(GSD) е заболяване, при което се образуват камъни в жлъчен мехур(холецистолитиаза) или общия жлъчен канал (холедохолитиаза), може да се прояви като пристъпи на болка в десния хипохондриум (чернодробна колика) в резултат на запушване на канала на жлъчния мехур или общия жлъчен канал с камък.

В развитите страни холелитиазата е едно от най-често срещаните заболявания, камъни в жлъчката се откриват при 10-20% от населението. При жените заболяването се среща 2-3 пъти по-често, отколкото при мъжете, а при хора на възраст 60-70 години холелитиазата се диагностицира в 30-40% от случаите.

Развитието на холелитиаза се улеснява от наследствено предразположение и съпътстващи хронични заболявания ( хроничен холецистит, холангит), дисфункция на жлъчния мехур и жлъчните пътища, метаболитни нарушения, нередовно хранене, заседнал начин на живот, наднормено телесно тегло, застой на жлъчка, бременност и др. Не малко значение имат нарушенията в метаболизма на билирубина и холестерола, повишаване на чиято концентрация в жлъчката създава условия за образуване на жлъчни камъни. Нарушен метаболизъм на холестерола и повишени нива на холестерол в кръвта се наблюдават при затлъстяване, захарен диабет, атеросклероза, хиперлипопротеинемия, подагра и прием на някои лекарства (например орални контрацептиви). Нарушената чернодробна функция води до повишаване нивото на билирубина в жлъчката и образуването на пигментни камъни. хронични болести, хемолитична анемия, хелминтоза и др.

Лошото хранене - прекомерната консумация - е от голямо значение за развитието на жлъчнокаменната болест. богати на мазнинихрани, съдържащи холестерол и рафинирани въглехидрати, ястия от брашно, които предизвикват изместване на реакцията на жлъчката към киселинната страна и намаляват разтворимостта на холестерола. Гладуването, дългите паузи между храненията или пропускането на закуската и нискокалоричната диета с ниско съдържание на мазнини (до 600 kcal и под 3 g мазнини на ден) също водят до образуване на камъни в жлъчката.

Дори леко превишаване на нормалното телесно тегло представлява заплаха от развитие на холелитиаза и това е особено вярно за жени на средна възраст с генетично предразположение. как повече масатялото, толкова по-висок е рискът от холелитиаза. Жените с наднормено телесно тегло са 6 пъти по-склонни да страдат от холелитиаза; дори допълнителни 10 кг удвояват риска от нейното развитие. Липсата на физическа активност увеличава риска от образуване на камъни в жлъчката. Според резултатите от изследванията е установено, че жените, които редовно изпълняват 2-3 часа седмично физически упражнения, рискът от отстраняване на жлъчния мехур намалява с 20%.

В повечето случаи жлъчнокаменната болест протича безсимптомно. Появата на някои симптоми на заболяването зависи от броя на камъните в жлъчния мехур, техния размер и местоположение. Основната клинична проява на холелитиазата е внезапна атака на болка в десния хипохондриум (чернодробна колика), която обикновено се развива след ядене на мазни или пържени храни, физически стрес, след работа в наклонено положение или разклащане в транспорта. Болка с различна интензивност възниква в десния хипохондриум, излъчва се към дясната ръка, рамото или дясната половина на шията, сърдечната област и може да бъде придружена от гадене, повръщане, подуване на корема, чувство на горчивина и сухота в устата. В някои случаи болката изчезва след прием на спазмолитици.

Ако се появят такива симптоми, трябва незабавно да се консултирате с лекар, за да изясните диагнозата и да предпише адекватно лечение.

Жлъчнокаменната болест може да се усложни от развитието на остър холецистит, запушване на жлъчните пътища с появата на жълтеница, перфорация на жлъчния мехур и развитие на перитонит, проникване на големи жлъчни камъни в червата с развитие чревна непроходимост.

Ако пристъпът на болка продължава повече от 5 часа и телесната температура се повиши до 38 ° C или по-висока и се появи жълтеница на кожата и очите, тъмна урина и светли изпражнения, това показва развитието на усложнения на холелитиазата и вие трябва спешно да потърсите лечение. медицински грижи(извикай линейка).

Честите екзацербации на холелитиазата могат да доведат до интрахепатално възпаление жлъчните пътища- до холангит, както и възпалителния процес на панкреаса - панкреатит, нарушаване на чревната микрофлора и запек.

Помня! Навременната диагноза и системното лечение ще предотвратят прогресирането на заболяването и развитието на животозастрашаващи усложнения.

Ако сте диагностицирани с холелитиаза, определено трябва да се консултирате с хирург, за да определите по-нататъшни тактики за лечение. Спазвайте стриктно подходящ начин на живот, диета и спазвайте препоръките за приемане на предписаните лекарства.

За да се предотврати жлъчнокаменната болест и да се забави нейното прогресиране, са полезни следните препоръки:

1. Яжте малки порции 4-5 пъти на ден. Интервалът между храненията под 8 часа намалява риска от образуване на камъни. Хранете се по едно и също време всеки ден. Това насърчава по-добър поток на жлъчката.
2. Не яжте храни, чиято температура е под 15 ° C и над 62 ° C - това може да предизвика спазъм на жлъчните пътища и да провокира пристъп на болка.
3. Яжте ястия, приготвени от пресни продукти от естествен произход, варени, печени и понякога задушени. Не яжте пържени, осолени, пиперени или пушени храни. Това ще предотврати обостряне на заболяването.
4. Спазвайте графика за работа и почивка, не се преуморявайте, не се изнервяйте и не допускайте отрицателни емоции. Движете се повече, водете активен начин на живот.
5. Ако имате наднормено тегло, препоръчително е да намалите енергийната стойност на диетата до 2000-2200 kcal, като намалите дела на всички мазнини до 30% (не повече от 1/3 животински мазнини, 2/3 растителни мазнини) и лесно смилаеми въглехидрати. Елиминирайте напълно захарта. Увеличете количеството диетични фибри в диетата си, особено чрез зеленчуци и плодове. Следете телесното си тегло, но не гладувайте.
6. Ограничете приема на холестерол от храната, като елиминирате храните, които са богати на него (яйчен жълтък, мозък, черен дроб, тлъсти меса, риба, агнешка и телешка мазнина, сланина). Храните, богати на магнезиеви соли, както и елдата и овесените ядки, помагат за премахването на излишния холестерол от тялото.
7. Ако имате камъни в жлъчния мехур, откажете се от силен стимулант на контрактилитета на жлъчния мехур - кафе, отвари от холеретични билки и ограничете в диетата си храни, които стимулират контракциите на жлъчния мехур (растителни масла на празен стомах, богато месо, риба, гъбени бульони, прясна мас, рохко сварени яйца, лимони).
8. Яденето на рибено масло или риба (съдържа омега-3 мастни киселини, които предотвратяват утаяването на холестерола) ще помогне за предотвратяване на образуването и растежа на холестеролни камъни в жлъчния мехур.
9. Полезно е да се пият витаминни напитки, чай от шипки и плодове от офика. Чаят от плодовете на кимиона действа противовъзпалително, спазмолитично, леко слабително и намалява ферментационните процеси в червата. Можете да го пиете по половин чаша 3 пъти на ден или чаша на ден вместо обикновен чай.
10. Ако приемате лекарства, предписани от други специалисти за съпътстващи заболявания, трябва да уведомите Вашия лекар за това, тъй като някои от тях могат да намалят подвижността на жлъчния мехур, да причинят застой на жлъчката и образуване на камъни (например нитрати, калциеви антагонисти, орални контрацептиви, антидепресанти, препарати от беладона, дротаверин). В този случай Вашият лекар ще извърши корекции на лекарството, за да оптимизира терапевтичния ефект.
11. Обърнете сериозно внимание на лечението на хронични огнища на инфекция, възпалителни заболяваниякоремни органи, хелминтна инвазия. Изключете от менюто си храни, които имат алергенен ефект.
12. Редовно посещавайте Вашия лекар (поне веднъж на всеки шест месеца) и се подлагайте на необходимите изследвания. Това ще улесни правилния избор на лекарства, ефективно лечениеи предотвратяване на усложнения.

Диетични препоръки за пациенти с жлъчнокаменна болест

		Продукти, които трябва да бъдат ограничени
	Лесно емулгиращи се масла - растителни (зехтин, слънчогледово, царевично) и масло до 20 г на ден	Рафинирани растителни мазнини	Огнеупорна мас, свинска мас, мас, маргарин, майонеза
	Вегетарианец със зеленчуци, зърнени храни, юфка, млечни продукти, плодове		Супи, приготвени на месен, рибен, гъбен бульон, кисела и мазна зелева чорба, борш
	Нискомаслени разновидности (говеждо, телешко, заешко, пилешко) под формата на парни котлети, кюфтета, кюфтета, суфлета		Мазни сортове говеждо и свинско месо, агнешко, гъше, патешко, карантии (бъбреци, черен дроб, мозък), мазни колбаси, свински колбаси, колбаси. Месни консерви
	Нискомаслени (щука, треска, платика, костур, навага, мерлуза) варени или на пара (кенели, кюфтета, суфле)		Мазни риби (есетра, сом, пангасиус), както и пържена и пушена риба
Млечни продукти	Изварата е прясна, нискомаслена, домашно приготвени. Кефир, кисело мляко, ацидофилно мляко. Нискомаслени кисели млека	Мляко 6% масленост, кисело мляко, заквасена сметана, пълномаслена извара, тлъсто и солено сирене	крем. Мазни сосове. Пикантни сирена
	Основно за готвене (не повече от един на ден). Протеинов омлет	Бъркани яйца"	Пържени, сурови и твърдо сварени яйца. Пържено яйце"
Зеленчуци и зеленчуци	Пресни, сурови (моркови, зеле, краставици, домати) или варени (картофено пюре, пюре от цвекло, зелен грах, карфиол, тиквички). Само варен лук		Мариновани и осолени маринати, боб, гъби, грах, фасул. Киселец, спанак. Чесън, ряпа, ряпа (богати на етерични масла)
	Различни плодове и плодове (с изключение на кисели) сурови и в ястия, сладка от зрели и сладки плодове и плодове, сушени плодове, компоти, желета, желета, мусове	Черно и червено френско грозде	Кисели, неузрели плодове. Ядки, бадеми
Захарни изделия			Шоколад, торти, сладкиши, кремове, сладолед
	Салати, винегрети, желирана риба в желатин, накисната херинга (от време на време)		Пикантни подправки (черен пипер, горчица, оцет, хрян, майонеза). Пушени меса. гъби
	Всякакви ястия от различни зърнени храни, особено елда и овесена каша; пилаф със сушени плодове и моркови	Перлен ечемик
Хляб и продукти от брашно	Пшеничен хляб от брашно от първи, втори клас, ръжено и белено брашно (вчерашно печене); печени солени изделия с варено месо, извара, ябълки; сухи бисквити, крекери	Пшеничен хляб от първокласно брашно	Много пресен хляб, бутер тесто и маслено тесто, пържени пайове, пастички
	Лек чай, кафе с мляко, плодови, ягодови и зеленчукови сокове	Силен чай	Черно кафе, какао, студени напитки, газирани напитки
	Магданоз и копър; малко количество смлян червен пипер, дафинов лист, канела, карамфил, ванилин		Горчица, черен пипер, хрян

Правилното хранене, спазването на режима, препоръките за диета и лекарства помагат за предотвратяване на жлъчнокаменната болест.

Не се опитвайте да се лекувате сами или по съвет на роднини или приятели.

Грижи се за здравето си!

Научно дружество на гастроентеролозите на Русия по диагностика и лечение на камъни в жлъчката

КОД по МКБ-10

Жлъчнокаменната болест (ЖКБ) е мултифакторно и многостепенно заболяване на хепатобилиарната система, характеризиращо се с определена клинична картина, нарушение на метаболизма на холестерола,

1. Жлъчнокаменна болест K 80

2. Камъни в жлъчката K 80.1

3. Камъни в жлъчните пътища K 80.2

стерол и/или билирубин с образуване на жлъчни камъни в пикочния мехур и/или жлъчните пътища.

Жлъчнокаменната болест засяга 10 до 20% от възрастното население. При жените заболяването е по-често. 2/3 от пациентите имат холестеролни камъни.

Клинични стадии:

I етап - начален (предкаменен);

II стадий - образуване на жлъчни камъни;

Етап III- хроничен калкулозен холецистит;

IV стадий - усложнения.

1. ЕТИОЛОГИЯ

При повечето пациенти холелитиазата се развива в резултат на комплексното влияние на много рискови фактори, включително:

1. Диетични: храни с излишък на въглехидрати и животински мазнини, бедни на растителни фибри и протеини; нискокалорични диети с бързо намаляване на телесното тегло; нарушение на диетата (хранене през нощта).

2. Конституционни: наследственост; хиперстеничен тип конституция.

3. Медицински: диабет; дислипопротеинемия; заболявания на черния дроб, червата, панкреаса; чревна дисмотилитет; инфекции на жлъчните пътища; хемолитична анемия; дългосрочно парентерално хранене; нараняване на гръбначния стълб.

4. Фармакологични: контрацептиви; фибрати; диуретици; октреотид, цефтриаксон.

5. Социално-хигиенни: злоупотреба с алкохол; пушене; физическа неактивност.

6. Психологически: често стресови ситуации, конфликти в семейството и (или) на работното място.

7. Бременност, женски пол, наднормено телесно тегло.

2. ПАТОГЕНЕЗА

Едновременно присъствие на три осн патологични процеси- пренасищане на жлъчката с холестерол, нарушаване на динамичния баланс между антинуклеиращи и пронуклеиращи фактори и намаляване на контрактилната функция на жлъчния мехур.

Важна връзка в образуването на холелитиаза е хроничната жлъчна недостатъчност, причинена от дефицит на жлъчни киселини. Утежняващите фактори са нарушение на ентерохепаталната циркулация на жлъчни киселини, психо-вегетативна дисфункция и невро-хуморална дисрегулация и инфекция.

3. ДИАГНОСТИКА

Диагнозата холелитиаза се поставя въз основа на клинична картина, лабораторни данни и инструментални методиизследване (метод на скрининг - трансабдоминален ултразвук).

КЛИНИЧНА СИМПТОМАТИКА

КЛИНИЧНА КАРТИНА НА СТАДИЯ НА БИЛИАРНА УТАЙКА Билиарна утайка (БС). Този термин се отнася до всяка хетерогенност на жлъчката, открита по време на ехографско изследване. Заболяването на този етап може да бъде асимптоматично, придружено от диспептични разстройства или болка, локализирана в десния хипохондриум (синдром на "десния хипохондриум"). КЛИНИЧНА КАРТИНА НА СТАДИЯ НА ХОЛЕЛИТИАЗА

1. Безсимптомно носителство на камъни (латентен ход на холелитиаза).

Среща се при 60-80% от пациентите с камъни в жлъчния мехур и 10-20% в жлъчните пътища.Жлъчните камъни се откриват случайно при преглед за други заболявания. Периодът на скрито каменоносене продължава средно 10-15 години.

2. Болезнена форма с типична жлъчна колика. В общата популация от пациенти холелитиазата се среща в 7-10% от случаите. Проявява се като внезапни и обикновено периодично повтарящи се болезнени пристъпи на чернодробна (жлъчна) колика. Атаката обикновено се провокира от грешка в диетата или физическата активност и понякога се развива без видима причина.Механизмът на възникване на чернодробна колика най-често се свързва с нарушение на изтичането на жлъчката от жлъчния мехур (спазъм кистичен канал, запушване с камък, слуз) или нарушение на отделянето на жлъчката през общия жлъчен канал (спазъм на сфинктера на Оди, запушване с камък, преминаване на камък през общия жлъчен канал). Според хирургическите болници тази форма се счита за най-честата проява на холелитиаза.

3. Диспептична форма. Честотата варира в широки граници (30-80%) и зависи от изчерпателността на събраната анамнеза. Тази форма се характеризира с така наречения "синдром на десния хипохондриум", под формата на чувство на тежест, дискомфорт в десния хипохондриум, свързан или не свързан с хранене. Една трета от пациентите се оплакват от чувство на горчивина в устата.

4. Под прикритието на други болести.

Ангина форма. За първи път е описан като холецистокардичен синдром през 1875 г. от S. P. Botkin. В тази форма болката, която възниква при чернодробна колика, се разпространява в областта на сърцето, провокирайки пристъп на ангина. Обикновено след холецистектомия пристъпите на ангина изчезват.

Триада на светеца. Комбинацията от холелитиаза с диафрагмална херния и дивертикулоза на дебелото черво, описана от Ch. E. M. Saint през 1948 г. Патогенетичната връзка на компонентите на триадата не е ясна, може би говорим за генетичен дефект.

УСЛОЖНЕНИЯ НА ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗАТА

Остър калкулозен холецистит. Сред пациентите с остър холецистит 90% са пациенти с холелитиаза. Среща се по-често при възрастни хора. При остър холецистит настъпват патологични промени в стената на жлъчния мехур (склероза, нарушения на кръвообращението и др.). Насърчава развитието му механични повредилигавица с камъни, нарушение на изтичането на жлъчка, поради частично или пълно запушване на кистозния канал. Инфекцията (Escherichia coli или Pseudomonas aeruginosa, ентерококи и др.) се появява вторично. Ултразвукът разкрива трислойна структура на стената на жлъчния мехур.

Хроничният калкулозен холецистит е най-честото усложнение на холелитиазата. По-често се среща под формата на диспептична форма, рядко се развива жлъчна колика. Ултразвукът разкрива неравномерно удебеляване на стената на жлъчния мехур.

Инвалидният жлъчен мехур е едно от най-честите усложнения на холецистолитиазата. Основен

Причината за спирането на жлъчния мехур е вклиняването на зъбен камък в шийката му, по-рядко съсирек от подобна на замазка жлъчка. Допринасящ фактор е цервикалният холецистит.

Хидроцеле на жлъчния мехур се развива в резултат на запушване на жлъчния канал от ударен камък или съсирек от подобна на замазка жлъчка, придружено от натрупване на прозрачно съдържание в пикочния мехур ( серозен излив) смесен със слуз. В същото време жлъчният мехур се увеличава по обем и стената му става по-тънка. При палпация - увеличен жлъчен мехур, еластичен, неболезнен (симптом на Курвоазие). Диагнозата се поставя с помощта на ултразвук, понякога допълнен с КТ.

Емпиемата на жлъчния мехур се развива на фона на инвалидизиран жлъчен мехур в резултат на инфекция. Клиничните прояви в някои случаи могат да бъдат изгладени, особено при възрастните хора, но могат да съответстват и на интраабдоминален абсцес.

Целулитът на стената на жлъчния мехур е резултат от остър калкулозен холецистит.

Често се придружава от образуването на различни фистули. Диагнозата се основава на клинични, лабораторни и инструментални изследвания(ултразвук, КТ).

Перфорацията на жлъчния мехур възниква в резултат на трансмурална некроза на стената на жлъчния мехур в резултат на декубитус от голям зъбен камък и се придружава от образуване на фистули.

Жлъчни фистули: образуват се поради некроза на стената на жлъчния мехур и се разделят на:

а) билиодигестивен (холецистодуоденален, холецистогастрален, холедоходуоденален и др.)

б) билиобилиарни (холецистохоледохиални, холецистохепатални).

Когато билиодигестивните фистули се инфектират, се развива холангит.

Билиарният панкреатит се развива в резултат на нарушение на изтичането на жлъчката и секрецията на панкреаса, което възниква, когато камъкът или жлъчната утайка преминават от жлъчния мехур или общия жлъчен канал.

Синдромът на Mirizzi се развива в резултат на херния на зъбния камък в шийката на жлъчния мехур и последващо развитие на възпалителен процес, който може да доведе до компресия на общия жлъчен канал, последвано от развитие на обструктивна жълтеница.

Чревната непроходимост, причинена от камъни в жлъчката, е много рядка (1% от всички случаи на перфорация на жлъчния мехур и червата

обструкция). Развива се в резултат на рани от залежаване и последваща перфорация на стената на жлъчния мехур с едър камък и навлизането му в тънките черва. Запушването на червата с камък се получава в най-стеснената част тънко черво, обикновено 30-50 cm проксимално от илеоцекалната клапа.

Рак на жлъчния мехур. В 90% от случаите се придружава от холецистолитиаза. Особено висок риск от злокачествено заболяване възниква при продължително носителство на камъни (повече от 10 години).

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Честотата на холедохолитиаза при холелитиаза е 15%, в напреднала и сенилна възраст - 30-35%. Важно е да се разграничат два вида холедохолитиаза - резидуална и рецидивираща. За рецидивиращи камъни се считат тези, чието образуване е причинено от стриктури, стеноза на големия дуоденална папилаи наличност чужди тела (материал за зашиване) в общия жлъчен канал.

Клинично холедохолитиазата може да бъде безсимптомна или да има тежки симптоми (жълтеница, треска, болка).

Трансабдоминалното ултразвуково сканиране позволява диагностициране на дуктални камъни в 40-70% от случаите. Това се дължи на факта, че при някои пациенти не е възможно да се визуализира общият жлъчен канал по цялата му дължина поради метеоризъм, сраствания след хирургични интервенциивърху коремните органи или изразена подкожна мастна тъкан на предната коремна стена. В тези ситуации ултразвукът се допълва от ендоскопска ретроградна холангиопанкреатикография (ERCP). Трябва да се вземат предвид противопоказанията за изследването, възможността от усложнения, както и ниската честота на откриване на камъни с диаметър по-малък от 5 mm в общия жлъчен канал.

Ендоскопската ехография (EUS) трябва да се счита за "златен" стандарт в диагностиката на холедохолитиаза, чиято чувствителност е 96 - 99%, а специфичността е 81 - 90%.

Показан е биохимичен кръвен тест за изследване на активността на ALT, AST, ALP и GGTP.

ОБЕКТИВЕН

(ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Има приблизителна диагностична стойност. При холелитиаза, усложнена от остър холецистит, е възможно да се определи положителни симптоми: Ortner (поява на болка при потупване по дясната ребрена дъга), Zakharyin (наличие на болка при палпация или перкусия по коремна стенав областта на жлъчния мехур), Василенко (поява на болка на височината на вдъхновение по време на перкусия по протежение на предната коремна стена в проекцията на жлъчния мехур), Мърфи (поява на болка на височината на вдъхновение при палпация в точката на жлъчния мехур), Георгиевски-Муси или десностранен френикус - симптом (наличие на болка

при натиск между краката на десния стерноклеидомастоиден мускул). Симптом на Курвоазие - палпира се увеличен, напрегнат и болезнен жлъчен мехур, което показва запушване на общия жлъчен канал, причинено от холедохолитиаза, тумор на панкреаса, голямата дуоденална папила (МДП) или други причини, често придружено от жълтеница и сърбеж по кожата.

Клинично значениеима определение на точките на Макензи, Бергман, Йонош, Лапински, което позволява диференциална диагноза с панкреатична патология.

ЛАБОРАТОРНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Задължително: клиничен кръвен тест, общ тест на урината, диастаза на урината, биохимичен кръвен тест ( общ билирубини фракции, общ протеин, глюкоза, амилаза, общ холестерол, ALT, AST, ALP, GGTP), кръвна група, Rh фактор. Кръвен тест за язва, HIV, вирусни маркери (HB3A§; anti-HCV). Липиден спектър на кръвта с определяне на коефициента на атерогенност (холестерол, HDL, LDL холестерол, триглицериди (TG), фосфолипиди), биохимично изследване на жлъчката, получена чрез дуоденална интубация (холестерол, жлъчни киселини, фосфолипиди с изчисляване на коефициента холат-холестерол (CCC) ) и съотношението фосфолипиди-холестерол (PCC).

При неусложнена холелитиаза лабораторните параметри обикновено не се променят. След пристъп на жлъчна колика в 30-40% от случаите има повишаване на активността на серумните трансаминази, в 20-25% на ALP, GGTP, в 20-45% - в нивото на билирубина. По правило една седмица след атаката индикаторите се нормализират. Ако заболяването е усложнено от остър калкулозен холецистит, тогава се отбелязват левкоцитоза и повишаване на ESR.

Допълнителен:

Морфометрично изследване на жлъчката (кристалография) с помощта на поляризационна микроскопия за определяне на характеристиките на структурата на жлъчката. Промените в морфологичната картина на жлъчката започват още в ранния стадий на холелитиазата, оптичната структура на кристалите се променя в зависимост от продължителността на заболяването.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Трансабдоминалната ехография (ТУС) е основният диагностичен метод. В повечето случаи осигурява висококачествена визуализация на всички части на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Позволява ви да изследвате местоположението, формата на жлъчния мехур, дебелината и структурата на стената му, естеството на интралуминалното съдържание, както и изместването при промяна на позицията на пациента и наличието на локална болка по време на инструментална палпация по време на TUS (положителен

Ехографски признак на Мърфи). В повечето случаи различни части на общия жлъчен канал са достъпни за изследване, което позволява да се получи информация за неговата ширина, състоянието на стената, наличието на камъни, жлъчните пътища и други патологии. Чувствителността на метода е 37-94%, а специфичността е 48-100%.

Обикновено жлъчният мехур има гладки и ясни контури, съдържанието му е ехохомогенно. При BS може да се открие: суспендирана утайка под формата на малки частици; стратификация на жлъчката с образуване на хоризонтално ниво "течност-течност"; образуване на съсиреци от ехогенна жлъчка, изместени или фиксирани към стената на жлъчния мехур; общо повишаване на ехогенността на жлъчката, приближаваща се до чернодробния паренхим (жлъчка, подобна на замазка). Трябва да се има предвид, че мастиловидната жлъчка затруднява точната диагноза, тъй като или маскира наличието на малки и дори средни камъни в жлъчката, или ги „слепва“, затруднявайки визуализацията им. Препоръчва се да се разграничат следните форми на BS:

Микролитиаза (суспензия от хиперехогенни частици: точковидни, единични или множествени, разместени, без да дават акустична сянка);

Шпакловидна жлъчка (ехо-хетерогенна жлъчка с наличие на зони, близки до ехогенността на чернодробния паренхим, изместени или фиксирани към стената на жлъчния мехур);

Комбинация от шпакловъчна жлъчка с микролити. В този случай микролитите могат едновременно да бъдат част от съсирек от подобна на замазка жлъчка и в кухината на жлъчния мехур.

Ендоскопска ултразвук (EUS). Позволява по-качествена оценка на екстрахепаталните жлъчни пътища по цялата им дължина, зоната на обструктивната система и изясняване на естеството патологични променив стената на жлъчния мехур. Въвеждането на EUS в клиничната практика при съмнение за холедохолитиаза може значително да намали броя на диагностичните ERCP. При пациенти с остър панкреатит неизвестна етиология EUS ви позволява да идентифицирате или изключите билиарната етиология на панкреатит (холедохолитиаза, BDS патология), интрадуктална муцин-продуцираща неоплазия (1RMED, тумори, кистозни образувания, определяне на тяхното топографско местоположение и, ако е необходимо, извършване на пункция с тънка игла (FNP) ) на патологичното образувание.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатикография (ERCP) е показана за идентифициране на холедохолитиаза, стеноза, стриктури, кисти, полипи, дивертикули и други патологии на общия жлъчен канал, както и на главния панкреатичен канал (MPD). Чувствителността на метода при откриване на холедохолитиаза е 70-80%, специфичността е 80-100%. Поради честите усложнения (риск от развитие на панкреатит, свързан с ERCP), ERCP за диагностични цели

трябва да се използва при по-строги показания. За тези цели е препоръчително по-често да се използват неинвазивни методи за изследване (EUS, MRCP).

Езофагогастродуоденоскопия (EGDS). Позволява ви да идентифицирате стомашни заболявания и дванадесетопръстника, които са възможна причинапатология на жлъчните пътища или корема синдром на болка, диагностицира патологията на БДС.

За определяне на моторно-евакуационната функция на жлъчния мехур и тонуса на сфинктерния апарат на жлъчните пътища са посочени:

1. Динамична ултразвукова холецистография по общоприетия метод, който се състои в измерване на обема на жлъчния мехур преди и след холеретична закуска с 10-минутен интервал за 1,5 часа;

2. Динамична хепатобилисцинтиграфия с оценка на жлъчно-секреторната функция на черния дроб според времето на максимално натрупване на радиофармацевтика в черния дроб (Tmax на черния дроб), жлъчноотделителната функция на черния дроб - според полуживота на радиофармацевтика от черния дроб (TLg на черния дроб), депонираща функция на жлъчния мехур според времето на максимално натрупване на радиофармацевтика в жлъчния мехур (Tmax жлъчен мехур), двигателно-евакуационна функция на жлъчния мехур - според полуживота на радиофармацевтик от жлъчния мехур (TU жлъчен мехур) и латентното време на холеретичната закуска (LVZHZ).

Обикновената рентгенография на коремната кухина ви позволява да определите рентгеновата положителност/негативност на камъните, открити чрез ултразвук в жлъчния мехур или жлъчните пътища.

Многосрезовата компютърна томография (MSCT) на коремната кухина с интравенозно контрастиране е една от най- точни методивизуализация (чувствителност - 56-90%, специфичност - 85-90%), има предимство пред КТ. Показан е за изясняване характера на лезията в стената на жлъчния мехур и връзката й с околните органи, за да се изключи туморен процес.

Магнитен резонанс (MRI) и магнитно-резонансна холангиопанкреатикография (MRCP) ви позволяват да получите директно изображение на жлъчната система, панкреатичните канали, да извършите безконтрастна ангиография и холецистохолангиография. Показан при наличие на множество камъни на дукталната система, независимо от тяхната локализация, при съмнение за интрадуктални тумори. MRCP може да открие неравномерно стесняване на главния панкреатичен канал (ако се подозира

за автоимунен панкреатит), стриктури в общия жлъчен канал и интрахепаталните канали.

^^ Дуоденално сондиране, по-специално етап-

^ ново хроматично дуоденално звучене

1 (ECD) с графична регистрация на жлъчна секреция,

=■= изчисляване на стимулирания почасов жлъчен поток

¡! и изследване на часовия дебит на чернодробната жлъчка и нейния

^ компоненти. Предоставя възможност в рамките на един

^ 5 изследвания за диагностициране на нарушения в процесите на образуване на жлъчка, жлъчна секреция, подвижност на жлъчните пътища, както и за определяне на видовете холецисти и секреция на чернодробна жлъчка. Биохимичното изследване на жлъчката ви позволява да определите нейното качество | състав, за диагностициране на степента на хронична * жлъчна недостатъчност. Изследването може също така да провери литогенната жлъчка и обем-| активират процесите на възпаление и лечение. ^B Определение за психо-вегетативно състояние

™ пациенти:

° a__a) изследване на автономната нервна система

(вегетативен тонус, автономна реактивност и автономна подкрепа на дейността);

б) изследване на психологическия статус (реактивна тревожност, черта на тревожност и депресия).

4. ЛЕЧЕНИЕ

4. I. КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Тактиката за лечение на пациенти с холелитиаза трябва да се диференцира в зависимост от стадия на заболяването 4.1.1. ТАКТИКА ЗА УПРАВЛЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ НА ЕТАП НА ЖЛЪЧНА УТАЙКА

1. Пациенти с новодиагностицирана жлъчна утайка под формата на суспендирани хиперехогенни частици, при липса клинични симптоминеобходимо е да се предпише диетична терапия (частично хранене и ограничаване на консумацията на лесно смилаеми въглехидрати и храни, съдържащи холестерол) и динамично наблюдение с повторен ултразвук след 3 месеца. Ако жлъчната утайка продължава, към диетотерапията трябва да се добави медикаментозно лечение.

2. Пациентите с билиарна утайка под формата на ехо-хетерогенна жлъчка с наличие на съсиреци и подобна на петна жлъчка, независимо от клиничните симптоми, изискват консервативна терапия.

3. Основното лекарство за всички форми на PS е UDCA, която се предписва в доза от 10-15 mg / kg телесно тегло веднъж през нощта в продължение на 1-3 месеца с ежемесечни контролни ултразвукови изследвания. Средно общият период на лечение обикновено не надвишава 3 месеца. В случай на BS, възникващ на фона на хипотония на жлъчния мехур и (или) хипертонус на сфинктера на Oddi, препоръчително е да добавите мебеверин хидрохлорид (Duspatalin) 200 mg 2 пъти дневно към UDCA

I или химекромон (Odeston) 400 mg 3 пъти на ден. ™ При нарушение на психо-емоционалния и (или) вегетативен баланс - 2-меркаптобензимидазол

(Афобазол) в доза от 10 mg 3 пъти на ден до пълното изчезване на утайката. В комплекса на консервативната терапия е показано включването на органопрепарати - Enterosan и Hepatosan, тъй като те имат хиполипидемичен ефект, засягайки синтеза на холестерола в хепатоцитите и неговата абсорбция в червата. В комбинация с UDCA лекарства, които нормализират колоидната стабилност на жлъчката и намаляват транспорта на холестерола в стената на жлъчния мехур, те имат коригиращ ефект върху катаболизма на холестерола на различни нива. 4.1.2. ТАКТИКА ЗА УПРАВЛЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ НА СТАДИЯ НА ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗА

Поради широкото въвеждане на лапароскопската холецистектомия в клиничната практика, консервативните методи за лечение на холелитиаза избледняха на заден план, но не загубиха значението си. 4.1.2.1. Орална литолитична терапия. От общата популация пациенти с холелитиаза 20-30% могат да бъдат подложени на литолитична терапия. За перорална литолитична терапия се използват препарати с жлъчни киселини. Литолитичният ефект на жлъчните киселини е добре проучен. Хенодеоксихолевата киселина (CDCA) замества дефицита на жлъчни киселини в жлъчката, потиска синтеза на холестерол в черния дроб, образува мицели с холестерол и в крайна сметка намалява литогенните свойства на жлъчката. Урсодезоксихолевата киселина (UDCA) намалява насищането на жлъчката с холестерол чрез инхибиране на абсорбцията му в червата, потискане на синтеза в черния дроб и намаляване на секрецията в жлъчката. В допълнение, UDCA забавя утаяването на холестерола (увеличава времето за нуклеация) и насърчава образуването на течни кристали.

4.1.2.1. 1. Показания за литолитична терапия.

1. Клинични:

Отсъствие жлъчни коликиили редки атаки;

Липса на обструкция на екстрахепаталните жлъчни пътища;

Ако пациентът не е съгласен с холецистектомия, за да стабилизира процеса на образуване на камъни.

2. Ултразвуков:

Размерът на единичен камък е не повече от 1 см.

Хомогенна, слабоехогенна каменна структура.

Кръгла или овална форма на камъка.

Повърхността на зъбния камък е близка до плоска или под формата на "черница". Изключени са конкреции с полигонална повърхност.

Слаба (едва забележима) акустична сянка зад камъка.

Диаметърът на акустичната сянка е по-малък от диаметъра на камъка.

Бавно падане на камъка при промяна на позицията на тялото.

Множество малки камъни с общ обем под 1/4 от обема на гладно на жлъчния мехур.

Степента на изпразване на жлъчния мехур е най-малко 30 - 50%.

Дневната доза UDCA (10-15 mg/kg) се приема еднократно вечер преди лягане (в периода на максимална функционална почивка на жлъчния мехур). CDCA се предписва в дневна доза от 12-15 mg/kg. Комбинация от CDCA и UDCA, 7-10 mg/kg на ден всяка, е приемлива.

4.1.2.1. 2. Противопоказания за литолитична терапия

Пигментни камъни;

Холестеролни камъни с високо съдържание на калциеви соли;

(CT Hounsfield коефициент на затихване (HOC) > 70 ED);

Камъни с диаметър над 10 mm;

Камъни, запълващи повече от 1/4 от обема на пикочния мехур;

Намалена контрактилна функция на жлъчния мехур (скорост на изпразване< 30%);

Анамнеза за чести жлъчни колики (трябва да се счита за относително противопоказание, тъй като при някои пациенти по време на литолитична терапия честотата на жлъчните колики намалява или изчезва напълно);

Тежко затлъстяване. Ефективността на литолитичната терапия зависи от внимателния подбор на пациентите, продължителността на лечението и варира в широки граници. Ефективността на литолитичната терапия е по-висока, когато ранно откриванехолелитиаза и е значително по-нисък при пациенти с дългосрочно носителство на камъни поради калцификация на камъни. При запазена контрактилна функция на жлъчния мехур (GBL) ефективността на терапията е по-висока в сравнение с тази при намален GBL.

Ефективността на лечението се следи с ултразвук, който трябва да се извършва на всеки 3 месеца. Липсата на положителна динамика след 6-месечна терапия е основание за отмяната му и въпроса за хирургичното лечение.

При лечение с CDCA приблизително 10% от пациентите получават диария и повишени нива на аминотрансферазната активност, което налага спиране или намаляване на дозата на лекарството, последвано от повишаването й до терапевтичната доза. В тази връзка, по време на литолитичната терапия е необходимо биохимично наблюдение на нивото на аминотрансферазната активност на всеки 3 месеца. При използване на UDCA страничните ефекти са много редки (не повече от 2-5%). При резистентни на терапия случаи е препоръчително да се комбинират UDCA и CDCA или да се увеличи дозата на UDCA до 15-20 mg/kg на ден.

Бременността не е противопоказание за употребата на UDCA.

Преди да предпише литолитична терапия, лекарят трябва да информира пациента, че:

Лечението е продължително и скъпо;

По време на лечението може да се появят жлъчни колики, включително необходимост от хирургично лечение;

Успешното разтваряне не изключва повторно образуване на камъни. 4.1.2.2. Екстракорпорален шок

вълнова литотрипсия (ESWL)

Екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия (ESWL) - разрушаване на камъни с помощта на ударни вълни, предизвикани от генератор. Според изследователите 20% от пациентите с холелитиаза имат индикации за ESWL. Понастоящем методът се използва като подготвителна стъпка за последваща перорална литолитична терапия. В резултат на раздробяването на камъните общата им повърхност се увеличава, което рязко съкращава курса на литолитичната терапия.

4.1.2.2. 1. Показания за ESWL

Функциониращ жлъчен мехур (степента на изпразване след холеретична закуска е най-малко 50%);

Патентни жлъчни пътища;

Изключени са радиопрозрачни камъни или камъни със слаба акустична сянка, камъни с мощна акустична сянка ветрилообразно от повърхността си;

Общият обем на камъните не е повече от обема на жлъчния мехур на празен стомах;

Размерът на камъните е не повече от 3 см и не по-малко от 1,0 см;

Липса на кухини по хода на ударната вълна;

Без коагулопатия.

4.1.2.2. 2. Противопоказания за ESWL

Наличие на коагулопатия;

Проведена антикоагулантна терапия;

Наличие на образуване на кухини по протежение на ударната вълна.

При правилен подбор на пациенти за литотрипсия, фрагментирането на камъните се постига в 90-95% от случаите. Литотрипсията се счита за успешна, ако е възможно да се постигне разрушаване на камъните до диаметъра< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

Усложнения на ESWL:

Жлъчни колики;

Остър калкулозен холецистит;

Хипертразаминаземия;

Блок на екстрахепаталните жлъчни пътища,

Микро и макрохематурия.

4.1.2.3. Контактно разтваряне на камъни в жлъчката

При контактна литолиза разтварящият агент се инжектира директно в жлъчния мехур или жлъчните пътища под рентгенова снимка или ултразвуков контрол. В клиничната практика се използват редица лекарства: метил терт-бутилов етер, изопропил ацетат, етил пропионат, ацетилцистеин, монооктаноин и др. Показания за прилагане на контактна литолиза са рентгенонегативни (холестерол) камъни в жлъчката, чиято плътност прави не повече от 100 единици. Х. Относителни противопоказания - аномалии в развитието на жлъчния мехур, които усложняват процедурата, големи камъни или конкременти, които заемат значителна част от пикочния мехур. Абсолютни противопоказания: увредена жлъчка, бременност.

4.1.3. Тактика за лечение на пациенти с асимптоматични камъни, носещи камъни

Решението за хирургично лечение на пациенти с асимптоматични камъни, носещи камъни, трябва да се взема във всеки случай индивидуално, като се вземат предвид показанията и противопоказанията за изброените по-горе консервативни методи на лечение.

Трябва да се помни, че изоставянето на подхода на изчакване и вижте при лечение на пациенти с асимптоматични камъни, носещи камъни, и препоръчването на по-ранна холецистектомия помага за предотвратяване на усложненията на холелитиазата, включително рак на жлъчния мехур.

4.1.4. Тактика на лечение на пациенти в стадия на хроничен калкулозен холецистит

4.1.4. 1. Антибактериална терапия Предписва се за обостряне на хроничен калкулозен холецистит, който клинично се характеризира, като правило, с повишена болка в десния хипохондриум, повишена честота на пристъпите на жлъчни колики, повишена телесна температура, левкоцитоза, ускорена ESR и според ултразвук - удебеляване, трислойна стена на жлъчния мехур, замъгляване на контурите му, увеличаване на количеството на утайка, особено като замазка жлъчка.

Полусинтетични пеницилини: амоксицилин (флемоксин солютаб, оспакмокс) амоксицилин + клавуланова киселина (амоксиклав, аугментин) перорално 500 mg 2 пъти дневно - 7-10 дни.*

Макролиди: clarithromycin (clacid**, fromi-lid) 500 mg 2 пъти дневно през устата - 7-10 дни.*

Цефалоспорини: цефазолин (кефзол, нацеф), цефатоксим (клафоран) 1,0 g на всеки 12 часа интрамускулно - 7 дни.*

Флуорохинолони: ципрофлоксацин (tsiprolet, qi-probay), 250 mg 4 пъти на ден перорално - 7 дни; Пефлоксацин (абактал) 400 mg 2 пъти дневно перорално в продължение на 7 дни.*

Нитрофурани: фуразолидон 50 mg 4 пъти дневно, нитроксолин 50 mg 4 пъти дневно перорално в продължение на 10 дни.***

4.1.4.2. Облекчаване на болката

Дротаверин хидрохлорид (но-шпа) 2% разтвор 2,0-4,0 ml като монотерапия или в комбинация с други спазмолитици или

Метамизил натрий (баралгин, спазган) 5,0 IV капково в продължение на 3 - 5 дни.

След вендузи остра болкае показано преминаване към селективни миотропни средства за корекция на жлъчната дисфункция на жлъчния мехур и сфинктерния апарат (мебеверин хидрохлорид и др.).

4.1.4.3. Корекция на жлъчни дисфункции (хипертонус на сфинктера на Оди)

Mebeverine (Duspatalin) перорално 200 mg - 1 капсула 2 пъти дневно - 14 дни до 1 месец или повече или

Gimecromon (Odeston) перорално 200 mg - 1 табл. 3 пъти на ден - 14 дни или

Домперидон (Motilium, Motilak, Passazhix) перорално 10 mg - 1 табл. 3 пъти на ден - 14 дни.

4.1.4.4. Ензимната заместителна терапия се използва при хроничен билиарен панкреатит, който е придружен от екзокринна панкреатична недостатъчност.

За ензимна заместителна терапия понастоящем се препоръчват микрокапсулирани лекарства в ентерично покритие (Creon 10/25/40000 IU FIP липаза, Ermital и др.). Дозите на лекарствата зависят от степента екзокринна недостатъчност:

При нормална екзокринна функция на панкреаса (данни от теста за еластаза) - 1 капсула Creon 10 000-5 пъти на ден;

При умерено тежка екзокринна недостатъчност 2 капсули Креон 10 000-5 пъти на ден;

При тежка екзокринна недостатъчност - 1 капсула Креон 25000-6 пъти на ден. Общ курслечение 6 месеца. и още. Употреба на таблетирани лекарства

и още повече ензимни агенти, съдържащи жлъчни киселини за извършване на ензим заместителна терапияне е показано.

* Прилага се при тежко обостряне: болка, промени в кръвните изследвания и при наличие на ехографска картина, показваща възпалителен процес в жлъчния мехур (3-слойна стена на жлъчния мехур, удебеляването й е над 3 mm).

** удължава QT интервала със заплаха от пароксизмална камерна тахикардия.

*** Използва се при леки случаи на заболяването: болката не е изразена, ехографията показва леко удебеляване на стената на жлъчния мехур, клиничните кръвни изследвания не показват промени.

4.2. ХИРУРГИЯ

Той заема водещо място в лечението на пациенти с холелитиаза и включва отстраняване на жлъчния мехур заедно с камъни или само камъни от пикочния мехур. В тази връзка се разграничават следните видове хирургични интервенции:

Традиционна (стандартна, отворена) холецистектомия;

Операции с малък достъп (видеолапароскопска и „отворена лапароскопска” холецистектомия от минидостъп);

Холецистолитотомия.

4.2.1. ПОКАЗАНИЯ ЗА ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

За холецистолитиаза:

Холецистолитиаза с наличие на големи и/или малки камъни в жлъчния мехур, заемащи повече от половината обем на жлъчния мехур;

Холецистолитиазата, независимо от размера на камъните, протича с чести пристъпи на жлъчни колики;

Холецистолитиаза в комбинация с намалена контрактилна функция на жлъчния мехур (степента на изпразване след холеретична закуска е по-малка от 30%);

Холецистолитиаза, увреден жлъчен мехур;

Холецистолитиаза в комбинация с холедохолитиаза;

Холецистолитиаза, усложнена от холецистит и/или холангит;

Холецистолитиаза, усложнена от синдрома на Mirizzi;

Холецистолитиаза, усложнена от развитието на хидроцеле или емпием на жлъчния мехур;

Холецистолитиаза, усложнена от пенетрация, перфорация, фистули;

Холецистолитиаза, усложнена от билиарен панкреатит.

За холедохолитиаза:

Въпросът за тактиката за лечение на пациента и показанията за хирургично лечение се решава съвместно с хирурга. В същото време предпочитание при избора хирургично лечениехоледохолитиаза трябва да се даде на ендоскопски методи.

Групата с повишен оперативен риск се състои от пациенти с тежки придружаващи заболявания:

IHD 3-4 FC, тежка белодробна сърдечна недостатъчност;

Тежка декомпенсирана форма на захарен диабет;

Некоригируеми нарушения на кръвосъсирването.

4.2.2. ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

ПОСТХОЛЕЦИСТЕКТОМИЧЕН СИНДРОМ Честотата на постхолецистектомичен синдром (PCES) след операция достига 40-50%. За да предотвратите PCES, препоръчително е да следвате следните препоръки:

Хирургическата интервенция за холелитиаза трябва да се извърши преди да се развият усложнения на заболяването;

Цялостен прегледпациенти в предоперативен период, независимо от тежестта на клиничните симптоми, за да се идентифицират функционални и органични патологии на жлъчните пътища и да се коригират идентифицираните нарушения. За да увеличите диагностичната точност, използвайте по-широко EUS и ECD;

Пациентите с холестерол холецистолитиаза се съветват да преминат курсове на лечение с UDCA лекарства в стандартна доза от 10-15 mg / kg телесно тегло за един месец преди операцията и един месец след операцията, а след това в зависимост от откритата степен на жлъчна недостатъчност;

При наличие на хиперхолестеролемия, както и при комбинация от холецистолитиаза с холестероза на жлъчния мехур, са показани курсове на лечение с UDCA лекарства в доза от 15 mg / kg телесно тегло за един месец преди операцията и един месец след операцията;

За предотвратяване на рецидивираща холедохолитиаза с дисфункция на сфинктера на Оди (хипертоничност) е показана употребата на миотропни спазмолитици (мебеверин хидрохлорид в стандартна доза) за 1-2 месеца;

Ранна рехабилитация на пациенти след холецистектомия в специализиран гастроентерологичен санаториум;

Клинично наблюдение на пациенти след холецистектомия в продължение на 1 година.

4.3. РЕХАБИЛИТАЦИЯ

Спазване на диета и диета, ограничаваща мазни, пикантни и пържени храни;

Използването на минерални води с ниска минерализация и преобладаване на бикарбонатни аниони.

4.4. СПА ЛЕЧЕНИЕ

Показан след успешна литолитична терапия в стомашно-чревни санаториуми като Боржоми, Ерино, Монино, Железноводск, Краинка, Трускавец. При асимптоматична холецистолитиаза използвайте курортни факторитрябва да се внимава, при често рецидивиращ хроничен калкулозен холецистит е противопоказано.

4.5. ИЗИСКВАНИЯ КЪМ РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ЛЕЧЕНИЕТО

Клинична ремисия на заболяването и нормализиране на лабораторните показатели:

Изчезване на болката и диспептичните син-

О^дромов;

^^ нормализиране на биохимичните показатели

1 определяне на тактика за по-нататъшно лечение на болката

Nogo (литолитична терапия, хирургично

¡! лечение).

- „ 5. ПРОФИЛАКТИКА НА ХОЛЕЛИТИАЗА

£ е Провежда се на I етап на холелитиаза. Лечение

£ g зависи от наличието или отсъствието

¡3 § жлъчни дисфункции. При липса на жлъчни

| дисфункции - UDCA в дневна доза 10 mg/kg телесно тегло

тела; при наличие на билиарни дисфункции - UDCA в дневна доза 10 mg/kg телесно тегло, 2-меркапто-бензимидазол 10 mg 3 пъти дневно, мебеверин 200 mg 2 пъти дневно или химекромон 400 mg 3 пъти дневно. И в двата случая се провеждат серия от занятия за пациенти в здравно училище, а пациентите се регистрират в диспансера. Като превантивна терапия за предотвратяване на образуването на камъни в жлъчката е препоръчително поне веднъж годишно да се повтарят курсовете на лечение според избраните схеми. Препоръчителният курс е 30 дни. Въпросът за удължаване на лечението във всеки случай се решава индивидуално, като се вземат предвид резултатите от клиничните и лабораторно-инструменталните изследвания.

При откриване на жлъчна утайка алгоритъмът на действията е следният:

1. динамична ултразвукова холецистография за определяне на наличието на билиарни дисфункции (тонус на жлъчния мехур и сфинктера на Оди);

2. лечение по разработените схеми (виж параграфи 4.1.1. и 5 „профилактика на образуването на камъни в жлъчката“);

3. обучение в здравно училище;

4. регистрация в диспансера.

СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА

БДС - голям дуоденално зърно

BS - билиарна утайка

GSD - холелитиаза

MPD - главен панкреатичен канал

Дуоденум - дванадесетопръстник

KO - коефициент на изпразване

CT - компютърна томография

KOX - коефициент на затихване на Hounsfield

MRI - ядрено-магнитен резонанс

MRCP - магнитен резонанс холангиопан-

креатография

MSCT - мултисрезова компютърна томография

CBD - общ жлъчен канал на панкреаса - ултразвук на панкреаса - трансабдоминален ултразвук

EGDS - езофагогастродуоденоскопия

EPST - ендоскопска папилосфинктеротомия

ERCP - ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография

хиопанкреатография

EUS - ендосонография

ECDZ - поетапно хроматично дуоденално сондиране

ЕКСПЕРТИ, КОИТО ВЗЕХА

проф. С. А. Алексеенко (Хабаровск), доктор на медицинските науки Е. В. Быстровская (Москва), доктор на медицинските науки О. С. Васнев (Москва), проф. Я. М. Вахрушев (Ижевск), проф. В. А. Галкин (Москва), доктор по фармация. н. Л. В. Гладских (Москва), проф. И. Н. Григориева (Новосибирск), проф. В. Б. Гриневич (Санкт Петербург), проф. Р. А. Иванченкова (Москва), проф.

А. А. Илченко (Москва), проф. Л. Б. Лазебник (Москва), проф. И. Д. Лоранская (Москва), проф., член-кор. RAMS I. V. Mayev (Москва), проф. В. А. Максимов (Москва), проф. О. Н. Минушкин (Москва), д-р. Ю. Н. Орлова (Москва), проф. А. И. Палцев (Новосибирск), проф. Р. Г. Сайфутдинов (Казан), доктор на медицинските науки Е. Я. Селезнева (Москва), проф. Р. М. Филимонов (Москва), проф.

В. В. Цуканов (Красноярск), проф. В. В. Чернин (Твер), проф. А. Л. Чернишев (Москва), проф. Л. А. Харитонова (Москва), проф. С. Г. Шаповалянц (Москва), проф. Е. П. Яковенко (Москва).

Стотици доставчици доставят лекарства за хепатит С от Индия в Русия, но само M-PHARMA ще ви помогне да купите софосбувир и даклатасвир, а професионалните консултанти ще отговорят на всички ваши въпроси по време на цялото лечение.

K80 Жлъчнокаменна болест.

Информация за откриването на камъни в жлъчката е открита в древни източници. Жлъчните камъни са използвани като ритуална украса и в култови обреди. Описания на признаците на холелитиаза са дадени в произведенията на Хипократ, Авицена и Целз. Има информация, че основателите медицинска наукаВ древни времена Гален и Везалий открили камъни в жлъчката при аутопсии на трупове.

Френският лекар Жан Фернел (J. Fernel) през 14 век описва клиничната картина на холелитиазата и също така установява връзката й с жълтеницата.
Немският анатом А. Фатер през 18 век описва морфологията на жлъчните камъни и посочва, че причината за тяхното образуване е удебеляването на жлъчката. Химическите изследвания върху жлъчните камъни са предприети за първи път от D. Galeati в средата на 18 век.
Информацията за жлъчнокаменната болест, натрупана по това време, е обобщена от немския анатом и физиолог А. Халер в неговите трудове „Opuscula pathologica” и „Elementa physiologiae corporis humani” в средата на 8 век.
A. Haller разделя всички камъни в жлъчката на два класа: 1) големи, яйцевидни, обикновено единични, състоящи се от „безвкусно жълто вещество, което при нагряване се топи и може да гори“ и 2) по-малки, тъмни на цвят, многостранни, които се намират не само в пикочния мехур, но и в жлъчните пътища. По този начин съвременната класификация на жлъчните камъни, разделяща ги на холестеролни и пигментни камъни, всъщност е оправдана отдавна.
Съвременникът на Haller F. P. de la Salle изолира вещество, „подобно на мастен восък“ от камъни в жлъчката, представено от тънки сребристи пластини. В края на 18-ти и началото на 19-ти век холестеролът е изолиран в чиста форма A. de Fourcroy, а от жлъчката - от немския химик L. Gmelin и френския химик M. Chevreul; последният го нарича холестерол (от гръцки chole - жлъчка, stereos - обемен).

В средата на 19 век се появяват първите теории за произхода на камъните в жлъчката, сред които се открояват две основни направления:
1) основната причина за образуването на камъни е нарушено състояние на черния дроб, който произвежда патологично променена жлъчка,
2) основната причина са патологични промени (възпаление, застой) в жлъчния мехур.
Основател на първото направление - английски лекарГ. Тудичум. Привърженик на втория е S.P. Botkin, който изтъква значението на възпалителните промени в развитието на холелитиазата и описва подробно симптомите на заболяването и терапевтичните подходи.
Един от първите експериментални модели на калкулозен холецистит е създаден от П. С. Иконников през 1915 г.

В края на 19 век са направени първите опити за хирургично лечение на холелитиаза: през 1882 г. Карл Лангенбах (C. Langenbuch) извършва първата в света холецистектомия, а в Русия тази операция е извършена за първи път през 1889 г. от Ю. Ф. Косински.
С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартинов имат голям принос за развитието на хирургията на жлъчните пътища.
През 1947г е описан „постхолецистектомичен синдром“, който предполага персистиране на симптомите или появата им след отстраняване на жлъчния мехур. Трябва да се отбележи, че съществува значителна клинична хетерогенност на тази концепция и изследванията в тази посока продължават и до днес.

В края на 20-ти век традиционната холецистектомия е заменена от по-малко инвазивни методи - лапароскопска холецистектомия (първо извършена в Германия от E. Muguet през 1985 г. и холецистектомия от мини-достъп или „мини-холецистектомия“ (М. И. Прудков, 1986 г. g., Vetshev P.S. et al., 2005). Понастоящем активно се внедрява робот-асистирана технология за лапароскопска холецистектомия.
В края на 20-ти и началото на 21-ви бяха направени важни открития в областта на изучаването на генетичната предразположеност към холелитиаза. Натрупан е опит в успешното използване на урсодезоксихолева киселина при разтваряне на камъни в жлъчката. IN последните годиниПроблемът с холелитиазата привлича повишено внимание поради „епидемията от наднормено тегло“ и нарастващата честота на образуване на камъни при деца и юноши.

Източник: disease.medelement.com

За оферта:Селезнева Е.Я., Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н., Коричева Е.С., Мечетина Т.А. Алгоритъм за диагностика и лечение на холелитиаза // RMZh. 2015. № 13. С. 730

Жлъчнокаменната болест (ЖКБ) е мултифакторно и многостепенно заболяване на хепатобилиарната система, характеризиращо се с определена клинична картина, нарушение на метаболизма на холестерол (С) и/или билирубин с образуване на жлъчни камъни в жлъчния мехур (ЖМ) и/или жлъчката. канали.

Холелитиазата засяга 10 до 20% от възрастното население. При жените заболяването е по-често. 2/3 от пациентите имат холестеролни камъни.

Клинични стадии:

I – начален (предкаменен);

II – образуване на жлъчни камъни;

III – хроничен калкулозен холецистит;

IV – усложнения.

1. Етиология

При повечето пациенти холелитиазата се развива в резултат на комплексното влияние на много рискови фактори, включително:

1. Диетични: храни с излишък на въглехидрати и животински мазнини, бедни на растителни фибри и протеини; нискокалорични диети с бързо намаляване на телесното тегло; нарушение на диетата (хранене през нощта).

2. Конституционни: наследственост, хиперстеничен тип конституция.

3. Медицински: захарен диабет, дислипопротеинемия, заболявания на черния дроб, червата, панкреаса, чревна дисмотилитет, инфекции на жлъчните пътища, хемолитична анемия, продължително парентерално хранене, увреждане на гръбначния мозък.

4. Фармакологични: контрацептиви, фибрати, диуретици, октреотид, цефтриаксон.

5. Социално-хигиенни: злоупотреба с алкохол, тютюнопушене, липса на физическа активност.

6. Психологически: чести стресови ситуации, конфликти в семейството и/или на работното място.

7. Бременност, женски пол, наднормено телесно тегло.

2. Патогенеза

Едновременното наличие на 3 основни патологични процеса - пренасищане на жлъчката с холестерол, нарушаване на динамичния баланс между антинуклеиращи и пронуклеиращи фактори и намаляване на контрактилната функция на жлъчния мехур (CF).

Важна връзка в образуването на холелитиаза е хроничната жлъчна недостатъчност, причинена от дефицит на жлъчни киселини. Утежняващите фактори са: нарушение на ентерохепаталната циркулация на жлъчни киселини, психовегетативна дисфункция и неврохуморална дисрегулация и инфекция.

3. Диагностика

Диагнозата холелитиаза се поставя въз основа на клиничната картина, данни от лабораторни и инструментални методи на изследване (метод на скрининг - трансабдоминален ултразвук) (схема 1).

Клинични симптоми

Клинична картина в стадия на BS

Жлъчна утайка (BS). Този термин се отнася до всяка хетерогенност на жлъчката, открита по време на ехографско изследване. Заболяването на този етап може да бъде асимптоматично, придружено от диспептични разстройства или болка, локализирана в десния хипохондриум (синдром на "десния хипохондриум").

Клинична картина на етапа на холелитиаза

1. Безсимптомно носителство на камъни (латентен ход на холелитиаза).

Среща се при 60–80% от пациентите с камъни в жлъчния мехур и при 10–20% с камъни в жлъчните пътища. Жлъчните камъни се откриват случайно при преглед за други заболявания. Периодът на латентно каменораждане продължава средно 10–15 години.

2. Болезнена форма с типична жлъчна колика. В общата популация от пациенти холелитиазата се среща в 7-10% от случаите. Проявява се като внезапни и обикновено периодично повтарящи се болезнени пристъпи на чернодробна (жлъчна) колика. Атаката обикновено се провокира от грешка в диетата или физическата активност и понякога се развива без видима причина. Механизмът на възникване на чернодробна колика най-често се свързва с нарушение на изтичането на жлъчката от жлъчния мехур (спазъм на кистозния канал, запушването му с камък, слуз) или нарушение на изхвърлянето на жлъчката през общия жлъчен канал ( спазъм на сфинктера на Оди, запушване с камък, преминаване на камък през общия жлъчен канал). Според хирургическите болници тази форма се счита за най-честата проява на холелитиаза.

3. Диспептична форма. Честотата на откриване на тази форма на холелитиаза варира в широки граници (30-80%), вероятността за нейното откриване зависи от това колко внимателно се събира анамнезата. Тази форма се характеризира с така наречения "синдром на десния хипохондриум" под формата на чувство на тежест, дискомфорт в десния хипохондриум, свързан или не свързан с хранене. 1/3 от пациентите се оплакват от чувство на горчивина в устата.

4. Под прикритието на други болести.

Ангина форма. Описан за първи път като холецистокардичен синдром през 1875 г. от S.P. Боткин. В тази форма болката, която възниква при чернодробна колика, се разпространява в областта на сърцето, провокирайки пристъп на ангина. Обикновено след холецистектомия пристъпите на ангина изчезват.

Триада на светеца. Комбинацията от холелитиаза с диафрагмална херния и дивертикулоза на дебелото черво, описана от Ch.E.M. Saint през 1948 г. Патогенетичната връзка на компонентите на триадата е неясна, може би говорим за генетичен дефект.

Усложнения на холецистолитиаза

Остър калкулозен холецистит. Сред пациентите с остър холецистит 90% са пациенти с холелитиаза. По-често се наблюдава при възрастни хора. При остър холецистит настъпват патологични промени в стената на жлъчния мехур (склероза, нарушения на кръвообращението и др.). Развитието му се насърчава от механично увреждане на лигавицата от камъни, нарушаване на изтичането на жлъчката поради частично или пълно запушване на кистозния канал. Инфекцията (Escherichia coli или Pseudomonas aeruginosa, ентерококи и др.) се появява вторично. Ултразвукът разкрива трислойна структура на стената на жлъчния мехур.

Хроничният калкулозен холецистит е най-честото усложнение на холелитиазата. По-често се среща под формата на диспептична форма, рядко се развива жлъчна колика. Ултразвукът разкрива неравномерно удебеляване на стената на жлъчния мехур.

Прекъснатият жлъчен мехур е едно от най-честите усложнения на холецистолитиазата. Основната причина за прекъсване на връзката на жлъчния мехур е вклиняването на зъбен камък в шийката му, по-рядко на съсирек от шпакловата жлъчка (GB). Допринасящ фактор е цервикалният холецистит.

Хидропсът на жлъчния мехур се развива в резултат на запушване на жлъчния канал от ударен камък или съсирек на жлъчния мехур, придружено от натрупване на прозрачно съдържимо (серозен излив), примесено със слуз в пикочния мехур. В същото време жлъчният мехур се увеличава по обем и стената му става по-тънка. При палпация - увеличен жлъчен мехур, еластичен, неболезнен (симптом на Курвоазие). Диагностицирани с помощта на ултразвук, понякога допълнени компютърна томография(CT).

Емпиемата на жлъчния мехур се развива на фона на инвалидизиран жлъчен мехур в резултат на инфекция. Клиничните прояви в някои случаи могат да бъдат изгладени, особено при възрастните хора, но могат да съответстват и на интраабдоминален абсцес.

Флегмонът на стената на жлъчния мехур е резултат от остър калкулозен холецистит. Често се придружава от образуването на различни фистули. Диагнозата се основава на данни от клинични, лабораторни и инструментални изследвания (ултразвук, CT).

Перфорацията на жлъчния мехур възниква в резултат на трансмурална некроза на стената на жлъчния мехур в резултат на декубитус на голям камък и се придружава от образуване на фистули.

Жлъчните фистули се образуват поради некроза на стената на жлъчния мехур и се разделят на:

а) билиодигестивен (холецистодуоденален, холецистогастрален, холедоходуоденален и др.);

б) билиобилиарни (холецистохоледохиални, холецистохепатални).

Когато билиодигестивните фистули се инфектират, се развива холангит.

Билиарният панкреатит възниква в резултат на нарушение на изтичането на жлъчката и панкреатичната секреция, което се случва, когато камък или камък преминава от жлъчния мехур или общия жлъчен канал.

Синдромът на Mirizzi се развива в резултат на херния на камък в шийката на жлъчния мехур и възникване на възпалителен процес, който може да доведе до компресия на общия жлъчен канал, последвано от развитие на обструктивна жълтеница.

Чревната обструкция, причинена от камъни в жлъчката, е много рядка (1% от всички случаи на перфорация на жлъчния мехур и чревна непроходимост). Развива се в резултат на рани от залежаване и последваща перфорация на стената на жлъчния мехур с едър камък и навлизането му в тънките черва. Запушването от чревни камъни се появява в най-стеснената част на тънките черва, обикновено 30-50 cm проксимално от илеоцекалната клапа.

GB рак. В 90% от случаите се придружава от холецистолитиаза. Особено висок риск от злокачествено заболяване възниква при продължително носителство на камъни (повече от 10 години).

Холедохолитиаза

Честотата на холедохолитиаза при холелитиаза е 15%, в напреднала и сенилна възраст - 30-35%. Важно е да се разграничат 2 вида холедохолитиаза: остатъчна и рецидивираща. За рецидивиращи камъни се считат тези, чието образуване е причинено от стриктури, стеноза на голямата дуоденална папила (МДП) и наличие на чужди тела (концов материал) в общия жлъчен канал.

Клинично холедохолитиазата може да бъде безсимптомна или да има тежки симптоми (жълтеница, треска, болка).

Трансабдоминалното ултразвуково сканиране може да диагностицира дуктални камъни в 40-70% от случаите. Това се дължи на факта, че при някои пациенти не е възможно да се визуализира общият жлъчен канал по цялата му дължина поради метеоризъм, сраствания след хирургични интервенции на коремните органи или изразена подкожна мастна тъкан на предната коремна стена. В тези ситуации ултразвукът се допълва от ендоскопска ретроградна холангиопанкреатикография (ERCP). Трябва да се вземат предвид противопоказанията за изследването, възможността от усложнения, както и ниската честота на откриване на камъни с диаметър по-малък от 5 mm в общия жлъчен канал.

„Златният стандарт“ за диагностициране на холедохолитиаза трябва да се счита за ендоскопска ултразвук (EUS), чиято чувствителност е 96–99% и специфичност 81–90%.

Показан е биохимичен кръвен тест за изследване на активността на аланин аминотрансфераза (ALT), аспартат аминотрансфераза (AST), алкална фосфатаза (ALP) и γ-глутамил транспептидаза (GGTP).

Обективно (физикално) изследване

Има приблизителна диагностична стойност. В случай на холелитиаза, усложнена от остър холецистит, могат да бъдат идентифицирани положителни симптоми: Ortner (поява на болка при потупване по дясната ребрена дъга), Zakharyin (наличие на болка при палпация или перкусия по коремната стена в областта на стомашно-чревния тракт). тракт), Василенко (поява на болка на височината на вдъхновение по време на перкусия по дясната ребрена дъга). предна коремна стена в проекцията на жлъчния мехур), Murphy (поява на болка при палпация на височината на вдъхновение в точката на жлъчния мехур) , Georgievsky - Mussi или симптом на десния френикус (наличие на болка при натискане между краката на десния стерноклеидомастоиден мускул). Симптом на Курвоазие - палпира се увеличен, напрегнат и болезнен жлъчен мехур, което говори за запушване на общия жлъчен канал, причинено от холедохолитиаза, тумор на панкреаса, БДС или други причини, често придружено от жълтеница и сърбеж по кожата.

От клинично значение е определянето на точките на Макензи, Бергман, Йонош и Лапински, което позволява диференциална диагноза с панкреатична патология.

Лабораторни методи на изследване

Задължително. Клиничен кръвен тест, общ тест на урината, диастаза на урината, биохимичен кръвен тест (общ билирубин и фракции, общ протеин, глюкоза, амилаза, общ холестерол, ALT, AST, ALP, GGTP), кръвна група, Rh фактор. Кръвен тест за RW, HIV, вирусни маркери (НBsAg; anti-HCV). Липиден спектър на кръвта с определяне на коефициента на атерогенност (липопротеинов холестерол) висока плътност, холестерол от липопротеини с ниска плътност, триглицериди, фосфолипиди), биохимично изследване на жлъчката, получена чрез дуоденална интубация (холестерол, жлъчни киселини, фосфолипиди с изчисляване на коефициента холат-холестерол и коефициента фосфолипид-холестерол).

При неусложнена холелитиаза лабораторните параметри обикновено не се променят. След пристъп на жлъчна колика в 30-40% от случаите се наблюдава повишаване на активността на серумните трансаминази, в 20-25% - в нивото на алкалната фосфатаза, GGTP, в 20-45% - в нивото на билирубин. Като правило, след 1 седмица. след атаката индикаторите се нормализират. Ако заболяването е усложнено от остър калкулозен холецистит, тогава се отбелязват левкоцитоза и повишаване на ESR.

Допълнителен. Морфометрично изследване на жлъчката (кристалография) с помощта на поляризационна микроскопия за определяне на характеристиките на структурата на жлъчката. Промените в морфологичната картина на жлъчката започват още в ранния стадий на холелитиазата, оптичната структура на кристалите се променя в зависимост от продължителността на заболяването.

Инструментални методи на изследване

Трансабдоминалната ултразвук е основният диагностичен метод. В повечето случаи осигурява висококачествена визуализация на всички части на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Позволява ви да изследвате местоположението, формата на жлъчния мехур, дебелината и структурата на стената му, естеството на интралуминалното съдържание, както и изместването при промяна на позицията на пациента и наличието на локална болка по време на инструментална палпация по време на трансабдоминална ултразвук (положителен сонографски знак на Мърфи). В повечето случаи различни части на общия жлъчен канал са достъпни за изследване, което позволява да се получи информация за неговата ширина, състоянието на стената, наличието на камъни, жлъчните пътища и други патологии. Чувствителността на метода е 37–94%, а специфичността е 48–100%.

Обикновено жлъчният мехур има гладки и ясни контури, съдържанието му е ехохомогенно. При BS може да се открие: суспендирана утайка под формата на малки частици; стратификация на жлъчката с образуване на хоризонтално ниво "течност-течност"; образуване на съсиреци от ехогенна жлъчка, изместени или фиксирани към стената на жлъчния мехур; общо повишаване на ехогенността на жлъчката (приближаване до ехогенността на чернодробния паренхим) (HL). Трябва да се има предвид, че камъните в жлъчката затрудняват точната диагноза, тъй като или самата тя маскира наличието на малки и дори средни жлъчни камъни, или „слепва“ камъните, което затруднява тяхната визуализация. Препоръчва се да се разграничат следните форми на BS:

• микролитиаза (суспензия от хиперехогенни частици: точковидни, единични или множествени, разместени, без да дават акустична сянка);
• GL (ехо-хетерогенна жлъчка с наличие на зони, които се доближават до ехогенността на чернодробния паренхим, изместени или фиксирани към стената на жлъчния мехур);
• комбинация от ZZh с микролити; в този случай микролитите могат да бъдат едновременно както в състава на GC съсирека, така и в GB кухината.

EUS. Позволява по-качествена оценка на екстрахепаталните жлъчни пътища по цялата им дължина, зоната на обструктивния канал и изясняване на естеството на патологичните промени в стената на жлъчния мехур. Въвеждането на EUS в клиничната практика при съмнение за холедохолитиаза може значително да намали броя на диагностичните ERCP. При пациенти с остър панкреатит с неизвестна етиология, EUS дава възможност да се идентифицира или изключи билиарната етиология на панкреатита (холедохолитиаза, BDS патология), интрадуктална муцин-продуцираща неоплазия, тумори, кистозни образувания, да се определи тяхната топографска локализация и, ако е необходимо, извършете тънкоиглена пункция на патологичната формация.

ERCP. Показан за идентифициране на холедохолитиаза, стеноза, стриктура, кисти, полипи, дивертикули и други патологии на общия жлъчен канал, както и на главния панкреатичен канал (MPD). Чувствителността на метода при откриване на холедохолитиаза е 70–80%, специфичността е 80–100%. Поради честите усложнения (риск от развитие на панкреатит, свързан с ERCP), ERCP за диагностични цели трябва да се използва при по-строги показания. За тези цели е препоръчително по-често да се използват неинвазивни методи за изследване (EUS, магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP)).

Езофагогастродуоденоскопия. Позволява ви да идентифицирате заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, които са възможна причина за патология на жлъчните пътища или синдром на коремна болка, и да диагностицирате патологията на BDS.

За определяне на моторно-евакуационната функция на жлъчния мехур и тонуса на сфинктерния апарат на жлъчните пътища са посочени:

1. Динамична ултразвукова холецистография по общоприетия метод, който се състои в измерване на обема на жлъчния мехур преди и след холеретична закуска с 10-минутен интервал за 1,5 часа.

2. Динамична хепатобилиосцинтиграфия с оценка на жлъчно-секреторната функция на черния дроб по времето на максимално натрупване на радиофармацевтика в черния дроб (Tmax черен дроб), по полуживота на радиофармацевтика от черния дроб (T½ черен дроб), функцията на отлагане на жлъчния мехур по времето на максимално натрупване на радиофармацевтика в жлъчния мехур (Tmax жлъчен мехур), моторно-евакуационни функции на жлъчния мехур според полуживота на радиофармацевтика от жлъчния мехур (T½ жлъчен мехур) и латентното време на холеретика закуска.

Обикновената рентгенография на коремната кухина ви позволява да определите радиопозитивността/негативността на камъните, открити чрез ултразвук в жлъчния мехур или жлъчните пътища.

Многосрезовата КТ на коремната кухина с IV контраст е един от най-точните образни методи (чувствителност - 56-90%, специфичност - 85-90%) и има предимство пред КТ. Показан е за изясняване характера на лезията в стената на жлъчния мехур и връзката й с околните органи, за да се изключи туморен процес.

Магнитно-резонансната томография и MRCP позволяват да се получи директен образ на жлъчната система, панкреатичните канали и да се извърши безконтрастна ангиография и холецистохолангиография. Показан при наличие на множество камъни на дукталната система, независимо от тяхната локализация, при съмнение за интрадуктални тумори. MRCP може да открие неправилно стесняване на стомашно-чревния тракт (при съмнение за автоимунен панкреатит), стриктури в общия жлъчен канал и интрахепаталните канали.

Дуоденално сондиране, по-специално поетапно хроматично дуоденално сондиране (ECDS) с графична регистрация на жлъчна секреция, изчисляване на стимулирания почасов жлъчен поток и изследване на часовия поток на чернодробната жлъчка и нейните компоненти. Позволява в рамките на едно изследване да се диагностицират нарушения на процесите на образуване на жлъчка, жлъчна секреция, подвижност на жлъчните пътища, както и да се определят видовете холесекреция на чернодробната жлъчка. Биохимичното изследване на жлъчката позволява да се определи нейният качествен състав и да се диагностицира степента на хронична жлъчна недостатъчност. Изследването може също така да провери литогенната жлъчка и да обективизира процесите на възпаление и лечение.

Определяне на психовегетативното състояние на пациентите:

а) изследване на автономната нервна система (автономен тонус, автономна реактивност и автономна подкрепа на дейността);

б) изследване на психологическия статус (реактивна тревожност, черта на тревожност и депресия).

4. Лечение

Консервативно лечение

Тактиката за лечение на пациенти с холелитиаза трябва да се диференцира в зависимост от стадия на заболяването (схема 1).

Тактики за лечение на пациенти на етапа на BS

1. Пациентите с новодиагностициран BS под формата на суспендирани хиперехогенни частици, при липса на клинични симптоми, изискват диетична терапия (малки хранения и ограничаване на консумацията на лесно смилаеми въглехидрати и продукти, съдържащи холестерол) и динамично наблюдение с повторен ултразвук след 3 месеца. Ако BS продължава, към диетотерапията трябва да се добави медикаментозно лечение.

2. Пациентите с BS под формата на ехо-хетерогенна жлъчка с наличие на съсиреци и жлъчка, независимо от клиничните симптоми, изискват консервативна терапия.

3. Основното лекарство за всички форми на BS е урсодезоксихолевата киселина (UDCA), която се предписва в доза 10-15 mg / kg телесно тегло веднъж през нощта в продължение на 1-3 месеца. с контролен ултразвук, извършван ежемесечно. Средно общият период на лечение обикновено не надвишава 3 месеца. В случай на BS, възникващ на фона на хипотония на жлъчния мехур и / или хипертонус на сфинктера на Oddi, препоръчително е да се добави мебеверин хидрохлорид (Duspatalin®) 200 mg 2 пъти дневно към UDCA. Препоръчителният курс на прием на Duspatalin® е най-малко 30 дни. При нарушение на психо-емоционалния и/или вегетативен баланс - 2-меркаптобензимидазол в доза от 10 mg 3 пъти дневно до пълното изчезване на утайката.

4. В комплекса на консервативната терапия е показано включването на органопрепарати - ентерозан и хепатозан, тъй като те имат хиполипидемичен ефект, засягайки синтеза на холестерола в хепатоцита и неговата абсорбция в червата. В комбинация с UDCA лекарства, които нормализират колоидната стабилност на жлъчката и намаляват транспорта на холестерола в стената на жлъчния мехур, те имат коригиращ ефект върху катаболизма на холестерола на различни нива.

Тактики за лечение на пациенти в стадия на холецистолитиаза

Поради широкото въвеждане на лапароскопската холецистектомия в клиничната практика, консервативните методи за лечение на холелитиаза избледняха на заден план, но не загубиха значението си.

Орална литолитична терапия

От общата популация пациенти с холелитиаза 20-30% могат да бъдат подложени на литолитична терапия. За перорална литолитична терапия се използват препарати с жлъчни киселини. Техният литолитичен ефект е добре проучен. Хенодеоксихолевата киселина (CDCA) замества дефицита на жлъчни киселини в жлъчката, потиска синтеза на холестерол в черния дроб, образува мицели с холестерол и в крайна сметка намалява литогенните свойства на жлъчката. UDCA намалява насищането на холестерол в жлъчката чрез инхибиране на абсорбцията му в червата, потискане на синтеза в черния дроб и намаляване на секрецията в жлъчката. В допълнение, UDCA забавя утаяването на холестерола (увеличава времето за нуклеация) и насърчава образуването на течни кристали.

1. Показания за литолитична терапия

1. Клинични:

• липса на жлъчни колики или редки пристъпи;
• липса на обструкция на екстрахепаталните жлъчни пътища;
• ако пациентът не е съгласен с холецистектомия, за да стабилизира процеса на образуване на камъни.

2. Ултразвуков:

• размерът на единичен камък е не повече от 1 см;
• хомогенна, слабоехогенна каменна структура;
• кръгла или овална форма на камъка;
• повърхността на зъбния камък е близка до плоска или под формата на "черница"; камъни с многоъгълна повърхност са изключени;
• слаба (едва забележима) акустична сянка зад камъка;
• диаметърът на акустичната сянка е по-малък от диаметъра на камъка;
• бавно падане на камъка при промяна на позицията на тялото;
• множество малки камъни с общ обем под 1/4 от обема на гладно на жлъчния мехур;
• Коефициентът на изпразване (ER) на стомашно-чревния тракт е най-малко 30–50%.

Дневната доза UDCA (10-15 mg / kg) се приема еднократно вечер преди лягане (по време на периода на максимална функционална почивка на жлъчния мехур). CDCA се предписва в дневна доза от 12-15 mg / kg. Комбинация от CDCA и UDCA, 7-10 mg/kg/ден всяка, е приемлива.

2. Противопоказания за литолитична терапия:

• пигментни камъни;
• холестеролни камъни с високо съдържание на калциеви соли (CT коефициент на затихване по скалата на Hounsfield (HOS) >70 единици);
• камъни с диаметър повече от 10 mm;
• камъни, запълващи повече от 1/4 от обема на жлъчния мехур;
• намален SFTP (CR<30%);
• анамнеза за чести жлъчни колики (трябва да се счита за относително противопоказание, тъй като при някои пациенти по време на литолитична терапия честотата на жлъчните колики намалява или изчезва напълно);
• тежко затлъстяване.

Ефективността на литолитичната терапия зависи от внимателния подбор на пациентите, продължителността на лечението и варира в широки граници: тя е по-висока при ранно откриване на холелитиаза и значително по-ниска при пациенти с дългосрочно носене на камъни поради калцификация на камъни. При запазена СМК ефективността на терапията е по-висока в сравнение с тази при намалена СМК.

Ефективността на лечението се следи с ултразвук, който трябва да се извършва на всеки 3 месеца. Липса на положителна динамика след 6 месеца. терапията е основание за нейното отменяне и решение за хирургично лечение.

При лечение на CDCA приблизително 10% от пациентите изпитват диария и повишаване на нивото на аминотрансферазната активност, което изисква спиране или намаляване на дозата на лекарството, последвано от повишаването му до терапевтичната доза. В тази връзка, по време на литолитичната терапия е необходимо биохимично наблюдение на нивото на аминотрансферазната активност на всеки 3 месеца. При използване на UDCA страничните ефекти са много редки (не повече от 2–5%). При случаи, резистентни на терапията, дозата на UDCA се повишава до 15–20 mg/kg/ден.

Бременността не е противопоказание за употребата на UDCA.

Преди да предпише литолитична терапия, лекарят трябва да информира пациента, че:

• лечението е продължително и скъпо;
• По време на лечението може да възникне жлъчна колика, както и необходимост от оперативно лечение;
• успешното разтваряне не изключва повторно образуване на камъни.

Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна

Екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия (ESWL) - разрушаване на камъни с помощта на ударни вълни, предизвикани от генератор. Според изследователите 20% от пациентите с холелитиаза имат индикации за ESWL. Понастоящем методът се използва като подготвителна стъпка за последваща перорална литолитична терапия. В резултат на раздробяването на камъните общата им повърхност се увеличава, което рязко съкращава курса на литолитичната терапия.

1. Показания за ESWL:

• функциониращ жлъчен мехур (CR след холеретична закуска от поне 50%);
• отворени жлъчни пътища;
• радиопрозрачни камъни или камъни със слаба акустична сянка; камъните с ветрилообразна силна акустична сянка от повърхността им се изключват;
• общият обем на камъните е не повече от 1/2 от обема на жлъчния мехур на празен стомах;
• размерът на камъните е не повече от 3 см и не по-малко от 1 см;
• липса на кухини образувания по протежение на ударната вълна;
• липса на коагулопатия.

2. Противопоказания за ESWL:

• наличие на коагулопатия;
• продължаваща антикоагулантна терапия;
• наличието на образуване на кухина по протежение на ударната вълна.

При правилен подбор на пациенти за литотрипсия, фрагментирането на камъните се постига в 90-95% от случаите. Литотрипсията се счита за успешна, ако камъните са унищожени до диаметър ≤5 mm. В някои случаи BS пречи на висококачествения ESWL. В такива случаи е за предпочитане предварителен 3-месечен курс на литолитична терапия, последван от ESWL. Литотрипсията на големи камъни изисква доста висока мощност на ударната вълна. За да се предотвратят усложнения след раздробяване на големи камъни (блок на жлъчните пътища, образуван от множество фрагменти, жлъчни колики, повишена активност на трансаминазите, остър холецистит), препоръчително е най-големите от тях да се разрушат на няколко малки, след което да се проведе 3-месечен курс на перорална литолитична терапия и повторете ESWL с повторно фрагментиране на останалите камъни до необходимия диаметър. След ESWL се предписват препарати на жлъчни киселини в същите дози, както при перорална литолитична терапия.

3. Усложнения на ESWL:

• жлъчни колики;
• остър калкулозен холецистит;
• хипертрансаминаземия;
• блок на екстрахепаталните жлъчни пътища;
• микро- и макрохематурия.

Контактно разтваряне на камъни в жлъчката

При контактна литолиза разтварящият агент се инжектира директно в жлъчния мехур или в жлъчните пътища под рентгеново или ултразвуково наблюдение. В клиничната практика се използват редица лекарства: метил трет-бутилов етер (МТБЕ), изопропил ацетат, етил пропионат, ацетилцистеин, монооктаноин и др. Показания за прилагане на контактна литолиза са рентгенонегативните (холестерол) жлъчни камъни, плътността от които не надвишава 100 единици. X. Относителни противопоказания – аномалии в развитието на жлъчния мехур, които усложняват процедурата, големи камъни или конкременти, които заемат значителна част от жлъчния мехур. Абсолютни противопоказания: увреждане на стомашно-чревния тракт, бременност.

Тактика за лечение на пациенти с асимптоматични камъни, носещи камъни

Решението за хирургично лечение на пациенти с асимптоматични камъни, носещи камъни, трябва да се взема индивидуално във всеки случай, като се вземат предвид показанията и противопоказанията за горепосочените консервативни методи на лечение.

Трябва да се помни, че отказът от изчаквателно лечение на пациенти с асимптоматични камъни, носещи камъни, и ранната холецистектомия допринасят за предотвратяването на усложненията на холелитиазата, включително рак на жлъчните камъни.

Тактика за лечение на пациенти в стадия на хроничен калкулозен холецистит

Антибактериална терапия

Антибактериалната терапия се предписва при обостряне на хроничен калкулозен холецистит, който клинично се характеризира като правило с повишена болка в десния хипохондриум, повишена честота на пристъпите на жлъчни колики, повишена телесна температура, левкоцитоза, повишена ESR и според ултразвукови данни - удебеляване, трислойност на стената на жлъчния мехур, замъгляване на неговите контури, увеличаване на количеството на утайката, особено ZZh.

• Полусинтетични пеницилини: амоксицилин, амоксицилин + клавуланова киселина перорално, 500 mg 2 пъти на ден, 7-10 дни1.
• Макролиди: кларитромицин* 500 mg 2 пъти дневно перорално, 7–10 дни1.
• Цефалоспорини: цефазолин, цефотаксим 1,0 g на всеки 12 часа IM, 7 дни1.
• Флуорохинолони: ципрофлоксацин 250 mg 4 пъти дневно перорално, 7 дни; Пефлоксацин 400 mg 2 пъти дневно перорално, 7 дни1.
• Нитрофурани: фуразолидон 50 mg 4 пъти на ден; нитроксолин 50 mg 4 пъти дневно перорално, 10 дни2.

Облекчаване на болката

• Дротаверин 2% разтвор 2-4 ml като монотерапия или в комбинация с други спазмолитици или
• метамизол натрий 5 ml интравенозно, 3-5 дни.

След облекчаване на острата болка е показано преминаване към селективни миотропни лекарства за коригиране на жлъчната дисфункция на жлъчния мехур и сфинктерния апарат (мебеверин хидрохлорид и др.). Продължителността на терапията е най-малко 1 месец.

Корекция на жлъчни дисфункции

(хипертонус на сфинктера на Оди)

За да се нормализира тонуса на сфинктера на Оди, за предпочитане е да се предписват селективни миотропни спазмолитици.

• Мебеверин перорално 200 mg, 1 капсула 2 пъти на ден, от 14 дни до 1 месец. или повече (продължителността на терапията не е ограничена) или
• химекромон перорално 200 mg, 1 таблетка 3 пъти на ден, 14 дни или
• Домперидон перорално 10 mg, 1 таблетка 3 пъти дневно, 14 дни.

Ензимна заместителна терапия

Използва се при хроничен билиарен панкреатит, който е придружен от екзокринна панкреатична недостатъчност.

Понастоящем се препоръчват микрокапсулирани лекарства в ентерично покритие за ензимна заместителна терапия. Дозите на лекарствата зависят от степента на екзокринна недостатъчност:

• при нормална екзокринна функция на панкреаса (данни от теста за еластаза) - Креон 10 000 по 1 капсула 5 пъти дневно;
• при средно тежка екзокринна недостатъчност - Креон 10 000 по 2 капсули 5 пъти дневно;
• при тежка екзокринна недостатъчност - Креон 25 000 по 1 капсула 6 пъти дневно.

Общият курс на лечение е 6 месеца. и още.

Използването на таблетни препарати и особено ензимни препарати, съдържащи жлъчни киселини, за ензимна заместителна терапия не е показано.

хирургия

Той заема водещо място в лечението на пациенти с холелитиаза и включва отстраняване на жлъчния мехур заедно с камъни или само камъни от жлъчния мехур. В тази връзка се разграничават следните видове хирургични интервенции:

• традиционна (стандартна, отворена) холецистектомия;
• операции от малки достъпи (видео-лапароскопска и "отворена лапароскопска" холецистектомия от мини-достъп);
• холецистолитотомия.

Показания за хирургично лечение

Холецистолитиаза:

• с наличие на големи и/или малки GB камъни, заемащи повече от 1/3 от обема на GB;
• Независимо от големината на камъните протича с чести пристъпи на жлъчни колики.

В комбинация:

• с намален SFVP (CR след холеретична закуска<30%);
• с деактивиран HDD;
• с холедохолитиаза.

сложно:

• холецистит и/или холангит;
• синдром на Mirizzi;
• развитие на воднянка или емпием на жлъчния мехур;
• пенетрация, перфорация, фистули;
• жлъчен панкреатит.

Холедохолитиаза

Въпросът за тактиката на лечение на пациенти с холедохолитиаза и индикациите за хирургично лечение се решава съвместно с хирурга. В този случай трябва да се даде предпочитание на ендоскопските методи.

Групата с повишен оперативен риск се състои от пациенти с тежки придружаващи заболявания, като:

• коронарна болест на сърцето от функционален клас 3-4, тежка белодробна сърдечна недостатъчност;
• тежка декомпенсирана форма на захарен диабет;
• некоригируеми нарушения на кръвосъсирването.

Профилактика на постхолецистектомичен синдром

Честотата на постхолецистектомичен синдром след операция достига 40-50%. За да предотвратите този синдром, препоръчително е да следвате следните препоръки:

• трябва да се извърши хирургична интервенция за холелитиаза, преди да се развият усложнения на заболяването;
• извършват цялостен преглед на пациентите в предоперативния период, независимо от тежестта на клиничните симптоми, за да идентифицират функционалната и органична патология на жлъчните пътища и да коригират нарушенията. За да увеличите диагностичната точност, използвайте по-широко EUS и ECD;
• пациенти с холестеролна холецистолитиаза се препоръчват за 1 месец. преди операцията и 1 мес. след операция, курсове на терапия с UDCA лекарства в стандартна доза от 10-15 mg / kg телесно тегло, след това в зависимост от откритата степен на жлъчна недостатъчност;
• при наличие на хиперхолестеролемия, както и при комбинация от холецистолитиаза с холестероза на жлъчния мехур, се препоръчва да се проведе в продължение на 1 месец. преди операцията и 1 мес. след операция, курсове на лечение с UDCA лекарства в доза 15 mg / kg телесно тегло;
• за предотвратяване на рецидивираща холедохолитиаза с дисфункция на сфинктера на Oddi (хипертоничност) е показана употребата на селективни миотропни спазмолитици (мебеверин хидрохлорид в стандартна доза) за 1-2 месеца;
• ранна рехабилитация на пациенти след холецистектомия в специализиран гастроентерологичен санаториум;
• клинично наблюдение на пациенти след холецистектомия в продължение на 1 година.

Рехабилитация

• Спазване на диета и диета, ограничаваща мазни, пикантни и пържени храни;
• използването на минерални води с ниска минерализация и преобладаване на бикарбонатни аниони.

Балнеолечение

Показан след успешна литолитична терапия в стомашно-чревни санаториуми (Боржоми, Ерино, Монино, Железноводск, Краинка, Трускавец). В случай на асимптоматична холецистолитиаза, използването на санаторно-курортни фактори трябва да бъде предпазливо, в случай на често повтарящ се ход на хроничен калкулозен холецистит е противопоказано.
Изисквания към резултатите от лечението
Клинична ремисия на заболяването и нормализиране на лабораторните показатели:
– изчезване на болка и диспептичен синдром;
– нормализиране на биохимичните показатели на кръвта;
– определяне на тактика за по-нататъшно лечение на пациента (литолитична терапия, хирургично лечение).
5. Профилактика на холелитиаза
Провежда се на I етап на холелитиаза. Лечението зависи от наличието или отсъствието на билиарна дисфункция. При липса на билиарни дисфункции - UDCA в дневна доза 10 mg/kg телесно тегло. При наличие на билиарни дисфункции - UDCA в дневна доза от 10 mg / kg телесно тегло, 2-меркаптобензимидазол 10 mg 3 пъти / ден, мебеверин 200 mg 2 пъти / ден. И в двата случая пациентите получават серия от курсове в здравно училище; пациенти се регистрират в диспансера. Като превантивна терапия за предотвратяване на образуването на камъни в жлъчката е препоръчително поне веднъж годишно да се повтарят курсовете на лечение според избраните схеми. Препоръчителният курс е 30 дни. Въпросът за удължаване на лечението във всеки случай се решава индивидуално, като се вземат предвид резултатите от клиничните и лабораторно-инструменталните изследвания.

1 Използва се при наличие на тежка екзацербация: болка, промени в кръвните изследвания и при наличие на ехографска картина, показваща възпалителен процес в жлъчния мехур (трислойна стена на жлъчния мехур, удебеляването му с повече от 3 mm).
2 Използва се при леки случаи на заболяването: болката не е изразена, ехографията показва леко удебеляване на стената на жлъчния мехур, клиничният кръвен тест не показва промени.
* Може да удължи QT ​​интервала с риск от пароксизмална камерна тахикардия.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС

БЕЛОРУСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

1-во ОТДЕЛЕНИЕ ПО ХИРУРГИЧНИ БОЛЕСТИ

С.И. Леонович, А.И. Протасевич

ХОЛЕЛИТИАЗА.

ОСТРИ И ХРОНИЧНИ
КАЛКУЛОЗЕН ХОЛЕЦИСТИТ

Рецензенти: гл. 2-ро отделение по хирургични болести, д-р мед. науки, проф.
С.И. Третяк; начало отдел Военно-полева хирургия, BSMU, д-р. пчелен мед. науки, ст.н.с
S.A. Жидков

Одобрено от Научно-методическия съвет на университета
като методически препоръки 09.06.2004 г., протокол № 8

Леонович С.И.

L 47 Жлъчнокаменна болест. Остър и хроничен калкулозен холецистит: Метод. препоръки / S.I. Леонович, А.И. Протасевич - Мн.: BSMU, 2004. - 42 с.

Отразени са основните теоретични въпроси, свързани с холелитиазата. Разгледани са етиологията, патогенезата, патологичната анатомия и клиничната картина на холелитиазата и нейните усложнения. Представени са съвременни методи за диагностика и лечение.

UDC 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

ББК 54.13я73

© Дизайн. беларуска държава
Медицински университет, 2004г

Тема на урока: Холелитиаза. ХРОНИЧЕН И ОСТЪР КАЛКУЛОЗЕН ХОЛЕЦИСТИТ

Общо време на урока: 5 часа.

Мотивационни характеристики на темата.Жлъчнокаменната болест (GSD) и нейните усложнения представляват значителен теоретичен и практически интерес за лекари от различни специалности. Лечението на холелитиазата все още остава прерогатив на хирурзите, но редица ситуации изискват общо решение с участието на терапевти, ендоскописти, рентгенолози и други специалисти.

Според Националните здравни институти холелитиазата засяга 10-15% от възрастното население по света. Появата на нови технологии в диагностиката и лечението на тази патология изисква от лекаря постоянно да подобрява знанията си.

Цели на урока:въз основа на предварително получени данни за нормална и патологична анатомия, физиология и патофизиология на черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища, изучаване на етиологията, патогенезата, клиничната картина, диагнозата, тактиката за лечение на холелитиаза и нейните усложнения.

Цели на урока

Разберете нормалната и патологичната анатомия на жлъчния мехур, жлъчните пътища, сфинктера на Оди.

Да се ​​​​запознаят с основните етиологични фактори на холелитиазата, да разберат патогенезата на хроничния остър калкулозен холецистит.

Разберете основните клинични прояви на холелитиазата и нейните усложнения, научете как да събирате анамнеза и оплаквания за тази патология.

Запознайте се с принципите на клиничния преглед на пациентите, научете се да диагностицирате различни синдроми и симптоми на холелитиаза.

Научете се да оценявате резултатите от лабораторни и инструментални диагностични методи за хроничен и остър калкулозен холецистит, холедохолитиаза, стеноза на голямата дуоденална папила, холангит.

Овладейте тактики за лечение и видове лечение на холелитиаза.

Изисквания за изходно ниво на знания

За да усвоите успешно и напълно темата, трябва да повторите:

нормална и топографска анатомия на черния дроб, жлъчния мехур, жлъчните пътища;

физиология на образуването и отделянето на жлъчката, синтеза и метаболизма на холестерола.

Тестови въпроси от сродни дисциплини

Образуване на жлъчка, принципи, регулация на образуването и секрецията на жлъчката.

Какви са функциите на жлъчния мехур?

Какви са структурата и функциите на холедоходуоденалната връзка (папила на Фатер, сфинктер на Оди)?

Каква е морфологичната и функционална връзка на жлъчния мехур, жлъчните пътища, панкреаса и дванадесетопръстника?

Тестови въпроси по темата на урока

Холелитиаза. Понятие, етиология, епидемиология, видове камъни, патогенеза.

Клинични прояви на холелитиаза.

Лабораторни и инструментални методи за диагностика на холелитиаза, показания и оценка на данните.

Лечение на хроничен калкулозен холецистит. Видове операции.

Лечение на остър калкулозен холецистит. Видове операции.

Алтернативни методи за лечение на холелитиаза, видове, показания за употреба.

Холедохолитиаза, понятие, клиника, диагноза, възможности за лечение.

Стеноза на LBD, понятие, клиника, диагностика и лечение.

Холангит, класификация, патогенеза, клинична картина, диагноза, принципи на лечение.

Синдром на Mirizzi, понятие, клиника, диагноза, лечение.

Билиарни фистули, патогенеза, клиника, диагностика, лечение.

Методи за интраоперативно изследване на жлъчните пътища.

Рак на жлъчния мехур, класификация, клинични форми, клиника, диагностика, лечение, прогноза.

УЧЕБНИ МАТЕРИАЛИ

Паметни дати от историята на жлъчната хирургия

1867 - J.S. Бобс - първа холецистомия.

1882 - C. Langenbuch - първата планирана холецистектомия.

1882 - Х. Марси - първа холедохолитотомия.

1887 - Н.Д. Monastyrsky - образуване на холецистоеюностомия.

1889 - Ю.Ф. Косински - първата холецистектомия в Русия.

1891 - R. Abbe - за първи път в света извършва външен дренаж на общия жлъчен канал през пънчето на кистозния канал.

1900 - W.S. Halsted - използван скрит дренаж за заместване на дефекта на общия жлъчен канал.

1931 - П.Л. Mirizzi - предложи и извърши първата интраоперативна холангиография.

1935 - P. Huard - за първи път е използвана перкутанна трансхепатална холангиография.

1951 - H. Wilgegans - конструира ендоскоп за изследване на общия жлъчен канал (холедохоскопия).

1968 - McCune - въвеждане в практиката на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - въвеждане в практиката на ендоскопската папилосфинктеротомия.

1984 г. - докторска степен Mouret - първата видеолапароскопска холецистектомия.

Физиология на образуването на жлъчка

Всеки ден в черния дроб непрекъснато се отделят до 1000 ml жлъчка. Основните компоненти на жлъчката: вода (чернодробна жлъчка - 98%, кистозна жлъчка - 84%), жлъчни соли (чернодробна жлъчка - до 1,4 g%, кистична жлъчка - до 11,5 g%), холестерол (чернодробна жлъчка - до 0,2 g%, циститна жлъчка - 1,6 g%), фосфолипиди (чернодробна жлъчка - 0,25 g%, циститна жлъчка - 0,35 g%), билирубин (чернодробна жлъчка - до 140 mg%, циститна жлъчка - до 360 mg% ) . Жлъчката също съдържа протеини, мастни киселини, бикарбонати, електролити и муцин.

Холестеролът в жлъчката присъства в свободна, неестерифицирана форма; във водната среда на жлъчката той може да се транспортира само чрез образуване на везикули или мицели с жлъчни киселини и фосфолипиди.

Жлъчните фосфолипиди са представени от лецитин (90%), лизолецитин (3%), фосфатидилетаноламин (1%). Фосфолипидите се хидролизират в червата и не участват в ентерохепаталната циркулация.

Основната част от билирубина (до 85%) се образува от хемоглобина на еритроцитите, по-малка част се синтезира от хемопротеини на други тъкани (миоглобин, цитохром, каталаза и др.). Неконюгираният билирубин в кръвната плазма е свързан с албумин, който го транспортира до хепатоцитите. При реакция на конюгация той се превръща в билирубинов моно- и диглюкуронид (водоразтворимо вещество) и се секретира в жлъчката. Билирубинът не се включва в ентерохепаталната циркулация и под въздействието на ензими в дебелото черво се превръща в стеркобилин и уробилиноген.

Жлъчните киселини са холна и хенодезоксихолева киселина (първични жлъчни киселини). Те се свързват с глицин и таурин и се разграждат в червата до вторични жлъчни киселини - дезоксихолева и литохолева. Холовата, хенодеоксихолевата и дезоксихолевата киселина се абсорбират в червата и навлизат в черния дроб през системата на порталната вена, като се екскретират отново в жлъчката (ентерохепатална циркулация). Само 5-10% от жлъчните киселини в жлъчката се екскретират с изпражненията. Жлъчните киселини изпълняват следните функции в организма: образуване на мицели за транспортиране на водонеразтворими вещества (холестерол, мастноразтворими витамини), активиране на панкреатичната липаза, стимулиране на чревната подвижност.

Анатомия и физиология на жлъчния мехур

Жлъчният мехур (ЖМ) е крушовидна торбичка с дължина от 3 до 9 cm, която може да побере около 60–80 ml течност. Състои се от дъно, тяло и шийка, която продължава в кистозния канал. Торбовидното разширение на шийката на жлъчния мехур се нарича торбичка на Хартман. Жлъчният мехур има три слоя: серозен, мускулен и лигавичен. При обичайното местоположение на жлъчния мехур серозната мембрана покрива само свободната му повърхност, частта, обърната към черния дроб, е покрита с рехава съединителна тъкан, съдържа така наречените проходи на Luschke. Каналите на Luschke започват от малките интрахепатални жлъчни пътища и достигат до лигавицата на жлъчния мехур (последното обстоятелство трябва да се вземе предвид при извършване на холецистектомия). В стената на жлъчния мехур има и разклонени инвагинации на лигавицата, проникващи през целия мускулен слой и в контакт със серозата (синусите на Рокитански-Ашоф). Те играят важна роля в развитието на жлъчен перитонит без перфорация на жлъчния мехур.

Жлъчният мехур се кръвоснабдява от кистозната артерия, която в повечето случаи излиза от дясната чернодробна артерия. По-малки кръвоносни съдове навлизат от черния дроб през леглото на жлъчния мехур. Кръвта от жлъчния мехур тече през кистозните вени в системата на порталната вена. В лигавицата на жлъчния мехур и под перитонеума има лимфни съдове, които преминават през лимфния възел на шията на жлъчния мехур (възел на Москани) до възлите по общия жлъчен канал и след това в гръдния лимфен канал. Инервацията на жлъчния мехур и жлъчните пътища се осъществява благодарение на чернодробните и кистозните нервни плексуси (целулен нервен сплит), както и поради левия блуждаещ нерв и десния диафрагмен смесен нерв, което причинява ирадиация на болка по време на възпаление в тази област към десния раменен пояс и дясната половина на врата.

При приемане на храна жлъчният мехур се свива 1-2 пъти и жлъчката навлиза в червата, където участва в храносмилателния процес. Най-значимият ефект се произвежда от стомашно-чревния хормон холецистокинин-панкреозимин (CCK-PZ), който се образува в хромафиновите клетки на дванадесетопръстника и в по-малка степен също в илеума и йеюнума. CCK-PZ се произвежда, когато храната навлезе в дванадесетопръстника и сигнализира на черния дроб и жлъчния мехур за необходимостта от по-нататъшно храносмилане - стимулира контракция на жлъчния мехур, повишена жлъчна секреция от черния дроб и отпускане на сфинктера на Оди. Освен това CCK-PZ стимулира секреторната функция на панкреаса. Нервните стимули имат по-малко влияние върху подвижността на жлъчния мехур.

Жлъчнокаменна болест (GSD)- метаболитно заболяване на хепатобилиарната система, характеризиращо се с образуване на камъни в чернодробните жлъчни пътища (интрахепатална холелитиаза), в общия жлъчен канал (холедохолитиаза) или в жлъчния мехур (холецистолитиаза) (P.Y. Grigoriev, 1993).

Международна класификация на болестите - 10

Болести на жлъчния мехур, жлъчните пътища и панкреаса (K80 – K87)

K80 Жлъчнокаменна болест [холелитиаза].

K80.0 Жлъчни камъни с остър холецистит.

K80.1 Жлъчни камъни с друг холецистит.

K80.2 Жлъчни камъни без холецистит.

K80.3 Камъни в жлъчните пътища с холангит.

K80.4 Камъни в жлъчните пътища с холецистит.

K80.5 Камъни в жлъчните пътища без холангит или холецистит.

Етиология, епидемиология и патогенеза на холелитиазата

В развитите страни холелитиазата е едно от най-често срещаните заболявания. Според различни автори в Германия камъните в жлъчката се срещат при 10-15% от населението; в Русия всеки 19 човек на възраст от 41 до 50 години е засегнат и всеки седми човек на възраст над 71 години е засегнат. При жените холелитиазата се среща 3-5 пъти по-често, отколкото при мъжете.

Има няколко вида камъни в зависимост от химичния им състав:

холестерол;

пигмент (съдържат главно билирубин и неговите полимери);

варовик (калций);

смесен.

Теории за патогенезата на холелитиазата

Най-обоснованите теории за образуването на камъни в жлъчката:
1) инфекциозен; 2) стагнация на жлъчката; 3) нарушения на липидния метаболизъм.

Всяка от тези теории отразява определена част от процеса на литогенезата.

Образуването на холестеролни камъни се случва само при наличие на жлъчка, пренаситена с холестерол, а също така е важно намаляването на двигателната активност на жлъчния мехур, повишената секреция на слуз и наличието на инфекция. Фактори, влияещи върху образуването на холестеролни камъни:

пол - жените се разболяват 3-5 пъти по-често от мъжете, което вероятно се дължи на хормонални различия (естрогените стимулират чернодробните рецептори за липопротеини, насърчават усвояването на холестерола и неговата секреция в жлъчката);

генетични и етнически фактори;

възраст - с напредване на възрастта рискът от образуване на камъни се увеличава;

храна - висококалорична храна, съдържаща значително количество холестерол, лесно смилаеми въглехидрати, животински мазнини;

бременност - намалена контрактилна активност на жлъчния мехур и хормонални промени;

заболявания на терминалния илеум, прием на определени лекарства.

Причините за пигментни камъни са по-слабо проучени. Смята се, че те се образуват поради:

увреждане на черния дроб, което води до появата на пигменти с патологична структура, които лесно се свързват с калциеви йони и се утаяват;

повишено образуване на несвързан билирубин (хемолитични заболявания, чернодробни заболявания);

трансформация на нормални пигменти в неразтворими съединения под влияние на патологични процеси в жлъчните пътища (инфекция, хирургични манипулации).

Пигментните камъни често се образуват в общия жлъчен канал.

Прието е да се разграничават три стадия на жлъчнокаменната болест: физико-химичен (има признаци на повишена литогенност на жлъчката, няма клинична, радиологична или сонографска картина на заболяването), латентен (има камъни в жлъчния мехур, които правят не се проявяват клинично, но се откриват рентгенографски и по време на ултразвуково изследване), клинични (калкулозен холецистит).

Клиничните прояви на холелитиазата са много разнообразни, което доведе до идентифицирането на следните форми на заболяването:

латентен (пациентите не се оплакват);

диспептичен хроничен (основните оплаквания са чувство на тежест в стомаха, чувство на натиск в епигастричния регион, киселини, метеоризъм);

хронична болка (протича без изразени пристъпи на болка, умерена болка в епигастриума и десния хипохондриум, влошава се във връзка с храна);

жлъчна колика и хронично рецидивираща форма (проявяваща се чрез внезапни и повтарящи се болезнени атаки);

форма на ангина пекторис (при възрастни хора, страдащи от исхемична болест на сърцето - наподобява пристъп на ангина пекторис, след холецистомия пристъпите изчезват).

Хроничен калкулозен холецистит

В зависимост от тежестта на болката, диспептичните, възпалителните синдроми се разграничават:

хроничен калкулозен холецистит в ремисия;

хроничен калкулозен холецистит в острия стадий.

Има първичен хроничен калкулозен холецистит, остатъчен хроничен калкулозен холецистит (анамнеза за остър холецистит), хроничен рецидивиращ холецистит (повтарящи се болезнени пристъпи).

Хроничният калкулозен холецистит се проявява предимно със синдром на болка - тъпа болка в десния хипохондриум и пристъпи на жлъчни колики. Други симптоми (чувство на тежест в десния хипохондриум, киселини, гадене, повръщане, запек, непоносимост към мазни храни) са неспецифични и могат да бъдат причинени от други заболявания.

Жлъчната колика е симптомокомплекс, който възниква в резултат на движението на камък към шийката на жлъчния мехур. В резултат на това възниква дразнене на лигавицата на жлъчния мехур и се повишава интравезикалното налягане.

Клинично жлъчната колика се проявява с пристъп на интензивна болка в десния хипохондриум и епигастриума, с ирадиация към рамото, шията и дясната лопатка. По-рядко болката се излъчва вляво, в областта на сърцето, симулирайки пристъп на стенокардия. Едновременно с болката се появяват гадене и повръщане, което не носи забележимо облекчение. Пристъпът на жлъчна колика може да бъде предизвикан от консумация на мазни храни, подправки, физически стрес и понякога емоционални фактори.

Можем да говорим за жлъчна колика само когато синдромът на болката бързо (в рамките на 6 часа от началото на атаката) се облекчава от употребата на спазмолитици и аналгетици и пациентът няма или има лек възпалителен синдром. Ако има възпалителен синдром и синдромът на болката не се облекчава от прилагането на спазмолитични аналгетици в рамките на 6 часа, трябва да се приеме, че пациентът има остър холецистит или обостряне на хроничен холецистит.

инспекция.При изследване на пациент могат да се идентифицират признаци, които могат да предполагат холелитиаза (пол, възраст, затлъстяване, метаболитни нарушения, признаци на хронично чернодробно заболяване).

палпация.Изследването на корема се извършва в легнало положение, леко свити в коленете крака, ръце отстрани. По време на пристъп на жлъчна колика е възможно метеоризъм и ограничаване на дихателните движения. Особено значение се отдава на идентифицирането на болката при изследване на определени точки. Описани са редица симптоми, характерни за различни форми на холелитиаза.

Симптомът на Кер е болка при вдишване по време на палпация на десния хипохондриум.

Симптом на Ортнер-Греков - потупване с ръба на дланта по дясната ребрена дъга причинява болка.

Симптомът на Boas е откриването на област на хиперестезия в лумбалната област.

Симптом на Мърфи - равномерно натискане с палец върху областта на жлъчния мехур, пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух; в същото време той "поема" дъха си и има болка в тази област.

Симптомът на Mussi-Georgievsky е болка при палпация между краката на стерноклеидомастоидния мускул.

Лабораторни изследвания

В случай на хроничен калкулозен холецистит без обостряне и жлъчни колики може да няма промени в общите и биохимичните кръвни тестове.

Ако се открие възпалителен синдром (левкоцитоза, увеличаване на броя на лентовите неутрофили, повишаване на ESR), трябва да се подозира остър холецистит.

Увеличаването на концентрацията на AST, ALT, алкална фосфатаза и билирубин показва, че пациентът има усложнения на холелитиазата (остър холецистит, холедохолитиаза, холангит и др.).

И инструментални диагностични методи

Ултразвуково изследванекоремната кухина е метод на избор при диагностициране на холелитиаза.

Чувствителността на метода за хроничен неусложнен калкулозен холецистит е 95%, специфичността е 90–95%. Изследването е достъпно и безопасно за пациента. Признаци на холелитиаза са откриването на камъни в жлъчния мехур, което се проявява с интензивно ехо с отчетлива акустична сянка, която се разпространява и покрива образа на лежащите зад тях структури. Острият холецистит се характеризира с наличие на камъни (в цервикалната област, неизместени) в комбинация с признаци на възпаление на жлъчния мехур (увеличаване на размера, удебеляване на стената, поява на "наслояване" на стената), промени в стена на жлъчния мехур (удебеляване). Методът позволява, макар и с по-малка чувствителност и специфичност, да се оцени състоянието на жлъчните пътища (размер, състояние на стените, наличие на холангиолиатаза).

Рентгеново изследване на жлъчния мехур
и жлъчните пътища

За разлика от камъните в бъбреците, само 10% от камъните в жлъчката се виждат на обикновена рентгенография. Възможността за откриването им се дължи на съдържанието на калций в тях.

Рентгеноконтрастното изследване (перорална и интравенозна холецистохолангиография) се основава на способността на черния дроб да секретира йодсъдържащи вещества с жлъчката. Изследването е информативно само при запазена чернодробна функция и липса на билирубинемия, има ниска степен на надеждност на резултатите и може да бъде придружено от усложнения. Всичко това значително ограничава използването на горните методи.

Сцинтиграфия на жлъчните пътища

Техниката се основава на поглъщането на белязания 99m Tc от чернодробните клетки и освобождаването на последните в жлъчката. Разделителната способност на сцинтиграфията на жлъчните пътища при жълтеница е значително по-ниска от другите образни методи.

Компютърна томография (CT)

Стандартната КТ има ниска точност при диагностицирането на камъни в жлъчката, но може да помогне за разграничаване на холестеролните камъни от камъните, съдържащи калций, което е важно за вземане на решение дали пациентът трябва да се подложи на литотрипсия с ударна вълна или литолитична терапия. КТ се използва главно за оценка на състоянието на тъканите около жлъчния мехур и каналите, определяне на дилатацията на жлъчните пътища и нивото на тяхната обструкция и увреждане на панкреаса. Спиралната КТ ви позволява бързо да проведете изследване (15-30 s), да оцените състоянието на чернодробните съдове и канали и да получите триизмерно изображение.

Магнитен резонанс (MRI)

СЪС Методът се основава на записване на енергията, освободена от протони, подредени в магнитно поле при преминаване към по-ниско енергийно ниво.

Ако информационното съдържание на ултразвук и КТ е недостатъчно, използването на магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP) улеснява идентифицирането на разширени жлъчни пътища, заемащи пространство лезии и камъни. Изследването е много информативно за диагностициране на запушване на жлъчните пътища и установяване на причината за това.

Лапароскопия

Визуалното изследване на коремните органи с помощта на оптични инструменти е доста ефективен диагностичен метод за увреждане на черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища. При холелитиаза необходимостта от лапароскопия най-често възниква при диференциална диагноза на жълтеница, съмнение за тумор на жлъчните пътища или жлъчния мехур. Въпреки високата диагностична стойност на лапароскопията, показанията за нея трябва да бъдат строго обосновани, тъй като последната е инвазивна процедура и може да бъде придружена от развитие на тежки усложнения.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP)

СЪС С помощта на ендоскоп се открива голяма дуоденална папила, която се канюлира. Рентгеноконтрастното контрастно вещество се инжектира ретроградно, под контрола на ендоскоп и в рентгенов кабинет. Проучването ви позволява да оцените състоянието на цялата жлъчна система, в някои случаи на панкреатичния канал.

Основната индикация е да се определят причините за обструктивна жълтеница и синдром на болка, когато други методи на изследване са неинформативни: клинични, лабораторни, сонографски и др.

Извършването на ERCP може да бъде придружено от развитие на усложнения, характерни за диагностичната гастродуоденоскопия - реакция към лекарства, аспирация, кардиопулмонални усложнения, перфорация на кух орган, както и специфични усложнения - панкреатит, холангит, кървене.

Перкутанна трансхепатална холангиогарфия (PTCH)

Извършено за първи път през 1937 г. (P.Huard) чрез пункция на разширените жлъчни пътища и прилагане на липиодол. Преди появата на ултратънките игли Chiba, процедурата беше придружена от значителен брой усложнения (кървене и изтичане на жлъчка в коремната кухина).

В момента PCCG, наред с ERCP, е метод на избор в диагностиката на обструктивната жълтеница, а при пациенти след резекция на стомаха по Billroth II е единствено възможен.

Интервенцията се извършва в операционна зала, оборудвана с рентгенов апарат. Пункцията се извършва в VIII или IX междуребрие вдясно по средната аксиларна линия след анестезия на кожата, подкожната тъкан и междуребрените мускули. След поставяне на иглата мандренът се отстранява и се инжектира контрастно вещество. Възможно е извършване на пункция под ехографски контрол.

Прегледът на пациент с хроничен калкулозен холецистит трябва да включва задължително ултразвуково изследване на жлъчния мехур, жлъчните пътища, черния дроб и панкреаса; фиброгастро-дуоденоскопия (ако е невъзможно да се извърши, радиография на стомаха и дванадесетопръстника); ЕКГ; общ анализ на кръв и урина, биохимичен кръвен тест (общ протеин, билирубин, урея, креатинин, електролити, AST, ALT, алкална фосфатаза, амилаза, маркери на вирусен хепатит), коагулограма, определяне на кръвна група и Rh фактор. При съмнение за увреждане на жлъчните пътища и панкреаса са необходими допълнителните методи, описани по-горе за тяхното изследване.

Пациентите със съпътстваща патология трябва да бъдат изследвани, за да се коригира лечението или да се определят противопоказанията за операция.

Диференциална диагноза

Принципи на лечение на холелитиаза

Лечение на камъни в жлъчката

Наличието на камъни в жлъчката изисква незабавно лечение. Това се дължи на наличието на клинични прояви на заболяването (болка, диспептични разстройства и др.) И риска от усложнения.

В случай на камъни, носещи камъни (случайно открити камъни, липса на клиника) са възможни два подхода: 1) хирургично лечение с минимално инвазивни методи за предотвратяване на възможни усложнения;
2) наблюдение. Активното лечение на камъните при липса на противопоказания за хирургично лечение е по-оправдано.

В момента основният метод за лечение на тази патология е операцията. Нехирургичните лечения за холелитиаза имат ограничени показания, висок процент на рецидиви и трябва да се използват само при ограничен брой пациенти.

Тактиката за хроничен калкулозен холецистит извън обострянето е планирана хирургична интервенция. Появата на минимално инвазивни техники за холецистектомия и напредъкът в областта на анестезиологията и интензивното лечение значително намалиха броя на противопоказанията за операция.

Пациентите с клинична картина на жлъчни колики или хроничен калкулозен холецистит трябва да бъдат хоспитализирани в хирургичния отдел, където получават консервативна терапия, насочена към спиране на атаката. Лечението включва: 1) осигуряване на почивка и създаване на функционална почивка на органа (почивка на легло, гладуване);
2) облекчаване на болковия синдром (новокаинови блокади - перинефрална, кръгла връзка на черния дроб, прилагане на ненаркотични аналгетици, спазмолитици); 3) инфузионна терапия. Има доказателства за ефективността на нестероидни противовъзпалителни средства (диклофенак, индометацин) и антиагреганти (пентоксифилин). Антибактериалната терапия се предписва на пациенти със съпътстваща патология и висок риск от развитие на остър холецистит (цефалоспорини 2-3 поколение или алтернативни схеми - флуорохинолони, клиндамицин, амоксиклав и др.). Едновременно с лечението пациентите се подлагат на спешен преглед, включително оценка на състоянието на сърдечно-съдовата и белодробната система, чернодробната и бъбречната функция и корекция на лечението за съпътстващи патологии. При спиране на пристъп се извършва хирургично лечение без изписване на пациента от болницата. Ако е необходима допълнителна терапия за съпътстваща патология, операцията се извършва след лечение в терапевтична болница.

Хирургични методи за лечение на хронични
калкулозен холецистит

Традиционна (отворена) холецистектомия.

Холецистектомия от минидостъп (лапароскопски асистирана холецистектомия).

Видео лапароскопска холецистектомия.

Традиционна лапаротомна холецистектомия.

х олецистектомията включва отстраняване на жлъчния мехур заедно с камъните след отделно лигиране или изрязване на кистозната артерия и канал. За първи път извършен от немския хирург Langebuch през 1882 г., в Русия за първи път от Yu.F. Косински - 1889г.

За извършване на холецистектомия в момента се използват горна средна лапаротомия и коси субкостални подходи на Kocher и Fedorov.

Има два варианта за извършване на холецистектомия: "от дъното" и "от шията" (антеградна и ретроградна холецистектомия).

Холецистектомия "от дъното" се извършва в случай на инфилтративно-възпалителни промени в цервикалната област, когато има трудности при идентифицирането и изолирането на кистозната артерия и канал. При този вариант на холецистектомия има по-изразено кървене от тъканта на жлъчния мехур и има опасност от движение на малки камъни от жлъчния мехур. В този случай обаче има по-малък шанс за увреждане на жлъчните пътища.

IN При извършване на традиционна холецистектомия е възможно да се извърши интраоперативна диагностика на патологията на жлъчните пътища: преглед, палпация на екстрахепаталните жлъчни пътища, холангиоманометрия и холангио-дебитометрия, интраоперативна холангиография, холедохоскопия, интраоперативен ултразвук, диагностична холедохотомия. Завършването на операцията зависи от установените промени (външен дренаж, билиодигестивна анастомоза, трансдуоденална папилосфинктеротомия).

Недостатъците на операцията са значителна хирургична травма, дълъг период на временна нетрудоспособност, козметичен дефект, възможност за развитие на ранни (нагнояване на раната, евентрация и др.) И късни (вентрална херния) следоперативни усложнения.

Лапароскопска холецистектомия

Първата холецистектомия без отваряне на коремната кухина е извършена от френския хирург Philippe Mouret през 1987 г. в Лион.

Под обща анестезия в коремната кухина се вкарва игла на Veress и се инжектира въглероден диоксид (създаване на карбоксиперитонеум). След това лапароскопът и инструментите се вкарват в типичните точки. Кистозният канал и съдовете на жлъчния мехур се изолират и клипират. Жлъчният мехур се изолира от леглото с помощта на електрокоагулация и се отстранява.

По време на лапароскопска холецистектомия е възможно инструментално палпиране на общия жлъчен канал и, ако е необходимо, интраоперативна холеграфия и холедоскопия. Показана е възможността за извършване на лапароскопска холедохолитотомия и холедоходуоденоанастомоза.

Лапароскопската холецистектомия е „златен” стандарт за лечение на хроничен калкулозен холецистит.

Съществуват обаче редица противопоказания за извършване на тази хирургическа интервенция:

тежки кардиопулмонални нарушения;

некоригируеми нарушения на хемостазата;

перитонит;

късни етапи на бременност;

II-III степен на затлъстяване;

изразени белези-възпалителни промени в областта на шийката на жлъчния мехур и хепатодуоденалния лигамент;

остър панкреатит;

обструктивна жълтеница;

билиодигестивни и билиобилиарни фистули;

рак на жлъчния мехур;

предишни операции на горния етаж на коремната кухина.

Тези противопоказания не са абсолютни. Въвеждането на нови технологии за лечение, като метода на лифтинг без газ, разширяване на възможностите за видеолапароскопско интраоперативно изследване на жлъчните пътища (холеграфия, холедохоскопия, интраоперативен ултразвук) и лечение значително намалява този списък.

Безспорните предимства на лапароскопската холецистектомия: ниска травма, добър козметичен ефект, значително намаляване на смъртността и нивото на следоперативните усложнения, бърза рехабилитация и намаляване на временната нетрудоспособност.

Холецистектомия с мини достъп

Холецистектомията с тази техника се извършва от малък разрез на коремната стена - 3–5 см. Създава се адекватен достъп за операция с помощта на специален набор от мини-помощни инструменти (пръстеновиден ретрактор, набор от куки-огледала и осветление система). Допълнителен набор от инструменти позволява извършването на редица диагностични и терапевтични манипулации на общия жлъчен канал (холангиография, холедохотомия, холедодуоденостомия, дренаж на общ жлъчен канал).

Холецистектомията от мини-достъп, според някои автори, е сравнима с LCE по отношение на нивото на заболеваемост и качеството на живот на оперираните пациенти.

Нехирургично лечение на камъни в жлъчката

Орална литолитична терапия.

Контактна литолитична терапия.

Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна, последвана от перорална литолитична терапия.

Орална литолитична терапия

Методът се основава на въвеждането на екзогенни жлъчни киселини в тялото на пациента. Основните лекарства са урсодезоксихолева и хенодезоксихолева киселина. Урсодезоксихолевата киселина предотвратява абсорбцията на холестерола в червата и насърчава прехвърлянето на холестерола от камъните в жлъчката. Хенодеоксихолевата киселина инхибира синтеза на холестерол в черния дроб и също така помага за разтварянето на холестеролни камъни. Най-ефективното лечение е комбинацията от тези лекарства.

Техниката има редица ограничения и недостатъци:

само холестеролни камъни с ограничен размер се разтварят в 60–80% от случаите (необходимостта от извършване на компютърна томография - оптималният коефициент на затихване е по-малък от 70 единици на Hounsfield, диаметърът на камъка е по-малък от 1,5 cm);

дългосрочно лечение (повече от 2 години);

честота на рецидиви - 50%;

трябва да се запази функционалната активност на жлъчния мехур (необходимост от допълнителни изследвания);

цената на лечението е значително по-висока от тази на хирургичното лечение.

Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна

Методът се основава на генериране на високоенергийна ударна вълна (обикновено пиезоелектрична) и насочването й към камъка под ултразвуков контрол. Методът може да се използва при пациенти с функциониращ жлъчен мехур, единичен камък до 2 см в диаметър. Оста на ударната вълна не трябва да преминава през белия дроб. Получените каменни фрагменти идеално преминават през кистозния и общия жлъчен канал в дванадесетопръстника. Понастоящем литотрипсията, като правило, се допълва от перорално приложение на литолитични лекарства. Недостатъците на метода са чести усложнения от жлъчните пътища и панкреаса, доста висока честота на рецидиви и необходимостта от дългосрочно приемане на лекарства (виж по-горе).

Контактно разтваряне на камъни в жлъчката

Същността на метода е да се въведе течно разтворимо лекарство директно в жлъчния мехур и каналите. При наличие на камъни в жлъчния мехур пациентът се подлага на перкутанна трансхепатална пункция на жлъчния мехур под рентгенов или ултразвуков контрол. Катетър се вкарва в жлъчния мехур чрез игла и водач. Метилтерзбутилов етер се инжектира през катетъра и веществото веднага се аспирира обратно. Продължителността на лечението е от 4 до 12 часа.

Тъй като жлъчният мехур не се отстранява, както при описаните по-горе методи, честотата на рецидивите достига 50–60%. Възможни са усложнения, свързани с развитието на химическо възпаление на жлъчния мехур и абсорбцията на лекарството в стомашно-чревния тракт.

Остър калкулозен холецистит

Острият калкулозен холецистит е остро възпаление на жлъчния мехур, едно от най-честите усложнения на холелитиазата, развиващо се при приблизително 20-25% от пациентите с хроничен калкулозен холецистит.

По отношение на абсолютния брой смъртни случаи остър холецистит надвишава остър апендицит, удушени хернии и перфорирани гастродуоденални язви, само малко по-ниски от острата чревна непроходимост. Общата следоперативна смъртност варира от 2-12%, няма тенденция да намалява и достига 20% при възрастни хора.

Остър акалкулозен холецистит се среща в практиката на спешна хирургия в не повече от 2–5% от случаите - главно това са съдови лезии на жлъчния мехур при хора с широко разпространена атеросклероза, захарен диабет, както и остро възпаление на фона на септичен състояние, тежка травма и др. П.

Патогенеза

В патогенезата на острия калкулозен холецистит могат да се проследят някои последователно развиващи се промени: повишено интравезикално налягане, микроциркулаторни нарушения, прогресираща хипоксия на стената на жлъчния мехур, инфекция, поява на морфологични признаци на възпалителния процес в стената на пикочния мехур с различна тежест на деструктивния процес. промени.

Общоприето е, че развитието на остър калкулозен холецистит е свързано със запушване на кистозния канал, което възниква в резултат или на обструкция от малък зъбен камък отвътре, или поради външна компресия от зъбен камък, вклинен в торбичката на Хартман, подуване на шийката на жлъчния мехур. Запушването на кистозния канал и възпалението на стената на пикочния мехур променят абсорбционния капацитет на лигавицата на жлъчния мехур, което води до жлъчна хипертония. Билиарната хипертония води до артериовенозен шунт на кръвта в стената на пикочния мехур и развитие на хипоксични промени. Нарушенията на микроциркулацията, от своя страна, допринасят за намаляване на устойчивостта на тъканите и инфекцията.

Класификация

Няма единна класификация, която да включва патоморфологични и клинични варианти на острия холецистит.

Различават първичен остър холецистит (открит за първи път), когато е първата клинична проява на холелитиаза, и рецидивиращ.

Морфологична класификация на острия холецистит.

катарален -възпалителният процес е ограничен до лигавичните и субмукозните слоеве, отбелязва се подуване и лека инфилтрация на стената от неутрофили.

флегмонозни -всички слоеве на стената са едематозни, дифузно инфилтрирани с неутрофили, има лигавични дефекти, съдовете на стената на жлъчния мехур са пълнокръвни и тромбирани.

Гангренозен- обширни области на некроза на всички слоеве на стената на жлъчния мехур.

Перфориран.

Клинично острият калкулозен холецистит се разделя на усложнен и неусложнен. Усложненията на острия калкулозен холецистит се разделят в зависимост от:

естеството на увреждането на жлъчните пътища (холедохолитиаза, стеноза на папилата на Vater, холангит, стриктури на жлъчните пътища);

локализация на патологичния процес - емпием на жлъчния мехур, остър обструктивен холецистит, перивезикален инфилтрат, перивезикален абсцес, чернодробен абсцес, хидроцеле на жлъчния мехур;

лезии на други органи и системи - остър панкреатит, перитонит, чернодробни абсцеси, билиарна цироза.

Клиника

Боледуват хора от всякаква конституция, пол и възраст, но основната група се състои от жени на възраст над 45 години. Повечето пациенти имат анамнеза за хроничен калкулозен холецистит.

Основни синдромиза остър калкулозен холецистит:

болка (характерна атака с типично облъчване);

възпалителни (симптоми на интоксикация и инфекция);

диспептичен;

перитонеална.

Клинични симптоми- увеличен и болезнен при палпация жлъчен мехур, мускулно напрежение в дясното подребрие, симптоми на Мърфи, Ортнер-Греков, Кера, Муси-Георгиевски.

Заболяването започва остро с болка в десния хипохондриум и епигастриум, болката обикновено се появява късно през нощта или сутрин, излъчва се към гърба под ъгъла на дясната лопатка, към дясното рамо или по-рядко вляво половината от тялото и може да наподобява пристъп на ангина. Пристъпът може да бъде предизвикан от късна, тежка вечеря или мазни храни. Характеризира се с повишено изпотяване, болка и неподвижно положение отстрани с крака, прибрани към корема. Често пациентите прилагат нагревателна подложка върху десния хипохондриум. Типичните признаци са гадене, повръщане, температура до 38°C и подуване на корема. Клиничният ход на острия холецистит до известна степен съответства на естеството на морфологичните промени в жлъчния мехур. Да, кога катарална форма възпаление, общото състояние на пациента не страда: телесната температура е нормална, интоксикацията не е изразена, отбелязват се умерена болка в десния хипохондриум, гадене и метеоризъм. Повръщането не е типично. Палпацията на корема разкрива умерена болка в десния хипохондриум без симптоми на перитонеално дразнене. Жлъчният мехур се палпира рядко - 10-15% от случаите. Флегмонозна форма Заболяването се характеризира с ясна клинична картина под формата на интензивна болка с характерна ирадиация. Пациентът има силна слабост, треска, сухота в устата, тахикардия до 100 удара в минута. Диспептичният синдром се характеризира с гадене, многократно повръщане и подуване на корема. Има болка при палпация на корема в дясно подребрие и епигастриум, палпира се увеличен болезнен жлъчен мехур.

Най-изразените клинични прояви са с гангренозен и гангренозно-перфоративен форма на остър холецистит. На първо място са признаците на обща интоксикация: пациентите са адинамични, дехидратирани, тахикардия над 100 удара в минута, треска. При обективен преглед коремът е болезнен във всички части, има симптоми на перитонеално дразнене.

Ако запушването на кистозния канал и стерилността на жлъчката в пикочния мехур продължават, последната може да се абсорбира и кухината на жлъчния мехур остава пълна с бистра течност - хидроцеле на жлъчния мехур. При инфектиране на съдържанието на кухината се развива емпием на жлъчния мехур, чийто ход може да бъде остър или хроничен.

х Типичен симптом на хидроцеле на жлъчния мехур е наличието на подвижен, еластичен, неболезнен жлъчен мехур при липса на жълтеница, признаци на възпаление и интоксикация. При емпием на жлъчния мехур, след консервативна терапия, състоянието на пациента се нормализира, но остава болка при палпация в областта на жлъчния мехур, субфебрилна температура и умерен възпалителен синдром.

Характеристики на потокаостър калкулозен холецистит при пациенти в напреднала и сенилна възраст - бърза прогресия на деструктивни промени в жлъчния мехур с участието на екстрахепаталните жлъчни пътища в процеса, несъответствие между клиничната картина и морфологичните промени. Клиничната картина не винаги е ясно изразена: температурата може да бъде ниска, болката и симптомите на заболяването са леки или липсват, преобладават симптомите на интоксикация. Тези пациенти, като правило, имат съпътстваща патология от други органи и системи и често се развива синдром на "взаимна тежест". Сред атипичните форми на остър холецистит е описана така наречената сърдечна форма, при която синдромът на болката се проявява под формата на болка в сърцето или зад гръдната кост (холецистокоронарен синдром - S.P. Botkin). Най-често такава болка се наблюдава при хора от по-възрастни възрастови групи.

Диагностика

Лабораторна диагностика

Общият кръвен тест разкрива левкоцитоза с увеличаване на броя на лентовите неутрофили и повишаване на ESR.

Биохимичен кръвен тест - възможно повишаване на съдържанието на AST, ALT, алкална фосфатаза, билирубин.

Задължителни лабораторни изследвания при пациенти с остър калкулозен холецистит: общ клиничен кръвен тест, кръвна захар, билирубин, ALT, AST, амилаза, креатинин, урея, коагулограма, кръвен тест за RW, кръвна група и Rh фактор, общ анализ и диастаза на урината, маркери на вирусен хепатит.

Инструменталдиагностика

ОТНОСНО Основният диагностичен метод е ултразвук.

Признаци на остър калкулозен холецистит:

увеличен размер на жлъчния мехур (повече от 10 см дължина и 4 см ширина);

удебеляване на стените (над 3 mm);

удвояване (наслояване) и неяснота на стените;

наличието в лумена на хиперехогенна суспензия и камъни, фиксирани в шията;

признаци на остри перивезикални промени;

положителен ултразвуков знак на Мърфи.

Способността на динамичната ехография да оцени ефективността на консервативната терапия е ценна.

Обикновена рентгенография на коремни органив 10% от случаите може да открие камъни в жлъчния мехур, използването му е оправдано в случай на неясна клинична картина за диференциална диагноза (остра чревна непроходимост, перфорация на кух орган).

Приложение на лапароскопияв трудни случаи ви позволява да изясните ултразвуковите данни, особено при наличие на холецистопанкреатит. Важно е да можете да извършвате не само диагностични, но и терапевтични мерки (декомпресия на жлъчния мехур, саниране на коремната кухина).

Сцинтиграфия на жлъчните пътища. Ако се подозира остър холецистит, може да се използва сцинтиграфия за оценка на проходимостта на кистозния канал. Липсата на изображение на жлъчния мехур с открит общ жлъчен канал и появата на радиоизотоп в червата е много вероятно да означава остър холецистит.

Изследването на пациент с остър калкулозен холецистит изисква задължително ултразвук на коремните органи, FGDS, рентгенография на гръдния кош, ЕКГ (ако е показано - рентгенова снимка на корема, CT).

Диференциална диагноза се извършва с: 1) остър апендицит; 2) остър панкреатит; 3) перфорирана язва; 4) миокарден инфаркт;
5) дясностранна плевропневмония; 6) дясностранна бъбречна колика;
7) аневризма на коремната аорта.

Лечение

Предболничен етап

Диагнозата или обоснованото предположение за наличието на остър холецистит, особено при установена холелитиаза, е индикация за изпращане на пациента в хирургична болница. Ако диагнозата остър холецистит не е изяснена, използването на локална топлина (грейка) върху коремната област, както и използването на клизми и лаксативи е противопоказано. Ако пациентът откаже хоспитализация, той и неговите близки трябва да бъдат предупредени писмено за възможните последици със съответното вписване в медицинската карта. В случай на самоволно напускане на пациент от спешното отделение на хирургична болница преди установяване на диагнозата, лекарят от спешното отделение е длъжен да съобщи за това в клиниката по местоживеене на пациента за активен преглед от хирурга на поликлиниката у дома.

Болнично лечение

Според курса острият калкулозен холецистит се разделя на три групи: разпространен (спешен), прогресиращ, регресивен (Gri-shin I.N., Zavada N.V.)

Често срещан остър калкулозен холециститсъответства на гангрена и (или) перфорация на жлъчния мехур с локален перитонит. В този случай е показана спешна хирургична интервенция (традиционна холецистектомия, саниране и дренаж на коремната кухина и, ако е показано, външен дренаж на жлъчните пътища).

Останалите пациенти са подложени на интензивно консервативно лечение през първия ден, насочено към спиране на възпалителния процес и възстановяване на естествения отток на съдържанието от жлъчния мехур. Като част от това лечение се извършва спешно ултразвуково изследване, което дава обективна информация за размера на жлъчния мехур, състоянието на стените му, наличието и локализацията на камъни и перивезикални усложнения.

Консервативна терапия.Стандартното консервативно лечение на остър калкулозен холецистит включва дехидратираща инфузионна терапия с кристалоидни и колоидни разтвори, аналгетици (аналгин, трамадол, кетанов и др.), Спазмолитици (но-шпа, папаверин, баралгин), антихолинергични лекарства (атропин), новокаинова блокада на черен дроб с кръгла връзка, субксифоидална или перинефрална новокаинова блокада, корекция на съпътстваща патология. За продължително приложение на новокаин и антибактериални лекарства се използва катетеризация на кръглия лигамент на черния дроб.

Като се вземат предвид реологичните нарушения, повишеното повърхностно напрежение на кръвната плазма и мембраните на еритроцитите, както и повишената коагулационна активност при остър калкулозен холецистит, се препоръчва използването на лекарства, които подобряват микроциркулацията (пентоксифилин, реополиглюкин и др.). Има съобщения за ефективна употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (индометацин, диклофенак) за лечение на остър калкулозен холецистит.

Употребата на антибактериални лекарства е оправдана при съмнение за деструктивен (флегматичен или гангренозен) холецистит, холангит, екстравезикални усложнения, както и при пациенти с висок хирургичен риск за предотвратяване на гнойно-възпалителни усложнения. Особеността на консервативната терапия при остър калкулозен холецистит е, че последният често е предоперативна подготовка.

Прогресиращ остър калкулозен холециститсе определя при липса на ефект от консервативната терапия в рамките на 48-72 часа от началото на лечението или при наличие на клинични и ултразвукови признаци на деструктивен холецистит и прогресиране на локални и общи симптоми на възпаление. Такива пациенти са показани за спешно хирургично лечение (48-72 часа от момента на приемане в болницата).

За регресивен остър калкулозен холециститПри консервативно лечение клиничните симптоми изчезват и лабораторните показатели се нормализират. В този случай пациентите продължават да се подлагат на консервативно лечение и цялостен преглед, докато се изясняват индикациите за отложено или планирано хирургично лечение.

ОТНОСНО операция за изборв по-голямата част от случаите - традиционна или лапароскопска холецистектомия с интраоперативна ревизия на жлъчните пътища.

Проблемът с избора на тактика на лечение при пациенти в сенилна възраст и с висок хирургичен и анестетичен риск е труден. Характеристиките на хода на острия калкулозен холецистит при пациенти в напреднала и сенилна възраст са бързото прогресиране на деструктивните промени в жлъчния мехур с участието на екстрахепаталните жлъчни пътища в процеса, несъответствието между клиничната картина и морфологичните промени. Тези пациенти, като правило, имат съпътстваща патология от други органи и системи и често се развива синдром на "взаимна тежест".

При такива пациенти е възможно двуетапно лечение. На първия етап, ако консервативната терапия е неуспешна и има висок риск от радикално лечение, пациентът се подлага на холецистостомия, след което след компенсиране на състоянието се извършва холецистектомия.

Усложнения на калкулозния холецистит

Холедохолитиаза- наличие на камъни в екстрахепаталните жлъчни пътища. Според различни автори се среща при 20-30% от пациентите с холелитиаза. Камъните в жлъчните пътища в 70-90% от случаите са холестерол, мигрирал от жлъчния мехур.

Клиничните прояви на холедохолитиаза се срещат при две трети от пациентите.

н Най-характерните са: синдром на болка (локализацията и естеството на болката не се различават от тези при жлъчни колики), диспептичен синдром (гадене, повръщане, подуване на корема и др.), Възпалителни синдроми, синдром на холестаза и обструктивна жълтеница. Появата на възпаление на каналите на фона на нарушен изтичане на жлъчката се характеризира с класическата триада на Шарко (жълтеница, треска, втрисане).

Лабораторни показателис „тихи“ камъни в жлъчните пътища те или не се различават от нормата, или се променят леко. Възможна левкоцитоза, повишени нива на билирубин и трансаминази, повишена активност на холестазните ензими - алкална фосфатаза и γ-глутамилтрансфераза. При пълна или частична обструкция с развитие на възходящ холангит се наблюдава изразено увеличение на всички изброени показатели.

Инструментална диагностика

Стандартното ултразвуково изследване разкрива холедохолитиаза в 40-70% от случаите. Това се дължи на малкия размер на зъбния камък, липсата на ултразвукова сянка, въздушно наслагване и липсата на плътни ехо структури. Косвен признак на запушване на жлъчните пътища е тяхното разширяване, разкрито по време на изследването. Обещаващо направление за диагностициране на холедохолитиаза е използването на ендоскопски ултразвук.

Основните високоинформативни предоперативни методи за диагностициране на холедохолитиаза: ERCP, PCCG, магнитно-резонансна холангиопанкреатография, CT.

Камъните в жлъчните пътища, дори и асимптоматични, могат да причинят множество усложнения, което налага лечение.

Усложнения на камъни в жлъчните пътища

Запушване на жлъчните пътища, обструктивна жълтеница.

Холестаза, холангит.

Чернодробен абсцес, сепсис.

Вторична билиарна цироза.

Жлъчни фистули.

Остър панкреатит.

Чревна непроходимост.

холангиокарцином.

Лечение

IN
Изборът на вариант за лечение на хроничен калкулозен холецистит в комбинация с холедохолитиаза ще зависи от тежестта на клиничните прояви, времето на диагнозата (преди операцията, по време на операцията) и наличието на други усложнения (стеноза на гръбначния мозък, холангит, обструктивен жълтеница).

Двуетапно лечение

Саниране на жлъчните пътища - ЕРХПГ, папилосфинктеротомия, екстракция на камъни (Dormia basket).

Холецистектомията е за предпочитане лапароскопска.

Едноетапно лечение

По време на отворена или лапароскопска холецистектомия се извършват холедохотомия и холедохолитотомия.

Завършване на холедохолитотомия.

Слепият шев на общия жлъчен канал е увереност в санирането на жлъчните пътища и липсата на стеноза на BDK.

Сляп шев на общия жлъчен канал + външен дренаж на жлъчните пътища по Halstead-Pikovsky (през пънчето на кистозния канал).

Холедоходуоденоанастомоза - с множество камъни, широк атоничен канал, анамнеза за панкреатит, стеноза на лумбален канал.

Външен дренаж с Т-образен дренаж (по Керу) - промени в стената на канала, множество камъни.

При откриване на остатъчна или рецидивираща холедохолитиаза в следоперативния период са показани EPST и саниране на хепатикохоледоха. Ако е невъзможно, стандартна лапаротомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия или външен дренаж на общия жлъчен канал по Пиковски.

Стеноза на голямата дуоденална папила

СЪС Тенозите на сока на Vater в по-голямата си част са вторични и се появяват на фона на холелитиаза поради преминаването или хернията на камъни. По-рядко причините за стеноза на терминалната част на общия жлъчен канал са възпалителни промени в главата на панкреаса или дванадесетопръстника.

Клиничните прояви на стенозата са разнообразни и понякога неспецифични. Типични пристъпи на жлъчни колики или болка в десния хипохондриум и епигастриум, диспептичен синдром. Ако изтичането на жлъчката е нарушено, се появяват признаци на холестаза, холангит и обструктивна жълтеница.

Лабораторни тестове: левкоцитоза, повишени нива на билирубин и транс-аминази, синдром на холестаза (алкална фосфатаза и γ-глутамилтрансфераза), вероятно повишена активност на амилаза и липаза.

Инструментална диагностика: ERCP, ендоскопски ултразвук, ЯМР (дилатация на общия жлъчен канал, по-бавно изтичане на контраст, бавни контракции на дуоденалното зърно). Ендоскопската манометрия позволява най-пълна оценка на състоянието на BDK, но методът е доста сложен и не се използва широко.

Лечение

При наличие на жълтеница и холангит - двуетапно: 1) EPST, саниране на хепатикохоледоха; 2) планирана холецистектомия. Възможно е да се извърши традиционна холецистектомия, холедохолитотомия и билиодигестивна анастомоза.

Холангит - възпаление на жлъчните пътища

Болестта е описана за първи път от J.M. Charkot (1877) под формата на триада от симптоми: треска с втрисане, жълтеница и болка в горната част на корема. Б.М. Reynolds (1959) добавя към триадата на Charcot признаци на токсичен шок под формата на замъгляване на съзнанието и артериална хипотония, произтичащи от натрупването на гнойна жлъчка в каналите поради запушване на крайната част на общия жлъчен канал.

Най-честата причина за холангит е холедохолитиаза, по-рядко се появява на фона на стеноза или стриктури на жлъчните пътища. Понастоящем се наблюдава увеличение на случаите на туморна обструкция като причина за холангит.

Патофизиологията на холангита включва три компонента: холестаза, повишено дуктално налягане и бактериална инфекция.

Обикновено чревните микроорганизми постоянно присъстват в жлъчката в малки количества (дуоденобилиарен рефлукс). При запушване на жлъчните пътища те се размножават, а при пълно запушване концентрацията на микроорганизми в жлъчката се доближава до концентрацията им в изпражненията. Жлъчната микрофлора при холангит съответства на чревната микрофлора.

Увеличаването на интрадукталното налягане води до двувенозен рефлукс на бактерии и ендотоксини в централния кръвен поток, причинявайки жлъчен сепсис.

Основните органи, засегнати от развитието на холангит, са сърдечно-съдовата система (нарушения на микроциркулацията), бъбреците (недостатъчност поради хиповолемия), черния дроб и белите дробове. Ендотоксемията при холангит води до бързо развитие на вторичен имунодефицит и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. 10-30% от пациентите с обструктивен супуративен холангит развиват септичен шок.

Най-разпространеният класификация на холангитспоред клиничния курс (E.I. Galperin, 1977): остра форма - пентада на Reynolds, признаци на системна реакция, септичен шок; остра рецидивираща форма - епизодите на екзацербации се редуват с периоди на клинична ремисия; хронична форма - клиничната картина е неспецифична (слабост, умора, субфебрилна температура, лека жълтеница). Холангитът е обичайно да се разделя в зависимост от морфологичните промени в каналите (катарален, флегмонен, гангренозен и др.), Според степента на разпространение на процеса (сегментен интрахепатален и екстрахепатален, широко разпространен, тотален), според естеството на микрофлора (аеробна, анаеробна, смесена), според естеството на усложненията (без гнойни усложнения, с чернодробни абсцеси, със синдром на системен възпалителен отговор, със сепсис, с тежък сепсис, септичен шок).

Клиника за холангит: синдром на болка (десен хипохондриум), триада на Шарко, пентада на Рейнолдс, възможно развитие на полиорганна недостатъчност и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Лабораторни изследвания: синдроми на левкоцитоза, холестаза и цитолиза (повишен билирубин, трансаминази, алкална фосфатаза, γ-глутамил трансфераза).

Необходимо е да се направят хемокултури, да се определят хемостатичните показатели и бъбречната функция.

Инструментални методи: ултразвук, ЯМР, ERCP, PPCP.

Основни принципи на лечение на холангит

Навременно извършване на билиарна декомпресия и възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища.

Провеждане на интензивна терапия, насочена към намаляване на интоксикацията, намаляване на проявите на полиорганна недостатъчност и стабилизиране на състоянието на пациента.

Навременна и адекватна антибактериална терапия.

Билиарната декомпресия може да се извърши с помощта на EPST (папилосфитеротомия, отстраняване на камъни с кошница Dormia, инсталиране на стент, назобилиарен дренаж) или PPCS. След възстановяване на изтичането на жлъчка, разрешаване на жълтеница и интоксикация, пациентът се подлага на отворена или лапароскопска холецистектомия с корекция на патологията на жлъчните пътища.

Възможно е също така да се извърши лапароскопска холецистектомия с ревизия на жлъчните пътища, холедохоскопия и отстраняване на камъни.

Ако минимално инвазивната декомпресия е невъзможна (големи, неотстраними камъни), се извършва традиционна отворена операция, холедохотомия, възстановяване на оттока на жлъчката, външен дренаж на жлъчните пътища, последван от планирана холецистектомия.

Изборът на тактика зависи от състоянието на пациента и тежестта на холангит и тежестта на ендотоксемията.

Антибактериалната терапия за остър холангит се предписва при прием, изборът на лекарство се извършва емпирично и е възможна допълнителна корекция, като се вземе предвид микрофлората. Основните причинители на холангит са грам-отрицателната чревна флора (Escherichia coli и Klebsiella) и анаеробите (bacteroides). Като се има предвид способността за натрупване на антибиотици в жлъчката и минималната хепатотоксичност, използването на защитени от инхибитори пеницилини и цефалоспорини, уреидопеницилини, цефалоспорини от III-IV поколение, флуорохинолони и карбопенеми се счита за оптимално. Използването на метронидазол също е рационално.

Всички пациенти с умерена и тежка гнойна интоксикация са показани за целенасочена детоксикация. Най-често срещаните методи са плазмафереза ​​(отстраняване на ендотоксин, цитокини, циркулиращи имунни комплекси) и ентеросорбция (свързване на ендотоксин в червата, ограничаване на проникването му в порталния кръвен поток). Възможно е да се използва хемосорбция, ксеносплен и др. Провеждат се изследвания за разработване на специфични методи за детоксикация, по-специално използването на човешки антисерум към ендотоксин, ендотоксинови антагонисти - полимиксин В, лактулоза.

Синдром на Mirizzi

Аржентинският хирург P. Mirizzi през 1948 г. за първи път описва стесняване на общия чернодробен канал, както и фистула между жлъчния мехур и екстрахепаталния жлъчен канал.

Обичайно е да се разграничават две форми на синдрома на Mirizzi: остра и хронична. Първата форма най-често се проявява като стесняване на лумена на хепатикохоледоха, втората се характеризира с наличието на фистула между жлъчния мехур и екстрахепаталния жлъчен канал.

Патогенеза

На фона на остър калкулозен холецистит се получава компресия на екстрахепаталните жлъчни пътища с конкремент, разположен в торбичката на Хартман (клинично - остър калкулозен холецистит и обструктивна жълтеница). При консервативно лечение острия процес може да отшуми, но притискането и възпалението около хепатикохоледоха води до образуване на стеснение на последния (стриктура). С течение на времето стените на жлъчния канал и жлъчния мехур се сближават и под въздействието на камъните възниква комуникация между тях (везикохоледохеална фистула); като правило, на този етап стриктурата се елиминира. Чрез това патологично образувание камъните от жлъчния мехур излизат в общия жлъчен канал (мехур-ездач).

Диагностика

Клиничните прояви на синдрома на Mirizzi зависят от формата на заболяването. Болните с острата форма имат оплаквания, характерни за остър калкулозен холецистит, усложнен от обструктивна жълтеница; Продължителността на заболяването обикновено е кратка, а холедохолитиазата е рядка. Хроничната форма на синдрома се характеризира с продължителен ход на холелитиаза, холедохолитиаза и обструктивна жълтеница с обостряния.

Основният диагностичен метод е ERCP.

Остра форма на синдром на Mirizzi (рентгенови признаци на стриктура)

Разширяване на жлъчните пътища над стеснението.

Симптоми на "счупване" в контрастни протокове.

Отклонение на деформираната част на канала.

Липса на камъни в близост до зоната на стесняване.

Ограничена деформация не повече от 1 cm.

Хронична форма на синдром на Mirizzi (холецистохоледохеална фистула)

Контрастиране на жлъчния мехур чрез патологична анастомоза с хепатикохоледоха.

Липса на контрастно усилване на кистозния канал.

Деформация на жлъчния мехур.

Холедохолитиаза, стеноза на голямата дуоденална папила.

Най-опасните прояви на синдрома на Mirizzi, които представляват заплаха за живота на пациента, са обструктивна жълтеница и остър холецистит.

Изборът на хирургичен метод зависи от интраоперативната картина и данните от интраоперативната холангиография. При 1-ва форма най-често се извършва холецистектомия и дренаж на жлъчните пътища (предотвратяване на прогресията на стриктура) по Coeur. Ако се установи необратимо стесняване на жлъчните пътища, може да се извърши хепатикоеюностомия.

При откриване на холецистохоледохална фистула е възможно да се извърши субтотална холецистектомия или резекция на жлъчния мехур със затваряне на дефекта в областта на фистулата и дренаж на хепатикохоледоха по Kehr. При значителна деструкция на стената на екстрахепаталните канали, операция на избор е хепатикоеюностомия.

Жлъчни фистули

Жлъчната фистула е постоянно, постоянно или периодично, пълно или частично освобождаване на жлъчката навън (външна жлъчна фистула), в кухи органи (вътрешна жлъчна фистула), напълно или частично заобикаляйки естествения си път в червата (Калченко I.I., 1966).

Външни жлъчни фистулиможе да се образува в резултат на възпалителния процес в жлъчния мехур и абсцесът да избухне през всички слоеве на коремната стена; след холецистостомия и холецистектомия при наличие на обструкция в крайната част на общия жлъчен канал (холедохолитиаза, стеноза на централния жлъчен канал, панкреатит), ако жлъчните пътища са увредени по време на холецистектомия и гастректомия.

При идентифициране на жлъчна фистула е необходимо да се изясни нейният тип (пълен или непълен), причините за образуването и състоянието на жлъчните пътища.

Диагностика:сондиране на фистула, фистулохолангиография, ERCP.

Лечение.При наличие на спонтанна жлъчна фистула поради перфорация на жлъчния мехур и пробив на абсцеса навън е показана радикална операция - холецистектомия след саниране на фистулата и абсцесната кухина.

При фистули, причинени от билиарна хипертония, е необходимо да се направи EPST и да се отстранят камъни от каналите.

Лечението на уврежданията на жлъчните пътища и техните усложнения (външна жлъчна фистула, посттравматична стриктура, обструктивна жълтеница, холангит) в момента представлява сериозен медицински и социален проблем. Тези пациенти са показани за реконструктивни билиодигестивни операции (хепатикоеюностомия върху бримка Roux-en-Y), а в някои ситуации и поставяне на билиарен пластмасов стент.

Вътрешни жлъчни фистули.Основната причина е продължителният курс на калкулозен холецистит. Възпаленият жлъчен мехур се слива с част от червата (обикновено дванадесетопръстника, по-рядко дебелото черво), след което се образува фистула. Жлъчна фистула може да се образува и в резултат на проникване в жлъчния мехур или канал на язва на стомаха и дванадесетопръстника, както и язва на дебелото черво с неспецифичен улцерозен колит или болест на Crohn. Най-чести са билиодигестивните фистули; редки анатомични варианти са холецистохепаталните, билиовазалните, билиоперикардните и други фистули.

Клиника.Разпознаването на вътрешни жлъчни фистули представлява значителни клинични и рентгенологични трудности. Симптомите, които позволяват да се подозира наличието на това усложнение, включват: 1) рязко намаляване и бързо изчезване на предварително идентифициран инфилтрат в десния хипохондриум или намаляване на размера на жлъчния мехур, особено ако се появят разхлабени изпражнения, смесени с кръв и гной по същото време; 2) внезапно изчезване на болката, висока температура и намаляване на жълтеницата; 3) развитие на признаци на чревна непроходимост и преминаване на жлъчни камъни по-големи от 1 см в изпражненията; 4) признаци на персистиращ холангит, протичащ без интензивна жълтеница.

Фистулите могат да бъдат асимптоматични и затворени след преминаване на камъка в червата, в този случай те се диагностицират по време на операция.

Холецистоколичните фистули могат да се проявят като тежък холангит поради рефлукс на чревно съдържимо. Навлизането на жлъчни киселини в дебелото черво причинява диария и загуба на тегло.

Диагностика.Възможно е контрастиране на жлъчните пътища с орално приложение на контраст (холецистодуоденална фистула) или с иригография (холецистоколична). Метод на избор е ERCP.

Хирургично лечение:холецистектомия със задължителна ревизия на жлъчните пътища, затваряне на дефекта на чревната стена.

Обструкция от жлъчни камъни

Жлъчен камък с диаметър над 2,5 cm, който навлиза в червата през фистула, може да причини остра чревна непроходимост. Обструкцията обикновено възниква в илеума, но са описани случаи на остра чревна непроходимост, причинена от жлъчни камъни на нивото на дванадесетопръстника, сигмоида и ректума.

По-възрастните жени с анамнеза за хроничен калкулозен холецистит са по-склонни да страдат. Клиника:пароксизмална болка, гадене, повръщане, подуване на корема, липса на газове и изпражнения. Диагнозасе установява въз основа на данни от прегледна рентгенография на коремна кухина и ултразвук. Ако консервативното лечение е неуспешно и има признаци на обструктивна чревна непроходимост, е показано хирургична интервенция.Камъкът се спуска в ректума и се отстранява; при фиксирани камъни е необходима ентеротомия.

Решението за извършване на холецистектомия и затваряне на жлъчната фистула се взема индивидуално едновременно, в зависимост от състоянието на пациента, хирургичните находки и квалификацията на хирурга, тъй като елиминирането на фистулата по време на операция за жлъчнокаменна чревна непроходимост значително увеличава риска хирургическа интервенция при пациенти в напреднала и сенилна възраст.

Рак на жлъчния мехур

СЪС оставя 1–7% от всички злокачествени неоплазми, в групата на пациентите с билио-панкретодуоденална локализация - 10–14%. Хистологично аденокарциномът се открива в 80% от случаите.

Честотата на комбинация от рак на жлъчния мехур с жлъчнокаменна болест достига, според някои автори, 75-90%, нараствайки пропорционално на продължителността на холелитиазата.

Доброкачествените тумори на жлъчния мехур също се считат за предракови заболявания, те се разделят на епителни (папиломи, аденоми), неепителни (фиброми, фиброиди) и смесени (миксоми, аденомиоми и др.). Най-чести са папиломите и аденомите, злокачествеността е по-честа при образувания с диаметър над 1,5 cm, честотата на злокачествеността е 10–33%.

Класификация.Международната класификация на рака на жлъчния мехур се използва според критериите на TNM, които отчитат местоположението и степента на първичния тумор, наличието или отсъствието на метастази в регионалните лимфни възли и наличието или отсъствието на далечни метастази.

Първичен тумор (T)

TX - първичният тумор не може да бъде оценен.

T0 - няма признаци на първичен тумор.

Tis - интраепителен рак без разпространение в субмукозния слой.

T1 - туморът се разпространява в лигавичните (T1a) или мускулните (T1b) слоеве.

Т2 - туморът се простира до перимускулната съединителна тъкан, но не инвазира серозната или чернодробната тъкан.

Т3 - туморът нахлува в серозната мембрана или се разпространява в черния дроб на дълбочина до 2 см, или расте в някой от околните органи.

Т4 - туморът прораства в черния дроб на дълбочина над 2 cm и/или в два или повече съседни органа.

Регионални лимфни възли (N)

NX - регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени.

N0 - няма признаци за засягане на лимфните възли.

N1 - метастази в лимфни възли, разположени в близост до кистозния и общия жлъчен канал и/или портала на черния дроб.

N2 - метастази в лимфни възли, разположени в близост до главата на панкреаса, дванадесетопръстника, порталната вена, целиакията и/или горната мезентериална артерия.

Далечни метастази (М)

Mx - не може да се оцени наличието на далечни метастази.

M0 - няма далечни метастази.

М1 - има далечни метастази.

Диагностика

Ракът на жлъчния мехур се характеризира с липса на патогномонични клинични признаци и значителен полиморфизъм на симптомите.

Клинични форми на рак на жлъчния мехур (Aliev M.A., 1986)

Псевдохолелитиаза- отбелязват се оплаквания и симптоми, характерни за хроничен, по-рядко остър калкулозен холецистит.

Тумор- наличие на тумор в десния хипохондриум или типичен синдром на "малки признаци".

Жълтеница - основният симптом е обструктивна жълтеница.

Диспептичен- оплакванията от гадене, повръщане и нарушения на изпражненията водят пациента до лекар.

Септична - постоянна треска, понякога хектична треска.

Метастатичен(„тихи“) - първоначално се откриват метастази в черния дроб и други органи.

Симптомите на рак могат да бъдат маскирани от усложнения на жлъчнокаменната болест или от самия тумор - остър холецистит, холангит, чернодробни абсцеси, чревна непроходимост, кървене по време на туморния растеж.

Диференциална диагнозаРакът на жлъчния мехур се извършва с хроничен холецистит, доброкачествени тумори на жлъчния мехур, тумори на хепатобилиопанкреатодуоденалната зона.

Преди операцията може да се установи точна диагноза в 10-45% от случаите.

Инструменталдиагностика

Ултразвук. Изследването може да разкрие удебеляване на стената на жлъчния мехур и наличие на тъканни маси, свързани с жлъчния мехур. Използването на ендосонография повишава чувствителността и специфичността на метода.

КТ се използва главно за определяне на степента на туморния процес.

Лапароскопия - ви позволява да установите диагноза, когато туморът е нахлул в стената на органа, да извършите целенасочена биопсия, да оцените степента на процеса и да избегнете пробна лапаротомия.

Ако се появи жълтеница, може да се използва ERCP или PCCG.

Лабораторна диагностикае от второстепенно значение и се основава на идентифицирането на анемия, синдром на цитолиза, холестаза и чернодробна недостатъчност.

Възможно е да се идентифицират туморни маркери на заболявания на черния дроб и жлъчните пътища - α-фетопротеин, въглехидратен антиген CA19-9.

Лечение

При 25-30% от пациентите с рак на жлъчния мехур, когато се постави диагноза, радикалното лечение е невъзможно поради разпространението на процеса. Само 10-15% от първоначално идентифицираните пациенти могат да бъдат подложени на радикална операция.

Етапът на тумора определя тактиката и обхвата на операцията, възрастта и общото състояние на пациента също се вземат предвид. Операциите традиционно се разделят на палиативни и радикални.

Радикални операции

Стадий I (Т1) - холецистектомия с регионална лимфаденектомия.

Етап II (T2) - холецистектомия, резекция на леглото на жлъчния мехур с най-малко 2-3 cm, лимфаденектомия.

Етап III (T3) - холецистектомия, анатомична резекция на IV-V сегменти на черния дроб, лимфаденектомия.

Палиативни операции

Етап IV (T4) - операциите са насочени към елиминиране на усложнения - възстановяване на изтичането на жлъчката, разрешаване на чревна обструкция и др. (Средната продължителност на живота след палиативни операции е 2-8 месеца).

Предложени са и суперрадикални операции при пациенти с IV стадий на процеса - отстраняване на жлъчния мехур с десностранна хемихепатектомия и панкретодуоденална резекция.

Възможностите за химиотерапия, лъчетерапия и лъчева терапия за рак на жлъчния мехур все още изглеждат ограничени.

Като се имат предвид трудностите при ранната диагностика и незадоволителните резултати от лечението на рак на жлъчния мехур, основното нещо е превенцията на това ужасно заболяване. Профилактиката се състои в навременно откриване и лечение на жлъчнокаменната болест.

Задачи за самостоятелна работа на студентите

В резултат на самостоятелно изучаване на литература трябва да знаете:

нормална и топографска анатомия на жлъчния мехур, жлъчните пътища, голямата дуоденална папила и панкреаса;

етиология и патогенеза на холелитиазата и нейните основни усложнения;

клинична картина на различни форми на холелитиаза;

основни лабораторни методи за диагностика на холелитиаза;

инструментални методи за диагностициране на холелитиаза, показания за тяхното използване;

терапевтични тактики за различни форми на холелитиаза.

За да се подготвите за урока, трябва:

ясно разбиране на целите и задачите на предстоящия урок;

запознайте се със съдържанието на лекцията „Жлъчнокаменна болест, остър и хроничен калкулозен холецистит“, изнесена в катедрата;

да се запознаете със съдържанието на тези указания;

попълнете контролни задачи за проверка на резултатите от самоподготовката по темата на урока.

Тестове

Усложненията на холелитиазата могат да бъдат всички патологични състояния, с изключение на: а) остър панкреатит; б) обструктивна жълтеница;
в) дуоденостаза, г) обструктивна тънкочревна непроходимост; д) холангит.

Жлъчната колика се характеризира с: 1) интензивна болка в десния хипохондриум; 2) ирадиация на болка към дясната лопатка; 3) знак на Шчеткин-Блумберг в десния хипохондриум; 4) Симптом на Ортнер; 5) висока температура. Изберете правилната комбинация от отговори: а) 1, 2, 4; б) 2, 3, 4; в) 4, 5; г) 3, 4; д) 2, 3, 5.

Клиничната картина на острия холангит обикновено се характеризира с: 1) хектична температура; 2) болка в десния хипохондриум; 3) жълтеница; 4) поясна болка; 5) подуване и неконтролируемо повръщане. Изберете правилната комбинация от отговори: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 3, 4, 5; г) 4, 5; д) 1, 4, 5.

За диагностика на холедохолитиаза е най-препоръчително да се използват: 1) трансабдоминално ултразвуково сканиране; 2) интравенозна холеграфия; 3) ERCP; 4) дуоденална интубация; 5) обикновена рентгенография на коремната кухина. Изберете най-добрата комбинация от отговори: а) 1, 2;
б) 1, 2, 3; в) 1, 3; г) 3, 4; д) 2, 4, 5.

Най-обоснованите теории за образуване на камъни в жлъчния мехур са: 1) инфекциозни; 2) теория за стагнация в жлъчния мехур; 3) метаболитни нарушения; 4) алергични; 5) теорията на "защитните" колоиди. Изберете най-добрата комбинация от отговори: а) 1, 2; б) 1, 2, 3; в) 1, 3; г) 3, 4; д) 2, 4, 5.

Оптималният метод за диагностициране на хроничен калкулозен холецистит: а) ERCP; б) лапароскопия; в) ехография; г) спирален КТ;
д) дуоденална интубация.

Острият обструктивен холангит се проявява с: 1) жълтеница; 2) втрисане; 3) повишаване на нивото на алкалната фосфатаза в кръвта; 4) левкоцитоза;
5) увеличен черен дроб. Верен отговор: а) 1, 2, 3, 5; б) 1, 2, 3, 4; в) 1, 2, 4, 5; г) всичко е точно; г) всичко не е наред.

Показания за интраоперативна холангиография: 1) откриване на камъни в общия жлъчен канал чрез палпация; 2) подозрение за цикатрициално стесняване на голямото дуоденално зърно; 3) наличие на жълтеница преди операцията; 4) увеличаване на диаметъра на общия жлъчен канал; 5) жълтеница по време на операцията. Верен отговор: а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 3, 4; в) 3, 4; г) 1, 3, 4, 5; г) всички отговори са верни.

Показано лечение на пациент с пристъп на жлъчна колика, причинена от камъни в жлъчката: а) спешна операция; б) консервативно лечение; в) спешна операция след купиране на пристъпа; г) антиензимна терапия; д) лапароскопска холецистостомия.

Характерни признаци на обструктивна жълтеница на фона на холедохолитиаза ще бъдат: 1) хипербилирубинемия; 2) левкопения; 3) билирубинурия;
4) положителна реакция на изпражненията към стеркобилин; 5) високо ниво на алкална фосфатаза в кръвта. Верни отговори: а) 1, 3, 5; б) 2, 3, 5; в) 3, 4, 5; г) всичко е точно; г) всичко не е наред.

За диагностициране на обструктивна жълтеница и установяване на нейната причина се използва всичко с изключение на: а) изследвания на AST и ALT; б) инфузионна холеграфия; в) лапароскопия; г) ERCP; д) перкутанна трансхепатална холангиография.

Ако се открият камъни в жлъчния мехур, холецистектомията е показана в следните случаи: а) във всички случаи; б) с латентна форма на заболяването; в) с намалена работоспособност; г) операцията е противопоказана при пациенти в напреднала и сенилна възраст; д) операцията е противопоказана при пациенти под 18 години.

Жълтеницата, дължаща се на холедохолитиаза, не се характеризира с: а) билирубинемия; б) уробилинурия; в) повишена алкална фосфатаза в кръвта; г) нормална активност на AST и ALT; д) липса на стеркобилин в изпражненията.

Усложнение на холелитиазата, изискващо спешна хирургична интервенция, е: а) дифузен перитонит; б) цикатрициална стриктура на общия жлъчен канал; в) холедохолитиаза; г) ентеровезикална фистула; г) жълтеница.

Кое заболяване най-често трябва да се диференцира от хроничния холецистит: а) рак на стомаха; б) язва на дванадесетопръстника; в) хроничен гастрит; г) стомашна язва;
д) хроничен панкреатит?

Холецистектомията при холелитиаза е показана, когато: 1) няма пълнене на жлъчния мехур на холангиограмата; 2) камъни, които причиняват повтарящи се колики; 3) жлъчни камъни, причиняващи диспепсия; 4) камъни, често водещи до рецидиви на холецистит; 5) повече от пет камъка на холецистограмата. Правилно би било: а) 1, 2; б) 4; на 12; г) 3, 4, 5 това е вярно.

Интраоперативните методи за изследване на екстрахепаталните жлъчни пътища не включват: а) палпация на общия жлъчен канал; б) холангиоманометрия;
в) венозна холеграфия; г) холедохоскопия; д) интраоперативна холангиография.

Чернодробната колика не се характеризира с: а) болка в десния хипохондриум, излъчваща към гърба; б) френикус симптом; в) симптом на Мърфи; г) силно мускулно напрежение и болка в десния хипохондриум; д) Симптом на Ортнер.

Кое от усложненията на холелитиазата изисква спешна хирургична намеса: 1) остър катарален холецистит; 2) холецистопанкреатит; 3) холедохолитиаза; 4) обструктивна жълтеница; 5) жлъчни колики? Изберете най-добрата комбинация от отговори: а) 1, 4, 5; б) 2, 4; в) 1, 2, 3, 4;
г) всичко е точно; г) всичко не е наред.

50-годишен пациент, шест месеца след холецистектомия, извършена за хроничен калкулозен холецистит, отново започна да изпитва болка в десния хипохондриум, периодично придружена от пожълтяване на склерата. Ултразвуковото изследване на коремната кухина не успя да открие очевидна патология в екстрахепаталните жлъчни пътища. Кой от следните методи е най-информативен за диагностика в този случай: а) инфузионна холеграфия; б) орална холецистография:
в) ERCP; г) сканиране на черния дроб; д) компютърна томография?

Кой от следните признаци е най-надежден за диагностициране на холелитиаза: а) положителен симптом на Курвоазие; б) положителен знак на Мърфи; в) наличие на ултразвукови признаци на камъни; г) повишаване на серумния билирубин над 30 µm/l; д) високи нива на AST и ALT?

Обструктивната жълтеница се характеризира със следните симптоми: 1) повишен директен билирубин в кръвния серум; 2) повишаване на индиректния билирубин в кръвния серум; 3) билирубинурия; 4) хиперхолестеролемия; 5) повишаване на стеркобилин в изпражненията. Изберете правилната комбинация от отговори: а) 1, 3, 5; б) 1, 3, 4; в) 2, 3, 4; г) 2, 3, 4, 5; д) 2, 3.

Жлъчнокаменната болест е опасна: 1) развитието на цироза на черния дроб;
2) раково израждане на жлъчния мехур; 3) вторичен панкреатит;
4) развитие на деструктивен холецистит; 5) възможна обструктивна жълтеница. Правилно ще бъде: а) всичко е правилно; б) 3, 4, 5; в) 1, 5; г) 1, 3, 4, 5; д) 2, 3, 4, 5.

Образуването на холестеролни камъни в жлъчния мехур се насърчава от: 1) бременност; 2) метаболитни нарушения; 3) прием на аспирин; 4) възраст; 5) под; 6) конституция; 7) повишено количество жлъчни киселини. Правилно би било: а) 1, 2, 3, 4, 7; б) 1, 2, 3, 4, 6, 7; в) всичко е точно; г) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
д) 2, 3, 4, 5, 7.

При остър холецистит трябва да се направи диференциална диагноза с: 1) остър панкреатит; 2) перфорирана язва на дванадесетопръстника; 3) остър апендицит; 4) дясностранна плевропневмония;
5) хроничен панкреатит в острия стадий. Изберете най-добрата комбинация от отговори: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 2, 3, 5; г) 3, 4, 5; г) всичко е точно

Точната диагноза на острия калкулозен холецистит може да се постави въз основа на: 1) оплакванията на пациента; 2) медицинска история; 3) ултразвуково сканиране на жлъчния мехур и панкреаса; 4) инфузионна холангиография; 5) ретроградна холангиопанкреатография. Верни отговори: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 2, 4, 5; д) 4, 5.

Усложненията на острия калкулозен холецистит включват всичко с изключение на: а) разширени вени на хранопровода; б) обструктивна жълтеница; в) холангит; г) субхепатален абсцес; г) перитонит.

Пациент с гангренозен холецистит е показан: а) спешна операция; б) забавена операция; в) консервативно лечение; г) операция при липса на ефект от консервативната терапия; д) вземането на решение зависи от възрастта на пациента.

Какво е предимството на извършването на холецистектомия от шийката на матката: 1) създават се условия за безкръвно отстраняване на жлъчния мехур; 2) прекъсва се пътят на гнойна жлъчка, навлизаща в общия жлъчен канал; 3) възможно е да се избегне миграцията на камъни от пикочния мехур към общия жлъчен канал; 4) ви позволява да се въздържате от холедохотомия; 5) елиминира необходимостта от интраоперативна холангиография? Верни отговори: а) 1, 2, 4; б) 1, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 1, 2, 3; д) 1, 2, 5.

Остър калкулозен холецистит обикновено се развива поради:
1) навлизане на заразена жлъчка в жлъчния мехур; 2) стагнация на жлъчката в жлъчния мехур; 3) наличието на камъни в жлъчния мехур; 4) тромбоза на кистозната артерия; 5) запушване на кистозния канал. Верен отговор: а) 1, 2; б) 1, 2, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 3, 4, 5; д) 4 и 5.

При остър деструктивен холецистит холецистостомията е показана при: а) съпътстващ едематозен панкреатит; б) възрастен пациент; в) при тежко общо състояние на болния; г) наличие на инфилтрат в шийката на жлъчния мехур; д) съпътстващ холангит.

Абсолютни противопоказания за извършване на лапароскопска холецистектомия: 1) интрахепатално местоположение на жлъчния мехур; 2) напреднала и сенилна възраст на пациента; 3) остър калкулозен холецистит; 4) наличие на холедохолитиаза; 5) обосновано съмнение за рак на жлъчния мехур; 6) остър панкреатит; 7) късните етапи на бременността. Верен отговор: а) всичко е правилно; б) всичко не е наред; в) 1, 5, 7; г) 2, 3, 4, 5, 6; д) 5, 6, 7.

Отговори

1-инчов; 2-а; 3-б; 4-инча; 5 B; 6-инчов; 7-g; 8-г; 9-б; 10-а; 11-б; 12-а; 13-б; 14-а; 15-б; 16-г; 17-v; 18-g; 19-г; 20-инча; 21-v; 22-б; 23-г; 24-g; 25-г; 26-а; 27-а; 28-g; 29-г; 30-г; 31-v; 32-г.

Ситуационни задачи

1. 30-годишен пациент се консултира с общопрактикуващ лекар в клиниката с оплаквания от периодични болки в дясното подребрие. Болката изчезва от само себе си в рамките на 5-20 минути и не е придружена от треска или диспептични симптоми. В момента на прегледа няма болка, коремът е мек и неболезнен. Лекарят изпрати пациента на ултразвук (виж фигурата). Вашата предполагаема диагноза. Препоръчайте лечение.

2. 58-годишна пациентка е родена на третия ден от началото на болката в десния хипохондриум, температурата се повишава до 38 градуса. Преди това имаше многократни пристъпи на такава болка, които продължиха 5-7 дни. Общото състояние е задоволително. Коремът е напрегнат и болезнен в дясното подребрие, където се палпира болезнен инфилтрат с диаметър до 10 см. Няма симптоми на перитонеално дразнене. Ехография: жлъчен мехур 120 на 50 мм, в областта на шията камък 15 мм, не мърда при смяна на положението на тялото, стената на жлъчния мехур до 8 мм. Поставете диагноза. Препоръки за лечение.

3. Пациент на 60 години е приет с тежка жълтеница, започнала след пристъп на силна болка в дясното подребрие. От три години страда от холелитиаза. Пристъпите на болка се появяват 3-4 пъти годишно след нарушаване на диетата. Преди това нямаше жълтеница или треска по време на пристъпи. Склерите и кожата са иктерични, коремът е мек, умерено болезнен в дясното подребрие. Ехография - жлъчен мехур 7520 мм, стена 2 мм, в лумена множество камъни до 8 мм; Общ жлъчен канал до 16 mm, екстра- и интрахепаталните канали са разширени. FGDS - в дванадесетопръстника няма жлъчка, голямата дуоденална папила не е променена. Какви усложнения на холелитиазата е развил пациентът? Какви допълнителни диагностични методи трябва да се използват? Лечение.

4. Жена на 45 години периодично се оплаква от болки в дясното подребрие, несвързани с хранене. Многократно при ултразвукови изследвания се откриват полипи на жлъчния мехур до 5 мм, но камъни не се откриват. Каква е вашата тактика?

5. Пациент на 58 години е приет в клиниката на втория ден от заболяването с оплаквания от болка в десния хипохондриум, гадене и повръщане на жлъчка. Коремът е напрегнат и болезнен в дясното подребрие, положителни симптоми на Murphy, Ortner, Mussi-Georgievsky. Левкоцитоза - 1510 9 /l. Ултразвукова картина на остър калкулозен холецистит. След консервативно лечение се наблюдава подобрение в рамките на 24 часа, остава лека болка в десния хипохондриум, левкоцитоза 910 9 /l. Каква е вашата стратегия за лечение?

6. Пациентка на 48 г. е приета с клинична картина на остър холецистит. На пациента е предписано консервативно лечение. Три часа след постъпването коремната болка се засили, а знакът на Shchetkin-Blumberg беше положителен в десния хипохондриум и дясната илиачна област. Какво усложнение се е развило при пациента? Какви са лечебните тактики?

7. Пациент на 57 години е приет с умерена болка в дясното подребрие, ирадиираща към лопатката. Анамнеза за хроничен калкулозен холецистит. Няма промени в резултатите от общия кръвен тест. Няма жълтеница. Палпацията разкрива уголемен, леко болезнен жлъчен мехур. Температурата е нормална. Каква е вашата диагноза? Терапевтична тактика.

8. Пациент на 56 години, дълго време страдащ от холелитиаза, е приет на 3-ия ден от началото на обострянето на заболяването. Комплексната консервативна терапия не води до подобрение на състоянието на пациента. С напредване на наблюдението бяха отбелязани значително подуване на корема, спазми и многократно повръщане, примесено с жлъчка. Рентгенография на коремната кухина: пневматоза на тънките черва, аерохолия. Предложената от вас диагноза, тактика на лечение.

9. Пациент на 80 години страда от чести пристъпи на калкулозен холецистит със силна болка. Има анамнеза за два миокардни инфаркта и артериална хипертония. Преди два месеца прекарах мозъчен инфаркт. Няма признаци на перитонит. Кой метод на лечение трябва да се предпочете?

10. Пациент на 55 години, претърпял холецистектомия преди 2 години, е приет с клинична картина на обструктивна жълтеница. При извършване на ERCP има признаци на холедохолитиаза. Какъв метод на лечение е показан за пациента?

11. Пациент, претърпял ендоскопска папилосфинктеротомия, има силна болка в епигастралната област, излъчваща се в долната част на гърба, многократно повръщане, мускулно напрежение на предната коремна стена. Левкоцитозата е изразена и нивата на серумната амилаза са повишени. Каква е вашата диагноза? Какви са лечебните тактики?

Отговори на ситуационни проблеми

1. Жлъчнокаменна болест, пристъпи на чернодробни колики. Препоръчва се елективна лапароскопска холецистектомия.

2. Остър флегмонозен калкулозен обструктивен холецистит. Показано е спешно хирургично лечение - холецистектомия; ако има противопоказания, двуетапно лечение (холецистостомия под местна анестезия).

3. Холедохолитиаза, обструктивна жълтеница. ERCP, ендосонография. Ендоскопска папилосфинктеротомия, екстракция на камък, след отстраняване на жълтеницата - планирана холецистектомия.

4. Рискът от развитие на рак на жлъчния мехур и наличието на клинични прояви на полипи - индикации за хирургично лечение - лапароскопска холецистектомия.

5. Пациентът е показан за оперативно лечение - отложена холецистектомия след допълнително изследване.

6. Пациентът разви перфорация на жлъчния мехур с развитие на разпространен перитонит. Показана е спешна операция - холецистектомия, саниране и дренаж на коремната кухина, а при показания - поставяне на тампони и външен дренаж на жлъчните пътища.

7. Пациентът вероятно има хидроцеле на жлъчния мехур, показано е планирано оперативно лечение - холецистектомия.

8. Пациентът вероятно има остра жлъчнокаменна чревна обструкция, ако консервативното лечение е неефективно, е показана спешна операция - лапаротомия, ентеротомия, отстраняване на камъни.

9. На пациента се предписва консервативна терапия, при неефективност е показана холецистостомия.

10. Извършване на ендоскопска папилосфитеротомия, саниране на хепатикохоледоха с кошница Dormia и катетър Fogarty.

11. Пациентът е развил остър панкреатит, показано е комплексно консервативно лечение.

Основна литература

Хирургическиболести: Учебник / Изд. M.I. Братовчед. – 3-то изд. преработен и допълнителни – М: Медицина, 2002. – 784 с.

допълнителна литература

Гришин И.Н.. Холецистектомия: Практическо ръководство. – Мн.: Висш. училище, 1989. – 198 с.

Камък в жлъчкатазаболяване / S.A. Дадвани, P.S. Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков; Москва пчелен мед. акад. тях. ТЯХ. Сеченов, Урал. състояние пчелен мед. акад. – М.: Издателство. Къща Видар - М, 2000. - 139 с.

Королев Б.А., Пиковски Д.Л.. Спешна хирургия на жлъчните пътища. – М.: Медицина, 1990. – 240 с.

неинфекциозни заболявания в амбулаторията... БелМАПО, 2004. – 42 с. Леонович, С. И. Камък в жлъчкатазаболяване. ПикантенИ хрониченкалкулозенхолецистит: метод. препоръки / С. И. Леонович, А. ...

1. Автореферат на дисертацията

   ... остъркалкулозенхолецистит; ПОЛ при хрониченкалкулозенхолецистит остърхолециститкъм броя на операциите за хрониченхолецистит... дейност по време на камъни в жлъчкатазаболяванияИ остърхолециститкато начина...

2. ВОЛГОГРАДСКИ ОРДЕН НА ТРУДОВОТО ЧЕРВЕНО ЗНАМЕ БИКОВ Александър Викторович СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ КЪМ ДИАГНОСТИКАТА И ХИРУРГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ХОЛЕЛИТНАТА БОЛЕСТ 14

   Автореферат на дисертацията

   ... остъркалкулозенхолецистит; ПОЛ при хрониченкалкулозенхолецистит; съотношение на броя на операциите при остърхолециститкъм броя на операциите за хрониченхолецистит... дейност по време на камъни в жлъчкатазаболяванияИ остърхолециститкато начина...

3. Клинична история

   Документ

   17 Диагноза на насочващата институция: Камък в жлъчкатазаболяване, хрониченкалкулозенхолецистит. Хирургични операции: 287 Холецистектомия... хроничен. При остърхолециститОбикновено началото на атаката не е толкова бурно, колкото при. камъни в жлъчкатазаболявания ...