Язвената болест (пептична язва) се характеризира с наличието на дълготраен незарастващ дълбок дефект в стената на стомаха или дванадесетопръстника, в резултат на агресивното действие на киселинно-пептичния компонент стомашен соквърху лигавицата на фона на отслабване на нейните защитни свойства от хроничен гастрит, причинен от инфекция с Helicobacter pylori. Язвата има тенденция да бъде хронична и рецидивираща.

Показания за хирургично лечениеразделени на абсолютни и относителни. Абсолютните показания включват перфорация на язва, профузно или рецидивиращо гастродуоденално кървене, пилородуоденална стеноза и тежки цикатрициални деформации на стомаха, придружени от нарушения в неговата евакуаторна функция.

Относителна индикация за операция е неуспехът на пълноценно консервативно лечение:

често рецидивиращи язви, които не се повлияват добре от повтарящи се курсове на консервативна терапия;

язви, които не зарастват дълго време въпреки консервативното лечение (резистентни) и са придружени от тежки клинични симптоми (болка, повръщане, скрито кървене);

анамнеза за повтарящо се кървене въпреки адекватното лечение;

калозни и пенетриращи стомашни язви, които не остават белези при адекватно консервативно лечение в продължение на 4-6 месеца;

рецидив на язва след предварително зашиване на перфорирана язва;

множество язви с висока киселинност на стомашния сок;

социални показания (няма средства за редовно пълноценно лечение на наркотици) или желанието на пациента да се отърве от пептична язва хирургично;

непоносимост към компонентите на лекарствената терапия.

Ако 3-4 пъти лечение в болница за 4-8 седмици с подходящ избор на лекарства не доведе до излекуване или дългосрочни ремисии (5-8 години), тогава трябва спешно да се постави въпросът за хирургично лечение, така че да не излага пациентите на риск от опасни усложнения.за живот усложнения.

Съвременните планирани операции като ваготомия не осакатяват пациентите, както широко използваните по-рано стомашни резекции; смъртността е по-малка от 0,3%.

А - субтотална резекция на стомаха; B - резекция на 1/3 от стомаха. B – антрумектомия.

Навременната ваготомия, освен че гарантира безопасността на пациента, спестява лични и обществени средства и подобрява качеството на живот.

Лекарят трябва да помни, че няма право да излага пациента на риск от животозастрашаващи усложнения.

хирургия пептична язвадванадесетопръстника преследва същите цели като консервативната. Тя е насочена към елиминиране на агресивния киселинно-пептичен фактор и създаване на условия за свободно преминаване на храната в подлежащите части на стомашно-чревния тракт. Тази цел може да бъде постигната по различни начини.

Пресичане на стволовете или клоните на блуждаещия нерв, т.е. ваготом и I. При този тип операция стомахът не се отстранява, поради което различните видове ваготомия се наричат ​​органоспестяващи операции.

Резекция на 2/3 - 3/4 от стомаха. В този случай те се придържат към принципа: колкото по-висока е киселинността на стомашния сок, толкова по-високо е нивото на стомашна резекция (фиг. 11.12).

Комбинация от един вид ваготомия с икономична гастректомия (антрумектомия). По време на тази операция се потискат вагусната и хуморалната фаза на секреция, като се запазва резервоарната функция на стомаха.

Най-често се използват следните видове хирургични интервенции: а) стволова аготомия с пилоропластика (по Heineke-Mikulich, Finney, Zhabula) или, най-изгодно, с дуоденопластика; б) ваготомия с антрумектомия и анастомоза по Billroth-I, Billroth-P или Roux; в) селективна проксимална ваготомия; г) стомашна резекция; д) гастректомия.

При резекция на стомаха дисталната част обикновено се отстранява (дистална резекция). Непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт се възстановява с помощта на различни модификации на Billroth-I, Billroth-P или Roux. Отстраняването на значителна част от тялото на стомаха се извършва, за да се намали производството на киселина чрез намаляване на областта, където се намират париеталните клетки, които произвеждат солна киселина. Естествено, това премахва язвата и целия антрум, който произвежда гастрин.

По време на резекция на стомаха стомашните разклонения неизбежно се пресичат при мобилизирането му блуждаещи нервизаедно със съдовете на малката и голяма кривина. Стомашната резекция почти винаги е придружена от селективна ваготомия, извършвана на сляпо, без изолиране на пресечените стомашни вагусни клонове.

След отстраняване на 2/3 от стомаха, преди това, като правило, се прилага гастроиеюнална анастомоза зад напречното дебело черво на къса примка (според Billroth-N в модификацията на Hofmeister-Finsterer). Това в повечето случаи води до обратен хладник на съдържанието на дванадесетопръстника в стомаха, до развитие на рефлуксен гастрит и рефлуксен езофагит. Някои хирурзи предпочитат да извършват анастомозата отпред на дебелото черво с помощта на дълга примка тънко черво. Прилага се ентероентероанастомоза между аферентните и еферентните бримки (по Balfour), за да се елиминира рефлуксът на съдържанието на аферентната бримка на червата (жлъчка, панкреатичен сок) в стомашния пън. Но в този случай се наблюдава рефлукс, макар и по-слабо изразен. През последните години се дава предпочитание на гастроеюнуалната Y-анастомоза с бримка Roux-en-Y. Този метод по-надеждно предотвратява рефлукса на жлъчката и панкреатичния сок в стомашния пън, появата на рефлуксен гастрит и последваща епителна метаплазия и намалява вероятността от развитие на рак на стомашния пън в бъдеще.

Ретроколичната гастроеюнуална анастомоза (според Hofmeister-Finsterer) на къса бримка се счита от много хирурзи за порочна и остаряла, тъй като допринася за рефлукса на жлъчката и панкреатичния сок в стомашния пън, развитието на рефлуксен гастрит, метаплазия на стомашен епител и, в някои случаи, появата на рак на пънчето. Пациентите, оперирани по този метод, най-често развиват тежки следрезекционни синдроми.

Съдържанието на статията

Стомашна язва- хронично рецидивиращо заболяване, при което в резултат на нарушение на нервните и хуморалните механизми, регулиращи трофичните, двигателните и секреторните процеси в гастродуоденалната зона, се образува язва в стомаха.

Етиология, патогенеза на стомашна язва

Когато язвата е локализирана в стомаха, основните етиопатогенетични механизми са причинени от нарушение на местните фактори, изразяващи се в намаляване на резистентността на стомашната лигавица, отслабване на нейната устойчивост към увреждащите ефекти на стомашния сок на фона на на съществуващи ултраструктурни промени в лигавицата и нарушения на тъканния метаболизъм в нея.
Р Има (Johnson, 1965) три вида стомашни язви:
I - язви с малка кривина (60% от случаите),
II - комбинирани стомашни язви и дванадесетопръстника (20 %),
III - препилорни язви (20%).
Образуването на язви на малката кривина на стомаха се основава на дуоденогастрален рефлукс в резултат на нарушение неврохуморална регулацияподвижност на пилородуоденалния сегмент на храносмилателния канал. Продължителното излагане на дуоденалното съдържимо (особено лизолецитин и жлъчни киселини) на стомашната лигавица нарушава защитната мукозна бариера.
Получената повишена обратна дифузия на Н+ води до развитие на хроничен атрофичен гастрит. Последният обикновено засяга антралната част на стомаха и се разпространява по протежение на малката кривина до зоната, произвеждаща киселина. Нарушенията на регенерацията, възникващи на фона на гастрит, локална исхемия и имунологични промени, недостатъчното производство на слуз водят до некроза на стомашната стена с образуване на язви. При язва на по-малката кривина на стомаха производството на солна киселина намалява, което е свързано с обратна дифузия на Н +, намаляване на масата на париеталните клетки поради атрофичен гастрит. Колкото по-високо е разположена язвата по протежение на по-малката кривина, толкова по-изразени са симптомите на гастрит и по-ниско е производството на солна киселина.Образуването на комбинирана язва на стомаха и дванадесетопръстника се обяснява въз основа на теорията за антралната стаза (Dragstedt, 1942, 1970). Началната точка при такива пациенти се счита за дуоденална язва, която сама по себе си или в резултат на стеноза води до нарушена евакуация от стомаха, разтягане на антралната част на стомаха и повишено освобождаване на гастрин. Хиперсекрецията на последния води до образуване на стомашни язви.Патогенезата на препилорните язви е същата като тази на дуоденалните язви.

Клиника за стомашни язви

Клиничната картина на стомашната язва има свои собствени характеристики и зависи от местоположението на язвата, възрастта на пациента и наличието на усложнения. Общото при язви в стомашната локализация е, че болковият синдром е по-малко интензивен, отколкото когато язвата е локализирана в дванадесетопръстника. Болката се наблюдава 0,5-1,5 часа след хранене, докато при язва на дванадесетопръстника - след 2,5-3 часа.При стомашна язва се наблюдава зависимостта на синдрома на болката от състава на приетата храна. Болката се засилва след прием на пикантна и недобре обработена храна.Ирадиацията на болката обикновено зависи от местоположението на язвата и наличието на усложнения. Когато язвата е локализирана в кардиалната част на стомаха, болката се локализира в областта на мечовидния израстък, излъчваща се към сърцето, лявото рамо, гърба, лявата лопатка. Болката се появява по време на хранене или малко след хранене. Интензивността на болката се увеличава с проникването на язвата в панкреаса.Пилорните язви и препилорните язви се характеризират с болка, излъчваща се в гърба, ранни диспептични разстройства под формата на гадене, киселини, кисело оригване, повръщане.В напреднала и сенилна възраст, когато вече има атеросклеротични промени в кръвоносните съдове, язви в стомаха често са значителни по размер, бързо стават безчувствени и са придружени от различни усложнения.

Диагностика на стомашна язва

Диагнозата на стомашни язви, както и дуоденални язви, се основава на данни от гастродуоденоскопия, по време на които е необходимо да се вземе материал за биопсия от 4-5 точки в ръба на язвата, последвано от цитологично изследване. Впоследствие, по време на лечението с лекарства, се извършва динамично ендоскопско наблюдение на резултатите от лечението, а след приключването му - контролна гастродуоденоскопия и биопсия.Рентгеновата диагноза на стомашна язва се основава на идентифициране характерни симптоми, които се делят на преки и непреки. В същото време се обръща внимание на анатомичните промени, причинени от язвения процес (размер на язвата, нейната локализация), както и съпътстващите функционални нарушения на долния езофагеален сфинктер, моторно-евакуационната функция на стомаха и дванадесетопръстника.
При стомашна язва нарушенията в стомашната секреция обикновено са противоположни на тези, наблюдавани при язва на дванадесетопръстника. Обикновено при язва на стомаха секрецията на солна киселина и пепсин е в нормални граници или намалена, което трябва да се вземе предвид при избора на терапевтична тактика.Протичането на стомашна язва е торпидно по природа с екзацербации през пролетта и есента.

Усложнения на стомашна язва

Подобно на язвата на дванадесетопръстника, язвата на стомаха е съпроводена с редица усложнения.Пенетрацията на стомашните язви се определя от местоположението на язвата и нейните размери. Най-често стомашната язва прониква в малкия оментум, панкреаса, левия лоб на черния дроб и по-рядко в напречния дебело черво, мезентериума й.
Големите язви, локализирани в антралната или препилорната част на стомаха, водят до стеноза на изхода на стомаха и нарушаване на евакуационната му функция.Обилна васкуларизация на стомаха и торпиден ход на пептична язва с неизразена синдром на болкачесто придружени от кървене с различна интензивност.Едно от тежките усложнения на стомашните язви е злокачествеността на язвата, чиято честота според литературата варира от 5,5 до 18,5%. Именно това усложнение принуждава хирурзите да преминат от консервативно лечение към хирургично лечение на по-ранни етапи.
Абсолютни показания за операция са: стеноза на изхода на стомаха с нарушена евакуация, съмнение за мапигнизация или злокачествено заболяване на стомашна язва, неспиращо кървене от язва; относителни - язви на голямата кривина и кардиалната част на стомаха, като най-често злокачествени, калозни язви с диаметър над 2 cm, рецидивиращи и повторно кървящи язви.
Операция на избор при стомашна язва е пилор-съхраняваща гастректомия, която е осъществима, когато язвата е локализирана по малката кривина на стомаха и няма възпалителни промени в стената на стомаха над 3-4 cm от пилора. е двойно локализиран или улцеративният инфилтрат се разпространява в препилорната част на стомаха, е показана резекция на стомаха по Billroth-1.
При пациенти със стомашна язва, усложнена от перфорация или кървене, когато е необходимо бързо завършване на операцията, е допустимо да се извърши ваготомия с клиновидна ексцизия на язвата и пилоропластика. Стомашна резекция според Billroth-N в различни модификации може да се използва само ако образуването на гастродуоденална анастомоза е технически трудно, след обширна ексцизия на стомаха и при наличие на дуоденостаза. Изборът на хирургичен метод за стомашна язва, усложнена от злокачествено заболяване, се извършва, като се вземат предвид онкологичните изисквания.

хирургияЯзвите на дванадесетопръстника и стомаха в повечето случаи изискват радикална интервенция и само в случаите на изключително тежко състояние на пациента, причинено от дифузен перитонит, масивна кръвозагуба или изтощение, е необходимо съзнателно да се ограничи до палиативна операция, насочена към спасяване на пациента.

Радикалните хирургични интервенции при язва на стомаха и дванадесетопръстника са стомашна резекция и ваготомия в комбинация със или без дренажни операции на стомаха. Единственото условие, при което може да се очаква да се отървете от язва след операция, е намаляването на киселинната стомашна секреция до ахлорхидрия или състояние, близко до него.

Най-честата и призната хирургическа интервенция, която ви позволява рязко и трайно да намалите производството на солна киселина, се счита за резекция на стомаха. Преди няколко десетилетия тази операция се извършва в приблизително еднакъв обем както при стомашни язви, така и при язви на дванадесетопръстника. Във всички случаи, като правило, дисталните 2/3 от стомаха бяха отстранени. Когато се установиха значителни разлики в състоянието на стомашната секреция при тези заболявания, се оказа, че при стомашна язва, за да се постигне ахлорхидрия, е достатъчно да се резецира 1/2 от органа. В този случай антрумът и част от секреторната зона на стомаха се отстраняват, като по този начин се елиминира хуморалната фаза на стомашната секреция като най-отговорното звено в патогенезата на стомашната язва.

В случай на язва на дванадесетопръстника резекцията на стомаха в такъв обем често е недостатъчна, тъй като остава много голямо секреторно поле, остава производството на свободна солна киселина и пепсин в мозъчната фаза, регулирано чрез ядрата на блуждаещия нерв, в резултат на което в някои случаи пептичните язви на стомашно-чревната язва развиват анастомоза.

Установено е, че при здрав човек производството на кисел стомашен сок се извършва приблизително еднакво в неврорефлекторната и хуморалната фаза и се характеризира с нормален тип секреция; при пациенти с дуоденална язва около 70-80% от общото производство на солна киселина и пепсин се случва във вагусната фаза. В този случай най-често се наблюдават хиперреактивни и панхиперхлорхидрови видове секреция на солна киселина от париеталните клетки на стомаха. Установено е също, че при пациенти с дуоденална язва базалната секреция на солна киселина е 2-3 пъти по-висока, отколкото при здрави хора. Що се отнася до пациентите със стомашна язва, само 30% от тях имат повишена базална секреция.

Важно е да се отбележи, че при различните форми на язва на дванадесетопръстника промените в стомашната секреция не са еднакви, което може да повлияе на избора на оперативна интервенция, включително вида и степента на стомашна резекция. В тази връзка беше отбелязано, че когато язвата проникне в съседни органи и с язви извън луковицата, обикновено се открива хиперсекреция и следователно тези пациенти страдат особено тежко.

От практически интерес е въпросът за състоянието на стомашната секреция при пациенти с язви, локализирани в стомаха и дванадесетопръстника.

Известно е, че клинична картинаязви на пилора на стомаха често наподобяват картината на язва на дванадесетопръстника. В същото време киселинно-образуващата функция на стомаха при такива пациенти е много сходна. В същото време пилорните язви, за разлика от дуоденалните язви, често стават злокачествени.

Когато дуоденалната язва се комбинира с язва на стомаха, което се наблюдава при 3-5% от пациентите с дуоденална язва, най-често се наблюдава хиперсекреция на солна киселина и стомашната язва в такива случаи става злокачествена изключително рядко.

След кратка екскурзияВъв физиологията на стомашната секреция е необходимо да се засегнат по-подробно въпросите за избора на вида и степента на стомашна резекция за гастродуоденални язви.

Както вече споменахме, в случай на язва на стомаха можете да се ограничите до отстраняване на дисталната половина на органа. Това обаче се отнася само за язви от тип 1 и 3, т.е. когато язвата е разположена до средата на тялото на стомаха. При по-висока локализация на язвата обемът на резекция се увеличава до субтотален.

При високи, суб- и кардиални стомашни язви, за да се избегне гастректомия, е необходимо да се прибегне до атипични стомашни резекции под формата на тубуларни или скаленови варианти.

Оригинални методи за хирургично лечение на кардиоезофагеални язви и субкардиални язви на задната стена на стомаха бяха предложени от A. I. Gorbashko.

В първия случай се извършва резекция на коремната част на хранопровода заедно с кардията, като се запазва фундусът на стомаха. Луменът на сърдечния отдел се зашива и се образува инвагинална езофагеално-фундална анастомоза.

Във втория случай язвата на задната стена се изрязва, полученият дефект се зашива и резецира средна часттялото на стомаха и отчасти неговия антрум, след което се оформя супрапилорна гастрогастроанастомоза.

Някои автори предполагат хирургични методилечение на стомашни язви, които са трудни за масова практика. Така Е. В. Халимов и неговите наставници предлагат интервенция за стомашна язва тип 1, включително разширена селективна ваготомия по метода на М. И. Кузин, т.е. по същество скелетонизация на малката и голяма кривина на стомаха, резекция на малката кривина на стомаха от антрума към езофагогастралния възел заедно с язва и фундопликация по Nissen. Освен това авторите считат профузното кървене от язва и перфорацията на язва като абсолютни показания за тази операция. Няма съмнение, че подобна интервенция няма да намери подкрепа сред хирурзите. Между другото, дори авторите му се отказаха от разширения SPV.

Слабостта на икономичните (изрязване на язви) и органосъхраняващи операции при стомашни язви, особено при състояния спешна операция, трябва да се има предвид техният онкологичен аспект.

Вече е установено, че дори комплекс инструментална диагностикав комбинация с хистологично изследване на множество биопсични проби, те дават фалшиво отрицателни резултати в 15-20% от случаите. Почти надеждни данни за злокачествеността на стомашна язва или липсата му могат да бъдат получени чрез изследване на хирургичния препарат, което е почти невъзможно да се направи при спешна биопсия и особено през нощта. Следователно в някои случаи трябва да се прибягва до органоспестяващи операции под формата на ваготомия и изрязване на язви, както и атипични стомашни резекции със съмнителен характер за стомашни язви. в редки случаи. Изключение могат да бъдат стомашни язви от тип 2 и 3.

От голямо практическо значение, както вече беше посочено, е въпросът за степента на стомашна резекция при дуоденални язви. Вече няма съмнение, че икономичните, до половин орган, резекции на стомаха при дуоденална язва са недопустими. Ако се извърши такава операция, тя трябва да се комбинира с един от видовете ваготомия. Дори S.S. Yudin аргументира необходимостта от резекция на дуоденални язви в рамките на 3/A на стомаха, а в случай на много висока киселинност на стомашния сок и при юноши, допълнете го с пресичането на вагусните нерви. Повечето обща последицаикономична гастректомия за дуоденални язви е образуването на пептични язви на стомашно-чревната анастомоза.

Установено е, че сред причините за образуването на пептични язви на стомашно-чревната анастомоза на първо място е недостатъчната гастректомия, а пептичните язви никога не се появяват на фона на ахлорхидрия.

Според Ю. М. Панцирев, от 27 пациенти с пептична язва стомашно-чревна анастомоза, която се е развила след резекция на стомаха, при 20 души е била причинена от икономична резекция за язва на дванадесетопръстника.

Сред нашите 137 пациенти с пептична язва, при 90 причината за нейното образуване е недостатъчна стомашна резекция за дуоденална язва.

Сред пациентите с пептична язва специално място заемат пациентите (3-5%) със стомашна язва, комбинирана с дуоденална язва (тип 2). Установено е, че клиничната картина на заболяването в такива случаи е подобна на картината на дуоденална язва с честа хиперсекреция на стомаха и много рядко злокачествено заболяване на стомашната язва. Също така е отбелязано, че тази комбинация от язви се характеризира с персистиращ ход и тези пациенти са трудни за консервативно лечение. Така от нашите 42 пациенти с комбинирана язва на стомаха и дванадесетопръстника само 2 са имали история на заболяването, която не надвишава 5 години, а при останалите пациенти тя варира от 10 до 30 години. Що се отнася до стомашната секреция, само при 2 души тя е нормална, при 5 пациенти е понижена, при останалите е повишена (както базална, така и нощна).

Известно е, че когато язвата на стомаха се комбинира с язва на дванадесетопръстника, язвата на дванадесетопръстника се счита за първична, а язвата на стомаха - за вторична. Появата на стомашни язви при пациенти с дуоденална язва се улеснява от нарушена стомашна евакуация. При 2/3 от нашите пациенти с двойна локализация на язвата се появи дуоденална стеноза. Поради стагнацията на стомашното съдържимо се удължава хуморалната фаза на стомашната секреция, което допринася за развитието на стомашни язви. Другият ни пример може да е доказателство в полза на вторичния произход на стомашната язва поради нарушена евакуация на стомашното съдържимо. Така при повече от 400 от нашите пациенти със стенотична язва на дванадесетопръстника язва на стомаха е открита в 4,7% от случаите, а сред същия брой пациенти с язва на дванадесетопръстника без стеноза само при 1,5% от пациентите, т.е. 3 пъти по-рядко.

Известно е, че когато язвата на дванадесетопръстника се комбинира със стомашна язва, последната се подлага на злокачествено заболяване многократно по-рядко от самостоятелно съществуваща стомашна язва. Сред нашите 42 пациенти дегенерацията на стомашна язва в рак е настъпила при 1 пациент. Всичко по-горе прави логично използването на ваготомия с операции за дрениране на стомаха при пациенти със стомашни язви, комбинирани с дуоденални язви. Прави впечатление фактът, че при много пациенти с комбинирана язва стомашната язва достига големи размери, често прониква в съседни органи. Това обстоятелство може да тласне хирурга към неоправдана, според нас, травматична гастректомия.

От 42-ма пациенти, които оперирахме, всички понасяха добре ваготомията с дренажна интервенция на стомаха без изрязване на язвата. Един пациент почина след 8 месеца от ракови метастази в черния дроб, произтичащи, както вече беше споменато, от злокачествена стомашна язва. Останалите са наблюдавани от 5 до 23 години, няма рецидив на пептична язва или развитие на рак на стомаха. Въпреки това, в тези случаи все още трябва да се упражнява максимална онкологична бдителност.

А. Киригина, Ю. Стойко, С. Багненко

Хирургично лечение на дуоденална и стомашна язва и други материали по хирургична гастроентерология.

17698 0

Консервативно лечение на язва.Консервативното лечение на язвата е показано при нейната неусложнена форма. Основните му принципи, особено при язва на дванадесетопръстника, се основават на елиминиране на действието на киселинно-пептичния, агресивен фактор CO. Тя включва широк спектър от мерки: режим, диета (хранителна терапия), медикаменти, физиотерапия и санаториално-курортно лечение. Използването на седативи и транквиланти има известен ефект. Предписват се бромни препарати, самостоятелно или в комбинация с валериана и малки дози фенобарбитал, тазепам, елениум, реланиум, триоксазин (в редовни дози и за кратък период от време).

Важно е да се осигури на пациента поне 8 часа сън. Лечебно храненеза язвена болест включва диета и рационалното й съчетаване с други терапевтични мерки. Използва се противоязвената диета M.I. Pevzner, който включва три таблици за лечение (№ 1а, 16.1). Честите (5-6 пъти) разделени хранения имат положителен ефект върху симптомите на заболяването.
Тютюнопушенето влошава заздравяването на язви. Това важи особено за пациенти със стомашни язви, тъй като никотинът увеличава дуоденогастралния рефлукс.

Лекарствената терапия за язва се основава на принципите на намаляване на агресивните и повишаване на защитните фактори. Предписват се лекарства, които подобряват състоянието на защитната бариера на СО, повишават регенерацията на СО и седативи. IN ранни дати 70% от пациентите имат комплексни заболявания лечение с лекарстваосигурява траен положителен ефект.

Що се отнася до стомашните язви, трайното излекуване с консервативни мерки е доста рядко. Рецидив на заболяването и различни усложнения се наблюдават при 75-80% от пациентите. Показани са антиацидни и адсорбиращи лекарства, които намаляват отрицателния ефект на киселинно-пептичния фактор (магнезиев оксид, калциев карбонат, магнезиев трисиликат, алуминиев хидроксид). Широко се използва нерезорбируем гел, съдържащ магнезиеви и алуминиеви препарати (алмагел, фосфалюгел, викалин). Препарати като Almagel се препоръчва да се приемат 3-4 пъти на ден, след хранене и вечер преди лягане.

Викалин (1-2 таблетки в междухраносмилателния период и вечер преди лягане) има благоприятен ефект върху заздравяването на язви, както и за предотвратяване на обостряне на заболяването. Gastrofarm се предписва като антиацидно лекарство. Сред лекарствата, които подобряват тъканния метаболизъм и подобряват репаративните процеси (репаранти), масло от морски зърнастец, оксиферискарбон, солкосерил (в обичайни дози за 20 дни), дезоксикортикостерон ацетат, метилурацил.

Предписват се антагонисти на хистамин Н2 рецептори - циметидин, тагамет, хистодил, ранитидин, фамитидин (200 mg 3-4 пъти на ден по време на хранене и 400 mg преди лягане или 200 mg интрамускулно след 4-6 часа). Ефективността на циметидин се увеличава, когато се комбинира с антихолинергични лекарства.

При язви се използват и М-антихолинергични блокери. За да се намали стомашната секреция и да се елиминират спастичните явления, атропин сулфатът се използва под формата на подкожни инжекции 1-2 пъти на ден или перорално, 5-10 капки от 0,1% разтвор. Прилагат се още метацин, платифилин хидротартарат, пирензепин, гастроцепин - 25-50 mg сутрин преди закуска и вечер преди лягане или 10 mg мускулно 2-3 пъти на ден. Ганглиоблокерите (бензохексоний) повлияват благоприятно протичането на язвената болест. Бензохексоний се използва 0,2 ml 2,5% разтвор подкожно 4 пъти на ден 1 час преди хранене. Счита се за препоръчително комбинирането на атропин сулфат, бензохексониум и тиамин.

Използват се и централни антихолинергични блокери (арпенал, метамизин). Лекарствата, които потискат стомашната секреция, включват също простагландини, блокери на гастриновия рецептор (проглумид), блокери на H/C-ATPase (омепразол), храносмилателни хормони (секретин) и агенти, които влияят на обмяната на хистамин в стомашната лигавица. Омепразол се прилага перорално в доза от 30 mg веднъж дневно (сутрин и вечер).

От съществено значение е използването на средства, които подобряват образуването на слуз, който играе важна защитна роля (цитопротектори). От тези лекарства се предписва сукралфат (0,5-1,02 перорално 3 пъти на ден 30 минути преди хранене и вечер преди лягане на празен стомах или денол (курс 4-8 седмици), биогастрон, карбиноксолон). Симптоматичните лекарства включват Cerucal (1 таблетка 4 пъти на ден преди хранене или IM 10 mg 2 пъти на ден) или Eglonil. Добър ефект имат миогенните спазмолитици (папаверин, халидор, 1 таблетка 3-4 пъти на ден или 100 mg IM 2 пъти на ден).

Физиотерапевтичното лечение е показано както в острата фаза, така и в неактивната фаза. В случай на обостряне са ефективни термичните процедури, Sollux и UHF върху областта на цервикалните вегетативни възли. Когато екзацербацията отшуми, препоръчително е да се използва диатермия, UHF, електрофореза лекарствени вещества(папаверин хидрохлорид, 5-10% разтвор на новокаин, бензохексоний, атропин сулфат и блокер на ганглии). Под въздействието на тези лекарства възниква лекарствена или химическа ваготомия, резултатите от които могат да се използват за преценка на ефективността на хирургическата ваготомия преди операцията. Този тест се състои от прилагане на 50 mg хексометониум и 0,3 ml атропин сулфат и се извършва съгласно описания по-горе метод (Yillуspie и Kau, 1961). Важно е курортното лечение в Боржоми, Железноводск, Есентуки, Трусковец, Муршин, Арзни, Джермук и др.

Хирургично лечение.Понастоящем за избор на хирургически метод се използват редица тестове, които позволяват в предоперативния период да се идентифицира предразположеността на пациента към развитие на дъмпинг синдром след операцията. За тази цел 15 ml 50% разтвор на глюкоза се инжектират в йеюнума и се изследва реакцията на пациента към бързо, неразмерно подаване на хипертоничен разтвор в червата, заобикаляйки пилора. в условията, които възникват след гастректомия (Fisher, 1955; Borgslrom, 1960). Позицията на сондата се контролира с помощта на RI. По този начин изборът на хирургичен метод за всеки пациент се подхожда индивидуално (A.F. Chernousov et al., 1996).

Има абсолютни и относителни показания за хирургично лечение. Абсолютните индикации включват: перфорация, органична стеноза на пилора и цикатрициални деформации с нарушена стомашна евакуация, съмнение за злокачествена стомашна язва, неспиращо кървене; относителните включват: калозни язви с изразен перивисцерит, пенетриращи язви, които нямат ясно изразена тенденция към заздравяване, повторно кървящи язви, язви по голямата кривина и кардиалната част на стомаха, като най-често злокачествени, често рецидивиращи язви, т.к. както и тежко заболяване с неуспех на консервативно лечение рецидив в рамките на 4-6 седмици. (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Н.М. Кузин и др., 1999).

Относителни показания за хирургично лечение на неусложнена язва на дванадесетопръстника са нейното дългосрочно съществуване с чести рецидиви, ясни ендоскопски или радиологични признацикогато консервативното лечение е неуспешно и пациентите губят работоспособността си (Yu.M. Pantsyrev, V.M. Sidorenko, 1988; J.S. Abdullov, 1999), както и множество язви с висока киселинност на стомашно-чревния тракт, анамнеза за повтарящо се кървене; рецидив на пептична язва след зашиване на перфорирана язва.

Хирургичното лечение на стомашни язви е показано при пациенти:
а) с доброкачествена язва, която не оставя белези, въпреки комплексното консервативно лечение в продължение на 8 седмици;
б) възрастни хора с намалена секреторна функция на стомаха, особено при наличие на рецидиви и усложнения в анамнезата;
в) с хронично рецидивираща язва в антрумастомаха;
г) ако има съмнение за злокачествено заболяване на язвата.

Неуспехът на консервативното лечение става най-вероятен, когато язвата на дванадесетопръстника се комбинира със стомашна язва, с язви на пилорния канал, както и с рецидиви на заболяването след анамнеза за сериозни усложнения на язвата. Пациенти със клинични признаципроникване на язви в панкреаса. Особеността на хода на стомашната язва, преди всичко високата вероятност от нейното злокачествено заболяване, диктува необходимостта от по-решителен подход при избора на метод за нейното лечение. Опитът показва, че повечето стомашни язви трябва да се лекуват своевременно, оставяйки консервативен метод за новодиагностицирани язви, които могат да бъдат лекувани консервативно в рамките на 6-8 седмици. (Ю.Б. Мартов и др., 1995).

Множество язви, комбинирани с ахилия и висока киселинност, калозни стомашни язви, особено с ахилия, и големи язви (1,5-2 cm в диаметър) подлежат на хирургично лечение. Целта на хирургичното лечение на язвата е да предпази пациента от животозастрашаващи усложнения, дължащи се на перфорация на язвата, обилно кървене, стеноза и да се осигури предотвратяване на рецидив на заболяването.

Неуспехът на консервативното лечение е най честа индикациякъм операцията. Колкото по-дълго е заболяването, толкова по-често се появяват екзацербации, толкова повече се развиват съпътстващи дисфункции на панкреаса, черния дроб и жлъчния мехур. Ако пациентът се лекува твърде дълго консервативно, с всяко обостряне на заболяването, промените в органите на хепато-панкреатично-дуоденалната система прогресират, намалявайки шансовете за добър резултат от операцията, тъй като след операцията, адаптацията и компенсацията на храносмилателните процеси до голяма степен зависят от екзокринната функция на панкреаса и жлъчната секреция.

Калозните язви, проникващи в съседни органи, лекуват лошо и се усложняват от кървене и стеноза на дванадесетопръстника. Хирургичното лечение на такива язви всъщност е предотвратяване на животозастрашаващи усложнения за пациента. Операцията е показана, без да се чака развитието на усложнения. Анамнезата за повтарящо се кървене е индикация за операция, тъй като кървенето често е рецидивиращо и обилно и при тези състояния операцията представлява висок риск.

Повтарянето на пептична язва след зашиване на перфорирана язва е индикация за операция, тъй като предишното усложнение показва висока агресивност на киселинно-пептичния фактор. От една страна, възможността за успех на консервативното лечение при такива условия е намалена, а от друга е много възможна повторна перфорация или кървене.

Разграничаването на показанията, изборът на метод и обхватът на операцията се извършва въз основа на клинични и патофизиологични характеристики, внимателен анализ на показателите на функционалните тестове, изследване на стомашната секреция, като се вземат предвид локализацията и естеството на язвата.

При избора на метод хирургично лечение YaB обикновено взема предвид четири основни момента:
1) състояние на стомашна секреция;
2) предразположение към развитие функционални нарушения;
3) общо състояние на пациента (възраст, пол, телесно тегло, типологични особеностиЦНС, наличие на съпътстващи заболявания);
4) анатомични и морфологични особености на язвения процес.

Ключът към успеха на хирургичното лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника е диференцираният избор на оперативна интервенция по строго обосновани показания, при условие че операцията е извършена правилно технически. Този подход ви позволява да елиминирате неблагоприятните ефекти от даден метод на лечение и да получите по-добри дългосрочни резултати. функционални резултати. За дуоденални язви, които са рефрактерни на адекватна консервативна терапия, използването на хирургични интервенции, осигурявайки надеждно намаляване на стомашната секреция с максимална внимателно отношениекъм стомаха.

от голямо числоНай-широко използваните тестове, предложени за изследване на стомашната секреция, са тестът за максимален хистамин на Kay и тестът за инсулин пентагастрин на Baron. Допълнително се използват медикаментозна ваготомия по Gillespie-Kay, изследване на нощната стомашна секреция по Dragstedt и др.

Тестът за максимален хистамин се основава на факта, че хистаминът в доза от 0,4 mg на 10 kg телесно тегло на пациента предизвиква максимално стимулиране на стомашната секреция. Този тест е противопоказан, ако алергични заболявания, тежки заболяваниясърце и бели дробове. Използването му е допустимо не по-рано от 1 месец. след стомашно кървене.

IN напоследъквместо хистамин се използва хисталог, който няма странични ефектихистамин. При използване на Histalog не е необходимо да се прилагат антихистамини. Histalog се прилага интрамускулно в доза 0,5 mg/kg. Пентагастринът стимулира стомашната секреция подобно на хистрина. Максимален отговор се наблюдава, когато 6 mcg/kg се прилагат подкожно или интрамускулно. Това лекарство е най-безопасният и лесно поносим стимулант на стомашната секреция.

За да се установят индикации за ваготомия, стомашната секреция се изследва с помощта на тест за максимален хистамин.

Методи за хирургично лечение.Понастоящем един от основните методи за хирургично лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника е стомашна резекция. Успехът на тази операция се обяснява преди всичко с факта, че тя е патогенетично по-оправдана и следователно по-ефективна. След тази операция хормоналният механизъм за регулиране на стомашната секреция е напълно елиминиран и броят на клетките, произвеждащи киселина, е намален, като по този начин се намалява производството на SA. Това се постига по различни начини: обширна дистална резекция на стомаха, използване на ваготомия и др.

Методи за дистална гастректомия:
а - според Billroth-I, b - според Haberer-Finney; c - според Hoffmeister-Finsterer; g - според Балфур

При резекция на стомаха се отстраняват антрумът, който произвежда гастрин, и значителна част от тялото на стомаха, която е зона за производство на стомаха; клоните на BN неизбежно се пресичат по време на мобилизация и пресичане на стомаха по малката кривина. След гастректомия, непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт се възстановява с помощта на GEA или GDA по метода Billroth-I.

Предимството на метода Billroth-I е запазването на преминаването на храната през дванадесетопръстника. Въпреки това, този метод не винаги е осъществим поради наличието на инфилтрат, цикатрична деформация на дванадесетопръстника, възможността за опъване на анастомозата и опасността от дехисценция на шева. След екстензивна дистална гастректомия при повечето пациенти се наблюдава ахлорхидрия; рецидиви на язва се наблюдават при 1-7% от пациентите. Следоперативната смъртност е 3-5%.

При 10-15% от тези, които са претърпели гастректомия, се развиват пост-гастрорезекционни синдроми, чиято тежест често надвишава проявите на язва и е причина за повторни операции и инвалидност (M.I. Kuzin, 1987; A.K. Babalich, 1999).

В случай на стомашна язва изборът на хирургичен метод се определя от характеристиките (атрофични промени в CO, нормално или дори намалено производство на SC, възможност за ракова трансформация) и локализацията на язвата.

Ако няма абсолютна увереност в доброкачествения характер на язвата след внимателна проверка по време на операцията, е показана резекция на 3/4 от стомаха с едновременно отстраняване на съответните участъци от оментума и регионалните лимфни възли.

Резекцията на стомаха е най-честата операция за лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника. Неговата ефективност се свързва не само с факта, че частта от стомаха, засегната от язвата, се отстранява, но главно с преструктурирането на секреторните и двигателните функции, което се случва след операцията. Отстраняването на пилора, антрума и част от тялото на стомаха води до рязко намаляване на киселинността на стомаха до ахилия, облекчава се спазмът на пилора и се улеснява евакуацията на стомашното съдържимо. След резекция стомахът се лишава от 60-70% от екскреторната повърхност заедно с източника на производство на гастрин, което елиминира втората фаза на стомашното храносмилане. Ефектът от 1-ва и 3-та фаза също е рязко намален.

От многобройните методи за стомашна резекция, най-широко използваната операция е методът Billroth-II, модифициран от Hoffmeister-Finsterer. По правило се отстранява 2/3 от стомаха. Колкото по-проксимално е разположена язвата, толкова повечето отстомахът се резецира. При язви на субкардиалната или сърдечната област или при множество стомашни язви е необходимо да се прибегне до пълно отстраняване на стомаха (гастректомия) с налагане на анастомоза между хранопровода и бримката йеюнум, с добавяне на междучревна анастомоза по Brown или Y-образна анастомоза по Roux, която предпазва хранопровода от рефлукс на съдържанието на дванадесетопръстника.

Резекцията на стомаха по метода Billroth-II може да се извърши в две модификации: с къса адукторна бримка и дълга с добавяне на EEA според Brown или Roux. Ако има затруднения при затваряне на пънчето на дванадесетопръстника, както и при високи стомашни резекции, последният метод се счита за предпочитан.

Все още има голям интерес към стомашна резекция по метода Billroth-1, тъй като е по-физиологичен, след което дъмпинг синдромът се развива по-рядко.

При локализация на язва в дванадесетопръстника се препоръчва мобилизиране на горната му хоризонтална част и стремеж към преминаване на червата дистално от язвата. Въпреки това, когато язвата е разположена ниско, близо до LDS и хепатодуоденалния лигамент, отстраняването на язвата не винаги е възможно. В такива случаи задоволителни резултати ще бъдат получени чрез „изключваща“ резекция по Finsterer, при която се извършва типична стомашна резекция съгласно една от модификациите Метод Билрот-II, но язвата остава в дуоденалното пънче. Деактивирането на язвата и намаляването на киселинността, което се случва след операцията, водят до заздравяване на язвата.

При язви, проникващи в главата на панкреаса, или когато язвата е разположена на задната стена, дуоденалното пънче може да се затвори по метода на "охлюва" по S.S. Юдин.
В следоперативния период пациентът се поставя в повдигната (Fauveler) позиция. Разтвор на Рингер (1-1,5 l), комплекс от витамини, се прилага интравенозно; ако е необходимо, се извършва кръвопреливане; препоръчва се да се започне рано дихателни упражнения, се поставя постоянна назогастрална сонда за разтоварване на пънчето. Предписват се антибиотици.

Ако курсът е гладък, от втория ден се разрешава да се пие (чай, плодов сок, вода), от 3-4-ия ден - да се пие белтъци, кисело мляко, пасирани супи, бульон, от 5-ия ден - варено пюре, месни суфлета, каши, яйца, желе, компоти, от 8-ия ден - обичайната диета за язвени. Около 20-25% от пациентите след гастректомия значително губят тегло.

Благодарение на подобряването на техниките за резекция, подобрените методи за облекчаване на болката и подготовката на пациентите за операция, смъртността след резекция на стомаха за язвена болест е намаляла. Смъртността е сравнително по-висока при хора в напреднала и сенилна възраст. Въпреки факта, че резекцията на стомаха в повечето случаи води до излекуване на язва, тя не може напълно да удовлетвори всички изисквания за методи за хирургично лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника, а именно: надеждно елиминиране на киселинно-пептичния фактор, пострезекция усложнения, намаляване на смъртността и други (V.N. Chernov et al., 1993).

По-нататъшното проучване на физиологията на стомаха, етиологията и патогенезата на язвата показа, че една от причините за пептична язва е неразрешеният вагусов механизъм за регулиране на стомашната секреция (A.V. Shaposhnikov et al., 1989).

Принципът на хирургично лечение на дуоденална язва се различава от принципите на лечение на стомашна язва поради особеностите на патогенезата и морфологията на това заболяване (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). Ваготомията за язва на дванадесетопръстника, предложена от Dragstedt (1945), първоначално се използва като независима операция. Последното, елиминирайки ефекта на BN, доведе до дълготрайна задръжка на стомашно съдържимо с последваща поява на язви. В тази връзка беше предложено да се комбинира ваготомия с дренажна хирургия или резекция на 40-50% от тялото на стомаха (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

Впоследствие се предлага SJV, при който се денервира само стомаха и се запазва инервацията на черния дроб, панкреаса и ТК.

Когато ваготомията се комбинира с резекция на антрума на стомаха, двата механизма за регулиране на стомашната секреция се елиминират, а когато ваготомията с дренажна хирургия (GEA, пилоропластика, GDA) се елиминира вагусният механизъм и активността на хормоналния механизъм на стомаха секрецията е намалена (M. G. Kutyakov et al, 2000).

Holle и Hart (1964) предлагат PWS, при който се денервира само зоната, произвеждаща киселина, но се запазва инервацията на пилороантралната част на стомаха, което запазва порционираната евакуация от стомаха и предотвратява развитието на дъмпинг синдром.

Съществуващ методи за хирургично лечение на язва DPC са разделени на три групи (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; A.A. Kurygin et al., 1992).

аз Резекция на стомаха:
1) дистална резекция на 2/3 - 3/4 от стомаха според Billroth-I;
2) дистална резекция на 2/3 - 3/4 от стомаха по Billroth-II;
3) дистална резекция на 2/3 - 3/4 от стомаха с тънкочревно вмъкване според Захаров (1938);
4) медиален сегментна резекция 40-50% от тялото на стомаха с пилоропластика (Wangensteen, 1952);
5) сегментна резекция на 40-50% от тялото на стомаха със запазване на инервацията на антралната му част (Ferguson, I960); 6) проксимална гастректомия (Deloyers, 1955); 7) фундусектомия и тубулна резекция (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Ваготомия:
1) трункална ваготомия (SV) с GEA (Dragstedt, 1945);
2) SV с пилоропластика според Heineke-Mikulich (Weinberg, 1947);
3) SV с пилоропластика по Finney (Hendry, 1961);
4) SV с GDA (Lagrot, 1959);
5) SJV с пилоропластика по Heineke-Mikulich (Burge, I960);
6) SJV с пилоропластика по Finney;
7) SJV с GDA (Schreiber, 1965);
8) PPV с и без пилоропластика (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. Ваготомия с резекция на стомаха:
1) SV с резекция на 40-50% от стомаха според Billroth-I (Edwards, 1947);
2) SV с резекция на 30-50% от стомаха според Billroth-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) PWS с резекция до 20% от стомаха според Billroth-I (Holle, 1967);
4) SJV с антрумектомия по Billroth-I със запазване на пилора (A.L. Shalimov, 1967);
5) SZH със сегментна резекция на 50% от тялото на стомаха с пилоропластика (Wangesteen-Berne, 1955);
6) SZH с отстраняване на CO от антрума на стомаха (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

За хирургично лечение на язва на дванадесетопръстника се използват следните хирургични методи.
При стомашни язви се използват малко по-различни методи за хирургично лечение. За да се елиминира киселинно-пептичният фактор, се счита за възможно използването на по-малки стомашни резекции, което прави възможно завършването на операцията с директен GDA според Billroth-I (SS Yudin, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). Също така е възможно да се запази вратарят, за да се предотврати дъмпинг синдром (A.A. Shalimov, 1964; A.I. Gorbashko, 1994; T. Maki, 1967).

Установено е, че определена роля за възникването на стомашни язви играе стазата на стомашно съдържимо, която възниква в резултат на пилороспазъм и стеноза на пилора. В тази връзка имаше предложения за използване на дренажни операции (пилоропластика). Въпреки това, използването само на пилоропластика се оказа недостатъчно, така че имаше предложения да се комбинира с ваготомия и да се извърши спешно ГИ на язвената тъкан. Lollinger (1963) допълва ваготомията с пилоропластика с клиновидна ексцизия на язвата с малка кривина. Джонстън и др. (1972) предлага използването на SPV за стомашни язви без дренажна операция с нейното изрязване.

Търсете повече съвременни методилечението на стомашна язва продължава. Характеристика на стомашната язва е нейната широка локализация (от пилора до сърдечната част и фундуса). Трудности възникват при отстраняване на високо разположени язви, както и на язви в областта на дъното. В такива случаи се използват стълбовидна резекция по Schemaker-Schmieden-Posche, резекция на кардиалната част на стомаха, стомашна резекция по Kelling-Madlener, ваготомия с изрязване на язвата и дренажна операция. Тази операция се извършва главно при пациенти в напреднала възраст с ниска киселинност на стомашно-чревния тракт при липса на злокачествена дегенерация на язвата.

При язви на дисталната половина на стомаха се използват следните операции:
1) дистална резекция на 50-60% от стомаха според Billroth-1;
2) дистална резекция на 50% от стомаха със запазване на пилора и със или без SJV (A.L. Shalimov, 1964);
3) дистална резекция на 50-60% от стомаха според Billroth-II в различни модификации;
4) дистална резекция на 65-75% от стомаха с тънкочревно вмъкване според Zakharov (1938);
5) SV или SGV със сегментна резекция на стомаха или клиновидна ексцизия на язвата с пилоропластика (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) PWS с изрязване на язвата (Johnston et al., 1972).

Методи за хирургично лечение на язва на дванадесетопръстника (според A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
1 - стомашна резекция по Billroth-I, 2 - стомашна резекция по Billroth-II; 3 — резекция на стомаха с тънкочревно вмъкване по Захаров; 4 — SV с гастроентеростомия (по Dragstedt); 5 — резекция на фундуса на стомаха с гастроентеростомия (според Wangensteen); 6 — стомашна резекция по Billroth II с ваготомия; 7 - SV с пилоропластика според Heineke-Mikulin (според Weinberg); 8 — сегментна резекция на тялото на стомаха с пилоропластика (според Wangensteen); 9 — проксимална гастректомия по Deloyers; 10 — SV с гастродуоденостомия (според Lagrot), 11 — селективна ваготомияи мукозна антрумектомия (по Martin, Kirk, Grassi); 12 — сегментарна резекция на стомаха с инервирана антрума на стомаха (според Ferguson); 13 - селективна ваготомия с пилоропластика по Heineke-Mikulich (по Virge); 14 - селективна ваготомия с пилоропластика по Finney (по Griffith); 15 — SV с пилоропластика по Finney (според Hendry); 16 - селективна ваготомия с антрумектомия по Billroth-I (по Harkin, Nyhus); 17 - селективна ваготомия, сегментна гастректомия, пилоропластика (според Wangensteen-Beme); 18 — резекция на стомаха със запазване на пилора (по А. А. Шалимов); 19 — селективна ваготомия с гастродуоденостомия (според Schreiber); 20 — селективна ваготомия, антрумектомия със запазване на пилора (според А. А. Шалимов); 21 - селективна проксимална ваготомия с пилоропластика по Heineke-Mikulich (по Holle), 22 - селективна проксимална ваготомия с резекция на стомаха по Billroth-I (по Holle)

При язви на проксималната половина и кардиалната част на стомаха се счита за възможно извършването на следните операции: 1) субтотална гастректомия (60-90%) според Billroth-II в различни модификации; 2) стомашна резекция по Schemaker-Schmieden-Poche; 3) операции Келинг-Мадленър (1918; 1923); 4) резекция на 30-40% от сърдечната част на стомаха с ваготомия (ствол или селективна) и дренажна операция (A.L. Shalimov, 1968; Holle, 1968); 5) операция на Nissen (1964) - гастростомия с мобилизация на язвата (дъното се изрязва или оставя върху органа), ваготомия, фундопликация и стомашна резекция по Billroth II; 7) SJV с пилоропластика и биопсия на язва (Weinberg, 1961).

Пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника е най-често срещаното заболяване вътрешни органи, което според световната статистика се среща при приблизително 10% от възрастното население. Според Центъра за медицинска статистика на Украйна, честотата на пептична язва (ПУ) в нашата страна се е увеличила с 38,4% през последните 10 години.

IN последните годиниНаправен е значителен напредък в диагностиката и лечението на пептична язва, множество изследвания значително разшириха нашето разбиране за етиологичната структура на заболяването и неговите патогенетични особености. Разпространението на пептична язва в Украйна, близки и далечни страни все още няма тенденция да намалява, а възникващите усложнения често застрашават живота на пациента и изискват хирургична корекция.

Повечето обща кауза PUD понастоящем се счита за инфекция с Helicobacter pylori. Helicobacter pylori (HP) предизвиква възпалителен отговор и увреждане на стомашната лигавица. В допълнение, той нарушава системата от междуклетъчни взаимоотношения, които регулират гастриновата система, тъй като когато около него се образува "алкален облак" от амониеви йони, нормално съществуващото инхибиране в киселата среда на секрецията на гастрин от G-клетките се премахва.

В същото време въздействието на агресивните фактори върху лигавицата на гастродуоденалната зона и намаляването на функционирането на защитните фактори е основната патофизиологична детерминанта в развитието на пептична язва. Следователно противоязвената терапия трябва да включва както антисекреторни лекарства, така и лекарства, предназначени за ерадикация на HP. Стандартната ерадикационна терапия е комбинация от инхибитор на протонната помпа (H+/K+-ATPase), два антибактериални лекарстваи бисмутов субцитрат.

Въпреки успехите на съвременното консервативно лечение, тежкият ход на пептична язва, често повтарящ се или придружен от усложнения, картината на заболяването понякога не позволява да се вземе недвусмислено решение относно избора на тактика на лечение. При такива пациенти понякога само хирургична интервенцияможе да окаже значително влияние върху курса патологичен процес. И ако вземем предвид, че язвената болест е хронично заболяване, което може да доведе до редица животозастрашаващи усложнения, то лечението на тези пациенти може да бъде както терапевтично, така и хирургично. Много е важно съвместното решение на терапевтични и хирургични специалисти за алгоритми и стандарти за лечение на пациентите.

За съжаление редица водещи терапевти са много агресивни по отношение на хирургичното лечение на пептичната язва. Ние правим обща кауза и на първо място трябва да мислим за пациентите, да предотвратяваме животозастрашаващи усложнения, които често имат неблагоприятен изход или причиняват функционална неефективност на хирургическата интервенция.

В допълнение, изборът на тактика за лечение на пациенти с язва не може да не бъде повлиян от конкретната социално-икономическа ситуация, когато е адекватна лекарствена терапияза някои пациенти е много скъпо и далеч надхвърля разходите за хирургично лечение. Има и група пациенти, които са рефрактерни на действието на противоязвените лекарства. По този начин, сред всички пациенти с язва, пациентите, подложени на хирургично лечение, имат голям дял.

В същото време сложните форми на заболяването са сложен проблем, който изисква допълнителни научни изследвания и практически решения, тъй като лекарствена терапияпри редица пациенти не намалява честотата на язвените усложнения, а само отлага появата им за по-късна дата. Има мнение, че от 30 до 50% от пациентите с гастродуоденална язва се повлияват слабо от антисекреторно лечение с лекарства, те са основната група пациенти, които изпитват усложнения от пептична язва. В такива случаи само хирургичното лечение може да окаже значително влияние върху хода на заболяването.

Какво, според нас, трябва да се направи, за да се решат възникналите проблеми? Как може да се разгледа този проблем при приемането на закон за застрахователната медицина?

Смятаме, че на първо място би било полезно за гастроентеролозите, терапевтите и хирурзите да създадат единна клинична и статистическа класификация на пептичната язвена болест въз основа на МКБ-10, която позволява формирането на клинична диагноза, като се вземе предвид тежестта на заболяването, активност на язвения процес и наличие на усложнения. Единен подход при поставяне на клинична диагноза, общо разбиране на критериите, характеризиращи индивида класификационни характеристики, ще позволи да се унифициране и стандартизира разпределението на медицинските ресурси.

Второ, наличието на унифициран класификационен подход ще даде възможност да се създаде списък от условия, който разпределя пациентите за амбулаторни и стационарно лечение, в зависимост от нивото лечебно заведение, осигуряване медицински грижии тежестта на заболяването. Този подход значително ще помогне за решаването на проблема с избора на метод на лечение, ще определи списъка и обхвата на диагностичните процедури и медицински грижина конкретен пациент.

Пептичната язва е терапевтичен проблем в целия свят. Но можем ли напълно да пренесем западните стандарти в нашето здравеопазване? Очевидно не. Това трябва да става постепенно, с формирането на приоритетите на лекарствената терапия.

какво се случва тук През последните 10 години се наблюдава постоянна тенденция на намаляване на броя планирани операции 2-2,5 пъти, а в специализираните хирургични отделениятази динамика е още по-изразена - 6-12 пъти. В същото време, според повечето автори (A. A. Grinberg, 1997; V. F. Saenko, 2002; P. E. Donahue et al., 1996; J. Herman et al., 1998), броят на спешните хирургични интервенции за перфорирани и кървящи язви, смъртността, за която варира от 5,6 до 20,4% (N. H. Chou et al., 2000; A. Garripoli et al., 2000; T. Sillakivi et al., 2001). Според нашите данни броят на перфорираните язви на стомаха и дванадесетопръстника се увеличава ежегодно с 5-8%, през последните 10 години броят им се е увеличил 3,7 пъти.

Броят на пациентите, оперирани за такова сериозно усложнение на язвената болест като кървене, остава практически непроменен (0,6 на 10 хиляди души население), което се дължи на разработването и внедряването на ефективни методилокална минимално инвазивна хемостаза в язвата, докато броят на пациентите, нуждаещи се от хоспитализация поради това усложнение, продължава да расте. Важността на този проблем се дължи и на факта, че смъртността при тази група пациенти е 10-12 пъти по-висока, отколкото при рутинно лечение на язвена болест.

Хирургични методи за лечение на пептична язва

В нашата ежедневна практика разграничаваме абсолютни и относителни показания за оперативно лечение. Абсолютните показания са спешни: перфорация на язва, профузно кървене, което не може да бъде овладяно консервативно, и отложени: декомпенсирана стеноза на изхода на стомаха, нестабилна хемостаза или рецидивиращо кървене. Относителни показания - язви, рефрактерни на консервативна терапия или често рецидивиращи (повече от 2 пъти годишно, когато комплексно лечение), с анамнеза за усложнения, както и язви в кардията, голяма кривина и в пилорната част на стомаха, които не подлежат на консервативно лечение в рамките на 8 седмици.

Опитът от планираното хирургично лечение на пептична язва, базиран на повече от 5 хиляди операции, ни позволи да разработим определени подходи за хирургично лечение на пептична язва. Основната цел на плановото хирургично лечение на язвената болест е да създаде постоперативен периодусловия за елиминиране на факторите на агресия в гастродуоденалната област с едновременно намаляване на смъртността и максимално намаляване на страничните ефекти. При язви на дванадесетопръстника това е въздействие върху киселинно-продуциращата зона, ефективността на операцията се определя от нивото на потискане на стомашната секреция; за стомашни язви - въздействие върху областта на улцерозния инфилтрат, което впоследствие позволява нормализиране на трофичните нарушения и създаване на условия за стабилизиране на хистоструктурните промени в стомашната лигавица.

Трябва да се отбележи, че основната цел на спешната хирургична интервенция при перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника е спасяването на живота на пациента. Изборът на хирургичен метод и неговата радикалност до голяма степен зависят от конкретната клинична ситуация - възрастта на пациента, съпътстваща патология, степен на оперативен риск.

В структурата на оперативните интервенции при язва на дванадесетопръстника най-обосновани са тези с доминиране нервен механизъмрегулиране на образуването на киселина са селективна проксимална ваготомия или селективна проксимална ваготомия с различни възможности за дуоденопластика. Преобладаването на хуморалната част на регулаторните механизми, което се изразява в хиперплазия на клетките, произвеждащи гастрин в антралната част на стомаха, с едновременно намаляване на броя на клетките, произвеждащи соматостатин, е отбелязано при 10% от пациентите. В този случай е показана субдиафрагмална трункална ваготомия с антрумектомия, като операция, която незабавно засяга два механизма за регулиране на образуването на киселина в стомаха: нервен и хуморален. Основната операция при стомашна язва остава резекцията с тенденция за намаляване на обема и запазване на пилора и пасажа през дуоденума.

Неразделна стъпка в подготовката на пациента за операция е курсът на противоязвена терапия, който помага не само за намаляване на дразнещия ефект на киселинно-пептичния фактор върху лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, но също така е насочен към елиминиране на замърсяването с Helicobacter pylori.

В предоперативния период хеликобактерна колонизация на лигавицата на антралната част на стомаха се открива в 78% от случаите с язва на стомаха и в 94% от случаите с дуоденална язва. Според E.M. Perkin et al. (1995), бактериалното замърсяване след операция не само съответства на първоначалното ниво, но също така има тенденция да се увеличава в антрума и във форникса на стомаха. Неотстранената бактериална инвазия в следоперативния период допринесе за развитието на ерозивни антрален гастрити дуоденит, намален физиологична устойчивост покривен епител, затруднени възстановителни процеси.