Вагосимпатикова цервикална блокада по Вишневски.
Показания: травматични наранявания и рани на гръдната кухина със затворен и отворен пневмоторакс, комбинирани наранявания на гръдния кош и коремната кухина, когато е необходимо да се прекъснат нервните импулси, идващи от мястото на нараняване.
Пациентът се поставя на масата с малка възглавница, поставена под лопатките; главата му е обърната към хирурга, застанал от страната, противоположна на блокадата. След обработка на кожата се извършва анестезия на мястото на въвеждане на иглата - в задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, над пресечната точка на външната югуларна вена. Мускулът, заедно с разположените под него съдове, се премества навътре. Дълга игла u1076 се вкарва в полученото свободно пространство нагоре и навътре към предната повърхност на гръбначния стълб; след това иглата се отдръпва от гръбначния стълб с 0,5 cm и в тъканта се инжектират 40-50 ml 0,25% разтвор на новокаин. Поток от новокаин от игла избутва кръвоносните съдове. Когато издърпате назад буталото, в спринцовката не трябва да се появява кръв. Колкото по-високо се разпространява разтворът на новокаин, толкова по-сигурно се постига блокадата на два нерва - блуждаещия и симпатиковия. Положителният ефект на новокаина при цервикална вагосимпатикова блокада се оценява по появата на синдрома на Horner при пациента: ретракция на очната ябълка (енофталм), свиване на зеницата и палпебрална фисура, както и хиперемия с повишаване на температурата на кожата на половината лице от страната на блокадата.
Въпрос № 14 Фасции и клетъчни пространства на шията. Отваряне на субмандибуларен флегмон.
В предната част на шията мускулите и фасциите са разположени на няколко слоя, ограничавайки клетъчните пространства около мускулите, органите и нервно-съдовите снопове. Повърхностна фасция, fascia superficialis, тънък и рехав, разположен директно под кожата. При разцепване образува корпус за m. платизма. Повърхностната фасция се простира от шията до лицето и гърдите.
Собствена фасция, fascia propria, обгръща шията от всички страни и образува кутии от повърхностно разположени мускули - стерноклеидомастоида и трапец. Над хиоидната кост образува леглото на субмандибуларната слюнчена жлеза. Между плочите на втората фасция на шията се образува супрастернално интерапоневротично клетъчно пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В него, по-близо до югуларния прорез, се намира arcus venosus juguli.
Скапуларно-ключична фасция, fascia omoclavicularis, има формата на трапец, който е фиксиран отгоре към хиоидна кост, а отдолу - към вътрешната повърхност на манубриума на гръдната кост и двете ключици, образува кутии за група мускули, разположени пред трахеята: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.
Интрацервикална фасция, fascia endocervicalis, се състои от висцерална плоча, която обгръща органите на шията, и париетална плоча, която образува общата обвивка на нервно-съдовия сноп на шията. На нивото на щитовидната жлеза париеталната пластинка на четвъртата фасция и третата фасция са слети една с друга.
Превертебрална фасция, е добре развит в средната част, като тук образува остео-фасциални обвивки за дългите мускули на главата и шията. В горната част е прикрепен към външната основа на черепа отзад към фарингеалния туберкул на тилната кост; достига надолу заедно с дългите мускули до III - IV гръден прешлен. В страничните части на шията петата фасция образува кутии за мускулите, започващи от напречните процеси на шийните прешлени. Шпорите на превертебралната фасция на шията, преминаващи от обвивките на скаленните мускули към сноповете на шийните и брахиалните плексуси на гръбначните нерви, до субклавиалната артерия и нейните клони, образуват обвивките на кръвоносните съдове и нервите.
Фасцията на шията има голямо практическо значение при разпространението на хематоми и инфекции при гнойни заболявания.
В зависимост от хода на фасциалните листове и техните отношения се образуват затворени фасциални листове и комуникиращи междуфасциални пространства. Затворените фасциални торбички или обвивки включват следното.
Фасциална торбичка на подчелюстната жлеза (saccus gl. mandibularis), образуван от повърхностния и дълбокия слой на втората цервикална фасция и периоста Долна челюст. В допълнение към субмандибуларната жлеза, тази торбичка съдържа тъкан, лимфни възли, лицева артерия и вена.
Супрастернално интерапоневротично пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale), затворен между втората и третата фасция, разположен над югуларния изрез на гръдната кост. Ето и фибрите повърхностни венишията и югуларната венозна дъга (arcus venosus juguli), която представлява анастомоза между повърхностните вени на шията, а понякога и лимфните възли.
Отзад на стерноклеидомастоидния мускул е супрастерналният интерапоневротично пространствокомуникира със сляпата торбичка saccus caecus retrosternocleidomastoideus, която е описана от V.L. Gruber. Тя е ограничена отпред от задната стена на влагалището на стерноклеидомастоидния мускул, отзад от скапулоклавикуларната фасция и отдолу от задната повърхност на ключицата. Крайният участък на предната югуларна вена и лимфните съдове са разположени в сляпата торбичка.
Заедно спри затворени клетъчни пространства на шията има редица фасциални празнини, които комуникират със съседните области. Тези пропуски могат да служат като пътища за разпространение на инфекцията в съседни области. Основните са следните.
Предвисцерално пространство (spatium previscerale), разположен между париеталния и висцералния слой на фасция IV. Започва от хиоидната кост и завършва при стерналния изрез. На нивото на трахеята се нарича предтрахеално клетъчно пространство (spatium pretracheale), което отстрани и отзад на трахеята преминава в параезофагеалното пространство. В предтрахеалната тъкан в долната част има венозни съдове - несдвоен щитовиден сплит (plexus thyroideus impar) и най-долните щитовидни вени (v. thyroidea ima), а понякога и артерията със същото име (a. thyroidea ima). Последният произхожда от брахиоцефалния ствол (truncus brachiocephalicus) или от аортната дъга, така че налягането в него е много високо. Хирургът винаги трябва да има предвид тези съдови образувания, когато извършва операции в тази област. Влакното на претрахеалното пространство в долната част е отделено от влакното преден медиастинумкрехка преграда, пронизана от множество кръвоносни и лимфни съдове. В условията на дифузен гноен процес възпалението може да се разпространи в предния медиастинум.
Висцерално пространство на задния орган (spatium retroviscerale)разположени зад фаринкса и хранопровода, между висцералния слой на фасция IV, който покрива фаринкса и хранопровода, и петата превертебрална фасция. Той комуникира със задния медиастинум и се простира от основата на черепа до диафрагмата.
Клетъчното пространство на нервно-съдовата вагина (vag. vasonervorum) е сдвоено, разположен отстрани по нервно-съдовия сноп и е ограничен от обвивката на кръвоносните съдове и нервите. Заедно със съдовете и нервите, тъканта на това пространство съдържа лимфни възли. Отгоре пространството достига до основата на черепа, отдолу преминава в предното пространство и по пътя блуждаещ нерв- в задния медиастинум.
Клетъчното пространство на страничния цервикален триъгълник е разположено между II и V фасция, по протежение на надскапуларните съдове (vasa suprascapularia), комуникира с тъканта на надостните и аксиларните ямки.
Отваряне на субмандибуларен флегмон. Показанията и целта на операцията са да се предотврати разпространението на нагнояване в околофарингеалното пространство и да се създаде изтичане на гной. Поставете пациента по гръб с възглавница под лопатките и леко отметната назад глава. Прави се разрез на кожата, подкожната тъкан, платизмата и повърхностната фасция с дължина 5-6 cm надолу и успоредно на ръба на долната челюст пред нейния ъгъл. Издърпване нагоре с тъпа кука r. marginalis mandibuli n. facialis, внимателно дисектирайте капсулата на субмандибуларната жлеза (2-ра фасция на шията) и в нея лицевата вена, предварително завързана с две лигатури. Гнойта се евакуира. В раната се оставя дренажна гумена тръба. Ако самата жлеза е гнойна, тя се отстранява заедно с околната тъкан и лимфни възли.
| " |
За определяне на началната част йеюнумТе използват техниката на Губарев: с лявата ръка хващат напречното дебело черво (TC) с големия оментум, издърпват ги напред и нагоре, с дясната ръка проникват по разтегнатия мезентериум на TCO до лявата повърхност на тялото на втори лумбален прешлен и хванете примката на червата, лежаща на страничната му повърхност. Това е, което е първичен отделЙеюнумът може да се провери чрез откриване на флексурата на дванадесетопръстника-йеюнума, където примката на червата е фиксирана към задната стена на корема.
Конци на червата
Чревният шев е начин за свързване на чревната стена. Използва се както за операции на червата, така и на редица други органи от храносмилателната тръба: хранопровод, стомах, жлъчен мехур и др. При прилагане на чревен шев се взема предвид принципът на корпуса на структурата на стените на храносмилателния канал. Вътрешният корпус се състои от лигавица и субмукозен слой, външният корпус се състои от мускулни и серозни мембрани. Между muscularis mucosa и субмукозния слой има хлабава връзка, в резултат на което двата случая могат да се движат един спрямо друг.
Степента на изместване на случаите намалява в посока от хранопровода към дебелото черво. Като се има предвид това, на хранопровода иглата се вкарва малко по-близо до ръба на разреза, отколкото неговата пункция, а на стомаха, напротив, инжекцията се прави на ръба на разреза, а пункцията се прави леко далеч от ръба. На тънките и дебелите черва конецът се изтегля строго перпендикулярно на ръба на разреза.
Чревните конци се делят на чисти (без зашиване на лигавицата) и мръсни (със зашиване на лигавицата), прекъснати и непрекъснати, едно- и многоредови.
Ламбертов шев(1826) – нодуларен едноредов сиво-серозен. Иглата се вкарва и пунктира върху серозната повърхност от всяка страна, като иглата се прокарва между серозната и мускулната мембрана. На практика шевът се извършва чрез зашиване на серозния и мускулния слой, т.е. е серомускулен.
Фиг. 79.Ламбертов шев.
Шов Н.И. Пирогов(1865) – едноредов серозно-мускулно-субмукозен. Иглата се вкарва от страната на серозната повърхност и се прави пункция в разреза на раната на границата на субмукозния и лигавичния слой. На другия ръб на раната иглата се движи в обратна посока: иглата се вкарва в лигавичния слой на границата с лигавицата и пункцията се извършва от страната на серозния слой.
Фиг. 80.Шев Пирогов
Шов В.П. Матешука(1945) – едноредов серозно-мускулно-субмукозен. Различава се от шева на Пирогов по това, че първата пункция се прави не от страната на серозната мембрана, а на границата на лигавицата и субмукозния слой, а пункцията се прави върху серозата. На другия ръб, напротив, инжектирането се извършва от страната на серозната повърхност, а пункцията се прави в разреза на раната на границата на субмукозния и лигавичния слой. Благодарение на това възелът се завързва в лумена на червата, а не от серозната страна, както при шева на Пирогов.
Фиг. 81.Шев Пирогов-Матешук.
Тъй като е невъзможно да се поставят последните конци и да се завържат вътре в чревния лумен, го завършват с конци на Пирогов. В тази връзка обикновено се нарича такъв чревен шев Конец на Пирогов-Матешук.
Албърт Шев(1881) - двуредов: вътрешният ред се прилага с непрекъснат преплитащ шев през всички слоеве, а външният ред се прилага с прекъснати серозно-серозни конци.
Фиг. 82.Албърт Шев
Schmieden шев(1911) е непрекъснат непрекъснат шев, при който иглата винаги се вкарва от вътрешната страна на лигавицата - навън с пункция от страната на серозния слой. Като едноредов шев обикновено не се прилага, но се допълва с шев на Lambert, за да се осигури асептичност.
Фиг. 83.Schmieden шев.
Гребени и половин джобни конци
За потапяне на пънчето на тънкото и дуоденалното черво, апендикса и др. С кръгла извита игла се поставя шев около пънчето, като се улавят серозните и мускулните мембрани, след което пънчето се потапя в центъра с пинсети и се завързва.
Фиг. 84.а – кисетичен шев; б – полукисетичен шев.
Ако е необходимо да се потопи пън с голям диаметър с една нишка, серомускулна половин портмоне шевове: първият конец е на единия полукръг на червата, а другият конец е на другия полукръг.
Z-образен шев (Русанов шев)
Техниката за прилагане на този шев се различава от конеца с кисеца по това, че след нанасяне на два шева на един полукръг на червата, конецът се хвърля върху пънчето и след това се нанасят два шева в обратна посока.
Фигура 85.Шев Русанова
22005 0
След като се уверите, че е постигната временна хемостаза и вземете кръв от коремна кухина, започнете задълбочен одит на органите. По-добре е да започнете с кухи органи, тъй като откриването на тяхното увреждане ще позволи, първо, да се изолират местата на нараняване, като по този начин се спре постоянната инфекция на коремната кухина, и второ, да се реши въпросът за допустимостта на реинфузията на кръв, събрана от коремната кухина.
Преди ревизия на коремната кухина е необходимо новокаинова блокадакорен на мезентериума на тънкото, напречно дебело черво и сигмоидно дебело черво (200 ml 0,25% разтвор на прокаин). Одит започнете със стомаха.При всяко нараняване на предната стена на стомаха, дванадесетопръстника или панкреаса, гастроколичният лигамент трябва да се разреже широко и да се изследва задната стена на стомаха, панкреаса и дванадесетопръстника.
Увреждане на дванадесетопръстникаразпознава се чрез оцветяване с жлъчка на ретроперитонеалното пространство и наличие на газови мехурчета в него. Диагностицирането на увреждане на дванадесетопръстника може да бъде улеснено чрез интраоперативно приложение на разтвор на метилтиониниев хлорид през стомашна сонда. Ако има увреждане на дванадесетопръстника, задната му стена трябва да се изследва внимателно след мобилизация по Кохер: перитонеумът се дисектира във вертикална посока по страничния ръб на дванадесетопръстника и червата се освобождават от леглото си направо с туфер. В този случай трябва да се внимава да не се повреди долната празна вена, разположена непосредствено зад червата.
Одит тънко черво започнете с първия цикъл, разположен в основата на мезентериума на напречното дебело черво, леко вляво от гръбначния стълб (областта на лигамента на Treitz). След това бримките на тънките черва се отстраняват последователно, инспектират се и се потапят в коремната кухина. При извършване на операция късно след нараняване (12-24 часа) дори незначително увреждане на тънките черва може да бъде открито чрез наличието на възпалителна инфилтрация в тези области. Кръвни съсиреци по чревната стена могат да покрият раната. Големите субсерозни хематоми трябва да бъдат отворени, за да се изключи комуникацията им с чревния лумен. С особено внимание трябва да изследвате мезентериалния ръб на червата, където хематомът често маскира мястото на перфорация.
Приготвяме се да започнем ревизии на дебелото черво, първо изследвайте илеоцекалния ъгъл. Ако се подозира увреждане на ретроперитонеалната част на дебелото черво, перитонеумът се дисектира по външния ръб на червата за 15-20 см. Показания за мобилизиране на фиксирани части на дебелото черво: откриване на точковидни кръвоизливи, хематоми, натъртвания по задната част слой на перитонеума, както и рани, ако посоката на канала на раната показва възможността за увреждане на ретроперитонеалната част на дебелото черво. Временно се прилагат изолиращи тампони върху зоните на откритите увреждания.
Проверката на кухите органи завършва с преглед на ректума и пикочния мехур. По време на ревизията дефектите на органите не трябва да се зашиват, тъй като може да има нужда от резекция на някой от тях.
Инспекция на черния дробизвършва се визуално и чрез палпация. След палпация и определяне на местоположението на нараняването, за да се изследва диафрагмалната повърхност на черния дроб, е необходимо да се мобилизира органът. За да се мобилизира левият лоб на черния дроб, той се избутва надолу и надясно, левият триъгълен лигамент и част от коронарния лигамент се пресичат. Тъй като малките жлъчни канали понякога преминават през връзките, те първо се затягат и завързват с кетгут. По подобен начин, но изтегляйки черния дроб надолу и наляво отвъд десния лоб, десният триъгълен лигамент се пресича, за да мобилизира десния лоб на черния дроб. Технически е по-лесно да се раздели фалциформният лигамент, но трябва да се има предвид, че в случай на портална хипертония през него могат да преминат големи съдове. Следователно лигирането на фалциформения лигамент е задължително. В случай на нараняване на долно-задната повърхност на черния дроб е необходимо да се пресече хепатореналния лигамент. За да направите това, черният дроб се повдига нагоре, връзката се разтяга и се срязва. Не съдържа съдове.
При тежко кървене от черния дроб, ако клампирането на хепатодуоденалния лигамент няма ефект, временно се клампира долната празна вена, за да се изключи напълно черният дроб от кръвообращението. Затяга се над и под черния дроб с помощта на турникети. За да се захване кухата вена под черния дроб, дванадесетопръстникът се мобилизира според Kocher и се прибира медиално, което позволява достъп до долната куха вена над бъбречните съдове. Клампирането на долната куха вена над черния дроб изисква торакофренолапаротомия. Краищата на диафрагмата, взети върху държачите, се разпръскват широко и, премествайки черния дроб напред, с помощта на дисектор се поставя турникет около този къс участък от долната празна вена. Пълното изключване на черния дроб от кръвообращението е възможно за не повече от 20 минути.
далак. Коремната стена се премества наляво с огледало и едновременно с издърпване на стомаха надясно, далакът се изследва визуално и палпаторно. Наличието на съсиреци в областта на органа показва неговото увреждане. За да се разкрие съдовата дръжка по протежение на стомашно-чревния лигамент (по-близо до напречното дебело черво), дисталната част на оменталната бурса се разкрива, разрязвайки стомашно-чревния лигамент. С помощта на дисектор се поставя турникет около съдовата дръжка или върху артерията и вената се поставя мека съдова скоба, която спира кръвния поток.
Панкреас.За да се види, гастроколичният лигамент се разрязва широко, като се лигират съдовете по дължината му. За да не се наруши кръвоснабдяването на стомаха, дисекцията се извършва между гастроепиплоичните артерии и дебелото черво. Чрез повдигане на стомаха нагоре и натискане надолу напречното дебело черво се разкрива цялата дължина на панкреаса.
Ретроперитонеален хематом.Ретроперитонеалният хематом подлежи на ревизия в случай на нараняване (хладно или огнестрелно оръжие). При затворено нараняванеАбдоминалният ретроперитонеален хематом не се отваря, ако целостта на бъбреците не се съмнява чрез палпация, хематомът не расте пред очите ни и причината за него е очевидна - фрактура на тазовите кости или гръбначния стълб.
Бързо нарастване на хематома, което показва възможно увреждане големи съдове, кървене от този хематом в свободната коремна кухина, съмнение за руптура на долната куха вена или руптура на бъбрека са индикации за неговата ревизия. След тракция нагоре на илеоцекалния ъгъл и изместване на бримките на тънките черва над хематома, задният слой на перитонеума се дисектира и се прилагат хемостатични скоби върху обилно кървящите (пулсираща струя) съдове. Венозното и капилярно кървене се спира временно с плътна тампонада.
Савелиев V.S.
Хирургични заболявания
Извършва се инспекция на коремната кухина, за да се открият увредени органи поради коремни наранявания, да се определи източникът на възпалителния процес при остър абдоминален синдром. При неясна диагнозаОперацията се извършва от среден разрез последователно и методично. Изследването на корема се ръководи от предоперативни предположения, но първият идентифициращ признак може да бъде наличието на абнормно перитонеално съдържимо, т.е. газове, кръв, стомашно или чревно съдържимо, жлъчка, урина или перитонеален ексудат.
Ако има кръв в перитонеалната кухина, тогава първо се изследват паренхимните органи: черен дроб, далак, панкреас.
При инспекция на черния дроб се изследват неговият преден ръб и долната му повърхност, издърпвайки напречното дебело черво надолу. Определя се състоянието на жлъчния мехур и хепатодуоденалния лигамент. Диафрагмалната повърхност на черния дроб се изследва с ръка, поставена в десния хипохондриум, под купола на диафрагмата. За да се изследва далака, стомахът се издърпва надясно, а лявата флексура на дебелото черво се изтегля надолу. Това може да бъде предотвратено от диафрагмено-количния лигамент, върху който в долния си край лежи далакът. С ръка, поставена под далака и след това в левия хипохондриум, увреждането се определя чрез палпация.
За да се открие увреждане на панкреаса, стомашно-чревният лигамент трябва да бъде разрязан. Други подходи към панкреаса по време на инспекцията му не дават широк преглед на органа.
За временно спиране на кървенето от пукнатини в паренхимните органи понякога се използва тампониране или компресиране на съдовия крак.
Ако се открие съдържание в перитонеалната кухина стомашно-чревния трактПърво се изследват предната стена на стомаха, неговият пилоричен участък, горната хоризонтална част на дванадесетопръстника и след това задната стена на стомаха, за която се дисектира гастроколичният лигамент. За да се открие източникът на увреждане на задната стена на низходящата част на дванадесетопръстника, париеталният слой на перитонеума се дисектира по външния му ръб (според Kocher) и след мобилизиране на дванадесетопръстника цялата му повърхност се изследва внимателно. В непосредствена близост до задната вътрешна повърхност на червата са долните Главна артерияи крайните участъци на общия жлъчен канал и панкреатичните канали, така че е необходимо специално внимание.
За да се изследват тънките черва, оментиумът и напречното дебело черво заедно с мезентериума му се повдигат (маневра на Губарев) и се открива дуоденоеюналната флексура. След това внимателно и последователно изследвайте всяка бримка на тънките черва по свободните и мезентериалните ръбове. Откритите наранявания на червата не се зашиват до края на инспекцията, тъй като множество наранявания може да изискват резекция на тези области. Чревната бримка на това място се увива в салфетка, отстрани на увреждането се поставят еластични чревни скоби и проверката продължава.
Проверката на дебелото черво започва с ревизия на илеоцекалния ъгъл. Техниката е подобна на ревизия на тънките черва. Особено внимателно трябва да се изследват дясната и лявата флексура на дебелото черво. Ако задната стена на възходящото или низходящото дебело черво е увредена, до образувалия се хематом (обикновено инфектиран) може да се стигне през задната стена на корема - лумбалната област, довеждайки дренаж към увреденото дебело черво.
Огледът на коремните органи завършва с преглед на органите от перитонеалния под на малкия таз.
Коремната стена се зашива стегнато или с поставяне на дренаж в зависимост от показанията.
Конци на червата
Основата на повечето операции на стомашно-чревния тракт е чревният шев. Терминът "чревен шев" означава всички видове шевове, поставени върху стената на кух орган на стомашно-чревния тракт (хранопровод, стомах, черва), както и върху други кухи органи, които имат перитонеално покритие, мускулна тъкан, субмукозен слой и лигавица. мембрана (жлъчна и пикочен мехур). Основните изисквания за чревен шев:
Той трябва да е издръжлив, т.е. след нанасяне на шева ръбовете на зашити органи не трябва да се разминават;
Шевът трябва да е херметичен. Трябва да се има предвид стегнатост механичнакоето не позволява нито една капка от съдържанието му да изтече от лумена на органа и херметичностбиологичен, предотвратявайки напускането на микрофлората от кухината на органа;
Шевът трябва да осигури добра хемостаза;
Чревен шев не трябва да се стеснявалумен на кух орган;
Конецът не трябва да пречи на перисталтиката.
Изпълнението на тези изисквания е възможно само като се вземат предвид анатомичните и физиологичните свойства на кухите органи на перитонеалната кухина. Първият от тях е способността на перитонеума да се слепва и впоследствие да расте заедно на мястото на увреждане или когато два слоя са плътно притиснати един към друг. Втората е корпусната структура на стената на стомашно-чревния тракт. Има 4 основни слоя на стената на стомашно-чревния тракт: лигавица; субмукозен слой; мускулна мембрана; серозна мембрана (на хранопровода - адвентиция). Първите два слоя са разделени от следващите с рехава съединителна тъкан, в резултат на което могат да се плъзгат един срещу друг. Това е много забележимо при отваряне на лумена на кух орган: мукозните и субмукозните слоеве се обръщат навън под силата на издърпване на мускулния слой. В тази връзка, а също и поради червения цвят на лигавицата, обърнатите ръбове на чревния разрез се наричат „устни“. Образуването на "устни" понякога затруднява ясното визуализиране на всеки слой при поставяне на чревен шев.
Най-издръжлив е субмукозният слой. Останалите слоеве, включително мускулния слой, лесно се прорязват от нишката дори при леко напрежение. За да се осигури здравина и механична плътност, чревният шев трябва да премине през субмукозния слой.
Субмукозният слой съдържа по-голямата част от кръвоносните съдове на органа, поради което при разрязването му възниква кървене. Конецът, преминаващ през субмукозния слой, трябва да осигури хемостаза.
Поради тясната връзка между субмукозните и лигавичните слоеве е много трудно да се направи шев, без да се докосне лигавицата и следователно без инфектиране материал за зашиване. Чревен шев, който улавя субмукозните и лигавичните слоеве, се нарича проходен шев (шев на Черни); той може да осигури здравина и механична плътност, но не осигурява биологична плътност, тъй като микроорганизмите могат да излязат от чревния лумен към повърхността на перитонеума през пункция в стената и по дължината на конеца.
Биологичната плътност може да се постигне чрез използване на способността на перитонеума да се слепва, когато е в непосредствена близост. Това качество беше използвано от Ламбърт, който предложи прилагането на така наречените чисти серозно-серозни конци. Бързо обаче стана ясно, че шевният материал бързо прорязва тънкия перитонеум. По-късно те започнаха да използват малко по-силен серомускулен шев, който също се нарича шев на Lambert.
И така, в процеса на разработване на оптимален чревен шев се оказа, че зашиването само на един слой (муко-субмукозен или серомускулен) не гарантира, че са изпълнени всички изисквания за чревен шев. — предложи Албърт двуредов шев(фиг. 7.63).
Ориз. 7.63. Двуредов чревен шев на Алберт.
1 – серозно-мускулен шев на Lambert; 2 – чрез прекъснат шев Черни
Първият ред шевове преминава през всички слоеве на чревната стена, осигурявайки здравина и механична плътност. Вторият ред конци - серомускулният шев на Lambert - в допълнение към това осигурява биологична плътност.
Добра хемостаза може да се постигне чрез използване на непрекъснат преплитащ конец през всички слоеве, тъй като това компресира всички съдове, преминаващи през чревната стена. Същият ефект се получава при използване на непрекъснат шев на Schmieden (фиг. 7.64).
Ориз. 7,64. Завинтване през шев на Schmieden (шевовете от двете страни преминават от лигавицата към серозната).
Но и в двата случая около зашитите участъци на червата се образува твърда примка от шевния материал, която пречи на преминаването на перисталтичната вълна. За да елиминират този фактор, те започнаха да използват резорбируем материал за зашиване, първо кетгут, а наскоро и синтетичен, като викрил. След като материалът за зашиване се абсорбира, примката изчезва. За да се предотврати образуването на такава бримка при прилагане на втория, серомускулен, ред конци, той се прави периодично прекъснат. Материалът в случая не играе съществена роля. За нанасяне на втория ред конци се използват както копринени, така и синтетични нерезорбируеми конци.
За да не се стесни лумена на червата, при дисекцията му разрезът се прави наклонено, което увеличава диаметъра на зашитата част и с естественото и неизбежно стесняване на лумена поради двойната стена на зашитата област, в крайна сметка остава непроменена.
Напоследък много хирурзи започнаха да дават предпочитание на прекъснати конци (първият ред на конеца на Алберт). Това включва използването на електрически нож за рязане на чревната стена. При извършване на разрез всички слоеве на чревната стена са коагулирани и не се появява кървене от субмукозния слой. , което премахва необходимостта от хемостаза.
Зашиване на рана на тънките черва
При малък дефект на чревната стена (с дължина до 1 cm) около раната се поставя едноредов кисетичен шев (фиг. 7.65).
Ориз. 7,65. Етапи на прилагане на кисетичен шев, използвайки примера за създаване на пънче на тънките черва.
В този случай се използва нерезорбируем конец и лигатурата преминава само през серозния и мускулния слой на чревната стена.
Придържайки чревната стена с анатомични пинсети, се нанасят шевове с дължина 0,2 cm на интервали от 0,4 cm около обиколката на разстояние 0,5 cm от ръба на раната. Иглата трябва да влезе в серозата, да премине през мускулния слой и да излезе обратно от серозата. След зашиване по цялата обиколка, краищата на конеца се завързват с един полувъзел, но не го затягайте. Асистентът използва анатомични пинсети, за да хване ръба на раната и да я потопи, докато възелът се затяга. След това едновременно плавно извадете пинсетите и накрая затегнете първия възел.
Закрепва се с втори (фиксиращ) възел.
Ако пинсетите се отстранят неуспешно, участъци от лигавицата могат да изпъкнат между гънките на серозната мембрана. В този случай е показано прилагането на допълнителен серомускулен Z-образен шев (фиг. 7.66).
Ориз. 7,66. Z-образен шев на цекума
При зашиване на чревни рани с дължина над 1 см обикновено се използват двуредови конци. Ако раната е разположена в надлъжна посока, тя трябва да се прехвърли в напречна посока с помощта на нишки за зашиване, за да се избегне стесняване на лумена. С тяхна помощ асистентът внимателно разтяга ръбовете на раната и я фиксира в това положение, докато раната бъде зашита.
Първият ред на двуредов шев е прекъснат или непрекъснат ръб през шев. Той осигурява стегнатост, здравина, хемостаза, но ще бъде заразен, докато преминава през чревния лумен. Най-често се прилага завинтващ непрекъснат шев според Schmieden („кожухар“) с резба от кетгут. След фиксиране на дълъг конец с възел в ъгъла на чревната рана, шевовете се нанасят през цялата дебелина на чревната стена на 0,3-0,4 cm от ръба на раната, последователно от страната на лигавицата на всеки ръб на раната, разстоянието между шевовете е 0,5 cm.
След зашиване на раната остава единият край на конеца, с който трябва да оформите възел и да закрепите шева. За да направите това, когато шиете последния шев, не издърпвайте конеца докрай; трябва да оставите последната бримка свободна, равна на дължина с оставащия свободен край на конеца. След като доближат двете половини на бримката (т.е. превръщайки ги в едно), те се завързват с обикновен възел със свободен край.
Стерилността на конците се осигурява чрез прилагането на втори ред прекъснати асептични перитонични серомускулни конци (Lambert).
Чревни анастомози
Свързването на кръстосаните участъци на червата се нарича чревна анастомоза. Чревните анастомози се извършват от край до край, от страна до страна, от край до страна и от страна до край.
Анастомозата от край до край е директно свързване на краищата на кухи органи с прилагането на двуредов шев на Алберт. Първият ред конци е чрез непрекъснат или прекъснат кетгут, вторият е прекъснат серозно-мускулен конец на Lambert. При зашиване на участъци от дебелото черво се използва триредов шев. Третият ред е още един ред Ламберт шевове. Анастомозата от край до край е по-физиологична и затова се използва широко при различни операции.
По време на анастомоза от страна до страна първо се правят две плътно затворени пънчета върху частите на червата, които се свързват. За да се образуват, свободният край на червата се завързва и се потапя в кисетичен шев. Пънчетата се разполагат изоперисталтично един спрямо друг, върху съседните странични повърхности се правят дупки със скалпел, които се зашиват с двуредов шев (фиг. 7.67).
Ориз. 7,67. Междучревна анастомоза от страна до страна след резекция на тънките черва.
а – обработка на чревния пън: потапяне на превързаното пънче в кисетичен шев; б – зашиване на задните устни на анастомозата с непрекъснат обкръжаващ шев; c - началният момент на налагане на шев към предните устни на анастомозата; d – зашиване на предните устни на анастомозата с шев на Schmieden (кожухарски); д – прилагане на втория ред прекъснати конци на Lambert върху предните устни на анастомозата; д – обща формастранична анастомоза; зашиване на краищата на пресечения мезентериум.
При този тип анастомоза няма опасност от стесняване, тъй като ширината на анастомозата не е ограничена от диаметъра на зашиваните черва и може да се регулира свободно.
Анастомоза от край до страна се използва при свързване на сегменти от стомашно-чревния тракт с различни диаметри: по време на стомашна резекция и при свързване на тънките черва с дебелото черво.
Операции на стомаха
Операцията за образуване на изкуствена външна стомашна фистула се нарича гастростомия. Извършва се, за да се осигури на пациента хранене. Показан е при запушване на хранопровода с различна етиология (изгаряне, тумор) или при тумор на сърдечната част на стомаха, когато храната не може да навлезе в червата по естествен път.
Тръбната фистула се образува чрез създаване на канал от предната стена на стомаха, в който се поставя гумена тръба, единият край на която е в стомашната кухина, а другият е изведен навън.
Гастростомия по Witzel. Използваният достъп е трансректална лявостранна лапаротомия с дължина 10 cm от ребрената дъга надолу (виж фиг. 7.62). Стомахът се отстранява в хирургическата рана. В средата на разстоянието между малката и голямата кривина се поставя гумена тръба по дългата ос на предната стена, така че стомашният й край да е насочен към фундуса на стомаха. Върху тръбата се поставят 6-8 серомускулни копринени конци (подобно на конец на Lambert), след завързване на които тръбата се потапя в стената на стомаха (фиг. 7.68).
Ориз. 7,68. Гастростомия по Witzel:
1 - създаване на серомускулен тунел и потапяне на тръбата в кисетичния шев;
2 - позиция на гастростомичната тръба в стомаха
В проксималната част на стомаха на ръба на шевовете се поставя конец. Стената вътре в него се отваря и през получения отвор свободният край на тръбата се вкарва в лумена на стомаха. Шевът на портмонето е затегнат. Върху него се поставят 2-3 серомускулни конци.
На стената на стомаха от двете страни на тръбата се поставят два серомускулни конеца. Свободният край на тръбата и държача се извежда през допълнителен разрез по протежение на външния ръб на левия прав коремен мускул. За целта се прави малък кожен разрез със скалпел, останалите меки тъкани на коремната стена се пробиват с форцепс или друга скоба, с него се хващат двата държача и свободния край на тръбата и през направения отвор те се извеждат към предната стена на корема. Изтеглените нишки фиксират тръбата към кожата.
Следващата задължителна стъпка за всеки тип гастростома е гастропексия, т.е. зашиване на стомашната стена към вътрешната повърхност на предната коремна стена с 4-5 прекъснати шева. Това служи за две цели: фиксиране на стомаха, в резултат на което той не може да се „изплъзне“ от тръбата и изолиране на гастростомичния канал от свободната перитонеална кухина. Раната на коремната стена се зашива плътно.
Резекция на стомаха. Резекция или частично отстраняване на стомаха се извършва при язви, обширни рани и тумори на органа. Сред многото модификации на стомашни резекции най-разпространени са операциите, предложени от Billroth (варианти I и II), и подобрена версия на операцията Billroth II - Hoffmeister-Finsterer.
В първия вариант (Билрот I) след отстраняване на част от стомаха, проксималният пън, който има значителен лумен, се зашива частично от страната на малката кривина, но областта от страната на голямата кривина, съответстваща по размер на диаметъра на дванадесетопръстника, остава незашит. Извършва се анастомоза от край до край между пънчето на стомаха и дванадесетопръстника (фиг. 7.69).
Ориз. 7,69. Резекция на стомаха по Billroth I (схематично)
Методът е физиологичен, тъй като създава условия за нормално движение на храната, а стомашната лигавица е свързана с лигавицата на дванадесетопръстника, както е нормално. Последното обстоятелство изключва образуването на пептични язви на анастомозата. Въпреки това, не винаги е възможно да се донесе пънчето на стомаха до дванадесетопръстника. Напрежението на краищата при създаване на анастомоза е неприемливо, тъй като води до разрязване на шевовете и неуспех на анастомозата.
С втория вариант на резекция ( Билрот II) пънчетата на дванадесетопръстника и стомаха се зашиват плътно и след това се създава странично-странична гастроиеюнална анастомоза. Примка на йеюнума се довежда до пънчето на стомаха зад напречното дебело черво през отвор в mesocolon transversum (фиг. 7.70).
Ориз. 7.70.
1 - стомашна резекция по Billroth II; 2 - стомашна резекция по Billroth II в модификацията на Hoffmeister-Finsterer
Модификация на този метод според Хофмайстер-Финстерерсе състои в това, че гастроентероанастомозата се извършва от край до страна (краят на стомашното пънче се зашива към страничния отвор в тънките черва) в изоперисталтична посока.
Ширината на лумена е 5-6 см. Привеждащият край на червата се зашива с 2-3 шева към стомаха по-близо до малката кривина. Ръбовете на мезоколонния разрез се зашиват към стомаха около създадената анастомоза с прекъснати шевове.
С тази техника недостатъците на метода Billroth I, посочени по-горе, се елиминират, но има едностранно изключване на дванадесетопръстника от функцията на стомашно-чревния тракт, което не е физиологично. Освен това храната през адуктивния край на червата може да попадне в дванадесетопръстника, където се застоява и гние. За да избегнете това, кафявопредложи да се приложи ентероентероанастомоза между привеждащия и еферентния край на тънките черва.
Същата цел се преследва от Операция на Ру(фиг. 7.71).
Ориз. 7.71. Резекция на стомаха по Ру (схематично)
Гастректомия- пълно отстраняване на стомаха с налагане на езофагеално-чревна анастомоза от край до страни. Операцията се извършва предимно при напреднал рак на стомаха. В тази връзка трябва да се направи лимфна дисекция - пълно отстраняване на цялата лимфна система на стомаха.
Операции на черния дроб и жлъчните пътища
В случай на увреждане на черния дроб основната задача е да се спре кървенето и изтичането на жлъчка. За достъп най-често се използва подходът на Федоров - разрез по средната линия на корема от мечовидния израстък 2-3 cm надолу, след което се прави надясно, успоредно на ребрената дъга (виж Фиг. 7.62). При сложни рани се използва торакоабдоминален достъп.
За да спрете временно кървенето, можете да натиснете черния дроб с пръсти и за кратко (не повече от 15 минути) да стиснете хепатодуоденалния лигамент между показалеца, поставен в оменталния отвор, и палеца, който лежи отпред на лигамента.
За пълно спиране на кървенето от чернодробния паренхим се прилага U-образен или матрачен шев, съдовете в раната се завързват и раната се тампонадира. При прилагане на чернодробен шев се използва игла с тъп край, която позволява иглата да премине през паренхима на органа, без да се нарушава целостта на кръвоносните съдове и жлъчните пътища. Конците обикновено се прекарват през оментума, който обгръща черния дроб. Използването на оментум върху дръжката предотвратява разрязването на шевовете и осигурява хемостаза (фиг. 7.72).
Ориз. 7.72.
1 - U-образни конци за разкъсвания на черния дроб през оментума; 2 - U-образни конци с тъпа игла през оментума до ръба на черния дроб
Резекция на черния дроб. Има атипични (маргинални, клиновидни, напречни) и типични (анатомични) чернодробни резекции. Маргиналните и клиновидни резекции се използват, когато е необходимо да се отстранят периферните области на черния дроб.
Извършват се типични анатомични резекции, като се вземе предвид интраорганната структура на черния дроб. В този случай елементите на Glissonian pedicle и чернодробните вени на отстранената част са предварително превързани. Има сегментни чернодробни резекции, резекция на дясната и лявата половина на черния дроб (дясна и лява хемихепатектомия), резекция на чернодробния лоб (лобектомия).
В момента операциите по трансплантация на черен дроб се извършват успешно в Русия и в чужбина. За съжаление, те рядко се извършват поради трудности при избора на донор.
Холецистектомия. Прави се кос разрез на коремната стена на 2 cm под и успоредно на дясната ребрена дъга (според Riedel-Kocher или Fedorov).
Холецистектомия от шийката на матката или ретроградна(фиг. 7.73).
Ориз. 7.73. Холецистектомия от шийката на матката:
1 - изолиране и лигиране на кистозната артерия и вена; 2 - освобождаване на жлъчния мехур от леглото; 3 - перитонизация на леглото на жлъчния мехур
Черният дроб се повдига нагоре, дванадесетопръстникът се прибира надолу и жлъчният мехур се освобождава от сраствания. Хепатодуоденалният лигамент е разделен на кистозни, чернодробни и общи жлъчни пътища. В кал триъгълника се открива и лигира кистозната артерия. Под кистозния канал се поставят две лигатури и първо се превързва от страната на жлъчния мехур. При необходимост се извършва холангиография през нелигираната част на канала чрез въвеждане на катетър през кистозния канал в общия жлъчен канал. След това крайната част се превързва кистичен канал, отстъпвайки на 0,5 см от мястото на вливането му в общия жлъчен канал. Кистозният канал се пресича между лигатурите. Жлъчният мехур се изолира чрез разрязване на перитонеума по страничните му повърхности и отделянето му от подлежащите тъкани по тъп и остър начин. Балонът се отстранява. Извършва се перитонизация на леглото на пикочния мехур и хепатодуоденалния лигамент. Важно е пънчето на кистозния канал да се покрие с перитонеум.
Холецистектомия от фундуса или антеградна. Операцията започва с изолиране на жлъчния мехур от дъното му. След това се лигира кистозната артерия, открива се мястото, където кистозният канал се влива в общия жлъчен канал и кистозният канал се лигира с две лигатури - от страната на мехурната шийка и на 0,5 см от мястото, където кистозният канал се влива в общия жлъчен канал. Пикочният мехур се отстранява, леглото му се перитонеизира.
В момента в клиники, които разполагат с видеоендоскопско оборудване, се извършват почти всички операции жлъчен мехуризвършва се лапароскопски, като най-често започва от шийката на матката. Само в в редки случаиПри много сложни топографо-анатомични варианти на хода на жлъчните пътища или съдовете в хепатодуоденалния лигамент операцията се извършва от обичайния лапаротомен достъп.
Операции на далака
При единични повърхностни наранявания на органа се прилагат кетгутов матрак, П-образни или обвиващи конци. За да се предотврати прорязването на шевните нишки, под тях се поставят синтетични облицовки или част от големия оментум. Дори при значително увреждане на далака, те се опитват да го спасят, като извършват резекция с обвиване на резецираната повърхност с оментум или мускулна плоча, изолирана от напречния коремен мускул. Само при множество дълбоки разкъсвания на далака и увреждане на съдовия крак е показана спленектомия.
Спленектомия за руптура на далака. Достъп - горна средна лапаротомия или кос лапаротомен разрез в лявото подребрие успоредно на лявата ребрена дъга. Когато кръвта се натрупва в перитонеалната кухина в резултат на разкъсване на далака, основната задача е достъпът до съдовия крак и затягането на далачната артерия. Това може да стане чрез преминаване през дупката, направена между стомашно-чревния и гастроспленичния лигамент към съдовата дръжка на далака. Хванете го с пръсти и притиснете съдовете, след това внимателно изолирайте артерията, разположена в лигамента на панкреаса и нейните клони, навлизащи в хилуса на далака. Първо се завързват със здрави лигатури клоните на артерията и едва след това вените. Основният ствол на далачната артерия не се лигира, за да се избегне нарушаване на кръвоснабдяването на стомаха през късите стомашни артерии и лявата гастроепиплоична артерия. Чрез издърпване на далака надолу се разтяга диафрагмено-слезката връзка. След дисекцията си слезката може лесно да се изкълчи в оперативната рана. Извършва се внимателна хемостаза, особено в областта на купола на диафрагмата. Далакът се отделя от свързаните връзки и възможните сраствания и се отстранява. Проверява се състоянието на опашката на панкреаса, която понякога се доближава много близо до хилуса на далака. Лигираните клонове на далачната артерия перитонизират.
Операцията може да бъде много по-сложна при спленомегалия, въпреки че последователността от стъпки е същата.
Операции на панкреаса
хирургия остър панкреатитостава сложен. Методи хирургично лечениеостър панкреатит условно се разделя на радикален (частична или пълна панкреатектомия) или палиативен (некросеквестректомия на панкреаса и околните тъкани, множество методи за дренаж на оменталната бурса, перитонеалната кухина, ретроперитонеалната тъкан на фона на активна консервативна терапия). В момента се дава предимство на втората група операции.
Дренирането на оменталната бурса се извършва най-удобно през стомашно-чревния лигамент в неговата аваскуларна част. За да се създаде добър отлив на ексудат от оменталната бурса и да се предотврати разпространението на гнойния процес в други части на перитонеалната кухина, се създава бурсооментостомия: постоянна фистула на оменталната бурса. За да направите това, ръбовете на гастроколичния лигамент се зашиват към париеталния перитонеум.
Ако по някаква причина е невъзможно да се влезе в оменталната бурса през гастроколичния лигамент, се използва достъп през мезентериума на напречното дебело черво, а при пролапс на стомаха с разтегнати връзки на малкия оментум се използва достъп над малката кривина на стомаха възможен.
Когато ретроперитонеалната тъкан е заразена, се използват екстраперитонеални наклонени лумбални (лумботомични) разрези, които позволяват да се създаде изтичане на гноен ексудат и да се предотврати разпространението на гнойния процес в перитонеалната кухина. В същото време масивните мускулни слоеве на стената на коремната кухина от лумбалната област създават възможност за тежко нагнояване на меките тъкани на раната.
Напоследък успешно се използва ендоскопско (лапароскопско) въвеждане на дренаж както в оменталната бурса, така и в ретроперитонеалното пространство. Предимствата на този метод са очевидни: вместо широки травматични разрези с голяма вероятност от нагнояване на хирургическата рана, дренажните тръби се отстраняват през почти точни отвори в коремната стена. Трябва да се очаква, че тъй като болниците стават все по-широко оборудвани с видеоендоскопска технология, тези видове операции ще се използват много по-често.
Онкологични заболявания панкреасът, особено главата му, изисква изключително много сложни операциис отстраняване не само на панкреаса, но и на дванадесетопръстника (панкреатикодуоденектомия). Такава операция неизбежно се придружава от гастроиеюностомия, холедохоеюностомия и няколко ентероеюностомии.
Резекция на тънките черва
Резекция или ексцизия на участък от тънките черва се извършва при рани, некроза при съдова странгулация и тромбоза и тумори.
Червата, които трябва да бъдат отстранени, се изваждат в раната и се покриват с марля. Границите на резекцията трябва да са в рамките на червата, които не участват в патологичния процес. Червата се мобилизират, т.е. частта от червата, която трябва да се отстрани, се отрязва от мезентериума. Мезентериумът се дисектира между приложените към него скоби. Резецираният участък от червата се притиска с чревни скоби. След резекция на червата се извършва анастомоза от край до край или от край до страна (виж Фиг. 7.67).
Апендектомия
Достъп. Като правило се използва наклонен променлив достъп Волкович-Дяконов. По-рядко се използва периректален разрез на Lennander (виж Фиг. 7.62). Наклонен разрез с дължина 9-10 см вдясно областта на слабинитеПредната стена на корема се отваря слой по слой. Средата на разреза трябва да е на границата на средната и външната третина на линията, свързваща предния горен гръбнак илиумс пъпа (точка McBarney). Те режат кожата, подкожна тъкани повърхностна фасция. Апоневрозата на външния кос мускул на корема се разкрива и с помощта на набраздена сонда или извита ножица се отлепва от мускулите и се срязва по цялата дължина на навитата кожа към горния и след това към долния й ъгъл ( мускулът се дисектира в горния ъгъл на раната). С помощта на тъпа ножица вътрешните коси и напречните коремни мускули се разделят тъпо по мускулните влакна. В този случай ръбовете на мускулната рана са разположени почти перпендикулярно на ръбовете на кожния разрез. Трансверзусната абдоминис фасция се разрязва, като се повдига с пинсета. Перитонеумът се повдига в раната под формата на конус с анатомична пинсета, проверява се дали не е захванал някой орган заедно с него и се разрязва с ножица или скалпел. Ръбовете на перитонеума се хващат със скоби на Mikulicz, повдигат се и перитонеумът се разрязва по цялата дължина на раната.
Отстраняване на цекума. Сляпото черво се открива, като се ориентира по сивкавия му цвят, ленти, липса на мезентериум и оментални израстъци от страната на дясната странична бразда. Хванете цекума с пръсти с марлева салфетка, внимателно го отстранете заедно с апендикса от разреза, покрийте го с марлени салфетки и продължете към частта от операцията, която се извършва извън перитонеалната кухина (фиг. 7.74).
Ориз. 7,74. Етапи на апендектомия:
1 - отстраняване на сляпото черво и апендикса; 2 - лигиране на мезентериума; 3 - отрязване на процеса от мезентериума; 4 - налагане на кисетичен шев около основата на процеса; 5 - лигиране на апендикса с лигатура от кетгут; 6 - отрязване на процеса, обработка на неговия пън; 7 - потапяне на пънчето на процеса в кисетичния шев; 8 - прилагане на Z-образен шев
Отрязване на мезентерията на процеса. Мезентериумът на апендикса се хваща със скоба на върха (в мезентериума могат да се инжектират 15-20 ml 0,25% разтвор на новокаин). Към мезентериума на апендикса се прилагат хемостатични скоби и мезентериумът се отрязва.
Премахване на процеса. Издърпвайки мобилизирания придатък нагоре с помощта на скоба, поставена върху мезентериума на неговия връх, върху стената на сляпото черво се поставя серомускулен кисетичен шев с коприна или найлон около основата на апендикса. Шевът не е затегнат. В този момент апендиксът се затяга с хемостатична скоба, след това скобата се отстранява и придатъкът се завързва с кетгут по протежение на получения жлеб. Над лигатурата, лежаща в основата на процеса, се поставя хемостатична скоба, а между нея и лигатурата процесът се отрязва със скалпел и се отстранява. Лигавицата на пъна на апендикса се третира с алкохолен разтвор на йод, краищата на нишката от кетгут се отрязват и пънът се потапя в лумена на сляпото черво с помощта на предварително наложен кисетичен шев. Като държите краищата на опънатия конец, поставете Z-образен конец и го затегнете, след като отрежете краищата на конеца на конеца. След това краищата на конците на Z-образния бод се отрязват.
Сляпото черво се потапя внимателно в перитонеалната кухина. Коремната кухина е затворена на слоеве. Париеталният перитонеум се зашива с непрекъснат шев. Краищата на мускулите се събират с 2-3 прекъснати шева. Апоневрозата на външния наклонен коремен мускул, както и кожата, се зашиват с прекъснати копринени конци.
На модерен етапС развитието на хирургията апендектомиите все повече се извършват лапароскопски. Общата схема на операцията е показана на фиг. 7,75.
Ориз. 7,75. Етапи на лапароскопска апендектомия:
1 - точки на въвеждане на лапаропорти през предната стена на корема; 2 - фиксиране на края на апендикса; 3 - дисекция на мезентериума с помощта на диатермокоагулатор; 4 - затягане на основата на процеса със скоба и прилагане на втора лигатура към отстранената част на процеса; 5 - отрязване на апендикса; 6 - потапяне на отстранения процес в найлонов плик; 7 - отстраняване на торбичката с апендикса през лапаропорта; 8 - отстраняване на торбичка с голям обем чрез допълнителен миниразрез на предната коремна стена (по показания)
Неестествен (изкуствен) анус ( anus praeternaturalis)
Неестествен (изкуствен) анус се поставя временно при наранявания на ректума, за да се създаде почивка за него, отклонен през стомата изпражнениясамо навън, като се изключва навлизането им в дисталното дебело черво. Тази операция обикновено се извършва върху сигмоидното дебело черво. След като раната зарасне, изкуственият анус се отстранява чрез допълнителна операция.
Постоянният изкуствен анус се прилага при неоперабилни тумори на ректума или по време на екстирпацията му (фиг. 7.76).
Методът на Maydl.
Ориз. 7,76. Етапи на прилагане на временен неестествен (изкуствен) анус:
1 - ляв наклонен променлив разрез на предната коремна стена; 2 - бримка на сигмоидното дебело черво се отстранява и се взема върху държач за марля; 3 - ръбовете на париеталния перитонеум се зашиват към кожата с прекъснати шевове; 4 - образуване на „шпора“; 5 - зашиване на чревната стена към париеталния перитонеум със сиво-серозни конци; 6 - линия на дисекция на чревната стена; 7 - зашиване на чревната лигавица към кожата
Прави се кожен разрез с дължина 10-12 см отляво, успоредно и 2 напречни пръста над проекцията на ингвиналния лигамент, както при апендектомия. На слоеве достигат до перитонеалната кухина. Намира се сигмоидното дебело черво и през отвора на мезентериума му се прекарва марлена лента, която се взема със скоба.
Тънко черво- парцел храносмилателен трактмежду стомаха и дебелото черво. Той е разделен на три дяла - дуоденум, йеюнум и илеум. Началото и краят на червата са фиксирани от корена на мезентериума към задната стена на коремната кухина. Останалата част от мезентериума осигурява неговата мобилност и позиция под формата на бримки. Те са оградени от три страни с участъци от голямото дебело черво; отгоре - напречно дебело черво, отдясно - възходящо, отляво - низходящо, превръщайки се в сигмоида. Чревните бримки в коремната кухина са разположени на няколко слоя, някои повърхностно, в контакт с големия оментум и предната коремна стена, други дълбоко, в непосредствена близост до задната стена. Краят на тънките черва, прикрепен към мезентериума, се нарича мезентериален, противоположният се нарича свободен. По протежение на мезентериалния ръб между слоевете на мезентериума има тясна ивица, непокрита от перитонеума.
Конци, когато се прилагат чревни анастомозив областта, лишена от перитонеум, те са крехки, което се взема предвид при извършване на перитонизация на тази област. Проекцията върху предната коремна стена съответства на цьолиакия и хипогастрална област. Флексурата на дуоденума и йеюнума обикновено е добре дефинирана. За да намерите flex. duodenojejunalis използват техниката на Губарев - голям оментум с напречно дебело червоприбран нагоре; те вървят по мезентериума до гръбначния стълб и се плъзгат от него наляво, улавяйки първата, фиксирана, бримка на тънките черва. За определяне на аферентните и еферентните бримки се използва методът на Wilms-Gubarev - чревната бримка се монтира по протежение на корена на мезентериума, т.е. отгоре надолу, отляво надясно. В този случай привеждащият край ще бъде разположен отляво и отгоре, а еферентният край на червата ще бъде разположен отдясно и отдолу.
Аномалии в развитието на тънките черва- атрезия, стеноза, вродена дилатация на тънките черва, нарушения на чревната ротация и др. Дивертикул на Мекел - изпъкналост на тънките черва в резултат на патологията на обратното развитие на вителиновия канал. Екстраорганичен артериална системапредставена от системата на горната мезентериална артерия, нейните клонове, аркади и vasa recta. Горната мезентериална артерия произлиза от коремна аортана нивото на първия поясен прешлен. В някои случаи горната мезентериална артерия може да притисне дванадесетопръстника, причинявайки артериомезентериална обструкция. От него, в долния край на панкреаса, тръгват долните предна и задна панкреатодуоденална артерия. Клоновете на тънкото черво са разделени на йеюнални артерии и илеоинтестинални артерии. Всеки от тях се разделя и кръвоснабдява ограничен участък на червата - възходящ и низходящ, които анастомозират помежду си, образувайки дъги (аркади) от първи ред. От тях дистално излизат нови разклонения, които образуват аркади от втори ред и т.н.
Последният ред аркади образува паралелен или маргинален съд, от който се простират директни съдове, доставящи кръв към чревната област. Вените на тънките черва започват да се образуват от правите вени в система от венозни аркади. Всички вени се сливат, за да образуват горната мезентериална вена.
