Това състояние се характеризира с промяна в съотношението на кръвната плазма и нейните формирани елементи. Хиповолемията често е симптом на сериозни патологични процеси и изисква спешна медицинска намеса.

Видове

В зависимост от съотношението на BCC и съотношението на еритроцитите, левкоцитите и тромбоцитите (Ht или хематокрит) се разграничават нормоцитемична, олигоцитемична и полицитемична хиповолемия.

Нормоцитемична хиповолемияПриема се състояние, при което хематокритното число в общия кръвен обем е в нормални граници, но общият кръвен обем е намален.

Олигоцитемична хиповолемияхарактеризиращ се с намаляване на обема на кръвта и хематокрита.

При полицитемична хиповолемиянамаляването на обема на кръвта е свързано предимно с намаляване на обема на плазмата и е придружено от повишаване на стойността на хематокрита.

Хиповолемия се нарича също нарушение на съответствието между обема на кръвта и капацитета на кръвния поток, което възниква, когато капацитетът на този канал се увеличи (относителна хиповолемия).

хиповолемия щитовидната жлеза - диагноза, която се поставя в случаите, когато не само нивото на течности в тялото, но и производството на тиреоидни хормони намалява значително. Обикновено се наблюдава след продължителна загуба на кръв.

причини

Основните причини за нормоцитемичен тип хиповолемия включват:

• Загуба на кръв. Тя може да бъде контролирана (по време на операция) или неконтролирана. Придружен от компенсаторна реакция на тялото.
• Състояние на шок.
• Вазодилатационен колапс. Може да възникне при тежка инфекция, интоксикация, хипертермия, неправилна употреба на някои лекарства (симпатиколитици, калциеви антагонисти и др.), предозиране на хистамин и др.

Хиповолемията от олигоцитемичен тип обикновено се причинява от:

• Загуба на кръв, която се наблюдава преди. Това се случва на етапа, когато хиповолемията все още не е елиминирана поради освобождаването на депозирана кръв в кръвния поток и новите кръвни клетки все още не са пристигнали от хемопоетичните органи.
• Еритропения с масивна хемолиза на еритроцитите (наблюдавана при изгаряне, когато разрушаването на еритроцитите (хемолиза) се комбинира с освобождаване на плазма от кръвния поток (плазморагия)).
• Еритропоезата се наблюдава при апластична анемия и при арегенеративни състояния.

Основната причина за полицитемична хиповолемия е дехидратацията.

Дехидратацията може да бъде причинена от:

• многократно повръщане (токсикоза по време на бременност и др.);
• продължителна диария с различна етиология;
• полиурия (например при некомпенсиран диабет или първичен хиперпаратироидизъм);
• повишена секреция на пот повишена температуразаобикаляща среда;
• холера;
• прекомерна употреба на диуретици;
• освобождаване на течност в третото пространство с чревна обструкция;
• перитонит.

Хиповолемия от този тип може да се развие и с мускулен спазъм (тетанус, бяс).

Прекомерната загуба на течности може да причини хиповолемичен шок.

Причините за относителното намаляване на BCC са интензивни алергична реакцияи интоксикация от различен произход.

Патогенеза

Хиповолемията от всякакъв тип води до компенсаторна хемодинамична реакция. Полученият дефицит на циркулиращ кръвен обем причинява намаляване на плазмения обем и венозно връщане, тъй като сърдечните и белодробните вени са фиксирани и възниква симпатиково медиирана вазоконстрикция. Този защитен механизъм ви позволява да поддържате кръвообращението за мозъчната и сърдечната дейност.

Тежката хиповолемия намалява сърдечния дебит и по този начин намалява системното кръвно налягане. Това намалява кръвоснабдяването на тъканите и органите.

Кръвното налягане се нормализира поради повишеното венозно връщане, сърдечната контрактилност и сърдечната честота, както и повишеното съдово съпротивление поради повишената секреция на ренин от бъбреците и симпатиковия ефект.

При лека степенЗа да намалите обема на кръвта, да върнете кръвното налягане в норма, е достатъчно да активирате симпатикуса нервна системапридружен от лека тахикардия.

При тежка хиповолемия вазоконстрикцията е по-изразена поради влиянието на хормона ангиотензин II и активността на симпатиковата нервна система. Този хормон помага за поддържане на кръвното налягане в легнало положение, но при промяна на позицията може да се появи хипотония (проявяваща се със замайване).

Продължителната загуба на течности по време на тежка хиповолемия води до тежка хипотония дори в легнало положение. Може да се развие шок.

Симптоми

Хиповолемията се характеризира с понижаване на кръвното налягане и увеличаване на сърдечния дебит.

Симптомите на всеки тип хиповолемия зависят от естеството на причината, която е причинила това състояние.

При нормоцитемична хиповолемия симптомите се появяват в зависимост от обема на загубената кръв:

• Лека хиповолемия се наблюдава при средна степен на загуба на кръв (от 11 до 20% от обема на кръвта). В този случай се наблюдава понижение на кръвното налягане с 10%, умерена тахикардия, леко повишен пулс и дишане. Кожата става бледа, крайниците стават студени, има замайване, чувство на слабост, сухота в устата и гадене. Възможна е забавена реакция, припадък и внезапна загуба на сила.
• Хиповолемия с умерена тежест се наблюдава при голяма степен на загуба на кръв (от 21 до 40% от обема на кръвта). Кръвното налягане пада до 90 mm Hg. Чл., пулсът се ускорява, дишането е аритмично, повърхностно и учестено. Наличието на студена лепкава пот, цианотичен назолабиален триъгълник и устни, заострен нос, прогресираща бледност, сънливост и прозяване се отбелязват като признак на липса на кислород. Може да има объркване, апатия, повишена жажда, възможно повръщане, синкаво оцветяване на кожата и намаляване на количеството на урината.
• Тежка хиповолемия се наблюдава при масивна кръвозагуба (до 70% от обема на кръвта). Кръвното налягане в този случай не надвишава 60 mm Hg, нишковидният пулс достига 150 удара / мин, има остра тахикардия, пълна апатия, объркване или липса на съзнание и смъртоносна бледност, анурия. Чертите се изострят, очите стават тъпи и хлътнали, възможни са конвулсии. Дишането става периодично (тип Чейн-Стокс).

При загуба на повече от 70% от обема на кръвта, механизмите за компенсация нямат време да се включат - такава загуба на кръв е изпълнена със смърт.

При шок се наблюдават смущения в дишането, понижаване на кръвното налягане и обема на отделената урина, мраморно оцветяване на кожата и студена пот, в торпидна фаза - тахикардия и помрачено съзнание, в еректилна фаза - тревожност, но наличие на Тези симптоми зависят от стадия на шока.

При олигоцитемична хиповолемия се наблюдават признаци на хипоксия, намаляване на кислородния капацитет на кръвта и нарушена органно-тъканна циркулация.

Симптомите на полицитемична хиповолемия включват:

• повишен вискозитет на кръвта;
• дисеминирана микротромбоза;
• нарушения на микроциркулацията;
• симптоми на патологията, която е причинила това състояние.

Диагностика

Диагнозата на хиповолемията се основава на:

• изучаване на анамнеза;
• физични методи на изследване.

За потвърждаване на диагнозата използвайте лабораторни методи(неинформативен при наличие на бъбречна недостатъчност).

Лечение

Лечението на хиповолемията се състои във възстановяване на кръвния обем, увеличаване на сърдечния дебит и осигуряване на доставка на кислород до тъканите на всички органи. Доминиращата роля се дава на инфузионно-трансфузионната терапия, която ви позволява бързо да постигнете желания ефект и да предотвратите развитието на хиповолемичен шок.

При инфузионно-трансфузионна терапия се използват:

• декстранови разтвори (плазмозаместващи лекарства);
• прясно замразена плазма;
• серумен албумин (протеин, открит в плазмата);
• кристалоидни разтвори ( физиологичен разтворнатриев хлорид, разтвор на Рингер).

Комбинацията от тези лекарства не винаги постига желания клиничен ефект.

IN тежки случаилекарства се използват за възстановяване на сърдечния дебит и премахване на нарушения в съдовата регулация.

Трансфузия прясно замразена плазмаизвършва се по строги показания (при тежко кървене, хемофилия, тромбоцитопенична пурпура), тъй като съществува риск от имунологична несъвместимост и възможност за инфекция вирусен хепатит, СПИН и др.

Преливането на плазма изисква:

• предварително размразяване;
• провеждане на изосерологични изследвания;
• определяне на кръвната група на пациента.

Интравенозното приложение на плазмозаместващи разтвори дава възможност за незабавно започване на терапия, тъй като разтворите не изискват серологични изследвания. Кристалоидните разтвори са полезни при първа помощ.

Максималният ефект се постига чрез прилагане на количество, надвишаващо обема на загубената кръв три пъти, но използването само на тези разтвори по време на терапията увеличава хипоксията и исхемията.

Корекцията на хиповолемията се извършва и с лекарства на базата на хидроксиетил нишесте. Тези лекарства:

• нормализира регионалната хемодинамика и микроциркулацията;
• подобряват доставката и консумацията на кислород до тъканите и органите, както и реологичните свойства на кръвта;
• намаляване на плазмения вискозитет и хематокрит;
• не засягат хемостатичната система.

Хиповолемията, дължаща се на загуба на течности, се лекува с електролитни разтвори и елиминиране на причината за дехидратация.

За да се елиминира хиповолемията на щитовидната жлеза, се използват йодни и хормонални лекарства.

Предотвратяване

Предотвратяването на хиповолемия е важно по време на операцията. Състои се от:

• предоперативна профилактика (допълнителна инфузия на колоиден или кристалоиден разтвор, предотвратяващ загубата на течност в началния етап на операцията);
• измерване на всяка загуба на кръв по време на хирургични процедури;
• инфузионна терапия, съответстваща по обем на количеството загубена кръв.

Физиологията разграничава два вида хемодинамично натоварване на вентрикулите на сърцето: преди и след натоварване.

Това е натоварването с обема кръв, който изпълва вентрикуларната кухина преди да започне изтласкването. В клиничната практика мярка за предварително натоварване е крайното диастолично налягане (EDP) в кухината на вентрикула (вдясно - EDPp, вляво - EDPl). Това налягане се определя само чрез инвазивен метод. Обикновено KDDp = 4-7 mm Hg, KDDl = 5-12 mm Hg.

За дясната камера косвен индикатор може да бъде стойността на централната венозно налягане(ССЗ). За лявата камера много информативен индикатор може да бъде налягането на пълнене на лявата камера (LVDP), което може да се определи чрез неинвазивен (реографски) метод.

Увеличаване на предварителното натоварване

За увеличаване на предварителното натоварване (дясно или ляво) от всякакъв произход, вентрикулът се адаптира към новите условия на работа съгласно закона на О. Франк и Е. Старлинг. E. Starling характеризира този модел по следния начин: „ударният обем е пропорционален на крайния диастоличен обем“:

Същността на закона е, че колкото повече се разтягат мускулните влакна на вентрикула, когато е препълнен, толкова по-голяма е силата на тяхното свиване в последващата систола.

Валидността на този закон е потвърдена от множество изследвания, дори на клетъчно ниво (силата на свиване на кардиомиоцита е функция на дължината на саркомера преди началото на свиването му). Основният въпрос в закона на О. Франк и Е. Старлинг е защо свръхнормалното увеличение на дължината на мускулното влакно увеличава силата на неговото свиване?

Тук е уместно да цитирам отговора на F. Z. Meyerson (1968). Силата на свиване на мускулното влакно се определя от броя на връзките актин-миозион, които могат да възникнат в мускулното влакно едновременно. Удължаването на влакното до определена граница променя това взаимно споразумениеактинови и миозинови нишки, че със свиването се увеличава или броят на актин-миозиновите връзки (по-точно скоростта на тяхното образуване), или контрактилната сила, която всяка такава връзка развива.

До какъв лимит (лимит) е валиден? адаптивна реакцияО. Франк и Е. Старлинг, кога промяната на дължината на влакното променя напрежението и променя ли силата на свиване?

Този закон е валиден, докато дължината на мускулното влакно се увеличи с 45% над нормалната дължина при нормално пълнене на вентрикула (т.е. приблизително 1,5 пъти). По-нататъшното повишаване на диастоличното налягане в вентрикула увеличава дължината на мускулните влакна в малка степен, т.к. влакната стават трудни за разтягане, тъй като в процеса участва трудната за разтягане съединителнотъканна еластична рамка на самите влакна.

Контролирана забележителност клинични настройки, за дясната камера може да има увеличение на CVP с повече от 120 mm H 2 O (нормално 50-120). Това е косвена насока. Непосредствената цел е да се увеличи EDP до 12 mm Hg. Насоката за лявата камера е повишаване на EDPl (LVDP) до 18 mm Hg. С други думи, когато EDPp е в диапазона от 7 до 12 или EDPl е в диапазона от 12 до 18 mm Hg, тогава дясната или лявата камера вече работят според закона на О. Франк и Е. Старлинг.

С адаптивната реакция на О. Франк и Е. Старлинг левокамерният SV не зависи от диастолното кръвно налягане (DBP) в аортата, а систоличното кръвно налягане (SBP) и DBP в аортата не се променят. S. Sarnoff нарича тази адаптивна реакция на сърцето хетерометрична регулация (heteros на гръцки - различен; във връзка с темата на раздела - регулиране чрез различна дължина на влакното).

Трябва да се отбележи, че през 1882 г. Фик и през 1895 г. Бликс отбелязват, че „законът на сърцето е същият като закона на скелетните мускули, а именно, че механичната енергия, освободена по време на прехода от състояние на покой към състояние на съкращението зависи от областта на "химически контрактилните повърхности", т.е. дължината на мускулното влакно.

Във вентрикулите, както навсякъде съдова система, част от обема на кръвта се запълва и част се разтяга, което създава CDD.

Тъй като адаптивната реакция на сърцето, което се подчинява на закона, има определена граница, отвъд която този закон на О. Франк и Е. Старлинг вече не важи, възниква въпросът: възможно ли е да се засили действието на този закон? Отговорът на този въпрос е много важен за анестезиолозите и интензивистите. В проучвания на E.H. Sonnenblick (1962-1965) е установено, че при прекомерно предварително натоварване миокардът е в състояние значително да увеличи силата на свиване под въздействието на положителни инотропни агенти. Промяна функционални състояниямиокарда чрез влиянието на инотропни агенти (Ca2, гликозиди, норепинефрин, допамин) със същия кръвен поток (същото разтягане на влакна), той получи цяло семейство от „криви на Е. Старлинг“ с изместване нагоре от първоначалната крива (без ефектът на инотропния ).

Фигура 4. Графика на промените в волтажната крива без и с инотропен агент при една и съща дължина на мускулните влакна

От фигура 4 може да се види, че:

1. Увеличаването на напрежението (T2) при използване на инотропно средство и постоянна начална дължина на мускулните влакна (L1) за същия период от време (t1) е свързано с ускоряване на образуването на актиномиозинови връзки (V2 > V1);

2. С инотропно средство се получава същият ефект с величина Т1, както и без него, за по-кратък период от време - t2 (3).

3. С инотропен агент резултатният ефект на стойността на Т1 се постига сякаш с по-къса дължина на L2 влакното (3).

Намаляване на предварителното натоварване.

Причинява се от намаляване на притока на кръв в камерната кухина. Това може да се дължи на намаляване на кръвния обем, стесняване на кръвоносните съдове в ICC, съдова недостатъчност, органични промени в сърцето (стеноза на AV клапите отдясно или отляво).

Първо, включени са следните адаптивни елементи:

1. Увеличава се изтласкването на кръв от предсърдието във вентрикула.

2. Скоростта на релаксация на вентрикула се увеличава, което допринася за нейното пълнене, т.к по-голямата част от кръвта навлиза във фазата на бързо напълване.

3. Увеличава се скоростта на свиване на мускулните влакна и нарастващото напрежение, поради което се поддържа фракцията на изтласкване и се намалява остатъчният обем кръв във вентрикуларната кухина.

4. Скоростта на изтласкване на кръвта от вентрикулите се увеличава, което спомага за поддържане на продължителността на диастола и пълнене на вентрикула с кръв.

Ако съвкупността от тези адаптивни елементи се окаже недостатъчна, тогава се развива тахикардия, насочена към поддържане на CO.

Това е натоварване на съпротивление на кръвния поток при изхвърлянето му от камерната кухина. В клиничната практика мярка за следнатоварване е стойността на общото белодробно съпротивление (TPR) за ICC, което обикновено е равно на 150-350 dyn*s*cm-5, и общото периферно съдова резистентност(OPSS) за BKK, обикновено равна на 1200-1700 din*s*cm-5. Косвен признак за промени в следнатоварването на лявата камера може да бъде стойността на кръвното налягане, която обикновено е равна на 80-95 mmHg.

Във физиологията обаче класическата концепция за следнатоварване е налягането върху полулунните клапи преди вентрикулите да изхвърлят кръв. С други думи, това е крайното диастолно налягане над полулунните клапи в белодробна артерияи аортата. Естествено, колкото повече периферно съпротивлениесъдове, толкова по-голямо е крайното диастолно налягане над полулунните клапи.

Повишено последващо натоварване.

Тази ситуация възниква при функционално стесняване на артериалните периферни съдове, както в ICC, така и в BCC. Може да се дължи на органични промени в кръвоносните съдове (първична белодробна хипертония или хипертонична болест). Това може да се дължи на стесняване на изходния тракт от дясната или лявата камера (субвалвуларна, клапна стеноза).

Законът, според който вентрикулът се адаптира към натоварването на съпротивлението, е открит за първи път от G. Anrep (1912 г., лабораторията на E. Starling).

По-нататъшните изследвания на този закон бяха продължени от самия Е. Старлинг и след това от много известни физиолози. Резултатите от всяко изследване дадоха подкрепа и тласък за следващото.

G. Anrep установи, че с увеличаване на съпротивлението в аортата, първоначално обемът на сърцето се увеличава за кратко (подобно на адаптивната реакция на О. Франк и Е. Старлинг). След това обаче обемът на сърцето постепенно намалява до нова, по-голяма от първоначалната стойност и след това остава стабилен. В същото време, въпреки увеличаването на съпротивлението в аортата, ударният обем остава същият.

Адаптивната реакция на сърцето според закона на G. Anrep и A. Hill с увеличаване на съпротивителното натоварване се обяснява от F. Z. Meerson, както следва (1968): с увеличаване на съпротивителното натоварване се увеличава броят на актиномиозиновите връзки. И броят на свободните центрове, способни да реагират един с друг в актиновите и миозиновите влакна, намалява. Следователно, с всяко все по-голямо натоварване, броят на новообразуваните актиномиозинови връзки намалява за единица време.

В същото време както скоростта на свиване, така и количеството механична и топлинна енергия, освободена при разпадането на актиномиозиновите връзки, намаляват, като постепенно се приближават до нулата.

Много е важно броят на актиномиозиновите връзки да се увеличава и разпадането им да намалява. Това означава, че с увеличаване на натоварването актиномиозиновите влакна стават свръхконтрактилни, което ограничава ефективността на сърцето.

Така че, когато съпротивителното натоварване се увеличи с 40-50%, силата и силата на мускулната контракция се увеличават адекватно. При по-голямо увеличаване на натоварването ефективността на тази адаптивна реакция се губи поради загубата на способността на мускула да се отпуска.

Друг фактор, който с течение на времето ограничава тази адаптивна реакция, е, както беше установено от F. Z. Meyerson и неговите колеги (1968), намаляване на свързването на окислението и фосфорилирането с 27-28% в "цитохром с" - "кислородна" област, докато количеството на АТФ и особено на креатин фосфата (СР) в миокарда намалява.

Това означава, че законът на G. Anrep и A. Hill осигурява адаптирането на сърдечния мускул към резистентно натоварване чрез увеличаване на мощността на вентрикула, което води до увеличаване на силата на свиване, без да се променя първоначалната дължина на мускулните влакна.

С. Сарноф нарича адаптивната реакция на Г. Анреп и А. Хил хомеометрична регулация (homoios на гръцки - подобно; във връзка с темата на раздела - регулиране чрез същата дължина на влакното).

Тук също е важен въпросът: възможно ли е да се засили действието на закона на Г. Анреп и А. Хил? Изследване на E.H. Sonnenblick (1962-1965) показа, че при прекомерно следнатоварване миокардът е в състояние да увеличи мощността, скоростта и силата на контракция под въздействието на положителни инотропни агенти.

Намалено последващо натоварване.

Свързано с намаляване на налягането над полулунните клапи. При нормален bcc намаляването на следнатоварването става възможно само при едно обстоятелство - с увеличаване на обема на съдовото легло, т.е. със съдова недостатъчност.

Намаляването на налягането над полулунните клапи помага да се съкрати периодът на повишаване на интравентрикуларното налягане и да се намали самата величина на това налягане, преди да започне изхвърлянето на кръвта. Това намалява нуждата на миокарда от кислород и разхода му на енергия за напрежение.

Всичко това обаче намалява линейната и обемната скорост на кръвния поток. В тази връзка намалява и венозното връщане, което влошава вентрикуларното пълнене. При такива условия единственият възможен адаптивен отговор е увеличаване на сърдечната честота, насочено към поддържане на сърдечния дебит. Веднага след като тахикардията е придружена от намаляване на CO, тази адаптивна реакция става патологична.

Съвкупността от всички изследвания, проведени от О. Франк, Е. Старлинг, Г. Анреп, А. Хил и други физиолози от този период, позволиха да се идентифицират два варианта за свиване на сърдечните влакна: изотонични и изометрични контракции.

В съответствие с това са идентифицирани две възможности за работа на вентрикулите на сърцето.

1. Когато вентрикулът работи предимно с обемно натоварване, той работи според варианта на изотонично съкращение. В този случай мускулният тонус се променя в по-малка степен (изотония), основно се променя дължината и напречното сечение на мускула.

2. Когато вентрикулът работи предимно със съпротивителен товар, той работи според опцията за изометрична контракция. В този случай мускулното напрежение се променя предимно (тонус), а неговата дължина и напречно сечение се променят в по-малка степен или остават почти непроменени (изометрия).

Когато вентрикулът работи под съпротивително натоварване (дори при функционална промяна на съдовото съпротивление или периферното съдово съпротивление), миокардната нужда от кислород се увеличава многократно. Ето защо е изключително важно първо да се осигури на такъв пациент кислород.

Лекарите често трябва да увеличат сърдечната функция с инотропни средства. Във физиологията на кръвообращението (включително клиничната физиология) инотропизмът се разбира (F.Z. Meyerson, 1968) като регулиране на скоростта на свиване и отпускане и следователно на силата и ефективността на сърцето, докато размерът на вентрикула остава непроменен.

Инотропизмът не е насочен към увеличаване на силата на контракциите на сърцето над нормалното, а към поддържане на силата на контракциите, в най-добрият сценарийблизо до нормалното.

Инотропизмът се различава от закона на О. Франк и Е. Старлинг по това, че първоначалната дължина на миокардните влакна не се променя. Той се различава от закона на G. Anrep и A. Hill по това, че увеличава не само скоростта на съкращението, но и (най-важното!) Скоростта на релаксация на миокардните влакна (което предотвратява хиперконтракцията или контрактурата на миокарда) .

Въпреки това, с изкуствена инотропна регулация на сърдечната дейност с норепинефрин и др. с подобни средстваможе да има сериозна опасност. Ако прилагането на инотропно средство бъде рязко и значително намалено или приложението му е спряно, тонусът на миокарда може рязко да намалее.

Настъпва остра тоногенна дилатация на вентрикула. Неговата кухина се увеличава и интравентрикуларното налягане рязко намалява. При тези условия, за да се постигне предишната стойност на напрежението, са необходими големи количества енергия.

Процесът на увеличаване на напрежението е най-важният консуматор на енергия в сърдечен цикъл. Освен това той отива първи. Има закон във физиологията, че първият процес винаги се опитва да използва наличната енергия възможно най-пълно, за да го завърши напълно. Останалата част от енергията се изразходва за изпълнение следващ процеси т.н. (т.е. всеки предишен процес е като Луи XV: „след нас може да има потоп“).

Процесът на увеличаване на напрежението е последван от работа за придвижване на кръвта от вентрикулите в съдовете. Поради факта, че почти цялата налична енергия се изразходва за напрежение и не се изхвърля достатъчно енергия, работата на вентрикулите при движение на кръвта започва да изостава от напрежението. В резултат на това общата ефективност на сърцето намалява. При всяка такава дефектна контракция, остатъчният обем кръв във вентрикуларната кухина прогресивно се увеличава и в крайна сметка настъпва асистолия.

Доста трудно е да се дефинира понятието "обем на циркулираща кръв", тъй като това е динамична величина и постоянно се променя в широк диапазон.

В покой не цялата кръв участва в циркулацията, а само определен обем, който прави пълна веригав относително кратък периодвреме, необходимо за поддържане на кръвообращението. На тази основа концепцията навлезе в клиничната практика "обем на циркулираща кръв".

При млади мъже кръвният обем е 70 ml/kg. Намалява с възрастта до 65 ml/kg телесно тегло. При млади жени BCC е 65 ml/kg и също има тенденция към намаляване. При двегодишно дете кръвният обем е 75 ml/kg телесно тегло. При възрастен мъж обемът на плазмата е средно 4-5% от телесното тегло.

Така мъж с тегло 80 kg има среден кръвен обем от 5600 ml и плазмен обем от 3500 ml. По-точни стойности на кръвните обеми се получават, като се вземе предвид телесната повърхност, тъй като съотношението на кръвния обем към телесната повърхност не се променя с възрастта. При пациенти със затлъстяване обемът на кръвния обем на 1 kg телесно тегло е по-малък, отколкото при пациенти с нормално тегло. Например при жени със затлъстяване BCC е 55-59 ml/kg телесно тегло. Обикновено 65-75% от кръвта се съдържа във вените, 20% в артериите и 5-7% в капилярите (Таблица 10.3).

Загубата на 200-300 ml артериална кръв при възрастни, равна на приблизително 1/3 от обема й, може да причини изразени хемодинамични промени; същата загуба на венозна кръв е само l/10-1/13 от нея и не води за всякакви нарушения на кръвообращението.

Разпределение на кръвните обеми в тялото

Намаляването на обема на кръвта по време на кръвозагуба се дължи на загуба на червени кръвни клетки и плазма, по време на дехидратация - поради загуба на вода, по време на анемия - поради загуба на червени кръвни клетки и по време на микседем - намаляване на броя на кръвните клетки. обем на червените кръвни клетки и плазмата. Хиперволемията е характерна за бременност, сърдечна недостатъчност и полиглобулия.

Острата загуба на кръв води до кървене на тялото поради намаляване на обема на циркулиращата кръв. Това засяга преди всичко дейността на сърцето и мозъка.

Поради остра загуба на кръвпациентът изпитва замаяност, слабост, шум в ушите, сънливост, жажда, потъмняване пред очите, тревожност и чувство на страх, чертите на лицето се изострят, може да се развие припадък и загуба на съзнание.

Загубата на кръвно налягане е тясно свързана с намаляване на обема на циркулиращата кръв; тялото реагира на това, като се включва защитни механизми, които бяха споменати по-горе.

Следователно след спад на кръвното налягане се появяват:

• тежка бледност на кожата и лигавиците (това е спазъм на периферните съдове);
• тахикардия ( компенсаторна реакциясърца);
• задух ( дихателната системабори се с недостига на кислород).

Всички тези симптоми показват загуба на кръв, но за да се прецени нейната величина, хемодинамичните показания (данни за пулса и кръвното налягане) не са достатъчни; необходими са клинични кръвни данни (брой червени кръвни клетки, стойности на хемоглобина и хематокрита).

BCC- това е обемът на формираните елементи на кръвта и плазмата.

Броят на червените кръвни клетки по време на остра кръвозагуба се компенсира чрез освобождаване на преди това нециркулиращи червени кръвни клетки, разположени в депото, в кръвния поток.

Но разреждането на кръвта става още по-бързо поради увеличаване на количеството плазма (хемодилуция).

Проста формула за определяне на BCC:

BCC = телесно тегло в kg, умножено по 50 ml.

BCC може да се определи по-точно, като се вземат предвид пола, телесното тегло и конституцията на човек, тъй като мускулите са едно от най-големите кръвни депа в човешкото тяло.

Активният начин на живот също влияе върху количеството BCC. Ако здрав човекпоставете го на легло за 2 седмици, кръвният му обем намалява с 10%. Дълго болните хора губят до 40% от кръвния си обем.

Хематокрит- е съотношението на обема на кръвните клетки към общия му обем.

На първия ден след загубата на кръв е невъзможно да се оцени стойността му чрез хематокрит, тъй като пациентът пропорционално губи както плазма, така и червени кръвни клетки.

И един ден след хемодилуцията показателят за хематокрит е много информативен.

Шок индекс на Algover- Това е отношението на пулса към систоличното кръвно налягане. Обикновено е 0,5. При 1.0 настъпва заплашително състояние. На 1,5 - чист удар.

Хеморагичният шок се характеризира с показатели на пулса и кръвното налягане в зависимост от степента на шока.

Говорейки за загуба на кръв и загуба на bcc, трябва да знаете, че тялото не е безразлично каква кръв губи: артериална или венозна. 75% от кръвта в тялото е във вените (система ниско налягане); 20% - в артериите (система за високо налягане); 5% - в капилярите.

Загубата на кръв от 300 ml от артерията значително намалява обема на артериалната кръв в кръвния поток и хемодинамичните параметри също се променят. И 300 ml загуба на венозна кръв няма да предизвика голяма промяна в показателите. Организмът на донора сам компенсира загубата на 400 мл венозна кръв.

Децата и възрастните хора понасят загубата на кръв особено лошо, тялото на жената се справя по-лесно със загубата на кръв.

В. Дмитриева, А. Кошелев, А. Теплова

"Признаци на остра кръвозагуба" и други статии от раздела

ВИДОВЕ КРЪВОТЕЧЕНИЯ

·

· времето на възникването му;

· видове увредени съдове.

Изберете 3 групи причини, които причиняват кървене:

· Група 1 включва механични повредисъдова стена.

Тези наранявания могат да бъдат отворени, когато каналът на раната прониква в кожата с развитието на външно кървене или затворени (например в резултат на наранявания на кръвоносни съдове с костни фрагменти по време на затворени фрактури, травматични мускулни разкъсвания и вътрешни органи), което води до развитие на вътрешно кървене.

· Причините от група 2 за кървене включват: патологични състояния на съдовата стена.

Такива състояния могат да се развият в резултат на атеросклероза, гнойно разтопяване, некроза, специфично възпаление или туморен процес. В резултат на това съдовата стена постепенно се разрушава, което в крайна сметка може да доведе до „внезапно“ възникващо арозивно (от латинското arrosio - унищожаване) кървене. Локализацията на патологичния фокус в близост до големи съдове трябва да предупреди лекаря за възможно кървене. Освен това за някои патологични състояниятялото (витаминоза, интоксикация, сепсис), пропускливостта на съдовата стена е нарушена, което води до диапедеза (от лат. diapedesis - импрегниране) кървене, което по правило не е масивно.

· причините са обединени в 3-та група нарушения на различни части на системата за коагулация на кръвта(коагулопатично кървене).

Такива нарушения могат да бъдат причинени не само от наследствени (хемофилия) или придобити (тромбоцитопенична пурпура, продължителна жълтеница и др.) Заболявания, но и от декомпенсирани заболявания. травматичен шоккоето води до развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (консумативна коагулопатия).

В зависимост откъдето тече кръвта, различавам

· външен кървене,при които кръвта се излива във външната среда (директно или през естествени отвори на тялото),

· вътрешни, когато кръвта се натрупва в телесни кухини, интерстициални пространства, попиваща тъкан. Открита повредакръвоносните съдове не винаги води до външно кървене. По този начин, с тесен канал на раната, меките тъкани по време на свиване могат да ограничат ранената област на съда от околната среда.

Когато се образува интерстициален хематом, поддържащ връзка с лумена на увредената артерия, се открива пулсация в областта на хематома. Както при аневризмите, при аускултация може да се чуе систолен или систолно-диастоличен шум. Такива хематоми, наречени пулсиращи, са опасни, защото ако се отворят по време на операция или невнимателно транспортиране, артериалното кървене може да се възобнови. Тъй като пулсиращият хематом се организира (оформят се стени около получената кухина), той се превръща в травматична (фалшива) аневризма.

В зависимост от момента на настъпванедиференцират

· Първичен кървенесе причинява от увреждане на съда в момента на нараняване и се появява веднага след него.

· Средно-ранен кървене(от няколко часа до 2-3 дни след нараняване) могат да бъдат причинени от увреждане на кръвоносните съдове или отделяне на кръвен съсирек поради неадекватна имобилизация по време на транспортиране, груби манипулации при репозиция на костни фрагменти и др. Много е важно да се помни за възможността от вторично ранно кървене по време на антишокова терапия, когато повишаването на кръвното налягане може да доведе до експулсиране на кръвен съсирек.

· вторичен-по-късен кървене(5-10 дни или повече след нараняване), като правило, е следствие от разрушаване на стената на съда в резултат на продължителен натиск от костен фрагмент или чуждо тяло(рани от залежаване), гнойно разтопяване на кръвен съсирек, арозия, руптура на аневризма.

Зависи от анатомична структураувредени съдовеможе да има кървене

· артериална– характеризиращ се с пулсиращо и в някои случаи бликащо изтичане на алена кръв от повреден съд, което (в случай на увреждане на голям артериален ствол) е придружено от характерен „съскащ“ звук.

· венозен – изтичащата кръв е тъмна на цвят и изтича от раната на гладка, непулсираща струя. Периферният сегмент на съда кърви по-интензивно. Анатомични и физиологични особености венозна система(незначителна дебелина на стените, техният лесен колапс, наличие на клапи, бавен кръвен поток, ниско налягане) допринасят за образуването на тромби и бързото спиране на кървенето при прилагане на превръзки под налягане. В същото време нараняване на венозни съдове, особено тези, разположени в шията и гръден кош, опасно поради възможно развитиевъздушна емболия.

· капилярна – в повечето случаи не представлява сериозна опасност, тъй като загубата на кръв (при липса на нарушения на системата за коагулация на кръвта) обикновено не е значителна. Кръвта изтича под формата на много капки - кръвни „капки роса“. Но вътрешното капилярно кървене може да доведе с течение на времето до образуването на значителни интерстициални и вътреставни хематоми. Най-голяма опасност представляват капилярните кръвоизливи от увредени паренхимни органи (т.нар. паренхимникървене).

· смесен - едновременно увреждане на артерии, вени и капиляри. Има всички свойства, изброени по-горе. Поради факта, че артериите и вените със същото име обикновено са разположени наблизо, повечето първични кръвоизливи са от този тип. Вторичното кървене, напротив, е по-често артериално, което се определя от причините за възникването му.

ТЕЖЕСТ НА КРЪВОЗАГУБАТА

· Обемът на циркулиращата кръв (CBV) е 6,5% от телесното тегло при жените и 7,5% от телесното тегло при мъжете.

· 70-75% от кръвта циркулира във вените, 15-20% в артериите и 5-7% в капилярите. Като цяло в сърдечносъдова система 80% циркулира, а 20% от bcc циркулира в паренхимните органи.

· Средният BCC на възрастен с телесно тегло 70 kg е 5 l, от които 2 l са клетъчни елементи (глобуларен обем) и 3 l са плазма (плазмен обем).

· В случай на загуба на кръв дефицитът на BCC може да бъде до известна степен попълнен от извънклетъчна течност, чийто общ обем е 20% от телесното тегло (т.е. при човек с телесно тегло 70 kg - 14 l).

Изчисляване на количеството загуба на кръв спрямо обема на обема на кръвта

Определя се въз основа на клинични и лабораторни показатели. В зависимост от това се разграничават няколко степени на тежест на кръвозагубата (Таблица 6.1).

Няма абсолютно съответствие между количеството загуба на кръв и степента на развитие на шок при жертвите, тъй като устойчивостта на загуба на кръв до голяма степен се определя от първоначалното състояние на тялото. Ако хиповолемията вече е възникнала по време на нараняване, тогава дори леко кървене може да доведе до тежък хеморагичен шок.

Важен е не само обемът, но и скоростта на кръвозагубата. При хронично кървене с ниска интензивност, понякога достигащо няколко литра, състоянието на пациента може да остане субкомпенсирано поради факта, че компенсаторните механизми имат време да се включат (мобилизиране на извънклетъчна течност, кръв от кръвните депа; активиране на хемопоезата). Незабавната загуба дори на 500-700 ml кръв (например от увредено голям съд) може да доведе до колапс и остра сърдечно-съдова недостатъчност.

Таблица 6.1

Кристалоидни разтвори

Кристалоидните разтвори включват изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвори на Рингер-Лок, Хартман, лактазол, ацезол, тризол и др.

Обща характеристика на тези разтвори е сходството на електролитния им състав с кръвната плазма, както и съдържанието на натрий, което прави възможно запазването осмотичното наляганеизвънклетъчна течност. Всички те имат реологични свойства, дължащи се на хемодилуция. Когато се развие остра хиповолемия в резултат на масивно кървене, важно е не толкова качеството на приложеното лекарство, а неговото:

1) количество;

2) навременност на кандидатстване;

3) достатъчна скорост на администриране.

Всички тези изисквания са лесно изпълнени, тъй като кристалоидните разтвори имат следните свойства:

· са в състояние да елиминират дефицита както на извънклетъчната течност, така и до известна степен на bcc (когато се прилага кристалоиден разтвор, 25% от неговия обем остава в съдовото легло и 75% навлиза в интерстициалното пространство и следователно количеството на инжектираният разтвор трябва да бъде 3-4 пъти обема на загубата на кръв);

· физиологични (съставът им се доближава до състава на плазмата), не предизвикват нежелани реакциис бързо приложение в големи количества и позволяват спешна употреба без предварителни тестове;

· евтини, достъпни и лесни за съхранение и транспортиране.

В същото време способността на кристалоидните разтвори да увеличават обема на интерстициалната течност крие възможността за развитие на белодробен оток. Нормалната диуреза предотвратява това усложнение, но при олигурия или анурия, заедно със стимулиране на диурезата, е необходимо да се ограничи обемът на приложената течност.

Колоидни разтвори

От тази група лекарства, най-широко използваните хемокоректори с хемодинамично действие(полиглюкин, реополиглюкин, желатинол, макродекси т.н.). Това са синтетични среди с високо молекулно тегло и способни да привличат вода съдово леглоот междуклетъчното пространство, увеличаване на bcc (волемичен ефект), както и намаляване на вискозитета на кръвта, дезагрегиране на образуваните елементи и подобряване на кръвния поток през капилярите (реологичен ефект). Волемичният ефект на тези лекарства до голяма степен зависи от техните молекулно теглои може да се характеризира с такива показатели като

· интраваскуларен полуживот - времето, през което количеството лекарство, приложено в съдовото легло, е наполовина);

· волемичен коефициент, отразяващ увеличението на кръвния обем спрямо въведения обем на трансфузионната среда.

Таблица 6.2 представя тези индикатори за редица среди.

Таблица 6.2

Плазма и кръвни продукти

Протеинови препаратисъдържа естествен протеин ( албумин, протеин), продукти от разграждането на протеини ( аминопептид, казеинов хидролизат, хидролизини т.н.) или са разтвори на аминокиселини ( полиамин). В същото време само местните протеинови препарати могат бързо да нормализират протеиновия състав на плазмата, който може да се използва за компенсиране на остра загуба на кръв.

ПротеинПо колоидно-осмотична активност и хемодинамична ефективност се доближава до нативната плазма, но не съдържа групови антигени и плазмени коагулационни фактори.

албуминсе характеризира с висок обемен коефициент (от 0,7 за 5% разтвор до 3,6 за 20% разтвор), както и дълъг интраваскуларен полуживот, изчислен не в часове, а в дни (8-11 дни).

Въпреки възможността ефективно възстановяване BCC, употребата на нативни протеинови препарати може да бъде придружена от анафилактични и пирогенни реакции, което ограничава скоростта на тяхното приложение.

плазмаполучен чрез отделяне на течната част от кръвта след центрофугиране или утаяване. По биохимичен състав плазмата до голяма степен съвпада с консервираната кръв и се задържа в съдовото легло поради наличието на естествени протеини. Освен това неговият волемичен коефициент е 0,77. За разлика от протеиновите лекарства, факторите на кръвосъсирването се задържат в плазмата. Преливането на плазма изисква съобразяване с груповата принадлежност.

Суха плазмасъхранява се до 5 години и се разрежда с дестилирана вода преди приложение.

Родна плазмапрактически не се различава по клиничен ефект от сухия, но може да се съхранява в хладилник за не повече от 3 дни.

Замразена плазмаима подчертан хемостатичен ефект, но необходимостта от съхранението му при температура от -25 ° C с последващо размразяване във водна баня, както и високата му цена, практически изключват използването му за коригиране на остра загуба на кръв по време на ликвидация. на последствията от бедствия.

Въведение препарати за червени кръвни клетки (маса на червените кръвни клетки, суспензия от еритроцити, измити, замразени еритроцити) основно има за цел да възстанови кислородния капацитет на кръвта.

Хематокритът на най-използваното лекарство от тази група е маса на червените кръвни клетки– доближава 70% (за цяла кръв тази цифра е 40%). Предимствата на лекарството включват висок кислороден капацитет, ниско съдържание на токсични вещества (натриев цитрат, микроагрегати от денатурирани протеини и др.), Както и честотата на алергични и пирогенни усложнения, която е 2 пъти по-ниска, отколкото при използване на консервирана кръв. В същото време въвеждането на червени кръвни клетки не е придружено от изразен волемичен ефект, а високият му вискозитет забавя скоростта на трансфузия.

Тромбоцитна маса, също съдържащи голям бройчрез центрофугиране се получават еритроцити, левкоцити и плазма. Заедно с цяла кръв може да се използва за облекчаване хеморагичен синдром, но краткият му срок на годност (48-72 часа) и бързото намаляване на тромбоцитната активност, наблюдавано вече 6 часа след съхранение, рязко ограничават употребата на тромбоцитна маса в медицината на бедствия.

Пълна кръв

За кръвопреливане се използва като донорска кръв ( консервирани и пресни ), и собствената кръв на жертвата ( автогенна кръв ). Кръвта има уникални биологични свойства средство за защитаи е незаменим за качественото и количествено попълване на загубата на кръв. Използването му осигурява увеличаване на обема на кръвта, съдържанието на формирани елементи, хемоглобин, плазмен протеин, коагулационни фактори (с директна трансфузия) и повишаване на имунологичната резистентност. Въпреки това, редица промени, които настъпват с кръвта по време на процеса на снабдяване, съхранение, трансфузия, както и проблеми със съвместимостта, не ни позволяват да разглеждаме кръвта като универсална среда за трансфузия, строго определяйки показанията за нейното използване.

Кръвопреливането по същество е вид алогенна тъканна трансплантация. Съвместимост за всички антигенни системи на кръвни клетки и протеини със своята сложност антигенна структурапрактически невъзможно.

Спрете кървенето.

Маркирайте временно(с цел създаване на условия за по-нататъшно транспортиране на жертвата) и финалспре кървенето.

Временно спиране на външното кървенепроизведени при оказване на първа медицинска, долекарска и първа помощ медицински грижи. Използват се следните методи:

· натиск с пръст на артерията;

· максимално огъване на крайниците;

· прилагане на турникет;

· прилагане на превръзка под налягане;

· поставяне на скоба върху раната (първа помощ);

· опаковане на рани (първа медицинска помощ).

Окончателно спиране на кървенето(външни и вътрешни) е квалифицирана и специализирана задача хирургични грижи. Използват се следните методи:

· поставяне на лигатура върху кървящ съд (лигиране на съд в рана);

· лигиране на целия съд;

· прилагане на страничен или циркулярен съдов шев;

· автопластика на съд (при предоставяне на специализирана помощ);

· временен байпас - възстановяването на кръвния поток чрез временна протеза се извършва при предоставяне на квалифицирана хирургична помощ в случай на увреждане на голям съд - единственият метод за временно спиране на кървенето, присъщ на този вид грижа.

В същото време трябва да се помни, че използването на методи за временно спиране на кървенето в някои случаи може да бъде достатъчно за крайна спирка.

Така например, от една страна, прилагането на превръзка под налягане или скоба върху рана може да доведе до образуване на тромб и пълна хемостаза. От друга страна, лигирането на съд в рана по време на оказване на първа медицинска помощ, въпреки че се отнася до методите за окончателно спиране на кървенето, всъщност е временно спиране и преследва точно тази цел, тъй като в бъдеще при извършване на основно хирургично лечениераните в стената му ще бъдат изрязани и кървенето ще трябва да бъде спряно отново.

Първа помощ

Основната цел на този вид помощ е временно спиране на външното кървене. Изпълнението на тази задача правилно и навреме може да бъде от решаващо значение за спасяването на живота на жертвата. На първо място е необходимо да се определи наличието на външно кървене и неговия източник. Всяка минута забавяне, особено при масивно кървене, може да бъде фатална, така че спирането на кървенето по всякакъв начин е оправдано, пренебрегвайки правилата за стерилност. Ако източникът на кървене е скрит под дрехите, трябва да обърнете внимание на обилното и бързо накисване на дрехите с кръв.

Най-голямата опасност за живота на пострадалия е външното артериално кървене. В такива случаи е необходимо незабавно натиск с пръст върху артерията проксимално от мястото на кървене (на крайниците - над раната, на шията и главата - отдолу) и едва след това подгответе и извършете временно спиране на кървенето по други начини.

Времето, прекарано в подготовка на турникет или притискаща превръзка за неконтролирано кървене, може да струва живота на жертвата!

Има стандартни точки в проекцията на големи артерии, в които е удобно да се притисне съдът към подлежащите костни издатини. Важно е не само да знаете тези точки, но и да можете бързо и ефективно да натиснете артерията на посочените места, без да губите време в търсенето й (Таблица 6.5, Фиг. 6.1.).

Натискането трябва да се извършва или с няколко плътно стиснати пръста на едната ръка, или с първите два пръста (което е по-малко удобно, тъй като и двете ръце са заети) (фиг. 6.2, a, b). Ако е необходим достатъчно дълъг натиск, който изисква физическо усилие (особено при натискане на бедрената артерия и коремната аорта), трябва да използвате собственото си телесно тегло. Феморалната артерия, както и коремна аорта, натиснете с юмрук (фиг. 6.2, c).

Трябва да се помни, че правилно прилаганият натиск с пръст трябва да доведе до изчезването на пулсиращия поток кръв, идващ от раната. При смесено кървене венозното и особено капилярното кървене може да намалее, но да продължи известно време.

След като артериалното кървене бъде спряно чрез натиск с пръст, трябва да подготвите и временно да спрете кървенето, като използвате един от следните методи.

1. За да спрете кървенето от дисталните крайници, можете да прибегнете до максимално огъване на крайниците. В мястото на флексия (лакът, подколенна ямка, ингвинална гънка) се поставя плътна възглавница, след което крайникът се фиксира твърдо в положение на максимална флексия в лакътя, коляното или тазобедрените стави(фиг. 6.3). Описаният метод обаче не е приложим при съпътстваща костна травма, а също така е неефективен при кървене от проксималните крайници.

2. Най-надеждният и най-често срещаният начин за временно спиране на кървенето е прилагане на турникет . Понастоящем се използват лентов гумен турникет и турникет с усукване. Класическата тръбна гумена лента, предложена от Esmarch, е по-ниска от лентовата лента по отношение на ефективност и безопасност и практически вече не се използва.

Независимо от вида на турникета, когато го прилагате, трябва да знаете редица правила, чието прилагане ще позволи да се постигне максимална ефективност на хемостазата и да се избегне възможни усложнения:

За осигуряване на изтичане на венозна кръв крайникът се повдига нагоре.Това ще предотврати изтичането на венозна кръв от раната, запълвайки съдовете на дисталните части на крайника, след прилагане на турникет.

· турникет приложен централно към мястото на кървене възможно най-близо до зоната на нараняване. В случаите масови жертви, кога различни причинипо време на процеса на евакуация не е възможно да се отстрани турникетът навреме, което води до развитие на исхемична гангрена; спазването на това правило е особено важно, тъй като позволява максимално запазване на жизнеспособна тъкан, разположена в близост до мястото на нараняване.

· под турникета се поставя подложкаот превръзка, дрехи или друга мека тъкан, така че да не образува гънки. Това ви позволява да избегнете прищипване на кожата с турникет с възможно последващо развитие на некроза. Допустимо е поставянето на турникет директно върху дрехите на жертвата, без да се сваля.

· при правилно налагане на турникета кървенето трябва да бъде спряно.В същото време вените стават хлътнали, кожата става бледа, липсва пулс в периферните артерии. Както недостатъчното, така и прекомерното затягане на турникета е еднакво неприемливо. Ако турникетът не е достатъчно затегнат, кървенето от раната не спира, а напротив, засилва се.Прекомерното затягане на турникета (особено усукващ турникет) може да доведе до смачкване на меките тъкани (мускули, нервно-съдови снопове).

· максималното време на кървене, безопасно за жизнеспособността на дисталните участъци е при топло време 2 часа, а при студено време – 1-1,5 часа.Освен това в зимно времекрайникът с поставения турникет е добре изолиран от външната среда, за да се предотврати измръзване.

· към колана е необходимо прикачете бележкас посочване на точния час (дата, часове и минути) на прилагането му.

· прилаганият турникет е важен при сортиране на жертвите, определяне на приоритета и времето за по-нататъшна помощ за тях медицински грижи. Затова горят трябва да се вижда ясно;не трябва да се покрива с превръзки или транспортни шини.

· за да се избегне разхлабване на опъна на турникета, както и за предотвратяване на допълнителна травма по време на транспортиране турникетът трябва да бъде здраво закрепен и крайникът обездвижен.

Twist турникетмогат да бъдат изработени от всякакъв мек и достатъчно издръжлив материал (фрагменти от облекло, парче плат, мек колан за панталон за военнослужещи). За да се направи по-ефективен и да се намали компресията на околните меки тъкани, под турникета в проекцията на голям съд се поставя ролка от дебел плат. Краищата на турникета се завързват върху малка пръчка и, завъртайки го, постепенно затегнете турникета, докато кървенето спре (фиг. 6.4, а). След това пръчката не се отстранява, а се фиксира здраво с превръзка (фиг. 6.4, b).

Отрицателните свойства на такъв турникет включват значителна травма, тъй като турникетът за усукване не е еластичен и, ако е прекалено затегнат, може да смаже подлежащата мека тъкан. Ето защо, когато оказвате първа помощ, за предпочитане е да използвате гумена лента, ако има такава (в санитарната чанта на военния персонал, в комплекта за първа помощ на медицинска кола).

Гумена лентаоборудван със специални крепежни елементи. Това може да бъде метална верига с кука или пластмасови „копчета“ с дупки в гумената лента.

Има два начина за прилагане на гумен турникет, условно наречен "мъжки" и "женски". При „мъжкия“ метод турникетът се хваща дясна ръкана ръба със закопчалка, а отляво - 30-40 см по-близо до средата (не по-нататък!). След това турникетът се разтяга с две ръце и се прилага първият кръгов кръг, така че началната част на турникета да бъде покрита от следващия кръг. Следващите кръгове на турникета се прилагат спираловидно в проксималната посока с „припокриване“ един върху друг без напрежение, тъй като те служат само за укрепване на турникета върху крайника. При „женския“ метод, който изисква по-малко физическо усилие, първият кръг на турникета се прилага без напрежение, а следващият (втори) кръг се затяга, което компресира артериалните стволове.

В допълнение към крайниците, турникет може да се приложи върху шията с цел притискане каротидна артерия. За да направите това, използвайте метода на Mikulicz: плътен валяк се поставя върху областта на цифровото налягане на каротидната артерия, която се притиска с турникет. За да се предотврати асфиксия и затягане на противоположната каротидна артерия от другата страна, турникетът се фиксира върху ръка, изхвърлена назад над главата, или върху импровизирана шина, фиксирана към главата и торса (фиг. 6.5).

3. За спиране на венозно и капилярно кървене използвайте превръзка под налягане.

За да направите това, в проекцията на раната се поставят една или повече подложки от плътен плат, които се превързват плътно, за да се компресира локално кървящата тъкан. В този случай, за да се постигне необходимото налягане на превръзката върху меките тъкани при нейното фиксиране, се използва техниката на „кръстосана превръзка“, както е показано на фиг. 6.6. Индивидуалното е удобно за тези цели. дресинг пакет(фиг. 6.7). Превръзката под налягане обаче обикновено не е достатъчно ефективна при масивно артериално кървене.

Задачата за първа помощ също е да се изпълни адекватна транспортна имобилизация, която освен всичко друго преследва целта за предотвратяване на вторични ранно кървенесвързано с разхлабване на турникет или превръзка под налягане, пробив на пулсиращ хематом по време на транспортиране.

Първа помощ

Основната цел на този вид помощ е контрол на хемостазата. Ако жертвата продължи да кърви, то трябва да бъде спряно. Както и преди, целта е само временно спиране на кървенето. Те се коригират, а при необходимост се поставят нови притискащи превръзки. Ако има показания за поставяне на турникет, се използва само турникет с гумена лента.

За спиране на кървенето от носните проходи се използва предна тампонада.

IN носната кухинапоставя се сгънат тампон с примка с ширина около 2 см. Този тампон се пълни с по-къси тампони за вкарване, които могат да се заменят с други, като първият (примката) не се отстранява (фиг. 6.8). Тампонът се закрепва с бинт.

От повреда до изобразяване първа помощ, като правило, минава известно време.

Като се има предвид изминалият период от поставянето на турникета (вижте бележката!), както и планираното време за по-нататъшно транспортиране на пострадалия, в повечето случаи се налага ревизия на турникет, включително не само наблюдение на ефективността на хемостазата, но и, на първо място, прехвърляне на турникет, чието време на крайника се доближава до максимално допустимия период. Това е много отговорна манипулация, особено при пострадали с остра кръвозагуба, когато допълнителното, макар и незначително, кървене може да доведе до развитие на тежък хеморагичен шок. Ето защо, ако времето позволява, по-добре е да не премествате турникета при оказване на първа помощ, оставяйки тази манипулация до първа медицинска помощ, но в някои случаи това трябва да се направи неволно поради заплахата от развитие на необратима исхемия на крайника.

Турникетът се прехвърля по следния начин. Извършете натиск с пръсти главна артерия, след което турникетът се освобождава. Опасно е да премахнете напълно турникета, тъй като ако натискът с пръсти е неефективен, той трябва незабавно да се затегне отново. След това трябва да изчакате известно време (обикновено 3-5 минути), през което поради колатералната циркулация циркулацията в малките съдове на дисталната част ще бъде частично възстановена. Това се определя от известно порозовяване и затопляне на кожата, както и от кръвонапълване на капилярите под нокътната плочка (побеляване на нокътната плочка при натиск върху нея и порозовяване при отпускане). Веднага след като се появят описаните признаци, турникетът, в съответствие с всички технически правила, трябва да се приложи отново, 4-5 cm над предишното ниво. Тази манипулация може да се извърши 2-3 пъти, ако е необходимо.

Това означава, че ако максималният период на престой на турникета в топло време не трябва да надвишава 2 часа, то след първото прехвърляне той ще бъде 1 час, след второто – 30 минути.

Спирането на кървенето с помощта на максимално огъване на крайника води до същата исхемия на дисталните части, както при прилагането на турникет, така че продължителността на времето, през което крайникът остава в максимално огъване, съответства на времето, през което турникетът е върху крайника.

Обхватът на първа помощ включва и предоставянето на инфузионна терапия за да се попълни bcc. Показания за въвеждане на разтвори в съдовото легло са следните признаци:

· ниско кръвно налягане,

· ускорен пулс,

· бледост кожата,

· прекомерно накисване на дрехи или наложени преди това превръзки с кръв.

Извършете пункция на периферната вена с връзка система за еднократна употребаза кръвопреливане. До 800-1200 ml кристалоидни разтвори се инжектират интравенозно струйно или бързо капково. В същото време пункцията на периферна вена със значителен дефицит на кръвен обем и централизация на кръвообращението може да бъде усложнена от факта, че периферните вени стават „празни“ и може да бъде трудно да се вкара игла в техния лумен.

Първа помощ

Задачите на този вид помощ включват:

· диагностика на продължаващо външно и вътрешно кървене, както и остра кръвозагуба;

· временно спиране на външно кървене;

· провеждане на инфузионно-трансфузионна терапия за частично компенсиране на остра загуба на кръв;

· Извършване на медицински триаж на пострадали с кървене и остра кръвозагуба.

Диагностика и временно спиране на външно кървенеостават основна цел на този вид помощ. В същото време турникетът, предварително приложен за спиране на външно кървене, води до исхемия на дисталните участъци, намалявайки жизнеспособността на тъканите. Поради това е необходимо да се сведе до минимум времето, през което турникетът остава върху крайника.

При оказване на първа помощ е задължително да ревизия на турникет . В този случай турникетът трябва да се отстрани и външното кървене да се спре по друг начин. Единственото изключение от това правило е, когато има очевидни признацинежизнеспособност на дисталните части на крайника (продължително използване на турникет с развитие на необратима исхемия, смачкване на дисталните части), т.е. когато крайникът очевидно подлежи на ампутация в бъдеще.

Има и чести случаи, когато при оказване на първа медицинска или първа помощ турникетът се прилага не според показанията (големи наранявания артериални съдовене, но липсата на време и квалификация не позволява точна диагноза). Такова несъответствие между оказаната помощ и естеството на нараняването е приемливо и оправдано, тъй като е по-лошо, ако при наличие на доказателства не се приложи турникет. В същото време задачата на лекаря при оказване на първа помощ е да премахне това несъответствие.

По този начин всички пострадали с поставен турникет по време на триажа, с изключение на тези в необратима фаза на шок (агония), се изпращат в превързочната стая, където турникетът трябва да бъде ревизиран и премахнат. Това правило важи и за жертви с травматични авулсии на крайниците, тъй като позволява да се избегне некротизацията на тъканите в съседство с пънчето и по този начин да се запази максималната дължина на пънчето в бъдеще.

Проверка на турникетасе извършва по следния начин:

1) отстранете превръзката от раната;

2) приложете дигитален натиск върху артерията, захранваща увредената област;

3) отпуснете турникета;

4) бавно отслабете натиска на пръста, като едновременно с това изследвате раната, опитвайки се да определите източника на кървене и да го спрете. Липсата на активно кървене от рана, особено при жертва с ниско кръвно налягане (шок), не може да показва с абсолютна сигурност, че артериите не са увредени. По този начин, в случай на травматично отделяне на крайниците с тяхното смачкване на фона на тежък шок, кървенето може да отсъства напълно и след попълване на обема на кръвта може да се възобнови. Ето защо, при локализиране на увреждане в областта страхотни съдоветрябва да се опитате да ги намерите в раната и да приложите скоба или лигатура.

Ако след отстраняване на турникета опитът за спиране на кървенето по друг начин е неуспешен, повторни опити не се правят, тъй като с всеки неуспешен опит не само се губи време, но и загубата на кръв се влошава. В такива случаи на крайника отново се прилага турникет.

Ако турникетът е свален, то при възобновяване на кървенето по време на транспортирането се прави т.нар. временен турникет (гумена лента, увита около крайника, но не стегната). Ако превръзката внезапно се намокри с кръв, самият жертва или неговият съсед в колата може, без да губи време, бързо да затегне този турникет, спирайки кървенето.

Техника за реинфузия на кръв

Вземане на автоложна кръв. Необходимо е, ако е възможно, да се изоставят марлеви тампони при изсушаване на раната и да се използва по-широко електрически аспиратор. Кръв се изля в гърдите и коремна кухина, събрани с мерителна лъжица или 200-грамов буркан в градуиран съд (буркан на Боров или бутилка кръвозаместител). Трябва да се помни, че активно използванемарлени тампони и салфетки значително увреждат кръвните клетки и ограничават ефективността на реинфузията. Кръвта трябва да се вземе възможно най-внимателно.

Също така е възможно да се вземе кръв по време на пункция или дренаж плеврална кухина. Такава кръв не изисква добавяне на консерванти, но нейното събиране е възможно само през първите 6 часа след нараняване, тъй като тогава в плевралната кухина се появява голямо количество ексудат.

Стабилизирането на автоложната кръв се извършва успоредно с нейното вземане. За да направите това, можете да използвате хепарин (1000 единици на 500 ml кръв), 4% разтвор на натриев цитрат (50 ml на 500 ml кръв) или разтвор на TsOLIPK 76 (100 ml на 500 ml кръв). В същото време, в случай на масивно кървене в серозните кухини, не е необходимо да се използват хемоконсерванти; Достатъчно е кръвта да се разрежда с изотоничен разтвор на натриев хлорид в съотношение 2:1.

Филтрирането на автоложната кръв се извършва веднага след стабилизирането. Най-простият и щадящ метод е гравитационната филтрация през 8 слоя марля. Тъй като върху марлята се натрупват съсиреци, тя се подменя.

Вливането на автоложна кръв се извършва веднага след вземането на струя или капково без никакви предварителни тестове или изследвания. Тъй като автоложната кръвна плазма обикновено съдържа свободна мазнина, която изплува на повърхността, последните порции реинфузирана кръв трябва да се оставят в ампулата, за да се намали рискът от мастна емболия.

ВИДОВЕ КРЪВОТЕЧЕНИЯ

Има няколко варианта за класификация на кървенето въз основа на:

· причини, които са причинили кървене;

· времето на възникването му;

· видове увредени съдове.