Валгусна деформация тазобедрените ставиТова е изключително рядко и най-често това заболяване се открива при деца по време на рутинен преглед от ортопед, с допълнително рентгеново изследване. За момчетата и момичетата е същото. При 1/3 от пациентите този вроден дефект е двустранен.

Причината се счита за частично увреждане на страничната част на епифизния хрущял под главата, както и увреждане на апофизата на големия трохантер. Валгусна деформация на шията бедрена кост(coxa valga) често се появява, докато детето расте поради нелекувана дисплазия на тазобедрената става.

При раждането на детето главата и шийката на бедрената кост са във физиологичен валгус и са обърнати назад, постепенно в хода на растежа на детето, в резултат на физиологична торзия (ротация), съотношенията се променят, а при възрастен шийката- ъгълът на вала е средно 127 °, а ъгълът на антеверсия - 8-10 °. При горните нарушения в епифизните хрущяли по време на растежа на детето това физиологичен процессе нарушава, което причинява появата на coxa valga.

В допълнение, деформацията на халукс валгус може да бъде „симптоматична“:

• с преобладаване на адукторните мускули (адуктори) на бедрото;
• с болест на Little;
• след детски паралич;
• с прогресивна мускулна дистрофия;
• както и за тумори и екзостози, които нарушават нормалния растеж на епифизния хрущял.

Много рядко валгусните деформации възникват след рахит, неправилно лекувани фрактури на шийката на бедрената кост и нелекувана дисплазия на тазобедрената става.

Основното при диагностицирането на coxa valga е рентгеновото изследване, което задължително се извършва по време на вътрешна ротация (въртене) на крайника, тъй като страничното въртене на бедрената кост на рентгенова снимка винаги увеличава ъгъла на валгусното отклонение на вратът.

Клиника

Клинично деформацията на халукс валгус може да не се прояви с двустранни лезии, тоест няма симптоми. Докато едностранната лезия може да причини функционална удължаване на крайника, което води до нарушена походка и куцота на единия крак.

Валгусът на бедрената шийка е труден за клинично откриване, тъй като функцията на тазобедрената става е запазена.

Като правило, хората с малка халукс валгусна деформация се лекуват консервативно. Пострахитните деформации се самокоригират с израстването на детето, което се наблюдава и при правилно лечение на деца с тазобедрена дисплазия, когато главата е добре центрирана (фиксирана) в ацетабулума.

Децата също се лекуват консервативно с coxa valga, което възниква поради увреждане на зародишните хрущяли. Тъй като процесът отнема много време, комплексно лечениепровеждайте курсове.

Варусна деформация на шийката на бедрената кост (coxa vara)

coxa vara Името "coxa vara" се отнася до деформацията на проксималния край на бедрената кост, когато шийно-диафизарният ъгъл е намален, понякога до права линия, с едновременно скъсяване на шийката.

Варусната деформация на проксималния край на бедрената кост при деца и юноши представлява 5-9% от всички заболявания на тазобедрената става.

Варусните деформации на шийката на бедрената кост могат да бъдат вродени и придобити.

Диагностика

Рентгенографски при раждането на детето не се виждат хрущялните извивки и главите на бедрените кости. Едва след 5-6 месеца се появява вторична осификация на осификационните ядра на главите. Докато детето расте, тези ядра стават все по-осифицирани и шийката на бедрената кост нараства на дължина. Този процес е взаимосвързан с епифизния хрущял на трохантерите, които също постепенно осифицират.

Между петата и осмата година от живота проксималният край на бедрената кост е напълно оформен. Ъгълът на шията и диафизата, който при раждането е 150°, става по-малък и равен на 142°. Също така ретроверсията на шията поради усукване по време на растеж се превръща в антеверсия (позиция към предната част). Тези физиологични променипреминават бавно до края на човешкия растеж.

Вродените нарушения на осификацията на шийката на бедрената кост се дължат на неправилно разположение на епифизния (ставния) хрущял, докато нормално той е разположен по-хоризонтално и перпендикулярно на оста на шийката и посоката на нейното натоварване. Това причинява варусна деформация на шийката и бавното й нарастване на дължина.

Понякога вродената варусна деформация на шията може да се комбинира с:

• с хипоплазия (недоразвитие) на бедрената кост;
• с дефицит на проксималния край на бедрената кост;
• с множествена епифизарна дисплазия.

Третата група може да има придобита форма на варусна деформация на шийката на матката:

• посттравматичен в ранна възраст;
• поради рахит;
• в комбинация с болест на Perthes;
• след вродено изкълчване на бедрената кост или дисплазия на тазобедрената става.

Има и група пациенти с изолиран цервикален варусен деформитет, които нямат комбинация рожденни дефекти, наранявания или метаболитни нарушения, които биха обяснили недостатъчността на шийката на матката или смущенията в растежа на хрущяла. При тези пациенти скъсяването на крайниците не се вижда при раждането, така че диагнозата се поставя само когато телесното тегло на детето се увеличи и издръжливостта на шийката на матката се намали. Това се случва по-често, когато детето започне да ходи.

Има няколко други класификации на варусната деформация на шийката на бедрената кост. Например рентгенографски се разграничават четири вида деформации:

• вродена изолирана варусна деформация (coxa vara congenita);
• детска деформация (coxa vara infantilis);
• младежка деформация (coxa vara adolescentium);
• симптоматична деформация (coxa vara sumpomatica).

(coxa vara congenita) без никаква комбинация с други скелетни заболявания днес се признава от всички. Среща се изключително рядко и се открива веднага при раждането, като се забелязва скъсяване на бедрената кост и високо стоене на големия трохантер. Понякога в такива случаи може да се подозира вродено изкълчване на бедрото, т.н допълнителни прегледиизясни диагнозата.

При преглед се установява скъсяване на долния крайник поради бедрото. Големият трохантер се напипва над срещуположния. Бедрото носи тежест, тъй като главата на бедрената кост е разположена в ацетабулума.

Когато детето започне да ходи, се появява куцота. Тогава можете да идентифицирате положителен симптомТренделенбург. При дете на възраст от една до две години се наблюдават типични признаци на вродена варусна деформация на шийката на бедрената кост, която е огъната до прав ъгъли малко по-кратък. Епифизният хрущял е разположен почти вертикално, а главата на бедрената кост понякога е увеличена, разгърната и наклонена надолу, но се намира в трохантерната кухина. Трохантерната кухина е плитка и плоска, когато ъгълът на шийката и диафизата е по-малък от 110°. Когато този ъгъл се коригира до 140 ° или повече, тогава кухината се развива нормално. Големият трохантер е разположен над нивото на шията и е леко наклонен медиално, като размерите му се увеличават с напредване на деформацията на шията.

Инфантилна варусна деформация на шийката на бедрената кост(coxa vara infantilis) се среща при деца на възраст между три и пет години. Родителите се консултират с лекар, тъй като детето е започнало да куца в крака и да се клати при ходене, но не изпитва болка в крака. От анамнезата се знае основно, че детето се е родило нормално и преди това крачето е било здраво.

Навременният контакт с лекар-ортопед за установяване на диагноза и започване на лечение значително намалява времето за възстановяване. Лечението е консервативно, много в редки случаие планирано за операция. Ако не се лекува, човек в крайна сметка ще има " патешка разходка” с търкаляне от едната страна на другата, което се отразява на намалена работоспособност и умора. Следователно лечението трябва да започне в детска възраст.

Рентгенографията позволява на специалистите да видят отклонения от нормата при формирането на тазобедрените стави при деца и патологии на ставното развитие. Основният дефект на тазобедрените стави, който може да бъде открит чрез радиография, е ставната дисплазия.

Без това изследване диагностицирането на дисплазия е трудно, тъй като само резултатите от външен преглед не осигуряват пълна увереност в правилността на диагнозата.

Дисплазия или вродена дислокация на тазобедрената става е патология на развитието на тазовите стави на плода. Това се случва, защото всички компоненти на ставата по време на развитието на плода или забавят развитието си, или спират да се развиват напълно.

При дисплазия на тазобедрената става самите стави значително променят формата си, а техните структури също се променят по размер. В този случай ставната кухина може да стане по-плоска, връзките да станат твърде еластични, така че ставната капсула не държи добре главата пищялв ацетабулума. И така, при всяка промяна в положението на бедрената кост, главата му "изскочи" от гнездото и така се получава сублуксация или луксация.

Правилното местоположение на тазобедрените стави се определя от такава концепция като вратно-диафизарния ъгъл (или NDA). SDF се образува от пресичането на права линия, разделяща диафизата наполовина, и права линия, свързваща условните центрове на главата и цервикалната част на бедрената кост.

На рентгенова снимка лекарите измерват получените ъгли. Нормалното положение на ставата спрямо ацетабуларния вдлъбнатина е, когато въображаема права линия, минаваща през главата и цервикалната част на бедрената кост, разделя сегмента, който свързва ръбовете на ацетабуларния вдлъбнатина, и ъгълът, получен при пресичането на тези линии са почти прави.

Различните видове дисплазия на тазобедрената става имат различни ъгли на бедрената кост спрямо ацетабулума. Когато има подобни отклонения на NAS от нормата при кърмаче, можем да говорим за ненормално развитие горна частпищял.

Определяне на дислокация при дете

Съществуват различни методи, с помощта на които можете да определите наличието (или липсата) на луксация на тазобедрената става при бебе.

Нормално е, ако при деца:

• краката са с еднаква дължина и са разположени симетрично един спрямо друг;

• ако се сгъва кожатаразположени под дупето на бебето, симетрично;
• мускулният тонус на краката е в приемливи нормални граници;
• правилното съотношение на активни и пасивни движения на краката при кърмачета.

Ако родителите забележат някакви отклонения от нормата при бебето си, това е причина да се свържете с детски хирург. За още точно определениеВ случай на вродено изкълчване на тазобедрената става, лекарят определено ще предпише рентгенова снимка на тазобедрената става. Вярно е, че много родители смятат, че е вредно за дете през първата му година от живота да се подложи на такава процедура.

Но нивото на радиация, което бебето получава по време на рентгеново изследване, е незначително и няма да навреди на бебето. Но ненавременното лечение на дисплазия (особено при момичетата) може да доведе до необратими последици. Факт е, че при децата костната тъкан едва започва да се формира; основно костният скелет на бебето се състои от хрущялна тъкан, която е по-мека. Такива тъкани могат да приемат всякаква форма, поради което е толкова важно да ги смените навреме. неправилна позициякостите и ставите на таза и краката.

Дисплазията при деца от първите дни от живота и през първите 12 месеца от живота обикновено не се лекува с хирургична интервенция, но не се използва медикаментозна терапия. Обикновено се предлагат широки повивки, стремена на Павлик и други подобни устройства, които държат тазовите стави на малки деца в определено състояние, но не пречат на движенията на децата.

Ако по време на консервативното лечение детските стави не се нормализират, е показана хирургическа намеса.

Различни промени във функционирането на тазобедрената става, дължащи се на дисплазия, обикновено водят до аномалии в развитието на краката, както при деца, така и при възрастни. Основното отклонение, което възниква при болна става, е несъответствието между размерите на главата на пищяла и изрезката, което е отклонение от нормата. Обикновено при това заболяване ацетабулумът е по-голям от главата на костта, така че контактът на ставите ще бъде по-малък от нормалното, но натоварването върху кухината се увеличава. Разбира се, ставите с такова несъответствие в размера имат по-голяма подвижност, но в същото време стават по-малко устойчиви на натоварвания.

Рентгенова снимка при бебета

Преди да направите снимка кърмаче, той трябва да бъде разположен правилно на масата, така че всички части на тялото му да са възможно най-симетрични една спрямо друга. Времето за рентгеново изследване трябва да бъде възможно най-кратко. Обикновено върху онези части от тялото, които не се нуждаят от рентгеново облъчване, се прилагат специални оловни подложки, за да ги предпазят от рентгенови лъчи. Освен това родителите присъстват по време на такъв преглед, за да държат бебето си в необходимата позиция.

Дисплазията на рентгенова снимка има характерни черти:

• на върха на ацетабулума се виждат характерни скосявания;
• главата на бедрената кост се простира от централната ос;
• Гленоидната кухина и главата на костта имат различни размери;
• бедрото се измества напред спрямо вертикалната ос.

Рентгеново изследване: показания и противопоказания

Рентгенови лъчи на тазобедрените стави се извършват в случаите, когато:

• пациентът има наранявания (фрактури или дислокации) на тази става;
• ако лекарят подозира някаква патология в костната тъкан;
• потвърждаване на наличието на промени в хрущялните тъкани.

Обикновено не се правят рентгенови снимки:

• ако пациентът има изкълчен лигамент или мускул;
• за заболявания като бурсит или тендинит;
• ако метални части са имплантирани в костите на тазобедрената става;
• Рентгеновите лъчи са забранени по време на бременност.

Обикновено радиографията се извършва (като флуорография) не повече от веднъж годишно. Прочети рентгенови лъчиСамо висококвалифициран специалист може. И с помощта на рентгенов апарат не винаги е възможно да се правят снимки на правилното място - изгледът може да бъде блокиран или да се появи неразбираемо потъмняване в областта, която се изследва.

Експертите казват, че радиографията се извършва на малки деца училищна възраст, е единственият начин да се потвърди наличието на дисплазия при пациенти на тази възраст.

Ацетабуларният ъгъл или индекс е радиографски термин за измерване на деформация на тазобедрената става. Концепцията е въведена за първи път от учените Клайнберг и Либерман през 1936 г. Обикновено ацетабуларният индекс на тазобедрената става при новородени е по-малък от 28 градуса. Индикаторът се променя с възрастта. До края на първата година от живота тя пада до 22 градуса или по-малко. Отклоненията от общоприетите стандарти показват наличието на патология при детето: дисплазия, дислокация, сублуксация. Навременното откриване на заболяването ще предотврати по-нататъшното му развитие и ще поддържа здравето на ставата.

Ъгли на тазобедрената става и техните норми при деца

Измерването на ъглите на тазобедрената става при деца се извършва при съмнение за вродена дисплазия. Осигуряване навреме здравеопазванеТой спестява мнозина от увреждане в зряла възраст, тъй като дисплазията е нарушение на формирането на артикулацията. Най-често момичетата страдат от него в резултат на неправилно вътрематочно развитие, често повиване и липса на витамини и минерали. Все още не е установена точната причина.

Напреченсканирането се извършва, за да се определи посоката, в която главата на бедрената кост е изместена в нестабилна позиция (изкълчване, сублуксация). Рентгенов сензор се поставя в областта на големия трохантер на бедрената кост.

В неутрално положение нормалният ъгъл е 15-20 градуса. Закръглената глава на бедрената кост е разположена в ацетабулума, Y-образният хрущял е в централната част. Отпред е срамната кост, а отзад е ишиумът.

За да се анализира напречно сечение в свито положение на бедрото (около 90 градуса), сензорът се монтира в проекцията на ацетабулума и главата на бедрената кост. Обикновено главата трябва да е напълно потопена във вдлъбнатината и да не се движи по време на динамични тестове. На снимката артикулацията изглежда така латиница"U". При сублуксация изображението ще прилича по-скоро на буквата „V“, а при дислокация ще прилича на буквата „L“.

Сагитален ъгълсъответствието се образува в пресечната точка на надлъжната шийка на бедрената кост и допирателната към предния и задния ръб на покрива на ацетабулума. Индикаторът се измерва с помощта на рентгенова снимка в сакроацетабуларната проекция. Допълнителни фактори, които се вземат предвид при определяне на стабилността на ставата:

• центриране на главата в ацетабулума;
• ъгъл на наклон на покрива на ацетабулума.

Ако рентгеновата снимка е направена с бедрата в средно положение, тогава всички промени в посоката на надлъжната ос на шийката на бедрената кост или стойностите на патологичния ъгъл са признак на дисплазия.

За да се отстранят грешките при монтажа, е достатъчно да се направят корекции за абдукция и аддукция на бедрата.

Ъгъл на Вайсбергили централната граница се формира от вертикална права линия и линия, преминаваща от центъра на главата на бедрената кост до страничната страна на ацетабулума.

IN медицинска система вертикално-централен ъгълнаречен VCA ъгъл. Образува се от права линия (V) и линия, минаваща от центъра на главата на бедрената кост през предния ръб на сянката на бедрената кост зад предния ръб на гленоидната кухина. Рентгеновите снимки се правят в позиция "фалшив профил". Пациентът е в изправено положение, а касетата на апарата е разположена зад изследвания крайник. Ъгълът между таза и касетата трябва да бъде 65 градуса, а разстоянието до костта трябва да бъде 110 см. За да се получи изображение, лъчът на лъчите се насочва към центъра на главата на бедрената кост. Страничният изглед може да се завърти на 25 градуса.

Второ заглавие Ъгъл на Хилгенрайнер- ъгъл на хрущяла. Измерва се с помощта на радиография. Равнината лежи между лимба и напречната равнина на таза. Стойността ви позволява да определите осификацията на тазобедрената кост. Забавяне на образуването костна тъканслужи като друг признак на вродена дисплазия.

Шийката на тазобедрената става е един от елементите на проксималния ставен край на бедрената кост. В добро състояние ъгъл ротация на шийката на бедрената костоколо оста си е 20-25 градуса.

С диафизата се образува шийката на бедрената кост ъгъл на шийката(SHDU). Нормално при новородените тя е 140-150 градуса, а с възрастта намалява до 120-130 градуса. Патологични формиОбщоприето е да се разглежда тъпият ъгъл, който се образува в резултат на варус или валгус на таза, и индивидуални, конституционални особености.

Остър ъгъл(DCB) е ъгълът на наклон на ацетабулума във вертикалната равнина. Образува се от хоризонтална линия, минаваща през горния и долния ръб на ацетабулума. За оценка на индикатора се използва фронтална рентгенова снимка. С помощта на снимка можете да измерите:

• наклон на вдлъбнатината във вертикалната равнина;
• дълбочина на гленоидната кухина;
• дължина на входа на кухината;
• гленоидален коефициент.

Вертикален ъгъл на съответствиенаречена част от равнината, която се образува от пресичането на допирателната към входа на ацетабулума и надлъжната ос на шийката на бедрената кост.

Референтната точка за допирателната (DA) е долният полюс на фигурата на сълзата и външният ръб на покрива на ацетабулума.

Нормалният ъгъл за деца над 6 години е 85-90 градуса.

Допълнителни диагностични линии

В допълнение към ъглите, радиолозите често използват концепцията за линии. Тези данни помагат да се определи връзката между главата на бедрената кост и ацетабулума и да се идентифицира патологията.

Линии, използвани в диагностиката на тазобедрената става:

• Шентън линия. Провежда се по долния контур на бедрената кост. Преминава към долния контур хоризонтално спрямо повърхността на срамната кост. Образува гладка извита линия. При дисплазия има счупена форма.
• Линия Calvet. Пресича външния контур илиуми отива към горния контур на бедрената шийка. С дисплазия също има счупена структура.
• Линия Ombredant-Perkins. Следва вертикално от горната външна точка на ацетабуларния вдлъбнатина и продължава надлъжна осфеморална диафиза. С нормално развитие мускулно-скелетна системапроксималната епифиза е разположена навътре от тази линия, при патология - навън.
• Линия на Келер. Хоризонтална линия, минаваща през двата Y-образни хрущяла.

Линиите са необходими за схематично представяне на елементите на тазобедрената става. Отклонението от нормата ще ви позволи лесно да определите наличието на изместване и неговата степен.

Зависимост на ъглите от възрастта на детето

След раждането децата редовно се подлагат на профилактични прегледи от ортопед. Увеличаването на ацетабуларния индекс с възрастта увеличава риска от патология на главата на бедрената кост. Въпреки това, в ранен стадий на неправилно формиране на опорно-двигателния апарат, нарушението може да бъде коригирано без операция за кратко време.

Таблица на нормалните ъгли на тазобедрената става при деца по месеци:

3-4 месеца	25-30 градуса
5-24 месеца	20-25 градуса
2-3 години	18-23 градуса

Ако ъгълът е с 5 градуса по-голям от нормалното, се диагностицира сублуксация, ако ъгълът е 10 - луксация и повече от 15 - висока дислокация.

Определение и класификация на нормалните ъгли при деца

При децата нормите на ъглите на тазобедрената става се класифицират в зависимост от диагностичния метод, използван за измерване. Ултразвукът е подходящ за деца до 6 месеца, тъй като е напълно безвреден. За потвърждаване на диагнозата и получаване на по-точна информация за състоянието на ставата се предписва рентгенова снимка.

Предимството на ултразвука е оценката на показателите в реално време. В частност ултразвуков методизмерено:

• Алфа ъгъл. Техниката на измерване е много подобна на изчисляването на ацетабуларния индекс. Нормалната стойност е 60 градуса или повече.
• Ъгъл бета. Образува се от основната линия и устната на трирадиалния хрущял. Нормата при децата не надвишава 77 градуса.
• Степента на покритие на главата с покрива на ацетабулума. При новородени и деца в предучилищна възраст достига 50% и повече.

Рентгенографията ви позволява да оцените симетрията на тазобедрената става и да определите връзката между проксималната епифиза и тазовите кости на етапа на формиране. Основните показатели, които се използват за това:

• линия Хилгенрайнер;
• линия на Перкин;
• ацетабуларен ъгъл;
• Шентън линия.

Линиите на Хилгенрайнер и Перкин са перпендикулярни една на друга. Първият преминава по горния контур на трирадиалните хрущяли в хоризонталната равнина. Вторият пресича страничния контур на покрива на ацетабулума. Горната епифиза трябва да бъде разположена в долния медиален квадрант.

Децата с висок рисков фактор за дисплазия се препоръчват да посещават ортопед веднъж на шест месеца или по индивидуална схема, предписана от лекар. През този период трябва да направите физиотерапия, използват пълноценно възможностите на тазобедрените стави.

• Използвайте специални раници, слингове, столчета за кола. При тях торсът на детето заема правилна позиция и не се деформира.
• За новородени се използват специални техники за широко повиване. Те могат да бъдат усвоени на курсове за бъдещи майки или на консултация с педиатър или ортопед.
• Правете си масаж редовно или лека гимнастикабебе. Омесете всички стави и кости, като извършвате движения на флексия, екстензия, ротация и абдукция.
• За да фиксирате сигурно краката на бебето, обсъдете с Вашия лекар ортопедично устройство, например стремена на Павлик.

За профилактика, уроци по плуване, посещение на клуб по гимнастика, дихателни техники, детска йога.

Диагностика на тазобедрените стави
Дата на:Понеделник, 26 февруари @ 19:49:01 GMT
Предмет:Радиационно изследване на скелета

Глава 1. Тазобедрена става. Термини и понятия.

1. Фронтален наклон на ацетабулума– това е антеторзията на ацетабулума т.е. отклонение на входната равнина на ацетабулума от фронталната равнина. При деца на 10 години ъгълът е 39º, при възрастни средно - 42° (за мъже - 40°, за жени - 45°).

2. Ъгъл на шийката на бедрената кост (ъгъл на наклона на шийката на бедрената кост)– ъгъл между шийка и диафиза. При възрастни е 125° - 135°. При деца: новородени. - 134°, 1 година - 148°, 3 години - 145°, 5 години - 142°, 9 години - 138°, в юношеска възраст - 130°.

И. Ю. Загуменнова, Е.С. Кузминова
Регионален специализиран детски център, Ставропол

3. Антеторзия.При нормални отношения равнината, пресичаща оста главата на бедрената кост - шийката на бедрената кост - диафизата, образува вентрално отворен ъгъл с фронталната равнина, пресичаща кондилите на коляното. Причината за това се крие в ротацията на проксималната бедрена кост. Ако ротацията става под малкия трохантер, което означава, че са засегнати еднакво главата, шийката и тялото на бедрената кост, тогава говорим за антеторзия. Ако в ротацията участват само главата и шийката на бедрената кост, тогава ние говорим заотносно антиверсията. В случай на задна ротация се говори за ретроверсия. На възраст от 3 месеца. стойността на антеторзията е 30 °, след това на възраст 3-4 години - 20 °, в пубертет– около 18°, при възрастни средна стойносте 10 - 14°.
При вродено изкълчване на тазобедрената става има патологична антеторзия голямо значениепо отношение на прогнозирането какво?. За патологична антеторзия говорим, ако ротацията е с 10° по-голяма от съответната стойност за дадена възраст. При вродено изкълчване на тазобедрената става се наблюдава повишена антеторзия в повече от ⅔ от всички случаи. Последствието от това е разминаване между костите, които образуват ставата, в резултат на което главата на бедрената кост не достига дъното на ацетабулума и се намира извън центъра му. Всичко това води до дефекти в развитието на ацетабулума и повишена склонност към луксация, което е много важно от гледна точка на формирането на последваща артроза. Ако антеторзията се увеличи, тялото проявява активна защитна реакция: за да се избегне напрежението върху тазобедрената става, долните крайници се завъртат навътре. Ако в края на лечението антеторзията е била повече от 45 °, тогава рискът от развитие на сублуксация се увеличава до 90%.

4. Варус деформация на шията (плуг vara)е състояние, при което ъгълът на шията и диафизата е по-малък от средния ъгъл, съответстващ на възрастта. Може да бъде вродена или придобита.

5. Валгусна деформация (плуг валга)е състояние, при което ъгълът на шията и диафизата е по-голям от средния ъгъл, съответстващ на възрастта. Може да бъде вродена или придобита.

Глава 2. Методи за измерване на ъгли, индекси и показатели на тазобедрените стави.

Фиг. 1.Схема за изчисляване на антеверсията на проксималния край на бедрената кост и фронталния наклон на ацетабулума с помощта на задна (а) и аксиална (б) рентгенография

1. Цервикален ъгъл- това е ъгълът, образуван в пресечната точка на надлъжните оси на шийката и диафизата на бедрената кост. На фиг. 1, а - това е ъгълът α

2. Ацетабуларен индексотразява степента на отклонение от хоризонталното положение на костната част на покрива на ацетабулума, видима на рентгеновата снимка, и се характеризира с ъгъла между допирателната към нея и линията, свързваща двата U-образни хрущяла. На фиг. 1,а това е ъгълът γ. Нормална стойност: при деца над 5 години 12-16º. (Начертайте на фиг. 1)

3. Остър ъгъл– това е ъгълът DCB, образуван от допирателната към входа на ацетабулума DC (фиг. 1, а) и правата AC, свързваща долните полюси на капковите фигури.

4. Проектиран ъгъл на антеверзия- на фиг. 1, b – това е ъгълът β.

5. Ъгъл на антеверсия на проксималния край на бедрената кост. Намира се според таблицата, където желаната стойност се намира в зоната на пресичане на стойностите на намерените ъгли α (ъгъл на шийката) и β (ъгъл на проекцията на антеверсия).

6. Ъгъл на фронталния наклон на ацетабулума. Намира се според таблицата, където желаната стойност се намира в зоната на пресичане на стойностите на намерените ъгли на Шарп и ъгъла D1C1A1, образуван в пресечната точка на допирателната към долния ръб на ацетабулума A1C1 и допирателната към входа на ацетабулума D1C и измерени от рентгенова снимка в аксиална проекция (фиг. 1, b) .

Фиг.2.Схема за определяне на показателите за стабилност на тазобедрената става (пояснение в текста).

7. Вертикален ъгъл на съответствие.Ъгълът, образуван от пресечната точка на допирателната към входа на ацетабулума (DA) и надлъжната ос на шийката на бедрената кост (BC), отворена надолу, се нарича вертикален ъгъл на съответствие. Рентгенови анатомични ориентири за начертаване на допирателна са долният полюс на фигурата на сълзата и външният ръб на покрива на ацетабулума. Големината на вертикалния ъгъл на съответствие, който обикновено е 85-90° при деца над 6-годишна възраст, отразява степента, до която медиалният наклон на шийката на бедрената кост и наклонът надолу на равнината на влизане в ацетабулума съответстват на всеки друго.

8. Степен на покритие на костите. На рентгенография, направена в задната проекция, се изчертава линия (HH1) от външния ръб на покрива на ацетабулума надолу, перпендикулярна на линията на U-образните хрущяли (U-U1) и се определя коя част на главата на бедрената кост (¾,⅔,½ и т.н.) г.) се намира медиално от тази линия, т.е. покрита е с покрива на ацетабулума. Нормалните стойности на този индекс за деца над 5 години са 1-3/4.

Вариант за определяне на степента на покритие е ъгълът на Wiberg, образуван от две прави линии, изтеглени от центъра на главата: едната към външния ръб на покрива, другата перпендикулярна на линията на U-образните хрущяли. За норма се приема ъгъл от най-малко 25 °. И двата последни индекса са обобщен знак на два различни патологични състояния, тъй като техният размер се променя както поради странични измествания на главата на бедрената кост, така и поради несъответствието между дължината на покрива на ацетабулума и диаметъра на главата. Диференциран показател последно състояниее коефициентът на костно покритие.

9. Коефициент на покритие на костите. Това е отношението на вертикалния диаметър на главата на бедрената кост (LM) към дължината на покрива на ацетабулума, проектирано върху линията на U-образните хрущяли (EF - дължината на сегмента на линията на U-образните хрущяли от дъното на ацетабулума до линията на Омбредан): LM÷EF. Нормалните стойности на този коефициент за деца на 3 месеца съответстват на 2,5, на 3 години - повече от 1,3, на 4 години и по-големи - повече от 1,1, което означава, че дължината на покрива на ацетабулума е достатъчна, за да покрие напълно главата на бедрената кост.
Предимството на този показател спрямо степента на покритие е, че може да се изчисли и при пълно изкълчване на бедрената кост, за да се прогнозира състоянието на стабилност на тазобедрената става след репозиция.

10. Знак на Омбредан. (за най-малките). Перпендикуляр, спускащ се от най-външния ръб на ацетабулума до хоризонтална линия, свързваща двата Y-образни хрущяла, пресичаща тази хоризонтална Y-линия, разделя тазобедрената става на четири части. Обикновено осификационното ядро ​​на главата на бедрената кост се намира в долния вътрешен квадрант, при сублуксация - във външния квадрант под хоризонталната Y-линия, при луксация на бедрото - във външния квадрант над хоризонталната Y-линия. (фиг. 2). Преди появата на осификационното ядро ​​на главата на бедрената кост, медиалната издатина на шийката на бедрената кост се приема като ориентир. Обикновено се поставя в долния вътрешен квадрант, при сублуксация и луксация - в долния външен квадрант, при голяма дислокация се вижда на рентгенограмата във външния горен квадрант.

Описанието на продължителна осификация на кръстовището на исхиума и пубиса (synchondrosis ischiopubica) се свързва с името Horvath. Същността на това явление е, че по време на дислокация връзката на пубисната и седалищната кост чрез хрущялна тъкан продължава по-дълго от нормалното, а самата синдроза е по-широка. След раждането нормалната ширина на синхондрозата е приблизително 10 mm. При луксация в тазобедрената става ширината му може да достигне 20 мм. При дислокация осификацията на синхондрозата се случва не на 4-5 години, както е нормално, а на 6-7 години. От гледна точка на прогнозата, посоката и формата на епифизния хрущял на проксималната бедрена кост се считат за важни. Широка, разчленена епифиза с неопределена граница и назъбен ръб предполага нарушение на растежа. Ако осификационното ядро ​​на главата на бедрената кост е разположено на страничния ръб на епифизния хрущял, тогава съществува заплаха от образуване на coxa valga.

11. Хоризонтален ъгъл на съответствие. Отразява съответствието между степените на предна ротация на проксималния край на бедрената кост и ацетабулума (фиг. 3).

Фиг.3.Схема на пространствени отношения в тазобедрената става в хоризонтална равнина. Плътните линии показват надлъжните оси на шийките на бедрените кости, пунктираните линии показват допирателните към входа на ацетабулума.

За разлика от други показатели за стабилност, хоризонталният ъгъл на съответствие не може да бъде директно измерен на която и да е радиография в технически осъществими проекции. Стойността му се изчислява въз основа на данните от отделното определяне на фронталния наклон на ацетабулума и стойността на антеверсията на проксималния край на бедрената кост и представлява тяхната разлика. Например, установено е, че ъгълът на фронталния наклон на ацетабулума е 60 °, а ъгълът на антеверсия на проксималния край на бедрената кост е 35 °. Стойността на хоризонталния ъгъл на съответствие 6udet е 60° - 35° = 25°. Ако стойността на ъгъла на антеверзия надвишава стойността на ъгъла на челния наклон, стойността на хоризонталния ъгъл на съответствие се записва със знак минус. Долната граница на нормата е ъгъл от +20 °.

Фиг.4.Схема за определяне на стабилността на тазобедрената става в сагиталната равнина.

Определянето на пространствените отношения в сагиталната равнина се извършва с помощта на рентгенова снимка, направена в сакроацетабуларната проекция (фиг. 6). Състоянието на стабилност на тазобедрената става в тази равнина се оценява по три показателя: центрирането на главата в ацетабулума, ъгъла на сагитално съответствие и ъгъла на наклона на покрива на ацетабулума.

12. Определяне на центрирането на главата на бедрената кост. Изчертава се надлъжната ос на шийката на бедрената кост (линия OO1 на фиг. 4), удължена в краниална посока и допирателна към предния и задния ръб на покрива на ацетабулума (линия АВ на фиг. 4). Обикновено надлъжната ос на шийката на матката пресича допирателната в участък, простиращ се от средата на шийката на матката до границата на нейната предна и средна третина (точки 1 и 2 на фиг. 4). Отклонението на надлъжната ос напред от точка 1 или назад от точка 2 е признак на предна или задна децентрация.

13. Сагитален ъгъл на съответствие- ъгълът, образуван при пресичането на надлъжната ос на шийката на бедрената кост и допирателната към предния и задния ръб на покрива на ацетабулума (линия AB на фиг. 3). Нормалната му стойност е 85-90°.

14. Наклон на покрива на ацетабулума. От предния му ръб (линия CB на фиг. 3) се изчертава хоризонтална линия и се измерва стойността на ъгъла, образуван при пресичането й с сегмент AB. Нормалната граница за този ъгъл е 12°.

15. Ниво на пресичане на надлъжната ос на шийката на бедрената кост с покрива на ацетабулума(за деца от първите месеци от живота). Ако шийката на бедрената кост е недостатъчно осифицирана, за основа може да се вземе перпендикулярът, възстановен от средата на допирателната към горната повърхност на метафизата.

Фиг.5.Положението на надлъжната ос на шийката на бедрената кост е нормално (а), с децентрация (б), сублуксация (в) и пълна дислокация (г).

Поради невидимостта на медиалната част на шийката на матката, която все още не е осифицирана на тази възраст, на рентгенограмата надлъжната ос на нейната костна част и особено перпендикулярът на повърхността на метафизата заемат по-странично положение в отношение към анатомичната ос. Имайки предвид това обстоятелство, Рентгенологичният критерий за правилните анатомични съотношения в тазобедрената става при деца под 6-месечна възраст е пресичането на цервикалната ос с контура на покрива на ацетабулума на нивото на средната му четвърт(фиг. 5). Рентгенологичен признак на децентрация е посоката на оста на шийката на бедрената кост (или перпендикулярна на метафизата), варираща от границата на медиалната и следващата четвърт на покрива до границата на третата и последната четвърт, сублуксация - до страничната четвърт от покрива на ацетабулума до допирателна позиция към страничния му ръб. Пресечната точка на цервикалната ос със страничния ръб на супраацетабуларната част на илиума отразява състоянието на дислокация.

16. Корекции при абдукция и аддукция на крайник.Промяната в посоката на надлъжната ос на шийката на бедрената кост или патологичните стойности на вертикалния ъгъл на съответствие са показатели за дисплазия на тазобедрената става само ако рентгеновата снимка е направена със строго средно положение на бедрата. При признаци на грешка в позиционирането е необходимо да се направи корекция за абдукция или аддукция на крайника (фиг. 6).

Фиг.6.Схема за коригиране на грешки в поставянето на бедрата.
α- аддукционен ъгъл на бедрото; OO1 - положение на оста на бедрената шийка при порочно поставяне; OO2 - позиция на оста след корекция за аддукция на бедрото.

Измерва се стойността на ъгъла на аддукция или абдукция и надлъжната ос на шията се отклонява с размера на този ъгъл по време на аддукция - в медиална посока, по време на абдукция - в латерална посока.

17. Проекция на надлъжната ос на шийката на бедрената кост върху областта на ацетабулума. При анатомично потвърдени правилни взаимоотношения в ставата, нормално оста на шийката на бедрената кост, когато е разширена в краниална посока, преминава през U-образния хрущял. (Фиг.2 ос BC).

18. Изчисляване на физиологичен дефицит. Физиологичната нестабилност на детската става се проявява с по-ниски нормални показатели за стабилност, отколкото при възрастни. Тази разлика се обозначава с термина „физиологичен дефицит“. Големината на физиологичния дефицит обикновено намалява до нула до 5-годишна възраст. Освен това е установено, че ½ от дефицита се покрива до една година, ¾ до 3 години и последната ¼ до 3 до 5 години.

Например ъгълът на вертикално съответствие за 3-месечно дете е 70°. Нормалната му стойност за възрастен е 85-90°. Следователно големината на физиологичния дефицит е 85° - 70° = 15°. При нормални темпове на развитие ½ от този дефицит трябва да бъде покрит до една година, а стойността на ъгъла на вертикално съответствие трябва да бъде 77°, т.е. 70° (първоначална стойност) + 7° (½ физиологичен дефицит) = 77 °. Стойността на този показател до една година ще бъде напълно различна при дете с първоначална стойност от 61 °. Големината на дефицита е 24°, ½ от него е 12°. 61º+ 12° = 73°, т.е. 5° по-малко от предишния.

19. Методика за оценка на степента на покритие на патологичните дефицитии ние ще покажем неговата интерпретация, използвайки примера на ъгъла на вертикално съответствие.
Първоначалната стойност на вертикалния ъгъл на съответствие за всички примери е 53°, от която стойността на патологичния дефицит е 32°. Оценката се прави на едногодишна възраст.
Вариант 1. Вертикалният ъгъл на съответствие достигна 69° до 1-годишна възраст. Патологичният дефицит се покрива със същата скорост като физиологичния (69° - 53° = 16°; 16° е точно ½ от дефицита). Прогнозата е относително благоприятна. Наистина, ако се запази същият темп на развитие, стойността на индекса ще достигне 77° след 3 години и след 5 години. 83-85°.
Вариант 2. Вертикалният ъгъл на съответствие достигна 73° до една година. Дефицитът се покрива с ускорени темпове (73° - - 53" = 20", т.е. повече от ½ от дефицита). Проблемът с нормализирането на стабилността на ставите може да се счита за решен (в тази равнина!).
Вариант 3. Вертикалният ъгъл на съответствие достига 65° до 1-годишна възраст. Скоростта на образуване на ставите остава забавена (65° - 53° = 12°, т.е. по-малко от ½ от патологичния дефицит). Остатъчна нестабилност на тазобедрената става. Наистина, до 3-годишна възраст стойността на този индекс ще бъде равна само на 73° (ще бъде покрита не половината от оставащия дефицит, а, както до една година, само ⅜), а към края на процесите на образуване стойността на ъгъла на вертикално съответствие няма да надвишава

Глава 3. Нестабилност на тазобедрената става.

Състоянието на нестабилност може да бъде следствие от различни патологични промени, определящ естеството на неговите прояви и тежест и, следователно, радиологичния симптомокомплекс.

Най-ярката проява на нестабилност е нарушение на анатомичните взаимоотношения. В зависимост от степента на изразеност те се определят като дислокация, сублуксация и децентрация на главата в ацетабулума.

Анализът на анатомичните взаимоотношения в тазобедрената става се извършва с помощта на конвенционални рентгенографии, направени в задната, аксиалната или сакроацетабуларната проекция. Въз основа на задната рентгенография се определят нарушенията в отношенията във фронталната равнина (изместване на бедрената кост навън и нагоре), според другите две - в сагиталната и хоризонталната (изместване напред или назад и патологична ротация на бедрената кост около вертикална ос). Дислокациите и тежките сублуксации се диагностицират без особени затруднения. Откриването на незначителни сублуксации и особено децентрация представлява определени трудности.

Критериите за норма и патология на анатомичните взаимоотношения в тазобедрената става при деца не изискват сложни геометрични конструкции; те осигуряват диференциална диагнозадислокации, сублуксации и децентрации и позволяват корекции при грешки при монтажа. Позицията на надлъжната ос на шийката на бедрената кост, удължена в проксималната посока, се използва като еталон (виж Глава 2). Установено е също, че всяка от трите форми на нарушение на анатомичните взаимоотношения съответства на строго определена област, проекция на проксималния край на тази ос. При децентрации оста се проектира върху медиалната половина на покрива на ацетабулума, със сублуксации - върху страничната половина, с пълна дислокация надлъжната ос на шията преминава странично към външния ръб на покрива на ацетабулума.

Втората най-честа причина за нестабилност на тазобедрената става е несъответствие между пространствените отношения на неговите бедрени и тазови компоненти. Степента на огъване на шийката на бедрената кост не съответства на степента на наклон надолу и предната ротация на входа на ацетабулума, което намалява опорната площ за главата на бедрената кост.

Характеристиките на пространственото положение на проксималния край на бедрената кост и ацетабулума се установяват въз основа на сравнение със стандартните показатели на стойностите на ъгъла на шията и диафизата, ъгъла на антеверзия на проксималния край на бедрената кост, ъгъла на Шарп и фронталният наклон на ацетабулума (виж Глава 2).

Отклонението от нормалните стойности на някой от изброените ъгли, взети поотделно, въпреки че показва някакво нарушение в структурата на тазобедрената става, все още не може да служи като основа за заключение за нестабилност. Умерено изразени отклоненияот нормалното положение на един от компонентите на тазобедрената става може да бъде компенсирано поради положителна промяна в пространственото положение на другия. По този начин прекомерната антеверсия на проксималния край на бедрената кост може да бъде компенсирана от по-малка предна ротация на ацетабулума, отколкото в средния вариант на нормата; по-вертикално положение на входа на ацетабулума - увеличаване на медиалния наклон на шията и др.

Обосновано заключение за състоянието на стабилност на тазобедрената става може да се направи само въз основа на определяне на стойностите на четири така наречени индекса на стабилност, отразяващи степента, в която сдвоените показатели за пространственото положение на проксималния край на бедрената кост и ацетабулума съответстват един на друг:

• вертикален ъгъл на съответствие,
• степен на костно покритие,
• коефициент на костно покритие,
• хоризонтален ъгъл на съответствие. (За метода за определяне на тези ъгли и индикатори вижте Глава 2).

Основата за заключението за нестабилност на тазобедрената става е идентифицирането на патологичната стойност на поне един от изброените показатели.

При измерване на показателите за стабилност е необходимо да се вземе предвид положението на таза и бедрената кост спрямо вертикалната и хоризонталната равнина на тялото. Когато тазът е изкривен, покривът на ацетабулума от страната, където е настъпил наклонът, се „търкаля“ върху главата на бедрената кост, положението на покрива спрямо оста на шията става по-хоризонтално, в резултат на което стойността на ъгъла на вертикално съответствие и степента на покритие се оказват по-големи от истинските им стойности. Покривът на ацетабулума от повдигнатата страна на таза изглежда се отдалечава от главата на бедрената кост и е разположен по-вертикално спрямо оста на шията, което води до намаляване на ъгъла на вертикално съответствие и степента на покритие в сравнение с истинските. Подобни ситуации възникват, когато крайник е аддуциран или отвлечен. Първата от тези позиции е придружена от намаляване на ъгъла на вертикално съответствие и степента на покритие на главата в сравнение с истинските, втората е от тяхното увеличаване. Ако тези измествания са налице, е необходимо да се коригират измерванията чрез степента на накланяне на таза, аддукция или абдукция на тазобедрената става, измерени директно на рентгеновата снимка.

Поради трудността при получаване на рентгенография на тазобедрената става в страничната проекция, основният обект на рентгеново функционално изследване е състоянието на неговата стабилност във фронталната равнина.

Патологичната мобилност в тази равнина (ако има такава) се проявява най-ясно по време на статично натоварванеи при привеждане на крайника, тъй като изместването на бедрената кост във фронталната равнина е възможно само нагоре и навън. Съответно, рентгеновите лъчи на тазобедрената става за идентифициране на нейната нестабилност се извършват в три функционални позиции (изправено, легнало със стандартно положение и легнало с максимално аддуктиран крайник). В повечето случаи обаче не е необходимо да се използват и трите разпоредби. В случай на изразено нарушение на съотношенията, за да се определи степента на изместване на бедрената кост, е достатъчно да се направят рентгенови снимки в стандартна задна проекция и в изправено положение. За идентифициране на нестабилност от лигаментно-мускулен произход, оптималната втора позиция е пасивната аддукция на крайника, тъй като поставя най-големи изисквания към жизнеспособността на стабилизиращата функция на мускула- лигаментен апарат.

Рентгенологичен признак за патологична подвижност в ставата по хоризонталната ос е появата на сублуксации и луксации, обусловени от гореописаните посоки на надлъжната ос на шийката на бедрената кост.При нормално стабилизирана тазобедрена става аддукцията е придружена от леко изразена децентрация, докато статичното натоварване не оказва никакво влияние върху характера на анатомичните взаимоотношения. Изместването на бедрената кост по вертикалната ос е възможно само при дислокация или тежка сублуксация. Тежестта на този вид патологично изместване на бедрената кост при деца може да се характеризира само приблизително - въз основа на промените в позицията на горния полюс на главата спрямо частите на илиума. Изразяването на изместването в линейни величини е неуместно, тъй като изместването на бедрената кост е например 1,5 cm при дете на 3 и 12 години поради значителната разлика в размерите на бедрената кост и тазови костище отразява различни степени на патологична подвижност.

Рентгенов функционален признак на нестабилност на тазобедрената става поради нарушение на стабилизиращите функции на лигаментния апарат е появата на ясно изразено нарушение на анатомичните взаимоотношения в позицията на максимална пасивна аддукция на крайника.

Индикатор за тежестта на всеки тип нестабилност е степента на патологично изместване на проксималния край на бедрената кост по хоризонталната или вертикалната ос.

Глава 4. Вродено изкълчване на тазобедрената става

Рентгеновият симптомокомплекс на вродена луксация на тазобедрената става е бил и се разработва от много изследователи. Литературата описва голям бройРентгенови признаци и индикатори, насочени както към идентифициране на вродена луксация на тазобедрената става, така и към идентифициране на варианти на заболяването анатомична структурасъвместна характеристика на тази патология. В същото време диагностичните схеми, представени от различни автори, изчисленията на характеристиките на пространственото положение и пространствените отношения на бедрените и тазовите компоненти на ставата и показателите за нарушения в нейното развитие до голяма степен се дублират, някои от тях са необходими да решава само тясно специализирани проблеми; Има и такива, които са разработени без да се отчита свързаната с възрастта динамика на формирането на ставите. Освен това не винаги е необходимо да се определят всички подробности за анатомичното и функционалното състояние на диспластичната става.

Предложената техника на рентгеново изследване се основава на факта обща ситуацияче неговият характер и обем трябва да са адекватни на задачите, които лекарят трябва да реши на един или друг от основните етапи на грижата за дете с вродена луксация на тазобедрената става. Тези етапи са ранното откриване на вродено изкълчване на тазобедрената става (както нозологична единица), оценка на ефективността на консервативното лечение, определяне на показанията за хирургично лечениеи избора на методология за нейното изпълнение.

Най-подробната рентгенова характеристика на анатомичното и функционалното състояние на тазобедрената става изисква решаване на въпроса за естеството на хирургическата интервенция. Изборът на една или друга от неговите техники се определя от редица фактори: тежестта на анатомичните промени в ставата, степента на увреждане на опорните и двигателните функции, дълбочината на диспластичния процес и др. Техниката на х- лъчевото изследване и интерпретацията на получените данни трябва да осигури необходимата и достатъчна информация по всички тези въпроси.

Според съвременните данни анатомичните промени, наблюдавани при вродено изкълчване на тазобедрената става, се разделят на първични, т.е. прояви на дисплазия на компонентите на тазобедрената става, и вторични, развиващи се в резултат на функционирането на ставата при патологични условия.

Проявите на тазобедрената дисплазия от своя страна могат да бъдат разделени на следните основни типове: изразени нарушения на анатомичните взаимоотношения, нарушения в пространствената ориентация на проксималния край на бедрената кост и ацетабулума, нарушения в процесите на растеж и осификация на костните компоненти на ставата, диспластични промени в мекотъканните компоненти.

Вторичните промени включват патологично преструктуриране на структурата на главата на бедрената кост, деформация на нейния хрущялен модел, патологично състояние на хрущялния лимб и промени в обема ставна капсула.

Изразените нарушения на анатомичните взаимоотношения се установяват въз основа на анализа на конвенционалните рентгенови снимки. Идентифицирането на други прояви на диспластичния процес и вторични анатомични промени изисква участието на специални методиРентгеново изследване и специални техники за интерпретация на получените данни. Типични за вродената луксация на тазобедрената става, нарушенията в пространствената ориентация на проксималния край на бедрената кост са по-голяма от нормалната му ротация напред (прекомерна антеверсия) и увеличаване на ъгъла шийка-дифиц. Нарушенията в пространствената ориентация на ацетабулума се състоят в намаляване на ъгъла на наклон надолу и по-голямо от нормалното му завъртане напред.

Промените в пространственото положение на тазовите и бедрените компоненти на ставата причиняват нарушения в центрирането на главата на бедрената кост спрямо ацетабулума и създават състояние на ставна нестабилност. Несъответствието между стойностите на медиалния наклон на шийката на бедрената кост и ъгъла на наклона на входа на ацетабулума спрямо хоризонталата причинява нестабилност на ставата във фронталната равнина, ъгълът на антеверзия на проксималния край на бедрената кост и фронталния наклон на ацетабулума в хоризонталната равнина. Причината за нестабилност на тазобедрената става в сагиталната равнина може да бъде предно или задно изместване на бедрената кост или наклонено положение на покрива на ацетабулума в тази равнина. (За методите на изчисление вижте Глава 2).

Нормалните стойности на тези стойности са различни за различните периоди на формиране на ставите. По принцип при деца на възрастта, която се счита за най-благоприятна за оперативно лечение (от 2 до 5 години), пространствените позиции и пространствени отношения на костните компоненти на тазобедрената става във фронталната и хоризонталната равнина могат да се считат за нарушени, когато ъгълът на шийката е повече от 130°, антеверзията е повече от 40°, ъгълът на Шарп е повече от 50°, фронталният наклон на ацетабулума е по-малък от 55°, вертикалният ъгъл на съответствие е по-малък от 75° за 3-годишна възраст и по-малко от 80-85° за деца над 4 години хоризонтален ъгъл на съответствие по-малък от 20°.

Състоянието на стабилност на тазобедрената става в тази равнина се оценява по три показателя: центрирането на главата в ацетабулума, ъгъла на сагитално съответствие и ъгъла на наклона на покрива на ацетабулума (За метода за определяне на тези ъгли , вижте глава 2). Определянето на състоянието на стабилност на тазобедрената става в сагиталната равнина е важно за изясняване на необходимостта от промяна на позицията или степента на покрива на ацетабулума в предно-задната посока по време на операцията и оценка на резултатите от това изместване.

Нарушаването на енхондралното развитие на костните компоненти на ставата с вродена дислокация на бедрото може да има следните варианти, различни по тежест:
1) инхибиране на процеса на осификация на хрущялни модели на главата на бедрената кост и ацетабулума при запазване на нормалните им темпове на растеж;
2) инхибиране на растежа на хрущялни модели на главата на бедрената кост и ацетабулума при нормални скорости на осификация;
3) нарушаване на процесите както на растеж, така и на осификация на костните компоненти на тазобедрената става.

Само при анализиране на конвенционални рентгенографии Главна идеяза състоянието на процесите на енхондрално развитие на костните компоненти на ставата въз основа на факта на инхибиране на осификацията на главата на бедрената кост и повишаване на стойностите на ацетабуларния индекс и коефициента на костно покритие (за метода на тяхното определяне, вижте глава 2).

Едностранното инхибиране на осификацията на главата на бедрената кост се установява въз основа на по-късната поява на осификационното ядро ​​или неговия по-малък размер в сравнение със здрава става. При двустранна дислокация скоростта на осификация може да се оцени само приблизително в сравнение със средното статистическо време за появата на осификационни ядра (от 6 до 9 месеца). Ориентировъчната оценка се утежнява още повече от факта, че забавената осификация не е състояние, патогномонично само за вродената луксация на тазобедрената става, а се наблюдава в редица случаи. системни заболявания(рахит, спондилоепифизарна дисплазия, миелодисплазия). Трябва да се отбележи, че ако заболяването рахит може да се установи чрез характерни патологични промени в растежа на метаепифизните хрущяли, тогава спондилоепифизната дисплазия в ранните етапи детство, особено когато изражението му не е рязко, никакво друго радиологични признаци, с изключение на забавяне на появата на осификационни ядра, не се появява.

Увеличаването на ацетабуларния индекс в сравнение с нормалните варианти показва нарушение на образуването на покрива на ацетабулума, но не ни позволява да решим дали това е истинско скосяване или просто нарушение на осификацията на нормално развиващ се хрущялен модел.

Коефициентът на костно покритие отразява степента на съответствие между размерите на осифицираните части на главата на бедрената кост и покрива на ацетабулума и по този начин съответствието на скоростта на тяхното развитие. Целесъобразността от въвеждането на този показател се дължи на факта, че една от причините за развитието на сублуксации и дори луксации в тазобедрената става в постнаталния период се признава за по-бавния растеж на покрива на ацетабулума в сравнение с растежа на ацетабулума. глава (за методите на изчисление вижте Глава 2). Стойността на този коефициент, първо, показва дали дадената степен на покрива на ацетабулума осигурява надеждна опора за главата на бедрената кост на даден етап от формирането на ставата и, второ, показва синхронността или несинхронността на темповете на осификация. Дължината на покрива може да се счита за недостатъчна и синхронизирането на скоростта на осификация е нарушено, когато стойността на коефициента на костно покритие при деца на тригодишна възраст е повече от 1,3, а на 4 години и повече - повече от 1,1. . Стойностите на коефициента на костно покритие не ни позволяват да разрешим въпроса за степента на съответствие между растежа на главата на бедрената кост и покрива на ацетабулума и, подобно на стойностите на ацетабуларния индекс, само показват a нарушение на процесите на образуване на енхондрална кост.

Вторичните анатомични промени при вродено изкълчване на тазобедрената става включват деформация на хрущялната глава на бедрената кост, хрущялна или мекотъканна облитерация на дъното на ацетабулума и патологични промени в ставната капсула, които се визуализират на контрастни артрограми.

Типичните типове дисфункция на тазобедрената става, свързани с вродена луксация на тазобедрената става, включват нестабилност и ограничено отвличане.

Нарушение двигателна функциясъвместно с достатъчна пълнота се разкрива, когато клинично изпитване. Диагнозата на нестабилността и нейния вид (изкълчване, сублуксация, нарушения в пространствените отношения на тазовите и бедрените компоненти на ставата) се извършва чрез описаните по-горе методи на рентгеново анатомично изследване (виж Глава 2). Показания за използване на директно рентгеново функционално изследване възникват главно, когато е необходимо да се изясни обемът на патологичното изместване на бедрената кост и когато се решава дали може да се осигури стабилност на ставата само чрез коригиране на пространственото положение на проксималния край на бедрената кост.

За метода на директно рентгеново функционално изследване на патологично изместване на бедрената кост, вижте глава 2. За решаване на втория въпрос се извършват рентгенови лъчи на тазобедрената става, когато бедрата се отвличат под ъгъл, равен на излишната стойност на ъгълът на шийка-вал с едновременна максимална възможна вътрешна ротация. Получената рентгенова снимка определя естеството на центрирането на главата на бедрената кост, големината на ъгъла на вертикално съответствие и степента на покритие на главата от покрива на ацетабулума. Нормализирането на анатомичните отношения се разглежда в полза на възможността да се ограничи до една коригираща остеотомия на бедрената кост; запазването на патологичните стойности на тези показатели показва необходимостта, освен това, от пластична хирургия на покрива на ацетабулума.

Съгласно всичко изложено по-горе, подробната рентгенова характеристика на анатомичното и функционалното състояние на тазобедрената става с показания за хирургично лечение на вродена луксация на тазобедрената става включва резултатите от анализа на следните показатели:
1) анатомични взаимоотношения в ставата във фронталната и сагиталната равнина;
2) големината на вертикалния ъгъл на съответствие;
3) величината на антеверсията на проксималния край на бедрената кост и фронталния наклон на ацетабулума и стойността на хоризонталния ъгъл на съответствие, изчислен въз основа на тях;
4) големината на сагиталния ъгъл на съответствие;
5) стойностите на костните и хрущялните ацетабуларни индекси;
6) ъгълът на наклона на покрива в сагиталната равнина;
7) стойности на коефициента на покритие на костите и хрущялите;
8) позиция и тежест на хрущялния лимб на ацетабулума;
9) наличието или отсъствието на облитерация на хрущяла или меката тъкан на пода на ацетабулума;
10) форма и размер на осифицираната част на главата на бедрената кост и нейния хрущялен модел.

Ъгълът на шийката и ъгълът на Шарп не са включени в диаграмата, тъй като определянето на техните стойности е включено в методологията за изчисляване на истинския ъгъл на антеверсия и фронталния наклон. Нуждата от анализ е т.н голямо числоиндикаторите се причиняват от различни варианти на нарушение на анатомичната структура и развитие на ставата, наблюдавани при вродена дислокация на бедрото. По този начин дисплазията на тазобедрената става може да се прояви главно чрез нарушения в пространствената ориентация и взаимоотношенията на проксималния край на бедрената кост и ацетабулума със значителни нарушения в енхондралното образуване; изразено нарушение на растежа и развитието (главно на ацетабулума) без значителни нарушения в пространствените отношения, както и комбинация от тези патологични състояния. Нарушенията на пространствените отношения от своя страна могат да се развият само в една равнина (фронтална, сагитална или хоризонтална), в две равнини в различни комбинации и във всичките три равнини, като причината за тези нарушения може да бъде отклонение от нормалното положение само в един от костните компоненти на тазобедрената става или и двете. Видовете нарушения на образуването на енхондрална кост също могат да варират по същия начин. Ефективната хирургична корекция на диспластичните структурни нарушения може да се извърши само ако се вземат предвид всички характеристики на неговото анатомично и функционално състояние.

Рентгеновата диагностична техника за вродена луксация на тазобедрената става при деца през първите месеци от живота се определя от следните фактори:
1) невидимост на конвенционалните рентгенови снимки на главата на бедрената кост и по-голямата част от покрива на ацетабулума,
2) ограничени показания за използването на специални методи за рентгеново изследване поради необходимостта от минимизиране на радиационното облъчване, както и факта, че
3) при определяне на интензивността и продължителността на функционалното консервативно лечение се взема предвид само тежестта на нарушението на връзките в ставата.

Средството за получаване на информация е конвенционалната рентгенография в задната проекция в строго средно положение долните крайници. Тълкуването на получените данни в повечето случаи се ограничава до идентифициране на нарушенията на анатомичните взаимоотношения в тазобедрената става и класифицирането им според тяхната тежест. Най-простият и в същото време напълно адекватен индикатор е нивото на пресичане на надлъжната ос на шийката на бедрената кост с покрива на ацетабулума (виж Глава 2).

Като се има предвид трудността при интерпретиране на конвенционалните рентгенографски данни на тази възраст и сравнителната честота на поява на различни прояви на дисплазия на тазобедрената става, първо се определя стойността на вертикалния ъгъл на съответствие. Ориентирите за изграждането му са надлъжната ос на шията (или перпендикулярна на горната повърхност на метафизата), страничният ръб на покрива на ацетабулума и долният полюс на „фигурата на сълзата“, които са ясно видими на рентгеновата снимка. Индикаторите за нормални стойности за този ъгъл в ранна детска възраст са много по-ниски, отколкото при възрастни и по-големи деца. Това обстоятелство се свързва, на първо място, с ниската осификация на покрива на ацетабулума както във вертикална, така и в хоризонтална посока, в резултат на което допирателната към ръбовете на ацетабулума, начертана по протежение на костните ориентири, е разположена по-вертикално, както и наличие на т. нар. физиологична нестабилност - непостигане на нормална ориентация на проксималния край на бедрената кост и ацетабулума, която все още е характерна за образуваната става. Степента на физиологична нестабилност, както и скоростта на осификация на хрущялните структури са обект на значителни индивидуални колебания и следователно, когато се прави разлика между нормални и патологични промени, се използват само долните граници на нормата. За ъгъла на вертикално съответствие при деца под 6-месечна възраст долната граница на нормата е 60 °. Като допълнителен показател може да се използва и стойността на ацетабуларния индекс. Все пак трябва да се отбележи, че поради индивидуалните варианти на нормата, повишаването на стойностите на този индекс е надеждно доказателство за дисплазия само при рязко отклонение от нормалните стойности или в комбинация с други промени.

Промяната в посоката на надлъжната ос на шийката на бедрената кост или патологичните стойности на вертикалния ъгъл на съответствие са показатели за дисплазия на тазобедрената става само ако рентгеновата снимка е направена със строго средно положение на бедрата. Ако има признаци на грешка в позиционирането, е необходимо да се направи корекция за абдукция или аддукция на крайника (вижте Глава 2).

Идентифицирането на патологични стойности на ъгъла на вертикално съответствие е достатъчна основа за заключение за наличието на дисплазия на тазобедрената става и завършване на анализа на рентгенологичните данни. Ако стойността на ъгъла на вертикално съответствие не надвишава долната граница на възрастовата норма, тогава наличието или отсъствието на признаци на нарушаване на процесите на осификация на покрива на ацетабулума се определя въз основа на коефициента на костно покритие. Дължината на проекцията на костната част на покрива се определя по метода, който вече описахме (виж Глава 2). Размерите на хрущялната глава могат да бъдат определени въз основа на следните изчисления. Необходимостта от изчисляване на коефициента на костно покритие, както вече беше отбелязано, възниква при деца през първите месеци от живота само при липса на признаци на нарушаване на анатомичните взаимоотношения. Това означава, че главата на бедрената кост е не само разположена вътре в ацетабулума, но и относително правилно центрирана в него. Тъй като по правило не се наблюдава изоставане в растежа на хрущялната глава при нормални условия на натоварване, нейните размери съответстват на размерите на входа на ацетабулума, минус дебелината на ставния хрущял на последния. Надлъжният размер на главата е равен на дължината на допирателната към входа на ацетабулума, минус 4 mm (общата дебелина на ставния хрущял на ацетабулума) (според V.E. Kalenov). Излишъкът от нормалната стойност за дадена възраст на коефициента на костно покритие показва ацетабуларна дисплазия.
Определя се от симптома на Ombredan (h).
По този начин рентгеновата диагностика на дисплазия на тазобедрената става при деца през първите месеци от живота се осигурява чрез определяне на естеството на центрирането на главата в ацетабулума и стойностите на ъгъла на вертикално съответствие и коефициента на костно покритие, както и симптома на Омбредан.

Големината на ъгъла на антеверсия на проксималния край на бедрената кост не може да бъде определена на тази възраст поради непълна осификация на шията и трудността да се направи рентгенова снимка в аксиална проекция при поддържане на стриктно правилно разположение. Следователно хоризонталният ъгъл на съответствие не може да бъде определен.

Задачата на рентгеновото изследване по отношение на оценката на ефективността на консервативното лечение е да се определи степента на нормализиране на анатомичните взаимоотношения в ставата и да се определи наличието или отсъствието на остатъчна нестабилност. Решаването на последния въпрос при деца от първата година от живота е свързано с определени трудности поради променливостта на скоростта на постнатално образуване на ставата и в резултат на това приблизителните средни показатели на нормата на ъгловите и линейните стойности характеризиращи структурните характеристики на ставата. Разработеният от нас метод за определяне на индивидуалната възрастова норма се основава на следната физиологична закономерност. По-рано беше отбелязано, че физиологичната нестабилност на ставите се проявява чрез по-ниски нормални индекси на стабилност, отколкото при възрастни. Тази разлика се обозначава от нас с термина "физиологичен дефицит". Въз основа на това става възможно да се изчисли дължимото на това детестойността на всеки индекс (за методите на изчисление вижте Глава 2).

При дисплазия на тазобедрената става дефицитът вече не е физиологичен, а патологичен, което изключва възможността за изчисляване на индивидуална възрастова норма. Най-надеждната представа за състоянието на стабилност на ставата в този случай се осигурява чрез оценка на скоростта, с която се покрива дефицитът. Според изследванията покриването на патологичните дефицити под въздействието на консервативното лечение може да стане по същия начин като физиологичните, с по-бързи и по-бавни темпове. Втората от тези опции може да се счита за знак за успех на лечението. Тълкуването на ефективността на проведеното лечение в първия вариант зависи от първоначалната тежест на патологичния дефицит. Покриването на патологичния дефицит до една година с по-малко от ½ е несъмнен показател за остатъчна нестабилност.

За методологията за оценка на степента на покритие на патологичните дефицити и нейната интерпретация вижте Глава 2.

Библиография:
1. Консервативно лечениедеца с вродена дислокация на тазобедрената става / Н. Х. Бахтеева, В. А. Винокуров, И. А. Норкин, Е. А. Петросова // Бюлетин по травматология и ортопедия - 2003. - № 4. - С. 34-37.
2. Варусна деформация на шийката на бедрената кост при деца / А. А. Беляева, О. А. Малахов, О. В. Кожевникова, С. К. Таранова // Бюлетин по травматология и ортопедия - 1994. - № 2. - С. 33-36.
3. Нашият опит в лечението на вродена луксация на тазобедрената става при деца от различни възрасти / О. А. Малахов, О. В. Кожевников, И. В. Грибова, С. Е. Кралина // Бюлетин по травматология и ортопедия. .
4. Волков М.В. Вродена луксация на тазобедрената става/ М.В. Волков, Г. М. Тер-Егизаров, Г. П. Юкина. – М.: Медицина, 1972. – 159 с.: ил.
5. Королюк И.П. Рентгенов анатомичен атлас на скелета (норма, варианти, грешки, интерпретация). - М.: ВИДАР - 1996, 192 с.
6. Reinberg S.A. Рентгенова диагностика на костно-ставни заболявания. - М.: Медицина, 1964.
7. Садофева В.И. Нормална рентгенова анатомия на костно-ставната система при деца. – Л.: Медицина, 1990. – 224 с.: ил.
8. Садофева В.И. Рентгенова функционална диагностика на заболяванията на опорно-двигателния апарат при деца. – Л.: Медицина, 1986. – 240 с.: ил.
9. Травматология и ортопедия: В 3 тома / Изд. Ю. Г. Шапошнакова - М.: Медицина, 1997.
10. Филатов С.В. Ранно откриванеи лечение на най-честите тазобедрени заболявания при деца и юноши. – Санкт Петербург, СПбМАПО, 1998. – 28 с.
11. Краснов А. Ф. ОРТОПЕДИЯ: Учебник за докторанти и старши студенти / А. Ф. Краснов, Г. П. Котелников, К. А. Иванова. - Самара: Самар. Печатница, 1998. -480 с.

Страница 4 от 5

Допълнителни рентгенови изследвания за DTHD при кучета

1. Цервикален ъгъл
2. Ъгъл на антеторзия
3. Ъгъл DAR
4. Индекс на разсейване
5. Индекс на компресия

Оценка на общото състояние на ацетабулума и бедрената кост

Допълнителен метод за изследване се провежда в легнало положение по гръб в поза "жаба" (позиция II), при която задните крайници на кучето са свити на коленни ставии прибрана към корема. Петите докосват касетата. Целите на това изследване: при млади животни се оценява степента на отпуснатост на ставите, при възрастни - степента на сублуксация и структурата на дорзалния ръб на гленоидната кухина: наличие на остеофити, уплътняване на контура. Фигурата по-долу показва диаграма на разположението на животното в това изследване. Пунктираната линия показва областта на касетата.

Ориз. 22 - поставяне на животното в позиция II.

Цервикален ъгъл

В допълнение към истинската дисплазия на тазобедрената става, има и вторична дисплазия, която се развива в резултат на редица вродени и придобити патологични състояния. Вторичната дисплазия има съвсем различна етиология и възниква поради нарушение на нормалната биомеханика на тазобедрените стави с валгусна деформация на бедрата - заболяване, характеризиращо се с промяна в нормалната форма на бедрената кост. За да се идентифицира деформацията, се измерва ъгълът на шийката и диафизата. Този ъгъл се образува от пресичането на права линия, минаваща през средата на шийката на бедрената кост (от центъра на главата) и права линия, минаваща през средата на диафизата. Обикновено ∠ShDU не трябва да надвишава 145°. Изключения са немски овчарки, за които ∠NAL е средно 146°

Измерването на този ъгъл е необходимо диагностична мяркапреди хирургична интервенция. Ако ъгълът на шийката на диафизата е повече от 145 °, тогава има смисъл да се извърши клиновидна остеотомия на бедрената кост, при която клиновиден фрагмент се отстранява от костта по такъв начин, че да се коригира формата на костта. бедрена кост и й придайте нормална геометрия (схематично означена в зелено).

Ориз. 23 - метод за определяне на шийно-диафизарния ъгъл, образуван от права линия, минаваща през средата на шийката на бедрената кост, и права, минаваща през средата на диафизата. ЗеленоСхематично е показан принципът на клиновидна остеотомия.

Индекси на компресия и дистракция

Ориз. 24 - метод за определяне на индекса на разсейване.Ако се подозира дисплазия при кученце, се прави допълнителна стрес рентгенова снимка. В това изследване се оценява индексът на разсейване (разтягане) на тазобедрената става. Животното се поставя по гръб и бедрата му се изпъват в различни посоки. Силата трябва да се прилага в посока от животното към страните - в това положение се прави снимката. В резултат на това можете да видите увеличение на ставното пространство на тазобедрената става. С нарастването му се съди за разтягане на ставната капсула поради наличието на възпалителен процес. Разтягането на ставната капсула води до нестабилност (разхлабване) на ставата, което води до абразия на хрущялната тъкан, което с времето може да причини артрозни лезии.

ID = d/r, където d е разстоянието от центъра на главата на бедрената кост до горния ръб на ацетабулума, r е радиусът на обиколката на главата на бедрената кост.

Ако индексът на разсейване е повече от 0,3, тогава ставата е нестабилна и може да се прецени вероятността от дисплазия. В този случай при стандартен монтаж може да не се наблюдава промяна в структурата на фугата. Този метод има диагностична стойностпри изследване на млади животни на възраст 4,5–8 месеца.

Ориз. 25 - метод за определяне на индекса на компресия.Има и изследване на индекса на компресия (или компресия) на ставата. Това е вид стрес рентгенография, при която животното се позиционира в същата позиция като при теста за индекса на разтягане, но силата се прилага не навън, а навътре от ставите, като по този начин се осигурява затваряне на главата на бедрената кост и гленоида кухина. Ставната междина трябва да намалее или да се затвори напълно. В това изследване се оценява индексът на компресия на ставата. При нормална става, по време на това изследване, центърът на главата на бедрената кост трябва да се измести отвъд горния ръбгленоидна кухина - индекс на компресия = 0 (виж фигурата). Ако върху ставните повърхности има артрозни слоеве, тогава при компресиране на ставата нейната празнина не се затваря и остава пространство между ставни повърхности- индексът на компресия е положителен.