Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки имат ориентировъчен характер и не са приложими без консултация с лекар.

ректума- това е последният сегмент храносмилателен трактчовек, изпълнява много важна функция: изпражненията се натрупват и се отделят тук. Нормалното функциониране на този орган е много важно за пълноценния и качествен живот на човека.

Основните заболявания на ректума: хемороиди, ректален пролапс, анална фисура, проктит, парапроктит, язви, доброкачествени и злокачествени тумори.

Най-важните и най-сложни операции на ректума са операциите за онкологични заболявания на този орган.

Именно поради натрупването на изпражнения в ректума, неговата лигавица има най-дълъг контакт с храносмилателни отпадъци в сравнение с други части на червата. Това обяснява факта, че най-голям процент от всички чревни тумори са туморите на ректума.

Радикалното лечение на рака на ректума е операцията. Понякога хирургичното лечение се комбинира с лъчева терапия, но ако се установи тумор на ректума, операцията е неизбежна.

Правото черво е разположено предимно в малкия таз, дълбоко, което затруднява достъпа до него. Чрез конвенционален лапаротомичен разрез могат да бъдат отстранени само тумори на супрамуларната (горната) част на този орган.

Видове ректални резекции

Естеството и обемът на операцията зависи от местоположението на тумора, или по-точно от разстоянието от долния ръб на тумора до ануса, от наличието на метастази и от тежестта на състоянието на пациента.

Ако туморът е разположен на по-малко от 5-6 cm от ануса, се извършва абдоминално-перинеална екстирпация на ректума, т.е. пълното му отстраняване заедно с околната тъкан, лимфни възли и сфинктер. При тази операция се оформя постоянна колостома - низходящото сигмоидно дебело черво се извежда и зашива към кожата в лявата половина на корема. Неестествен анус е необходим за оттегляне изпражнения.

През първата половина на 20 век, когато се открива рак на ректума, се извършва само отстраняването му.

Понастоящем подходът към радикалното лечение на туморите на този орган е преразгледан в полза на по-малко осакатяващи операции. Установено е, че не винаги е необходимо пълно отстраняване на ректума. При локализация на тумора в горна или средна трета се извършват сфинктеросъхраняващи операции - предна резекция и абдоминално-анална ампутация на правото черво.

Основните видове ректални операции, използвани в момента:

• Абдоминоперинеална екстирпация.
• Предна ректална резекция.
• Абдоминално-анална ампутация с редукция сигмоидно дебело черво.

В случаите, когато е невъзможно радикално отстраняване на тумора, се извършва палиативна операция за премахване на симптомите на чревна обструкция - колостомията се отстранява, а самият тумор остава в тялото. Такава операция само облекчава състоянието на пациента и удължава живота му.

Предна ректална резекция

Операцията се извършва, когато туморът се намира в горна частдебело черво, на границата със сигмата. Този раздел е лесно достъпен чрез коремния подход. Чревният сегмент заедно с тумора се изрязва и отстранява, низходящият сегмент на сигмоида и ректалното пънче се зашиват ръчно или с помощта на специален апарат. В резултат на това сфинктерът и естественото изхождане се запазват.

Абдоминална резекция

Този вид интервенция се планира, ако туморът е разположен в средната част на ректума, над 6-7 см от ануса. Също така се състои от два етапа:

• Първо, сигмоидният, ректусният и низходящият дял се мобилизират чрез лапаротомичен разрез. дебело червоза последваща резекция и редукция.
• Ректалната лигавица се отделя през ануса, сигмоидното дебело черво се спуска в малкия таз, ректума се отстранява, а анусът се запазва. Сигмоидното дебело черво се зашива около обиколката на аналния канал.

При този вид операция не винаги е възможно да се извършат всички етапи едновременно. Понякога се извършва временна колостомия на коремната стена и едва след известно време се извършва втора операция за възстановяване на чревната непрекъснатост.

Други лечения

• Ако размерът на тумора е повече от 5 cm и има съмнение за метастази в регионалните лимфни възли хирургично лечениеобикновено се комбинира с предоперативна лъчева терапия.
• Трансанална резекция на тумор. Извършва се с помощта на ендоскоп в случаи на малък размер на тумора (не повече от 3 см), неговото покълване не по-далеч от мускулния слой и пълна увереност в липсата на метастази.
• Трансанална резекция на част от ректума.
• Също така е възможно да се извърши лапароскопска резекция на ректума, което значително намалява инвазивността на операцията.

Абдоминоперинеална екстирпация

Както вече споменахме, тази операция се прилага като радикален методлечение на тумори, разположени в долната трета на ректума. Операцията се извършва на два етапа - коремен и перинеален.

• На абдоминалния етап се извършва долна лапаротомия, сигмоидното дебело черво се отрязва на ниво 12-15 cm над горния полюс на тумора, низходящият сегмент на червата се зашива леко, за да се намали лумена и да се вкара в рана, зашита към предната коремна стена - образува се колостома за отстраняване на изпражненията. Правото черво се мобилизира (артериите се лигират, фиксиращите връзки се прерязват). Раната се зашива.
• Перинеалният етап на операцията включва кръгъл разрез на тъканта около ануса, изрязване на тъканта около червата и отстраняване на ректума заедно с низходящия сегмент на сигмоидното дебело черво. Перинеумът на ануса е плътно зашит.

Противопоказания за ректална хирургия

Тъй като операцията на злокачествени тумори е животоспасяваща операция, единственото противопоказание за нея е много тежкото състояние на пациента. Доста често такива пациенти всъщност пристигат в болницата в тежко състояние (ракова кахексия, анемия), но предоперативната подготовка за известно време позволява да се подготвят такива пациенти.

Подготовка за ректална операция

Основни прегледи, които се предписват преди операцията:

Няколко дни преди операцията:

• Предписва се безшлакова диета (с минимално съдържание на фибри).
• Лекарствата, които причиняват разреждане на кръвта, се прекратяват.
• Предписват се антибиотици за унищожаване на патогенната чревна флора.
• В деня преди операцията не се допуска твърда храна (може само да се пие), а червата се почистват. Може да се направи:
• С помощта на почистващи клизми, извършени след известно време през деня.
• Или приемане на силни лаксативи (Fortrans, Lavacol).
• 8 часа преди операцията не се допуска храна и вода.

В случаите, когато пациентът е много отслабен, операцията може да бъде отложена до нормализиране общо състояние. На такива пациенти се извършва кръвопреливане или нейни компоненти (плазма, червени кръвни клетки), парентерално приложениеаминокиселини, солеви разтвори, лечение на съпътстваща сърдечна недостатъчност, метаболитна терапия.

Операцията за резекция на ректума се извършва под обща анестезияи продължава минимум 3 часа.

Следоперативен период

Веднага след операцията пациентът се настанява в отделението интензивни грижи, където в продължение на 1-2 дни ще се извършва внимателно проследяване на функциите на сърдечната дейност, дишането и стомашно-чревния тракт.

В ректума се вкарва тръба, през която чревният лумен се измива с антисептици няколко пъти на ден.

В рамките на 2-3 дни пациентът получава парентерално хранене, след няколко дни е възможно да се приема течна храна с постепенно преминаване към твърда храна в продължение на две седмици.

За да се предотврати тромбофлебит, на краката се поставят специални еластични чорапи или се използват еластични бинтове.

Предписват се болкоуспокояващи и антибиотици.

Основни усложнения след ректална хирургия

• кървене.
• Увреждане на съседни органи.
• Възпалителни гнойни усложнения.
• Задържане на урина.
• Дехисценция на анастомозни конци.
• Следоперативни хернии.
• Тромбоемболични усложнения.

Живот с колостомия

Ако трябва да се извърши пълна екстирпация на ректума с образуване на постоянна колостомия (неестествен анус), пациентът трябва да бъде предупреден за това предварително. Този факт обикновено шокира пациента, понякога до степен на категоричен отказ от операцията.

Изискват се много подробни обяснения на пациента и близките, което е напълно възможно пълноценен животс колостомия. Съществуват модерни торбички за колостома, които се прикрепят към кожата с помощта на специални пластини, не се виждат под дрехите и не позволяват на миризмите да преминават. Предлагат се и специални продукти за грижа за стомата.

При изписване от болницата пациентите със стома се обучават за грижа за стомата, контрол на изписването и за тях се избира колостомна торба с подходящ тип и размер. В бъдеще такива пациенти имат право на безплатни колостомни торби и пластини.

Диета след операция на ректума

През първите 4-6 седмици след ректална операция консумацията на груби фибри е ограничена. В същото време проблемът за предотвратяване на запек става спешен. Разрешено е да се яде варено месо и риба, котлети на пара, стар пшеничен хляб, супи със слаб бульон, каши, зеленчукови пюрета, задушени зеленчуци, гювечи, млечни продукти, като се има предвид поносимостта към мляко, тестени ястия, яйца, плодови пюрета, желе . Напитка – чай, билкови отвари, негазирана минерална вода.

Обемът на течността е най-малко 1500 ml на ден.

Постепенно диетата може да се разшири.

Проблемът с предотвратяването на запек е спешен, така че можете да ядете пълнозърнест хляб, пресни зеленчуци и плодове, богати месни бульони, сушени плодове и сладкиши в малки количества.

Пациентите с колостомия обикновено изпитват дискомфорт от прекомерни газове, така че трябва да са наясно с храни, които могат да причинят повишено образуване на газове: мляко, черен хляб, боб, грах, ядки, газирани напитки, бира, печени изделия, пресни краставици, репички, зеле, лук и някои други продукти.

Реакцията към определен продукт може да бъде чисто индивидуална, така че на такива пациенти се препоръчва да водят хранителен дневник.

Видео: резекция на ректален тумор, операция

Характеристики на операциите за рак на ректума.

1. Разположение в тясно пространство

Ректумът лежи дълбоко в таза и е фиксиран от всички страни - към долните части на гръбначния стълб (сакрума и опашната кост), към органите на пикочно-половата система и към страничните стени на таза. Отстраняването на ректума е технически много трудна операция. Извършва се правилно само в специализирани отделения и центрове.

Хирурзите, които рядко извършват такива операции, рискуват да не отстранят напълно тумора, както и да повредят органи и структури в близост до ректума, което може да доведе до развитие на сериозни следоперативни усложнения, например, нарушено изтичане на урина, липса на сексуална функция, увреждане големи съдовеи нерви.

В допълнение, много клиники и онкологични центрове все още използват стария метод за извършване на операцията „на сляпо“, когато хирургът освобождава ректума от околната тъкан чрез докосване. Поради липсата на ясна видимост по време на операцията и използването на този метод за изолиране на ректума, туморните клетки често остават в тялото на пациента, което води до бързо развитие на рецидив - рецидив на заболяването. Освен това грубият подбор на ръка „на сляпо“ води до увреждане на нервите, лимфни канали, съдове.

• Ние извършваме такива операции всеки ден, нашата клиника е натрупала значителен опит различни видовеоперации за всички видове и стадии на рак на ректума

• ректума винаги се освобождава от околните тъкани само под визуален контрол с внимателно запазване на всички околни нерви, съдове и органи

• по време на открити операцииза постигане се използват специални ретрактори за рани, произведени в Германия добър прегледи извършване на всички етапи от операцията под визуален контрол. Всички туморни клетки се отстраняват, нищо не остава.

• лапароскопските операции се извършват с помощта на HD видео оборудване, включително 3D изображения, които осигуряват отлична видимост дори в най-дълбоките места на таза

2. Необходимостта от внимателно запазване на нервите

В близост до ректума има нерви, които осигуряват функционирането на всички тазови органи: при мъжете това е пикочен мехур, простатата, семенни мехурчета, пикочен канал. При жените вагината, матката, шийката на матката и пикочния мехур. Ректумът е разположен в много тясно пространство на малкия таз, заобиколен от много важни анатомични структури. Следователно, по време на отстраняването на ректума съществува риск от увреждане на околните съдове и нерви, което може да доведе до значителна дисфункция на пикочно-половата система след операцията.

Как се решава това в Клиниката по колопроктология и минимално инвазивна хирургия:

• Разработихме и активно използваме методи за нервно-съхраняващи операции за всички стадии на рак на ректума

• По време на всяка операция се използват специални високотехнологични хирургически инструменти за отделяне на нервите от ректума с помощта на ултразвукова енергия, която не наранява нервната тъкан и намалява риска от кървене до нула

3. Запазване/отстраняване на аналния канал

Колкото по-близо е туморът до аналния канал, толкова по-голяма е вероятността, че за да се премахне напълно туморът, аналния канал заедно с ректума също ще трябва да бъдат отстранени. В този случай се образува константа - червата се изхвърлят в стомаха, докато изпражненията влизат в специална торба, която е прикрепена към стомаха на пациента. В началото на 20 век всички операции при рак на ректума се извършват само по този начин. През 21 век, поради развитието на хирургичните технологии, операциите с пълно отстраняване на аналния канал се извършват все по-рядко: в специализирани клиники - при не повече от 20% от пациентите. Въпреки това много клиники продължават да извършват операции с постоянни колостоми на почти всички пациенти. Причината за това може да е недостатъчна квалификация на хирурзите, липса на специални инструменти, нежелание за овладяване модерни технологии. И много пациенти стават инвалиди, въпреки че са имали възможност да премахнат ректалния тумор и да запазят аналния канал.

Как се решава това в Клиниката по колопроктология и минимално инвазивна хирургия:

• Повече от 80% от операциите за рак на ректума в нашата клиника се извършват със запазване на аналния канал - както отворени, така и лапароскопски.

• За образуване на анастомоза (чревната връзка) се използват съвременни скоби за еднократна употреба, които минимизират риска от усложнения.

• Нашата клиника е разработила и използва уникална техника за запазване на сфинктера дори при много близко местоположениетумори на аналния канал - интерсфинктерна резекция.

Както при рака на дебелото черво, така и при рака на ректума единственото лечение е хирургичното отстраняване на засегнатата част от червата. За да направите това, е необходимо да се отстрани сегментът на ректума с тумора, който включва мастната тъкан около съдовете, захранващи този сегмент и близките лимфни възли. В допълнение, някои непокътнати тъкани около тумора трябва да бъдат отстранени, за да се намали рискът от връщане на рака (рецидив). Настроики хирургично лечениеРакът на ректума може да бъде много различен, от локална ексцизия при малки злокачествени полипи до обширна резекция при напреднали тумори. Операциите, при които се запазва аналния сфинктер и не се образува постоянна колостома, се наричат ​​„съхраняващи сфинктера“. Примери за такива операции включват предна резекция, ниска предна резекция и трансанална ексцизия. Ако сфинктерите не могат да бъдат запазени, е необходимо да се направи абдоминоперинеална екстирпация, при която се отстранява аналния сфинктер и се оформя постоянна колостома.

Хирургични възможности за рак на ректума:

Предна резекция. При този вид операция туморите, разположени в горната част на ректума, се отстраняват чрез разрез в долната част на корема. Сегмент от червата, състоящ се от горната част на ректума и долната част на сигмоидното дебело черво, се отстранява и след това краищата на червата се съединяват (формира се анастомоза).

Ниска предна резекция- извършва се, когато туморите са разположени в средната и долната част на ректума. Както при предната резекция, се прави разрез на предната коремна стена в долната част на корема. В сравнение с предната резекция, ниската предна резекция премахва повече тъкан, включително почти целия ректум, неговия мезоректум, до мускулите на аналния сфинктер. Тоталната мезоректумектомия понастоящем е стандартното лечение за тумори на ректума, които се намират в долната част на ректума. При този метод на хирургично лечение честотата на връщане на заболяването (рецидив) е минимална. След като част от ректума се отстрани, краят на дебелото черво се свързва с останалата най-долна част на ректума или аналния канал (коло-анална анастомоза). Тъй като в този случай не се изисква формиране на постоянна стома, тази операция се счита за щадяща сфинктера. Въпреки това може да се наложи да се създаде временна стома (трансверсостомия или илестомия), за да се защити мястото на анастомозата, докато зараства.

Абдоминоперинеална екстирпация. Преди това тази операция беше стандартното лечение на ракови тумори на ректума, разположени в долната му част. Операцията се извършва през два разреза - един през корема, а вторият около аналния канал в перинеума. По време на абдоминоперинеалната екстирпация ректумът, аналния канал и околните мускули на аналния сфинктер се отстраняват напълно. Поради факта, че мускулите на аналния сфинктер са отстранени, е невъзможно да се възстанови нормалното движение на червата, така че се образува постоянна колостомия за изтичане на изпражненията.

Напоследък все по-често започнаха да се извършват операции за запазване на сфинктера, дори в случаите, когато преди това абдоминоперинеалната екстирпация се считаше за единствен метод на лечение. В този случай е възможно да се избегне образуването на постоянна колостомия. Основната причина, поради която това стана възможно, е използването на съвременни телбоди, които значително опростиха операцията. В допълнение, малки ректални тумори могат да бъдат отстранени през ануса (трансанална ексцизия). Ето защо понастоящем абдоминоперинеалната ектирпация се извършва само при големи, широко разпространени тумори, които са разположени дълбоко в таза и включват мускулите на аналния сфинктер. Всяка година честотата на абдоминално-перинеалните екстирпации намалява. Сфинктер-съхраняващите операции могат в много случаи да заменят абдоминоперинеалната екстирпация, тъй като гарантират същата продължителност на живота след операцията и не изискват формиране на колостомия.

Трансанална ексцизия- извършва се при малки тумори в долните части на ректума. Подобно на ниската предна резекция, при извършване на трансанална ексцизия на тумора не се изисква формиране на постоянна стома и тази операция е сфинктер-щадяща. При тази операция хирургът не премахва целия ректум, а само част от стената му, където се намира туморът. Операцията се извършва със специални инструменти през аналния канал. Изрязаната част от стената на ректума с тумора се отстранява и дефектът в стената се зашива с няколко конеца. Тъй като трансаналната ексцизия премахва само част от чревната стена, близките лимфни възли не се отстраняват. Ако по време на операцията съдържат микроскопични ракови клетки, те могат да причинят рецидив на тумора (рецидив на заболяването). Поради това този вид операция може да се извършва само при малки тумори с неагресивен растеж.

Някои пациенти не желаят да се подложат на операция, защото се страхуват, че ще загубят контрол върху червата и ще не могат да управляват временната си стома. Все пак трябва да се помни, че за колоректален рак няма друг лек освен операцията. По-малко инвазивни процедури, като унищожаване на туморна тъкан с помощта на електричество, лазер или локално лъчетерапия, играят само ограничена роля в изключително в редки случаи, обаче, като цяло тези методи не могат да се считат за лечебни.

• Безплатно лечение в Клиниката за

Целта на предната ректална резекция е резекция на ректосигмоидното дебело черво и реанастомоза на дебелото черво и ректума.

Последици от предна ректална резекция: След отстраняване на ректосигмоидното дебело черво физиологичните последствия са минимални.

Ако пациентът е получил курс върху тазовата област, тогава преди извършване ниска анастомозаТрябва да се постави временна колостомия за 8-10 седмици. Ако не е извършено облъчване на таза и е извършена внимателна подготовка на червата преди операцията, тогава не може да се извърши разтоварваща колостомия.

Техника на предна ректална резекция

По време на операцията пациентът може да бъде позициониран в две позиции. При извършване на проста предна резекция с ниска анастомоза на ректосигмоидния колон със съществуващите 10-12 cm от ректума на пациента, пациентът може да бъде опериран в легнало положение.

Ако след трансекцията останат по-малко от 10 cm от ректума, тогава е необходимо да се промени позицията на пациента (модифицирана позиция за каменна секция), като се разкрие перинеума, за да се използва устройство, което извършва анастомоза от край до край.

Ход на операцията

Коремът и перинеумът трябва да се подготвят предварително. В пикочния мехур се поставя катетър на Фоли. Коремната кухина се отваря с парамедиен или среден разрез.

Идентифицирана е засегнатата част на ректосигмоидното дебело черво. Определя се сегментът от дебелото черво, който ще бъде резециран. По краищата на избраната зона се прилагат две линейни скоби. притиска съдовете на дебелото черво, създавайки малки дупки в мезентериума. Препоръчително е да се запази лявата колична артерия, идваща от долната мезентериална артерия. Останалите части на мезентериума се изрязват с ножица. Сегментът на дебелото черво с мезентериума се отстранява.

По време на предна ректална резекция е необходимо да се мобилизира достатъчно низходящото дебело черво и дори, ако е необходимо, слезковият ъгъл и напречното дебело черво, така че дебелото черво да достигне ректума без напрежение. Анастомоза, образувана под напрежение, няма да зарасне добре.

След завършване на мобилизирането на десцендентното дебело черво и довеждането му без напрежение до ректума върху мезентериалните ръбове се поставя шев на Lembert със синтетична резорбируема нишка.

Започва се едноредов конец с прекъснати конци, като се използва 3/0 синтетична резорбируема нишка. Пункциите се извършват през стените на ректума и дебелото черво; възлите остават вътре в лумена. Продължава образуването на анастомоза отдясно и отляво по обиколката на червата. Последните шевове трябва да се наложат с помощта на типа „отблизо до далеч“ със завинтени стени.

Операцията за пълно отстраняване на ректума е трудна за изпълнение хирургична интервенция. Провежда се в най-напредналите случаи на рак, когато е невъзможно да се възстановят тъканите и функциите на тази част на червата и когато консервативните терапевтични методи не осигуряват терапевтичен ефект. Прочетете, за да разберете кога е показана такава операция, как се извършва и какви са възможните усложнения.

В какви случаи е показана резекция?

Най-честите индикации за ректално отстраняване са:

рак в напреднали случаи; тъканна некроза; пролапс на червата, който не може да бъде намален.

Ректалната резекция е малко по-сложна операция от например операцията на дебелото черво. Това се дължи на особеностите на местоположението на тази част от червата. Ректумът е плътно прилепнал към стените на таза и долната част на гръбначния стълб.

В непосредствена близост до него има гениталии, уретери, големи артерии и по време на операцията съществува известен риск от увреждане на тях. Той е по-голям за пациенти със значително наднормено тегло и за тези, които имат естествено тесен таз.

В допълнение, поради сложността на ректалната резекция, има известна вероятност туморът да расте отново.

Диагностика преди резекция

Злокачественият тумор е основното заболяване. което може да доведе до необходимост от ректална резекция. Признаците на рак най-често се усещат в по-късните етапи, симптомите са както следва:

нарушения в редовността на движението на червата; болка, която се усеща по време на дефекация; наличието на гной, слуз и кръв в изпражненията; тенезъм или фалшиво и болезнено желание за дефекация.

С напредването на заболяването се затруднява изхождането, възникват запек и сериозна дисфункция на червата. Кръвен тест определя наличието на анемия, която е ниска концентрация на червени кръвни клетки.

Диагностични процедури, използвани за откриване раков тумор:

преглед от проктолог; аноскопия; сигмоидоскопия; ЯМР; ехография.

Видове операции и методи за тяхното изпълнение

Резекцията на ректума се извършва до границата на незасегнатите от рак тъкани. По време на операцията се елиминират и най-близките лимфни възли. Ако туморът се разпространи широко, е необходимо да се отстрани аналния сфинктер, който изпълнява функцията за задържане на изпражненията. В този случай хирургът създава стома за изпразване на червата, което означава носене на колостомна торба в бъдеще. По време на операцията мастната тъкан, която заобикаля тумора, и някои незасегнати чисти тъкани също се отстраняват, за да се сведе до минимум възможността ракът да расте отново.

Степента на резекция зависи от това колко се е разпространил туморът, според това се разграничават следните видове операции за отстраняване на ректума:

запазващи сфинктера, които включват трансанална ексцизия и два вида предна резекция; абдоминално-перинеална екстирпация, когато аналния сфинктер се отстранява и се образува колостомия.

Предна резекция

Този тип операция включва отстраняване само на част от ректума през коремната стена. Тази опция е приложима, ако туморът е локализиран в горната част на червата. Същността на операцията е следната. Долната част на сигмоида и горната част на ректума се отстраняват и техните ръбове впоследствие се зашиват заедно. Това води до един вид скъсяване на тези части на червата, като същевременно запазва сфинктера.

Ниска предна резекция

Тази опция за частично отстраняване на ректума се извършва от хирург, ако туморът е разположен в долната и средната зона. Засегнатите части се елиминират заедно с мезентериума, а ръбът на горното дебело черво и останалата малка долна част на ректума се зашиват. Този тип операция за запазване на сфинктера е най-често срещана при хирургическа практикаи носи минимален риск от рецидив на тумора.

Трансанална ексцизия

Тази техника е приложима при малки, неагресивни тумори, разположени в долната част на ректума. Същността на тази хирургична интервенция е изрязване определена областвърху чревната стена, последвано от зашиване.

Абдоминоперинеална екстирпация

Този метод за отстраняване на ректума е придружен от отстраняване на мускулите на сфинктера и образуване на постоянна стома, поставена в коремната стена. Резекцията се извършва от двете страни - през перитонеума и отдолу през перинеума. Хирургията е показана при обширни тумори на долния ректум.

Подготвителен етап

В деня преди резекцията е необходимо да се изчистят червата от изпражненията. За тази цел се предписват клизми и специални лаксативи. Пълното прочистване на червата значително намалява риска от усложнения. Не можете да ядете твърда храна през целия ден преди операцията. Разрешени са само вода, бульон, чайове, компот.

Също така трябва да приемате всички лекарства, предписани от Вашия лекар, стриктно по график. Не може да бъде:

бета-блокери - намаляват риска от сърдечни усложнения при пациенти със съдова атеросклероза; диуретици - намаляват риска от инфаркт, който може да възникне поради излишната течност в тялото; Антихипертензивните лекарства помагат за стабилизиране на кръвното налягане по време на операция.

Да не се приема преди операция лекарства, влияещи върху съсирването на кръвта. Това са НСПВС (по-специално ибупрофен и аспирин), антикоагуланти. Приемането на лекарства за диабет трябва да се обсъди с Вашия лекар.

Възможни усложнения

Процентът на случаите на неблагоприятни последици от операция за отстраняване на ректума е около 10-15%. Възможните усложнения включват:

нагнояване постоперативен шев; вторичен растеж на раков тумор; инфекция коремна кухина; ако нервът, отговорен за функционирането на пикочния мехур и сексуалното желание, е увреден, могат да възникнат проблеми с уринирането и сексуалната функция.

Някои пациенти с рак на ректума се страхуват от операция и не са съгласни да я направят. Най-често това се дължи на страха да не можете да контролирате движението на червата и да се наложи да ходите с колостома в коремната стена до края на живота си (при перинеално-перитонеалния метод).

Няма друг начин за пълно излекуване на ректален тумор, освен операция. Други методи, като лъчева и химиотерапия, никога не гарантират 100% резултат и действат по-често като поддържащи мерки и се използват преди и след отстраняване на ректума.

Екстирпацията на ректума е операция за отстраняване на този орган.

Индикации за ректална екстирпация: злокачествено образуване на ректума на не повече от 5 см от ануса.

Позицията на пациента по време на ректална екстирпация: легнал по гръб, така че анусът на пациента да се простира отвъд ръба на операционната маса. Долните крайницисвити в ставите и раздалечени.

Анестезия: ендотрахеална анестезия.

Операцията се извършва синхронно от два екипа хирурзи.

Етапи на перитонеално-перинеална екстирпация на ректума:

а - интраабдоминално: 1-2 - затваряне на чревния пън с гумена ръкавица; 3 - връзване на ръкавици; 4 - възстановяване на перитонеума на тазовото дъно; 5 - фиксиране на проксималния пън на сигмоидното дебело черво към париеталния перитонеум, налагане на неестествен анален отвор; b - перинеална: 1 - завършване на мобилизацията; 2 - страничен изглед

Интраабдоминален стадий на ректална екстирпация. Извършва се долна средна лапаротомия. След ревизия на коремните органи сигмоидното дебело черво се ретрахира надясно и перитонеумът се дисектира близо до основата на мезентериума от низходящото дебело черво до ректовезикалната гънка. Мезентериумът и червата се отделят от задната коремна стена, уретерът се разкрива и се поставя върху държач. Червата се прибират наляво, пресичат се мезентериумът и париеталният перитонеум от нивото на аортата надолу до предишния разрез. Долната мезентериална артерия се разделя между скобите и се лигира. От нивото на долната мезентериална артерия надолу ретроперитонеалната тъкан се дисектира заедно с лимфните възли. Поставете ръката в ретроректалното пространство и дисектирайте ректума от фасцията на сакрума, като предотвратите увреждането му. Увреждането на фасцията е придружено от кървене от наранени вени. С помощта на ножица и туфер предната стена на червата се отделя от пикочния мехур и простатата при мъжете и от матката и влагалището при жените. В близост до страничните стени на ректума, между скобите, средните ректални артерии, разположени в страничните връзки, се пресичат и лигират. На ниво резекция дебелото черво се пресича и краищата му се лигират. За да се предотврати инфекция, върху краищата на разрязаното черво се поставят гумени ръкавици и се завързват с конец. Дисталният край се премества в таза и върху него се зашива париеталният перитонеум. В лявата илиачна област се прави наклонен разрез за дисекция на коремната стена. Индивидуален прекъснати концикожата и перитонеума се зашиват. Сигмоидното дебело черво се вкарва в отвора и се образува сигмостома. Раната се зашива на слоеве.

Перинеален стадий на ректална екстирпация. Едновременно с първия, вторият екип, след зашиване на ануса с кисетичен шев, започва мобилизиране на ректума от перинеума. кожата и мастна тъканизрежете кръгово около ануса. Тъканта на седалищно-ректалната ямка се дисектира до нивото на мускулите на повдигащия ануса. Коцигеално-ректалния лигамент се разрязва. Фасцията на Пирогов-Валдейер отделя предната стена на червата от простатата при мъжете и влагалището при жените. На този етап на ректална екстирпация двата отбора се „срещат“. Ректумът и сигмоидното дебело черво се довеждат до перинеума. Перинеалната рана се уплътнява с марлени тампони и кожата над тях се зашива. В задната част на раната се поставят гумени дренажи. Тампоните се отстраняват след 2-3 дни, заздравяването на раната се извършва чрез вторично намерение.

Най-честата радикална онкопроктологична операция (при 50-60% от подложените на радикална операция на ректума); може да се извърши по метода на два екипа. Показания: рак на ректума, локализиран до 6 cm (включително) от аналния ръб, както и при големи тумори с инвазия на перректалната тъкан, рецидив на рак след сфинктер-съхраняващи операции и непителни тумори (меланом, сарком и др.) - независимо от местоположение. Противопоказан при наличие на съпътстващи заболявания в стадия на декомпенсация.

Позиция на пациента: по гръб, със свити в бедрата крака и коленни стави, разпръснати отстрани и поставени на специални стойки (областта на опашната кост стърчи извън ръба на масата). Катетеризация на пикочния мехур; катетърът се фиксира върху бедрото с лейкопласт, свързан към буркан чрез стъклен адаптер и дълга гумена тръба, осигуряваща постоянен дренаж на урината по време на операция и нова блокада.

Коремен етап.Долна средна лапаротомия, ревизия на коремната кухина, установяване на операбилността. Пациентът се премества в позиция на Тренделенбург (при тежки пациенти със съпътстващи заболявания се извършва в хоризонтално положение). Тънките черва се преместват от тазовата кухина в коремната кухина нагоре вдясно и се ограждат с марлени салфетки. Сигмоидното дебело черво се изважда в раната, асистентът го отвежда надясно, като едновременно с това го издърпва нагоре.

Хирургът започва мобилизацията на сигмоидното дебело черво с лировиден разрез от перитонеума на латералния канал, отстъпвайки 1 cm от корена на мезентериума, към носа, до преходната ректовезикална (маточна) гънка. За да се предотврати разпространението на туморни клетки нагоре по лумена, червата се превързват плътно с марля, прекарана над тумора през отвор в мезосигмата. Сигмата се измества наляво и се прави симетричен разрез на перитонеума отдясно, свързвайки го с първия разрез в средата на преходната гънка и завършвайки лировидния разрез. Париеталният перитонеум по линията на разреза е тъпо изместен в странична посока, прибирайки уретерите и предотвратявайки тяхното увреждане.

Горните ректални артерии и вена се лигират и пресичат между лигатурите; последната се лигира отделно за предотвратяване на хематогенни метастази. Когато туморът е разположен ниско и няма лезия лимфни възлилигирането на мезентериума се извършва на кръстовището на a. te- sentericainferiorв a. rectalis superior, в противен случай и ако средната, горната ампула и ректосигмоидният участък са засегнати, самата долна мезентериална артерия трябва да се пресече възможно най-високо, обикновено под началото на a. Colicasinistra. Мобилизирайте се задна повърхностректума от висцералния слой на тазовата фасция по предната повърхност на сакрума до опашната кост, но доколкото е възможно под контрола на зрението, и в противен случай (тесен таз, голям тумор с покълване на параректална тъкан) - направо, с помощта на ръка, сгъната като скафоид, с „лопатка“.

Важно е при всеки метод за подбор да не се нарушава целостта собствена фасцияректума, който съдържа тъкани и регионални лимфни възли, и предната фасция на сакрума (кървене от вените на сакралния плексус). За намаляване на кървенето по време на мобилизиране на червата, средата сакрална артерияпредварително превързани. След завършване на изолирането на задния полукръг на ректума към страничните връзки, съдържащи средните ректални съдове, връзките се дисектират под визуален контрол, прибирайки ректума в противоположната страна, което предотвратява случайно увреждане на уретера. Кървенето обикновено е незначително, в противен случай съдовете се лигират. Двустранно вътрешно лигиране илиачните артерииизползваме го само при тежки кръвоизливи в малкия таз, чийто източник не може да се установи.

С остър и тъп метод под визуален контрол се отделя предният полукръг на ректума от съседните органи: пикочния мехур и простатната жлеза и семенните мехурчета при мъжете, матката и влагалището при жените (те се прибират напред с огледало и ректумът се изтегля назад, пресичайки срастванията); кървенето се спира с тампонада. Ректумът се освобождава до тазовото дъноот всички страни.

На мястото на предстоящата дисекция на червата маргиналната аркада се лигира и мезентериумът се дисектира към чревната стена под прав ъгъл. Под червата се поставя марля, червото се превързва с две здрави връзки, между които се кръстосва. За тази цел е удобно да използвате два устройства UKL или UO или да пресечете червата с помощта на NZhK.A-60 (с хардуерен методОперацията протича практически без интраабдоминално отваряне на чревния лумен). Пъновете се третират с антисептици, на краищата им се поставят гумени капачки или найлонови торбички, които се закрепват с копринени конци. Дисталният пън се потапя в малкия таз и над него се възстановява перитонеума на тазовото дъно с непрекъснати или отделни копринени конци. Ако перитонеалният дефект е голям, можете да използвате пикочния мехур (матката и нейните придатъци при жените), за да запечатате шева.

Оформя се колостомия в лявата илиачна област, на линията между пъпа и горния преден бодил. След като се отдръпне на 5 см от горния гръбнак, кожата се изрязва с кръгъл разрез, създавайки дефект с диаметър около 2 см. Илиачната тъкан и апоневрозата на външния наклонен мускул се дисектират с 3 см. Влакната на вътрешния наклонен мускул се разделя тъпо, напречната фасция и париеталния перитонеум се разрязват напречно (дължина на разреза 2 cm). Перитонеумът се зашива към кожата с осем тънки копринени конци, конците не се режат. Проксималното чревно пънче се отстранява през разреза. От коремната кухина се елиминират празнините между червата и коремната стена, за да се предотврати удушаване тънко черво. Отстраненото черво (най-малко 4-5 cm над коремната стена) се фиксира с осем серозно-мускулни конци към перитонеума и кожата с помощта на нишки; конците се нарязват. Коремната кухина и таза се промиват с 2 литра 0,1% разтвор на фурагин, лапаротомният разрез се зашива послойно към микроиригатори в ъглите на раната за прилагане на антибиотици.

Перинеален етап. Анусзашит със здрави копринени връзки. След като се оттегли 3-4 см от ануса, се прави овален кожен разрез и подкожна тъкани запечатайте чревния лумен чрез зашиване на кожните ръбове с допълнителни прекъснати копринени конци, завързани върху марлена салфетка, навлажнена с дезинфекционен разтвор. Тазовото дъно (mm. levatoresani) се разкрива по цялата линия на разреза, тъканта на седалищно-ректалните пространства, съдържащи лимфни възли, се отделя рязко от стените на таза и се дисектира анопокоцигеусният лигамент. Показалецът се вкарва в тазовата кухина строго според средна линияи през направения тунел централния край на мобилизирания ректум се вкарва в раната и мобилизирането му е завършено. Пробата, съдържаща тумора, се отстранява. Кръстосаните леватори се зашиват с кетгут. Ако операцията е атравматична, кожната рана на перинеума трябва да се зашие плътно с отделни копринени конци. Пресакралното пространство се дренира с гумена тръба, която на 3-тия ден се свързва към маломощен вакуум аспиратор в отделението. Под въздействието на засмукване пресакралната кухина бързо се срутва; дренажната тръба може да бъде отстранена на 5-6-ия ден, а конците - на 8-10-ия ден след операцията.

Ако се забележи туморен растеж в периректалната тъкан или са възникнали технически затруднения и усложнения по време на операцията, перинеалната рана може да бъде частично зашита чрез поставяне на гумена тръба и марлев тампон през нея за 3-4 дни до тазовия перитонеум. При кървене, кървене и/или инфекция на тъканите в тазовата кухина е необходимо да се оставят няколко тампона и гумена тръба; прилагането дори на редки конци веднага след операцията е непрактично.

Според показанията (чревна непроходимост) колостомията може да се отвори по време или веднага след операцията (препоръчително е да се постави гумена тръба и да се завърже червата с няколко нишки). При планова хирургияКолостомията може да се отвори след 24-48 часа. Най-добре е да отрежете излишното черво, да превържете кървящите съдове и да зашиете краищата на червата към кожата; Този метод е прост, удобен и ви позволява да създадете задоволителен изкуствен анус.

Коремно-анална резекция на ректума със запазване на сфинктера (редукционна операция). Може да се извърши, когато туморът е локализиран на 7-12 cm (не по-ниско от 7 cm) от аналния ръб, което позволява резекция на червата в рамките на здрава тъкан на разстояние 5-6 cm от долната и 8-10 cm от горните ръбове на тумора. Липсата на тези условия, невъзможността за намаляване на сигмата (дебел мезентериум, хлабав тип структура на захранващите съдове и др.), Както и противопоказания общ ред(съпътстващи декомпенсирани заболявания и др.) пречат на тази операция. По показания може да се извърши абдоминално-анална резекция с редукция проксимална частлявата половина на дебелото черво или с колостомия. Поставете пациента на масата, анестезия - както е описано по-горе.

Коремният етап на операцията в начална фазаизвършва се както при абдоминоперинеална екстирпация (червата се превързват на разстояние 5-6 cm от горния полюс на тумора). След завършване на мобилизирането на червата към мускулите на тазовото дъно се определят нивата на жизнеспособната част на сигмоидното (редуцируемо) дебело черво и неговото намаляване: изправеното черво трябва да достигне ингвиналния лигамент без напрежение, като същевременно поддържа пулсацията на останалите съдове, без промяна на естествения цвят. Ако тези условия са изпълнени, тогава границата на добро кръвообращение се маркира с черни идентификационни лигатури. В противен случай трябва или да се опитате да извършите операция, за да свалите надлежащите секции на дебелото черво, или да извършите операция на Quenu-Miles. След като реши да извърши редукционната операция, хирургът зашива задния слой на париеталния перитонеум, поставя мобилизираната сигма в малкия таз и покрива коремната рана с голяма мокра салфетка.

Перинеален етап.След обработка на хирургичното поле, хирургът вкарва в ректума тампон, навлажнен с етанол, който остава в ампулата. Ръбовете на ануса се хващат с четири скоби Alice и се разтягат настрани, като се разкрива лигавицата на аналния канал до пектиналната линия, на чието ниво се извършва кръгова дисекция на лигавицата. Аналния канал (сфинктер) се разтяга настрани с куките на Farabeuf. Ръбовете на пресечената лигавица се хващат със скоби Alice, блокирайки лумена на червата (фиг. 80.2) и внимателно, с помощта на ножица и малък туфер, лигавицата се препарира във формата на цилиндър нагоре с 2-3 cm. След това, разделяйки мускулните и фасциалните мембрани на червата по протежение на обиколката с ножици на Купър, хирургът влиза в параректалното тазово влакно.

Куките Farabeuf са заменени с по-широки. Издърпвайки скобите на Alice към себе си, те продължават да дисектират чревната стена. Повдигайки подготвеното черво нагоре (асистентът издърпва аналната рана с кука със сфинктера надолу), анално-опашната връзка се пресича и мускулен слойтазовата диафрагма - леваторни влакна. Пресичането на леваторните влакна продължава кръгово, под контрола на пръст, вкаран в раната, след като предварително сте поставили скоби върху мускула за хемостаза. Захваща се мобилизираното черво показалеци водят в аналната рана до идентификационни лигатури; Хирургът на коремния екип от коремната кухина помага да се свали сигмата и да се постави в таза. Излишното черво с тумор се отрязва. В пресакралното пространство отляво и отзад на 3-4 cm от аналния ръб през контраапертурата се вкарва гумена тръба, към която е свързана аспирация.

Излишната част от отстраненото черво може да бъде фиксирана в аналния канал към сфинктера с конци през сигмоидната сероза (над идентификационните лигатури). Червата се отрязват на нивото на идентификационните лигатури, кървящите съдове се превързват и зашиват циркулярно с отделни кетгутови конци към лигавичния ръб на аналния канал през всички слоеве. Можете също така да пришиете сфинктерните влакна към серозно-мускулната мембрана на редуцираното черво около обиколката, на височина 2-3 cm от лигавичния ръб и да отрежете червата на 3-4 cm под ръба на ануса, лигавицата кървящите съдове с кетгут; Излишните черва се отрязват след 12-14 дни. Можете да приложите т.нар анастомоза без шевове: не зашивайте прибраното черво в аналния канал, а фиксирайте излишната му част към перианалната кожа, вкарайте тръба за изпускане на газ в лумена и дренирайте пресакралното пространство.

При тумори, разположени на ниво 9-12 cm, редукцията може да се извърши с налагането на евагинативна анастомоза (подобно на операцията на Swenson при болест на Hirschsprung).

Начало Колопроктология Клинична проктология

Ректумът се оперира по различни причини, в зависимост от това коя е избрана подходящата техника. Ексцизията на ректума е технически по-трудна за изпълнение от операциите на други части на червата. Нежеланите последици или усложнения се появяват по-често поради високия риск от увреждане на близките структури в тясно пространство. Независимо от вида на използваната резекция, подготовката на органа е необходима преди операцията. За да направите това, се използват няколко метода за прочистване на червата: почистващи клизми, приемане на лекарства, които подобряват подвижността, диета.

Ректалната хирургия се извършва само в тежки случаи.

Кога са необходими операции?

Чести причини, които налагат операции на ампулата на ректума са:

• хемороиди;
• пукнатини в лигавицата на аналния канал.

Хирургическата интервенция е необходима за развитието на:

• рак, полипоза, за удължаване на живота на пациента;
• - възпаление на херниалните издатини на чревните стени поради инфекция;
• патологично възпаление, причиняващо ерозивно увреждане или смърт на области на ректума;
• кървене и чревни запушвания;
• Болест на Crohn - хронична патология от трансмурален тип;
• недостатъчно кръвоснабдяване на ректалната част поради наличието на кръвни съсиреци в главните артерии на органа.

Причината за операцията може да се обясни и с:

• различни видове наранявания на корема;
• усложнения след други опити за възстановяване на червата.

Видове резекция

Има няколко начина:

1. Предна ректална резекция. Този метод премахва рак на ректума, разположен в горната част. За целта се прави разрез в долната част на корема и се отстранява част от ректума и S-образното черво. След изрязване се създава анастомоза за свързване на краищата на червата.
2. Долна предна коремна резекция. Методът се използва при операция на средната и долната част на ректума. Целият ректум, мезентериумът, аналния канал и сфинктерният мускул се отстраняват през долната част на корема. Този подход често е необходим за пълно отстраняване на рака, като същевременно се предотврати възможен рецидив. Частичното изрязване на ампулата на ректума включва създаването на анастомоза между дъното на ректума и аналния канал. В същото време мускулът сфинктер се запазва, така че няма проблем с фекална инконтиненция след интервенцията.
3. Абдоминална перинеална екстирпация на ректума. Извършва се чрез разрез на корема и перинеума близо до ануса. Ректалната ампула, аналния канал и мускулите на сфинктера се изрязват напълно. За да се осигури нормалното преминаване на изпражненията с изпразване, се образува колостомия. Преди това тази операция се извършваше за всякакъв вид тумор в ректума.
4. Пълна екстирпация (изрязване) на орган. Този вид операция се използва при тумори, разположени в ректума на не повече от 50 mm от ануса. За да се улесни изхождането след интервенцията и да се коригира инконтиненцията на изпражненията, се създава изкуствена стома.
5. Сфинктер-съхраняващи операции. Методът избягва необходимостта от създаване на канал за дренаж на изпражненията. Операцията се извършва с помощта на най-новите стаплери.
6. Трансанална ексцизия. Методът включва елиминиране на патологията през ануса, но запазване на функциите на сфинктера. Засегнатата област, разположена в долната част на ректума, се отстранява със специални инструменти. Линията на разреза се зашива с два шева. Операцията е подходяща за изрязване на малки тумори с неагресивно развитие и липса на метастази в лимфните възли.
7. Отстраняване на пукнатини. Методът се използва по-често за лечение на хемороиди, хронично и остро напукване на аналния канал.
8. Бужиране. Методът включва принудително разширяване на ректума с неговото патологично стесняване.

Колко време ще отнеме извършването на един или друг вид операция зависи от тежестта на случая и степента на увреждане на тъканите. В следоперативния период са необходими грижи и специална диета.

Пълно премахване

Отстраняването на ректума се нарича проктектомия. Процедурата е сложна и се прилага в крайни случаи. Мотиви за назначаване:

• онкология;
• некроза (смърт) на тъканите;
• ректален пролапс или пролапс на червата без възможност за възстановяване на органа и с неефективността на консервативните методи на лечение.

Проктектомията се извършва в области с незасегнати от патология тъкани с отстраняване на съседни лимфни възли. Ако патогенният процес е много разпространен, трябва да се отървете от аналния сфинктер. За да се елиминират усложнения след резекция на сфинктерния мускул, като фекална инконтиненция, се оформя стома за изтичане на чревното съдържание в специална преносима колостомна торба. Едновременно със засегнатото черво, на мастна тъкан, което намалява риска от рецидив.

Има два начина за пълно премахване на ректума, като например:

• сфинктер-съхраняваща хирургия от преден или трансанален тип;
• абдоминална анална резекция на ректума с изрязване на ануса и околните мускулни структури, което налага създаването на постоянна колостомия.

При благоприятни обстоятелства операцията ще продължи до 3 часа. Ако се извърши колостомия, храненето след ректална операция трябва да осигури на тялото необходимите вещества, без да създава проблеми с движението на червата.

Ректалната ампула може да бъде отстранена чрез лапароскопска резекция. Лечението с този метод е минимално инвазивно, но изисква специфична апаратура и висококвалифициран медицински персонал. За извършване на лапароскопска резекция се правят малки разрези на коремната стена. Ако има подходящи условия за извършване и необходимото оборудване, лапароскопската хирургия дава положителен резултат, може да намали времето за рехабилитация, да намали честотата на усложненията и бързо да подобри благосъстоянието на оперираните пациенти. Ето защо лапароскопската хирургия е един от най-популярните методи.

Преди всяка операция за пълна резекция на ректума е необходима подготовка на червата. За да направите това, се използват лаксативи и се правят клизми за пълно изпразване на червата. Това ще елиминира риска от усложнения по време на хирургично лечение.

Поправка на пукнатини

Процедурата е необходима за хирургично отстраняване на всякакъв вид фисури в аналния канал. Назначен в отсъствие положителен резултатконсервативни методи на лечение. Целта на метода е да премахне образувания белег, който пречи на правилното заздравяване на отворена пукнатина. За целта се прави нов разрез, който обръща процеса в острата фаза. След това проблемът се лекува с лекарства.

Операцията трябва да се извърши под местно или обща анестезия. Техниката се избира от лекаря в зависимост от индивидуалните характеристики на пациента: наличие на хемороиди, индивидуална поносимост към анестезия и др. За операцията се използват:

• скалпел;
• ултразвуков скалпел;
• електрокоагулатор;
• лазер.

Резултатът не зависи от инструмента, с който лекарят е извършил операцията. Процедурата продължава средно 8 минути. Времето може да варира в зависимост от вида на използваната анестезия. По-дълги операции са необходими в случаите, когато пациентът е диагностициран с хемороиди. В този случай резекцията на аналната фисура включва едновременно отстраняване на хемороиди. Специалните грижи насърчават заздравяването на рани. Пълното възстановяване е възможно след 3-6 седмици.