ГЛАВАVI.

Граници:

Горната граница на шията минава от брадичката по протежение на margo inferior mandibulae и неговия възходящ клон до външния слухов канал; след това граничната линия следва под мастоидния процес, изкачва се нагоре до горната нухална линия, linea nuchae superior, върви в медиалната посока и по средната линия среща подобна линия от противоположната страна на protuberantia occipitalis externa.

Долната граница започва от manubrium sterni, преминава по протежение на ключицата до акромиалния процес на лопатката и след това се приближава до спинозния процес на VII шиен прешлен.

Човешката шия е разделена на предна област, regio colli anterior, и задна област, regio colli posterior.

Основните жизненоважни органи лежат в предната област на шията (фиг. 58); задната област е представена предимно от мускули, в предната област на шията хирургични интервенциисе произвеждат по-често, отколкото в задната част.

ПРЕДНА ОБЛАСТ НА ШИЯТА.

Предната част на шията е разделена хиоидна коств две големи области: надхиоидната област, regio suprahyoidea, и субхиоидната област, regio infrahyoidea.

Всяка от тези зони е разделена на няколко триъгълника, които са важни при извършване на хирургични интервенции на шията (фиг. 59.)

Супрахиоидна област

Има формата на триъгълник и е ограничен от долния ръб на долната челюст; Основата на триъгълника е хиоидната кост. Този триъгълник се състои от три триъгълника:

Trigonum submaxillare – подмандибуларен триъгълник

Чифтен триъгълник, ограничен: отпред – venter anterior m. digastrici, отзад – venter posterior m. digastrici, отгоре – margo inferior mandibulae.

В субмандибуларните триъгълници се извършва: 1) екстирпация на субмандибуларните лимфни възли за рак на устната и езика; 2) отстраняване на субмандибуларните слюнчени жлези за неоплазми; 3) разрези за флегмон на дъното на устата (например, за болки в гърлото на Луис); 4) обличане a. lingualis в триъгълника на Пирогов като предварителна операция преди отстраняване на езика.

Ориз. 58. Предна шийна област.

1 – n. аксесоар; 2 – V. jugulans externa; 3 – а. каротис екстерна; 4 – а. carotis interna; 5 – м. stylohyoideus; 6 – гл. подчелюстна; 7 – м. дигастрикус; 8 – м. mylohyoideus; 9 – n. хипоглосус; 10 – а. thyreoidea superior; 11 – v. jugulans interna; 12 – м. omohyoideus.

Trigonum Pirogovi - триъгълник на Пирогов - намира се в субмандибуларните триъгълници и е ограничен: отпред - от задния ръб на m. mylohyoideus; отгоре – arcus n. хипоглоси; отдолу – чрез междинно сухожилно разтягане m. дигастрикус. Дъното на триъгълника се образува от m. hyoglossus. A. lingualis се намира между влакната на m. hyoglossus и по-дълбоко m. constrictor pharyngis medius. Зад средния констриктор на фаринкса е лигавицата на фарингеалната кухина.Ето защо при търсене на артерия е необходимо голямо внимание, тъй като е възможно чрез пробиване на лигавицата да проникне в фарингеалната кухина и да зарази хирургично поле от страната на лигавицата.

Трябва да се помни, че v. lingualis не лежи с артерията, а е разположен по-повърхностно - от външната страна на m. hyoglossus, а заедно с него лежи езиковият нерв, n. lingualis.

Trigonum submentale - субментален триъгълник

Нечифтен триъгълник, той е ограничен странично от предните кореми на двукоремните мускули; отзад - хиоидната кост.

В рамките на триъгълника се правят: 1) разрези за флегмон на устното дъно с цел дрениране на гной; 2) едновременно отстраняване на умствените лимфни възли, 1-di mentales, по време на екстирпация на субмандибуларните лимфни възли за злокачествен тумор на езика или устната.

Ориз. 59. Триъгълници на врата (диаграма).

А. Супрахиоидна област: 1 – субмандибуларен триъгълник; 2 – триъгълник на Пирогов; 3 – триъгълник на брадичката. B. Подхиоидна област: 1-ви каротиден триъгълник; 2 – сублингвален трахеален триъгълник; 3 – хипоглосен триъгълник; 4 – подезичен трапецовиден триъгълник.

Постмаксиларна ямка,ямкаретромандибуларис.

Представлява вдлъбнатина с овална форма, разположена зад възходящия клон на долната челюст.

Неговите граници: отпред - възходящият клон на долната челюст, ramus ascendens mandibulae; отзад – мастоиден процес, processus mastoideus, отгоре – външен Ушния канал, meatus acusticus externus; отдолу – задното коремче на дигастралния мускул, venter posterior m. дигастрици. Дъното на тази вдлъбнатина е изградено от стилоиден израстък с така наречения „анатомичен букет от мускули“, представен от три мускула. Всички те започват от шиловидния процес, processus styloideus, и според мястото на закрепване се наричат: m. Stylohyoideus – шилохиоиден мускул, m. styloglossus – шилоглосен мускул и m. stylopharyngeus – стилофарингеален мускул.

В постмандибуларната ямка има:

1. Glandula parotis - паротидна жлеза - със заобикалящата я плътна паротидно-дъвкателна фасция, fascia parotideomasseterica.

2. A. carotis externa - външна каротидна артерия - възлиза по ръба на възходящия клон на долната челюст. Разделете го на a. temporalis superficialis и a. maxillaris interna се извършва на нивото на шийката на ставния процес на долната челюст.

3. V. jugularis externa - външна югуларна вена - образува се зад ушната мида от сливането на две вени - v. Jugularis externa posterior и v. occipitalis, малко по-ниско, в рамките на задната челюстна ямка, външната югуларна вена се свързва с v. facialis posterior.

4. A. auricularis posterior – задна ушна артерия – клон на външната каротидна артерия, отделен от основния ствол в рамките на ретропиналната ямка.

5. N. facialis - лицев нерв - при излизане от foramen stylomastoideum веднага навлиза в дебелината на паротидната жлеза.

6. N. auriculotemporalis – аурикулотемпорален нерв, отделил се от n. mandibularis, преминава от ретромаксиларната ямка до темпоралната област, където придружава повърхностната темпорална артерия.

СУБЕЗИЧНА ОБЛАСТ

Сублингвалната област е разделена от средната линия на две симетрични половини. Всяка половина има формата на четириъгълник, страните на който са трахеята, ключицата, m. трапец, хиоидна кост. Всеки четириъгълник е подразделен на четири триъгълника. Тези триъгълници са изградени от пресичането на два мускула: m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus. Така във всеки от четирите триъгълника две страни са образувани от m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus; третата страна за всеки триъгълник ще бъде една от страните на четириъгълника, както следва:

1. Trigonumomoclaviculare– скапулоклавикуларен триъгълник.

Ограничен от: преден - заден ръб m. sternocleidomastoidei. отзад – преден ръб venter inferior m. omohyoidei; отдолу – ключица;

Този триъгълник съдържа редица важни органи, които често са обект на хирургични интервенции. Произвежда се тук:

1) Супраклавикуларно лигиране на субклавиалната артерия или вена със същото име. Операцията води до висока смъртност поради недостатъчно развитие на байпасната циркулация.

2) Дисекция, алкохолизация и усукване на диафрагмалния нерв, разположен на предната повърхност на предния скален мускул, m. scalenus anterior. Тези интервенции се извършват при кавернозна белодробна туберкулоза.

Трябва да се помни, че n. phrenicus лежи в дебелината на фасцията, която го обвива. В момента на освобождаване на диафрагмалния нерв по време на френикотомия или френикоексереза, когато фасцията се издърпва настрани с кука, стволът на нерва също може да бъде увлечен, тъй като фасцията обгръща нерва от всички страни. За да се предотврати това, се правят вертикални разрези във фасцията отстрани на нерва, след което нервът се освобождава лесно.

3) Анестезия на брахиалния плексус по метода на Kulenkampff се извършва по време на операции на горния крайник. За целта се вкарва игла с вертикална инжекция на един напречен пръст над средата на ключицата до появата на болка, която показва, че върхът на иглата е проникнал до първичните снопчета на брахиалния плексус. Чрез издърпване на иглата 0,5–1 cm назад се инжектира разтвор на новокаин. След 20 минути се извършва операцията. Анестезията обхваща целия горен крайник, с изключение на външното и вътрешното рамо. Тези отдели получават допълнителни клонове от n. supraclavicularis posterior от цервикалния плексус и от nn. intercostobrachiales. Затова за пълна анестезия е необходимо да се изключат тези нерви, преминаващи през ключицата във външната й част и в подмишницата.

В областта на този триъгълник v преминава повърхностно във вертикална посока. jugularis externa, вливаща се отдолу в angulus venosus juguli и подкожните супраклавикуларни нерви nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior. По-дълбоко в триъгълника се намира предскаленната фисура, spatium antescalenum, в която n преминава вертикално. phrenicus, лежащ на предната повърхност на pa. scalenus anterior, а хоризонтално – v. субклавия. Още по-дълбока е междускаленната фисура, spatium interscalenum, през която a. subclavia, а над него първичните снопове на брахиалния сплит. 4) Обличане торакален каналотносно лимфореята. За тази цел се използва венозният югуларен ъгъл, angulus venosus juguli, m. sternocleidomastoideus в долната част се изтегля навътре и постепенно, раздалечавайки тъканта, се открива желаният ъгъл. v се вливат в него. jugularis externa, v. vertebralis, излизащ от дълбините и вливащ се в задната повърхност на ъгъла, и ductus thoracicus. Последният, тъй като е безцветен, трудно се вижда по време на операция. Поради това те обикновено прибягват до отрязване на всички влакна около венозния ъгъл; в същото време гръдният канал също се улавя в лигатурата, което се съди по спирането на лимфния поток. След хранене каналът е ясно видим, тъй като е изпълнен с бяла хилозна маса.

В trigonum omoclaviculare има друг триъгълник.

Ориз. 60. Стълбище-прешленен триъгълник.

1 – v. анонимна синистра; 2 – трахея; 3 – хранопровод; 4 – а. carotis communis и n. вагус; 5 – n. phrenicus и m. скален преден; 6 – а. vertebralis; 7 – v. vertebralis; 8 – ductus thoracicus; 9 – v. jugularis interna; 10 – v. subclavia sinistra

Trigonumscaleovertebrale- мащабно-вертебрален триъгълник.

Спада към дълбоките образувания на шията. Неговите граници (фиг. 60): медиално - шиен отдел на гръбначния стълб; странично – m. скален преден; отдолу – дъгообразна а. субклавия.

Основата на този триъгълник е насочена надолу. В горната част скалновертебралният триъгълник образува едноименния ъгъл, angulus scalenovertebralis. Върхът на този ъгъл лежи върху предния туберкул на напречния процес на VI шиен прешлен - върху така наречения каротиден туберкул на Chassaignac.

Следните образувания се намират в триъгълника:

1) A. vertebralis - гръбначна артерия - се отклонява под прав ъгъл от субклавиалната артерия, издига се нагоре и навлиза във foramen transversarium на напречния процес на VI шиен прешлен. Отпред субклавиалната артерия е покрита от едноименната вена, v. субклавия.

2) Pars cervicalis trunci sympathici - цервикалната част на граничния шиен ствол - заедно със средните междинни и долните цервикални ганглии, ganglion cervicale media, intermedium et inferius.

3) A. thyreoidea inferior - долната щитовидна артерия - се намира над гръбначната артерия, в рамките на триъгълника върви нагоре, прави завой към медиалната страна и при излизане от триъгълника пресича отвън навътре главния нервно-съдов сноп на врата зад него.

Синтопията на елементите, съдържащи се в мащабно-вертебралния триъгълник, е следната: truncus sympathicus е разположен медиално и най-дълбоко; Странично и по-повърхностно лежи a. vertebralis с покриваща го едноименна вена. Тези образувания са покрити отпред от главния нервно-съдов сноп на шията и a. carotis communis лежи странично от симпатичния граничен ствол.

В рамките на триъгълника може да се извърши новокаинова блокада на долната цервикална част на граничния симпатиков ствол, например, в случай на ангина пекторис, за да се изключат ускоряващите влакна, rami accelerantes, които са част от n. cardiacus medius (клон на ganglion cervicale media).

Ориз. 61. Дълбоки мускули на шията и междускаленните пространства.

1 – м. longus capitis; 2 – м. скален преден; 3 – м. scalenus medius; 4 – м. longus colli; 5 – spatium interscalenum; 6 – spatium antescalenum.

Топография на интерскалена и прескалена пукнатини.

Междускаленното пространство, spatium interscalenum, се намира в рамките на trigonum omoclaviculare. Представлява триъгълен процеп с граници (фиг. 61); преден и медиален – m. скален преден; отзад и странично – m. scalenus medius; отдолу – 1-во ребро.

Тази празнина постепенно се разширява надолу. Има голямо практическо значение, тъй като през него преминава а. subclavia и plexus brachialis. В същото време, отдолу, в съседство с първото ребро, е субклавиалната артерия, над нея са първичните фасцикули на брахиалния сплит.

На 1-во ребро до sulcus a. subclaviae се намира скален или туберкул на Lisfranc, tuberculum scaleni (Lisfranci). В случай на артериално кървене от артериите на горния крайник, субклавиалната артерия може да се притисне към него, за да спре временно кървенето.

Ориз. 62. Странична област на шията.

Първичните снопове на брахиалния плексус са разположени един над друг и отдолу докосват субклавиалната артерия.

При лигиране на субклавиалната артерия в третия й сегмент, m. Тоест, в супраклавикуларната ямка, при излизане на съда от междинната пукнатина, трябва особено внимателно да се диференцират елементите на невроваскуларния пакет, тъй като има известни случаи на погрешно лигиране на един от сноповете вместо артерията. Проверката на пулсацията на артерията, използвана в този момент от хирурга, може да го подведе, тъй като при поставяне на пръст върху фасцикулуса може да се усети нейната предаваща пулсация, излъчвана от и предавана от артерията.

Предскаленното пространство, spatium antescalenum, е разположено пред интерскаленното пространство. Това е празнина, разположена пред m. scalenus отпред и ограничен отзад от този мускул, а отпред от m. sternocleidomastoideus, който е затворен във фасциалната обвивка на първата собствена фасция на шията.

В фисурен проход на прескалера:

1) V. subclavia – подключична вена, лежаща в напречна посока и пресичаща m. scalenus anterior.

2) N. Phrenicus - диафрагмен нерв - минава вертикално надолу по предната повърхност на m. scalenus anterior (фиг. 62).

2. Trigonum omohyoideum s. caroticumшпатула- сублингвалноилисънливтриъгълник

Ограничено: отпред – venter superior m. omohyoidei; отзад – преден ръб на m. sternocleidomastoidei; отгоре – venter posterior m. дигастрици.

В рамките на триъгълника се намира общата каротидна артерия, a. carotis communis, който е разделен на ниво горния ръбщитовиден хрущял на a. каротис екстерна и вътрешен.

Извън артерията лежи вътрешната югуларна вена, v. jugularis interna, между съдовете отзад - n.vagus, и на предната повърхност на външната каротидна артерия и отдолу, на предната повърхност на общата каротидна артерия, лежи ramus descendens n. хипоглоси. На антеролатералната повърхност югуларна венасе намира truncus lymphaticus jugularis.

В описания триъгълник се извършва лигиране и на трите каротидни съда, когато са ранени, или само на външния каротид като предварителна стъпка за предотвратяване на кървене по време на операции на лицето или езика, както и лигиране на вътрешната югуларна вена. Най-голямата опасност от церебрална ликвационна некроза се създава чрез лигиране на вътрешната каротидна артерия. Малко по-добри резултати се получават чрез лигиране на общата каротидна артерия. Това се обяснява с развитието на кръгова циркулация през системата от тироидни артерии (фиг. 63). Лигирането на външната каротидна артерия е безопасно. Опитът от Великата отечествена война показва, че дори двустранните връзки на външните каротидни артерии не причиняват значителни нарушения на храненето на меките тъкани на лицето.

3. Trigonum omotracheale –шпатула- трахеалентриъгълник

Ограничена от горната външна страна от вътрешния ръб, m. omohyoideus; от долната външна – m. sternocleidomastoideus; от вътрешната страна - средната линия на шията или трахеята.

Ориз. 63. подълсъдовещитовидната жлезажлези.

В рамките на триъгълника се намират редица жизненоважни органи: ларинкс, трахея, каротидна артерия, югуларна вена, щитовидна жлеза. Следователно в рамките на триъгълника се извършват следните операции:

1) Ларингектомия - пълно отстраняване на ларинкса или хемиларингектомия - отстраняване на половината от ларинкса - се извършва при злокачествен тумор на ларинкса.

2) Laryngofissura - дисекция на ларинкса за отстраняване на чуждо тяло или доброкачествен тумор.

3) Коникотомия – дисекция на lig. conicum s. lig. cricothyreoideum за поставяне на трахеотомна канюла - операция, заместваща трахеотомията. Използва се в особено спешни случаи, тъй като технически е по-проста от трахеотомията: ларинксът лежи повърхностно и референтните точки - щитовидната жлеза и крикоидния хрущял - лесно се палпират. Недостатъкът е лошата регенерация на лигамента след пресичането му - той се счупва, когато главата се хвърли назад.

4) Трахеотомия (superior, inferior, media et lateralis) – горна, средна, долна и латерална трахеотомия, определена по отношение на провлака на щитовидната жлеза. Ако разрезът на два пръстена е направен над провлака на щитовидната жлеза, трахеотомията се нарича горна, ако е под провлака - долна; ако се пресича провлака на щитовидната жлеза - средно, а ако е по страничната повърхност на трахеята - странично.

5) Хеми- и струмектомия - отстраняване на един дял или на цялата щитовидна жлеза. Първият се произвежда с болестта на Грейвс или с една или друга форма на гуша; за злокачествен тумор на жлезата, struma maligna, се прави тотална екстирпацияжлези заедно с паращитовидните жлези в здравите тъкани.

6) Лигатура a. carotidis communis – лигиране на общата каротидна артерия (и вътрешна югуларна вена); в този случай каротидните съдове се търсят по съответната проекционна линия (виж по-долу).

4. Trigonumomotrapezoideum– скапуларно-трапецовиднатриъгълник

Ограничен отгоре вътрезаден ръб на m. sternocleidomastoideus; от долната вътрешна страна – venter inferior m. omohyoidei; отзад – предния ръб на трапецовидния мускул, m. трапец.

Този триъгълник произвежда:

1) Вагосимпатикова блокада като предварителен етап преди органна операция гръдна кухиназа да се предотврати развитието на плевропулмонален шок. Вкарва се игла за инжектиране на разтвор на новокаин в блуждаещия нерв и симпатиковия граничен цервикален ствол, truncus sympathicus, зад стерноклеидомастиалния мускул в средната му част до гръбначния стълб. В този случай анестетичният разтвор поглъща фасциалната обвивка на главния нервно-съдов сноп на шията, както и превертебралната фасция, съседна на него зад него, заедно със симпатиковия ствол, разположен в него. Трябва да се помни, че n. Вагусът лежи навън (в задната артериовенозна бразда), а truncus sympathicus лежи навътре от него - в дебелината на fascia praevertebralis.

2) Anesthesia plexus cervicalis - анестезия на клоновете на цервикалния плексус. Зад средния m. sternocleidomastoideus в приблизително една точка се простира от вътрешната страна до подкожна тъканосновни кожни клонове на плексуса: n. auricularis magnus, достигайки до областта на външното ухо и мастоидния процес, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - насочени надолу през ключицата в субклавиалната област, n. occipitalis minor – назад и до тилната области н. cutaneus transversus colli - в напречна посока към средната линия на шията. Вертикална инжекция зад стерноклеидомастиалния мускул блокира целия изброен сноп от кожни цервикални нерви.

3) Oesophagotomia externa - външен участък на хранопровода - извършва се за отстраняване на чужди тела или отстраняване различни туморицервикалната му част. За целта се прави кос разрез зад левия стерноклеидомастилен мускул и издърпването му напред се разкрива цервикалната част на хранопровода, която се дисектира.

4) Инцизии - разрези - при дълбоки флегмони на шията в резултат на нараняване или перфорация на стената на хранопровода от чуждо тяло и m. П.

ШИЙНИ ФАСЦИИ И ТЯХНОТО КЛИНИЧНО ЗНАЧЕНИЕ.

На шията има няколко фасции с различен произход. Тук се прави разлика между съединителна тъкан и миогенна фасция. Първите са производни съединителната тъкан, последният филогенетично претърпя последователни промени и постепенно се превърна от плоски мускули в пластини с фасциален характер. Пример за такава фасция е средната фасция на шията, fascia colli media (втора собствена фасция на шията), която дължи своя произход на claviohyoid мускул, m. cleidohyoideus, открит в много бозайници.

Различават се следните фасции на шията (фиг. 64):

1. Fascia superficialis - повърхностната фасция под формата на тънка обвивка обгражда шията, разположена по-дълбоко от подкожната мастна тъкан. В предната част тази фасция се разделя на две пластини, между които е разположен подкожният мускул на шията, m. subcutaneus colli s. platysma myoides. Тази фасция в областта на гръдната стена преминава в повърхностната фасция на гръдния кош.

2. Fascia colli propria - първата правилна фасция на шията - малко по-дебела от предходната. В предната част на шията обхваща m. sternocleidomastoideus, а в задния отдел - m. трапец. В допълнение, отстрани той отделя фронтално простиращи се процеси, които разделят предната част на шията от задната.

Правилната фасция на шията е продължение на паротидно-дъвкателната фасция, fascia parotideomasseterica. Слизане и покриване, както е посочено, m. sternocleidomastoideus, тази фасция е прикрепена към предния ръб на гръдната кост и ключицата. Отзад е прикрепен към задните ръбове на лопатките, а по средната линия изтънява и постепенно се губи в областта на гърба. В горната част обхваща подчелюстните слюнчени жлези.

3. Fascia colli media - средната фасция на шията (втората правилна фасция на шията) - започва от вътрешната повърхност на ръба на долната челюст и, слизайки надолу, се прикрепя към хиоидната кост по пътя и завършва при дъното на вътрешния ръб на гръдната кост и ключицата. В горната си част, до хиоидната кост, тази фасция е от съединителнотъканен произход, в долната си част, както беше казано, тя е производна на намален мускул. По пътя си тази фасция обхваща под формата на капаци редица предни мускули на шията: m. sternohyoideus, m. sternohyoideus, m. thyreohyoideus и m. omohyoideus.

Всички органи на шията са обвити във фасциални обвивки, които са производни на втората присъща фасция на шията или средната.

Ориз. 64. Фасция на шията.

1 – повърхностна фасция на шията; 2 – първа собствена фасция на шията; 3 – втора собствена фасция на шията.

4. Fascia praevertebralis - превертебрална фасция (трета собствена фасция на шията) - започва в областта на tuberculum pharyngeum на тилната кост и под формата на доста дебела челна пластина с обилно количество рехава съединителна тъкан се спуска надолу и преминава в задния медиастинум, където постепенно изтънява и се губи на ниво IV гръден прешлен. По пътя тази фасция отделя процеси, които покриват скаленните мускули под формата на капаци.

Клиничното значение на фасцията на шията е изключително голямо. В зависимост от това между кои фасции се намира гнойният инфилтрат, клинична картинаще бъде съвсем различен.

Схематично можете да си представите разпространението на гной в междуфасциалните пространства на шията, както следва.

1) Ако гнойна инфекция в резултат на нараняване или по хематогенен или лимфогенен път проникне между слоевете на повърхностната фасция, понякога слизайки между слоевете на фасцията, тя може да достигне до млечната жлеза и да причини вторичен мастит. Това се обяснява с факта, че преминавайки към гръдната стена, двата слоя на повърхностната фасция покриват млечната жлеза отпред и отзад, което води до нейната подвижност.

2) Ако гнойта е разположена по-дълбоко, в цепковидното пространство между повърхностната и собствената фасция на шията, то тя (макар и рядко) може да се спусне по това междуфасциално пространство и да достигне до задната повърхност на млечната жлеза. В тези случаи тук може да възникне абсцес зад жлезата.

3) Ако инфекцията е още по-дълбока - в дебелината на първата фасция на шията, тогава гной може да се концентрира в обвивката m. sternocleidomastoideus, причинявайки подуване и възпаление, ограничено до границите на този мускул с подуване с форма на наденица. Най-често проникването на инфекция в тази обвивка става от крайната клетка на мастоидния процес, cellula terminalis processus mastoidei, в така наречената Bezoldovsky форма на мастоидит.

4) Ако гнойната инфекция проникне още по-дълбоко и се концентрира между листата на първата правилна и средна фасция на шията, тогава гнойта се локализира в надгръдните и надключичните интерапоневротични пространства на шията, spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare. Това се обяснява с факта, че fascia colli propria е прикрепена към предния ръб, а fascia colli media е прикрепена към задния ръб на гръдната кост и ключицата. Това пространство съдържа голямо количество мастна тъкан, поради което възпалителният процес протича доста бързо. Клинично това се проявява с т. нар. “възпалителна яка”, m. д. наличието на демаркационна линия на възпаление: над тази линия има зачервяване и подуване на кожата; отдолу – цветът на кожата е нормален, не се наблюдава възпаление.

5) Ако гнойната инфекция проникне още по-дълбоко, m. д. зад средната фасция на шията може лесно да се разпространи през интерфасциалното пространство надолу в предния медиастинум и да причини преден медиастинит, преден медиастинит.

Трябва да се подчертае, че фасциалният слой, разположен върху предната повърхност на трахеята, се нарича fascia praetrachealis - предтрахеална фасция, която е важна при извършване на трахеотомия. Ако тази фасция не бъде зашита по време на операцията под формата на лабиформена фистула към кожата, тогава може да възникне подкожен емфизем и в тежки случаии емфизем на предния медиастинум. Това се обяснява с факта, че въздухът прониква между трахеотомичната канюла и меките околни тъкани и се изтласква или в подкожната тъкан, или надолу в предния медиастинум.

6) Ако поради нараняване на хранопровода или перфорация на стената му от чуждо тяло инфекцията проникне в параезофагеалното пространство, m. в spatium retroviscerale, тогава той може свободно да се спусне надолу в задния медиастинум и да причини заден медиастинит, заден медиастинит.

ИНТЕРФАСТИАЛНИ ПРОСТРАНСТВА НА ШИЯТА

Има пет основни интерфасциални пространства на шията.

1. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - супрастернално и супраклавикуларно интерапоневротично пространство - представлява тясна празнина на върха, постепенно разширяваща се надолу. При гледане на тази празнина отстрани се забелязва триъгълната й форма. Съдържа голямо количество мастна тъкан, достигаща най-голямата си дебелина точно над гръдната кост и ключицата, както и венозна мрежа от съдове. Ако в това пространство има гной, както вече казахме, се наблюдава "възпалителна яка".

2. Saccus hyomandibularis - сублингвално-максиларен сак - представлява добре дефиниран плътен фасциален изолиран джоб или сак, в който се намира подчелюстната слюнчена жлеза.

3. Spatium praeviscerale - предорганно пространство - е затворено между fascia colli media и fascia praetrachealis. Тази подобна на процеп кухина преминава във фронталната равнина и е границата между меки тъканишията и шийната кухина, cavum colli. Отдолу тя свободно комуникира с предния медиастинум. При дълбок флегмон на това предорганно пространство инфекцията през съединителната тъкан може свободно да се спусне в предния медиастинум с развитието на преден медиастинит.

4. Spatium retroviscerale - задно органно пространство - представлява челна междина между задна повърхностхранопровода, както и фасциалните обвивки на невроваскуларните снопове на шията, разположени отпред и отзад, ограничени от превертебралната фасция, fascia praevertebralis. Това пространство комуникира свободно със задния медиастинум (следователно, задния медиастинит).

5. Spatium vasonervorum - пространството на нервно-съдовия сноп - представлява мощна многослойна фасциална обвивка с голямо количество свободна съединителна тъкан. Той обгръща основния нервно-съдов сноп на шията - каротидната артерия, вътрешната югуларна вена, блуждаещия нерв и други образувания.

Последните три пространства са затворени в кухината на шията - cavum colli, която е ограничена отпред от втората правилна (средна) и отзад от третата правилна (превертебрална) фасция на шията.

Всички тези органи са здраво държани от фасциалния апарат, който ги обвива. При изолирането на всеки от тях е необходимо да се пресекат много съединителнотъканни снопове, преди да е възможно да се изолират отделни елементи на нервно-съдовия сноп.

ПОВЪРХНОСТНИ СЪДОВЕ.

Повърхностни артериални съдовена шията са представени само от много малки клони и не изискват специално описание.

Повърхностните вени на шията включват:

1. V. jugularis externa - външна югуларна вена - протича във вертикална посока отгоре надолу от мастоидната и тилната област на черепа, както и от външното ухо, намира се в подкожната тъкан и, пресичайки m. sternocleidomastoideus отвътре навън, се приближава до венозния югуларен ъгъл, angulus venosus juguli, в чиято предна повърхност се влива. Напречното сечение на съда е подложено на значителни колебания и често достига дебелината на молив. Често при мъжете тази вена е добре очертана на врата, особено при хора, които носят тесни яки.

Ориз. 65. Топография на повърхностни съдове и нерви на шията.

1 – n. auricularis magna; 2 – v. jugulans externa; 3 – n. cutaneus transversus colli; 4 – v. jugulans anterior; 5 – пп. supraclaviculares; 6 – п. occipitalis minor.

2. V. jugularis anterior – предна югуларна вена – също парна баня; разположени отстрани на средните възвишения на шията.

В долната част на шията тези вени се намират в надгръдното интерапоневротично пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale, и следователно тук те се намират между правилната и средната фасция на шията, а не в подкожната тъкан, както се наблюдава в горните части на шията. В това пространство и двете вени в повечето случаи анастомозират една с друга, за да образуват югуларната венозна дъга, arcus venosus juguli.

3. V. mediana colli - средната вена на шията - разположена е по бялата линия на шията в подкожието. Обикновено има обратна връзка в развитието на тази и предходните вени: в случаите, когато предните югуларни вени са изразени, средната вена на шията отсъства и обратно. Трябва да се помни, че във вените на шията (включително повърхностните) има отрицателно налягане, следователно, дори при леки рани на шията, кръстосаните вени засмукват въздух, което води до въздушна емболия и често до смърт на пациента. . Поради тази причина при лечение на рани на шията е необходимо преди всичко да се превържат участъците на кръстосаните вени (фиг. 65.)

ПОВЪРХНОСТНИ НЕРВИ.

Всички сензорни повърхностни нерви на шията произхождат от цервикалния плексус, plexus cervicalis (фиг. 66).

За предната част на шията, кожните нерви са четири нерва, произлизащи от четирите горни цервикални нерва. Всички те излизат, както вече беше посочено, зад средата на задния ръб на m. sternocleidomastoideus в рамките на trigonum omotrapezoideum.

1. N. cutaneus transversus colli - напречен кожен нерв на шията - инервира средната част на шията.

2. Nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - преден, среден и заден надключични нерви - инервират долностранната област на шията. Тези нерви, първоначално разположени един до друг, постепенно се отклоняват надолу и се разпространяват през ключицата до субклавиалната област. В този случай предният супраклавикуларен нерв се огъва през ключицата в медиалния й край, extremitas sternalis, средният - приблизително през средата на ключицата, а задният - през външния край на ключицата, extremitas scapularis.

Вече отбелязахме, че n. Supraclavicularis posterior се спуска по външната повърхност на рамото чак до лакътната става и по време на проводна анестезия на брахиалния плексус болковите импулси могат да персистират поради този нерв.

3. N. occipitalis minor - малък тилен нерв - отива назад, описва дъга и се изкачва към тилната област; инервира външната горна област на задната част на шията.

4. N. auricularis magnus - големият ушен нерв - най-дебелият от всички кожни клонове на цервикалния плексус. При излизане от под задния ръб на m. sternocleidomastoideus, той се издига нагоре и се разклонява в областта на ухото.

ПОВЪРХНОСТНА ЛИМФНА СИСТЕМА.

Повърхностната лимфна система на шията е представена от мрежа от лимфни съдове, съпровождащи главно m. sternocleidomastoideus. По пътя тези съдове се прекъсват в повърхностните цервикални лимфни възли, 1-di cervicales superficiales. Тези възли в различен брой (най-често четири или пет) лежат по задния ръб или по външната повърхност на стерноклеидомастилния мускул, както и по протежение на v. jugularis externa.

При ракови лезии на езика или устните (в напреднали случаи) е необходимо отстраняване на целия стерноклеидомастиален мускул заедно с целия комплекс от повърхностни лимфни съдове и лимфни възли, както и отстраняване на v. jugularis interna заедно със системата от дълбоки цервикални лимфни възли, 1-di cervicales profundi. Ексцизията на мускула с блок има за цел да отстрани едновременно, заедно с околната мускулна тъкан и фасциални елементи, цялата повърхностна система от лимфни съдове и лимфни възли на шията, което впоследствие намалява процента на лимфните метастази.

Ориз. 66. Повърхностни образувания на шията.

ТОПОГРАФИЯ НА НЕРВНО-СЪДОВИЯ СНОП.

Проекцията на главния нервно-съдов сноп на шията се определя от линията, свързваща средата на fossa retromandibularis със стерноклавикуларната става.

Трябва да помним, че тази проекционна линия е правилна само когато главата е обърната настрани.

Основният нервно-съдов сноп включва следните пет образувания:

1. A. carotis communis – обща каротидна артерия.

2. V. jugularis interna – вътрешна югуларна вена.

3. N. vagus – блуждаещ нерв.

4. Ramus descendens n. hypoglossi е низходящият клон на хипоглосния нерв.

5. Truncus lymphathicus jugularis – югуларен лимфен канал.

Синтопията или връзката на елементите на главния нервно-съдов сноп на шията е както следва.

Стволът на общата каротидна артерия е най-медиален. Трахеята е съседна на него отвътре, а хранопроводът е зад него. Извън артерията се намира вътрешната югуларна вена, която има значително по-голямо напречно сечение. Между тези съдове отзад, в жлеба между тях (sulcus arteriovenosus posterior), лежи блуждаещият нерв (фиг. 67). Низходящият клон на хипоглосния нерв лежи отгоре на предната повърхност на a. carotis externa и отдолу до предната повърхност на общата каротидна артерия, по която се спуска, докато пробие предните мускули на шията, които този клон инервира.

Петата формация на нервно-съдовия сноп - лимфният югуларен канал - се намира на външната или предната повърхност на вътрешната югуларна вена в дебелината на тъканта, която я покрива.

Всички тези образувания са заобиколени от обилно количество съединителна тъкан, обвивка, покриваща целия нервно-съдов сноп с образуването на нервно-съдовия съд, spatium vasonervorum.

Отличителни черти на външните и вътрешните каротидни артерии. При лигиране на външната каротидна артерия, най-често се извършва като предварителна стъпка при операции на езика, устната, горна челюсти м. н. относно злокачествени новообразувания, трябва да знаете отличителните черти на тази артерия от a. carotis interna.

Тези знаци са както следва:

1) а. carotis externa – дава разклонения на шията; а. carotis interna не произвежда разклонения;

2) а. carotis externa е разположен по-медиално и отпред; а. carotis interna – латерално и задно.

3) а. carotis externa - на разстояние 1,5–2 cm от каротидната вилка се пресича от дъгата на хипоглосния нерв, протичаща в напречна посока и в контакт с външната каротидна артерия (фиг. 68);

4) признак, определен върху жив човек по време на операция, е, че когато се приложи мека скоба към един от съдовете на каротидната вилка, пулсацията се проверява за a. temporalis superficialis и a. maxillaris externa; ако пулсацията изчезне, този съд се определя като външна каротидна артерия. Трябва да се подчертае, че този знак е субективен и ненадежден, тъй като не изключва възможността за грешка.

Клонове на външната каротидна артерия. Няколко клона се разклоняват от външната каротидна артерия, доставяйки кръв към различни части на шията.

Ориз. 67. Топография на дълбоки съдове и нерви на шията.

1 – а. carotis communis: 2 – n. вагус; 3 – r. descendens n. хипоглоси; 4 – а. vertebralis; 5 – plexus brachialis; 5 – n. аксесоар.

1. A. thyreoidea superior – горна щитовидна артерия – тръгва от медиалния полукръг на външната каротидна артерия и отстъпва на горната ларингеална артерия, a. laryngea superior, навлиза в горния полюс на страничния дял на щитовидната жлеза.

2. A. lingualis - езиковата артерия - се отклонява малко по-високо и, преминавайки през триъгълника на Пирогов, навлиза в дебелината на езика.

3. A. maxillaris externa - външна максиларна артерия - тръгва от вътрешния полукръг на външната каротидна артерия в субмандибуларния триъгълник, отива навътре от субмандибуларната жлеза и се огъва над ръба на долната челюст отпред на m. масетер Glandula submaxillaris salivalis е покрита отвън и отвътре от съдове; отвън – v. facialis anterior и отвътре – a. maxillaris externa.

Ориз. 68. Дясна странична област на шията.

1 – v. jugularis interna; 2 – n. вагус; 3 – гл. паротис; 4 – а. maxillaris externa; 5 – n. хипоглосус; 6 – а. lingualis за m. хипоглосус; 7 – os hyoideum; 8 – а. thyreoidea superior.

4. A. pharyngea ascendens - възходяща фарингеална артерия - изхожда от задния полукръг на a. carotis externa и е насочен към странична повърхностгърла.

5. A. auricularis posterior - задна ушна артерия - тръгва от задния полукръг на външната каротидна артерия и отива нагоре и назад към мастоидната област.

6. A. occipitalis - тилна артерия - е последният съд на външната каротидна артерия, напускащ шията; се насочва под мастоидния процес по sulcus a. occipitalis и по-нататък към тилната област, в рамките на която се разклонява.

Крайни разклонения a. carotis externa са a. temporalis superficialis a. maxillaris interna.

ТОПОГРАФИЯ НА ШИЙНИЯ ПЛЕКС

Plexus cervicalis - цервикален плексус - се образува от предните клонове на четирите горни шийни нерва. След като излязат през foramina intervertebralia, тези нерви лежат на предната повърхност на дълбоките мускули на шията на нивото на горните четири шийни прешлена зад m. sternocleidomastoideus.

Шийният плексус се образува от сетивни, смесени и моторни клонове. От първия се образуват описаните по-горе кожни нерви на шията - n. cutaneus transversus colli, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior, n. auricularis magnus и n. occipitalis minor. Смесеният нерв, носещ двигателни и сетивни влакна, е n. френикус.

Rami musculares plexus cervicis - мускулни клонове на цервикалния плексус - двигателни клонове, инервират скаленните мускули, mm. scaleni anterior, medius et posterior, дълъг мускул на главата и шията, m. longus capitis et colli, rectus capitis мускул, mm. recti capitis.

N. phrenicus - диафрагмен нерв - образува се от C 3 и C 4 и лежи върху предната повърхност на предния скален мускул, m. scalenus anterior, и се спуска по него в предния медиастинум.

В допълнение към мускулните клонове към диафрагмата, n. phrenicus отделя множество сетивни клонове към плеврата, перикарда и перитонеума. Проникнал с няколко клона през foramen quadrilaterum заедно с v. cava inferior в коремната кухина, влакна n. phrenicus участват в образуването на диафрагмалния ганглий phrenicum. N. phrenicus също произвежда клони, които влизат в слънчевия сплит, plexus solaris, както и в надбъбречния сплит, plexus suprarenalis.

Вече е доказано, че n. phrenicus участва в инервацията на стомаха; при раздразнение се получава реакция от стомаха (т.нар. диафрагмални кризи).

ТОПОГРАФИЯ НА БРАХИАЛНИЯ ПЛЕКСУС.

Plexus brachialis - брахиален сплит - образува се от предните клонове на четирите долни цервикални нерва и първия гръден нерв. Тези пет клона образуват трите основни снопа (фасцикули) на брахиалния сплит. Има:

1. Fasciculus primarius superior - горният първичен сноп - образува се от сливането на предните клонове на петия и шестия цервикален нерв.

2. Fasciculus primarius medius - средният шиен фасцикул - е пряко продължение на предния клон на седмия шиен нерв.

3. Fasciculus primarius inferior - долен първичен сноп - образува се от сливането на предните клонове на осми шиен и първи гръден нерв.

След като образува редица допълнителни анастомози между тези първични снопове, първичният брахиален сплит образува три вторични снопа - медиалния сноп, fasciculus medialis, страничния сноп, fasciculus lateralis и задния сноп, fasciculus posterior.

Много често има различни варианти за образуване на отделни снопове и анастомози, свързващи тези снопове.

Брахиалният плексус е разделен на две части: надключична, pars supraclavicularis, и подключична, pars infraclavicularis.

Супраклавикуларната част на брахиалния сплит на изхода от междускаленното пространство, spatium interscalenum, се намира над a. субклавия.

Над ключицата брахиалният сплит се пресича в напречна посока от две артерии: a. cervicalis superficialis, отдолу – a. transversa scapulae. Между стволовете на плексуса преминава a. transversa colli.

Няколко клона излизат от pars supraclavicularis plexus brachialis. Най-важните от тях:

1. N. dorsalis scapulae - дорзалния нерв на лопатката - върви надолу и инервира mm. rhomboidei m. levator scapulae.

2. N. thoracicus longus - дългият нерв на гръдния кош - слиза надолу по линията axillaris anterior и захранва m. serratus anterior.

3. Nn. thoracici anteriores - предни нерви на гръдния кош - измежду два, те са насочени надолу, обхващат a. субклавия отпред и отзад и завършва в mm. пекторали мажор и минор.

4. N. suprascapularis – надскапуларен нерв – заедно с долното коремче на m. omohyoideus отива до горния скапуларен изрез, incisura scapulae, през който се разпространява под lig. transversum scapulae superior. Инервира m. supraspinatus и m. infraspinatus.

5. Nn. subscapulares - подлопатъчни нерви - измежду два вървят по предната повърхност на мускула suprascapularis и го инервират и m. терес майор.

6. N. thoracodorsalis - дорзалния нерв на гръдния кош - насочва се по margo axillaris scapulae и инервира m. latissimus dorsi.

ТОПОГРАФИЯ НА ПОВТОРНИЯ НЕРВ.

N. recurrens - повтарящ се нерв - е клон на блуждаещия нерв, главно двигател, инервира мускулите на гласните струни. При нарушението му се наблюдават явления на афония - загуба на глас поради парализа на една от гласните струни. Позицията на десния и левия рецидивиращ нерв е малко по-различна.

Левият възвратен нерв се отклонява от блуждаещия нерв на нивото на аортната дъга и веднага се огъва около тази дъга отпред назад, разположена в долния му заден полукръг.След това нервът се издига нагоре и лежи в жлеба между трахеята и ляв ръб на хранопровода - sulcus oesophagotrachealis sinister.

При аневризми на аортата се наблюдава компресия на левия възвратен нерв от аневризмалния сак и загуба на неговата проводимост.

Десният рецидивиращ нерв се отклонява малко по-високо от левия на нивото на дясната субклавиална артерия, също го огъва отпред назад и, подобно на левия рецидивиращ нерв, се намира в десния езофагеално-трахеален жлеб, sulcus oesophagotrachealis dexter.

Повтарящият се нерв е близо до задната повърхност на страничните лобове на щитовидната жлеза. Ето защо при извършване на струмектомия е необходимо особено внимание при изолиране на тумора, за да не се увреди n. рецидивира и не получава нарушения на гласовата функция.

По пътя си n. recurrens дава клонове:

1. Ramicardici inferiores - долните сърдечни клонове - слизат надолу и навлизат в сърдечния плексус.

2. Rami oesophagei - езофагеални клонове - се отклоняват в областта на sulcus oesophagotrachealis и навлизат в страничната повърхност на хранопровода.

3. Rami tracheales - трахеални разклонения - също изхождат от областта на sulcus oesophagotrachealis и се разклоняват в стената на трахеята.

4. N. laryngeus inferior - долният ларингеален нерв - крайният клон на възвратния нерв, лежи медиално от латералния лоб на щитовидната жлеза и на нивото на крикоидния хрущял се разделя на два клона - преден и заден. Предната инервира m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis и др.

Задният клон инервира m. cricoarytaenoideus posterior.

ТОПОГРАФИЯ НА ПОДКЛЮЧИЧНАТА АРТЕРИЯ.

Подключична артерия, a. subclavia, вдясно се отклонява от безименната артерия, a. anonyma, а отляво - от аортната дъга, arcus aortae, условно се разделя на три сегмента.

Първият сегмент от началото на артерията до междинната фисура.

Вторият сегмент на артерията в междинната фисура.

Третият сегмент е на изхода от интерскаленната фисура към външния ръб на първото ребро, където вече започва а. аксиларис.

Средният сегмент лежи върху първото ребро, върху което остава отпечатък от артерията - жлебът на субклавиалната артерия, sulcus a. субклавии.

Като цяло артерията има формата на дъга. В първия сегмент е насочен нагоре, във втория лежи хоризонтално, а в третия следва косо надолу.

A. subclavia произвежда пет клона: три в първия сегмент и по един във втория и третия сегмент.

Клонове на първия сегмент:

1. A. vertebralis - вертебрална артерия - възниква с дебел ствол от горния полукръг на субклавиалната артерия, върви нагоре в рамките на trigonum scalenovertebrale и отива във foramen transversarium на VI шиен прешлен.

2. Truncus thyreocervicalis – тиреоцервикален ствол – излиза от предния полукръг a. subclavia е странично от предишния и скоро се разделя на крайните си клонове:

а) а. thyreoidea inferior - долна щитовидна артерия - отива нагоре, пресича m. scalenus anterior и, преминавайки зад общата каротидна артерия, се приближава до задната повърхност на страничния лоб на щитовидната жлеза, където влиза със своите клони, rami glandulares;

б) а. cervicalis ascendens - възходящ цервикална артерия– върви нагоре, разположен навън от n. phrenicus-и зад v. jugularis interna, и достига до основата на черепа;

в) а. cervicalis superficialis - повърхностна цервикална артерия - минава в напречна посока над ключицата в рамките на fossa supraclavicularis, лежаща върху скаленните мускули и брахиалния сплит;

г) а. transversa scapulae - напречна артерия на лопатката - минава в напречна посока по протежение на ключицата и достигайки incisura scapulae, се разпространява върху lig. transversum scapulae и клонове в m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna - вътрешна млечна артерия - тръгва от долния полукръг на субклавиалната артерия и се насочва зад субклавиалната вена надолу за кръвоснабдяване на млечната жлеза.

Клонове на втория сегмент:

4. Truncus costocervicalis - костоцервикален ствол - тръгва от задния полукръг на субклавиалната артерия, върви нагоре и скоро се разделя на крайните си клонове:

а) а. cervicalis profunda - дълбока цервикална артерия - връща се назад и прониква между 1-во ребро и напречния процес на 7-ми шиен прешлен до задната част на врата, където се разклонява в мускулите, разположени тук;

б) а. intercostalis suprema - горна интеркостална артерия - обикаля шийката на първото ребро и отива до първото междуребрие, което кръвоснабдява. Често произвежда клон за второто междуребрие.

Клонове на третия сегмент:

5. A. transversa colli - напречна артерия на шията - тръгва от горния полукръг на субклавиалната артерия, прониква между стволовете на брахиалния плексус, минава напречно над ключицата и във външния си край се разделя на двата си крайни клона:

a) ramus ascendens - възходящ клон - върви нагоре по мускула, който повдига лопатката, m. повдигащи лопатки;

б) ramus descendens - низходящ клон - спуска се по гръбначния ръб на лопатката, margo vertebralis scapulae, между ромбовидните и задните горни зъбчати мускули и се разклонява както в ромбовидните мускули, така и в m. супраспинатус. Важно е за развитието на кръговото кръвообращение в горния крайник.

ТОПОГРАФИЯ НА ГРАНИЧНИЯ СИМПАТИКОВ СТРУНК.

Граничният симпатичен ствол на шията, truncus sympathicus cervicalis, лежи отстрани на гръбначния стълб в дебелината на fascia praevertebralis. Той е обвит от всички страни от съединителнотъканно влакно и при изолирането му е необходимо да се пресече фасциалният слой.

Граничният симпатичен ствол на шията е разделен на две части: горна част, разположен в горната част на цервикалната област гръбначен стълб, а долната, затворена в trigonum scalenovertebrale.

По дължината на симпатиковия ствол има симпатични ганглии, чийто брой варира от две до шест (I. A. Ageenko, 1949).

Горният цервикален ганглий, ganglion cervicale superius, постоянно се наблюдава на нивото на II-III цервикален прешлен. Trigonum scalenovertebrale съдържа средния шиен ганглий, ganglion cervicale media, който не винаги се намира. Почти до него, на нивото на VI шиен прешлен (в около 70% от случаите, отдолу) се намира междинният шиен ганглий - ganglion cervicale intermedium - който също не винаги се открива. От средния шиен ганглий, примката на субклавиалната артерия, ansa subclavia (Vieussenii), се простира нагоре по начин, подобен на бримка, обхващайки субклавиалната артерия.

Винаги се намира долният цервикален ганглий, ganglion cervicale inferius; той се намира на нивото на напречния процес на VII шиен прешлен зад субклавиалната артерия. Най-често този ганглий е съседен или слят с първия торакален ганглий и в тези случаи се нарича звездовиден ганглий, ganglion stellatum. Този последен ганглий се намира на границата между шията и гърдите.

Сърдечните нерви, nn, се отклоняват от горния, средния, междинния и долния ганглий. cardiacici superior, medius, intermedius et inferior, които пренасят ускоряващи импулси към сърцето (чрез rami accelerantes). Долният нерв се нарича нерв на Павлов.

Сърдечните нерви се различават по своя произход, брой, ход и консистенция. Целият цервикален граничен ствол участва в инервацията на сърцето. Разклоненията на средната част на ствола - от средните и междинните ганглии - преобладават в развитието си над останалите. Най-дебели са, като правило, средните сърдечни нерви.

Трябва да се помни, че звездният ганглий с многобройните си клони е тясно свързан с гръдния канал, преплитайки го и по време на цервикална симпатектомия последният може да бъде повреден. Често има случаи, когато гръдният канал се отваря във венозната система с няколко отвора (два, три, четири и дори пет) и всеки от лимфните канали може да се върти около междуганглионарните клонове на симпатиковия ствол. В тези случаи, при извършване на симпатектомия на цервикалната част, един от лимфните канали може да бъде разкъсан в момента на отстраняване на симпатиковия ствол и да възникне значителна лимфорея.

Вече подчертахме, че симпатиковият граничен ствол на шията е много важна част от автономната нервна система, която често се блокира по време на много хирургични интервенции в гръдния кош и коремната кухина (така наречената вагосимпатикова блокада според A.V. Vishnevsky).

Граничният ствол в 75% от случаите преминава вляво пред долната тироидна артерия; в останалите случаи - зад него. Вдясно граничният ствол пресича долната тиреоидна артерия отпред в 64%, в други случаи - отзад (I. A. Ageenko, 1949).

Симпатиковият граничен ствол във всички случаи е свързан чрез анастомоза с блуждаещия нерв. Неговите анастомози много често се наблюдават с глософарингеалния нерв и в редки случаи с хипоглосалния нерв (I. A. Ageenko, 1949).

Хирургическият достъп до цервикалната част на граничния симпатиков ствол се извършва по протежение на предния и задния ръб на стерноклеидомастиловия мускул. Разрезът по предния ръб на този мускул е по-малко травматичен и чрез него е по-лесно да се разберат околните анатомични образувания.

ДЪЛБОКА ЛИМФНА СИСТЕМА НА ШИЯТА.

Дълбоките цервикални лимфни съдове, vasa lymphatica cervicalia profunda и придружаващите ги дълбоки цервикални лимфни възли, 1-di cervicales profundi, са разположени главно по дължината на главния нервно-съдов сноп на шията.

Образуват се лимфни съдове общ багажник– truncus lymphaticus jugularis, в съседство с v. jugularis interna отпред и отвън.

Дълбоките цервикални лимфни възли, разположени под формата на верига по дължината на югуларната вена, се разделят на две групи: горните дълбоки цервикални лимфни възли, 1-di cervicales profundi superiores, и долните дълбоки цервикални лимфни възли, 1-di cervicales profundi inferiores, иначе наречен надключичен, 1-di supraclaviculares. Горните лимфни възли се намират между 10-16 в рамките на trigonum caroticum; долните, 10–15 на брой, са разположени във fossa supraclavicularis.

По-голямата част от лимфата на главата преминава през горните цервикални и супраклавикуларните лимфни възли. Vasa efferentia на тези възли се вливат в truncus lymphaticus jugularis от двете страни.

В този случай десният югуларен лимфен канал се влива в десния лимфен канал, ductus lymphaticus dexter, а левият се влива директно в ductus thoracicus.

Увреждането на гръдния канал на шията в областта на лявата супраклавикуларна ямка обикновено причинява изтичане на голямо количество лимфа (лимфорея), изтощение и смърт на пациента, ако не се извърши навременна хирургична интервенция. Количеството лимфа, освободена след нараняване на канала, достига няколко литра на ден (до 13).

В допълнение към горните дълбоки цервикални и супраклавикуларни лимфни възли, има няколко по-малки лимфни възли в областта на шията в ларинкса, трахеята и зад фаринкса. L-di retropharyngeae - на задната стена на фаринкса са разположени ретрофарингеални лимфни възли, включващи 3-5 малки възелчета; Те получават лимфа от средното ухо, от назофаринкса и меките тъкани около фаринкса. L-di praelaryngeales - 1–2 преглотични лимфни възли са разположени на страничната повърхност на горната част на ларинкса. L-di praetracheales – предтрахеалните лимфни възли лежат на страничната повърхност на горните трахеални пръстени; получават лимфа от началната част на трахеята и от щитовидната жлеза.

При напреднал рак на езика или устната се прилага радикална операция за отстраняване на лимфната система на шията, при която се изрязва вътрешната югуларна вена заедно с мрежата, обвиващите я лимфни съдове и прилежащите лимфни възли и стерноклеидомастиалният мускул също се изрязва от засегнатата страна заедно с повърхностния лимфна системашия (операция Crail).

ЕЛИЗАЦИИ ПО СРЕДНАТА ЛИНИЯ НА ШИЯТА.

По протежение на средната линия на шията има четири издигания, някои забележими при преглед, други лесно осезаеми, когато прокарате пръст по средната линия на шията. Ако палпирате отгоре надолу, тези възвишения са както следва (фиг. 69):

1. Eminentia ossis hyoidei - повдигане на хиоидната кост - причинява се от нейното тяло. При преглед не се открива, опипва се добре.

2. Eminentia cartilaginis thyreoidei s. pomum Adami - издигането на щитовидния хрущял или „адамова ябълка“ - при мъжете е ясно изразено, ясно забележимо и изпъква значително напред; при жените тази надморска височина не се контурира поради равномерното отлагане на подкожна мазнина. Усеща се съвсем ясно.

Между хиоидната кост и тироидния хрущял е опъната плътна влакнеста пластина, membrana thyreohyoidea.

В горната част на щитовидния хрущял, incisura thyreoidea е ясно осезаема между страничните пластини на щитовидния хрущял.

3. Eminentia cartilaginis cricoidea - издигането на перстновидния хрущял - намира се под тироидния хрущял. При палпиране между долния ръб на щитовидния хрущял и крикоидния хрущял се забелязва ямка с правилна овална форма. Затворен е от крикоидния или конусовиден лигамент, lig. cricothyreoideum s. lig. коникум.

4. Eminentia isthmi glandulae thyreoideae - повдигане на провлака на щитовидната жлеза - не се определя при преглед, при палпация се установява образувание с мека консистенция, разположено непосредствено под крикоидния хрущял.

Ориз. 69. Проекция на шийните органи.

1 – os hyoideum, 2 – хрущял thyreoidea; 3 – хрущял cricoidea.

ПОСЛОЙНА ТОПОГРАФИЯ НА НАДХИГЛОУСНИЯ РЕГИОН

В супрахиоидната област има следните слоеве:

1. Дерма - кожа - не представлява особености.

2. Panniculus adiposus - подкожна мастна тъкан - изразена в различна степен.

3. Lamina externa fasciae superficialis - външната пластина на повърхностната фасция - под формата на тънка, подобна на муселин пластина, която покрива подкожния мускул на шията отвън.

4. Platysma myoides s. м. subcutaneus colli – подкожен мускул на шията.

5. Lamina interna fasciae superficialis - вътрешната пластина на повърхностната фасция - покрива подкожния мускул на шията отвътре.

6. Fascia colli propria - собствената фасция на шията - се слива с предишната фасция и хлабаво очертава цялата супрахиоидна област.

7. Fascia colli media - средната фасция на шията - покрива долната диафрагма на устната кухина и предните коремчета на дигастралните мускули.

8. Venter anterior m. digastrici - предното коремче на дигастралния мускул - разположено е от двете страни. отстрани на средната линия и е обвит от медиалната фасция на шията.

9. M. mylohyoideus – милохиоиден мускул – образува диафрагмата на устата; мускулът започва по linea mylohyoidea, отива до средната линия и тук се слива със същия мускул от противоположната страна, за да образува надлъжно вървящ шев, raphe.

10. M. geniohyoideus - гениохиоиден мускул - лежи над предишния мускул отстрани на средната линия, а също и в сагитална посока.

Ориз. 70. Напречно сечение на шията (полусхематично).

1 – platysma myoides; 2 – м. sternocleidomastoideus; 3 – fascia colli propria; 4 – м. omohyoideus; 5 – м. sternohyoideus; 6 – м. sternothyroideus; 7 – щитовидна жлеза; 8 – капсула на щитовидната жлеза; 9 – обвивка на нервно-съдовия сноп; 10 – v. jugularis interna; 11 – n. вагус; 12 – а. carotis communis; 13 – n. рецидивиращ; 14 – хранопровод; 15 – м. longus colli; 16 – fascia praevertebralis; 17 – truncus sympathicus.

11. Glossus s. lingua - език - по-точно неговият езиково-хиоиден мускул, m. hyoglossus, а отгоре – останалите мускули на езика.

12. Cavum oris proprium - самата устна кухина, облицована с лигавица.

Слоеве на сублингвалния регион.

Хирургичните интервенции най-често се използват в сублингвалната област, тъй като повечето от най-важните органи на шията лежат тук (фиг. 70).

1. Дерма - кожа - тънка, еластична, лесно отстраняема. Линиите на напрежение на кожата на Langer са разположени в напречна посока, в резултат на което хоризонталните разрези на шията е по-малко вероятно да предизвикат хипертрофирани келоидни белези.

2. Panniculus adiposus - подкожна мастна тъкан - варира значително в развитието си в зависимост от степента на тлъстина. При жените, както обикновено, той е по-развит и очертава по-дълбоките слоеве по-равномерно.

3. Lamina externa fasciae superficialis - външната плоча на повърхностната фасция - е продължение на повърхностната фасция на лицето, слиза надолу, покривайки подкожния мускул на шията, m. subcutaneus colli, и преминава към предната гръдна стена.

4. M. subcutaneus colli s. platysma myoides - подкожният мускул на шията - започва от долната трета на лицето и се спуска надолу под формата на тънка мускулна пластина, която се простира върху ключицата и завършва на гръдната стена. В средната линия на шията този мускул не присъства и е заменен от фасция на съединителната тъкан.

Поради факта, че в средната линия няма мускули на шията и има само линия на свързване на фасцията на дясната и лявата половина на шията, тук се образува бялата линия на шията, linea alba colli, разположени строго в средата на предната част на шията във вертикална посока.

5. Lamina interna fasciae superficialis - вътрешната пластина на повърхностната фасция - минава доста подобно на външната пластина, но зад подкожния мускул на шията. Така platysma myoides се намира в обвивката на повърхностната фасция на шията.

6. Fascia colli propria - фасцията на шията - е доста плътна плоча на съединителната тъкан. Отстрани на средната линия тази фасция се разделя и образува покритие за стерноклеидопапиларния мускул, а в задната част на шията - покритие за трапецовидния мускул. Следователно, по-медиално от m. sternocleidomastoideus, тази фасция е представена от една пластина, на нивото на мускула се състои от два листа, а латерално на мускула - отново от една фасциална пластина.

7. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - надгръдно и надключично междуапоневротично пространство - намира се само в долната част на подезичната област. Образува се поради прикрепването на fascia colli propria към предния ръб на гръдната кост и ключицата, а fascia colli media към задния ръб. Както вече споменахме, това пространство е изпълнено с мастна тъкан.

8. Lamina anterior fasciae colli mediae - предната пластинка на средната фасция на шията - покрива предните мускули на шията. Фасцията образува покривки за предната група мускули на шията. Следователно, идвайки от средната линия, първо се появява единична плоча на тази фасция, след това, разделяйки се, тя покрива предните мускули на шията и странично отново се превръща в една плоча.

9. Stratum musculare superficial - повърхностен мускулен слой - представен от следните мускули:

1) M. sternohyoideus - стернохиоиден мускул - започва от manubrium sterni и е прикрепен към тялото на хиоидната кост.

2) M. sternothyreoideus - стернотиреоиден мускул - също започва от манубриума на гръдната кост и е прикрепен към страничната пластинка на тироидния хрущял в областта на linea obliqua.

3) M. thyreohyoideus - тироиден мускул - започва от мястото на закрепване на предишния мускул върху тироидния хрущял от наклонената линия, linea obliqua и е прикрепен към големите рога на хиоидната кост.

4) M. omohyoideus - скапуларно-хиоиден мускул - състои се от горна част на корема, venter superior и долна част на корема, venter inferior; се простира в наклонена посока от скапуларния прорез, incisura scapulae, до тялото на хиоидната кост. Средната сухожилна част на мускула под формата на джъмпер е свързана с обвивката на големите съдове.

Мускулът има голямо значениепри образуването на триъгълници на врата.

Ммм sternohyoideus, sternothyreoideus m. omohyoideus се инервират от ramus descendens n. хипоглоси, m. thyreohyoideus получава отделен клон директно от дъгата на хипоглосалния нерв, arcus n. hypoglossi, наречен ramus thyreohyoideus.

10. Lamina interim fasciae colli media - вътрешната плоча на средната фасция на шията - покрива предните мускули на шията отзад.

Така средната фасция на шията под хиоидната кост е вместилище за четири мускула - m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, m. omohyoideus, m. thyreohyoideus.

11. Spatium praeviscerale - превисцерално пространство - разположено е под формата на тясна фронтална междина между средната фасция на шията и по-дълбоката предтрахеална фасция, покриваща предната част на трахеята.

12. Fascia praetrachealis - предтрахеална фасция - покрива трахеята отпред и, отклонявайки се отстрани, постепенно изтънява и изчезва.

13. Cavum colli - кухината на шията - е пространство, облицовано с fascia endocervicalis, което съдържа основните органи на шията: трахея, хранопровод, главен невроваскуларен пакет и др. Тази кухина има формата на полуцилиндър, изпъкналата страна, насочена отпред, и пресечената страна, насочена отзад.

14. Spatium retroviscerale - ретровисцерално пространство - е затворено под формата на челна междина между задната повърхност на хранопровода и превертебралната фасция.

15. Fascia praevertebralis - предвертебрална фасция - масивна, дебела, но рехава и лесно разтеглива съединителна тъкан, покриваща гръбначния стълб и покриваща дълбоките мускули на предната част на шията - m. longus capitis и m. longus colli. Разделяйки се настрани, тази фасция образува фасциални капаци за скаленните мускули.

16. Stratum musculare profundum - дълбок мускулен слой - състои се от следните пет мускула:

M. longus colli, дългият мускул на коли, лежи най-медиално върху периолатералния гръбначен стълб, оставяйки средния гръбнак без мускули. Простира се от атласа до третия гръден прешлен.

M. longus capitis - дългият мускул на главата - лежи навън от предходния и започва от напречните процеси на III-IV шийни прешлени и е прикрепен към тялото на тилната кост.

M. scalenus anterior - предният скален мускул - лежи още по-навън от предишния. Започва с отделни зъби от предните туберкули на напречните процеси на III-IV шийни прешлени и се прикрепя към tuberculum scaleni (s. Lisfranci)

M. scalenus medius - средният скален мускул - лежи латерално на предния скален мускул. Започва със зъби от предните туберкули на всичките седем или шест напречни процеса на шийните прешлени и е прикрепен към горната повърхност на първото ребро. Между последните мускули се образува триъгълна празнина - междускаленното пространство, spatium interscalenum, през което a. subclavia и plexus brachialis.

M. scalenus posterior - заден скален мускул - започва от предните туберкули на напречните процеси, но само на V и VI шийни прешлени и е прикрепен към външната повърхност на II ребро. Този мускул заема най-външната позиция по отношение на предишните мускули.

Всички тези пет мускула се инервират от предните клонове на цервикалния плексус, които навлизат сегментно в страничната повърхност на тези мускули. M. longus colli се инервира от C 2 –C 6, m. longus capitis – от C 1 –C 5, m. scalenus anterior от C 5 –C 7, m. scalenus medius – от C 5 –C 8, m. scalenus posterior – от C 7 – C 8.

17. Pars cervicalis columnae vertebralis – шиен отдел на гръбначния стълб.

Важни са пре- и ретро-висцералните пространства на шията клинично значение, тъй като в случай на рани на трахеята и хранопровода, дълбоките флегмони на шията се спускат по тях, разпространявайки се надолу в предния или задния медиастинум с развитието на медиастинит.

По средната линия на шията, на кръстопътя на фасцията от двете страни, има бяла линия на шията, linea alba colli, по протежение на която се правят надлъжни разрези по средната линия за достъп до ларинкса, трахеята и щитовидната жлеза.

Трябва да се помни, че по средната линия няма мускули и фасцията се слива в една свободна плоча.

ФАРИНКС.

Фаринкс - фаринкс - е мускулна тръба с форма на конус или фуния, чийто стеснен участък е насочен надолу. Отгоре е прикрепена към основата на черепа, отдолу на нивото на VI шиен прешлен преминава в хранопровода.

Границите на фиксиране на фаринкса към основата на черепа са както следва: от tuberculum pharyngeum линията на закрепване на фаринкса върви в двете посоки, пресичайки в напречна посока pars basilaris ossis occipitalis, след което навън се прикрепя фаринкса към spina angularis на основната кост и завършва при lamina medians processus pterygoideus.

Фарингеалната кухина, cavum pharyngis, е разделена на три етажа или части.

1. Pars nasalis pharyngis s. епифаринкс, s. назофаринкс – лъкили назофаринкс - се простира от свода на фаринкса, fornix pharyngis, до palatum molle. Тази част на фаринкса има само задни и странични стени; предната стена е представена от отвори - хоани, хоани, които свързват фарингеалната кухина с носната кухина. На страничната стена на назофаринкса се намира фарингеалният отвор на слуховата (евстахиевата) тръба, ostium pharyngeum tubae auditivae (Eustachii).

2. Pars oralis pharyngis s. мезофаринкс s. орофаринкс - устната част на фаринкса, иначе орофаринкса - се простира от нивото на мекото небце до входа на ларинкса, aditus laryngis.

Предната стена на орофаринкса комуникира с устната кухинаустата на фаринкса, isthmus faucium.

3. Pars laryngea pharyngis, s. хипофаринкс, s. laryngopharynx - ларингеалната част на фаринкса или laryngopharynx - се простира от aditus laryngis до долния ръб на крикоидния хрущял на нивото на VI шиен прешлен, където фаринкса преминава в хранопровода (фиг. 71).

Стените на фаринкса са изградени от три основни слоя: външната съединителнотъканна мембрана, tunica adventitia, средният мускулен слой, tunica muscularis, и вътрешната лигавица, tunica mucosa.

Мускулният апарат на фаринкса е представен от мускулите, които повдигат и разширяват фаринкса, m. stylopharyngeus et m. palatopharyngeus и мускули, които притискат фаринкса, mm. constrictores pharyngis.

Ориз. 71. Подовегърла.

I – pars nasalis pharyngis; II – pars oralis pharyngis; III – pars laryngea pharyngis. 1 – fornix pharyngis; 2 – ostium pharyngeum tubae; 3 – увула; 4 – aditus laringis; 5 – раковина.

1. M. stylopharyngeus - стилофарингеален мускул - започва от processus styloideus и е вплетен в страничната повърхност на фаринкса.

2. M. palatopharyngeus - palatopharyngeus мускул - е затворен в задната палатинална дъга, arcus palatopharyngeus.

3. M. constrictor pharyngis superior - горен фарингеален констриктор - започва от основата на черепа и, образувайки страничните стени на фаринкса, се сближава отзад, за да образува фарингеалния шев, raphe pharyngis.

4. M. constrictor pharyngis medius - средният констриктор на фаринкса - започва от големите и малките рога на хиоидната кост, cornua majora et minora ossis hyoidei, ветрилообразно се отклонява отстрани и също завършва отзад с образуването на raphe pharyngis.

5. M. constrictor pharyngis inferior - долният констриктор на фаринкса - започва от щитовидния и частично крикоидния хрущял, мускулните влакна също се преплитат отзад, за да образуват raphe pharyngis.

На лигавицата на долната част на фаринкса отстрани на aditus laringis има вдлъбнатина - крушовиден джоб, recessus piriformis. В тази вдлъбнатина се задържат чужди тела. На лигавицата, покриваща тази вдлъбнатина, има наклонена гънка, plica n. laryngei, който съдържа горния ларингеален нерв, n. laryngeus superior.

Синтопия на фаринкса: отзад е ретрофарингеалното пространство, spatium retropharyngeum; той е затворен между задната повърхност на фаринкса и fascia praevertebralis.

Отстрани на фаринкса има дясно и ляво парафарингеални пространства, spatii parapharyngei, dextrum et sinistrum. Тук лежат каротидните съдове и вътрешните югуларни вени, както и мускулите – m. styloglossus, m. stylopharyngeus, m. stylohyoideus е така нареченият анатомичен букет, започващ от processus styloideus.

Мускулната рамка на фаринкса е покрита от фарингеалната фасция, fascia pharyngea.

Кръвоснабдяването на фаринкса се осъществява от възходящата фарингеална артерия, a. pharyngea ascendens, който е клон на a.carotis externa. Той се издига по страничната повърхност на фаринкса, като разклонява стените му.

Областта на фарингеалната тонзила, tonsilla pharyngea и обиколката на ostium pharyngeum tubae auditivae се кръвоснабдяват от a. palatina ascendens.

Инервацията на фаринкса се осъществява от фарингеалния сплит, plexus pharyngeus, образуван от сетивните и двигателните клонове на v. vagus и n. glossopharyngeus.

Фарингеалният констриктор се инервира от rami pharyngei n. Ваги.

Лимфният дренаж от стените на фаринкса се насочва в горната част на фаринкса към ретрофарингеалните лимфни възли l-di retropharyngeae, а след това към дълбоките горни цервикални лимфни възли, l-di cervicales profundi superiores. От долната част на фаринкса - директно в дълбоките цервикални лимфни възли, заобикаляйки ретрофарингеалните.

ЛАРИНКС.

Ларинксът, ларинкс, се намира между горния ръб на V и долния ръб на VI шийни прешлени, m. д. лежи в рамките на два шийни прешлена. Състои се от нечифтен щитовиден хрущял, cartilage thyreoidea, нечифтен крикоид, cartilage cricoidea, два аритеноидни хрущяла, cartilagines arytaenoideae и епиглотис, epiglottis.

Щитовидният хрущял се състои от две пластини, lamina thyreoidea, които се сливат отпред, образувайки щитовидната жлебка, incisura thyreoidea. В задно-горната част горните рога, cornua superiora, се простират от щитовидния хрущял, а в задно-долната част - долните рога, cornua inferiora.

Крикоидният хрущял лежи под тироидния хрущял. Широката част е насочена назад, а тесният полупръстен е насочен напред. Между тези хрущяли има опъната връзка - lig. cricothyreoideum s. conicum - крикоидно-щитовидна или конична връзка.

Аритеноидните хрущяли се прилепват към щитовидния хрущял отзад. Всеки от тях може да се сравни с неправилна тристранна пирамида. Аритеноидният хрущял се разделя на: основа, основа и връх, апекс. Основата има мускулен процес, processus muscularis и гласов процес, processus vocalis. Към мускулния процес са прикрепени два мускула – mm. cricoarytaenoidei posterior et lateralis; истинската гласна струна е прикрепена към гласовия процес.

Отгоре входът на ларинкса, aditus laryngis, е покрит от епиглотиса при преглъщане.

Между щитовидния хрущял и хиоидната кост има фиброзна пластинка - membrana thyreohyoidea.

Мускулите на ларинкса се делят на външни и вътрешни групи. Първият включва само един мускул - m. cricothyreoideus - крикоидно-щитовиден мускул - най-силният мускул на ларинкса. Той е опънат между дъгата на перстновидния хрущял и щитовидния хрущял; по време на контракция, той приближава и двата хрущяла един до друг и напряга гласните струни.

Вътрешните мускули на ларинкса включват редица мускули, от които ще посочим най-важните.

1. M. cricoarytaenoideus posterior - заден крикоидно-аритеноиден мускул - се простира от перстно-аритеноиден хрущял до мускулния процес на аритеноида, издърпва мускулния процес назад и разширява глотиса.

2. M. cricoarytaenoideus lateralis - латералният крикоиден-аритеноиден мускул - също е опънат между перстневидния хрущял и мускулния процес на аритеноида, издърпва мускулния процес напред и стеснява глотиса.

3. M. thyreoarytaenoideus interims s. м. vocalis - вътрешен щитовидно-аритеноиден или гласов мускул - е затворен в дебелината на истинската гласна връзка. Той е непосредствено съседен от вътрешната страна на външния щитовидно-аритеноиден мускул. Мускулните снопове се движат в сагитална посока и са опънати между тироидния хрущял и гласовия процес на аритеноида. Когато този мускул се свие, гласните струни стават по-къси и по-дебели, вярно гласните гънкиприближи се, глотисът се стеснява.

4. M. thyreoarytaenoideus externus – външен щитовидно-аритеноиден мускул – прилежащ към предходния мускул отвън; стеснява глотиса.

Кухината на ларинкса, cavum laryngis, е разделена на три етажа: горният - преддверието на ларинкса, vestibulum laryngis, - пространството от входа на ларинкса до горните така наречени фалшиви гласови струни, ligamenta vocalia spuria ; Отстрани на вестибюла на ларинкса има две симетрично разположени вдлъбнатини, наречени крушовидни джобове, recessus piriformes. Тези джобове са от голямо клинично значение, тъй като в тях попадат чужди тела, откъдето те трябва да бъдат отстранени; средният етаж, mesolarynx, е затворен между горните фалшиви и подлежащите истински гласни струни, ligamenta vocalia vera. Тук, отстрани, има вдлъбнатини, наречени ларингеални или морганови вентрикули, ventriculi laryngis.

Долният етаж на ларингеалната кухина - хиполаринкса - е пространството, разположено под истинските гласни струни.

Кръвоснабдяването на ларинкса се осъществява от горната и долната ларингеална артерия a. laryngea superior и a. laryngea inferior. Първият е клон а. thyreoidea superior, вторият - и thyreoidea inferior.

Ларинксът се инервира от сетивните и двигателните клонове на симпатикуса и блуждаещия нерв.

1. N. laryngeus superior - горен ларингеален нерв - се отклонява от блуждаещия нерв в областта на долната част на ганглионния нодозум и се разделя на два клона зад големия рог на хиоидната кост:

1) Ramus externus – външен клон– смесен характер, инервира m. cricothyreoideus и лигавицата на ларинкса.

2) Ramus internus - вътрешен клон - пробива membrana hyothyreoidea и изпраща чувствителни клони към лигавицата на ларинкса.

2. N. laryngeus inferior - долният ларингеален нерв - е клон на възвратния нерв. Инервира горните вътрешни мускули на ларинкса. При повреда се наблюдава незатваряне на гласните струни и явлението афония.

Лимфният дренаж от ларинкса се осъществява към горните дълбоки цервикални лимфни възли - 1-di cervicales profundi superiores, към долните дълбоки цервикални лимфни възли, 1-di cervicales profundi inferiores, както и към преглотичния лимфен възел 1-dus praelaringeus , легнал на lig. коникум.

ТОПОГРАФИЯ НА ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗА

Щитовидна жлеза, glandula thyreoidea. състои се от десния и левия лоб, lobus dexter et lobus sinister и isthmus glandulae thyreoideae. В допълнение, в */3 случая се наблюдава пирамидален лоб, lobus pyramidalis, който под формата на конусообразен процес се издига до страничната плоча на тироидния хрущял.

Провлакът на щитовидната жлеза е разположен на нивото на двата горни трахеални хрущяла; и двата лоба са насочени назад и покриват трахеята отстрани във формата на подкова. С помощта на доста плътна съединителна тъкан, провлакът на щитовидната жлеза е фиксиран към трахеалните пръстени.

Трябва да се помни, че поради такова интимно прилягане на провлака към трахеята, има единна система за кръвоснабдяване на провлака и трахеалния хрущял. При извършване на операция на горна трахеотомия детето е изложено на риск от нарушаване на кръвоснабдяването на горните пръстени на трахеята, когато провлакът се издърпа надолу поради увреждане на съдовете, свързващи тези органи. Поради тази причина при деца е за предпочитане да се извърши долна трахеотомия, като провлакът остане непокътнат.

Щитовидната жлеза е покрита от две капсули: външна капсула, capsula externa, изградена от плътна съединителна тъкан и собствена вътрешна фиброзна капсула, capsula interna. Последният изпраща плътни прегради вътре в жлезата и поради тази причина не може да бъде отстранен от жлезата. И двете капсули са много хлабаво свързани една с друга. В прорезното пространство между тях лежат съдовете и нервите, отиващи към жлезата, както и паращитовидните жлези.

Благодарение на хлабавото свързване на двете капсули енуклеацията на жлезата по време на операция не е трудна.

Страничните дялове на щитовидната жлеза са съседни от двете страни на езофагеално-трахеалните жлебове, sulci oesophagotracheales dexter et sinister, в които са разположени рецидивиращите нерви. Тук отстраняването на тумор на щитовидната жлеза изисква специално внимание, тъй като често сериозно усложнение по време на операцията е увреждането на рецидивиращите нерви с развитието на афония при пациента.

Ориз. 72. Синтопия на щитовидната жлезажлези.

1 – щитовидна жлеза; 2 – platysma myoides; 3 – м. sternocleidomastoideus; 4 – а. carotis communis; 5 – гръбнак; 6 – v. jugularis interna; 7 – м. omohyoideus; 8 – хранопровод; 9 – n. рецидиви.

Във външните секции страничните лобове на щитовидната жлеза са в съседство с основния невроваскуларен пакет от двете страни (фиг. 72).

Долните краища на страничните дялове се простират до нивото на 5-6-ия трахеален пръстен; горните достигат до средата на хрущялната тиреоида.

Непосредствено върху жлезата се намира m. sternothyreoideus, като този мускул е покрит от още два: m. sternohyoideus m. omohyoideus. Само по средната линия провлакът не е затворен от мускули. Както беше посочено, невроваскуларните снопове са разположени зад страничните лобове. В този случай а. carotis communis директно докосва жлезата, оставяйки съответен отпечатък върху нея - надлъжен жлеб. Още по-медиално страничните дялове се допират до горната част на фаринкса, а отдолу - до страничната стена на хранопровода.

Външната капсула на щитовидната жлеза се слива със съседните части на средната фасция на шията и с обвивката на нервно-съдовия сноп.

Фиксирана от провлака към трахеята, жлезата следва всичките й движения по време на дишане.

Вариациите в развитието на щитовидната жлеза често се проявяват при липса на провлак. В тези случаи органът е чифтен. Понякога се срещат и допълнителни щитовидни жлези glandulae thyreoidea accessoriae.

Кръвоснабдяването на жлезата идва от: 1. A. thyreoidea -superior - горна тироидна артерия - парна баня, тръгва от външната каротидна артерия и навлиза в задната част на горния полюс на страничния лоб на жлезата; кръвоснабдява главно предната част на органа.

Ориз. 73. Кръвоснабдяванещитовидната жлезажлези.

1 – а. thyreoidea inferior; 2 – n. рецидивиращ; 3 – а. thyreoidea superior; 4 – n. френикус; 5 – plexus brachialis.

2. A. thyreoidea inferior - долна тироидна артерия - тръгва от truncus thyreocervicalis и навлиза в задната повърхност на долния полюс на жлезата; кръвоснабдява предимно задната част на органа (фиг. 73).

3. A. thyreoidea ima - несдвоена щитовидна артерия - е клон на самата аортна дъга, среща се в 10% от случаите, издига се нагоре и изпъква в долния ръб на провлака на щитовидната жлеза

Венозният отток се осъществява през вените със същото име, w. thyreoideae superiores et inferiores, в системата на югуларните вени. От провлака кръвта се насочва надолу по v. thyreoidea ima - азигосна вена на щитовидната жлеза, която отдолу, в рамките на spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare, образува азигосния венозен сплит, plexus venosus impar.

Циркулаторно кръвообращение на щитовидната жлеза. Има пет основни артерии, които захранват щитовидната жлеза. Четири от тях се приближават до лобовете на щитовидната жлеза, а един по средната линия до областта на провлака; той също така захранва lobus pyramidalis в случаите, когато този лоб е изразен. Към страничните лобове на щитовидната жлеза се пристъпва от горния полюс a. thyreoidea superior (клон на a. carptis externa), и от вътрешната задна повърхност на лобовете на a. thyreoidea inferior (клон на truncus thyreocevicalis).

Тиреоидна има (тръгваща от a. anonyma или arcus aortae) се приближава до областта на провлака или пирамидалния лоб на щитовидната жлеза. По този начин, както на повърхността, така и в дебелината на щитовидната жлеза, между тези артерии се образуват изобилни анастомози от няколко порядъка; когато една, две или повече артерии захранват щитовидната жлезаот различни източници кръговото кръвообращение се възстановява благодарение на останалите артерии. Същото се случва при лигиране на основните венозни стволове на щитовидната жлеза, придружаващи съответните артерии. Коритото на вените е значително по-голямо в диаметър от съответните артерии; поради разклонения v. thyreoidea ima се образува от plexus venosus thyreoideus impar. Когато изучаваме цялата съдова система на щитовидната жлеза като цяло, трябва да обърнем внимание на основните източници, от които излизат захранващите я съдове. Тези източници са: aa. carotides externae, aa. subclaviae et a. анонимна или аортна дъга.

Ориз. 74. Обиколен път след лигиране на общата каротидна артерия.

1 – а. thyreoidea .superior (dextra et sinistra); 2 – а. thyreoidea inferior (dextra et sinistra); 3 – а. тиреоидея има.

След като проучи всички източници на кръвоснабдяване gl. thyreoidea, лесно е да си представим начини за възстановяване на байпасното артериално кръвообращение, както при gl. thyreoidea при изключване на една или повече тироидни артерии и при лигиране на a. subclavia преди началото на truncus thyreocervicalis и на всяко ниво a. carotis communis или a. carotis externa (фиг. 74). Определеният кръг на кръговото кръвообращение на щитовидната жлеза е от голямо значение за възстановяване на мозъчното кръвообращение в случай на лигиране на a. carotis communis на всяко ниво, тъй като кръвта през кръговия кръг на щитовидната жлеза през системата a. carotis externa и sinus caroticus могат да навлязат в a. carotis interna в мозъка, когато a. carotis communis на съответната страна.

В допълнение, а. участва в кръговото кръвообращение на тази съдова система. transversa scapulae, разширяваща се с a. thyreoidea inferior от truncus thyreocervicalis. При обличане на a. subclavia в проксималната част по протежение на a. transversa scapulae кръвта навлиза в съдовете раменния пояс, дисталната трета на a. субклавия и а. аксиларис.

Лимфният дренаж от жлезата е насочен частично по протежение на системата от повърхностни лимфни съдове, vasa lymphatica superficialia към повърхностните цервикални лимфни възли, 1-di cervicales superficiales по протежение на стерноклеидомастоидния мускул и главно към системата на надключичните лимфни възли 1-di supraclaviculares и към претрахеалните лимфни възли 1-di praetracheales. Оттук лимфата се насочва към следващата бариера - дълбоките долни цервикални лимфни възли, 1-di cervicales profundi inferiores.

Нервите на жлезата произлизат от симпатикуса и блуждаещия нерв. Те достигат до жлезата като част от плексусите, придружаващи горната и долната тироидна артерия.

ТОПОГРАФИЯ НА ПАРАЩИТОВИДНИТЕ ЖЛЕЗИ.

Броят на паращитовидните или епителните жлези, glandula parathyreoidea, варира от 1 до 8. Най-често те са две двойки. Горната двойка лежи между външната и вътрешната капсули на щитовидната жлеза на нивото на крикоидния хрущял в средата на разстоянието между горния му полюс и провлака на жлезата. В този случай паращитовидните жлези са в съседство със страничните дялове на щитовидната жлеза отзад.

Долната двойка жлези се намира в долните полюси на страничните лобове на щитовидната жлеза в областта, където навлиза долната тироидна артерия. Всяка жлеза е удължено или заоблено образувание с размери 4–8 mm дължина, 3–4 mm ширина, m. с размерите на малко грахово зърно. За да се запазят тези жлези при отстраняване на щитовидната жлеза трябва да се отреже част от щитовидната жлеза и да се запазят всички клонове, на които е разделена а. thyreoidea inferior, образувайки „метлица" от кръвоносни съдове. Необходимо е запазване на поне една жлеза, тъй като в противен случай това ще доведе до развитие на паратироидна терапия при пациента. При злокачествен тумор на жлезата (struma maligna) необходимо е органът да се отстрани в рамките на здрава тъкан; следователно паращитовидните жлези се отстраняват, но впоследствие на пациента се дават ендокринни лекарства.

ТОПОГРАФИЯ НА ВЕНОЗНИЯ ЮГУЛАРЕН ЪГЪЛ.

Angulus venosus juguli - югуларен венозен ъгъл - образува се от връзката на вътрешната югуларна вена, v. jugularis interna, с подключична вена, v. subclavia, които се сливат, образувайки безименната вена, v. анонимен. Той се намира в рамките на trigonum omoclaviculare и съответства на разположения тук по-дълбок триъгълник - trigonum scalenovertebrale.

Гръдният канал, ductus thoracicus, се влива в левия югуларен венозен ъгъл.

Десният лимфен канал, ductus lymphaticus dexter, се влива в десния венозен ъгъл.

Преди вливането си Ductus thoracicus образува лимфна дъга, arcus lymphaticus, с изпъкналост, насочена нагоре. Прониквайки в пространството между общата каротидна и субклавиална артерия,

Гръдният канал отива отстрани в цепнатината между гръбначната артерия и вътрешната югуларна вена и, образувайки разширение - лимфният синус, sinus lymphaticus, се влива в левия венозен югуларен ъгъл.

Често гръдният канал се влива в субклавиална венаили в югуларната вена (фиг. 75).

При наличие на множество канали, последните се отварят в различни вени - вътрешна югуларна, венозен ъгъл и субклавиална вена. Това е от съществено значение в случай на увреждане на гръдния канал на шията и, ако е необходимо, да се превърже поради лимфорея. В този случай е необходимо да се блокират всички негови канали, тъй като в противен случай изтичането на лимфа ще продължи.

Ориз. 75. Вариации на вливането на гръдния канал (по V.х. Фраучи).

Трябва да се има предвид, че лимфната дъга може „да бъде разположена на нивото на V шиен прешлен, на нивото на VII шиен прешлен и най-често на нивото на VI шиен прешлен (M. S. Lisitsyn V. X. Frauchi). В по-редки случаи е известно, че гръдният канал се влива в други вени.Така е описано вливането му в десния венозен ъгъл, в гръбначните и други вени (С. Минкин, 1925; Г. М. Йосифов 1914).

Лимфната цервикална дъга по отношение на звездния ганглий може да бъде разположена по различен начин. Може да лежи над, под или странично от този симпатичен ганглий. Има случаи, когато клоните на симпатиковия ствол обхващат лимфната дъга в бримка, което е от голямо значение при извършване на цервикална симпатектомия. В този случай споменатата примка може да разкъса гръдния канал и да причини значителна лимфорея.

В рамките на trigonum omoclaviculare следният поток се влива в гръдния канал:

1. Truncus lymphaticus jugularis sinister - ляв югуларен лимфен ствол - събира лимфата от лявата половина на главата и придружава лявата вътрешна югуларна вена на шията.

2. Truncus lymphaticus subclavius ​​​​sinister - ляв лимфен субклавиален ствол - събира лимфата от левия горен крайник и придружава субклавиалната вена.

3. Truncus lymphaticus mammarius sinister - ляв лимфен мамиларен ствол - събира лимфата от лявата млечна жлеза и отива зад ребрените хрущяли, придружавайки v. вътрешна млечна жлеза.

Десният лимфен канал, чиято дължина е 1–1,5 cm, се влива в:

1. Truncus bronchomediastinalis - бронхомедиастинален ствол - отклонява лимфата от десния бял дроб (от левия бял дроб лимфата се влива в системата на гръдния кош), изкачва се и се влива в ductus lymphaticus dexter.

2. Truncus lymphaticus jugularis dexter - десният лимфен югуларен канал - събира лимфата от дясната половина на главата и шията и придружава дясната вътрешна югуларна вена.

3. Truncus lymphaticus subclavius ​​​​dexter - десният лимфен субклавиален ствол - придружава дясната подключична вена и събира лимфата от десния горен крайник.

4. Truncus mammarius dexter - десният млечен лимфен канал - отклонява лимфата по v.mammaria interna от дясната млечна жлеза.

ТОПОГРАФИЯ НА СУБМКИСАЛНАТА ЖЛЕЗА.

Подмандибуларната жлеза, glandula submaxillaris, е сдвоена формация, разположена в подмандибуларния триъгълник. Той е затворен между два слоя от собствената фасция на шията. На външен вид представлява сплескано-яйцевидно тяло с тегло около 15 г. Границите на saccus hyomandibularis и подмандибуларната жлеза са както следва: отвън - медиалната страна на тялото на долната челюст; от вътрешната страна – м. hyoglossus, m. styloglossus, отдолу - собствената фасция на шията, подкожната мастна тъкан, повърхностната фасция заедно с m. platysma myoideus и кожа; задният ръб на жлезата се простира над m. mylohyoideus в устната кухина и влиза в контакт с glandula sublingualis.

Каналът на подмандибуларната жлеза, ductus submaxillaris (Wartoni), дълъг около 5 cm, лежи на m. mylohyoideus и върви напред по медиалната страна на сублингвалната слюнчена жлеза до френулума на езика, frenulum linguae, където се отваря на специална папила - слюнчен сублингвален карункул, caruncula sublingualis salivalis.

В допълнение към жлезата, saccus hyomandibularis също съдържа мастна тъкан, лимфни възли, артериални и венозни съдове и нерви. Основният ствол на а. преминава през дебелината на тази фасциална обвивка. maxillaris externa. Трябва да се помни, че v се спуска по външната повърхност на жлезата. facialis anterior, а вътрешно – a. макси]]ii§_външен. По този начин жлезата е заобиколена отвън и отвътре от големи съдове; при отстраняването й е необходимо да се лигира вената, лежаща върху жлезата,

Кръвоснабдяването на субмандибуларната жлеза става от клоновете на a. maxillaris externa.

Жлезата се инервира от ganglion submaxillare.

Лимфата се влива в 1-di submaxillares anteriores, posteriores et inferiores (фиг. 76).

ШИЙНА ЧАСТ НА ТРАХЕЯТА.

Под ларинкса е цервикалната част на трахеята, pars cervicalis tracheae. В горната част трахеята е заобиколена отпред и отстрани от щитовидната жлеза; До него е прилежащ хранопровод, отделен от трахеята с рехава съединителна тъкан.

Цялата трахеална тръба е разделена на две части: цервикална, pars cervicalis, и гръдна, pars thoracalis. Шийната част съответства на височината на VII шиен прешлен и при горната торакална апертура преминава в гръдната апертура.

Посоката на цервикалната част на трахеята е наклонена: тя се спуска надолу и назад под остър ъгъл. Следователно в горната част трахеята е най-близо до повърхността на шията. На височината на югуларния изрез на гръдната кост трахеята лежи на дълбочина 4 cm; първите му пръстени лежат не по-дълбоко от 1,5–2 cm, а бифуркацията на трахеята на нивото на V гръден прешлен се намира на дълбочина 6–7 cm.По тази причина технически операцията на горната трахеотомия е по-лесно от операцията на долна трахеотомия. Последното също е трудно, тъй като в долната част трахеята е в непосредствена близост до големи съдове.

Ориз. 76. Три варианта за позицията на лимфните възли на субмандибуларните триъгълници спрямо слюнчената подчелюстна жлеза.

1 – основен вариант на разположение – наличие на предни, задни и долни групи лимфни възли – 59%; II – свободен вариант на позицията – наличие на пет групи лимфни възли (предни, задни, горни, долни и пресубмандибуларни) – 25%; III – нодален вариант на позиция – наличие само на една група лимфни възли в един от ъглите на субмандибуларния триъгълник – 16% (по А. Я. Кулинич).

Трахеята се състои от 16–20 хрущяла с форма на подкова, cartilagines tracheales, свързани помежду си с пръстеновидни връзки, ligamenta annularia. Отзад трахеалните полупръстени са свързани с подвижна мембранна стена, paries membranaceus tracheae.

Отпред трахеята е покрита с предтрахеална фасция, fascia praetrachealis, свързана със средната и правилната фасция на шията, лежаща отпред. Горните пръстени на трахеята са покрити от провлака на щитовидната жлеза. В долната част на цервикалната част на трахеята се намират долните тироидни вени, vv. thyreoideae inferiores, обилен венозен нечифтен тироиден сплит, plexus thyreoideus impar, а над incisura juguli sterni често изпъква лявата безименна вена, v. анонимен синистра.

Следователно, когато се извършва долна трахеотомия, е необходимо да се отклони лявата безименна вена надолу. Кървенето по време на тази операция е по-значително, отколкото при горна трахеотомия.

Хранопроводът е в съседство с трахеята.

Страничните дялове на щитовидната жлеза са в съседство с горната част на трахеята.

В езофагеално-трахеалните жлебове, образувани от хранопровода и трахеята, sulci oesophagotracheales, лежат рецидивиращите нерви, nn. повтарящи се.

В долната част на цервикалната част на трахеята основните невроваскуларни снопове на шията са съседни на нея отстрани.

Трябва да се помни, че провлакът на щитовидната жлеза е прикрепен към пръстените на трахеята и има едно кръвоснабдяване с него. Поради тази причина при извършване на горна трахеотомия при деца са известни случаи, когато след преместване на провлака на щитовидната жлеза надолу е нарушено кръвоснабдяването на трахеалния хрущял и е настъпила тяхната некроза. Поради това при деца се предпочита долна трахеотомия.

Тъй като трахеята е заобиколена от рехава тъкан, са възможни значителни измествания на трахеята и ларинкса поради движения (например хвърляне назад) на главата.

ШИЙЕН ХРАНОВОД.

Общата дължина на хранопровода от началото до кардията е средно 25 см. В този случай цервикалната част е 5 см, гръдната

– 17–18 см и коремна – 2–3 см. Трябва да се помни, че при поставяне на стомашна сонда, последната трябва да бъде поставена на 40 см от зъбите и тогава можем да приемем, че краят на тръбата е проникнал в стомаха .

Скелетотопично целият хранопровод се простира от предпоследния шиен до предпоследния гръден прешлен, m. т.е. от VI цервикален до XI торакален. Началото на хранопровода също съответства на височината на крикоидния хрущял.

Преходът на цервикалната част на хранопровода към гръдната част става на нивото на тялото на третия гръден прешлен, тъй като ако начертаем хоризонтална равнина на височината на горния ръб на incisura juguli sterni, тогава тази равнина ще преминават през третия гръден прешлен.

По пътя си хранопроводът образува три стеснения: горното - на нивото на VI шиен прешлен при прехода на фаринкса към хранопровода; средна - на нивото на пресичане с аортата (аортно стеснение) и долна - когато преминава в кардиналната част на стомаха.

Синтопия на цервикалния хранопровод. Поради голямото количество свободни влакна, обграждащи хранопровода, последният има способността да се измества и разтяга.

Отпред хранопроводът в горната част е покрит от трахеята, а отстрани - от задните части на страничните дялове на щитовидната жлеза. Отдолу хранопроводът се огъва наляво, излиза изпод левия ръб на трахеята и вече не лежи в средната равнина. Поради тази причина достъпът до цервикалния хранопровод винаги е отляво.

Отзад, цервикалната част на хранопровода е разположена върху превертебралната фасция, fascia praevertebralis, която от своя страна лежи върху гръбнака на дългите мускули на шията и главата (m. Longus capitis и m. Longus colli). Тук, в дебелината на превертебралната фасция, лежат симпатиковите гранични стволове, а отляво truncus sympathicus е по-близо до хранопровода, отколкото отдясно, което отново се обяснява с отклонението на хранопровода наляво.

Отстрани основните невроваскуларни снопове на шията са в съседство с цервикалната част на хранопровода на разстояние 1-2 cm. Поради отклонението на хранопровода наляво от тази страна, той е по-близо до каротидните съдове, отколкото отдясно. В непосредствена близост до хранопровода е дъгата на долната тироидна артерия, a. thyreoidea inferior.

Кръвоснабдяването на цервикалната част на хранопровода се осъществява от клонове на a. thyreoidea inferior.

Инервация - клонове на блуждаещия нерв.

ОПЕРАТИВЕН ДОСТЪП ДО ОРГАНИ НА ШИЯТА.

Всички използвани в момента хирургични подходи към различни органи на шията са разделени на три групи: надлъжни, напречни и комбинирани.

Надлъжните подходи включват:

Ориз. 77. Хирургични разрези на шията.

1 – горен наклонен разрез; 2 – напречно сечение на Еремих; 3 – горна средна линия; 4 – напречен разрез за струмектомии; 5 – долен кос разрез; c – участък Tsang.

Ориз. 78. Хирургични разрези на шията.

1 – Z-образен дяконов разрез; 2 – краил Т-образен разрез; 3 – заден наклонен разрез; 4, – Александровска секция.

Прави кройки

1. Горен срединен разрез – за разкриване на ларинкса и началната част на трахеята; използва се при производството на горна трахеотомия, коникотомия, ларингофисура, ларингектомия.

2. Долен срединен разрез – от крикоидния хрущял до югуларната изрезка; използвани за долна трахеотомия.

Наклонени разрези

1. Горен кос разрез – прави се по предния ръб на стерноклеидомастиалния мускул по горната му трета; използва се за лигиране на външната и общата каротидна артерия и вътрешната югуларна вена, както и за цервикална симпатектомия. Разрезът се прави в рамките на trigonum caroticum.

2. Долен кос разрез - прави се по предния ръб на долната половина на sternocleidomastoid мускул в рамките на trigonum omotracheale. Използва се за лигиране на каротидните съдове в средната част на шията, както и за цервикална симпатектомия.

3. Прави се наклонен разрез според Tsang между краката на стерноклеидомастиалния мускул, за да се разкрие общата каротидна артерия в малката супраклавикуларна ямка, fossa supraclavicularis minor.

4. Заден наклонен разрез - прави се по задния ръб на стерноклеидомастилния мускул - използва се за извършване на цервикална симпатектомия и за достъп до хранопровода отляво (фиг. 77 и 78).

Напречни сечения

Използват се на различна височина на шията, за да се разкрият определени органи.

1. Напречен разрез от ъгъла на долната челюст до средната линия на шията - използва се за странична фаринготомия, pharyngotomia lateralis.

2. Еремичен напречен разрез - извършва се между вътрешните ръбове на стерноклеидомастиалните мускули на нивото на хиоидната кост; използва се за разкриване на фаринкса над хиоидната кост (pharyngotomia suprahyoidea).

3. Напречен разрез през eminentia eartilaginis thyreoideae; също се извършва от единия вътрешен ръб на стерноклеидомастиалния мускул до другия; използва се за разкриване на фаринкса под хиоидната кост, pharyngotomia subhyoidea.

4. Напречен разрез за струмектомия - прави се по най-големия конвекситет на тумора в средните части на шията.

5. Напречен разрез в супраклавикуларната област за разкриване и лигиране на субклавиалната артерия и брахиалния плексус; се извършва на напречния пръст над и успоредно на ключицата.

Комбинирани кройки

1. Z-образен разрез на Дяконов – извършва се под ръба на долната челюст, след това по предния ръб на стерноклеидомастилния мускул и след това успоредно на ключицата; използвани за излагане на дълбоките органи на шията.

2. Разрез на Венгловски - извършва се по предния ръб на стерноклеидомастиалния мускул, към него се добавят два напречни разреза, насочени назад и пресичащи този мускул отгоре и отдолу. Достъпът е широк и удобен за отстраняване на лимфни възли и големи тумори.

3. Разрез на Kuttner - започва от задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на 2 cm под мастоидния израстък, върви напред с пресичането на m. sternocleidomastoideus и по предния ръб на мускула достига югуларната изрезка. Използва се за екстирпация на лимфни възли. В този случай мускулът се сгъва навън и горните части на шията са открити.

4. Разрез на Декарвин - извършва се по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, след което се увива обратно по горния ръб на ключицата. Този подход разкрива долните части на шията.

5. Разрез на Дисянски - също се извършва по предния ръб на стерноклеидомастилен мускул от нивото на хиоидната кост до ъгъла на долната челюст, след което завива дъговидно назад, пресича m. sternocleidomastoideus и се спуска надолу по задния ръб на този мускул. Използва се за разкриване на органите на горната част на шията.

6. Разрезът на Kreill - Т-образен разрез - се използва за отстраняване на целия комплекс от повърхностни и дълбоки лимфни възли на шията с злокачествени тумориезик или устна в напреднали случаи с придружаващо изрязване на стерноклеидомастоидния мускул (с цел отстраняване на повърхностните лимфни пътища и лимфни възли) и вътрешната югуларна вена (с цел екстирпация на югуларния лимфен канал заедно с дълбоки цервикални лимфни възли). Под ръба на долната челюст се прави разрез, след което от средата на този разрез се прави допълнителен разрез надолу към средата на ключицата. Разрезът създава много обширен достъп до дълбоките органи на шията.

Когато се прави сравнителна оценка на хирургичните подходи към органите на шията, трябва да се отбележи, че надлъжните разрези са по-малко травматични, но оставят груби белези. Напречните разрези са по-добри от козметична страна, тъй като белегът е скрит в естествените гънки на кожата, но те създават стеснено хирургично поле.

От комбинираните методи се създава обширен достъп до дълбоки органи чрез разреза на Дяконов. Същото може да се каже и за Венгловския участък. Разрезът Kutner е удобен за разкриване на горните части на шията, а разрезът Dequervain е подходящ за разкриване на органите на долните части на шията. Разрезът Wenglovsky е особено удобен за пациенти с къс врат. При достъп до Лисянски трябва да се пазите от нараняване на n. accessorius (Willisii) (фиг. 79, 80, 81, 82, 83, 84).

Задна област на шията

Основата на задната част на врата, regio colli posterior s. Цервицисът или нухалната област, regio nuchae, е мощна система от мускули, подредени в четири слоя.

Граници: отгоре - нухалната или задната цервикална област е ограничена от по-голямата тилна издатина, protuberantia occipitalis externa, и хоризонтално минаващи отгоре други линии, lineae nuchae superiores, отдолу границата е хоризонтална линия, минаваща през спинозния процес на VII шиен прешлен; отстрани границата между предната и задната област на шията минава по външния ръб на трапецовидния мускул; отпред областта е отделена от regio colli anterior от фронтално простираща се плътна фасция, която е продължение на fascia colli propria, както и от задните отдели на шийния отдел на гръбначния стълб.

СЛОЕВЕ НА ЗАДНАТА ОБЛАСТ НА ШИЯТА.

1. Дермата - кожата - е много дебела и плътна.

2. Panniculus adiposus – подкожна мастна тъкан – съдържа повърхностни съдове и нерви. В горната част на шията този слой съдържа подкожните клонове на a. окципиталис; в долната - клонове на възходящия клон на напречната артерия на шията, ramus ascendens a. transversae colli. Основният ствол на тази артерия преминава между m. splenus и m, levator scapulae, неговите кожни клонове проникват в трапецовидния мускул и излизат под кожата. Изтичането на венозна кръв от повърхностните слоеве става по v. cervicalis superficialis, спускащ се отстрани на шията и вливащ се в системата v. jugularis interna.

Ориз. 79 Хирургични разрези на шията.

1 – дъговидно Лазрисянско сечение; 2 – Ъглово сечение на Декервен.

Ориз. 80. Хирургични разрези на шията.

1 – Венгловски фенестриран участък; 2 – участък Алшевски-Щюрц за разкриване на n. phrenicus 3 – напречен разрез за латерална фаринготомия.

Ориз. 81. Разрези на врата.

Ориз. 82. Онлайн достъпдо първото ребро по Koffi-Antelava

Ориз. 83. Съкращения за излагане на n.френикус

1 – Алшевски-Щурц; 2 – паралелен m. sternocleidomastoideus, 3 – Александър; 4 – Фрючет, 5 – Кутоманова; 6 – Лилиентал; 1 – Берара (по Н.В. Антелава).

3. Fascia superficialis – повърхностна фасция.

4. Lamina superficialis fasciae colli propriae - повърхностната пластина на собствената фасция на шията - е малко по-плътна от предишната.

Ориз. 84. Оперативни достъпи до нервно-съдови снопове.

A. Голота a. carotis communis: 1 – m. sternocleidomastoideus; 2 – v. jugularis interims; 3 – n. вагус; 4 – а. carotis communis dextra. B. Експозиция a. субклавия: 1 – m. omohyoideus; 2 – plexus brachialis; 3 – platysma myoides; 4 – а. subclavia 5– m. скален преден; 6 – п. френикус. C. Експозиция a. axillaris: 3 – plexus brachialis; 4 – а. аксиларис; 5 – v. аксиларис. D. Експозиция a. mammaris interims: 6 – m. голям гръден мускул; 7 – м. intercostalis interna; 8 – а. mammaris interna.

5. M. trapezius - трапецовиден мускул - принадлежи към първия слой на задната група мускули на шията. Започва от шията по горната нухална линия, linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa и от спинозните процеси на шийните и гръдните прешлени; Трапецовият мускул е прикрепен към ключицата и акромиалния процес на лопатката, както и към spina scapulae. Инервирана от n. аксесоар.

6. Lamina profunda fasciae colli propriae - дълбоката пластина на собствената фасция на шията - покрива трапецовидния мускул отвътре.

7. Втори мускулен слой - състои се от следните мускули:

1) Мм. splenii, capitis et cervicis - мускулът на далака на главата и шията - заема медиалната част на шията под трапецовидния мускул.

2) M. levator scapulae - мускулът, който повдига лопатката - се намира в същия слой навън от предходния.

Под тези мускули в долната част на шията лежат началните части на ромбовидния и назъбения заден мускул.

3) Мм. rhomboidei, major et minor – малки и големи ромбовидни мускули и под тях;

4) M. serratus posterior superior – заден горен назъбен мускул. 8. Третият слой мускули е изграден от дълги гръбни мускули: 1) Mm. semispinales, capitis et cervicis - дъното на спинозните мускули на главата и шията и навън от тях.

Ориз. 85. Триъгълник, съдове и нерви на нухалната област.

1 – n. окципиталис майор; 2 – n. субокципиталис; 3 – trigonum nuchae superior; 4 – м. obliqus capitis superior; 5 – а. vertebralis; 6 – м. obliquus capitis inferior; 7 – trigonum nuchae inferior; 8 – а. окципиталис; 9 – м. sternocleidomastoideus; 10 – м. трапец.

2) Мм. longissimi capitis et cervicis - дълги мускули на главата и шията.

9. Четвъртият слой мускули се формира от няколко малки мускула:

1) M. rectus capitis posterior major - големият заден мускул rectus capitis - е разположен медиално.

2) M. rectus capitis posterior minor - малкият заден мускул rectus capitis - лежи под предишния мускул.

3) M. obliquus capitis superior - горният наклонен мускул на главата - се простира от долната нухална линия до напречния процес на атласа; лежи извън главния мускул на ректуса на главата.

4) M. obliquus capitis inferior - долният наклонен мускул на главата - е опънат в наклонена посока между спинозния процес на епистрофеуса и напречния процес на атласа. Описаните мускули участват в образуването на субокципиталния триъгълник.

5) M. multifidus - мултифидусен мускул - е малък мускулен сноп, който лежи по-дълбоко от всички други задни мускули на шията.

10 Pars cervicalis columnae vertebralis - шийната част на гръбначния стълб - състои се от седем шийни прешлена. Техните спинозни процеси са свързани с непрекъсната връв - нухална връв.

лигамент, lig. nuchae; Жълтите връзки, ligamenta flava, са опънати между гръбначните дъги.

Тилната кост е свързана с атласа чрез атланто-окципиталната мембрана, membrana atlantooccipitalis; атлас с епистрофеус - използвайки lig. атлантоепистрофика.

ТРИЪГЪЛНИЦИ НА НУХЛНАТА ПЛОЩ.

1. Trigonum nuchae superior - горният нухален триъгълник - се ограничава от следните три мускула: от вътрешната страна m. rectus capitis posterior major; от външната горна страна – m. obliquus capitis superior, от външната долна страна – m. obliquus capitis inferior.

В напречна посока триъгълникът се пресича от задната дъга на атласа, arcus posterior atlantis. Над последната лежи напречната част на гръбначната артерия a. vertebralis. В същия триъгълник се появява субокципиталният нерв, n. suboccipitalis.

2. Trigonum nuchae inferior - долният нухален триъгълник - намира се под предходния. Неговите граници: отгоре - наклонено преминаващият долен наклонен мускул на главата, m. obliquus capitis inferior; външно - longus capitis мускул, m. longus capitis; от вътрешната страна - semispinalis мускул на шията, m. semispinalis cervicis.

В този триъгълник излиза n. occipitalis major, който, обиколил m. obliquus capitis inferior, се издига до тилната област на главата (фиг. 85–86).

Кръвоснабдяването на дълбоките части на задната част на врата идва от следните източници:

1. A. occipitalis – тилна артерия – преминаващ sulcus a. occipitalis, на медиална повърхностмастоидният процес пробива началните участъци mm. splenii capitis et cervicis и се простира до задната част на врата в пространството между m. трапец и m. sternocleidomastoideus. По пътя си дава разклонения на мускулите на горната част на шията.

2. A. transversa colli - напречна артерия на шията - преминава между фасцикулите на брахиалния сплит, пресича m. scalenus medius, е насочен навън и лежи под m. levator scapulae. Тук той е разделен на два клона: възходящ, ramus ascendens, и низходящ, ramus descendens. Първият клон върви нагоре, разположен между m. levator scapulae и m. splenius cervicis, и кръвоснабдява тези мускули, както и m. трапец.

Ориз. 86. Нухална област на шията.

1 – а. occipitalis 2 – m. obliqus capitis superior; 3 – n. окципиталис майор; 4 – м. obliquus capitis inferior; 5 – а. cervicalis profunda.

3. A. cervicalis profunda - дълбоката артерия на шията се издига нагоре и прониква между напречния процес на VII шиен прешлен и 1-во ребро и лежи между m. semispinalis cervicis и m. semispinalis capitis.

По пътя отделя клони, които кръвоснабдяват дълбоките мускули на задната част на врата.

4. A. vertebralis - вертебрална артерия - преминава през отворите в напречните процеси на шийните прешлени, foramina transversaria. При излизане от foramen transversarium на втория прешлен, артерията се отклонява медиално и, преминавайки foramen transversarium atlantis, лежи в напречна посока в sulcus a. vertebralis над задната дъга на атласа. След това артерията пробива membrana atlantooccipitalis и напуска през foramen magnum в черепната кухина.

Така гръбначната артерия първо се издига вертикално, след това заема хоризонтално положение, след това отново се издига и преминава в черепната кухина през foramen magnum.

Венозният отток се осъществява главно през едноименните вени и във външната югуларна вена v. jugularis externa.

Нервите на нухалната област са представени от метамерно преминаващи задни клонове на цервикалните нерви, rami posteriores nervorum cervicalium.

Първият от тях се идентифицира под името субокципитален нерв, n. suboccipitalis, и инервира малките дълбоки мускули на шията с двигателни клонове: mm. recti capitis posterior, major et minor, mm. obliqui capitis, superior et inferior.

Вторият цервикален нерв е големият тилен нерв, n. occipitalis major, чувствителен по природа, се простира в долния нухален триъгълник и се издига до тилната област.

Лимфният дренаж от нухалната област се осъществява в две посоки: от горните части на шията - нагоре, към тилните лимфни възли, 1-di occipitales, и от средните и долните части на региона - към аксиларните лимфни възли, 1 -di axillares. В допълнение, някои лимфни съдове на дълбоките области, насочени напред - към предната област на шията, изливат лимфа в системата на югуларните лимфни канали.

СУБОКАПИТАЛНА ПИНКЦИЯ.

Ако е необходимо да се проникне в церебелоспиналната цистерна (за диагностични цели, за прилагане на лекарства или за отклоняване на цереброспиналната течност, liquor cerebrospinalis, с повишено вътречерепно налягане, за вентрикулография), днес често прибягват до субокципитална пункция. В този случай е необходимо ясно да се разберат анатомичните условия, тъй като интервенцията е изпълнена с опасност от нараняване на продълговатия мозък или малкия мозък.

Cisterna cerebellomedullaris - церебеларно-гръбначната цистерна - лежи на различна дълбочина - от 3,5 до 8 см (Вознесенски, 1940). Начертайте права напречна линия, свързваща върховете на мастоидните процеси от двете страни. Инжектирането с дълга игла се прави точно в средата на посочената линия; посоката на иглата е косо нагоре. Първоначално краят на иглата се опира в задния ръб на foramen magnum, след това, като постепенно променяте ъгъла, инжектирайте по-стръмно, докато иглата се плъзне от ръба на foramen magnum и се втурне напред без съпротива. Срещайки атланто-окципиталната мембрана, membrana atlantooccipitalis, по пътя, хирургът усеща леко съпротивление (като пергамент за пробиване). След пункцията му дорникът се отстранява и цереброспиналната течност изтича през лумена на иглата.

ИЗТЛАКАНИЯ И ФЛЕГМОНИ НА ШИЯТА.

Когато анализираме фасциалния апарат на шията, вече се запознахме с основните видове флегмони на шията.

Тези флегмони могат да бъдат схематично класифицирани по следния начин.

На шията има повърхностни и дълбоки флегмони. Първите възникват при нараняване или при незначително увреждане на кожата; последните най-често се образуват в резултат на гнойно топене на дълбоки лимфни възли по време на лимфаденит.

Разпространението на гной от абсцеси и флегмон на шията може да се случи в следните посоки:

1) с повърхностен флегмон - до гръдната стена, където гнойът се концентрира в подкожната мастна тъкан;

2) с интрафасциален флегмон (между слоевете на повърхностната фасция) - до млечната жлеза, понякога причинявайки нейното възпаление;

3) с субфасциален флегмон - надолу зад фасцията в ретроторакалното пространство (дава абсцеси зад млечната жлеза);

4) с флегмон на вагината на стерноклеидомастоидния мускул се появява подуване с форма на наденица на този мускул (с формата на мастоидит на Bezold);

5) с флегмон на супрастерналните и супраклавикуларните пространства, гнойът се концентрира между fascia colli propria и fascia colli media; клиничната картина се характеризира с възпалителна яка над гръдната кост и ключицата; такива абсцеси обикновено възникват поради остеомиелит на манубриума на гръдната кост или гноен миозит на стерноклеидомастиалния мускул;

6) флегмонът на дъното на устата често се усложнява от разпространението на гной в околофарингеалното пространство или в ретромандибуларната ямка по протежение на съдовете; в тези случаи може да настъпи разтопяване на съдовата стена и внезапно отваряне на заплашително кървене;

7) phlegmon spatium praeviscerale възниква в резултат на увреждане на трахеята или ларинкса; процесът може да бъде усложнен в тези случаи от преден медиастинит.

8) phlegmon spatium retroviscerale възниква, когато хранопроводът е повреден от чужди тела; усложнена от заден медиастинит;

9) абсцеси зад fascia praevertebralis възникват при туберкулозни лезии на шийните прешлени; в този случай сфинктерът обикновено се отваря във външния цервикален триъгълник.

ФИСТУЛИ НА ШИЯТА.

Различават се средни и странични фистули на шията.

Според теорията, приета по едно време от R.I. Venglovsky, средните фистули на шията се развиват в резултат на несливане на специален ембрионален канал, свързващ щитовидната жлеза с корена на езика (ductus thyreoglossus).

По време на развитието между провлака на щитовидната жлеза и foramen coecum на езика се образува дълга връв без лумен - tractus thyreoglossus. Епителните клетки, които образуват тази връв, са атрофирали частици на щитовидната жлеза. Тези клетки образуват микроскопични кисти, които отделят бистра течност. Тъй като tractus thyreoglossus се развива, той се разделя на две части с различна дължина. Ако количеството секретирана бистра течност стане значително, средните фистули се образуват на различни нива на шията. Когато настъпи нагнояване, от тях се отделя мукопурулентна течност.

Палиативното лечение на фистулите (приложен йод, за да предизвика облитерация на остатъците от ductus thyreoglossus) не води до резултати и само радикалното изрязване на фистулния тракт гарантира трайни дългосрочни резултати.

Страничните фистули се обясняват с незатварянето на тимус-фарингеалния канал, ductus thymopharyngeus, съществуващ в ембрионалния период. Останките от този канал, когато са възпалени, водят до развитие на странични фистули на шията, разположени, като правило, някъде по протежение на предния ръб на стерноклеидомастилния мускул. Фистулният тракт обикновено започва зад сливиците и се простира надолу, отваряйки се най-често близо до югуларния прорез.

Елиминирането на страничните фистули на шията също може да се постигне само хирургично.

ШИЙНИ РЕБРА.

Шийните ребра, считани за аномалия на развитието, не са необичайни. При жените цервикалните ребра се срещат два пъти по-често, отколкото при мъжете. Те обикновено се свързват със VII шиен прешлен, по-рядко - от VI. Тяхната дължина, като правило, не надвишава 5-6 см. Тези ребра най-често не са прикрепени към гръдната кост и завършват свободно. Разположени над субклавиалната артерия и брахиалния плексус, шийните ребра причиняват редица съдови и нервни разстройства поради натиск върху подлежащите съдове и нерви. При носене на тежки предмети на рамото, субклавиалните съдове или брахиалния сплит могат да бъдат повредени от изпъкналия край на реброто.

Значителни нарушения, причинени от цервикалните ребра, изискват хирургично отстраняване във всички случаи.

Основният нервно-съдов сноп на шията е заобиколен от фасциална обвивка, vaginacarotica, образувана от париеталния слой на 4-та фасция. Основната SNS на шията се състои от вътрешна югуларна вена, обща каротидна артерия, дълбоки цервикални лимфни възли и блуждаещ нерв.

Вътрешна югуларна венаразположен вътре във вагинакаротикума най-странично, под предния ръб на обвивката на GCM. Около стените на вътрешната югуларна вена по цялата й дължина са разположени дълбоки цервикални лимфни възли.От тях най-важното е югуларно-дигастралното съединение, което се намира в пресечната точка на югуларната вена със задния корем на дигастралния мускул. Лимфата се влива в него от задната трета на езика. От дренажните съдове на дълбоките цервикални лимфни възли се образува лимфният югуларен ствол, разположен зад вътрешната югуларна вена.

Обща каротидна артериялежи медиално на вътрешната югуларна вена. Той се проектира по ъглополовящата на ъгъла между m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus. За проектиране на ствола на общата каротидна артерия също се използва вертикална линия, изтеглена надолу от ъгъла на долната челюст.

н. вагусразположен като част от SNP между югуларната вена и общата каротидна артерия.

Сънлив триъгълникограничен отдолу отвън – m. sternocleidomastoideus, отдолу навътре – от горната част на корема m. omohyoideus, отгоре - от задното коремче на m. дигастрикус.

Съдовете, нервите и дълбоките лимфни възли на главния нервно-съдов сноп на шията преминават в общата фасциална вагина - vaginacaroticum.

Низходящият клон на хипоглосния нерв (radix superioransacervicalis) се спуска над vaginacaroticum, образувайки ansacervicalis с долния корен (от цервикалния плексус).

N. vagus може да се проследи отгоре до неговия фасцикуларен (долен) възел. Отзад и навътре от долния възел на нивото на II-III шийни прешлени е горният възел на цервикалния симпатиков ствол. Долният възел на блуждаещия нерв е разположен в същото клетъчно пространство с горния възел на симпатиковия ствол. Тази функция се използва при извършване на вагосимпатикова блокада според Вишневски. N се отклонява от долния възел. laryngeus superior, който е разделен на външни и вътрешни клонове.

В сънния триъгълник a. carotis излиза изпод m. sternocleidomastoideus и може да се притисне към каротидния туберкул на нивото на крикоидния хрущял. Бифуркацията на общата каротидна артерия се среща на нивото на горния ръб на тироидния хрущял в 54% от случаите, на нивото на хиоидната кост в 29% от случаите, по-рядко на нивото на ъгъла на долната челюст.

В областта на бифуркацията на общата каротидна артерия има така наречената рефлексогенна или синокаротидна зона. Състои се от sinuscaroticus, glomuscaroticus и нервен сплит(клонове IX, X двойки черепни нерви и клонове на симпатиковия ствол). Sinuscaroticus е изпъкналост на външната стена на каротидната бифуркация Glomuscaroticus е епително тяло с размер на оризово зърно на задната стена на бифуркацията.

По време на операция за лигиране на външната каротидна артерия и нейните клонове е важно да можете да я разграничите от вътрешната каротидна артерия. Вътрешната каротидна артерия не отделя клони на шията. Външната каротидна артерия има клонове. Тръгване отпред – а. thyroidea superior, a. laryngea superior, a. lingualis, a. фациалис. Отзад – а. occipitalis, a. sternocleidomastoidea, a. auricularis posterior, a. pharyngeaascendens.

Повърхностно разположен r. colli n. facialis и n. transversuscolli. Повърхностният клон на цервикалната бримка лежи върху каротидната артерия. Понякога v. Jugularis anterior образува анастомози с външните югуларни и ретромандибуларни вени.

Горна - линия, минаваща по долния ръб на долната челюст, върха на мастоидния процес, горната нухална линия, външната тилна издатина;

Долна (между врата, горен крайник, гръб и гърди) - югуларната изрезка на гръдната кост, ключицата и линия, начертана от акромиалния процес на лопатката до спинозния процес на VII шиен прешлен.

Чрез фронталната равнина, преминаваща през напречните израстъци на шийните прешлени, шията е условно разделена на две части: предна (самата врата) и задна (нухална област).

Триъгълници на врата и тяхното практическо значение

1. Вътрешен триъгълник (ограничен от ръба на долната челюст, стерноклеидомастоидния мускул и средната линия на шията):

· Подмандибуларен триъгълник (ограничен от ръба на долната челюст и двата корема на дигастралния мускул). Съдържание: субмандибуларна слюнчена жлеза и едноименни лимфни възли, лицева артерия, езикови и хипоглосални нерви.

· Каротиден триъгълник (ограничен от задния корем на дигастралния мускул, предния ръб на стерноклеидомастоида и горния корем на скапулохиоидния мускул). Съдържание: главен нервно-съдов сноп на шията, включително обща каротидна артерия, вътрешна югуларна вена, блуждаещ нерв.

· Скапулотрахеален триъгълник (ограничен от горната коремна част на скапулохиоидния и стерноклеидомастоидния мускул и средната линия на шията). Съдържание: обща каротидна, вертебрални артерии и вени, долна тироидна артерия и вена, вагус

осигуряване на нервни и симпатикови сърдечни нерви, долен нервларинкс, примка на врата.

2. Външен триъгълник (ограничен от ключицата, стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул):

Скапуло-трапецовиден триъгълник (ограничен от стерноклеидомастоида, страничен ръб на трапеца, долната част на корема на омохиоидните мускули). Съдържание: цервикален плексус и неговите кожни клонове.

Скапулоклавикуларен триъгълник (ограничен от стерноклеидомастоида, долния корем на скапулохиоидните мускули и ключицата). Съдържание: субклавиална артерия и вена, стволове на брахиалния плексус, гръдни лимфен канал.

Класификация на фасцията на шията

Класификация на фасцията на шията но V.N. Шевкуенко:

1. Повърхностна фасция на шията – е част от общата повърхностна фасция на тялото. Образува обвивката на подкожния мускул на шията.

2. Повърхностният слой на собствената фасция на шията образува обвивката на стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул, както и капсулата на субмандибуларната слюнчена жлеза. Отдолу е прикрепен към предната повърхност на ключиците и гръдната кост, отгоре - към ръба на долната челюст, отстрани отделя съединителнотъканни прегради към напречните процеси на шийните прешлени и разделя шията на предната и задни отдели.

3. Дълбокият слой на собствената фасция на шията или aponeurosis omoclavicularis е представен само в предната част (страничните граници на тази фасция са омохиоидните мускули) и се простира между хиоидната кост, задната повърхност на гръдната кост и ключиците. Образува обвивки за омохиоидния, стернохиоидния, стерностичоидния и тирохиоидния мускул. Сливайки се по средната линия, втората и третата фасция образуват linea alba на шията (ширина 2-3 mm, не достига до стерналния прорез с 3 cm, където фасцията се отклонява).

4. Интрацервикална фасция на шията, състояща се от два слоя: париетален и висцерален. Париеталният слой лежи отпред и отстрани на органите на шията. заобикалящи ги. и образува обвивката на главния нервно-съдов сноп на шията. Висцералният слой обгражда всеки орган на шията поотделно (фаринкс, хранопровод, ларинкс, трахея, щитовидна жлеза).

5. 5. Превертебралната фасция покрива симпатиковия ствол и мускулите, лежащи върху телата и напречните процеси на шийните прешлени (mm. longus colli и longus capitis). Образува обвивката на скалените мускули, невроваскуларния сноп на външния цервикален триъгълник (A. и V. subclavia, plexus brachialis). В страничните части на шията петата фасция е свързана с напречните процеси на шийните прешлени, отдолу преминава в интраторакалната фасция.

6. Клетъчни пространства на шията:

7. Клетъчните пространства на шията са разположени между фасциалните слоеве. Всички клетъчни пространства могат да бъдат разделени на две групи - затворени и комуникиращи.

Затворените клетъчни пространства включват:

· Интерпоневротично супрастернално пространство – намира се между втора и трета фасция на шията. Съдържание: югуларна венозна дъга, свързваща предните югуларни вени. Той комуникира с пространството на Grubber (сляпа торбичка зад стерноклеидомастоидния мускул).

· Обвивката на стерноклеидомастоидния мускул се образува от втората фасция на шията.

· Пространството на субмандибуларната слюнчена жлеза е ограничено от разцепването на втората фасция на шията и долната челюст. Съдържание: подмандибуларна слюнчена жлеза. лимфни възли, лицева артерия и вена.

· Тиреоидно пространство – намира се между капсулата на жлезата и висцералния слой на четвъртата фасция на шията. Съдържание: крайни клонове на тироидните артерии.

· Превертебрално клетъчно пространство – намира се между гръбначния стълб и петата фасция на шията. Съдържание: граничен симпатичен багажник, дълги мускули на главата и шията.

Комуникационни клетъчни пространства:

1. Предорганно клетъчно пространство - ограничено от париеталния и висцералния слой на четвъртата фасция на шията. Комуникационни пътища: отдолу - с тъканта на предния медиастинум.

2. Клетъчно пространство на задния орган - намира се между париеталния слой на четвъртата фасция и петата фасция на шията. Комуникационни пътища: отдолу - с тъканта на задния медиастинум.

3. Пространството на главния нервно-съдов сноп се формира от париеталния слой на четвъртата фасция на шията. Комуникационни пътища: отдолу - с тъкан на предния и задния медиастинум; на върха - достига до основата на черепа.

4. Пространството на външния триъгълник на шията - намира се между втора и пета фасция на шията. Пътища на комуникация: външно - с тъканта на supraspinatus fossa и axilla; - с фибри на предния медиастинум.

5. Главен нервно-съдов сноп на шията

6. Обща каротидна артерия, блуждаещ нерв и вътрешна югуларна вена - проектирани по линия, прекарана от средата на разстоянието между ъгъла на долната челюст и върха на мастоидния израстък до стерноклавикуларната става, а отляво - до страничен ръб на стерналния крак на стерноклеидомастоидния мускул.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до лицево-челюстната хирургия. След идентифициране на синдром на болка при палпация по протежение на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, невроваскуларният сноп на шията се палпира допълнително по протежение на задния ръб на този мускул от страна на скаленните мускули и антеролатералната повърхност на шийните прешлени и в наличието на болка, възпалителен процес в нервно-съдовата тъкан се диагностицира шия кок. Методът е прост и нетравматичен.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до лицево-челюстната хирургия, и може да се използва за диагностициране на възпалителни процеси в тъканта около нервно-съдовия сноп на шията, когато възпалението се разпространява към него от тъканните пространства на лицево-челюстната област и околофарингеалните пространства. Известни са методи за палпиране на невроваскуларния сноп на шията, при който снопът се палпира изпод предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Наличието на болка е диагностичен признак за участието на това влакно във възпалителния процес. Въпреки това, болката в този случай може да се наблюдава и когато възпалителният процес е локализиран по-повърхностно от тъканта на невроваскуларния сноп на шията. Известен е и метод за палпиране на тъканта на нервно-съдовия сноп на шията, избран за прототип. Според прототипния метод главата на пациента се накланя към палпираната област, те застават зад пациента, вкарват 2-ри и 3-ти пръст от същата страна на ръката под предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул и палпират областта на нервно-съдовия сноп на шията. Ако има болка, се диагностицира възпаление на тъканта около нервно-съдовия сноп на шията. Недостатъкът на този метод е, че не винаги е надежден за определяне на възпалението на тъканта около нервно-съдовия сноп на шията. В някои случаи разпространението на възпалителния процес от лицево-челюстната област, по-специално от тъканта на дъното на устната кухина на предното околофарингеално пространство и субмандибуларния триъгълник, може да се случи по протежение на предната югуларна вена по протежение на околната тъкан и придружаващите я лимфни съдове. В този случай, при палпация съгласно прототипния метод, също се наблюдава синдром на болка, въпреки че възпалителният процес не е локализиран в тъканта, обграждаща нервно-съдовия сноп на шията. Целта на изобретението е да осигури пълна достоверност на диагнозата за участие във възпалителния процес на тъканта около нервно-съдовия сноп на шията. Тази цел се постига чрез допълнителна палпация от скаленните мускули и антеролатералната повърхност на телата на прешлените. Същността на изобретението е следната. След палпиране на невроваскуларния сноп на шията от предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул и изпитване на болка, главата на пациента се накланя още повече в посоката на изследването, пръстите II, III и IV се вкарват от същата страна на изследването на ръката под задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул и, плъзгайки се по скаленните мускули отзад напред, допълнително се палпира нервно-съдовият сноп на шията. В случай на болка и с тази палпация участието на влакното, придружаващо нервно-съдовия сноп на шията, във възпалителния процес с флегмон на лицево-челюстната област е извън съмнение. Пример 1. Пациент Ya-va, 46 години, исторически болен. № 194 е приет в ChLHO № 1 на първата градска болница на Донецк на 7 февруари 1995 г. с оплаквания от болка в долната челюст, парестезия Долна устна и брадичка вляво, висока телесна температура, оток в областта на долната челюст вдясно, подмандибуларен триъгълник, ляв стерноклеидомастоиден мускул, гръдна ямка и ограничена подвижност на врата. На 02.04.1995 г. под местна упойка зъбите на пациента са отстранени и субпериосталният абсцес е отворен. В рамките на 24 часа след изваждането на зъбите отокът на долната челюст и шията се увеличи. В областта на гръдния кош се появи подуване и хиперемия. Температурата се повишава до 38,2 o C. При прегледа се установява изразена асиметрия на лицето поради оток и възпалителен инфилтрат в областта на тялото на долната челюст вляво и тъканите на субмандибуларния триъгълник. Подутината се спуска към шията по левия стерноклеидомастоиден мускул и се изразява в супрастерналната ямка. Палпацията на тъканите на субмандибуларния триъгълник вляво, левия стерноклеидомастоиден мускул и невроваскуларния сноп на шията от предния ръб на стерноклеидомастоиден мускул е рязко болезнена. Палпацията на тъканите на супрастерналната ямка е умерено болезнена. Отварянето на устата е ограничено - 1 см. Зъбни гнезда под кръвни съсиреци. Гной се освобождава от раната през дренажа. За да се разреши въпросът за участието на невроваскуларния сноп на шията във възпалителния процес, главата на пациента се накланя наляво, пръстите на лекаря II, III и IV се вкарват под задния ръб на левия стерноклеидомастоиден мускул и невроваскуларният сноп на шията се палпира отзад напред, плъзгайки се по протежение на скален мускулите. Не се наблюдава синдром на болка. Възпалителният процес на тъканта около нервно-съдовия сноп на шията е изключен. Решено е да се въздържат от хирургическа интервенция. В болницата пациентът получава ампиокс 0,5 4 пъти на ден и гентамицин 0,08 2 пъти на ден интрамускулно, орална тоалетна, смяна на дренаж. До 8 февруари 1995 г. отокът и тъканната инфилтрация във всички засегнати области са намалели. До 10.02.95 г. отокът и инфилтратът в супрастерналната област, по протежение на левия стерноклеидомастоиден мускул, преминаха, а до 13.02.95 г. в субмандибуларния триъгълник. На 13 февруари 1995 г. пациентът е изписан за амбулаторно наблюдение. Прегледана седмица по-късно. Лицето и шията са симетрични. Няма специални оплаквания. Отбелязва значително намаляване на усещането за парестезия в областта на устните и брадичката вляво. Пример 2. Пациент P-va L.I., на 41 години, история b-ni № 55, е приет в ChLHO № 1 на първата градска болница в Донецк на 10 януари 1995 г. с оплаквания от болка в субмандибуларната област на дясно, болезнено и затруднено преглъщане, ограничено отваряне на устата. На 7 януари 1995 г. ме боля зъб. Затоплих го с грейка. От 08.01.1995 г. до 09.01.1995 г. се появи оток в подчелюстния триъгълник вдясно. На 10 януари 1995 г. се консултирах със зъболекар. Изваден е зъб. Беше диагностициран целулит на дъното на устата. Тя беше изпратена в лицево-челюстната болница № 1. Тук при преглед беше диагностицирано разпространението на възпалителния процес в десния невроваскуларен сноп на шията. Придружаващо заболяване - хронично Желязодефицитна анемия. На 11 януари 1995 г. под анестезия бяха отворени флегмони на дъното на устната кухина вдясно, околофарингеалните пространства вдясно и нервно-съдовия сноп вдясно. 01/11/95 поради нарастваща обструкция на горната част респираторен тракте извършена трахеостомия. На 13 януари 1995 г. при палпация от предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул се появи подуване и чувствителност в лявата супрахиоидна област и по нервно-съдовия сноп на шията вляво. Главата на пациента е наклонена наляво. Невроваскуларният сноп на шията се палпира от задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, плъзгайки пръстите по протежение на скален мускулите. Поради силна болка и палпация по заявения метод се потвърждава участието на влакното на левия нервно-съдов сноп във възпалителния процес. Под анестезия флегмонът на дъното на устната кухина вляво и невроваскуларният сноп на шията вляво бяха отворени чрез трахеостома. Тъканта около нервно-съдовия сноп на шията вляво беше некротична. Впоследствие протичането на заболяването на пациента се усложнява от десен пневмоторакс, преден медиастинит, двустранен гноен плевритс плеврален елпием, арозивен кръвоизлив от дясната обща каротидна артерия и пациентът е починал. При аутопсията клиничната диагноза е потвърдена. Предимствата на предложения метод са, че той позволява да се получи надеждна информация за разпространението на възпалителния процес в лицево-челюстната област върху тъканта на нервно-съдовия сноп на шията и да се определи адекватният обем на хирургическата интервенция във всеки конкретен случай. Методът е прост и нетравматичен. Източници на информация

1. Войно-Ясенецки В.Ф. Есета по гнойна хирургия. М.: 1956, стр. 130-154. 2. Груздев Н. А. Остра одонтогенна инфекция. М.: 1978, стр. 66-72 (прототип).

ИСК

Метод за диагностициране на възпалителния процес на тъканта на невроваскуларния сноп на шията, включително идентифициране на синдром на болка по време на палпация по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, характеризиращ се с това, че невроваскуларният сноп на шията се палпира допълнително по задния ръб на този мускул от страната на скален мускулите и предната странична повърхност на шийните прешлени и при наличие на болка се диагностицира възпалителен процес в тъканта на нервно-съдовия сноп на шията. Съдържание на темата "Топография на стерноклеидомастоидната област. Топография на прескаленното пространство. Топография на субклавиалната артерия. Топография на страничната област на шията.":
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Зад мускула и неговата фасциална обвивка е каротиден нервно-съдов сноп, заобиколен от vagina carotica (париетален слой на 4-та фасция). В средната трета на региона vagina carotica се слива отпред с обвивката на стерноклеидомастоидния мускул (2-ра фасция) и с 3-та фасция, а отзад с превертебралната (5-та) фасция на шията. Вътрешен пакет a. carotis communis лежи медиално, v. jugularis interna - странично, n. vagus - между тях и отзад.

Цервикален симпатичен ствол. Топография на нервите на шията.

Цервикален симпатичен ствол, truncus sympathicus, лежи успоредно на общата каротидна артерия под 5-та фасция, но по-дълбоко и по-медиално.

Цервикален плексус. Топография на цервикалния плексус.

Цервикален плексус, plexus cervicalis, се образува между предния и средния скален мускул под горната половина на стерноклеидомастоидния мускул.

Обхванати са както мускулите, така и плексусът превертебрална плоча на цервикалната фасция(5-та фасция). В допълнение към сетивните клонове, споменати по-горе, цервикалният плексус отделя два двигателни. Един от тях е диафрагмалният нерв (CIV), n. френикус. която се спуска по предната повърхност на m. scalenus anterior (от външния му ръб към вътрешния) до горния отвор на гръдния кош и отива в гръдната кухина.
Вторият двигателен клон е radix inferior ansae cervicalis, който обикаля външната стена на вътрешната югуларна вена и се свързва с горния корен (от n. hypoglossus) в цервикалната бримка, ansa cervicalis. От последния има клонове, които инервират сублингвалните (претрахеални) мускули.

В долната третина на a. carotis communisсе проектира в пространството между стерналните и ключичните крака m. sternocleidomastoideus, покрит отпред от m. sternothyroideus.