Остър плеврален емпием

Остър възпалителен процес на плевралните слоеве, водещ до ограничено или дифузно натрупване на гной в плеврална кухина,

наречен остър гноен плеврит (остър плеврален емпием, пиоторакс).

Гноен ексудат + газ се нарича пиопневмоторакс. Ихоторакс - появата на газ в резултат на гнилостно разлагане плеврален излив.

Натрупването на невъзпалителна течност (трансудат) в плевралната кухина се нарича хидроторакс.

Ексудат - специфично тегло - 1015 - 1020, протеин над 3%, в седимента: левкоцити, еритроцити, епителни клетки, холестеролни кристали.

Трансудат - ud. тегло по-малко от 1015, протеин не повече от 2 - 2,5%, не съдържа кръвни елементи.

Засегнати са хора от всички възрасти. Преди това смъртността достигаше 65 - 70%, в момента тя е не повече от 3 - 5%

Класификация на плевралния емпием

I Поради събитието:

1 Пара- и метапневмонични;

2 - За деструктивни белодробни заболявания;

3 - Посттравматичен;

4 - Следоперативен;

5 - Метастатичен.

II По естеството на ексудата:

а) серозен;

б) серозно-фибринозен

в) фибринозен;

г) гноен

д) гнилостни;

д) гнойно-гнилостни.

III Според етиологията:

а) неспецифични - стафилококови, стрептококови, диплококови, смесени и др.

б) специфични - туберкулоза

IV Според стадиите на заболяването:

1. Остра (до 3 месеца);

2. Хронична (над 3 месеца).

V По анатомично разположение и разпространение:

1. Тотални - обхващат цялата плеврална кухина. Според Р. П. Аскерханов колапсът на белия дроб е включен? неговия функционален обхват. Степен на колапс

бял дроб III (колапс на белодробната тъкан до белодробното ядро).

2. Междинна сума (широко разпространена) - засягане на две или повече стени анатомична кухина. Колабиралият бял дроб представлява половината от неговия обем.

Степен на белодробен колапс II (колапс на белодробната тъкан в тялото).

3. Ограничен или енцистозен (многокамерен, еднокамерен) - обхваща едната стена на анатомичната кухина и колапс на белия дроб.

една трета от обема си. Ниво на белодробен колапс I

В зависимост от местоположението на гнойта, емпиемът може да бъде:

Апикален (апикален);

Interlobar;

Странично (странично);

Супрадиафрагмален (базален);

Апикално-странично;

Базално-латерално;

Парамедиастинален.

4. Двустранен плеврит (свободен и ограничен).

VI По тежест клинична картина:

1 - септичен;

2 - тежък;

3 - средно;

4 - светлина.

VII По естеството на съобщението с външна среда:

1 - не общуват с външната среда (самият емпием);

2 - комуникира с външната среда (пиопневмоторакс).

VIII При хроничен емпием - остатъчна емпиематозна кухина с бронхоплеврална, плеврокутанна или бронхоплеврокутанна фистула.

IX Етапи на хроничен емпием:

I чл. - до 5 месеца (гранулационна тъкан - "пиогенна мембрана")

II чл. - до 1 година (наслагване върху плеврата до 3 см - белият дроб губи способността си да диша)

III чл. - над една година (тежки и общи локални промени)

X Периоди на потока:

а) екзацербация

в) ремисияIX XI Според естеството на усложненията:

а) неусложнена;

б) усложнени (субпекторален флегмон, медиастинит, перикардит).

Етиопатогенеза и патологична анатомия

Микробна флора: основната флора е стафилококи, стрептококи, по-рядко - диплококи, Е. coli, ентерококи. Възможно е да има смесена флора.

Пътища на заразяване: хематогенен, лимфогенен, контактен.

Острият емпием най-често е вторично заболяване, т.е. това е усложнение на гнойни лезии на различни органи, предимно гнойни

белодробни заболявания. При първичен остър плеврит пиогенните микроорганизми се въвеждат в плевралната кухина чрез раняващ снаряд по протежение на раната

канал. Първичен плеврит може да възникне след операция на орган гръдна кухина.

При инфектиране на плеврата първоначално се появява хиперемия на листата й с ексудация на течност, а впоследствие се появява преципитация по повърхността на плеврата.

фибрин, който впоследствие се организира в съединителна тъкан с образуване на сраствания и гноен ексудат.

Три морфологични етапа според В. К. Белецки:

I - фибринозен плеврит;

II - фибринозно-гноен плеврит;

III - репаративен (етап на образуване на гранулационна тъкан).

Гнойното възпаление на плеврата може да се разпространи в белия дроб, като първо засяга кортикалните участъци, а впоследствие и дълбоките, което в крайна сметка може

водят до развитие на плеврогенна белодробна цироза.

Ако изпразването на плевралната кухина от гной не е придружено от топене на белия дроб, тогава между белия дроб и париеталната плевра a

остатъчна кухина, водеща впоследствие до развитие на хроничен емпием (след 2 - 3 месеца). Тези условия са условни, т.к те са решени

състоянието на стените на емпиема и особено на белодробния фокус. При остър емпием кухината има тънка стена, състояща се от 2 слоя: повърхностен

Пиогенна от гранулационна тъкан и дълбока - образувана от действителните възпалително-инфилтративни слоеве на плеврата.

Ако във възпалителната зона преобладават алтеративните ексудативни процеси, тогава дори при дълъг ход на заболяването (повече от 3 месеца)

възпалението на плеврата трябва да се счита за остро.

Клиника и диагностика

Клиничната картина на острия плеврит обикновено се припокрива с клиничните прояви на заболяването, на което е усложнение:

Силна пронизваща болка в гърдите;

Суха кашлица;

Висока температура (39-40 градуса);

тахикардия;

Нарастваща хипоксемия.

С увеличаване на количеството ексудат в плевралната кухина, болката намалява, пациентът "променя болката на задух" в резултат на компресия на белия дроб

вертикално положение - навежда се към болезнената страна.

определяне на признаци, показващи наличието на течност в плевралната кухина, височината на нейното ниво, промени в белите дробове, степента на изместване

медиастинум.

от инструментални методиосновните са рентгенологични: рентгенография (скопия) на гръден кош и различни видове компютър

томография (ако е необходимо).

В момента широко използван ултразвукови методидиагностика Те ви позволяват да определите малки количества течност в

плеврална кухина, много ясно разграничаване на течност от масивни плеврални наслагвания, както и с рентгенова снимка

изследване за определяне на точката за пункция или дренаж на плевралната кухина без рентгеново облъчване на пациента.

CT, MRI, SCT, ултразвук позволяват да се изостави селективната бронхоскопия.

За изследване на самия излив и потвърждаване на гнойния му характер е необходима плеврална пункция. Определя се и мястото на пункцията

физически, радиографски или чрез ултразвук. При физикалния контрол пункцията се извършва в седнало положение на пациента за един

интеркостално пространство под нивото на притъпяване на перкуторния звук, най-често по задната аксиларна линия, но не под VIII или IX междуребрие. В легнало положение

В позицията на пациента пункцията се извършва в аксиларната област в VIII междуребрие. Под локална анестезиянаправете пункция със стерилна игла

горния ръб на подлежащото ребро, за да не се повредят междуребрените съдове, разположени в долния ръб на надлежащото ребро.

При ограничен плеврален емпием пункционното място се определя чрез полипозиционна рентгенография на гръден кош или под ехографски контрол.

Острият емпием възниква най-тежко, когато белодробен абсцес внезапно пробие в плеврална кухина без сраствания. При което

белият дроб колабира с въздух, проникващ през бронхите и бързо натрупващ се ексудат с образуването на пиопневмоторакс. Такива

пациентите внезапно развиват колаптоидно състояние (шок) и симптоми дихателна недостатъчност: задух, цианоза, нишковиден пулс, студ

изпотяване, хипотония. Рентгеновата снимка показва колабиран бял дроб, газове и хоризонтално ниво на течност в плевралната кухина.

Пиопневмотораксът се разделя на 3 форми според клиничните симптоми:

1 - тежка - навлиза голямо количество гной и въздух, възможен е плевропулмонален шок;

2 - светлина;

3 - изтрит.

Лечение

Основните цели на лечението на остър плеврален емпием:

1 - намаляване на гнойната интоксикация чрез отстраняване на гной;

2 - елиминиране на хипоксемия;

3 - подобряване дейността на сърцето чрез изправяне на белия дроб от болната страна;

4 - стимулиране на имунобиологичните сили на пациента;

5 - създаване на неблагоприятни условия в плевралната кухина за развитието на микроби;

6 - създаване на благоприятни условия за регенерация на тъканите.

Консервативно лечение - повторна пункция на плевралната кухина с въвеждането на a / b (използва се за ограничено, париетално, без разрушаване

бели дробове, без фибринозен компонент в гнойния ексудат).

Излекуване в 85% от случаите.

Хирургично лечение (затворено и отворено).

Затворени методи:

а) - торакоцентеза с дренаж на плевралната кухина през междуребрието с постоянна активна аспирация на гной с помощта на водна струя,

електрическо засмукване, двуканов апарат по Суботин, триканов апарат по Пертес, сифонен подводен дренаж по Булау с клапа по

Н.Н.Петров;

б) - промивен дренаж по М.Н.Степанова и др.;

в) - въвеждане на антибиотични аерозоли в плевралната кухина чрез специален пулверизатор (Tevin B.M., 1980);

г) - дренаж на плевралната кухина с временно запушване на бронха;

д) - интраплеврално приложение на протеолитични ензими (стрептаза, трипсин и др.) В комбинация с антибиотици (M.I. Lytkin et al., 1980);

е) - торакотомия със сляпо затваряне на оперативната рана и въвеждане на дренаж за постоянна аспирация.

При големи натрупвания на фибрин в плевралната кухина (фибриноторакс), наличието на голям брой сраствания на белия дроб с ребрената плевра и

при липса на тенденция към разширяване на белия дроб, широко се използва видеоторакоскопия с аспирация на фибринозно-гнойно съдържание,

пресичане на сраствания и декортикация на белия дроб.

Отворени методи. Те се използват сравнително рядко. Те включват:

а) торакотомия с отваряне на плеврата в междуребрието или през леглото на резецираното ребро и въвеждане в плевралната кухина след изпразването му

и саниране, къс плътен дренаж (без аспирация), поставен в превръзка;

б) широка торакотомия с резекция на 2-3-4 ребра с дължина 12-15 см с образуване на широк "прозорец" в плевралната кухина в гръдната стена,

през който се отстранява гной, фибриновите филми се отстраняват и след това кухината на емпиемата се тампонира с марлеви тампони с антисептици.

Усложнения. Резултати.

а) - има спешни ситуации, като кървене, интраплеврално или интрабронхиално, при които се използва хирургичен метод, като операция

отчаянието може да е единственият шанс за спасяване на пациента. Ако вътреплевралното кървене по-често изисква торакотомия, тогава

Интрабронхиалното кървене в по-голямата част от случаите вече може да бъде спряно консервативно с помощта на

Рентгенова ендоваскуларна оклузия на бронхиални артерии.

б) - развитие на сепсис без метастази или с метастази и развитие на артрит, абсцеси на мозъка, черния дроб и др.;

в) - пробив на гной в бронхите с появата на асфиксия или пневмония;

г) - изтичане на гной или засягане на околните тъкани и съседни кухини в гнойния процес (медиастинит, перикардит, перитонит, гръдна флегмона

стени).

В случай на внезапно изпразване на емпием през бронхите поради гнойно разтопяване на белодробна тъкан и отваряне на голям бронх, може да се наложи

оказване на спешна помощ. В този случай пациентите се „задушават“ по време на тежка атака на кашлица с огромно количество храчки. Може би

появата на остра асфиксия. Необходима е спешна трахеална интубация или трахеостомия за прочистване на дихателните пътища от гнойна течност.

Здравият бял дроб трябва да бъде внимателно защитен от навлизане на гнойна течност в бронхите му, като пациентът се постави на засегнатата страна. Задължително

е да се осигури ефективна активна аспирация на гной от плевралната кухина, за да се постигне пълно разширяване на белия дроб.

РЕЗУЛТАТИ - с помощта на затворени и отворени методи на лечение е възможно да се постигне лечение на емпием в 90-93% от случаите. Смъртността също е намаляла в

през последните години е 3-5%, нараства в ранна детска възраст и напреднала възраст. В 3-6% от случаите острият емпием става хроничен.

Хроничен плеврален емпием

Хроничният плеврален емпием е продължително възпаление на плевралните слоеве, което се развива след остър гноен плеврит.

хронично.

Една от основните причини за образуването на остатъчна кухина и развитието на хронични емпиеми е неадекватното разширяване на колабирания

бял дроб, което може да възникне поради:

Прекалено късно и недостатъчно перфектно отстраняване на гной при остър плеврит, което води до развитие на мощни акости, които предотвратяват

изправяне на белия дроб след пълно отстраняване на гной от плеврата;

Нарушена еластичност на белодробната тъкан в резултат на фиброзни изменения в нея вследствие на предшестващо заболяване или продължително

ателектаза;

Наличието на бронхоплеврална фистула, възникнала в резултат на разрушаването на бронха от гноен процес, който е източник на постоянен

инфекция на плеврата, освен това въздухът, навлизащ в плевралната кухина през фистулата, елиминира отрицателното налягане в нея, което от своя страна,

завой, предотвратява разширяването на белия дроб;

Появата на остеомиелит на ребрата или наличието чуждо тялои др., които поддържат хронично възпалениев останалата кухина.

Според патологичната картина се разграничават три степени на тежест:

I степен - курс до 5 месеца, характеризиращ се с наличие на гранулационна тъкан, образувана като "пиогенна мембрана" на абсцес.

II степен - до една година курс: дебелината на развитието на съединителнотъканни белези и фиброзни отлагания върху париеталната плевра

е с дебелина до 3-4 см. Върху висцералната плевра фиброзните отлагания стават по-плътни и белият дроб губи способността си да диша.

III степен - продължителност на заболяването над една година: характеризира се с тежки общи и локални промени.

Клиника и диагностика

Клинично преходът от остър към хроничен емпием става постепенно и се характеризира с промени в общите и локалните прояви на заболяването.

Наблюдава се подобрение на общото състояние: има постоянно понижаване на температурата, левкоцитоза и намаляване на гнойното отделяне от плеврата.

В същото време намаляването на обема на остатъчната кухина спира. След стабилизиране на състоянието на пациента

Влошаването на всички показатели постепенно започва да нараства. Общото състояние се влошава отново при задържане на гной. Появяват се кашлица и болка в гърдите.

Има повишаване на телесната температура и увеличаване на секрета от плеврата.

Заболяването протича с периоди на обостряния и ремисии, които, замествайки се взаимно, водят пациента до силно изтощение,

хронична интоксикацияи понякога амилоидоза.

Кожата на такива пациенти е бледа, с восъчен оттенък. Има изразена подпухналост на лицето, цианотична кожа и лигавици.

счупеност, лош сън, болка в гърдите, липса на апетит, задух, тахикардия. Пръстите под формата на "барабанни пръчки".

Локално: болната половина на гръдния кош изостава при дишане, намалява обема си, междуребрените пространства са стеснени. При пациенти

поддържа се плеврална фистула (след торакоцентеза).

Диагнозата на хроничния емпием и диференциалната диагноза не са трудни. Характерна медицинска история, типична клинична картина,

наличието на плеврална фистула и остатъчна плеврална кухина, потвърдено от рентгеново изследване (плеврография, фистулография,

фистулобронхография, компютърна рентгенова томография и др.), ултразвуково изследване, фиброоптична бронхоскопия, дават основата

инсталирайте правилния окончателна диагноза, правилно да оцени естеството на патологията и да очертае план за лечение на пациента.

Лечение

Показания за хирургично лечение на плеврален емпием са:

1 - липса на ефект от активна консервативна терапия със затворени методи за месец или повече (Utkin V.V., 1981);

2 - наличие на необратими промени в белите дробове (хроничен абсцес, бронхиектазии, карнавална пневмония).

Основната задача на хирургичното лечение на хроничен емпием е елиминирането на остатъчната кухина и затварянето на бронхоплевралната фистула.

Основни групи операции:

I група - мобилизация гръдна стеназа свиване на гръдния кош и премахване на остатъчната кухина. Те включват:

1. Торакопластика. Предложени са над 40 метода за торакопластика. В момента торакопластика се извършва много рядко - с явни

противопоказания за радикални операции. Операциите от този тип могат да бъдат разделени на два вида - първични и първично отложени. Първичен

се използват за затваряне на кухини при емпием при наличие на очевидни противопоказания за радикални операции. Основно отложено - сервиране,

като правило, последният етап на хирургично лечение на емпием с разрушаване на белодробната тъкан.

Основните му методи:

а) екстраплеврална торакопластика според Estlender (1877) -

резекция на всички ребра над остатъчната кухина чрез дъговиден разрез. В наши дни се използва сравнително рядко. j. неефективен;

б) интраплеврална торакопластика с едновременна ексцизия на париеталната плевра: 1) според Shede (1890) - много травматична; 2) стълбище

торакопластика според Linberg - след резекция на ребрата, получените "напречни греди" се изграждат от междуребрените мускули и други меки тъкани последователно

пресечете от противоположните краища, като ги потопите в остатъчната кухина;

в) остеопластична торакопластика според Bjork се състои в резекция на задните части на ребрата със зашиване на краищата им към костовертебралния гръбначен стълб

куп. Често се извършва след пневмонектомия.

2. Мускулна пластика по А. А. Абражанов - запълване на остатъчната кухина и тампонада на бронхоплевралната фистула с клапа на крака от

скелетен мускул.

Група II операции е насочена към декортикация на белия дроб и изрязване на стените на остатъчната кухина с изправяне на белия дроб. Те се делят на

следните методи:

а) декортикацията е освобождаването на белия дроб от „кората“ на слоеве белези (фиброзна броня), покриващи и понякога включващи

висцерална плевра и нейното изправяне с елиминиране на остатъчната кухина.

Тази операция е докладвана за първи път от Fowler (1893) и Delorme (1894). В Русия И. И. Греков е първият, който извършва такава операция през 1908 г.

б) плевректомия е отстраняване на париеталната плевра (закрепване), т.е. наслагвания от гръдната стена;

в) декортикация и плевректомия, т.е. отстраняване на цялата торбичка на емпиемната кухина;

г) декортикация с плевректомия и едновременно с допълнителна мобилизация на целия бял дроб (пневмолиза), а понякога и с мобилизация на диафрагмата

(диафрагмолиза);

д) декортикация с плевректомия и допълнителна торакопластика. В някои случаи, декортикация на белия дроб с плевректомия без допълнително

интервенциите са обречени на неуспех и практически нямат смисъл, поради което тези интервенции често се комбинират:

1) с едновременно белодробна резекция(за хроничен абсцес, кухина, бронхиектазии, фиброзни белодробни промени) - плевролоб-,

плевробилобектомия, плевропневмонектомия. Плевролобектомия и плевробилобектомия се извършват, като правило, когато плеврален емпием се комбинира с

участие на един или два лоба в разрушителния процес. Основната интервенция се допълва от декортикация на останалия лоб или лобове на белия дроб.

В случай на емпием без белодробна деструкция, плевролобектомията е необходима, когато не е възможно пълно интраоперативно повторно разширяване на лоба,

поради развитие на плеврогенна цироза или травматично увреждане на белодробната тъкан по време на операция. Плевропневмонектомия (първо

операцията в СССР е извършена през 1952 г. от Н. М. Амосов) се извършва, когато белият дроб е напълно включен в деструктивния процес. Операция

много травмиращо.

2) с многократно зашиване на бронхиалния пън;

3) с пълна плевректомия на остатъчната кухина, реампутация на пънчето на главния бронх (трансплеврално или трансстернално или

трансперикарден);

4) със зашиване на езофагеални фистули и др.

III група операции включва запълване на остатъчната плеврална кухина с жива тъкан: скелетен мускул(според А. А. Абражанов), диафрагма, маст

фибри, част от меката тъкан на гръдната стена на крака и др.

IV група - реконструктивни операции.

Следоперативно лечениепациенти: широко разпространена употреба на антибиотици и добър дренаж на рани за борба с инфекцията на раната,

стимулиране на процесите на регенерация, профилактика и лечение на усложнения (шок, кървене, инфекция на рани). Резултати от лечението. Резултати.

С помощта на тези методи, според обобщени данни, е възможно да се постигне трайно елиминиране на емпием от 83-85 до 95-97% от случаите. Смъртността е 8-11%.

Бронхиални фистули

Бронхиалната фистула е постоянна връзка между пънчето или лумена на бронха и плевралната или гръдната кухина, вътрешния орган (хранопровод,

стомаха, червата, черния дроб и други органи) или повърхността на кожата, което в някои случаи може да бъде вродено (бронхо- и

трахеоезофагеални фистули). С развитието на белодробната хирургия и възможностите за извършване на такава хирургични интервенциикато пневмонектомия,

лобектомия, сегментектомия, както и пластични операции на трахеята и бронхите, броят на бронхиалните фистули рязко се е увеличил и възлиза на

Според анатомичните характеристики се разграничават: бронхоплеврални, бронхоплеврокожни, бронхоплевроорганични: бронхоезофагеални,

бронхогастрални, бронхоинтестинални, бронхоперикардиални, бронхохепатални и бронхокожни фистули.

Класификация на бронхиалните фистули (според M.S. Григориев, 1955 г.)

Прогнозата за плеврит зависи от причината за това заболяване, както и от стадия на заболяването ( в момента на поставяне на диагнозата и започване на терапевтични процедури). Наличието на възпалителна реакция в плевралната кухина, придружаваща всякакви патологични процеси в белите дробове, е неблагоприятен признак и показва необходимостта от интензивно лечение.

Тъй като плевритът е заболяване, което може да бъде причинено от доста голям брой патогенни фактори, няма един режим на лечение, посочен във всички случаи. В по-голямата част от случаите целта на терапията е първоначалното заболяване, след което се елиминира възпалението на плеврата. Въпреки това, за да стабилизират пациента и да подобрят състоянието му, те често прибягват до употребата на противовъзпалителни лекарства, както и хирургично лечение ( пункция и извличане на излишната течност).

Интересни факти

• плевритът е една от най-честите патологии в терапията и се среща при почти всеки десети пациент;
• смята се, че причината за смъртта на френската кралица Катрин де Медичи, живяла през 14 век, е плеврит;
• барабанист на Бийтълс ( Бийтълс) Ринго Стар страдаше от хроничен плеврит на 13-годишна възраст, което го накара да пропусне две години училище и никога да не завърши училище;
• първо описание на плеврален емпием ( натрупване на гной в плевралната кухина) е дадено от древен египетски лекар и датира от третото хилядолетие пр.н.е.

Плеврата и нейното увреждане

Плеврата е серозна мембрана, която покрива белите дробове и се състои от два слоя - париетален или париетален, покриващ вътрешната повърхност на гръдната кухина, и висцерален, директно обгръщащ всеки бял дроб. Тези листове са непрекъснати и преминават един в друг на нивото на хилуса на белия дроб. Плеврата се състои от специални мезотелиални клетки ( плоски епителни клетки), разположен върху фиброеластична рамка, в която преминават кръвоносни и лимфни съдове и нервни окончания. Между слоевете на плеврата има тясно пространство, изпълнено с малко количество течност, което служи за улесняване на плъзгането на плевралните слоеве по време на дихателни движения. Тази течност се получава в резултат на просмукване ( филтриране) плазма през капилярите в областта на върха на белите дробове, последвано от абсорбция от кръвоносните и лимфните съдове на париеталната плевра. При патологични състояния може да възникне прекомерно натрупване на плеврална течност, което може да се дължи на недостатъчна абсорбция или излишно производство.

Увреждането на плеврата с образуването на възпалителен процес и образуването на излишно количество плеврална течност може да възникне под въздействието на инфекции ( засягащи директно плеврата или засягащи близката белодробна тъкан), наранявания, патологии на медиастинума ( кухина, разположена между белите дробове и съдържаща сърцето и важните съдове, трахеята и главните бронхи, хранопровода и някои други анатомични структури ), на заден план системни заболявания, както и поради метаболитни нарушения на редица вещества. При развитието на плеврит и други белодробни заболявания е важно мястото на пребиваване и вида на дейността на човек, тъй като тези фактори определят някои аспекти на отрицателното въздействие на редица токсични и вредни вещества върху дихателната система.

Трябва да се отбележи, че един от основните признаци на плеврит е плеврален излив - прекомерно натрупване на течност в плевралната кухина. Това състояние не е необходимо за възпаление на плевралните слоеве, но се среща в повечето случаи. В някои ситуации плевралният излив протича без наличието на възпалителен процес в плевралната кухина. По правило такова заболяване се счита за плеврален излив, но в някои случаи може да се класифицира като плеврит.

Причини за плеврит

Плевритът е заболяване, което в по-голямата част от случаите се развива на базата на някаква съществуваща патология. Най-честата причина за развитието на възпалителна реакция в плевралната кухина е различни инфекции. Плевритът често се появява на фона на системни заболявания, тумори и наранявания.

Някои автори също класифицират случаите на плеврален излив без явен възпалителен отговор като плеврит. Тази ситуация не е напълно правилна, тъй като плевритът е заболяване, което включва задължителен възпалителен компонент.

Маркирайте следните причиниплеврит:

• инфекциозно увреждане на плеврата;
• алергична възпалителна реакция;
• автоимунни и системни заболявания;
• излагане на химикали;
• нараняване на гръдния кош;
• излагане на йонизиращо лъчение;
• излагане на панкреатични ензими;
• първични и метастатични плеврални тумори.

Инфекциозна лезия на плеврата

Инфекциозните лезии на плеврата са една от най-честите причини за образуване на възпалителен фокус в плевралната кухина с развитието на гнойни или други патологичен ексудат (освобождаване от отговорност).

Плевралната инфекция е сериозно заболяване, което в много случаи може да бъде животозастрашаващо. Адекватната диагностика и лечение на това състояние изисква координирани действия на пулмолози, терапевти, рентгенолози, микробиолози и често на гръдни хирурзи. Терапевтичният подход зависи от естеството на патогена, неговата агресивност и чувствителност към антимикробни лекарства, както и от стадия на заболяването и вида на инфекциозно-възпалителния фокус.

Инфекциозният плеврит засяга пациенти от всички възрастови категории, но най-често се среща при възрастни хора и деца. Мъжете боледуват почти два пъти по-често от жените.

Следващия съпътстващи патологииса рискови фактори за развитието на инфекциозни лезии на плеврата:

• Диабет.Захарният диабет се развива в резултат на нарушение ендокринна функцияпанкреас, който не произвежда достатъчно инсулин. Инсулинът е хормон, който е необходим за нормалния метаболизъм на глюкозата и другите захари. При захарен диабет се засягат много вътрешни органи и се наблюдава леко намаляване на имунитета. Освен това прекомерните концентрации на глюкоза в кръвта създават благоприятни условия за развитието на много бактериални агенти.
• Алкохолизъм . При хроничен алкохолизъм много вътрешни органи страдат, включително черния дроб, който е отговорен за производството на протеинови компоненти на антитела, липсата на които води до намаляване на защитния потенциал на организма. Хроничната злоупотреба с алкохол води до нарушаване на метаболизма на редица хранителни вещества, както и до намаляване на броя и качеството на имунните клетки. Освен това хората с алкохолизъм са по-склонни към наранявания на гръдния кош, както и към инфекции. респираторен тракт. Това се случва поради хипотермия, съчетана с намалена чувствителност и поведенчески смущения, както и потискане на защитните рефлекси, което увеличава риска от вдишване на заразени материали или собствено повръщане.
• Ревматоиден артрит.Ревматоидният артрит е автоимунно заболяване, което може независимо да причини увреждане на плеврата. Въпреки това, това заболяване също е сериозен рисков фактор за развитието на инфекциозни лезии на плеврата. Това се дължи на факта, че лекарствата, които намаляват имунитета, често се използват за лечение на това заболяване.
• Хронични болестибели дробове.много хронични болестибелите дробове, като хроничен бронхит, хронична обструктивна белодробна болест, емфизем, астма и някои други патологии създават предпоставки за инфекциозно увреждане на плеврата. Това се случва по две причини. Първо, много хронични белодробни заболявания се характеризират с бавни инфекциозни и възпалителни процеси, които могат да прогресират с течение на времето и да обхванат нови тъкани и области на белите дробове. На второ място, с тези патологии се нарушава нормалната работа апарат за дишане, което неминуемо води до намаляване на защитния му потенциал.
• Патологии на стомашно-чревния тракт.Болестите на зъбния апарат могат да причинят натрупване на инфекциозни агенти в устната кухина, което след дълбоко вдишване ( например по време на сън) може да попадне в белите дробове и да причини пневмония с последващо увреждане на плеврата. Гастроезофагеален рефлукс ( обратен поток на храна от стомаха в хранопровода) насърчава инфекция на дихателните пътища чрез увеличаване на риска от вдишване на стомашно съдържимо, което може да е заразено и което намалява локалния имунитет ( поради дразнещия ефект на солната киселина).

Инфекциозните лезии на плеврата възникват в резултат на проникването на патогенни агенти в плевралната кухина с развитието на последващ възпалителен отговор. IN клинична практикаПрието е да се разграничават 4 основни метода за проникване на патогени.

Инфекциозните агенти могат да навлязат в плевралната кухина по следните начини:

• Контакт с инфекциозен фокус в белите дробове.Когато инфекциозно-възпалителният фокус е разположен в непосредствена близост до плеврата, е възможно директно прехвърляне на патогени с развитието на плеврит.
• С лимфен поток.Проникването на микроорганизми заедно с лимфния поток се дължи на факта, че лимфните съдове на периферните области на белите дробове се оттичат в плевралната кухина. Това създава предпоставки за проникване на инфекциозни агенти от области, които нямат пряк контакт със серозната мембрана.
• С притока на кръв.Някои бактерии и вируси са способни да проникнат в кръвообращението на определен етап от своето развитие и в същото време в различни органи и тъкани.
• Директен контакт с външната среда ( наранявания). Всяка проникваща травма на гръдната кухина се счита за потенциално инфектирана и съответно като възможен източник на плеврална инфекция. Дупки и разрези в гръдната стена, направени с терапевтична цел, но при неподходящи условия или липса на подходящи грижи, също могат да действат като източник патогенни микроорганизми.

Трябва да се отбележи, че в много случаи пневмония ( пневмония) се придружава от появата на плеврален излив без директна инфекция на плеврата. Това се дължи на развитието на реактивен възпалителен процес, който дразни плеврата, както и на леко повишаване на налягането на течността и пропускливостта на кръвоносните съдове в областта на инфекциозния фокус.

Под въздействието на тези микроорганизми се развива възпалителен процес, който е специална защитна реакция, насочена към елиминиране на инфекциозните агенти и ограничаване на тяхното разпространение. Възпалението се основава на сложна верига от взаимодействия между микроорганизми, имунни клетки, биологично активни вещества, кръвоносни и лимфни съдове и тъкани на плеврата и белите дробове.

В развитието на плеврит се разграничават следните последователни етапи:

• Фаза на ексудация.Под въздействието на биологично активни вещества, които се отделят от имунните клетки, активирани в резултат на контакт с инфекциозни агенти, кръвоносните съдове се разширяват и тяхната пропускливост се увеличава. Това води до повишено производство на плеврална течност. На този етап лимфните съдове се справят с функцията си и адекватно дренират плевралната кухина - няма прекомерно натрупване на течност.
• Фазата на образуване на гноен ексудат.С напредването на възпалителната реакция върху плеврата започват да се образуват отлагания на фибрин, „лепкав“ плазмен протеин. Това се случва под въздействието на редица биологично активни вещества, които намаляват фибринолитичната активност на плевралните клетки ( способността им да разрушават фибриновите нишки). Това води до значително повишено триене между плевралните слоеве и в някои случаи се появяват сраствания ( области на "залепване" на серозни мембрани). Този ход на заболяването допринася за образуването на отделени зони в плевралната кухина ( така наречените „джобове“ или „чанти“), което значително усложнява изтичането на патологично съдържание. След известно време в плевралната кухина започва да се образува гной - смес от мъртви бактерии, абсорбирани имунни клетки, плазма и редица протеини. Натрупването на гной се улеснява от прогресивно подуване на мезотелиални клетки и тъкани, разположени близо до възпалителния фокус. Това води до факта, че отливът лимфни съдовенамалява и в плевралната кухина започва да се натрупва излишен обем патологична течност.
• Етап на възстановяване.На етапа на възстановяване настъпва или резорбция ( резорбция) патологични огнища или, ако е невъзможно самостоятелно да се елиминира патогенният агент, съединителната тъкан ( влакнеста) образувания, които ограничават инфекциозно-възпалителния процес с по-нататъшния преход на заболяването в хронична форма. Фокусите на фиброзата влияят неблагоприятно на белодробната функция, тъй като значително намаляват тяхната мобилност и в допълнение увеличават дебелината на плеврата и намаляват способността й да реабсорбира течност. В някои случаи се образуват отделни сраствания между париеталния и висцералния слой на плеврата ( акостиращи места), или пълно свръхрастеж с фиброзни влакна ( фиброторакс).

Туберкулоза

Въпреки че туберкулозата е бактериална инфекция, тази патология често се разглежда отделно от други форми на микробно увреждане на дихателната система. Това се дължи, на първо място, на високата инфекциозност и разпространение на на това заболяване, и второ, със спецификата на неговото развитие.

Туберкулозният плеврит възниква в резултат на проникване на Mycobacterium tuberculosis, известен още като бацил на Кох, в плевралната кухина. Това заболяване се счита за най-честата форма на извънбелодробна инфекция, която може да възникне, когато първичните огнища са разположени както в белите дробове, така и в други вътрешни органи. Може да се развие на фона на първична туберкулоза, която възниква при първия контакт с патогена ( характерни за деца и юноши), или вторичен, който се развива в резултат на многократен контакт с патогенен агент.

Проникването на микобактерии в плеврата е възможно по три начина - лимфогенен и контактен, когато първичното огнище се намира в белите дробове или гръбначния стълб ( Рядко) и хематогенен, ако първичният инфекциозен фокус се намира в други органи ( стомашно-чревен тракт, лимфни възли, кости, полови органи и др.).

Развитието на туберкулозен плеврит се основава на възпалителна реакция, поддържана от взаимодействието между имунните клетки ( неутрофили през първите няколко дни и лимфоцити след това) и микобактерии. По време на тази реакция се отделят биологично активни вещества, които засягат тъканите на белите дробове и серозните мембрани и поддържат интензивността на възпалението. На фона на разширени кръвоносни съдове в инфекциозния фокус и намален лимфен отток от плевралната кухина се образува плеврален излив, който, за разлика от инфекции от друго естество, се характеризира с повишено съдържание на лимфоцити ( повече от 85%).

Трябва да се отбележи, че за развитието на туберкулозна инфекция е необходима определена неблагоприятна комбинация от обстоятелства. Повечето хора не се заразяват при обикновен контакт с бацила на Кох. Освен това се смята, че при много хора Mycobacterium tuberculosis може да живее в тъканите на белите дробове, без да причинява заболяване или някакви симптоми.

Следните фактори допринасят за развитието на туберкулоза:

• Висока плътност на инфекциозни агенти.Вероятността от развитие на инфекция се увеличава с увеличаване на броя на вдишаните бацили. Това означава, че колкото по-висока е концентрацията на микобактерии в околната среда, толкова по-големи са шансовете за инфекция. Това развитие на събитията се улеснява от оставането в една стая с пациенти с туберкулоза ( на етапа на освобождаване на патогенни агенти), както и липсата на подходяща вентилация и малък обем на помещението.
• Дълго контактно време.Продължителният контакт със заразени хора или продължителният престой в помещение, в което има микобактерии във въздуха, е един от основните фактори, допринасящи за развитието на инфекцията.
• Нисък имунитет.При нормални условия, с периодични ваксинации, човешката имунна система се справя с патогените на туберкулозата и предотвратява развитието на болестта. Въпреки това, при наличието на някакво патологично състояние, при което се наблюдава намаляване на местния или общия имунитет, проникването дори на малка инфекциозна доза може да причини инфекция.
• Висока агресивност на инфекцията.Някои микобактерии имат по-голяма вирулентност, тоест повишена способност да заразяват хората. Проникването на такива щамове в човешкото тяло може да причини инфекция дори с малък брой бацили.

Намаленият имунитет е състояние, което може да се развие на фона на много патологични състояния, както и при използване на някои лекарства.

Следните фактори допринасят за намаляване на имунитета:

• хронични заболявания на дихателната система ( инфекциозен и неинфекциозен характер);
• диабет;
• хроничен алкохолизъм;
• лечение с лекарства, които потискат имунната система ( глюкокортикоиди, цитостатици);
• HIV инфекция ( особено на етапа на СПИН).

Алергична възпалителна реакция

Алергичната реакция е патологичен прекомерен отговор имунна система, който се развива при взаимодействие с чужди частици. Тъй като плевралната тъкан е богата на имунни клетки, кръвоносни и лимфни съдове, а също така е чувствителна към ефектите на биологично активните вещества, които се отделят и подпомагат възпалителната реакция при алергии, след контакт с алерген често се развива плеврит и плеврален излив наблюдаваното.

Плевритът може да се развие със следните видове алергични реакции:

• Екзогенен алергичен алвеолит.Екзогенният алергичен алвеолит е патологична възпалителна реакция, която се развива под въздействието на външни чужди частици - алергени. В този случай често се появява увреждане на белодробната тъкан, непосредствено до плеврата. Най-честите алергени са спорите на гъбичките, растителния прашец, домашния прах и др лекарствени вещества.
• Лекарствена алергия.Алергия към лекарствае често срещано при модерен свят. Доста голям брой хора са алергични към определени антибиотици, локални анестетици и други фармакологични лекарства. Патологичен отговор се развива в рамките на минути или часове след прилагане на лекарството ( в зависимост от вида на алергичната реакция).
• Други видове алергии . Някои други видове алергии, които не засягат пряко белодробната тъкан, могат да причинят активиране на плевралните имунни клетки с освобождаване на биологично активни вещества и развитие на оток и ексудация. След елиминиране на ефекта на алергена, мащабът на възпалението намалява и започва реабсорбцията на излишната течност от плевралната кухина.

Трябва да се отбележи, че истинските алергични реакции не се развиват при първия контакт с чуждо вещество, тъй като имунните клетки на тялото не са „запознати“ с него и не могат бързо да реагират на пристигането му. При първия контакт алергенът се обработва и представя на имунната система, която формира специални механизми, позволяващи бързо активиране при повторен контакт. Този процес отнема няколко дни, след което контактът с алергена неизбежно причинява алергична реакция.

Необходимо е да се разбере, че възпалителната реакция в основата на алергиите се различава леко от възпалителната реакция, която се развива с инфекциозен процес. Освен това в повечето случаи микроорганизмите провокират алергична реакция в плеврата, което допринася за развитието на плеврит и образуването на ексудат.

Автоимунни и системни заболявания

Плевритът е една от най-честите форми на белодробно увреждане при автоимунни и системни заболявания. Тази патология се среща при почти половината от пациентите с ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, дерматомиозит и други заболявания на съединителната тъкан.

Автоимунните заболявания са патологии, при които имунната система започва да атакува собствените си тъкани ( обикновено влакна на съединителната тъкан). В резултат на това се развива хронична възпалителна реакция, която засяга много органи и тъкани ( главно – стави, кожа, бели дробове).

Плевритът може да се развие със следните системни патологии:

• ревматоиден артрит;
• системен лупус еритематозус;
• дерматомиозит;
• грануломатоза на Wegener;
• Синдром на Churg-Strauss;
• саркоидоза

Необходимо е да се разбере, че в основата на автоимунната реакция е възпалителен процес, който може или директно да засегне плевралната тъкан, което води до развитие на класически плеврит, или косвено, когато функцията на други органи е нарушена ( сърце, бъбреци), което води до образуване на плеврален излив. Важно е да се отбележи, че клинично изразеният плеврит е доста рядък, но подробното изследване на такива пациенти предполага доста широко разпространение на това явление.

Излагане на химикали

Директното излагане на определени химикали върху плевралните слоеве може да причини възпаление и съответно може да предизвика развитие на сух или ефузионен плеврит. В допълнение, химическото увреждане на периферните белодробни тъкани също допринася за образуването на възпалителен процес, който може да засегне и серозната мембрана.

Химически веществаможе да влезе в плевралната кухина по следните начини:

• С открита травма.При открита гръдна травма в плевралната кухина могат да навлязат различни химически активни вещества - киселини, основи и др.
• За затворени наранявания на гръдния кош. Затворени нараняваниягръдната кухина може да причини разкъсване на хранопровода с последващо навлизане на храна или стомашно съдържимо в медиастинума и върху париеталните слоеве на плеврата.
• Вдишване на химикали.Вдишването на някои опасни химикали може да причини изгаряния на горните и долните дихателни пътища, както и възпалителен процес в белодробните тъкани.
• Инжекции с химикали.При венозно приложениевещества, които не са предназначени за такава употреба, те могат да навлязат в тъканите на белите дробове и плеврата и да причинят сериозно увреждане на тяхната функция.

Химическите вещества провокират развитието на възпалителния процес, нарушават структурната и функционалната цялост на тъканите, а също така значително намаляват локалния имунитет, което допринася за развитието на инфекциозния процес.

Травма на гръдния кош

Гръдната травма е фактор, който в някои случаи предизвиква развитие на възпалителна реакция и образуване на плеврален излив. Това може да се дължи на увреждане както на самата плевра, така и на близки органи ( хранопровод).

Ако плевралните слоеве са повредени в резултат на излагане на механичен фактор ( със затворен и открити наранявания ) възниква възпалителен отговор, който, както е описано по-горе, води до повишено производство на плеврална течност. В допълнение, травматичното излагане нарушава циркулацията на лимфата в увредената област, което значително намалява изтичането на патологична течност и допринася за развитието на плеврален излив. Проникването на патогенни инфекциозни агенти е друг допълнителен фактор, който повишава риска от развитие на посттравматичен плеврит.

Увреждането на хранопровода, което може да възникне при силен удар в гръдната кухина, е придружено от освобождаване на храна и стомашно съдържание в медиастиналната кухина. Поради честата комбинация от разкъсване на хранопровода с нарушение на целостта на плевралните слоеве, тези вещества могат да навлязат в плевралната кухина и да причинят възпалителна реакция.

Излагане на йонизиращо лъчение

Под въздействието на йонизиращо лъчение се нарушава функцията на плевралните мезотелиални клетки, развива се локална възпалителна реакция, която в комбинация води до образуването на значителен плеврален излив. Възпалителният процес се развива поради факта, че под въздействието на йонизиращо лъчение някои молекули променят своята функция и структура и провокират локално тъканно увреждане, което води до освобождаване на биологични вещества с провъзпалителна активност.

Ефекти на панкреатичните ензими

Плеврит и плеврален излив се развиват при приблизително 10% от пациентите с остър панкреатит ( възпаление на панкреаса) в рамките на 2-3 дни след началото на заболяването. В повечето случаи в плевралната кухина се натрупва малко количество патологична течност, която преминава самостоятелно след нормализиране на функцията на панкреаса.

Плевритът се развива поради разрушителния ефект на панкреатичните ензими върху серозните мембрани, които при възпаление навлизат в кръвта ( обикновено те се транспортират директно до дванадесетопръстника). Тези ензими частично разрушават кръвоносните съдове, основата на съединителната тъкан на плеврата и активират имунните клетки. В резултат на това в плевралната кухина се натрупва ексудат, който се състои от левкоцити, кръвна плазма и разрушени червени кръвни клетки. Концентрация на амилаза ( панкреатичен ензим) при плеврален излив може да бъде няколко пъти по-висока от концентрацията в кръвта.

Плевралният излив при панкреатит е признак на тежко увреждане на панкреаса и според редица изследвания се среща по-често при панкреатична некроза ( смърт на значителна част от органните клетки).

Първични и метастатични плеврални тумори

Плевритът, който се появява на фона на злокачествени тумори на плеврата, е доста често срещана патология, с която лекарите трябва да се справят.

Плевритът може да се развие със следните видове тумори:

• Първични плеврални тумори . Първичният плеврален тумор е неоплазма, която се е развила от клетки и тъкани, които изграждат нормалната структура на този орган. В повечето случаи такива тумори се образуват от мезотелиални клетки и се наричат ​​мезотелиоми. Те се срещат само в 5-10% от случаите на плеврални тумори.
• Метастатични огнища в плеврата.Плевралните метастази са туморни фрагменти, които са се отделили от първичния фокус, разположен в който и да е орган, и са мигрирали към плеврата, където продължават да се развиват. В повечето случаи туморният процес в плеврата е с метастатичен характер.

Възпалителната реакция по време на туморния процес се развива под въздействието на патологични метаболитни продукти, произведени от туморни тъкани ( тъй като функцията на туморната тъкан се различава от нормата).

Плевралният излив, който е най-честата проява на туморен плеврит, се развива в резултат на взаимодействието на няколко патологични механизма върху плеврата. Първо, туморен фокус, който заема определен обем в плевралната кухина, намалява площта на ефективно функциониращата плевра и намалява способността й да реабсорбира течност. Второ, под въздействието на продуктите, произведени в туморните тъкани, концентрацията на протеини в плевралната кухина се увеличава, което води до повишаване на онкотичното налягане ( протеините са способни да „привличат“ вода – феномен, наречен онкотично налягане). И трето, възпалителната реакция, която се развива на фона на първични или метастатични неоплазми, увеличава секрецията на плеврална течност.

Видове плеврит

В клиничната практика е обичайно да се разграничават няколко вида плеврит, които се различават по естеството на образувания в плевралната кухина излив и съответно по основните клинични прояви. Това разделение в повечето случаи е доста произволно, тъй като един вид плеврит често може да се трансформира в друг. Освен това суха и ексудативна ( излив) плевритът се счита от повечето пулмолози за различни етапи на един патологичен процес. Смята се, че първоначално се образува сух плеврит, а изливът се развива само с по-нататъшно прогресиране на възпалителната реакция.


В клиничната практика се разграничават следните видове плеврит:

• сух ( фибринозен) плеврит;
• ексудативен плеврит;
• гноен плеврит;
• туберкулозен плеврит.

Сухо ( фибринозен) плеврит

Сухият плеврит се развива в началния стадий на възпалително увреждане на плеврата. Често на този етап от патологията все още няма инфекциозни агенти в белодробната кухина, а настъпилите промени се дължат на реактивно засягане на кръвоносните и лимфните съдове, както и на алергичен компонент.

При сух плеврит, поради повишен съдов пермеабилитет под въздействието на провъзпалителни вещества, течният компонент на плазмата и някои протеини започват да изтичат в плевралната кухина, в т.ч. най-висока стойностима фибрин. Под въздействието на околната среда в огнището на възпаление фибриновите молекули започват да се обединяват и образуват здрави и адхезивни нишки, които се отлагат върху повърхността на серозната мембрана.

Тъй като при сух плеврит количеството на излива е минимално ( изтичането на течност през лимфните съдове е леко нарушено), фибриновите нишки значително увеличават триенето между слоевете на плеврата. Тъй като плеврата съдържа голям брой нервни окончания, повишеното триене причинява значителна болка.

Възпалителният процес при фибринозен плеврит засяга не само самата серозна мембрана, но и рецепторите на кашличния нерв, разположени в нейната дебелина. Благодарение на това прагът им на чувствителност се намалява и възниква кашличен рефлекс.

ексудативен ( излив) плеврит

Ексудативният плеврит е следващата фаза на развитие на заболяването след сухия плеврит. На този етап възпалителната реакция прогресира и площта на засегнатата серозна мембрана се увеличава. Активността на ензимите, които разграждат фибриновите нишки, намалява и започват да се образуват плеврални джобове, в които впоследствие може да се натрупа гной. Изтичането на лимфа е нарушено, което е придружено от повишена секреция на течност ( филтриране от разширени кръвоносни съдове на мястото на възпалението) води до увеличаване на обема на интраплевралния излив. Този излив притиска долната белодробни сегментиот засегнатата страна, което води до намаляване на жизнения му обем. В резултат на това при масивен ексудативен плеврит може да се развие дихателна недостатъчност - състояние, което представлява непосредствена заплаха за живота на пациента.

Тъй като течността, натрупана в плевралната кухина, намалява до известна степен триенето между слоевете на плеврата, на този етап дразненето на серозните мембрани и съответно интензивността болкалеко намалява.

Гноен плеврит

С гноен плеврит ( плеврален емпием) между слоевете на серозната мембрана на белия дроб се натрупва гноен ексудат. Тази патология е изключително тежка и е свързана с интоксикация на тялото. Без подходящо лечение това представлява заплаха за живота на пациента.

Гноен плеврит може да се образува както когато плеврата е директно увредена от инфекциозни агенти, така и когато абсцесът се отвори сам ( или друго събиране на гной) бял дроб в плевралната кухина.

Емпиемата обикновено се развива при отслабени пациенти, които имат сериозни увреждания на други органи или системи, както и при хора с намален имунитет.

Туберкулозен плеврит

Често туберкулозният плеврит се изолира в отделна категорияпоради факта, че това заболяване е доста често срещано при медицинска практика. Туберкулозният плеврит се характеризира с бавен, хроничен ход с развитието на синдрома обща интоксикацияи признаци на белодробно увреждане ( в редки случаи, други органи). Изливът от туберкулозен плеврит съдържа голям брой лимфоцити. В някои случаи това заболяване е придружено от образуването на фибринозен плеврит. Когато бронхите се стопят от инфекциозен фокус в белите дробове, в плевралната кухина може да навлезе специфичен пресечен гной, характерен за тази патология.

Симптоми на плеврит

Клиничната картина на плеврит зависи от следните фактори:

• причина за плеврит;
• интензивност на възпалителната реакция в плевралната кухина;
• стадий на заболяването;
• вид плеврит;
• обем на ексудат;
• природата на ексудата.

Следните симптоми са характерни за плеврит:

• повишена телесна температура;
• изместване на трахеята.

диспнея

Задухът е най-честият симптом, свързан с плеврит и плеврален излив. Недостигът на въздух възниква в резултат на първоначално увреждане на белодробната тъкан ( повечето обща причинаплеврит) и поради намаляване на функционалния обем на белия дроб ( или бели дробове с двустранни лезии).

Недостигът на въздух се проявява като усещане за липса на въздух. Този симптом може да се появи, когато физическа дейностс различна интензивност, а при тежко протичане или масивен плеврален излив - в покой. При плеврит може да се придружи от задух субективно усещаненедостатъчно разширяване или изпълване на белите дробове.

Обикновено задухът, причинен от изолирано плеврално увреждане, се развива постепенно. Често се предхожда от други симптоми ( болка в гърдите, кашлица).

Диспнея, която продължава след лечение на плеврит и дренаж на плеврален излив, показва намаляване на еластичността на белодробната тъкан или че са се образували сраствания между слоевете на плеврата ( акостиращи места), които значително намаляват подвижността и съответно функционалния обем на белите дробове.

Трябва да се има предвид, че задухът може да се развие и с други патологии на дихателната система, които не са свързани с плеврит, както и с нарушена сърдечна функция.

кашлица

Кашлицата с плеврит обикновено е със средна интензивност, суха, непродуктивна. Причинява се от дразнене на нервните окончания, разположени в плеврата. Кашлицата се увеличава с промени в позицията на тялото, както и по време на вдишване. Болката в гърдите може да се влоши, когато кашляте.

Появата на храчки ( гноен или лигавичен) или кърваво течение по време на кашлица показва наличието на инфекциозен ( по-често) увреждане на белите дробове.

Болка в гърдите

Болката в гърдите възниква поради дразнене на рецепторите за болка в плеврата под въздействието на провъзпалителни вещества, както и поради повишено триене между слоевете на плеврата по време на сух плеврит. Болката при плеврит е остра, усилва се при вдишване или кашляне и намалява при задържане на дъха. Болезнено усещане обхваща засегнатата половина на гръдния кош ( или и двете за двустранен плеврит) и се разпространява към рамото и корема от съответната страна. С увеличаване на обема на плевралния излив интензивността на болката намалява.

Повишена телесна температура

Повишаването на телесната температура е неспецифична реакция на организма към проникването на инфекциозни агенти или определени биологични вещества. По този начин повишената телесна температура е характерна за инфекциозен плеврит и отразява тежестта на възпалителния процес и показва естеството на патогена.

При плеврит са възможни следните варианти на повишена телесна температура:

• Температура до 38 градуса.Телесната температура до 38 градуса е типична за малки инфекциозни и възпалителни огнища, както и за някои патогенни агенти с ниска вирулентност. Понякога тази температура се наблюдава на някои етапи от системни заболявания, туморни процеси, както и патологии на други органи.
• Температурата е в рамките на 38-39 градуса.Повишаване на телесната температура до 38 - 39 градуса се наблюдава при пневмония от бактериална и вирусна природа, както и при повечето инфекции, които могат да засегнат плеврата.
• Температура над 39 градуса . Температура над 39 градуса се развива с тежко заболяване, с натрупване на гной във всяка кухина, както и с проникване на патогени в кръвта и с развитието на системен възпалителен отговор.

Повишаването на телесната температура отразява степента на интоксикация на тялото с отпадъчни продукти от микроорганизми и следователно често е придружено от редица други прояви като главоболие, слабост, болки в ставите и мускулите. През целия период на треска се отбелязва намалена работоспособност, някои рефлекси се забавят и интензивността на умствената дейност намалява.

В допълнение към самата телесна температура е важно естеството на нейното повишаване и намаляване. В повечето случаи, по време на остър инфекциозен процес, температурата се повишава бързо през първите няколко часа от началото на заболяването, което е придружено от усещане за втрисане ( отразява процеса на активиране на механизми, насочени към запазване на топлината). Намаляване на температурата се наблюдава при намаляване на мащаба на възпалителния процес, след ликвидиране на инфекциозни агенти, както и при елиминиране на натрупването на гной.

Отделно трябва да се спомене треската, дължаща се на туберкулоза. Тази инфекция се характеризира с субфебрилна температура ( в рамките на 37 – 37,5), които са придружени от усещане за втрисане, нощно изпотяване, продуктивна кашлица с храчки и загуба на тегло.

Изместване на трахеята

Изместването на трахеята е един от признаците, показващи свръхналягане от един от белите дробове. Подобно състояние възниква при масивен плеврален излив, когато голям обем натрупана течност оказва натиск върху медиастиналните органи, което ги кара да се изместят към здравата страна.

При плеврит може да има някои други симптоми, които зависят от патологията, която е в основата на възпалението на плеврата. Тези прояви имат огромен диагностична стойност, тъй като ни позволяват да установим причината за заболяването и да започнем адекватно лечение.

Диагностика на плеврит

Диагнозата на плеврит като клинично състояние обикновено не представлява особени затруднения. Основната диагностична трудност при тази патология е да се определи причината, която е причинила възпаление на плеврата и образуването на плеврален излив.

За диагностициране на плеврит се използват следните изследвания:

• преглед и интервю на пациента;
• клиничен преглед на пациента;
• рентгеново изследване;
• кръвен анализ;
• анализ на плеврален излив;
• микробиологични изследвания.

Преглед и интервю на пациента

По време на интервюто с пациента лекарят идентифицира основните клинични симптоми, времето на тяхното начало и техните характеристики. Определят се факторите, които в една или друга степен могат да провокират заболяването, изясняват се съпътстващите патологии.

По време на прегледа лекарят визуално оценява общото състояние на пациента и определя съществуващите отклонения от нормата.

При изследване могат да се открият следните патологични признаци:

• отклонение на трахеята към здравата страна;
• синьо оцветяване на кожата ( показва тежък респираторен дистрес);
• признаци на затворена или отворена гръдна травма;
• изпъкналост в междуребрените пространства от засегнатата страна ( поради големия обем натрупана течност);
• наклон на тялото към засегнатата страна ( намалява движението на белите дробове и съответно дразненето на плеврата по време на дишане);
• изпъкнали вени на врата ( поради повишено интраторакално налягане);
• изоставане на засегнатата половина на гръдния кош по време на дишане.

Клиничен преглед на пациента

По време на клиничен прегледЛекарят извършва следните манипулации:

• Аускултация . Аускултацията е метод на изследване, при който лекарят слуша звуци, възникващи в човешкото тяло, с помощта на стетоскоп ( преди изобретяването му - директно от ухото). При аускултация на пациенти с плеврит може да се открие шум от плеврално триене, което възниква, когато плевралните листове, покрити с фибринови нишки, се трият една в друга. Този звук се чува по време на дихателни движения, не се променя след кашлица и продължава, когато се имитира дишане ( извършване на няколко дихателни движения със затворени нос и уста). При излив и гноен плеврит в областта на натрупване на течност има отслабване на дихателните звуци, които понякога изобщо не се чуват.
• Перкусии.Перкусията е метод за клинично изследване на пациенти, при който лекарят използва собствените си ръце или специални устройства ( чук и малка пластинка - плесиметър) потупва органи или образувания с различна плътност в кухините на пациента. Методът на перкусия може да се използва за определяне на натрупването на течност в един от белите дробове, тъй като перкусията над течността произвежда висок, тъп звук, различен от звука, който се появява над здравата белодробна тъкан. При почукване на границите на тази перкусионна тъпота се установява, че течността в плевралната кухина не образува хоризонтално, а малко наклонено ниво, което се обяснява с неравномерно компресиране и изместване на белодробната тъкан.
• палпация.С помощта на метода на палпация, т.е. чрез „опипване“ на пациента, могат да се идентифицират области на разпространение. болезнено усещане, както и някои други клинични признаци. При сух плеврит се наблюдава болка при натискане между краката на стерноклеидомастоидния мускул, както и в областта на хрущяла на десетото ребро. При нанасяне на дланите върху симетрични точки на гръдния кош се отбелязва леко изоставане на засегнатата половина в акта на дишане. При наличие на плеврален излив се усеща отслабване на гласовия тремор.

В повечето случаи данните, получени в резултат на клиничен преглед и интервю, са достатъчни за диагностициране на плеврит. Въпреки това, получената информация не ни позволява да определим надеждно причината за заболяването и освен това не е достатъчно да разграничим това състояние от редица други заболявания, при които течността също се натрупва в плевралната кухина.

рентгеново изследване

Рентгеновото изследване е един от най-информативните диагностични методи за плеврит, тъй като ви позволява да идентифицирате признаци на възпаление на плеврата, както и да определите количеството течност, натрупана в плевралната кухина. В допълнение, рентгеновото изследване на белите дробове може да разкрие признаци на определени патологии, които могат да причинят развитието на плеврит ( пневмония, туберкулоза, тумори и др.).

При сух плеврит на рентгеново изследване се определят следните признаци:

• от засегнатата страна куполът на диафрагмата е по-висок от нормалното;
• намалена прозрачност на белодробната тъкан на фона на възпаление на серозната мембрана.

При плеврит с излив се откриват следните рентгенологични признаци:

• изглаждане на ъгъла на блендата ( поради натрупване на течности);
• равномерно потъмняване на долната част белодробно полес наклонена граница;
• изместване на медиастинума към здравия бял дроб.

Анализ на кръвта

Общият кръвен тест разкрива признаци на възпалителна реакция ( повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR)), както и повишено съдържание на левкоцити или лимфоцити ( с инфекциозен характер на плевралната лезия).

Биохимичният кръвен тест може да разкрие промени в съотношението на протеините в кръвната плазма поради повишаване на съдържанието на алфа-глобулини и С-реактивен протеин.

Анализ на плеврален излив

Анализът на плевралния излив ни позволява да преценим първоначалната причина за патологията, което е изключително важно за диагностицирането и последващото лечение.

Лабораторният анализ на плевралния излив ви позволява да определите следните показатели:

• количеството и вида на протеините;
• концентрация на глюкоза;
• концентрация на млечна киселина;
• брой и вид на клетъчните елементи;
• наличие на бактерии.

Микробиологично изследване

Микробиологичното изследване на храчки или плеврална течност позволява да се идентифицират инфекциозни агенти, които могат да причинят развитие на възпалителна реакция в плевралната кухина. В повечето случаи се извършва директна микроскопия на натривки, приготвени от тези патологични материали, но те могат да бъдат култивирани върху благоприятна среда за по-нататъшна идентификация.

Лечение на плеврит

Лечението на плеврит има две основни цели - стабилизиране на пациента и нормализиране на дихателната му функция, както и премахване на причината, която е причинила това заболяване. За целта различни лекарстваи медицински процедури.

Лечение на плеврит с лекарства

В по-голямата част от случаите плевритът е инфекциозен по природа, така че се лекува с антибактериални лекарства. Въпреки това, някои други могат да се използват за лечение на възпаление на плеврата. лекарства (противовъзпалителни, десенсибилизиращи и др.).

Трябва да се има предвид, че изборът фармакологични лекарствавъз основа на предварително получени диагностични данни. Антибиотиците се избират, като се вземе предвид чувствителността на патогенните микроорганизми ( определен при микробиологични изследванияили идентифицирани по друг метод). Режимът на дозиране на лекарствата се определя индивидуално в зависимост от тежестта на състоянието на пациента.

Лекарства, използвани за лечение на плеврит

Група лекарства	Основни представители	Механизъм на действие	Дозировка и начин на приложение
антибиотици	Ампицилин със сулбактам	Взаимодейства с клетъчната стена на чувствителните бактерии и блокира тяхното размножаване.	Използва се интравенозно или интрамускулни инжекциив доза от 1,5 - 3 до 12 грама на ден в зависимост от тежестта на заболяването. Не се използва при нозокомиални инфекции.
	Имипенем в комбинация с циластатин	Потиска производството на компоненти на бактериалната клетъчна стена, като по този начин причинява тяхната смърт.	Предписва се интравенозно или интрамускулно в доза от 1-3 грама на ден в 2-3 приема.
	Клиндамицин	Потиска бактериалния растеж чрез блокиране на протеиновия синтез.	Прилага се венозно и мускулно в доза от 300 до 2700 mg на ден. Възможно перорално приложение в доза от 150-350 mg на всеки 6-8 часа.
	Цефтриаксон	Нарушава синтеза на компонентите на клетъчната стена на чувствителните бактерии.	Лекарството се прилага интравенозно или интрамускулно в доза от 1-2 грама на ден.
Диуретици	Фуроземид	Увеличава отделянето на вода от тялото чрез въздействие върху бъбречните тубули. Намалява реабсорбцията на натрий, калий и хлор.	Предписва се перорално в доза от 20-40 mg. Ако е необходимо, може да се приложи интравенозно.
Регулатори на водно-електролитния баланс	Физиологичен разтвори разтвор на глюкоза	Ускорява бъбречната филтрация чрез увеличаване на обема на циркулиращата кръв. Насърчава отстраняването на токсичните продукти на гниене.	Въведено от бавно венозни вливания (с помощта на капкови инфузии). Дозировката се определя индивидуално в зависимост от тежестта на заболяването.
Нестероидни противовъзпалителни средства	Диклофенак, ибупрофен, мелоксикам	Те блокират ензима циклооксигеназа, който участва в производството на редица провъзпалителни вещества. Имат аналгетичен ефект.	Дозировката зависи от избраното лекарство. Те могат да се предписват както интрамускулно, така и перорално под формата на таблетки.
Глюкокортикостероиди	Преднизолон	Те блокират разграждането на арахидоновата киселина, като по този начин предотвратяват синтеза на провъзпалителни вещества. Те намаляват имунитета, така че се предписват само заедно с антибактериални лекарства.	Перорално или интрамускулно в доза от 30-40 mg на ден за кратък периодвреме.

Кога е необходима пункция при плеврит?

Плеврална пункция ( торакоцентеза) е процедура, при която определено количество натрупана там течност се отстранява от плевралната кухина. Тази манипулация се извършва както за терапевтични, така и за диагностични цели, поради което се предписва във всички случаи на ефузионен плеврит.

Относителни противопоказания за плеврална пункцияса следните състояния:

• патологии на системата за коагулация на кръвта;
• повишено налягане в системата белодробна артерия;
• хронична обструктивна белодробна болест в тежък стадий;
• има само един функционален бял дроб.

Торакоцентезата се извършва под локална анестезия чрез вкарване на дебела игла в плевралната кухина на нивото на осмо междуребрие от страната на лопатката. Тази процедура се извършва под ултразвуков контрол ( с малък обем натрупана течност), или след предварително рентгеново изследване. По време на процедурата пациентът седи ( тъй като това ви позволява да спестите най-много високо нивотечности).

При значителен обем плеврален излив, пункцията ви позволява да източите част от патологичната течност, като по този начин намалите степента на компресия на белодробната тъкан и подобрите дихателната функция. Терапевтичната пункция се повтаря при необходимост, т.е. при натрупване на излива.

Необходима ли е хоспитализация за лечение на плеврит?

В повечето случаи лечението на плеврит изисква хоспитализация на пациентите. Това се дължи, на първо място, на висока степенопасностите от тази патология, и второ, с възможността за постоянно наблюдение на състоянието на пациента от висококвалифициран персонал. Освен това в болнични условия е възможно да се предписват по-мощни и ефективни лекарства, а също така има възможност за извършване на необходимите хирургични интервенции.

Възможно ли е да се лекува плеврит у дома?

Лечението на плеврит у дома е възможно, но в повечето случаи не се препоръчва. Лечението на плеврит у дома е възможно, ако пациентът е преминал всички необходими тестове и причината за това заболяване е надеждно идентифицирана. Лекият ход на заболяването, ниската активност на възпалителния процес, липсата на признаци на прогресия на заболяването, съчетани с отговорното отношение на пациента към приемането на предписаните лекарства, позволяват лечението да се провежда у дома.

Хранене при плеврит ( диета)

Диетата при плеврит се определя от основната патология, която е причинила развитието на възпалителен фокус в плевралната кухина. В повечето случаи се препоръчва да се намали количеството на входящите въглехидрати, тъй като те допринасят за развитието на патогенна микрофлора в инфекциозния фокус, както и течност ( до 500 – 700 мл на ден), тъй като излишъкът му допринася за по-бързото образуване на плеврален излив.

Солени, пушени, пикантни и консервирани храни са противопоказани, тъй като предизвикват чувство на жажда.

Необходимо е да се консумират достатъчни количества витамини, тъй като те са необходими за нормалното функциониране на имунната система. За тази цел се препоръчва да се ядат пресни зеленчуци и плодове.

Последици от плеврит

Плевритът представлява сериозно заболяване, което значително нарушава функцията на дихателната система. В повечето случаи тази патология показва усложнение на основното заболяване ( пневмония, туберкулоза, туморен процес, алергии). Правилното и навременно отстраняване на причината за плеврит ви позволява напълно да възстановите белодробната функция без никакви последствия.

В много случаи обаче плевритът може да причини частично или пълно структурно и функционално преструктуриране на плевралната или белодробната тъкан.

Последствията от плеврит включват:

• Сраствания между слоевете на плеврата.Адхезиите са нишки на съединителната тъкан между слоевете на плеврата. Те се образуват в областта на възпалителни огнища, които са претърпели организация, т.е. склероза. Срастванията, наречени акости в плевралната кухина, значително ограничават подвижността на белите дробове и намаляват функционалния дихателен обем.
• Свръхрастеж на плевралната кухина.В някои случаи масивният плеврален емпием може да причини пълно "свръхрастеж" на плевралната кухина с влакна на съединителната тъкан. Това почти напълно обездвижва белия дроб и може да причини сериозна дихателна недостатъчност.

Pyothorax) възниква в резултат на инфекция в плевралната кухина. Заболяването най-често е усложнение на гнойни процеси в белите дробове или поддиафрагмалното пространство.

Ориз. 4. Схема на местоположението на гноен плеврит:
1 - енцестиран плеврит в синусите;
2 - медиастинален;
3 - общо;
4 - interlobar;
5 - диафрагмен;
6 - стена;
7 - апикален;
D - диафрагма.

След клинично възстановяване пациентите, претърпели гноен плеврит, подлежат на амбулаторно наблюдение. Препоръчва се да се използва продължително време и Балнеолечение(борова гора, не в горещите месеци на годината). Храната трябва да е висококалорична, с достатъчно протеини и витамини. Тези, които засягат дихателната система, трябва да бъдат изключени.

Гноен плеврит (синоним: пиоторакс, плеврален емпием) се характеризира с натрупване на гноен ексудат в интерплевралната празнина. Водещият етиологичен фактор в развитието на гноен плеврит е проникването на причинителя на пиогенна инфекция в плеврата (стрептококи, пневмококи, стафилококи и др.).

Има първичен и вторичен гноен плеврит. Първичният плеврит възниква предимно в резултат на проникващи рани в гръдния кош или като усложнение на операция в гръдната кухина; Микрофлората на ексудата при тези плеврити обикновено е смесена. Вероятно лимфогенен (от горните дихателни пътища), по-рядко хематогенен (например с пъпен сепсис при новородено) произход на гноен плеврит. Най-честият причинител на лимфогенния плеврит е пневмококът.

Вторичният плеврит обикновено възниква в резултат на разпространение на инфекция per continuitatem (когато белодробен абсцес проникне в плевралната кухина, по-рядко - абсцес с друга локализация) или метастатично - от далечно гноен фокус, а понякога и с общ заразна болест(скарлатина, Коремен тиф). Но дори и в тези случаи инфекцията обикновено метастазира в лимфните възли на гръдната кухина и още по-често в белия дроб, след което възниква плеврит. S.I. Spasokukotsky и F.R. Vinograd-Finkel (1933) откриват гноен процес в белия дроб в 65% от случаите на остър плеврален емпием. Благодарение на широкото въвеждане на антибактериални лекарства в практиката, честотата на гноен плеврит поради пневмония. Трябва обаче да се има предвид, че през последните години случаите на гноен плеврит като усложнение на стафилококова абсцесна пневмония зачестиха поради появата на устойчиви на антибиотици видове стафилококи (виж Стафилококова инфекция).

– различни етиологични възпалителни лезии на серозната мембрана около белите дробове. Плевритът е придружен от болка в гръден кош, задух, кашлица, слабост, треска, аускултаторни явления (шум от плеврално триене, намалено дишане). Диагнозата на плеврит се извършва с помощта на рентгенография (скопия) на гръдния кош, ултразвук на плевралната кухина, плеврална пункция и диагностична торакоскопия. Лечението може да включва консервативна терапия (антибиотици, НСПВС, тренировъчна терапия, физиотерапия), серия от терапевтични пункции или дренаж на плевралната кухина, хирургични тактики (плевродеза, плевректомия).

Главна информация

Плевритът е възпаление на висцералния (белодробен) и париеталния (париетален) слой на плеврата. Плевритът може да бъде придружен от натрупване на излив в плевралната кухина (ексудативен плеврит) или да възникне с образуването на фибринозни отлагания върху повърхността на възпалените плеврални слоеве (фибринозен или сух плеврит). Диагнозата "плеврит" се поставя при 5-10% от всички пациенти, подложени на лечение в терапевтични болници. Плевритът може да влоши курса различни заболяванияпо пулмология, фтизиатрия, кардиология, онкология. Статистически, плевритът се диагностицира по-често при мъже на средна и напреднала възраст.

Причини за плеврит

Често плевритът не е независима патология, а придружава редица заболявания на белите дробове и други органи. Въз основа на причините за възникване плевритът се разделя на инфекциозен и неинфекциозен (асептичен).

Плеврит с неинфекциозна етиология причинява:

• злокачествени тумори на плеврата (плеврален мезотелиом), метастази в плеврата при рак на белия дроб, рак на гърдата, лимфом, тумори на яйчниците и др. (при 25% от пациентите с плеврит);
• дифузни лезии на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, склеродермия, ревматизъм, системен васкулит и др.);
• PE, белодробен инфаркт, инфаркт на миокарда;
• други причини ( хеморагична диатеза, левкемия, панкреатит и др.).

Патогенеза

Механизмът на развитие на плеврит с различна етиология има свои специфики. Причинителите на инфекциозен плеврит засягат директно плевралната кухина, прониквайки в нея по различни начини. Възможни са контактни, лимфогенни или хематогенни пътища на проникване от субплеврално разположени източници на инфекция (абсцес, пневмония, бронхиектазия, гнойна киста, туберкулоза). Директното навлизане на микроорганизми в плевралната кухина възниква при нарушаване на целостта на гръдния кош (при рани, наранявания, хирургични интервенции).

Плевритът може да се развие в резултат на повишена пропускливост на лимфните и кръвоносните съдове по време на системен васкулит, туморни процеси, остър панкреатит; нарушения на лимфния отток; намаляване на общата и локална реактивност на тялото.

Малко количество ексудат може да се реабсорбира от плеврата, оставяйки фибринов слой на нейната повърхност. Така се образува сух (фибринозен) плеврит. Ако образуването и натрупването на излив в плевралната кухина надвишава скоростта и възможността за изтичане, тогава се развива ексудативен плеврит.

Острата фаза на плеврит се характеризира с възпалителен оток и клетъчна инфилтрация на плеврата, натрупване на ексудат в плевралната кухина. Когато течната част на ексудата се абсорбира, върху повърхността на плеврата могат да се образуват пристанища - фибринозни плеврални отлагания, водещи до частична или пълна плевросклероза (облитерация на плевралната кухина).

Класификация

Най-често в клиничната практика се използва класификацията на плеврит, предложена през 1984 г. от професора от Санкт Петербургския държавен медицински университет N.V. Путов.

По етиология:

• инфекциозен (от инфекциозен причинител - пневмококов, стафилококов, туберкулозен и други плеврити)
• неинфекциозни (показващи заболяване, водещо до развитие на плеврит - рак на белия дроб, ревматизъм и др.)
• идиопатичен (с неясна етиология)

Според наличието и естеството на ексудата:

• ексудативен (плеврит със серозен, серозно-фибринозен, гноен, гнилостен, хеморагичен, холестерол, еозинофилен, хилозен, смесен излив)
• фибринозен (сух)

Според хода на възпалението:

• пикантен
• подостра
• хроничен

Според местоположението на излива:

• дифузен
• енцистирани или ограничени (париетални, апикални, диафрагмални, костодиафрагмални, интерлобарни, парамедиастинални).

Симптоми на плеврит

Сух плеврит

Като правило, като вторичен процес, усложнение или синдром на други заболявания, симптомите на плеврит могат да преобладават, маскирайки основната патология. Клиничната картина на сухия плеврит се характеризира с пронизваща болка в гърдите, усилваща се при кашлица, дишане и движение. Пациентът е принуден да заеме позиция, легнал на болезнената страна, за да ограничи подвижността на гръдния кош. Дишането е повърхностно, леко, засегнатата половина на гръдния кош забележимо изостава по време на дихателните движения. Характерен симптом на сух плеврит е плеврален шум от триене, чут по време на аускултация, отслабено дишане в областта на фибринозните плеврални наслагвания. Телесната температура понякога се повишава до субфебрилни нива и плевритът може да бъде придружен от втрисане, нощно изпотяване и слабост.

Сухият плеврит на диафрагмата има специфична клинична картина: болка в хипохондриума, гърдите и коремна кухина, метеоризъм, хълцане, напрежение на коремните мускули.

Развитието на фибринозен плеврит зависи от основното заболяване. При редица пациенти проявите на сух плеврит изчезват след 2-3 седмици, но са възможни рецидиви. При туберкулоза ходът на плеврит е дълъг, често придружен от ексудация на ексудат в плевралната кухина.

Ексудативен плеврит

Началото на плевралната ексудация е придружено от тъпа болка в засегнатата страна, рефлекторно възникваща болезнена суха кашлица, изоставане в дишането на съответната половина на гръдния кош и шум от плеврално триене. Тъй като ексудатът се натрупва, болката се заменя с усещане за тежест в страната, нарастващ задух, умерена цианоза и изглаждане на междуребрените пространства. Ексудативният плеврит се характеризира с общи симптоми: слабост, фебрилна телесна температура (с плеврален емпием - с втрисане), загуба на апетит, изпотяване. При енцист парамедиастинален плеврит се наблюдават дисфагия, дрезгав глас, подуване на лицето и шията. При серозен плеврит, причинен от бронхогенна форма на рак, често се наблюдава хемоптиза. Плевритът, причинен от системен лупус еритематозус, често се комбинира с перикардит, увреждане на бъбреците и ставите. Метастатичният плеврит се характеризира с бавно натрупване на ексудат и протича безсимптомно.

Голямо количество ексудат води до изместване на медиастинума противоположната страна, нарушения на външното дишане и на сърдечно-съдовата система(значително намаляване на дълбочината на дишане, повишена честота, развитие на компенсаторна тахикардия, понижено кръвно налягане).

Усложнения

Резултатът от плеврит до голяма степен зависи от неговата етиология. В случаите на персистиращ плеврит, развитието на адхезивен процесв плевралната кухина, сливане на интерлобарни пукнатини и плеврални кухини, образуване на масивни котви, удебеляване на плевралните слоеве, развитие на плевросклероза и дихателна недостатъчност, ограничаване на подвижността на купола на диафрагмата.

Диагностика

Наред с клиничните прояви на ексудативен плеврит, при изследване на пациента се открива асиметрия на гръдния кош, изпъкналост на междуребрените пространства на съответната половина на гръдния кош и изоставане на засегнатата страна при дишане. Перкуторният звук над ексудата е тъп, бронхофонията и гласовият тремор са отслабени, дишането е слабо или не се чува. Горната граница на излива се определя чрез перкусия, рентгенова снимка на белите дробове или ултразвук на плевралната кухина.

В случай на ексудативен плеврит с голямо количество излив, те прибягват до евакуацията му чрез извършване на плеврална пункция (торакоцентеза) или дренаж. Препоръчва се да се евакуират не повече от 1-1,5 литра ексудат наведнъж, за да се избегнат сърдечно-съдови усложнения (поради рязко изправяне на белия дроб и обратно изместване на медиастинума). При гноен плеврит плевралната кухина се промива с антисептични разтвори. По показания интраплеврално се прилагат антибиотици, ензими, хидрокортизон и др.

При лечението на сух плеврит, в допълнение към етиологичното лечение, на пациентите се препоръчва почивка. За облекчаване на болката се предписват горчични мазилки, вендузи, топли компреси и стегнати превръзки на гръдния кош. За потискане на кашлицата се предписват кодеин и етилморфин хидрохлорид. Противовъзпалителните лекарства са ефективни при лечението на сух плеврит: ацетилсалицилова киселина, ибупрофен и др. След нормализиране на здравето и кръвната картина на пациент със сух плеврит се предписват дихателни упражнения за предотвратяване на сраствания в плевралната кухина.

За лечение на рецидивиращ ексудативен плеврит се извършва плевродеза (инжектиране на талк или химиотерапия в плевралната кухина за залепване на слоевете на плеврата). За лечение на хроничен гноен плеврит прибягват до хирургична интервенция– плевректомия с белодробна декорация. С развитието на плеврит в резултат на неоперабилни лезии на плеврата или белодробен злокачественАко е показан тумор, се извършва палиативна плевректомия.

Прогноза и профилактика

Малко количество ексудат може да се разтвори от само себе си. Прекратяването на ексудацията след елиминиране на основното заболяване настъпва в рамките на 2-4 седмици. След евакуация на течността (в случай на инфекциозен плеврит, включително туберкулозна етиология) е възможно персистиращ курс с многократно натрупване на излив в плевралната кухина. Плевритът, причинен от онкологични причини, има прогресивен ход и неблагоприятен изход. Гнойният плеврит протича неблагоприятно.

Пациентите, прекарали плеврит, са на диспансерно наблюдениеза 2-3 години. Препоръчва се да се изключат професионалните рискове, да се подсили и висококалоричното хранене, да се изключат настинки и хипотермия.

В профилактиката на плеврит водеща роля принадлежи на профилактиката и лечението на основните заболявания, водещи до тяхното развитие: остра пневмония, туберкулоза, ревматизъм, както и повишаване на устойчивостта на организма към различни инфекции.

Острият гноен плеврит е остро гнойно възпаление на плеврата.В по-голямата част от случаите това е вторично заболяване - усложнение на гнойни лезии на различни органи.

Гноен плеврит понякога се развива в резултат на разпространението на инфекцията по лимфогенен път по време на различни гнойни процеси на коремната кухина, ретроперитонеалното пространство: гноен холецистит, апендицит, панкреатит, перфорирана стомашна язва, субфреничен абсцес, перитонит, паранефрит и др. на метастатичен остър гноен плеврит при сепсис е описан флегмон, остеомиелит и други гнойни процеси с различна локализация. Има съобщения за плеврит, причинен от специфична или смесена инфекция със скарлатина, морбили, тиф и др.

Причинителите на заболяването са различни пиогенни микроорганизми. При бактериологично изследване на гной от плеврата най-често се откриват стрептококи (до 90%), по-рядко стафилококи и пневмококи. При децата най-чести са пневмококите (до 70%). Често се наблюдава смесена флора.

Плеврата реагира различно на инфекцията, което зависи от вирулентността на последната и реактивността на организма.

При слабо вирулентна инфекция се образува малък фибринозен излив, залепващ висцералната и париеталната плевра, което допринася за образуването на сраствания и сраствания около източника на инфекция - това е сух плеврит. По-вирулентните микроби причиняват образуването на обилен ексудат - ексудативен плеврит, който при висока вирулентност на микрофлората става гноен по природа.

Има няколко класификации на гноен плеврит:

1) по патоген - стрептококов, пневмококов, стафилококов, диплококов, смесен и др.;

2) според местоположението на гнойта: а) свободна - обща, средна, малка; б) енцистирани - многокамерни и еднокамерни (базални, париетални, парамедиастинални, интерлобарни, апикални);

3) според патологичните характеристики: а) остър гноен; б) гнилостни; в) гнойно-гнилостен;

4) според тежестта на клиничната картина: а) септична; б) тежки; в) среден; г) белите дробове.

Симптоматика и клиника.Клиничната картина на острия гноен плеврит се наслоява върху клиничните прояви на основното заболяване (пневмония, белодробен абсцес и др.), на което той е усложнение. Заболяването започва със силна пронизваща болка от едната или другата страна на гръдния кош, рязко засилваща се при дишане и кашляне.

Температурата се повишава до 39-40°, сухата кашлица се засилва, пулсът става учестен и слаб. Повишената пронизваща болка при опит за задълбочаване на дишането води до плитко, често дишане, което води до увеличаване на хипоксията. С увеличаване на количеството на ексудата, плевралните слоеве се раздалечават и болката намалява донякъде, но компресията на белия дроб от ексудата намалява дихателната повърхност на белите дробове и се появява задух.

При изследване на пациента се отбелязва увеличение на половината от гръдния кош от страната на процеса, разширяване на междуребрените пространства и забавяне на дишането. Гласовият тремор от засегнатата страна е отслабен.

В долната част на белодробното поле - заглушен перкуторен звук и отслабено дишане, понякога се откриват шум от плеврално триене, сухи или влажни хрипове, белодробните екскурзии са ограничени.

При по-нататъшно прогресиране на заболяването, натрупване на гной в плеврата, общото състояние на пациента се влошава, температурата остава висока, понякога колебанията между сутрешните и вечерните температури достигат 2-2,5 °, болката става по-слаба, появява се усещане за пълнота в гърдите, общата слабост се увеличава, апетитът изчезва.

При перкусия се забелязва тъпота, границата й е по-висока отзад, по-ниска отпред (линия на Demoiseau), отгоре и медиално тъпотата е ясен перкуторен звук в област, наподобяваща форма на триъгълник, която съответства на контура на бял дроб, притиснат от излива към портата му.

Натрупването на гной води до изместване на медиастинума към здравата страна, така че в долната част на гръбначния стълб от здравата страна има триъгълна тъпота над изместените медиастинални органи. Сърдечната тъпота се измества от ексудат към здравата страна. При левостранен плеврит с голямо количество излив диафрагмата се спуска и следователно пространството на Траубе изчезва.

При аускултация в областта на притъпяването няма напълно дихателни шумове, над притъпяването се откриват отслабено дишане и шум от плеврално триене. Промените в кръвта се характеризират с намаляване на процента на хемоглобина, увеличаване на броя на левкоцитите, неутрофилия с изместване вляво и ускоряване на ROE.

Често острият гноен плеврит се развива от самото начало на заболяването като енцистозен, което се обяснява с наличието на плеврални сраствания и сраствания, дължащи се на предишни заболявания. Локализацията, комбинацията от кухини и техните размери могат да бъдат много разнообразни.

Схематично плевритът може да се раздели на базален, париетален, парамедиастинален, апикален, интерлобарен, единичен и множествен.

Общите клинични прояви с енцестиран плеврит са почти същите като при свободните, но малко по-слабо изразени. Лошо общо състояние, локализирана гръдна болка, кашлица, топлина, левкоцитоза с неутрофилия и др. Данни от перкусия и аускултация могат да се получат само при апикална и париетална локализация на процеса.

Усложнения на гноен плеврит. Ако плевралната кухина не е достатъчно почистена от гной, тя попада в мускулните легла и подкожната тъкан на гръдната стена, най-често по средната аксиларна линия. При гнойно възпаление висцерална плеврапроцесът се разпространява по лимфните пътища, включвайки кортикалните части на белодробния паренхим, а след това и по-дълбоките части на белия дроб с лимфни възликорен

При продължителен гноен плеврит стената на бронха може да се стопи с образуването на бронхоплеврална фистула; когато белият дроб се разпадне, в него се развиват необратими склеротични процеси.

Диагностика.Трудности при диагностицирането на гноен плеврит възникват в случаите, когато се развива на фона на неразрешена пневмония или белодробен абсцес. Голямо значениеЗа изясняване на диагнозата е необходимо рентгеново изследване, за да се установи наличието на хомогенно потъмняване на плевралната кухина, нивото на течността в плеврата, състоянието на компресираната белодробна тъкан, степента на изместване на сърцето и кръвоносните съдове, границите на гнойта и въздушната белодробна тъкан над нея. Ако има възпалителен процес в компресирания бял дроб, тогава се виждат фокални сенки на фона на белодробната тъкан. От засегнатата страна диафрагмата е неподвижна. При свободен емпием костофреничният синус не се вижда. Ако се забелязва просвет в неговата област, това ни позволява да подозираме наличието на оцистиран плеврит. Особено важно е динамичното радиологично наблюдение.

За изясняване на диагнозата е от решаващо значение тестовата пункция на плевралната кухина, която позволява да се определи естеството на излива и да се изследва бактериологично.

Острият гноен плеврит трябва да се диференцира от белодробен абсцес, гнойна киста, поддиафрагмален абсцес, гноен ехинокок, рак на белия дробс перифокално възпаление и излив, интерстициална пневмониядолен лоб и др.

Особено трудно е да се разграничи абсцесът от оцистирания плеврит. Важен диференциален признак е кашлицата с големи количества зловоняща храчка, която е характерна за абсцеса. Аускултацията с абсцес показва доста пъстра картина: понякога бронхиално, понякога отслабено дишане, сухи и влажни хрипове. При плеврит дихателните звуци са отслабени или липсват. Рентгенологично, с абсцес, се наблюдава заоблена сянка с ясно изразена долна граница; при плеврит долната граница не се определя. Плевритът се характеризира с изместване на медиастинума, запълване на костофреничния синус и промени в нивото на течността при промяна на позицията.

При гнойни кисти, за разлика от плеврит, общото състояние на пациентите е по-слабо, има кашлица с обилно отделяне на храчки при рентгеново изследване, кистата се характеризира със заоблени контури на сянката и прочистване в реберно-френичния синус.

Отличителна черта на клиничната картина на субдиафрагмален абсцес е значителната тежест на болката и мускулното напрежение в десния хипохондриум, често увеличен черен дроб и появата на жълтеница. Анамнезата включва индикации за грип, пневмония или някакво гнойно заболяване. Рентгеновото изследване разкрива изчистване на костофреничния синус, понякога се вижда газов мехур над нивото на течността.

Развитието на симпатичен плеврит със серозен излив значително усложнява диференциална диагноза. В тези случаи от голяма полза е диагностичната пункция. Откриването на гной по време на пункция през диафрагмата и серозна течност с по-висока пункция на плеврата потвърждава наличието на субдиафрагмален абсцес. Дълбокото разположение на енцистирания абсцес с интерлобарен емпием прави диагнозата изключително трудна. Рентгеновото изследване ни позволява да установим наличието на триъгълна или веретенообразна тъкан, разположена по дължината на интерлобарната фисура. Трябва обаче да се има предвид, че такава сянка може да бъде причинена от лезия на средния лоб отдясно или лингуларния сегмент отляво.

Апикалните емпиеми са трудни за разграничаване от апикалния рак на белия дроб. При базално местоположение на абсцеса е трудно да се определи супра- или субфренично натрупване на гной. Рентгеновото изследване и пробната пункция са от решаващо значение.

Лечение.Тъй като острият гноен плеврит най-често е вторично заболяване, лечението му може да бъде успешно само при едновременно лечение на основното заболяване.

Всички методи за лечение на гноен плеврит по същество са насочени към намаляване на интоксикацията, повишаване на имунобиологичните сили на тялото, премахване на хипоксемията и подобряване на функционирането на жизненоважни органи.

А). Консервативно лечение на плеврит:антибиотична терапия (парентерално и локално с многократни пункции). Пункциите се повтарят, гнойта се отстранява и в плевралната кухина се въвеждат широкоспектърни антибиотици с предварително определяне на чувствителността на флората. Пункцията се извършва при спазване на всички правила на асептиката при локална анестезия. Предварително се определя точката на най-голяма тъпота. Според указанията в литературата и данните от нашата клиника гнойният плеврит се излекува при 75% от пациентите чрез повторни пункции.

Трябва да се обърне голямо внимание на детоксикацията и възстановителната терапия (кръвопреливане, плазма, протеинови заместители, глюкоза, прием на витамини, висококалорично хранене и др.). По показания се прилагат кислородна терапия, сърдечни и седативни средства.

б) Хирургично лечение.Използват се затворени и отворени хирургични методи. И двата метода имат за цел да създадат неблагоприятни условия за развитие на инфекция чрез отстраняване на гной и създаване на благоприятни условия за регенерация на тъканите.

1. При затворения хирургичен метод дренажът се вкарва в плеврата през междуребрието, като външният край на дренажа се свързва с устройство за постоянна активна аспирация на гной (водоструйна помпа, триколбов аспиратор и др.). ).

Дренажът може да се вкара в плеврата и през леглото на резецираното ребро. При което меки тъканизашива се около дренажа, фиксира се към кожата, а външният край се прикрепя към апарат за активна аспирация.

Ако няма апарат за активна аспирация, тогава в края на дренажа се поставя клапа, направена от пръста на гумена ръкавица, и се спуска в бутилка с антисептична течност, окачена под пациента.

2. При отворения хирургичен метод плеврата се отваря широко през леглото на резецираното ребро. В плевралната кухина се вкарва широк дренаж, без да се свързва с аспирационния апарат. Сега този метод се използва рядко.

Затворените методи на лечение имат предимството, че след отстраняване на гнойта се образува отрицателно налягане в плевралната кухина. Това насърчава бързото разширяване на белия дроб, сливането на висцералната и париеталната плевра и елиминирането на гнойното възпаление.

При отворени методивъздухът, навлизащ в плеврата, предотвратява разширяването на белия дроб, фиксира колабирания бял дроб с белези, сраствания и допринася за развитието на пневмосклероза, остатъчна плеврална кухина и хроничен плеврит. Въпреки това, ако в плевралната кухина има големи съсиреци от фибрин, секвестрация на белодробна тъкан и др., отвореното изпразване на кухината има предимства. След широка торакотомия, плевритът с множество кухини се образува по-рядко, отколкото при затворен дренаж.

Изборът на метод за евакуация на гной трябва да бъде индивидуален, като се вземат предвид предимствата и недостатъците на всеки от тях.

в) Следоперативно лечение. IN постоперативен периодосигурява се постоянно изтичане на гной от кухината, борба с инфекцията, предприемане на мерки за повишаване на устойчивостта на тялото и бързо разширяване на белия дроб.

Осигуряването на добро изпразване на плевралната кухина от гной изисква постоянно наблюдение на състоянието на дренажа и редовно рентгеново наблюдение на количеството течност в плевралната кухина. Необходимо е да се стремите към пълна евакуация на гнойта, когато е възможно. Ексудатът трябва да се изсмуква бавно, тъй като бързото изпразване може да доведе не само до хиперемия ex vasio, но и до рязко изместване на медиастинума, което ще причини тежки нарушения на сърдечната и дихателната функция.

Антибиотичната терапия се провежда, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората през първия ден след операцията, дозите на антибиотиците трябва да бъдат големи. Те се прилагат както интрамускулно, така и локално чрез пункция в горната точка на гнойната кухина.

За намаляване на интоксикацията и повишаване на имунобиологичната сила се извършват кръвопреливания и плазмени трансфузии, прилагат се глюкоза и витамини и се осигурява висококалорично хранене. Терапевтичната дихателна гимнастика е от голямо значение за ранното разширяване на белия дроб.

Наръчник по клинична хирургия, 1967 г.