Патологичните процеси, протичащи в тялото, могат да доведат до натрупване на течност. Нейната колекция и изследвания имат голямо значениена диагностичния етап. Целта тук е да се установи дали извлеченият материал е ексудат или трансудат. Резултатите от такъв анализ позволяват да се идентифицира естеството на заболяването и да се избере правилната тактика на лечение.

ексудат- течност, чийто произход е свързан с протичащи възпалителни процеси.

Трансудат- излив, образуван по причини, несвързани с възпаление.

Сравнение

Така чрез определяне на вида на течността могат да се направят важни изводи. В крайна сметка, ако пунктатът (материалът, извлечен от тялото) е ексудат, тогава възниква възпаление. Този процес е придружен например от ревматизъм или туберкулоза. Трансудатът показва проблеми с кръвообращението, метаболитни проблеми и други аномалии. Възпалението тук е изключено. Тази течност се събира в кухини и тъкани, да речем, при сърдечна недостатъчност и някои чернодробни заболявания.

Трябва да се каже, че разликата между ексудат и трансудат не винаги е видима. И двете могат да бъдат прозрачни и да имат жълтеникав оттенък. Въпреки това, ексудатът често има различен цвят и също е мътен. Има доста разновидности на тази течност. Серозният сорт е особено близък по своите характеристики до транссудата. Други проби са по-специфични. Например, гноен ексудат е вискозен и зеленикав, хеморагичен - с червен нюанс поради големия брой червени кръвни клетки, хилозен - съдържа мазнини и прилича на мляко при визуална оценка.

При сравняване на плътността на ексудат и трансудат се отбелязват по-ниски параметри за пунктат от втори тип. Основният отличителен критерий е съдържанието на протеини в течностите. По правило ексудатът е много наситен с него и количеството на това вещество в транссудата е малко. Тестът Rivalta помага да се получи информация относно протеиновия компонент. Капки от тестовия материал се добавят към контейнера с оцетния състав. Ако, падайки, те се превърнат в мътен облак, тогава има проблем с ексудат. Вторият вид биологична течност не дава такава реакция.

| Повече ▼ подробна информацияРазликата между ексудат и трансудат е отразена в таблицата:

Предотвратяване

Част X. Изследване на ексудати и трансудати Ексудат

ексудат

Ексудат (exsudatum; лат. exsudare - излизам, отделям се) е течност, богата на протеини и съдържаща формени елементи на кръвта; образувани по време на възпаление. Процесът на преместване на ексудат в околните тъкани и кухини на тялото се нарича ексудация или изпотяване. Последното възниква след увреждане на клетките и тъканите в отговор на освобождаването на медиатори.

В зависимост от количественото съдържание на протеин и вида на емигриралите клетки се разграничават серозен, гноен, хеморагичен и фибринозен ексудат. Също така има смесени формиексудат: серозно-фибринозен, серозно-хеморагичен. Серозният ексудат се състои предимно от плазма и малък брой кръвни клетки. Гноен ексудат съдържа дезинтегрирани полиморфонуклеарни левкоцити, клетки от засегнатата тъкан и микроорганизми. Хеморагичният ексудат се характеризира с наличието на значителен примес на еритроцити, а фибринозният ексудат се характеризира с високо съдържание на фибрин. Ексудатът може да се разтвори или да претърпи организация.

Трансудат

Трансудат (лат. trans - през, през + sudare - изтичане, изтичане) е невъзпалителен излив, едематозна течност, която се натрупва в телесни кухини и тъканни пукнатини. Трансудатът обикновено е безцветен или бледожълт, прозрачен, по-рядко мътен поради примеси единични клеткиизпуснат епител, лимфоцити, мазнини. Съдържанието на протеин в транссудата обикновено не надвишава 3%; те са серумни албумини и глобулини. За разлика от ексудата, трансудатът не съдържа ензими, характерни за плазмата. Относителната плътност на трансудата е 1,006–1,012, а на ексудата – 1,018–1,020.

Диференциална диагноза на ексудат и трансудат

Понякога качествените разлики между трансудат и ексудат изчезват: трансудатът става мътен, количеството на протеин в него се увеличава до 4-5%). В такива случаи е важно за диференциацията на течностите да се проучи целият комплекс от клинични, анатомични и бактериологични промени (наличие на болка при пациента, повишена телесна температура, възпалителна хиперемия, кръвоизливи, откриване на микроорганизми в течността). За разграничаване на трансудат от ексудат се използва тестът на Rivalta, въз основа на различното им съдържание на протеин.

Образуването на трансудат най-често се причинява от сърдечна недостатъчност, портална хипертония, стагнация на лимфата, венозна тромбоза и бъбречна недостатъчност. Механизмът на възникване на трансудат е сложен и се определя от редица фактори: повишено хидростатично налягане на кръвта и намалено колоидно-осмотично налягане на нейната плазма, повишена пропускливост на капилярната стена, задържане на електролити, главно натрий и вода, в носни кърпи. Натрупването на трансудат в перикардната кухина се нарича хидроперикард, в коремна кухина– асцит, в плеврата – хидроторакс, в кухината на мембраните на тестисите – хидроцеле, при подкожна тъкан- анасарка. Трансудатът лесно се инфектира, превръщайки се в ексудат. Така инфекцията на асцита води до перитонит (асцит-перитонит). При продължително натрупване на едематозна течност в тъканите се развива дегенерация и атрофия на паренхимни клетки и склероза. Ако процесът напредне благоприятно, трансудатът може да се разпадне.

Асцит

Асцитът е натрупване на течност в коремната кухина. Малко количество от него може да не причини симптоми, но увеличаването на течността води до раздуване на коремната кухина и поява на дискомфорт, анорексия, гадене, киселини, болки отстрани и дихателни нарушения.

Диагностичната парацентеза (50–100 ml) дава ценна информация; използвайте игла 22 калибър; прави се пункция по бялата линия на 2 см под пъпа или с изместване на кожата в левия или десния долен квадрант на корема. Типичният преглед включва изследване, определяне на съдържанието на течности общ протеин, албумин, глюкоза, брой клетъчни елементи, цитологично изследване, култура; Понякога се изследват амилаза, LDH, триглицериди и се прави култура за Mycobacterium tuberculosis. Рядко се налага лапароскопия или дори проучвателна лапаротомия. Асцитът, дължащ се на CHF (констриктивен перикардит), може да изисква диагностична катетеризация на дясното сърце.

Таблица 24

Характеристики на перитонеалната течност при асцит от различен произход

Трансудат

Трансудат (лат. (gapz - през, през + zibage - изтичане, просмукване) - невъзпалителен излив, едематозна течност, натрупваща се в телесни кухини и тъканни пукнатини. Трансудатът обикновено е безцветен или бледожълт, прозрачен, по-рядко мътен поради примеса на единични дефлирани епителни клетки, лимфоцити, мазнини.Съдържанието на протеини в трансудата обикновено не надвишава 3%, те са серумен албумин и глобулини.За разлика от ексудата, трансудатът не съдържа ензими, характерни за плазмата.

Разлики между ексудат и трансудат

Относителната плътност на трансудата е 1,006-1,012, а на ексудата - 1,018-1,020.Понякога качествените разлики между трансудата и ексудата изчезват: трансудатът става мътен, количеството на протеина в него се увеличава до 4-5%). В такива случаи е важно за диференциацията на течностите да се проучи целият комплекс от клинични, анатомични и бактериологични промени (наличие на болка при пациента, повишена телесна температура, възпалителна хиперемия, кръвоизливи, откриване на микроорганизми в течността). За разграничаване на трансудат от ексудат се използва тестът на Rivalta, въз основа на различното им съдържание на протеин.

Образуването на трансудат най-често се причинява от сърдечна недостатъчност, портална хипертония, стагнация на лимфата, венозна тромбоза и бъбречна недостатъчност. Механизмът на възникване на трансудат е сложен и се определя от редица фактори: повишено хидростатично налягане на кръвта и намалено колоидно-осмотично налягане на нейната плазма, повишена пропускливост на капилярната стена, задържане на електролити, главно натрий и вода, в носни кърпи. Натрупването на трансудат в перикардната кухина се нарича хидроперикард, в коремната кухина - асцит, в плевралната кухина - хидроторакс, в кухината на мембраните на тестисите - хидроцеле, в подкожната тъкан - анасарка. Трансудатът лесно се инфектира, превръщайки се в ексудат. Така инфекцията на асцита води до перитонит (асцит-перитонит). При продължително натрупване на едематозна течност в тъканите се развива дегенерация и атрофия на паренхимни клетки и склероза. Ако процесът напредне благоприятно, трансудатът може да се разпадне.

Плеврален излив е натрупването на патологична течност в плевралната кухина поради възпалителни процеси в съседни органи или слоеве на плеврата или когато има нарушение на връзката между колоидно-осмотичното налягане на кръвната плазма и хидростатичното налягане в капилярите. .

Плевралната течност с възпалителен произход е ексудат. Течността, натрупана в резултат на нарушение на връзката между колоидно-осмотичното налягане на кръвната плазма и хидростатичното налягане в капилярите, е трансудат.

След получаване на плеврална течност е необходимо да се определи в зависимост от цвета, прозрачността, относителната плътност, биохимичния и цитологичния състав дали изливът е ексудат или трансудат.

Диференциално диагностични разлики между плеврален ексудат и трансудат

Знаци	ексудат	Трансудат
Начало на заболяването		Постепенно
Наличие на болка в гърдите в началото на заболяването	Характеристика	Не е типично
Повишена телесна температура	Характеристика	Не е типично
Наличие на общи лабораторни признаци на възпаление (повишена СУЕ, "синдром на биохимично възпаление"*)	Характерен и силно изразен	Нехарактерни, понякога може да има общи лабораторни признаци на възпаление, но като правило те са леки
Външен вид на течност	Мътен, не напълно прозрачен, интензивен лимоненожълт цвят (серозен и серозно-фибринозен ексудат), често хеморагичен, може да бъде гноен, гнилостен с неприятна миризма	Прозрачна, леко жълтеникава, понякога безцветна течност, без мирис
Промяна във външния вид на плевралната течност след изправяне	Става мътна, изпадат повече или по-малко изобилни фибринови люспи. Серозно-гноен ексудат се разделя на два слоя (горен - серозен, долен - гноен). Излив съсиреци при изправяне	Остава прозрачен, не се образува утайка или е много деликатен (под формата на облак), няма склонност към коагулация
LDH	> 200 U/l или > 1,6 g/l
Протеин в плевралната течност/протеин в кръвната плазма
Плеврална течност LDH/кръвна плазма LDH
Нивото на глюкозата		> 3,33 mmol/l
Плътност на плевралната течност	> 1,018 kg/l
Ефузионен холестерол/серумен холестерол
Тест на Rivalta**	Положителен	Отрицателна
Броят на левкоцитите в плевралната течност	> 1000 в 1 mm 3
Броят на червените кръвни клетки в плевралната течност	Променлива
Цитологично изследване на седимент от плеврална течност	Преобладава неутрофилната левкоцитоза	Малко количество десквамиран мезотелиум

Бележки:

* биохимичен възпалителен синдром - повишени кръвни нива на серомукоид, фибрин, хаптоглобин, сиалови киселини - неспецифични показатели за възпалителния процес;

** Тестът на Rivalta е тест за определяне наличието на протеин в плевралната течност: водата в стъклен цилиндър се подкиселява с 2-3 капки 80% оцетна киселина, след което в получения разтвор се капва на капки изследваната плеврална течност. Ако е ексудат, тогава след всяка капка във водата има облак под формата на цигарен дим, но при трансудат няма такава следа.

След определяне на естеството на излива (ексудат или трансудат) е препоръчително да се вземат предвид най-честите причини за ексудат и трансудат, което до известна степен улеснява по-нататъшното диференциране на плевралните изливи.

Естеството на ексудата се определя не само от разнообразието от причини, но и от съотношението на натрупване и резорбция на излива, продължителността на неговото съществуване:

• умерен излив и добра резорбция - фибринозен плеврит;
• ексудацията надвишава абсорбцията на ексудат - серозен или серозно-фибринозен плеврит;
• инфекция на ексудат от пиогенна микрофлора - гноен плеврит(плеврален емпием);
• скоростта на резорбция надвишава скоростта на ексудация - образуване на сраствания по време на резорбция;
• карциноматоза, плеврален мезотелиом, белодробен инфаркт и травма, панкреатит, хеморагична диатеза, предозиране на антикоагуланти - хеморагичен излив;
• преобладаването на алергични процеси - еозинофилен ексудат;
• травма на гръдния канал поради туморни или туберкулозни лезии - хилозен ексудат;
• хроничен продължителен ход на ексудативен плеврит, по-специално при туберкулоза - холестеролен излив.

Причини за плеврален излив (S. L. Malanichev, G. M. Shilkin, 1998, с измененията)

Тип излив	Основни причини	По-рядко срещани причини
Трансудат	Застойна сърдечна недостатъчност	Нефротичен синдром (гломерулонефрит, бъбречна амилоидоза и др.); цироза на черния дроб; микседем, перитонеална диализа
Възпалителни и инфекциозни ексудати	Парапневмоничен излив; туберкулоза; бактериални инфекции	Поддиафрагмален абсцес; Интрахепатален абсцес; Вирусна инфекция; гъбични инфекции
Неинфекциозни възпалителни ексудати	Белодробна емболия	Системни заболявания на съединителната тъкан; панкреатит (ензимен плеврит); реакция към лекарства; азбестоза; постинфарктен синдром на Dressler; синдром на "жълти нокти"*; уремия
Туморни ексудати	Ракови метастази; левкемия	мезотелиом; Синдром на Мейгс"
Хемоторакс	нараняване; ракови метастази; плеврална карциноматоза	Спонтанно (поради нарушения на хемостазата); разкъсване на съд в плеврални сраствания по време на спонтанен пневмоторакс; руптура на аортна аневризма в плеврална кухина
Хилоторакс	лимфом; нараняване на гръдния лимфен канал; карцином	Лимфангиолейомиоматоза

Бележки:

* Синдром на “жълтите нокти” - вродена хипоплазия лимфна система: характеризира се с удебелени и извити жълти нокти, първичен лимфедем, по-рядко ексудативен плеврит, бронхиектазии.

** Синдром на Мейгс - плеврит и асцит при овариален карцином.

Туберкулозен плеврит

Туберкулозата е честа причина за ексудативен плеврит. По-често туберкулозният плеврит се развива на фона на който и да е клинична формабелодробна туберкулоза (дисеминирана, фокална, инфилтративна), бронхоаденит или първичен туберкулозен комплекс. В редки случаи туберкулозният ексудативен плеврит може да бъде единствената и основна форма на белодробна туберкулоза. Според A.G. Khomenko (1996) има три основни вида туберкулозен плеврит: алергична, перифокална и плеврална туберкулоза.

Алергичен плеврит

Хиперергичен е. Характеризира се със следните клинични прояви:

• остро начало с болка в гърдите, висока телесна температура, бързо натрупване на ексудат, тежък задух;
• бърза положителна динамика (ексудатът преминава в рамките на един месец, рядко по-дълго);
• повишена чувствителносткъм туберкулин, който определя полож туберкулинов тест;
• еозинофилия в периферната кръв и значително повишаване на ESR;
• ексудатът е предимно серозен (в ранните етапи може да бъде серозно-хеморагичен), съдържа голям брой лимфоцити, понякога еозинофили;
• честа комбинация с други прояви, причинени от хиперергична реактивност - полиартрит, еритема нодозум;
• липса на Mycobacterium tuberculosis в плеврален излив.

Перифокален плеврит

Възпалителен процес в плевралните слоеве при наличие на белодробна туберкулоза - фокална, инфилтративна, кавернозна. Перифокалният плеврит се проявява особено лесно, когато фокусът на белодробната туберкулоза е субплеврален. Характеристиките на перифокалния плеврит са:

• дългосрочен, често рецидивиращ ход на ексудативен плеврит;
• образуването на голям брой плеврални сраствания (сраствания) във фазата на резорбция;
• серозен характер на ексудата с голям брой лимфоцити и високо съдържание на лизозим;
• липса на микобактерии в ексудата;
• наличието на една от формите на белодробна туберкулоза (фокална, инфилтративна, кавернозна), която се диагностицира с помощта на рентгенов метод след предварителна плеврална пункция и евакуация на ексудат;
• рязко положителни туберкулинови проби.

Плеврална туберкулоза

Директно увреждане на плеврата туберкулозен процес, може да бъде единствената проява на туберкулоза или да се комбинира с други форми на белодробна туберкулоза. Плевралната туберкулоза се характеризира с появата на множество малки огнища върху плевралните слоеве, но е възможно наличието на големи огнища с казеозна некроза. Освен това се развива ексудативна възпалителна реакция на плеврата с натрупване на излив в плевралната кухина.

Клинични характеристики на плевралната туберкулоза:

• дългосрочен ход на заболяването с постоянно натрупване на излив;
• ексудатът може да бъде серозен с голям брой лимфоцити и лизозим (с развитието на плеврит поради засяване на плеврата и образуването на множество огнища) или неутрофили (с казеозна некроза на отделни големи огнища). При широко разпространени казеозни лезии на плеврата, ексудатът става серозно-гноен или гноен (с много обширна лезия) с голям брой неутрофили;
• Mycobacterium tuberculosis се открива в плеврален излив, както чрез микроскопия, така и чрез посявка на ексудат.

При широко разпространена казеозна некроза на плеврата, разпадане на големи туберкулозни огнища на плеврата и блокиране на механизмите за резорбция на ексудат може да се развие гноен туберкулозен плеврит (туберкулозен емпием). В този случай клиничната картина е доминирана от силно изразен синдром на интоксикация: телесната температура се повишава до 39 ° С и по-висока; появява се силно изпотяване (особено характерно е силно изпотяване през нощта); пациентите губят тегло. Характеризира се със задух, значителна слабост, болка в страната, тежка левкоцитоза в периферната кръв, повишена ESR и често лимфопения. Плевралната пункция разкрива гноен ексудат.

Туберкулозният плеврален емпием може да бъде усложнен от образуването на бронхоплеврална или гръдна фистула.

При диагностицирането на туберкулозен плеврит са от голямо значение данните от анамнезата (наличие на белодробна туберкулоза или друга локализация при пациента или близки роднини), откриване на Mycobacterium tuberculosis в ексудата, идентифициране на екстраплеврални форми на туберкулоза, специфични резултати от плеврална биопсия и данни от торакоскопия важност. Характерни особеностиплеврална туберкулоза по време на торакоскопия са подобни на просо туберкули върху париеталната плевра, обширни области на казеоза и изразена тенденция към образуване на плеврални сраствания.

Парапневмоничен ексудативен плеврит

Бактериалната пневмония се усложнява от ексудативен плеврит при 40% от пациентите, вирусна и микоплазмена - в 20% от случаите. Стрептококова и стафилококова пневмония особено често се усложнява от развитието на ексудативен плеврит.

Основните характеристики на парапневмоничния ексудативен плеврит са:

• остро начало със силна гръдна болка (преди появата на излив), висока телесна температура;
• преобладаване на десностранни изливи;
• значително по-висока честота на двустранните изливи в сравнение с туберкулозния ексудативен плеврит;
• развитие на ексудативен плеврит на фона на диагностицирана пневмония и рентгенологично определено пневмонично огнище в белодробния паренхим;
• висока честота на гнойни ексудати с голям брой неутрофили, но при ранна и адекватна антибактериална терапия ексудатът може да се окаже предимно лимфоцитен. При редица пациенти е възможен хеморагичен ексудат, в изолирани случаи - еозинофилен или холестеролен излив;
• значителна левкоцитоза в периферната кръв и повишаване на ESR с повече от 50 mm h (по-често, отколкото при друга етиология на плеврит);
• бързо настъпване на положителен ефект под въздействието на адекватна антибактериална терапия;
• откриване на патогена в излива (чрез инокулиране на ексудата върху определени хранителни среди), микоплазмената природа на ексудативния плеврит се потвърждава от повишаване на титрите на антителата срещу микоплазмените антигени в кръвта.

Ексудативен плеврит с гъбична етиология

Плевралните изливи с гъбична етиология представляват около 1% от всички изливи. Гъбичният ексудативен плеврит се развива главно при лица със значително увреждане на имунната система, както и при тези, които получават лечение с имуносупресори, глюкокортикоидни лекарства и при пациенти, страдащи от захарен диабет.

Ексудативният плеврит се причинява от следните видове гъбички: аспергилус, бластомицети, кокцидоиди, криптококи, хистоплазма, актиномицети.

Гъбичният ексудативен плеврит е подобен по ход на туберкулозата. Обикновено плевралният излив се комбинира с гъбична инфекция на белодробния паренхим под формата на фокална пневмония и инфилтративни промени; абсцеси и дори кариесни кухини.

Плевралният излив при гъбичен ексудативен плеврит обикновено е серозен (серозно-фибринозен) с ясно изразено преобладаване на лимфоцити и еозинофили. Когато субкапсуларният абсцес пробие в плевралната кухина, изливът става гноен.

Диагнозата на гъбичен ексудативен плеврит се проверява чрез многократно откриване на гъбични мицели в плевралната течност, в храчките, също чрез многократно изолиране на гъбична култура при инокулиране на ексудат, плеврална биопсия, храчки, гной от фистули.Според K. S. Tyukhtin, S. D. Poletaev от ексудат, гъбични култури се изолират от бластомикоза при 100% от пациентите, криптококоза - от 40-50%, кокцидиоидомикоза - от 20% от пациентите, а при култивиране на проби от плеврална биопсия - в почти всички случаи.

В допълнение, от голямо значение при диагностицирането на гъбичен ексудативен плеврит са серологични методиизследвания на кръвен серум и ексудат - високи титри на антитела в реакцията на фиксиране на комплемента, аглутинация-утаяване с антигени на определени гъбички. Антителата могат да бъдат открити и чрез имунофлуоресценция и радиоимунологични методи. Определено диагностична стойностможе да има положителни кожни тестове с въвеждането на алергени на съответната гъбичка.

Аспергилусен плеврит

Aspergillus ексудативен плеврит най-често се развива при лица с медицински изкуствен пневмоторакс (особено в случай на образуване на бронхоплеврална фистула) и при пациенти, претърпели белодробна резекция. Плевралната течност може да съдържа кафяви бучки, в които се намира аспергилус. Характерно е и наличието на кристали калциев оксалат в излива.

Диагнозата се потвърждава от идентифицирането на аспергилус в плевралната каустична култура, когато се инокулира върху специална среда, и откриването на анти-аспергилус в плевралния излив с помощта на радиоимунологичен метод.

Бластомикозен плеврит

Бластомикозният ексудативен плеврит в своята клинична картина прилича на туберкулозен плеврит. Често се наблюдават инфилтративни промени в белодробния паренхим. В ексудата преобладават лимфоцитите. С помощта на микроскопски анализ могат да се открият типичните дрождеви гъбички Blastomyces dermatitidis; културата на плеврална течност за бластомикоза винаги е положителна. Плевралните биопсии разкриват несиренести грануломи.

Кокцидиоиден плеврит

Ексудативен плеврит при кокцидиоидоза в 50% от случаите е придружен от инфилтративни промени в белите дробове, еритема нодозум или мултиформе и еозинофилия в периферната кръв. Плевралният излив е ексудат, съдържа много малки лимфоцити и се определя високо ниво на глюкоза; еозинофилията на излива не е типична.

Плевралната биопсия разкрива казеозни и неказеозни грануломи. Културата от плеврални биопсии за кокцидиоза дава положителен резултат в 100% от случаите, а културата от излив - само в 20% от случаите. Всички пациенти са положителни кожен тестна Coccidioides immitis. След 6 седмици от началото на заболяването се откриват антитела в титър 1:32 с помощта на реакцията на свързване на комплемента.

Криптококов плеврит

Cryptococcusneotormans е повсеместно разпространен и живее в почвата, особено ако е замърсена със свински екскременти. Ексудативният плеврит от криптококов произход често се развива при пациенти, страдащи от хематологични злокачествени заболявания и обикновено е едностранен. При повечето пациенти, заедно с плеврален излив, се открива увреждане на белодробния паренхим под формата на интерстициална инфилтрация или нодуларна формация. Плевралният излив е ексудат и съдържа множество малки лимфоцити. Високи нива на криптококови антигени се откриват в плевралната течност и серума. Криптококовият генезис на плеврит е потвърден положителен резултатпосявка на плеврална течност и плеврална или белодробна биопсия за криптококи.

Хистоплазмен плеврит

Hystoplasma capsulatum е повсеместно разпространена в почвата и рядко причинява плеврален излив. Обикновено ексудативният плеврит, причинен от хистоплазма, има подостър курс, в същото време се откриват промени в белите дробове под формата на инфилтрати или субплеврални възли.

Плевралният излив е ексудат и съдържа много лимфоцити. Плевралната биопсия разкрива неказеозен гранулом. Диагнозата се верифицира чрез получаване на хистоплазмена култура чрез посяване на плеврална течност, храчка, плеврална биопсия, както и чрез бактериоскопия на биопсичен материал. В кръвта на пациентите може да има високи титри на антитела срещу хистоплазма, което се определя чрез имуноелектрофореза.

Актиномикозен плеврит

Актиномицетите са анаеробни или микроаерофилни грам-положителни бактерии, които нормално живеят в устната кухина. Инфекцията с актиномицети обикновено става от инфектирани венци, кариозни зъби и сливици на самия пациент. Актиномикозата се характеризира с образуване на абсцеси, преход на възпалителния процес към гръдна стенас образуването на плевроторакални фистули. Възможно е образуването на периферни кожни, подкожни и мускулни абсцеси.

Характерна особеност на плевралния ексудат при актиномикоза е наличието на серни гранули с диаметър 1-2 mm - това са бучки от тънки нишки от бактерии. Диагнозата актиномикозен ексудативен плеврит се установява чрез идентифициране на Actinomyces Israeli чрез инокулиране на плеврална течност върху специална среда. Можете също така да оцветите петна по Грам от ексудат и да разкриете тънки, Грам-положителни нишки с дълги разклонения, което е характерно за актиномикозата.

Най-често ексудативен плеврит се наблюдава при амебиаза, ехинококоза и парагонимиаза.

Амебен плеврит

Причинителят на амебиазата е Entamoeba histolytica. Амебният ексудативен плеврит се появява, като правило, когато амебният абсцес на черния дроб проникне в плевралната кухина през диафрагмата. В същото време се появява остра болкав десния хипохондриум и дясната половина на гръдния кош, задух, телесната температура се повишава значително, което е придружено от втрисане. Пациентът развива гноен плеврит. Плевралният излив е ексудат и има характерен външен вид„шоколадов сироп“ или „масло от херинга“ и съдържа голям брой неутрофилни левкоцити, хепатоцити, както и малки твърди неразтворими частици от чернодробния паренхим. При 10% от пациентите се откриват амеби в ексудата. С помощта на имунорадиологични методи могат да бъдат открити високи титри на антитела срещу амеби. Ехографияи компютърната томография на черния дроб може да диагностицира чернодробен абсцес.

Ехинококов плеврит

Ехинококовият ексудативен плеврит се развива, когато ехинококова киста на черния дроб, белия дроб или далака се разкъса в плевралната кухина. Много рядко кистата се развива предимно в самата плеврална кухина. В момента на пробив се появява много остра болка в съответната половина на гръдния кош, силен задух и може да се развие анафилактичен шок в отговор на пристигането на ехинококови антигени. При проникване на гнойна ехинококова киста в плевралната кухина се образува плеврален емпием.

Кожен тест с ехинококов антиген (тест на Katsoni) е положителен в 75% от случаите. Антитела срещу ехинококов антиген също се откриват в кръвта чрез реакцията на фиксиране на комплемента (тест на Weinberg).

Парагонимиазен плеврит

Развитието на ексудативен плеврит е изключително характерно за парагонимозата. В същото време много пациенти показват фокални и инфилтративни промени в белите дробове. Характерни особености на парагонимния ексудативен плеврит са:

• дългосрочен курс с образуване на изразени плеврални сраствания;
• ниско съдържание на глюкоза в плевралния ексудат и високи нива на лактатдехидрогеназа и IgE, като съдържанието на IgE е дори по-високо, отколкото в кръвта;
• тежка еозинофилия на плевралната течност;
• откриване на покрити яйца от белодробен метил в плеврална течност, храчки и изпражнения;
• положителен кожен тест с антиген на белодробен метил;
• високи титри на антитела в кръвта.

Ендемичните огнища на инфекцията се намират в Далечния изток.

Плеврит с туморна етиология

Сред всички плеврални изливи, туморните изливи представляват 15-20%. Според Light (1983) 75% от злокачествените плеврални изливи са причинени от рак на белия дроб, рак на гърдата и лимфом. На първо място сред всички тумори, причиняващи появата на плеврален излив, е ракът на белия дроб. Според Н. С. Тюхтин и С. Д. Полетаев (1989), рак на белия дроб (обикновено централен) се диагностицира при 72% от пациентите с туморен плеврит.

На второ място обща причиназлокачествен ексудативен плеврит - метастатичен рак на гърдата, третият - злокачествен лимфом, лимфогрануломатоза. В други случаи ние говорим заза плеврален мезотелиом, рак на яйчниците и матката, рак различни отделистомашно-чревния тракт и тумори на други локализации.

Основните механизми на образуване на плеврален излив по време на злокачествени тумориса (Light, 1983):

• туморни метастази в плеврата и значително увеличаване на пропускливостта на нейните съдове;
• запушване от метастази лимфни съдовеи рязко намаляване на резорбцията на течности от плевралната кухина;
• увреждане на лимфните възли на медиастинума и намаляване на изтичането на лимфа от плеврата;
• запушване на гръдния лимфен канал (развитие на хилоторакс);
• развитието на хипопротеинемия поради ракова интоксикация и нарушаване на протеинообразуващата функция на черния дроб.

Плеврален излив от туморна природа има доста характерни черти:

• постепенно развитие на излив и други клинични симптоми (слабост, анорексия, загуба на тегло, задух, кашлица с храчки, често смесени с кръв);
• откриване на достатъчно голямо количество течност в плевралната кухина и бързото му натрупване след торакоцентеза;
• откриване с помощта компютърна томографияили радиография (след предварително отстраняване на ексудат от плевралната кухина) признаци на бронхогенен рак, увеличени медиастинални лимфни възли, метастатична лезиябели дробове;
• хеморагичен характер на излива; при злокачествен лимфом често се наблюдава хилоторакс;
• плевралният излив отговаря на всички критерии за ексудат и много често има ниски нива на глюкоза (колкото по-ниско е нивото на глюкозата в ексудата, толкова по-лоша е прогнозата за пациента);
• откриване на злокачествени клетки в плеврален излив; препоръчително е да се анализират няколко проби от плеврална течност, за да се получат по-надеждни резултати;
• откриване на карциноембрионален антиген в плевралната течност.

При липса на злокачествени клетки в плевралния ексудат и съмнение за туморен процес трябва да се направи торакоскопия с плеврална биопсия и последващо хистологично изследване.

Плеврит при злокачествен мезотелиом

Злокачественият мезотелиом се образува от мезотелиалните клетки, покриващи плевралната кухина. Хората, които работят дълго време с азбест, са особено податливи на развитието на този тумор. Периодът между развитието на тумора и момента на започване на контакт с азбест варира от 20 до 40 години.

Възрастта на пациентите е от 40 до 70 години. Основните клинични симптоми на злокачествен мезотелиом са:

• постепенно нарастваща постоянна болка в гърдите без ясна връзка с дихателните движения;
• пароксизмална суха кашлица, постоянно нарастващ задух, загуба на тегло;
• плевралният излив е най-честият и ранен признак на злокачествен мезотелиом;
• синдром на компресия на горната празна вена от нарастващ тумор (подуване на шията и лицето, разширяване на вените на шията и горната част на гръдния кош, задух); растежът на тумора в перикарда и стените на сърдечните кухини води до развитие на ексудативен перикардит, сърдечна недостатъчност и сърдечни аритмии;
• Характерни находки при компютърна томография на белите дробове са удебеляване на плеврата с неравна, нодуларна вътрешна граница, особено в основата на белия дроб; в някои случаи се идентифицират туморни възли в белите дробове;
• характеристики на плевралната течност: жълтеникав или серозно-кървав цвят; има всички признаци на ексудат; намаляване на съдържанието на глюкоза и стойността на pH; високо съдържание на хиалуронова киселина и свързания с това висок вискозитет на течността; голям брой лимфоцити и мезотелиални клетки в утайката на ексудата; откриване на злокачествени клетки по време на множество изследвания на ексудат при 20-30% от пациентите.

За окончателна проверка на диагнозата трябва да се направят множество биопсии на париеталната плевра, торакоскопия с биопсия и дори диагностична торакотомия.

Плеврит със синдром на Meigs

Синдромът на Meigs е асцит и плеврален излив при злокачествени тумори на тазовите органи (рак на яйчниците, матката). При тумори с тази локализация се развива значителен асцит поради перитонеална карциноматоза и изтичане на асцитна течност през диафрагмата в плевралната кухина. Най-често се наблюдава плеврален излив вдясно, но е възможна и двустранна локализация. Плевралният излив може да бъде причинен и от туморни метастази в плеврата.

Плевралният излив при синдрома на Meigs е ексудат и в него могат да се открият злокачествени клетки.

Плеврит при системни заболявания на съединителната тъкан

Най-често ексудативен плеврит се развива със системен лупус еритематозус. Увреждането на плеврата при това заболяване се наблюдава при 40-50% от пациентите. Ексудативният плеврит обикновено е двустранен, ексудатът е серозен, съдържа голям брой лимфоцити, лупусни клетки и в него се откриват антинуклеарни антитела. Характерна особеност на ексудативния плеврит при системен лупус еритематозус е висока ефективностглюкортикоидна терапия. Плевралната биопсия разкрива хронично възпаление и фиброза.

При ревматизъм при 2-3% от пациентите се наблюдава ексудативен плеврит, изливът е серозен ексудат и съдържа много лимфоцити. Обикновено плевритът се развива на фона на други клинични прояви на ревматизъм, предимно ревматичен кардит, и се повлиява добре от лечение с нестероидни противовъзпалителни средства. Пункционната биопсия разкрива картина на хронично възпаление на плеврата и нейната фиброза.

Ексудативен плеврит с ревматоиден артритхарактеризиращ се с хронично рецидивиращ курс, ексудатът е серозен лимфоцитен, съдържа ревматоиден фактор във високи титри (

Ексудативен плеврит може да се развие с други системни заболяваниясъединителна тъкан - склеродермия, дерматомиозит. За да поставите етиологична диагноза на ексудативен плеврит, използвайте диагностични критериина тези заболявания и изключва други причини за плеврален излив.

Плеврит при остър панкреатит

Плеврален излив при остър панкреатит или тежка екзацербация на хроничен панкреатит се наблюдава в 20-30% от случаите. Патогенезата на този излив е проникването на панкреатични ензими в плевралната кухина през лимфните съдове през диафрагмата.

Плевралният излив съответства на признаците на ексудат, серозен или серозно-хеморагичен, богат на неутрофили и съдържа голямо количество амилаза (повече, отколкото в кръвния серум). Панкреатогенният излив често се локализира вляво и има тенденция да бъде хроничен.

Плеврит с уремия

Ексудативен уремичен плеврит, като правило, се комбинира с фибринозен или ексудативен перикардит. Ексудатът е серозно-фибринозен, понякога хеморагичен и съдържа малко клетки, обикновено моноцити. Нивото на креатинина в плевралната течност е повишено, но е по-ниско от това в кръвта.

Медикаментозен плеврит

Плеврален излив може да се появи по време на лечение с хидралазин, прокаинамид, изониазид, хлорпромазин, фенитоин и понякога при прием на бромокриптин. Продължителното лечение с тези лекарства води до появата на излив. Обикновено има и предизвикано от лекарства увреждане на белите дробове.

Емпием на плеврата

Плеврален емпием (гноен плеврит) представлява натрупване на гной в плевралната кухина. Плеврален емпием може да усложни хода на пневмония (особено стрептококова), спонтанен пневмоторакспроникващи рани на гръдния кош, белодробна туберкулоза и може да се развие във връзка с прехвърлянето на гноен процес от съседни органи (по-специално, когато белодробен абсцес се разкъса)

Плевралният емпием се характеризира със следните клинични и лабораторни характеристики:

• появяват се силни болки в гърдите и недостиг на въздух;
• телесната температура се повишава до 39-40 ° C, появяват се зашеметяващи студени тръпки и обилно изпотяване;
• появява се подуване на гръдната тъкан от засегнатата страна;
• наблюдават се тежки симптоми на интоксикация: болка, обща слабост, анорексия, миалгия, артралгия;
• анализът на периферната кръв се характеризира със значителна левкоцитоза, изместване левкоцитна формуланаляво, рязко увеличение ESR, токсична грануларност на неутрофилите;
], [

Хилоторакс

Хилотораксът е хилозен плеврален излив, т.е. натрупване на лимфа в плевралната кухина. Основните причини за хилоторакс са увреждане на гръдния лимфен канал (по време на операции на хранопровода, аортата и травма), както и запушване на лимфната система и медиастиналните вени от тумор (най-често лимфосаркома). Развитието на хилоторакс също е изключително характерно за лимфангиолейомиоматозата.

Често причината за хилоторакса не може да бъде установена. Този тип хилоторакс се нарича идиопатичен. Според Light (1983) идиопатичният хилоторакс при възрастни най-често е резултат от лека травма на гръдния лимфен канал (по време на кашлица, хълцане), която се появява след поглъщане на мазна храна. В редки случаи хилоторакс се развива с цироза на черния дроб и сърдечна недостатъчност.

Клиничните прояви на хилоторакс напълно съответстват на симптомите на плеврален излив: пациентите се оплакват от прогресиращ задух и тежест в областта на съответната половина на гръдния кош. Характерно е острото начало на заболяването. За разлика от плевралните изливи от друго естество, хилотораксът по правило не е придружен от болка в гърдите и треска, тъй като лимфата не дразни плеврата.

Обективното изследване на пациента разкрива признаци на плеврален излив, което се потвърждава от рентгеново изследване.

Диагнозата хилоторакс се проверява с помощта на плеврална пункция. Хилотораксът се характеризира със следните свойства на плевралната течност:

• цветът е млечнобял, течността не е прозрачна, мътна, без мирис;
• съдържа голямо количество неутрални мазнини (триглицериди) и мастни киселини, както и хиломикрони. Общоприето е, че хилотораксът се характеризира със съдържание на триглицериди, по-голямо от PO mg%. Ако нивото на триглицеридите е под 50 mg%, тогава пациентът няма хилоторакс. Ако съдържанието на триглицериди е между 50 и 110 mg%, е необходимо да се определят липопротеините в плевралната течност чрез дискова електрофореза в полиакриламиден гел. Ако се открият хиломикрони в плевралната течност, това е хилоторакс.

Хилотораксът също се характеризира с откриването на голям брой капки неутрална мазнина (триглицериди) по време на микроскопия на петна от хилозна течност след оцветяване със Судан.

При дългосрочно съществуване на хилоторакс, особено когато голямо количество лимфа се натрупва в плевралната кухина, е необходимо често да се извършват плеврални пункции поради компресия на белия дроб и изместване на медиастинума. Това води до загуба на голямо количество лимфа и изтощение на пациента. Това се дължи на факта, че гърдите лимфен каналЕжедневно се доставят около 2500-2700 ml течност, съдържаща голямо количество протеини, мазнини, електролити и лимфоцити. Естествено, честото отстраняване на лимфата от плевралната кухина води до спад на телесното тегло на пациента и нарушение на имунологичния статус.

По правило пациентите с псевдохилоторакс изпитват удебеляване и често калцификация на плеврата в резултат на продължително присъствие на излив в плевралната кухина. Продължителността на живота на плевралния излив може да варира от 3 до 5 години, понякога дори повече. Предполага се, че холестеролът се образува в плевралната течност в резултат на дегенеративни промениеритроцити и левкоцити. Патологичните промени в самата плевра нарушават транспорта на холестерола, което води до натрупването му в плевралната течност.

Клиничната картина на псевдохилоторакс се характеризира с наличието на описаните по-горе физически и рентгенологични симптоми на плеврален излив. Диагнозата окончателно се установява чрез плеврална пункция и анализ на получената плеврална течност. Необходимо е да се извърши диференциална диагнозамежду хилозен и псевдохилозен излив.

]

IN здраво тялов серозните кухини има малко количество течност, чието увеличение се наблюдава, когато патологични процеси. Ексудатните течности се разделят на трансудати и ексудати, основната (фундаментална) разлика между които е, че първите се образуват без участието на серозните мембрани в патологичния процес, а вторите - с участието.

Трансудатът е течност, която се натрупва в серозните кухини на тялото в резултат на влиянието на системни фактори върху образуването и резорбцията на течността, или по-точно в резултат на нарушение на хидростатичното налягане (на фона на повишена съдова пропускливост поради нарушено общо и локално кръвообращение) и колоидно-осмотично налягане (поради хипопротеинемия и/или нарушения в електролитния метаболизъм) в кръвта, лимфата и серозните кухини. Най-често трансудатът се образува при следните патологични процеси:

Повишено венозно налягане при сърдечно-съдова недостатъчност, бъбречни заболявания, цироза на черния дроб (портална хипертония);
повишена пропускливост на капилярните съдове, причинена от различни токсини, треска и хранителни разстройства;
намаляване на концентрацията на протеин в кръвния серум (което води до намаляване на колоидно-осмотичното налягане, което води до образуване на оток и трансудати);
запушване на лимфните съдове (води до образуване на хилозни трансудати).

Ексудатът е течност, образувана в резултат на увреждане на серозните мембрани, най-често поради увеличаване на пропускливостта на тези, които се намират в тях (обикновено на фона на възпалителен процес), както и когато лимфен отток от серозната кухина е нарушено.

Касова бележка ефузионни течности(за правилна клинична диагноза и оценка на клиничната ситуация) се извършва по време на пункция на серозни кухини в болнични условия от специално обучен медицински персонал. Изливът се събира в чист и при необходимост стерилен съд. Ако се получи голямо количество излив, тогава част от излива се доставя в лабораторията, но винаги последната част, тъй като е най-богата на клетъчни елементи. За да се предотврати коагулацията на излива, което води до изчерпване на клетъчните елементи, могат да се използват антикоагуланти (натриев цитрат, EDTA). Употребата на хепарин като антикоагулант трябва да се избягва, тъй като води до промени в морфологията и разрушаване на клетъчните елементи. При провеждане на лабораторно изследване на ефузионна течност се решава въпросът дали изливът е трансудат или ексудат. В този случай се оценяват физичните, химичните и микроскопичните свойства на излива.

Ексудатите и трансудатите често имат различни относителни плътности, които се измерват с помощта на хидрометър (урометър). Установено е, че трансудатът е с плътност от 1,005 до 1,015 g/ml, а ексудатът - над 1,018 g/ml. В трансудат и ексудат различна концентрацияобщ протеин, който се определя с помощта на метод, използващ 3% разтвор на сулфосалицилова киселина. Тъй като концентрацията на протеин обикновено е доста висока, се препоръчва първо да се разреди изливната течност сто пъти. Трансудатът съдържа протеин в концентрация от 5 до 25 g/l. В ексудата концентрацията на протеин обикновено е повече от 30 g/l.

Също така ексудатът и трансудатът имат различно съдържание на протеинови фракции. Следователно, чрез изчисляване на съотношението албумин-глобулин, също е възможно да се разграничат ефузионните течности. Съотношението албумин-глобулин в диапазона от 2,5 до 4,0 е типично за трансудат. Съотношението албумин-глобулин в диапазона от 0,5 до 2,0 е типично за ексудат.

За разграничаване на трансудат от ексудат се използва и тестът Rivalta. В цилиндър с обем 100 - 150 ml се наливат 100 ml дестилирана вода, подкислена с 2 - 3 капки концентрирана оцетна киселина. След това добавете 1-2 капки от тестовата течност. Ако белезникавият облак, който се образува при добавяне на ексудатната течност (наподобява дим от цигара, който се плъзга зад падаща капка) потъне на дъното на цилиндъра, пробата е положителна. Ако не се образува мътност или се появи слаба линия, която бързо изчезва (2-3 минути), пробата се счита за отрицателна. Тестът Rivalta се основава на факта, че ефузионните течности съдържат глобулиново съединение, наречено серомуцин, което дава положителен тест (т.е. настъпва денатурация на този протеин) със слаб разтвор на оцетна киселина. Също така в едно от проучванията беше установено, че рН на реакционната среда определя дали пробата ще бъде положителна или не; беше показано, че ако рН е над 4,6, тогава тестът на Ривалта, дори ако е положителен, става отрицателен . Идентифицирани са протеини, които участват в теста Rivalta. Тази група протеини принадлежи към протеиновата система на острата фаза: С-реактивен протеин, 1-антитрипсин, 1-киселинен гликопротеин, хаптоглобин, трансферин, церулоплазмин, фибриноген, хемопексин.

При изследване на физичните свойства на ефузионната течност се определя цвят, прозрачност и консистенция. Цветът и прозрачността на изливната течност зависи от съдържанието на протеини и клетъчни елементи в нея. Консистенцията зависи от наличието и количеството на муцин и псевдомуцин. Въз основа на макроскопските свойства и микроскопската картина се разграничават серозни, серозно-гнойни, гнойни, гнилостни, хеморагични, хилозни, хилеподобни и холестеролови изливи.

Серозните изливи могат да бъдат както трансудати, така и ексудати. Те са прозрачни, понякога мътни поради примеса на фибрин и клетъчни елементи (в този случай се говори за серозно-фибринозни ексудати) и имат жълтеникав цвят с различна интензивност. Микроскопски се откриват голям брой лимфоцити в серозно-фибринозни ексудати. Такива изливи се наблюдават, когато различни патологии, например при туберкулоза, ревматизъм, сифилис и др. Серозно-гнойни, гнойни ексудати са мътни, жълтеникаво-зелени с обилна, рохкава утайка. Гнойни изливи се наблюдават при емпием на плеврата, перитонит и др. Гнилостните ексудати са мътни, сиво-зелени на цвят с остра гнилостна миризма, характерни за гангрена на белия дроб и други процеси, придружени от разпадане на тъканите.

Хеморагичните ексудати са мътни, червеникави или кафяво-кафяви на цвят. При провеждане на микроскопия в хеморагични ексудати се отбелязва високо съдържание на променени или непроменени червени кръвни клетки, което зависи от периода на заболяването. Хеморагични ексудати често се наблюдават както при неоплазми, така и при заболявания с нетуморен характер, например наранявания, белодробни инфаркти, хеморагична диатеза. Хилозните ексудати са мътни и млечен цвят и стават по-бистри, когато се добави етер. Те съдържат малки мастни капки и се наблюдават при разрушаване на големи лимфни съдове поради наранявания, абсцеси, тумори и други патологични състояния. В този случай лимфата от увредените лимфни съдове навлиза в серозната кухина и определя физичните, химичните и микроскопичните свойства на изливната течност.

Chyle-подобните ексудати са мътни, млечни на цвят и се образуват поради прекомерно разпадане на клетки с признаци на мастна дегенерация. Добавянето на етер не изчиства или частично изчиства хилеподобните ексудати. Такъв излив се наблюдава при саркоидоза, туберкулоза, неоплазми и атрофична цироза на черния дроб. Холестериновият ексудат е плътен, мътен с жълтеникаво-кафеникав цвят и перлен блясък. Микроскопски има високо съдържание на левкоцити, холестеролни кристали, мастни киселини и хематоидин. Подобни ексудати се образуват при енцистиране на течности в серозните кухини по време на хроничния ход на възпалителния процес и се наблюдават при туберкулоза и злокачествени новообразувания.

При провеждане биохимични изследванияефузионна течност, е необходимо едновременно да се вземе венозна кръв, за да се определи градиентът серум/ефузионна течност за редица биохимични параметри. Химичните свойства на серозните течности зависят от биохимичните параметри на кръвния серум. Съединения с ниско молекулно тегло в серозни течности се откриват в концентрации, близки до серумните нива, докато концентрацията на съединения с високо молекулно тегло е по-ниска в течностите на излив, отколкото в серума.

В изливни течности е възможно да се определи всеки биохимичен показател, който се определя в кръвния серум. Биохимичните параметри се определят след центрофугиране на изливната течност. За разграничаване на трансудатите и ексудатите е важно съотношението на биохимичните параметри на изливната течност към тези в кръвния серум (вж. маса). Модерен методразделянето на изливни течности на трансудат или ексудат включва тестване на общата протеинова концентрация и активността на лактат дехидрогеназата (LDH) в изливната течност и серума на пациента ( ).

Концентрациите на холестерола също се различават между трансудатите и ексудатите. Трансудатите съдържат по-ниска концентрация на холестерол от ексудатите. В ексудати от злокачествени новообразувания концентрацията на холестерол надвишава 1,6 mmol/l. Концентрацията на глюкоза в серозната течност съвпада с концентрацията й в кръвния серум. Нивото на глюкозата в ексудата се определя от гликолитичните свойства на микробите и левкоцитите. Нивата на глюкозата намаляват в изливните течности по време на неоплазми и могат да отразяват активността на туморния процес. Много ниската концентрация на глюкоза в ексудата е лош прогностичен признак. Ниското ниво на лактат в изливната течност показва неинфекциозна етиология на процеса (нормално концентрацията на лактат в серозната течност е 0,67 - 5,2 mmol / l). При злокачествени новообразувания се наблюдава висока концентрация на лактат в изливната течност.

Микроскопското изследване на ефузионни течности включва изследване на нативни препарати, преброяване на цитозата в камерата (при необходимост) и изследване на оцветени препарати за диференциране на клетъчни елементи. Микроскопското изследване на изливната течност разкрива клетъчни и неклетъчни елементи. Сред клетъчните елементи се срещат кръвни клетки (еритроцити, левкоцити, хистоцитни елементи), мезотелиоцити и клетки от злокачествени неоплазми. Сред неклетъчните елементи се откриват клетъчен детрит (фрагменти от ядра, цитоплазма и др.), Капки мазнини, кристали (холестерол, хематоидин, Шарко-Лейден). В трансудатите, за разлика от ексудатите, микроскопски се откриват предимно лимфоцити и мезотелиоцити.

Показателно е изследването на родните лекарства. Могат да бъдат открити и идентифицирани червени кръвни клетки, бели кръвни клетки, туморни клетки, мезотелиални клетки и кристални образувания. Ясна диференциация на левкоцити, хистиоцитни елементи, както и мезотелиални и туморни клетки е възможна само в оцветени препарати (изследването на ефузионни течности в оцветени препарати е основният метод за микроскопско изследване). Количественото определяне на съдържанието на клетъчни елементи в ефузионната течност се извършва в камерата на Goryaev. За разреждане на излива, ако е необходимо, използвайте изотоничен разтвор на натриев хлорид. Ако е необходимо да се лизират червените кръвни клетки, използвайте хипотоничен разтвор на натриев хлорид. Определянето на цитозата може да се използва за наблюдение на лечението и контрол на неговата ефективност.

Мезотелиоцитите са клетките на мезотелиума, покриващи серозата. Те са много реактивни. Мезотелиоцитите могат да присъстват в препарата поединично или под формата на клъстери. При патологични процеси могат да се открият дегенеративни, дистрофични и пролиферативни промени в мезотелиалните клетки. Мезотелиоцитът има диаметър 12 - 30 микрона, кръгла или овална форма, ядрото е разположено централно или леко ексцентрично, хроматинът в ядрото е равномерно разпределен, има финозърнеста структура, цитоплазмата е широка, с цвят от меко синьо до тъмно синьо. Злокачествени клетки нови формациив изливната течност се откриват с първично (мезотелиом) или вторично (покълване или метастази от други органи и тъкани) увреждане на серозната мембрана. В повечето случаи е трудно да се разреши въпросът за първично или вторично увреждане на серозните мембрани от туморния процес. Надеждно за диагностика на злокачествено новообразувание е откриването на комплекси от клетки с изразени признацизлокачествено заболяване. За да се потвърди естеството на неопластичния процес, е необходимо мнението на цитолог.

Трансудатът е течност с невъзпалителен произход, която се образува поради изпотяване на кръвен серум през стените на кръвоносните съдове в по-серозни кухини (плеврална, коремна, перикардна), по-често с циркулаторна недостатъчност, както и с нарушено локално тираж.

Ексудатът е течност, която се натрупва в същите кухини в резултат на възпалителния процес. Възпалителен излив се наблюдава при туберкулоза, ревматизъм, рак и някои други заболявания.

Определяне на физичните свойства на трансудати и ексудати

Определете цвета, прозрачността, консистенцията, миризмата, специфичното тегло и естеството на излива.

Трансудатът и серозният ексудат са прозрачни. Трансудатът е почти безцветен или бледожълт. Серозният ексудат има различни цветове в зависимост от естеството на ексудата. Ексудатът може да бъде от следното естество:

серозен - бистра течностбледо жълт.

Серозно-фибринозен - полупрозрачна течност, в която при стоене се утаява утайка,

Серозно-гноен - мътна жълтеникава течност, гной, при стоене има тежка утайка.

Гноен - гъста, мътна течност с жълтеникаво-зелен цвят. Когато се смеси с кръв, течността придобива червеникаво-кафяв цвят.

Гнилост - мътна жълтеникаво-зелена или кафяво-зелена течност с миризма на гниене.

Хеморагичен - червена или кафяво-кафява мътна течност.

Chylous е млечна течност с високо съдържание на мазнини.

Pseudochilous - има вид на разредено мляко без аир.

Консистенцията на излива може да бъде течна, полутечна или гъста. В повечето случаи няма миризма, само гнилостният ексудат има неприятна миризма.

Специфичното тегло на течността се определя с помощта на урометър. Течността от кухината се излива в цилиндъра, урометърът се спуска така, че да плава свободно в него. Трансудатите имат по-ниско специфично тегло от ексудатите. Специфичното тегло на трансудата варира между I005-I0I5, специфичното тегло на ексудата е над 1015. Естеството на излива се определя чрез оценка на тези свойства, последвано от проверка чрез микроскопско изследване.

Химически изследвания

Това включва определяне на протеини. Определя се протеин в ефузионни течности отМетод на Робъртс-Столнков. Методът се основава на факта, че когато течност, съдържаща протеин, се наслои върху 50% разтвор на азотна киселина, на границата на двете течности се образува бял пръстен и ако на 3-тата минута се появи чист бял пръстен, тогава съдържанието на протеин е различно 0,033% или 33 mg на 1000 ml течност.

Появата на пръстена по-рано от през 2 минути показва високо съдържание на протеин в тестваната течност, в този случай ексудатът трябва да се разреди физиологичен разтворили вода, докато след 3 минути се появи тънък бял пръстен. При разреждането се отчита ширината на ринга и неговата компактност, като всяко следващо разреждане на течността се приготвя от предходното. Пръстенът е идентифициран на черен фон. Количеството протеин се изчислява, като полученото разреждане се умножи по 0,033%. Съдържанието на протеин се изразява в %. Протеинът в транссудата се съдържа в по-малко количество, отколкото в ексудата, не повече от 3% (обикновено 0,5-2,55%), а в ексудата повече от 3%:

По количеството протеин МОЖЕТЕ да прецените естеството на излива. Понякога съдържанието на протеин в транссудата достига 4%. За да разграничат трансудат от ексудат в такива случаи, те използват реакции, които разкриват специално протеиново тяло, серозомуцин, което е присъщо само на ексудатите.

Реакцията на Ривалт. В цилиндър с вместимост 100-200 ml се налива дестилирана вода, която се подкислява с ледена оцетна киселина (2 капки ледена оцетна киселина на 100 ml вода). В този разтвор се капват 1-2 капки от тестовата течност. Ако течността е трансудат, тогава няма да има мътност по капката, реакцията се счита за отрицателна; ако течността е ексудат, тогава по капката се образува белезникав облак, в който случай реакцията се счита за положителна.

Реакцията на Лукерини. Добавете 2 или 3% разтвор на водороден прекис към часовниковото стъкло, добавете 1 капка от тестваната течност; ако се появи опалесцираща мътност, течността е ексудат. Мътността се определя на черен фон.

Микроскопско изследване

За изследване на клетъчния състав течността се центрофугира. Извършва се микроскопско изследване на нативни и оцветени препарати, приготвени от утайката.

Нативните препарати се приготвят по следния начин: съд с центрофугиран седимент се поставя върху предметно стъкло, покрива се с покривно стъкло и се изследва под микроскоп първо при слабо, а след това при голямо увеличение. При изследване на местното лекарство може да се установи: малък брой левкоцити се откриват в трансудати, много повече от тях в ексудати, особено голям брой левкоцитоза се наблюдава при гнойни изливи. Червените кръвни клетки в малки количества се откриват във всеки излив, голям брой от тях се наблюдават при хеморагични ексудати.

Мезотелните клетки са големи клетки, намиращи се в големи количества в трансудатите, при сърдечни и бъбречни заболявания. В ексудатите - със злокачествени новообразувания и туберкулозна етиология, те обикновено са малко.

Цветни препарати. Малка капка утайка се поставя върху предметното стъкло и се приготвя цитонамазка. Намазката се изсушава на въздух, след което се фиксира или абсолютизира метилспирт - 5 минути, или смес на Никифоров (равни обеми 96% етилов алкохоли излъчване) - 15 минути. Фиксираните препарати се оцветяват с боя на Романовски-Гимза в продължение на 10 минути, след което боята се измива, намазката се изсушава и се изследва под микроскоп с потапяща система. В цветните препарати изчислете процента отделни видовелевкоцити, изучават морфологията на други клетъчни елементи. В цветните препарати можете да намерите:

неутрофилните левкоцити са преобладаващите клетки на гноен ексудат. При серозно възпаление неутрофилите могат да бъдат намерени в начална фазапроцес;

лимфоцити - открити в ексудат от всякаква етиология, наблюдавани в големи количества при туберкулоза и плеврит. Малки количества се срещат в трансудатите;

Мезотелните клетки са големи, с различна форма, с едно или две ядра. Цитоплазмата на мезотелиума е оцветена в синьо. Постоянно се намира в трансудати, в ексудати - в началния стадий на възпалителния процес;

атипични (туморни) клетки - с различни размери и обикновено големи до 40-50 микрона. Ядрото заема по-голямата част от цитоплазмата. Нуклеолите се намират в ядрата на клетките. Цитоплазмата е оцветена базофилно.

Бактериоскопско изследване

Сухите фиксирани петна се оцветяват по метода на Ziehl-Nielson. За техниката на оцветяване вижте раздела „Изследване на храчки“.

За изследване на туберкулозни бактерии ексудатът се подлага на продължително центрофугиране или флотационна обработка.

ПРИЛОЖЕНИЕ: Стъклария, оборудване, реактиви..

I. Епруветки. 2.Пипети. 3. Цилиндри за определяне на специфичното тегло на изтичащи течности и провеждане на реакцията на Ривалта. 4. Часовникови стъкла за провеждане на теста Lucerini. 5. Черна хартия. 6. Урометри. 7. Предметни стъкла и покривни стъкла. 8. Алкохолни горелки. 9. Центрофуга. 10. Микроскопи. II. Комплект за оцветяване по Романовски-Гимза. 12. Комплект за оцветяване на Ziehl-Nielson. 13. Ледена оцетна киселина. 14. 50% разтвор на азотна киселина. 15. 3% разтвор на водороден прекис.

За да се разграничи трансудат от ексудат, съдържанието на протеин и активността на LDH в плевралната течност се определят и се сравняват с подобни серумни стойности. При ексудат винаги има поне един от следните признаци (Леки критерии):

1. съотношението на съдържанието на протеин в плевралната течност към съдържанието му в серума надвишава 0,5;
2. съотношението на активността на LDH в плевралната течност към активността на LDH в серума надвишава 0,6;
3. LDH активността в плевралната течност надвишава две трети от максималната си нормална активност в серума.

Трансудатът не се характеризира с нито един от изброените признаци. Бяха предложени и други критерии, но за тях не бяха открити предимства пред критериите Light. Според мета-анализа и трите критерия на Light имат сходна диагностична стойност; идентифицирането на два или три признака наведнъж прави диагнозата по-точна, но нито една комбинация от тях не е изгодна.

Трансудат

Най-честата причина за плеврален излив е сърдечна недостатъчност. Обикновено изливът е двустранен, серозен и според биохимичните параметри съответства на трансудат. Наскоро беше показано, че изолираната сърдечна недостатъчност на дясната камера не причинява плеврален излив: той се появява само когато и двете камери не успеят. Лечението на сърдечна недостатъчност с диуретици не може да доведе до трансформация на трансудат в ексудат. Пациенти с типична клинична картина на левокамерна сърдечна недостатъчност, кардиомегалия и двустранен излив на рентгенография плеврална пункцияне е нужно да го правиш. Трябва да се помни, че PE може да се появи при пациенти със сърдечна недостатъчност. Следователно, ако се появи едностранен излив, треска или плеврална болка, трябва да се изключат белодробна емболия и пневмония.

Друга често срещана причина за трансудат е чернодробната цироза. Асцитната течност изтича през диафрагмата от коремната кухина в плевралната кухина. Биохимичните параметри на плевралната и асцитната течност обикновено са сходни. Рентгенографията на гръдния кош разкрива плеврален излив (в 70% от случаите вдясно) с нормални размери на сърцето. Пациентите обикновено имат асцит и други прояви на чернодробна недостатъчност, въпреки че понякога, когато доста голям обем течност преминава в плевралната кухина Клинични признациасцитът изчезва.

Едностранният плеврален излив с белодробна емболия често е хеморагичен ексудат, но трансудат се открива при 20% от пациентите. По този начин е невъзможно да се изключи белодробна емболия въз основа на естеството на излива, което изисква допълнително изследване.

По-рядко причините за трансудат са нефротичен синдром(поради намаляване на плазменото онкотично налягане), уроторакс (с натрупване на урина в ретроперитонеалното пространство поради увреждане или обструкция на пикочните пътища), перитонеална диализа (поради прехвърляне на диализат от коремната кухина в плевралната кухина) . При лобарна и тотална ателектаза (поради бронхиална обструкция от тумор или чуждо тяло) може да се образува трансудат поради растеж отрицателно наляганев плевралната кухина. По правило причината за транссудата става ясна при събиране на анамнеза.

ексудат

Най-честата причина за ексудат в плевралната кухина е парапневмоничният плеврит. Това е често срещано усложнение на бактериалната пневмония (среща се в приблизително 40% от случаите). На засегнатата страна се натрупва излив. В плевралната течност се откриват голям брой неутрофили (повече от 10 000 на μl). Има неусложнен и сложен парапневмоничен плеврит. Първият е напълно лечим с антибактериални лекарства, а вторият изисква дрениране на плевралната кухина, тъй като в противен случай се стига до хроничен плеврит и образуване на бронхоплеврални фистули и плеврални сраствания. Затова е важно да ги разграничаваме.

Усложненият парапневмоничен плеврит се отличава от неусложнения по външен видплеврална течност, резултатите от нейното оцветяване по Грам, култура и биохимични изследвания. Критериите за усложнен парапневмоничен плеврит са плеврален емпием (гноен ексудат, идентифициране на бактерии в петна от ексудат, оцветени по Грам или по време на култура), както и рН на ексудата под 7 или съдържание на глюкоза в ексудата по-малко от 40. mg%.

Последните два критерия често се комбинират с повишаване на активността на LDH в ексудата над 1000 IU/l, но самата активност на LDH не служи като критерий за усложнен парапневмоничен плеврит. Способността да причини усложнен парапневмоничен плеврит варира между различни видовебактерии. Streptococcus pneumoniae често причинява пневмония, но рядко се среща усложнен парапневмоничен плеврит. Напротив, ако причинителят на пневмония е грам-отрицателни бактерии, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes или анаеробни бактерии, тогава доста често се развива сложен парапневмоничен плеврит. При откриване на енцистозен излив се поставя диагноза сложен парапневмоничен плеврит.

Туморният излив е втората по честота причина за ексудат в плевралната кухина. Обикновено протича с метастази в плеврата. Туморният излив най-често се причинява от рак на белия дроб, рак на гърдата и лимфоми (около 75% от случаите). Понякога това е първата проява на злокачествено новообразувание: прогнозата за такива пациенти е изключително неблагоприятна, тъй като плевралният излив се появява в по-късните стадии на заболяването. По-рядко причините за плеврален излив при пациенти с рак са метастази в медиастиналните лимфни възли, ателектаза и пневмония.

При цитологично изследванетуморни клетки се откриват в плевралната течност в 60-80% от случаите. Цитологичното потвърждение на туморния характер на излива е много важно. Например, ако не се открият туморни клетки в излива на пациент с рак на белия дроб, операцията може да даде добри резултати, но в противен случай е безполезна.

Третата най-честа причина за плеврален излив се счита за белодробна емболия. Плеврален излив се появява при почти всеки втори пациент с белодробна емболия, в около 80% от случаите е ексудат. Изливът обикновено е едностранен, понякога с хеморагичен характер. Може да се открие инфилтрат в белите дробове, но няма анамнеза, физикален преглед, рентгенография на гръдния кош или изследвания на плеврална течност, специфични за белодробна емболия. Ето защо, за да не пропуснете белодробна емболия, винаги трябва да помните за това и пациентите с рискови фактори или типична клинична картина трябва да предпишат допълнителен преглед.

Причината за едностранен плеврит и ексудат може да бъде туберкулозен плеврит. Трябва да се подозира при пациенти с преобладаване на лимфоцити в плевралната течност (глава 74). Съдържанието на глюкоза в плевралната течност често е нормално.

Може да се появи плеврален излив, придружен от треска и болка в горната част на корема или долната част на гърдите поддиафрагмален абсцес, перфорация на коремни органи, вирусен хепатит, абсцес на черния дроб или далака и други заболявания на коремната кухина. Амебният чернодробен абсцес може да бъде придружен от десен излив - поради асептично възпаление (реактивен плеврит) или по-често разкъсване на абсцеса през диафрагмата. Тези заболявания не винаги се разпознават навреме, тъй като лекарите често търсят причината за излив в белите дробове и плеврата. Ексудатът в плевралната кухина (обикновено отляво) може да бъде следствие както от остър, така и от хроничен панкреатит. В такива случаи се открива плеврална течност висока активностамилаза. Ако плеврален излив (със или без пневмомедиастинум или пневмоторакс) се появи след повръщане и е придружен от болка в гърдите и задух, трябва да се подозира руптура на хранопровода. При такива пациенти плевралната течност обикновено съдържа много слюнчена амилаза и има рН около 6. В допълнение, поради навлизането на орофарингеални анаероби в плевралната кухина, рискът от инфекция е висок. Следователно не можете да отлагате прегледа и лечението.

Плеврален излив се среща при ревматични заболявания, по-често при SLE и ревматоиден артрит. Обикновено изливът при тези заболявания се появява късно, когато диагнозата е вече известна, но може да бъде и първата проява на заболяването. По правило при ревматоиден артрит съдържанието на глюкоза в плевралната течност е значително намалено; Физическото изследване почти винаги разкрива увреждане на ставите. Синдромът на Dressler трябва да се подозира след инфаркт на миокарда и сърдечна операция. Синдромът се развива седмици или месеци след увреждане на миокарда: появяват се перикардит, плеврит, белодробни инфилтрати, треска и болка в гърдите. Трябва да се изключи при всеки пациент с едностранен или двустранен плеврален излив, възникнал след инфаркт на миокарда или сърдечна операция.

Ексудат може да се появи след приемане на лекарства, дължащи се както на медикаментозно индуциран плеврит, така и на медикаментозно индуциран лупусен синдром. Плеврален излив при пациенти с централен венозен катетър може да бъде причинен от увреждане на вената. Това усложнение е по-често при инсталиране венозен катетърв лявата субклавиална или лявата югуларна вена, трябва да се подозира наличието на хемоторакс или наличието на компоненти на инфузионни разтвори в плевралната течност.

проф. Д. Нобел

"Видове и причини за плеврален излив"- статия от раздела