Отпускането на диафрагмата е трайно едностранно високо положение на диафрагмата с нормалното й прикрепване към долния отвор на гръдния кош, придружено от движение на органи коремна кухина.

Етиология

Причината за това заболяване е непълноценността на мускулните елементи на диафрагмата. Малоценността може да бъде като вродена(аплазия на орган, вътрематочно увреждане на диафрагмалния нерв, малформация - липса на мускулна и сухожилна тъкан в купола на диафрагмата) и придобити(атрофични и дистрофични промени в мускулите, преход на възпалителни явления от серозните коремни органи, възпаление, нараняване или неоплазма на диафрагмата). Причините за ограничено отпускане на областите на купола на диафрагмата са ехинококоза на черния дроб и далака, субфреничен абсцес, наддиафрагмален енцистозен плеврит, перикардни кисти, диафрагмално-медиастинални сраствания.

Класификация:

· пълен;

· частичен.

Според клиничното протичане:

· безсимптомно;

· със заличени клинични прояви;

· с изразени клинични прояви;

· усложнени (стомашен волвулус, стомашна язва, кървене и др.).

Клиника

Клиничните прояви зависят от местоположението и тежестта на релаксацията. Лявостранната релаксация се проявява с по-изразени смущения, дължащи се на кардиореспираторен синдром. В клиничната картина могат да се разграничат патологични симптоми от храносмилателната, дихателната, на сърдечно-съдовата система, общи симптоми. Оплакванията са причинени от изместване и ротация на медиастинума, както и дисфункция на диафрагмата.

Пациентите се оплакват от чувство на тежест след хранене, често оригване, хълцане, киселини, къркорене в корема, гадене, повръщане, метеоризъм и запек, дисфагия, повтарящи се стомашно-чревно кървене. Причините за тези оплаквания са нарушение на статичната (поддържаща) функция на диафрагмата, прегъване на коремния хранопровод, волвулус на стомаха с последващо раздуване и нарушаване на кръвоснабдяването до неговата гангрена, наличие на язви и ерозии.

При пациенти с отпускане на диафрагмата се отбелязват задух, тахипнея и кашлица. Появяват се тахикардия, ритъмни нарушения, болка в сърдечната област. Тази симптоматика е свързана с изместване и ротация на медиастинума, изключвайки част от диафрагмата от дишането. В допълнение, пациентите отбелязват загуба на тегло и слабост.

Диагностика

Синдроми и симптоми на отпускане на диафрагмата:

1. Симптом на Хувър - по-силно отклонение на лявата ребрена дъга нагоре и навън при вдишване.

2. Симптом на Алшевски-Уинбек - парадоксално движение на диафрагмата (повдигане при дълбоко вдишване и спускане при издишване).

3. Симптом на Funstein - контрастно веществоразпространява се в стомаха, като следва контурите на купола на диафрагмата.

4. Феномен на Дилън - рентгенографиите показват ускорено изместване нагоре на отпуснатия купол на диафрагмата във фазата на максимално издишване.

5. Синдромът на Cofferat е вродена или травматична (по рождение) едностранна парализа на диафрагмата, която често е придружена от симптоми на загуба на функцията на цервикалния плексус (задух, учестено дишане в гърдите, цианоза, хлътнал корем, чревна дисфункция).

6. Синдром на Grzan - едностранна пареза или парализа на диафрагмата, причинена от цервикална остеохондрозаи се проявява чрез отпускане на диафрагмата.

7. Синдром на диафрагмалния нерв - пареза или парализа на диафрагмата, проявяваща се с отслабване на кашличния импулс и високо изправяне, както и неподвижност на купола на диафрагмата.

Диафрагмата е тънка мускулно-сухожилна пластинка, която разделя гръдната и коремната кухина. Тъй като в коремната кухина налягането е по-високо, отколкото в гръдния кош, следователно куполът на диафрагмата е насочен нагоре (следователно при дефекти на диафрагмата коремните органи обикновено се изместват в гръден кош, а не обратното).

Диафрагмата има сухожилен център и мускулна частоколо краищата. В мускулната част се разграничават участъците, съседни на гръдната кост, ребрата и лумбалните мускули. Диафрагмата има естествени отвори за хранопровода, аортата и долната празна вена. Между участъците на мускулната част на диафрагмата има „слаби места“ - лумбокосталния триъгълник (Bochdalek) и костостерналния триъгълник (фисурата на Larrey). Хернията, която аз наричам диафрагмална херния, може да излезе през естествени отвори и слаби места на диафрагмата.

Диафрагмата е покрита отгоре от интраторакалната фасция, плеврата, а в централната част от перикарда, отдолу от интраабдоминалната фасция и перитонеума. В съседство с ретроперитонеалната част на диафрагмата е панкреасът, дванадесетопръстника, заобиколен от мастна капсула на бъбреците и надбъбречните жлези. Черният дроб е в съседство с десния купол на диафрагмата, далакът, фундусът на стомаха и левият лоб на черния дроб са съседни наляво. Между тези органи и диафрагмата има съответни връзки. Десният купол на диафрагмата е разположен по-високо (четвърто междуребрие) от левия (пето междуребрие). Височината на диафрагмата зависи от конституцията, възрастта и наличието на патологични процеси в гръдната и коремната кухини.

Диафрагмата е основният инспираторен мускул, в ембриогенезата се развива от напречната преграда и плевроперитонеалните мембрани. Моторната инервация на диафрагмата се осъществява от диафрагмалния нерв (C3-C5), а аферентната инервация се осъществява от диафрагмалния и долния интеркостален нерв. Когато диафрагмата се свие, интраторакалното налягане намалява и интраабдоминалното се повишава. В този случай диафрагмата има вид засмукващ ефект върху белите дробове (интраторакалното налягане намалява) и изправя гръдния кош (интраабдоминалното налягане се увеличава), което води до увеличаване на обема на белите дробове.

Има статични и динамични функции на диафрагмата. Статиката се състои в поддържане на разликата в налягането в гръдната и коремната кухини и нормалните взаимоотношения между техните органи. Динамичността се проявява чрез въздействието на движението на диафрагмата по време на дишане върху белите дробове, сърцето и коремните органи. Движенията на диафрагмата насърчават разширяването на белите дробове по време на вдишване, улеснявайки притока на венозна кръв в дясно предсърдие, насърчават изтичането на венозна кръв от черния дроб, далака и коремните органи, движението на газове в храносмилателния тракт, акта на дефекация и циркулацията на лимфата.

Нека разгледаме основните патологични процеси, протичащи директно в диафрагмата и патологичните процеси, свързани с нейното участие.

ОСТЪР ПЪРВИЧЕН ДИАФРАГМАТИТ

Остър първичен диафрагматитили синдром на Hedblom (синдром на Joannides-Hedblom) е изключително рядък и се характеризира с образуване на инфилтрати в диафрагмата. Етиологията на диафрагматита е неясна. С това заболяване, съпътстващо пневмония, плеврит на диафрагмата. Смята се, че възпалението на съседни органи е вторичен процес.

Първичен миозит на диафрагматае друга форма на диафрагматит, която може да възникне при инфекция, причинена от вируса Coxsackie. такъв диафрагматит се описва под различни имена: болест на Борнхолм, плевродения, епидемична миалгия.

Клиничната картина и на двете форми на диафрагматит е еднаква. Има болка в субскапуларната област и рамото. Болката е особено изразена по протежение на ребрената дъга. Което става непоносимо при кашляне, прозяване и дълбоко дишане, също болезнено горна часткорема, може да се чуе шум от бодлива плевра. Отбелязва се високото положение на диафрагмата и неподвижността на нейния купол. Няма плеврален излив. В случаите на вирусна природа на диафрагматит, скелетните мускули са включени в патологичния процес.

Диафрагматитът се диференцира от сух диафрагмен плеврит, стомашна язва, панкреатит. Диагностичните грешки често възникват при сух плеврит.

Не по-малко редки от острия първичен диафрагматит са туберкулозни, сифилитични, еозинофилни и гъбични грануломи, които причиняват локална деформация на диафрагмата, нейното удебеляване в тази област и замъглени очертания. Казуистика е развитието на пневмоцеле на диафрагмата при прилагане на изкуствен пневмоперитонеум. В областта на газовата изпъкналост във фибромускулните елементи на диафрагмата се появява прочистване под формата на балон.

ТУМОРИ НА ДИАФРАГМАТА

Доброкачествени тумориблендапроизхождат от мускулни, фиброзни, мастни или нервна тъкан. Описани са и аденоми от ембрионална ектопична тъкан на черния дроб и надбъбречната жлеза. Често протича безсимптомно и при лъчево изследване трябва да се разграничи от тумори с над- и субдиафрагмална локализация. разпознаването на кисти от дермоиден или друг характер (посттравматични, мезотелиални) се основава на данни от сонография или компютърна томография.

Първични злокачествени тумори, като правило, са различни опциисаркома Техният растеж е придружен от болка поради увреждане на плеврата и перитонеума. Туморът се открива чрез лъчево изследване, но трябва да се разграничи от новообразувание, прорастващо в диафрагмата от съседен орган. Когато се появи излив в плевралната кухина, може да бъде трудно да се разграничи от него рак на белия дробили плеврален мезотелиом.

Относно метастазите злокачествен туморв диафрагмата, те образуват плаки или полусферични образувания, които не се различават лесно от метастази в съседната плевра или перитонеума.

ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ

Диафрагмалните хернии могат да бъдат вродени и придобити. Чрез вродени или травматични дефекти на диафрагмата, перитонеума с оментума или по-рядко с чревна бримка може да изпъкне в плевралната кухина. При травматични хернии органите на коремната стена пролабират без перитонеума (фалшива херния). Много рядко бял дроб излиза в коремната кухина. Това се случва, когато коремните органи се слеят с белия дроб и след това го издърпат през херниалния отвор. Най-често хернията се образува в езофагеалния отвор на диафрагмата. Според Evans диафрагмалната херния се среща при 3,4% от хората, подложени на рентгеново изследване.

Н.С. Пилипчук, Г.А. Podlesnykh, V.N. Пилипчук (1993) наблюдава пациент К., на 36 години, който е приет в клиниката с диагноза белодробна киста, открита по време на рутинен преглед. Не съм правил никакви оплаквания. Кръвните изследвания са в норма. При рентгеново изследване се установи, че кистата е локализирана в предномедиалния плевродиафрагмален синус. Предварителна диагноза: белодробна киста или тумор. На пациента беше предложена операция, на която той се съгласи. След торакотомия и отделяне на долния лоб от диафрагмата се установи диафрагмална херния. Херниалният сак се изолира и отваря. В него имаше семеринг. Тя беше редуцирана и върху херниалния отвор беше поставен копринен конец. След операция общо състояниеПациентът беше задоволителен и настъпи възстановяване.

Големите хернии могат да бъдат придружени от симптоми на респираторни и сърдечни проблеми. Дисфункцията на стомаха и червата най-често възниква при левостранна херния. В епигастричния регион се появява тъпа болка, която се засилва след това физическа дейност. Болката може да се излъчва към субскапуларната област. Освен това, когато стомахът е огънат, апетитът може да бъде нарушен, може да се появи гадене, дисфагия или оригване с хълцане. Ако дебелото черво навлезе в херниалния сак, това води до запек, задух и сърцебиене.

Повечето опасно усложнениедиафрагмални хернии – тяхното странгулиране. Развива се клинична картина на остър корем, която зависи от удушения орган. При притискане на стомаха или червата се получава запушване. Решаваща е рентгеновата диагностика.

Диафрагмалната херния трябва да се разграничава от отпускането на диафрагмата. Хернията се характеризира с издатина над купола на диафрагмата. Контурът на хернията може да се промени с промени в позицията на тялото.

ОТПУСКАНЕ НА ДИАФРАГМАТА

Релаксация на диафрагмата - терминът е предложен от Wieting; Понастоящем е прието от повечето автори да се обозначава едностранно устойчиво високо положение на изключително изтънена, но запазваща непрекъснатостта на диафрагмата при наличие на нейните прикрепвания на обичайното си място.

Отпускането на диафрагмата е по-рядко срещано от диафрагмалната херния. Като правило се наблюдава отпускане на левия купол на диафрагмата и изключително рядко - на десния. За разлика от хернията, по време на релаксация целият купол на диафрагмата изпъква. Мускулните елементи в диафрагмата са запазени, но са рязко атрофирали. Релаксацията може да бъде вродена или придобита (при увреждане на диафрагмалните и симпатиковите нерви).

Куполът на диафрагмата се издига и понякога достига нивото на третото ребро отпред, притиска белия дроб и може да измести сърцето. Появяват се недостиг на въздух, сърцебиене, аритмия, ангина пекторис, дисфагия, болка в епигастричния регион, стомашно кървене. В допълнение към физическите данни, рентгеново изследване и компютърна томография. Когато диафрагмата се отпусне, куполът на диафрагмата се закръгля, а при пневмоперитонеума въздухът се разпределя равномерно между диафрагмата и стомаха или черния дроб. Диагнозата се поставя и въз основа на наличието на симптоми на преместване на коремните органи в съответната половина на гръдния кош, компресия на белия дроб и изместване на медиастиналните органи. Поради липсата на херниален отвор удушаването е невъзможно. Грешките в диференциалната диагноза на тези две състояния са много редки и показват невнимание на лекаря. Ограничената дясна релаксация се диференцира от тумори и кисти на белия дроб, перикарда и черния дроб.

Лечение. При наличие на тежки клинични симптоми е показано операция. Операцията се състои в привеждане на изместените коремни органи до нормално положение и оформяне на дубликат на изтънената диафрагма или пластично укрепване с мрежа от синтетични нерезорбируеми материали.

ДИСТОПИЯ, ДИХСКИНЕЗИЯ И ДИСТОНИЯ НА ДИАФРАГМАТА

Дистопия на диафрагматаизразяваща се във високо или ниско положение на цялата диафрагма, половината от диафрагмата или която и да е част от нея. Вроденото двустранно високо положение на диафрагмата е изключително рядко. При физиологични условия по време на бременност се развива повдигане на диафрагмата, в редица случаи се среща високо положение на диафрагмата. патологични състояния– асцит, тежък метеоризъм, чревна непроходимост, дифузен перитонит, хепатоспленомегалия. Рентгенологично се забелязва увеличаване на зоната, прилежаща към диафрагмата на сърцето, и изостряне на костофреничните ъгли.

Има също толкова много причини за високото положение на една от половините на диафрагмата. Може да бъде причинено от намаляване на белодробния обем от същата страна в резултат на ателектаза, колапс, цироза, тромбоемболия, хипоплазия. Може да бъде причинено от диафрагматит, субдиафрагмален абсцес, голяма киста или тумор в субфреничната област, силно раздут стомах и разтегната кривина на далака. И, разбира се, повдигането на половината от диафрагмата е ясно изразено, когато диафрагмалният нерв е повреден. Някои от изброените условия трябва да бъдат разгледани по-подробно.

Ограниченият перитонит в горната част на коремната кухина е придружен от развитие на вторичен остър диафрагматит. Неговите признаци: деформация и високо положение на съответната половина на диафрагмата, ограничаване на нейната подвижност, неравномерни и замъглени очертания, удебеляване и замъгляване на контурите на междинния крак на диафрагмата, натрупване на течност в костофреничния синус, огнища на ателектаза и инфилтрация в основата на белия дроб. Тези симптоми показват възможно образуване на абсцес в поддиафрагмалното пространство и горната част на черния дроб. Образуването на абсцес се разпознава чрез сонография, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, а ако има газове, тогава рентгенография.

Увреждане на диафрагмалния нерв, независимо от неговото естество ( нараняване при раждане, нараняване, полиомиелит, интоксикация, компресия от аневризма, туморна инвазия, операция) води до загуба активни движениясъответната половина на диафрагмата и нейното издигане. Първоначално се наблюдава отслабване на дихателните движения, след което се добавя техният парадоксален характер, който демонстративно се разкрива по време на теста на Hitzenberger или Müller. При вдишване се записва повдигане на засегнатата част на купола и изместване на медиастинума към здравата страна. Нека подчертаем това здрави хорамалки парадоксални движения се срещат много рядко и само в предните части на диафрагмата.

За дискинезии и дистонии на диафрагматавключват различни разстройстванеговия тонус и дихателни движения. Повечето от тях са свързани с нервно-мускулни заболявания, остри възпалителни и травматични лезии на плеврата, перитонеума, гръбначния стълб и ребрата и интоксикации. Психогенен ефект, например внезапно чувство на страх, може да предизвика краткотраен спазъм на диафрагмата. С истерия, бронхиална астма, тетания и отравяне със стрихнин, се наблюдават тонични конвулсии на диафрагмата: последната е разположена ниско, сплескана и неподвижна при дишане.

Флуороскопията ясно разкрива клоничен спазъм на диафрагмата (хълцане, ридание), който се среща при редица патологични състояния (психични разстройства, последствия от енцефалит и инсулт, уремия, алкохолна интоксикация и др.). На крана, в момента на хлипане, се наблюдава бързо спускане на диафрагмата в момента на издишване с по-нататъшното й връщане в първоначалното си положение.

Много автори описват прояви на тикове (хорея на диафрагмата) и трептене на диафрагмата. Тиковете са кратки клонични контракции с различна честота, а трептенията са изключително чести (до 200-300 в минута) пароксизми на контракции, наблюдавани при психопатии и енцефалити. Сред особените нарушения е атетозата - малки неравномерни контракции на мускулните снопове на диафрагмата, както по време на вдишване, така и при издишване, наблюдавани при емфизем, психично заболяванеи енцефалит.

Ниското разположение на диафрагмата и ограничаването на нейната подвижност са характерни за обструктивни белодробни лезии с тежки дифузен емфизем. Леко понижаване на нивото на диафрагмата се наблюдава при двустранен пневмоторакс. Едностранен пневмоторакс (особено клапен) и плеврален излив(преди образуването на сраствания) причиняват намаляване на купола отстрани.

СИНДРОМ НА ХИЛАИДНОСТ

Синдромът на Khilaiditi се характеризира с изместване на част от дебелото черво към плеврата. Това състояние се наблюдава по-често при мъжете, отколкото при жените, и то само при в редки случаипри деца.

Н.С. Пилипчук, Г.А. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) наблюдава този синдром при едно дете. Сърцето беше изместено наляво и имаше анамнеза за чести бронхити. Като се има предвид субфебрилната температура, загубата на апетит, отслабването, слабостта, изпотяването се поставя диагноза дисеминирана белодробна туберкулоза и пациентът е лекуван с противотуберкулозна терапия в продължение на един месец. На рентгеновата снимка в десен бял дроб– фокални сенки и кухини, намалена прозрачност на белия дроб вляво. В резултат на лечението не е постигната положителна динамика. Като се има предвид диспептичният синдром, се извършва контрастно изследване на стомаха и дебелото черво. Намерени са бримки на дебелото черво в десния хемиторакс. Въз основа на получените резултати е установена правилната диагноза.

Курсът на синдрома на Khilaiditi може да бъде без клинични проявленияи обикновено се открива случайно при рентгеново изследване храносмилателен тракт. Но по-често има запек, болка в десния хипохондриум, излъчваща се към рамото и под лопатката. Понякога има смущения сърдечен ритъми недостиг на въздух. Болката също може да наподобява чернодробни колики. Болката, локализирана в десния хипохондриум, понякога погрешно се счита за заболяване на жлъчния мехур. Подозрението, че случаят се отнася до синдрома на Khilaiditi, възниква, когато се открие тимпаничен перкусионен звук в области на перкусионна тъпота на черния дроб. Освен това е възможно изместване и разширяване на стомаха.

Диагнозата на заболяването се основава на данни рентгеново изследванестомаха и червата: определящо е рентгенологично установеното интерпозициониране на червата между черния дроб и десния купол на диафрагмата.

УВРЕЖДАНЕ НА ДИАФРАГМАТА

Нарушаването на целостта на диафрагмата възниква в резултат на нараняване от огнестрелно оръжие или оръжие с острие, край на счупено ребро или нараняване на гръдния кош или внезапно рязко повишаване на вътрекоремното налягане. Възможността за увреждане на диафрагмата се определя от местоположението на раната (отвора на раната) под нивото на 6-то ребро. Затворени щетинаблюдавани по време на транспортна травма, падане от високо и в някои случаи при повдигане на тежки предмети, по време на раждане, с тежко повръщане и кашлица (така наречените спонтанни разкъсвания).

Независимо от произхода, руптурите на диафрагмата могат да бъдат неусложнени или сложни. Последните включват наранявания с трансдиафрагмален пролапс (пролапс) на коремните органи в гръдната кухина. Много автори наричат ​​пролапса "фалшива диафрагмална херния" за разлика от истинските диафрагмални хернии, при които пролапсните органи са заобиколени от херниална мембрана, включително перитонеума и плеврата.

В зависимост от местоположението и размера на разкъсването, наличието или отсъствието на пневмоторакс, хемоторакс, белодробно уврежданеи скелета на гръдния кош, клиничната картина е многостранна - от шок с диспнея и циркулаторен колапс до относително умерено нарушение на дишането, лека болка, чувство на тежест в епигастралната област.

При малки разкъсвания радиационните симптоми не са богати. С помощта на сонография се открива кръвоизлив в плевралната кухина и отслабване на движенията на диафрагмата. Рентгеновите лъчи показват високо положение на засегнатата част на диафрагмата и ограничаване на нейната подвижност; хемоторакс (в някои случаи, извит), хемопневмоторакс, може да се открие кръвоизлив в белия дроб. В редки случаи газът прониква в коремната кухина в малки количества. В бъдеще могат да се образуват плеврални връзки и сраствания, което затруднява разпознаването на пролапса. Откриването на компютърна томограма на увреждане на горната част на черния дроб и същевременно хемоторакс също показва разкъсване на диафрагмата.

Лъчевата картина се променя драстично с пролапса на коремните органи в гръдната кухина, т.е. с образуването диафрагмална херниятравматичен произход.

Лъчева диагностика на лезии на диафрагмата

(кратко есе).

Диафрагмата е мускулно-сухожилно образувание, което разделя органите на гръдната и коремната кухина. Неслучайно в старите анатомични и радиологични публикации тя често се наричаше торако-абдоминална обструкция. В същото време, поради своето положение, структура и функция, той играе ролята на свързващо звено между тези кухини и от тази гледна точка може да се счита за торако-абдоминална връзка. Към днешна дата литературата по ембриология, анатомия, физиология, клинична и радиологична диагностиказаболявания на диафрагмата е почти безкраен и в едно кратко есе трябва да се откажем от съответните препратки. Нека споменем само, че първата сериозна монография за рентгеновата диагностика на лезиите на диафрагмата е публикувана от австрийския рентгенолог К. Хиценбергер („Das Zwerchfell im gesunden und kranken“

Zustand”, 1927), а най-подробните вътрешни изследвания са извършени от V.I. Соболев и представен в докторската му дисертация „Апертурата в рентгеновите изображения” (1951 г.).

Диафрагмата се състои от тънка централна сухожилна част (centrum tendineum) и маргинална мускулна част. От своя страна мускулът на диафрагмата (m. phrenicus) е разделен на три части: стернална, ребрена и лумбална, състояща се от три крака (вътрешен, междинен и външен). Стерналната част се отклонява от мечовидния процес, крайбрежната част - от вътрешната повърхност на 7-8 ребра, лумбалната част - от сухожилийната дъга над псоасния мускул и квадратния лумборум мускул и от задните части на ребрата. Пространството между стерналната и ребрената част на диафрагмата (фораменът на Larrae или Morgagni) се нарича стерноребрен триъгълник и е изпълнен с влакна, а пространството между ребрената и лумбалната част (фораменът на Bochdalek) се нарича лумбокостален триъгълник и е изпълнен с ретроперитонеална мазнина (фиг. 1).

Нормална бленда в лъчево изображение

По време на флуороскопия и на обикновени рентгенографии на гръдния кош горната повърхност на диафрагмата е рязко очертана на границата с въздушната белодробна тъкан (с изключение на областта, където сърцето е в съседство с нея (фиг. 2). Долната повърхност на диафрагмата се слива със сянката на субдиафрагмалните органи, но е ясно видима, ако има газ в перитонеалната кухина (пневмоперитонеум) - фиг. 3. Дебелината на сухожилната част е в диапазона 1–2 mm, а външните части от всяка половина на диафрагмата са 3–5 mm През 1979 г. описахме сравнително рядък вариант, състоящ се в натрупване на мастна тъкан между диафрагмата и интраабдоминалната фасция (фиг. 4). различава се от интерпозицията на дебелото черво между черния дроб и диафрагмата или далака и диафрагмата (чрез характерния модел на чревната бримка) и, което е по-важно, от свободния газ в коремната кухина (чрез промяна на позицията на тялото на субекта) лумбалната част на диафрагмата се откроява доста ясно на рентгенови компютърни и магнитно-резонансни томограми и можете да прецените позицията, размера и контурите на краката й (фиг. 5). Дебелината на междинния крак достига 10 mm; при възрастните хора контурите му са леко вълнообразни. Позицията, формата и движенията на диафрагмата са свързани с възрастта, пола, телосложението на човека, неговото положение в пространството и състоянието на съседните органи. На рентгенография в директна проекция горната граница на дясната половина на диафрагмата се намира при възрастни на нивото на предните краища на ребрата 5–6 и, съответно, гръбначните краища на ребрата 10–12 (дълбочината на паравертебралния кливус е средно 4–5 cm). Лявата половина на диафрагмата е с 1–1,5 cm по-ниска. При деца, жени и хора със затлъстяване диафрагмата е малко по-висока, но разликите са малки. Диафрагмата е разположена по-високо при хора с къс и широк гръден кош. На възраст 60-90 години диафрагмата се спуска поради намален тонус на коремните мускули и свързан с възрастта емфизем. При преминаване в седнало положение диафрагмата се спуска, а в легнало положение, напротив, се издига (средно с 3 см, повече поради задните секции), а нейните екскурзии се увеличават значително. Когато човек лежи на една страна, долната половина на диафрагмата се издига с един и половина до две междуребрия, а противоположната половина пада с 1–2 cm и е почти неподвижна при тихо дишане. Формата на всяка половина на диафрагмата зависи от нейния тонус и телесния тип на човека. С намаляване на тона изпъкналостта на купола се увеличава. При хора с тесен и дълъг гръден кош куполът е по-плосък, а при хора с широк и къс гръден кош има правилна полусферична форма. При приблизително 5% от хората единичната дъга на едната или двете половини на диафрагмата е разделена на 2-4 дъги, което се обяснява с неравномерното развитие на мускулните групи. Това е така нареченото „сгъване” на купола на диафрагмата (фиг. 6).

По-добре се вижда във фазата на дълбоко вдъхновение и, според пресичането на съседни арки, има плитки бразди на повърхността на черния дроб. При някои хора при дълбоко вдишване се наблюдава назъбване на контура на диафрагмата в областта на страничната част на ребрата на наддиафрагмалния синус. Образува се в местата на закрепване на мускулните влакна към ребрата. Диафрагмата има три основни функции: двигателна (дихателна), опорна (за съседните органи) и пресорна (притискащо и засмукващо действие и масажиращ ефект върху стомаха и червата). Активните движения на диафрагмата се причиняват от свиване на нейните мускули. Те се изследват при тихо дишане, дълбоко дишане и с помощта на функционални тестове, като същевременно се сравняват движенията на двете половини на диафрагмата в симетрични зони. Функционалният тест на Хитценбергер се състои в бързо, кратко и дълбоко вдишване през носа („тест на смъркане"), а тестът на Мюлер - вдишване със затворен глотис след дълбоко издишване. При изследване в директна предна проекция във вертикално положение диафрагмата се понижава с 0,5–2 cm при тихо дишане и до 7–8 cm при форсирано дишане. При преминаване в легнало положение обхватът на движенията на диафрагмата се увеличава. Движенията на двете половини на диафрагмата обикновено са симетрични, но между тях има малки разлики. В същото време посоката и обхватът на движенията различни частидиафрагмите не са еднакви. Това е обяснено различна силаконтракции на гръдната кост, ребрата и лумбални частидиафрагма, както и интерференция на реберния и диафрагмалния тип дишане. Според измерванията на Я.Л. Шика, при тихо дишане, екскурзиите на предните участъци на диафрагмата са средно 0,4 cm, а задните - 1,8 cm.

Дистопия, дискинезия и дистония на диафрагмата

Дистопията се изразява във високо или ниско положение на цялата диафрагма, половината от диафрагмата или която и да е част от нея. Вроденото двустранно високо положение на диафрагмата е изключително рядко. При физиологични условия по време на бременност се развива повдигане на диафрагмата. Висока позициядиафрагма възниква при редица патологични състояния - асцит, тежък метеоризъм, чревна непроходимост, дифузен перитонит, хепатоспленомегалия. Рентгенологично се забелязва увеличаване на зоната, прилежаща към диафрагмата на сърцето, и изостряне на костофреничните ъгли. Има също толкова много причини за високото положение на една от половините на диафрагмата. Може да бъде причинено от намаляване на белодробния обем от същата страна в резултат на ателектаза, колапс, цироза, тромбоемболия, хипоплазия. Може да бъде причинено от диафрагматит, субдиафрагмален абсцес, голяма киста или тумор в субдиафрагмалната област, силно раздут стомах или разтегната кривина на далака. И, разбира се, повдигането на половината от диафрагмата е ясно изразено, когато диафрагмалният нерв е повреден. Някои от изброените условия трябва да бъдат разгледани по-подробно. Ограниченият перитонит в горната част на коремната кухина е придружен от развитие на вторичен остър диафрагматит. Признаците му са подробно проучени от М.М. Vikker и V.I. Соболев - деформация и високо положение на съответната половина на диафрагмата, ограничаване на нейната подвижност, неравни и замъглени очертания, удебеляване и замъгляване на контурите на междинния крак на диафрагмата, натрупване на течност в костофреничния синус, огнища на ателектаза и инфилтрация в основата на белия дроб (фиг. 7). Тези симптоми показват възможно образуване на абсцес в поддиафрагмалното пространство или горната част на черния дроб. Образуването на абсцес се разпознава чрез сонография, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, а ако има газове – и рентгенография (Фиг. 8).

Увреждането на диафрагмалния нерв, независимо от неговото естество (родова травма, нараняване, полиомиелит, интоксикация, компресия от аневризма, туморен растеж, операция), води до загуба на активни движения на съответната половина на диафрагмата и нейното повдигане. Първоначално се наблюдава отслабване на дихателните движения, след което се присъединява техният парадоксален характер, който демонстративно се разкрива по време на теста на Hitzenberger или Müller. При вдишване се записва повдигане на засегнатата част на купола и изместване на медиастинума към здравата страна. Подчертаваме, че при здрави хора малки парадоксални движения се срещат много рядко и само в предните части на диафрагмата.

За дискинезии и дистонии диафрагмата включват различни нарушения на нейния тонус и дихателни движения. Повечето от тях са свързани с нервно-мускулни заболявания, остри възпалителни и травматични лезии на плеврата, перитонеума, гръбначния стълб и ребрата и интоксикации. Психогенен ефект, като внезапно чувство на страх, може да причини краткотраен спазъм на диафрагмата. При истерия, бронхиална астма, тетания и отравяне със стрихнин се наблюдават тонични конвулсии на диафрагмата: последната е разположена ниско, сплескана и неподвижна при дишане. Флуороскопията ясно разкрива клоничен спазъм на диафрагмата (хълцане, хълцане), който се среща при редица патологични състояния (психични разстройства, последствия от енцефалит и инсулт, уремия, алкохолна интоксикация и др.). На екрана в момента на хлипане се наблюдава бързо спускане на диафрагмата в момента на издишване с по-нататъшно връщане в първоначалното си положение. Много автори описват прояви на тикове (хорея на диафрагмата) и трептене на диафрагмата. Тиковете са кратки клонични контракции с различна честота, а трептенията са изключително чести (до 200-300 в минута) пароксизми на контракции, наблюдавани при психопатия и енцефалит. Сред особените нарушения е атетозата - малки неравномерни контракции на мускулните снопчета на диафрагмата както по време на вдишване, така и при издишване, наблюдавани при емфизем, психични заболявания и енцефалити. Ниското разположение на диафрагмата и ограничената подвижност са характерни за обструктивни белодробни лезии с тежък дифузен емфизем. Леко понижаване на нивото на диафрагмата се наблюдава при двустранен пневмоторакс. Едностранният пневмоторакс (особено клапен) и плеврален излив (преди образуването на сраствания) причиняват намаляване на купола отстрани.

Релаксация на диафрагмата

Отпускане на половината диафрагма е синдром, който крие две различни състояния. Първият от тях е рядка аномалия на развитието, свързана с хипоплазия на диафрагмалния мускул. Високото положение и слабостта на дясната или лявата половина на диафрагмата се откриват още при раждането (вероятно могат да бъдат открити чрез сонография и пренатално). Второто състояние е атрофия на диафрагмалния мускул, която най-често засяга лявата половина на диафрагмата. Възниква интравитално в резултат на увреждане на диафрагмалния нерв, инфекциозно или токсично увреждане на нервните влакна. Едновременно се откриват дистрофични промени в окончанията симпатикови нерви. Описани са комбинации от релаксация с увреждане на брахиалния плексус.

При дясностранна релаксация има интерпозиция на дебелото черво между черния дроб и диафрагмата. Рентгенологът трябва да разграничи отпускането на половината от диафрагмата от голяма диафрагмална херния - разделителните знаци ще бъдат посочени по-долу. Сегментните (частични) релаксации са следствие от недоразвитие (хипоплазия) на отделни мускулни групи или придобити в резултат на увреждане на диафрагмения нерв от различно естество. Най-често се наблюдава отпускане на предно-вътрешната част на диафрагмата, по-рядко - задната-външна или цялата задна част. Следните рентгенови симптоми показват слабост на предния вътрешен отдел (фиг. 11): 1) сянката на образуванието съответства по положение и размер на предната вътрешна част на диафрагмата; 2) на границата на изпъкналостта се забелязва пресичането на арките на мускулните групи на диафрагмата; 3) образуванието има повече или по-малко правилна полусферична форма и гладки и ясни контури; 4) ако се намира вдясно, тогава сянката му е интензивна и равномерна (поради чернодробна тъкан); ако е отляво, тогава съдържа газов мехур на стомаха, а понякога и бримка на дебелото черво; 5) между издатината и вътрешната повърхност на предната гръдна стена винаги има слой белодробна тъкан; 6) ъгълът между издатината и задната външна част на диафрагмата е тъп или във всеки случай не по-малко от прав; 7) намаляват тонуса и контрактилитета на изпъкналия участък на диафрагмата; в началото и в края на вдъхновението се забелязват неговите парадоксални движения. При условия на пневмоперитонеум (виж фиг. 11) се вижда изтъняване на слабата област на диафрагмата, съдържаща само оскъдни мускулни влакна. Тумор в долната част на белия дроб, диафрагмална херния, киста или тумор, произхождащ от горната част на черния дроб, може да доведе до изпъкване на част от диафрагмата в гръдната кухина. Но като се вземат предвид изброените знаци ще гарантира правилна диагноза.

Слабостта на постеролатералната или цялата задна част на диафрагмата е по-рядка и също предимно вдясно (фиг. 12, 13). Идентифицирахме рентгеновите симптоми на този тип сегментна релаксация: 1) образуването на сянка по своята позиция и размер съответства на задната или цялата заден отделдиафрагми; 2) на границата на изпъкналостта се забелязва пресичането на арките на мускулните групи на диафрагмата; 3) изпъкналостта има повече или по-малко полусферична форма и гладки контури; 4) сянката му е интензивна и равномерна, тъй като се причинява от чернодробна тъкан (ако е разположена отляво, тогава чревните бримки или далакът навлизат във вдлъбнатината, образувана от изпъкналата част на диафрагмата; 5) между издатината и вътрешната повърхност на гръдната стена има слой белодробна тъкан; 6) ъгълът между издатината и предната вътрешна част на купола на диафрагмата е тъп; 7) намаляват тонуса и контрактилитета на изпъкналия участък на диафрагмата; 8) с дясностранна релаксация черният дроб се деформира, но не се увеличава.

Основният признак както на истинската, така и на фалшивата диафрагмална херния (трансдиафрагмален пролапс), определен от всички методи на облъчване, е появата на необичайна формация в гръдната кухина, неотделима от диафрагмата. Тя е ясно разграничена от белодробната тъкан, ако няма плеврални слоеве. Структурата на формационната сянка зависи от състава на хернията. Може да съдържа всеки орган на корема; с намаляваща честота хернията съдържа дебелото черво, тънките черва, стомаха, оментума, далака, бъбреците и черния дроб. Съответно, на рентгенографии и компютърни томограми в гръдната кухина се откриват или бримки на червата, съдържащи газ и сенки от хранителни маси, или стомах, подут с газ (с хоризонтално ниво на течност), или хомогенна сянка на паренхимен орган ( Фиг. 15). Друг важен симптом на херния е свързан с наличието на чревни бримки - променливостта на рентгеновата картина при повтарящи се изображения. Броят, позицията и размерът на газовите мехурчета, преградите между тях и количеството на съдържанието се променят. Същите промени могат да бъдат забелязани при промяна на позицията на тялото. Удушаването на такава херния е много опасно. Разпознаването на това усложнение се основава на клинични признацичревна обструкция и рентгенови симптоми. В гръдната кухина се определят напомпани с газ бримки на червата с хоризонтални нива на течности. Аддукторната част на червата, намираща се в коремната кухина, също е подута, а еферентната част е в колабирано състояние. Като цяло, диафрагмалната херния трябва да се счита за сериозно заболяване, дори ако е безсимптомно по време на периода на радиационно изследване. Необходимо е да се препоръча на пациента (и ако е дете, тогава родителите) да има бележка в документа с прост текст: „Имам диафрагмална херния“. В случай на удушена херния, това решаващо ще подпомогне диагнозата и ще улесни операцията.Контрастирането на хранопровода и червата дава ценна информация. В същото време се потвърждава наличието на херния или пролапс, уточнява се съдържанието им и се установява позицията и размерът на херниалния отвор, тъй като се откриват вдлъбнатини по стените на стомаха или червата на нивото на херния. отвор (фиг. 16). Херния с травматичен произход може да бъде разположена във всяка част на диафрагмата (фиг. 17). Поради възпалителни или белези промени дихателната й подвижност липсва или е ограничена; понякога се забелязват парадоксални движения. Извън увредената зона подвижността на диафрагмата е ограничена. Голяма издатина причинява изместване на медиастинума и води до нарушаване на дихателната и сърдечната дейност. Истинските диафрагмални хернии могат да бъдат вродени или придобити. Първите са свързани с неправилно развитие на диафрагмата и съставляват по-голямата част от херниите при деца. С помощта на ултразвук или ядрено-магнитен резонанс те могат да бъдат открити още в пренаталния период с едновременна оценка на ефекта им върху белодробните обеми. Придобитите хернии могат да бъдат локализирани във всяка част на диафрагмата. Но типичните видове херния включват: 1) херния с аплазия на половината диафрагма; 2) херния поради аплазия на стерналната част на диафрагмата; 3) херния в областта на стернокосталния триъгълник; 4) херния в областта на лумбокосталния триъгълник; 5) херния прекъсванебленда (не се обсъжда в тази статия).

Остър първичен диафрагматит (миозит) или синдром на Joannides-Hedblom е изключително рядък. Неговата рентгенова картина практически не се различава от описаните по-горе признаци на вторичен диафрагматит. Не по-малко редки са туберкулозни, сифилитични, еозинофилни и гъбични грануломи, които причиняват локална деформация на диафрагмата, нейното удебеляване в тази област и замъглени очертания. Казуистика е развитието на пневмоцеле на диафрагмата при прилагане на изкуствен пневмоперитонеум. В областта на газовата изпъкналост във фибромускулните елементи на диафрагмата се появява прочистване под формата на балон.

Доброкачествените тумори на диафрагмата произхождат от мускулна, фиброзна, мастна или нервна тъкан. Описани са и аденоми от ембрионална ектопична тъкан на черния дроб и надбъбречната жлеза. Те често протичат безсимптомно и при лъчево изследване трябва да се разграничат от тумори с над- и субдиафрагмална локализация. Разпознаването на кисти от дермоиден или друг характер (посттравматични, мезотелиални) се основава на данни от сонография или компютърна томография.

Най-честата форма на истинска херния е парастерналната херния. Пред

Във вътрешната част на дясната или по-рядко на лявата половина на гръдната кухина се вижда необичайно образувание, непосредствено до диафрагмата, сърцето и предната гръдна стена (фиг. 20). Тя е доста рязко ограничена от белодробната тъкан, при тихо дишане е почти неподвижна, а при дълбоко дишане функционални тестоведемонстрира парадоксални движения в началото и в края на вдъхновението. Червата в рамките на херния се разпознават по характерния си вид (виж Фиг. 20). Но ако хернията съдържа само оментума, тогава нейната сянка е хомогенна и е необходимо да се разграничи от други образувания, открити в кардиофреничния ъгъл (фиг. 21). За разлика от сегментарната релаксация, между хернията и предната гръдна стена няма слой белодробна тъкан. Също толкова тясно

хернията е в непосредствена близост до медиастинума. Липсва и признак на пресичане на дъгите на предно-вътрешния и задно-външния отдел на диафрагмата и е нарушено дихателното изместване на образуванието. Идеята за целомична киста и перикарден дивертикул може лесно да бъде отхвърлена, след като се потвърди чрез сонография, КТ или ЯМР, че масата се състои предимно от мастна тъкан и не съдържа течност. Допълнителни данни се получават чрез запълване на дебелото черво с контрастна маса. С оментална парастернална херния, напречна дебело черводистално от чернодробната кривина се изтегля към диафрагмата (така наречената фалшива чернодробна кривина или деформация под формата на обърната буква V) - виж фиг. 20. При много малка парастернална херния изображението й в директна проекция може да бъде едва видимо. Внимателното изследване на страничната рентгенография разкрива необичайна сянка в десния кардиофреничен ъгъл. Чрез надуване на дебелото черво или чрез въвеждане на бариева суспензия в него проблемът се решава лесно (фиг. 22). Но трябва да се отбележи, че понякога не оментиумът прониква в гръдната кухина през стернокосталния триъгълник, а преперитонеалната мазнина. Това състояние се нарича преперитонеална или абдоминомедиастинална липома (фиг. 23). В този случай на рентгеновата снимка в страничната проекция се вижда светла ивица мазнина пред черния дроб и естествено не се образува фалшива чернодробна кривина. Парастерналните хернии, като правило, не са удушени. С течение на времето размерът на херниалната издатина или липома може да не се промени или да се увеличи (фиг. 24). Херния в областта на лумбокосталния триъгълник преминава през пространство, изпълнено с ретроперитонеална тъкан, и може да съдържа мазнини, бъбрек, надбъбречна жлеза, далак и дори част от черния дроб. По-често се наблюдава отляво (фиг. 25). Неговата особеност е не само, че винаги се намира на типично място - в областта на костовертебралния ъгъл и паравертебралния наклон, но и че се развива в периода, когато общият мезентериум все още е запазен и няма фиксация на дебелото черво. към задната част коремна стена. Това означава, че при контрастиране тънко червое възможно да се открие посочената аномалия и по-специално липсата на flexura duodenojejunalis. Голямата диафрагмална херния трябва да се разграничава от отпускането на половината от диафрагмата. Това се извършва въз основа на следните признаци: 1) по време на релаксация контурът на диафрагмата може да се проследи под формата на правилна и непрекъсната дъгообразна линия, преминаваща от предната гръдна стена към гърба и от страничната гръдна стена към медиастинума, което обикновено не се случва с херния; 2) по време на релаксация всички коремни органи са разположени под диафрагмата, поради което идентифицирането на контура на последната под горната граница на купола служи като доказателство за херния; 3) когато пациентът се премести от вертикално в хоризонтално положение, формата и непрекъснатостта на контура на диафрагмата по време на релаксация се запазват; с херния, издатината често променя формата си, тъй като различни органисмяна неравномерно; 4) ретракции по стените на стомаха и червата на нивото на диафрагмата се появяват само при херния; 5) по време на херния ъгълът между свода на стомаха и чревната стена остава отворен, по време на релаксация той е затворен отгоре от контура на диафрагмата; 6) рентгеновата картина на диафрагмална херния, съдържаща чревни бримки, се характеризира с променливост; Рентгенови признаци на релаксация и включително ротация на стомаха около напречната му и надлъжни осисе характеризират с последователност.

Редки лезии

Първичните злокачествени тумори, като правило, са различни варианти на саркоми. Техният растеж е придружен от болка поради увреждане на плеврата и перитонеума. Туморът се открива чрез лъчево изследване, но трябва да се разграничи от новообразувание, прорастващо в диафрагмата от съседен орган. Когато се появи излив в плевралната кухина, може да бъде трудно да се разграничи от рак на белия дроб или плеврален мезотелиом. Що се отнася до метастазите на злокачествен тумор в диафрагмата, те образуват плаки или полусферични образувания, които не са лесни за разграничаване от метастази в съседната плевра или перитонеума.

- това е пълно или ограничено отпускане и високо изправяне на купола на гръдно-коремната преграда с пролапс на съседните коремни органи в гръдния кош. Клинично се проявява със сърдечно-съдови, дихателни и диспептични нарушения. Преобладаването на определени симптоми зависи от местоположението и тежестта патологичен процес. Водещи диагностични методи са рентгеновото изследване и компютърната томография на гръдните органи. Единствения начинлечението е авто- или алопластика на диафрагмалния купол или част от него.

Главна информация

Отпускането на диафрагмата (парализа на диафрагмата, мегафрения, първична диафрагма) се причинява от внезапни дистрофични промени в мускулната част на органа или нарушение на неговата инервация. Тя може да бъде вродена или придобита. Пълната (тотална) релаксация на гръдно-коремната преграда се среща по-често вляво. Ограничена изпъкналост на неговата област (диафрагмен дивертикул) обикновено се локализира в предната медиална част на десния купол. При деца отпускането на диафрагмата се случва много рядко, смущенията се развиват постепенно с израстването на човека и под въздействието на външни фактори. Първите симптоми се появяват на 25-30 години. По-често страдат мъжете, занимаващи се с тежък физически труд.

Причини за отпускане на диафрагмата

Високото положение на купола на диафрагмата се дължи на изразеното изтъняване, до пълно отсъствие, на неговия мускулен слой. Тази структура на коремната бариера често се дължи на нарушено развитие на органа в пренаталния период. Друга често срещана причина е парализата на диафрагмалните мускули. Разграничават се следните групи етиологични фактори, водещи до отпускане на свода на диафрагмата:

• Нарушения на ембриогенезата.Те включват дефекти в образуването на миотоми и по-нататъшна диференциация на мускулни елементи, недоразвитие или вътрематочно увреждане на диафрагмения нерв. Вродената релаксация на диафрагмата често се комбинира с други малформации на вътрешните органи.
• Увреждане на диафрагмалния мускул.Може да бъде възпалително и травматично. Има самостоятелно възпаление (диафрагматит) и вторично увреждане на диафрагмата. Последният се появява, когато патологичният процес се разпространява от съседни органи, например с субфренични абсцеси, плеврален емпием.
• Парализа на купола на диафрагмата.Възниква при различни видовенарушения на инервацията на диафрагмата. Травматичните процеси водят до увреждане на нервите, включително хирургични интервенции. Тоталната парализа се причинява от тежки системни неврологични заболявания(полиомиелит, сирингомиелия). Локалните лезии възникват в резултат на туморна инвазия на нервния ствол.

Патогенеза

При вродена аномалия, водеща до отпускане на торако-абдоминалната преграда, се открива почти пълна липса на мускулна тъкан. Тънката диафрагма се състои от плеврален и перитонеален слой. При придобита патология се наблюдава мускулна дистрофия различни степениизразителност. Отсъствие мускулен тонусводи до загуба на част от функционалните способности на диафрагмалния свод. Поради разликата в налягането в гръдната и коремната кухини, вътрешните органи разтягат диафрагмата, допринасяйки за нейното пълно или частично изпъкване в областта на гръдния кош.

Патологичният процес е придружен от компресия на белия дроб и развитие на ателектаза от засегнатата страна и изместване на медиастинума в обратна посока. Отпускането на левия купол повдига коремните органи нагоре. Появява се волвулус на стомаха и спленична флексура на дебелото черво. Има прегъвания в хранопровода, кръвоносни съдовепанкреас и далак, което води до преходна органна исхемия. Поради нарушение венозен отливВените на хранопровода се разширяват и се появява кървене. Отпускането на десния купол (обикновено частично) причинява локална деформация на черния дроб.

Класификация

Патологичните промени във вътрешните органи и нарушенията на техните функции зависят от причините, разпространението и локализацията на изпъкналостта на диафрагмалната преграда. Според времето на възникване и етиологичните фактори отпускането на диафрагмата се разделя на вродено и придобито. Процесът може да бъде разположен отдясно или отляво и може да бъде пълен или частичен. Зависи от клинично протичанеИма 4 варианта за отпускане на диафрагмалния свод:

• Безсимптомно. Няма прояви на заболяването. Релаксацията се открива случайно на рентгенография на гръдния кош.
• С изтрити клинични симптоми. Тази форма е характерна за ограничен, често десен процес. Пациентът обикновено не придава значение на нестабилните, леки симптоми на заболяването.
• С подробна клинична картина. Проявява се в различни симптоми, в зависимост от степента на увреждане на дихателната, храносмилателната и сърдечно-съдовата система.
• сложно. Характеризира се с развитието на сериозни усложнения (волвулус, стомашни и чревни язви, стомашно-чревно кървене и др.).

Симптоми на отпускане на диафрагмата

Клиничните прояви на релаксация на купола на диафрагмата са разнообразни. Симптомите са по-изразени при вродена патология. Ограниченото отпускане на областта на диафрагмата може да настъпи латентно или с минимални оплаквания. При пълна липса на тонус на торако-абдоминалната преграда, заболяването се придружава от респираторни, сърдечно-съдови и диспептични синдроми. Повечето пациенти имат общи оплаквания от епизоди на слабост и немотивирана загуба на тегло.

Респираторните нарушения се проявяват с пристъпи на задух и суха, непродуктивна, болезнена кашлица при малка физическа активност, промяна в позицията на тялото или след хранене. Ясната връзка между симптомите и приема на храна е патогномоничен признак на заболявания на купола на диафрагмата. Сърдечната дейност страда. Появяват се тахикардия, сърдечни аритмии и сърцебиене. Периодично пациентът се притеснява от болка в гърдите с натискащ, притискащ характер, напомнящ за кардиалгия по време на ангина пекторис.

Водещите признаци на патология на диафрагмата са храносмилателни разстройства. гърчове остра болкав епигастричния регион, десния или левия хипохондриум също се появяват след хранене. Болезнени усещанияса доста интензивни, продължават от 20-30 минути до 2-3 часа, след което спират сами. Когато хранопроводът е огънат, преглъщането е нарушено. В някои случаи пациентът може да поглъща големи парчета твърда храна, но се задавя с течност (парадоксална дисфагия). Често пациентите се оплакват от киселини, хълцане, оригване, гадене и по-рядко повръщане. Пациентите са загрижени за метеоризъм и периодичен запек.

Усложнения

Под въздействието на редица фактори, които повишават вътреабдоминалното налягане, релаксацията на диафрагмата, особено вродена, постепенно прогресира. Куполът на торако-абдоминалната обструкция може да достигне нивото на второто ребро. В този случай се получава изразено изместване на вътрешните органи. Белият дроб се свива и се образуват области на ателектаза. Когато стомахът и червата са изтеглени нагоре, те заемат неправилна позиция. Поради това те се развиват тежки усложненияот храносмилателните органи. Най-честите от тях са волвулус на стомаха, червата, язвени процеси и кървене. Водещи специалисти в областта на хирургията описват изолирани случаи на стомашна гангрена.

Диагностика

Ако се подозира релаксация на купола на диафрагмата диагностично търсенеучаства хирург. При интервюиране на пациента той изяснява историята на наранявания и операции на гръдния кош и корема, възпалителни процеси в белите дробове, плеврата, медиастинума и горната част на коремната кухина. За потвърждаване на диагнозата се извършват следните изследвания:

• инспекция. Понякога визуално е възможно да се определи парадоксалното движение на един от диафрагмени куполи. Диафрагмата се издига при вдишване и пада при издишване. Има положителен знак на Хувър - повдигане на една от ребрените дъги и изместване навън при дълбок вдишване.
• Перкусии. Определя се разширяването нагоре на поддиафрагмалното пространство на Траубе. Долната граница на белия дроб е разположена на нивото на II-IV ребро по протежение на предната повърхност на гръдната стена. Границите на абсолютната и относителната сърдечна тъпота се изместват в обратна посока.
• Аускултация. В базалните части на белите дробове се чува намалено дишане. Аускултацията на сърцето разкрива приглушени звуци, повишена сърдечна честота и ритъмни нарушения. В долната част на гръдния кош отпред се чува чревна перисталтика и пръскащи звуци.
• Функционални изследвания. Спирометрията дава възможност за идентифициране на рестриктивни дисфункции външно дишане, значително намаляване на жизнения капацитет на белите дробове. ЕКГ разкрива забавяне на интравентрикуларната проводимост, екстрасистол и признаци на миокардна исхемия.
• Лъчева диагностика.Рентгенографията и компютърната томография на гръдния кош са най-информативните методи за изследване на диафрагмата. Рентгенографията визуализира високото разположение на един от куполите (ниво II-V ребра). Флуороскопията разкрива парадоксално движение на диафрагмалния свод. Използването на контраст позволява да се идентифицират прегъвания в хранопровода, стомаха и изместване нагоре на храносмилателните органи. КТ най-точно определя степента на релаксация и помага да се разпознае вторичната патология на вътрешните органи.

Пълното отпускане на коремната обструкция трябва да се разграничава от нейното разкъсване и диафрагмалната херния. Понякога високото положение на един от сводовете може да скрие базален спонтанен пневмоторакс. Частичната релаксация често маскира неопластични и възпалителни процеси на вътрешните органи, плеврата и перитонеума, чернодробни и перикардни кисти.

Лечение за релаксация на диафрагмата

Единственият метод за лечение на пълна или частична релаксация– хирургически. Пациенти с латентна форма на заболяването и изтрита клинична картина подлежат на динамично наблюдение. Те се съветват да избягват прекомерната физическа активност, да ядат често на малки порции и да избягват преяждането. Ако процесът прогресира или има тежки сърдечно-съдови, респираторни или диспептични нарушения, е показана хирургична интервенция. Релаксацията на диафрагмата, усложнена от разкъсване на орган, волвулус на стомаха, червата или кървене, подлежи на спешна хирургична корекция.

Като се вземе предвид локализацията на патологичния процес, се извършва лапаротомия или торакотомия. Разработен е минимално инвазивен торакоскопски достъп. С умерена релаксация с частична консервациямускулен тонус, възможна е френопликация - изрязване на изтънена част от орган с последващо удвояване или утрояване със собствените му диафрагмални тъкани. Пълното отпускане на десния или левия купол е индикация за пластична хирургия със синтетичен материал (тефлон, поливинилалкохол, терилен). В детската хирургия коремната преграда се зашива с успоредни редици гофрирани конци, които след това се затягат, образуват гънки и спускат диафрагмата.

Прогноза и профилактика

Навременната диагноза и правилната хирургична тактика водят до пълно възстановяване. Прогнозата се влошава от животозастрашаващи усложнения и тежки съпътстваща патология. Пренатална ехографияни позволява да идентифицираме липсата на диафрагмални мускули в плода. Откритата релаксация трябва да се коригира, преди да се развият усложнения. Предотвратяването на наранявания, диагностиката и адекватното лечение на възпалителни процеси на белодробния паренхим, плеврата, медиастинума, дрениране на субдиафрагмални абсцеси помагат да се избегне придобита парализа на диафрагмата.

Определение

Отпускането на диафрагмата е пълното отсъствие или рязко изтъняване на мускулния слой на диафрагмата поради аномалия в развитието или патологичен процес, което води до торбовидно изпъкване на диафрагмата в гръдната кухина.

Първият доклад за отпускане на диафрагмата, открит по време на патологична аутопсия, е направен през 1774 г. Терминът „отпускане на диафрагмата“ е въведен през 1906 г. от Wieting.

Терминът „отпускане на диафрагмата“ се комбинира в едно нозологична единицадве различни заболявания, протичащи с едни и същи клинични симптоми, причинени от прогресивно увеличаване на позицията на един от куполите на диафрагмата. При вродена аномалия на развитието на диафрагмата, една от половините на торако-абдоминалната бариера е лишена от мускулни елементи. С придобита релаксация ние говорим заза парализа на развитието на мускулите на диафрагмата с последваща атрофия на мускулните елементи.

причини

Според класификацията на Валдони има три групи изменения на диафрагмата. Първата група включва вродено изтъняване на диафрагмата. При тях диафрагмата е тънка, прозрачна и се състои основно от слоеве на плеврата и перитонеума. Втората група включва такива лезии, при които диафрагмата напълно е загубила тонуса си и има вид на сухожилна торбичка с изразена атрофия на мускулния слой. Третата група включва нарушения на двигателната функция на диафрагмата при запазване на нейния тонус.

Етиологичният фактор, допринасящ за появата на придобити форми на релаксация на диафрагмата, е нейното увреждане нервни елементи. Отстраняването на възлите на граничния симпатиков ствол води до отпускане на диафрагмата. По време на операции за отпускане на диафрагмата се наблюдава значително скъсяване на диафрагмалния нерв. При хистологично изследване на отстранения по време на операция участък от диафрагмата при един пациент се установи липсата на нервни елементи в него.

Идентифицира следните възможни причини за отпускане на диафрагмата.

1. Причини за вродена релаксация (първична мускулна аплазия):

• порочен срастване на миотомите на диафрагмата;
• нарушения на диференциацията на мускулни елементи;
• вътрематочна травма или аплазия на торакоабдоминалния нерв.

1. Причини за придобита релаксация (вторична мускулна атрофия):

• увреждане на диафрагмата: възпалително, травматично;
• увреждане на диафрагмалния нерв (вторична невротрофична мускулна атрофия): травматично, хирургично, туморно увреждане, белези поради лимфаденит и възпалителни.

Вродената релаксация на диафрагмата, причинена от някоя от горните причини, от патогенетична гледна точка е нарушение на развитието на мускулната част на диафрагмата от първичната диафрагма на съединителната тъкан.

Така торако-абдоминалната бариера при това страдание се оказва спряла в развитието си ембрионална първична съединителнотъканна диафрагма, която не може да издържи на механичното натоварване, оказано върху нея след раждането на детето. Постепенно се разтяга, в крайна сметка достига състояние, което може да се диагностицира като отпускане на диафрагмата. Разтягането на тази изтънена съединителнотъканна торако-абдоминална бариера, в зависимост от редица причини, се случва при различни пациенти с различна скорост, започвайки да се проявява клинично, понякога при деца, а понякога и при възрастни хора.

Много автори отбелязват известна тенденция на вродена релаксация да се комбинира с други аномалии ембрионално развитие(истинска диафрагмална херния, рожденни дефектисърца, крипторхизъм и др.). Описани са случаи, когато при един и същи пациент се откриват отпускане на диафрагмата и болест на Hirschsprung. Това обаче не е основната причина за развитието на това заболяване, отпускането, разбира се, влошава хода на болестта на Hirschsprung, а последното от своя страна благоприятства по-бързото разтягане на изтънената диафрагма.

Придобитата релаксация, за разлика от вродената релаксация, се характеризира не с отсъствието на мускулните структури на диафрагмата, а само с тяхната пареза или парализа, последвана от повече или по-малко изразена атрофия.

При придобита релаксация не се развива пълна парализа на диафрагмата с атрофия на нейните мускулни елементи, поради което патологичната тежест на това заболяване и неговите клинични прояви е по-малка, отколкото при вродено заболяване.

Придобитата релаксация може да се развие в отговор на вторичен диафрагматит (с плеврит, поддиафрагмален абсцеси др.), както и в резултат на директна травма на диафрагмата. Причината за отпускане може да бъде разтягане на стомаха поради стеноза на пилора. Трайно нараняване на диафрагмата от стомаха води до дегенеративни променидиафрагмалните мускули и тяхното отпускане.

Най-много са уврежданията на диафрагмалния нерв обща каузаза развитието на придобита релаксация на диафрагмата.

Симптоми

Клинична картина при различни видовеотпускането на диафрагмата не е същото. Той е най-изразен при пълна вродена релаксация, а при придобита патология, особено при сегментна, частична релаксация, симптомите на заболяването могат да липсват напълно. Това се обяснява, на първо място, с факта, че придобитата пълна релаксация се характеризира като правило с по-ниска степен на разтягане на диафрагмата, повече ниско нивонеговото положение в сравнение с подобна вродена патология и, второ, преобладаването на дясната локализация на сегментарната релаксация (вдясно, черният дроб изглежда запушва засегнатата област на диафрагмата). Понякога отляво ограничената релаксация може да бъде покрита по подобен начин от далака.

Симптомите на заболяването, дори при вродена релаксация, сравнително рядко започват да се появяват в детството.

По-характерно за отпускането на диафрагмата е сравнително късното и бавно развитие на симптомите на заболяването. Оплакванията при пациентите се появяват от 25-30-годишна възраст и прогресират постепенно и устойчиво, особено при хора, заети с тежък физически труд.

Причината за оплакванията е придвижването на коремните органи в гръдния кош. Дъното и тялото на стомаха, движещи се нагоре, като същевременно поддържат обичайното местоположение на коремния хранопровод, причиняват прегъвания в хранопровода и стомаха, нарушавайки тяхната подвижност, което се проявява под формата на болезнени атаки. Прегъването на пътищата на венозния кръвен поток от стомаха може да доведе до кървене както чрез диапедеза от набъбналите съдове на стомашната лигавица, така и от разширени вени на хранопровода (колатерален кръвоток). Естествено, тези симптоми са склонни да се засилват след хранене. Често болката се появява и след физическа активност. В този случай причината е прегъването на съдовете, захранващи панкреаса, бъбреците и далака, които се движат нагоре. Подобно на други исхемични болки, тези атаки могат да достигнат изключителна интензивност.

Болката обикновено се появява остро, продължава от 15-20 минути до няколко часа и спира внезапно. При повечето пациенти те не са придружени от повръщане, но често са предшествани от гадене. Някои пациенти се оплакват от затруднено преминаване на храната през хранопровода и подуване, което в някои случаи играе водеща роля в клиничната картина на заболяването.

Често при отпускане на диафрагмата пациентите отбелязват пристъпи на болка в областта на сърцето, които могат да бъдат причинени както от вагусовия рефлекс, така и от директния натиск върху сърцето коремни органипрез изтънялата диафрагма, която се е изместила нагоре.

Диагностика

Основният метод за диагностициране на отпускането на диафрагмата, както и диафрагмалните хернии, е рентгеново изследване на пациента.

При някои пациенти с отпускане на диафрагмата клинично е възможно да се подозира наличието на диафрагмална херния, но диференциална диагнозамежду херния и отпускане на диафрагмата без използването на рентгеново изследване е почти невъзможно. Само характеристиките на естеството на развитието и хода на заболяването могат да осигурят известна помощ при решаването на този проблем.

Физикалният преглед на пациентите разкрива: движение нагоре на долната граница на левия бял дроб едновременно с разпространението нагоре на зоната на субдиафрагмален тимпанит и слушане на чревната перисталтика в тази област, понякога звукът на пръскане (огъването на стомаха го прави трудно се евакуира от него).

Лечението за отпускане на диафрагмата е възможно само хирургично. Въпреки това, не всички пациенти имат достатъчно индикации за хирургическа намеса.

Операцията е показана за тези пациенти, които имат изразени анатомични промени и клинични симптомизаболявания, които лишават пациента от способността му да работи, причиняват му значително безпокойство или ако се развият усложнения, които представляват заплаха за живота на пациента (остър стомашен волвулус, разкъсване на диафрагмата, стомашен кръвоизлив).