Сайтът предоставя обща информациясамо за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболяванията трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходим е експертен съвет!

Главна информация

1. Хематемеза - Повръщане на червена или тъмнокафява кръв се получава, когато кървенеот източник, близък до лигамента на Treitz.


2. катранени изпражнения ( мелена) - променена (черна) кръв, изхвърлена от ректума (повече от 0,1 l кръв на движение на червата), като правило, се наблюдава при кървене проксимално на лигамента на Treitz, но може да се освободи и от възходящата дебело черво; фалшива мелена възниква при прием на железни препарати, бисмут, женско биле, цвекло, боровинки, боровинки, активен въглен.



3. Кървави изпражнения : ярко алено или кестеняво изпражнение показва кървене под лигамента на Treitz, но може да възникне и в резултат на внезапно кървене от горните части храносмилателен тракт(повече от 1 литър).


4. Откриване скрита кръв в изпражненията .


5. Желязодефицитна анемия .

Промени в кръвообращението - спад на кръвното налягане с повече от 10 mm Hg. Изкуство. при ортостатичен тестговори за намаляване на обема на циркулиращата кръв с повече от 20% (както и загуба на съзнание, замаяност, гадене, повишено изпотяване, жажда).

Шок - систолен артериално наляганепо-малко от 100 mm Hg. Изкуство. показва намаляване на обема на циркулиращата кръв с повече от 30%.

Лабораторни данни - хематокритът може да не отразява степента на кръвозагуба поради забавен транспорт на екстрацелуларния матрикс. Умерено изразен излишък на левкоцити и тромбоцити. Увеличаването на концентрацията на карбамиден азот в кръвта показва кървене от горния храносмилателен тракт.

Фактори, допринасящи за развитието на кървене в стомашно-чревния тракт: напреднала възраст, съпътстващи заболявания, нарушение на кръвосъсирването, CID, шок. Отрицателни прогностични симптоми: повторно кървене, повишено кървене в болницата, кървене от разширени вени, кървене от пептична язва.

Ако се открие кървене от храносмилателния тракт, е необходимо да се консултирате с лекар своевременно.

Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

Основни фактори

Извършва се само след възстановяване на нормалната хемодинамика.

• Разпит и преглед: изп лекарства(повишен риск от кървене от горната и долната част стомашно-чревния трактпри използване на ацетилсалицилова киселина и нестероидни противовъзпалителни средства), предишна язва, генетичен фактор, признаци на цироза, ангиит и др.


• Проучване на съдържанието на стомаха чрез сонда за хранене и изследване за наличие на кръв при признаци на кървене от горните отдели на стомашно-чревния тракт; фалшиво-отрицателен резултат е вероятно, когато кървенето спре.


• Ендоскопия: точност - повече от 90%, дава възможност да се определи източникът на кървене и възможността за лечение; необходим при признаци на разширени вени; аорто-чревният байпас дава възможност да се намери увредената артерия в кратера на язвата - признак за висока вероятност от повторно кървене.


• рентгеново изследване на горния стомашно-чревен тракт с бариев сулфат; идентифициране на патология с точност от 85%, въпреки че източникът на кървене не винаги е установен; използва се вместо ендоскопия при хронично тежко кървене.
• Селективна мезентериална артериография - в случаите, когато кървенето пречи на нормалното провеждане на ендоскопията.


• Радионуклидна диагностика (белязани еритроцити или албумин); използва се като скринингов преглед за определяне на възможността за извършване на артериография при променливо кървене от неопределен източник
.

Кървене от долния храносмилателен тракт

причини

Щета анус(хемороиди, анални фисури), увреждане на ректума, възпаление на ректалната лигавица, колит (UC, грануломатозен ентерит, исхемичен, бактериален колит), полипоза на дебелото черво, рак на дебелото черво, артериална ангиодисплазия, дивертикулоза, интестинална инвагинация, язва, кръвна дискразия, ангиит, дифузни заболявания съединителната тъкан, фиброневрома, амилоидна дегенерацияупотребата на антикоагуланти.

Диагностика

• Разпит и физически преглед.


• Изследване на ануса, директен и сигмоидно дебело черво: изключва хемороиди, анални фисури, язви, възпаление на ректалната лигавица, рак.


• Изсмукване на съдържанието на стомаха чрез сонда за хранене (при признаци на кървене от горния стомашно-чревен тракт е за предпочитане ендоскопия).


• Клизма с бариев сулфат е неефективна при активно кървене.


• Артериография (със скорост на кървене над 0,5 ml на минута, понякога е необходимо радионуклидно изследване, както при кървене от горния стомашно-чревен тракт): ви позволява да намерите източника на кървене или патологични нарушения в съда.


• Колоноскопия: най-добрият метод, но не е възможно при тежко кървене.


• Пробна коремна хирургия (последна мярка).

Окултно кървене

Обикновено от тънко черво. Рентгенологично изследване на тънките черва след контрастиране (поставяне на сонда в тънките черва през устата и контрастиране с бариев сулфат), сканиране на зоната на дивертикула на Meckel, ендоскопия на тънките черва или пробна дисекция на целиакия с интраоперативна ендоскопия тънко черво.

Лечение

• Разтворите трябва да се инжектират в централна веначрез мек катетър, особено при пациенти с активно кървене и сърдечни заболявания; наблюдение задължителни показателижизнена активност, обем на уриниране, стойност на хематокрита (спадът му може да изостане). Препоръчва се стомашна промивка преди ендоскопия; въвеждането на охладен солен разтвор може да разтвори съсиреци, така че се препоръчва топла течност. За охрана дихателната системапонякога е необходима трахеална интубация.


• Подгответе кръв за кръвопреливане - 6 порции при обилно кървене (1 порция - 0,45 л).


• Обсъдете осъществимостта на операцията.


• Необходимо е да се поддържа нивото на кръвното налягане чрез въвеждане на физиологичен разтвор, албумин, прясно замразена плазмас цироза, след това червени кръвни клетки (трябва да се използва цяла кръв при тежко кървене); поддържайте хематокрита на ниво не по-ниско от 0,25.


• Прясно замразена плазма и витамин К (0,01 g инжекция) при пациенти с цироза и нарушения на кръвосъсирването.


• Инжектиране на калциеви препарати (интравенозно, например до 0,02 l 10% разтвор на калциева сол на глюконова киселина за четвърт час), ако концентрацията на калций в кръвната плазма намалява (с цитратно кръвопреливане) .


• емпиричен лечение с лекарства(антиациди, блокери на хистаминовите рецептори (H 2), омепразол) са неефективни; анаприлин или надолол в количества, достатъчни за намаляване на вероятността от вторично или първично варикозно кървене от съдовете на хранопровода (не приемайте по време на кървене); етинилестрадиол или норетистерон могат да предотвратят вторично кървене от местата на ангиодисплазия в стомашно-чревния тракт, особено при хора със синдром на бъбречна дисфункция. Специализиран оздравителни мерки. Разширени венивени: интравенозно инжектиранеантидиуретичен хормон с тринитроглицерин интравенозно, перорално или кожно за поддържане на нормално кръвно налягане - над 90 mm Hg, тампонада с Blackmore сонда, ендоскопско залепване или локално свързване на съдове; язва с видим съд или редовно кървене - биполярна ендоскопия с термична или лазерна коагулация на кръвта или интравенозен епинефрин; гастрит: емболизация или инжектиране на антидиуретичен хормон в лявата стомашна артерия; дивертикулоза: артериография на мезентериума с инжектиране на антидиуретичен хормон; ангиодисплазия: ендоскопия на дебелото черво и лазерна хемокоагулация, патологични симптомиможе да се облекчи след смяна на стеснена аортна клапа.

Спешно хирургична интервенциянеобходим при: неконтролирано или непрекъснато кървене, тежко вторично кървене, чревна фистула. При неконтролирано кървене от разширени вени трябва да се направи TIPS.

За да се предотвратят заболявания, които причиняват кървене на храносмилателния тракт, е необходимо да се придържате към балансирана система

9117 0

Диагнозата на GI се основава на съвкупността клинични проявления, лабораторни данни и инструментални изследвания. Необходимо е да се решат три важни въпроси: първо, за установяване на факта на стомашно-чревно кървене, второ, за проверка на източника на кървене и, трето, за оценка на тежестта и скоростта на кървенето (V.D. Bratus, 2001; N.N. Krylov, 2001). Важно при определяне на тактиката на лечението е установяването нозологична формазаболяване, причиняващо кървене.

Внимателно събраната история на заболяването при значителна част от пациентите ви позволява да получите индикация не само за стомашно-чревния тракт, но и да изясните причината за възникването му. Информация за повръщане на кръв или стомашно съдържимо под формата на " утайка от кафе”, наличието на „катранено изпражнение” и черно изпражнение с лаков блясък предполага както нивото на източника на кървене в стомашно-чревния тракт, така и интензивността на кръвозагубата.

Повечето обща каузакървене от горната част на стомашно-чревния тракт са язвени лезии, което може да се докаже от данни, че пациентът е бил лекуван преди това за пептична язва или данни за гладни и нощни болки в горната част на корема, които в повечето случаи са сезонни (пролет, есен). ) в природата. Туморната природа на кървенето се показва от постепенното прогресиране на заболяването под формата на "стомашен дискомфорт", безпричинна загуба на телесно тегло и редица други така наречени "малки" симптоми на рак на стомаха (влошаване на здравето, общо слабост, депресия, загуба на апетит, стомашен дискомфорт, безпричинна загуба на тегло). Диагнозата на кървене от хранопровода изисква данни за цироза на черния дроб или злоупотреба с алкохол или хроничен хепатит.

Необходимо е също да се изясни дали пациентът е употребявал лекарства, особено нестероидни противовъзпалителни средства и кортикостероиди. Изследвайте наличието на съпътстващи заболявания, особено чернодробни, сърдечни и белодробни заболявания, както и наличието на хеморагична диатеза, проявяващи се с петехиални обриви, хеморагични везикули или подкожни кръвоизливи, относно възможността за наследствени хеморагични заболявания, като телеангиектазия. Появата на признаци на стомашно-чревно кървене след известно време (1-3 часа) след обилен приемхрана, особено с алкохол, в комбинация с повишаване на интраабдоминалното налягане (повдигане на тежести, повръщане) показва вероятността от синдром на Mallory-Weiss.

По естеството на повръщане с примес на кръв може да се предположи тежестта на кървенето. Повръщането на "утайка от кафе" показва, че скоростта на кървене вероятно е умерена, но най-малко 150 ml кръв се е натрупала в стомаха. Ако повърнатото съдържа непроменена кръв, това може да означава кървене от хранопровода или обилно кървене в стомаха. Последното ще бъде потвърдено от бързо развиващи се хемодинамични нарушения, водещи до GS.

Трябва да се има предвид, че понякога значително количество повръщано, оцветено с кръв, може да създаде погрешно впечатление за голяма загуба на кръв. Трябва също да се помни, че повръщане с примес на кръв се среща само в 55% от случаите на стомашно-чревния тракт от горния стомашно-чревен тракт (до лигамента на Treitz) и дори обилното кървене от варици на хранопровода не винаги се проявява с "кърваво повръщане" . Ако повръщането с кръв се повтори след 1-2 часа, тогава се счита, че това е продължаващо кървене, ако след 4-5 часа или повече може да се мисли за второ, т.е. повтарящо се кървене. (V.D. Bratus, 1991; R.K. Me Nally, 1999).

Безспорният доказателствен признак на GIB е откриването на признаци на кръв в изпражненията, видими на око или установени в лабораторията. Трябва да се има предвид, че в оплакванията и историята на пациента може да има индикация за наличие на черни изпражнения поради приема на лекарства, съдържащи бисмут (де-нол, викалин, викаир). На преглед изпражненияот външен виднеобходимо е да се разграничи кървенето (изпражненията ще бъдат черни лаково блестящи) от тяхното оцветяване с препарата (черно със сив оттенък, матово).

С "малки" кръвоизливи основно хроничен характеркогато до 100 ml кръв на ден навлиза в стомашно-чревния тракт, не се виждат промени в цвета на изпражненията. Открива се в лабораторията с помощта на реакция с бензидин (тест на Gregdersen), която ще бъде положителна, ако загубата на кръв надвишава 15 ml / ден. За да се избегне фалшиво положителна реакция, е необходимо да се изключат от диетата на пациента за 3 дни месо и други продукти от животински произход, които съдържат желязо.

Миенето на зъбите с четка е отменено, което може да доведе до кървене на венците. Подобна информация може да бъде получена и от качествена реакция Weber (с гуаяколова смола), но ще бъде положителен при загуба на кръв от най-малко 30 ml / ден.

По-информативно е количественото изследване на ежедневната загуба на кръв с изпражненията по метода на P.A. Kanishchev и N.M. Bereza (1982). Положителни резултатиизследванията на изпражненията за "скрита" кръв продължават 7-14 дни след еднократно инжектиране в стомаха Голям бройкръв (P.R. McNally, 1999).

За ускоряване на установяването на факта на кървене от горния стомашно-чревен тракт (над лигамента на Treitz) назогастрална сондасъс стомашна промивка с преварена вода или 0,5% разтвор на аминокапронова киселина в количество от 200,0 до 500,0 ml. Но при почти 10% от пациентите с кървяща язва на дванадесетопръстника кръвните примеси не се откриват в стомашното съдържимо. Това се дължи на факта, че при временно спиране на кървенето кръвта може бързо да премине в червата, без да оставя следи в стомаха.

IN без провалпри всички пациенти се извършва дигитален преглед на ректума. Наличието на изпражнения с променен цвят върху пръста на ръкавицата ви позволява да определите факта на кървене и да предположите нивото на източника му в стомашно-чревния тракт много преди появата на самостоятелно изпражнение.

Най-ефективните и задължителни изследвания при съмнение за стомашно-чревно кървене са ендоскопските. Те позволяват не само да се установи локализацията на източника на кървене, неговия характер, но и в повечето случаи да се проведе локална хемостаза. Съвременните фиброзни ендоскопи позволяват да се идентифицира източникът на кървене в 9298% [V.D. Братуш, 2001, Й.Е. de Vries, 2006]. С помощта на езофагогастродуоденоскопия, горната част на стомашно-чревния тракт, включително дванадесетопръстника, се изследва уверено, а използването на колоноскопия ви позволява да изследвате цялото дебело черво, започвайки с ректума и завършвайки с баухинова клапа. Тънкото черво е по-малко достъпно за ендоскопско изследване.

При съмнение за кървене от него се прилага лапароскопска и интраоперативна интестиноскопия. IN напоследъкизползват се видеокапсули, които, движейки се по червата, предават изображение на лигавицата на екрана на монитора. Но този метод, поради своята сложност и висока цена, е недостъпен за широко приложение.

Също така разработен от повече ефективен методендоскопско изследване на тънките черва: push ентероскопия и ендоскопия с двоен балон (DBE), извършвани чрез постепенно нанизване на тънките черва върху фиброоптична сонда с помощта на два фиксиращи балона.

Като се има предвид, че 80-95% от всички стомашно-чревни трактове се намират в горните отдели на храносмилателния тракт [V.D. Братуш, 2001; В.П. Петров, И.А. Ерюхин, И.С. Шемякин, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] изпълнението на FGDS заема водещо място в диагностиката им. Само при наличие на ясни клинични признаци на кървене от червата се извършва колоноскопия. Спешно ендоскопско изследване е задължително при наличие на клинични прояви или съмнение за остър стомашно-чревен кръвоизлив.

Противопоказание за прилагането му е само агоналното състояние на пациента. При нестабилна хемодинамика (систолично кръвно налягане<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.

При наличие на шок, кома, остър мозъчно-съдов инцидент, инфаркт на миокарда, сърдечна декомпенсация първоначално се въздържа от ендоскопия и се започва консервативно лечение на стомашно-чревно кървене. Ако е неуспешно и има клинични признаци на продължаваща кръвозагуба, е възможно да се проведе ендоскопско изследване по здравословни причини, като единственият начин да се установи източникът на кървене с едновременен опит за спирането му с един от ендоскопските методи.

Изследването се провежда на маса (ендоскопска операционна зала), която ви позволява да промените позицията на тялото на пациента, което прави възможно изследването на всички части на стомаха, особено ако в него има голямо количество кръв [ В.И. Русин, Ю.Ю. Переста, А.В. Русин и др., 2001]. Преди прегледа от ендоскописта се поставят следните задачи:
- проверете източника на кървене, неговата локализация, размер и тежест на разрушаването;
- за да се определи дали кървенето продължава;
- да се извърши ендоскопски опит за локално спиране на кървенето;
- в случай на спряно кървене, определяне на степента на надеждност на хемостазата и прогнозиране на степента на риск от рецидив на стомашно-чревния тракт;
- да се наблюдава в продължение на няколко дни надеждността на хемостазата в съответствие със стигмите, идентифицирани от Forrest.

При решаването на поставените задачи от голямо значение е както подготовката на пациента, така и методологично правилното му провеждане [T.T. Рошчин, П.Д. Фомш, 2002]. Преди изследването се извършва премедикация и локална анестезия на фаринкса чрез напояване с 2% разтвор на лидокаин. Трябва да се има предвид, че наличието на кръв в стомаха променя ендоскопската картина. Свежата кръв, дори в малко количество, оцветява лигавицата в розово и маскира засегнатата област, а развиващата се анемия причинява бледност на лигавицата. В резултат на това визуалната разлика между променената и непроменената стомашна лигавица изчезва. Признаците на възпаление намаляват или напълно изчезват, което води до промяна в ендоскопската картина при многократни изследвания. От своя страна, хемолизираната кръв силно абсорбира светлинните лъчи и по този начин създава полумрак, който намалява способността да се види източникът на кървене.

Неговата проверка се извършва с активно водно напояване на стомаха с преварена вода или обикновен физиологичен разтвор NaCl, който се подава в стомаха през биопсичния канал на ендоскопа със спринцовка или специален автоматичен иригатор. Напояването и внимателното механично отстраняване на кръвните съсиреци подобрява способността за локализиране на източника на кървене. При наличие на съдържимо с цвят на утайка от кафе в стомаха и във връзка с това невъзможност за откриване на източника на кървене, както и при липса на клинични данни за продължаваща кръвозагуба, се извършва повторно ендоскопско изследване след 4 часа, като едновременно се провежда хемостатична и коригираща терапия. Стомашната промивка в този случай е противопоказана, т.к. може да причини кървене.

Ако стомахът съдържа голямо количество кръв и съсиреци, той трябва да се измие през дебела тръба. Водата се инжектира със спринцовка и съдържанието на стомаха изтича без активна аспирация, което може да провокира засмукване на сондата към стомашната лигавица и да я увреди [Б.1. Нпашаев, Г.Т. Рошчин, П.Д. Фомш, та ппш, 2002].

При луковична локализация на язвата проверката на източника на кървене е значително трудна и става почти невъзможна при наличие на стомашна стеноза. В редки случаи може да има два или повече източника на кървене, например кървене от варици на хранопровода и стомашни язви или в комбинация със синдрома на Mallory-Weiss.

Признаци (стигми) на активно или спряло кървене се използват за предсказване на вероятността от повторение на кървенето съгласно класификацията на Forrest за интрагастрално кървене (Таблица 7)

Таблица 7 Ендоскопска класификация на интрагастрално кървене по Forrest.

ендоско- пикова група	Подгрупа	Ендоскопска снимка	Прогноза в % риск кървене
Forrest 1 Активното кървене продължава		Кървенето продължава
		Кървенето продължава като капилярно или дифузно кървене
Forrest 2 Кървенето е спряло, но стигмите продължават за неговия рецидив		В дъното на язвата има тромбирана артерия със значителни размери със следи от скорошно кървене.
		Тромб-съсирек, плътно фиксиран към стената на язвения кратер
		Малки тромбирани съдове под формата на тъмнокафяви или тъмночервени петна
Forrest 3 Sigma няма кървене		Няма табели

При ендоскопияизточникът на кървене се проверява най-лесно в случаите, когато кръвта навлиза в стомаха под формата на струя. Въпреки това, такова кървене обикновено е придружено от значително запълване на стомашната кухина с течна кръв с големи съсиреци. Ако те заемат по-малко от 1/2 от обема на стомаха, изправен чрез вдухване на въздух, тогава той се изследва чрез промяна на позицията на пациента.

Инспекцията на кардиалните участъци на стомаха е възможна, когато горният край на масата е повдигнат, а за изследване на дванадесетопръстника и дисталните участъци на стомаха се повдига долната част на масата. Ако предполагаемият източник на кървене е покрит с кръвен съсирек, той се измива с струя вода или се премества чрез внимателно механично изместване с помощта на манипулатор, вкаран през биопсичния канал на ендоскопа.

Кървенето под формата на капилярно, дифузно или изтичане на кръв изпод тромба става видимо след стомашна промивка и механично отстраняване на кръвни съсиреци. Често се наблюдава кървене в дъното на язвата изпод кръвния съсирек, който ендоскопистът приема за кръвоносен съд. Всъщност външният вид на съда придобива кръвен съсирек, изпъкнал от лумена на съда. Постепенно той се фиксира и се трансформира в тромб.

Неговата сферична издатина се изглажда, променяйки визуалната картина. Първоначално е червен, след това потъмнява.С течение на времето еритроцитите в него се лизират, а тромбоцитите и тромбинът образуват бяла запушалка в лумена на съда.

Диагностиката на кървене от флебоектазии в долната трета на хранопровода е трудна по време на активно кървене поради постоянно течаща кръв, често под формата на струя. Ако кървенето е спряло, дефектът във варикозната вена се проверява чрез наличието на субмукозен кръвоизлив. Не е изключено наличието на язва или ерозия в областта на флебоектазията.

Степанов Ю.В., Залевски В.И., Косински А.В.

Етиология

Стомашно-чревното кървене възниква като усложнение на много заболявания и често представлява опасност за живота на пациента. Понастоящем са известни повече от 100 заболявания и патологични състояния, които причиняват това усложнение; основните са изброени по-долу:

1) лезии на стомашно-чревния тракт:язви на хранопровода/стомаха/ дванадесетопръстникаразлични етиологии (включително симптоматични, предизвикани от лекарства), неоплазми, дивертикули; съдови ектазии; туберкулозен илеотифлит, болест на Crohn, улцерозен колит, бактериален колит, хемороиди, хелминтиази, наранявания, чужди тела;

2) портална хипертония:хроничен хепатит и цироза на черния дроб от различен произход; тромбоза в системата портална венаили чернодробни вени; кавернозна трансформация или компресия на порталната вена и нейните клонове от белези, тумори, инфилтрати; констриктивен перикардит;

3) съдово увреждане:капиляротоксикоза, периартериит нодоза, склеродермия, системен лупус еритематозус, ревматизъм, септичен ендокардит, бери-бери С, хеморагична ангиоматоза: телеангиектазия, болест на Ранду-Ослер, атеросклероза, тромбоза и емболия на мезентериалните съдове;

4) заболявания на кръвоносната система:Болест на Werlhof, хеморагична тромбоцитемия, тромбастения, апластична анемия, остра и хронична левкемия, хемофилия, афибриногенна пурпура, хипопротромбинемия, авитаминоза К.

От най-честите причини за кървене, възникващи в практиката на общопрактикуващия лекар, трябва да се откроят язви на стомаха и дванадесетопръстника от всякаква етиология. Често факторът, причиняващ развитието на кървене, е синдром на Mallory-Weiss, разширени вени на хранопровода, злокачествени новообразувания в хранопровода и стомаха, ерозия на стомаха.

Патогенеза

Механизмът на развитие на стомашно-чревно кървене:
нарушение на съдовия компонент на хемостазата (съдова ерозия отвън, разкъсване на стената на склеротично променен съд, аневризми или разширени вени, съдова тромбоза и емболия, повишена чупливост и капилярна пропускливост - диапедетично кървене)
промени в системата на тромбоцитния компонент на хемостазата (тромбоцитопения и тромбоцитопатия), нарушения на системата за коагулация на кръвта
в някои случаи всички компоненти участват в механизма на кървене, но в различна степен - в зависимост от естеството на заболяването

Кървенето може да се появи навсякъде в храносмилателния тракт, така че те Прието е да се разделят в зависимост от източника на:
езофагеална
стомашен
дванадесетопръстник
тънко черво
дебело черво
хемороидален
на едно от двете:
кървене от горните (от хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника)
кървене от долните (чревно кървене) отдели на стомашно-чревния тракт

Кървенето от долните части на храносмилателния тракт е много по-рядко, отколкото от горните му части (съответно 10-20 и 80-90% от случаите).

За да разберете причините и източника на стомашно-чревно кървене, е необходимо:
1. оценка на динамиката на оплакванията на пациента
2. прави диференциална характеристика на повръщане и изпражнения

Цветът на повърнатото зависи оттежестта на кървенето от горния храносмилателен тракт: при тежко кървене се отбелязва хематемеза, а при умерено кървене повръщаното ще изглежда като утайка от кафе.

При кървене от долните части на храносмилателния тракт липсва повръщане. За такова кървене е по-характерно наличието на кръв в изпражненията, което също ще се определи чрез дигитален ректален преглед и колкото по-лека е кръвта, освободена от ректума, толкова по-дистално е източникът на кървене.

При едновременна загуба на повече от 100 ml кръв на фона на ускорен чревен транзит, изпражненията ще съдържат тъмна течна кръв, а при време на чревен транзит най-малко 6 часа се отбелязва мелена (катранени изпражнения).

Ако източникът на кървене е разположен в близост до ректосигмоидното дебело черво, тогава кръвта е повече или по-малко равномерно смесена с изпражненията. Освобождаването на непроменена кръв, несмесена с изпражненията, която запазва присъщия си кафяв цвят, по-често е признак на хемороидно кървене или кървене, свързано с увреждане на перианалната област (пукнатини и др.).
При диференциалната диагноза на изпражненията е необходимо да се изключи употребата на бисмут-съдържащи препарати и багрила (цвекло, елда и др.).

Въпреки факта, че основните признаци на кървене от горния храносмилателен тракт са повръщане и мелена, трябва да се има предвид, че тези симптоми не винаги придружават веднага началото на кървенето - като правило, те се появяват незабавно само при остри и масивни кървене, а при хронични и не масивни - само след няколко часа и дори дни след началото им.

Диагностика

анамнеза
При изучаване на анамнезата е необходимо да се получи информация за минали заболявания и да се установят фактори, които могат да провокират кървене: употребата на кортикостероиди, аспирин, нестероидни противовъзпалителни средства и други лекарства, които могат да причинят кървене; многократно повръщане, често след алкохолна интоксикация (синдром на Малори-Вайс); анамнеза за симптоми на повишено кървене; контакт с професионални опасности.

Обективно изследване
На преглед кожатаи видима лигавицачерупки обърнете внимание на:
цвета им
наличието на телеангиектазии, хематоми, петехии и др.

Пожълтяване на кожата и телеангиектазии(в комбинация с хепатомегалия и асцит) позволяват да се подозира патологията на хепатобилиарната система и, като възможен източник на кървене, разширените вени на хранопровода.

Хематоми, петехии и други видове подкожни или интрадермални хемороиди agiya показват възможността пациентът да има хеморагична диатеза. С това предположение е необходимо да се определят симптомите на Konchalovsky-Rumpel-Leede и Yurgens, за да се изследва устойчивостта на капилярите. Особено внимание се обръща на сърдечно-съдовата система (за да се определи не толкова причината за кървенето, колкото тежестта на състоянието на пациентите), състоянието на лимфните възли, размера на черния дроб и далака, наличието на асцит, признаци остър корем. Палпацията на корема, както и общият преглед на пациента трябва да се извършват внимателно, за да не се наруши хемостазата.
Дигиталното изследване на ректума е задължително при съмнение за стомашно-чревно кървене.

В допълнение към горните симптоми, кървенето, като правило, е придружено от появата на картина на остра анемия, чиято тежест зависи от скоростта и обема на загубата на кръв.

Острата загуба на кръв (повече от 500 ml кръв) се характеризира със следните симптоми:
обща слабост
световъртеж
шум и звънене в ушите
притъмняване в очите
диспнея
болка в сърцето
тахикардия
бледост
прекомерно изпотяване
студени крайници
сънливост
объркан ум
пулс със слабо пълнене и напрежение
ниско кръвно налягане

Често пациентите са принудени да лежат, защото когато се опитват да станат, изпитват припадък, колапс, шок.

Кървенето е толкова обилно, че много бързо може да доведе до смърт. Въпреки това, малкото единично кървене обикновено има малък ефект върху състоянието на пациента и остава незабелязано за него или се проявява със симптоми като краткотрайна обща слабост, замаяност, мелена.

При хронично кървене се наблюдават симптоми, свързани с хронична анемия:
бледност на кожата и лигавиците
умора
световъртеж
глосит, стоматит
анемия
възможна мелена
характеризиращ се с липса на повръщане с кръв или "утайка от кафе"

Лабораторна диагностика
При съмнение за стомашно-чревно кървене или при диагностициране на кървене трябва да се направи кръвен тест.

Клиничен анализ(определяне на хематокрит, ниво на хемоглобин, еритроцити, тромбоцити, левкоцити с изчисляване на левкоцитна формула, ESR, обем на циркулиращата кръв). При оценка на степента на загуба на кръв трябва да се помни, че в разгара на кървенето или в първите часове след началото му качественият състав на кръвта се променя незначително. Обикновено веднага след загубата на кръв се отбелязва само умерена левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво (колкото по-тежка е загубата на кръв, толкова по-изразена е левкоцитозата), понякога броят на тромбоцитите леко се увеличава и ESR се увеличава. В бъдеще (обикновено на втория ден) кръвта се разрежда с тъканна течност и съдържанието на хемоглобин и червени кръвни клетки намалява, въпреки че кървенето вече може да спре.

Коагулограма(определяне на времето за съсирване на кръвта, ретракция на кръвен съсирек, протромбиново време и др.). След остро масивно кървене се наблюдава значително повишаване на активността на системата за коагулация на кръвта.

Биохимични изследвания на кръвта(определяне на съдържанието на урея, креатинин). Трябва да се отбележи, че постоянният спътник на стомашно-чревното кървене е повишаване на нивото на урея с нормални нива на креатинин. Това се дължи на дразнещия и токсичен ефект на продуктите от гниене на кръвта, абсорбирани в червата.

Горните кръвни тестове имат диагностична стойност при изследвания в динамика. Задължително е определянето на кръвна група и Rh фактор.

Инструментална диагностика

рентгеново изследванекакто по време на кървене, така и след спирането му, ви позволява да установите локална диагноза на язва и да откриете други заболявания (неоплазми, дивертикули и др.). Но възможностите на този метод са ограничени при кървене, което възниква при гастрит, портална хипертония, разкъсване на лигавицата на хранопровода, при пациенти с ерозия на стомаха и дванадесетопръстника, с кървене от червата.

диагностичен крайоскопия на горния и/или долния стомашно-чревен тракт - както по време на кървене, така и след неговото спиране. Това е най-приетият метод. По отношение на точността диагностичната ендоскопия е много по-добра от рентгеновото изследване и позволява диагностициране на повърхностни лезии на лигавицата на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, които не могат да бъдат открити с рентгенова снимка. Трябва да се отбележи, че колоноскопията при пациенти с активно кървене от дебелото черво може да бъде трудна, тъй като е необходима внимателна подготовка на пациента, попълване на обема на циркулиращата кръв и адекватна анестезия. Противопоказание за ендоскопия е агоналното състояние на пациента, когато резултатите от изследването не могат да повлияят на по-нататъшната тактика на лечение.

Селективна целиакография и мезентерикография, като правило, се извършва при липса на промени по време на ендоскопско изследване и се използва за откриване на чревно кървене. Но при пациенти със скорост на кръвозагуба под 0,5 ml / min или с приключило кървене диагностичната стойност на метода е ниска.

Радиоизотопни изследванияима висока диагностична стойност за потвърждаване на кървене, но не е възможно да се идентифицира точната локализация на източника на кървене (особено в тънките черва), което значително ограничава практическото му приложение.

Спирална компютърна томография със съдов контрастви позволява да идентифицирате източника на кървене от тънките и дебелите черва, но този метод е достъпен само в специализирани медицински институции.

Диагностични въпроси

При изследване на пациенти с предположение за наличие на кървене често възникват диагностични трудности, тъй като масивното кървене често е пълна изненада за пациента и може да бъде първата клинична проява на пептична язва, а липсата на съответни анамнестични данни създава определени трудности при установяване на причината за кървенето. Следователно, за навременна диагностика на кървене и откриване на неговия източник, лекарят трябва да помни следното.

При внезапна "неразумна" поява на обща слабост, замайване, повишена сърдечна честота и понижаване на кръвното налягане е необходимо преди всичко да се изключи кървенето и да не се ограничава до диагнозата "припадък".

Не може да се приеме, че хематемезата и тъмните изпражнения са задължителна проява на започнало стомашно кървене, но липсата им не изключва стомашно-чревно кървене, поне по време на прегледа на пациента.

При оценката на състоянието на пациентите (особено в началните етапи) основното значение трябва да се даде на характеристиките на пулса и кръвното налягане, а не само на кръвната картина, тъй като това ще помогне да се определи тежестта на състоянието на пациента и да се избере правилната тактика на лечение.

Липсата на динамично проследяване на състоянието на пациента и твърде късните ендоскопски/рентгенови изследвания намаляват качеството на диагнозата.

Необходима е диференциална диагноза на стомашно-чревни, назофарингеални и белодробни кръвоизливи. Внимателното проучване на анамнезата, данните от перкусията и аускултацията на белите дробове, температурната реакция, резултатите от рентгенографията на гръдния кош и внимателното наблюдение на пациентите могат да преодолеят диференциално-диагностичните трудности.

Оплакванията за всяко увеличаване на болката с кървяща язва трябва да се приемат особено сериозно, тъй като е възможна комбинация от стомашно-чревно кървене с други усложнения на основното заболяване, по-специално кървене и перфорация.

Кървенето може да бъде неулцеративно по природа, така че не само броят на тромбоцитите е диагностично значим, но и техните функционални характеристики.

Бензидиновият тест (тест на Грегерсен), използван за определяне на латентна кръвозагуба, може да бъде положителен при леко кървене на венците, при инвазия на червеи, след ядене на пържено месо, много разновидности на колбаси, шунка, домати, ябълки, ядки, сливи, ананаси , банани, а също и при прием на някои лекарства, съдържащи желязо и бисмут.

Често пациентите с кървене от тънките черва се наблюдават дълго време за желязодефицитна анемия с неизвестен произход (поради изключителната сложност на локалната диагностика на такова кървене).

Откриването на някакво заболяване, което може да причини кръвоизлив, не означава, че загубата на кръв е свързана с него в този случай.

Пациенти с тежка загуба на кръв и тежки хемодинамични нарушения винаги трябва да извършват последващо електрокардиографско изследване и да определят маркери за некроза на кардиомиоцитите, тъй като симптомите на кървене могат да маскират проявите на остър коронарен синдром.

Оценка на тежестта на кървенето

За първоначална приблизителна оценка на тежестта на острата загуба на кръв можете да изчислите индекса на шок, като използвате метода на Algover - съотношението на честотата на пулса за 1 минута към стойността на систолното кръвно налягане. Обикновено е 0,5. При показател 1,0 има дефицит на обема на циркулиращата кръв от 20-30%, 1,5 - 50%, а при 2,0 - 70%. В бъдеще е по-целесъобразно да се оцени тежестта на кървенето, като се вземат предвид стойностите на кръвното налягане, пулса, хемоглобина и червените кръвни клетки в периферната кръв и др.

Класификациите на тежестта на острото стомашно-чревно кървене са много разнообразни. Най-често използваното разделение според тежестта на кръвозагубата:

I степен (лека)- субективни и обективни признаци на остра анемия липсват или са слабо изразени (пулс до 80 / min, систолично кръвно налягане над 110 mm Hg), хемоглобин 100 g / l и повече, броят на еритроцитите е повече от 3,5 1012 / l , хематокрит над 0,3, дефицит на обем на циркулиращата кръв до 20%, централно венозно налягане (CVP) 5-15 cm воден стълб. Изкуство.

II степен (средна)- отчетливи общи симптоми на кръвозагуба (пулс 80-100 / min, систолично кръвно налягане 100-110 mm Hg), хемоглобин 80-100 g / l, брой на червените кръвни клетки - 2,5-3,5 1012 / l, хематокрит 0,25-0,3 , дефицит на обема на циркулиращата кръв 20-30%, CVP 1-5 cm вода. Изкуство.

III степен (тежка)- изразени общи симптоми на кръвозагуба до загуба на съзнание, състояние на хеморагичен колапс (пулс над 100/min, систолично кръвно налягане под 100 mm Hg), хемоглобин под 80 g/l, брой на еритроцитите под 2,5 1012/l, хематокрит по-малко от 0,25, дефицит на обем на циркулиращата кръв до 30-40%, CVP по-малко от 1 cm вода. Изкуство.

Това разделение ви позволява да определите медицинската тактика и необходимостта от спешна хирургическа намеса.

Медицинска тактика

Тактиката на лекар от всякаква специалност в случай на наличие на кървене или откриване на остро стомашно и чревно кървене трябва да бъде следната: необходима е незабавна хоспитализация на пациента в хирургична болница.Изясняването на локализацията и непосредствената причина за кървене трябва да се извършва само в болница - домашното лечение е неприемливо, тъй като съдбата на пациента до голяма степен се определя от ранната диагностика на кървенето и продължителността на хоспитализацията. В болницата едновременно се провеждат диагностични, диференциално диагностични и терапевтични мерки за спиране на кървенето, борба с хеморагичния шок, попълване на кръвозагубата, съвместно изследване на пациенти от хирург и терапевт и, ако е необходимо, от други специалисти (гинеколог , специалист по инфекциозни болести и др.).

С кръвозагуба I степенняма нужда от спешна операция, въпреки че в някои случаи може да се счита за подходяща.

С кръвозагуба II степен на тежестизползва се активно-очакваща тактика, т.е. провежда се консервативно лечение и ако кървенето е спряно, тогава пациентът не се оперира.

Освен това е показано консервативно лечениекогато причината за кървенето е хеморагична диатеза, васкулит и др. (кървенето, свързано с нарушение на физиологичните механизми на хемостазата, ще се увеличи по време на операцията), в тежко състояние на пациента, причинено не толкова от загуба на кръв, колкото от съпътстващи заболявания (сърдечна недостатъчност, сърдечни пороци и др.), или с тежко основно заболяване, което е причинило кървене: неоперабилен рак, тежки форми на левкемия и др., както и с категоричен отказ на пациента от операция.

С кървене III степен, обилно и повтарящо се кървене, хирургическата интервенция понякога е единственият метод на лечение, който дава надежда за спасяване на пациента. Необходимо е да се въздържате от операцията само ако е противопоказана или неоправдана (например при рак в четвърти стадий). Освен това е необходима спешна операция в случай на перфорирана язва в комбинация с кървене; ако кървенето продължава повече от 24 часа и неговият източник може да бъде елиминиран хирургично; няма достатъчно съвместима кръв или е неизбежно повторно кървене.

хирургияе метод на избор при масивно кървене, с продължаващо кървене, с повтарящо се кървене и с комбинирана хирургична патология. Въпреки това, този вид терапия има висок риск от усложнения (включително такива, водещи до смърт).

Ендоскопско лечениеизползва се главно при кървене от варици на хранопровода, с активно артериално кървене (струйно или бавно кървене), кървене на фона на остър миокарден инфаркт (при тази група пациенти това е метод на избор, тъй като операцията значително увеличава риска от смърт ).

Показания и методи

Консервативните терапии за остро стомашно-чревно кървене могат да бъдат разделени на групи, свързани с ефектите върху:
локален източник на кървене
система за хемостаза
попълване на загуба на кръв

1. Общи дейности:строг режим на легло (осигурете пълен физически и психо-емоционален мир на пациента), вдишване на кислород през назален катетър.

2. Общи хемостатични мерки:въздействие върху системата за хемостаза - назначаването на октреотид, етамзилат 12,5% разтвор от 4-6 ml; интравенозно капково - тромбин, фибриноген 1-2 g в 250-500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, аминокапронова киселина, викасол. Трябва да се помни, че аминокапроновата киселина и викасол започват да действат само след определен период от време.
Основното е интравенозно приложение на октреотид интравенозно като болус в доза от 50-100 mcg, след това при 50 mcg/h интравенозно капково до 3-5 дни. Употребата на лекарството ви позволява да контролирате кървенето чрез намаляване на притока на кръв в съдовете на вътрешните органи и намаляване на налягането в порталната вена; намаляване на секрецията на солна киселина; повишаване на способността на тромбоцитите да агрегират; повишена активност на защитните фактори на лигавицата.

3. Попълване на обема на циркулиращата кръв и подобряване на микроциркулацията- реополиглюкин интравенозен в доза 400-1200 ml на ден, протеинови разтвори (албумин в доза 80-100 mg), neogemodez - 300-400 ml на ден, нативна или прясно замразена плазма. Необходимо е точно да се изчисли обемът на инфузията, тъй като прекомерното приложение на течности със значителен излишък от дефицит на циркулираща кръв може да провокира повторение на кървенето. При умерено и тежко кървене преднизонът се използва допълнително до 30 mg на ден интравенозно.
Интравенозно приложение на едногрупова кръв, еритроцитна маса се прибягва в случаи, изискващи бърза корекция (с тежка анемия).
Употребата на симпатикомиметични и кардиотонични лекарства, противопоказани при стомашно-чревно кървене, може да увеличи загубата на кръв и значително да влоши състоянието на пациента.

4. Въздействие върху локалния източник на кървене.
При кървене от язва е показано интравенозно приложение на фамотидин - 20-40 mg 3-4 пъти на ден (до 160 mg на ден) или инхибитори на протонната помпа - пантопразол 40-80 mg болус, след това капково 8 mg / h в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид с продължителност до 10 дни, последвано от преход към приемане на лекарства под формата на таблетки. Въвеждането на лекарства осигурява повишаване на рН в стомашната кухина> 4,0, което инхибира разрушаването на фибрин от солна киселина, насърчава образуването на съсирек и намалява хеморагичните усложнения.
При кървене от варици на хранопровода златният стандарт на лечение е ендоскопска езофагеална склероза. При липса на исхемични промени в електрокардиограмата е показано интравенозно приложение на вазопресин в доза 20 IU за 10 минути в 100 ml 5% глюкоза, след което се преминава към бавна инфузия за 4-24 часа със скорост 20 U / h, докато кървенето спре напълно. Осигурява добър ефект интравенозно приложениеоктреотид 50 мкг/ч до 3-5 дни. Възможно интравенозно капково приложение на нитроглицерин 20-40 mg в 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Ако употребата на вазопресин или октреотид не осигурява хемостаза и няма възможност за ендоскопска склероза на вените на хранопровода, се използва балонна тампонада на кървящи варици на хранопровода, но вероятността от рецидив е висока.

Чревното кървене е свързано с по-малка смъртност в сравнение с кървенето от горния стомашно-чревен тракт, тъй като при повечето пациенти кървенето спира спонтанно. И само ако тези кръвоизливи са обилни и не спират сами, е необходимо да ги спрете хирургична интервенция.

Трябва също да се помни, че лечението трябва да продължи дори след достигане на хепостаза. Така че, при кървене от язва, свързана с Helicobacter, трябва да се предпише анти-Helicobacter pylori и антисекреторната терапия трябва да продължи, докато язвата заздравее; в противен случай рискът от повторно кървене е до 30%.
В заключение трябва да се подчертае, че диагностиката и лечението на пациенти с гастроинтестинално кървене изисква интердисциплинарен клиничен подход, включващ тясно сътрудничество между терапевти, хирурзи и други специалисти.

Тази информация е предназначена за здравни и фармацевтични специалисти. Пациентите не трябва да използват тази информация като медицински съвет или препоръки.

Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

проф. А. А. Шептулин

Кървенето от горния стомашно-чревен тракт (GIT) представлява приблизително 80-70% от всички случаи на стомашно-чревно кървене. Клиничното значение на кървенето се определя и от високата смъртност, която над последните годинистабилно остават на ниво от 5-10%.

Етиология

Основните причини за кървене от горния стомашно-чревен тракт и тяхната относителна честота са показани в таблица 1.

Най-честата причина за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт е ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника. Рискови фактори за тези кръвоизливи са напредналата възраст на пациентите (над 65 години), както и употребата на нестероидни противовъзпалителни средства. Например, приемането на тези лекарства в комбинация с анамнеза за пептична язва увеличава риска от кървене от горния стомашно-чревен тракт в сравнение с общата популация със 17 пъти.

Отделна група е кървенето от разширени вени на хранопровода и стомаха. По правило те се наблюдават при пациенти с цироза на черния дроб, но могат да се появят и при други заболявания, придружени от синдром на портална хипертония (по-специално, тромбоза на порталната или далачната вена). Развитието им се улеснява високо наляганев системата на порталната вена, значителният размер на разширените вени, тяхната ерозия (със съпътстващ рефлуксен езофагит), изразено намаляване на функционалната активност на черния дроб, продължителна злоупотреба с алкохол.

Редки причини за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт могат да бъдат ангиодисплазия на съдовете на стомаха и червата (болест на Вебер-Ослер Ранду) разкъсана аортна аневризма (обикновено в лумена на дванадесетопръстника) туберкулоза И сифилис на стомаха, хипертрофичен полиаденоматозен гастрит (болест на Менетрие) чужди тела на стомаха, тумори на панкреаса (вирсунгорагия), щета жлъчните пътища или разкъсване на съдовите образувания на черния дроб (хемобилия), нарушения на кръвосъсирването (например при фулминантна чернодробна недостатъчност, тромбоцитопенични състояния при остра левкемия) и т.н.

Основен клинични признацикървене от горната част на стомашно-чревния тракт (директни симптоми) са повръщане с кръв (хематемеза) и черни катранени изпражнения (мелена) (Таблица 2).

Повръщането с кръв обикновено се отбелязва при значителна загуба на кръв (повече от 500 ml) и, като правило, винаги е придружено от мелена. Артериалното кървене от хранопровода се характеризира с повръщане с примес на непроменена кръв. Кървенето от разширени вени на хранопровода често е обилно и се проявява чрез повръщане с кръв от тъмно черешов цвят. При стомашно кървене, в резултат на взаимодействието на хемоглобина със солна киселина и образуването на хематин хлорид, повръщането изглежда като утайка от кафе. Вярно е, че при тежка хипохлорхидрия, както и в случаите, когато стомашно кървенеобилно е, повръщаното съдържа примес от непроменена кръв.

Мелена често придружава повръщане с кръв, но може да се наблюдава и без него. Мелена е характерна за кървене от дванадесетопръстника, но често се открива при по-високо разположени източници на кървене, особено ако настъпва достатъчно бавно. В повечето случаи мелена се открива не по-рано от 8 часа след началото на кървенето и загубата на кръв от 5080 ml вече може да е достатъчна за появата му. При по-слабо кървене, както и при забавяне на преминаването на чревното съдържимо, изпражненията стават черни на цвят, но остават оформени.

При поява на тъмен цвят на изпражненията трябва да се има предвид възможността за псевдомелена, която се наблюдава при прием на желязо, бисмут, активен въглен, както и яденето на боровинки и касис.

При ускорено (по-малко от 8 часа) преминаване на съдържанието през червата и загуба на кръв над 100 ml, кървенето от горния стомашно-чревен тракт може да се прояви чрез освобождаване на алена кръв с изпражнения (хематохезия), което се счита за по-характерно за кървене от долния стомашно-чревен тракт. При около 5% от пациентите с пептична язва, хематохезията може да бъде единственият клиничен симптом на кървене от пептична язва.

ДА СЕ общи симптоми (косвени признаци) на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт включват обща слабост, замаяност, усещане за шум в ушите и припадъци, задух, сърцебиене. В някои случаи индиректните симптоми на стомашно-чревно кървене могат да предшестват появата на мелена и повръщане с кръв или да излязат на преден план в клинична картина. Ако освобождаването на алена кръв с изпражнения се дължи на кървене от долния стомашно-чревен тракт, тогава косвени симптоми (сърцебиене, замаяност, обща слабост и др.) Настъпват след хематохезия и не предшестват появата му.

Оценка на тежестта

Тежестта на стомашно-чревното кървене в първите часове от неговото развитие може да се прецени по степен на спад на кръвното налягане, тежест на тахикардия, дефицит на обема на циркулиращата кръв (BCC). Трябва да се помни, че намаляването на хемоглобина поради хемодилуция започва да се открива само няколко часа след началото на кървенето. При оценката на дефицита на BCC, определението помага шоков индекс(SHI) съгласно метода на Algover, (дефиниран като частното от разделянето на пулсовата честота на стойността на систоличното налягане) (Таблица 3).

В зависимост от обема на загубата на кръв и големината на дефицита на BCC се разграничават 3 степени на тежест на острото кървене от стомашно-чревния тракт (Таблица 4).

Диагностика и диференциална диагноза

При диагностицирането на кървене от горния стомашно-чревен тракт и установяването на причината за тях, задълбочената история на заболяването помага, например, идентифициране на наличието на пептична язва в миналото, приемане на нестероидни лекарства или антикоагуланти, злоупотреба с алкохол (с Mallory-Weiss синдром), откриване на признаци, характерни за чернодробна цироза (асцит, палмарна еритема, хепато- и спленомегалия, гинекомастия) или други заболявания (телеангиектазия на кожата и лигавиците при синдром на Weber-Osler-Randu).

При изследване на пациенти със съмнение за стомашно-чревно кървене се извършва динамично наблюдение на лабораторните параметри (ниво на хемоглобина, хематокрит, брой на еритроцитите и тромбоцитите, ниво на протромбин, фибриноген, време на кървене и др.), Необходимо е да се определи кръвна група И rh фактор, извършвам комплексни инструментални изследвания, насочени към установяване на източника на кървене.

Ако пациентът има повръщане с кръв и мелена, първо изпълнете езофагогастродуоденоскопия, което трябва да бъде възможно най-спешно, тъй като прогнозата на пациента често зависи от навременното идентифициране на източника на кървене. Предварителното поставяне на назогастрална сонда потвърждава наличието на кръв в съдържанието на стомаха. Трябва да се има предвид, че липсата на кръв в стомашния лаваж не изключва възможността за стомашно-чревно кървене (например, когато източникът на кървене е локализиран в дисталните частидванадесетопръстника).

Ендоскопското изследване позволява да се провери източникът на кървене от горния стомашно-чревен тракт в 70% от случаите. В зависимост от ендоскопската картина при пациенти с пептична язва, активен И продължаващо стомашно-чревно кървене (Таблица 5). От своя страна активното кървене може да се прояви ендоскопски като струйно артериално кървене (т.нар. тип Forrest Ia), кървене с бавно освобождаване на кръв (тип Forrest Ib), кървене с бавно освобождаване на кръв от съседен тромб. Настъпилото кървене ендоскопски се характеризира с откриване на тромб или повърхностно разположени кръвни съсиреци в дъното на язвата с видима зона на некървящ кръвоносен съд (тип Forrest II). В някои случаи (тип Forrest III) ендоскопското изследване разкрива ерозивни и язвени лезии без никакви признаци на кървене (фиг. 15).

Ендоскопските промени позволяват да се прецени рискът от ранно повторение на кървенето (Таблица 6).

Ако източникът на кървене не може да бъде идентифициран по време на ендоскопия, ангиография И сцинтиграфия, в състояние да открие, например, наличието на ангиодисплазия.

Общи принципи за лечение на пациенти с остро кървенеот горния стомашно-чревен тракт предполагат незабавна хоспитализация на пациента в хирургичното отделение, доколкото е възможно бързо възстановяване bcc с поставяне на венозен катетър и последващо масивно инфузионна терапия, провеждане на хемостатична терапия, използване на прясно замразена плазма и тромбоцитна маса при наличие на нарушения на кръвосъсирването.

Основни принципи

консервативно лечение на пациентите

с кървене от горния стомашно-чревен тракт

l Спешна хоспитализация

l Възстановяване на BCC

l Хемостатична терапия

l Кръвопреливане

Изчисляване на кръвните дози (500 ml всяка)

по формулата: n=10-x,

където x е оригиналното съдържание

хемоглобин в g%)

l лекарства

Н2 блокери

инхибитори на протонната помпа

транексамова киселина

секретин

соматостатин

Кръвопреливане се извършва при настъпване на шок, както и при спад на нивото на хемоглобина под 100 g / l. При картина на шок се добавят още 4 дози кръв, а при възобновяване на кървенето след първоначалното му спиране се добавят още 2 дози.

Ефективност на използване Н2 блокериИ протонна помпаза лечение на стомашно-чревно кървене в момента се оценява непоследователно. Въпреки това, като се има предвид способността на тези лекарства да повишават нивото на вътрестомашното рН, тяхното използване при улцерозно кървене може да се счита за оправдано. Ранитидин се прилага капково или струйно по 50 mg (фамотидин в доза 20 mg) на всеки 68 часа, омепразол интравенозно в доза 40 mg на ден.

При лечение на кървене от горния стомашно-чревен тракт също е възможно да се използва транексамова киселина(интравенозно в доза от 1015 mg на 1 kg телесно тегло) лекарство с антифибринолитична активност, инхибиращо свързването на плазминоген и активиращо превръщането на плазмина във фибрин.

При лечението на ерозивно и язвено кървене (като Forrest Ib) добър ефект е използването на секретинили соматостатин.Секретинът се прилага интравенозно в изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на фруктоза в доза от 800 IU (или 12 IU на 1 kg телесно тегло) на ден и помага за спиране на кървенето в 8095% от случаите. Соматостатинът се прилага чрез продължителна инфузия в доза 250 mcg/h. Продължителността на употребата на секретин и соматостатин трябва да бъде най-малко 48 часа.

Откриването по време на ендоскопско изследване на признаци на активно улцерозно кървене (струйно или бавно кървене) е индикация за употреба ендоскопски методи за спиране на кървенето, които в такива случаи ефективно намаляват риска от повторно кървене, смъртността и честотата на спешните хирургични интервенции.

Най-често използваните са различни термореактивни методи ендоскопски контрол на кръвоизлива, основан на факта, че действието на висока температура води до коагулация на тъканните протеини, компресия на лумена на съда и намаляване на кръвния поток. Такива методи включват лазерна терапия, мултиполярна електрокоагулация, термокоагулация. За хемостатични цели, инжекции в областта на язвата на различни склерозиране И вазоконстрикторни лекарства (разтвори на адреналин, полидоканол, етанол и др.). Електрокоагулация, термокоагулация, инжекционна склеротерапия, както и комбинирано приложениетермокоагулация и инжекционна склеротерапия.

В случаите, когато ендоскопските методи за спиране на кървене от язва са неефективни (кървенето продължава или са необходими повече от 6 дози кръв на ден за стабилизиране на хемодинамичните параметри и нивата на хемоглобина), те прибягват до хирургично лечение.Често се използва при дуоденални язви селективен проксимална ваготомия (SPV) със зашиване на кървящ съд, със стомашни язви Операция за стомашна резекция на Билрот или изрязване на язвата в комбинация с SPV. алтернатива традиционни начини хирургично лечениеса лапароскопска хирургия,придружен от по-ниски нива на смъртност и по-кратък рехабилитационно лечениев следоперативния период.

При висок оперативен риск може да се използва ангиографски методи на лечение,включително инфузия на вазопресин И емболизация. Интраартериалната инфузия на вазопресин предизвиква вазоконстрикция и спира кървенето от язва в 50% от случаите. Емболизиращи материали (напр. резорбируема желатинова гъба) се инжектират в кървящата артерия през катетър.

Лечение на пациенти с кървене

от разширени вени на хранопровода

За предотвратяване на появата или влошаването на симптомите на чернодробна енцефалопатия ограничаване на съдържанието на протеини в диетата до 40 г на ден, назначава лактулоза вътре (1020 ml на ден) и под формата на клизми (2 пъти на ден), неомицин (1,0 g 4 пъти на ден вътре).

Използва се за спиране на кървенето вазоконстрикторни лекарства (вазопресин, терлипресин, соматостатин, октреотид). Вазопресинът първо се прилага интравенозно (в рамките на 20 минути) в доза от 20 IU на 100 ml 5% разтвор на глюкоза, след което се преминава към бавна инфузия на лекарството, като се прилага в продължение на 424 часа със скорост 20 IU на 1 час, докато кървенето спре напълно. Комбинацията от вазопресин с глицерил тринитрат може да намали тежестта на системните странични ефекти на вазопресина. Триглицил вазопресин се прилага първоначално като болус инжекция в доза от 2 mg, а след това интравенозно по 1 mg на всеки 6 часа.

При малко кървене от разширени вени на хранопровода и стабилни хемодинамични параметри е препоръчително да се извърши ендоскопска склеротерапия. Паравазалното или интравазалното приложение на склерозанти (полидоканол или етоксисклерол) помага за спиране на кървенето при повече от 70% от пациентите.

В случай на масивен кръвоизлив, когато склерозиращата терапия е невъзможна поради лоша видимост, те прибягват до балонна тампонада разширени вени на хранопровода с помощта на сондата Sengstaken-Blakemore или (с локализация на разширените вени във фундуса на стомаха) сондата Linton Nachlass. Сондата се монтира за период от не повече от 1224 ч. При повечето пациенти може да се получи добър ефект, но при някои пациенти кървенето може да се възобнови след отстраняване на сондата.

Невъзможността за спиране на кървенето от разширени вени на хранопровода, бързото му повторение след първоначална хемостаза, както и необходимостта от използване на големи дози консервирана кръв (повече от 6 дози в рамките на 24 часа) са индикации за хирургично лечение. При цироза на черния дроб от класове А и В според Чайлд по-често се използва байпас, с цироза от клас С, транссекция на хранопровода.

Смъртността при кървене от разширени вени до голяма степен зависи от функционалното състояние на черния дроб и достига 50% при цироза клас C по Childe.

Предотвратяване

Предотвратяването на кървене от горния стомашно-чревен тракт включва навременно откриване и лечение на заболявания, които могат да бъдат усложнени от стомашно-чревно кървене. Да, задържане ерадикационна противоязвена терапия намалява вероятността от рецидив на пептична язва и съответно намалява честотата на кървене от пептична язва.

Необходимо е стриктно да се вземат предвид показанията за предписване на лекарства, които имат неблагоприятен ефект върху стомашната лигавица (по-специално нестероидни противовъзпалителни средства, антикоагуланти). Профилактична употреба на мизопростол Н2 блокери или инхибитори на протонната помпа намалява риска от развитие на лекарствени лезии на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. Когато съществува риск от стресови язви (например при обширни изгаряния, неврохирургични операции), препоръчително е да се използва антиациди .

Предотвратяването на кървене от разширени вени на хранопровода се свежда до навременна операция за байпас (по-специално трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране) или склеротерапия, намаляване на риска от кървене. С превантивна цел е показано и използването на малки дози b-блокери или нитрати, които намаляват налягането в порталната система.

Литература

1. Ивашкин В.Т. Патогенезата на гастропатията, причинена от употребата на нестероидни противовъзпалителни средства. Ros. списание гастроентерол. хепатол. 1994 г.; 1:1114.

2. Киценко Е.А. Тактика и лекарствена терапияпациенти с портална хипертония. Ros. списание гастроенерол. хепатол. 1997 г.; 5:1418.

3. Дженсън ДМ. Нови разработки в диагностиката и лечението на тежко кървене от горната част на стомашно-чревния тракт Актуални теми в гастроентерологията и хепатологията (Ed. G.N.J. Tytgat, M. van Blankenstein). Щутгарт-Ню Йорк, 1990 г.; 422.

4. Levine JS, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. Щутгарт, Ню Йорк, 1995 г.

5. Swain CP. Горен стомашно-чревен кръвоизлив Последни постижения в гастроентерологията (Ed. R.E. Pounder). Edinbugh Лондон Мадрид Мелбърн Ню Йорк Токио, 1992 г.; 9:13550.

6 Вагнер П.К. гастродуоденално кървене. Симптоми и признаци, диагностика, терапия. Актуализация на Hoechst Medicuation. Франкфурт на Майн, 1988 г.

7 Walt R.P. Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт Последни постижения в гастроентерологията (Ed.R.E. Pounder). Единбург Лондон Мелбърн Ню Йорк, 1990 г.; 8:10116.

Контролни задачи

(Може да има повече от един верен отговор)

1. Кои от следните фактори допринасят за развитието на кървене от ерозивни и язвени лезии на стомаха?

А. Висока секреция на солна киселина.

б. Напреднала възрастболен.

Б. Приемане на нестероидни противовъзпалителни средства.

Г. Наличието на съпътстващ рефлуксен езофагит.

Г. Наличие на дуоденогастрален жлъчен рефлукс.

Правилни отговори: Б, В.Рискът от развитие на стомашно-чревно кървене се увеличава значително при възрастните хора, особено при приемане на нестероидни противовъзпалителни средства.

2. Кои от следните фактори допринасят за развитието на кървене от варици на хранопровода?

А. Висока степен на портална хипертония.

Б. Значителен размер на разширените вени.

Б. Наличието на съпътстващ рефлуксен езофагит.

Г. Наличие на маркери за репликация на вируса на хепатит В или С.

D. Наличието на съпътстваща чернодробна гастропатия.

Правилни отговори: A B C.Появата на кървене от разширени вени на хранопровода допринасят за висока степенпортална хипертония, големи размериразширени възли, тяхната ерозия (със съпътстващ рефлуксен езофагит), рязко намаляване на функционалната активност на черния дроб, продължителна злоупотреба с алкохол.

3. Какви фактори определят цвета на повръщаното при стомашно-чревно кървене?

А. От локализацията на източника на кървене.

Б. От скоростта на кървене.

Б. От прием на определени лекарства.

Ж. От състоянието на мотилитета на стомашно-чревния тракт.

Г. От нивото на секреция на солна киселина.

Верен отговор: А, Б, Г.Цветът на повръщаното по време на стомашно-чревно кървене се определя от местоположението на източника на кървене (хранопровод, стомах), скоростта на неговото развитие, нивото на секреция на солна киселина (в случай на обилно кървене, както и тежка хипохлорхидрия, хемоглобин няма да настъпи свързване със солна киселина и няма да се образува хематин хидрохлорид, който придава на еметичните маси цвета на утайка от кафе).

4. В какви случаи е препоръчително да се извърши ендоскопска хемостаза при улцеративно кървене?

А. С активно струйно кървене от язва.

Б. С активно бавно кървене от язва.

B. Когато се открие видим кръвоносен съд на дъното на язвата.

Ж. При откриване на кръвен съсирек в дъното на язвата.

Г. Във всички горепосочени случаи.

Верен отговор: A B C.Откриването на признаци на активно (струйно или бавно) кървене от язва по време на ендоскопия, както и видим съд в дъното на язвата, показва висок риск от повторно кървене и е индикация за ендоскопска хемостаза. Рискът от повторно кървене при наличие на тромб в дъното на язвата е нисък, така че в тази ситуация не се извършва ендоскопска хемостаза.

статистика

Ориз. 3. Тромб в основата на язвата (тип Forrest II).

Ориз. 4. Видима част от кръвоносен съд в язва (Форест тип II).

Ориз. 5. Стомашна язва без признаци на прясно кървене (тип Forrest III).

Съдържание на статията: classList.toggle()">разгънете

Кървенето от стомашно-чревния тракт е усложнение на остри или хронични заболявания на храносмилателния тракт. Когато възникне кървене, кръвта се влива в лумена на стомашно-чревния тракт.

причини

Причините за кървене от стомашно-чревния тракт могат да бъдат:

Класификация

Според естеството на курса кървенето възниква:

Видове тежест на загуба на кръв:

• Светлина (дефицитът на циркулиращия кръвен поток е не повече от 20%);
• Среден (дефицитът е 20-30% от общия брой);
• Тежка (дефицит над 30%).

В зависимост от местоположението на кървенето:

От горната част на стомашно-чревния тракт:

• стомашен;
• Езофагеален;
• Дуоденум (дванадесетопръстник).

От долния стомашно-чревен тракт:

• дебело черво;
• Тънко черво (ентерално);
• Ректално (ректално).

симптоми на кървене

Кървенето от стомашно-чревния тракт се характеризира със следните симптоми:

С кръвоизливи от горния стомашно-чревен трактпоявява се цвят на утайка от кафе (кърваво). При латентна форма след 4-8 часа от началото на кървенето се наблюдава катранено изпражнение на Милена (изпражненията стават черни).

При пептични язвистомаха и дванадесетопръстникавъзниква синдром на болкав епигастриума, с чревно кървене, симптоми на остър корем ( остри болки, напрежение на перитонеума). При чернодробно кървене далакът и черният дроб се увеличават по размер, появява се изразен модел на сафенозни вени.

При хронично кървене се появяват следните симптоми:

• умора;
• Бледност на лигавиците, кожата;
• Намалена производителност;
• замаяност, главоболие;
• Обща слабост.

подобни статии

5 371 0

4 434 0

252 0

Диагностика

Диагнозата кървене от стомашно-чревния тракт се поставя въз основа на оплакванията на пациента, събирането на анамнеза (настоящи заболявания, наследственост) по време на преглед (измерване на кръвно налягане, пулс, изследване на кожата), според резултатите от лабораторните изследвания. прегледи.

Диагностични изследвания:

• Пълна кръвна картина, намаляване на броя на червените кръвни клетки, хемоглобин;
• Кръв за тромбоцити, намален брой;
• Изпражнения за скрита кръв, следи от кръв в изпражненията;
• Коагулограма, изследване на кръвта за скоростта и качеството на коагулацията;
• FEGDS, изследване на стомашната кухина;
• Колоноскопия, изследване на стената на дебелото черво;
• Сигмоидоскопия, преглед на ректума и сигмоидното дебело черво;
• Рентгенова снимка на хранопровода, стомаха, инжектирана контрастно веществоза определяне на източника на кървене.

Методи на лечение

Кървене от стомашно-чревния тракт е спешен случай, което изисква първа помощ:

• Обадете се на линейка незабавно;
• Поставете пациента върху плоска, твърда повърхност;
• Поставете лед върху стомаха, който е увит в кърпа;
• Разкопчайте тесните дрехи, осигурете чист въздух;
• Наблюдавайте пациента до пристигането на лекаря.

При симптоми на кървене е ЗАДЪЛЖИТЕЛНО обаждането на Бърза помощ!

Линейката извършва следните спешни манипулации:

• Интрамускулно инжектиране на 4 ml 12,5% разтвор на етамзилат (хемостатично средство);
• Интрамускулно инжектиране на 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин (М-антихолинергичен, инхибира секрецията на слюнчените, потните жлези, увеличава сърдечната честота, намалява тонуса на органите);
• Интравенозно 400 ml реополиглюкин ( физиологичен разтворза попълване на обема на циркулиращия кръвен поток).

След приемане в болницата на пациента се предписват следните процедури:

• Почивка на легло, физическа и психо-емоционална почивка;
• Сондиране и измиване на стомаха с хладка вода за отстраняване на съсиреци и натрупана кръв;
• Кислородна терапия (кислородна терапия), използване на орални назални маски, ендотрахеални тръби и други;
• Почистваща клизма за отстраняване на натрупаната кръв от ректума. 1,5-2 литра вода при стайна температура се инжектират в ректума;

• Интравенозно приложение на кръвозаместващи разтвори(поливинол, разтвор на Рингер, гемодез). Hemodez, възрастни 300-500 ml, деца 5-15 ml на 1 kg тегло, честотата на приложение се избира индивидуално;

• Интрамускулно и интравенозно стадиранехемостатични (хемостатични) средства, дицинон, викасол, амбен. Dicinon, възрастни 1-2 ml 3-4 пъти на ден, деца 0,5-1 ml три пъти на ден;

• Интрамускулно и венозно приложение на железни препарати, малтофер, тотем, космофер. Малтофер, за възрастни и деца с тегло над 45 kg 4 ml през целия ден, за деца с тегло под 6 kg ¼ ампула (0,5 ml), 5–10 kg ½ ампула (1 ml), 10–45 kg 1 ампула (2 ml);

• Корекция на водно-електролитния баланс с венозно приложениеразтвори на глюкоза, солеви разтвори. Глюкоза 5%, 500-3000 ml на ден;

• Преливане на донорска кръв с голяма загуба на кръв;
• Напояване на лигавицата (черупката) на стомаха (с помощта на специализирана стомашна сонда) с хемостатична смес: 1 ml 0,1% разтвор на адреналин, 150 ml 5% аминокапронова киселина, 30 ml 0,5% разтвор на новокаин. След 20-30 минути след манипулацията такава смес в студена форма се дава на пациента перорално (през устата).

При неефективност на консервативната терапия се използва хирургическа интервенция:

• Резекция (отстраняване) на дебелото черво;
• Лигиране на вените на хранопровода и налагане на сигма (постоянни или временни конци);
• Стволова ваготомия (дисекция на главния ствол на стомашния блуждаещ нерв);
• Резекция на стомаха;
• Зашиване на кървящ дефект;
• При кървене от разширени вени на хранопровода се извършва ендоскопско спиране чрез каутеризация, допинг (конци) на променените съдове.

Диета след спиране

Консумацията на храна е възможна само 1-2 дни след спиране на кървенето. Ястията трябва да са охладени, течни или полутечни (пюрирани супи, лигави зърнени храни, желе), можете да поглъщате парчета лед.

Тъй като състоянието на менюто се подобрява, те се разширяват, постепенно добавят:

• Бъркани яйца;
• варени зеленчуци;
• Омлет;
• Печени ябълки;
• Месно суфле;
• Чифт риби.

5-6 дни след спиране на кървенето пациентът трябва да приема храна на всеки 2 часа на минимални порции, като дневното количество храна е не повече от 400 ml.

След една седмица можете да консумирате:

• сметана, сметана;
• Бульон от шипка, плодови, зеленчукови сокове;
• Масло.

Усложнения

Кървенето от стомашно-чревния тракт може да доведе до развитие на следните усложнения:

• Анемия (анемия);
• Полиорганна недостатъчност (неспецифична реакция на тялото, всички органи и системи са засегнати);
• Хеморагичен шок (опасно сериозно състояние, което застрашава живота на пациента);
• бъбречна недостатъчност (опасно) патологично състояниепри които функционирането на бъбреците е нарушено);
• Смърт.