Техника на катетеризация

Стаята, в която се извършва CPV, трябва да бъде в стерилна операционна зала: съблекалня, интензивно отделение или операционна зала.

При подготовката за CPV пациентът се поставя на операционната маса с глава, спусната на 15°, за да се предотврати въздушна емболия.

Главата е обърната в посока, обратна на тази, която се пробива, ръцете са изпънати покрай тялото. IN при стерилни условиясто е покрита с горните инструменти. Лекарят измива ръцете си както преди нормална операция и слага ръкавици. Оперативното поле се третира двукратно с 2% йоден разтвор, покрива се със стерилна пелена и отново се третира със 70° спирт.

Подключичен достъп. С помощта на спринцовка с тънка игла 0,5% разтвор на прокаин се инжектира интрадермално, за да се създаде „лимонова кора“ в точка, разположена на 1 cm под ключицата на линията, разделяща средната и вътрешната трета на ключицата. Иглата се придвижва медиално към горния ръб на стерноклавикуларната става, като непрекъснато се прилага разтвор на прокаин. Иглата се прокарва под ключицата и там се инжектира остатъкът от новокаин. Иглата се отстранява. С помощта на дебела остра игла, ограничаваща дълбочината на вкарването й с показалеца, кожата се пробожда на дълбочина 1-1,5 cm на мястото на „лимоновата кора“. Иглата се отстранява Спринцовка с вместимост 20 ml се напълва с 0,9% до половината. хлориден разтворнатрий, поставете не много остра (за да избегнете пункция на артерията) игла с дължина 7-10 см с тъп скосен край. Посоката на скосяването трябва да бъде отбелязана върху канюлата. При въвеждане на иглата нейният скос трябва да бъде ориентиран в каудално-медиалната посока. Иглата се вкарва в предварително направена пункция с остра игла (виж по-горе), като дълбочината на възможното вкарване на иглата трябва да бъде ограничена до показалеца (не повече от 2 cm). Иглата се придвижва медиално към горния ръб на стерноклавикуларната става, като периодично издърпвате буталото назад, проверявайки притока на кръв в спринцовката. Ако не успее, иглата се избутва назад, без да се отстранява напълно, и опитът се повтаря, като се променя посоката на придвижване с няколко градуса. Веднага щом кръвта се появи в спринцовката, част от нея се инжектира обратно във вената и отново се изсмуква в спринцовката, опитвайки се да получи надежден обратен кръвен поток. В случай на получаване положителен резултатпомолете пациента да задържи дъха си и извадете спринцовката от иглата, като защипете дупката й с пръст.. В иглата се вкарва проводник с леки завинтващи движения наполовина, дължината му е малко повече от два пъти дължината на катетъра. Пациентът отново е помолен да задържи дъха си, водачът се отстранява, затваряйки отвора на катетъра с пръст, след което се поставя гумена запушалка върху последния. След това пациентът се оставя да диша. Ако пациентът е в безсъзнание, всички манипулации, свързани с намаляване на налягането в лумена на иглата или катетъра, разположени в субклавиалната вена, се извършват по време на издишване.Катетърът се свързва към инфузионната система и се фиксира към кожата с един копринен шев. Нанесете асептична превръзка.

За пункция и катетеризация на централните вени най-често се използва дясната субклавиална вена или вътрешната югуларна вена.

Централна венозен катетър– дълга гъвкава тръба, която се използва за катетеризиране на централни вени.

Централните вени включват горна и долна празна вена. От името става ясно, че долната празна вена събира венозна кръв от долните части на тялото, съответно горната част на главата и горните части. И двете вени се вливат в дясното предсърдие. При поставяне на централен венозен катетър се дава предимство на горната куха вена, т.к достъпът е по-близък и мобилността на пациента се запазва.
Дясната и лявата субклавиална вена, както и дясната и лявата вътрешна югуларна вена се вливат в горната празна вена.

Дясната и лявата подключична, вътрешните югуларни вени и горната празна вена са показани в синьо.

Показания и противопоказания

Различават се следните показания за централна венозна катетеризация:

• Сложни операции с възможна масивна кръвозагуба;
• Отворена сърдечна хирургия с AIC и изобщо на сърцето;
• Необходимостта от интензивни грижи;
• Парентерално хранене;
• Възможност за измерване на CVP (централно венозно налягане);
• Възможност за вземане на множество кръвни проби за контрол;
• Въвеждане на сърдечен пейсмейкър;
• Рентгенов - контрастно изследванесърца;
• Сондиране на кухините на сърцето.

Противопоказания

Противопоказания за централна венозна катетеризация са:

• Нарушение на кръвосъсирването;
• Възпалителен на мястото на пункцията;
• Нараняване на ключицата;
• Двустранен пневмоторакс и някои други.

Трябва обаче да разберете, че противопоказанията са относителни, т.к ако трябва да се постави катетър по здравословни причини, тогава това ще бъде направено при всякакви обстоятелства, т.к да спаси живота на човек извънредна ситуацияизисква се венозен достъп)

За катетеризация на централни (магистрални) вени може да се избере един от следните методи:

1. През периферните вени горен крайник, обикновено сгъването на лакътя. Предимството в този случай е лекотата на изпълнение, катетърът се прекарва до устието на горната куха вена. Недостатъкът е, че катетърът може да остане на място не повече от два до три дни.

2. През субклавиалната вена отдясно или отляво.

3. През вътрешната югуларна вена, също отдясно или отляво.

Усложненията на централната венозна катетеризация включват появата на флебит и тромбофлебит.

За пункционна катетеризация на централните вени: югуларни, субклавиални (и, между другото, артерии), се използва методът на Seldinger (с водач), чиято същност е следната:

1. Вената се пробива с игла, през нея се прокарва проводник на дълбочина 10 - 12 см,

3. След това водачът се отстранява, катетърът се фиксира към кожата с превръзка.

Катетеризация на субклавиалната вена

Пункция и катетеризация субклавиална венаМоже да се извърши чрез супра- и субклавиален достъп, отдясно или отляво - няма значение. Подклавиалната вена има диаметър 12 -25 mm при възрастен, тя е фиксирана мускулно - лигаментен апаратмежду ключицата и първото ребро, практически не се срутва. Вената има добър кръвоток, което намалява риска от тромбоза.

Техника за извършване на катетеризация на субклавиалната вена ( субклавиална катетеризация) включва прилагане на пациента локална анестезия. Операцията се извършва при напълно стерилни условия. Описани са няколко точки за достъп за канюлиране на субклавиална вена, но аз предпочитам точката на Абаняк. Намира се на границата на вътрешната и средната трета на ключицата. Процентът на успешните катетеризации достига 99 -100%.

След обработка на хирургичното поле, ние покриваме хирургичното поле със стерилна пелена, като оставяме отворено само хирургичното място. Пациентът лежи на масата, главата е обърната доколкото е възможно в посока, обратна на операцията, ръката е от страната на пункцията по протежение на тялото.

Нека разгледаме подробно етапите на субклавиалната катетеризация:

1. Локална анестезия на кожата и подкожната тъкан в областта на пункцията.

2. С помощта на спринцовка от 10 ml от специален комплект с новокаин и игла с дължина 8-10 cm пробиваме кожата, като постоянно инжектираме новокаин за анестезия и измиване на лумена на иглата и преместваме иглата напред. На дълбочина 2 – 3 – 4 cm, в зависимост от конституцията на пациента и мястото на инжектиране, има усещане за пробиване на лигамента между първото ребро и ключицата, внимателно продължете, като в същото време издърпвате буталото на спринцовката към себе си и напред, за да промиете лумена на иглата.

3. След това има усещане за пробиване на стената на вената, като едновременно с това издърпвате буталото на спринцовката към себе си, получаваме тъмна венозна кръв.

4. Най-опасният момент е предотвратяването на въздушна емболия: молим пациента, ако е в съзнание, да не диша дълбоко, изключете спринцовката, затворете павилиона на иглата с пръст и бързо вкарайте проводник през иглата, сега го е метална струна (преди това само въдица), подобна на китара, до необходимата дълбочина, вижте 10-12.

5. Отстранете иглата по водача ротационни движенияНасочваме катетъра до необходимата дълбочина и премахваме водача.

6. Прикрепете спринцовка с физиологичен разтвор, проверете свободния поток на венозна кръв през катетъра, изплакнете катетъра, не трябва да има кръв в него.

7. Фиксираме катетъра с копринен шев към кожата, т.е. зашиваме кожата, завързваме възли, след това завързваме възли около катетъра и за надеждност също завързваме възли около павилиона на катетъра. Всички с една и съща нишка.

8. Готово. Прикрепяме капкомера. Важно е върхът на катетъра да не е в дясното предсърдие, има риск от аритмия. Добър и достатъчен в устието на горната празна вена.

При катетеризация на субклавиалната вена са възможни усложнения, в ръцете на опитен специалист те са минимални, но нека ги разгледаме:

• Пункция на субклавиалната артерия;
• Нараняване на рамото нервен сплит;
• Увреждане на купола на плеврата с последващ пневмоторакс;
  Увреждане на трахеята, хранопровода и щитовидната жлеза;
• Въздушна емболия;
• Травма на гръдния кош вляво лимфен канал.

Усложненията могат да бъдат свързани и с позицията на катетъра:

• Перфорация на стената на вена или на атриума или вентрикула;
• Паравазално приложение на течност;
• аритмия;
• венозна тромбоза;
• Тромбоемболизъм.

Съществува и възможност за усложнения, причинени от инфекция (нагнояване, сепсис)

Между другото, при добра грижа катетърът във вената може да остане до два до три месеца. По-добре е да се сменя по-често, веднъж на една до две седмици, смяната е лесна: в катетъра се поставя водач, катетърът се отстранява и се монтира нов по водача. Пациентът дори може да ходи с капково устройство в ръцете си.

Катетеризация на вътрешната югуларна вена

Показания за вътрешна катетеризация югуларна венаса подобни на тези за катетеризация на субклавиална вена.

Предимството на катетеризацията на вътрешната югуларна вена е, че в този случай рискът от увреждане на плеврата и белите дробове е много по-малък.

Недостатъкът е, че вената е подвижна, така че пункцията е по-трудна, тъй като каротидната артерия се намира наблизо.

Техника за пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена: лекарят застава до главата на пациента, иглата се вкарва в центъра на триъгълника, който е заобиколен от краката на стерноклеидомастоидния мускул (популярно стерноклеидомастоиден мускул) и 0,5 - 1 см странично, т.е. навън от стерналния край на ключицата. Посоката е каудална, т.е. приблизително на опашната кост, под ъгъл от 30-40 градуса спрямо кожата. Необходима е и локална анестезия: спринцовка с новокаин, техниката е подобна субклавиална пункция. Лекарят напипва два „повреди“, пункция на цервикалната фасция и стената на вената. Влизане във вената на дълбочина 2–4 см. Освен това, същото като при катетеризация на субклавиалната вена.

Интересно е да знаете: има наука за топографска анатомия и така точката на сливане на горната празна вена в дясното предсърдие в проекцията върху повърхността на тялото съответства на мястото на артикулация на второто ребро на вдясно с гръдната кост.

Създадох този проект, за да на прост езикда ви кажа за анестезията и анестезията. Ако сте получили отговор на въпроса си и сайтът е бил полезен за вас, ще се радвам да получа подкрепа; това ще помогне за по-нататъшното развитие на проекта и ще компенсира разходите за неговата поддръжка.

Лекарства и лекарства:

разтвор на новокаин 0,25% - 100 ml;

разтвор на хепарин (5000 единици в 1 ml) - 5 ml (1 бутилка) или 4% разтвор на натриев цитрат - 50 ml;

антисептик за лечение на хирургичното поле (например 2% разтвор на йодна тинктура, 70% алкохол и др.);

Купчина стерилни инструменти и материали:

спринцовка 10-20 ml – 2;

игли за инжектиране (подкожни, интрамускулни);

игла за пункционна катетеризация на вена;

интравенозен катетър с канюла и тапа;

водеща линия с дължина 50 cm и дебелина, съответстваща на диаметъра на вътрешния лумен на катетъра;

общи хирургически инструменти;

материал за зашиване.

Стерилен материал в кутия:

лист – 1;

разкроена пелена 80 X 45 см с кръгъл изрез с диаметър 15 см в центъра - 1 бр. или големи салфетки - 2 бр.;

хирургическа маска – 1 бр.;

хирургически ръкавици – 1 чифт;

превързочен материал (топки от марля, салфетки).

Пункционната катетеризация на субклавиалната вена трябва да се извършва в стаята за лечение или в чиста (негнойна) съблекалня. При необходимост се извършва преди или по време на операция на операционната маса, на леглото на пациента, на мястото на инцидента и др.

Манипулационната маса се поставя отдясно на оператора на удобно за работа място и се покрива със стерилен чаршаф, прегънат на две. Върху листа се поставят стерилни инструменти, шевни материали, стерилен бикс материал и анестетик. Операторът поставя стерилни ръкавици и ги третира с антисептик. След това хирургичното поле се третира два пъти с антисептик и се ограничава до стерилна режеща пелена.

След тези подготвителни мерки започва пункционна катетеризация на субклавиалната вена.

анестезия

Местен инфилтрационна анестезия 0,25% разтвор на новокаин - при възрастни.

Обща анестезия:

а) инхалационна анестезия - обикновено при деца;

б) венозна анестезия - по-често при възрастни с неадекватно поведение (болни с психични разстройства и неспокойни хора).

Изберете достъп

Предложени са различни точки за перкутанна пункция на субклавиалната вена (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 и др.). Извършените топографски и анатомични изследвания обаче позволяват да се идентифицират не отделни точки, а цели зони, в които е възможно да се пробие вена. Това разширява достъпа за пункция до субклавиалната вена, тъй като във всяка зона могат да бъдат маркирани няколко точки за пункция. Обикновено има две такива зони: 1) надключичнаи 2) подключична.

Дължина супраклавикуларна зонае 2-3 см. Границите му: медиално - 2-3 см навън от стерноклавикуларната става, латерално - 1-2 см навътре от границата на средната и средната трета на ключицата. Иглата се вкарва на 0,5-0,8 cm нагоре от горния ръб на ключицата. По време на пункцията иглата се насочва под ъгъл 40-45 градуса по отношение на ключицата и под ъгъл 15-25 градуса по отношение на предната повърхност на шията (към фронталната равнина). Най-често точката, в която се поставя иглата, е Йофе, който се намира в ъгъла между страничния ръб на ключичното стъбло на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръбключицата (фиг. 4).

Супраклавикуларният достъп има някои положителни страни.

1) Разстоянието от повърхността на кожата до вената е по-късо, отколкото при подключичния подход: за да достигне до вената, иглата трябва да премине през кожата с подкожната тъкан, повърхностната фасция и подкожния мускул на шията, повърхностния слой на собствената фасция на шията, дълбокия слой на собствената фасция на шията, слой от свободни влакна , около вената, както и превертебралната фасция, която участва в образуването на фасциалната обвивка на вената. Това разстояние е 0,5-4,0 cm (средно 1-1,5 cm).

2) По време на повечето операции мястото на пункцията е по-достъпно за анестезиолога.

Не е необходимо да поставяте възглавница отдолу раменния пояскъм пациента.

Въпреки това, поради факта, че при хората формата на супраклавикуларната ямка непрекъснато се променя, надеждното фиксиране на катетъра и защитата с превръзка може да създаде определени трудности. В допълнение, потта често се натрупва в супраклавикуларната ямка и следователно инфекциозните усложнения могат да се появят по-често.

Подключична зона(фиг. 3) е ограничен: отгоре - долният ръб на ключицата от средата й (точка № 1) и не достига 2 см до стерналния й край (точка № 2); странично – вертикално, спускане на 2 см надолу от точка No1; медиално – вертикално, спускащо се 1 см надолу от точка No 2; отдолу – линия, свързваща долните краища на вертикалите. Следователно, когато се пробие вена от субклавиалния достъп, мястото на въвеждане на иглата може да бъде поставено в границите на неправилен четириъгълник.

Фигура 3. Подклавиална зона:

1 – точка No1; 2 – точка №2.

Ъгълът на наклона на иглата по отношение на ключицата е 30-45 градуса, по отношение на повърхността на тялото (към фронталната равнина - 20-30 градуса). Основният ориентир за пункция е задната горна точка на стерноклавикуларната става. При пункция на вена чрез субклавиален достъп най-често се използват следните точки (фиг. 4):

точка Обаняка , разположен на 1 см под ключицата на границата на нейната средна и средна трета;

точка Уилсън разположен на 1 см под средата на ключицата;

точка Гилса , разположен на 1 см под ключицата и на 2 см навън от гръдната кост.

Фигура 4. Точки, използвани за пункция на субклавиалната вена.

1 – точка на Йофе; 2 – точка Обаняк;

3 – точка на Wilson; 4 – точка Джайлс.

При субклавиален достъп разстоянието от кожатакъм вената повече, отколкото с супраклавикуларната, и иглата трябва да премине през кожата с подкожна тъкан и повърхностна фасция, гръдна фасция, голям гръден мускул, рехава тъкан, ключично-гръдна фасция (Gruber), пролуката между първото ребро и ключицата, подключичния мускул с неговата фасциална обвивка. Това разстояние е 3,8-8,0 cm (средно 5,0-6,0 cm).

Като цяло пункцията на субклавиалната вена от субклавиалния достъп е по-оправдана топографски и анатомично, тъй като:

големи венозни клонове, гръдни (вляво) или югуларни (вдясно) лимфни канали се вливат в горния полукръг на субклавиалната вена;

над ключицата вената е по-близо до купола на плеврата, под ключицата е отделена от плеврата от първото ребро;

Много по-лесно е да поставите катетър и асептична превръзка в субклавиалната област, отколкото в супраклавикуларната област, има по-малко условия за развитие на инфекция.

Всичко това доведе до факта, че в клиничната практика пункцията на субклавиалната вена по-често се извършва от субклавиалния достъп. В този случай при пациенти със затлъстяване трябва да се даде предпочитание на достъпа, който позволява най-ясното идентифициране на анатомичните ориентири.

Държава Воронеж

Медицинска академия на име.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

ПОДКЛЮЧИЧНА ВЕНА

Воронеж - 2001г

UDC 611.14

Малеев и катетеризация на субклавиалната вена.: Учебно-методическо ръководство за студенти и лекари. – Воронеж, 2001. – 30 с.

Учебното ръководство е съставено от служители на Катедрата по оперативна хирургия и топографска анатомия на Воронежския държавен университет медицинска академиятях. . Предназначен за студенти и лекари по хирургия. Ръководството разглежда въпросите за топографско-анатомичната и физиологичната обосновка на избора на достъп, методите за облекчаване на болката, методите за катетеризация на субклавиалната вена, показанията и противопоказанията за тази манипулация, нейните усложнения, проблемите на грижата за катетъра, както и в деца.

Ориз. 4. Библиография: 14 загл.

Рецензенти:

Лекар медицински науки, професор,

Доктор на медицинските науки, професор

Отделение по анестезиология и реаниматология

Пункцията и катетеризацията на вените, особено централните, са широко разпространени манипулации в практическата медицина. Понастоящем понякога се дават много широки показания за катетеризация на субклавиалната вена. Опитът показва, че тази манипулация не е достатъчно безопасна. Изключително важно е да се познава топографската анатомия на субклавиалната вена и техниката за извършване на тази манипулация. В това учебно ръководство се обръща голямо внимание на топографската, анатомична и физиологична обосновка както за избора на достъп, така и за техниката на венозна катетеризация. Показанията и противопоказанията са ясно формулирани, както и възможни усложнения. Предлаганото ръководство е предназначено да улесни изучаването на този важен материал благодарение на ясна логическа структура. При писането на ръководството са използвани както местни, така и чуждестранни данни. Ръководството несъмнено ще помогне на студентите и лекарите да изучават този раздел, а също така повишава ефективността на преподаването.

Глава Отделение по анестезиология и реаниматология ФУВ

VSMA кръстен след. , доктор на медицинските науки,

професор

За една година в света се инсталират повече от 15 милиона централни венозни катетри. Сред наличните за пункция венозни притоци най-често се катетеризира субклавиалната вена. В този случай те използват различни начини. Клиничната анатомия на субклавиалната вена, подходите, както и техниката на пункция и катетеризация на тази вена не са напълно описани в различни учебници и ръководства, което се дължи на използването на различни техники за извършване на тази манипулация. Всичко това създава трудности за студентите и лекарите при изучаването на тази проблематика. Предлаганото ръководство ще улесни усвояването на изучавания материал чрез последователен систематичен подход и трябва да допринесе за формирането на силни професионални познанияи практически умения. Ръководството е написано на високо методическо ниво, съответства на стандартната учебна програма и може да се препоръча като ръководство за студенти и лекари при изучаване на пункция и катетеризация на субклавиалната вена.

Професор в Катедрата по анестезиология и реаниматология

VSMA кръстен след. , доктор на медицинските науки

Менте приус хирург агат quam ману армата

Първата пункция на субклавиалната вена е извършена през 1952 г Обаниак. Той описва техниката на пункция от субклавиалния достъп. Уилсън et ал. през 1962 г. е използван субклавиален подход за катетеризиране на субклавиалната вена и през нея на горната празна вена. Оттогава широко се използва перкутанна катетеризация на субклавиалната вена диагностични изследванияи лечение. Йофапрез 1965 г. той въвежда супраклавикуларен достъп в клиничната практика за въвеждане на катетър в централните вени през субклавиалната вена. Впоследствие бяха предложени различни модификации на супраклавикуларния и субклавиалния достъп, за да се увеличи вероятността за успешна катетеризация и да се намали рискът от усложнения. По този начин субклавиалната вена в момента се счита за удобен съд за централна венозна катетеризация.

Клинична анатомия на субклавиалната вена

Подключична вена(Фиг. 1,2) е пряко продължение на аксиларната вена, преминаваща в последната на нивото на долния ръб на първото ребро. Тук той се огъва около първото ребро отгоре и лежи между задната повърхност на ключицата и предния ръб на предния скален мускул, разположен в предскаленното пространство. Последният представлява фронтално разположена триъгълна фисура, която е ограничена отзад от предния скален мускул, отпред и отвътре от стернохиоидния и стернотиреоидния мускул, а отпред и отвън от стерноклеидомастоидния мускул. Подклавиалната вена се намира в най-долната част на празнината. Тук тя се приближава до задната повърхност на стерноклавикуларната става, слива се с вътрешната югуларна вена и заедно с нея образува брахиоцефалната вена. Мястото на сливане се обозначава като венозен ъгъл на Пирогов, който се проектира между страничния ръб на долната част на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Някои автори (1982), когато описват топографската анатомия на субклавиалната вена, подчертават ключичната област. Последната е ограничена: отгоре и отдолу - с линии, минаващи на 3 cm над и под ключицата и успоредно на нея; отвън - предния ръб на трапецовидния мускул, акромиоклавикуларната става, вътрешния ръб на делтоидния мускул; отвътре - от вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул до пресичането му отгоре - с горната граница, отдолу - с долната. Отзад на ключицата субклавиалната вена е разположена първо на първото ребро, което го отделя от купола на плеврата. Тук вената лежи отзад на ключицата, отпред - от предния скален мускул (френичният нерв минава по предната повърхност на мускула), който разделя субклавиалната вена от едноименната артерия. Последният от своя страна отделя вената от стволовете на брахиалния плексус, които лежат над и отзад на артерията. При новородени субклавиалната вена е отделена от едноименната артерия на разстояние 3 mm, при деца под 5 години - 7 mm, при деца над 5 години - 12 mm и т.н. Разположен над купола на плевра, субклавиалната вена понякога покрива половината от едноименната артерия с ръба на диаметъра.

Подклавиалната вена се проектира по линия, прекарана през две точки: горната точка е на 3 cm надолу от горния ръб на стерналния край на ключицата, долната точка е на 2,5-3 cm навътре от коракоидния процес на лопатката. При новородени и деца под 5-годишна възраст субклавиалната вена се проектира върху средата на ключицата, а в по-напреднала възраст проекцията се измества към границата между вътрешната и средната трета на ключицата.

Ъгълът, образуван от субклавиалната вена с долния ръб на ключицата при новородени, е 125-127 градуса, при деца под 5 години - 140 градуса, а при по-възрастни - 145-146 градуса. Диаметърът на субклавиалната вена при новородени е 3-5 mm, при деца под 5 години - 3-7 mm, при деца над 5 години - 6-11 mm, при възрастни - 11-26 mm в крайната част на съдът.

Подклавиалната вена протича в наклонена посока: отдолу нагоре, отвън навътре. Не се променя при движения на горния крайник, тъй като стените на вената са свързани с дълбокия слой на собствената фасция на шията (третата фасция според класификацията, скапулоклавикуларната апоневроза на Рише) и са тясно свързани с периоста на шията. ключицата и първото ребро, както и с фасцията на субклавиалните мускули и ключично - гръдната фасция.

Фигура 2. Клинична анатомия на системата на горна празна вена; изглед отпред (от)

1 – дясна субклавиална вена; 2 – лява субклавиална вена; 3 – дясна вътрешна югуларна вена; 4 – дясна брахиоцефална вена; 5 – лява брахиоцефална вена; 6 – горна празна вена; 7 – предна югуларна вена; 8 – югуларна венозна дъга; 9 – външна югуларна вена; 10 – нечифтен тироиден венозен плексус; 11 – вътрешна млечна вена; 12 – най-ниската вени на щитовидната жлеза; 13 – дясна субклавиална артерия; 14 – аортна дъга; 15 – преден скален мускул; 16 – брахиален сплит; 17 – ключица; 18 – първо ребро; 19 – граници на манубриума на гръдната кост.

Дължината на субклавиалната вена от горния ръб на съответния малък гръден мускул до външния ръб на венозния ъгъл с абдуциран горен крайник е в диапазона от 3 до 6 см. По хода на субклавиалната вена, следните вени вливат се в горния му полукръг: супраскапуларна, напречна вена на шията, външна югуларна, дълбока цервикална, гръбначна. В допълнение, гръдните (вляво) или югуларните (вдясно) лимфни канали могат да се вливат в крайната част на субклавиалната вена.

Топографско-анатомична и физиологична обосновка за избор на субклавиална вена за катетеризация

1. Анатомична достъпност.Подклавиалната вена е разположена в предскаленното пространство, отделено от едноименната артерия и стволовете на брахиалния плексус от предния скален мускул.

2. Стабилност на позицията и диаметъра на лумена.В резултат на сливането на вагината на субклавиалната вена с дълбокия слой на фасцията на шията, периоста на първото ребро и ключицата, ключично-гръдната фасция, луменът на вената остава постоянен и дори не се свива с най-тежкия хеморагичен шок.

3. Значителен (достатъчен) диаметър на вената.

4. Висока скорост на кръвния поток (в сравнение с вените на крайниците).

Въз основа на горното катетърът, поставен във вена, почти не докосва стените й, а инжектираните през него течности бързо достигат до дясното предсърдие и дясната камера, което допринася за активен ефект върху хемодинамиката и в някои случаи (по време на реанимационни мерки ), дори позволява да не се използва интраартериално инжектиране на лекарства. Хипертоничните разтвори, инжектирани в субклавиалната вена, бързо се смесват с кръвта, без да дразнят интимата на вената, което позволява да се увеличи обемът и продължителността на инфузията с правилното поставяне на катетъра и подходящата грижа за него. Пациентите могат да бъдат транспортирани без риск от увреждане на венозния ендотел от катетъра и могат да започнат ранна двигателна активност.

Показания за катетеризация на субклавиалната вена

1. Неефективност и невъзможност за инфузия в периферните вени (включително по време на венезекция):

а) поради тежък хеморагичен шок, водещ до рязък спад както на артериалното, така и на венозното налягане (периферните вени колабират и инфузията в тях е неефективна);

б) с мрежеста структура, липса на изразеност и дълбоко разположение на повърхностните вени.

2. Необходимостта от дългосрочно и интензивно инфузионна терапия:

а) за попълване на загубата на кръв и възстановяване на баланса на течности;

б) поради опасност от тромбоза на периферните венозни стволове, когато:

Продължителен престой на игли и катетри в съда (увреждане на венозния ендотел);

Необходимостта от прилагане на хипертонични разтвори (дразнене на интимните вени).

3. Необходимост от диагностични и контролни изследвания:

а) определяне и последващо наблюдение на динамиката на централното венозно налягане, което позволява да се установи:

Скорост и обем на вливанията;

Направете своевременна диагностика на сърдечна недостатъчност;

б) сондиране и контрастиране на кухините на сърцето и големите съдове;

в) повторно вземане на кръв за лабораторни изследвания.

4. Трансвенозна стимулация.

5. Провеждане на екстракорпорална детоксикация чрез хемохирургични методи - хемосорбция, хемодиализа, плазмафереза ​​и др.

Противопоказания за катетеризация на субклавиалната вена

1. Синдром на горната празна вена.

2. Синдром на Paget-Schroetter.

3. Тежки нарушения на системата за кръвосъсирване.

4. Рани, язви, инфектирани изгаряния в областта на пункцията и катетеризацията (опасност от генерализиране на инфекцията и развитие на сепсис).

5. Травми на ключицата.

6. Двустранен пневмоторакс.

7. Изразено дихателна недостатъчностс белодробен емфизем.

Дълготрайни активи и организация

пункция и катетеризация на субклавиалната вена

Лекарства и лекарства:

1) разтвор на новокаин 0,25% - 100 ml;

2) разтвор на хепарин (5000 единици в 1 ml) - 5 ml (1 бутилка) или 4% разтвор на натриев цитрат - 50 ml;

Купчина стерилни инструменти и материали:

1) спринцовка 10-20 ml – 2;

3) игла за пункционна катетеризация на вена;

4) интравенозен катетър с канюла и тапа;

5) водеща линия с дължина 50 cm и дебелина, съответстваща на диаметъра на вътрешния лумен на катетъра;

6) общохирургически инструменти;

7) материал за зашиване.

Стерилен материал в кутия:

1) лист – 1;

2) разкроена пелена 80 х 45 см с кръгъл изрез с диаметър 15 см в центъра - 1 бр. или големи салфетки - 2 бр.;

3) хирургическа маска – 1 бр.;

4) хирургически ръкавици – 1 чифт;

5) превързочен материал (топки от марля, салфетки).

Пункционната катетеризация на субклавиалната вена трябва да се извършва в стаята за лечение или в чиста (негнойна) съблекалня. При необходимост се извършва преди или по време на операция на операционната маса, на леглото на пациента, на мястото на инцидента и др.

Манипулационната маса се поставя отдясно на оператора на удобно за работа място и се покрива със стерилен чаршаф, прегънат на две. Върху листа се поставят стерилни инструменти, шевни материали, стерилен бикс материал и анестетик. Операторът поставя стерилни ръкавици и ги третира с антисептик. След това хирургичното поле се третира два пъти с антисептик и се ограничава до стерилна режеща пелена.

След тези подготвителни мерки започва пункционна катетеризация на субклавиалната вена.

анестезия

1. Локална инфилтрационна анестезия с 0,25% разтвор на новокаин - при възрастни.

2. Обща анестезия:

а) инхалационна анестезия - обикновено при деца;

б) венозна анестезия - по-често при възрастни с неадекватно поведение (болни с психични разстройства и неспокойни хора).

Изберете достъп

Предложени са различни точки за перкутанна пункция на субклавиалната вена (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 и др.). Извършените топографски и анатомични изследвания обаче позволяват да се идентифицират не отделни точки, а цели зони, в които е възможно да се пробие вена. Това разширява достъпа за пункция до субклавиалната вена, тъй като във всяка зона могат да бъдат маркирани няколко точки за пункция. Обикновено има две такива зони: 1) надключичнаи 2) подключична.

Дължина супраклавикуларна зонае 2-3 см. Границите му: медиално - 2-3 см навън от стерноклавикуларната става, латерално - 1-2 см навътре от границата на средната и средната трета на ключицата. Иглата се вкарва на 0,5-0,8 cm нагоре от горния ръб на ключицата. По време на пункцията иглата се насочва под ъгъл 40-45 градуса по отношение на ключицата и под ъгъл 15-25 градуса по отношение на предната повърхност на шията (към фронталната равнина). Най-често точката, в която се поставя иглата, е Йофе, който се намира в ъгъла между страничния ръб на ключичното краче на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата (фиг. 4).

Супраклавикуларният достъп има някои положителни страни.

1) Разстоянието от повърхността на кожата до вената е по-късо, отколкото при подключичния подход: за да достигне до вената, иглата трябва да премине през кожата с подкожната тъкан, повърхностната фасция и подкожния мускул на шията, повърхностния слой на собствената фасция на шията, дълбокия слой на собствената фасция на шията, слой от свободни влакна , около вената, както и превертебралната фасция, която участва в образуването на фасциалната обвивка на вената. Това разстояние е 0,5-4,0 cm (средно 1-1,5 cm).

2) По време на повечето операции мястото на пункцията е по-достъпно за анестезиолога.

3) Не е необходимо да поставяте възглавница под раменния пояс на пациента.

Въпреки това, поради факта, че при хората формата на супраклавикуларната ямка непрекъснато се променя, надеждното фиксиране на катетъра и защитата с превръзка може да създаде определени трудности. В допълнение, потта често се натрупва в супраклавикуларната ямка и следователно инфекциозните усложнения могат да се появят по-често.

Подключична зона(фиг. 3) е ограничен: отгоре - долният ръб на ключицата от средата й (точка № 1) и не достига 2 см до стерналния й край (точка № 2); странично – вертикално, спускане на 2 см надолу от точка No1; медиално – вертикално, спускащо се 1 см надолу от точка No 2; отдолу – линия, свързваща долните краища на вертикалите. Следователно, когато се пробие вена от субклавиалния достъп, мястото на въвеждане на иглата може да бъде поставено в границите на неправилен четириъгълник.

https://pandia.ru/text/79/152/images/image004_66.jpg" width="521" height="391 src=">

Фигура 4. Точки, използвани за пункция на субклавиалната вена.

1 – точка на Йофе; 2 – точка Обаняк;

3 – точка на Wilson; 4 – точка Джайлс.

При субклавиален достъп разстоянието от кожата до вената е по-голямо, отколкото при супраклавикуларен достъп и иглата трябва да премине през кожата с подкожна тъкан и повърхностна фасция, гръдна фасция, голям гръден мускул, рехава тъкан, ключично-гръдна фасция (Gruber), празнината между първото ребро и ключицата, субклавиалният мускул с неговата фасциална обвивка. Това разстояние е 3,8-8,0 cm (средно 5,0-6,0 cm).

Като цяло пункцията на субклавиалната вена от субклавиалния достъп е по-оправдана топографски и анатомично, тъй като:

1) големи венозни клонове, гръдни (вляво) или югуларни (вдясно) лимфни канали се вливат в горния полукръг на субклавиалната вена;

2) над ключицата вената е по-близо до купола на плеврата, под ключицата е отделена от плеврата от първото ребро;

3) закрепването на катетъра и асептичната превръзка в субклавиалната област е много по-лесно, отколкото в супраклавикуларната област, има по-малко условия за развитие на инфекция.

Всичко това доведе до факта, че клинична практикаНай-често пункцията на субклавиалната вена се извършва от субклавиалния достъп. В този случай при пациенти със затлъстяване трябва да се даде предпочитание на достъпа, който позволява най-ясното идентифициране на анатомичните ориентири.

вени по метода на Seldinger от субклавиалния достъп

Успехът на пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена до голяма степен се дължи на съответствието всекиизисквания за извършване на тази манипулация. От особено значение е правилно позициониране на пациента.

Позиция на пациентахоризонтално с възглавница, поставена под раменния пояс („под лопатките“), с височина 10-15 см. Главният край на масата е спуснат на 25-30 градуса (позиция на Тренделенбург). Горният крайник от страната на пункцията се привежда към тялото, раменният пояс се спуска (като асистентът издърпва горния крайник надолу), главата се завърта в обратната посока на 90 градуса. При тежко състояние на пациента пункцията може да се извърши в полуседнало положение и без поставяне на възглавница.

Докторска позиция– стоеж от страната на пункцията.

Предпочитана страна: вдясно, тъй като гръдните или югуларните лимфни канали могат да се вливат в крайната част на лявата субклавиална вена. Освен това, когато се извършва електрическа сърдечна стимулация, сондиране и контрастиране на кухините на сърцето, когато има нужда от придвижване на катетъра в горната празна вена, това е по-лесно да се направи отдясно, тъй като дясната брахиоцефална вена е по-къса от вляво и посоката му се доближава до вертикала, докато посоката на лявата брахиоцефална вена е по-близо до хоризонталата.

След третиране на ръцете и съответната половина на предната част на шията и субклавиалната област с антисептик и ограничаване на хирургичното поле с режеща пелена или салфетки (вижте раздел „Основни средства и организация на пункционна катетеризация на централните вени“), се извършва анестезия ( виж раздел „Анестезия“).

Заложен е принципът на централната венозна катетеризация Селдингер (1953 г.). Пункцията се извършва със специална игла от комплект за катетеризация на централни вени, монтирана на спринцовка с 0,25% разтвор на новокаин. За пациенти в съзнание покажете иглата за пункция на субклавиалната вена силно нежелателно, тъй като това е мощен фактор на стрес (игла с дължина 15 см или повече с достатъчна дебелина). Когато иглата пробие кожата, има значително съпротивление. Този момент е най-болезненият. Следователно трябва да се извърши възможно най-бързо. Това се постига чрез ограничаване на дълбочината на вкарване на иглата. Лекарят, извършващ манипулацията, ограничава иглата с пръст на разстояние 0,5-1 см от върха й. Това предотвратява неконтролируемото вкарване на иглата дълбоко в тъканта, когато се прилага значителна сила при пробиване на кожата. Луменът на пункционната игла често се запушва с тъкан при пробиване на кожата. Ето защо, веднага след като иглата премине през кожата, е необходимо да се възстанови нейната проходимост чрез освобождаване на малко количество разтвор на новокаин. Иглата се вкарва на 1 cm под ключицата на границата на нейната медиална и средна трета (точка на Aubanac). Иглата трябва да бъде насочена към задния горен ръб на стерноклавикуларната става или, според (1996), към средата на ширината на ключицата на стерноклеидомастоидния мускул, т.е. малко по-странично. Тази посока остава полезна дори при различни позиции на ключицата. В резултат на това съдът се пробива в областта на венозния ъгъл на Пирогов. Напредването на иглата трябва да бъде предшествано от поток от новокаин. След пробиване на подклавиалния мускул с игла (усещане за неуспех), буталото трябва да се издърпа към вас, като се движи иглата в дадена посока (вакуум може да се създаде в спринцовката само след освобождаване на малко количество разтвор на новокаин, за да се предотврати запушване на лумена на иглата с тъкан). След влизане във вената в спринцовката се появява струйка тъмна кръв и иглата не трябва да се придвижва по-нататък в съда поради възможността от увреждане на противоположната стена на съда с последващо излизане на проводника там. Ако пациентът е в съзнание, той трябва да бъде помолен да задържи дъха си, докато вдишва (предотвратяване на въздушна емболия) и през лумена на иглата, извадена от спринцовката, поставете водач за въдица на дълбочина 10-12 cm, след което иглата се отстранява, докато водачът залепва и остава във вената. След това катетърът се придвижва напред по протежение на водача по посока на часовниковата стрелка до предварително зададената дълбочина. Във всеки конкретен случай трябва да се спазва принципът за избор на катетър с възможно най-голям диаметър (за възрастни вътрешен диаметър– 1,4 мм). След това водачът се отстранява, в катетъра се инжектира разтвор на хепарин (вижте раздел „Грижа за катетъра“) и се поставя канюла с тапа. За да се избегне въздушна емболия, луменът на катетъра трябва да се покрива с пръст по време на всички манипулации. Ако пункцията е неуспешна, е необходимо иглата да се изтегли в подкожната тъкан и да се премести напред в друга посока (промените в посоката на иглата по време на процеса на пункция водят до допълнително увреждане на тъканите). Катетърът се фиксира към кожата по един от следните начини:

1) лента от бактерицидна мазилка с два надлъжни прореза се залепва върху кожата около катетъра, след което катетърът се фиксира внимателно със средна лента от лейкопласт;

2) за да се осигури надеждна фиксация на катетъра, някои автори препоръчват зашиването му към кожата. За да направите това, в непосредствена близост до мястото на изхода на катетъра, кожата се зашива с лигатура. Първият двоен лигатурен възел се завързва върху кожата, вторият катетър е фиксиран към него кожен шев, третият възел се завързва по дължината на лигатурата на нивото на канюлата, а четвъртият - около канюлата, което предотвратява движението на катетъра по оста.

вени по метода на Seldinger от супраклавикуларен подход

Позиция на пациента:хоризонтално, няма нужда да поставяте възглавница под раменния пояс („под лопатките“). Краят на главата на масата се спуска с 25-30 градуса (позиция на Тренделенбург). Горният крайник от страната на пункцията се довежда до тялото, раменният пояс се спуска, като асистентът издърпва горния крайник надолу, главата се завърта в обратна посока на 90 градуса. В случай на тежко състояние на пациента, пункцията може да се извърши в полуседнало положение.

Докторска позиция– стоеж от страната на пункцията.

Предпочитана страна: правилно (обосновка – виж по-горе).

Иглата се вкарва в точката Йофе, който се намира в ъгъла между страничния ръб на ключичния крак на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Иглата се насочва под ъгъл 40-45 градуса по отношение на ключицата и 15-20 градуса по отношение на предната повърхност на шията. Когато иглата се постави, в спринцовката се създава лек вакуум. Обикновено е възможно да се влезе във вената на разстояние 1-1,5 см от кожата. През лумена на иглата се вкарва водач на скеле на дълбочина 10-12 cm, след което иглата се отстранява, а водачът залепва и остава във вената. След това катетърът се придвижва по дължината на водача със завинтващи движения до предварително зададената дълбочина. Ако катетърът не преминава свободно във вената, придвижването му може да се улесни чрез завъртане около оста му (внимателно). След това водачът се отстранява и в катетъра се вкарва щепселна канюла.

Техника на перкутанна пункция и катетеризация на субклавиалната вена по принципа "катетър през катетър"

Пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена могат да се извършват не само по принципа на Селдингер („катетър над водача“), но и по принципа "катетър през катетър" . Последната техника стана възможна благодарение на новите технологии в медицината. Пункцията на субклавиалната вена се извършва с помощта на специална пластмасова канюла (външен катетър), поставена върху игла за катетеризация на централните вени, която служи като стилет за пробиване. При тази техника атравматичният преход от иглата към канюлата е изключително важен и в резултат на това ниското съпротивление при преминаване на катетъра през тъканта и по-специално през стената на субклавиалната вена. След като канюлата с иглата стилет влезе във вената, спринцовката се изважда от павилиона на иглата, канюлата (външен катетър) се задържа и иглата се отстранява. През външния катетър се прекарва специален вътрешен катетър с мандрен на необходимата дълбочина. Дебелината на вътрешния катетър съответства на диаметъра на лумена на външния катетър. Външният катетърен павилион се свързва с помощта на специална скоба към вътрешния катетърен павилион. От последния се отстранява мандрена. На павилиона се поставя херметизиран капак. Катетърът е фиксиран към кожата.

Изисквания за грижа за катетъра

Преди всяко поставяне в катетъра лекарствено веществонеобходимо е да се получи свободен поток от кръв от него със спринцовка. Ако това не успее и течността се инжектира свободно в катетъра, това може да се дължи на:

С катетъра, напускащ вената;

С наличието на висящ тромб, който при опит за получаване на кръв от катетъра действа като клапан (рядко се наблюдава);

С разреза на катетъра, опрян в стената на вената.

Невъзможно е да се извърши инфузия в такъв катетър. Първо трябва леко да го затегнете и да опитате отново да получите кръв от него. Ако това не успее, катетърът трябва да се отстрани безусловно (риск от паравенозно въвеждане или тромбоемболия). Необходимо е да се премахне катетъра от вената много бавно, създавайки отрицателно налягане в катетърас помощта на спринцовка. С тази техника понякога е възможно да се отстрани висящ тромб от вена. В тази ситуация е строго неприемливо премахването на катетъра от вената с бързи движения, тъй като това може да причини тромбоемболия.

За да избегнете тромбоза на катетъра след диагностично вземане на кръв и след всяка инфузия, трябва незабавно да го изплакнете с всеки инфузиран разтвор и не забравяйте да инжектирате антикоагулант в него (0,2-0,4 ml). Образуването на кръвни съсиреци може да възникне, когато пациентът кашля силно поради рефлукс на кръв в катетъра. По-често това се наблюдава на фона на бавна инфузия. В такива случаи към трансфузирания разтвор трябва да се добави хепарин. Ако течността е приложена в ограничени количества и не е имало постоянна инфузия на разтвора, може да се използва така наречената хепаринова блокировка („хепаринова тапа“): след края на инфузията 2000–3000 единици (0,2–0,3 ml ) хепарин в 2 ml се инжектират във физиологичния разтвор на катетъра и той се затваря със специална запушалка или тапа. По този начин е възможно да се запази съдовата фистула за дълго време. Наличието на катетър в централната вена изисква внимателна грижа за кожата на мястото на пункцията (ежедневно третиране на мястото на пункцията с антисептик и ежедневна смяна на асептична превръзка). Продължителността на престоя на катетъра в субклавиалната вена, според различни автори, варира от 5 до 60 дни и трябва да се определи терапевтични показанияа не превантивни мерки (, 1996).

Възможни усложнения

1. Нараняване на субклавиалната артерия. Това се открива чрез пулсираща струя алена кръв, навлизаща в спринцовката. Иглата се отстранява и мястото на убождането се притиска за 5-8 минути. Обикновено погрешната пункция на артерия впоследствие не е придружена от никакви усложнения. Възможно е обаче образуване на хематом в предния медиастинум.

2. Пункция на купола на плеврата и върха на белия дроб с развитието на пневмоторакс. Безусловен знак нараняване на белия дроб– появата на подкожен емфизем. Вероятността от усложнения с пневмоторакс се увеличава, когато различни деформациигърдите и задух при дълбоко дишане. В същите тези случаи най-опасен е пневмотораксът. В същото време е възможно увреждане на субклавиалната вена с развитието на хемопневмоторакс. Това обикновено се случва при многократно неуспешни опитипункции и груби манипулации. Хемотораксът може да бъде причинен и от перфорация на стената на вената и париеталната плевра с много твърд водач на катетъра. Използването на такива проводници трябва да бъде забранено. Развитието на хемоторакс може също да бъде свързано с увреждане на субклавиалната артерия. В такива случаи хемотораксът може да бъде значителен. При пробиване на лявата субклавиална вена в случай на увреждане на гръдния лимфен канал и плеврата може да се развие хилоторакс. Последното може да се прояви като обилно външно лимфно изтичане по стената на катетъра. Има усложнение на хидроторакса в резултат на инсталирането на катетър в плеврална кухинапоследвано от трансфузия различни решения. В тази ситуация, след катетеризация на субклавиалната вена, е необходимо да се направи контролна рентгенова снимка на гръдния кош, за да се изключат тези усложнения. Важно е да се има предвид, че ако белият дроб е повреден от игла, пневмоторакс и емфизем могат да се развият както в следващите няколко минути, така и няколко часа след манипулацията. Следователно, по време на трудна катетеризация и още повече при случайна пункция на белия дроб, е необходимо специално да се изключи наличието на тези усложнения не само веднага след пункцията, но и през следващите 24 часа (честа аускултация на белите дробове с течение на времето , рентгенов контрол и др.).

3. Ако проводникът и катетърът са поставени твърде дълбоко, увреждането на стените на дясното предсърдие, както и на трикуспидалната клапа, може да доведе до тежки сърдечни нарушения и образуване на стени на тромби, които могат да послужат като източник на емболия. Някои автори наблюдават сферичен тромб, който изпълва цялата кухина на дясната камера. Това се наблюдава по-често при използване на твърди полиетиленови водачи и катетри. Тяхното приложение трябва да бъдат забранени. Препоръчва се прекалено еластичните проводници да се подлагат на продължително кипене преди употреба: това намалява твърдостта на материала. Ако не е възможно да се избере подходящ проводник, а стандартният проводник е много твърд, някои автори препоръчват да се изпълни следната техника - дисталният край на полиетиленовия проводник първо се извива леко, така че да се образува тъп ъгъл. Такъв проводник често е много по-лесно да се вмъкне в лумена на вената, без да се повредят стените му.

4. Емболия с водач и катетър. Емболия с проводник възниква в резултат на прекъсване на проводника от ръба на върха на иглата при бързо издърпване на проводника, вкаран дълбоко в иглата, към себе си. Катетърна емболия е възможна, когато катетърът случайно се среже и се плъзне във вената, докато се режат дългите краища на фиксиращата нишка с ножица или скалпел или когато се отстранява конецът, фиксиращ катетъра. Проводникът не може да се отстрани от иглата.Ако е необходимо, отстранете иглата заедно с водача.

5. Въздушна емболия. В субклавиалната вена и горната вена кава налягането обикновено може да бъде отрицателно. Причини за емболия: 1) засмукване на въздух във вена по време на дишане през отворените павилиони на игла или катетър (тази опасност е най-вероятно при тежък задух с дълбоки вдишвания, по време на пункция и катетеризация на вена със седнал пациент или с повдигнат торс); 2) ненадеждна връзка на павилиона на катетъра с дюзата за иглите на трансфузионните системи (липса на стягане или незабелязано отделяне по време на дишане, придружено от всмукване на въздух в катетъра); 3) случайно отстраняване на щепсела от катетъра по време на вдишване. За да се предотврати въздушна емболия по време на пункцията, иглата трябва да бъде свързана със спринцовка и въвеждането на катетъра във вената, отделянето на спринцовката от иглата и отварянето на павилиона на катетъра трябва да се извършва по време на апнея (пациентът задържа дъха си при вдишване) или в позиция Тренделенбург. Затварянето на отворената игла или павилиона на катетъра с пръст предотвратява въздушна емболия. По време на изкуствена вентилация предотвратяването на въздушна емболия се постига чрез вентилация на белите дробове с увеличени обеми въздух със създаване на положително крайно експираторно налягане. При извършване на инфузия във венозен катетър е необходимо постоянно внимателно наблюдение на херметичността на връзката между катетъра и трансфузионната система.

6. Нараняване на брахиалния плексус и шийните органи (рядко се наблюдава). Тези наранявания възникват при дълбоко вкарване на игла с грешна посока на инжектиране и с голям брой опити за пробиване на вената в различни посоки. Това е особено опасно при промяна на посоката на иглата след дълбоко вкарване в тъканта. В този случай острият край на иглата наранява тъканите, подобно на принципа на чистачката на автомобила. За да се елиминира това усложнение, след неуспешен опит за пункция на вената, иглата трябва да бъде напълно извадена от тъканта, ъгълът на нейното въвеждане спрямо ключицата трябва да се промени с 10-15 градуса и едва след това да се извърши пункцията. В този случай точката на въвеждане на иглата не се променя. Ако проводникът не преминава през иглата, трябва да използвате спринцовка, за да се уверите, че иглата е във вената, и отново, леко издърпвайки иглата към вас, опитайте се да поставите проводника без сила. Проводникът трябва да преминава абсолютно свободно във вената.

7. Възпалението на меките тъкани на мястото на пункцията и интракатетърната инфекция са редки усложнения. Необходимо е да се отстрани катетърът и да се спазват по-стриктно изискванията за асептика и антисептика при извършване на пункция.

8. Флеботромбоза и тромбофлебит на субклавиалната вена. Среща се изключително рядко, дори при продължително (няколко месеца) приложение на разтвори. Честотата на тези усложнения се намалява, ако се използват висококачествени нетромбогенни катетри. Редовното промиване на катетъра с антикоагулант намалява честотата на флеботромбоза не само след инфузии, но и по време на дълги интервали между тях. При редки трансфузии катетърът лесно се запушва със съсирена кръв. В такива случаи е необходимо да се вземе решение за целесъобразността на поддържането на катетъра в субклавиалната вена. Ако се появят признаци на тромбофлебит, катетърът трябва да се отстрани и да се предпише подходяща терапия.

9. Разположение на катетъра. Това включва преминаването на проводник и след това на катетър от субклавиалната вена в югуларната вена (вътрешна или външна). При съмнение за разположение на катетъра се извършва рентгенов контрол.

10. Запушване на катетъра. Това може да се дължи на съсирване на кръвта в катетъра и тромбоза. Ако има съмнение за кръвен съсирек, катетърът трябва да се отстрани. Сериозна грешка е принудителното вкарване на кръвен съсирек във вена чрез „промиване“ на катетъра чрез въвеждане на течност под налягане в него или чрез изчистване на катетъра с водач. Запушването може да се дължи и на факта, че катетърът е огънат или краят му опира в стената на вената. В тези случаи лека промяна в позицията на катетъра ви позволява да възстановите неговата проходимост. Катетрите, инсталирани в субклавиалната вена, трябва да имат напречно сечение в края. Използването на катетри с наклонени разрези и със странични отвори в дисталния край е неприемливо. В такива случаи се появява зона на лумена на катетъра без антикоагуланти, върху която се образуват висящи тромби. Необходимо е стриктно спазване на правилата за грижа за катетъра (вижте раздел „Изисквания за грижа за катетъра“).

11. Паравенозно приложение на инфузионно-трансфузионни среди и други медикаменти. Най-опасно е въвеждането на дразнещи течности (калциев хлорид, хиперосмоларни разтвори и др.) В медиастинума. Профилактиката се състои в задължително спазване на правилата за работа с венозен катетър.

Характеристики на пункция и катетеризация на субклавиалната вена при деца

1. Пункцията и катетеризацията трябва да се извършват при условия на перфектна анестезия, гарантираща липсата на двигателни реакции у детето.

2. По време на пункция и катетеризация на субклавиалната вена тялото на детето трябва да бъде поставено в позиция на Тренделенбург с висока възглавница под лопатките; главата се навежда назад и се завърта в посока, обратна на пробитата.

3. Смяната на асептична превръзка и третирането на кожата около мястото на инжектиране трябва да се извършва ежедневно и след всяка процедура.

4. При деца под 1 година е по-целесъобразно да се направи пункция на субклавиалната вена от субклавиалния достъп на нивото на средната трета на ключицата (точка на Уилсън), а при по-големи деца - по-близо до границата между вътрешния и средните трети на ключицата (точка на Обанак).

5. Пункционната игла не трябва да е с диаметър по-голям от 1-1,5 mm и дължина над 4-7 cm.

6. Пункцията и катетеризацията трябва да се извършват възможно най-атравматично. При извършване на пункция, за да се предотврати въздушна емболия, върху иглата трябва да се постави спринцовка с разтвор (0,25% разтвор на новокаин).

7. При новородени и деца от първите години от живота кръвта често се появява в спринцовката по време на бавно изтегляне на иглата (с едновременна аспирация), тъй като пункционна игла, особено не заострена, поради еластичността на тъканите на детето, лесно пробива предната и задната стена на вената. В този случай върхът на иглата може да се появи в лумена на вената само когато се отстрани.

8. Проводниците за катетри не трябва да са твърди, те трябва да бъдат въведени във вената много внимателно.

9. Когато катетърът е поставен дълбоко, той може лесно да влезе в дясната страна на сърцето, вътрешната югуларна вена, както от страната на пункцията, така и от обратната страна. Ако има съмнение за неправилно положение на катетъра във вената, трябва да се извърши рентгенов контрол (в катетъра се инжектират 2-3 ml рентгеноконтрастно вещество и се прави снимка в предно-задната проекция). Като оптимална се препоръчва следната дълбочина на въвеждане на катетъра:

Недоносени новородени – 1,5-2,0 см;

Доносени новородени – 2,0-2,5 см;

Кърмачета – 2,0-3,0 см;

Деца от 1-7 години – 2,5-4,0 см;

Деца от 7-14 години – 3,5-6,0 см.

Характеристики на пункция и катетеризация на субклавиалната вена

при възрастни хора

При възрастни хора, след пробиване на субклавиалната вена и преминаване на проводник през нея, въвеждането на катетър през нея често среща значителни затруднения. Това се дължи на промените в тъканите, свързани с възрастта: ниска еластичност, намален тургор на кожата и увисване на по-дълбоките тъкани. В същото време вероятността за успех на поставянето на катетъра се увеличава, когато е така намокряне (физиологичен разтвор, разтвор на новокаин), в резултат на което триенето на катетъра намалява. Някои автори препоръчват отрязване на дисталния край на катетъра под остър ъгъл, за да се елиминира съпротивлението.

Послеслов

Примум не nocere.

Перкутанната пункция и катетеризация на субклавиалната вена е ефективна, но не и безопасна манипулация, поради което само специално обучен лекар с определени практически умения може да бъде позволено да я извърши. Освен това е необходимо да се запознае медицинският персонал с правилата за използване на катетри в субклавиалната вена и грижата за тях.

Понякога, когато са изпълнени всички изисквания за пункция и катетеризация на субклавиалната вена, може да има многократни неуспешни опити за катетеризация на съда. В този случай е много полезно да „смените ръцете си“ - помолете друг лекар да извърши тази манипулация. Това по никакъв начин няма да дискредитира лекаря, който е извършил неуспешната пункция, а напротив, ще го издигне в очите на колегите му, тъй като прекомерната упоритост и „упоритост“ по този въпрос могат да причинят значителна вреда на пациента.

Литература

1. Браун основи на хирургическата технология. – Ростов на Дон: издателство „Феникс”, 1999. – 544 с.

2. , Синелников човешка анатомия. Т. IV. Учението за съдовете. – М.-Л.: “Меджиз”, 1948. – 381 с.

3. , Топоров - хирургична обосновка на тактиката при терминални състояния. – М.: Медицина, 1982. – 72 с.

4. Елисеев за осигуряване на линейка и спешна помощ. – Ростов на Дон: Издателство на Ростовския университет, 1994. – 669 с.

5. , Сухоруковски операции. – М.: Медицина, 1985. – 160 с.

6. Топографска анатомия на Lubotsky. - М.: Медгиз, 1953. - 648 с.

7. Матюшин оперативна хирургия. – Горки: Волговят кн. издателство, 1982. – 256 с.

8. Родионов - електролитен метаболизъм, форми на нарушения, диагностика, принципи на корекция. Пункция и катетеризация на субклавиална вена / Насокиза подчинени и лекари стажанти. – Воронеж, 1996. – 25 с.

9. , НСУ. Шанг. Перкутанна централна венозна катетеризация. – М.: Медицина, 1986. – 160 с.

10. Анатомия на Серебров. – Томск: Издателство на Томския университет, 1961. – 448 с.

11., Епщайн и венозна катетеризация / Наръчник за лекари. – Санкт Петербург: Медицинско издателство в Санкт Петербург, 2001. – 55 с.

12. Съвременна инфузионна терапия. Парентерално хранене. – М.: Медицина, 1982. – 496 с.

13. , Пункция на Неволин-Лопатин и дългосрочна катетеризация на субклавиалната вена при деца / Педиатрия. – 1976. - № 12. – С. 51-56.

14. и др. Усложнения при централна венозна катетеризация. Начини за намаляване на риска / Бюлетин за интензивно лечение. – 1999. - № 2. – С. 38-44.

Исторически контекст………………………………………………………………….4

Клинична анатомия на субклавиалната вена……………………………………4

Топографо-анатомична и физиологична обосновка

избор на субклавиална вена за катетеризация……………………………..8

Показания за катетеризация на субклавиалната вена…………………………………9

Противопоказания за катетеризация на субклавиална вена………………………10

Основно оборудване и организация на пункцията

и катетеризация на субклавиалната вена ……………………………………………10

Облекчаване на болката…………………………….…………………………….…12

Избор на достъп……………………………………………………………………………………..12

Техника на перкутанна пункция и субклавиална катетеризация

вени по метода на Seldinger от субклавиалния достъп…………………16

Техника на перкутанна пункция и субклавиална катетеризация

вени по метода на Селдингер от супраклавикуларния достъп…….…………….19

Техника на перкутанна пункция и субклавиална катетеризация

вени по принципа „катетър през катетър“……………………………………..20

Изисквания за грижа за катетъра…………………………………………………………..20

Възможни усложнения………………………………………………………….21

Характеристики на пункция и катетеризация на субклавиалната вена

при деца……………………………………………………….……….…..26

Характеристики на пункция и катетеризация на субклавиалната вена

при възрастни хора…………………………………………………………27

Послеслов…………………………………………………………………………28

Литература…………………………………….…………………………….29

Хирургът трябва да работи с ума си преди въоръжената си ръка (лат.)

На първо място – не вреди! (лат.)

Катетеризацията на вена (централна или периферна) е процедура, която позволява пълен венозен достъп до кръвообращението при пациенти, нуждаещи се от продължителни или непрекъснати венозни вливания, както и за по-бърза спешна помощ.

Венозните катетри са централни или периферни,съответно, първите се използват за пробиване на централните вени (субклавиална, югуларна или феморална) и могат да бъдат инсталирани само от реаниматор-анестезиолог, а вторите са инсталирани в лумена на периферната (улнарна) вена. Последната манипулация може да се извърши не само от лекар, но и от медицинска сестра или анестезиолог.

Централен венозен катетърТова е дълга гъвкава тръба (около 10-15 см), която е здраво монтирана в лумена на голяма вена. В този случай се осигурява специален достъп, тъй като централните вени са разположени доста дълбоко, за разлика от периферните сафенозни вени.

Периферен катетърПредставлява се от по-къса куха игла с разположена вътре тънка стилетна игла, която пробожда кожата и венозната стена. Впоследствие стилетната игла се отстранява и тънкият катетър остава в лумена на периферната вена. Достъпът до вена сафена обикновено не е труден, така че процедурата може да се извърши от медицинска сестра.

Предимства и недостатъци на техниката

Безспорното предимство на катетеризацията е осигуряването на бърз достъп до кръвния поток на пациента. В допълнение, при поставяне на катетър се елиминира необходимостта от ежедневна пункция на вена с цел провеждане на интравенозни капки. Това означава, че пациентът трябва да инсталира катетър само веднъж, вместо да „убожда“ вената отново всяка сутрин.

Също така, предимствата включват достатъчна активност и мобилност на пациента с катетъра, тъй като пациентът може да се движи след инфузията и няма ограничения за движенията на ръцете с инсталиран катетър.

Недостатъците включват невъзможността за дългосрочно присъствие на катетъра в периферна вена (не повече от три дни), както и риска от усложнения (макар и изключително нисък).

Показания за поставяне на катетър във вена

Често при извънредни ситуации достъп до съдово леглоПациентът не може да се лекува с други методи поради много причини (шок, колапс, ниско кръвно налягане, колабирани вени и др.). В този случай, за да се спаси животът на тежко болен пациент, е необходимо да се прилагат лекарства, така че те незабавно да влязат в кръвта. И тук на помощ идва централната венозна катетеризация. По този начин, основната индикация за поставяне на катетър в централната вена е предоставянето на спешна и спешна помощв интензивно отделение или отделение, където се провеждат интензивни грижи за пациенти с тежки заболявания и нарушения на жизнените функции.

Понякога може да се извърши катетеризация на феморалната вена, например, ако лекарите извършват ( изкуствена вентилациябелите дробове + индиректен масажсърце), а друг лекар осигурява венозен достъп и не пречи на колегите си с манипулации на гръдния кош. Също така може да се опита катетеризация на феморалната вена в линейка, когато не могат да бъдат открити периферни вени и се налага спешно приложение на лекарства.

катетеризация на централната вена

Освен това съществуват следните индикации за поставяне на централен венозен катетър:

• Извършване на операция на отворено сърце с помощта на машина сърце-бял дроб (ACB).
• Осигуряване на достъп до кръвообращението при критично болни пациенти в реанимация и интензивно лечение.
• Инсталиране на пейсмейкър.
• Въвеждане на сондата в сърдечните камери.
• Измерване на централното венозно налягане (CVP).
• Провеждане на рентгеноконтрастни изследвания на сърдечно-съдовата система.

Инсталирането на периферен катетър е показано в следните случаи:

• Ранно започване на инфузионна терапия по време на спешната фаза медицински грижи. При хоспитализация в болница, пациент с вече поставен катетър продължава започнатото лечение, като по този начин спестява време за поставяне на интравенозно.
• Поставяне на катетър при пациенти, на които са предвидени обилни и/или денонощни вливания на лекарства и медицински решения(физиологичен разтвор, глюкоза, разтвор на Рингер).
• Интравенозни вливания за пациенти в хирургична болница, когато по всяко време може да се наложи операция.
• Използване на венозна анестезия при леки хирургични интервенции.
• Поставяне на катетър за родилки в началото на раждането, за да няма проблеми с венозния достъп по време на раждане.
• Необходимостта от повторно вземане на проби от венозна кръв за изследване.
• Кръвопреливане, особено многократно.
• Пациентът не може да се храни сам през устата и след това може да се приложи парентерално хранене с помощта на венозен катетър.
• Интравенозна рехидратация за дехидратация и електролитни промени при пациента.

Противопоказания за венозна катетеризация

Инсталирането на централен венозен катетър е противопоказано, ако пациентът има възпалителни промени в кожата на субклавиалната област, в случай на нарушения на кръвосъсирването или нараняване на ключицата. Поради факта, че катетеризацията на субклавиалната вена може да се извърши както отдясно, така и отляво, наличието на едностранен процес няма да попречи на инсталирането на катетър от здравата страна.

Противопоказанията за периферен венозен катетър са наличието на улнарна вена при пациента, но отново, ако има нужда от катетеризация, манипулацията може да се извърши на здравата ръка.

Как се извършва процедурата?

Не се изисква специална подготовка за катетеризация както на централни, така и на периферни вени. Единственото условие при започване на работа с катетър е пълното спазване на правилата за асептика и антисептика, включително почистване на ръцете на персонала, който инсталира катетъра, и старателно почистване на кожата в областта, където ще се извърши пункцията на вената. Работата с катетър, разбира се, е необходима с помощта на стерилни инструменти - комплект за катетеризация.

Централна венозна катетеризация

Катетеризация на субклавиалната вена

При катетеризация на субклавиалната вена (с "подключична", на жаргона на анестезиолозите) се изпълнява следният алгоритъм:

Видео: катетеризация на субклавиалната вена - учебно видео

Катетеризация на вътрешната югуларна вена

катетеризация на вътрешната югуларна вена

Катетеризацията на вътрешната югуларна вена се различава леко по техника:

• Позицията на пациента и анестезията са същите като при катетеризация на субклавиалната вена,
• Лекарят, който е на главата на пациента, определя мястото на пункцията - триъгълник, образуван от краката на стерноклеидомастоидния мускул, но 0,5-1 cm навън от ръба на гръдната кост на ключицата,
• Иглата се вкарва под ъгъл 30-40 градуса към пъпа,
• Останалите стъпки в манипулацията са същите като при катетеризацията на субклавиалната вена.

Катетеризация на бедрената вена

Катетеризацията на феморалната вена се различава значително от описаните по-горе:

1. Пациентът се поставя по гръб с бедро, отвлечено навън,
2. Визуално измерете разстоянието между предния илиачен бодил и пубисната симфиза (symphysis pubis),
3. Получената стойност се разделя на три трети,
4. Намерете границата между вътрешната и средната третина,
5. Определете пулсацията феморална артерияв ингвиналната ямка в получената точка,
6. Феморалната вена е разположена на 1-2 см по-близо до гениталиите,
7. Венозният достъп се осъществява с помощта на игла и водач под ъгъл 30-45 градуса към пъпа.

Видео: Централна венозна катетеризация - образователен филм

Катетеризация на периферна вена

От периферните вени най-предпочитани по отношение на пункцията са латералната и медиалната вена на предмишницата, междинната улнарна вена и вената на гърба на ръката.

катетеризация на периферна вена

Алгоритъмът за въвеждане на катетър във вена на ръката е както следва:

• След третиране на ръцете с антисептични разтвори се избира необходимия размер на катетъра. Обикновено катетрите са маркирани в зависимост от техния размер и имат различни цветове - лилавоза най-късите катетри с малък диаметър и оранжев цвятнай-дългата с голям диаметър.
• На рамото на пациента над мястото на катетеризация се прилага турникет.
• Пациентът е помолен да „работи“ с юмрука си, като свива и отпуска пръстите си.
• След палпиране на вената кожата се третира с антисептик.
• Извършва се пункция на кожата и вената с игла тип стилет.
• Стилетната игла се изтегля от вената, докато канюлата на катетъра се вкарва във вената.
• След това към катетъра се свързва система за венозни вливания и се вливат лекарствени разтвори.

Видео: пункция и катетеризация на лакътната вена

Грижа за катетъра

За да се сведе до минимум рискът от усложнения, катетърът трябва да се поддържа правилно.

Първо, периферният катетър трябва да бъде инсталиран за не повече от три дни. Тоест катетърът може да остане във вената не повече от 72 часа. Ако пациентът се нуждае от допълнителна инфузия на разтвори, първият катетър трябва да се отстрани и да се постави втори на другата ръка или в друга вена. За разлика от периферните централният венозен катетър може да остане във вената до два до три месеца, но подлежи на седмична смяна на катетъра с нов.

Второ, тапата на катетъра трябва да се промива с хепаринизиран разтвор на всеки 6-8 часа. Това е необходимо, за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци в лумена на катетъра.

Трето, всички манипулации с катетъра трябва да се извършват в съответствие с правилата за асептика и антисептика - персоналът трябва внимателно да измие ръцете си и да работи с ръкавици, а мястото на катетеризация трябва да бъде защитено със стерилна превръзка.

Четвърто, за да се предотврати случайно срязване на катетъра, е строго забранено използването на ножици, когато работите с катетъра, например, за да отрежете самозалепващата се лента, която закрепва превръзката към кожата.

Изброените правила при работа с катетър могат значително да намалят честотата на тромбоемболични и инфекциозни усложнения.

Възможни ли са усложнения при венозна катетеризация?

Поради факта, че венозната катетеризация е интервенция в човешкото тяло, не е възможно да се предвиди как тялото ще реагира на тази интервенция. Разбира се, по-голямата част от пациентите не изпитват никакви усложнения, но в изключително редки случаи това е възможно.

По този начин, при инсталиране на централен катетър, редки усложнения включват увреждане на съседни органи - субклавиална, каротидна или феморална артерия, брахиален сплит, перфорация (перфорация) на плевралния купол с проникване на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс), увреждане на трахея или хранопровод. Към този тип усложнения се отнася и въздушната емболия – проникване на въздушни мехурчета от околната среда в кръвообращението. Предотвратяването на усложнения е технически правилната централна венозна катетеризация.

При инсталиране както на централни, така и на периферни катетри, тромбоемболичните и инфекциозните усложнения са сериозни.В първия случай е възможно развитието на тромбоза, във втория - системно възпаление до (отравяне на кръвта). Предотвратяването на усложнения е внимателно наблюдение на зоната на катетеризация и навременно отстраняване на катетъра при най-малкото локално или общи промени– болка по хода на катетеризираната вена, зачервяване и подуване на мястото на пункцията, повишена телесна температура.

В заключение трябва да се отбележи, че в повечето случаи катетеризацията на вените, особено периферните, протича без следа за пациента, без никакви усложнения. Но терапевтичната стойност на катетеризацията е трудно да се надценява, тъй като венозният катетър позволява обемът на лечение, който е необходим за пациента във всеки отделен случай.