В областта на ставата на китката има три канала, произтичащи от присъствието тук ретинакулум флексорум.

Разпростирайки се под формата на мост от eminentia carpi ulnaris до eminentia carpi radialis, той превръща ров между посочените хълмове, sulcus carpi,в канала, canalis carpalis, и се раздвоява в радиалната и лакътната страна, форми, съответно canalis carpi radialis и canalis carpi unlaris.

В кубиталния канал има лакътния нерв и съдовете, които продължават тук от sulcus ulnaris на предмишницата. IN canalis carpi radialisлежи сухожилието на m. flexor carpi radialis, заобиколен от синовиална обвивка.

И накрая, в canalis carpalis има 2 отделни синовиални вагини: 1) за сухожилия mm. flexores digitorum superficialis et profundusи 2) за сухожилие m. flexoris pollicis longus.

Първи vag. synovialis communis mm. флексорумпредставлява медиално разположена обемна торбичка, покриваща 8 сухожилия на дълбокия и повърхностния флексор на пръстите. В горната си част излиза 1 - 2 cm проксимално на retinaculum flexorum, а в долната част достига до средата на дланта. Само отстрани на малкия пръст тя продължава по протежение на сухожилията на дългите мускули, които го огъват, като ги заобикаля и достига с тях основата на дисталната фаланга на петия пръст.

Втора вагина, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi,разположен латерално, представлява дълъг и тесен канал, който съдържа сухожилието на flexor pollicis longus. В горната част влагалището също излиза на 1-2 cm проксимално от retinaculum flexorum, а в долната част продължава по сухожилието до основата на дисталната фаланга на първия пръст.

Почивка 3 пръста имат отделни вагини, vag. synoviales tendinum digitorum (manus), обхващащи сухожилията на флексора на съответния пръст. Тези обвивки се простират от линията на метакарпофалангеалните стави до основата на нокътните фаланги. Следователно пръстите II-IV от палмарната страна имат изолирани обвивки за сухожилията на общите им флексори, а в сегмента, съответстващ на дисталните половини метакарпални кости, те са напълно лишени от тях.

Vagina synovialis communis mm. флексорум, покриваща сухожилията на петия пръст, но в същото време не обгражда сухожилията на II-IV пръсти от всички страни; смята се, че образува три издатини, едната от които е разположена пред повърхностните флексорни сухожилия, другата между тях и дълбоките флексорни сухожилия, а третата зад тези сухожилия. По този начин лакътната синовиална обвивка е истинска синовиална обвивка само за сухожилията на петия пръст.

Сухожилните обвивки от палмарната страна на пръстите са покрити с плътна фиброзна плоча, която, нараствайки до ръбовете по краищата на фалангите, образува костно-фиброзен канал на всеки пръст, обграждащ сухожилията заедно с обвивката им. Влакнестите стени на канала са много плътни в областта на телата на фалангеалните кости, където образуват напречни удебеления, pars annularis vaginae fibrosae.

В областта на ставите те са много по-слаби и са подсилени от косо пресичащи се съединителнотъканни снопчета, pars cruciformis vaginae fibrosae. Сухожилията, разположени във влагалището, са свързани със стените им чрез тънки мезентериуми, мезотендинеум, носещи кръвоносни съдовеи нерви.

Образователно видео по анатомия на синовиалните обвивки на сухожилията на ръката

Граници:проксимален - хоризонтална линия, начертана с един напречен пръст в близост до шиловидния процес радиус; дистално - хоризонтална линия, начертана дистално от пиковидната кост, съответстваща на дисталните напречни гънки на китката. Вертикални линии, начертани през стилоидните израстъци на лъчевата и лакътната кости, разделят предната област на китката от задната област на китката.

Слоеве:

Предна повърхност

Кожа тънка, подвижна, има три напречни гънки на китката - проксимална, средна и дистална.

PC мастната тъкан е слабо развита. В близост до границите със задната област на китката се появяват следните образувания в мастни натрупвания:

От лакътната страна - v. базилика и стр. cutaneus antebrachii medialis.

От радиалната страна -v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis.

В средата - r. palmaris п. mediani.

Собствена фасцияпредмишницата се удебелява, когато преминава към китката и образува retinaculum flexorum.

В отворите на флексорния ретинакулум и зад него се образуват канали, съдържащи сухожилия, съдове и нерви.

Намира се странично от пизиформната кост във флексорния ретинакулум canalis карпи ulnaris , през които улнарните съдове и нерв ( vasa ulnaria et n. ulnaris ) премине към ръката.

Разположен медиално на трапецовидната кост във флексорния ретинакулум canalis карпи radialis , в който преминават сухожилията на така наречения flexor carpi radialis , Странично от сухожилието на flexor carpi radialis е радиалната артерия (a. radialis), която под сухожилията на мускулите abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis преминава в радиалната ямка, разположена в задната област на китката.

Между flexor retinaculum и карпалните кости a canalisкарпи, през които преминават сухожилията на повърхностния и дълбокия дигитален флексор, заобиколен от обща синовиална обвивка на флексорите. В самата синовиална обвивка през карпалния канал преминава сухожилието на flexor pollicis longus, както и медианният нерв и артерията, придружаваща медианния нерв, стърчащи върху линия, начертана в средата на китката.

Карпални кости.

Задна повърхност

Кожатънък, подвижен, има коса, по-изразена при мъжете.

Мазниотлаганията са по-изразени, отколкото в предната област на китката. В мастните натрупвания на страничната част на региона има притоци v. cephalica И r . superficialis П. radialis . В мастните натрупвания на медиалната част на региона има притоци на медиалната сафенозна вена на ръката v. базилика и дорзалния клон на лакътния нерв r . дорзалис ulnaris .

Собствена фасцияпредмишницата се удебелява, когато преминава към китката и образува екстензорния ретинакулум , който се разпространява между стилоидните израстъци на радиуса и лакътната кост, отделя шипове към радиуса, разделяйки пространството под екстензорния ретинакулум на 6 канала.

Чрез канали задна областКитките преминават през сухожилията на мускулите на задната част на предмишницата, заобиколени от синовиални обвивки. Синовиалните обвивки започват от проксималния ръб на екстензорния ретинакулум и се простират до основата на метакарпалните кости.

Първи канал -м. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis.

Вторият канал е така нареченият extensor carpi radialis brevis et m. extensor carpi radialis longus.

Третият канал е така нареченият extensor pollicis longus.

Четвъртият канал е t.extensor digitoni et t.extensor indicis.

Петият канал е t.extensor digiti minimi.

Шестият канал е t.extensor carpi ulnaris.

Стенозиращ лигаментит на retinaculum extensorum (extensor retinaculum). Сред ligamentitis retinaculum extensorum стенозата на първия канал (болест на de Quervain) е от практическо значение.

Болестта на De Quervain също е полиетиологично заболяване, но по-често се появява след пренапрежение на ръката, главно при жени на фона на заболявания, свързани с възрастта. Заболяването понякога започва остро, незабавно, с точна локализация на болката в строго ограничена област на китката, съответстваща на зона I на дорзалния канал (виж фиг. 51). След това удължаването и отвеждането на палеца, аддукцията на ръката, флексията и противопоставянето на палеца към основата на малкия пръст стават болезнени. При палпиране в тази област се определя болезнено уплътняване на меките тъкани. При рентгеново изследване първоначално се установява втвърдяване на меките тъкани, впоследствие остеопороза, а по-късно и склероза на кортикалния слой на шиловидния израстък на радиуса.

Хирургично лечение:Преди анестезията ходът на кожния разрез се очертава със синьо. Операцията се извършва под локална инфилтрационна или регионална анестезия с 0,5 или 1% разтвор на новокаин в количество от 30 до 50 ml, без кървене. Над болезнената издатина се прави кос или напречен разрез. Непосредствено под кожата се намира венозна мрежа и малко по-дълбоко, в рехава тъкан, повърхностен клон на радиалния нерв. Те трябва да бъдат внимателно прибрани с тъпа кука назад и предната част се отваря. След това се разкрива ретинакулум екстензорум и се изследва канал I; движение на палеца (удължаване и отвличане) проверява степента на стеноза на канала. Ако е възможно, между обвивката на сухожилието и лигамента се вкарва набраздена сонда и с внимателни режещи движения лигаментът се дисектира, повдига и част от него се изрязва. След това сухожилията са напълно открити и може да се прецени вида на структурата на канала и патологичните промени. Когато разгъвате, аддуктирате и отвеждате първия пръст, трябва да сте сигурни, че сухожилието е напълно свободно за плъзгане. Понякога при напреднал склеропатичен процес и асептично възпаление се наблюдават сраствания, които фиксират сухожилията към задната стена на влагалището и периоста. В такива случаи се изрязват срастванията, които предотвратяват изплъзването на сухожилията. Операцията завършва с цялостна хемостаза, след което се налагат 2-3 тънки кетгутови конци на подкожната тъкан и фасцията, шевове на кожата и асептична превръзка на раната; ръката се поставя върху шала. Конците се свалят на 8-10-ия ден, а в зависимост от специалността на пациента на 14-ия ден той може да започне работа.

Синдром на карпалния тунел.

В този случай се развива компресионна невропатия на средния нерв, преминаващ в карпалния тунел заедно със сухожилията.

Ако няма ефект от консервативната терапия и заболяването е продължително, се препоръчва операция. Операцията се извършва под вътрекостна, венозно - регионална анестезия при обезкървяване. Напречен или клапен L-образен разрез в основата на дланта по протежение на карпалната кожна гънка с дължина 4-5 cm осигурява необходимия достъп. С помощта на куките на Farabeuf раната се отделя, апоневрозата се разрязва и retinaculum flexorum се разкрива. Дисекцията се извършва с помощта на сонда на Кохер или над лопатката на Буялски внимателно, под контрол на очите, тъй като тук преминава клонът на медианния нерв към мускулите на издигането на палеца, повърхностния клон на радиалната артерия и обвивката на флексорни сухожилия. Операцията завършва с изрязване на ивица от retinaculum flexorum. След изрязване се изследват синовиалните бурси, след което се проверява състоянието на улнарния нерв. Белезите и срастванията се елиминират. Внимателна хемостаза, прилагане на два или три кетгутови шева върху фасцията и тъканта, сляп шев на раната.

35. Топографска анатомия на палмарната повърхност на ръката. Граници, слоеве, фасциални легла, съдове и нерви, синовиални бурси. Начини на разпространение на гнойни процеси. Техника за отваряне и дрениране на повърхностни и дълбоки флегмони на ръката. Флегмон на пространството Пирогов-Парон.

Граница: хоризонтална апартамент проведено 1 напречен пръст по-високо от стилоидния израстък на радиуса. Има 3 части: китка, метакарпус, пръсти.

ФАСЦИЯ НА РЪКАТА

Fascia manus propria се състои от 2 части: палмарна и дорзална. Palmar (f. palmaris) е разделен на 2 плочи: повърхностна и дълбока. Повърхностната фасция се слива с повърхностната фасция и образува апоневроза (aponeurosis palmaris). повърхностната плоча в областта на тенер и хипотенер е по-слабо изразена. Дълбоката плоча е междукостната фасция.

Фасцията на предмишницата, преминавайки към китката, се удебелява и образува задържащите мускули на флексорите и екстензорите.

Флексорният ретинакулум дистално преминава в собствената фасция на дланта, която с тънка пластина покрива мускулите на възвишенията на палеца и малкия пръст, а в центъра на дланта е представена от плътна палмарна апоневроза (апоневроза палмарис), който се състои от надлъжни и напречни греди.

Надлъжните снопове са продължение на сухожилието на дългия мускул на палмарис, разположени повърхностно, разминаващи се във формата на вентилатор. Надлъжните снопчета са разделени на четири части, преминаващи върху палмарната повърхност II-Vпръстите и участват в образуването на фиброзни обвивки на пръстите (vag. fibrosae digitorum манус).

Напречните греди са разположени зад надлъжните. Дисталният ръб на напречните снопове ограничава три комиссурални отвора, свързващи субгалеалната тъкан с подкожния слой в интердигиталните гънки.

Страничната междумускулна преграда се простира от страничния ръб на палмарната апоневроза, която обикаля сухожилията на повърхностния и дълбокия флексор на пръстите и е прикрепена към Шметакарпална кост. Медиалната междумускулна преграда се простира от медиалния ръб на палмарната апоневроза до петата метакарпална кост. Страничните и медиалните междумускулни прегради образуват три фасциални легла на дланта: страничното, съдържащо мускулите на тенерите, средното, в което са разположени сухожилията на повърхностните и дълбоките флексорни пръсти, и медиалното, съдържащо хипотенера.

Дълбоката плоча на фасцията на ръката очертава междукостните мускули и ги отделя от флексорните сухожилия на пръстите, ограничавайки отзад средното фасциално легло.

При образуването на влакнести обвивки на пръстите, в допълнение към надлъжните снопчета на палмарната апоневроза, участват напречни снопчета - пръстеновидната част на влакнестата обвивка (ал annularis vag. fibrosae), пресичащи се снопове - кръстовидна част от фиброзната вагина (ал кръстообразен мускул vag. fibrosae).

МУСКУЛИ НА РЪКАТА

В областта на палмарната повърхност на ръката има собствени мускули и сухожилия, които проникват в ръката от предмишницата. Вътрешните мускули на ръката са разделени на три групи: мускулите на издигането на палеца, мускулите на издигането на малкия пръст и средната група мускули на ръката.

Мускули на издигането на палеца

При формирането на издигането на палеца (eminentia тенарис) Участват четири мускула.

Abductor pollicis brevis (T.похитител pollicis бревис) ;

Flexor pollicis brevis (m. flexor pollicis brevis) 2 глави: повърхностни - от retinaculum flexorum; дълбоки - от lig.carpi radiatum & os trpezoideum. прикрепя се към проксималната фаланга на палеца от страничната страна.

M. opponens pollicis

Adductor pollicis мускул (m. adductor pollicis brevis) 2 глави: напречно - от 3-та метакарпална кост; наклонен - ​​от lig. carpi radiatum & os capitatum. прикрепена към прозималната фаланга на 1-ви пръст.

Мускули на издигането на малкия пръст

Къс палмарисен мускул (m.palmaris brevis) в подкожната мастна тъкан хипотенениум от retinaculum flexorum до кожата мед. ръбовете на четката.

Абдуктор на малкия пръст (T. похитител digiti мини ), започва от пиковидната кост и се прикрепя към основата на проксималната фаланга на малкия пръст; отдръпва малкия си пръст.

Краткият флексор на пръста (T. флексор digiti мини бревис ) в съседство с предишния мускул от лакътната страна; започва от флексорния ретинакулум { ретинакулум флексорум ) и е прикрепен към основата на проксималната фаланга на малкия пръст, която огъва.

Противен мускул на малкия пръст (T. опоненти digiti мини ), разположен под двата предишни мускула; произлиза от флексорния ретинакулум { ретинакулум флексорум ) и е прикрепен към медиалния ръб на петата метакарпална кост. Мускулът противопоставя малкия пръст на палеца.

И четирите мускула на издигането на малкия пръст се инервират от лакътния нерв.

Средна мускулна група на ръката

Четири лумбрикални мускула (том lumbricales ) започнете от сухожилията на дълбокия флексор от палмарната страна на ръката. Лумбрикалните мускули от радиалната страна се огъват около метакарпофалангеалните стави, насочвайки се към дорзума на пръстите, където са прикрепени към основите на проксималните фаланги и са вплетени в страничните снопчета на екстензорното сухожилие, които са прикрепени към дорзалната повърхности на дисталните фаланги. Мускулите осигуряват флексия в метакарпофалангеалните стави и екстензия в интерфалангеалните стави.

Три палмарни междукостни мускула (том interossei палмарес ) разположени в междукостните пространства на II-V метакарпални кости. Първият палмарен междукостен мускул произхожда от улнарната страна на втората метакарпална кост и е прикрепен към лакътната страна на основата на проксималната фаланга на втория пръст. Вторият и третият палмарни междукостни мускули започват от радиалната страна на IV и V метакарпални кости и са прикрепени съответно към радиалната страна на проксималните фаланги на IV и V пръстите. Палмарните междукостни мускули привеждат пръстите към средния пръст и едновременно с това огъват първите им фаланги; инервирана от лакътния нерв.

Дорзални междукостни мускули (том interossei dorsales ) започват от повърхностите на метакарпалните кости, обърнати една към друга, и заемат четирите пространства между тях. Първият и вторият дорзален междукостен мускул са прикрепени съответно към радиалната страна на проксималните фаланги на показалеца и средния пръст, третият и четвъртият дорзален междукостен мускул са прикрепени към улнарната страна на проксималните фаланги на средния и безименния пръст, съответно. Дорзалните междукостни мускули отвличат показалеца и безименни пръстиот средно; инервирана от лакътния нерв.

Топография на синовиалните обвивки и дигиталните флексорни сухожилия

Синовиалните обвивки осигуряват намаляване на триенето по време на преминаването на сухожилията в остеофиброзните канали.

Сухожилия на повърхностните и дълбоките пръстови флексори, заобиколени от обща синовиална флексорна обвивка ( vag . synovialis комунис мм . флексорум ), проникнете в ръката под флексорния ретинакулум ( ретинакулум флексорум ) в карпалния тунел ( canalis карпи ). проксимално се простира на 3-4 см над флексорния ретинакулум (ограничава отпред пространството Пирогея-Парона), дистално границата е средата на метакарпалните кости за сухожилията на II-IV пръсти, а само сухожилията на V пръст са покрити до основата на дисталната фаланга.

Сухожилието на flexor pollicis longus, заобиколено от синовиална обвивка, преминава през карпалния канал. Започва на 2 cm над flexor retinaculum и достига дисталната фаланга. Проксималната част на обвивката на сухожилието на flexor pollicis longus, подобно на обикновената синовиална обвивка на флексорния мускул, ограничава пространството отпред Пирогов - Парона.

Канали на четката:

Retinaculum flexorum, разпространявайки се над карпалния жлеб, се фиксира върху eminentia carpi radialis et ulnaris, образувайки:

1.Canalis carpi - остеофиброзният канал преминава през: общата синовиална обвивка на дълбокия и повърхностния flexor digitorum, обвивката на сухожилието на flexor pollicis longus и медианния нерв.

2. Canalis carpi radialis: преминава през сухожилието на flexor carpi radialis.

3. Canalis carpi ulnaris: лакътен нерв, улнарна артерия и вени.

Палмарната апоневроза образува 4 фасциални пространства: 1) тенор 2) хипотенор 3) захранване на флексорните сухожилия на пръстите и вермиса. мускули 4) междукостни мускули

ИНЕРВАЦИЯ

Среден нерв(П. medicinus ) h-z карпален тунел.

Възникват мускулни разклонения ( Рами musculares ), инервиращ мускула abductor pollicis brevis (T. похитител pollicis бревис ), противопоставя се на полицисния мускул (T. опоненти pollicis ), повърхностна глава на flexor pollicis brevis ( капут superficiale м. флексорис pollicis longi), както и два лумбрикални мускула 1 и 2 (томlumbricales)

3 общи палмарни дигитални нерви, в областта на главите на метакарпалните кости, са разделени на собствени палмарни дигитални нерви. Инервира кожата на 1, 2, 3 и радиалната половина на 4 пръст.

Палмарен клон (ramus palmaris nervi mediani) - Кожа от страничната страна на палмарната повърхност на ръката

Улнарен нерв-h-z улнарен канал, разделен на над. и дълбочина клонове.

Повърхностни: nn. digitales palmaris propii – кожа 5 и медена страна на 4 пръста

Дълбоки: мускулни клонове към групата на медулата на ръката, 3 и 4 лумбрикални мускули, междукостни мускули, adductor pollicis, дълбока глава на flexor pollicis.

КРЪВОСНАБДЯВАНЕ:

Артериално кръвоснабдяване

Улнарна артерия ( а . ulnaris ) на китката отделя палмарния карпален клон ( рамус carpeus палмарис ), който зад сухожилията на флексора е насочен латерално, където анастомозира със същия клон на радиално-палмарната мрежа на китката.

След това прониква в ръката през лакътния канал , разположен в страничния ръб на пиковидната кост ( операционна система pisiform ае), където може да се открие пулсация.

Дистално от пиковидната кост, дълбок палмарен клон излиза от улнарната артерия (Г. палмарис профундус ), анастомози с дълбоката палмарна дъга ( arcus palmaris профундус ) .

След това стволът на лакътната артерия се огъва странично, образувайки повърхностната палмарна дъга ( arcuspalmarissupetflcialis ) . Повърхностната палмарна дъга е разположена върху общата синовиална обвивка на дигиталните флексорни сухожилия под палмарната апоневроза; дъгата се проектира върху кожата на дланта по напречна линия, минаваща по долния ръб на издигането на палеца в положение на максималното му отвличане. Четири общи палмарни дигитални артерии произлизат от повърхностната палмарна дъга (ах. digifales палмарес комуни ), три от които отиват към трите интердигитални пространства на II-V пръста, а четвъртият отива към лакътната страна на малкия пръст. Общите палмарни дигитални артерии се сливат с палмарните метакарпални артерии (ах. metacarpeepalmares ) - клонове на дълбоката палмарна дъга. Всяка от общите палмарни дигитални артерии на нивото на главите на метакарпалните кости е разделена на две собствени дигитални артерии (ах. digitales палмарес propriae ), минавайки по страните на P-V пръстите един срещу друг.

Радиална артерия ( а . radialis ) по латералния канал на предмишницата ( canalis antebrachii латерална ) прониква в китката и отделя палмарните карпални и повърхностните палмарни клонове.

Палмарно карпален клон (Г. carpeus палмарис ) анастомози с едноименния клон на улнарната артерия.

Повърхностен палмарен клон (Г. палмарис superficialis ) анастомози с повърхностната палмарна дъга ( аркус палмарис superficialis ). Освен това, на нивото на стилоидния процес на радиуса, радиалната артерия преминава в радиалната ямка ( фовеола radialis ), ограничени странично от сухожилията на мускула abductor pollicis longus (T. abductorpollicis longus ), медиално - от сухожилието на extensor pollicis longus (T. extensorpollicis longus ). Там възниква дорзалния карпален клон (r. carpeus дорзалис ), който отделя дорзалните метакарпални артерии. Всяка от дорзалните метакарпални артерии на нивото на метакарпофалангеалните стави се разделя на дорзалните дигитални артерии (ах. digitales дорзати ).

Под сухожилието на extensor pollicis longus, радиалната артерия отделя първата дорзална метакарпална артерия, която захранва гърба на обърнатите страни на палеца и показалеца.

След това радиалната артерия преминава между I и II метакарпални кости през първия дорзален междукостен мускул, отделяйки артерията на палеца ( а . принцепс pollicis ) и радиалната артерия на показалеца ( а . radialis indicis ), след това образува дълбока палмарна дъга върху предната повърхност на междукостните мускули ( аркус палмарис профундус ), анастомозиращ с дълбокия палмарен клон на улнарната артерия. Дълбоката палмарна арка е разположена на нивото на основата на II-IV метакарпални кости, нейната проекция е напречна линия, премина през средата на въздухаysh палец. Палмарните метакарпални артерии излизат от дълбоката палмарна дъга (ах. metacarpeae палмарес ), анастомозиращи с общите дигитални артерии ( а . digitales палмарес комуни ) - клонове на повърхностната палмарна дъга. Артерията на палеца е разделена на два клона - собствените палмарни дигитални артерии (ах. digitales палмарес propriae ) , минавайки отстрани на палеца.

Всеки пръст се кръвоснабдява от собствените си палмарни цифрови артерии, минаващи отстрани, а на гърба на ръката близо до страничните повърхности на пръстите - от дорзалните цифрови артерии.

Целулит на ръката

Повърхностен флегмон на палмарното пространство. Отваря се с разрез в централната част на дланта по средната й линия. Кожата и апоневрозата се дисектират (некротичната апоневроза се изрязва в здравите тъкани)

Дълбоките флегмони на средното палмарно пространство (подсухожилни) се отварят по подобен начин. След дисекция на палмарната апоневроза манипулациите трябва да се извършват тъпо, страхувайки се от увреждане на палмарните артериални дъги. Ако трябва мога w o прибягват до лигиране на кръвоносни съдове с кетгут.

Метод Излена

Препоръчват се дистални интердигитални разрези за флегмон на средното палмарно пространство Излен .

Недостатъкът на дисталните разрези е липсата на достатъчни условия за изтичане на гноен секрет, особено когато некротичната лезия е локализирана в проксималната част на дланта.

Метод Войно-Ясенешкого

V.F. Войно-Ясенецки препоръчва отваряне на флегмоните на средното палмарно пространство с разрез, свързващ средата на китката с радиалния ръб на метакарпофалангеалната става на втория пръст (виж Фиг. 4-123, а). С пръст, вкаран в раната под първия лумбрикален мускул и сухожилие, те лесно проникват в дълбокото средно пространство и, за целите на ревизията, върху задната страна на първото междуметакарпално пространство, обикаляйки свободния ръб на междукостния мускул .

При тежък флегмон на средното палмарно пространство, усложнено от изтичане на гной на предмишницата през карпалните тунели, се препоръчва зигзагообразен разрез, който позволява не само да се дренират гнойни течове в средното палмарно пространство, но и да се евакуира гной от пространство Пирогов-Парона след дисекция на палмарно напречен карпален лигамент.

Флегмон на издигането на петия пръст

Флегмоните на фасциално-клетъчното пространство на издигането на петия пръст трябва да бъдат отворени с подходяща клинична картина с линеен разрез на мястото на най-изразената флуктуация и хиперемия. След изпразване на гнойно-некротичната кухина тя трябва да се дренира.

Флегмон на издигането на първия пръст

При отваряне на флегмона на издигането на първия пръст е необходимо да се пазите от увреждане на клона на средния нерв, чието пресичане значително ще ограничи функцията на ръката.

интердигитална гънка. След дисекция на кожата и тъканта, те внимателно проникват през междукостния мускул в пространството на изпъкналостта на първия пръст с помощта на тъп метод, абсцесът се изпразва и дренира. Ръката е фиксирана във функционално изгодна позиция с известно отвличане на първия пръст. Недостатъците на този метод включват образуването на груба тъкан на белег в първото интердигитално пространство с последващо ограничаване на функцията на ръката поради нарушено отвличане на първия пръст.

По метод Канавелла флегмонът на издигането на първия пръст се отваря с разрез, направен леко навън от кожната гънка, ограничаваща издигането на първия пръст от средната част на дланта. Дължината на разреза зависи от зоната на изразена флуктуация, изтъняване и промени в кожата. Обикновено долната граница на разреза не достига 2-3 см до дисталната напречна кожна гънка на китката. След дисекция на кожата и тъканта, по-нататъшните манипулации се извършват тъпо. Внимателно прониквайки дълбоко с пръст, елиминирайте всички гнойни течове и джобове.

U-образен флегмон на ръката

С U-образен флегмон на ръката с пробив на гной в пространството Пирогов-Парона дренирайте обвивките на сухожилията на 1-ви и 5-ти пръст и пространство Пирогов-Парона .

Комисурален целулит

Възпалителният процес възниква и се локализира в комиссуралните пространства, чиято проекция съответства на подложките на дисталната длан. Тези флегмони се отварят чрез линейни разрези на съответните междукостни пространства. Успоредно на оста на ръката се прави разрез с дължина около 2-3 см. Ако е необходимо, трябва да се направи допълнителен разрез в съседното комиссурално пространство.

В случаите, когато възпалителният процес се разпространи през комиссуралните пространства към дорзума на ръката, е необходимо гнойните изтичания да се дренират чрез допълнителен разрез на дорзума на ръката.

Ако гной проникне в средното палмарно пространство, трябва да продължите разреза в проксималната посока, да дисектирате апоневрозата и да елиминирате гнойни течове.

Комиссурални флегмони w o отворете и дренирайте също с полусводести разрези в дисталната длан в основата на пръста в съответното комиссурално пространство.

36. Топографска анатомия на пръстите. Синовиални вагини. Концепцията за престъпник. Видове престъпници. Методи за хирургично лечение на различни видове панарициум.

ПОСЛОЙНА ТОПОГРАФИЯ НА ПАЛМАРНАТА ПОВЪРХНОСТ НА ПРЪСТИТЕ (фиг. 2-77)

1) Кожа (cutis) Палмарната повърхност на пръста е плътна, има голям брой потни жлези и липсват мастни жлези и космени фоликули.

2) Мастни натрупвания (панникулус adiposus) Те са дебели и плътни, проникнати от съединителнотъканни мостове, простиращи се от кожата до фиброзната обвивка на пръста. В резултат на това гнойният процес в мастните натрупвания на палмарната повърхност на пръста обикновено се разпространява по-дълбоко.

Палмарните дигитални артерии преминават през мастните натрупвания отстрани на пръста. (ах.digitales palmarespropriae), които образуват артериална мрежа върху дисталните фаланги.

Палмарни дигитални нерви (стр.digitales палмарес) - клонове на средния и лакътния нерв; преминавайки заедно с палмарните цифрови артерии, те инервират палмарната повърхност на проксималните и средните фаланги, както и палмарните и дорзалните повърхности на дисталната фаланга.

В мастните натрупвания на пръста има обилна мрежа от лимфни капиляри, които пренасят лимфата през лимфните съдове, минаващи по страничните повърхности на пръстите и в областта на метакарпофалангеалните стави, преминавайки към задната част на ръката.

3) Влакнести обвивки на пръстите (vagg. flbrosae digitorum манус) започват на нивото на метакарпофалангеалните стави и завършват в основата на дисталната фаланга. На нивото на тялото на фалангата влакнестата обвивка се състои от силни напречни влакна -

влагалището ( ал annularis вагини flbrosae ), на нивото на ставите се състои от взаимно преплетени наклонени влакна - кръстовидна част на фиброзната обвивка ( ал кръстообразен мускул вагини flbrosae ).

. Синовиални обвивки на пръстите ( vagg . synoviales digitorum манус ) съдържат сухожилия на повърхностните и дълбоките дигитални флексори.

4) Синовиалната обвивка, покриваща сухожилията от всички страни, образува два слоя - париеталния слой, наречен перитендиниум ( перитендинеум ), фиксирани към стените на остеофиброзните канали и висцерални, покриващи сухожилието. Тези листове се сливат един в друг, за да образуват дубликат, наречен мезотендиниум. ( мезотендинеум ) , между чиито листа съдовете се приближават до сухожилието.

Сухожилието на повърхностния флексор на нивото на метакарпофалангеалната става се разделя на два крака, които са прикрепени към основата на средната фаланга. Сухожилието на дълбокия флексор преминава между краката на сухожилието на повърхностния флексор, като прави кръстосване на сухожилията ( хиазма сухожилие ), и е прикрепен към основата на дисталната фаланга. Сухожилните връзки са свързани с повърхностните и дълбоките флексорни сухожилия ( винкуло сухожилие ), простираща се от задната стена на синовиалната вагина и съдържаща съдове, доставящи кръв към сухожилията.

5) Фаланги на пръстите, покрити с надкостница, и интерфалангеални стави.

СЛОЕВЕ НА ДОРСКАТА ПОВЪРХНОСТ НА ПРЪСТИТЕ

1) Кожа (cutis) на задната повърхност на пръстите е по-тънка и по-подвижна, отколкото на дланта, има мастни жлези и коса.

Подкожна тъкан ( панникулус adiposus ) представен от тънък, хлабав, почти обезмаслен слой, в който дорзалните дигитални артерии минават по страните на пръстите ( аа . digitales dorsales ) и дорзални дигитални нерви (стр. digitales dorsales ), достигайки дисталната интерфалангеална става. В подкожната тъкан на гърба на пръста започва образуването на венозна мрежа на гърба на ръката ( rete venosum гръбначно манус ), от които по интерцефалните вени (w. intercapitales) има изтичане в дорзалните метакарпални вени (w. metacarpeae dorsales).

2) Навяхване на сухожилие на гърба на пръста (фиг. 2-78) се образува поради сливането на сухожилието на екстензора на пръстите със сухожилията на междукостните и лумбрикалните мускули. Сухожилието на екстензорния пръст образува централната дръжка на изкълчването на сухожилието и се вмъква в основата на средната фаланга. Странично n ойки сухожилие се образуват от сухожилията на междукостните и лумбрикалните мускули и са прикрепени към основата на дисталната фаланга.

3) Ако сухожилието на екстензора на предмишницата и ръката е повредено, екстензията в метакарпофалангеалната става е невъзможна.

При отделяне на сухожилното разтягане на пръста от дисталната фаланга се нарушава екстензията в дисталната интерфалангеална става, което с времето води до флексионна контрактура в нея.

При изолирано нараняване на средния крак на изкълчването на сухожилието на пръста, екстензията в проксималната интерфалангеална става е невъзможна при запазване на екстензията в дисталната. С течение на времето това води до формиране на флексионна контрактура в проксималната и екстензионна контрактура в дисталната интерфалангеална става.

Под разтягането на сухожилието на гърба на пръста са фалангите и интерфалангеалните стави, покрити с надкостница. За да се изгради проекция на ставната междина на метакарпофалангеалната става, се изчертава напречна линия на 8-10 mm дистално от изпъкналостта на главата на метакарпалната кост. Дисталната част на линията, начертана в средата на страничната повърхност на фалангата с интерфалангеалната става, огъната под прав ъгъл, съответства на проекцията на нейното ставно пространство.

Кръвоснабдяване и инервация - виж предишния въпрос.

Престъпник

гнойно възпаление на тъканите на пръста. от локализацията:

околонокътна (паронихия)

подкожно

сухожилие

ставен

пандактилит

Операции:

Не се допускат разрези: на нивото на междуфалангеалните гънки и на палмарната повърхност.

Клубовиден разрез за панарициум на ноктите на фалангата.

Сухожилие - Линейни странични разрези, дренаж.

за паронихия - клиновидни, U-образни, сдвоени странични разрези.

Субоктално – резекция на нокътната плочка, трепанация, отстраняване на целия нокът.

Кост – резекция или пълно отстраняване на фалангата

37. Топография на тазобедрената става: бурсално-лигаментен апарат, кръвоснабдяване. Ставна пункция: показания, техника. Артротомия: показания, техника. Тазобедрена става, арт. кокса,образовани отвън тазова костполусферичен ацетабулум, ацетабулум, или по-скоро тя facies lunata, която включва главата на бедрената кост. Фиброхрущялен ръб минава по целия ръб на ацетабулума, labium acetabulare, правейки вдлъбнатината още по-дълбока, така че заедно с ръба нейната дълбочина надвишава половината от топката. Тази лента за глава свърши incisura acetabuliсе разпространява под формата на мост, образувайки lig. transversum acetabuli. Ацетабулумът е покрит с хиалинен ставен хрущял само по дължината на facies lunata, a fossa acetabuliзаета от рехава мастна тъкан и основата на лигамента на главата на бедрената кост. Ставната повърхност на главата на бедрената кост, съчленена с ацетабулума, обикновено е равна на две трети от топката. Покрит е с хиалинен хрущял, с изключение на fovea capitis, където е прикрепен лигаментът на главата. Ставната капсула на тазобедрената става е прикрепена по цялата обиколка на ацетабулума. Прикрепването на ставната капсула на бедрото отпред минава по цялата дължина на linea intertrochanterica, а отзад е успоредно на шийката на бедрената кост crista intertrochanterica, отстъпвайки от него към медиалната страна. Поради описаното разположение на линията на закрепване на капсулата върху бедрената кост, по-голямата част от шийката завършва в ставната кухина. Лигаменти: екстра- и вътреставни. Вътре: 1. lig. transversum acetabuli, 2.lig. capitis femoris. Започва от ръбовете на изрезката на ацетабулума и от lig. transversum acetabuli, чийто връх е прикрепен към fovea capitis femoris. Главният лигамент е покрит със синовиална мембрана, която се издига върху него от дъното на ацетабулума. Това е еластична подложка, която омекотява ударите, изпитвани от ставата, и също така служи за насочване на a. lig. capitis femoris, простиращ се от a. обтуратория. Отвън: 1. Илиофеморален лигамент, lig. iliofemorale, или bertinieva *, се намира от предната страна на ставата. Върхът му е прикрепен към spina iliaca anterior inferior, а разширената му основа е прикрепена към linea intertrochanterica. Ширината му тук достига 7-8 см, дебелината - 7-8 мм. Той възпрепятства разтягането и предпазва тялото от падане назад при изправено ходене. Това обяснява най-голямото развитие на лигамента на Бертиний при хората, при които той става най-мощният от всички връзки на човешкото тяло, поддържащ товар от 300 кг. 2. Пубофеморален лигамент, lig. pubofemorale, намира се от долномедиалната страна на ставата. Започвайки от eminentia iliopubica и долния хоризонтален мускул на пубиса, той се прикрепя към малкия трохантер. Лигаментът забавя абдукцията и инхибира въртенето навън. 3. Исхиофеморален лигамент, lig. ischiofemorale, укрепва медиалната част на ставната капсула. Започва зад ставата от ръба на ацетабулума в областта на исхиума, върви странично и нагоре над шийката на бедрената кост и, вплитайки се в бурсата, завършва на предния ръб на големия трохантер. 4. Кръгла зона, зона orbicularis, има формата на циркулярни влакна, които са вградени в дълбоките слоеве на ставната капсула под описаните надлъжни връзки и формират основата на фиброзния слой на ставната капсула на тазобедрената става. Влакната на zona orbicularis покриват шийката на бедрената кост под формата на бримка, нарастваща на върха към костта под spina iliaca anterior inferior

Кръвоснабдяване на ставата: 1. R.acetabularis от a.obturatoria от a.iliaca int 2. R.acetabularis от a.circumflexa femoris med от a.profunda femoris от a.femoralis 3. Rr.musculares от a.circumflexa femoris med/lat от a.profunda femoris от a.femoralis

Ставна пункция: Пункцията на тазобедрената става може да се извърши от предната и страничната повърхност. Пациентът се поставя по гръб, бедрото е изправено, леко абдуцирано и ротирано навън. За да определите точката на инжектиране, използвайте установената диаграма на проекцията на ставата. За да направите това, начертайте права линия от големия трохантер до средата на пупартовия лигамент. Средата на тази линия съответства на главата на бедрената кост. В установената по този начин точка се вкарва игла, т.е. точката на инжектиране по време на пункция от външната повърхност се намира над върха на големия трохантер, който може лесно да се палпира (фиг. 180). В установената точка се инжектира игла, която се провежда перпендикулярно на равнината на бедрото на дълбочина 4-5 см, докато достигне шийката на бедрената кост. След това иглата се завърта леко навътре и се вкарва допълнително в ставната кухина. При пробиване отпред точката на пробиване се намира под лигамента на пупарта, леко навън от феморална артерия, прекарвайки иглата перпендикулярно на дългата ос на бедрото. Когато иглата проникне в тъканта, тя лежи върху шийката на бедрената кост. Придавайки на иглата леко краниална посока, те влизат в ставата. Артротомия: Показания: лечение на възпалителни процеси (гноен артрит, хроничен синовит и др.); увреждане или последствия от наранявания на ставите. Позиция на пациента: от здравата страна оперираният крайник е огънат в бедрото и коленни ставипод ъгъл 120°. Кохер достъп. Разрезът се прави от външната повърхност на основата на големия трохантер до предния ръб на неговия връх и след това продължава под ъгъл нагоре и навътре, по протежение на влакната на мускула gluteus maximus. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Собствената фасция се отваря с помощта на набраздена сонда. Влакната на мускула gluteus maximus се разделят тъпо, като по този начин се излагат голям шиш. Мускулите gluteus medius и minimus се отрязват от големия трохантер. Ставната капсула се отваря по задната повърхност с линеен разрез. Завършване на операцията: в ставната кухина се вкарва дренажна перфорирана поливинилхлоридна тръба, чийто свободен край се извежда чрез отделна пункция на меките тъкани в глутеалната област. Прекъснати конци и асептична превръзка се прилагат върху следоперативната рана на слоеве.

38. Топографска анатомия на предната област на бедрото: граници, слоеве, бедрен триъгълник, невроваскуларен сноп, проекционна линия на бедрената артерия (виж 41) Топография на адукторния канал, връзката на елементите на невроваскуларния сноп в адуктора канал. Начини на разпространение на гнойни процеси. Техника за отваряне на флегмон на предната повърхност на бедрото. Горна граница на предната част на бедрото- линия, свързваща spina iliaca anterior superior и пубисния туберкул (проекция на ингвиналния лигамент); странична граница на предното бедро- линия, изтеглена от този гръбнак до страничния епикондил на бедрената кост; медиална граница на предната част на бедрото- линия, преминаваща от пубисната симфиза до медиалния епикондил на бедрената кост; долната граница на предната част на бедрото- напречна линия, начертана на 6 cm над пателата.

Отдели – бедрен тр-к, бедрен канал, обтураторна област, гюнтеров канал.

Кожата е тънка и подвижна. PFA, съдове - pudenda ext (2), epigastr superf, circumfl ilium superf, вени - съответно, се вливат в saphena magna или femoral. Под ингвиналния лигамент кожата се инервира от n.lumboinguinalis, страничният ингвинален лигамент е n cut fem lat, предният е femora;is(r cut ant). LU – повърхностно ингвинално, повърхностно инфраингвинално, дълбоко ингвинално. Собствена фасция - два листа - повърхностен и дълбок.. Повърхностен - от 2 дяла - по-късно е плътен, медиален е рехав.Вътрешната част на повърхността на листа е f cribrosa. Бедреният триъгълник е ограничен отгоре от ингвиналния лигамент, отвън от мускула на сарториуса и отвътре от адукторния дълъг мускул. Дъното на триъгълника е mm. илиопсоас и пектинеус. Мускули – повърхностни (tensor flata, Sartorius, gracilis, adductor longus), дълбоки (pectineus, ilipsoas)

Lacunae - arcus iliopectineus се разделя на два отвора. Извън lacuna musculorum, през него в бедрото проникват м. iliopsoas и m. femoralis. Lacuna vasorum лежи медиално от предходната. Съдържа a. femoralis (отвън) и v. femoralis (отвътре). По-медиално феморална венае вътрешният отвор на феморалния канал. Феморалната артерия в областта на бедрения триъгълник е насочена от средата на ингвиналния лигамент към неговия връх. От феморалната артерия, в допълнение към горните клонове в този триъгълник, a. femoris profunda. Тя дава аа. circumflexa femoris medialis et lateralis и завършва с три аа. perforantes. Бедрената вена е разположена под ингвиналния лигамент медиално от артерията и на върха на бедрения триъгълник - по-дълбоко от артерията. V се влива в бедрената вена. saphena magna. До бедрената вена преминават дълбоки лимфни съдове и при ингвиналния лигамент се вливат в 5-6 възела, които приемат лимфата от дълбоките слоеве на долния крайник. N. femoralis (от лумбалния плексус) се простира върху бедрото, разположено на предната повърхност на m. илиопсоас. В основата на бедрения триъгълник нервът е разположен извън бедрената артерия, отделен от нея от дълбок слой на широката фасция на бедрото и се разделя на мускулни и кожни клонове. Само дългият му клон n. saphenus отива заедно със съдовете в феморопоплитеалния канал. Феморален канал - вътрешен пръстен: отпред - слабинен лигамент, отзад - лигамент на Купър, среден - лакунарен, по-късно - бедрена вена. Повърхностен (външен) пръстен на феморалния канале подкожна фисура, хиатус сафенус, дефект в повърхностния слой на фасцията лата. Отворът е затворен от крибриформната фасция, fascia cribrosa. Стени - Предна стена на феморалния каналобразуван от повърхностния слой на фасцията lata между ингвиналния лигамент и горния рог на подкожната фисура - cornu superius. Странична стена на бедрения канал- медиален полукръг на феморалната вена. Задна стена на феморалния канал- дълбок слой фасция лата, който също се нарича фасция илиопектинея. Обтураторният канал се образува външно от костната обтураторна бразда на срамната кост, а вътрешно от горния външен ръб на membrana obturatoria с започващите от него мускули: от страната на входа - m. Obturatorius internus, от страната на изхода - m. Obturatorius externus. Каналът съдържа обтураторната артерия с едноименните вени и обтураторния нерв, заобиколен от влакна. По-често нервът се намира медиално или предно на съдовете.Адукторният канал (ловец, femoropopliteal) е в долната трета на бедрото, съдържа артерия, вена, n.saphenus.Стени: външно - преграда intermusc mediale, vastus med; вътрешен и заден – adductor magnus; предна – l.vastoadductoria. 3 дупки - горна - през нея влиза SNP, долна - hiatus adductorius - феморалните съдове отиват към задните бедра и преминават в подколенната, предна - в lamina vastoadd, през нея излизат n.saphenus и клон на феморалната артерия (genus descendens) Разпространение: 1 ) тъкан на бедрения триъгълникпо хода на бедрените съдове през съдовата празнина се свързва с подперитонеалното дъно на таза; 2) по протежение на повърхностните клонове на бедрените съдовепрез дупки в етмоидната фасция, запълваща хиатуса сафенус, тя е свързана с подкожната тъкан на бедрения триъгълник; 3) по дължината на латералната циркумфлексна феморална артерия, - с глутеалната област; 4) по дължината на медиалната циркумфлексна феморална артерия, - с легло от аддукторни мускули; 5) по протежение на бедрените съдове- с водещ канал; 6) по протежение на перфориращите клонове на дълбоката феморална артерия, ах. perforantes, - със задното фасциално легло на бедрото. За да се отвори предното легло (4-та глава), се правят разрези по предната външна част на бедрото. При дълбоки флегмони - разрези по медните и бронирани ръбове на правия бедрен мускул. Леглото на аддукторните мускули - разрези по предната страна на бедрото, на 2-3 см от проекционната линия на бедрената става.

39. Топографска анатомия на задната част на бедрото. Граници, слоеве, мускулно-фасциални обвивки, съдове и нерви. Начини на разпространение на гнойни процеси. Техника за отваряне и дрениране на флегмон. Горна граница на задната част на бедрото- напречна глутеална гънка, plica glutea, долната граница на задната част на бедрото- кръгла линия, начертана на 6 cm над пателата, медиална граница на задната част на бедрото- линия, свързваща пубисната симфиза с медиалния епикондил на бедрената кост, странична граница на задната част на бедрото- линия, изтеглена от spina iliaca anterior superior към латералния епикондил на бедрената кост.

Кожата е тънка и лесно подвижна (вътрешен нерв отвън - cutaneus femoris lat, отвътре - genitofemoralis, fem, obtur, останалата част - cutaneus fem post). PFA – добре изразен. Повърхностна фасция - в дебелината на панкреаса. Широк f - 1-ви слой, в медиалната част междумускулният стълб на преградата се простира от него (разделя адукторите и флексорите). Мускули - огъват тибията, 2 групи (semitendinosa. semimembranosus - медиално, бицепс - по-късно). N.ischiadicus преминава в браздата между тях и се разделя на tibialis и peroneus communis.

Отваряне на флегмони и отоци - надлъжни разрези по края на двуглавия бедрен мускул или по полусухожилния мускул.

40. Оголване на седалищния нерв в глутеалната област и горната трета на бедрото. Проекционна линия, достъп, блокада на седалищния нерв.

Проекционна линия: от средата на разстоянието между седалищната бугра и големия трохантер (от границата между вътрешната и средната трета на линията, свързваща тези точки) до средата на подколенната ямка. Достъп: кръгов? В глутеалната област: извит кожен разрез (изпъкнал навън) започва от sp.iliaca post.sup. и към външната част на големия трохантер през глутеалната гънка върху бедрото.Глутеалната фасция се врязва в горния и долния ръб на m.glut.max и прониква с пръст под този мускул. Под защитата на пръст (сонда) сухожилието му се пресича. Дълбокият слой на глутеалната фасция се дисектира, кожно-мишото ламбо се издърпва нагоре и медиално, тъканта, покриваща m.piriformis, се разяжда с тампон и n.ischiadicus се намира в долния ръб на този мускул. (достъп на Hagen-Thorn). В областта на бедрото се прави разрез медиално на проекцията на нерва, по протежение на линия, начертана от средата на разстоянието между седалищната втулка и големия трохантер до средата на подколенната ямка. Fascia lata се дисектира, прониква между двуглавия и полусухожилния мускул и се намира седалищният нерв.

Блокадата на седалищния нерв се извършва по два възможни метода. При прилагането на първата техника пациентът се поставя настрани, така че блокираният крайник да е отгоре, който е леко свит в коленните и тазобедрените стави. Точката на вкарване на дълга игла (12 cm) се маркира на 3-4 cm дистално и перпендикулярно на линията, свързваща голямата грудка и задно-горния илиачен шип. При използване на втората техника пациентът остава легнал по гръб върху твърда повърхност. Колянната става е леко огъната (с помощта на подложки). Точката за въвеждане на иглата е разположена на 3 cm дистално от голямата грудка. Иглата се прекарва в хоризонтална равнина на дълбочина 6-7 см.

Кожапалмарната повърхност на пръстите се отличава с развитието на всички слоеве и съдържа голям брой потни жлези; няма коса или мастни жлези.

Подкожна тъкан от палмарната страна съдържа голямо количество мастна тъкан, която е разделена от фиброзни снопове, свързващи папиларния слой с периоста на крайните фаланги и с фиброзните обвивки на флексорните сухожилия. На задната повърхност на пръстите кожата е по-тънка и подкожният мастен слой е слабо развит.

Кожата и подкожната тъкан са с развита мрежа лимфни капиляри, особено на палмарната повърхност. Малките съдове, които се сливат на страничните повърхности на пръстите, образуват 1-2 абдуктивни ствола, които в областта на интердигиталните гънки преминават към задната част на ръката.

Наличието на свободни влакна и гъста мрежа от лимфни капиляри обяснява факта, че при гнойно възпаление на палмарната повърхност на пръстите и ръката обикновено се наблюдава подуване на гърба на ръката.

Остеофиброзни канали

Палмарната фасция на пръстите, прикрепена по ръбовете на палмарната повърхност на фалангите и към техния периост, образува плътни фиброзни канали за сухожилия на пръстите, които са заобиколени от синовиални обвивки.

Надлъжните снопове на палмарната апоневроза също участват в образуването на остеофиброзни канали, които, преминавайки върху пръстите, са прикрепени към ръбовете на палмарната повърхност на фалангите.

Влакнестите обвивки са подсилени от връзки (пръстеновидни, наклонени, кръстовидни), благодарение на които сухожилията на пръстите се притискат към фалангите и не се отдалечават от тях при огъване.

Флексорните сухожилия, разположени във фиброзните канали, са покрити със синовиални обвивки от главите на метакарпалните кости до основата на нокътните фаланги.

Синовиални мембрани

Синовиалната вагина има два листа, които се сливат един в друг:

1) Париетален слой - peritendinium (перитендинеум)– очертава фиброзния канал отвътре.

2) Висцерален слой (епитенон - епитенон) обхваща сухожилието по цялата му обиколка, с изключение на малка област отзад, където захранващите съдове се приближават до сухожилието. Тази област се нарича мезентериум на сухожилията (mesotendinium - мезотендинеум). Тук париеталният слой става висцерален.

По време на гнойни процеси ексудатът притиска съдовете, т.к вагиналната кухина е тясна и стените на фиброзния канал, в който се намира синовиалната вагина, не са много гъвкави. В резултат на компресията може да възникне некроза на сухожилията.

Всеки пръст на палмарната повърхност има два сухожилия:

ü сухожилие на повърхностния флексор, разделя се на два крака и се прикрепя към основата на средната фаланга;

ü Сухожилието на дълбокия флексор преминава между тези крака и е прикрепено към основата на нокътната фаланга.

Кръвоснабдяване

Всеки пръст има 4 дигитални артерии. Дигиталните артерии преминават през подкожната тъкан и лежат на страничните повърхности. Дорзалните артерии не достигат крайните фаланги, но палмарните артерии при крайните фаланги образуват дъга, от която излизат малки разклонения, образуващи артериална мрежа в тъканта на пръстите. Артериите не са придружени от вени.

Венозен дренаж

Кръвта от палмарната повърхност на пръстите тече към гърба.

Инервация

Инервацията на пръстите се извършва:

на длантаповърхностни – средни и лакътни нерви,

на гърба– радиална и лакътна.

Дорзалните нерви достигат до средните фаланги, палмарните нерви захранват кожата на дланта и дорзалната повърхност на крайните фаланги.

Лимфен дренаж

Лимфата от кожата на пръстите се влива главно в аксиларните възли. Въпреки това, лимфен дренаж от V и IV пръсти може първо да се извърши до лакътните възли, а след това до възлите на аксиларната област. Характеристика на лимфния дренаж на пръстите II и III е наличието на отделен ствол, който минава по v. cephalica и завършва в субклавиалните или дори надключичните възли. Така при панарициум на II и III пръст може да възникне гнойно възпаление на суб- или супраклавикуларните лимфни възли.

Топография на нервно-съдови образувания на ръката

Кръвоснабдяване

Повърхностна артериална дъга (arcus palmaris superficialis)

Разположенв тъканта в субгалеалната фисура на средното легло.

Оформени, главно поради лакътната артерия (a.ulnaris)който анастомозира с повърхностния клон на радиалната артерия (ramus palmaris superficialis a.radialis).

Три общи палмарни дигитални артерии се образуват от палмарната артериална дъга (a.a.digitalis palmares communes), които в комиссуралните отвори, получавайки метакарпалните артерии от дълбоката артериална дъга, се разделят всяка на две собствени палмарни дигитални артерии (a.a.digitales palmares propriae).

Проекция на повърхностната палмарна артериална дъга

Вертекс повърхностна палмарна артериална дъгасе проектира в средата на линия, начертана от костта на пизиформа до медиалния ръб на палмарно-дигиталната гънка на показалеца.

Дълбока артериална палмарна арка (arсus palmaris profundus)

Разположенпод дълбоката фасция на дланта върху междукостните мускули.

Оформениглавно поради продължението на главния ствол на радиалната артерия, който преминава отзад през първото междуметакарпално пространство и дълбокия палмарен клон на лакътната артерия.

Четири палмарни метакарпални артерии се отклоняват от арката ( a.a.metacarpeae palmares), които отделят перфориращи клони ( r.r.perforantes). Те анастомозират с дорзалните метакарпални артерии, които излизат от дорзалната мрежа на китката.

Проекция на дълбоката палмарна артериална дъга

Вертекс дълбока палмарна артериална дъгасе проектира на 1,5 cm проксимално от проекцията на повърхностната палмарна дъга или на нивото на сливането на палмарните гънки на възвишенията на 1-ви и 5-ти пръст.

Дорзална артериална мрежа на китката

В образуването на дорзалната артериална мрежа на китката участват дорзалния карпален клон на улнарната артерия, предната и задната междукостни артерии.

Кръвоснабдяване на палеца

След като проникне в дланта, радиалната артерия отделя артерията на палеца (a.princeps pollicis), който е насочен към двете страни на първия пръст и към радиалната страна на втория пръст ( а. radialis indicis).

На гърба на ръката се отделя от радиалната артерия, където навлиза в дебелината на първия междукостен мускул първа дорзална метакарпална артерия (a.metacarpalis dorsalis prima), който отделя клон към радиалната страна на първия пръст и към съседните страни на първия и втория пръст.

Инервация

Палмарна повърхност на ръката

Клоните на средния нерв са разположени под повърхностната палмарна дъга (r.n. medianus)и повърхностни клонове на лакътния нерв (r. superficialis n. ulnaris).Тези клони дават начало на общите палмарни дигитални нерви (n.n.digitales palmares communes), които, приближавайки се до пръстите, са разделени на собствени палмарни цифрови нерви (n.n.digitales palmares propria). Средният нерв захранва I, II, III и радиалната страна на IV пръст, улнарният нерв доставя V и улнарната страна на IV пръст.

Дорзална повърхност на ръкатаинервирани от повърхностния клон на радиалните и дорзалните клонове на улнарните нерви. Радиална - осигурява чувствителна инервация към I, II и радиалната страна на III пръсти, лакътна - IV, V и улнарна страна на III пръст.

Забранена зона на ръката, нейните граници, анатомична основа

При излизане от карпалния тунел в средното палмарно легло, средният нерв дава клон към страничната страна на мускулите на издигането на палеца.

Мястото, където този клон тръгва от медианния нерв, се определя в хирургията като „забранената зона” на ръката според Канавел, поради факта, че разрезите, преминаващи в тази зона, могат да бъдат придружени от увреждане на двигателния клон на медианния нерв до мускулите на палеца и нарушаване на тяхната функция.

Проекция на „забранената зона” на ръката според Канавел

„Забранената зона“ на ръката според Канавел се проектира върху проксималната трета на издигането на палеца ( тенар).

Глава 3

ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ОБЛАСТТА НА СЕПЕЦАТА, ТАЗОБЕДРЕНА СТАВА, БЕДРЕНА ОБЛАСТ,

подколенна ямка

3.1 Топография на глутеалната област (regio glutealis)

Граници на региона:

Горна част– илиачен гребен;

нисък– глутеална гънка;

медиален– средна линия на сакрума и опашната кост;

страничен- конвенционална линия, преминаваща от предния горен илиачен шип до големия трохантер.

Топография слой по слой

1) Кожа.

2) Подкожна мазнинадобре развити и проникнати от фиброзни влакна, преминаващи от кожата към глутеалната фасция. В тази връзка повърхностната фасция на областта почти не се изразява. Подкожната тъкан съдържа горната (nn. clunium superiores)(от задните клонове на лумбалните спинални нерви), ср (nn. clunium medii)(от задните клонове на сакралните спинални нерви) и по-ниско (nn. clunium inferiores)(от задния кожен нерв на бедрото) нерви на седалището. В горната външна част подкожната тъкан е разделена от шпора на повърхностната фасция на повърхностен и дълбок слой. Дълбокият слой преминава над билото илиумв лумбалната област и се нарича лумбоглутеална мастна подложка (massa adiposa lumboglutealis).

3) Глутеална фасция (fascia glutea). В суперолатералната област покрива глутеус медиус мускул. В останалата част от областта той образува обвивката на мускула gluteus maximus и многобройни шпори се простират от повърхностния слой на собствената му фасция към мускула. Това обяснява факта, че нагнояването в дебелината на големия глутеус мускул, което се появява след интрамускулни инжекции, има характер на ограничени инфилтрати, причиняващи силна болка.

4) МускулиГлутеалната област се състои от 3 слоя:

ü повърхностен слоймускул изгражда глутеус максимус мускул (m. gluteus maximus);

ü средно мускулен слой(локацията е посочена отгоре надолу): gluteus medius (m. gluteus medius), крушовидна (m. piriformis), горен близнак (m. gemellus superior), вътрешен обтуратор (m. obturatorius internus),долен близнак (m. gemellus inferior)и квадратен бедрен мускул (m. quadratus femoris);

ü дълбокият слой е представен от два мускула: в горната част мускулът gluteus minimus (m. gluteus minimus), под външния обтураторен мускул (m. obturatorius externus).

Топография на suppiriformis ( foramen suprapiriforme) и инфрапириформен отвор ( foramen infrapiriforme) , главни невроваскуларни снопове на глутеалната област

Сакроспинозен (lig. sacrospinale)и сакротуберозни (lig. sacrotuberale)връзките трансформират големия и второстепенния седалищни прорезив два отвора: големия и малкия седалищен отвор (foramina ischiadica majus et minus).

Пириформният мускул излиза от тазовата кухина през големия седалищен отвор. Мускулът не запълва напълно големия седалищен отвор, а над и под него остават празнини - супрагириформен и инфрапириформен отвор.

Обтураторният интернус мускул преминава през малкия седалищен отвор.

През супрагириформения отвор (между долната граница на мускула gluteus medius и горната граница на мускула piriformis) горната глутеална артерия излиза от тазовата кухина (a. glutea superior)със същите вени и нерв (n. gluteus superior). Клоните на горната глутеална артерия анастомозират с долната глутеална артерия и латералната циркумфлексна феморална артерия.

Проекциягорен глутеален SNP: точка на границата на средната и средната третина на линията, свързваща горния заден илиачен шип с върха на големия трохантер. Тази точка съвпада с позицията на супрагириформения отвор.

През инфрапириформения отвор (между долната граница на пириформния мускул и горната граница на сакроспиновия лигамент)

изходи: седалищен нерв (n. ischiadicus), долна глутеална артерия (a. glutea inferior),вена и нерв (n. gluteus inferior), вътрешна пудендална артерия и вена (a. et v. pudendae internae), пудендален нерв (n.pudendus), заден кожен нерв на бедрото (n. cutaneus femoris posterior).

Разположението на елементите в латерално-медиална посока: седалищен нерв, заден кожен нерв на бедрото, долен глутеален нерв, долни глутеални съдове, вътрешни пудендални съдове, пудендален нерв.

Инфрапириформен отвор проектиранив средата на линията, изтеглена от задния горен илиачен шип до страничния ръб на седалищната издатина. Седалищният нерв в долния ръб на мускула gluteus maximus лежи сравнително повърхностно, директно под фасцията lata, на нивото на вертикалата, която минава през средата на линията, свързваща седалищния бустер с големия трохантер.

Клетъчни пространства и начини за разпространение на гнойни течове

В глутеалната област има 2 клетъчни пространства: повърхностен– между мускула gluteus maximus и средния слой мускули (комуникиращи),

Дълбок- затворено фиброзно клетъчно пространство, в което са затворени мускулите gluteus medius и minimus.

Начини на разпространение на гнойни течове:

1) През инфрапиформния отвор по нервно-съдовите снопове с влакното на средния етаж на тазовата кухина.

2) През малкия седалищен отвор по протежение на гениталния невроваскуларен сноп с тъканта на исхиоректалната ямка;

3) Със задното фасциално легло на бедрото по протежение на седалищния нерв.

4) В предната посока влакното на глутеалната област комуникира с дълбоките влакна на адукторната мускулна област по клоните на обтураторната артерия.

3.2 Топография на тазобедрената става (articulatio coxae)

Тазобедрената става се образува от ацетабулума на тазовата кост (ацетабулум)и главата на бедрената кост (caput ossis femoris). Ставната повърхност на ацетабулума се допълва от ацетабуларния (хрущялен) лабрум (labrum acetabulare).

Капсула и лигаментен апарат

Капсулата на тазобедрената става е прикрепена към тазовите и бедрените кости по такъв начин, че по-голямата част от хрущялния пръстен и цялата предна повърхност на шийката на бедрената кост са в ставната кухина, докато задната странична четвърт на шийката остава извън ставна кухина.

Ставата е подсилена от вътре- и извънставни връзки.

Вътреставен лигамент - лигамент на главата на бедрената кост (lig capitis femoris).

В дебелината на ставната капсула лежи кръгла зона - зона orbicularis, тя обхваща шийката на бедрената кост под формата на примка.

Има три извънставни връзки: илиофеморални (lig. iliofemorale), пубофеморален (lig. pubofemorale), ихиофеморален (lig. ischiofemorale).

Кръвоснабдяване

Кръвоснабдяване: клонове на горната и долната глутеална артерия (от системата на вътрешната илиачна артерия), клонове на медиалната и латералната циркумфлексна феморална артерия (от системата на феморалната артерия), както и ацетабуларния клон на обтураторната артерия, който прониква кухината на тазобедрената става.

Венозен дренажпротича през вените, придружаващи изброените артерии.

Инервация:клонове на лумбалния плексус (бедрени, обтураторни нерви) и сакрален плексус (долни глутеални, седалищни нерви).

Слаби места

Между външните връзки на ставата ставна капсуласлабо укрепени и тези пространства между връзките са слаби места, тъй като при определени условия в тази област възникват дислокации.

За да определите наличието на дислокация, начертайте линия през предно-горния илиачен бодил и седалищния бум. (Линия на Розер-Нелатон). Изместването на големия трохантер от нивото на тази линия показва наличието на луксация в ставата или фрактура на шийката на бедрената кост.

Под долния ръб на ишиофеморалния лигамент може да се образува издатина на синовиалната мембрана (задно-долната слаба точка на ставата).

Между lig. iliofemoraleИ lig. pubofemoraleот една страна и м. илиопсоасот другата страна надолу и леко навън от eminentia iliopectineaима голям bursa iliopectinea(предно слабо място на ставата).

Проекция

Ако леко огънете бедрото в тазобедрената става, върхът на големия трохантер ще бъде на линията, свързваща предния горен илиачен бодил с върха на седалищната израстък (линия на Розер-Нелатон).

Перпендикулярът, минаващ през средата на ингвиналния лигамент, разделя главата на бедрената кост на две равни части, т.е. определен проекция на тазобедрената става.

Пункционни точки

Пункцията се извършва от предната или страничната повърхност.

При извършване на предна пункция иглата се вкарва стриктно в предно-задната посока в точка, разположена в средата на линията, изтеглена от върха на големия трохантер на бедрената кост до границата между вътрешната и средната третина на ингвиналния лигамент. Инжектирането се прави навън от пулсацията на феморалната артерия.

При пункция на ставата отвън иглата се вкарва над върха на големия трохантер във фронталната равнина.

3.3 Обща характеристика на бедрената област (бедрена кост)

Граници:

ü отпред и отгоре – ингвиналната връзка;

ü отзад и отгоре – глутеална гънка;

ü долна - условна кръгла линия, начертана с два напречни пръста (4 cm) над нивото на основата на пателата.

Две вертикални линии, изтеглени нагоре от двата епикондила на бедрената кост, разделят областта на бедрото на две части: предна и задна.

Мускулите на бедрото са представени от 3 групи: предни (екстензори), задни (флексори) и медиални (аддуктори).

Тези мускулни групи са разделени една от друга чрез междумускулни прегради (медиална, латерална, задна), които се простират от фасцията lata на бедрото и са прикрепени към бедрената кост.

Така всяка мускулна група е затворена в отделно фасциално легло.

Предното легло с екстензори и средното легло с адуктори се отнасят към предната повърхност на бедрото, задното легло - към задната повърхност.

3.4 Топография на предната част на бедрото (regio femoris anterior)

Граници:

ü по-горе– ингвинален лигамент;

ü отдолу– конвенционална кръгла линия, начертана на два напречни пръста над нивото на основата на пателата;

ü страничноИ медиално– вертикални линии, изтеглени нагоре от двата епикондила на бедрената кост.

Топография слой по слой:

1) Кожа. Тънък, подвижен. Инервира се от феморалния клон на гениталния феморален нерв (r. femoralis n. genitofemoralis), предни кожни клонове на бедрения нерв (rr. cutanei anteriores), латерален кожен нерв на бедрото (n. cutaneus femoris lateralis), кожен клон на обтураторния нерв (r. cutaneus nervi obturatorii).

2) Подкожна мастна тъкан. Повърхностните клонове на феморалната артерия преминават, придружени от вени със същото име: повърхностна епигастрална артерия (a. epigastrica superficialis), повърхностна циркумфлексна артерия на илиума (a. circumflexa ilium superficialis), външни генитални артерии (aa. pudendae externae).

3) Повърхностна фасция. Състои се от два слоя, между които кожни нерви и голям вена сафенакрака (v. saphena magna).

4) Широка фасция на бедрото (фасция лата). В горната трета на бедрото, медиално от мускула на сарториуса, фасцията се разделя на 2 слоя: дълбок (минава зад бедрените съдове, покрива илиопсоасния мускул, пектинеалния мускул с бедрения нерв) и повърхностен (минава отпред на бедрените съдове и свързва се с дълбокия слой медиално от феморалната вена). В повърхностния слой се идентифицира дупка с овална форма - подкожна фисура (хиатус сафенус). Дупката е покрита от крибриформната фасция (фасция криброза)– през него преминават множество лимфни съдове, пренасящи лимфата от повърхностните ингвинални възли към дълбоките. Страничният ръб на фисурата е удебелен, има форма на полумесец - ръб на полумесец (margo falciformis). Горната му част се нарича горен рог (cornu superius), по-ниско - от долния рог (cornu inferius). Горният рог се слива с ингвиналния лигамент, долният рог - с дълбока чиния fascia lata, покриваща пектинеалния мускул.

5) Мускули на предното и средното легло. Предна група: квадрицепс феморис (m. quadriceps femoris) –се състои от 4 глави - rectus femoris мускул (m. rectus femoris), страничен (m. vastus lateralis), медиален (m. vastus medialis)и междинен (m. vastus intermedius)широки бедрени мускули; сарториус (m. sartorius). Медиална група: гребен (m. pectineus), дълги и къси адуктори (m. adductor longus et m. adductor brevis), адуктор магнус (m. adductor magnus)и грацилни мускули (m. gracilis).

6) Бедрена кост (бедрена кост).

На предната повърхност на бедрото има редица образувания, които са важни от практическа гледна точка: бедреният триъгълник, бедрената бразда, адукторният канал, бедреният канал (обикновено липсва) (виж по-долу).

Хирургична анатомия на пръстите. Техника за отваряне на паронихия, подкожен панарициум и теносиновит. Ампутация и дезартикулация на пръстите.

Скелет: фаланги дистални, средни, проксимални.

Стави: метакарпофалангеални и интерфалангеални.

Мускули: флексори и екстензори под формата на сухожилия, отделно мускулите на издигането на 1-ви и 5-ти пръст. Сухожилните обвивки на 1-ви и 5-ти пръст са по-дълги, което създава възможност за разпространение на гной в пространството на Пирогов-Парон.

Всеки пръст има 4 артерии.

Инервация според типа UMRU.

Флексорите на пръстите имат различни сухожилни прикрепвания към фалангите на пръстите.

паронихия: въз основа на местоположението се използват клиновидни, U-образни и сдвоени странични разрези на дорзалната повърхност на нокътната фаланга. Необходимо е да се затвори до незасегнатото лакътно легло.

Подкожен панарициум: овални, дъговидни, линейно-странични изрезки. Некротичните участъци се изрязват, разкривайки гнойното огнище по цялата му дължина с подкожна тъкан непосредствено над зоната на разтопяване на гнойната тъкан.

За теносиновитпо страничната повърхност на 1-ви или 5-ти пръст до техния проксимален край на възвишение. При изтичане в пространството на Пирогов се прави разрез отстрани на предмишницата по Канавел.

Ампутация: клапата се отваря от палмарната страна, а белегът остава на гърба. Разрезът се прави от дорзума до палмарната повърхност, след дисекция на костта и ставата те се отрязват от палмарното ламбо.

Дезартикулация:при изолиране на пръстите се използва метод с едно клапа, така че белегът да се намира, ако е възможно, върху неработната повърхност: за 3-ти и 4-ти това е дорзалната повърхност, за 2-ри - лакътната и дорзалната, за 1-вият е гръбният и радиалният.

Хирургична анатомия на брахиалния плексус, неговите участъци, клонове. Кожна инервация и групова инервация на мускулите горен крайник. Оперативни достъпикъм главните нерви на горния крайник. Нервни операции: нервен шев, невролиза.

Брахиалният плексус се образува от клоните на четирите долни шийни, част от предния клон от 4-ти и 1-ви гръдни клонове на s/m нерви. Образуват се 3 ствола: горен, долен, среден. След като напуснат междускаленното пространство, те се разделят на супраклавикуларни и субклавиални части, в които се разделят на медиален, латерален и заден сноп.

От латералния фасцикул: мускулно-кожния нерв и платиненото стъбло на средния нерв.

От медиалния пакет: медиален торакален, медиален корен на средния нерв, улнарен, медиален кожен нерв на рамото и предмишницата.

От задния сноп: субскапуларен нерв, торакодорзален, радиален, аксиларен.

От супраклавикуларния: дълъг гръден нерв.

Радиални - всички екстензори на предмишницата, улнарни - всички флексори на рамото според типа UMRU, мускулно-кожни - преден гръден мускул, задна група кожни нерви на рамото.

Оперативни подходи по проекционните линии в невроваскуларните снопове.

Радиалният нерв е разпределен към обратната странапредмишница от лакътния нерв: на рамото по ръба на широкия мускул, след това наклонено и надолу от медиалния жлеб на бицепса. Улнар от кондила до пиковидната кост и до a. brachialis, медиана също в средата на предмишницата; аксиларна - по протежение на задния ръб на делтоидния мускул или от аксиларната област зад невроваскуларния сноп на субскапуларния мускул.

Нервен шев:

Точно сравнение на изрязани фасцикули без травма. Ръбовете се зашиват по време на планираното оперативно лечение, за да се създадат благоприятни условия за заздравяване.

Епиневрален шев: зашиването на епиневриума със сравнение на периневриума и влакната на багажника с помощта на прекъснати конци е показано за увреждане на дигиталните нерви или след изрязване на париетална неврома.

Периневрален шев: възстановяване на нерва чрез зашиване на периневриума, създават се оптимални условия за регенерация на нерва, нишките се прилагат отделно за всеки сноп, възстановяването започва с дълбоко разположени задни снопове.

Невролиза: операция, насочена към освобождаване на нерв от белези, които причиняват прищипване след тъпо нараняване или прищипване или фрактура на кост. Изрязване в здравите тъкани под микроскоп, като същевременно се запазва целостта на сноповете.

Топография на глутеалната област. Хирургична анатомия на нервно-съдови снопове и клетъчни пространства. Начини на разпространение на хематоми и гнойни процеси. Разрези за флегмон на глутеалната област.

Граници: Ограничен от илиачния гребен, глутеална гънка, линия, свързваща предния илиачен бодил с големия трохантер, сакрума и опашната кост.

Природни забележителности:предни и задни горни седалищни шипове, илиачен гребен, сакрум, опашна кост, седалищна туберкулоза, голям трохантер на бедрената кост.

Анатомия на слоя: кожата е дебела, плътна, с голям брой мастни и мастни жлези, мастните натрупвания са добре изразени, има подкожна трохантерна бурса, горният нерв на седалището, долен нервседалището, средните нерви на седалището, клоните на горните и долните глутеални артерии и вени. Следва повърхностната фасция. Глутеалната фасция образува обвивката на мускула gluteus maximus. След това мускулът gluteus maximus и tensor fascia lata, слой от мастна тъкан, комуникира със средния етаж на малкия таз, исхиоректалната ямка, задното фасциално легло на бедрото (бурсата на мускула gluteus maximus е разположена над голям трохантер). Следват gluteus medius, piriformis, superior gemellus, obturator internus tendon, inferior gemellus и quadratus, gluteus minimus и obturator externus, iliacus и ischiocis.

Кръвоснабдяване:от клонове вътрешни и външни илиачните артерии, от вътрешната илиачна, горната и долната глутеална артерия, обтураторната, феморалната артерия.

Инервация:горни и долни глутеални нерви, седалищен нерв, заден кожен нерв.

Начини на разпространение на хематоми и гнойни процеси: в исхиоректалната ямка, средния етаж на малкия таз и със задното фасциално легло на бедрото.

Разрези за флегмон:

По глутеалната гънка;

По протежение на страничния ръб на мускула gluteus maximus и tensor fascia lata.

Хирургична анатомия на пръстите. Техника за отваряне на паронихия, подкожен панарициум и теносиновит. Ампутация и дезартикулация на пръстите. - понятие и видове. Класификация и особености на категорията "Хирургична анатомия на пръстите. Техника за отваряне на паронихия, подкожен панарициум и тендовагинит. Ампутация и дезартикулация на пръстите." 2017 г., 2018 г.

Ръката (манус) е ограничена проксимално от линия, минаваща хоризонтално над пиковидната кост и дистално от палмарно-дигиталната гънка.

Страната на дланта на ръката(фиг. 169). Кожата на дланта е плътна и неактивна, тъй като е свързана с палмарната апоневроза чрез фиброзни влакна. Палмарната апоневроза се състои от надлъжни и напречни фиброзни влакна. В него е вплетено разширеното сухожилие на мускула palmaris longus. Сливайки се с фасцията, апоневрозата преминава към пръстите.

Ориз. 169. Топография на съдове и нерви на дланта.
1 - сухожилие m. palmaris longus и r. палмарис n. медиани; 2 - lig. carpi volare; 3 - pisiform кост; 4 - profundus n. ulnaris и r. palmaris profundus a. улнарис; 5 - r. superficialis n. ulnaris и a. улнарис; 6 - м. flexor digiti minimi; 7 - м. абдуктор на малкия пръст; 8 - м. opponens digiti minimi; 9 - arcus palmaris superficialis; 10 - а. и и n. digitales palmares communis; 11 - а. digitalis palmaris propria и едноименния нерв; 12 - м. lumbricalis I; 13 - м. adductor pollicis; 14 - сухожилие m. flexor pollicis longus във фиброзната вагина; 15 - собствените артерии (клонове на a. princeps pollicis) и нервите на палеца; 16 - м. flexor pollicis brevis; 17 - n. медианус; 18 - м. abductor pollicis brevis; 19 - retinaculum flexorum; 20 - r. palmaris superficialis a. radialis; 21 - r. superficialis n. radialis.

Фасцията, преминаваща от предмишницата, е прикрепена към костите на ръката от страната на I и V пръстите, отделяйки задната страна от дланта. Дълбок слой фасция, покриваща дъното на карпалния тунел, е прикрепен към метакарпалните кости и заедно с дорзалния слой на гърба на ръката образува четири затворени пространства, пълни с междукостни мускули. От палмарната апоневроза до дълбокия лист на палмарната фасция има прегради, които са прикрепени към III и V метакарпални кости и образуват три фасциални контейнера: 1) фасциално легло за мускулите на палеца, 2) фасциално легло за мускулите на палеца малкия пръст, 3) средно фасциално легло с преминаващи сухожилия флексори на пръстите.

Издатината на палеца (thenar) се образува от мускулите на първия пръст: отгоре е m. abductor pollicis brevis, до и навътре лежи m. flexor pollicis brevis, под абдукторния мускул има m. opponens, по-медиално и по-дълбоко - m. abductor pollicis brevis.

Издигането на малкия пръст (hypothenar) се състои от следните мускули: отгоре - m. palmaris brevis, отвън - m. abductor digiti minimi, близо - m. flexor digiti minimi, още по-навътре и по-дълбоко - m. opponens digiti minimi.

В средното фасциално легло, точно под палмарната апоневроза, лежи повърхностната палмарна артериална дъга. Образува се главно от лакътната артерия. В областта на издигането на палеца лакътната артерия се свързва с края на r. palmaris superficialis от радиалната артерия. От повърхностната палмарна арка до интердигиталните пространства „следват три общи палмарни цифрови артерии (aa. digitales palmaris communis), всяка от които, след като се присъедини към клоните от дълбоката палмарна арка, се разделя на две собствени палмарни артерии на пръстите. Повърхностната артериална дъга кръвоснабдява мускулите на издигането на малкия пръст.

Под повърхностната палмарна дъга има клонове на медианния и лакътния нерв. Средният нерв, излизащ на ръката между лакътната и радиалната синовиална торбичка, е разделен на крайните си клонове. Той инервира мускулите на издигането на палеца, с изключение на късия аддуктор и дълбоката глава на flexor pollicis brevis, дава клонове на I и II лумбикални мускули, както и кожни клони на I, II, III пръсти и радиалния ръб на IV пръст.

Лакътният нерв, придружен от улнарната артерия, преминаваща към пиковидната кост от нейната радиална страна, лежи между m. palmaris brevis и lig. retinaculum flexorum и се разделя на повърхностни и дълбоки клонове. Повърхностен клонинервира мускула palmaris brevis и кожата на палмарната повърхност на петия пръст и лакътната повърхност на четвъртия пръст. Дълбокият клон на улнарния нерв преминава заедно с дълбоката палмарна артериална дъга. Той дава клонове на всички междукостни мускули, на III и IV лумбрикални мускули, на мускулите на издигането на малкия пръст, както и на m. adductor pollicis brevis и дълбока глава m. flexor pollicis brevis, които принадлежат към издигането на палеца.

Флексорните сухожилия на пръстите и ръката са заобиколени от синовиална мембрана за подобряване на подвижността и защита от триене. Тази синовиална вагина има два слоя: висцерален слой (епитенон) и париетален слой (перитенон) (фиг. 170). Между тях има цепнато пространство, изпълнено със синовиална течност. На скелета, под сухожилията, има място, където висцералният слой преминава в париеталния слой, където се образува удвояване на синовиалната мембрана - един вид мезентериум на сухожилието (мезотенон). Тук техните съдове и нерви проникват в сухожилието. На II, III, IV пръстите на ръката синовиалните обвивки се простират от основата на нокътните фаланги на пръстите до нивото на главите на метакарпалните кости. След това флексорните сухожилия на тези пръсти преминават във влакното, докато навлязат във вътрешната (улнарна) синовиална торбичка. Синовиалният съд на петия пръст обгражда сухожилията на флексора, придружавайки ги на пръста и дланта. В средата на дланта се разширява към радиалната страна, покрива сухожилията на флексора на II и III пръсти, преминава в карпалния тунел и завършва на предмишницата близо до китката. Синовиалната обвивка на първия пръст е придружена само от сухожилието на m. flexor pollicis longus от мястото на закрепване в основата на нокътната фаланга към дланта, прониква с нея през карпалния тунел и също завършва близо до китката. Естеството на конструкцията на обвивките на синовиалните сухожилия определя, че гнойният процес е ограничен до един пръст при заболяване на II, III и IV пръст и се разпространява във вътрешната синовиална торбичка при засягане на V пръст.

Ориз. 170. Синовиални обвивки на сухожилията на дланта и гърба на дясната ръка.
A: 1 - радиална синовиална торбичка; 2 - лакътна синовиална торбичка; 3 - синовиални обвивки на флексорните сухожилия на пръстите; B - синовиални сухожилни обвивки: 1 - m. екстензорен карпи лакътен мускул; 2 - м. екстензор на пръстите; 3 - мм. extensor digitorum communis et extensor indicis; 4 - м. extensor pollicis longus; 5 - мм. extensor carpi radialis longus et brevis; 6 - мм. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis; B - напречно сечение на синовиалната обвивка на пръста: 1 - фиброзна обвивка; 2 - перитенон; 3 - епитенон; 4 - сухожилие; 5 - съдове и нерви на сухожилието; 6 - мезотенон; 7 - фаланга.

По-дълбоко са разположени червевидните мускули (m. lumbricales). Намира се между сухожилията на дълбокия флексор на пръстите на mm. interossei и m. adductor longus, те отиват към пръстите II-V. Мускулите огъват основните фаланги на II-V пръстите, изправяйки средните и нокътните фаланги.

Върху фасцията, покриваща междукостните мускули, лежи дълбока палмарна артериална дъга, в образуването на която участва главно радиалната артерия, проникваща през палмарната повърхност на ръката през първото междуметакарпално пространство. Насочвайки се към лакътната страна, тя се свързва с клона на улнарната артерия. Три аа се простират дистално от дълбоката палмарна дъга. metacarpeae palmares и отиват към II, III и IV междукостни метакарпални пространства. Чрез rami perforantes, перфориращи съответните междукостни пространства, те анастомозират с aa. metacarpeae dorsales. Самите палмарни метакарпални артерии на нивото на главите на метакарпалните кости се вливат в съответната обща палмарна дигитална артерия - a. digitalis palmaris communis, които, като се разделят, отиват към II, III, IV и V пръсти.

Зад дълбокия фасциален слой лежат три палмарни междукостни мускула (mm. interossei palmares), запълващи затворените фасциални легла между II-V метакарпални кости. Тези междукостни мускули водят пръстите до средния пръст.

Задната част на ръката. Кожата е тънка, много подвижна, лесно се сгъва, съдържа мастни жлези и е покрита с косми. Подкожната тъкан е отпусната, така че отокът се разпространява свободно по гърба на ръката. Във влакното има клонове на ramus superficialis на радиалния нерв и r. dorsalis на улнарния нерв, както и началото на v. cephalica и v. базилика

Правилната фасция (дорзална апоневроза на ръката) започва от дисталния ръб на дорзалния лигамент на китката (lig. retinaculum extensorum). Той се придвижва към задната част на пръстите и здраво се слива с капсулите на метакарпофалангеалните стави. Отстрани се слива с II и V метакарпални кости.

Чрез костно-фиброзните канали, разположени под lig. retinaculum extensorum, следните мускулни сухожилия проникват в задната част на ръката от латералната страна: 1) mm. abductor pollicis longus et brevis; 2) мм. extensor carpi radialis longus et brevis; 3) м. extensor pollicis longus: 4) mm. extensor digitorum et indicis proprius; 5) мм. екстензор на пръстите; 6) екстензорен carpi ulnaris. Палец, показалецът и малкият пръст имат по два екстензора, а пръстите III и IV имат по един.

Под сухожилията на екстензора върху лигаментния апарат на костите на китката лежи артериалната мрежа на задната част на ръката - rete carpi dorsale, която възниква от сливането на ramus carpeus dorsalis radial и улнарни артерииИ крайни разклоненияпредни и задни междукостни артерии. От него се простират три аа. metacarpeae dorsales и следват в дистална посока по II, III, IV междуметакарпални пространства. На нивото на главите на метакарпалните кости всяка артерия е разделена на две аа. digitales dorsales, които вървят по страничните повърхности на съседните пръсти. Палецът и показалецът се приближават от радиалната страна на клона на радиалната артерия.

Под дълбокия слой на правилната фасция са разположени затворени метакарпални пространства mm. interossea palmares.