Протезиране на крайници - Orthopedicsurgery.ru - 2012 г

Броят на ампутациите в областта тазобедрена стававключват резекция на бедрената кост над малкия трохантер, дезартикулация директно в тазобедрената става и хемипелвектомия (операция за отстраняване на половината от таза), основните причини за които са травматични наранявания и тумори.

В допълнение, такава стъпка често се налага от наличието на усложнения след ендопротезиране, например, ако по време на хирургична интервенциятазовата артерия е повредена или се е развила тежка инфекция в следоперативния период и няма други начини за справяне с нея.

Ключът към висококачествената ампутация в тазобедрената става е създаването на пънче, върху което пациентът може да седи удобно. Ако е възможно да се запази непокътната бедрената шийка заедно с трохантерната маса, повърхността за сядане е значително по-голяма от тази, която остава след дезартикулация, когато е наличен само исхиумът на таза.

Хемипелвектомията често включва жертване както на исхиума, така и на част от илиачния гребен. Освен това, независимо от нивото на ампутация, дисталният край на пънчето трябва да е с достатъчно широк размер и да може да се поддържа напълно. Талията и хълбочният гребен служат тук като важна опора. Там, където няма илиачен гребен, е възможна допълнителна опора гръден кош, обаче не е абсолютно необходимо.

След такива операции остават само тазовите, гръбните и коремните мускули и здрав крайник, който да контролира и движи протезата. Особено важна роля при протезирането се отдава на силните мускули и възможно най-добрата подвижност на ставите на втория крак и лумбалния гръбнак.

Между другото, успешна подмяна на целия долен крайник с протеза за дълго времесчита за невъзможно. Изкуствената тазобедрена става беше монтирана главно отстрани, тя беше или твърде широка, или недостатъчно здрава, или трябваше да се заключи в изправено положение, така че привеждането на протезния крак в работно състояние изискваше много усилия и/или не много естествени движения.

През 1954 г. Маклорин и неговият екип представят концепцията за т. нар. канадска протеза (кошничка протеза). Чрез преместване на модула на тазобедрената става напред, този дизайн беше стабилен в изправено положение дори без заключване в пантите. Във фазата на люлеене или при седене едно накланяне на тази протеза беше достатъчно, за да започнат пасивни движения в пантите. Вярно, има недостатък - това е несъответствие между размерите на протезната кошница, предназначена за таза и протезата на крака, както в тяхната маса, така и в рамото на лоста. Колкото по-тежък е изкуственият долен крайник, толкова по-масивна е протезната кошница за таза. И колкото по-високо тазът е покрит от протезния ръкав, толкова повече той възпрепятства движенията навътре лумбална областгръбначния стълб и допринася за развитието на атрофия на мускулите на гърба и корема. Поради такъв високо стоящ твърд протезен таз, в повечето случаи за пациентите е трудно да дишат и да се хранят, а при жените корсетът на протезата понякога достига до млечните жлези, което също причинява дискомфорт. Освен това възникват проблеми с хигиената.

В тази връзка създателите на протезата решават да се ограничат до малък корсет-кошница и съответно до минимално тегло на изкуствения крайник, за да не влошават толкова много качеството на живот на пациентите. По-специално беше възможно да се доближим до тази цел съвременни методимодулно производство на протези с монтажни части от титанова сплав.

Протезен бедрен пън

При подготовка за протезиране на бедрен пън, въз основа на дължината бедрена кост, се изчислява дължината на рамото на лоста. За силата на лоста мярката е диафизарната част, т.е. тръбната кост, разположена дистално от малкия трохантер.

Също така, за бедреното пънче е от голямо значение възможността за пълно натоварване на края на пънчето. По правило в ситуации от този вид тази способност е ограничена някъде между 20-30%. Всъщност малкият диаметър на тръбната кост позволява само частично аксиално натоварване на протезния крак. Освен това, когато се поставя, пънчето се издърпва в ръкава с помощта на отдушника и чорапа меки тъкани, разположени тук, са предварително опънати.

В случай на ултракъсо бедрено пънче обикновено не е останало нищо от бедрената кост. Ампутационната линия минава през гъбестата кост на трохантерите. При протезирането правилата са подобни на тези при ампутация в областта на тазобедрената става. Но въпросът тук е, че такъв ултра-къс пън е важна част от повърхността, необходима за сядане, и следователно трябва да бъде запазен, ако е възможно.

Поради факта, че в естествени условия бедрената кост е заобиколена от повече или по-малко изразен набор от меки тъкани, краят на пънчето му също трябва да бъде покрит с мускули, докато тяхното прекомерно удебеляване, обикновено наблюдавано след миопластични операции, трябва да се избягва. Ако мускулите не пасват добре в гнездото на протезата, при изправяне те сякаш се извиват, което води до перфорация на бедрената кост навън през меките тъкани. Седалищният нерв се пресича най-малко на пет сантиметра над нивото на стърготините, като същевременно се предпазва от механичен натиск, действащ върху края на пънчето.

Само големият трохантер, който излиза встрани, остава слабо покрит - той е покрит чисто с кожа и сухожилия, така че е особено точно и точно поставен в протезното гнездо. Последният в съвременните условия се счита за може би единственият дизайн, предназначен за допълнително предаване на сили над нивото на местоположението на неговия шарнир. Тоест, ако по време на протезиране след дезартикулация в колянната става би било сериозна грешка разширяването на протезното гнездо извън бедрената кост, то при ампутация, извършена през тръбния участък на бедрената кост, по време на процеса на протезиране вече не е възможно да се направи без допълнителна опора на таза. В съответствие с особеностите на анатомичната структура, предаването на аксиалните сили към крайната част на пънчето е само частично възможно и едва достига 30%. За останалия лоб се формират подходящи механични предпоставки в областта на таза.

Покриването на бедреното пънче в зависимост от конкретната клинична ситуация се извършва по един от следните методи. Първата е така наречената хлабава облицовка без взаимодействие между протезното гнездо и пънчето. Втората е покриваща протеза при липса на контакт в крайния участък. Третата е покриваща протеза с пълен контакт, но без натоварване на края на пънчето. И четвъртата е покриваща протеза както с пълен контакт, така и с максимално натоварване на края на пънчето.

Протеза след тазобедрена дезартикулация

През 1954 г. група канадски учени, ръководени от K.A. McLaurin (S.A. McLaurin) е създаден специален дизайн, предназначен за протезиране на лица, претърпели ампутация на долен крайник чрез дезартикулационна операция в тазобедрената става. На практика тяхното изобретение, както и неговите модификации в ендоскелетна модулна конструкция, се наричат ​​„канадска протеза след дезартикулация на тазобедрената става“.

За разлика от своите прототипи, съвременната протеза на тазобедрената става няма заключване и е напълно свободна за огъване. Устойчивостта на подпората от нежелано огъване се осигурява чрез нейното първоначално местоположение, което се уточнява веднага по време на монтажа на протезата. Пантата е монтирана под ъгъл приблизително 45° и е монтирана отпред и леко надолу по отношение на естествения център на въртене на „родната“ тазобедрена става.

Поради тази локализация физическата ос на протезната панта се измества напред от общия център на масата и по този начин телесното тегло на пациента влияе на протезната панта при ходене и изправяне единствено по отношение на хиперекстензия, но не и в смисъл на флексия на тазобедрената става.

Оказва се, че тази тазобедрена става, дори и без ключалка, подобни на тези, който е използван в предишни проекти, е защитен от неочаквано огъване. Въпреки това, по време на фазата на люлеене, това не пречи на протезния крак да извършва характерни люлеещи се движения. Нежеланото хиперекстензиране е предотвратено от ограничител, който вече може да се регулира дори частично.

След отделянето на бедрото протезното гнездо приляга доста плътно към тялото. Изглежда, че покрива пънчето и около половината от таза от страната на ампутацията, поне под формата на половин чаша. Но като се има предвид фактът, че контролът се осъществява по-надеждно в локомоторния акт на ходене, протезистите все пак се опитват да покрият целия таз на пациента. Ръкавите се произвеждат при модерен етапот леярски смоли или термопласти.

Самата панта се състои или от метална втулка със заварени към нея пластини за закрепване, или от дървен блок със залепена стандартна втулка, която е фиксирана върху нея под ъгъл около 30° спрямо хоризонталната повърхност.

Поради факта, че в тази ситуация няма структура за физиологично пренасяне на натоварването, тъй като тазобедрената става е деартикулирана, исхиумът се използва като основна точка на приложение на концентрирана сила, а илиумът от страната на ампутацията се използва като спомагателна повърхност за прилагане на тази сила. При пренасянето на натоварването на заден план остават меките тъкани, които след деформация с предварителна компресия се поставят в чашовидната приемна кухина на таза.

Трябва да се отбележи, че в момента канадските протези след дезартикулация са доста редки видовепротезна опора. Следователно не всяка ортопедична работилница може да предостави този вид панти на склад или може да не е възможно да ги поръчате от производителите.

Протези след двустранна ампутация на тазобедрена става

Протезирането на лица, претърпели двустранна ампутация на тазобедрената става, в никакъв случай не е такова проста задача. Способността за баланс и стабилност, тоест еднакво надеждна фиксация на колянната става в абсолютно всеки момент във всяка позиция на подбедрицата спрямо бедрото, са свойства, които при едностранна ампутация се постигат благодарение на останалите здрав долен крайник и които са загубени след двустранна ампутация на крака. Човек губи усещането за опорна повърхност, а страхът му от падане нараства правопропорционално на дължината на протезите.

Поради това пациентите с двустранни ампутации на бедрото са склонни да използват две патерици, което им пречи да използват ръцете си за други дейности. Да елиминирам този проблем, по едно време учените имаха идеята да проектират протези въз основа на предимствата на колелото. Въпросът тук е, че на равна повърхност оста на колелото винаги се поддържа перпендикулярна, оставайки на същата височина при въртене. Така са изградени протези, състоящи се само от протезна гнездо и търкалящо се стъпало с повърхност за движение под формата на кръгъл сегмент като папиемаше. Такива къси тазобедрени протези са част от радиуса на кръг, чийто център е тазобедрената става на лицето с увреждане. В този случай втулката играе ролята на спица, а търкалящият се крак играе ролята на част от джантата на колелото.

Флексионните контрактури в тазобедрените стави, които често се появяват при двустранни ампутирани поради продължително седене, могат да бъдат компенсирани чрез изместване на търкалящите се крака назад. По този начин, дори при леко свито и отпуснато положение на бедрените пънове, се осигурява доста директна опора за общия център на масата на човешкото тяло.

Тук няма нужда да правите пръстите на стъпалото, тъй като търкалящите движения със заден тласък са във вертикалното положение на пънчето. Гледани отпред или отзад, търкалящите се стъпала трябва да са в такова положение на супинация (когато външният им ръб е спуснат надолу, а вътрешният ръб е повдигнат), така че стъпалата с леко раздалечени пънчета на краката да лежат с цялата ширина на подметките им върху повърхността на опората. Ако ролката се извършва само с вътрешния ръб на стъпалото, вътрешна стенаръкавът се натиска и в горната част на външната стена между пънчето и приемната втулка се образува нещо като джоб, освен това кракът се износва повече от тази страна.

В процеса на производство на опорния ръб трябва да се обърне внимание, за да се гарантира, че зоната под туберкулозата на седалищната кост има достатъчен хлабина в приемната кухина и че седалищната кост може свободно да се плъзга в желаната посока по време на екстензия на тазобедрената става.

Когато мястото за кацане е хоризонтално, исхиумът, когато се разтяга в тазобедрената става, повдига пъна, центърът на въртене на тази става се измества към мястото, балансът по време на движение страда и буталните движения на пъна се появяват в приемното гнездо. . Като резултат общ центърмасата трябва да се повиши, което изисква повече консумация на енергия.

По принцип, ако вземем предвид всички тези конструктивни съображения, човекът с увреждания ще може да стои уверено и напълно отпуснат, а ръцете му ще останат свободни.

Ампутацията е операция за отрязване на крайник по дължината на неговия сегмент. Отрязването на крайник на ниво става се нарича дезартикулация или дезартикулация. Тези операции трябва да се считат за пълноценно средство за хирургична помощ на пациентите. Те се провеждат, когато други методи на лечение са неефективни или невъзможни.

Показания за ампутация

1. Травматични наранявания на крайниците: смачкване на сегмент на значителна дължина с тъканна нежизнеспособност, отделяне на сегмент на крайник, ако неговата реплантация е невъзможна или ако липсва, няма да повлияе значително на функцията на крайника ( дисталните фаланги на пръстите, IV-V пръсти и др.). След травматични авулсии се извършва първична хирургична обработка на раната с оформяне на пънче.

2. Травматична токсикоза, която не се лекува и застрашава живота на пациента.

3. Остри гнойно-некротични посттравматични процеси (анаеробна инфекция,).

4. Хронични гнойни процеси на крайниците, които изтощават пациентите и застрашават амилоидоза вътрешни органи(бъбреци) или ракова дегенерация на фистули (около 10% от пациентите с хроничен остеомиелит), трофични язви.

5. Тромбоза и емболия, ако не е възможно да се възстанови кръвообращението или ако се появят признаци на демаркационна некроза на тъканта на крайника.

6. Гангрена на сегменти на крайниците поради съдова недостатъчност(ендартериит), измръзване, изгаряния от четвърта степен (понякога при ендартериит се извършва ампутация, преди да настъпи тъканна некроза поради силна исхемична болка, която изтощава пациента).

7. Злокачествени тумори на костите и ставите.

8. Незаменими вродени и придобити ортопедични деформации, ако след ампутация, рационално протезиране, функцията на крайника ще бъде значително по-добра.

Ако има съмнение дали да се направи ампутация, предвид сериозността на операцията и значителната отговорност, въпросът трябва да се реши чрез консултация. Преди операцията на пациента се разясняват причините и необходимостта от ампутация, информира се за протезирането и неговото протезиране социална рехабилитация. В случаите, когато пациентът не е съгласен за ампутация и абсолютни показания за това, близките му трябва да бъдат разяснени за възможните последици.

Изборниво на ампутациякрайници има важно практическо значение във връзка с протезирането. По едно време бяха предложени схеми за ампутация (Zurvert, Yusevich), които бяха сведени до определен тип протеза и улесниха работата на протезистите. Сега, когато избира нивото на ампутация, хирургът взема предвид природата патологичен процес, възраст, социален статус, естество на работата (физическа или умствена) на пациента и най-рационалния метод на протезиране. Следователно нивото на ампутация е избрано така, че пънчето да е възможно най-издръжливо (колкото по-голям е лостът, толкова по-лесно е да се използва протезата) и да е най-полезно за протезиране. Например, пънчето на крака е подходящо за протезиране, ако не е по-късо от 7-10 см. Ако говорим за запазване колянна става, тогава при избора на дължината на пъна трябва да се изхожда от факта, че сега той може да бъде удължен с помощта на отвличане на вниманието според Г. А. Илизаров.

Методи за ампутация

1. Гилотина: разрез на всички тъкани на крайника, включително костите на едно ниво. Това е стар метод за ампутация, съществувал преди въвеждането на анестезията. Сега не се използва, тъй като раната нагноява и заздравява дълго време, меките тъкани се свиват и костта изпъква дори след заздравяване на раната, необходима е реампутация (повторна ампутация).

2. Кръговият метод на ампутация, който се различава от гилотината по това, че е възможно да се зашие раната и да се затвори костта. Ако се използва триетапен метод на кръгова ампутация според Н. И. Пирогов (разрез на кожата и фасцията на същото ниво, мускулите - малко по-високо и костите още по-високо), ръбовете на кожата се зашиват без напрежение, белегът се издига подвижен, но голям и раната заздравява чрез вторично намерение. Такива пънове в повечето случаи са неподходящи за протезиране.

3. Методът на ампутация със закопчалка е най-рационален и се използва най-често. Предимствата му: секцията е направена така, че следоперативен белегне са наранени в протезата, се създават По-добри условияза заздравяване на рани. След използването на този метод не се налагат реконструктивни интервенции.

Има затворени и отворени методи на ампутация. Затворен е този, при който раната е здраво зашита след операцията. Те го използват в случай на планирани операции, когато няма заплаха от нагнояване. Формират се класически фасциокутанни ламба, придаващи нормална форма на пънчето.

Методът на отвореното закопчаване се използва във всички случаи открити нараняваниякогато има заплаха от инфекция и гнойно-възпалителни процеси.

2) необходимостта от формиране на пънче, подходящо за протезиране, в случаите, когато това не може да се направи по време на ампутация;

3) заболявания и дефекти на пъна, които изключват протезирането.

Поради техническите подобрения в протезирането, както и подобряването на качеството на лечение на пациенти с патологични пънове, индикациите за реампутация са значително стеснени.

Реампутацията се извършва главно по метода на затворената скоба. Във всички случаи реампутацията трябва да бъде последната операция за пациента. За да направите това, трябва правилно да оцените местното патологично състояние на пъна, да го подготвите, да изберете оптимално времеи метод за реампутация за предотвратяване на повтарящи се усложнения. Това се отнася особено за възпалителни и гнойни процеси на пънчето.

Хирургична техника на ампутация

Ампутацията се извършва под обща или епидурална анестезия. За да намалите загубата на кръв, можете да използвате турникет, но само в случаите, когато няма гноен възпалителен процес или съдова патология. Размерите на кожните клапи се изчисляват така, че раната да може да се зашие без напрежение. Разрезът на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се извършва едновременно с.

В случай на ампутация в рамките на бедрената кост, препоръчително е първо да се изолира главна артерия, завържете го с две връзки (с окончателно зашиване) и го кръстосайте. След кървене главната вена се лигира. Повърхностните мускули се пресичат малко над кожното ламбо, а дълбоките дори по-високо.

Нервният ствол се изолира, анестезира се с 2% разтвор на новокаин, затяга се със скоба и нервът се пресича с един замах с остър бръснач, за да се избегне разпадането на влакното. Нервното пънче се изолира от пресечната точка на мускулите и евентуален хематом в фасциално леглочрез поставяне на шев върху фасцията. Разпадането на нервното пънче води до образуване на невроми, а засягането му в белега води до болка.

Периостът се пресича със скалпел и се премества с роспатор дистално от мястото на пресичане. Костта се пресича с трион Gigli или листов трион, като се отстъпва на 0,5 cm под пресечната точка на периоста. Фибрирането на периоста с трион води до образуване на екзостози, а разрязването на костта, открита от периоста на по-голямо разстояние от 0,5 cm, води до маргинална некроза и крикоидна секвестрация.

При ампутации в долната част на крака, острия преден ръб също трябва да се изглади с рашпил. пищял, което може да причини рани от залежаване и перфорация на кожното ламбо. Ако ампутациите са планирани, след проследяване на хемостазата мускулите-антагонисти и парчетата кожа се зашиват слой по слой и раната се дренира за 24 часа.

При отворена ампутация на ключицата раната се зашива и се покрива с превръзка с антисептичен и антибиотичен разтвор. След ампутация се налага гипсова превръзка за обездвижване на крайника.

Дезартикулация

Дезартикулациясе извършва много рядко, въпреки факта, че тази операция е технически по-проста и по-малко кървене, тъй като фиброзната мека тъкан се пресича и костта не се уврежда, а също така има по-малка опасност от остеомиелит, когато раната се нагноява. Изключение прави дезартикулацията на ниво раменни и особено тазобедрени стави, които са технически сложни, травматични и не създават възможности за пълноценни стави.

Пънчетата след дезартикулация на стъпалото и крака също са неподходящи за протезиране, тъй като след протезиране оставащият сегмент на крайника се удължава поради функционалните звена на протезата. Като се има предвид това, не е препоръчително да се извършва дезартикулация на ниво тазобедрена, коленна, глезенна и раменна става, а е по-добре да се извърши ампутация с очакване за пълно протезиране. Поради това дезартикулациите се извършват предимно в рамките на ръката и стъпалото, където протезирането не е необходимо или не засяга функцията на крайника или е само козметично. Освен това, когато става въпрос за запазване на всеки милиметър от пръста, дезартикулацията в много случаи прави възможно това.

Характеристики на ампутация при деца

При извършване на ампутация при деца трябва да се вземат предвид характеристиките на тялото на детето. Първо, по време на ампутации трябва да запомните, че в костите има растежен хрущял. Ако се запази в рамките на пънчето, костта продължава да расте по дължина, макар и в по-малка степен, тъй като степента на натоварване на крайника в протезата е малко по-малка. Следователно, ако се налага ампутация на дисталния край на бедрената кост, е желателно, ако е възможно, да се запази дисталният зародишен хрущял чрез дезартикулация в колянната става или чрез разрязване на бедрената кост под нея.

Когато се извърши ампутация над растежния хрущял, растежът на костите е значително намален. Например, след ампутация на бедрената кост в долната трета, след няколко години бедреното пънче се скъсява толкова много, че едва достига средата на здравото бедро. В този случай, когато избирате между ампутация на долната трета и дезартикулация, трябва да предпочетете дезартикулация на тибията.

Ако е необходимо да се ампутира пищяла в горния му край, трябва също така, ако е възможно, да се запази проксималния (по-активен от дисталния) растежен хрущял на пищяла дори при оформяне на късо пънче. В процеса на растеж пънчето се удължава и става подходящо за пълно протезиране.

На второ място, децата изпитват неравномерен растеж на чифтни кости на ампутирания сегмент поради различна активност на растежните хрущяли на тези кости. Фибулата расте по-бързо от тибията, а радиусът расте по-бързо от лакътната кост. В резултат на това се получава изкривяване на пънчето. Ето защо при ампутация на подбедрицата при деца на възраст 10-12 години фибулата трябва да се пресече 2-3 cm по-високо от тибията и повече в млада възрастс 3-4 см.

След ампутация при деца растежът на мускулите изостава от растежа на костите по дължина, което с течение на времето води до рязко заострен пън и усложнения за протезиране. Ето защо по време на операция при деца трябва да се остави максимално количество мускул по време на формирането на пънчето.

Лечение на пациенти с ампутации в следоперативния период

Извършва се по общоприета хирургична техника. След отстраняване на шевовете на пациента се предписват физиотерапевтични процедури, упражнения, а пънът се превързва, за да се намали подуването и бързата инволюция. Важно е пациентът да запази усещането за фантома (отсъствието на част от крайника и особено на пръстите) и движенията в него. За да направите това, пациентът симетрично поставя долните крайници и едновременно изпълнява активни движенияв ставите както на здравия, така и на липсващия крайник. Въз основа на обхвата на движение в ставите на здрав крайник, методистът следи обхвата на движение на фантома. Този метод на лечение ви позволява да предотвратите появата на фантомни, осигурява по-добро функционални резултатипротезиране.

Ако пациентът не развива движения, се появяват усещания за контрактури в ставите на липсващия сегмент на крайника, особено пръстите и супинираното стъпало в еквинус.

Протезиране на операционната маса

Понастоящем широко се използва ранното протезиране на пациенти на операционната маса - експресно протезиране. Самата идея за незабавно протезиране се появи отдавна, но в здравната практика беше разработена и внедрена благодарение на Marchand Weiss (Варшавски рехабилитационен център), а в Украйна - A. Korzh и V. A. Berdnikova. Същността на метода е да се извърши миопластична операция с протезиране на крайниците на операционната маса. Експресното протезиране се използва главно при извършване на планирани операции (туморни и съдови заболявания на крайниците, последствия от наранявания и др.).

Предимстваекспресно протезиране:

1) пациентът вече може да става от леглото и да ходи в първите дни след операцията, като натоварва крайника дозирано;

2) чрез натоварване на крака пациентът не губи усещането за земята след ампутация, стереотипа на ходене и това предотвратява появата на фантомни контрактури;

3) адаптирането на пациента към протезата става по-бързо и това допринася за по-бързата подготовка на пънчето за първично постоянно протезиране;

4) положителен психологически фактор, тъй като пациентът може да ходи.

Ако пациентът не получи протезиране известно време след ампутация, тогава, например, в случай на съдова патология, това води до влошаване на състоянието на втория претоварен крайник, а понякога възникват усложнения от патерици (пареза на горната крайник). Пациентът губи усещането за земята и модела на ходене, което се отразява на състоянието му след постоянно протезиране.

След класически извършена миопластична ампутация раната се дренира за 1-2 дни с дълга нипелна тръба, която се извежда извън протезата. Върху асептична превръзка се издърпва стерилен чорап и след това се прилага протеза с държач за пън, който се оформя от пластмасови или гипсови превръзки. Стандартна експресна протеза за тазобедрена става и подбедрица се произвежда във фабрика за протези. Съдържа ставни звена и телескопична тръба, която позволява индивидуално регулиране на дължината на протезата според здравия сегмент на крайника.

След отстраняване на конците пластмасовият държач за пънче се заменя с гипсов държач за пънче с меко еластично дъно и стени. Тази протеза стимулира локалното кръвообращение и действа като помпа при ходене, което помага за намаляване на отока и образуването на пънче. При използване на терапевтично-тренировъчна протеза, пънът става подходящ за постоянно протезиране след 1-1,5 месеца. Така при експресното протезиране пациентът няма неактивен период след ампутация до момента на постоянното протезиране.

Дезартикулацията е хирургична процедура, при която част от крайника се отстранява по линията на ставната цепка. Някои лекари го класифицират като вид ампутация, тъй като по същество резултатът от него е отстраняването на крайник чрез няколко различни техники.

Дезартикулацията е техника, която се използва само в изключителни случаи, тъй като е свързана с лишаване от крайник на човек. В резултат на това пациентът остава със силен козметичен дефект, а може да се образува и психологическа травма. В бъдеще ще трябва да се научи да използва протеза, за да може да води нормален живот.

Какво е дезартикулация и защо се предписва?

Дезартикулацията е операция за отделяне на крайник по линията на ставата, обикновено не свързана със смачкване на костта.

Извършването на такава интервенция може да се извърши само ако има сериозни индикации, тъй като полученият пън може да бъде неудобен за протезиране и като цяло причинява физически и психологически неудобства на човека. Периферната част на крайника се отстранява по линията на пролуката между главата и ямката на ставата, като операцията протича на три етапа - първо се дисектират меките тъкани, след това връзките и ставната капсула и след това раната се почиства.

Дезартикулацията е радикална мярка за лечение, може да се предпише само в случаите, когато други методи на лечение са неефективни. За разлика от ампутацията, дезартикулацията не нарушава целостта на костта, тъй като разрезът се прави над повърхността на главата на костта.

Провеждането на такава операция е насочено към отстраняване на крайник, за да се предотврати развитието на патологични състояния, възпаление и инфекция на тъканите, които могат да застрашат живота на пациента.

Показания и противопоказания за процедурата

В случаите, когато е невъзможно да се спаси крайник, когато има необратими процеси, и пациентът е в реална опасност за живота, той предписва дезартикулация на тазобедрената става с цел последващо, ако е възможно, протезиране на отстранения крайник.

Всички състояния, които могат да бъдат коригирани чрез други операции или консервативни методи, не могат да бъдат индикация за дезартикулация, освен ако няма обективни доказателства, че не подлежат на друго лечение.

Всички показания за операция могат да бъдат разделени на три основни групи. Първият включва съдови заболявания, свързани с развитието на гангрена. Втората група включва травми, а третата включва тумори, вродени деформации и нелечими остеомиелити.

Така се извършва отрязването на долния крайник в ставата:

• при увреждане на главните нерви и кръвоносни съдове;
• при откъсване на крайник;
• при наличие на тумори;
• ако в резултат на нараняване крайникът се поддържа от клапа;
• при измръзване и изгаряния четвърта степен;
• при заличаващи заболяваниясъдове на крайниците;
• когато две трети от периметъра на меките тъкани са увредени заедно с главни съдовеи нерви;
• при гангрена и сепсис;
• при гноен процес с рана на тазобедрената става;
• за дълготрайни трофични язви, които не могат да бъдат лекувани.

Що се отнася до противопоказанията, основното е наличието на травматичен шок. Операцията е възможна само след като лекуващият лекар изведе засегнатото лице от това състояние. Общото тежко състояние на пациента обикновено не е противопоказание за операция, но ако е възможно, състоянието на пациента трябва първо да се стабилизира.

Техника за подготовка за дезартикулация на тазобедрената става

Предоперативната подготовка, на първо място, изисква от лекаря да оцени съществуващата заплаха за пациента, както и да идентифицира възможностите за спасяване на крайника. Хирургът преценява степента и опасността на нараняването, след което заедно с други специалисти взема решение за дезартикулация на бедрото. Ако е възможно, трябва да се извършат хирургични мерки за възстановяване на съдовата комуникация и спиране на кървенето.

Ако има травматичен шок, пациентът трябва да бъде изведен от това състояние. Ако засегнатото лице е диагностицирано със захарен диабет, е необходима коригираща лекарствена терапия. Трябва да се отбележи, че операция от този тип най-често не е планирана, така че практически няма време за подготовка за нея.

При наличие на локална инфекция операцията трябва да се отложи, доколкото е възможно, до потискане на патологичния процес. Ако пациентът има мокра гангрена, крайникът трябва да се покрие с лед, за да се забави процеса на разпространението му.

Видове и методи на хирургия

Пациентът се прехвърля в операционна зала, оборудвана по специален начин. Процесът на дезартикулация се извършва от екип от лекари с участието на хирург и.

Пациентът се поставя на операционната маса, по-близо до ръба, позиционирайки оперирания крайник възможно най-удобно, повдигайки го, за да подобри изтичането на кръв.

На пациента се прилага анестезия - най-често чрез спинална анестезия, но може да се използва инхалационна, инфилтрационна или проводна анестезия.

Основните видове операции са дезартикулация на тазобедрената става:

• според Фарабер;
• според Петровски.

Отстраняване на крайник по Фарабер: метод на изпълнение

Този тип операция се счита за класическа. Лекарите отбелязват, че премахването на крайника заедно с главата на ставата е нежелателно, тъй като в този случай протезирането ще бъде трудно.

При дезартикулацията на Faraber хирургът прави ракетен разрез. Лекарят разкрива бедрените съдове, завързва ги с лигатури и след това ги срязва. Предната група мускули трябва да се дисектира слой по слой и откритите съдове трябва да се лигират. Предната стена на капсулата на тазобедрената става се разрязва по шийката на бедрената кост. След това хирургът завърта бедрото навътре, след което отрязва мускулите, които се прикрепят към големия трохантер. Ставната капсула и мускулните сухожилия се дисектират. Лекарят освобождава главата на костта от гнездото и отрязва кръглата връзка.

Задната повърхност на бедрената кост се освобождава от меките тъкани. Мускулите на задната част на бедрото се дисектират по ръба на кожния разрез. Нервите трябва да бъдат съкратени с помощта на остър скалпел или бръснач, след което съдовете трябва да бъдат лигирани. Мускулите, фасцията и кожата се зашиват, след което се поставя дренаж в раната.

Как се извършва операцията на Петровски?

Пациентът се поставя в легнало положение. Лекарят изрязва полуовален кожен капак на предната повърхност на бедрото. След това се разкриват илиачните съдове над пупартовия лигамент, където се лигират.

Под пупартовия лигамент сарториусът, илиакусът и пектинеусът се дисектират на слоеве, след което се разкрива невроваскуларният сноп. Бедреният нерв е разделен между лигатури феморална венаи артерии. След това тензорната фасция лата, правият феморисен мускул, грацилисният мускул, аддукторният мускул, субскапуларният мускул и аддукторният магнус мускул се изрязват слой по слой.

По този начин лекарят получава достъп до предната повърхност на тазобедрената става, която трябва да се отвори по протежение на предния ръб на ацетабулума.

След това бедрото се отвлича настрани, поради което частично се отстранява от гнездото напред. За да се постигне пълно изместване напред, е необходимо да се отреже кръглата връзка на бедрената кост с ножица. След като главата е напълно изкълчена напред, тя излага задния полукръг на ставата.

В тази област капсулата се изрязва със скалпел. Рязане седалищен нервс допълнителна анестезия. За пълно отстраняване на крайника се изрязват задните мускули на бедрото.

Хирурзите използват и други алгоритми за отстраняване на крайник. След извършване на предварително обличане феморална артерия, хирургът изрязва голямо задно апоневротично ламбо, разположено с изпъкналост надолу. Отпред се изрязва по-малък капак. След като отдели клапата и я хвърли нагоре, лекарят лигира бедрените съдове.

След това трябва да пресечете мускулите в една равнина на нивото на върха голям трохантер, и да си съкратите нервите.

Бедрената кост се разрязва на нивото на трохантера. Мускулите над шията трябва да бъдат дисектирани, след което се отваря ставната капсула. Останалото костно пънче се хваща с форцепс чрез извършване ротационни движенияосвобождава се от мускули, капсула и връзки.

Главата се отстранява заедно с останалата част от бедрената кост, след което лекарят извършва окончателна хемостаза. Задният кожен капак се зашива към предния и в раната се поставя дренаж.

Операцията на Петровски има своите предимства - полученият белег се намира на предната повърхност на пънчето; освен това в пънчето не остават излишни меки тъкани и мускули, така че е малко по-лесно да се извърши протезиране след този тип дезартикулация отколкото след операцията Фарабер.

Ако има съмнение за гноен процес, в ацетабулума се прави дупка, в която може да се локализира тазов абсцес. За по-добър дренаж на гной може да се направи допълнителен разрез в илиачната област. Раната подлежи на вакуумиране, след което се измива с асептични разтвори и в раната се изсипват антибиотици.

Следоперативно лечение и протезиране след дезартикулация

Лечението, насочено към възстановяване след операция, се извършва според Общи правилаоперация. След отстраняване на шевовете на пациента се предписва физиотерапия, комплекс физиотерапия. За бързо инволюция на пънчето и облекчаване на подуването, той се превързва. Необходимо е пациентът да извършва симетрични движения както със здравия крайник, така и с бинтовата става, за да се запази усещането за фантом. Този метод ви позволява да получите най-добрите функционални резултати от протезирането. Ако пациентът не развива движения в областта на отстранения крайник, може да се появи усещане за контрактура в ставата на липсващия сегмент на крайника.

След операцията пънчето изглежда като повърхност с белези, покрита с кожа. Съдържа кожата на задната част на бедрото, адаптирана към натиск.

Протезният крайник след дезартикулация се състои от плат или кожено покритие за таза. Тазовата част е свързана с бедрената ямка чрез панти. Съвременните конструкции на тазобедрените стави позволяват на оперираните да седят и да се движат доста добре.

Експресното протезиране е метод за протезиране веднага след отстраняване на крайник, което се извършва веднага на операционната маса. Такова протезиране се извършва главно след планирани операции. В резултат на това още през първите няколко дни след операцията пациентът може да ходи малко, натоварвайки крайника дозирано. В същото време пациентът не губи усещането за ходене и усещането за „заземяване“ след отстраняване на крайника. Така пациентът има възможност бързо да свикне с протезата.

Дезартикулацията на тазобедрената става е операция, към която се прибягва в най-крайните случаи, когато други методи на лечение не дават възможност да се помогне на пациента, когато спасяването на крайник е невъзможно и освен това е опасно за живота на човек.

Дезартикулацията, за разлика от ампутацията, се извършва по линията на ставната цепка, т.е. празнината между главата на костта и равнината на гленоидната кухина. Чрез дисекция на мускулите и връзките хирургът получава директен достъп до ставата, след което по метода на Петровски или Фарабер отстранява главата на ставата на крайника от гленоидната кухина. В резултат на това на мястото на отстранения крайник се образува пънче, към което по-късно може да се прикрепи протеза.

Гнойно възпаление, изгаряния и измръзване, сепсис и гангрена, както и други патологични състояния могат да бъдат индикация за дезартикулация. Преди да назначи такъв радикален методлечение, лекуващият лекар трябва обективно да оцени състоянието на пациента и да идентифицира невъзможността ефективно лечениес всякакви други средства.

Ампутацията е една от най-старите хирургични операции. Дори по време на археологически разкопки в Египет са открити мумии със следи от различни хирургични операции, включително ампутации, извършени приживе.

Ампутация - отрязване (отстраняване) на периферната част на крайник по протежение на кост (или орган): например ампутация на крак, ампутация на млечна жлеза, матка, ректум и др.

Огромният опит от Втората световна война доведе Н. Н. Бурденко, главния хирург на нашата армия, до заключението, че „ампутацията“ е преди всичко неврохирургична операция.

Подобна операция по отношение на нейните цели е дезартикулационната операция, при която се изолира периферната част на крайника на нивото на ставата, например бедрото, подбедрицата и др.

Тези операции са осакатяващи, превръщайки в повечето случаи физически функционален човек в инвалид. Не по-малко трудно психически последствиятакива операции, често изискващи сложни и продължителни усилия за семейна адаптация и социална рехабилитация.

Ампутациите и дезартикулациите трябва да се извършват само поради абсолютни животоспасяващи причини, след като всички консервативни лечения са изчерпани.

Има три групи индикации:

I. Съдови заболявания, придружени от гангрена на крайниците:

а) диабетна гангрена в комбинация с атеросклероза и инфекция. Характеристика на ангиопатията при диабет е увреждането на дисталните малки артерии, което прави байпаса или протезирането почти невъзможно; б) атеросклероза на круро-поплитеалния сегмент с артериална тромбоза; в) ендартериит или тромбангиит (болест на Бюргер); г) периферни аневризми, обширна венозна тромбоза, емболия и др.

II. Наранявания: отделяне на крайник, смачкване, изгаряния (овъгляване), измръзване. Ако при откъсване на крайниците се запази поне някаква връзка с тялото (кожен мост), тогава определено трябва да опитате да прикрепите отново крайника (реплантация) и да разчитате на добри резултати. В случай на пълно отделяне на крайник, реплантацията е възможна, ако:

1) хирургична болница е близо до мястото на нараняване;

2) има лед за охлаждане на крайника;

3) лекарят има поне известен опит в микрохирургията.

III. Тумор, хроничен нелечим остеомиелит, вродени деформации.

Най-простият метод за ампутация - отрязване на крайник в мъртвата тъкан - е бил използван още по времето на Хипократ. И едва през 1 век от н.е. Римският лекар Целзий предлага ампутация в рамките на здрава тъкан.

През Средновековието тези техники са напълно забравени и се възраждат едва през XYI-XYIII век. Това се случи, след като изключителният френски хирург Амброаз Паре предложи лигиране на кръвоносните съдове с помощта на лигатура, вместо практикуваното преди това спиране на кървенето чрез обгаряне на съдовете с гореща ютия или спускане на крайника във врящо масло от бъз.

През 1720 г. английският хирург Cheselden и френският хирург Jean Louis Petit пресъздават метода за покриване на костното пънче с кожен маншет.

Ампутациите трябва да отговарят на изискванията на протезирането, т.е. допринасят за създаването на ампутационен пън, с който пациентът може да разчита на протезата и да я контролира.

Съвременните протези за долните крайници се изработват с така наречената смесена опора: права, т.е. в края на пънчето, а индиректно – по страничните му повърхности.

Пригодността на пънчето за протезиране се определя от неговата дължина и форма, мощност и опора.

Дължината зависи от нивото на извършената ампутация, мощността - от дължината на лоста на пънчето и от запазването на мускулната функция, формата и опората от метода на обработка на меките тъкани и костите.

Основните точки на ампутацията са:

1. Дисекция на кожата, подкожната тъкан и фасцията;

2. Мускулна дисекция;

3. Лигиране на кръвоносни съдове, лечение на нервни стволове и надкостница;

4. Пилене на костта;

5. Оформяне на пънчето.

Избор на ниво пън.

Един от важни въпросив хирургическата техника е изборът на ниво на ампутация.

Огромните успехи на протезирането определят общото правило за всички видове ампутации - максимално запазване на всеки сантиметър от крайника.

Като цяло, когато избирате нивото на първична ампутация, трябва да се ръководите от принципа „ампутирайте възможно най-ниско“ (Н. И. Пирогов).

Основният принцип в тези случаи трябва да бъде извършването на ампутация на крайника в рамките на здрава тъкан, т.е. на ниво, което да гарантира спасяването на живота на пациента и да осигури благоприятен постоперативен ход с максимална дължина на пънчето. При деца е за предпочитане дезартикулацията пред ампутацията, тъй като последната не пречи на растежа на костите.

Разбира се, при злокачествените тумори границите на ампутацията са ограничени от степента на процеса и правилата на радикалните онкологични операции. При съдови заболявания, особено при диабетна гангрена, нивото на ампутация зависи от проксималната граница на съдовата лезия, която се установява ангиографски или на операционната маса с помощта на хистаминов тест. Ако интрадермалното приложение на разтвор на хистамин (1:1000) причини зачервяване на кожата, това означава, че на това ниво все още има капилярен кръвен поток; ако няма зачервяване, това съответства на зоната на пълна исхемия.

По този начин, за съдови заболявания, нивото на ампутация не трябва да се ограничава до некректомия, отстраняване само на мъртва тъкан.

В случай на гангрена на дисталния крак, неблагоприятни резултати са получени при дистални трансметатарзални ампутации, а благоприятни резултати са получени при ампутации на ниво горна 1/3 от крака (смъртност 10%) или долна 1/3 от бедро (смъртност 28%).

В зависимост от времето се разграничават: първични, вторични, късни и повторни (реампутация).

Първичната ампутация се извършва по реда на първичната хирургично лечениеза отстраняване на явно нежизнеспособна част от крайника, в рамките на първите 24 часа, т.е. преди да се развие възпаление в раната. При изгаряния и измръзване е препоръчително да изчакате, докато се появи демаркационна линия. При съдови заболявания се препоръчва антибиотична терапия, хипербарна кислородна терапия и форсирана детоксикация преди ампутация.

Вторичните ампутации се правят на по-късна дата, в рамките на 7-8 дни, т.е. на фона на възпаление или усложнения раневи процесзастрашаващи живота на пациента, т.е. с прогресиране на инфекцията, ерозивно кървене, сепсис, тромбоза, изтощение на раната, гангрена след измръзване.

Първичните и вторичните ампутации се отнасят до операции, извършени по ранни показания (N.I. Burdenko).

Късните ампутации се извършват при тежък, нелечим остеомиелит, застрашаваща амилоидоза на паренхимни органи, както и при множествена анкилоза в порочно положение, което прави крайника безполезен.

Реампутацията е повторна ампутация, която се извършва при наличие на порочен пън, каузалгия, краен остеомиелит.

Методи за ампутация.

Има 3 основни групи методи за ампутация:

1. Гилотинна ампутация - ампутация, при която всички меки тъкани и кост се пресичат наведнъж и на едно ниво.

Тази ампутация се извършва много бързо, дава възможност за по-добра борба с инфекцията, особено анаеробната инфекция, и позволява да се запази максималния размер на крайника. Недостатъкът на операцията е образуването на порочен пън поради свиване на меките тъкани и оголване на костта; повърхността на раната заздравява дълго време и може да се развие терминален остеит или остеомиелит.

2. Стандартни или типични ампутации.

Въз основа на вида и метода на кожни разрези има:

а) ампутации с кожен маншет, предложени от Petit;

б) конусно-кръгъл по Десо-Пирогов;

в) пачуърк, произхождащ от Lowdham (1679).

3. Остеопластичен, остеомиопластичен с миодеза, при който костните плочи се използват за създаване на поддържащ пън (например при ампутация на крака според Пирогов - сегмент от калтенеуса, крака според Грити-Стокс-Шимановски - пателата) .

Нека помислим Общи правиладисекция на кожа, мускули, кости, лечение на кръвоносни съдове и нерви при ампутации.

Разрязване на кожата. Има кръгли, овални, ракетовидни, кръгли с цепнатини, еднокрилни и двукрили врези.

1. Кръгов (кръгов) метод, когато линията на рязане е перпендикулярна на оста на крайника.

2. Пачуърк метод, когато меките тъкани се изрязват под формата на 1-2 клапи (една дълга и една къса).

3. Овален или елипсовиден, метод, при който кожният разрез се прави под формата на елипса, разположена косо спрямо оста на крайника.

За предпочитане е да се правят единични или двойни разрези на клапата. Трябва да запомните 2 правила:

1) общата дължина на клапите трябва да бъде равна на диаметъра на крайника, като се вземе предвид контрактилитета на кожата, който е 3-4 cm за бедрото, 2-3 cm за рамото и 1-2 cm за подбедрицата. На практика те правят това: използвайте конец, за да измерите обиколката на крайника на мястото на планираната ампутация. Тази нишка е разделена на 3 части, което съответства на диаметъра на крайника (C = 2R), към който се добавя дължината за контрактилитета на кожата;

2) препоръчително е следоперативният белег да се постави върху неработната повърхност на крайника: за бедрото - отзад; за подбедрицата - отзад, за рамото - няма значение, за предмишницата - отстрани.

В случай на съдови заболявания, особено диабетна гангрена, не е желателно да се изрязват дълги клапи, които са податливи на некроза. По-добре е да се използват методи с две клапи с къси кожни клапи.

Мускулно рязане.

При циркулярни ампутации мускулите се разрязват с плавно, но силно движение по обиколката на крайника непосредствено до костта, едноетапно (по Пирогов) или послойно, дву- или триетапно. Освен това има метод на гилотина.

Въз основа на формата на дисекция на меките тъкани се разграничават следните видове ампутации.

Едновременната ампутация по Пирогов включва циркулярна дисекция на кожата, подкожната тъкан и фасцията, след което мускулите се пресичат по ръба на свитата кожа на същото ниво и костта се разрязва.

След едноетапна ампутация винаги е необходима реампутация, за да се създаде пълноценен поддържащ пън.

Двуетапната ампутация е ампутация, при която мускулът и костта се разрязват в различни равнини, т.е. изрежете кожата подкожна тъкани фасция, след това на нивото на кожата, издърпана в проксималната посока, мускулите се кръстосват и костта се изрязва по ръба на контрахираните мускули.

Триетапна конусно-кръгова ампутация според Н. И. Пирогов.

За триетапна ампутация:

Първата стъпка е дисекция на кожата, подкожната тъкан и фасцията;

Вторият момент е, че повърхностните мускули се дисектират по ръба на свитата кожа и след издърпване на кожата в проксималната посока, дълбокият слой мускули се пресича отново до костта.

Накрая костта се изрязва по ръба на свиващите се мускули.

Лечение на кръвоносни съдове и нерви.

Багажник кръвоносни съдовеТе се намират в оперативната рана, артерията се изолира от вената и всеки съд се лигира самостоятелно, обикновено с кетгутова лигатура. Големи съдоветрябва да се зашие, за да се предотврати изплъзване на лигатурата.

Нервното лечение е задължително за всички пресечени нервни стволове, включително кожни, т.к От това до голяма степен зависят усложнения като фантомна болка, болезненост на пънчето и др.

Откриват се големи нервни стволове и внимателно се изолират в раната, след което се инжектират 2% субепиневрално разтвор на новокаин(2-5 ml) и ги пресечете на 4-6 cm над нивото на меките тъкани с един удар с ножче за безопасна бръснач, като по този начин се предотврати възможността за засягане на развиващата се терминална неврома в белега, което в последствие може да бъде причина за нетърпима болка. Раздробяването на нерва, както и третирането на неговите краища с формалдехид или карболова киселина, както се практикуваше преди, е неприемливо.

Дисекция и обработка на кост.

Има апериостални и субпериостални методи за обработка на костите.

Апериосталният (непериостален) метод на ампутация в първоначалния му вариант е предложен през 1901 г. от немския хирург Bunge, в който авторът предлага циркулярно разрязване на периоста и преместването му дистално на 0,3-0,5 cm под очакваното ниво на костния разрез.

Освен това, според метода Bunge, е необходимо да се изгребва малка част костен мозък. Въпреки това, лечението на костния пън според Bunge не се изплати, тъй като частта от костта, която не е покрита с периоста, не получава достатъчно кръвоснабдяване, в резултат на което често възниква некроза на костния ръб с образуването на секвестри и остеофити.

Понастоящем обработката на костни стърготини се извършва по модифициран субпериостален Pt метод, който се използва при деца. Надкостницата се изрязва периферно и се обръща назад като маншет проксимално с 0,1-0,2 см. Особено внимание трябва да се отдели надкостницата от linea aspera. След разрязване на костта, външният й ръб около цялата стърготина се заглажда с рашпил. При обработката на костни стърготини по метода Ptina, костният мозък трябва да се изгребе. Изгребването на костния мозък може да доведе до трудно за спиране кървене от медуларния канал и също така да наруши храненето на дисталната кост. След разрязване на костта разрезът се затваря с надкостница, като се зашиват краищата му или, както препоръчва Волков, частично се инвагинира в медуларния канал.

Миодезата е зашиване на мускули антагонисти след ампутации. При планирани операциимиодезата се счита за задължителна. Често мускулите са допълнително фиксирани към ръбовете на периоста. Миодезата е особено важна за създаване на добре функциониращи биопротези на горните крайници, работещи по сигнали от мускулни биотокове. Понякога в костта се пробиват специални отвори за укрепване на мускулните сухожилия.Миодезата е особено важна в педиатричната практика. При планирани операции миодезата се счита за задължителна.

След операцията полученият пън преминава през процес на „узряване“. Ако няма миодеза, пънът става забележимо по-тънък.

Нека да разгледаме някои от най-приетите методи за ампутация на долен крайник. Основното изискване за ампутации на долен крайник е създаването на добър, безболезнен опорен пън.

Понастоящем съществуват следните възможности за оформяне на пън - покриване на костните стърготини с мускулно-кожни, фасциални кожни, фасциопластични и тендопластични ламба, а в някои случаи се използва костно присаждане за увеличаване на опорната способност на пъна.

Ампутациите, извършени с помощта на метода на ламбо, се разделят на едно ламбо, когато едно ламбо е с дължина, равна на диаметъра на крайника, и двойно ламбо, когато дължината на две ламба е равна на диаметъра на крайника и обикновено един от клапите се правят по-дълги, а другият по-къс.

При този тип изрязване на ламбо белегът се поставя не върху долната опорна повърхност, а върху задната или страничната неподдържаща повърхност и е по-малко изложен на натиск и травма.

Методът с едно ламбо е по-малко изгоден: при него, въпреки че белегът може да се постави върху неподдържаща повърхност, за тази цел крайникът трябва да бъде отрязан по-високо, като се жертва дължината на ампутационния пън.

Недостатъкът на циркулярния (кръгов) метод е, че при него белегът се поставя върху долната опорна повърхност и се подлага на постоянен натиск. От положителната странакръговият метод в сравнение с пачуърк метода е, че при него крайникът може да бъде отрязан на по-ниско ниво и пънчето е по-дълго; второто предимство е, че кожата е отделена от подлежащите тъкани на по-малка площ и е по-добре подхранена - това е важно при ампутации, извършени поради облитериращ ендартериит, когато храненето на тъканите е нарушено и дългите клапи са изложени на риск от некроза.

Конусно-кръгова триетапна ампутация на бедрото според Пирогов.

Тази операция сега представлява предимно исторически интерес.

Първият етап от операцията е циркулярна дисекция на кожата с подкожна тъкан.

Втората точка е дисекцията на мускулите до костта по ръба на свитата кожа.

Третата точка е дисекция на дълбоките мускули по ръба на кожата, силно изтеглена проксимално заедно с повърхностен слоймускули. След това, в дълбините на раната, костта се смачква. В резултат на това се образува фуниевидна рана, чийто връх е костен. При зашиване на меките тъкани се образува месесто пънче.

Фасциопластична ампутация на бедрото по метода на двойното ламбо.

Най-доброто място за ампутация на бедрото е границата между долната и средната трета на бедрото.

Изрязват се 2 фасциокутанни ламба: предното е дълго и задното е късо. Мускулите се изрязват по ръба на клапите. Костта се изрязва, лекуват се съдовете (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), нервите (n.ischiadicus или неговите клонове, n.cutaneus femoris lat.,n.saphenus). Тъй като в зоната на ампутация няма точки на закрепване на мускулите към костта, със сигурност се извършва миодеза: мускулите-антагонисти се зашиват един към друг и към периоста.

Ампутацията на тазобедрената става при деца се извършва по триетапния конусно-кръгъл метод на Пирогов, по-рядко - по метода на пачуърк. При последния метод на операция е необходимо да се изрежат по-дълги клапи, така че възникващият белег да се намира на задната или страничната повърхност на пънчето. Краищата на пресечените мускули при типичните ампутации трябва да бъдат зашити върху дървените стърготини.

Остеопластична ампутация на бедрената кост в долната трета по Gritti - Szymanowski - Albrecht.

Принципът на остеопластичната хирургия на тазобедрената става на Н. И. Пирогов през 1857 г. е разработен от италианския хирург Грити и на практика е извършен през 1861 г. от руския хирург Ю. К. Шимановски.

Същността на операцията е, че супракондиларните стърготини на дисталния край на бедрената кост се покриват с предно кожно-сухожилно-костно ламбо, съдържащо стърготини от предната част на пателата. Последното създава добра естествена опора за протезата.

Операцията се извършва чрез изрязване на две клапи. В областта на предната повърхност на колянната става се изрязва дъговидно ламбо, като разрезът започва на 2 cm проксимално от латералния епикондил на бедрената кост и първо преминава вертикално надолу и малко под нивото на тибиалната бубина и завъртайки го по дъговиден начин медиална повърхност, завършващ на 2 cm над медиалния епикондил. На нивото на напречната кожна гънка на подколенната област се изрязва леко изпъкнал заден капак. Предницата е 2/3 от диаметъра на коляното, а задницата е 1/3. Меките тъкани на предната и задната повърхност на бедрото се изтеглят нагоре, около 8 cm над нивото на ставната цепка, периостът се разрязва кръгово и бедрената кост се изпилява.

За да се предотврати изплъзване на капачката на коляното, както е предложено от G.A. Albrecht през 1925 г., пателата се изпилява по такъв начин, че в средата й остава четириъгълна издатина (щифт), която може да бъде вкарана в медуларния канал на стърготини. на бедрената кост и зашити към периоста на бедрената кост с кетгутови шевове.

Сабанеев през 1890 г. предлага използването на тибиалната грудка като опорна част на пънчето. В този случай не е необходимо да се срязва пателарният лигамент и да се отрязва пателата. В допълнение, тибиалната грудка е по-адаптирана към поддържащата функция от пателата.

Ампутация на подбедрицата в средната трета по фасциопластичен метод.

Предните и задните клапи се създават с помощта на два дъгообразни разреза. Предното кожно ламбо се изрязва без фасция, а задното фасциално ламбо (от собствената му фасция, покриваща флексорите - триглавия мускул).

Лаптата се прибират проксимално и мускулите на прасеца се пресичат с два полукръгли разреза в същата равнина на 3-4 cm дистално от основата на кожните ламба. На ниво ампутация периостът на пищяла и фибулата се изрязва и леко се измества в дистална посока. Първо се изрязва фибулата, след това 2-3 см по-ниско - тибията. След отстраняване на дисталната част на крайника, съдовете се лигират и нервите се срязват. Клабовете се зашиват с 8-образни конци по типа Донати. Отделни шевове по кожата.

В по-голямата част от случаите операцията се извършва в средната трета или на границата между средната и долната трета. Като се има предвид продължаващият растеж на пъна, който в бъдеще може да стане доста подходящ за протезиране, ампутацията при деца може да се извърши дори в областта на горната метафиза на костите на долната част на крака. Разрезът на меките тъкани, в зависимост от естеството на лезията, се прави под формата на ракета на Farabeuf, като се използва пачуърк или кръгов метод.

Разрезът на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се извършва под нивото на тибията на 1/6 от обиколката на крака с добавяне на 3 cm отзад и 1 cm отпред за контрактилитета на кожата. Фибулата се изрязва на 2-3 cm проксимално от тибията. При типични ампутации, краищата на пресечените мускули се зашиват върху опашката на тибията.

Трябва да се вземе предвид и неравномерният растеж на сдвоените кости, което може да доведе до образуване на костна издатина след ампутация.

Например радиусът и фибулата растат по-бързо от тибията и лакътната кост, следователно разрезът на тези кости трябва да бъде направен по-висок.

Остеопластична ампутация на крака според Н. И. Пирогов.

Тази операция е предложена от Н. И. Пирогов през 1852 г. и е първата в света остеопластична операция.

Същността на тази операция е представена на диаграмата и се състои от следните точки.

На дорзума на стъпалото се прави напречен мекотъканен разрез от долния край на единия глезен до долния край на другия, отваряйки глезенната става. Вторият разрез с форма на стреме се прави от края на първия разрез през подметката, перпендикулярно на нейната повърхност, дълбоко до петната кост.

Последният се изрязва в равнината на плантарния разрез, като се отстранява цялата предна част на стъпалото заедно с талуса и част от костта на петата. Разрезът на запазената част на калканеума се прилага към разреза на пищяла след изрязване на долните епиметафизи на пищяла.

В резултат на тази операция се образува добър пън с опора върху калценалния туберкул без забележимо скъсяване на дължината на крайника, което не изисква протезиране. Подобен остеопластична хирургияе показан само в случаи на смачкване на стъпалото, разрушаване на глезенната става, при което ахилесовото сухожилие и калканеусизглеждат неповредени.

По време на тази операция могат да възникнат някои усложнения, например некроза на туберкулозата на петата с покриващите я меки тъкани в резултат на трансекция на съдовете на петата, което не винаги е лесно да се избегне.

Трябва да се подчертае, че в детствоОстеопластични ампутации на крак и бедро имат предимства, ако по време на тези операции растежният хрущял е запазен и следователно няма значително забавяне на растежа на крайника.

Ампутации и дезартикулации на ходилото.

Когато избирате нивото на ампутация на крака, трябва да запомните, че колкото по-дълъг е пънът, толкова по-функционален е той.

Различават се следните нива на артикулация на стъпалото:

а- според Гаранхо; б- по Лисфранк; в- според Бона-Йегер;

Г-н Шарп.

Дезартикулация на стъпалото в тарзометатарзалната става по Lisfranc и ампутация на стъпалото по Sharpe.

На гърба на стъпалото, през меките тъкани до костта, се прави изпъкнал преден разрез, който започва от страничния ръб на стъпалото отзад до израстъка на Y метатарзалната кост и завършва на медиалния ръб на ходилото отзад към туберкула на основата на 1-ва метатарзална кост.

Сухожилно-мускулното кожно ламбо се отделя отзад. При дезартикулация на Lisfranc стъпалото е силно огъвано плантарно и медиално; зад израстъка на Y метатарзалната кост, с нож, поставен вертикално, влизат в метатарзално-тарзалната става (Lisfranc) от страничната страна и я разчленяват с режещи движения до II метатарзална кост, която с основата си стърчи назад в редицата на тарзалните кости.

По същия начин, до втората метатарзална кост, ставата се дисектира от медиалната страна, влизайки в нея зад туберкула на основата на първата метатарзална кост. След това връзките на втората метатарзална кост се дисектират; първо, ножът се вкарва отпред назад от страничната му страна, след това ножът се премества в напречна посока и накрая отпред назад от медиалната страна - тук най-мощният лигамент, свързващ първата (медиална) клиновидна кост с втората метатарзална кост се срязва - lig.cuneometatarseum secundum, или т. нар. "ключ" на ставата

Лисфранк; силна плантарна флексия отваря цялата става. През кожата се прави разрез, за ​​да се очертае плантарната клапа, започваща и завършваща в същите точки като дорзалната клапа; предният ръб на ламбото се изрязва в границите на интактната тъкан възможно най-дистално, обикновено на нивото на метатарзалните глави; това е необходимо, тъй като плантарната клапа, която служи за покриване на костното пънче, остава във връзка с мускулите на плантара и в резултат на това се свива силно; Капа, който не е достатъчно дълъг, може да не покрие пънчетата.

За да се отдели плантарното ламбо, частта от стъпалото, която трябва да се отстрани, се хваща с остра кука в основата на метатарзалните кости, издърпва се отпред, зад тях се вкарва нож за ампутация и по линията на плантарния разрез се поставя плантарната кост. клапата се изрязва отзад напред, от основата до върха на клапата и от дълбочината към повърхността: предният ръб се оказва по-тънък; все пак трябва да се внимава да не се направи ръбът на кожата твърде тънък, тъй като може да стане некротичен. След отстраняване на крака, изпъкналият преден участък I се отрязва сфеноидна кост. В дорзалното ламбо се лигират дорзалните съдове на ходилото, а в плантарното ламбо се лигират медиалните и латералните плантарни съдове. При лигиране на съдове те първо се изолират внимателно, за да не се захванат придружаващите ги нерви в лигатурата. Кожният ръб на плантарното ламбо е свързан с щракващи шевове към ръба на дорзалното ламбо. За по-голяма надеждност на фиксирането на плантарния капак, неговите мускулно-сухожилни елементи са свързани с шевове към периоста на ръба на дорзалната повърхност на пънчето.

Положителната страна на дисекцията на Lisfranc е, че тя запазва точките на прикрепване на сухожилията на предния и задния тибиален и перонеус лонгус мускул; благодарение на това пънът на крака не заема порочна позиция, която може да възникне при дезартикулация в ставата на Chopart: в резултат на загубата на точките на закрепване на тези мускули и преобладаването на тягата на техния антагонист - триглавият мускул - развива се конското стъпало (peseguinus), т.е. контрактура на стъпалото при плантарна флексия.

Класическата дезартикулация на Lisfranc сега се използва рядко, тъй като е сложна и най-важното разточителна операция. При срязване на крака трябва да се цени всеки сантиметър здрава тъкан. Следователно операцията на Шарпа се счита за по-изгодна, която се различава от операцията на Лисфранк, тъй като не включва изолиране, а ампутация по една или друга дължина на метатарзалните кости; Метатарзалните кости обикновено се изрязват близо до основата им и се покриват с плантарна клапа.

Вече не се практикува изолиране на стъпалото в ставите на Chopart или Lisfranc. Най-добра операцияЗа отстраняване на част от стъпалото се обмисля ампутация на метатарзуса по Sharp.

Методът с единичен капак, използван от Sharp с изрязан плантарен капак, обикновено запазва формата на подметката.

Изолация на всички пръсти по Garanjo.

Операцията е предложена в края на 15 век от френския хирург Garangeot, който показва анатомичната възможност за покриване на главите на метатарзалните кости с кожен капак на подметката.

Показания за тази операция са наранявания на всички пръсти със смачкване или тяхната некроза поради измръзване.

Разрезът на кожата и подкожната тъкан се прави по плантарно-дигиталната гънка от медиалния ръб на първия пръст до латералния ръб на Y пръста.

За да се покрие обемната глава на първата метатарзална кост, плантарна клапа на първия пръст се изрязва дистално от гънката на плантарната пръст.

От задната страна разрезът се прави по линията на интердигиталните гънки от външния ръб на Y до медиалния ръб на I пръста; Над всеки пръст се прави разрез леко дистално от нивото на интердигиталните гънки.

По медиалния и страничния ръб на стъпалото, от кръстовището на плантарния и дорзалния разрез, се прави надлъжен разрез до нивото на I и Y метатарзалните кости. Дорзалните и плантарните клапи се препарират към главите на метатарзалните кости. Всички пръсти са свити плантарно и с един разрез отляво надясно започват последователно да отварят ставите, като същевременно пресичат сухожилията на флексорите и страничните връзки. Плантарната част се дисектира ставна капсулаи последователно отляво, всеки пръст се отстранява, без обаче да се отделя от интердигиталната гънка, докато всички пръсти останат в лявата ръка на хирурга. Хрущялът не се изрязва от главите на метатарзалните кости.

След изолиране на пръстите дигиталните артерии се намират в пространствата между главите на метатарзалните кости и се лигират. Плантарното кожно ламбо се зашива с помощта на прекъснати шевове. По време на тази операция все още съществува риск от нараняване на r.dorsalis a.radialis.

След ампутация по Garangeau се получава най-дългото пънче на крака. Сложността на операцията е свързана с изрязване на кожния капак. Недостатъкът му е, че следоперативните белези са тънки, споени и несъвършени от гледна точка на протезирането.

Ампутация на рамото в горна трета.

За да се спести дължината на лоста и в зависимост от естеството на увреждането при ампутация на рамото в горна трета, може да се изреже едно фасциокутанно ламбо (външно или задно мускулно-кожно ламбо).

Ампутацията на рамото в средната трета се извършва по фасциокутанен метод с две клапи. Изрежете кожата и собствена фасцияпод формата на две (предна дълга и задна къса) клапи и ги подготви нагоре. На нивото на обърнатите тъкани мускулите се кръстосват; в този случай m.biceps brachi се пресичат малко по-дистално от останалите. Малко по-близо до мястото на предвиденото разрязване на костта, периостът се дисектира и леко се измества надолу, след което костта се разрязва. Извършва се лигиране на съдовете на рамото и отрязване на нервите. Ръбовете на пресечената фасция се свързват с прекъснати кетгутови конци и се поставят конци върху кожата.

Двуклапна фасциокутанна ампутация на рамото в долната трета по конусно-кръгов триетапен метод Н. И. Пирогов.

Техника за ампутация на рамото в долната трета: прави се кръгъл разрез на кожата до правилната фасция. Отпред, поради високата контрактилност на кожата, разрезът е с 2 см по-дистално, отколкото отзад. Издърпвайки кожата и мускулите нагоре, изрежете мускулите до костта. Трябва да запомните да пресечете тук на (задната външна повърхност) близо до костта n.radialis. Превързват се A.brachialis, a.profunda brachi и a.collateralis ulnaris superior. N.medianus, n.ulnaris, n.radialis, както и n.cutaneus antebrachi med се отрязват високо. et lat.

Следващият етап е ампутация: периостът се отрязва на 0,2 см над нивото на планирания разрез и се отлепва надолу. Видяха костта. Собствената фасция е зашита. Наложете кожни конци. Предвид високия темп на растеж раменна костпри деца поради проксималния растеж на хрущяла, което диктува необходимостта от покриване на дървени стърготини със значителен излишък от мека тъкан. Обикновено операцията се извършва с помощта на конусно-кръгъл триетапен метод на Пирогов. Поради високата контрактилност на кожата при деца, разрезът по предната повърхност на рамото се прави 3-4 cm по-дистално, отколкото по гърба. При типичните ампутации краищата на пресечените мускули се зашиват върху костен трион.

Ампутация на предмишницата.

Ампутацията на предмишницата в долната трета често се извършва с помощта на кръгов метод с "маншет".

Чрез кръгов разрез на 4 cm под нивото на планирания костен разрез се дисектират кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция. След като хванете част от кожата с пинсети, се приготвя клапа нагоре от дълбоката фасция под формата на "маншет". След това всички мускули на гърба и палмарна повърхностсе кръстосват в една и съща равнина, някъде 3-4 см под нивото на планирания костен разрез, за ​​да се избегне образуването на порочен пън. Следва дисекция на междукостната преграда, обработка на периоста и разрязване на костите. Радиалните, лакътните и междукостните артерии се лигират. Изрязването на лакътния, средния и клоните на радиалните нерви се извършва 5-6 cm над очакваното ниво на костния разрез. Използвайки кетгутови конци върху костните стърготини, палмарните и дорзалните клапи на фасцията без мускули се свързват един с друг. Шевове по кожата.

Ампутацията на предмишницата в горната трета се извършва по метод с две клапи. Началната и крайната точка на клапите са маркирани върху страничните повърхности на радиуса и лакътната кост. В този случай дължината на предно-външния капак е равна на 1/6 от обиколката на предмишницата с добавяне на 3-4 cm за контрактилитета на кожата. Дължината на задното вътрешно ламбо е 1/6 от обиколката + 1,5 см за контрактилитета на кожата.

В зависимост от нивото на ампутация, отрязването на предмишницата при деца се извършва чрез кръгов метод или метод с две клапи (в горната или средната трета). Радиусотрежете 1-1,5 cm проксимално на лакътната кост. Краищата на пресечените мускули се зашиват върху костните стърготини.

Ампутация и отделяне на фалангите на пръстите.

Основното правило при изрязване на пръстите на горния крайник е да се поддържа максимална икономия и да се запази всеки милиметър от дължината на пънчето.

Ампутация на нокътната фаланга.

Типичната ампутация на фалангата може да се извърши под локална анестезия по единичен или двоен начин.

Ампутацията на фалангите на пръстите се извършва, като се спазва един принцип: така че клапата да бъде изрязана от палмарната страна, а белегът да е разположен на гърба.

С помощта на скалпел, поставен успоредно на палмарната повърхност, се изрязват голяма палмарна клапа и къса дорзална. Палмарното капаче се изрязва до такава дължина, че да покрие пънчето. Кожата на късото дорзално ламбо се разрязва в напречна посока. Периостът се дисектира и костта се разрязва по периферията на среза.

Операторът хваща фалангата за отстраняване, огъва я и маркира проекцията на ставната линия, която се определя дистално от ъгъла, образуван на гърба на пръста при огъване на съответната фаланга (за нокътната фаланга - с 2 mm, за средната и основната - съответно 4 и 8 mm). По предвидената ставна линия със скалпел се разрязват всички меки тъкани на гърба на пръста и се прониква в ставната кухина с дисекция на страничните връзки. След това се вкарва скалпел зад фалангата и се изрязва клапа от кожата на палмарната повърхност, без да се увреждат съдовете, като се запазва флексорното сухожилие.

Премахването на хрущялното покритие от главата на останалата фаланга понастоящем се счита за неподходящо.

Изолиране на фалангите на пръстите.

При изолиране на пръстите се използва метод с едно клапа с палмарна клапа, така че белегът, ако е възможно, да се намира върху неработещата дорзална повърхност: за III-IY пръсти такава повърхност е дорзалната, за II - лакътната и гръбначно, за I пръст - гръбначно и радиално.

Постиженията на съвременната реконструктивна хирургия позволяват в някои случаи да се запази крайник, когато има индикация за ампутация, и дори да се извърши реплантация на напълно откъснати крайници.

За първи път В. П. Демихов и А. Г. Лапчински експериментално доказаха възможността за реплантация на крайници при кучета с добри резултати през 1950 г.

През 1962 г. Malt и McKhan за първи път съобщават за 2 случая на присаждане на горен крайник с добри резултати при пациенти, приети в болница 30-90 минути след нараняване.

Дезартикулацията на бедрената кост в тазобедрената става се извършва по един от съществуващите класически методи- често според Фарабьоф.

Трябва да се има предвид, че пълната дезартикулация на тазобедрената става е нежелателна. Ако няма противопоказания, по-добре е да оставите главата на бедрената кост в гленоидната кухина. Големият излишък на мека тъкан, особено мускул, след дезартикулация на тазобедрената става също е непрактичен. Такъв пън затруднява протезирането.

Техника на дезартикулация на тазобедрената става по Фарабьоф

Те правят ракетен разрез. Феморалните съдове се откриват, превързват се с две лигатури и се прерязват, феморалната артерия се лигира над началото на a. profunda femoris. Предната група мускули се дисектира слой по слой, като се лигират едновременно възникващите съдове. Предната стена на капсулата на тазобедрената става се разрязва по шийката на бедрената кост. Чрез завъртане на бедрото навътре се отрязват мускулите, прикрепени към големия трохантер; след това се изрязват ставната капсула и мускулните сухожилия; Главата на бедрената кост се изкълчва и кръглата връзка се срязва. Задната повърхност на бедрената кост се освобождава от меките тъкани и мускулите на задната повърхност на бедрото се дисектират по ръба на кожния разрез. Съдовете се лигират, нервите се съкращават чрез прерязване с бръснач или остър скалпел. Поставят се конци върху мускулите, фасцията и кожата. Въведете. Ако има противопоказания за зашиване, раната се уплътнява с марля.

Техника на дезартикулация на тазобедрената става според Петровски

Когато пациентът е в легнало положение, се изрязва полуовално ламбо по предната повърхност на бедрото. Илиачните съдове се разкриват и лигират над Pupart лигамента. Под лигамента Poupart, mm се изрязва слой по слой. сарториус, илиакус и пектинеус. Невро-съдовият сноп е открит. кръст n. femoralis и между лигатурите - бедрената артерия и вена. След това mm се нарязва слой по слой. tensor fasciae latae, rectus femoris, gracilis, adductor longus, adductor brevis, adductor minimus, obturator externus, adductor magnus.

След това се разкрива предната повърхност на тазобедрената става и тя се отваря по предния ръб на ацетабулума. Тазобедрената става е леко прибрана встрани и поради гравитацията е частично изкълчена отпред; Пълното изкълчване се предотвратява от кръглия лигамент на бедрената кост, той се срязва с ножица и след това главата на бедрената кост се изкълчва изцяло отпред, като се оголва задният полукръг на ставата. Тази част на капсулата се пресича със скалпел, пресича се mm. gemelli; след допълнителна анестезия се пресича н. ишиадицис. Задните мускули на бедрото се разрязват и крайникът се отстранява.

Дезартикулацията на бедрото може да се извърши и по други начини. След предварително лигиране на феморалната артерия се изрязва задно апоневротично ламбо на кожата големи размериизпъкнал надолу и по-малък преден капак. След отделяне на предния капак и изхвърлянето му нагоре, феморалните съдове се лигират; мускулите на нивото на върха на големия трохантер се пресичат в една и съща равнина; нервите са съкратени. Бедрената кост се изрязва на нивото на трохантера. Мускулите над шията се разделят, ставната капсула се отваря; Костното пънче се хваща с форцепс и чрез завъртане се освобождава от мускулите, връзките и капсулата. Главата с остатъка от бедрената кост се отстранява. Извършва се окончателна хемостаза. Задната част на кожата се зашива към предната част. Раната се дренира. Предимството на този метод е, че белегът се намира на предната повърхност на пъна, а не на дъното, както след изолация по метода на Farabeuf. Освен това пънът няма излишни меки тъкани, предимно мускули, което улеснява протезирането.

Протезиране

Ампутиран след дезартикулация на тазобедрената става седи в протеза, натоварвайки долната повърхност на пънчето, което не съдържа белези и е покрито с кожа на задната част на бедрото, адаптирана към натиск.

Протезирането след дезартикулация на тазобедрената става се извършва с протеза, състояща се от кожено или платнено покритие за таза; Тазовата част е свързана с бедрената ямка с панти. С помощта на модерни протезни конструкции хората с увреждания седят добре и се движат доста задоволително.

Отстраняване на половината от таза заедно с долен крайник(exarticulatio interilioabdominalis) се извършва поради злокачествени туморигорната трета на бедрената кост и тазовите кости или след тежко увреждане на тези части на крайника и таза. Протезирането след exarticulatio interilioabdominalis е много трудно и се извършва само във висококвалифицирани специални институции.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург