Ателектаза на белия дроб (гръцки atelēs непълен, незавършен + ektasis разтягане)

колапс на целия бял дроб или на част от него поради нарушена вентилация, причинена от бронхиална обструкция или компресия на белия дроб. Съответно се прави разлика между обструктивна и компресионна A. l. При запушване на главния бронх възниква целият бял дроб, при запушване на проходимостта на лобарните или сегментарните бронхи възниква ателектаза на съответните белодробни лобове и сегменти. Нарушена бронхиална обструкция 4 - 6-ти ред може да доведе до колапс на част от белодробния сегмент - субсегментна ателектаза. Дисковидната ателектаза се образува в резултат на колапса на няколко съседни дяла на белия дроб, което често се случва с дифузни лезиибронхопулмонална система (пневмонит, фиброзиращ алвеолит, саркоидоза). При обструкция на терминалните и респираторните бронхиоли се образува лобуларна ателектаза. бронхите могат да бъдат причинени чуждо тяло, вискозни храчки, кръв, повръщано, тумор. По-рядко A. l. причинени от разкъсвания на бронхите поради различни наранявания, цикатрициално стесняване на бронхите в резултат на наранявания или туберкулоза, както и притискане на бронхите отвън от различни интраторакални тумори, кисти, натрупвания на въздух и течност по време на пневмоторакс, плеврит . Понякога се наблюдава така наречената рефлекторна ателектаза, причината за която може да са бронхиалните тръби със затваряне на лумена им.

Клиничната картина до голяма степен зависи от това колко белодробна тъкан е изключена от вентилация и колко бързо тя спира. Най-изразените прояви се характеризират с бързо възникваща ателектаза на целия бял дроб. например, когато бронхите са блокирани от гъста слуз постоперативен периодвъзниква, зачестява, понякога се появява. Прогресивната дихателна недостатъчност може да бъде фатална. Гръдната стена от страната на ателектазата значително изостава по време на дихателните движения в сравнение със здравата страна. При перкусия се определят като тъпи, но при аускултация ги няма. се измества към ателектатичния бял дроб (това може да се определи от локализацията на апикалния импулс, както и чрез перкусия и аускултация на сърцето). С ателектаза на лоб или сегмент от белия дроб клинични проявленияпо-слабо изразени, а понякога и напълно липсващи. Идентифицирайте A. l. в такива случаи е възможно само с рентгеново изследване, което е най-надеждният метод за диагностициране на това патологично състояние.

За откриване на A. l. Те използват многоосна флуороскопия на гръдния кош, радиография във фронтална и странична проекция, томография (включително компютърна томография). Рентгенова снимка на A. l. варира и зависи от обема на колабиралата част от белия дроб. Основният симптом на A. l . е засенчване на цялото или част от белодробното поле. В първите часове след бронхиалната обструкция сянката на колабирания бял дроб е разнородна, т.к. някои от лобулите все още съдържат . Впоследствие засенчването става равномерно, на неговия фон лумените на бронхите не се виждат, както се случва при възпалителна инфилтрация. Друг симптом на A. l. е съвпадението на засенчването с границите на целия бял дроб, неговия лоб, сегмент. Поради намаляване на обема на колабираната белодробна тъкан, съседните части на белия дроб се увеличават и се движат, а понякога се променя позицията на ребрата, диафрагмата и медиастиналните органи. При ателектаза на целия бял дроб, съответната половина на гръдния кош е стеснена, определя се интензивно и равномерно засенчване на цялото белодробно поле, белодробният модел не може да бъде проследен ( ориз. 1 ). Томограмите показват, че само основният въздух се изпълва до точката на запушване. Медиастиналните органи са изтеглени към ателектаза. от засегнатата страна е повдигната, тя е рязко отслабена. Противоположната половина на гръдния кош е разширена, прозрачността на белодробното поле се увеличава и участва активно в дишането. Флуороскопията разкрива признаци на аномалия бронхиална обструкция- изместване на медиастиналните органи при вдишване към ателектаза, а при издишване и кашляне - в обратна посока.

При ателектаза на белодробния лоб сянката му е намалена по обем, интензивна и хомогенна ( ориз. 2 ), междулобарната граница се прибира към ателектазата и ясно я демаркира от съседните лобове. Съседните области на белия дроб изглеждат по-светли на рентгенография, а съдовете в тях се раздалечават. Засенчването винаги започва от корена на белия дроб, а външната му страна граничи с границата на белодробното поле. При ателектаза на горния лоб се наблюдава леко издърпване горна частмедиастинума, а при ателектаза на долния лоб - долната част.

При сегментна ателектаза се отбелязва интензивно засенчване на триъгълна или трапецовидна форма, като единият край е обърнат към корена на белия дроб ( ориз. 3 ). При ателектаза на базалните сегменти се определя повишаване на съседните участъци на диафрагмата. Субсегментарната ателектаза на рентгенографиите има ивици, преминаващи от мястото на бронхиалната обструкция до границата на лоба. За разлика от сянката кръвоносен съдтази лента не се стеснява към периферията, не се разклонява и запазва линеен вид на снимки в различни проекции. На ръба на белодробното поле ивицата се разширява, придобивайки формата на камбана, което съответства на фуниевидно прибиране на повърхността на белия дроб. Дисковидната ателектаза има вид на тясна хоризонтална ивица, най-често разположена в кортикалните части на белите дробове ( ориз. 4 ).

Лобуларната ателектаза на рентгенови снимки представя кръгли или многоъгълни сенки с диаметър 0,5-1 см,различаващи се от пневмоничните огнища по скоростта на появата и изчезването, еднаквостта на формата и размера, наличието на дисковидна ателектаза в съседство,

Рентгеновото изследване позволява не само да се идентифицира A. l., но и да се диференцира с тумор на медиастинума, интерлобарен плеврит, с множество малки ателектази - с стагнацияв белодробното кръвообращение. В някои случаи с помощта на рентгеново изследване е възможно да се установи причината за A. l. (например, бронхи, туберкулоза). За да се изясни причината за бронхоконстрикцията се извършват бронхоскопия и компютърна томография.

Лечението се провежда в болница. За да се възстанови бронхиалната проходимост, когато бронхите са запушени от чужди тела или течни маси (храчки, кръв), се извършва бронхоскопия. По-малко тежки случаиМожете да опитате да аспирирате храчките през инжекцията в бронхите. Стимулираното дразнене на бронхиалната лигавица е от съществено значение при тази процедура. За ателектаза, причинена от цикатрична бронхиална стеноза, тумори, кисти, като правило е необходимо. В случаи на компресия, причинена от плеврит или пневмоторакс, плеврални пункции и плеврална кухинас аспирация на течност и въздух.

Прогнозата до голяма степен зависи от скоростта на спиране на вентилацията. В зоната на ателектаза, с бавно, постепенно затваряне на бронхиалния лумен, се развива възпалителен процес - ателектатичен. Впоследствие, когато възпалителният процес отшуми, става необратим склеротични промени(). Дихателният тракт на засегнатата област на белия дроб се губи. Ако ателектазата настъпи остро, за кратко време бронхите се пълнят с гъста и, като правило, стерилна слуз. Възпалителните и склеротични промени в такива случаи обикновено са минимални и след елиминиране на причината за ателектаза, белият дроб отново може да изпълнява газообменна функция.

Предотвратяване на A. l. е особено важно след операции на гръдните органи. трябва да диша достатъчно дълбоко. Важно е да му обясните, че за поддържане на свободни дихателни пътища е необходимо да се изкашля добре. Трябва периодично да променяте позицията на пациента в леглото, да го активирате възможно най-рано, да правите упражнения за гърдите и дихателни упражнения.

Особености белодробна ателектазапри деца. При новородени деца, особено често при недоносени деца, може да се наблюдава т.нар. вродена или първична A. l., свързана с неразширяване на белия дроб след раждането. Незрялостта на белодробната тъкан играе голяма роля в тяхното възникване: слабо развитие на еластичните влакна, недостатъчно сърфактант. повърхностно активното вещество може да намалее рязко в резултат на тежък недостиг на кислород, метаболитна ацидоза, което води до развитието на A. l. за някои заболявания (например пневмония) при зрели, доносени новородени, както и при по-големи деца. може да бъде свързано с аспирация на амниотична течност (например с фетална хипоксия, асфиксия на новородено, увредено мозъчно кръвообращение). храна се наблюдава по-често при деца с дефекти в развитието (незатваряне на мекото и твърдото небце, трахеоезофагеален) или неврологични разстройства(меко небце). При деца, особено малки деца, по-често, отколкото при възрастни, АЛ възниква поради запушване на бронхите със слуз при остър бронхит, бронхопневмония, първичен туберкулозен комплекс, бронхиална астма, което е свързано със стеснения лумен на бронхите и слабост на импулса за кашлица. Честото развитие на A. l. при кистозна фиброза се дължи на високия вискозитет на храчките, образуването на плътни тапи, които затварят лумена на бронхите.

Клинична картина на A. l. практически не се различава от това при възрастните. При ателектаза на целия бял дроб, неговия лоб или няколко сегмента, децата изпитват задух, кашлица, ретракция на междуребрените пространства отстрани по време на дишане, а при новородени - ретракция на гръдната кост, напомняща за вродена фуниевидна деформация; със съпътстваща пневмония може да се аускултира, извършва от др белодробни сегменти.

При множество субсегментни и лобуларни ателектази, които възникват в резултат на ниска активност на сърфактанта при новородени или при аспирация на течна или кашава храна, която навлиза в малките бронхи при кашлица (което може да се появи и при по-големи деца), симптомите излизат на преден план дихателна недостатъчност(задух, бледност, цианоза на назолабиалния триъгълник или обща цианоза). При физикален преглед се установява боксов оттенък на перкуторния звук, отслабен звук, а при дълбоко дишане се чуват крепитиращи и влажни хрипове с различна големина. Изразени са нарушения на сърдечно-съдовата система (остра белодробна).

При рентгеново изследване ателектазата на целия бял дроб се придружава от повече изразени признацибронхиална обструкция, отколкото при възрастни. С A. l. при новородени, свързани с неразширяване на белия дроб след раждането, рентгенографиите показват засенчване и намаляване на размера на белодробното поле (обикновено лявото), но обикновено се виждат големи бронхи, пълни с въздух. ви позволява да диференцирате A. l. при деца. с белодробна хипоплазия, тимомегалия.

Лечение на A. l. се провежда по същите принципи, както при възрастни. Лечение на A. l. при новородени, причинени от намаляване на активността на сърфактанта - вижте неонатален дистрес синдром (респираторен дистрес синдром на новородени) .

Дете, което е страдало от A.L., трябва да бъде под диспансерно наблюдение в клиниката най-малко една година. По време на рехабилитационния период, общо укрепване, вибрационен масаж на гръдния кош, терапевтични упражнения, йодни или магнезиеви препарати, аминофилин (перорално 5-7 mg/kgна ден), който има спазмолитичен ефект и подобрява белите дробове. За деца над 3 години е показано санаториално лечение.

Библиография:Респираторни заболявания при деца, изд. С.В. Рачински и В.К. Таточенко, с. 90, М., 1987; Lindenbraten L.D. и Наумов Л.Б. Рентгенови синдроми и белодробни заболявания, М., 1972; Розенщраух Л.С., Рибакова Н.И. и победител M.G. респираторни заболявания, М., 1987; Ръководство по пулмология, изд. Н.В. Путов и Г.Б. Федосеева, с. 43, Л., 1978; Наръчник по пулмология, изд. Н.В. Путова и др., стр. 18, Л., 1988.

Рентгенография на гръден кош (дясна странична проекция) с ателектаза на IV сегмент на десния бял дроб: интензивно засенчване във формата на триъгълник, чийто връх е обърнат към корена на белия дроб">

Ориз. 3. Рентгенография на гръден кош (дясна странична проекция) с ателектаза на IV сегмент на десния бял дроб: интензивно засенчване във формата на триъгълник, с върха насочен към корена на белия дроб.

лобът на десния бял дроб е намален по обем, хомогенно засенчен">

Ориз. 2б). Рентгенография на гръдния кош с ателектаза на горния лоб на десния бял дроб (дясна странична проекция): горният лоб на десния бял дроб е намален по обем, хомогенно засенчен.

Ателектазата е колапсОбща сума бял дроб (колапс)или част от него поради нарушена вентилация, причинена от бронхиална обструкция или компресия на белия дроб.

В много случаи ателектазата е първият признак на рак на белия дроб, така че е много важно да се идентифицират промените, специфични за ателектазата и дизектазата.

Основните промени в рентгеновата снимка са представени по-долу:

• Намаляване на обема на белия дроб, като следствие, повдигане на купола на диафрагмата, изместване на медиастинума в патологична страна, изместване на хоризонталната и наклонена интерлобарна фисура.
• Безвъздушна област на белия дроб без вентилация.

Лобарна ателектаза.

Лобарната ателектаза или колапсът на лоба е важна находка при рентгеново изследване на органи гръдна кухинаи има относително малка диференциална серия.

Повечето често срещани причиниателектазата е:

• Бронхиален карцином при пушачи.
• „Слузна тапа” при пациенти на апаратна вентилация и астматици.
• Неправилно положение на ендотрахеалната тръба.
• Чуждо тяло (по-често при деца).

Диаграмата по-долу показва находки при лобарна ателектаза на различни места.

1. RPV - горен дял на десния бял дроб.
2. FTD - горен дял на левия бял дроб.
3. SrD - правилно лесен средендял.
4. RLP - долен лоб на десния бял дроб.
5. LND - долен лоб на левия бял дроб.

Ателектаза на горния лоб на десния бял дроб.

Намерено:

• Триъгълно засенчване.
• Елевация на десния корен на белия дроб
• Облитерация на ретростерналното пространство (обозначено със стрелка).

PET/CT визуализира белодробен тумор с обструкция на десния горнолобен бронх, в резултат на ателектаза на горния лоб на десния бял дроб.

Също така, много честа проява на ателектаза е повдигането на диафрагмата, което ясно се визуализира на рентгеновата снимка по-долу (обозначено със синя стрелка).

Този пациент има белодробен карцином с двустранни белодробни метастази (указани с червени стрелки).

Ателектаза на средния лоб на десния бял дроб.

Намерено:

• Симптомът на силуета е неясните граници на десните камери на сърцето.
• Триъгълните промени с висока плътност, наблюдавани на латералната рентгенова снимка, са резултат от ателектаза на десния среден лоб.

При ателектаза на средния дял на десния бял дроб елевацията на диафрагмата е трайно значително изразена.

Ателектаза на долния лоб на десния бял дроб.

На рентгеновата снимка по-долу на 70-годишен пациент, паднал по стълбите, се открива натрупване на течност, вероятно кръв, в плевралната кухина.

Това е ателектаза на долния лоб на десния бял дроб.

Обърнете внимание на дясната граница на сърцето. Дясната интерлобарна артерия не се вижда, защото не е заобиколена от въздушна белодробна тъкан, а е затворена от колабиралия долен лоб на десния бял дроб.

По-долу са последващи рентгенографии на гръдния кош на същия пациент, при който ателектазата е преминала.

Обърнете внимание на дясната интерлобарна артерия (червена стрелка) и границите на дясното сърце (синя стрелка).

Ателектаза на горния лоб на левия бял дроб

Намерени:

• Минимално намаление на белодробния обем без повдигане на левия купол на диафрагмата.
• В ретростерналното пространство се визуализират промени с висока плътност, които представляват колабирал горен лоб на левия бял дроб.
• Коренът на левия бял дроб е патологичен, което може да съответства на формация, запушваща бронхиалния лумен.
• Горните находки предполагат, че това е ателектаза на горния лоб на левия бял дроб.

На КТ изображения синята стрелка показва лобарна ателектаза, а червената стрелка показва тумор, който пречи на лявата горна лобарен бронх(централен рак на белия дроб.

Ателектаза на горния лоб на левия бял дроб с типичен симптомвъздушен сърп ( Знак Luftsichel - luft(въздух)+sichel(сърп), причинена от хипервентилация на горния сегмент на долния лоб на левия бял дроб на фона на колапс на горния лоб на левия бял дроб. Хипервентилиран

сегментът се визуализира на директна рентгенография от аортната дъга до апикалната част на белия дроб.

Намерено:

• В левия бял дроб има патологични промени с висока плътност със загуба на силуета на контурите на сърцето.
• Високо положение на диафрагмата на левия бял дроб.
• Изместване надолу на наклонената междина.
• Ниско местоположение на десния корен на белия дроб.

Тези промени са характерни за пълната ателектаза на горния лоб на левия бял дроб и частичната ателектаза на десния бял дроб. Тъй като контурите на сърцето вдясно се визуализират ясно, можем да кажем, че има частична ателектаза не на средния лоб, а на долния лоб на десния бял дроб.

Оценете подлежащите PET/CT изображения. Белодробен карцином, запушващ левия горен лобов бронх и десния горен лобов бронх. Множество метастазив костите. Стрелката показва метастази в ребрата.

Симптом на въздушен сърп ( luft sichel знак ) е симптом, който може да се открие на рентгенова снимка на гръдния кош с ателектаза на горния дял на левия бял дроб.

Промените на рентгенограмата се причиняват от хипервентилация на горния сегмент на долния лоб на левия бял дроб, който се измества назад и нагоре и по този начин се намира между колабиращия лоб на белите дробове и медиастинума. На фронтална рентгенова снимка сегментът се визуализира от аортната дъга до апикалната част на левия бял дроб.

Рентгенографията показва пълен колапс на горния лоб на левия бял дроб. Обърнете внимание на високото положение на левия корен на белия дроб. Колабиралият горен лоб на левия бял дроб се намира зад гръдната кост. В този случай компенсаторната хипервентилация на долния лоб на левия бял дроб повлия на факта, че положението на диафрагмата и медиастинума е нормално.

Ателектаза на долния лоб на левия бял дроб

Идентифицирайте патологичните промени.

На рентгеновата снимка се визуализират триъгълни изменения с висока плътност, разположени зад сърдечната сянка, което се вижда ясно на страничния образ. На странична снимка, когато се оценява контурът на диафрагмата отпред назад, той е все по-малко ясно дефиниран. Въз основа на заглавието на раздела се подсказва диагнозата - ателектаза на долния лоб на левия бял дроб. Обикновено прозрачността на белия дроб отдолу е по-висока, но в нашия случай е обратното (синя стрелка).

Тотална ателектаза

Рентгенографията на гръдния кош разкрива тотална ателектаза на десния бял дроб с изместване на медиастинума надясно. На втората снимка е същият пациент, но след лечение. Белият дроб е проветрив и положението на медиастинума е нормално. Честа причина за тотална ателектаза е неправилно поставена вентилационна тръба, която е разположена твърде ниско и по този начин запушва главния бронх.

Изображението по-долу показва пациент с тежка бронхопневмония и тотална ателектаза. Причината за ателектазата е запушване на бронхиалната тръба от слуз. След изсмукване на храчките се възстанови аерацията на левия бял дроб.

На рентгеновата снимка по-долу на пациент с плеврална карциноматоза левият бял дроб е напълно притиснат от плеврална течност (ляв хемоторакс). В горните случаи имаше обструктивна ателектаза, но в този случай беше компресия, която се визуализира по-добре на КТ (синя стрелка). При този пациент е извършено и CT сканиране поради белодробна емболия (червена стрелка).

Кръгла ателектаза

Типични промени при заоблена ателектаза, които се визуализират на КТ,

• удебеляване на плеврата
• маса, произлизаща от плеврата
• симптом на кометната опашка

Локалният плеврит причинява удебеляване на плеврата. След това настъпва инвагинация на субплевралния белодробен паренхим с характерна дъгообразна кривина на съдовете и ателектазата придобива заоблена форма. Симптомът на кометната опашка е симптом, който се визуализира като с форма на кометаопашка на кръвоносните съдове и дихателните пътища пътища, насочени към корена на белия дроб.

Странична рентгенография разкрива маса, която възниква от плеврата. На пръв поглед това е образувание, излизащо от плеврата.

АТЕЛЕКТАЗИ (ателектаза; Гръцки атели несъвършени, непълни + разтягане на ектазис) - патологично състояние на белия дроб или която и да е част от него, при което белодробните алвеоли не съдържат въздух или го съдържат в намалено количество и изглеждат като колабирали.

Ателектазата трябва да се разграничава от областите на физиологична хиповентилация в белите дробове, понякога неправилно наричани физиологични ателектази, които почти винаги присъстват при здрави хора в състояние на физическа почивка. Тези области представляват физиологичен резерв на дишане при стресови състояния, но в патологията те по-лесно могат да станат основа за развитие на функционална ателектаза от други.

Разграничете вродена ателектаза- недишащи бели дробове или части от тях при новородено (ателектаза в правилния смисъл) и придобита ателектаза- вторичен колапс на алвеолите в белия дроб, който преди това е дишал. Понякога се нарича придобита ателектаза, особено при чужда литература, "колапс" на белия дроб; този термин A.I. Strukov (1971) означава компресионна ателектаза.

Ателектазата е полиетиологична и има различни патогенетични варианти с общ патогенетична връзка- липса или ограничение на въздушния поток в алвеолите.

Няма общоприета класификация на ателектазата. Най-често се използват патогенетичните и анатомичните принципи на разделяне.

Вродена ателектаза

Етиология и патогенеза

Вродена ателектаза се наблюдава по-често със следното: патологични състояния: 1) при мъртвородени деца поради липса на дишане; 2) когато новородено аспирира амниотична течност или нейни примеси по време на асфиксия по време на раждане (преждевременно възбуждане на дихателния център или пълнене на устата и дихателните пътища с вода преди първото вдишване); 3) при недоносени новородени поради недостатъчно образование или липса на антиателектатичен фактор - сърфактант (виж), секретиран от алвеоларния епител; 4) с малформации на бронхите, недоразвитие респираторни отделихипоплазия на белия дроб и белодробната артерия; такива ателектази се обозначават като дизонтогенетични; 5) когато дихателният център е потиснат в резултат на нараняване или исхемия на централния нервна системапо време на патологично раждане. Ателектазата, причинена от последната причина, е по-правилно да се нарича анектазия, тъй като в този случай има забавяне на разширяването на белите дробове.

Патологична анатомия

При мъртвородени се открива тотална ателектаза, при която и двата бели дроба не съдържат въздух, обемът им е значително намален, белодробната тъкан не крепитира и потъва във вода. Типичната локализация на частичната ателектаза при новородени е сегменти I, II, IX и X в двата белия дроб и сегменти IV-V в левия бял дроб, което се обяснява с различната степен на диференциация на бронхо- белодробни сегменти. В лумена на алвеолите и малките бронхи се откриват аспирирани елементи от амниотична течност, мекониум, слуз и кръв. Хиалиновите мембрани често се намират на вътрешната повърхност на алвеолите (виж Болест на хиалиновите мембрани при новородени).

рентгеново изследване

На рентгенографии на мъртвородени се определя интензивно хомогенно потъмняване на двете белодробни полета; на неговия фон няма абсолютно никакво изображение на сърцето и белодробния модел. При новородените има две основни форми на ателектаза: масивна и дифузна. В първия случай целият бял дроб (обикновено левият) или част от белия дроб е с намален обем, не съдържа въздух и причинява интензивна, равномерна сянка на снимките. Ако ателектазата е свързана с липса на разширяване на белодробната тъкан и бронхите не са пълни с течно съдържание, тогава на фона на потъмняване се разкриват светли ивици на бронхите, пълни с въздух. При масивна ателектаза винаги има рязко движение на медиастиналните органи към неразширения бял дроб. Междуребрените пространства от същата страна са стеснени, а куполът на диафрагмата е по-висок от обикновено. Като правило се отбелязва хиперпневматоза на противоположния бял дроб, понякога с образуването на медиастинална херния. При дифузна форма на ателектаза на новородени на изображенията се виждат кръгли сенки с размери 0,1 - 0,3 cm, причинени от малки множествени зони на ателектаза. За да се разграничат от пневмонични огнища, е необходимо да се вземат предвид анамнестичните данни, клиничната картина, състоянието на белодробния модел, изместването на медиастиналните органи към лезията и еволюцията на процеса.

Придобита ателектаза

Етиология и патогенеза

Придобитата ателектаза е патогенетично класифицирана в три основни варианта: обструктивна (запушване на бронха), компресия (външно притискане на белодробната тъкан) и дистензионна или функционална (нарушаване на условията за разтягане на белия дроб по време на вдишване).

Наред с посочените патогенетични варианти на ателектазата се различават и рефлекторна ателектаза и т. нар. алергична ателектаза.

Обструктивна ателектазасе причинява от пълно или почти пълно затваряне на бронхиалния лумен по време на аспирация на чужди тела (аспирационна ателектаза), когато бронхът е блокиран от слуз, вискозни храчки, с ендобронхиално растящ тумор, когато бронхът е компресиран от тумор или белези от външната страна. Степента на увреждане на вентилационната и дренажната функция на бронха определя етапите и скоростта на развитие на ателектазата, а калибърът на засегнатия бронх определя размера на зоната на ателектаза (ателектаза на лобула, сегмент, лоб, цял бял дроб). . При пълно запушване на бронха скоростта на развитие на ателектазата се определя от скоростта на абсорбция на алвеоларните газове: пълната абсорбция на кислород от невентилираната зона настъпва през първите 30 минути. след блокиране въглеродният диоксид се абсорбира в рамките на 2 часа, азотът в рамките на 6-8 часа. В областта на колапса на белодробната тъкан се развива застойна плетора, която е придружена от изтичане на едематозна течност в лумена на алвеолите; активността на редокс ензимите на епитела на бронхите и алвеолите намалява, съдържанието на неутрални мукополизахариди в бронхиалния секрет се увеличава и количеството на киселинните мукополизахариди намалява. Намаляването на белодробния обем води до повишаване на отрицателното налягане в същата плеврална кухина, което допринася за изместване на медиастиналните органи към ателектаза. Получените смущения в лимфната и кръвообращението могат да причинят значителен белодробен оток („наводняване на белия дроб“). Прогресивно разрушаване на митохондриите на бронхите и алвеоларен епителводи до допълнително намаляване на редокс ензимите във фокуса на ателектазата. Тези промени допринасят за развитието на пневмония на мястото на процесите на ателектаза и склероза. Ако бронхиалната обструкция се елиминира след три дни, вероятността за пълно възстановяване на зоната на колабирания бял дроб е значително намалена.

Компресионна ателектаза(колапс) се развива в резултат на външно компресиране на белодробната тъкан по време на обемни патологични процеси в гръдната кухина (аневризма, плеврални или медиастинални тумори), с хидро-, пневмохемоторакс. Вътреплевралното налягане от страна на компресионната ателектаза не намалява, а се увеличава, така че в областта на ателектазата няма изразено задържане на лимфа и плетора, както при обструктивна ателектаза. Липсата на ендобронхиални патогенни фактори допринася за по-благоприятния ход на компресионната ателектаза в сравнение с обструктивната ателектаза. При компресионна ателектаза е възможно пълно възстановяване на функциите на колабирания бял дроб след отстраняване дори на месеци компресия.

Дистензионна (функционална) ателектазапо-често се развива в долните белодробни сегменти поради нарушения в механиката на диафрагмалното дишане или намаляване на активността на дихателния център, обикновено при отслабени лежащо болни. Често такива ателектази се откриват след анестезия и в случай на отравяне с барбитурати (поради депресия на дихателния център) и също се наблюдават при заболявания, придружени от ограничена дълбочина на вдишване поради повишено вътреабдоминално налягане (асцит, метеоризъм), поради болка ( фибринозен плеврит, перитонит и др.) или поради парализа на диафрагмата. Непосредствена причинахипопневматозата на долните сегменти на белия дроб във всички тези случаи е ниска респираторна мобилност на диафрагмата, което нарушава дихателното разтягане на отделните лобули. Определена роля в появата на функционална (по-специално дискоидна) ателектаза играят рефлекторните контракции на мускулните елементи в белия дроб, причинени от кардиопулмонални, абдоминопулмонални и други висцерални рефлекси към белодробните сегменти.

В допълнение, в обиколката на пневмонични огнища могат да се развият белодробни абсцеси, туберкулозни кухини парапневмонична ателектаза, при настъпването на които водеща стойностима локална обструкция на бронхите в комбинация с компресия от възпалителен ексудат. Това е особено улеснено от бързото увеличаване на размера на кухината, например с туберкулозни кухини с клапанен механизъм за тяхната вентилация.

Избор рефлекторна ателектазавъз основа на факта, че в развитието на ателектаза, получена в експериментален модел чрез дразнене на плеврата или бронхите, е показана водещата роля на активното свиване на мускулните елементи на белия дроб. Въпреки това, определянето на ателектазата, възникваща след тежки травматични операции, като рефлекс не винаги е оправдано, тъй като нейният произход обикновено се дължи на комбинация от горните механизми с водещото значение на един от тях, често обструктивен. Въпреки това, по време на хирургични интервенции, случаи на тотална или субтотална

Ателектаза на двата бели дроба с пълна проходимост бронхиално дърво. Данните от морфологичното изследване в тези случаи могат да посочат само рефлексния произход на ателектазата. Косвено доказателство за рефлексния характер на такава ателектаза е и незабавният колапс на белодробния паренхим след спиране на механичното дишане.

Ателектазата може да възникне при алергични заболявания и е свързана с бронхоспазъм и подуване на лигавицата. Характеризира се с внезапна поява и относително бързо изчезване, което по принцип е характерно за алергичните процеси. При диференциалната диагноза на ателектаза с различна етиология е необходимо да се помни възможността за ателектаза с алергичен произход, което прави възможно навременното прилагане на антиалергична терапия.

Патологична анатомия

Има признаци на колапс на белодробната тъкан, както и възпаление с нарушено кръвообращение в безвъздушни зони. Макроскопски белодробната тъкан в областта на ателектазата придобива месеста консистенция, не крепитира при палпиране и потъва във вода. При тотална двустранна ателектаза обемът на белите дробове е значително намален; при фокална ателектаза срутените области са лесно различими на фона на въздушната белодробна тъкан; малки периферни ателектази изглеждат като няколко отстъпващи инфарктни огнища с червен цвят. В първите часове от развитието на ателектазата в нейната зона има изобилие от кръвоносни съдове от всякакъв калибър, в лумена на алвеолите има едематозна течност, а бронхиолите често са спазирани.

При обструктивна ателектаза признаците на възпаление се откриват през следващите 2-3 дни. Лумените на алвеолите са пълни с макрофаги, неутрофили, с десквамирани клетки на алвеоларния епител; в лумените на бронхите има слуз, смесена с десквамиран епител и левкоцити. Десквамацията на бронхиалния епител води до "оплешивяване" на бронхите. През следващите 7-14 дни алтеративно-пролиферативните промени могат да прогресират като ателектатична пневмония. В резултат на ателектазата се развиват пневмосклероза и бронхиектазии, често под формата на бронхиални ретенционни кисти. След 8-12 месеца ателектатичният лоб се уплътнява до 1/8 - 1/10 от първоначалния си размер. Изходът от пневмоцироза обаче изглежда не е правило. А. И. Струков,

В. Д. Фирсов доказа възможността за повторно аериране на фокуса на ателектазата много месеци след образуването му, А. И. Клембовски смята за възможно съпътстващо междусегментно движение на въздух през алвеоларната тъкан, заобикаляйки запушените бронхи и бронхиоли. Еволюцията на ателектазата може да бъде ограничена до периваскуларна склероза и преструктуриране на съдовата система - удебеляване на субинтималния слой на интралобуларните вени, склероза на големи артериални стволове, преструктуриране на малки клонове на белодробната артерия според вида на задните артерии.

Патологоанатомичните промени в белите дробове с компресионна ателектаза не се различават фундаментално от описаните по-горе, особено в стадия на ателектатична пневмония, но темпът на нейното развитие е по-бавен и няма първоначално изобилие, както при обструктивна ателектаза.

Дистензионните ателектази са по-често локализирани в постеробазалните сегменти на белите дробове и се характеризират с непълен колапс на белодробни участъци и мозаечна патоморфологична картина. Нарушенията на кръвообращението и лимфата при тях са слабо изразени до фазата на усложнения с пневмония, която обикновено протича като алвеолит.

Т. М. Дарбинян и В. Н. Шляпников смятат, че топографията на ателектазата, възникваща след травматични операции, очевидно се определя от рефлексни механизми. По време на операции на жлъчен мехур, панкреас и стомах, ателектазата се наблюдава по-често в сегменти IX-X, по време на мозъчни операции - в сегменти на горните лобове и в сегменти IV, V, VI на двата бели дроба. Хистологично се открива спазъм на бронхиолите, което показва контракционния характер на ателектазата.

Клинична картина

Клиничната картина е разнородна, определя се от осн патогенетичен механизъм, локализация, размер и скорост на развитие на ателектазата. Препоръчително е ателектазата да се раздели по хода на остра и постепенно развиваща се.

Обструктивната ателектаза на лоб или на целия бял дроб по време на острото му развитие причинява пароксизмален задух, тахикардия и цианоза. С постепенното развитие тези симптоми са по-слабо изразени. От страна на обструктивната ателектаза гръдният кош потъва донякъде и изостава в акта на дишане; съпротивлението на междуребрията се увеличава. Долната граница на белия дроб от страната на ателектазата се определя чрез перкусия като по-висока, отколкото от здравата страна; респираторната екскурзия на долната граница е намалена; ударният звук над областта на ателектазата е съкратен или тъп. Перкусията на медиастиналните органи разкрива тяхното изместване към ателектаза, особено забележимо при масивна дясна ателектаза, когато сърдечният ритъм може да се измести вдясно от гръдната кост. При аускултация в областта на ателектазата се отбелязва рязко отслабване на везикуларното дишане или изобщо не се чува дишане.

Над обструктивната ателектаза на горния дял на белия дроб може да се чуе намалено кондуктивно трахеално дишане. Дори когато ателектазата е усложнена от пневмония, появилата се твърда или бронхиално дишанеостава рязко отслабена; Понякога не се чуват дихателни звуци, но при максимално вдишване или издишване е възможно да се чуят сухи или влажни хрипове. Перкусионната тъпота и отслабеното дишане, причинени от ателектаза, често погрешно се считат за признаци на наличие на плеврален излив. Тази грешка се прави особено често при ателектаза на долния лоб вдясно, когато перкусионната тъпота над ателектазата се слива с тъпотата на черния дроб. При извършване на диференциална диагноза трябва да се има предвид, че при ателектаза перкуторната тъпота е най-силно изразена в гръбначния стълб (а не по линията на Damoiseau, както при плеврит), а медиастинумът е изместен към перкуторна тъпота.

С тотална или субтотална ателектаза, развиваща се в първите дни след травмата хирургични операции(обикновено на десен бял дроб), се откриват признаци на остра масивна обструктивна ателектаза и признаци на пневмония: треска, подпухналост и цианоза на лицето, тахикардия, тахипнея, кашлица. Често се чува бронхиално дишане, крепитус над зоната на перкусионна тъпота при слушане на пациента в седнало положение и след кашлица, а по-късно - влажни хрипове. Наличието на левкоцитоза и ускорена ROE в описания симптомен комплекс обикновено води до погрешна диагноза пневмония. Ателектазата се различава клинично от обикновената пневмония само чрез изместване на медиастинума към засегнатата страна, което се открива чрез перкусия и рентгеново изследване.

Компресионна ателектаза. Оплакванията и клиничните прояви на пациента са обусловени от основното заболяване. При изследването се установява изоставане на болната половина на гръдния кош при дишане; Няма прибиране на гръдния кош и стесняване на междуребрията. Перкуторният звук е тъп, а зоната на тъпота се определя не само, а понякога и не толкова от самата ателектаза, а от основния процес, който я е причинил (плеврален излив, тумор и др.). Медиастиналните органи се изместват към здравия бял дроб, тъй като при компресионна ателектаза от засегнатата страна се повишава вътреплевралното налягане. При аускултация се установява бронхиално дишане, без хрипове. Субкрепитиращи хрипове се чуват в области на непълна компресионна ателектаза или в началния стадий на нейното разширяване. Последното трябва да се има предвид при диференциране на ателектазата от пневмония.

Дистензионна ателектазапо-често не се случва не големи размери, не засяга дихателната функция и рядко се разпознава, но със значителен размер или множество огнища на ателектаза се появяват клинични признаци, които са достатъчни за поставяне на диагноза. Пациентите могат да се оплакват от недостиг на въздух. Дишането обикновено е повърхностно, долната граница на белите дробове е с едно или две ребра по-висока от нормалното. По периметъра на гръдния кош на нивото на долната граница на белите дробове се чува отслабено везикуларно дишане; при дълбоко вдишване се откриват пукащи хрипове, свързани с изправянето на колабираната белодробна тъкан. Те често изчезват след няколко дълбоки вдишвания, за разлика от хрипове с фокална пневмония, която не се променя с промяна в позицията на пациента и след дълбоко дишане. Дистензиалната ателектаза не е придружена от температурна реакция, левкоцитоза и ускоряване на ROE, по-често се разпознава радиографски (под формата на дискоидна ателектаза), отколкото клинично.

рентгенова диагностикасе извършва с помощта на флуороскопия и радиография на белите дробове в две проекции, а в по-трудни случаи - въз основа на томографски данни. Рентгеновата картина на ателектазата се характеризира с четири групи симптоми: а) промени в структурата и плътността на белодробната сянка в зоната на ателектаза и извън нея; б) промяна на позицията, формата и размера на колапсираните участъци с едновременно разширяване и движение на съседни участъци на белия дроб; в) движение на медиастиналните органи, корените на белите дробове, диафрагмата, субфреничните органи; г) функционален симптом на бронхостеноза (виж Бронхостеноза, симптом на Holtzknecht-Jacobson).

В повечето случаи при ателектаза има равномерно потъмняване на съответните части на белодробното поле (фиг. 1), изместване на медиастиналните органи и корена на белия дроб към лезията, високо разположение на купола на диафрагмата и поддиафрагмални органи от страна на ателектаза, подуване на непроменените части на белия дроб, а понякога и противоположния бял дроб.

При максимален колапс на всеки лоб, почти цялата гръдна кухина от страната на ателектазата може да бъде запълнена само от разширените съседни лобове. Леко намаляване на колабираната част на белия дроб може да бъде компенсирано чрез разширяване на съседните му участъци, без да се променя топографията на гръдните органи. Според Ван Алън ателектазата се характеризира с пълна еднородност на сянката, така нареченият симптом на смляно стъкло, който обаче не е патогномоничен за ателектазата, тъй като се наблюдава и при цироза на белия дроб, понякога при масивна остра пневмония; в някои случаи сянката на ателектазата изглежда нехомогенна поради припокриването на изображението на околната белодробна тъкан. Интензитетът на сянката на ателектазата обикновено е висок, особено когато е с големи размери, със значителна хиперемия и подуване на колабиралата белодробна тъкан. Интензивността на потъмняването зависи не само от плътността на ателектазата, но и от степента на подуване (изчистване) на съседните части на белия дроб. При значително разширяване на последното, сянката на ателектазата, поради известните модели на сумиране на сенки, причинява само картина на намалена прозрачност на белодробното поле. Истинският характер на потъмняването при тези условия може да се установи само чрез оглед на гръдния кош в странично положение (фиг. 2). Над и под потъмняването, белодробното поле изглежда изчистено в различна степен, по-значително в непосредствена близост до ателектазата. Съответно, разтегнатите части на белия дроб обедняват белодробния модел: пространствата между сенките на съдовите стволове се увеличават, броят на малките съдови сенки намалява.

Ориз. 3. Рентгенова снимка на тотална и лобарна ателектаза на двата белия дроб (показана в черно на диаграмата): 1 - ателектаза на целия десен бял дроб; 2 - ателектаза на целия ляв бял дроб; 3-12 - ателектаза на отделни лобове на десния и левия бял дроб. Десен бял дроб: ателектаза на горен лоб (3 и 4); ателектаза на средния лоб (5 и b); ателектаза на долния лоб с лек (7) и значителен (8) колапс. Ляв бял дроб: ателектаза на горния лоб с лек (9) и значителен (10) колапс; ателектаза на долния лоб с лек (11) и значителен (12) колапс (а - директна проекция, б - странична проекция.)

При тотална ателектаза (фиг. 3.1 и 2) колабиралият бял дроб обикновено е намален, интензивно и равномерно затъмнен. В повечето случаи сенките на ребрата са близо една до друга (съответстващо на ретракцията гръдна стена), понякога се наблюдава сколиоза гръднигръбнак, изпъкналост, обърната към посоката на лезията. Куполът на диафрагмата и сенките на субфреничните органи от страната на ателектазата са повдигнати; отляво стомашен газов мехур се проектира необичайно високо и медиално. Средната сянка, по-специално трахеята, е значително изтеглена към ателектаза, бифуркацията на трахеята се проектира от страната на сянката на гръбначния стълб. Незасегнатият втори бял дроб е подут и сянката му е частично изместена в противоположната половина на гръдния кош. Това движение се изпитва главно от предно-горните ретростернални участъци на противоположния бял дроб, давайки в рентгеновото изображение картина на така наречената медиастинална херния, т.е. просвет, ограничен от дъговидна линия на фона на суперомедиалните участъци на затъмненото белодробно поле от страната на ателектазата. Такива "хернии" могат да достигнат големи размери, особено при ателектаза на левия бял дроб.

Рентгеновата картина на лобарната ателектаза е типична (фиг. 3, 3-12). Както знаете, лобовете на белите дробове изглеждат фиксирани на две места: в основата и поради отрицателното вътреплеврално налягане на гръдната стена. Поради тези характеристики колапсът и движението на лобовете на белите дробове по време на ателектаза се случва при липса на плеврални сраствания естествено в определена посока. При ателектаза горният лоб на десния бял дроб се измества нагоре, навътре и отпред по посока на предномедиалните части на гръдния кош. Долната граница на сянката на срутения лоб (линията на малката интерлобарна фисура) се движи нагоре, задната (линията на основната интерлобарна фисура) се движи отпред. Странична рентгенова снимка разкрива триъгълна сянка с леко изтеглени гладки контури, чийто връх е в съседство със сянката на корена, а основата е в съседство с гръдната стена. На фона на тази сянка ясно се вижда линията на наклонената интерлобарна фисура, която се е преместила напред. С увеличаване на спада на лоба, последният се приближава до гръдната стена и изчезва. Колапсът на горния лоб може да бъде толкова значителен, че на директна рентгенова снимка сянката му изглежда като тясна странична ивица близо до медиастинума, а в страничната проекция симулира уплътняване на белодробния сегмент. Ателектазата на горния лоб е придружена от разширяване на долния и средния лоб, задните-горните части на долния и горно-предния дял на средния лоб са най-подути. Сянката на корена на белия дроб се движи, като правило, нагоре. При ателектаза на десния горен лоб, както и при ателектаза на други лобове, се наблюдават и атипични модели, често симулиращи картина на медиастинална "херния" на предната рентгенова снимка, която се дължи главно на плеврални сраствания, фиксиращи белия дроб. Рентгеновата картина на ателектазата на горния лоб на левия бял дроб се характеризира с по-голям обем, по-вертикално разположение на лявата наклонена интерлобарна фисура и не винаги ясна долна граница на сянката: в някои случаи тя се прибира в дъговиден начин.

При ателектаза средният лоб се измества навътре и отпред. Горната му граница се движи надолу, долната, съответстваща на наклонената интерлобарна фисура, се движи нагоре и донякъде напред. На директна рентгенография колабиралият лоб се проектира в долномедиалните части на белодробното поле; сянката му обикновено е с триъгълна форма, има вдлъбнати горни и долни контури или прибран или прав долен контур и леко изпъкнал горен контур. В страничната проекция сянката също има формата на триъгълник с гладки и често прибрани контури или формата на лента, овална или полуовална с изпъкнала горна граница и права или изтеглена долна граница. При рязко намаляване на средния лоб може да се представи на директна рентгенография като нехарактерно потъмняване с нисък интензитет и само изследването в странично или лордозно положение позволява да се идентифицира сянка, характерна за ателектаза на средния лоб. Сянката на корена обикновено се движи надолу.

Долните лобове на двата бели дроба се изместват надолу, навътре и назад по време на ателектаза. На директна рентгенова снимка намаленият лоб има формата на триъгълна сянка, като върхът е обърнат към корена, а основата - към диафрагмата. Външната граница на сянката е донякъде прибрана, понякога изпъкнала или права. При голямо намаляване на лоба се определя малка триъгълна сянка по контура на гръбначния стълб, която може да бъде блокирана отляво от сянката на сърцето. В страничната проекция сянката на свития лоб е частично насложена върху сянката на гръбначния стълб; линията на наклонената интерлобарна фисура се е преместила назад. Колапсът на долния лоб е придружен от подуване на горния, а отдясно - на средния лоб; сянката на корена се измества надолу и навътре.

Ориз. 4. Рентгенова снимка на сегментна ателектаза (показана в черно на диаграмата): 1 - апикален сегмент; 2 - заден сегмент; 1 + 2 - апикално-задно отляво; 3 - предна; 4 - външен отдясно, горна тръстика отляво; 5 - вътрешна отдясно, долна тръстика отляво; b - горен долен лоб; 7 - долно-вътрешно; 8 - долна предна; 9 - долно-външен; 10 - долно-задна. (a - фронтална проекция, b - странична проекция.)

Сегментната ателектаза има по-малко характерна рентгенова картина, нейната сянка често симулира картина на сегментно уплътняване с възпалителен характер. Вторичните симптоми обикновено не са изразени. По правило сегментарната ателектаза не предизвиква ретракция на гръдната стена и промени в противоположния бял дроб. Обикновено колапсът на сегмент е придружен от движение само на сегментите на интерлобарните пукнатини, граничещи с него, и подуване на съседни части на белия дроб. Симптомът на Holtzknecht-Jacobson със сегментна ателектаза не е ясно изразен. Понякога диагнозата може да се установи само с помощта на томография или бронхография. Рентгеновата картина на ателектаза на отделни сегменти на белия дроб е представена на диаграмата (фиг. 4).

Лобуларната и ацинарната ателектаза обикновено са множествени. Рентгенологично те са неразличими от сенките на фокалната пневмония, с която често се комбинират. При голямо числолобуларна ателектаза заема повечетобял дроб, наблюдаван вторични симптомиателектаза, по-специално положителен симптомГолцкнехт-Якобсон.

Дисковидни или ламеларни ателектази обикновено са разположени ниско над диафрагмата; рентгенологично те имат формата на напречно разположени ивици (фиг. 5) с ширина от 0,5 до 1,5 cm, които често изглеждат някак камбановидни, разширени навън или напред. Сенките на дискообразната ателектаза не съответстват на хода на интерлобарните пукнатини, което ги прави възможно да се разграничат от лентовите сенки на интерлобарния плеврит. Дисковидните ателектази са по-чести в десния бял дроб, понякога са множествени и често изчезват бързо (понякога с форсирано дишане). При дългосрочно съществуване на дискоидна ателектаза, съответната област на белия дроб може да претърпи цикатрична трансформация.

При рентгеново изследване ателектазата трябва да се диференцира от секвестрация на белия дроб, пълни белодробни кисти, тумори на белия дроб и медиастинума, диафрагмална херния и плеврит.

Но задачата на рентгенолога не се ограничава до идентифициране на ателектаза. Използвайки рентгенографии, томограми, електрокимограми и особено цялостно бронхологично изследване, трябва да помогне да се установи причината за ателектазата и на първо място, диференциалната диагноза на заболявания като тумор, бронхи, туберкулозна бронхоконстрикция, бронхиални лезии, дължащи се на хронично възпаление, както и чуждо тяло на бронха.

Прогноза

Масивна ателектаза на единия или двата бели дроба, развиваща се след тежки хирургични операции, обикновено завършва със смърт след операционна масаили в непосредствения следоперативен период. При ателектаза от различен характер прогнозата за живот и възстановяване до голяма степен се определя не от самата ателектаза, а от основното заболяване, което е причинило нейното развитие. Повечето благоприятна прогнозаимат дистензионна и компресионна ателектаза с хидроторакс; елиминирането на причините, които са причинили появата на тези ателектази, води до пълно възстановяване на структурата и функцията на белия дроб. Обструктивната ателектаза често се усложнява от пневмония; неговата прогноза е особено неблагоприятна, когато бронхът е запушен от раков тумор. Местоположението на лезията също има значение. По този начин, поради характеристиките на бронха на средния лоб - дълъг, тесен, простиращ се почти под прав ъгъл и заобиколен от група лимфни възли - реаерацията на ателектазата на средния лоб е по-трудна от ателектазата на друга локализация. Често ателектазата на средния лоб рано се усложнява от инфекциозно възпаление, което има хроничен ход с образуването на бронхиектазии и развитието на фиброза в белодробната тъкан („синдром на средния лоб“).

Лечение

Лечението трябва да е насочено към възстановяване на аерацията на невентилирани участъци на белия дроб, което се постига чрез каузална или патогенетична терапия. Каузалната терапия се определя от основното заболяване (хирургично, лъчево или консервативно лечениебронхиални тумори, антибактериална терапия на пневмония, отстраняване на чуждо тяло от бронхиалния лумен). Патогенетичната терапия на обструктивна ателектаза при пневмония се състои в отстраняване на възпалителни продукти (слуз, гной, кръв и др.) От бронхите чрез бронхоскоп (виж Бронхоскопия), промиване на бронхите с разтвор на антисептици, антибиотици, вливане на бронходилататори и средства, които насърчаване на отделянето на храчки. Използва се позиционен дренаж (активна кашлица на пациента в позиция на здравата страна). Компресионна ателектаза с плеврални изливиелиминирани своевременно плеврална пункцияили предписването на лекарства, които намаляват излива. При дистензионна ателектаза се предписват дихателни упражнения, вдишване на 5% смес въглероден двуокисс въздух (или кислород), респираторни аналептици (кордиамин, камфор, кофеин и др.).

Предотвратяване

За предотвратяване на дистензионна ателектаза при лежащо болни е необходимо ранно приложение физиотерапия, елиминиране на факторите, ограничаващи диафрагмалното дишане (елиминиране на метеоризма чрез диета, предписване на почистващи клизми и лаксативи за задържане на изпражненията; предписване на аналгетици за болка, свързана с дишането).

Ателектаза при деца

Ориз. 6. Вродена ателектаза на долния лоб на десния бял дроб при дете на 13 години. Вдясно над диафрагмата има масивна клиновидна област на засенчване (рентгенова снимка).

Ателектазата при деца най-често се локализира в долния и средния лоб на десния бял дроб (фиг. 6), но може да се развие и в други части, по-специално в горните дялове на двата белия дроб, особено при пневмония и бронхиална астма. Сравнителната стесняване на трахеобронхиалното дърво и склонността към хиперергични реакции от страна на лигавицата на трахеята и бронхите при деца създават благоприятни условия за развитие на ателектаза.

Появата на ателектаза при деца се причинява от навлизане на чужди тела в трахео-бронхиалното дърво, различни форми на остра пневмония и бронхоспазъм при бронхиална астма. Белодробната ателектаза при деца може да се развие постепенно. Медицинската тактика за ателектаза при деца трябва да бъде особено активна, тъй като морфологичните промени в ателектазните части на белия дроб при дете се развиват по-бързо, отколкото при възрастни. Ателектазата на оперирания бял дроб е често срещано усложнение при белодробна хирургия при деца (фиг. 7). За да се предотврати постоперативна ателектаза, се предприемат следните мерки: обучение на детето за правилно дишане преди операцията, пълна санация на трахео-бронхиалното дърво преди и по време на операцията, поставяне на детето на здрава страна, използване на ефективно обезболяване, комплекс терапевтични упражненияи, ако е необходимо, микротрахеостомия (виж Трахеостомия) и апарат за изкуствена кашлица в следоперативния период. Доброто разширяване на белия дроб се улеснява чрез изсмукване на съдържанието от бронхите с помощта на катетър на първия ден след операцията. При липса на ефект е показана терапевтична бронхоскопия.

Библиография:Акимов Д.В. Ролята на ателектазата в патогенезата и клиниката остра пневмония, Клин, мед., том 16, № 2, с. 216, 1938; Weil S.S. За произхода и морфологията на някои ранни промени в белите дробове в следоперативния период, Експериментално. хир., № 4, стр. 3, 1959; D a r-binyan T. M. et al. Следоперативна белодробна ателектаза при пациенти с рожденни дефектисърца, Grudn. хир., № 6, стр. 26, 1963, библиогр.; K l e m b o v s k i y A. I. Бронхиални сегменти на белите дробове, тяхното отражение в патологията, в книгата: Vopr. патол и регенерация на органите на кръвообращението и дишането, изд. Е. Н. Ме-шалкин и И. К. Есипова, В. 1, стр. 325, Новосибирск, 1961, библиогр.; Маврин В. К. Експериментална ателектаза според хистологични и хистохимични изследвания, Арх. патол., т. 25, № 9, с. 69, 1963, библиогр.; Nem и n u-shch и L. I. Промени в еластичната тъкан на белия дроб с експериментална лобарна ателектаза, на същото място, т. 24, № 6, стр. 29, 1962; тя, Морфологични промени в белите дробове с лобарна ателектаза, пак там, т. 26, № 6, с. 34, 1964, библиогр.; Нестеров E. N" Сърфактант на белите дробове и неговата роля в здравето и патологията, пак там, том 29, № 7, стр. 3, 1967, библиогр.; Savinich B.V. За промени в белия дроб по време на бронхиална обструкция, комбинирана с пневмоторакс, Probl. Tub., No 3, p. 86, 1957; Саркисов Д. С. и др., Следоперативни белодробни усложнения, М., 1969, библиогр.; Струков А. И. Морфология на колабирания бял дроб, Доктор, дело, № 7-8, стр. 297, 1945; F и r с около в V. D. и Kryuchkova G. S. Морфологични промени в белия дроб с продължителна ателектаза и възможността за тяхното обратно развитие, Клин, хир., № 4, с. 43, 1968; Ръководство по белодробна хирургия, изд. И. С. Колесникова, Ленинград, 1969; Capers T. N. Образуване на белодробна хиалинова мембрана при възрастни, Amer. J. Med., v. 31, p.701, 1961; ChestermanJ.T. Рецидив след резекция на бронхиектазии, Brit. J. Surg., v. 45, стр. 155, 1957; Kuhn C. a. о. Белодробна алвеоларна протеиноза, Lab. Инвест., с. 15, стр. 492, 1966, библиогр.; Modell J.H., Heinitsh H.a. G i-ammona S. T. Ефектите на омокрящи и антипенители върху белодробен сърфактант, Анестезиология, v. 30, стр. 164, 1969; Moersch H. J. Бронхоскопия при лечение на следоперативна ателектаза, Surg. Гинекология. Obstet., v. 77, стр. 435, 1943; P a t t 1 e R. E. Свойства, функция и произход на слоя на алвеоларната обвивка, Nature (Лондония), v. 175, стр. 1125, 1955; Stern H.f Bond W.F. a. Laios N. C. Белодробна алвеоларна протеиноза, Dis. Гръден кош., v. 39, стр. 82, 1961 г.

Рентгенова диагностика А.- Линденбратен Л. Д. и Наумов Л. Б. Рентгенови синдроми и диагностика на белодробни заболявания, М., 1972; П о-мелцов К. В. Рентгенова диагностика на белодробна туберкулоза, М., 1971, библиогр.; Rokhlin D. G. Белодробни сегменти в рентгенови изображения в нормални и патологични състояния, L., 1966, bibliogr.

А. алергичен- Cripe L. Клинична имунология и алергия, прев. от англ., М., 1966, библиогр.; Lerner I.P. Еозинофилни белодробни инфилтрати с неинфекциозен произход, Врач, дело, № 4, с. 24, 1966; Ейвъри М.Е. а. Said S. Повърхностни явления в белите дробове при здраве и болест, Medicine (Baltimore), v. 44, стр. 503, 1965; Saner-k i n N. G. Причини и последствия от обструкция на дихателните пътища при бронхиална астма, Ann. Алергия, v. 28, стр. 528, 1970, библиогр.; Tierney D. F. Белодробен сърфактант в здравето и болестта, Dis. Гръден кош, v. 47, стр. 247, 1965 г.

А. при деца- Weller D.G. Лечение на следоперативна ателектаза на белия дроб чрез "промиване на трахеята", Вестн. хир., т. 91, № 12, с. 84, 1963; Vladykina M. I. Рентгенова диагностика на белодробна ателектаза при деца, L., 1971, библиогр.; Дергачев I. S. Пневмония на новородени, кърмачета и малки деца, Многотомна. Патентно ръководство анат., изд. А. И. Струкова, т. 3, с. 574, М., 1960, библиогр.; Есипова И. К. и Кауфман О. Я. Постнатално преструктуриране на белодробната циркулация и ателектаза на новородени, Л., 1968, библиогр.; I s a k o v Yu F. et al., Зависимост на честотата на следоперативната ателектаза от вида на белодробната резекция за бронхиектазии при деца, Grudn. хир., № 6, стр. 67, 1970; Климкович И. Г. и Стол-цер Е. Е. Ателектаза след белодробни операции при деца, на същото място, № 4, стр. 61, 1963; Кодолова И. М. и Фридман Е. Е. Граници на белодробни сегменти и ламеларна ателектаза при деца, Арх. патол., т. 30, № 8, с. 37, 1968, библиогр.; Черняховски Ф. Р. Апарат за изкуствена кашлица IK-1 в профилактиката и лечението на следоперативна белодробна ателектаза, Нов. пчелен мед. техн., ин. 3, стр. 91, 1965 г.

Н. К. Пермяков; В. П. Жмуркин, И. П. Замотаев (тер.), И. П. Лернер (всички), Л. Д. Линденбратен (наем.), JI. М. Рошал (пед.).

– безвъздушност на белодробната тъкан, причинена от колапс на алвеолите в ограничен участък (в сегмент, лоб) или в целия бял дроб. В този случай засегнатата белодробна тъкан се изключва от газообмена, което може да бъде придружено от признаци на дихателна недостатъчност: задух, болка в гърдите, цианотично обезцветяване на кожата. Наличието на ателектаза се определя чрез аускултация, рентгенография и компютърна томография на белия дроб. За изправяне на белия дроб може да се предпише терапевтична бронхоскопия, тренировъчна терапия, масаж на гръдния кош и противовъзпалителна терапия. В някои случаи се налага хирургично отстраняване на ателектатичния участък.

Главна информация

Белодробната ателектаза (на гръцки "ateles" - непълна + "ektasis" - разтягане) е непълно разширяване или пълно свиване на белодробната тъкан, което води до намаляване на дихателната повърхност и нарушена алвеоларна вентилация. Ако колапсът на алвеолите е причинен от компресия на белодробната тъкан отвън, тогава в този случай обикновено се използва терминът „белодробен колапс“. В срутената област на белодробната тъкан се създават благоприятни условия за развитие инфекциозно възпаление, бронхиектазии, фиброза, което диктува необходимостта от използване на активна тактика по отношение на тази патология. В пулмологията белодробната ателектаза може да бъде усложнена от различни заболявания и белодробни наранявания; Сред тях следоперативната ателектаза представлява 10-15%.

причини

Ателектазата на белия дроб се развива в резултат на ограничаване или невъзможност за въздушен поток в алвеолите, което може да се дължи на редица причини. Вродена ателектаза при новородени най-често възниква поради аспирация на мекониум, амниотична течност, слуз и др. Първичната ателектаза на белия дроб е характерна за недоносени деца, които имат намалено образование или липса на сърфактант, анти-ателектазен фактор, синтезиран от пневмоцити. По-рядко причините за вродена ателектаза са дефекти развитие на белия дроб, вътречерепен наранявания при ражданепричинявайки депресия на дихателния център.

В етиологията на придобитата белодробна ателектаза най-голямо значение имат следните фактори: запушване на бронхиалния лумен, компресия на белия дроб отвън, рефлексни механизми и алергични реакции. Обструктивна ателектаза може да възникне в резултат на навлизане на чуждо тяло в бронха, натрупване на голямо количество вискозен секрет в неговия лумен или ендобронхиален туморен растеж. В този случай размерът на ателектатичната област е правопропорционален на калибъра на запушения бронх.

Непосредствените причини за компресионна ателектаза на белия дроб могат да бъдат всякакви обемни образуваниягръдна кухина, оказване на натиск върху белодробната тъкан: аортна аневризма, тумори на медиастинума и плеврата, увеличени лимфни възли със саркоидоза, лимфогрануломатоза и туберкулоза и др. Най-честите причини за белодробен колапс обаче са масивен ексудативен плеврит, пневмоторакс, хемоторакс, хемопневмоторакс, пиоторакс, хилоторакс. Постоперативната ателектаза често се развива след хирургични интервенции на белите дробове и бронхите. Като правило, те се причиняват от увеличаване на бронхиалната секреция и намаляване на дренажната функция на бронхите (лошо отделяне на храчки) на фона на хирургична травма.

Дистензионната ателектаза на белите дробове се причинява от нарушено разтягане на белодробната тъкан на долните белодробни сегменти поради ограничена респираторна подвижност на диафрагмата или депресия на дихателния център. Области на хипопневматоза могат да се развият при лежащо болни, при заболявания, придружени с рефлекторно ограничаване на вдишването (асцит, перитонит, плеврит и др.), Отравяне с барбитурати и др. лекарства, парализа на диафрагмата. В някои случаи белодробна ателектаза може да възникне в резултат на бронхоспазъм и подуване на бронхиалната лигавица при заболявания с алергичен характер (астмоиден бронхит, бронхиална астма и др.).

Патогенеза

В първите часове се отбелязват вазодилатация и венозна конгестия в ателектатичната област на белия дроб, което води до трансудация на едематозна течност в алвеолите. Наблюдава се намаляване на активността на ензимите в епитела на алвеолите и бронхите и протичащите с тяхно участие окислително-възстановителни реакции. Колапсът на белия дроб и повишаването на отрицателното налягане в плевралната кухина причиняват изместване на медиастиналните органи към засегнатата страна. При тежки нарушения на кръво- и лимфообращението може да се развие белодробен оток. След 2-3 дни във фокуса на ателектазата се развиват признаци на възпаление, което прогресира до ателектатична пневмония. При невъзможност за изправяне на белия дроб за дълго време започват склеротични промени на мястото на ателектазата, което води до пневмосклероза, бронхиални ретенционни кисти, деформиращ бронхит и бронхиектазии.

Класификация

По произход белодробната ателектаза може да бъде първична (вродена) и вторична (придобита). Под първична ателектаза се разбира състояние, при което новородено дете по някаква причина не разширява белия дроб. В случай на придобита ателектаза има колапс на белодробната тъкан, която преди това е участвала в акта на дишане. Тези състояния трябва да се разграничават от вътрематочна ателектаза (безвъздушно състояние на белите дробове, наблюдавано при плода) и физиологична ателектаза (хиповентилация, която се среща при някои здрави хора и представлява функционален резерв на белодробна тъкан). И двете състояния не са истинска белодробна ателектаза.

В зависимост от обема на белодробната тъкан, "изключена" от дишането, ателектазата се разделя на ацинарна, лобуларна, сегментна, лобарна и тотална. Те могат да бъдат едно- и двустранни - последните са изключително опасни и могат да доведат до смърт на пациента. Като се вземат предвид етиопатогенетичните фактори, белодробната ателектаза се разделя на:

• обструктивна(обструктивна, резорбционна) – свързана с механично нарушаване на проходимостта на трахеобронхиалното дърво
• компресия(колапс на белия дроб) – причинява се от притискане на белодробната тъкан отвън от натрупване на въздух, ексудат, кръв, гной в плевралната кухина
• контракционен– причинени от компресия на алвеолите в субплевралните части на белите дробове от фиброзна тъкан
• ацинарен– свързани с дефицит на сърфактант; среща се при новородени и възрастни със синдром на респираторен дистрес.

Освен това може да се намери разделяне на белодробната ателектаза на рефлексна и постоперативна, развиваща се остро и постепенно, неусложнена и сложна, преходна и персистираща. В развитието на белодробната ателектаза условно се разграничават три периода: 1- колапс на алвеолите и бронхиолите; 2 – явления на плетора, екстравазация и локален оток на белодробната тъкан; 3 – заместване на функционална съединителна тъкан, образуване на пневмосклероза.

Симптоми на белодробна ателектаза

Яркост клинична картинабелодробната ателектаза зависи от скоростта на колапса и обема на нефункциониращата белодробна тъкан. Единична сегментна ателектаза, микроателектаза и синдром на средния лоб често са безсимптомни. Най-изразените симптоми се характеризират с остро развита ателектаза на лоб или целия бял дроб. В този случай възниква внезапна болкав съответната половина на гръдния кош, пароксизмален задух, суха кашлица, цианоза, артериална хипотония, тахикардия. Рязкото увеличаване на дихателната недостатъчност може да причини смърт.

Прегледът на пациента разкрива намаляване на дихателната екскурзия на гръдния кош и изоставане на засегнатата половина по време на дишане. Над фокуса на ателектазата се определя съкратен или тъп перкуторен звук, дишането не се чува или е рязко отслабено. При постепенно изключване на белодробната тъкан от вентилация, симптомите са по-слабо изразени. Въпреки това, впоследствие може да се развие ателектатична пневмония в областта на хипопневматозата. Повишаването на телесната температура, появата на кашлица с храчки и увеличаването на симптомите на интоксикация показват добавяне на възпалителни промени. В този случай белодробната ателектаза може да бъде усложнена от развитието на абсцесна пневмония или дори белодробен абсцес.

Диагностика

Основата инструментална диагностикабелодробна ателектаза са Рентгенови изследвания, на първо място, рентгенография на белите дробове във фронтална и странична проекция. За Рентгенова снимкаателектазата се характеризира с хомогенно засенчване на съответното белодробно поле, изместване на медиастинума към ателектаза (в случай на белодробен колапс - към здравата страна), високо положение на купола на диафрагмата от засегнатата страна, повишена ефирност на срещуположния бял дроб. При флуороскопия на белите дробове при вдишване медиастиналните органи се изместват към колабирания бял дроб, а при издишване и кашляне - към здравия бял дроб. В съмнителни случаи рентгеновите данни се изясняват с помощта на компютърна томография на белите дробове.

За да се определят причините за обструктивна белодробна ателектаза, бронхоскопията е информативна. При продължителна ателектаза се извършват бронхография и ангиопулмонография, за да се оцени степента на лезията. Рентгеново контрастно изследване на бронхиалното дърво разкрива намаляване на площта на ателектатичния бял дроб и деформация на бронхите. Според данните от APG може да се прецени състоянието на белодробния паренхим и дълбочината на неговото увреждане. Проучване газов съставкръв разкрива значително намаляване на парциалното налягане на кислорода. В рамките на диференциална диагнозаизключени са агенезия и хипоплазия на белия дроб, интерлобарен плеврит, отпускане на диафрагмата, диафрагмална херния, белодробна киста, медиастинални тумори, лобарна пневмония, цироза на белия дроб, хемоторакс и др.

Лечение на белодробна ателектаза

Откриването на белодробна ателектаза изисква активна, активна тактика от лекаря (неонатолог, пулмолог, торакален хирург, травматолог). При новородени с първична ателектаза на белия дроб в първите минути от живота съдържанието на дихателните пътища се изсмуква с гумен катетър и, ако е необходимо, се извършва трахеална интубация и изправяне на белия дроб.

При обструктивна ателектаза, причинена от бронхиално чуждо тяло, е необходима терапевтична и диагностична бронхоскопия за отстраняването му. Ендоскопска санация на бронхиалното дърво (бронхоалвеоларен лаваж) е необходима, ако колапсът на белия дроб е причинен от натрупване на секрети, които трудно се откашлят. За да се елиминира постоперативна белодробна ателектаза, трахеална аспирация, перкусионен масаж на гръдния кош, дихателни упражнения, постурален дренаж, инхалации с бронходилататори и ензимни препарати. При белодробна ателектаза от всякаква етиология е необходимо да се предпише превантивна противовъзпалителна терапия.

В случай на белодробен колапс, причинен от наличието на въздух, ексудат, кръв и други патологични съдържания в плевралната кухина, е показана спешна торакоцентеза или дренаж на плевралната кухина. При продължително съществуване на ателектаза, невъзможност за изправяне на белия дроб консервативни методи, образуването на бронхиектазии повдига въпроса за резекция на засегнатата област на белия дроб.

Прогноза и профилактика

Успехът на разширяването на белите дробове зависи пряко от причината за ателектазата и времето на лечението. Ако причината е напълно елиминирана през първите 2-3 дни, прогнозата за пълно морфологично възстановяване на белодробната област е благоприятна. В по-късните етапи на разширяване на белия дроб не може да се изключи развитието на вторични промени в колабираната област. Масивна или бързо развиваща се ателектаза може да доведе до смърт. За предотвратяване на белодробна ателектаза е важно да се предотврати аспирацията на чужди тела и стомашно съдържимо, навременното отстраняване на причините за външно компресиране на белодробната тъкан и поддържането на проходимостта на дихателните пътища. В постоперативния период е показано ранно активиране на пациентите, адекватно облекчаване на болката, тренировъчна терапия, активно изкашляне на бронхиален секрет и, ако е необходимо, саниране на трахеобронхиалното дърво.

Белодробната ателектаза е състояние, при което белодробните везикули на целия бял дроб или части от него не съдържат въздух или го съдържат в намалено количество и изглеждат колабирали. Различават се вродени и придобити белодробни ателектази. Според механизма на развитие ателектазата се разграничава от компресия на белия дроб отвън (например в резултат на натрупване на течност, кръв или въздух в кухината) и ателектаза поради нарушена бронхиална обструкция. Последното може да бъде причинено от запушване отвътре (ендобронхиална обструктивна ателектаза) или притискане на бронха отвън (екстрабронхиална компресионна ателектаза).

Вродена белодробна ателектаза- белият дроб или някои негови части не дишат от раждането на детето. Наблюдава се при мъртвородени или при слаби, нежизнеспособни, плиткодишащи деца, починали скоро след раждането, както и при увреждане на дихателния център на детето по време на раждане или при запушване на дихателните пътища от слуз и др.

Придобита белодробна ателектаза- колапс на алвеолите в белия дроб, който преди това е дишал. Придобитата ателектаза най-често се развива в следните случаи.

6. Следоперативна белодробна ателектаза (най-често след операции на коремната кухина и коремните органи) възниква поради запушване на бронхите от слуз, когато дренажната функция на бронхите е нарушена на фона на плитко дишане.

7. Ателектаза на белите дробове при ранени поради компресия на белия дроб от кръв, излята в плевралната кухина, или от въздух по време на травматичен пневмоторакс, когато бронхът е блокиран от слуз или аспирирано повръщане на фона на плитко дишане и потисната кашлица рефлекс, с травматично увреждане на бронхите и др.

Някои форми на белодробна ателектаза могат да бъдат асимптоматични за дълго време. При масивна ателектаза могат да възникнат смущения външно дишане, изразяваща се в задух и. В началните етапи перкуторният звук над мястото на ателектазата придобива тимпаничен оттенък. С напредване на процеса звукът става тъп, а при пълен колапс на алвеолите става тъп. Дишането над мястото на ателектазата е бронхиално (ако бронхиалната тръба е запушена) или отсъства (ако е запушена). Около областта на ателектазата може да се развие компенсаторно увреждане. Белодробната ателектаза често се усложнява от белодробна супурация.

При диагностицирането на белодробна ателектаза важна роля играе използването на и (виж), както и. В съмнителни случаи, ако има съмнение, е показан пробен (диагностичен) тест (виж).

При деца белодробната ателектаза се проявява особено често при магарешка кашлица. Диагностицирането е трудно, тъй като обикновено няма промени в общото състояние и аускултаторните данни. Диагнозата се поставя рентгенологично.

Лечениебелодробната ателектаза се свежда до елиминиране на нейната причина, лечение, с което белодробната ателектаза в повечето случаи е сложна, и дихателна недостатъчност (виж).

ПредотвратяванеБелодробната ателектаза при пациенти в следоперативния период и при ранени се състои в предотвратяване на повръщане, периодична промяна на позицията на тялото и извършване на дихателни упражнения до степента, разрешена от състоянието на пациента, предписване на чаши, отхрачващи и бронходилататори.

Ателектазата на белите дробове (от гръцките ateles - непълен и ektasis - разтягане) е колапс на белодробната тъкан, придружен от нейното обезвъздушаване (непълният колапс се обозначава с термина дистелектаза). Различават се тотална белодробна ателектаза, обхващаща целия бял дроб и фокална. Въз основа на формата си разграничават белодробна ателектаза, която съответства на структурните подразделения на белия дроб, и белодробна ателектаза, която има планарна (дискова) форма.

Обикновено има физиологична ателектаза на белите дробове - разпръснати ацинарни огнища на непълен колапс на алвеолите поради временното им изключване от акта на дишане. Сред патологичната ателектаза на белия дроб се прави разлика между вродена и придобита.

Вродена ателектаза - области на белия дроб, които не дишат от раждането - се наблюдава при мъртвородени или нежизнеспособни деца, както и при травма на дихателния център, запушване на дихателните пътища с мекониум, фетална течност и при нарушена циркулация в белодробна циркулация. Масивната белодробна ателектаза при новородени е несъвместима с живота; фокалните могат да се изправят или да персистират в продължение на много десетилетия, превръщайки се в белези без пигмент.

Придобитата белодробна ателектаза - колапс на алвеолите, участващи преди това в дишането - се разделя на: а) обструктивна, б) функционална и в) компресионна (колапс), т.е. ателектаза от компресия на белия дроб. Обструктивната белодробна ателектаза възниква в резултат на запушване на бронхите с тумор, слуз, ексудат, чуждо тяло по време на интубация, трахеотомия, понякога с медиастинален лимфаденит или хилус на белия дроби т.н. По-често се компресира бронхът на средния лоб (синдром на средния лоб). Функционалната ателектаза на белите дробове се проявява с бронхоспазъм от рефлекторен произход в случай на наранявания, операции на шията, гръдния кош и коремната кухина, понякога се развива рефлексивно, симетрично на обструктивна ателектаза на обратната страна. Компресионната ателектаза на белите дробове се причинява от компресия на белия дроб отвън от течност, газ или тумор, натрупан в плевралната кухина, паразитна медиастинална киста или аневризма.