Белодробната гангрена е гнойно-гнилостен процес в белия дроб, в резултат на който белодробната тъкан се разрушава и некротира. Такова гниене и некроза има тенденция да се разпространява стабилно и няма ясни граници. Гангрената се счита за най-тежкия инфекциозен деструктивен процес в белите дробове, при това заболяване общото състояние на пациента е много тежко. С фулминантна форма на гангрена белодробна смъртможе да се появи в първия ден от заболяването.

Сред всички пациенти с деструктивни белодробни заболявания всеки десети страда от гангрена на белите дробове.

Съдържание:

Причини за белодробна гангрена

Прекият виновник на това заболяване- инфекция. В повечето случаи това не е отделен патоген, а асоциация от различни микроорганизми (включително анаеробни микроорганизми - живеещи без кислород). Най-често белодробната гангрена се провокира от следните патогени:

Благодарение на това комбинирано действие микроорганизмите:

• взаимно засилват своята вирулентност (способност за заразяване на тялото);
• станете резистентни към.

Патогените могат да проникнат в белодробния паренхим по различни начини. Най-често:

• бронхогенен;
• аспирация;
• контакт;
• травматичен;
• лимфогенен;
• хематогенен.

По бронхогенен пътмикроорганизмите навлизат от инфектираните устни кухини и назофаринкса през бронхите в белодробната тъкан. Следните патологични процеси допринасят за това:

Аспирационен път – поглъщане на течност, съдържаща инфекциозни агенти, в белите дробове. Може да е:

• секреция на горните дихателни пътища– най-често това са обикновени настинки от назофарингеалната лигавица);
• стомашно съдържимо– в повечето случаи такава аспирация се наблюдава при дисфагия (нарушено преглъщане), алкохолна интоксикация, нарушения на долния езофагеален сфинктер, анестезия, . Понякога съдържанието на стомаха навлиза в белите дробове с тежка или.

Но не всички хора случайно вдишват течност от горните дихателни пътища или стомаха, което води до инфекция в белите дробове. Това често се случва, когато дренажната функция на бронхите е нарушена, когато те не могат да се изчистят (напр. когато страдат ресничест епител, чиито реснички нормално изтласкват „боклука“ от бронхите). Често тази инфекция на белите дробове възниква на фона на:

• запушване на бронха от тумор или чуждо тяло;
• (запушване с кръвен съсирек) на белодробната артерия.

Контактен път – това е навлизането на микроорганизми в белодробната тъкан от съседни органи и тъкани, които вече са заразени. Най-висока е статистиката на контактно заразяване при гнойно-възпалителни заболявания. На първо място това:

• (патологична дилатация на бронхите с последващо нагнояване);
• (пневмония);
• белодробен абсцес (локализиран абсцес в белодробната тъкан).

Травматичен път – проникване на инфекция в белодробната тъкан по време на проникващи рани гръден кош . В този случай травматичните предмети трябва да бъдат замърсени с микроорганизми, които могат да провокират появата на гангрена на белите дробове.

Лимфогенен пътпатогените проникват в белите дробове с лимфа от инфекциозни огнища, които вече съществуват в тялото, хематогенен- по същия принцип, само с кръвен поток. Лимфогенен и хематогенен път на инфекция на белия дроб, след което се развива неговата гангрена, най-често може да се наблюдава при заболявания и състояния като:

• (гнойна костна лезия);
• остър (увреждане на паротида слюнчена жлеза– възпалителни или гнойни);
• остър (особено често гноен или гноен-некротичен).

Фактори, допринасящи за появата на заболяването

Установени са редица заболявания и състояния, които не причиняват директно белодробна гангрена, но допринасят за нейното възникване:

При такива състояния най-често се наблюдава гангренозно увреждане на белия дроб.

Как се развива болестта

След като проникват в белодробната тъкан и започват да я унищожават, бактериите отделят токсини, които навлизат в кръвта и с потока си в тъканта на незасегнатите органи. Също така продуктите от екстензивно гнилостно разпадане на белодробната тъкан се абсорбират интензивно в кръвта.

Всички тези вещества, които по същество са биологични отрови, провокират:

• освобождаването от тъканите на вещества, чието действие е насочено към спиране на възпалението - това са така наречените противовъзпалителни цитокини;
• образуване на свободни радикали.

Поради повишеното производство на цитокини и свободни радикали, стопяването на белодробната тъкан се засилва още повече, гангренозният процес прогресира и се разпространява в здравата белодробна тъкан, а също така се увеличава отравянето на тялото. Един особен порочен кръг, за да се измъкнем от които собствената сила на тялото без лекарствено подсилване не е достатъчна.

Симптоми на белодробна гангрена

Интензивността на симптомите зависи от степента на процеса– гангрената може да се разпространи в един лоб, няколко лоба на един бял дроб, целия орган от едната страна или и двата бели дроба.

Проявите на заболяването зависят от неговата форма. Има няколко такива форми:

• бронхогенен(поради пневмония, вдишване на течност или някакво бронхиално запушване);
• тромбоемболичен (в резултат на запушване на белодробната артерия);
• пост-травматичен;
• гангрена поради въвеждането на микроорганизми в белите дробовеот съществуващи огнища на инфекция в тялото.

Често се наблюдава гангрена в единия бял дроб заедно с абсцес в другия.

В зависимост от степента на гангренозно разрушаване на белодробната тъкан може да се наблюдава следното:

• спиране на част от белия дроб поради ателектаза (колапс на тъкан);
• некроза на част от белодробната тъкан;
• некроза на малки участъци от белия дроб под формата на огнища в целия орган;
• гнойно разтопяване на мъртви зони на белия дроб .
  

Всички симптоми, които сигнализират за гангрена на белия дроб, могат да бъдат разделени на няколко групи, симптомите на които се появяват последователно, група по група. Това са знаците:

• възпаление и интоксикация;
• увреждане на белодробната тъкан;
• дихателна недостатъчност;
• бактериален токсичен шок.

Симптоми на възпаление и интоксикация с гангрена на белия дроб:

Признаци на белодробно увреждане започват да се наблюдават след проявата на симптоми на възпаление и интоксикация:

• наблюдаваното;
• храчките започват да излизат почти веднага - зловонни, мръсносиви, с цвят на асфалт. Храчките, които се отделят по време на гангрена на белия дроб, когато се утаят в контейнер, имат три характерни слоя: горният е пенест, със слуз и гной, средният е примесен с кръв, долният е фина утайка в форма на трохи (пясък) с остатъци от разтопена белодробна тъкан и гной. Такива секрети се изкашлят с пълна уста, пациентът може да изкашля от 0,5 до 1 литър храчка на ден;
• ако има болка в гърдите от засегнатата страна, която се засилва при опит за дълбоко вдишване, това показва участието на плеврата в гангренозен процес и развитието на тяхното възпаление.

Към описаните по-горе симптоми се добавят признаци на дихателна недостатъчност, когато гангрената е разтопила белодробната тъкан и белият дроб не може да се справи със задълженията си. Това:

• бледа кожа;
• посиняване на върховете на пръстите, устните и носа (акроцианоза);
• задух с тенденция за увеличаване.

Бактериален токсичен шок настъпва, когато тялото вече не може да се справи с гангрена на белия дроб. Неговите признаци:

• прогресивно понижаване на кръвното налягане;
• увеличаване на сърдечната честота;
• намаляване на количеството отделена урина.

Няма леки форми на гангрена – в 100% от случаите протичането е тежко или изключително тежко.Следователно, ако на фона на кашлица с обилни храчки и треска, пациентът се чувства отвратително, е необходимо да се подозира гангрена на белия дроб.

Усложнения на белодробна гангрена

Гангрената е опасна не само сама по себе си - тя може да причини усложнения, които могат да доведат до смъртта на пациента . Това:

При гангрена на белия дроб такива усложнения причиняват смъртта на пациентите в 45-80%.

Диагностика на белодробна гангрена

Общо тежко състояние на пациента с нарастващи увреждания от дихателната система(особено кашлица с голямо количество храчки с неприятна миризма) и тежка хипертермия позволява да се подозира гангрена на белия дроб.

Такива пациенти имат много характерен външен вид:

• неактивен, което е много забележимо;
• кожата има характерен бледо землист оттенък;
• устните, пръстите и понякога върхът на носа са синкави.

Когато пациентите кашлят, се чуват силни бълбукащи звуци.

Трябва да се използват допълнителни диагностични методи:

• да се изясни локализацията и степента на гангренозен процес в белия дроб;
• изключително в редки случаикогато реактивността на тялото страда, и клинични симптомиизостават в проявата си от гангренозния процес в белодробната тъкан, който вече е отишъл далеч.

От доп инструментални методидиагностиката има най-голямо практическо значение в две перспективи – Рентгенови апарати има дори в малка болница.

Рентгеновата снимка показва обширно потъмняване - признаци на кухина на гниене и течност в плевралната кухина (последното показва прехода на процеса към плеврата и ще предупреди за предстоящо влошаване общо състояниетърпелив). В повечето случаи рентгеновата снимка на гръдния кош е достатъчна, за да потвърди наличието на разпространение на гниене в белите дробове, причинено от гангрена.

Течност в плеврални синусиможе да се открие и с помощта на ултразвук на плевралната кухина.

Позволява да се определят първоначалните огнища на некроза, разпръснати по цялата повърхност на белия дроб - това ще помогне да се диагностицира гангрена върху него ранни стадии, което е важно за лечението.

Също пациентът отделя храчки за нея микроскопско изследване . При него по време на гангрена се откриват в големи количества левкоцити, червени кръвни клетки и мъртви фрагменти от белодробна тъкан и се отбелязва липсата на еластични влакна. За да се идентифицира патогенът и да се изясни неговата чувствителност към антибактериални средства, се извършва бактериологична култура:

• храчки;
• промивна течност, която се получава чрез измиване на горните дихателни пътища с цел тяхното саниране.

се извършва с цел да се изясни дали има гноен ендобронхит(възпаление на бронхиалната лигавица), което може да се развие поради навлизане на патогени от гангренозни белодробни огнища, както при малки бронхи, и по-високи, в големи.

ще потвърди изразен възпалителен процес - ще се наблюдава следното:

• рязко увеличаване на броя на левкоцитите с преобладаване на неутрофили;
• (ROE);
• анемия.

Пълният кръвен тест определя:

• намалено количество протеин, чиито резерви тялото „хвърля“ в опити за възстановяване на засегнатата белодробна тъкан;
• намалено количество кислород;
• увеличаване на количеството въглероден диоксид.

Лечение на белодробна гангрена

Лечението на гангрена на белия дроб е сложна задача, която се решава съвместно от пулмолози и гръдни хирурзи с участието на консултации.

Всички мерки за лечение включват:

• консервативно лечение (лекарствена терапия);
• дезинфекциращи процедури;
• операция.

Консервативното лечение се състои от следните мерки:

С цел антимикробно действие комбинация от две антибактериални средства широк обхватдействия в максимално възможните дози. прилагани по различни начини:

• парентерално (интравенозно и интрамускулно);
• локално (в бронхиално дървои в плеврална кухина).

Детоксикацията на организма се осъществява чрез интензивна инфузионна терапия. Следното се прилага интравенозно:

• нискомолекулни разтвори - плазмозаместители;
• солеви разтвори;
• протеинови препарати (албумин);
• цяла кръв и нейните съставки (плазма, а при анемия - червени кръвни клетки).

За коригиране на нарушенията на хомеостазата се използват лекарства:

• витамини;
• антикоагуланти;
• респираторни аналептици;
• десенсибилизиращи агенти;
• сърдечно-съдови лекарства;

Използват се и консервативни нелекарствени методи:

• кислородна терапия, която помага за насищане на тъканите с кислород, докато засегнатият бял дроб не може да се справи с тази функция;
• плазмафереза ​​(вземане на кръв от кръвния поток, пречистване в специални устройства и инжектиране обратно в кръвния поток);
• инхалации с бронходилататори и ензими, които разреждат трудно отделимата храчка.

Тъй като при гангрена на белия дроб тялото е много отслабено, възстановителната терапия е не по-малко важна от другите мерки за консервативно лечение:

• строг режим на легло;
• балансирано, висококачествено хранене с акцент върху храни, съдържащи протеини и витамини (независимо от парентерално приложениепротеинови и витаминни препарати);
• в периода на подобрение - възможна физическа активност;
• подходящо подбран масаж.

За да се въздейства директно върху гангренозния фокус, се използва терапевтична бронхоскопия, по време на която:

• аспирирайте бронхиален секрет и разпадни продукти на белодробната тъкан;
• измийте бронхите с антисептици;
• се прилагат антибиотици.

Ако се развие плеврит, извършете плеврална пункция, по време на кое:

• аспирирайте плеврален ексудат;
• Антибиотиците се инжектират в плевралната кухина.

Ако диагнозата белодробна гангрена е поставена в ранните стадии на заболяването, когато все още не е настъпила изразена тъканна некроза и е предписана интензивна консервативна терапия навреме, по този начин е възможно да се спре разрушаването на белодробната тъкан и да се помогне за ограничаване до формата на гангренозен абсцес.

При по-нататъшно разпространение на гангрена пациентът първо се подготвя с помощта на посочените консервативни методи, а след това хирургично лечение– отстраняване на засегнатата част от белия дроб (до отстраняване на целия орган, ако е напълно засегнат). В някои случаи, поради технически невъзможно отстраняване на мъртва тъкан, се извършва пневмотомия - дренажна операция, чрез която мъртвата тъкан се извежда навън. Едновременно с това продължава интензивното консервативно лечение за пълно спиране на разпространението на процеса.

Предотвратяване

Предотвратяването на белодробна гангрена е много трудна задача.Превенцията на това заболяване е ефективна, когато е насочена не само към предотвратяване на инфекция от потенциални патогени на гангрена . Обхватът на дейностите включва:

• общо здравно образование на населението, особено в регионите;
• подобряване на стандарта на живот;
• кампания за здрав образживот и срещу вредните навици;
• правилна организация терапевтични меркипри бактериални заболявания(по-специално, гнойно-септичен).

Прогноза

Въпреки факта, че пациентите с гангрена на белия дроб се подлагат на своевременно хирургично лечение, подкрепено от консервативни методи, смъртността остава висока - 20-40% от пациентите с гангрена умират, най-често от усложнения като:

• сепсис;
• полиорганна недостатъчност;
• загуба на кръв поради масивен белодробен кръвоизлив.

Възможно е да се излекува пациент от гангрена и да се предотвратят последствията от него с навременна диагноза и адекватно лечение.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински наблюдател, хирург, лекар консултант

Трансплантация.

В наши дни пациентите с крайни етапиПри саркоидоза, ако лекарствената терапия е неефективна, се извършва трансплантация на бял дроб, както и трансплантация на сърце и бял дроб, трансплантация на черен дроб и бъбрек. Имуносупресивната терапия, проведена в този случай, също е лечение на саркоидоза. Тригодишната преживяемост е 70%, петгодишната преживяемост е 56%. Възможен е обаче рецидив на заболяването в трансплантирания бял дроб.

Прогноза отАркоидозата е много променлива и зависи по-специално от стадия на заболяването.

Клиничен преглед.Необходимо е постоянно наблюдение от пулмолог (посещения поне веднъж на 6 месеца).

Абсцес и гангрена на белия дроб, обединени от термините "остра белодробна супурация", "остра инфекциозна деструкция на белите дробове", "деструктивен пневмонит" и др., По правило са тежки, често животозастрашаващи патологични състояния на пациент, характеризиращ се с доста масивна некроза и последващо гнойно или гнилостно разпадане (разрушаване) на белодробната тъкан в резултат на излагане на определени инфекциозни патогени.

Препоръчително е да се разграничат не две, а три основни клинични и морфологични форми на инфекциозно-деструктивни процеси в белодробната тъкан: абсцес, гангренозен абсцес и белодробна гангрена. Под белодробен абсцесразбират образуването на повече или по-малко ограничена кухина в белодробната тъкан в резултат на нейната некроза и гнойно сливане Белодробна гангрена- много по-тежко патологично състояниес масивна некроза и ихорозен разпад, бързо гнойно разтопяване и отхвърляне на белодробната тъкан без тенденция за ясно отграничаване от жизнеспособната й част. Гангренозен абсцес, като правило, е по-малко обширен и по-склонен към демаркация, отколкото при широко разпространена гангрена, некроза на белодробната тъкан, в процеса на демаркация на която се образува кухина с париетална или свободно разположена секвестрация на белодробната тъкан и склонност към постоянно почистване.

Разпространение.Белодробните абсцеси са 3-5 пъти по-чести, отколкото в общата популация при мъже на възраст 20-50 години. През последните 40 години честотата на белодробните абсцеси е намаляла 10 пъти, а смъртността сред засегнатите е намаляла само с 5-10% и е 4-7%. При аспириране на течности, съдържащи грам-отрицателна микрофлора, смъртността може да достигне 20% или повече, особено ако течността е кисела.

Най-честите фатални изходи от белодробен абсцес са свързани с инокулацията на Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae.

Класификация на инфекциозната белодробна деструкция (N.V. Putov, 1984)

I. По етиология (в зависимост от вида на микробния патоген).

II. По патогенеза:

1. Бронхогенни (включително аспирация).

2. Хематогенен (включително емболичен).

3. Травматични.

4. Лимфогенен

III. По външен вид патологичен процес:

1. Гноен абсцес.

2. Гангренозен абсцес.

3. Гангрена на белия дроб.

IV. Във връзка с анатомичните елементи на белия дроб:

1. Периферен.

2. Централна.

V. Според степента на лезията:

1. С увреждане на сегмента

2. С увреждане на дела

3. С увреждане на повече от един лоб или на целия бял дроб

4. Неженен

5. Множество

6. Едностранчив

7. Двустранно

VI. Според тежестта:
1. Бели дробове

2. Умерен

3. Тежки

VII. В зависимост от липсата или наличието на усложнения; 1. Неусложнена

2. Усложнени, включително пиопневмоторакс, плеврален емпием, белодробен кръвоизлив, сепсис.

Етиология.Причината за развитието на инфекциозно разрушаване на белите дробове може да бъде почти всички микроорганизми или техните асоциации.

Анаероби.Сред анаеробната микрофлора типични видове са Peptostreptococcus (анаеробни грам-отрицателни коки), Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, видове Porphyromonas и Prcvotella melaninogcnica (официално принадлежащи към рода Bacteriodes).

Аероби.Сред аеробите белодробният абсцес най-често се причинява от Staphylococcus aureus, Ешерихия коли, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus pyogenes, Pseudomonas pseudomallei, Хемофилус инфлуенца(особено тип B), Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, видове Actinomyces и рядко пневмококи.

Протозои.Разрушаването и образуването на абсцес може да бъде причинено от протозоите Paragonimus nestermani и Entamoeba histolytica, както и от микобактериите.

Рискови фактори. За развитието на деструктивен пневмонит са необходими фактори, които намаляват защитните сили на човешкото тяло и създават условия за навлизане на патогенна микрофлора в тялото. Въздушни пътищаили стремеж. Тези фактори включват алкохолизъм, предозиране на наркотици, хирургични интервенцииизползвайки обща анестезия, продължително повръщане, неврологични разстройства(разстройства мозъчно кръвообращение, миастения гравис, амиотрофична латерална склероза и др.), епилепсия, тумори в белите дробове, чужди телав дихателните пътища, диабет, имунодефицитни състояния.

Патогенеза.Причинителите на инфекциозно увреждане на белите дробове проникват в белодробния паренхим през дихателните пътища, по-рядко хематогенно, лимфогенно, чрез разпространение от съседни органи и тъкани. При трансбронхиална инфекция източникът на микрофлора е устната кухинаи назофаринкса. Аспирацията (микроаспирацията) на инфектирана слуз и слюнка от назофаринкса играе важна роля и Същостомашно съдържимо. В допълнение, белодробни абсцеси могат да възникнат при затворени наранявания (натъртвания, компресия, сътресения) и проникващи рани на гръдния кош. При абсцес първоначално се наблюдава ограничена възпалителна инфилтрация с гнойно разтопяване на белодробната тъкан и образуване на разпадна кухина, заобиколена от гранулиращ вал.

Впоследствие (след 2-3 седмици) настъпва пробив гноен фокусв бронхите; при добър дренаж, стените на кухината се срутват с образуването на белег или зона на пневмосклероза.

В случай на гангрена на белия дроб след кратък период на възпалителна инфилтрация поради излагане на отпадъчни продукти на микрофлората приСъдовата тромбоза развива обширна некроза на белодробната тъкан без ясни граници. В некротичната тъкан се образуват много огнища на гниене, които често се дренират през бронхите. Най-важният патогенетичен фактор също е намаляването на функцията на общия имунитет и локалната бронхопулмонална защита.

Клиника.Процесът на образуване на абсцес продължава до 10-12 дни, през които клиничната картина на заболяването най-често се свързва с протичането на пневмония. IN начален периодзаболяване, пациентите съобщават за общо неразположение, слабост, втрисане, кашлица с оскъдна храчка, а понякога и хемоптиза и болка в гърдите. Телесната температура обикновено е висока. Дори със малки процесинаблюдава се задух поради интоксикация. При гангрена на белите дробове тези признаци са по-изразени. Внезапно изпускане голямо количество(залък) от храчка с неприятна миризма е признак на абсцес, проникващ в бронха. Състоянието на пациента се подобрява, телесната температура намалява. При гангрена на белия дроб храчките са гнилостни. Средното дневно количество храчки с абсцес е 200-500 ml, но може да се увеличи до 1000 ml или повече с гангрена.

Обективно изследване.Преди разкъсването на абсцеса може да се установи лека цианоза на лицето и крайниците. При обширни увреждания и участие на плеврата в процеса визуално се определя изоставането на засегнатата половина на гръдния кош в акта на дишане. Пациентът заема принудително положение на болната страна. При хроничен абсцес пръстите придобиват формата на "барабани" и се образуват признаци на деснокамерна недостатъчност. Характерни са тахипнея и тахикардия. Продължителността на първия период е от 4 до 12 дни. Преходът към втория период - началото на изпразването на деструктивните кухини - е придружен от типични случаиподобряване на състоянието на пациента.

палпациядава възможност да се открие чувствителност по протежение на междуребрените пространства от възпалената страна, което показва засягането на плеврата и междуребрения васкуло-нервен сноп. При субплеврално местоположение на абсцеса се увеличава вокалното треперене. Когато голям абсцес се изпразни, той може да отслабне.

Перкусии.В началната фаза от засегнатата страна перкуторният звук може да бъде леко съкратен. Ако абсцесът е дълбок, перкуторният звук не се променя. В първия стадий на хода на деструктивния пневмонит физикалната картина е подобна на тази при конфлуентна пневмония. На втория етап интензивността и зоната на съкращаване на перкуторния звук намаляват. Повърхностно разположените големи изпразнени абсцеси са придружени от тимпаничен перкусионен звук.

Аускултацияв първия период на абсцеса разкрива затруднено дишане, понякога бронхиално и отслабено дишане, на фона на което са възможни сухи или влажни хрипове. В някои случаи може да няма хрипове. Ако преобладава картината на пневмония, се чува крепитус. След отваряне на абсцеса можете да чуете влажни хрипове от различен калибър, бронхиално и много рядко амфорично дишане.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Белодробен абсцес- гноен или гнилостен разпад на некротични области на белодробната тъкан, често в рамките на сегмент с наличие на една или няколко кухини на разрушаване, пълни с гъста или течна гной и заобиколени от перифокална възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан.

Белодробна гангрена– това е гнойно-гнилостна некроза на значителна част от белодробната тъкан, обикновено лоб, 2 лоба или целия бял дроб, без ясни признаци на демаркация, която има тенденция към по-нататъшно разпространение и се проявява с изключително тежко общо състояние на търпелив. За разлика от абсцеса, кухината с белодробна гангрена съдържа секвестрация на белодробна тъкан.

Също така се отличава гангренозен абсцес– по-малко обширни и по-склонни към демаркация, отколкото при широко разпространена гангрена, некроза на белодробната тъкан, в процеса на демаркация на която се образува кухина с париетална или свободно разположена секвестрация на белодробната тъкан и тенденция към постепенно изчистване.

Всички тези състояния са обединени от редица термини - инфекциозна или бактериална деструкция на белите дробове, деструктивен пневмонит, белодробна супурация.

РЕЛЕВАНТНОСТ.

Абсцесът и гангрената на белите дробове са идентифицирани като отделни нозологични форми от Laennec през 1819 г. Sauerbruch предложи да се комбинират тези заболявания под общото наименование "белодробна супурация". С въвеждането на антибиотици в клиничната практика, разпространението на тази патология не е намаляло, но резултатите от лечението и прогнозата са се подобрили. Въпреки това, с широко разпространеното унищожаване, причинено от асоциации на микроорганизми, все още съществуват незадоволителни резултати от лечението и висока смъртност.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА БЕЛОДРОБНИ НАГНОЯВАНИЯ

1. По етиология:

пост-травматичен,

хематогенен (включително емболичен),

бронхогенни (включително аспирация),

постпневмоничен,

лимфогенен.

2. По клинико-морфологична характеристика.

1) Остър абсцес:

мерна единица,

множествени (едностранни или двустранни).

2) Гангрена на белия дроб:

ограничен (гангренозен абсцес),

широко разпространен.

3. За усложнения:

блокиран абсцес,

емпием на плеврата:

с бронхоплеврална комуникация,

без бронхоплеврална комуникация,

белодробен кръвоизлив,

белодробен сепсис.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА.

Няма специфични патогени за инфекциозно разрушаване на белите дробове. Причината може да бъде почти всички микроорганизми или техните асоциации. Сред анаеробната микрофлора, Peptostreptococcus (анаеробни грам-отрицателни коки), Fusobacterium necrophorum, Бактероиди spp. Сред аеробите абсцесите най-често се причиняват от: Pseudomonas аеругиноза, Клебсиела pneumoniae, Протей mirabilis, Стафилококи ауреус, Стрептокок pyogenes, Стрептокок вириданс, Ентерококи фециум, Ентерококи фекалии, Acinetobacter spp, гъби от род Кандида spp. Вирусните инфекции, особено грипните вируси, могат да нахлуят и унищожат цилиарните клетки на бронхиалния тракт и да нарушат бактерицидната активност на фагоцитите, като по този начин допринасят за развитието на поствирусна пиогенна пневмония.

Предразполагащи фактори за развитие на белодробна супурация включват: безсъзнание, алкохолизъм, наркомания, епилепсия, черепно-мозъчна травма, мозъчно-съдови нарушения, кома, предозиране на седативи, обща анестезия; стенозиращи заболявания на хранопровода, възпалителни пародонтални заболявания. Най-важната връзкав патогенезата е намаляване на функцията на общия имунитет и локалната бронхопулмонална защита. Белодробната супурация се развива по-често при мъжете. Анализът показва, че повече от 2/3 от пациентите са с несигурен социален статус: без постоянна работа, злоупотребяващи с алкохол.

Патогените проникват в белодробния паренхим през дихателните пътища, по-рядко хематогенно, лимфогенно и контактно - когато инфекциозният процес се разпространява от съседни органи и тъкани или по време на нараняване (натъртвания, компресия, сътресение или проникващи рани на гръдния кош). При трансбронхиална инфекция източникът на микрофлора е устната кухина и назофаринкса. Важна роля играе аспирацията (микроаспирацията) на инфектирана слуз и слюнка от назофаринкса, както и стомашно съдържимо.

При абсцес първоначално се наблюдава ограничена възпалителна инфилтрация с гнойно разтопяване на белодробната тъкан и образуване на разпадна кухина, заобиколена от гранулиращ вал. Впоследствие (средно след 2 седмици) настъпва пробив на гнойния фокус в бронха. При добър дренаж стените на кухината се срутват с образуването на белег или зона на пневмосклероза.

При гангрена на белия дроб, след кратък период на възпалителна инфилтрация поради влиянието на отпадъчни продукти от микрофлората и съдова тромбоза, се развива обширна некроза на белодробната тъкан без ясни граници. В некротичната тъкан се образуват много огнища на гниене, които частично се дренират през бронхите.

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ.

В началния период (образуване на абсцес) топлина, втрисане, обилно изпотяване, суха кашлица или с оскъдни храчки, болка в гърдите от засегнатата страна. При гангрена на белия дроб тези признаци са по-изразени. Внезапното изкашляне на голямо количество („запълване на устата“) гнойни храчки със зловонна миризма е признак за проникване на абсцес в бронха. Този период, с добър дренаж на абсцеса, се характеризира с подобряване на благосъстоянието на пациента и намаляване на телесната температура. Дневното количество храчки с абсцес е 200-500 ml, с гангрена количеството на храчките, което е гнило, може да се увеличи до 1000 ml.

При лош дренаж телесната температура остава висока, втрисане, изпотяване, кашлица с трудноотделящи се храчки с неприятна миризма, задух, симптоми на интоксикация, загуба на апетит. Продължителността на клиничните симптоми за повече от 2 месеца предполага възможността за образуване хроничен абсцес(до 10-15% от пациентите с остър абсцес), се появява удебеляване на крайните фаланги под формата на „барабанни пръчици“ и нокти под формата на „часовникови очила“, образуват се признаци на деснокамерна недостатъчност.

Все пак трябва да се отбележи, че при възрастни хора и пациенти с имунна недостатъчност признаците на възпалителен процес в белите дробове могат да бъдат маскирани.

ОБЕКТИВЕН ПРЕГЛЕД.

Преди разкъсването на абсцеса може да се наблюдава лека цианоза на лицето и крайниците. При обширно увреждане и участие на плеврата в процеса се определя изоставане на засегнатата страна в акта на дишане. Характерни са задух и тахикардия.

палпацияви позволява да откриете болка в междуребрените пространства от възпалената страна. При субплеврално местоположение на абсцеса се увеличава вокалното треперене. Когато голям абсцес се изпразни, гласовият тремор може да отслабне.

Перкусии.В началната фаза на абсцес от засегнатата страна перкуторният звук може да бъде малко съкратен. При гангрена - тъп звук и болка при перкусия над засегнатата област (симптом на Крюков-Зауербах). След разкъсване, повърхностно разположените големи абсцеси могат да бъдат придружени от тимпаничен перкуторен звук.

Аускултация.По време на периода на образуване на абсцес дишането може да бъде отслабено с остър нюанс, понякога бронхиален. Може да има сухи и влажни фини мехурчета. След отваряне на абсцеса се появяват влажни хрипове с различна големина, бронхиално и много рядко амфорично дишане. При гангрена се отбелязва допълнително положителен симптом на Кислинг - натискането с фонендоскоп върху междуребрието в засегнатата област предизвиква кашлица.

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЛАБОРАТОРНИ И ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Белодробен абсцес- гноен или гнилостен разпад на некротични области на белодробната тъкан, често в рамките на сегмент с наличие на една или няколко кухини на разрушаване, пълни с гъста или течна гной и заобиколени от перифокална възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан.

Белодробна гангрена– това е гнойно-гнилостна некроза на значителна част от белодробната тъкан, обикновено лоб, 2 лоба или целия бял дроб, без ясни признаци на демаркация, която има тенденция към по-нататъшно разпространение и се проявява с изключително тежко общо състояние на търпелив. За разлика от абсцеса, кухината с белодробна гангрена съдържа секвестрация на белодробна тъкан.

Също така се отличава гангренозен абсцес– по-малко обширни и по-склонни към демаркация, отколкото при широко разпространена гангрена, некроза на белодробната тъкан, в процеса на демаркация на която се образува кухина с париетална или свободно разположена секвестрация на белодробната тъкан и тенденция към постепенно изчистване.

Всички тези състояния са обединени от редица термини - инфекциозна или бактериална деструкция на белите дробове, деструктивен пневмонит, белодробна супурация.

РЕЛЕВАНТНОСТ.

Абсцесът и гангрената на белите дробове са идентифицирани като отделни нозологични форми от Laennec през 1819 г. Sauerbruch предложи да се комбинират тези заболявания под общото наименование "белодробна супурация". С въвеждането на антибиотици в клиничната практика, разпространението на тази патология не е намаляло, но резултатите от лечението и прогнозата са се подобрили. Въпреки това, с широко разпространеното унищожаване, причинено от асоциации на микроорганизми, все още съществуват незадоволителни резултати от лечението и висока смъртност.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА БЕЛОДРОБНИ НАГНОЯВАНИЯ

1. По етиология:

пост-травматичен,

хематогенен (включително емболичен),

бронхогенни (включително аспирация),

постпневмоничен,

лимфогенен.

2. По клинико-морфологична характеристика.

1) Остър абсцес:

мерна единица,

множествени (едностранни или двустранни).

2) Гангрена на белия дроб:

ограничен (гангренозен абсцес),

широко разпространен.

3. За усложнения:

блокиран абсцес,

емпием на плеврата:

с бронхоплеврална комуникация,

без бронхоплеврална комуникация,

белодробен кръвоизлив,

белодробен сепсис.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА.

Няма специфични патогени за инфекциозно разрушаване на белите дробове. Причината може да бъде почти всички микроорганизми или техните асоциации. Сред анаеробната микрофлора, Peptostreptococcus (анаеробни грам-отрицателни коки), Fusobacterium necrophorum, Бактероиди spp. Сред аеробите абсцесите най-често се причиняват от: Pseudomonas аеругиноза, Клебсиела pneumoniae, Протей mirabilis, Стафилококи ауреус, Стрептокок pyogenes, Стрептокок вириданс, Ентерококи фециум, Ентерококи фекалии, Acinetobacter spp, гъби от род Кандида spp. Вирусните инфекции, особено грипните вируси, могат да нахлуят и унищожат цилиарните клетки на бронхиалния тракт и да нарушат бактерицидната активност на фагоцитите, като по този начин допринасят за развитието на поствирусна пиогенна пневмония.

Предразполагащи фактори за развитие на белодробна супурация включват: безсъзнание, алкохолизъм, наркомания, епилепсия, черепно-мозъчна травма, мозъчно-съдови нарушения, кома, предозиране на седативи, обща анестезия; стенозиращи заболявания на хранопровода, възпалителни пародонтални заболявания. Най-важната връзка в патогенезата е намаляването на функцията на общия имунитет и локалната бронхопулмонална защита. Белодробната супурация се развива по-често при мъжете. Анализът показва, че повече от 2/3 от пациентите са с несигурен социален статус: без постоянна работа, злоупотребяващи с алкохол.

Патогените проникват в белодробния паренхим през дихателните пътища, по-рядко хематогенно, лимфогенно и контактно - когато инфекциозният процес се разпространява от съседни органи и тъкани или по време на нараняване (натъртвания, компресия, сътресение или проникващи рани на гръдния кош). При трансбронхиална инфекция източникът на микрофлора е устната кухина и назофаринкса. Важна роля играе аспирацията (микроаспирацията) на инфектирана слуз и слюнка от назофаринкса, както и стомашно съдържимо.

При абсцес първоначално се наблюдава ограничена възпалителна инфилтрация с гнойно разтопяване на белодробната тъкан и образуване на разпадна кухина, заобиколена от гранулиращ вал. Впоследствие (средно след 2 седмици) настъпва пробив на гнойния фокус в бронха. При добър дренаж стените на кухината се срутват с образуването на белег или зона на пневмосклероза.

При гангрена на белия дроб, след кратък период на възпалителна инфилтрация поради влиянието на отпадъчни продукти от микрофлората и съдова тромбоза, се развива обширна некроза на белодробната тъкан без ясни граници. В некротичната тъкан се образуват много огнища на гниене, които частично се дренират през бронхите.

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ.

Началният период (образуване на абсцес) се характеризира с висока температура, втрисане, силно изпотяване, суха кашлица или оскъдна храчка и болка в гърдите от засегнатата страна. При гангрена на белия дроб тези признаци са по-изразени. Внезапното изкашляне на голямо количество („запълване на устата“) гнойни храчки със зловонна миризма е признак за проникване на абсцес в бронха. Този период, с добър дренаж на абсцеса, се характеризира с подобряване на благосъстоянието на пациента и намаляване на телесната температура. Дневното количество храчки с абсцес е 200-500 ml, с гангрена количеството на храчките, което е гнило, може да се увеличи до 1000 ml.

При лош дренаж телесната температура остава висока, втрисане, изпотяване, кашлица с трудноотделящи се храчки с неприятна миризма, задух, симптоми на интоксикация, загуба на апетит. Продължителността на клиничните симптоми за повече от 2 месеца предполага възможността за образуване хроничен абсцес(до 10-15% от пациентите с остър абсцес), се появява удебеляване на крайните фаланги под формата на „барабанни пръчици“ и нокти под формата на „часовникови очила“, образуват се признаци на деснокамерна недостатъчност.

Все пак трябва да се отбележи, че при възрастни хора и пациенти с имунна недостатъчност признаците на възпалителен процес в белите дробове могат да бъдат маскирани.

ОБЕКТИВЕН ПРЕГЛЕД.

Преди разкъсването на абсцеса може да се наблюдава лека цианоза на лицето и крайниците. При обширно увреждане и участие на плеврата в процеса се определя изоставане на засегнатата страна в акта на дишане. Характерни са задух и тахикардия.

палпацияви позволява да откриете болка в междуребрените пространства от възпалената страна. При субплеврално местоположение на абсцеса се увеличава вокалното треперене. Когато голям абсцес се изпразни, гласовият тремор може да отслабне.

Перкусии.В началната фаза на абсцес от засегнатата страна перкуторният звук може да бъде малко съкратен. При гангрена - тъп звук и болка при перкусия над засегнатата област (симптом на Крюков-Зауербах). След разкъсване, повърхностно разположените големи абсцеси могат да бъдат придружени от тимпаничен перкуторен звук.

Аускултация.По време на периода на образуване на абсцес дишането може да бъде отслабено с остър нюанс, понякога бронхиален. Може да има сухи и влажни фини мехурчета. След отваряне на абсцеса се появяват влажни хрипове с различна големина, бронхиално и много рядко амфорично дишане. При гангрена се отбелязва допълнително положителен симптом на Кислинг - натискането с фонендоскоп върху междуребрието в засегнатата област предизвиква кашлица.

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЛАБОРАТОРНИ И ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ.

Белодробен абсцес- гнойна кухина, ограничена от всички страни от пиогенна капсула в процеса на постепенно разрушаване на белодробната тъкан, образувана в центъра на възпалителния инфилтрат. Изолирането на абсцеса показва изразена защитна реакция на организма, докато липсата на очертания при широко разпространена гангрена на белия дроб е резултат от прогресивна некроза под влияние на неконтролираното производство на имунна система на интерлевкини и други възпалителни медиатори. При тежка инфекция имунологичната реакция се потиска от излишното производство на провъзпалителни и противовъзпалителни интерлевкини, което допринася за тяхното неконтролирано производство и прогресиране на възпалителния процес до развитието на сепсис и полиорганна недостатъчност.

Според етиологията белодробните абсцеси се класифицират в зависимост от патогена; патогенетичната класификация се основава на това как е възникнала инфекцията (бронхогенен, хематогенен, травматичен и други пътища); според местоположението им в белодробната тъкан абсцесите са централни и периферни; в допълнение, те могат да бъдат единични или множествени, разположени в един бял дроб или да бъдат двустранни, могат да бъдат остри и хронични.

Гангрена на белия дроб -Това е най-тежката форма на обширна гнойна деструкция на белия дроб.

Според механизма на развитие се разграничават следните форми на белодробна гангрена: бронхогенна (постпневмонична, аспирационна, обструктивна); тромбоемболичен; пост-травматичен; хематогенен и лимфогенен.

Въз основа на степента на засягане на белодробната тъкан се разграничават лобарна, субтотална, тотална и двустранна гангрена на белия дроб. Редица автори разглеждат сегментарните лезии на белия дроб като гангренозен абсцес. В клиничната практика се среща комбинация от гангрена и абсцес на различни лобове на единия бял дроб, гангрена на единия бял дроб и абсцес на другия.

Като се вземе предвид стадият на деструктивния процес по време на белодробна гангрена, ателектаза-пневмония, некроза на белодробния паренхим, секвестрация на некротични зони, гнойно топене на некротични зони с тенденция към по-нататъшно разпространение (самата белодробна гангрена).

46. ​​​​Остър белодробен абсцес. Класификация. Клиника, диагноза, диференциална диагноза. Консервативни методи на лечение. Показания за операция.

Белодробният абсцес е гнойна кухина, ограничена от всички страни от пиогенна капсула в процеса на постепенно разрушаване на белодробната тъкан, образувана в центъра на възпалителния инфилтрат. Изолирането на абсцеса показва изразена защитна реакция на организма, докато липсата на очертания при широко разпространена гангрена на белия дроб е резултат от прогресивна некроза под влияние на неконтролираното производство на имунна система на интерлевкини и други възпалителни медиатори. При тежка инфекция имунологичната реакция се потиска от излишното производство на провъзпалителни и противовъзпалителни интерлевкини, което допринася за тяхното неконтролирано производство и прогресиране на възпалителния процес до развитието на сепсис и полиорганна недостатъчност.

Сред заболелите преобладават мъже на възраст 30-35 години. Жените боледуват 6-7 пъти по-рядко, което се дължи на особеностите на производствената дейност на мъжете, по-честата злоупотреба с алкохол и тютюнопушене сред тях, което води до „бронхит на пушачите” и нарушаване на дренажната функция на бронхите.

Етиология и патогенеза.Инфекцията по време на абсцес и пневмония навлиза в белите дробове по различни начини: 1) аспирация (бронхопулмонален); 2) хематогенно-емболичен; 3) лимфогенен; 4) травматичен.

Аспирационен (бронхопулмонален) път. Аспирация на слуз и повръщане от устната кухина и фаринкса се получава при пациенти в безсъзнание, интоксикация или след анестезия. Инфектираният материал (частици от храна, зъбен камък, слюнка, повръщане), съдържащ голям брой анаеробни и аеробни микроорганизми, може да причини възпаление и подуване на лигавицата, стесняване или запушване на бронхиалния лумен. Развива се ателектаза и възпаление на белодробната област, разположена дистално от мястото на обструкция. По правило абсцесите в тези случаи са локализирани в задните сегменти (II, VI), най-често в десния бял дроб.

Подобни състояния възникват, когато бронхът е блокиран от тумор, чуждо тяло или когато луменът му е стеснен от белег (обструктивни абсцеси). Отстраняването на чуждото тяло и възстановяването на бронхиалната проходимост често води до бързо излекуване на пациента.

Хематогенно-емболичен път. Около 7-9% от белодробните абсцеси се развиват, когато инфекцията навлезе в белите дробове с кръвен поток от извънбелодробни огнища (септикопиемия, остеомиелит, тромбофлебит и др.). Малките съдове на белия дроб се тромбират, което води до белодробен инфаркт. Засегнатата област претърпява некроза и гнойно разтопяване. Абсцесите с хематогенно-емболичен произход (обикновено множествени) са по-често локализирани в долните дялове на белия дроб.

Лимфогенен път. Въвеждането на инфекция в белите дробове с лимфен поток е рядко и е възможно при възпалено гърло, медиастинит, субдиафрагмален абсцес и др.

Травматичен начин. Абсцесът и гангрената могат да бъдат резултат от повече или по-малко обширно увреждане на белодробната тъкан поради проникващи рани и затворено нараняванегръден кош.

Патологична картина.В белодробната тъкан, на фона на възпалителна инфилтрация, характерна както за някои видове пневмония, така и за абсцес, се появяват една или няколко области на некроза, в които инфекцията започва бързо да се развива. Под въздействието на бактериални протеолитични ензими настъпва гнойно разтопяване на нежизнеспособна тъкан и образуването на ограничена кухина, пълна с гной. Разрушаването на стената на един от бронхите, разположен в близост до гнойната кухина, създава условия за изтичане на гной в бронхиалното дърво. При единични гнойни абсцеси кухината бързо се изчиства от гной, стените й постепенно се изчистват от некротични маси и се покриват с гранули. На мястото на абсцеса се образува белег или тясна кухина, облицована с епител.

При големи, лошо дрениращи се абсцеси, освобождаването от гной или остатъци от некротична тъкан е бавно. Пиогенната капсула на абсцеса се превръща в плътна белег, предотвратявайки свиването и заздравяването на кухината. Образува се хроничен абсцес.

Клинична картина и диагноза.С типично възникващ единичен абсцес в клинична картинаМогат да се разграничат два периода: преди пробива и след пробива на абсцеса в бронха.

Заболяването обикновено започва със симптоми, характерни за остра пневмония, т.е. с повишаване на телесната температура до 38-40 ° C, появата на болка в страната с дълбоко вдишване, кашлица, тахикардия и тахипнея, рязко увеличаване на броя на левкоцити с преобладаване на незрели форми. Тези симптоми са характерни за синдрома на отговор на тежко системно възпаление.

Те са сигнал за лекаря за необходимостта от спешни и високоефективни мерки за лечение.

Физическото изследване разкрива изоставане в засегнатата част на гръдния кош по време на дишане; болка при палпация; Тук също се определя скъсяване на перкуторния звук и хрипове. На рентгенография и компютърна томограма през този период се разкрива повече или по-малко хомогенно потъмняване (възпалителен инфилтрат) в засегнатия бял дроб.

Вторият период започва с пробив на абсцеса в бронхиалното дърво. Изпразването на абсцесната кухина през голям бронх е придружено от отделяне на голямо количество неприятна миризма на гной и храчки, понякога примесени с кръв. Обилното отделяне на гной е придружено от понижаване на телесната температура и подобряване на общото състояние. На рентгеновата снимка през този период в центъра на потъмняването се вижда просвет, съответстващ на абсцесната кухина, съдържащ газ и течност с ясно хоризонтално ниво. Ако абсцесната кухина съдържа участъци от некротична тъкан, те често се виждат над нивото на течността. На фона на намалена възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан се наблюдава изразена пиогенна абсцесна капсула.

Въпреки това, в някои случаи изпразването на абсцеса става през малък извит бронх, разположен в горната част на абсцесната кухина. Поради това изпразването на кухината става бавно, състоянието на пациента остава тежко. Попадането на гной в бронхите причинява гноен бронхит с обилно отделяне на храчки.

Храчките от белодробен абсцес имат неприятна миризма, което показва наличието на анаеробна инфекция. Когато храчката стои в буркан, се образуват три слоя: долният се състои от гной и детрит, средният - от серозна течност и горният - пенлив - от слуз. Понякога в храчките можете да видите следи от кръв, малки остатъци от променена белодробна тъкан (белодробни секвестри). Микроскопското изследване на храчките разкрива голям брой левкоцити, еластични влакна и много грам-положителни и грам-отрицателни бактерии.

Тъй като кухината на абсцеса се освобождава от гной и перифокалният възпалителен процес се разтваря, зоната на съкращаване на перкуторния звук изчезва. Може да се открие тимпаничен звук над голяма кухина без гной. Открива се по-ясно, ако пациентът отвори устата си по време на перкусия. При значителен размер на кухината в тази зона се чува амфорично дишане и влажни хрипове с различни размери, главно в съседните части на белите дробове.

Рентгеновото изследване след непълно изпразване на абсцеса разкрива кухина с ниво на течност. Външната част на капсулата на абсцеса има неясни контури поради перифокално възпаление. Тъй като абсцесът продължава да се изпразва и перифокалният възпалителен процес отшумява, границите на пиогенната капсула стават по-ясни. Освен това заболяването протича по същия начин, както при нормален, добре дрениращ абсцес.

Множествените белодробни абсцеси са по-тежки. Те обикновено са метапневматични и възникват на фона на деструктивна (предимно абсцесна) пневмония. Причинителят на инфекцията често е Staphylococcus aureus или грам-отрицателен бацил. Възпалителният инфилтрат се разпространява в големи участъци от белодробната тъкан. Боледуват предимно деца и млади хора. Стафилококовата пневмония се развива предимно след грип и протича много тежко. Патологични променив белите дробове и тежестта на общото състояние се влошава всеки ден. Клиничната картина на заболяването е толкова тежка, че още в първите дни се откриват признаци на тежък синдром на системна реакция към възпаление, които са предвестници на сепсис. Рентгенографията на белите дробове в началния период на заболяването разкрива признаци на фокална бронхопневмония, често двустранна. Скоро се появяват множество гнойни кухини, плеврален излив и пиопневмоторакс. При деца в белите дробове се образуват тънкостенни кухини (кисти, були). Наричат ​​се патологични промени в белите дробове, които се развиват на фона на стафилококова пневмония стафилококово разрушаване на белите дробове.

При наличие на множество огнища на некроза и абсцеси в белия дроб, пробивът на един от образуваните абсцеси в бронхиалното дърво не води до значително намаляване на интоксикацията и подобряване на състоянието на пациента, тъй като остават огнища на некроза и гнойно топене в белодробната тъкан. Некрозата се разпространява в незасегнати области на белия дроб. На този фон се развива гноен бронхит с обилно отделяне на зловонни храчки. Състоянието на пациента се влошава значително, интоксикацията се увеличава, водно-електролитният баланс и киселинно-алкалният статус се нарушават, появяват се признаци на полиорганна недостатъчност.

Физикалният преглед разкрива изоставане в гърдите при дишане от засегнатата страна, тъпота при перкусия, съответно на една или две белодробни лобове. При аускултация се чуват хрипове с различна големина. Рентгеновото изследване първоначално разкрива обширно потъмняване в белия дроб. Тъй като абсцесите се изпразват, на фона на потъмняването стават видими гнойни кухини, съдържащи нива на въздух и течност. IN тежки случаиПо правило пациентът не се възстановява. Заболяването прогресира. Развиват се белодробна сърдечна недостатъчност, стагнация в белодробната циркулация и дистрофични промени в паренхимните органи. Без навременно хирургично лечение всичко това бързо води до смърт.

В момента, благодарение на ранната диагностика и ефективно лечение на пневмония и начална формалечение на абсцес със съвременни антибиотици (цефалоспорини от III поколение, макролиди, карбопенеми, флуорохинолони, метронидазол и др.), броят на пациентите с остри абсцеси и гангрена на белите дробове рязко намалява.

По този начин диагнозата инфекциозно разрушаване на белите дробове (гангрена, абсцес) може да се установи въз основа на оплаквания, анамнеза, развитие на заболяването и оценка на внимателно проведен физически преглед, който позволява да се идентифицират характерни симптоми. Инструменталните методи предоставят безценна помощ при диагностицирането: радиография и томография, компютърна томография, бронхоскопия, които също позволяват да се наблюдава динамиката на развитието на заболяването и ефективността на лечебните мерки.

Лечение.Острите инфекциозни деструктивни заболявания на белите дробове изискват комплексно лечение, насочено към борба с инфекцията с широкоспектърни антибиотици, подобряване на условията за дренаж на абсцеса, елиминиране на протеинови, водно-електролитни и метаболитни нарушения, поддържане на функциите на сърдечно-съдовата и дихателната системи, черния дроб, бъбреците, повишаване на устойчивостта на тялото.

Рационалната антибиотична терапия се провежда, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората, култивирана от кръв и храчки. При липса на данни за чувствителността на микрофлората е препоръчително да се използват широкоспектърни антибиотици: трето поколение цефалоспорини (цефотаксим, цефтриаксон-роцефин) или второ поколение (цефуроксим, цефамандол). Много добър ефект се получава при лечение на септични деструктивни белодробни заболявания с антибиотика тиенам (комбиниран препарат - имипенем/циластатин). Това е ултраширокоспектърен антибиотик, който ефективно действа върху всички клинично значими патогенни микроорганизми. В тази връзка може да се предписва емпирично при смесени инфекции, докато се получат резултатите от културата на кръвта, храчките и отделянето от раната. Лекарството се натрупва в бронхопулмоналната система във висока концентрация и се задържа дълго време (лекарството се прилага веднъж дневно). Използва се и комбинация от цефалоспорини с гентамицин и метронидазол.

В допълнение към интравенозното, интрамускулното или пероралното приложение на антибиотици е препоръчително те да се прилагат директно в бронхиалното дърво под формата на аерозол или чрез бронхоскоп в дрениращия абсцеса бронх, както и в абсцесната кухина по време на пункция в случай на субплеврална локализация.

За пълно отстраняване на гной и частици от разлагаща се тъкан от абсцесната кухина и храчки от бронхите е препоръчително да се извършва ежедневна бронхоскопия. Понякога е възможно да се въведе тънък дренаж в бронха, дрениращ абсцесната кухина чрез бронхоскоп за постоянна аспирация на съдържанието и прилагане на антибиотици. Не трябва да забравяме за предписването на лекарства, които разширяват бронхите и разреждат лигавицата на храчките. Това ви позволява да изкашляте храчките по-ефективно. Препоръчва се постурален дренаж, за да се предотврати изтичането на гной в здравия бял дроб (и гнойта ще бъде по-добре изчистена чрез експекторация).

Всички тежко болни пациенти се нуждаят от интензивна терапия за попълване на загубите на вода, електролити и протеини, коригиране на киселинно-алкалния статус, детоксикация и поддържане на функцията на сърдечно-съдовата и дихателната система, черния дроб и бъбреците.

От голямо значение е пълноценното хранене на пациента, богато на протеини и витамини.

Повтарящи се трансфузии на кръвни съставки - маса на червените кръвни клетки, плазма, албумин, гама глобулин - показан при анемия, хипопротеинемия, ниски нива на албумин.

Показано е хирургично лечение (пневмотомия).с остър гангренозен абсцес със секвестрация на белодробна тъкан, с лошо дрениращ абсцес, 2-3 седмици след неуспешна консервативна терапия, с множество абсцеси. При хроничен абсцес се извършва лобектомия.

При остър абсцес се дава предпочитание на консервативно лечение. Ако е неуспешно или заболяването се усложнява от емпием на плевралната кухина и състоянието на пациента не позволява по-радикална интервенция, тогава едноетапно (при наличие на сраствания между висцералния и париеталния слой на плеврата) или се извършва двуетапна (при липса на сраствания) пневмотомия според Monaldi. През последните години тези операции се извършват все по-рядко, тъй като абсцесът може да бъде дрениран чрез пробиване през стената на гръдния кош, както и чрез въвеждане на дренаж в кухината на абсцеса с помощта на троакар.

Консервативното лечение е безполезно при абсцеси с диаметър над 6 см, при много дебела абсцесна капсула, която не може да се свие (намаляване), и при обща интоксикация на тялото, която не подлежи на цялостна комплексна терапия. В тези случаи може да се препоръча операция - резекция на лоб или сегмент от белия дроб още в острия период.