Съдържание на темата "Задна раменна област. Предна лакътна област. Задна улнарна област.":
1. Задна област на рамото. Външни ориентири на задната област на рамото. Граници на задната област на рамото. Проекция върху кожата на основните невроваскуларни образувания на задната област на рамото.
2. Слоеве на задната област на рамото. Задно фасциално легло на рамото. Собствена фасция на рамото.
3. Топография на невроваскуларния сноп на задната област на рамото. Топография на радиалния нерв (n. radialis). Връзка на тъканта на задната област на рамото със съседните области.
4. Предна лакътна област. Външни ориентири на предната лакътна област. Граници на предната лакътна област. Проекция върху кожата на основните невроваскуларни образувания на предната лакътна област.
5. Слоеве на предната лакътна област. Вени на лакътната област. Топография на повърхностни (подкожни) образувания на предната лакътна област.
6. Собствена фасция на предната улнарна област. Пирогов мускул. Фасциални легла на предната лакътна област.
7. Топография на нервно-съдовите образувания на предната улнарна област. Топография на дълбоки (субфасциални) образувания на предната лакътна област.
8. Задна лакътна област. Външни ориентири на задната лакътна област. Граници на задната лакътна област. Проекция върху кожата на основните невроваскуларни образувания на задната лакътна област.
9. Слоеве на задната лакътна област. Синовиална бурса на процеса на олекранона. Топография на невроваскуларните образувания на задната лакътна област. Топография на задната лакътна област.

Топография на нервно-съдовия сноп на задната област на рамото. Топография на радиалния нерв (n. radialis). Връзка на тъканта на задната област на рамото със съседните области.

Радиален нервидва на задната повърхност на рамото от предното фасциално легло през пролуката между дългите и страничните глави на трицепсния мускул. Освен това той се намира в брахиалния мускулен канал, canalis humeromuscularis, който спираловидно обикаля раменната кост в средната му трета. Едната стена на канала е оформена от кост, а другата от страничната глава на трицепсния мускул (фиг. 3.18).

В средната трета на рамото canalis humeromuscularis радиален нерве в непосредствена близост до костта, което обяснява появата на пареза или парализа след прилагане на хемостатичен турникет в средата на рамото на дълго времеили при увреждането му поради фрактури на диафизата раменна кост.

Заедно дълбоката брахиална артерия върви с нерва, а. profunda brachii, който скоро след началото си отделя ramus deltoi-deus, който е важен за колатералното кръвообращение между областите на раменния пояс и рамото, анастомозирайки с делтоидния клон на торакоакромиалната артерия и с артериите около раменната кост. В средната третина на рамото a. profunda brachii се разделя на два крайни клона: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Радиалният нерв заедно с a. collateralis radialis на границата на средната и долната трета на областта пробива страничната междумускулна преграда и се връща към предното легло на рамото, а след това към предното лакътната област. Там артерията анастомозира с a. рецидивиращ radialis. A. collateralis media анастомози с a. междукостни рецидиви.

В долната трета на рамото в задното фасциално леглоЛакътният нерв преминава от a. collateralis ulnaris superior. След това се насочват към задната лакътна област.

Ориз. 3.18. Задно рамо 1 - м. infraspinatus; 2 - м. малък объл мускул; 3 - м. teres major, 4 - a. брахиалис; 5 - r. muscularis a. profundae brachii; 6 - n. cutaneus brachii medialis; 7 - м. triceps brachii (caput longum); 8 - r. muscularis n. radialis; 9 - м. triceps brachii (caput laterale); 10 - м. triceps brachii (caput mediale); 11 - сухожилие m. tricipitis brachii; 12 - n. ulnaris и др. collateralis ulnaris superior, 13 - n. cutaneus antebrachii posterior; 14 - а. collateralis media; 15 - м. анконеус; 16 - м. flexor carpi ulnaris; 17 - м. трапец; 18 - spina scapulae; 19 - м. делтоиден мускул; 20 - n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior, 21 - a. ciicumflexa scapulae; 22 - раменна кост; 23 - n. radialis et a. profunda brachii.

Връзка на тъканта на задната област на рамото със съседните области

1. По дължината на радиалния нервпроксимално влакното е свързано с влакното на предното фасциално легло на рамото.

2. Дистално- с влакна на лакътната ямка.

3. По дължината на дългата глава на трицепс брахии мускултя е свързана с влакното на аксиларната ямка.

Образователно видео за анатомията на аксиларните, брахиалните артерии и техните клонове

Най-важните анатомични структури на рамото са: брахиалната артерия, радиалният, улнарният и средният нерв.Основният клон на брахиалната артерия е дълбоката брахиална артерия, която се разклонява на горна третарамото и отива в спиралния канал на рамото заедно с радиалния нерв.Срединният нерв се образува от два корена на медиалния и латералния сноп и се спуска вертикално надолу по брахиалната артерия, излизайки в средата на предмишницата. Лакътният нерв, отклоняващ се медиално и отзад, лежи в улнарния жлеб на задната повърхност на медиалния кондил на раменната кост и излиза върху предната повърхност на предмишницата. Радиалният нерв се намира в спиралния канал на рамото заедно с дълбоката брахиална артерия и инервира задната група мускули на рамото. В кубиталната ямка радиалният нерв излиза от предната повърхност на капсулата на лакътната става и се разделя на преден и заден клон (дълбок и повърхностен). При фрактура на раменната кост може да има увреждане на радиалния нерв, тъй като нервът лежи директно върху костта.В дъното на кубиталната ямка, под апоневрозата на мускула на бицепса brachii, има брахиалната артерия и средния нерв Брахиалната артерия е разделена на радиална и улнарна артерия в долния ръб на кубиталната ямка. Всяка артерия има две вени. Радиалната артерия минава по радиалната страна на предмишницата срещу 1-ви пръст, улнарната артерия минава по лакътната страна срещу 5-ия пръст. Точката на пулса се намира на радиалната артерия. Срещу 3-тия пръст в средата на предната част на предмишницата е средният нерв. Заедно със средния нерв няма съдове, лакътният нерв преминава заедно с улнарната артерия. В подкожната тъкан на лакътната област, странично и медиално сафенозни вениръцете образуват различни анастомози, които се използват за интравенозни инжекции.При увредена артерия кръвотокът на крайника почти винаги може да се възстанови микрохирургично, ако има периферен капилярен кръвоток и пълен венозен отток. При зашиване на нерви се зашиват само обвивките на нервите и то само микрохирургично. Нервът расте от централния край към периферията със скорост 1 mm на ден. Когато нервът е повреден, съдовете се заличават и каналът става склерозиран.

13. Артерии на предмишницата

В лакътната ямка брахиалната артерия води до две независими артерии - улнарна и радиална, разположени от палмарната страна на предмишницата. Слизайки надолу по едноименните кости, изкуството кръвоснабдява лакътната става, кожата и мускулите на предмишницата. Проекционната линия на радиалната артерия е от средата на разстоянието между епикондилите на раменната кост до стилоидния израстък на радиуса (пулсова точка). Достъпът до артерията е директен, тъй като наблизо няма нерв. Проекционната линия на улнарната артерия е от медиалния епикондил на раменната кост до пизиформната кост. В средната и долната трета на предмишницата достъпът до артерията е заобиколен, тъй като улнарният п. се намира наблизо.

14. Нерви на предмишницата.

Улнарният нерв навлиза в canalis ulnaris, след това преминава към предмишницата в sulcus ulnaris, където придружава едноименните артерия и вени. Лакътният нерв отделя мускулни клони към предмишницата. Тънки клони се простират от него до капсулата на лакътната става. В долната трета на предмишницата дорзалния клон започва от лакътния нерв, който отива към задната повърхност на предмишницата между flexor carpi ulnaris и лакътната кост. Перфориране на собствената фасция на предмишницата на нивото на главата лакътна кост, този клон е разделен на 5 дорзални дигитални нерва, които инервират кожата на 5-та, 4-та и улнарна страна на 3-ти пръст. Включете всички мускули на хипотенара. В допълнение, дълбокият клон участва в инервацията на ставите на ръката. Среден нерв. В улнарната ямка преминава под апоневрозата m. biceps brachii, където дава клонове към лакътната става. След това прониква в m. pronator teres и лежи в sulcus medianus. В предмишницата средният нерв отделя множество мускулни клонове, които инервират мускулите на предната група на предмишницата (флексори). В долната трета на предмишницата започва палмарният клон на средния нерв, който инервира кожата в областта на ставата на китката, средата на дланта и издигането. палец. Радиалният нерв прониква през sulcus cubitalis anterior lateralis, в чиято дълбочина се разделя на повърхностни и дълбоки клонове. В canalis humeromuscularis от n. radialis произлиза от задния кожен нерв на предмишницата, който пробива фасцията на рамото над латералния епикондил и инервира кожата на задната повърхност на рамото, лакътната става и предмишницата. Повърхностен клонрадиален нерв, на предмишницата лежи в радиалния жлеб навън от радиалната артерия. В долната трета на предмишницата преминава към гърба и се намира между брахиорадиалния мускул и лъчевата кост. 4-5 cm над шиловидния израстък на лъчевата кост, този клон пробива правилната фасция на предмишницата, дава клони към основата на палеца и се разделя на 5 дорзални дигитални нерва. Дълбокият клон на радиалния нерв инервира всички мускули на задната повърхност на предмишницата (екстензори) и брахиорадиалния мускул.

Слоеве

Кожатънък, умерено подвижен.

Подкожно мастна тъкан без особености, индивидуално разработен. Той съдържа супраклавикуларните нерви от цервикалния плексус.

Повърхностна фасцияв горната трета на областта образува случай за платизма(подкожен мускул на шията), започвайки от собствената фасция на гръдния кош. На нивото на II-III ребро фасцията се удебелява, образувайки суспензорните връзки на млечната жлеза или връзките на Купър. По всички граници на субклавиалната област фасцията преминава в съседни области.

Собствена фасцияобласти, фасция пекторалисзаобикаля голям гръден мускулотпред и отзад с повърхностни и дълбоки листа. Между тях, разделяйки влакната на големия гръден мускул, има множество фасциални мостове.

В резултат на това разпространението на гнойни процеси в мускула става от повърхността към дълбочината. Покрай джъмперите също има лимфни съдове, което обяснява разпространението на метастазите при рак на гърдата в дълбоката повърхност на големия гръден мускул.

Повърхностни и дълбоки листа фасция пекторалисотгоре те са прикрепени към фасцията на подклавиалния мускул, както и към повърхностния слой на собствената фасция на шията (втора фасция според Шевкуненко). Отдолу те растат заедно по външния ръб на големия гръден мускул, като по този начин образуват затворен калъф за него. Зад ключицата част от петата фасция на шията (превертебрална), покриваща предния скален мускул, е прикрепена към първото ребро.

Следващият слой (фиг. 2.2) е влакна на субпекторалното пространство, spatium subpectorale (стените му ще бъдат описани подробно по-долу).

Ориз. 2.2. Слоеве на субклавиалната област:

1 - ключица; 2 - м. субклавиус; 3 - м. голям гръден мускул; 4 - м. малък гръден мускул; 5 - spatium subpectorale; 6 - фасция пекторалис; 7 - фасция clavipectoralis; 8 - влакно на аксиларната ямка; 9 - фасция аксиларис; 10 - фасция endothoracica; 11 - фасция на гръдния кош; 12 - м. serratus anterior; 13 - париетална плевра; 14 - а. et v . аксиларни

Разположен още по-дълбоко клавипекторална фасция,fascia clavipectoralis. нагорезапочва от ключицата и коракоидния процес на лопатката, с медиаленстрани - в началото на малкия гръден мускул (III-V ребра), отдолу и отвънтой е прикрепен към дълбокия слой на фасцията м. голям гръден мускулна външния му ръб. Удебелените снопчета на ключично-гръдната фасция на това място образуват лигамент, прикрепен към аксиларната фасция, фасция аксиларис(фиг. 2.3).

Тези снопове се наричат ​​суспензорен лигамент, lig. suspensorium axillae, или куп стълбове,

Фасцията в близост до ключицата също е удебелена. Тук е в непосредствена близост до субклавиална вена, който при рязко отвличане на ръката може да бъде компресиран между фасцията, ключицата и реброто с възможна остра тромбоза на вената.

Fascia clavipectoralisобразува дело за pectoralis minor и подключични мускули,м. субклавиус.

По този начин, субпекторално клетъчно пространстворазположени между големия и малкия гръден мускул с техните фасциални покривки.

Ориз. 2.3. Клавипекторална фасция. Главният гръден мускул е отстранен.

1 - м. трапец; 2 - ramus acromialis a. thoracoacromialis; 3 - ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 4 - м. делтоиден мускул; 5 - ramus pectoralis a. thoracoacromialis; 6 - v. cephalica; 7 - м. голям гръден мускул; 8 - фасция brachii; 9 - м. бицепс brachii (caput longum); 10 - фасция на гръдния кош; 11 - fascia axillaris et lig. suspensorium axillae; 12 - м. голям гръден мускул, фасция пекторалис; 13 - фасция clavipectoralis; 14 - v . аксиларис; 15 - lig. costocoracoideum; 16 - ключица

Отпредстената на пространството е дълбок слой от фасция на големия гръден мускул.

Задна- клавипекторална фасция, покриваща малкия гръден мускул.

нагоретя е затворена при ключицата, където двете фасции растат заедно.

Медиално- затваря се в точката, където двата мускула започват от ребрата.

Странично и долнопространството е затворено от сливането на фасцията на големия гръден мускул и клавипекторалната фасция по страничния ръб на големия гръден мускул.

Следващ слой - влакна на горната част на аксиларната ямка,в който основните съдова нервен сноп- аксиларни съдове и първи снопове, а след това клонове на брахиалния сплит (понякога този слой се нарича дълбоко субпекторално пространство).

Зад това влакно е собствената гръдна фасция, фасция торакика,покриващ предния назъбен мускул и междуребрените пространства (виж фиг. 2.2).

Горната граница на региона е ключицата. Разполага се под кожата и подкожната тъкан и лесно се палпира. Fascia propria и clavipectoral fascia са прикрепени към долния ръб на ключицата.

Най-често ключицата се чупи при падане върху рамото или предмишницата. Най-слабата част на ключицата е на границата между латералната и средната трета. След като си счупи ключицата средна частсе издига поради тяга m. sternocleidomastoideus, а страничната се спуска поради гравитацията горен крайник(Фигура 2.4).

Ориз. 2.4 Дивергенция на фрагменти на ключицата

Не е необичайно новородените да получат фрактури на ключицата по време на преминаване родовия канал. Такива фрактури обикновено зарастват бързо сами. В предучилищна и училищна възрастСчупванията на ключицата се срещат по-често, отколкото при възрастни. Фрактурите на ключицата на тази възраст често са непълни, при които едната страна на костта е счупена, а другата е само огъната. Зелените клони на дървото се чупят по подобен начин, поради което съществува терминът „счупване на зелена пръчка“.

Фрагменти на ключицата, които се разминават нагоре и надолу, могат да увредят нервно-съдовия сноп, разположен зад ключицата, поради което първата помощ при фрактури е да обездвижите раменния пояс чрез прилагане на 8-образна превръзка, понякога от спомагателен материал (облекло).

Топография на нервно-съдовия сноп

В подключичнияобласт, топографията на тази част от аксиларния сноп, която минава вътре клавипекторален триъгълник(между ключицата и горния ръб на малкия гръден мускул).

В този триъгълник, непосредствено под клавипекторалната фасция, се намира аксиларна вена, v. аксиларис,излизайки изпод горния ръб на малкия гръден мускул и в наклонена посока, вървейки отдолу нагоре до точка, разположена на 2,5 cm навътре от средата на ключицата. В областта между първото ребро и ключицата вече се нарича вената подключичнаФасциалната обвивка на вената е тясно свързана с фасцията на субклавиалния мускул и периоста на първото ребро, което служи като пречка за колапса на стените му.

В тази връзка, ако една вена е повредена, има опасност въздушна емболия. В същото време добрата фиксация на вената позволява пункция в тази област.

аксиларна артерия,а. аксиларис,лежи странично и по-дълбоко от вената. В ключично-гръдния триъгълник горната гръдна артерия произлиза от аксиларната артерия, а. thoracica superiorразклоняване в първото и второто междуребрие и торакоакромиалната артерия, а. thoracoacromialis,почти веднага се разделя на три клона: делтоиден, торакален и акромиален. Всички те пробиват клавипекторалната фасция и се насочват към съответните мускули. На същото място страничната сафенова вена на ръката преминава през фасцията от делтоидно-гръдния жлеб в аксиларната ямка, v. cephalica, и се влива в аксиларната вена (виж Фиг. 2.3).

Снопчета брахиален сплитсе намират странично и по-дълбокоартериите.

По този начин, както в посока отпред назад, така и от медиалната страна към страничната страна, елементите на невроваскуларния сноп са разположени по същия начин: първо вената, след това артерията, след това брахиалния сплит (техника на запаметяване - VAPlex).

При рязко изместване на главата настрани (например при падане) е възможно увреждане на горния ствол на брахиалния плексус с развитието на т.нар. Парализа на Дюшен-Ерб [Erb]. Тъй като в горния багажник има нервни влакна, като участва в образуването на n. axillaris, n. musculocutaneus и, частично, n. radialis, функцията на мускулите, инервирани от тези нерви, ще бъде засегната. Поради това е невъзможно да се отведе рамото (m. deltoideus - inn. n. axillaris), флексията на предмишницата е нарушена (m. biceps brachii, m. brachialis - inn. n. musculocutaneus), ръката виси като камшик .

Апикалната група е разположена на медиалния ръб на аксиларната вена лимфни възлиаксиларна ямка.

Връзка на влакното на субклавиалната област със съседните области

1) С влакното на аксиларната ямка през дефект в задната стена (f. clavipectoralis) на субпекторалното пространство, по клоните на a. thoracoacromialis.

2) По протежение на влакното, придружаващо главния невроваскуларен пакет, гнойният процес може да се разпространи до страничния триъгълник на шията.

3) По същия сноп влакното е свързано с подлежащите области на аксиларната ямка.

АКСИЛАРНА ОБЛАСТ, REGIO AXILLARIS, И АКСИЛАРНА ПОСТА, FOSSA AXILLARIS

Външни ориентири.Очертания тм. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis.При отвличане на крайника областта има формата на яма, fossa axillaris.

Регионални граници(на повърхността на тялото! Да не се бърка с стениаксиларна ямка, те ще бъдат обсъдени по-долу).

Отпред- долен ръб м. голям гръден мускул, обратно- долен ръб м. latissimus dorsi, медиален- линия, свързваща ръбовете на тези мускули на гръдната стена по протежение на третото ребро; страничен- линия, свързваща краищата на същите мускули на вътрешната повърхност на рамото.

Проекцияаксиларен нервно-съдов сноп (a. et v. axillares,гроздове plexus brachialisи нервите, излизащи от тях) - линия, начертана от точката между предната и средната трета на страничната граница на областта (вътрешната повърхност на рамото) до точка на 1 cm навътре от средата на ключицата (фиг. 2.5).

Ориз. 2.5. Проекция на аксиларната артерия.

Слоеве

Кожатънък, има коса, ограничена в областта, съдържа много потни, мастни и апокринни жлези, при възпаление може да се развие цирей и хидраденит. Подкожната мастна тъкан е слабо изразена и е разположена на слоеве между тънките пластини на повърхностната фасция. В подкожната тъкан са разположени кожните клонове на нервите на рамото и повърхностните Лимфните възли. Изтичането от тях се осъществява в дълбоките лимфни възли през дренажни лимфни съдове, които пробиват собствената си фасция.

Повърхностна фасцияслабо развит.

Собствена фасция,фасция аксиларис,в центъра на областта е тънка, в нея се виждат тесни прорези, през които малки кръвоносни и лимфни съдове и нерви преминават към кожата. В границите на региона аксиларната фасция е по-плътна и свободно преминава отпред в гръдната фасция, фасция пекторалисотзад - в лумбално-гръдната фасция, фасция thoracolumbalis, странично - във фасцията на рамото, брахиална фасция,и медиално - в собствената гръдна фасция, фасция торакика,покриващ предния назъбен мускул. Към вътрешната повърхност на аксиларната фасция по ръба м. голям гръден мускуллигаментът, който окачва аксиларната фасция, е прикрепен, lig. suspensorium axillae,лигамент Zherdi, - производно фасция клавипекторалис,обсъдени в раздела за субклавиалната област. Лигаментът издърпва собствената си фасция нагоре, поради което аксиларната област има формата на ямка.

Субфасциални образувания

Клетъчно пространствоаксиларна ямка, разположена под фасция аксиларис. Съдържа добре дефинирана мастна тъкан, аксиларен невроваскуларен сноп, както и няколко групи лимфни възли.

Както всяко клетъчно пространство, аксиларното пространство е ограничено от редица фасции и подлежащи мускули. По форма представлява четиристенна пирамида, чиято основа е фасция аксиларис,а върхът лежи в средата на ключицата, между нея и 1-во ребро. Четирите страни на пирамидата (стени на аксиларната ямка,да не се бърка с граници!) се образуват:

отпред -f. clavipectoralisсъс затворения в него малък гръден мускул;

медиален -f. thoracica,покриване гръдна стенаи назъбен преден мускул;

страничен -f. брахии,покриване м. коракобрахиалиси къса глава м. бицепс brachiiдо мястото на тяхното прикрепване към коракоидния процес;

обратно - f. м. subscapularisи широко плоско сухожилие м. latissimus dorsi.

Част отпредСтената като цяло включва и големия гръден мускул. Както вече беше отбелязано, в клавипекторалната фасция има отвор, който позволява преминаването на клони а. thoracoacromialisИ v. cephalica.

заедно медиаленстени по протежение на зъбите на предния мускул на зъбеца, м. serratus anterior,или боксерски мускули, вървете отгоре надолу а. thoracica lateralis(от а. аксиларис) и донякъде зад него - н. thoracicus longus,или нерв на Бел (от супраклавикуларната част на брахиалния сплит).

В долната трета страниченстени покрай м. коракобрахиалиспреминава през аксиларния невроваскуларен сноп. Неговата фасциална обвивка е свързана тук с фасциалната обвивка на мускула. Смята се, че във вътрешния ръб на коракоида- брахиалис мускул(външен ориентир) аксиларната артерия може да бъде притисната към раменната кост. Мускулът обаче може лесно да се открие само при слаби и физически добре развити хора, така че временното спиране на кървенето чрез натиск с пръст често се извършва с помощта на проекционна линия.

Заднастената на аксиларната ямка е представена от сухожилието на мускула latissimus dorsi и мускула subscapularis, плътно прилежащи към него отгоре. На предната повърхност м. subscapularisпреминават в наклонена посока nn. subscapularis et thoracodorsalis.

Сухожилието на latissimus dorsi винаги е добре дефинирано и важно вътрешна референтна точка.С негова помощ е лесно да се намерят две дупки в задната стена на аксиларната ямка: четиристранна и тристранна. Тези отвори свързват аксиларната ямка с делтоидната и скапуларната област (фиг. 2.6).

Ориз. 2.6 Задна стена на аксиларната ямка. Четиристранни и тристранни отвори. Аксиларната артерия и сноповете брахиален сплит бяха отстранени. M. latissimus dorsi се прибира надолу. 1 – foramen trilaterum; 2 – caput longum m. tricipitis brachii; 3 – м. коракобрахиалис; 4 – caput breve m. bicipitis brachii; 5 – n. radialis; 6 - caput longum m. bicipitis brachii; 7 – foramen quadrilaterum; 8 – а. circumflexa humeri posterior; 9 – n. аксиларис; 10 – collum chirurgicum humeri; 11 – tendo m. bicipitis brachii (caput longum); 12 - а. circumflexa humeri anterior; 13 – tuberculum majus; 14 – tendo m. малък гръден мускул; 15 – tendo m. супраспинатус; 16 – акромион; 17 – lig. coracoacromialis; 18 – processus coracoideus; 19 – а. suprascapularis; 20 – n. suprascapularis; 21 – lig. transversum scapulae superius; 22 – incisura scapulae; 23 – tendo m. bicipitis brachii (caput breve); 24 – tendo m. коракобрахиалис; 25 – м. субскапуларис; 26 – а. субскапуларис; 27 – н. субскапуларис; 28 – а. circumflexa scapulae; 29 – н. thoracodorsalis; 30 – а. thoracodorsalis; 31 – м. терес майор; 32 – м. latissimus dorsi (разширен надолу).

Четириъгълни ръбоведупки: нисък- горен ръб на сухожилието м. latissimus dorsi, горен- долен ръб м. субскапуларис,страничен- хирургична шийка на раменната кост, медиален- по-дълбоко сухожилие на дългата глава м. трицепс брахии.

Тристранни ръбоведупки: нисък- м. teres major, частично или изцяло покрит от горния ръб на сухожилието m. latissimus dorsi, горен- долен ръб м. субскапуларис,страничен- сухожилие на дългата глава м. трицепс брахии.

Както може да се види на фигурата, горният и долният ръб на двата отвора са представени от едни и същи образувания: м. subscapularisИ м. latissimus dorsiс m. терес майор . Четиристранният отвор е по-странично, по-близо до раменната кост, а тристранният отвор е по-медиално. За да ги намерите, просто намерете ъгъла между раменната кост и горния ръб на сухожилието м. latissimus dorsi -това вече е част от четиристранната дупка. Чрез преместване на инструмента нагоре незабавно се идентифицира субскапуларният мускул и чрез придвижване навътре и дълбоко в тази дупка е лесно да се достигне сухожилието на дългата глава на трицепсния мускул. Продължавайки над това сухожилие към медиалната страна, тристранен отвор може лесно да бъде открит в пространството между сухожилието на latissimus dorsi и субскапуларния мускул.

Аксиларният нерв преминава през четириъгълния отвор от аксиларната ямка в делтоидната област. н. аксиларис,И задна артерия, обграждаща раменната кост, а. circumflexa humeri posterior.Циркумфлексната скапулна артерия навлиза в лопатката през тристранния отвор. а. circumflexa scapulae.

В близост до задната стена има редица други важни невроваскуларни образувания, чиято топография е разгледана по-долу.

Топография на нервно-съдови образувания

A. axillaris , продължение а. субклавия,точно под ключицата, е основен съдгорен крайник (фиг. 2.7).

Ориз. 2.7. Съдове и нерви на аксиларната ямка:

1 - clavicula et m. субклавиус; 2 - fasciculus lateralis; 3 - v . cephalica; 4 - м. голям гръден мускул; 5 - n. кожен мускул; 6 - n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior; 7 - radix lateralis n. медиани; 8 - radix medialis n. медиани; 9 - n. медианус; 10 - n. radialis; 11 - n. улнарис; 12 - n. cutaneus antebrachii medialis; 13 - n. cutaneus brachii medialis; 14 - n. intercostobrachialis; 15 - а. circumflexa scapulae; 16 - a., n. thoracodorsalis; 17 - м. latissimus dorsi; 18 - м. голям гръден мускул; 19 - м. малък гръден мускул; 20 - а. thoracica lateralis; 21 - а. субскапуларис; 22 - а. thoracoacromialis; 23 - a., v . аксиларни; 24 - plexus brachialis

Топографията му обикновено се разглежда от триъгълници, образувани спрямо малкия гръден мускул: тр. clavipectorale, tr. пекторалеИ тр. subpectorale(те бяха обсъдени в раздела за топографията на субклавиалната област). В първия от тях аксиларната артерия отделя клонове: а. thoracica superiorИ а. thoracoacromialis,във втория - а. thoracica lateralis,в третия, инфрамамен триъгълник, те се простират от него а. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior et posterior.

Топография на елементите на нервно-съдовия сноп в trigonum clavipectoraleобсъдени в раздела за субклавиалната област.

IN гръден кошВ триъгълника, медиално (повърхностно) от артерията са аксиларната вена и лимфните възли, минаващи по нея. Трите снопа на брахиалния сплит - медиален, латерален и заден - лежат до а. аксиларис според имената им: медиален - медиален от артерията, латерален - латерално, заден - зад артерията. A. thoracica lateralisсе насочва към медиалната стена на аксиларната ямка, където дава разклонения към мускулите и към млечната жлеза.

IN субмамаренВ триъгълника топографията на кръвоносните съдове и нервите е най-сложна. Тук снопчетата на брахиалния плексус се разделят на няколко големи нерва, всеки от които заема определена позиция спрямо аксиларната артерия. Редно е да запомним това медиален снопБрахиалният сплит дава начало на медиалния кожен нерв на рамото, н. cutaneus brachii medialis,предмишници, н. cutaneus antebrachii medialis,улнарен нерв, н. улнарис,и медиалното коренче на медианния нерв, н. медианус.от страничен снопвъзниква латералното коренче на средния нерв и мускулно-кожния нерв, н. кожен мускул,или нерв на Касерио, от отзад- радиална, н. radialis,и аксиларни, н. аксиларис,нерви.

Най-повърхностното образувание е v. аксиларис, който по отношение на артерията и нервите е разположен по цялата си дължина отпред и медиално.

N. medianus разположен отпредот артерията. Лесно се намира на кръстовището на двата му корена - медиален и страничен (вътрешен ориентир),във формата на буквата Y. В пространството между корените ясно се вижда стволът на аксиларната артерия.

Нервите от медиалния сноп на брахиалния сплит са разположени медиално на артерията. Най-големият сред тях е н. ulnaris . В допълнение към нея се намират медиално на артерията н. cutaneus antebrachii medialisИ н. cutaneus brachii medialis.

Странично на артерията са латералното коренче на медианния нерв и мускулно-кожния нерв, водещ до м. коракобрахиалиси го пробийте.

Зад артериятаразположени са радиалните и аксиларните нерви (и двата от задния сноп). N. radialis , най-големият от клоните на брахиалния плексус, лежи зад артерията по цялата дължина на инфрамамарния триъгълник и заедно с артерията е в съседство с сухожилието на мускула latissimus dorsi, преминавайки в предната област на рамото. Те също се преместват в същата област н. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, n. ulnaris.

N. axillaris първо се намира зад и леко странично на артерията на задната стена на аксиларната ямка, след това върви наклонено и странично към четириъгълния отвор в горния ръб м. latissimus dorsi. Задната циркумфлексна артерия на раменната кост също е насочена към същия отвор. а. circumflexa humeri posterior,и съпътстващите вени, които заедно с н. аксиларисобразуват невроваскуларен сноп, съседен на хирургическата шийка на рамото отзад и допълнително насочен към субделтоидното пространство. Тук, по-дълбоко от нерва, под малък слой рехава тъкан, е изложена долната част на капсулата на раменната става, рецесус аксиларис.

Ако дръпнете аксиларната артерия настрани, можете да я видите да се простира от задната й стена а. subscapularis.Мястото на произхода му се намира на разстояние около 1 см от горния ръб на сухожилието м. latissimus dorsi. A. subscapularis,най-големият от клоните на аксиларната артерия, слиза надолу и почти веднага се разделя на циркумфлексната скапуларна артерия, а. circumflexa scapulae,и торакодорзална артерия, а. thoracodorsalis.Първият от тях преминава в тристранния отвор и по-нататък до страничния ръб на лопатката, а вторият е продължение на субскапуларната артерия, спуска се надолу, придружен от субскапуларния нерв и се разпада на крайни клонове под ъгъла на лопатка.

ах circumflexae humeri anterior et posteriorзапочват 0,5 - 1 cm дистално а. subscapularis. A. circumflexa humeri anteriorнасочена странично под м. коракобрахиалисИ caput breve m. bicipitis brachiiи е в съседство с хирургическата шийка на рамото отпред. И двете артерии около рамото доставят кръв към раменната става и делтоидния мускул, където анастомозират с делтоидния клон а. thoracoacromialis.

A. axillarisе основният главен съд на горния крайник. Неговите клонове в областта на раменния пояс образуват анастомози с артерии от системите на субклавиалните и брахиалните артерии, служещи като странични пътища за кръвоснабдяване на горния крайник при нараняване и лигиране. а. аксиларис.По-надеждно колатерално кръвоснабдяване се развива, когато аксиларната артерия е лигирана или оклузирана над (проксимално) началото а. subscapularisи двете артерии, които обикалят раменната кост (за повече подробности вижте по-долу, в раздела за колатералното кръвообращение в областите на раменния пояс).

Лимфните възлиАксиларната ямка образува 5 групи, които се запомнят по-лесно във връзка със стените. Едната от тях - централната - се намира в основата на пирамидата, която се образува от стените. Следващите три са разположени по ръбовете на пирамидата, с изключение на медиалния. Съответно това са задни, странични и предни възли. Петата група е разположена на върха на пирамидата (върхът е връх) и затова се нарича апикален.

Nodi lymphoidei централес са най-големите възли. Те са разположени в центъра на основата на аксиларната ямка под собствената фасция по протежение на аксиларната вена.

Nodi lymphoidei subscapulares ( posteriores) лежат по протежение на субскапуларните съдове и получават лимфа от горната част на гърба и задната част на врата.

Nodi lymphoidei humerales ( laterales) са разположени на страничната стена на аксиларната ямка, медиално на нервно-съдовия сноп, и получават лимфа от горния крайник.

Nodi lymphoidei pectorales ( предни) разположен върху предния зъбчат мускул по дължината на а. thoracica lateralis.Те получават лимфа от предно-страничната повърхност на гръдния кош и корема (над пъпа), както и от млечната жлеза. Един (или няколко) от възлите на тази група лежи на нивото на третото ребро под ръба м. голям гръден мускули се откроява особено (възел на Зоргиус). Тези възли често са първите, засегнати от метастази на рак на гърдата.

Nodi lymphoidei apicalesлегнете trigonum clavipectoraleзаедно v. аксилариси получават лимфа от подлежащите лимфни възли, както и от горния полюс на млечната жлеза.

След това лимфните съдове преминават в страничния триъгълник на шията по аксиларния нервно-съдов сноп и участват в образуването truncus subclavius,субклавиален лимфен ствол.

Основните групи лимфни възли на аксиларната ямка се палпират в позицията на аддукция на рамото; позицията на аддукция е необходима за отпускане на аксиларната фасция, под която се намират. Само лимфният възел на Zorgius се палпира различно. Ръката на пациента лежи върху рамото на лекаря и той палпира лимфния възел на мястото на прикрепване на долния ръб на големия гръден мускул към гръдния кош.

Връзка на влакното на аксиларната ямка със съседните области

1) По нервно-съдовия сноп в проксималната посока тъканта на аксиларната ямка е свързана с тъканта на шията, а оттам - с тъканта на предния медиастинум.

2) В дистална посока по нервно-съдовия сноп - с тъканта на рамото.

3) През тристранен отвор - със задната повърхност на скапуларната област.

4) Чрез четириъгълния отвор - със субделтоидното пространство.

5) През клавипекторалната фасция по протежение на a. thoracoacromialis - със субпекторално пространство.

6) Между дълбоката (предна) повърхност на лопатката и гръдната стена - с подлопатъчното пространство.

ОБЛАСТ НА КОЖАТА, REGIO SCAPULARIS

Външни ориентири. Горен ръбЛопатката е разположена на нивото на II ребро (медиалният ъгъл достига нивото на I ребро), долният ъгъл е на нивото на VIII ребро. Гръбнакът на лопатката съответства приблизително на третото ребро.

Най-достъпните за палпиране и следователно най-надеждните външни ориентири на областта са медиалният ръб на лопатката, нейният долен ъгъл, гръбнакът на лопатката и акромионът. Линията, свързваща латералната част на акромиона и долния ъгъл на лопатката, съответства на страничния ръб на лопатката, който често не може да се палпира поради мускулите, които го покриват.

Граници. Горен- линия, изтеглена от акромиоклавикуларната става перпендикулярно на гръбначния стълб; нисък- хоризонтална линия, минаваща през долния ъгъл на лопатката; медиален- по вътрешния ръб на лопатката, докато се пресече с горната и долната граница; страничен- от страничния край на акромиона вертикално надолу до долната граница.

Проекцииосновните невроваскуларни образувания на региона. A. et n. suprascapularisсе проектират по протежение на линия, минаваща от средата на ключицата до точката, съответстваща на основата на акромиона, т.е. границата на външната и средната трета на гръбначния стълб на лопатката. Проекционна линия r. профундус а. transversae colli (a. scapularis dorsalis, PNA)минава по вътрешния ръб на лопатката на 0,5-1 cm медиално от нея. Входна точка а. circumflexa scapulaeв infraspinatus леглото се проектира до средата на проекцията на страничния ръб на лопатката.

Слоеве

Кожадебел, неактивен, трудно се сгъва. Понякога кожата на мъжете е покрита с косми.

При замърсена кожа, на места, където има триене с дрехи, при възрастни и изтощени хора, при болни. захарен диабетВ тази област могат да се появят циреи (фурункулоза). Има много в кожата мастни жлези; когато са блокирани в тази област, често се появяват кисти на мастните жлези - атероми, които изискват хирургично отстраняване.

Подкожна мазнинаеднослоен, плътен, клетъчен поради съединителнотъканни прегради, преминаващи от кожата в дълбочина до собствената й фасция.

Повърхностна фасциямогат да бъдат представени от няколко листа с различна плътност. Практически няма супрафасциални образувания, тънките сафенозни нерви са клонове на аксиларните и супраклавикуларните нерви.

Собствена фасция на повърхностните мускулиобласти ( м. трапец, m. deltoideus, m. latissimus dorsi) формира дела за тях.

Fascia supraspinata и fascia infraspinata- собствена фасция на дълбоките мускули на скапулата, започвайки от задната му повърхност. Тези фасции са плътни и имат апоневротична структура. В резултат на прикрепването им към ръбовете на скапулата и гръбначния стълб се образуват две костно-фиброзни пространства - надспинатус и инфраспинатус.

Медицина и ветеринарна медицина

Радиален улнарен и среден нерв. Име на съдове и нерви Горна трета на рамото Средна трета на рамото Долна трета на рамото. medinus Невроваскуларният сноп преминава в sulcus bicipitlis medilis и е донякъде покрит от вътрешния ръб на мускула на бицепса brachii; задната стена на вагината образува обвивката на кръвоносните съдове и нервите.

Съдов нервен сноп на рамото. Радиален, улнарен и среден нерв. Лигиране на брахиалната артерия.

Името на кръвоносните съдове и нервите	Горна трета от рамото		Средна трета на рамото	Долна трета на рамото
A. и vv. brachiales, n. медианус	Преминава нервно-съдовият сноп sulcus bicipitalis medialis , и донякъде е покрит от вътрешния ръб на двуглавия брахиален мускул, чиято задна стена на влагалището образува обвивката на кръвоносните съдове и нервите. Приблизително на 1 см медиално от последния, в специален фасциален канал, те преминават v. Базилика и н. Cutaneus antebrachii medialis.			Невро-съдовият сноп е разположен непосредствено медиално от двуглавия мускул, в sulcus bicipitalis medialis.
	Н. медианус лежи навън ота. брахиалис	Н. медианус лежи преда. brachialis, понякога отзад. По пътя а. брахиалис среща се интеркаларен лимфен възел.		Н. медианус лежи медиално наа. брахиалис
V. базилика, n.cutaneus anterbrachii medialis	Вената и нервът преминават в специален канал, образуван от фасцията на рамото, на разстояние приблизително 1-1,5 cm медиално от вътрешния ръб на двуглавия брахиален мускул			Вената и нервът лежат подкожно, над същинската фасция, непосредствено медиално на брахиалната артерия и средния нерв, разположени в sulcus bicipitalis medialis под собствената си фасция. Клоните на нерва са разположени отстрани на вената, частично пред вената.
	Нервът обикновено е разположен навън		Нервът е разделен на 2-3 клона и е разположен от двете страни на вената. По пътя в. Базилика на мястото, където преминава под фасцията на рамото, се открива интеркаларен лимфен възел
Н. ulnaris . Нервът на рамото не дава разклонения	Н. ulnaris разположени отзад и медиално ота. брахиалис , и отделен от него чрез вагината v. базилика и вътрешния кожен нерв на предмишницата		Н. ulnaris разположени на разстояние приблизително 2 cm медиално ота. брахиалис ; между нерв и артерия v. базилика в отделна вагина. В средната трета нервът пробива вътрешната междумускулна преграда и, придружен ота. collateralis ulnaris superior отива в кутиятам. трицепс	Нервът се намира в леглото на триглавия мускул (под собствената му фасция)
N. musculocutaneus Инервира mm. коракобрахиалис, бицепс и брахиалис	Нервът е разположен между m. Coracobrachialis и caput breve m. биципитит		Нервът се намира междум. бицепс и m. брахиалис приблизително 1,5 cm странично от брахиалната артерия	Нервът се намира междум. бицепс и m. брахиалис , в страничния ръб на междумускулната празнина
Н. radialis и a. Profunda brachii (с придружаващи вени). В рамото нервът инервира трицепсния мускул и води до два кожни клона.	Радиален нерв и придружаващи съдове след сухожилиетом. latissimus dorsi преминете между главите на трицепсния мускул, след което навлезте canalis humeromuscularis . Каналът се формира от медиалната и латералната главам. трицепс и раменната кост, върху която има спираловидна бразда sulcus nerve radialis yu В началото на дълбоката брахиална артерия има интеркаларен лимфен възел.		Н. radialis и a. profunda brachii с вени, разположени в canalis humeromuscularis върху раменната кост, като нервът лежи медиално от съдовете. В каналаа. profunda brachii се разделя на два крайни клонаа. collateralis media и a. collateralis radialis . При излизане от каналан. Radialis, придружен от vasa collateralia radialia Той преминава на известно разстояние по външната повърхност на раменната кост, където е покрит отзад от страничната междумускулна преграда и страничната глава на триглавия мускул, а отпред от брахиалисния мускул.	Радиалният нерв пробива външната междумускулна преграда и заедно с vasa collateralia radialis се намира в браздата междум. brachialis и m. brachioradialis.

Лигиране на брахиалната артерия

Лигиране на рамото: проекционната линия за разкриване на брахиалната артерия през цялото рамо минава от върха на аксилата по sulcus bicipitalis medialis до средата на разстоянието между сухожилието на бицепса и вътрешния епикондил на раменната кост.

Обличане а. брахиалис трябва да се извършва под нивото на отпътуване от негоа. profunda brachii . Съпътстващо кръвоснабдяванеразвива се между клонитеа. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с рецидивиращите клонове на радиалните и улнарните артерии.

Лигиране в кубиталната ямка: прави се разрез за разкриване на брахиалната артерия в кубиталната ямка в средната третина на проекционна линия, изтеглена от точка, разположена на 2 cm над вътрешния епикондил на раменната кост, през средата на флексорния улнарис до външния ръб на предмишницата.

Лигирането на брахиалната артерия в улнарната ямка рядко води до нарушения на кръвообращението на предмишницата, тъй като има добре развити анастомози между клоните на брахиалната артерия и връщащите съдове на радиалните и улнарните артерии, образуващи се около лакътната става rete cubiti.

Както и други произведения, които може да ви заинтересуват
85446.		Разработка на PP дизайн. Предварително изчисление на надеждността	627,55 KB
	PP печатна платка е продукт, състоящ се от плоска изолационна основа с отвори, жлебове, изрези и система от проводими ленти от метални проводници, които се използват за инсталиране и превключване на електронни радиопродукти и функционални възли в съответствие с електрическата схема.
85448.		Изчисляване на кинематични параметри на манипулатора и моделиране в среда SimMechanics	383,02 KB
	Изчисляване на кинематични параметри на манипулатора и моделиране в среда SimMechanics. Фигура 1 показва диаграма на манипулатор с четири звена. Задължително: Определете параметрите на манипулатора, като използвате представянето на Denavit-Hartenberg (координатни системи и параметри на връзката).
85449.		Проучване на конструкцията на компресорни агрегати, работа на основните елементи на оборудването, технически характеристики	1,35 MB
	Съществуващият унифициран комплект оборудване за автоматизация на руднични компресорни станции от типа UKASM е предназначен за автоматично управление на руднични компресорни станции, оборудвани с бутални и центробежни компресори.
85450.		Мрежи от ново поколение. NGN концепция	1,21 MB
	В същото време ресурсите на една мрежа не могат да бъдат използвани от друга мрежа поради редица причини: законови, конкурентен пазар и др. В първата глава ще се опитам да опиша мрежата от ново поколение, да очертая нейните предимства и уместност за внедряването му на руския комуникационен пазар. В резултат на това се осигурява централизация, при която броят на йерархичните нива в телекомуникационната мрежа започва да намалява поради увеличаване на производителността на процесора. Най-простият вариант за осъществяване на обмен на данни между две точки е свързването на две лични...
85453.		В. Нестайко „Космонавти от нашата малка кабина”	43 KB
	Мета: запознайте учениците със специалностите на В. Нестайк, събудете интерес към неговото творчество; Подобрете уменията си за четене, по-добре планирайте и обяснете отново прочетеното. Обогатете активния речник на вашите ученици; развиват интелигентни характеристики на личностите.
85454.		Чаровникът е преди този, който има добро сърце	26,5 KB
	Мета: подобряване на знанията и уменията за четене на шведски език; прочетете основната идея на казака; обогатете речника си с нови думи; развиват връзка между умовете на ученето, характеризират героите на ума, анализират; излъчват доброта и чувствителност на любов към нашите малки братя.

Regio brachii anterior

Кожата е тънка, гъвкава и лесно се сгъва. Подкожната тъкан, изразена индивидуално, е разделена на два слоя от повърхностната фасция. Между кожата и повърхностната фасция има тънки съединителнотъканни прегради, които образуват клетки, пълни с мастни лобули. Повърхностната фасция е хлабаво свързана със същинската фасция, което улеснява изместването на кожата, особено на медиална повърхнострамо IN повърхностен слойПодкожната тъкан съдържа малки вени, артерии и крайни клонове на кожните нерви. Големи сафенозни вени, кожни артерии и нерви са разположени в дълбокия слой на влакната между повърхностната фасция и фасцията на рамото. Кожните артерии образуват мрежа в подкожната тъкан.

В sulcus bicipitalis lateralis или на латералната повърхност на мускула biceps brachii, в разцепването на повърхностната фасция, се намира v. cephalica. Поемане на множество малки вени на рамото, v. Главата преминава в делтоидно-гръдния жлеб, а след това в едноименния триъгълник, където пробива фасцията на ключицата и се влива в аксиларната вена. V. базиликата, придружена от медиалния кожен нерв на предмишницата, се намира на върха на собствената си фасция само в долната трета на рамото, след това преминава във фасциалния канал, а в горната половина на рамото преминава в общата фиброзна обвивка на брахиалния невроваскуларен сноп, където се слива с vv. brachiales Намира се в. базилика зад медиалния ръб на двуглавия мишничен мускул на разстояние 0,5-1,5 cm.

Ориз. 19. Съдове и нерви на антеромедиалната повърхност на рамото, разположени между кожата и повърхностната фасция (2/3).
Кожата на страничната повърхност на региона се инервира отгоре. cutaneus brachii lateralis superior от n. axillaris, под n.cutaneus brachii lateralis inferior от n. radialis. Кожата на медиалната повърхност на региона се инервира от n. cutaneus antebrachii medialis и п. cutaneus brachii medialis. Последният започва в аксиларната област от fasciculus medialis на брахиалния плексус с един или два корена на същото ниво като медиалния кожен нерв на предмишницата или 0,5-2,5 cm над него (рядко нервът започва от медиалния кожен нерв на предмишницата). Нервът се спуска надолу, разположен до медиалния кожен нерв на предмишницата, а в областта на горната граница на рамото пробива фасцията на рамото и навлиза в дълбокия слой на подкожната тъкан. На рамото един, по-рядко два клона на нерва са насочени надолу, инервиращи кожата на предномедиалната и средната повърхност на рамото. Кожата на предната и задномедиалната повърхност на рамото в долната трета на рамото се инервира от клоновете на n. cutaneus antebrachii medialis. На рамото този нерв на върха преминава в общата фиброзна обвивка, разположена зад средния нерв и пред улнарния нерв, след което преминава във фасциалния канал, в който на различни нива се разделя на два или три клона, различно разположени по отношение на V. базилика. В долната трета на рамото нервът излиза от фасциалния канал и лежи върху собствената си фасция в дълбокия слой на подкожната тъкан. В дисталната част на рамото нервът се проектира по протежение на линия, прекарана от средата на аксилата до средата на разстоянието между медиалния ръб на сухожилието на бицепса на раменната кост и медиалния епикондил на раменната кост. В рамото медиалните кожни нерви на рамото и предмишницата могат да се свързват един с друг и с nn. intercostobrachiales, които могат да инервират значителна част от медиалната повърхност на рамото.

Фасцията на рамото, fascia brachii, обхваща мускулите и нервно-съдовите снопове на рамото. Фасцията на рамото дава началото на латералните и медиалните междумускулни прегради на рамото, които са свързани с раменната кост. В резултат на това на рамото се образуват предни и задни костно-фиброзни съдове. Septum intermusculare brachii laterale, отпусната отгоре и плътна и здрава отдолу, е разположена по дължината от делтоидния бустер до външния епикондил на раменната кост. Зад латералната преграда лежи мускулът на триглавия мишничен мускул, отпред - отгоре - брахиалисният мускул, а под него - брахиорадиалисът. В средната трета на рамото, преминавайки от задното остеофиброзно легло към предното, преградата се пробива от радиалния нерв. Около нерва за 1,5-2 см преградата образува нещо като вагина.

Ориз. 20. Съдове и нерви на антеромедиалната повърхност на рамото, разположени между повърхностната фасция и фасцията на рамото (2/3).
Septum intermusculare brachii mediale е прикрепен към цялата медиална повърхност на раменната кост до медиалния епикондил. Разделена повърхностна (медиална) част проксимална частПреградата образува обвивката на нервно-съдовия сноп на рамото, дълбоката (странична) част е разположена между мускулите: пред медиалната глава на трицепс brachii и зад коракобрахиалисните и брахиалисните мускули. Дисталната част на преградата е плътна и здрава и служи като начало на мускулите на брахиалиса и трицепса.

Предното остеофиброзно легло е разделено на повърхностни и дълбоки участъци от дълбок фасциален слой, разположен във фронталната равнина и свързан с фасцията на рамото по ръбовете на мускула на бицепса на брахията. В повърхностната фасциална обвивка лежи двуглавият мишничен мускул, в дълбоката остеофасциална обвивка лежи коракобрахиалният и брахиалисният мускул. И в двата съда има рехави влакна между дълбокия фасциален слой и мускулите. Страничната част на дълбокия фасциален слой се свързва отгоре с фасцията на делтоидния мускул, а отдолу с фасцията на рамото. Медиалната част на дълбоката фасция се разделя на два слоя, участвайки в образуването на междуфасциалното легло за брахиалния нервно-съдов сноп. Преден листразположен пред нервно-съдовия сноп и се свързва с фасцията на рамото; задният лист, покриващ брахиалисния мускул от медиалната страна, се свързва с медиалната междумускулна преграда на рамото.

Ориз. 21. Мускули, съдове и нерви на предномедиалната повърхност на рамото (2/3).
Според данните нервно-съдовият сноп на рамото (брахиална артерия, вени и среден нерв) преминава в интерфасциалното легло, чиято медиална стена е фасцията на рамото, а останалите стени се образуват от фасцията на мускулите. в непосредствена близост до снопа. В горната трета на рамото предната стена на леглото е фасцията на коракобрахиалисния мускул, задната стена е фасцията на трицепс брахиалния мускул, формата на леглото е триъгълна. В средната трета на рамото предната стена на леглото е дълбоката плоча на собствената му фасция, страничната стена е фасцията на брахиалисния мускул, задната стена е медиалната междумускулна преграда, формата на леглото е четириъгълна . В долната трета на рамото леглото се образува от шпори на фасцията на рамото и има овална форма. Вътре в интерфасциалното легло, свързано с него чрез дебели влакна на съединителната тъкан или свободно, има обща фиброзна обвивка, покриваща целия брахиален невроваскуларен сноп с обвивка. Преградите се простират навътре от обвивката, образувайки свои собствени фиброзни обвивки за всеки съд и нерв, които от своя страна са свързани с адвентицията на съдовете или епиневриума на нервите чрез тънки пресичащи се влакна на съединителната тъкан, които имат радиална посока в паравазалните фисури и без специфична ориентация в параневралните.

Ориз. 22. Мускули, съдове и нерви на предномедиалната повърхност на рамото.

Собствените фиброзни вагини са затворени случаи. Улнарните, радиалните и мускулно-кожните нерви и свързаните с тях съдове нямат общи фиброзни обвивки, но се намират в пукнатините на фасцията на рамото и неговите производни. Извън обвивката на нервно-съдовия сноп, отделен от него чрез преграда, във фасциалния канал, образуван от разцепването на фасцията на рамото, има v. базилика и n. cutaneus antebrachii medialis, заобиколен от влакна. В канала могат да се открият лимфни възли. Дължината на канала е средно 9-11 cm.

Ориз. 23. Повърхностни съдове, нерви и бицепс brachii; изглед отпред.
Мускули. M. biceps brachii започва с две глави: caput breve от коракоидния израстък на лопатката и caput longum от супрагленоидния туберкул на лопатката и, пресичайки раменните и лакътните стави, е прикрепен към tuberositas radii. M. coracobrachialis започва от коракоидния израстък на лопатката и, пресичайки раменната става от медиалната страна, е прикрепен към медиалната повърхност на раменната кост малко под crista tuberculi minoris. M. brachialis започва с два зъба от предния полукръг на раменната кост под прикрепването на делтоидния и коракобрахиалисния мускул и, пресичайки лакътната става отпред, е прикрепен към tuberositas ulnae. Мускулите огъват рамото и предмишницата.
Невроваскуларният сноп на предната област на рамото (a. и vv. brachiales, nn. medianus, ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и v. basilica) в горната трета на рамото лежи в обща фиброзна обвивка. В посока към долните части на региона нервно-съдовият сноп на рамото се разделя на три отделни групи: 1) средният нерв и брахиалната артерия и вени; 2) медиално и зад тях V. базилика и n. cutaneus antebrachii medialis; 3) още по-назад p. ulnaris и придружаващите a. и v. collaterals ulnares super-riores. В горната трета на рамото нервно-съдовият сноп е разположен отзад и медиално на коракобрахиалисния мускул. В средната и долната трета на рамото същата връзка с медиалния ръб на мускула на бицепса brachii се поддържа от средния нерв и брахиалната артерия и вени.

Ориз. 24. Съдове и нерви на предната област на рамото; изглед отпред.
Връзките между елементите на брахиалния нервно-съдов сноп са променливи. В горната трета на рамото най-често се срещат следните връзки: средният нерв е разположен отпред, зад него са брахиалната артерия и вените, медиално на артерията или медиално и отзад на нея лежат медиалният кожен нерв на предмишницата и v. базилика Улнарният нерв е разположен странично или отзад на v. базилика

В средната трета на рамото средният нерв лежи отпред или отпред и медиално на брахиалната артерия. Медиално или зад и медиално от тях във фасциалния канал са v. базилика и медиалния кожен нерв на предмишницата или неговите клонове. Улнарният нерв се намира зад v. базилика Тук лакътният нерв и придружаващите го съдове пробиват задния слой на медиалната междумускулна преграда и преминават от обвивката на невроваскуларния сноп в задното костно-фиброзно легло на рамото, в което се намират върху медиалната глава на трицепса brachii мускул и се спускат до sulcus p. ulnaris на медиалния епикондил на раменната кост.

В долната трета на рамото средният нерв лежи медиално на брахиалната артерия, V. basilica с медиалния кожен нерв на предмишницата излиза в подкожна тъкан, разположен зад и медиално на брахиалния невроваскуларен сноп. Ако средният нерв пресича брахиалната артерия отзад (среща се в 5% от случаите), тогава в горната трета на рамото той лежи странично от брахиалната артерия, в средната трета - отзад, в долната трета - на медиалната страна на артерията.

N. musculocutaneus (C5-C7) може да има различен произход – от предните клонове на truncus superior или medius на брахиалния сплит или дори от медианния нерв в средната трета на рамото. По-често този нерв (в 82% от случаите) се отклонява от fasciculus lateralis plexus brachialis в аксилата и, преминавайки през дебелината на мускула coracobrachialis, се насочва надолу и странично, разположен между мускула на бицепса brachii и мускула brachialis , които инервира, в дебелината на дълбокия слой на фасцията на рамото. Той се намира странично от брахиалната артерия и средния нерв и, постепенно се отдалечава от тях, инервира мускулите на предната област на рамото, отделяйки един или два или повече клона, навлизайки главно в средната трета на всеки мускул, където, така се наблюдава най-голяма концентрация нервни елементи. Рядко мускулно-кожният нерв отсъства и неговите клонове към мускулите и страничния кожен нерв на предмишницата произлизат независимо от медианния нерв (две собствени наблюдения). Заедно с нервите или независимо, надвишавайки броя на нервите 2-3 пъти, съдовете проникват в мускулите. Мястото, където съдовете и нервите влизат в мускула (невроваскуларен хилус), е удължено по дългата ос на мускула. Най-голямата концентрация на врати се наблюдава в средната трета на мускула. Между мускулно-кожните и медианните нерви по цялата дължина на рамото (обикновено в средната трета) се наблюдават връзки в 1/3 от случаите. Връзките между медианния и улнарния и лакътния и радиалния нерви са редки. Връзките на радиалния нерв с други нерви в рамото са от естеството на "фалшива анастомоза". Мускулно-кожният нерв дава начало на страничния кожен нерв на предмишницата.

N. meaianus (Sv-Thr) се образува от свързването на radix medialis и radix lateralis от медиалния и латералния сноп на брахиалния плексус. Вилицата (връзката на нервните корени) може да бъде проста, двойна, тройна, четворна и сложна. Нервът най-често (в 91,5% от случаите се образува в рамките на trigonum subpectorale, в аксиларната ямка, по-рядко през цялото рамо до лакътната ямка. На рамото клоните могат да възникнат от страничния ръб на медианата нерв в случай на липса или нисък произход на кожния нерв към мускулите coracobrachialis, biceps и brachialis, а в долната трета на рамото от медиалния ръб на нерва може да започне клон към брахиалната глава на pronator teres.

Ориз. 25. Варианти за разделяне на брахиалната артерия.
1 - а. аксиларис; 2 - а. субскапуларис; 3 - а. circumflcxa humeri anterior; 4 - а. circumflexa humeri posterior; 5 - а. брахиалис; 6 - а. collateralis ulnaris superior; 7 - а. collateralis ulnaris inferior; 8 - а. рецидивиращ радиален; 9 - а. radialis; 10 - а. recurrens ulnaris; 11 - а. recurrens ulnaris (r. anterior); 12 - а. recurrens ulnaris (r. posterior); 13 - а. улнарис; 14 - а. interossea communis; 15 - а. interossea anterior; 16 - а. медиана; 17 - а. interossea posterior; 18 - а. profunda brachii; 19 - а. collateralis media; 20 - а. collateralis radialis; 21 - а. ulnaris повърхностен е; 22 - а. circumflexa humeri posterior, простиращ се от a. profunda brachii; 23 - а. interossea повтарящ се; 24 - общ багажник a. subscapularis, aa. circumflexae humeri предна и задна, a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior; 25 - общ багажник a. subscapularis, aa. sircumflexae humeri anterior and posterior и a. profunda brachii; 26 - n. кожен мускул; 27 - n. медианус; 28 - n. улнарис; 29 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 30 - r. muscularis; 31 - н. radialis.
N. ulnaris (C7-C8) се образува в аксиларната ямка от медиалния сноп на брахиалния плексус и в някои случаи получава клон („външен крак“) от латералния сноп. Понякога медиалният фасцикул не се разделя на лакътния нерв и медиалния корен на медианния нерв, а се слива с латералния корен на медианния нерв, образувайки общ ствол на медианния и лакътния нерв. Такъв общ багажник може да се простира далеч в дистална посока и да се раздели само на границата на средната и долната трета на рамото. В долната трета на рамото лакътният нерв може да отдели клони към капсулата на лакътната става.

Ориз. 26. Напречен разрез на дясното рамо на границата с подмишницата; изглед отдолу

Ориз. 27. Напречни разрези на дясното рамо в горната (А) и средната (В) трета; изглед на разрезите отдолу

Ориз. 28. Напречни разрези на дясното рамо в долната трета (А) и на границата на рамото и лакътя (В); изглед на разрезите отдолу.
A. brachialis е продължение на аксиларната артерия и на рамото се намира в sulcus bicipitalis medialis по протежение на постеромедиалните ръбове на мускулите coracobrachialis и biceps brachii. Доста често на рамото има високо разделение на брахиалната артерия или дори началото на улнарната артерия от аксиларната артерия. В тези случаи средният нерв на рамото по една или друга дължина се придружава от улнарната и радиалната артерия, от които излизат клонове, принадлежащи на брахиалната артерия. Клоните на брахиалната артерия могат да се отклоняват самостоятелно и през общи стволове, според основния и разпръснатия тип. A. profunda brachii може да започне от брахиалната или аксиларната артерия, самостоятелно или чрез общ ствол с други артерии. Придружавайки радиалния нерв, артерията отива към canalis humeromuscularis на задната област на рамото. A. collateralis ulnaris superior се простира от постеромедиалната страна брахиална артерия, най-често в горната средна четвърт на рамото, по-рядко над или под това ниво. Артерията върви надолу и назад, разположена пред лакътния нерв, който придружава. A. collateralis ulnaris inferior започва от постеромедиалната страна на брахиалната артерия в долната трета на рамото и се спуска надолу по предната повърхност на брахиалния мускул. През цялото рамо, кожни и мускулни артериални клонове се отклоняват от брахиалната артерия и нейните клонове. Последните навлизат в коракобрахиалисния мускул от задната повърхност, в късата глава на двуглавия брахиален мускул в неговия страничен ръб и в дългата глава в медиалния ръб на задната повърхност на този мускул. Съдовете влизат в брахиалисния мускул от медиалната повърхност на мускула. Варианти на разклоняване на брахиалната артерия и нейната връзка със средния нерв са показани на фиг. 25. V v. brachiales, обикновено в брой две, са разположени различно по отношение на артерията; придружавайки я, те продължават в с. аксиларис. С v. basilica брахиалните вени се сливат на рамото или в подмишницата. Малките артерии на рамото често са придружени от една вена, големите от две вени.

Костната основа на региона се формира от диафизата на раменната кост, към която са прикрепени междумускулните прегради, коракобрахиалисните и брахиалисните мускули от медиалната и латералната страна, а медиалната и латералната глави на трицепс брахиалния мускул започват от гърба . Невроваскуларните снопове проникват в диафизата на раменната кост от медиалната повърхност в средната трета или на границата на средната и долната трета на костта, в областта на брахиалния мускул или медиалната междумускулна преграда и от задната повърхност - при границата на горната и средната трета на костта, в областта, където се намират радиалният нерв и дълбоката брахиална артерия. Страничната повърхност на раменната кост е почти лишена от диафизарни съдове и нерви и следователно е най-удобна за достъп. Надкостницата на раменната кост съдържа добре развита нервна система. По-голямата част от нервите проникват през периоста в местата на фиксиране на мускули, сухожилия, междумускулни прегради, ставни капсули и в области на растеж на костите. Нервите преминават главно по протежение на костта самостоятелно или придружени от съдове.

Свързани материали: