След като субклавиалната вена се катетеризира, през нейния лумен се вкарва катетър на дълбочина 12-15 cm. След като катетърът се фиксира над иглата, той внимателно се отстранява от лумена на вената. Катетърът е фиксиран към кожата (фиг. 19.26).

Ориз. 19.26. катетеризация субклавиална венапрез игла

Възможни усложнениякатетеризация на субклавиална вена:

1. Пункция субклавиална артерия. Проявява се с появата на алена пулсираща струя кръв в спринцовката. Извадете иглата. Натиснете мястото на пункцията за 10-15 минути или поставете товар (торба с пясък) за 1 час.

2. Развитието на хемо- или пневмоторакс, когато иглата навлезе в плевралната кухина с нараняване на белия дроб. Пункцията на белия дроб се проявява чрез свободния поток на въздуха при засмукване от буталото на спринцовката. Вероятността от усложнения с пневмоторакс се увеличава с деформации гръден кош(емфизематозен), задух с дълбоко дишане. Пневмотораксът може да се развие както през следващите няколко минути, така и няколко часа след пункцията на вената. Поради риск от развитие на двустранен пневмоторакс е препоръчително да се направи опит за пункция и катетеризация на субклавиалната вена само от едната страна.

Признаци на пневмоторакс:

Появата на въздух в спринцовката, когато буталото се издърпа към себе си, което трябва да се направи по време на пункция на вената;

отслабване на дихателните звуци по време на аускултация от страната на пневмоторакса;

боксов звук при перкусия в тази половина на гръдния кош, където се е развил пневмоторакс;

На обикновена рентгенова снимка на гръдния кош белодробното поле е с повишена прозрачност, липсва белодробен рисунък по периферията;

Появата на въздух в спринцовката по време на диагностична пункция на плевралната кухина във второто или третото междуребрие по средноклавикуларната линия.

Когато белият дроб се свие с въздух, се извършва плеврална пункция във второто или третото междуребрие по средноключичната линия, оставяйки дренаж според Bulau или свързваща активна аспирация.

Развитието на хемоторакс може да възникне не само поради увреждане на върха на белия дроб с игла, но и в резултат на перфорация на стената на безименната вена с твърд катетър. Хемоторакс изисква плеврална пункцияв 7-8 междуребрие по задната аксиларна или скапуларна линия с аспирация на натрупана кръв.

3. Хилоторакс (увреждане на гръдния лимфен канал). За да се предотврати това усложнение, трябва да се даде предпочитание на катетеризацията на дясната субклавиална артерия.

4. Хидроторакс, хидромедиастинум. Причината е неразпозната пункция на плевралната кухина или медиастинума, последвана от въвеждане на течности в тях. Проявява се с постепенно влошаване на състоянието на пациента - болка в гърдите, цианоза, тахикардия, задух, понижаване на кръвното налягане. Спрете инфузията и направете рентгенова снимка на гръдния кош. Отстранете течността през съществуващия катетър, а от плевралната кухина - чрез пробиване.

5. Образование обширни хематоми(паравазално, медиастинално, интрадермално, подкожно). Основните причини са случайно нараняване на артерия или лошо съсирване на кръвта. Понякога това се дължи на факта, че лекарят, след като влезе във вената, изтегля кръв в спринцовката и я инжектира обратно във вената. Ако срезът на иглата не е напълно в лумена на вената, тогава част от кръвта, когато се въведе отново, ще навлезе екстравазално и ще доведе до образуване на хематом, разпространяващ се през фасциалните пространства.

6. Въздушна емболия. Възниква при засмукване на въздух в субклавиалната вена по време на нейната пункция или катетеризация, липса на плътност между катетъра и трансфузионната система или тяхното незабелязано отделяне. Клинично се проявява с внезапен задух, цианоза на горната половина на тялото, подуване на югуларните вени, рязко понижаване на кръвното налягане и често загуба на съзнание. Пациентът се поставя на лявата страна, прилагат се кардиотропни средства, механична вентилация и, ако е необходимо, реанимационни мерки.

Предотвратяване на въздушна емболия:

по време на катетеризацията дайте на пациента позицията на Тренделенбург - спуснете главата на масата с 15-30 градуса;

Задържане на дъха на пациента при дълбоко вдишване в момента на изваждане на спринцовката от иглата или когато катетърът е отворен (отстраняване на проводника, смяна на щепсела);

По време на инфузия наблюдавайте плътността на връзката между катетъра и трансфузионната система;

Грижата за пациента (оправяне на леглото, смяна на бельото и т.н.) трябва да се извършва внимателно с акцент върху състоянието на катетъра.

7. Чрез пункция на стената на вената, увреждане на сърцето и тампонада с кръв, въвеждане на нож в медиастинума или плеврата. Профилактика: овладяване на техниката на катетеризация, не поставяйте проводника и катетъра по-дълбоко от устието на празната вена (нивото на артикулация на 2 ребра с гръдната кост), не използвайте твърди проводници и катетри.

8. Миграция на проводника, катетъра или неговите фрагменти в големи съдове и кухини на сърцето. Има тежки нарушения на сърцето, тромбоемболия на белодробната артерия.

Причини за миграция на катетъра:

Бързо издърпване на проводника, вкаран дълбоко в иглата, в резултат на което той се отрязва от ръба на върха на иглата с миграцията на изрязания фрагмент в кухината на сърцето;

случайно срязване на катетъра с ножица и приплъзването му във вената при отстраняване на лигатурата, фиксираща кожата;

Недостатъчно силно фиксиране на катетъра към кожата.

ВНИМАНИЕ!

Отстраняване на водача от иглата ЗАБРАНЕНО Е. Ако е необходимо, извадете иглата заедно с проводника.

Понякога не е възможно катетърът да премине в съда по протежение на проводника, разположен във вената, поради съпротивлението на меките тъкани и костоклавикуларния лигамент. В тези случаи катетърът трябва да се отстрани и да се повтори пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена. Недопустимо е използването на игла по дължината на проводника за бужиране на дупката за пробиване. Това създава риск от срязване на проводника с игла за буги.

Местоположението на мигриращия проводник или катетър е трудно да се установи. Често се налага ревизия на субклавиалната, горната куха вена или дясното сърце, понякога с помощта на машина сърце-бял дроб.

9. Тромбиран катетър. Причината е недостатъчна хепаринизация на катетъра. Това води до навлизане на кръв в лумена на катетъра с последваща коагулация. Проявява се чрез запушване на катетъра. Необходимо е да се отстрани катетърът и, ако е необходимо, да се катетеризира субклавиалната вена от другата страна.

ВНИМАНИЕ!!!

Недопустимо е да се почиства или промива под налягане лумена на тромбиран катетър. Това застрашава риска от развитие на белодробна емболия, пневмония, инфаркт на миокарда.

Предотвратяването на това усложнение се състои в запълване на катетъра с хепарин след инфузията и в интервала между тях. Ако интервалите между инфузиите са дълги, тогава трябва да се преразгледа въпросът за целесъобразността на катетеризацията на централната вена, като се даде предимство на инфузии в периферните вени.

10. Тромбоемболия на белодробната артерия. Развива се при пациенти с повишено съсирване на кръвта. За профилактика е необходимо да се прилагат антикоагуланти и средства, които подобряват реологичните свойства на кръвта.

11. "Катетър сепсис". Това е следствие от лоша грижа за катетъра или дългото му стоене във вената. Необходима е ежедневна обработка на кожата с антисептик около катетъра.

12. Тромбоза на субклавиалната вена. Проявява се от "синдрома на горната празна вена" - подуване на шията и лицето, Горни крайници. Необходима е антикоагулантна и тромболитична терапия.

Венозната катетеризация (централна или периферна) е манипулация, която позволява да се осигури пълен венозен достъп до кръвообращението при пациенти, нуждаещи се от продължителни или непрекъснати венозни вливания, както и да се осигури по-бърза спешна помощ.

Венозните катетри са централни и периферни,съответно, първите се използват за пробиване на централните вени (субклавиална, югуларна или феморална) и могат да бъдат инсталирани само от реаниматор-анестезиолог, а вторите са инсталирани в лумена на периферната (улнарна) вена. Последната манипулация може да се извърши не само от лекар, но и от медицинска сестра или анестезиолог.

Централен венозен катетъре дълга гъвкава тръба (около 10-15 см), която е здраво монтирана в лумена на голяма вена. В този случай се прави специален достъп, тъй като централните вени са разположени доста дълбоко, за разлика от периферните сафенозни вени.

периферен катетърПредставлява по-къса куха игла с разположена вътре тънка стилетна игла, с която се пробиват кожата и венозната стена. След това стилетната игла се отстранява и тънкият катетър остава в лумена на периферната вена. Достъпът до сафенозната вена обикновено не е труден, така че процедурата може да се извърши от медицинска сестра.

Предимства и недостатъци на техниката

Безспорното предимство на катетеризацията е осъществяването на бърз достъп до кръвния поток на пациента. Освен това при поставяне на катетър отпада необходимостта от ежедневна венозна пункция с цел интравенозно капково приложение. Тоест, достатъчно е пациентът да инсталира катетър веднъж, вместо да "убожда" вена отново всяка сутрин.

Също така, предимствата включват достатъчна активност и мобилност на пациента с катетъра, тъй като пациентът може да се движи след инфузията и няма ограничения за движенията на ръцете с инсталиран катетър.

Сред недостатъците може да се отбележи невъзможността за дългосрочно присъствие на катетър в периферна вена (не повече от три дни), както и рискът от усложнения (макар и изключително нисък).

Показания за поставяне на катетър във вена

Често при спешни състояния достъпът до съдовото легло на пациента не може да бъде постигнат с други методи по много причини (шок, колапс, ниско кръвно налягане, колабирани вени и др.). В този случай, за да се спаси животът на тежък пациент, е необходимо прилагането на лекарства, така че те незабавно да влязат в кръвта. Тук идва централната венозна катетеризация. По този начин, Основната индикация за поставяне на катетър в централна вена е предоставянето на спешна и спешна помощ в условията на интензивно отделение или отделение, където се предоставят интензивни грижи за пациенти с тежки заболявания и нарушения на жизнените функции.

Понякога може да се направи феморална вена, например, ако лекарите извършват ( изкуствена вентилациябял дроб + индиректен сърдечен масаж), а друг лекар осигурява венозен достъп, като в същото време не пречи на колегите си с манипулации на гръдния кош. Също така може да се направи опит за катетеризация на бедрената вена в линейка, когато периферните вени не могат да бъдат открити и са необходими лекарства по спешност.

централна венозна катетеризация

Освен това за поставяне на централен венозен катетър има следните показания:

• Отворена сърдечна операция с помощта на машина сърце-бял дроб (AIC).
• Осигуряване на достъп до кръвообращението при критично болни пациенти в реанимация и интензивни грижи.
• Инсталиране на пейсмейкър.
• Въвеждане на сондата в сърдечните камери.
• Измерване на централното венозно налягане (CVP).
• Провеждане на рентгеноконтрастни изследвания на сърдечно-съдовата система.

Инсталирането на периферен катетър е показано в следните случаи:

• ранен старт инфузионна терапияна етап линейка медицински грижи. При постъпване на пациент в болница с вече поставен катетър, започнатото лечение продължава, като по този начин се спестява време за поставяне на капкомер.
• Поставяне на катетър при пациенти, на които са предвидени обилни и/или денонощни вливания на лекарства и медицински решения(физичен разтвор, глюкоза, разтвор на Рингер).
• Интравенозни вливания за пациенти в хирургична болница, когато по всяко време може да се наложи операция.
• Използването на интравенозна анестезия при леки хирургични интервенции.
• Инсталиране на катетър за родилки в началото на раждането, за да се гарантира, че няма проблеми с венозния достъп по време на раждане.
• Необходимостта от многократно вземане на венозна кръв за изследване.
• Кръвопреливане, особено многократно.
• Невъзможността за хранене на пациента през устата и след това използване на венозен катетър е възможно парентерално хранене.
• Интравенозна рехидратация за дехидратация и електролитни промени при пациент.

Противопоказания за венозна катетеризация

Инсталирането на централен венозен катетър е противопоказано, ако пациентът има възпалителни промени в кожата на субклавиалната област, при нарушения на кръвосъсирването или травма на ключицата. Поради факта, че катетеризацията на субклавиалната вена може да се извърши както отдясно, така и отляво, наличието на едностранен процес няма да попречи на инсталирането на катетъра от здравата страна.

От противопоказанията за периферен венозен катетър може да се отбележи, че пациентът има улнарна вена, но отново, ако има нужда от катетеризация, тогава манипулацията може да се извърши на здрава ръка.

Как се провежда процедурата?

Не се изисква специална подготовка за катетеризация както на централни, така и на периферни вени. Единственото условие при започване на работа с катетъра е пълното спазване на правилата за асептика и антисептика, включително обработката на ръцете на персонала, който инсталира катетъра, и внимателното третиране на кожата в областта, където ще бъде пробита вената. . Разбира се, необходимо е да се работи с катетъра със стерилни инструменти - комплект за катетеризация.

Централна венозна катетеризация

Катетеризация на субклавиална вена

При катетеризиране на субклавиалната вена (с „подключицата“, на жаргона на анестезиолозите) се изпълнява следният алгоритъм:

Видео: Катетеризация на подключична вена - видео с инструкции

Катетеризация на вътрешната югуларна вена

вътрешна катетеризация югуларна вена

Катетеризацията на вътрешната югуларна вена се различава донякъде по техника:

• Позицията на пациента и анестезията са същите като при катетеризацията на субклавиалната вена,
• Лекарят, който е на главата на пациента, определя мястото на пункцията - триъгълник, образуван от краката на стерноклеидомастоидния мускул, но 0,5-1 cm навън от ръба на гръдната кост на ключицата,
• Иглата се вкарва под ъгъл 30-40 градуса към пъпа,
• Останалите стъпки в манипулацията са същите като при катетеризацията на субклавиалната вена.

Катетеризация на бедрената вена

Катетеризацията на бедрената вена се различава значително от описаните по-горе:

1. Пациентът се поставя по гръб с бедро, отвлечено навън,
2. Визуално измерете разстоянието между предния илиачен бодил и пубисната симфиза (пубисна симфиза),
3. Получената стойност се разделя на три трети,
4. Намерете границата между вътрешната и средната третина,
5. Определете пулсацията на феморалната артерия в ингвиналната ямка в получената точка,
6. 1-2 см по-близо до гениталиите е бедрената вена,
7. Осъществяването на венозен достъп се извършва с помощта на игла и проводник под ъгъл 30-45 градуса към пъпа.

Видео: Централна венозна катетеризация - образователен филм

Катетеризация на периферна вена

От периферните вени най-предпочитани за пункция са латералните и медиалните вени на предмишницата, междинната кубитална вена и вената на гърба на ръката.

периферна венозна катетеризация

Алгоритъмът за въвеждане на катетър във вена на ръката е както следва:

• След третиране на ръцете с антисептични разтвори се избира катетър с необходимия размер. Обикновено катетрите са маркирани според размера и имат различни цветове - лилаво за най-късите катетри с малък диаметър и оранжев цвятнай-дългата с голям диаметър.
• На рамото на пациента над мястото на катетеризация се прилага турникет.
• От пациента се иска да "работи" с юмрука си, като свива и отпуска пръстите си.
• След палпиране на вената кожата се третира с антисептик.
• Кожата и вената се пробиват със стилетна игла.
• Иглата стилет се изтегля от вената, докато канюлата на катетъра се вкарва във вената.
• Освен това към катетъра се свързва система за интравенозни вливания и се извършва инфузия на терапевтични разтвори.

Видео: пункция и катетеризация на лакътната вена

Грижа за катетъра

За да се сведе до минимум рискът от усложнения, катетърът трябва да се поддържа правилно.

Първо, периферният катетър трябва да бъде инсталиран за не повече от три дни. Тоест катетърът може да стои във вената не повече от 72 часа. Ако пациентът се нуждае от допълнителна инфузия на разтвори, първият катетър трябва да се отстрани и да се постави втори на другата ръка или в друга вена. За разлика от периферните централният венозен катетър може да бъде във вената до два до три месеца, но подлежи на седмична смяна на катетъра с нов.

Второ, тапата на катетъра трябва да се промива на всеки 6-8 часа с хепаринизиран физиологичен разтвор. Това е необходимо, за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци в лумена на катетъра.

Трето, всички манипулации с катетъра трябва да се извършват в съответствие с правилата за асептика и антисептика - персоналът трябва внимателно да почиства ръцете си и да работи с ръкавици, а мястото на катетеризация трябва да бъде защитено със стерилна превръзка.

Четвърто, за да се предотврати случайно срязване на катетъра, е строго забранено използването на ножици при работа с катетъра, например за рязане на лепилната мазилка, с която превръзката е фиксирана към кожата.

Тези правила при работа с катетър могат значително да намалят честотата на тромбоемболични и инфекциозни усложнения.

Има ли усложнения по време на катетеризация на вена?

Поради факта, че венозната катетеризация е интервенция в човешкото тяло, не е възможно да се предвиди как тялото ще реагира на тази интервенция. Разбира се, по-голямата част от пациентите не изпитват никакви усложнения, но в изключително редки случаи това е възможно.

Така че, при инсталиране на централен катетър, редки усложнения са увреждане на съседни органи - субклавиална, каротидна или феморална артерия, брахиален сплит, перфорация (перфорация) на плевралния купол с навлизане на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс), увреждане на трахеята или хранопровод. Към този вид усложнения се отнася и въздушната емболия - проникването на въздушни мехурчета от околната среда в кръвния поток. Предотвратяването на усложнения е технически правилната централна венозна катетеризация.

При инсталиране както на централната, така и на периферни катетри, сериозните усложнения са тромбоемболични и инфекциозни.В първия случай е възможно и развитие на тромбоза, във втория - системно възпаление до (отравяне на кръвта). Предотвратяването на усложнения е внимателно наблюдение на зоната на катетеризация и навременно отстраняване на катетъра при най-малкото локално или общи промени- болка по хода на катетеризираната вена, зачервяване и подуване на мястото на пункцията, треска.

В заключение трябва да се отбележи, че в повечето случаи катетеризацията на вените, особено периферните, преминава без следа за пациента, без никакви усложнения. Но терапевтичната стойност на катетеризацията е трудно да се надценява, тъй като венозният катетър ви позволява да извършите количеството лечение, което е необходимо за пациента във всеки отделен случай.

Но мнението на Н. К. Пермяков (1985), който анализира чиповете на различни травматични усложнениялечение, периодът на неоправдано лекомислие по отношение на т. нар. "прости" хирургически медицински манипулации е прекомерно удължен. Привидната простота, възможността за изпълнение при условия на най-елементарно техническо оборудване допринесе за създаването на илюзията за общата достъпност на тези методи с най-скромните технически умения. В тази връзка е препоръчително да припомним още веднъж, че пункцията на органи, кухини и различни човешки съдове винаги е свързана с риск от различни усложнения.

За съжаление, този вид медицинска намеса е изпълнен с опасни усложнениядо смъртта на пациента. Един от важни правилавсяка катетеризация е контрол на обективирането на крайното местоположение на катетъра. За да направите това, използвайте рентгеноконтрастни катетри или направете тест с рентгенов контраст

Всички известни понастоящем усложнения по време на пункция и катетеризация на съдове могат да бъдат разделени на две групи: усложнения, произтичащи от пункция, и усложнения, свързани с катетеризация и последващо оставане на катетъра във вената.

Сред причините за усложнения, свързани с нарушение на техниката на пункция или катетеризация на съдове (артерии и вени), може да се отбележи следното:

• излишък механични повредисъдове с кръвоизливи;
• механични увреждания на органи и анатомични структури;
• въвеждането на инфузионни разтвори в периваскуларното пространство с (или без) тъканна некроза и асептично възпаление;
• въвеждане или миграция на чужди тела в съдовете и сърцето (например катетри и техните фрагменти);
• неправилно въвеждане на катетъра (например, вместо горната кухина - във вътрешната югуларна вена и т.н.).

Артериалната катетеризация се извършва най-често по време на сърдечни операции с помощта на кардиопулмонален байпас. Необходимостта от повторно вземане на кръвни проби за определяне на газовото напрежение и концентрацията на електролита е допълнителна индикация за въвеждане на катетър в артерията.

Най-често се поставя централен венозен катетър за парентерално хранене и контрол на центр венозно наляганепри вливането на празната вена дясно предсърдие. В някои случаи се прилага за извличане на въздух и други емболи, създаване на временен трансвенозен достъп, прилагане на съдово-активни лекарства и инфузии при липса на други възможности за това (Reed A.N., Kanlan J.A. 1997).

A. N. Reed и J. A. Kaplan (1997) дават следния списък от усложнения по време на артериална катетеризация:

• намаляване или спиране на притока на кръв;
• отслабване на пулсацията на дисталните части на артерията;
• цианоза в дисталните крайници;
• загуба на крайник поради оклузия на артерия (брахиална, аксиларна, феморална);тромбоза на катетъра;
• чревна исхемия, нощи, долни крайниципри канюлиране на пъпната артерия;
• емболия на мозъчните съдове в системата на каротидната артерия по време на катетеризация на темпоралната артерия;
• централен ембол поради използването на устройства, които създават потоци под високо налягане;
• разрушаване на кръвен съсирек, образуван при повторното въвеждане на иглата Горна часткатетър;
• въздушни мехурчета;
• увреждане на улнарния нерв по време на катетеризация на лакътната артерия;
• увреждане на други сензорни нерви;
• кървене поради разминаване на връзките на катетъра;
• грешни резултатиизмервания;

От този списък следва, че усложненията са много разнообразни. Най-честите усложнения, авторите се отнасят до нарушен кръвен поток в артерията, или по време на въвеждане на катетър, или след деканулация. Основата на това усложнение е тромбоза, спазъм на артерията или недостатъчност на колатералното кръвообращение.

Пункцията и катетеризацията на феморалната артерия, последвана от ретроградна аортна катетеризация, се използват в клиничната практика за контрапулсация при предимно левокамерна сърдечна недостатъчност, както и за различни други диагностични и лечебни процедури.

През последните години пункцията и катетеризацията на горната куха вена през субклавиалната (субклавиална кавакатетеризация) стана широко разпространена. Анализът на литературата и нашите собствени данни за последствията от използването на този метод позволиха да се откроят следните причини сред различните усложнения на пункцията и катетеризацията:

• непознаване от страна на лекаря на топографски и анатомични особености на супраклавикуларната и подклавиалната област;
• травматично извършена пункция и катетеризация;
• неспазване на правилата за извършване на пункция и катетеризация;
• нарушение на правилата за асептика и антисептика по време на пункция и катетеризация, както и по време на грижата за катетъра;
• технически дефекти в работата на катетъра, включително оставяне на кръв, протеинови препарати, физиологични разтвори в катетъра;
• недостатъчно закрепване на катетъра към кожата;
• продължително (повече от 10 дни) присъствие на катетър във вена.

Л. К. Агеев и др. (1982) анализира резултатите от аутопсиите след смъртта на 569 починали пациенти, които са претърпели субклавиална кавация по време на живота си. Естеството и честотата на получените усложнения са както следва:

• флеботромбоза и тромбофлебит (при 29,8% от пациентите);
• сепсис (при 1,93% от пациентите);
• тромбоемболизъм белодробни артерии(при 1,76% от пациентите);
• увреждане на субклавиалната артерия (при 0,53% от пациентите).

перфорация на катетър:

• горна празна вена (при 0,53% от пациентите);
• дясно предсърдие (при 0,17% от пациентите);
• увреждане на белодробния катетър (при 0,53% от пациентите).

Предлагаме следната основна класификация на усложненията от пункция и катетеризация на субклавиалната вена.

Класификация на усложненията от пункция и катетеризация на субклавиална едра шарка. Усложнения на пункцията на субклавиалната вена:

1. Неуспешна пункция;
2. Непланирана (случайна) пункция на близки органи и тъкани, пункция или разкъсване на кръвоносни съдове: погрешна пункция или двойна пункция на субклавиалната артерия вместо едноименната вена;
3. Разкъсване на субклавиалната вена;
4. Пункция на плеврата;
5. Увреждане на лимфния канал с лимфорея;
6. Пункция на трахеята с развитие на емфизем на шията, медиастинума;
7. Пункционно увреждане на щитовидната или тимусната жлеза;
8. Увреждане на съседни нервни стволове и възли;
9. Щета рецидивиращ нерв;
10. Увреждане на диафрагмалния нерв;
11. Увреждане на горния звезден възел;
12. Щета брахиалния плексус;
13. Пункция на хранопровода с последващо развитие на медиастинит;
14. Външно кървене, хематом;
15. Въздушна аспирация и въздушна емболия в момента на отстраняване на ширината от иглата 2. Усложнения при катетеризация и последващо оставане на катетъра във вената;
16. Грешна ретроградна катетеризация на югуларните вени на субклавиалната вена обратната страна, други клонове или периферен отделсубклавиална вена, долна празна вена;
17. Изтичане на проводника във вената и миграцията му в кухината на дясното сърце;
18. Случайно извличане (отстраняване или загуба) на катетъра.;
19. Поставяне на паравенозен катетър, инжектиране на течност:
20. Подуване на околните тъкани и компресия на субклавиалната вена;
21. Некроза на мястото на паравазално приложение на лекарството;
22. Катетеризация на плевралната кухина;
23. Хидроторакс;
24. Отделяне на съдовата част на катетъра, проводника (изрязване или разрез с игла), с миграцията му в кухината на сърцето или белия дроб;
25. Бягство и миграция на катетъра във вената и сърцето;
26. Пълно прегъване на катетъра във вената;
27. Нодулация на катетъра под формата на "осем" в горната празна вена;
28. Изсмукване на въздух с въздушна емболия по време на отстраняване на ширината от иглата или с недостатъчно "заключване" на катетъра.
29. тромботични усложнения;
30. Тромбоза на катетъра с появата на паракатетеризиращ тромб;
31. Тромбоза на вена, дясно сърце, свързана с увреждане на края на катетъра съдова стена(ендотел, ендокард);
32. оток подкожна тъканпоради тромбоза на субклавиалната вена при сливането на гръдния лимфен канал;
33. Тромбоемболия на белодробните съдове;
34. Заличаване на лумена на вената в резултат на образуването на кръвен съсирек;
35. Травматично увреждане на стените на кръвоносните съдове и сърцето;
36. Перфорация на пенопластовата стена, дясното предсърдие и дясната камера с края на катетъра;
37. хемотампонада на перикарда;
38. вътрешно кървене;
39. Инфекциозно-септични усложнения;
40. Инфекция на катетъра при продължителен престой в съда;
41. Локални възпалителни процеси (абсцеси, флегмон, тромбофлебит);
42. медиастинит;
43. катетеризация сепсис;
44. Синдром на болка и области на сърцето;
45. Други усложнения на катетеризацията.

Усложнения при централна венозна катетеризация и грижа за катетъра

М. Перткевич

Цели на обучението

• Предоставете преглед на механичните, инфекциозните и тромботичните усложнения, свързани с поставянето на централни венозни катетри.
• Знайте как да предотвратите усложнения.
• Разграничавайте симптомите и познавайте правилата за лечение на инфекциозни усложнения.

Усложненията, свързани с CCV, могат да бъдат разделени на ранни, свързани с процедурата на поставяне, и късни, свързани с неправилна употреба, поставяне или работа на катетри. Усложненията се делят на технически, септични и тромботични.

Ранни усложнения

Ранните усложнения са предимно технически и включват:

• невъзможност за катетеризация;
• неправилно поставяне;
• пункция на артерия;
• тромбоемболизъм, чийто източник е катетър;
• въздушна емболия;
• аритмия;
• хемоторакс;
• пневмоторакс;
• хемо- и хидроперикард и сърдечна тампонада;
• тромбоза на централната вена и/или тромбоемболизъм;
• нараняване на диафрагмата, блуждаещ нерв, рецидивиращ ларингеален нерв и брахиален сплит;
• субарахноидален кръвоизлив;
• остеомиелит на ключицата или първото ребро;
• увреждане на гръдния лимфен канал и хилоторакс.

Правилното поставяне на катетъра в централната вена и грижата за него от квалифициран специалист, спазвайки техниката и протоколите за грижа, намаляват риска от усложнения. Важни са адекватната хидратация, коригирането на коагулопатията, ултразвуковото доплерово изследване на анатомичните характеристики на вената и подходящото позициониране на пациента за намаляване на PEEP с помощта на игла с малък отвор за локализиране на вената и използването на метода на Seldinger по време на въвеждане на катетъра.

Късни механични усложнения

За запушени катетри, в зависимост от причината за запушването, може да се използва урокиназа, натриев хидроксид, солна киселина или 70% етанол. За постоянни катетри в случай на разкъсване на външната им част се използват специални ремонтни комплекти.

Тромбоза

Централната венозна тромбоза е най-типичното (над 50% от случаите) и опасно усложнение на тежката тромбоза, което води до висока заболеваемост и смъртност в 25% от случаите. Може да възникне във вена проксимално (напр. югуларна, субклавиална, аксиларна или феморална) и/или дистално (напр. горна или долна празна вена, илиачна вена) на мястото на пункцията. Понякога тромб близо до върха на катетъра може да се образува в дясното предсърдие, в някои случаи се намира в белодробната артерия или нейните клонове.

Тромбозата се предотвратява чрез подходящо поставяне на върха на катетъра, много внимателно въвеждане, инфузия, промивка и подкожен хепарин веднага след поставянето на катетъра. Пациентите с висок риск от тромбоза трябва редовно да получават антикоагуланти, като минимални дози зоокумарин. Понастоящем все още не е известно дали във всички случаи трябва да се правят опити за разтваряне на съсирека. Ако се започне тромболитична терапия с плазминогенен активатор, урокиназа или стрептокиназа, отстраняването на катетъра не винаги е необходимо.

Септични усложнения

Инфекцията остава най-сериозното усложнение на CCV. Това е динамичен процес и поради това няма общоприето определение и класификация на CCV инфекцията.

От практическа гледна точка усложненията могат да бъдат разделени на:

• инфекция на катетъра, когато има растеж на патогенни микроби, открити в пробата (кръв, взета от катетъра, адаптер, ендолуминално смазване или отдалечен катетър), без общи или локални признаци на инфекция;
• инфекции, локализирани на мястото на убождане, под кожата или в джоба на напълно имплантирано устройство. Те се лекуват чрез отстраняване на катетъра или порта и подходящи местни средства за защита;
• бактериемията и сепсисът, свързани с катетъра, са най-опасните усложнения на CCV.

Етиология

Катетърът може да бъде инфектиран от външната повърхност, във вътрешния лумен или и двете. Колонизацията вероятно е първата стъпка и когато броят на микроорганизмите се увеличи, може да има клинични симптомиинфекции (фиг. 1). В зависимост от вратата на инфекцията, те могат да бъдат разделени на такива, възникващи вътре и такива, възникващи извън катетъра.

Типичните причини за инфекция на лумена са:

• инфекция на адаптера на катетъра;
• прегъвания или изтичане на системата поради лоша връзка;
• заразена хранителна смес (при приготвяне, свързване на системата, добавяне на други течности в отделението);
• използване на катетъра за други цели (измерване на CVP, вземане на кръвна проба).

Типични причини за външна инфекция са:

• миграция на микроорганизми по катетъра от мястото на пункцията;
• директно замърсяване по време на поставянето на катетъра - "хирургична треска на третия ден";
• хематогенно замърсяване.

Изключително важно е да разберете механизмите, споменати по-горе, както и да имате предвид, че фазата на инфекция, свързана с CCV, може да се промени с времето. Например, колонизацията или инфекцията на изходното място може бързо да причини бактериемия и тежък сепсис, в рамките на часове.

Клинична картинаинфекцията на катетъра може да бъде локална и/или обща.

• Местните признаци включват: зачервяване, болка или изтичане на серозна или гнойна течност на мястото на изхода. Нагнояването на подкожния тунел се проявява като болезнено възпаление по него, често свързано с изтичане на гнойна течност.
• Общите симптоми може да са неспецифични и често първоначално не се разпознават като признаци на катетърен сепсис. Клиничната картина е разнообразна, варираща от субфебрилна температура до симптоми септичен шоки полиорганна недостатъчност. Ранните неспецифични симптоми могат да включват треска, отрицателен азотен баланс, леко повишаване на серума С-реактивен протеин, урея и чернодробни ензими, коремна болка или при преглъщане.

Ако микробите навлязат в кръвта, симптомите са подобни на тези на ендогенна инфекция. Ендогенната инфекция често се проявява с висока температура, втрисане, най-често в рамките на 1 до 3 часа след затваряне или повторно закрепване на катетъра. нова система. Има данни за такива неспецифични симптоми като гастродуоденално кървене, гадене, повръщане, умствени и зрителни нарушения, ступор, аритмия, бъбречна и дихателна недостатъчност.

Вероятността за сепсис зависи от времето на използване на катетъра, така че най-добрият начин да се изрази е да се изчисли честотата на сепсис като брой случаи, които се случват в определен интервал от време. Общоприето е, че относителната вероятност от катетърен сепсис е 0,45–1 случай/катетър/година за хоспитализирани пациенти, получаващи PN, и 0,1–0,5 случая/катетър/година за амбулаторни пациенти. Понастоящем повечето инфекции, свързани с катетъра, се причиняват от грам-положителни микроорганизми, особено Staph. epidermidis и Staph. ауреус.

Предотвратяване на инфекции на катетъра

Най-важните мерки са пълната бариерна профилактика при поставянето на катетъра, асептичното обработване на всички връзки и смяната на превръзките по разработения протокол и проследяване на работата на диетологичния екип. Профилактичното използване на антибиотици и вградени филтри обикновено не се препоръчва. Прекарването на катетъра под кожата намалява риска от мигриране на микроби далеч от мястото на изхода. Трябва да се обмисли използването на импрегнирани с антимикробни средства CCV за краткосрочни катетри, ако вероятността от инфекция на катетъра е висока въпреки други превантивни мерки. Други методи, насочени към минимизиране на инфекциите, свързани с катетъра, например чрез намаляване на времето за използване, промяна на CVC след определен период от време, дори ако няма очевидна инфекция, когато катетърът бъде отстранен и поставен на ново място, вече са се считат за по-малко ефективни.

Ориз. 1. Най-честите причини за инфекция на катетъра

Диагностика и лечение

В повечето случаи на локална инфекция катетърът трябва да се отстрани и да се вземат култури от върха на катетъра, да се промие кожата и да се вземе кръв от катетъра.

Ако неспецифични клинични симптоми (треска, студени тръпки и т.н.) започнат да се появяват след прилагане на CVC, тогава не е необходимо да се отстраняват CVC, излагайки пациента на риск от повторно инжектиране, тъй като е доказано, че до 50% от отстранените CVC да не е заразен. Ако се подозира инфекция на лумена на катетъра, днес се препоръчва различен подход:

• Инфузията временно се спира и се проверяват кръвни проби, взети от катетъра, както и проби, получени от адаптера и/или ендолуминални тампони за бърза култура и/или оцветяване по Грам, без да се отстранява катетърът. Ако е необходимо, течности или периферна PN се прилагат интравенозно за 24-48 часа.
• Ако CCV инфекцията не бъде потвърдена, тогава PN чрез CCV се стартира отново.
• Ако източникът на инфекцията бъде потвърден и разпознат, лечението зависи от диагнозата и са необходими следните мерки:
  • при установяване на гъбична, стафилококова, микобактериална или Pseudomonas инфекция, която е съпроводена с висок риск от органни усложнения и нейната ерадикация е трудна, катетърът се отстранява (поне в случай на гъбична инфекция) и се започва антибиотична терапия в съответствие с резултатите от тестовете за чувствителност на флората;
  • за катетри с кратка продължителност на употреба трябва да се вземат предвид рискът и разходите за отстраняване;
  • във всички останали случаи катетърът се напълва с високо концентриран разтвор на подходящ антибиотик в количество, съответстващо на вътрешния обем на отделния катетър, и се затваря за 12-24 часа (антибиотично затваряне).

Това лечение продължава 7-10 дни, през което време не трябва да се използва CCV (Фигура 2). Този метод е особено ценен за пациенти на домашна PN, тъй като те имат до 80% от случаите на CCV инфекция и катетърът може да бъде запазен.

Ориз. 2. Схема на лечение при съмнение за катетърна инфекция

Все още няма доказателства дали така наречените "антибиотични затваряния" трябва да бъдат подобрени чрез системна антибиотична терапия.

Резюме

Усложненията, свързани с CCV, могат да причинят сериозни клинични проблеми по време на тяхното приложение, употреба или след отстраняване. дадени Кратко описаниеранни, свързани с въвеждането, и късни големи инфекции и тромботични усложнения. Познаването на етиологията и правилата за профилактика са от съществено значение за тяхната профилактика, диагностика и лечение.

Библиография

1. Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Елиминиране на интралуминална колонизация чрез антибиотично облизване в силиконови съдови катетри // Хранене. 1998.14:427.
2. Kite P., Dobbins B., Wilcox M.H., McMahon M.J. Бърза диагностика на инфекция на кръвния поток, свързана с централен венозен катетър, без отстраняване на катетъра // Lancet. 1999. 354: 1504.
3. Mermel L. A. Предотвратяване на интраваскуларни инфекции, свързани с катетър // Ann. Вътр. Med. 2000. 132: 391.
4. Messing B., Man F., Colimon R., Thullier F., Beliah M. Техниката за антибиотично заключване е ефективно лечение на сепсис, свързан с бактерии по време на парентерално хранене // Clin. Nutr. 1990.9:220.
5. Sitges-Sera A., Mermel L. A. Инфекции, свързани с интраваскуларен катетър // Nutrition 1997. 13. (Допълнение 1): 1S.
6. Wickham R. Напредък в устройствата за венозен достъп и стратегии за управление на медицински сестри // Медицински сестри. Clin. North Am. 1990.25:345.

Пункционната катетеризация на централните вени не е абсолютно безопасна. Така че, според публикациите, честотата на различни усложнения по време на пункционна катетеризация на горната куха вена през субклавиана варира от 2,7% до 8,1%.

Проблемът с усложненията при катетеризация на централните вени е изключително важен. Този проблем беше централен на 7-ия Европейски конгрес по интензивно лечение и преди всичко такива въпроси като катетър-асоцииран сепсис и катетър-асоциирана венозна тромбоза.

1) Попадане в артерията по време на пункцията на вената (в субклавиалната по време на пункцията на субклавиалната вена, в общата каротидна артерия по време на пункцията на вътрешната югуларна вена, в феморална артерияпункция на феморалната вена).

Артериалното увреждане е главната причинаобразуването на широко разпространени хематоми в зоните на пункция, както и усложнения от пункционна катетеризация на горната празна вена чрез хемоторакс (с едновременно увреждане на купола на плеврата) и кръвоизлив в медиастинума.

Усложнението се разпознава от навлизането на алена кръв под налягане в спринцовката, пулсирането на изтичащия кръвен поток.

В случай на това усложнение иглата трябва да се изтегли и мястото на убождането да се притисне. При пробиване на субклавиалната артерия това не притиска ефективно мястото на нейното увреждане, но намалява образуването на хематоми.

2). Увреждане на купола на плеврата и върха на белия дроб с развитието на пневмоторакс и подкожен емфизем.

При пробиване на субклавиалната вена, както отгоре, така и от субклавиалния достъп, в един до четири процента от случаите върхът на белия дроб се наранява с игла с развитието на пневмоторакс.

В случай на късна диагноза, белодробният обем и налягането в плевралната кухина се увеличават и се появява напрегнат пневмоторакс, водещ до тежка хиповентилация, хипоксемия и хемодинамична нестабилност.

Очевидно е, че пневмотораксът трябва да бъде диагностициран и елиминиран на ранен етап от възникването му.

Вероятността от усложнения с пневмоторакс се увеличава с различни деформациигръдния кош (емфизематозен и др.), със задух с дълбоко дишане. В тези случаи най-опасен е пневмотораксът.

Пункцията на белия дроб се разпознава по свободния поток на въздух в спринцовката при засмукване от буталото. Понякога усложнението остава неразпознато и се проявява с пневмоторакс и подкожен емфизем, които се развиват след пункционна перкутанна катетеризация на горна празна вена. Понякога погрешната белодробна пункция не води до пневмоторакс и емфизем.

Важно е да се има предвид, че ако белият дроб е повреден от игла, пневмоторакс и емфизем могат да се развият както в следващите няколко минути, така и няколко часа след манипулацията. Следователно, при трудна катетеризация и още повече при случайна белодробна пункция, е необходимо специално да се изключи наличието на пневмоторакс и емфизем не само веднага след пункцията, но и на следващия ден (честа аускултация на белите дробове в динамика, сериен X - контрол на лъчи и др.).

Опасностите от развитие на тежък двустранен пневмоторакс предполагат, че опитите за пункция и катетеризация на субклавиалната вена трябва да се правят само от едната страна.

Признаци на пневмоторакс

1. Появата на въздух в спринцовка с разтвор по време на аспирационен тест по време на пункция на вената.

2. Отслабване на дихателните звуци от страна на развитието на пневмоторакс.

3. Кутия звук при перкусия от страната на увредения бял дроб.

4. Рентгенография - белодробното поле с повишена прозрачност, липсва белодробен модел по периферията. При напрегнат пневмоторакс медиастиналната сянка се измества към здрав бял дроб.

5. Въздушна аспирация по време на пробна пункция на плевралната кухина във второто интеркостално пространство по средноключичната линия със спринцовка с течност потвърждава диагнозата.

1. Пневмотораксът изисква пункция или дренаж на плевралната кухина във второто междуребрие по средноключичната линия или в 5-то междуребрие по средната аксиларна линия. Ориз. 14.

При използване на първата точка пациентът трябва да получи позиция на Favler.

2. При лек пневмоторакс (до 0,25 процента от обема на плевралната кухина) е възможна едноетапна евакуация на въздуха чрез игла 16-18G или канюла, прикрепена към аспирационна система с вакуум от 15-20 cm воден ъгъл колона. Визуализацията на изхода на въздуха се осигурява чрез създаването на подводен дренаж. Ориз. 15

Някои опции за подводен дренаж са показани на фиг. 16, 17.

Произвеждат се и прости системи, които ви позволяват да създадете необходимия безопасен вакуум при аспириране на съдържанието на плевралната кухина, както и да събирате и измервате обема на ексудата. Ориз. 18.

3. При установяване на рецидив на пневмоторакс при динамичен физикален и рентгенологичен контрол трябва да се извърши дренаж на плевралната кухина.

Задължителна активна аспирация с вакуум 15-20 см от водния стълб и подводен дренаж за контрол на евакуацията на въздуха.

Средства за дренаж на плевралната кухина.

1. Най-достъпният и широко разпространен е домашно произведен катетър с диаметър 1,4 mm, предназначен за катетеризация на централните вени. Въвеждането му в плевралната кухина се извършва по метода на Seldinger.

Недостатъци на катетъра - твърдост, крехкост, липса на странични отвори, бърза фибринова оклузия. С елиминирането на пневмоторакса в рамките на 1-3 дни, тези недостатъци, като правило, нямат време да се осъзнаят.

2. Троакар-катетър, представляващ поливинилхлоридна еластична дренажна тръба, монтирана върху троакар с плавен атравматичен преход.

За въвеждането му е необходимо да се направи малък разрез на кожата в зоната на пункция и да се създаде определен натиск върху троакара. След перфорация гръдна стенатроакарът се отстранява, тръбата се оставя в плевралната кухина за необходимото време. Ориз. 19, 20.

3. Специален плеврален дренаж от полиуретан, монтиран по метода на Seldinger с помощта на игла Tuohy, връв и дилататор. Поставянето на дренаж е атравматично и елегантно. Дренажът е оборудван с трипътен кран и специален адаптер, адаптиран към аспирационната система. Ориз. 21, 22.

Всеки дренаж трябва да се фиксира с лигатура към кожата.

4. Като контейнер Време отстраняване на дренаж.

Отводняването трябва да продължи, докато спре отстраняването на въздуха. Отстраняването на дренажа трябва да се извършва на фона на дълбоко дишане, за да се избегне навлизането на въздух в плевралната кухина. Зоната на изхода на дренажа се затваря с бинт с лейкопласт.

Ако освобождаването на въздух не спре в рамките на 7-10 дни, трябва да се постави въпросът за бързото отстраняване на причината за пневмоторакс. Днес е възможно да се използва минимално инвазивна торакоскопска интервенция.

При хемилатерална патология на една от плевралните кухини (пневмо-, хемоторакс) и необходимост от катетеризация на централната вена, това трябва да се направи от страната на нараняването. Причината за хемоторакс може да бъде перфорация на стената на безименната вена и париеталната плевра с много твърд проводник за домашни катетри. Същите проводници епизодично префорират миокарда с развитието на тампонада. Използването им трябва да бъде забранено!

3). Пункцията и катетеризацията на централните вени през субклавиалните и югуларните вени и последващата операция на централните катетри могат да бъдат усложнени, както вече беше споменато, от хемоторакс, както и от хилоторакс и хидроторакс.

Развитие на хемоторакс (може да бъде комбинация с пневмоторакс) Причина: увреждане по време на пункция на купола на плеврата и околните съдове с продължително изтичане на кръв. Хемотораксът може да бъде значителен - с увреждане на артериите и отслабване на способността на кръвта да се съсирва.

При пробиване на лявата субклавиална вена в случай на увреждане на гръдния лимфен канал и плеврата може да се развие хилоторакс.

За да се изключи увреждането на гръдния лимфен канал, трябва да се предпочита катетеризация на дясната субклавиална вена.

Има усложнение на хидроторакса в резултат на инсталирането на катетър в плевралната кухина, последвано от преливане на различни разтвори.

При клинично и рентгенологично откриване на хемоторакс, хидроторакс или хилоторакс е необходима пункция в 5-6 междуребрие по протежение на задната аксиларна линия на плевралната кухина и отстраняване на натрупаната течност.

Понякога трябва да прибягвате до дренаж на плевралната кухина.

4). Появата на обширни хематоми по време на пункционна катетеризация (паравазално, интрадермално, подкожно, в медиастинума).

Най-често хематомите се появяват при погрешни пункции на артериите и особено при пациенти с лошо съсирване на кръвта.

Образуването на обширни хематоми понякога се свързва с факта, че когато игла влезе във вена, лекарят изтегля кръв в спринцовката и я инжектира обратно във вената. Това е някакво откровено "любимо" действие на някои лекари, което те повтарят няколко пъти, когато се инжектират във вената. Недопустимо е да се направи това, тъй като разрезът на иглата може да не е напълно във вената и част от кръвта, когато се въведе отново, навлиза паравазално и образува хематоми, разпространяващи се през фасциалните пространства.

5) Въздушна емболия, възникваща при пункция и катетеризация на горната празна вена, както и при работа с катетъра.

Повечето обща каузавъздушна емболия - засмукване по време на дишане на въздух във вените през отворените павилиони на иглата или катетъра. Тази опасност е най-вероятно при тежък задух с дълбоки вдишвания, с пункция и катетеризация на вените в седнало положение на пациента или с повдигнат торс.

Въздушна емболия е възможна при ненадеждна връзка между павилиона на катетъра и дюзата за иглите на системите за трансфузия: изтичане или незабелязано отделяне по време на дишане е придружено от засмукване на въздух в катетъра.

Случва се въздушна емболия да настъпи в момента, в който пациентът, сваляйки ризата си, поема въздух и в същото време разкъсва щепсела от катетъра с яката на ризата.

Клинично въздушната емболия се проявява с внезапен задух, шумно дълбоко дишане, цианоза на горната част на тялото, в случаите на масивна въздушна емболия, слушане на скърцащи шумове по време на аускултация на сърцето (шумът на "мелничното колело"), чести загуба на съзнание, подуване на цервикалните вени, рязък спад на кръвното налягане и др. Въздушната емболия понякога преминава без следа, понякога води до развитие исхемичен инсулт, миокарден или белодробен инфаркт, може незабавно да причини сърдечен арест.

Няма ефективно лечение. Прави се опит за евакуация на въздуха от горната празна вена и дясната камера през поставения катетър. Пациентът веднага се поставя на лявата страна. Провеждат се кислородна терапия, кардиотропни терапевтични мерки.

Предотвратяване на въздушна емболия: по време на катетеризация на горната куха вена, позицията "Trendelenburg" с главата на масата, наклонена на 15-30 градуса, повдигайки краката или ги огъвайки в коленете; по време на катетеризация на долната празна вена, наклонът е 15--30 градуса, кракът на масата.

Профилактиката се извършва и чрез задържане на дъха на пациента при дълбоко издишване в момента на изваждане на спринцовката от иглата или в момента, когато павилионът на катетъра се отвори (отстраняване на проводника, смяна на щепсела). Предотвратява въздушна емболия чрез затваряне на отворения павилион на иглата или катетъра с пръст.

По време на механичната вентилация предотвратяването на въздушна емболия се осигурява чрез вентилация на белите дробове с увеличени обеми въздух със създаване на положително налягане в края на издишването.

При извършване на инфузии във венозен катетър е необходимо постоянно внимателно наблюдение на херметичността на връзката между катетъра и трансфузионната система.

Ако пациентът има катетър в централната вена, тогава всички мерки за грижа за пациента (смяна на бельото, преместване на пациента и т.н.) трябва да се извършват внимателно, като се обръща внимание на състоянието на катетъра.

6) Увреждане на нервните стволове, брахиалния сплит, трахеята, щитовидната жлеза, артериите. Описани са появата на артериовенозна фистула, появата на синдром на Horner. Тези наранявания възникват, когато иглата е дълбоко вкарана с грешна посока на инжектиране, с голям брой опити за пробиване („намиране“) на вената в различни посоки с дълбоко инжектиране на иглата.

Появата на тахикардия, аритмии, болка в сърцето с дълбоко въвеждане на проводник или катетър.

Твърдите полиетиленови проводници и катетри, когато са поставени дълбоко по време на катетеризация, могат да причинят пробиване на стените на вените, тежко увреждане на сърцето и тампонада с кръв, могат да проникнат в медиастинума и плевралната кухина.

Профилактика: овладяване на методиката и техниката на перкутанна катетеризация на централните вени; изключване на въвеждането на проводници и катетри по-дълбоко от устието на кухата вена (нивото на артикулация на II ребро с гръдната кост); използвайте само меки катетри, които отговарят на медицинските изисквания. Прекалено еластичните проводници се препоръчват да се варят дълго време преди употреба: това премахва твърдостта на полиетилена.

Ако при вкарване през иглата проводникът не върви, опира се в нещо, необходимо е да се уверите, че иглата е във вената със спринцовка, леко променете позицията на иглата и отново опитайте да поставите проводника без насилие. Проводникът трябва да влезе във вената абсолютно свободно.

7) Тежко нараняване може да бъде причинено от промяна на посоката на иглата, след като е била поставена в тъканта. Например, ако иглата пропусне вената и се опита да я намери другаде. В този случай точката на пробиване-срязване на иглата описва определена дъга и прорязва тъканите (мускулите, нервни стволове, артерии, плевра, бял дроб и др.).

За да се изключи това усложнение при неуспешен опит за пробиване на вена, иглата трябва първо да бъде напълно отстранена от тъканите и едва след това да се постави в нова посока.

8). Емболия големи съдовеи кухини на сърцето с проводник или катетър, или - техните фрагменти. Тези усложнения носят заплаха от тежки нарушения на сърцето, появата на белодробна емболия.

Възможни са такива усложнения: когато проводник, вкаран дълбоко в иглата („пулсиращ“ проводник), бързо се изтегля към себе си, проводникът лесно се отрязва от ръба на върха на иглата, последвано от миграция на отрязания фрагмент от проводника в сърдечната кухина; в случай на случайно срязване на катетъра и изтичането му във вената при пресичане на дългите краища на фиксиращата лигатура с ножица или скалпел или при отстраняване на лигатурата.

За да предотвратите това усложнение, извадете проводника от иглатаЗАБРАНЕНО Е!

В тази ситуация иглата трябва да се отстрани заедно с водача.

Случва се проводникът да бъде вкаран във вената и не е възможно катетърът да премине през него във вената поради съпротивлението на костоклавикуларния лигамент и други тъкани. В тази ситуация е неприемливо и изключително опасно да се пробие пункция в лигамента по протежение на проводника с пункционна игла или игла, дори при напречен разрез на тръбата. Такава манипулация създава реална заплахарязане на проводника с игла за буги.

Локалната диагностика на мигрирал в съдовото русло проводник или катетър е изключително трудна. За да ги премахнете, е необходимо широко разкриване и ревизия на субклавиалната, брахиоцефаличната и, ако е необходимо, горната празна вена, както и ревизия на кухините на дясното сърце, понякога под I.K.

9) Паравазално въвеждане на инфузионно-трансфузионна среда и други лекарства в резултат на неразпознат изход на катетъра от вената.

Това усложнение води до синдром на компресия на брахиоцефаличната и горната празна вена с развитието на оток на крайниците, нарушен кръвен поток в него, към хидромедиастинума и др. Фасциалните структури допринасят за първоначално незабележимо развитие на усложнения. Отбелязана е миграция на катетъра във фасциалното пространство на шията.

Най-опасни са паравенозните инжекции на дразнещи течности (калциев хлорид, разтвори на някои антибиотици, концентрирани разтвори и др.) В медиастинума.

Профилактика: стриктно спазване на правилата за работа с венозен катетър (виж по-долу).

10) Увреждане на гръдния лимфен канал по време на пункция на лявата субклавиална вена. Това усложнение може да се прояви чрез обилно външно изтичане на лимфа по протежение на стената на катетъра. Обикновено лимфореята бързо спира. Понякога това изисква отстраняване на катетъра и асептично запечатване на мястото на пункцията.

Профилактика: при липса на противопоказания винаги трябва да се предпочита пункцията на дясната субклавиална вена.

единадесет). Появата след инсталирането на субклавиалния катетър на болка от съответната страна на шията и ограничаване на нейната подвижност, повишена болка по време на инфузии, тяхното излъчване в Ушния канали долната челюст, понякога появата на локален оток и болезненост. Възможно е развитието на тромбофлебит, тъй като изтичането от югуларните вени е нарушено.

В основата на това усложнение най-често е навлизането на проводника (и след това на катетъра) от субклавиалната вена в югуларните вени (вътрешни или външни).

При съмнение за навлизане на субклавиален катетър в югуларните вени се извършва рентгенов контрол. Ако се открие разположението на катетъра, той се издърпва нагоре и се поставя под контрола на свободния поток на кръвта от катетъра, когато се засмуква в горната куха вена със спринцовка.

12). запушване на катетъра.

Това може да се дължи на съсирването на кръвта в катетъра и неговата тромбоза.

Едно от честите усложнения на централната венозна катетеризация е кръвосъсирването с обтурация на лумена на катетъра от тромб.

При пълна обтурация е невъзможно въвеждането на трансфузирана среда през катетъра.

Често кръвопреливането през катетъра става без значителни затруднения, но кръвта не може да бъде получена от катетъра. По правило това показва появата на кръвен съсирек на върха на катетъра, който действа като клапан при смучене на кръв.

Ако се подозира тромб, катетърът трябва да се отстрани. Груба грешка е насилването или опитът за насилване на кръвен съсирек във вена чрез „промиване“ на катетъра чрез вкарване на течности под налягане в него или чрез почистване на катетъра с проводник. Такава манипулация заплашва с белодробна емболия, сърдечни и белодробни инфаркти и развитие на пневмония. Ако настъпи масивна тромбоемболия, е възможна мигновена смърт.

За да се предотврати образуването на кръвни съсиреци в катетрите, е необходимо да се използват висококачествени (полиуретанови, флуоропластични, силиконизирани) катетри, да се измиват редовно и да се пълнят с антикоагулант (хепарин, натриев цитрат, магнезиев сулфат) между приложенията на лекарството. Максималното ограничение на времето, през което катетърът остава във вената, също е предотвратяването на кръвни съсиреци.

Катетрите, инсталирани във вените, трябва да имат напречно сечение в края. Недопустимо е да се използват катетри с наклонени разрези и със странични отвори в края. При наклонен разрез и създаване на дупки в стените на катетъра възниква зона на лумена на катетъра без антикоагулант, върху която се образуват висящи кръвни съсиреци.

Понякога запушването на катетъра може да се дължи на факта, че катетърът е огънат или опрян с края си към стената на вената. В тези случаи лека промяна в позицията на катетъра ви позволява да възстановите проходимостта на катетъра, свободно да получавате кръв от катетъра и да инжектирате лекарства в него.

13). Тромбоемболия на белодробните артерии. Рискът от това усложнение е реален при пациенти с високо кръвосъсирване. За предотвратяване на усложнения се предписва антикоагулант и подобряване на реологичните свойства на кръвната терапия.

14). Инфекциозни усложнения (местни, интракатетърни, общи). Според различни публикации, общата честота на инфекциозни усложнения (от локални до сепсис) по време на катетеризация на горната празна вена варира от 5,3% до 40%. Броят на инфекциозните усложнения се увеличава с продължителността на престоя на катетъра във вената, а рискът от тях намалява при ефективна профилактика и навременна терапия.

Обикновено се поставят централни венозни катетри дълго време: за няколко дни, седмици и дори месеци. Следователно, системната асептична грижа, навременното откриване и активно лечение на най-малките прояви на инфекция (локално възпаление на кожата, поява на немотивирана субфебрилна температура, особено след инфузия през катетър) са от голямо значение за предотвратяването на тежки инфекциозни заболявания. усложнения.

Ако се подозира инфекция на катетъра, той трябва да бъде отстранен незабавно.

Локално нагнояване на кожата и подкожната тъкан особено често се среща при тежки пациенти с гнойно-септични заболявания.

Профилактика: спазване на асептика, изключване от практиката на дългосрочно фиксиране на катетъра с лепяща лента, което причинява мацерация на кожата; постоянен мониторинг на състоянието на тъканите в местата на инжектиране и катетеризация с редовна смяна на асептични превръзки; предписване на антибиотици.

За да се намали броят на инфекциозните усложнения и за удобството при използване на катетър, инсталиран в субклавиалната вена, беше предложено външният му край да се прекара под кожата от мястото на инжектиране до аксиларната област, където трябва да бъде укрепен с копринен шев или лепяща лента (C. Titine et al.).

15). Флеботромбоза, тромбоза и тромбофлебит на субклавиалната, югуларната, брахиоцефаличната и горната празна вена. Прояви: треска, болезненост и подуване на тъканите от страната на катетеризацията в супраклавикуларните и субклавиалните области, на шията с подуване на съответната ръка; развитие на синдром на горна празна вена.

Появата на тези опасни симптоми е абсолютна индикация за отстраняване на катетъра и назначаване на антикоагулантна, противовъзпалителна и антибактериална терапия.

Честотата на тези усложнения се намалява, ако се използват висококачествени нетромбогенни катетри с достатъчна дължина. Катетърът трябва да осигури въвеждането на лекарства директно в горната празна вена, която има голям обемен кръвен поток. Последното осигурява бързо разреждане на лекарствените вещества, което изключва възможното им дразнещо действие върху съдовата стена.

При продължителен престой на катетъра в централната вена по правило е показана антибиотична профилактика.

Намалява честотата на флеботромбозата чрез редовно промиване на катетъра с хепарин не само след инфузии, но и при дълги паузи между тях.

При редки трансфузии катетърът лесно се запушва със съсирена кръв. Очевидно при редки инфузии, които понякога се извършват не всеки ден, няма индикации за катетеризация на централните вени. В тези случаи е необходимо да се реши дали е препоръчително катетърът да остане в централната вена.

Тромбозата и гнойно-септичните усложнения по време на катетеризацията на централната вена взаимно рязко увеличават честотата и тежестта на курса.

16) Катетеризацията на вътрешната югуларна вена и външната югуларна вена често причинява болка при движение на главата и шията. Може да бъде придружено от патологична флексия на шията, което допринася за развитието на тромбоза на катетеризирани вени.

Катетеризацията на долната празна вена през феморалната вена, като правило, ограничава движението в тазобедрена става(огъване и др.).

Основното в предотвратяването на технически усложнения и грешки е стриктното спазване на методическите правила за пункция и венозна катетеризация.

За извършване на пункционна катетеризация на централните вени не трябва да се допускат лица, които не владеят техниката на процедурата и нямат необходимите познания.