Анатомична структураВенозната система на долните крайници се характеризира с голяма вариабилност. Познаването на индивидуалните характеристики на структурата на венозната система играе голяма роля при оценката на данните от инструменталното изследване при избора правилен методлечение.
Вените на долните крайници се делят на повърхностни и дълбоки.
Повърхностни вени на долния крайник
Повърхностната венозна система на долните крайници започва от венозните плексуси на пръстите на краката, образувайки венозната мрежа на гърба на стъпалото и кожната дорзална дъга на стъпалото. От нея изхождат медиалните и латералните маргинални вени, които преминават съответно в голямата и малката сафенозна вена. Плантарната венозна мрежа анастомозира с дълбоките вени на пръстите, метатарзалните кости и дорзалната венозна дъга на стъпалото. Също така, голям брой анастомози са разположени в областта на медиалния малеол.
Голям вена сафена- най-дългата вена в тялото, съдържа от 5 до 10 двойки клапи, обикновено диаметърът й е 3-5 mm. Произхожда от предната част на медиалния епикондил и се издига в подкожната тъкан зад медиалната граница пищял, се огъва около медиалния бедрен кондил отзад и преминава към предната медиална повърхностбедро, успоредно на медиалната граница на сарториусния мускул. В областта на овалния прозорец голямата сафенозна вена пробива етмоидалната фасция и се влива в феморална вена. Понякога голямата сафенова вена на бедрото и крака може да бъде представена от два или дори три ствола. IN проксимална частГолямата сафенова вена ще се оттича от 1 до 8 големи притока, от които най-постоянните са: външните гениталии, повърхностните епигастрални, постеромедиалните, антеролатералните вени и повърхностната вена, обграждаща илиума. Обикновено притоците се вливат в главния ствол в района овална ямкаили малко по-дистално. В допълнение, мускулните вени могат да се влеят в голямата вена сафена.
Малката сафенова вена започва зад страничния малеол, след това се издига в подкожната тъкан, първо по страничния ръб на ахилесовото сухожилие, след това по средата на задната повърхност на крака. Започвайки от средата на крака, малката сафенова вена се намира между слоевете на фасцията на крака (канал на Н. И. Пирогов), придружена от медиалния кожен нерв на прасеца. Ето защо разширените вени на малката сафена са много по-рядко срещани от голямата сафена. В 25% от случаите вената в задколянната ямка пробива фасцията и се влива в подколенната вена. В други случаи малката сафенозна вена може да се издигне над подколенната ямка и да се влее в бедрената, голямата сафенова вена или в дълбоката вена на бедрото. Ето защо преди операцията хирургът трябва да знае къде точно се влива малката сафена вена в дълбоката, за да направи целенасочен разрез точно над анастомозата. Постоянният естуарен приток на малката вена сафена е фенопоплитеалната вена (вена на Джакомини), която се влива в голямата вена сафена. Много кожни и сафенозни вени се вливат в малката сафенозна вена, повечето в долната трета на крака. Смята се, че малката сафенозна вена отвежда кръвта от страничната и задната повърхност на крака.
Дълбоки вени на долните крайници
Дълбоките вени започват като плантарни дигитални вени, които стават плантарни метатарзални вени, които след това се вливат в дълбоката плантарна дъга. От него кръвта тече през страничните и медиалните плантарни вени в задните тибиални вени. Дълбоките вени на гърба на стъпалото започват от дорзалните метатарзални вени на стъпалото, които се вливат в дорзалната венозна дъга на стъпалото, откъдето кръвта се влива в предните тибиални вени. На ниво горна третадолната част на крака, предната и задната тибиална вена се сливат, за да образуват подколенната вена, която е разположена странично и малко по-назад от едноименната артерия. В областта на подколенната ямка малката сафенозна вена се влива в подколенната вена, вените колянна става. След това се издига в бедрено-поплитеалния канал, сега наречен феморална вена. Феморалната вена е разделена на повърхностна вена, разположена дистално от дълбоката вена на бедрото, и обща вена, която е разположена проксимално до нея. Дълбоката вена на бедрото обикновено се влива в бедрената вена на 6-8 cm под ингвиналната гънка. Както знаете, феморалната вена е разположена медиално и отзад на едноименната артерия. И двата съда имат една фасциална обвивка, докато понякога се наблюдава удвояване на ствола на феморалната вена. В допълнение, средните и страничните вени, обграждащи бедрената кост, както и мускулните клонове, се вливат в бедрената вена. Клоните на бедрената вена широко анастомозират един с друг, с повърхностните, тазовите и обтураторните вени. Над ингвиналния лигамент този съд получава епигастралната вена, дълбоката вена, обграждаща илиума, и преминава във външната илиачна вена, която се слива с вътрешната илиачна вена в сакроилиачната става. Тази част от вената съдържа клапи, в редки случаи, гънки и дори прегради, което причинява честа локализация на тромбоза в тази област. Външната илиачна вена няма голямо количествопритоци и събира кръв главно от долен крайник. Множество париетални и висцерални притоци се вливат във вътрешната илиачна вена, пренасяйки кръв от тазовите органи и стените на таза. Сдвоената обща илиачна вена започва след сливането на външната и вътрешната илиачна вена. Дясната обща илиачна вена, малко по-къса от лявата, минава наклонено по предната повърхност на 5-ия лумбален прешлен и няма притоци. Лявата обща илиачна вена е малко по-дълга от дясната и често получава средната сакрална вена. Възходящите лумбални вени се вливат в двете общи илиачни вени. На ниво междупрешленен дискмежду 4 и 5 лумбални прешлениДясната и лявата обща илиачна вена се сливат и образуват долната празна вена. Тя представлява голям съд, без клапи, с дължина 19-20 cm и диаметър 0,2-0,4 cm. IN коремна кухинанисък Главна артерияразположени ретроперитонеално, вдясно от аортата. Долната празна вена има париетални и висцерални клонове, през който тече кръв от долните крайници, долната част на торса, коремните органи и таза.
Перфорантните (комуникиращи) вени свързват дълбоките вени с повърхностните. Повечето от тях имат клапи, разположени надфасциално и благодарение на които кръвта се движи от повърхностните вени към дълбоките. Около 50% от комуникиращите вени на стъпалото нямат клапи, така че кръвта от стъпалото може да тече от дълбоки вени към повърхностни и обратно, в зависимост от функционалното натоварване и физиологичните условия на изтичане. Има директни и индиректни перфорантни вени. Директните линии директно свързват дълбокото и повърхностното венозни мрежи, косвените се свързват индиректно, тоест първо се вливат в мускулната вена, която след това се влива в дълбоката вена.
По-голямата част от перфорантните вени възникват от притоците, а не от ствола на голямата вена сафена. При 90% от пациентите има некомпетентност на перфорантните вени на медиалната повърхност на долната трета на крака. На подбедрицата, некомпетентност на перфорантните вени на Cockett, свързващи заден клонголяма сафенозна вена (вена на Леонардо) с дълбоки вени. В средната и долната третина на бедрото обикновено има 2-4 най-постоянни перфорантни вени (Dodd, Gunter), директно свързващи ствола на голямата вена сафена с феморалната вена.
При варикозна трансформация на малката сафенова вена най-често се наблюдават некомпетентни комуникативни вени на средната, долната трета на крака и в областта на латералния малеол. При латералната форма на разширените вени локализацията на перфорантните вени е много разнообразна.
Регионални граници
Горна частграницата на предната част на бедрото - линията, свързваща spina iliaca anterior superior и пубисния туберкул (проекция на ингвиналния лигамент);
нисъкграницата на предното бедро е напречна линия, начертана на 6 cm над пателата.
страниченграницата на предната област на бедрената кост е линия, изтеглена от този гръбнак до страничния епикондил на бедрената кост;
медиаленграница на предната част на бедрото - линия, минаваща от пубисната симфиза до медиалния епикондил на бедрената кост
Бедрото е разделено на предна и задна област според страничните и средните граници.
Слоеве на предната част на бедрото
Кожа -тънка, подвижна, нагъната, богата на мастни и потни жлези. На страничната повърхност е удебелена и по-малко подвижна. Линиите на Лангер по антеромедиалната повърхност вървят наклонено - отдолу нагоре и отвън навътре, по антеролатералната повърхност - под формата на овал според позицията на m. tensor fasciae latae. Кръвоснабдяването се дължи на артериите на фарингеалната жлеза.
Кожни нерви:Под медиалната част на ингвиналния лигамент феморалният клон на феморалния генитален нерв, r., се разклонява, за да инервира кожата. femoralis n. genitofemoralis. Под горния преден илиачен бодил в подкожната тъкан преминава страничният кожен нерв на бедрото, n. cutaneus femoris lateralis. Кожен клон на обтураторния нерв, r. cutaneus n. obturatorii, достига по вътрешната повърхност на бедрото до нивото на пателата.
Подкожна тъканна бедрото е добре изразен и повърхностна фасция, състоящ се от два листа, е разделен на няколко слоя. В подкожната тъкан, освен споменатите кожни нерви, има две групи повърхностни лимфни възли(ингвинални и субингвинални) и повърхностни клонове феморална артерияс придружаващи вени: повърхностна епигастрална артерия (a. epigastrica superficialis), повърхностна циркумфлексна артерия на илиума (a. circumflexa ilium superficilis) и външни генитални артерии aa. pudendae externae). Освен това v минава вертикално по предномедиалната повърхност на бедрото. saphena magna
Собствена фасция на бедрото (фасция лата) Това е доста дебела фиброзна пластина, особено от външната страна, където в нея са вплетени сухожилните влакна на мускула tensor fascia lata. Тази удебелена област собствена фасциянаречен илиотибиален тракт и се използва в хирургията за пластична операция. Заобикаляйки бедрото от всички страни, фасцията изпраща три междумускулни прегради към бедрената кост: медиален, който също образува фасциалната обвивка на феморалния невроваскуларен сноп, страничен и заден.
По този начин се образуват три фасциални дяла на бедрото. Освен това някои мускули имат собствени фасциални обвивки. Между фасциалните обвивки на мускулите има междини между фасциалните влакна, а между широките мускули и бедрена кост– мускулно-скелетни пропуски. Те са свързани помежду си и с клетъчните пространства на други области. Гнойните ивици се разпространяват почти свободно през следните слоеве влакна:
- паравазално влакно
- параневрална тъкан
- парамускулна тъкан
Мускули
Предна група - флексори: quadriceps femoris и sartorius мускули
Медиален групаМускулите, които аддуктират бедрото, са: пектинеусът, дългият, късият и големият адуктор и грацилисният мускул.
Към задната групавключват разгъвачи на тазобедрената става: бицепс феморис, полусухожилен и полумембранозен мускул
Бедрена кост
МУСКУЛНА И СЪДОВА ЛАКУНА
Мускулна празнинаобразуван от било илиум(отвън), ингвинален лигамент (отпред), тяло на илиума над гленоидната кухина (отзад) и илиопектинеална дъга (отвътре). Илиопектинеалната дъга (arcus iliopectineus - PNA; по-рано наричана lig. Iliopectineum, или fascia iliopectinea) произхожда от Pupart лигамента и се прикрепя към eminentia iliopectinea. Протича косо отпред назад и отвън навътре и е тясно вплетена във фасциалната обвивка на илиопсоасния мускул. Форма мускулна празнинаовал. Вътрешната трета на празнината е покрита от външния ръб съдова празнина.
Съдържанието на лакуната е илиопсоасният мускул, който преминава през фасциалната обвивка, феморалният нерв и страничният кожен нерв на бедрото. Дългият диаметър на лакуната е средно 8 - 9 cm, а късият - 3,5 - 4,5 cm.
Съдова празнинаобразуван отпред от лигамента Pupart, отзад от лигамента на Купър, разположен по протежение на гребена на срамната кост (lig. Pubicum Cooped; сега се обозначава с термина lig. Pectineale), външно от илиопектинеалната дъга, вътрешно от gimbernate лигамент. Лакуната е с триъгълна форма, като върхът й е насочен отзад, към срамната кост, а основата й е насочена отпред, към пупартовия лигамент. Лакуната съдържа феморалната вена (медиална позиция) и феморалната артерия (латерална), ramus femoralis n. Genitofemoralis, тъкан и лимфен възел на Розенмюлер-Пирогов. Основата на съдовата лакуна е с дължина 7–8 cm и височина 3–3,5 cm.
Феморален канал (canalis femoralis) разположен под медиалната част на Poupart лигамента, медиално на феморалната вена. Този термин се отнася до пътя, по който преминава феморалната херния (при липса на херния, каналът не съществува като такъв). Каналът има формата на триъгълна призма. Вътрешният отвор на канала се образува отпред от пупартовия лигамент, вътрешно от лакунарния лигамент, външно от обвивката на бедрената вена и отзад от купъровия (пектинеален) лигамент. Този отвор е покрит от напречната коремна фасция, която в тази област е прикрепена към лигаментите, които ограничават отвора, и към обвивката на бедрената вена. Лимфният възел обикновено се намира във вътрешния ръб на вената.Външният отвор на канала е fossa ovale. Покрит е от крибриформната плоча, лимфните възли и устието на голямата вена сафена с вените, които се вливат в нея.
Стените на канала са:отвън има обвивка на бедрената вена, отпред има повърхностен слой на фасцията lata на бедрото с горния рог на неговия сърповиден ръб, а отзад има дълбок слой на фасцията lata. Вътрешна стенаобразува се от сливането на двата слоя на широката фасция на бедрото с фасциалната обвивка на пектинеалния мускул. Дължината на канала е много малка (0,5 - 1 см). В случаите, когато горният рог на фалциформения ръб на фасцията се слива с пупартовия лигамент, предната стена на канала отсъства. Външният отвор на канала - hiatus saphenus - е подкожна празнина в повърхностния лист на фасцията lata на бедрото, затворена от крибриформна плоча (lamina cribrosa). Ръбовете на hiatus saphenus се образуват от уплътнени области на фасцията lata: долния рог, горния рог и външния сърповиден ръб на широката фасция на бедрото. Дължината на хиатус сафенус е 3–4 cm, ширината 2–2,5 cm.
БЕДРЕЕН ТРИЪГЪЛНИК (trigonum femorale) 
Бедреният триъгълник, Scarpian или триъгълник на Scarpa, е ограничен от страничната страна от мускула sartorius, m. sartorius, с медиален дълъг аддукторен мускул, m. адуктор дълъг мускул; неговият връх се образува от пресичането на тези мускули, а основата му от ингвиналния лигамент. Височината на бедрения триъгълник е 15-20 см. 
Невроваскуларни образувания на бедрения триъгълник
Феморални съдове, a. et v. femoralis, влизат в бедрения триъгълник от васкуларната празнина медиално от средата на ингвиналния лигамент. След това те са разположени по ъглополовящата на бедрения триъгълник до неговия връх. Феморалните съдове са заобиколени от плътна фасциална обвивка, която преминава върху техните клони.
Топография на феморалната артерия
femoralis е пряко продължение на външния илиачна артерия. Диаметърът му е 8-12 мм. На нивото на хиатус сафенус артерията е покрита отпред от сърповидния ръб на подкожната фисура и лежи навън от едноименната вена. Тук три разклонения се отделят от артерията повърхностни клони: а. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и aa. pudendae externae superficialis et profundus.
Проекционна линия на бедрената артерия
1. Горната точка е медиална от средата на ингвиналния лигамент, долната точка е зад вътрешния кондил (предложен от Дяконов)
2. Горната точка е един пръст с диаметър медиално от средата на линията, свързваща горния преден илиачен бодил с пубисния туберкул, долната точка е вътрешният кондил на бедрената кост (предложен от Пирогов)
3. Горната точка е границата между 2/5 вътрешни и 3/5 външни части на ингвиналния лигамент, долната точка е средата на подколенната ямка (предложено от Бобров)
4. Горната точка е средата между spina iliaca anterior superior и пубисната симфиза, долната е tuberculum adductorium на медиалния епикондил на бедрената кост (линия Kaen)
Пулсацията на феморалната артерия се определя непосредствено под ингвиналния лигамент във fossa iliopectinea.
Топография на феморалната вена
V. femoralis лежи медиално на артерията, под етмоидалната фасция, където v. femoralis се влива в нея. saphena magna и вените на едноименните повърхностни артерии. По-надолу вената постепенно се придвижва към задната повърхност на артерията. На върха на бедрения триъгълник вената изчезва зад артерията.
Проекционна линия на голямата вена сафена
Най-ниската точка е задният ръб на медиалния бедрен кондил.
Горната точка е на границата на средната и средната третина на ингвиналния лигамент.
Дълбока феморална артерия, a. profunda femoris, основната съдова колатерална част на бедрото, понякога е равна по диаметър на бедрената. Обикновено възниква от задно-външния, по-рядко - от задния или задно-вътрешния полукръг на бедрената артерия на разстояние 1-6 cm от ингвиналния лигамент. Едноименната вена винаги е разположена медиално на дълбоката артерия на бедрото.
Феморален нервна разстояние 3-4 cm надолу от нивото на ингвиналния лигамент, той е разделен на голям брой мускулни и кожни клонове. Най-големият кожен клон е n. saphenus, който придружава в по-голяма степен феморалната артерия. В средната трета на бедрения триъгълник n. Saphenus е разположен латерално от феморалната артерия, а в долната част на феморалния триъгълник преминава пред нея.
Дъното на бедрения триъгълник е мускулите илиопсоас и пектинеус, покрити с дълбок слой фасция лата. Ръбовете на тези мускули, съседни един на друг, образуват sulcus iliopectineus, който към върха на триъгълника преминава в sulcus femoris anterior. В тази бразда са разположени бедрените съдове и n.saphenus. След това този нервно-съдов сноп се насочва в адукторния канал.
Аддукторен канал (canalisадукториус) разположен под fascia lata и покрит отпред от m. сарториус. Задномедиална стенаадукторният канал е m. адуктор магнус, страничната стена на адукторния канал- м. широк медиалис. Предномедиалната стена на адукторния каналобразува широка адукторна междумускулна преграда, septum intermusculare vastoadductoria, опъната от аддукторния магнус мускул до m. широк медиалис
В адукторния канал има три дупки. През горна дупкаот sulcus femoralis anterior в канала преминават феморалните съдове и н. сафенус. Долен отворе празнина между снопчетата на мускула adductor magnus или между неговото сухожилие и бедрената кост; през него феморалните съдове преминават в подколенната ямка. Предна дупкав septum intermusculare vastoadductoria е мястото на излизане от канала (в тъканта под m. sartorius) на низходящ геникуларни артериии вени, a. et v. descendens род и п. saphenus. Съдовете и р. saphenus могат да излизат от канала отделно; в тези случаи ще има множество предни отвори. Дължината на адукторния канал (canalis adductorius) е 5-6 cm, средата му е на 15-20 cm от tuberculum adductorium femoris на медиалния епикондил на бедрената кост. В проксималната посока адукторният канал комуникира с пространството на бедрения триъгълник, дистално - с подколенната ямка, по протежение на a et v. descendens genus и p.saphenus - с подкожна тъкан по медиалната повърхност на колянната става и подбедрицата. Според тези връзки в тази област могат да се разпространят гнойни процеси. Фасциалната обвивка на бедрените съдове е здраво слята с горния ръб на септума intermusculare vastoadductoria, а отдолу съдовете се отклоняват от тази плоча с 1,0-1,5 cm, като бедрената артерия е разположена отпред и медиално, а вената отзад и отстрани. A. descendens genus (единичен или двоен) достига артериалната мрежа на колянната става, като понякога образува директна анастомоза с предния рецидивиращ клон на тибиалната артерия, a. recurrens tibialis anterior. N. saphenus в подкожната тъкан на крака се съединява с v. saphena magna и достига до средата на вътрешния ръб на ходилото.
Обтураторен каналТова е жлеб на долната повърхност на срамната кост, ограничен отдолу от обтураторната мембрана и мускулите, прикрепени към нейните краища. Външен отворОбтураторният канал се простира на 1,2-1,5 cm надолу от ингвиналния лигамент и на 2,0-2,5 cm навън от пубисния туберкул. Дълбока (тазова) дупкаОбтураторният канал е обърнат към предвезикалното клетъчно пространство на малкия таз. Външен отворобтураторният канал се намира при горния ръбвъншен обтураторен мускул. Покрит е от пектинеалния мускул, който трябва да се дисектира при достъп обтураторен канал. Дължината на обтураторния канал е 2-3 см, през него преминават едноименните съдове и нерв. Обтураторната артерия анастомозира с медиалната циркумфлексна феморална артерия и долната глутеална артерия. Предните и задните клонове на обтураторния нерв инервират адукторния и грацилния мускул, както и кожата на медиалното бедро.
Задна област на бедрото, regio femoris posterior
Клетъчното пространство на задното фасциално легло на бедрото комуникира проксимално с пространството под мускула gluteus maximus - по хода на седалищния нерв; дистално - с подколенната ямка по протежение на същия нерв; с предното легло на бедрото - по перфорантните артерии и a. circumflexa femoris medialis.
Проекция на седалищния нервопределя се от линия, прекарана от средата на разстоянието между седалищната издатина и големия трохантер до средата на подколенната ямка.
Правила за прилагане на турникет
Затягането на феморалната артерия се извършва под средата на пупартовия лигамент към хоризонталния клон на срамната кост
Турникетът се използва само при увреждане на артериите на крайниците.
Не прилагайте турникет върху гола рана. На подплатата не трябва да има гънки.
Нараненият крайник се поставя в повдигната позиция и артерията се притиска с пръсти над раната
Турникетът се поставя над раната и възможно най-близо до нея.
Първият рунд трябва да е стегнат, следващите рундове трябва да са фиксиращи.
Турникетът се налага по плочки, без да се прищипва кожата.
Турникетът не трябва да се смачква. Приблизителната сила на прилагане на турникета е докато пулсът изчезне в артерията под турникета.
При правилно поставен турникет кървенето трябва да спре и пулсът в артерията под турникета не трябва да се открива, кожата става бледа.
Под последния кръг на турникета е прикрепена бележка, указваща датата и часа на прилагането му.
Частта от тялото, където се прилага турникетът, трябва да бъде достъпна за проверка.
Не забравяйте да извършите транспортна имобилизация на увредения крайник и анестезия.
При студено време крайникът трябва да бъде изолиран, за да се избегне измръзване.
Продължителността на прилагане на турникет през лятото е не повече от 1,5 часа, в зимно време– не повече от 1 час.
Ако времето е изтекло, но турникетът не може да бъде премахнат:
натиснете увредената артерия над турникета с пръсти;
внимателно разхлабете турникета за 20-30 минути, за да възстановите кръвообращението в увредения крайник;
приложете отново турникета, но над или под предишното място и посочете новото време;
ако е необходимо, повторете процедурата след половин час или час.
Предимства:
Доста бързо и най ефективен методспиране на кървенето от артериите на крайниците.
недостатъци:
Използването на турникет води до пълно кървене на дисталните крайници поради компресия не само на увредените страхотни съдове, но и колатерали, които за повече от 2 часа могат да доведат до гангрена;
Притискат се нервните стволове, което причинява посттравматичен плексит с последваща болка и ортопедичен синдром;
Спирането на кръвообращението в крайника намалява устойчивостта на тъканите към инфекция и намалява техните регенеративни способности;
Използването на турникет може да причини тежък вазоспазъм и да доведе до тромбоза на оперираната артерия;
Възстановяването на кръвообращението след използване на турникет допринася за развитието на шок от турникет и остра бъбречна недостатъчност
Типични места за прилагане на турникет на Esmarch за спиране на кървенето.
1 - на подбедрицата; 2 - на бедрото; 3 - рамо; 4 - рамо (високо) с фиксиране към тялото;
5 - на бедрото (високо) с фиксиране към тялото
Първичен дебридманрани на меките тъкани на бедрото
Съвременната първична хирургична обработка на раната се състои от следните елементи:
1) дезинфекция на хирургичното поле в радиус до 10 cm около раната;
2) облекчаване на болката (обща или локална - в зависимост от раната и състоянието на жертвата),
3) разрязване на раната по дългата й ос до дъното;
4) ревизия на кухината на раната чрез изследване (раната се отваря назъбени куки) 5) отстраняване от раната чужди тела(парчета от метал, дърво, дрехи, камъни, пръст и др.);
6) рязане още един скалпелповредени ръбове на раната и дъното в рамките на здрави тъкани, отстъпвайки от ръбовете на 0,5-1,5 cm (размерът зависи от местоположението на раната, т.е. естеството на тъканта - има ли жизненоважни съдове, нерви, органи и др. в областта на раната? d.);
7) ако е невъзможно напълно да се отстрани дъното на раната (както и нейните ръбове), само най-засегнатата тъкан се отстранява в рамките на анатомичните граници;
8) извършване, след като хирургът смени ръкавиците и инструментите хемостаза в ранатачрез лигиране на съдовете с нишки (главно тези, които се разтварят) или електрокоагулация;
9) измиване на раната с химически антисептици (разтвори на фурацилин, хлорхексидин, йодопирон и др.);
10) поставяне на дренаж в раната - гумена лента или винилхлоридна или силиконова тръба (в зависимост от естеството на раната и степента на нейното замърсяване с микрофлора);
11) затваряне на раната с конци след внимателно отстраняване на увредената тъкан.
Условия за налагане на първичен шев след PHO:
Състоянието на пострадалия е задоволително
Ранна и радикална първична хирургична обработка на раната.
Няма признаци за зараждащо се инфекциозно усложнение на раната.
Ранна профилактична употреба на антибиотици (терминът е двусмислен и дискусионен).
Възможност за ежедневно наблюдение на пострадалия до отстраняване на конците от квалифициран хирург.
Наличие на пълен кожатаи липса на напрежение на кожата.
За PHO се използва общ набор от инструменти
За обработка на хирургичното поле се използва форцепс. Може да има две от тях. 2. Щипки за дрехи - за задържане на превързочния материал. 3. Скалпел – трябва да има и заострен, и корем, няколко парчета, т.к Те трябва да се сменят по време на операцията, а след мръсния етап на операцията трябва да се изхвърлят. 4. В големи количества се използват хемостатични скоби Billroth, Kocher, „комари”. 5. Ножица – права и извита по ръба и равнина – няколко бр. 6. Пинцети - хирургически, анатомични, нокътни, трябва да са малки и големи. 7. Куки (ретрактори) Фарабефа и назъбени тъпи – няколко чифта. 8. Сонди – копчести, набраздени, Кохер. 9. Иглодържател. 10. Различни игли - к-т .
Схематичната структура на съдовата стена на венозната система на долните крайници е показана на фиг. 17.1.
Tunica intima vena е представена от монослой от ендотелни клетки, който е отделен от tunica mediaслой от еластични влакна; тънък tunica mediaсъстои се от спирално ориентирани гладкомускулни клетки; външна туникапредставена от плътна мрежа от колагенови влакна. Големите вени са заобиколени от плътна фасция.
Ориз. 17.1. Структура на венозната стена (диаграма): 1 - вътрешна обвивка (туника интима); 2 - средна черупка ( tunica media);
3 - външна обвивка (външна туника); 4 - венозна клапа ( венозна клапа).
Модифицирано от Атласа на човешката анатомия (фиг. 695). Синелников Р.Д.,
Синелников Ю.Р. Атлас на човешката анатомия. Учебник ръководство в 4 тома. Т. 3. Учението за съдовете. - М.: Медицина, 1992. С.12.
Най-важната характеристика на венозните съдове е наличието на полулунни клапи, които предотвратяват ретроградния кръвен поток, блокират лумена на вената по време на нейното образуване и се отварят, притискайки стената от налягането и потока на кръвта, течаща към сърцето. В основата на клапните клапи гладкомускулните влакна образуват кръгъл сфинктер; платната на венозните клапи се състоят от основа на съединителна тъкан, чиято рамка е шпора на вътрешната еластична мембрана.
Максималният брой клапани е отбелязан в дистални участъцикрайници, в проксималната посока постепенно намалява (наличието на клапи в общата бедрена или външните илиачни вени е рядко явление). Благодарение на нормалната работа на вентилния апарат се осигурява еднопосочен центростремителен ток.
Общият капацитет на венозната система е много по-голям от артериалната система (вените резервират около 70% от цялата кръв). Това се дължи на факта, че венулите са много по-големи от артериолите, освен това венулите имат по-голям вътрешен диаметър.
Венозната система има по-малко съпротивление на кръвния поток от артериалната система, така че градиентът на налягането, необходим за движение на кръвта през нея, е значително по-малък, отколкото в артериална система. Максималният градиент на налягането в изходящата система съществува между венулите (15 mm Hg) и празната вена (0 mm Hg).
Вените са капацитивни, тънкостенни съдове, способни да се разтягат и да приемат големи количества кръв, когато вътрешното налягане се повиши.
Леко увеличение венозно наляганеводи до значително увеличаване на обема на депозираната кръв. При ниско венозно налягане тънката стена на вените колабира, с високо кръвно наляганеколагеновата мрежа става твърда, което ограничава разтегливостта на съда. Тази граница на съответствие е много важна за ограничаване на навлизането на кръв във вените на долните крайници при ортостаза.
В изправено положение на човек налягането на гравитацията повишава хидростатичното артериално и венозно налягане в долните крайници.
Венозната система на долните крайници се състои от дълбоки, повърхностни и перфориращи вени (фиг. 17.2). Системата от дълбоки вени на долния крайник включва:
- долна празна вена;
- общи и външни илиачни вени;
- обща феморална вена;
- феморална вена (придружава повърхностната феморална артерия);
- дълбока вена на бедрото;
- подколенна вена;
- медиални и латерални сурални вени;
- вени на крака (сдвоени):
- фибула,
- преден и заден тибиалис.
Ориз. 17.2. Дълбоки и сафенозни вени на долния крайник (диаграма). Променено от: Sinelnikov R.D., Sinelnikov Y.R. Атлас на човешката анатомия. Учебник надбавка в 4 обеми Т. 3. Учението за съдовете. - М.: Медицина, 1992. С. 171 (фиг. 831).
Вените на долната част на крака образуват дорзалната и дълбоката плантарна дъга на стъпалото.
Повърхностната венозна система включва голямата сафена и малката сафена. Областта, където голямата сафенозна вена се влива в общата феморална вена, се нарича сафено-феморална анастомоза, областта, където малката сафенозна вена се влива в подколенната вена, се нарича парво-поплитеална анастомоза, а остиалните клапи са разположени в областта на анастомозата.
Много притоци се вливат в устието на голямата сафенова вена, събирайки кръв не само от долния крайник, но и от външните гениталии, предната коремна стена, кожата и подкожна тъканглутеална област (v. pudenda externa, v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilei superficialis, v. saphena accessoria medialis, v. saphena accessoria lateralis).
Стволовете на подкожните пътища са доста постоянни анатомични образувания, но структурата на техните притоци е много разнообразна.
Най-клинично значими са вената на Джакомини, която е продължение на малката вена сафена и се влива или в дълбоката, или в повърхностната вена на всяко ниво на бедрото, и вената на Леонардо, медиалният приток на голямата вена сафена на крака (там текат повечето от перфорантните вени на медиалната повърхност на крака).
Повърхностните вени комуникират с дълбоките вени чрез перфориращи вени. Основната характеристика на последния е преминаването му през фасцията. Повечето от тези вени имат клапи, ориентирани така, че кръвта тече от повърхностните към дълбоките вени. Има безклапни перфорантни вени, разположени предимно на стъпалото.
Перфорантните вени се делят на директни и индиректни. Правите вени директно свързват дълбоките и повърхностните вени, те са по-големи (например вените на Cockett). Индиректните перфориращи вени свързват сафенозния клон с мускулния клон, който директно или косвено се свързва с дълбоката вена.
Локализацията на перфориращите вени като правило няма ясна анатомична ориентация, но зоните се идентифицират там, където най-често се проектират. Това са долната трета от медиалната повърхност на крака (перфоратори на Cockett), средната трета от медиалната повърхност на крака (перфоратори на Sherman), горната трета от медиалната повърхност на крака (перфоратори на Boyd), долната трета от медиалната повърхност на крака (перфоратори на Boyd), на медиалната повърхност на бедрото (перфоратори на Гюнтер) и средната трета на медиалната повърхност на бедрото (перфоратори на Дод).
117. Повърхностни и дълбоки вени на долния крайник, тяхната анатомия, топография, анастомози.
Повърхностни вени на долния крайник.Дорзални дигитални вениvv. цифри гръбчета педис (фиг. 76), напускат венозните плексуси на пръстите и се вливат в дорзална венозна дъга на стъпалото,drcus venosus dorsdlis педис. От тази дъга произлизат медиаленИ странични маргинални вени,vv. маржове мед- alis et laterlis. Продължението на първата е голямата сафенова вена на крака, а втората е малката сафенова вена на крака (фиг. 77).
Започва от стъпалото плантарни дигитални вени,vv. цифри засаждам дървета. Свързвайки се помежду си, те образуват плантарни метатарзални вени,vv. метатарс засаждам дървета, които попадат в плантарна венозна дъга,drcus venosus плантарис. От дъгата по медиалните и страничните плантарни вени кръвта се влива в задните тибиални вени.
Голяма сафенова вена на крака,v. saphena mdgna (виж Фиг. 70, 76), започва пред медиалния малеол и след като получи вени от стъпалото, следва до сафенозния нерв по медиалната повърхност на крака нагоре, огъва се около медиалния епикондил на бедрото отзад, пресича мускула на сарториуса и минава по предномедиалната повърхност на бедрото и подкожната фисура (здрасти атус сафенус). Тук вената обикаля фалциформения ръб, пробива етмоидалната фасция и се влива в бедрената вена. Голямата сафенова вена на крака получава множество сафенозни вени на предномедиалната повърхност на крака и бедрото и има много клапи. Преди да се влее в бедрената вена, в нея се вливат следните вени: външни генитални вени,vv. pudendae външни; повърхностна вена около илиума,v. циркумфлексаШасаsuperficialis, повърхностна епигастрална вена,v. епигдстрица superficialis; дорзални повърхностни вени на пениса (клитора),vv. dorsales повърхностни пенис (клитор- дис); предни скротални (лабиални) вени,vv. скротали { срамни устни тес) предни.
Малка сафенозна вена на крака,v. saphena парва, е продължение на страничната маргинална вена на стъпалото и има много клапи. Събира кръв от дорзалната венозна дъга и сафенозните вени на ходилото, страничната част на стъпалото и областта на петата. Малката сафенозна вена върви нагоре зад латералния малеол, след което лежи в жлеба между латералната и медиалната глава мускул на прасеца, прониква в подколянната ямка, където се влива в подколянната вена. Множество повърхностни вени на постеролатералната повърхност на крака се вливат в малката сафенова вена на крака. Нейните притоци имат множество анастомози с дълбоките вени и с голямата вена сафена на крака.
Дълбоки вени на долните крайници.Тези вени са оборудвани с многобройни клапи и са съседни по двойки на артериите със същото име. Изключение е дълбока вена на бедрото,v. дълбока бедрена кост. Ходът на дълбоките вени и областите, от които те носят кръв, съответстват на клоновете на едноименните артерии: предни тибиални вени,vv. тибиди предни; задни тибиални вени,vv. тибиди posteriores; перонеални вени;vv. peroneae [ фибулдри]; подколенна вена,v. poplitea; феморална вена,v. femordlis, и т.н.
Съдържание на темата "Система на долната празна вена.":Син горен крайник, вените на долния крайник са разделени на дълбоки и повърхностни или подкожни,които преминават независимо от артериите.
Дълбоки вени на краката и кракатаса двойни и придружават едноименните артерии. V. poplitea, съставен от всички дълбоки вени на крака, представлява единичен ствол, разположен в подколенната ямка отзад и малко странично от едноименната артерия. V. femoralisединичен, първоначално разположен латерално от едноименната артерия, след това постепенно преминава към задната повърхност на артерията и още по-високо - към нейната средна повърхност и в това положение преминава под ингвиналния лигамент в лакуна вазорум. Притоци v. femoralisвсичко двойно.
От сафенозните вени на долния крайникнай-големите са два ствола: v. saphena magna и v. saphena parva. Vena saphena magna, голямата сафена вена на крака, произхожда от дорзалната повърхност на стъпалото от rete venosum dorsale pedis и arcus venosus dorsalis pedis. След като получи няколко притока от страната на подметката, той се насочва нагоре по медиалната страна на подбедрицата и бедрото. В горната трета на бедрото тя се огъва към предномедиалната повърхност и, лежаща върху фасцията lata, отива към хиатуса сафена. На това място v. saphena magnaвлива се в бедрената вена, разпространявайки се върху долния рог на фалциформения ръб. Често v. saphena magnaТя може да бъде двойна и двата й ствола могат да се вливат поотделно в бедрената вена. От другите подкожни притоци на бедрената вена трябва да се спомене v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, vv. pudendae externae, придружаващи едноименните артерии. Те се вливат отчасти директно във феморалната вена, отчасти във v. saphena magna при сливането й с областта на hiatus saphenus. V. saphena parva, малка сафенозна вена на крака, започва от страничната страна на дорзалната повърхност на крака, огъва се около дъното и отзад латерален малеоли се издига по-нататък по задната повърхност на подбедрицата; първо минава по страничния ръб на ахилесовото сухожилие, а след това нагоре по средата заден отделпищяли, съответстващи на жлеба между главите на m. гастрокнемия. Достигайки долния ъгъл на подколенната ямка, v. saphena parvaсе влива в подколенната вена. V. saphena parvaсвързани с разклонения към v. saphena magna.
