На френски думата "pPop" означава "боздуган" или "набивач". Нарязан счупваниянаричаме всички фрактури, които докосват повече дисталната ставна повърхност пищял. При едновременна фрактура на фибулата и фрактура на задния ръб на пищяла (триъгълник на Фолкман), увреждането не се класифицира като фрактура на шмон.

Механизъм наранявания

Счупването обикновено се получава при падане от голяма височина или при транспортни инциденти. Тези механизми могат да причинят счупваниятибиален коститочно над глезена.

Диагностика

Клиничните признаци на фрактурата са болка, подуване и невъзможност за ходене. Точната диференциация и класификация на фрактурата е възможна само с рентгеново изследване, понякога само по време на операции. Клиничната оценка на меките тъкани, периферното кръвообращение и нараняванията на нервите е важна.

Компресионните фрактури често се наблюдават при пациенти с множество наранявания, така че трябва да се помни, че фрактурата на пилона може да бъде придружена от други наранявания в силовата верига на метатарзуса - гръбначния стълб. Народите, които са в съзнание, имат такива щетатрябва да се изключи клинично, а при съмнителни случаи или при пациенти с нарушено съзнание - рентгенографски. Предно-задни и странични изгледи позволяват прецизно определяне на характера счупване.

Компютърната томография дава най-диференцирана информация, но не е необходима за първична диагностика, поне като рутинно изследване. Той дава точни насоки преди късна реконструкция и позволява точна оценка на постигнатото възстановяване.

При съмнение за съдово увреждане се извършва доплер ехография или ангиография. Интраоперативната диагностика може да разкрие позицията, големината и дълбочината на възможна компресия на ставната повърхност на пилона, увреждане на хрущяла талус. Трябва да се обърне внимание на възможността от увреждане на връзките, фрактура на глезена и ограничаване и проходимост на тарзалния тунел.

Типичен придружител щетаса щетамеки тъкани, нерви и кръвоносни съдове. Фрактурите на пилона могат да бъдат придружени от фрактури на талуса и калканеуса. Рентгеновите лъчи често разкриват неоткрити преди това щетахрущял на талуса. Ако фрактурата е настъпила в резултат на падане от голяма височина или при пътнотранспортно произшествие, тогава е необходимо рентгеново изследване, за да се изключи нараняване на гръдния кош и корема гръден коши ултразвук на коремни органи.

Класификации

В съответствие с класификацията на АО фрактурите на дисталния сегмент на пищяла и фибулата се разделят на 3 вида: периартикуларна (А), непълна вътреставна (В), пълна вътреставна (фиг. 15.1):

А - извънставна фрактура:

A, - периартикуларна фрактура, проста;

A2- периартикуларна фрактура с клиновиден фрагмент;

A, - периартикуларната фрактура е сложна.

B - непълна вътреставна счупване:

B, - непълна вътреставна фрактура, чисто разцепване;

B2 - непълна вътреставна фрактура, разцепване с натиск;

B, - непълна вътреставна фрактура, натрошена с натиск.

C~Пълна вътреставна фрактура:

C, - пълна вътреставна фрактура, ставна проста, метафизарна проста;

Пълна вътреставна фрактура, ставна фрактура, метафизарно раздробяване;

C, - пълен вътреставен счупване, ставни ""■"опръстенени.

Предназначение лечениее анатомично възстановяване ставенповърхност, стабилна фиксация счупване. уф Животоносните наранявания на коремните органи са с приоритет, но и в тези ситуации не бива да се оставят без лечениегруби деформации. Кракът трябва да се регулира приблизително по оста и да се държи в това положение с гипсова шина или пневматична шина.

Ако остеосинтезапо някаква причина е противопоказано, след това след края операциипо жизнени показания временно се прилага тракционна система или външен апарат фиксация. За тежки щетаапаратът за меки тъкани е за предпочитане.

Заради обикновено придружаващите нараняванезначително подуване на меките тъкани, не е подходящо да се стремим към прецизно възстановяване на дължината, тъй като тракцията на едематозни меки тъкани води до допълнителни нарушения на кръвообращението.

На първия етап от лечението оста и дължината трябва да се възстановят достатъчно, за да се освободи меката тъкан от фрагментите; При никакви обстоятелства те не трябва да бъдат подлагани на ненужно теглене. Понякога дори може да е необходимо да се облекчи подутата, напрегната кожа с надлъжен разрез зад вътрешния малеол. Полученият зеещ дефект веднага се покрива с изкуствена кожа. Така от всички основни дейноститрябва да се даде приоритет на запазването на меките тъкани, а не на реконструкцията става.

Консервативна терапия е показана при раздробени фрактури без изместване или прецизно редуцирани фрактури.Времето за обездвижване на подбедрицата в гипсова шина е 7-8 седмици, като през втората половина може да се постави гипсова шина с пета за ходене.

Класически тракционен метод калканеусне осигурява надеждна имобилизация в областта на нараняване и излага меките тъкани на напрежение. Това е поетично -

Тази техника не е показана при тежки наранявания на меките тъкани. В такава ситуация трябва да се приложи обикновен рамков апарат възможно най-скоро, може би веднага след края на животоспасяващите спешни мерки.

Следните етапи ще бъдат постоянната основа на хирургическата реконструкция на ставите:

1. Остеоинтеза на фибулата.

2. Възстановяване ставенповърхност на тибията.

3. Спонгиозна подмяна костендефект.

4. Остеосинтеза на тибията.

Планирането и техниката на отделните етапи на операцията трябва да са съобразени със състоянието на меките тъкани. За остеосинтеза на фибулата костиизползва се хирургичен достъп на 0,5 cm дорзално от задния ръб на фибулата (фиг. 15.2).

За да отворите прикрепването на предната синдесмоза към тибията от този достъп, тогава

Има "Tibertine c1e shabari", вентралните меки тъкани са напълно отделени от периоста на фибулата и предната синдесмоза с широка клапа.Често, поради увреждане на меките тъкани, на първия етап само остеоинтеза на фибулата е възможно без намеса върху фрагментите ставаняма повърхност на тибията. В такава ситуация трябва допълнително да се приложи външно устройство от медиалната страна. фиксация. Първият етап от реконструкцията на ставната повърхност тибиаленкости - това е възстановяването на задния фрагмент (триъгълник на Фолкман) и фрагмент от страничния ръб, за който се извършват странични и постеромедиални хирургични подходи.

Преди да реши дали да подходи ставентибиална повърхност костидиректно през вентралния разрез, трябва внимателно да се оцени отново състоянието на меките тъкани. Ако директният достъп не е възможен, глезенната става трябва да бъде обездвижена с външен фиксатор.

Ако нараняванията на меките тъкани позволяват директен достъп, тогава се извършва дисекция на кожата на 0,5 cm странично от предния ръб на тибията до шийката на талуса кости. Трябва да се проникне в дълбочина по страничния ръб на t. Преминаващата нервно-съдова връв се мобилизира изцяло без дисекция на отделни структури, хваща се с примка и се държи настрани. Медиалният и често изолиран вентрален сегмент се редуцира последен, след което реконструираната ставна повърхност се задържа на място с една или две нишки на Kirschner.

Тъй като по време на прецизното възстановяване на кортикален дефект достъпът до гъбестия костен дефект е затворен, костенС форцепс Луер се прави прозорче с размери 10х10 мм и през него се запълва дефектът на спонгиозната кост. Поради състоянието на меките тъкани и обикновено лошата циркулация на околните фрагменти трябва да се използват автотрансплантати.

Ако костта е счупена на няколко фрагмента, тогава временно използване операциидистрактор между калканеуса и запазената тибия улеснява нежното възстановяване на оста и дължината без допълнително разрушаване на отделни фрагменти. При избора на средства фиксациясъсредоточете се върху състоянието на меките тъкани и вида на фрактурата (фиг. 15.3).

Плочата от кленов лист, благодарение на голямата си глава, позволява стабилизиране на всички медиални

pythal и medio-intral фрагменти, като с помощта на отделни винтове може да се стабилизира!! малки фрагменти (фиг. 15.4). Често свързаното увреждане на меките тъкани не позволява използването на такъв обширен имплант.

В тази ситуация е по-добре да се ограничи остеосинтезавинтове. Ако е възможно, трябва да се осигури опора с помощта на апарат с къс външен прът. фиксация. Обикновено консолидация счупванияи имплантирането на спонгиозния fannslanta става в рамките на 8 седмици.

Последващо лечение

С консервативен лечение счупваниядистален от- ■1С1аСтавата на подбедрицата се обездвижва за 6-10 седмици. След спадане на подуването, обикновено в края на 1-вата седмица, може да се приложи циркулярен гипс на подбедрицата, който след половината от периода на обездвижване може да бъде заменен с превръзка, позволяваща ходене.

След хирургично лечение се предписват болкоуспокояващи и антибиотици. Времето на консолидация зависи от формата на фрактурата. Обикновените натрошени фрактури заздравяват в рамките на 6-8 седмици. След мащабна реконструкция ставенповърхност, особено след автоспонгиална трансплантация, консолидацията е възможна само след 12-16 седмици.

След остеосинтезаВ дисталната тибия имплантите са разположени директно под кожата, така че обикновено трябва да бъдат отстранени след консолидация на фрактурата.

Усложнения

След операцииМогат да възникнат усложнения като некроза на меките тъкани, инфекция и недостатъчна редукция. В случай на дълбока некроза на меките тъкани е необходимо възможно най-рано да се вземе решение за покриването им със свободен кожен капак. Когато раната се инфектира, процесът може да включва не само кости, но и глезена става, които във връзка с това трябва да бъдат разгледани -

Chn Ако се появи ъглово изместване в късния период, може да се наложи коригираща остеотомия.

Прогноза

Прогнозата зависи от първичните наранявания на меките тъкани и ставите, както и от внимателното планиране и правилната техника операции. След тежко увреждане на ставната повърхност, посттравматична артроза се наблюдава в 50% от случаите, с по-прости щетапрогнозата е много по-благоприятна, броят на артрозите се регистрира в 10-15% от случаите.

Като с нараняваниядруги стави, има значителни несъответствия между рентгенологичните и субективните прояви.

pankratev_a Луганск

4 5 0 Глава 10. Вътре- и периартикуларни фрактури на долните крайници

Ориз. 10-10. Преместване на бедрените кондили назад спрямо тибиалното плато. A и B - крайни позиции на пателата, D - посока на движение, R и d - разстояния от центъра на въртене до предната повърхност на кондилите, O - място на закрепване на пателарния лигамент.

външен колатерален лигамент, което води до тежка странична нестабилност в колянната става. Консервативното лечение в тези случаи няма ефект.

Оперативна техника

Откъснатият фрагмент и фибулата се опипват и се прави малък разрез от фрагмента до горната трета на последната. Използва се кука с един зъб, за да се спусне разкъсаният фрагмент на главата на фибулата и да се фиксира с винт и шайба, като допълнително се укрепва с вътрекостен телеен шев. Често фрагментът е малък, така че за фиксиране на страничния лигамент се използва само вътрекостен шев.

Същото се прави и при авулсионни фрактури на туберозата на тибията и вътрешния колатерален лигамент, които са изключително редки. Отлепването на интеркондиларното възвишение се лекува консервативно с гипсова имобилизация.

Разместени вътреставни фрактури на горната метафиза на тибията са индикация за остеосинтеза. Разрез

pankratev_a Луганск

извършва се под празнината на колянната става отвътре или отвън. Фрагментите се фиксират с Т- или Г-образна пластина AO или специална кондиларна пластина LC-DCP. При тежко болни пациенти с полисегментни фрактури използвахме минимално инвазивната система LISS.

Вътреставните фрактури като част от политравмата имат сложен многофрагментен характер. Изолираните фрактури на кондила са доста редки (10-12%). Изолирани кондиларни фрактури могат да бъдат фиксирани с два спонгиозни канюлирани винта под контрола на усилвателя на изображението по затворен начин. Крайникът се опъва върху ортопедична маса, на колянната става се придава варусна позиция, когато външният кондил е счупен, а вътрешният кондил е валгусен. Кондилът се подравнява с помощта на шило и се фиксира перкутанно с два проводника, които се сменят с канюлирани винтове. Операцията се извършва в рамките на 10-14 дни от момента на нараняване, на по-късна дата кондилите се сравняват и фиксират открито с винтове.

Фрактурите от тип VZ и C съставляват по-голямата част от случаите на високоенергийна травма и са пряка индикация за хирургично лечение, без което в повечето случаи е невъзможно да се възстанови опората на крайника и функцията на колянната става.

В повечето случаи използвахме директен достъп от външната или вътрешната страна на пателарния лигамент, в зависимост от това кой кондил на тибията е по-разрушен. Започваше от средната трета на пателата и продължаваше дистално към границите и от горна третапищял. Те разкриха фрагментите на кондила и се отвориха колянна става, прегледа менискус и го вдигна с асансьор. Разкъсванията на менискуса обикновено са много редки. Коляното е умерено огънато и ставната повърхност е реконструирана под контрола на окото и пръста на хирурга (в задните отдели). Фрагментите бяха временно фиксирани с игли за плетене. От крепежните елементи най-удобната и високоефективна е специалната кондиларна пластина, направена за лявата и десен крак. Плочата е закрепена със заключващи винтове, за да осигури ъглова стабилност. При липсата му напълно задоволителен резултат може да се получи чрез използване на Т- и Г-образни пластини (фиг. 10-11).

Ето едно наблюдение.

Пациент 3., 58-годишен, на 14 май 2003 г. е ранен при автомобилна катастрофа и е откаран в NIISP на името на. Н.В. Склифосовски. Получила е множество двустранни фрактури на 16 ребра с ляв хемоторакс, фрактура „взрив“ на L1M,

pankratev_a Луганск

4 5 2 Глава 10. Вътре- и периартикуларни фрактури на долните крайници

Ориз. 10-11. Различни методи за остеосинтеза на фрактури на вътрешните и външните кондили на пищяла:

А - остеосинтеза с винтове на проста фрактура на латералния кондил;

b - същото, остеосинтеза с костно присаждане на вдлъбната фрактура;

V - същото, остеосинтеза на раздробена вдлъбната фрактура.

pankratev_a Луганск

закрита фрактура на латералния кондил на дясната тибия. Провежда се механична вентилация в продължение на 3 седмици с цел вътрешна пневматична стабилизация на ребрената рамка, след което ходът на нараняването се усложнява от двустранна пневмония и гноен трахеобронхит. Общо тя беше в интензивното отделение 36 дни, след което беше прехвърлена в OMST. 42 дни след травмата, поради външна нестабилност на дясната колянна става, е извършена остеосинтеза на латералния кондил с Г-образна пластина (фиг. 10-12). По-късно в друг лечебно заведениее оперирана от фрактура L, но се получава нагнояване и металните конструкции са премахнати. Въпреки факта, че практически не е провеждана специална рехабилитация, фрактурата на тибията е зараснала, колянната става е стабилна, флексията е до 90°. Ходи с корсет с пълна опора на десния крак. 2 години след нараняването металните конструкции са премахнати.

10.5. Фрактури на пилона на пищяла

Терминът „пилон“ (пест) е въведен от френския рентгенолог Десто през 1911 г. Той се отнася до фрактура на дисталната метаепифиза на пищяла, която има форма на пестик, който се използва за смачкване на бучки сол или захар в хоросан.

Повечето често срещани причининараняванията включват падания от височина (44%) и автомобилни злополуки (27%). 40% от всички фрактури на пилона се наблюдават при пациенти с политравма. Около 20% от фрактурите са отворени. Механизмът на нараняване е вертикална или странична компресия с режещи сили, като основният "разрушителен снаряд" е талусът. Фрактурата на пилона може да бъде изолирана или комбинирана с фрактури на фибулата или да се простира проксимално до диафизата на тибията.

АО класификацията разделя фрактурите на пилона на 2 типа (А и В) - периартикуларни и вътреставни (фиг. 10-13). За да изберем метода и техниката на оперативно лечение, бихме разделили тези фрактури на 2 групи - без фрактура на фибулата и с фрактура на последната.

Консервативното лечение се използва при прости извънставни фрактури под формата на скелетна тяга за 3 седмици, последвано от прилагане на гипсов "ботуш". При вътреставни фрактури тип В е невъзможно да се елиминира компресията на фрагменти и да се възстанови ставната повърхност с помощта на скелетна тяга, така че методът на избор за тях е хирургично лечение.

pankratev_a Луганск

4 5 4 Глава 10. Вътре- и периартикуларни фрактури на долните крайници

Ориз. 10-12. Остеосинтеза на външния кондил на тибията на пациента 3. Г-образна пластина;

А - радиография преди операция; b,c - същото, след операцията.

pankratev_a Луганск

Ориз. 10-13. Класификация на фрактурите на дисталния край на тибията според AO.

Основното условие за успешно преместване на фрагменти е достатъчно отвличане на вниманието, следователно на етапа на реанимация или веднага след прехвърлянето на жертвата в OMST е необходимо да се приложи скелетна тяга към костта на петата. При стари случаи се прилага апарат за тракция на Илизаров за период над 3 седмици.

От методите на потапяща остеосинтеза най-удобната е остеосинтезата със специална плоча „листа на детелина“ според AO. На цена

pankratev_a Луганск

4 56 Глава 10. Вътре- и периартикуларни фрактури на долните крайници

фрактури на фибулата и големи едно- или двойно-комнитуирани пилонови фрактури, можем да се ограничим до фиксация с 4 mm спонгиозни винтове.

Остеосинтезата с плоча "лист на детелина" се извършва от два достъпа по предната и външната повърхност на долната трета на крака с преход към стъпалото. Фибулата се фиксира първо с пластина от 1/3 от тръбата, за да се възстанови нейната дължина. След това фрагментите се изолират и редуцират, като временно се фиксират с проводници на Киршнер. По предната вътрешна повърхност на метаепифизата на тибията се моделира пластинката „лист от детелина” и се свързва с костта с винтове с диаметър 3,5 mm. Тънкият изпъкнал край на плочата се намира в областта на вътрешния глезен. Образувани дефекти костна тъканзапълнена с алографти от спонгиозна кост (фиг. 10-14).

В следоперативния период се прилага гипсова задна шина - "ботуш", а след отстраняване на конците се поставя кръгов гипсов "ботуш". Препоръчително е да ходите без опора в продължение на 4 седмици, след което постепенно да увеличите натоварването. Периодът на имобилизация е 8-10 седмици, след което превръзката се отстранява и пациентът преминава към носене на ортеза.

Резултатите от лечението са толкова по-добри, колкото по-малко е разрушена ставната повърхност. Общо дегенеративен остеоартрит на глезенната става се развива при 54% от жертвите.

Ориз. 10-14. Остеосинтеза на „пилонна” фрактура с пластина; А - бърз достъп, b - резултат от остеосинтеза.

pankratev_a Луганск

10.6. Фрактури на глезена

Фрактурите на глезена са често срещана ежедневна травма, така че са известни на травматолозите от доста дълго време. В нашата страна преобладава консервативното лечение на тези фрактури под формата на мануална репозиция и гипсова имобилизация, въпреки че през последните години широко се разпространи остеосинтезата на ставата с пластини и винтове.

При политравма фрактури на глезена се наблюдават в повечето случаи при падане на човек от високо или кола, ударена в пешеходец, когато последният е изхвърлен и се приземи на крака си. В зависимост от положението на стъпалото (пронация, супинация, флексия и др.) в момента на падането се получава едно или друго счупване на глезените и задния ръб на пищяла. Около 15% от фрактурите на глезена са открити поради както директно увреждане на кожата, така и разкъсване на мека тъкан от вътрешната страна от дисталния край на пищяла с пълно изкълчване на стъпалото.

Помощ при открити луксации на стъпалото се предоставя на етапа на реанимация, който се състои от хирургичен дебридман, мануална репозиция и фиксиране на глезенната става трансартикуларно с два проводника с допълнителна имобилизация с гипсова шина.

Затворените фрактури на глезена на етап реанимация се лекуват чрез мануална репозиция с имобилизация с гипсова задна шина до колянната става с крака. Ако редукцията не е напълно успешна и сублуксацията на стъпалото остава, тогава не е необходимо да я повтаряте. По-добре е репозицията да се отложи за 5-7 дни и да се извърши, след като отокът в OMST спадне.

В OMST се извършва окончателно лечение на фрактури на глезена. При открити фрактури-изкълчвания, фиксирани трансартикуларно с телове, ако раната зарасне с първичен напор, след 14 дни се поставя гипсов “ботуш” с прозорче в областта на петата и теловете се отстраняват. В случай на нагнояване или развитие на некроза на кожата, проводниците се отстраняват и се извършва екстрафокална остеосинтеза с помощта на апарата Илизаров.

Както видяхме, при сложни фрактури-изкълчвания на глезените, латералната остеосинтеза по АО дава най-добри функционални и анатомични резултати. Абсолютно показан е за:

руптура на тибиофибуларната синдесмоза със или без фрактура на фибулата;

неразрешено изместване на вътрешния малеол ("висящ" глезен) и изместване на задния ръб на пищяла с повече от 2 mm.

pankratev_a Луганск

4 58 Глава 10. Вътре- и периартикуларни фрактури на долните крайници

Като се вземат предвид предимствата на прецизната хирургична репозиция, остеосинтезата на глезените се извършва при най-сложните фрактури на глезенната става със сублуксации и луксации на стъпалото. Точното сравнение на фрагментите и ранното начало на движенията на краката също предотвратяват развитието на деформираща артроза на глезенната става.

Метод на остеосинтеза на глезена по AO

Ключът към глезенната става е външният малеол, така че остеосинтезата започва с него. Периферален разрез отпред или отзад по ръба на фибулата (фиг. 10-15) осигурява достъп до фрактурата на фибулата. Задният разрез се използва, ако се предвижда остеосинтеза на задния ръб на пищяла, в други случаи - предния. Фибулата е точно подравнена, при наклонена фрактура първо се фиксира с един винт с диаметър 3,5 mm, след това с плоча от 1/3 от тръбата на 4-6 винта. В областта на латералния малеол се използват къси спонгиозни винтове с диаметър 4 mm, които не достигат до ставната повърхност. При счупване на задния ръб на пищяла, той се приближава между фибулата и ахилесовото сухожилие, коригира се с помощта на шило, временно се закрепва с тел Киршнер и се фиксира с един или два спонгиозни винта с диаметър 4 mm с частична резба и шайби, прекарани отпред. Докато винтовете се затягат, задният ръб също се затяга. Ако има пропуск

		тибиофибуларна синдесмоза, след това винт,
		разположен над тибиофибуларния
		става, заменена с дълга
		частична резба, която се затяга
		огънете фибулата за устата
		диастазни рани (фиг. 10-16). Ube
		гледайки рентгеновата снимка вдясно
		позицията на вилицата на талуса,
		за надеждност можете да промените и
		горния винт на дългия	Фрактури на глезена

и закрепен със спонгиозен винт с диаметър 4 mm с ограничена резба и шайба. Затягането на винта създава компресия на мястото на фрактурата (фиг. 10-17).

Ориз. 10-16. Възстановяване на руптура на тибиофибуларната синдесмоза.

а - фиксиране с винт; b - фиксиране с плоча и винт;

c - артродеза на тибиофибуларната става с винт.

Ориз. 10-17. Остеосинтеза на вътрешната част на глезена с винт и тел.

За разлика от нараняванията при преобръщане, които причиняват повечето фрактури на глезена, този тип нараняване се причинява от много голяма травматична сила. При фрактура на пилон тялото на талуса се удря в ставната повърхност на тибията, която поради много по-ниската си здравина се разцепва на множество фрагменти.

СИМПТОМИ ПРИ ФРАКТУРИ В ОБЛАСТТА НА ГЛЕЗЕННАТА СТАВА

Веднага след нараняването отокът бързо се увеличава. Глезенната става често се деформира и може да бъде в състояние на дислокация. В областта на увреждането се появяват мехури (фликтени) с кръв, което показва тежка травма на кожата и меките тъкани. Понякога изпъкналият остър край на фрагмент от тибията пробива кожата и тогава фрактурата става отворена.

ДИАГНОСТИКА НА ФРАКТУРИ В ОБЛАСТТА НА ГЛЕЗЕННАТА СТАВА

Рентгенографията разкрива вътреставно раздробено счупване на дисталния край на тибията. Във всички случаи е по-добре да се диагностицира фрактура на пилона с помощта на КТ (включително режим на 3D реконструкция), отколкото с помощта на конвенционална рентгенография.

ЛЕЧЕНИЕ НА ФРАКТУРИ НА ПИЛОН

Лечението на вътреставните фрактури като цяло и фрактурите на пилона в частност е хирургично. За планиране на операцията е необходимо компютърна томография. Също така, когато се подготвяте за операция, е важно да се контролира подуването на меките тъкани, което се постига най-добре чрез повдигане на крайника или прилагане на външен фиксатор към глезенната става. Ако пациентът е развил мехури или мехури, те трябва да зараснат преди операцията. Може да отнеме две до три седмици, докато кожата ви се подобри.

Хирургическата интервенция при фрактури на пилона обикновено е много сложна и се извършва от най-опитните лекари. Основната задача на хирурга-травматолог е да запази функцията на глезенната става. По време на тази операция те се опитват да не правят обширни разрези на меките тъкани, за да избегнат трудности при заздравяването на хирургическата рана и да предотвратят инфекция. Понастоящем най-добри резултати могат да бъдат получени с помощта на минимално инвазивни хирургични техники. При него костните фрагменти на тибията първо се затварят със специален апарат, след което се фиксират през миниразрези с подкожни пластини и винтове. След минимално инвазивна операция за фрактура на пилона отокът обикновено е по-малък, раната зараства по-бързо и най-важното е намаленият риск от инфекциозни усложнения.

КАКВО ДА ОЧАКВАМЕ ОТ ОПЕРАЦИЯТА?

Лечението на фрактура на пилона отнема три до четири месеца. Това нараняване е много сериозно нараняване както на меките тъкани, така и на костите. Счупването е придружено и от значително увреждане на ставния хрущял, което не се вижда на рентгеновата снимка, така че е важно да се възстановят не само костите, но и хрущялните структури. Ако операцията е извършена неправилно, съществува висок риск от развитие на артроза на глезена, която се проявява със скованост, подуване и болка в областта на ставата.

ПРИМЕРИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ФРАКТУРИ НА „ПИЛОН“ В НАШАТА КЛИНИКА

Пример 1

Пациент Н., 32 години, е докаран в клиниката от работното си място. По думите му нараняването е получено при падане от скеле, от около 2,5 метра височина. Кацна на краката си. При прегледа се установи деформация и силен оток на двата крайника. По вътрешната повърхност на левия пищял има рана с размери 3 на 6 см. Направена е рентгенова снимка. Поставя се диагнозата: „Затворена раздробена вътреставна фрактура на дисталната метаепифиза на двете кости на десния крак. Открита раздробена вътреставна фрактура на дисталната метаепифиза на лявата тибия с разместване на фрагменти. Густило-Андерсън II."

Трябва да се отбележи, че фрактурите на пилона най-често са резултат от така наречената „високоенергийна травма“, например падане от високо, злополука или екстремни спортове.

По спешност, веднага при постъпването, в операционната беше поставена прътова външна фиксация на краката и стъпалата. Извършена е хирургична обработка на раната на левия крак и е настроена VAC системата.

VAC е система за грижа за рани отрицателно налягане, което увеличава кръвообращението в раната, което позволява бързо заздравяване на раната, както и разрешаване на подуване в увредената област.

На осмия ден е извършена остеосинтеза на лявата тибия с две пластини и винтове. VAC системата беше отстранена и раната беше зашита.

На 17-ия ден е извършена остеосинтеза на дясна тибия с пластина и винтове. Следоперативният период премина без усложнения. Контролните рентгенографии след четири месеца показват, че фрактурите са напълно консолидирани. Разработен е индивидуален курс на 6-месечна рехабилитационна програма.

Ние се интересуваме от съдбата на нашите пациенти и анализираме дългосрочните резултати от нашата работа. Контролният преглед година по-късно разкрива, че пациентът е напълно възстановен от нараняването и се е върнал на предишната си работа. Отбелязва се артроза на лявата глезенна става от 1-ва степен. Като се има предвид тежестта на щетите, този резултатсме оценени като добри.

Пример 2

Пациентът, на 36 години, скочи от прозореца на втория етаж по време на пожар. Откараха го в нашата клиника. След преглед от травматолог и направена рентгенова снимка е поставена диагнозата: „Затворена фрагментарна вътреставна фрактура на лявата тибия и фибула с разместване на фрагменти“.

При пациенти с такива фрактури на първия етап се използва временно фиксиране на крака и стъпалото с външно фиксиращо устройство, което предотвратява по-нататъшно увреждане на меките тъкани чрез преместване на костни фрагменти. Създават се благоприятни условия за спадане на отока, а също така се подобрява храненето на увредените тъкани.

Вторият етап, на шестия-осмия ден, е окончателна отворена операция с фиксиране на тибиалните фрагменти с пластини и винтове, при което се възстановява нормалната анатомия на глезенната става.

Неслучайно отворените операции на глезенната става за фрактура на пилона не се извършват веднага след нараняване: техният неблагоприятен изход в ранните етапи се потвърждава от опита на предишните поколения. През 80-те години на миналия век тактиката на първичната хирургическа интервенция беше популярна в Америка, но резултатите бяха разочароващи. Голям процент следоперативни нагноявания, остеомиелити, несраствания и други усложнения доведоха до формирането на съвременна концепция за лечение на подобни фрактури, която използваме в ежедневната си практика.

Пример 3

Пациентът на 36 години е пострадал в резултат на ПТП. Седях на предната пътническа седалка на кола, която се блъсна в спирка на Московския околовръстен път. При прегледа се забелязва забележим оток на десния крак и деформация на дясната глезенна става. Кожицата е лилаво-синкава на цвят. След лекарски преглед и рентгенова снимка е поставена диагнозата: „Затворена раздробена вътреставна фрактура на дисталната метаепифиза на дясна тибия с разместване на фрагменти. Закрита супрасиндесмотична фрактура на долната трета на дясната фибула с разместване на фрагменти.”

Пациентът е откаран по спешност в операционната зала, където е поставен апарат за външна фиксация на подбедрицата и стъпалото.

Характеристика на нараняванията на пилона е масивна травма на околните меки тъкани, дори при липса на рани, което е основният проблем при лечението на фрактури на тази локализация. В тази връзка винаги съществува висок риск от усложнения при извършване на отворени операции веднага след нараняване.

12 дни след нараняването, след спадане на отока и подобряване на състоянието на кожата, беше извършена отворена операция. Чрез два отделни разреза е възстановена анатомията на фибулата, тибията и глезенната става. Фрагментите се фиксират с титаниеви пластини и винтове.

Следоперативният период протича без усложнения, пациентът е изписан с препоръки да се движи с патерици, без да натоварва оперирания крайник в продължение на десет седмици. Впоследствие последващите рентгенографии показаха, че фрактурата е зараснала в правилната позиция.

Към момента на описанието на този клиничен случай пациентът завършва петмесечен рехабилитационен курс. Не се оплаква. Планира да продължи да спортува.

ЗАЩО ТРЯБВА ДА СЕ ЛЕКУВАТЕ ПРИ НАС?

Видео за нашата клиника по травматология и ортопедия

ЦЕНИ ЗА НАШИТЕ УСЛУГИ

Първична консултация с травматолог-ортопед д.м.н. - 1500 рубли

• Проучване на медицинската история и оплакванията на пациента
• Клиничен преглед
• Идентифициране на симптомите на заболяването
• Изследване и интерпретация на резултати от ЯМР, КТ и рентгенови лъчи, както и кръвни изследвания
• Установяване на диагноза
• Цел на лечението

Повторна консултация с травматолог-ортопед д-р. - безплатно

• Анализ на резултатите от изследванията, предписани по време на първоначалната консултация
• Установяване на диагноза
• Цел на лечението

Хирургично лечение на вътреставни фрактури на тибията - от 49 500 рубли до 99 500 в зависимост от сложността на фрактурата

• Престой в клиниката (стационар)
• Анестезия (епидурална анестезия)
• Остеосинтеза на вътреставна фрактура на тибията
• Консумативи и импланти (плаки и винтове от водещи световни производители)

* В цената не са включени изследвания и следоперативна ортеза.

Назначаване при травматолог - ортопед д-р. след операция - безплатно

• Клиничен преглед след операция
• Вижте и интерпретирайте резултатите от рентгенови снимки, ЯМР, КТ след операция
• Препоръки за по-нататъшно възстановяване и рехабилитация
• Превръзка, премахване на следоперативни конци
• Инжектиране на хиалуронова киселина в колянната става при необходимост

5

1 Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование „Първа Санкт Петербургска държава медицински университеттях. акад. И.П. Павлова" на Министерството на здравеопазването на Русия

2 Държавна бюджетна здравна институция в Санкт Петербург „Градска Александровска болница“

3 Държавна бюджетна здравна институция на Ленинградска област „Всеволожска клинична междурайонна болница“

4 Федерална държавна бюджетна институция „Руски орден на Червеното знаме Научноизследователски институт по травматология и ортопедия на името на Р.Р. Вреден"

5 Държавно общинско публично предприятие "Градска спешна болница"

Статията описва традиционните класификации на фрактури на пилона и нови опции за класификация, базирани на данни от компютърна томография и в съответствие с колонната теория, използвана за фрактури на други места. Очертани са и възможните механизми на това нараняване. Описани са данни от съвременната литература за различни подходи за хирургично лечение на тези увреждания и хирургични подходи, което показва, че консенсусът при избора оптимален методНяма лечение за фрактури на пилона. Понастоящем е общоприет само двуетапен протокол за лечение на тази група пациенти. Сред методите за окончателна фиксация са възможни отворена репозиция и вътрешна фиксация от разширен достъп, минимално инвазивната остеосинтеза е както независим метод, така и в комбинация с устройство за външна фиксация, както и само устройство за външна фиксация. Всички методи обаче имат специфични предимства и недостатъци. Беше посочено, че основният неразрешен проблем в хирургията на фрактури на пилона е желанието да се подобри визуализацията на ставния компонент на фрактурата, което увеличава травматичния характер на операцията и, ако е необходимо, да се сведе до минимум допълнителното увреждане на меките тъкани. на зоната на фрактурата. Решение може да бъде намерено в разработването на концепцията за минимално инвазивна вътрешна фиксация на фрактури на дисталния пищял.

счупване на пилона

минимално инвазивна остеосинтеза

хирургични подходи

1. Dujardin F. Тотални фрактури на тибиалния пилон / F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. – 2014. – кн. 100. - С. 65–74.

2. Джейкъб Н. Лечение на високоенергийни фрактури на тибиалния пилон / Н. Джейкъб, А. Амин, Н. Гиотакис, Б. Нараян, С. Наягам, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon - 2015. - Том. 10. – С. 137–147.

3. Мартин О.Ф. Фрактури на пилона на пищяла / O.F. Мартин, П.З. Акоста, А.В. Кастрило, М. А. Мартин Фереро, М. А. De la Red Gallego // J.S M Глезен на крака. – 2016. – кн. 1. – № 1. – С. 1001.

4. Томас-Хернандес Дж. Управление на фрактури на високоенергийни пилони: Състояние на техниката / Дж. Томас-Хернандес // EFORT Open Rev. – 2017. – кн. 13. – № 1 (10). – С. 354–361.

5. Руеди Т.П. Счупвания на долния край на пищяла в глезенната става / T.P. Ruedi, M. Allgower // Нараняване. – 1969. – кн. 1. – С. 92–99.

6. Topliss C. Анатомия на пилонови фрактури на дисталната тибия / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. – 2005. – кн. 87. – № 5. – С. 692–697.

7. Торнета П. 3-ти. Задностраничният достъп до пищяла за изместени задни малеоларни наранявания / P. 3rd. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. – 2011. – кн. 25. – № 2. – С. 123–126.

8. Асал М. Стратегии за хирургични подходи при отворена редукционна вътрешна фиксация на фрактури на пилона / М. Асал, А. Рей, Р. Стърн // J Orthop Trauma. – 2015. – кн. 29. – № 2. – С. 69–79.

9. Wang X. Предварително приложение на виртуално предоперативно планиране на реконструкция при фрактури на пилона / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. – 2016. – кн. 30. – № 1. – С. 44-9.

10. Canale S.T. Оперативна ортопедия на Campbell/S.T. Канале, Дж.Х. Бити. – 12-то изд. – Св. Луис, Мисури: Mosby Elsevier. – 2013. – 4635 с.

11. Бонато Л. Дж. Пациент съобщава за свързани със здравето ранни резултати за качество на живот на 12-ия месец след хирургично управлявана фрактура на тибиалния плафон / L.J. Бонато, Е.Р. Едуардс, C.M. Гослинг, Р. Хау, Д. Дж. Hofstee, A. Shuen, B.J. Gabbe // Травма. – 2017. – кн. 48. – № 4. – С. 946–953.

12. Penny P. Способност на съвременните дистални пластини на тибията да стабилизират компресирани фрагменти на фрактура на пилона: Необходима ли е двойна фиксация на пластината? / P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // Нараняване. – 2016. – кн. 47. – № 8. – С. 1761-9.

13. Кент М. Влиянието на услугата от неуспешна фиксация на заключваща плоча на дистални тибиални фрактури: услуга и финансова оценка в голям център за травми / М. Кент, А. Мумит, Дж. Макюън, Н. Ханкок // Eur J Orthop Surg Травматол. – 2015. – кн. 25. – № 8. – С. 1333-42.

14. Viberg B. Усложнения и функционален резултат след фиксиране на фрактури на дисталната тибия със заключваща плоча – многоцентрово проучване / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Injury – 2016. – Vol. 47. – № 7. – С. 1514-8.

15. Leonetti D. Pilon fractures: Нова класификационна система, базирана на CT-scan / D. Leonetti, D. Tigani // Injury –2017. – кн. 48. – С. 2311–2317.

16. Беленки И.Г. Експериментално и теоретично обосноваване на двуколонната теория на остеосинтезата за фрактури на дисталната бедрена кост / I.G. Беленкий, Г.Д. Сергеев, B.A. Майоров, С.Г. Семенов, А.В. Бенин // Травматология и ортопедия на Русия. – 2017. – № 23(3). – с. 86–94.

17. Беленки И.Г. Фрактури на тибиалните кондили: модерни подходикъм лечението и хирургичните подходи (преглед на литературата) / I.G. Беленкий, А.Ю. Kocsis, M.A. Кислицин // Гений на ортопедията. – 2016. – № 4. – С. 114–122.

18. Бусел Г.А. Покриване на фрактури на пилона въз основа на ориентацията на компонента на фибуларния вал: Биомеханично изследване, оценяващо твърдостта на плочата в модел на трупна фрактура / G.A. Бусел, J.T. Уотсън // J Orthop. – 2017. – кн. 14. – № 2. – С. 308–312.

19. Бусел Г.А. Оценка на типа фрактура на фибулата спрямо местоположението на тибиалната фиксация на фрактури на пилона / G.A. Бусел, J.T. Watson, H. Israel // Foot Ankle Int. – 2017. – кн. 38. – № 6. – С. 650–655.

20. Балиоглу М.Б. Лечение на малредуцирана фрактура на пилона: Доклад за случай и резултат при дългосрочно проследяване / M.B. Балиоглу, Й.Е. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. – 2016. – кн. 19. – С. 82–86.

21. Daghino W. Временна стабилизация с външен фиксатор в конфигурация “Tripolar” в две стъпки за лечение на фрактури на тибиалния пилон / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. – 2016. – Vol. . 30. – № 10. – С. 49–55.

22. Торнета П. 3-ти. Фрактури на пилона: лечение с комбинирана вътрешна и външна фиксация / P. 3rd. Tornetta, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, E. Yang //J. Ортоп. Травма. – 1993. – кн. 7. – № 6. – С. 489-96.

23. Watson J.T. Фрактури на пилона. Протокол за лечение въз основа на тежестта на увреждане на меките тъкани / J.T. Уотсън, Б.Р. Моед, Д.Е. Karges, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Res. – 2000. – кн. 375. – С. 78–90.

24. Guo Y. Външна фиксация, комбинирана с ограничена вътрешна фиксация срещу вътрешна фиксация с отворена редукция за лечение на фрактури на пилона Ruedi-Allgower тип III / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. – 2015. – кн. 21. – С. 1662–1667.

25. MengY.-C. Външна фиксация срещу отворена редукция и вътрешна фиксация за фрактури на тибиалпилон: Мета-анализ, базиран на обсервационни проучвания / Y.-C. Мън, X.-H. Джоу // Китайски журнал по травматология. – 2016. – кн. 19. – С. 278–282.

26. Imren Y. Средносрочни резултати от минимално инвазивна остеосинтеза на пластини и циркулярна външна фиксация при лечението на сложни фрактури на дисталната тибия / Y. Imren, E.E. Дестели, М. Ердил, Х.Х. Ceylan, I. Tuncay, C. Sen // J Am Podiatr Med Assoc. – 2017. – кн. 107. – № 1. – С. 3–10.

27. Бъкли Р.Е. AO принципи на лечение на фрактури / R.E. Бъкли, К.Г. Moran, Th. Apivatthakakul // 3d изд. – Тиме. – 2018. – С. 1120.

28. Wang Z. Двуетапен протокол с дренаж с вакуумно запечатване за лечение на фрактури на пилона тип C / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // J Foot Ankle Surg. – 2016. – кн. 55. – № 5. – С. 1117–1120.

29. Jia S.H. Хирургично лечение на фрактура на задния пилон чрез постеролатерален достъп / S.H. Jia, C.L. Хуанг, Х.М. Сю, С. Л. Gong // Zhongguo Gu Shang. – 2016. – кн. 29. – № 6. – С. 557–560.

30. Hoekstra H. Директно фиксиране на фрактури на задния пилон чрез постеромедиален достъп / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs // Injury. – 2017. – кн. 48. – № 6. – С. 1269–1274.

31. Wang Y. Модифициран постеромедиален подход за лечение на фрактура на вариант на задния пилон / Y. Wang, J. Wang, C.F. Luo // BMC мускулно-скелетно разстройство. – 2016. – кн. 5. – № 17. – С. 328.

32. Chen Z. 360 градуса вътрешна фиксация чрез двойни подходи за високоенергийни затворени фрактури на пилона / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi – 2015. – кн. 29. – № 10. – С. 1226–1229.

33. Дай Ч.Х. Всепосочна вътрешна фиксация чрез двойни подходи за лечение на фрактури на пилона Rüedi-Allgöwer тип III / C.H. Дай, Дж. Сун, К. К. Чен, Х. Б. Zhang // J. Foot Ankle Surg. – 2017. –Кн. 56. – № 4. – С. 756–761.

34. Carbonell-Escobar R. Анализ на променливите, влияещи върху изхода при фрактури на тибиалния пилон, лекувани чрез отворена редукция и вътрешна фиксация / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suarez, A. Ibarzabal-Gil, E.C. Rodriguez-Merchan // J. Clin Orthop Trauma. – 2017. – кн. 8. – № 4. – С. 332–338.

35. Krettek C. Pilon фрактури. Част 1: Диагностика, лечебни стратегии и подходи / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. – 2015. – кн. 86. – № 1. – С. 87–101.

36. Krettek C. Pilon фрактури. Част 2: Техника на репозициониране и стабилизиране и управление на усложнения / C. Krettek, S. Bachmann //Chirurg. – 2015. – кн. 86. – № 2. – С. 187–201.

37. Klaue K. Оперативен достъп за лечение на пилонови фрактури / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. – кн. 120. – № 8. – С. 648–651.

38. Чан Д.С. Поетапният заден достъп има ли отрицателен ефект върху резултатите от фрактурата OTA 43C? / Д.С. Чан, П.М. Балтроп, Б. Уайт, Д. Гласман, Р.У. Sanders // J. Orthop Trauma. – 2017.- кн. 31. – № 2. – С. 90–94.

39. Borg T. Перкутанно поставяне на фрактури на дисталната тибия. Предварителни резултати при 21 пациенти / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Injury. – 2004. – кн. 35. – № 6. – С. 608–614.

40. Li Q. Заключваща компресионна плоча (LCP), комбинирана с минимално инвазивна перкутанна остеосинтеза на плоча (MIPPO) за лечение на фрактура на Pilon / Q. Li, W.B. Джао, C.Q. Ту, Т.Ф. Янг, Й. Фанг, Х. Джан, Л. Лиу // Zhongguo Gu Shang. – 2014. – кн. 27. – № 12. – С. 1029–1032.

41. Палувади С.В. Лечение на фрактури на дисталната трета тибия чрез минимално инвазивна остеосинтеза на пластини – проспективна серия от 50 пациенти / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. – 2014. – кн. 5. – № 3. – С. 129–136.

42. Luo H. Минимално инвазивно лечение на фрактури на пилона на тибията чрез артроскопия и редукция с помощта на външен фиксатор / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. – 2016. – кн. 5. – № 1. – С. 1923.

43. Chan R. Оптимално управление на фрактури на високоенергийни пилони / R. Chan, B.C. Taylor, J. Gentile // Ортопедия. – 2015. – кн. 38. – № 8. – С. 708-14.

44. Даноф Дж.Р. Резултат от 28 отворени фрактури на пилона с фиксация, базирана на тежестта на нараняването / J.R. Даноф, C. Saifi, D.C. Goodspeed, J.S. Reid // Eur J Orthop Surg Traumatol. – 2015. – кн. 25. – № 3. – С. 569–575.

Фрактурата на пилона традиционно се разбира като вътреставна фрактура на дисталната метаепифиза на тибията (ТТ). Самата дума pilon, преведена от френски, означава "пест" - инструмент, използван за смачкване, чиято форма наподобява дисталната метаепифиза на LBC. Този термин е въведен в ортопедичната литература от френския ортопед Е. Десто през 1911 г. Фрактурите на пилона представляват 7% до 10% от фрактурите на тибията и около 1% от всички фрактури на долните крайници.

Въз основа на механизма има две основни групи фрактури на пилона. Първата група са високоенергийни фрактури в резултат на кататравма или пътно-транспортна травма. Те често са придружени от обширно увреждане на меките тъкани, отворени са и се характеризират със значително разрушаване на ставната повърхност и метадиафизарната зона на LBD. Втората група са нискоенергийни ротационни фрактури, които могат да бъдат резултат от спортна травма (например каране на ски). ски алпийски дисциплиниили падане от собствената ви височина). Нискоенергийните фрактури на пилона често се появяват на фона на остеопороза. Оценката на механизма на нараняване, състоянието на меките тъкани и качеството на костите е от голямо значение при избора на тактика за хирургично лечение и определя нейните резултати.

Лечението на пилонови фрактури е сложна задача, предизвикала много трудности и противоречия в съвременната история на хирургичното лечение на фрактури. Не е напълно решен и в съвременната травматология. По този начин в края на 50-те години на миналия век, когато техниката на остеосинтезата вече е станала широко разпространена, хирургичното лечение на фрактури на пилона все още се счита за необещаващо. Едва през 1969 г. T.P. Rüedi, M. Allgöwer първи разработиха алгоритъм за лечение на тези наранявания въз основа на предложената от тях класификация. Тази концепция все още остава жизнеспособна, въпреки факта, че много се е променило след публикуването на тази работа. Възможността за визуализиране на фрактури с помощта на компютърна томография значително се подобри, което разшири диагностичните възможности на хирурзите и улесни процеса на предоперативно планиране. Двуетапният протокол за лечение с първична външна фиксация, която впоследствие се заменя с вътрешна фиксация, стана общоприет при лечението на високоенергийни увреждания на въпросната локализация. Разработени са много предварително извити импланти с ъглова стабилност и подходи за тяхното имплантиране, което значително разширява възможностите на хирурга. Въпреки това, лечението на фрактури на пилона е придружено от голям брой усложнения и незадоволителни резултати. Причините за тях са както особеностите на анатомията на сегмента, състоящ се от малък обем меки тъкани при наличие на значителен брой клинично значими съдове и нерви, така и липсата на единна представа за хирургичното лечение на тези увреждания.

Мишена:Въз основа на критичен анализ на специализирани научни публикации, идентифицирайте основните проблеми при хирургичното лечение на пациенти с фрактури на пилона и идентифицирайте начините за тяхното решаване.

Класификация и механизми на нараняване. Теория на колоните.За да оценят естеството на фрактурата, повечето автори използват класификацията на Ruedi-Allgower, предложена през 1969 г., както и класификацията на Асоциацията по остеосинтеза (AO), чието последно издание е публикувано през 2018 г. Класификацията на Ruedi-Allgower се основава на оценката на запазването на конгруентността на ставната повърхност на дисталната метаепифиза на LGB и описва само вътреставни фрактури, класифицирани като тип C според AO класификацията. В този случай най-тежкият тип III се характеризира с отпечатване на ставната повърхност и нейното значително разрушаване.

Много съвременни автори обаче смятат тези две класификации, базирани на оценката на рентгенографиите, за недостатъчни за клинична употреба и разработват нови. Така C. Topliss et al. (2005) въз основа на анализа на компютърна томография са идентифицирани 6 основни фрагмента на пилона: преден, заден, медиален, предно-латерален, задно-латерален и централен засегнат. В зависимост от това кои фрагменти са повредени, авторите идентифицират различни видове фрактури. През 2017 г. D. Leonetti и D. Tigani подобриха класификацията на C. Topliss et. ал. като се вземе предвид разширяването на фрактурата до ставната повърхност, големината на изместването и броя на ставните фрагменти на LBP, както и преобладаващата равнина на фрактурата на нивото на ставата и броя на фрагментите. В този случай са идентифицирани четири вида фрактури. Тип I включва вътреставни фрактури без изместване на фрагменти (тип Ia) и периартикуларни фрактури (тип Ib). II тип - вътреставни фрактури с разместване при наличие на два основни фрагмента; подтип IIS - със сагитална равнина на фрактурата, разделяща пилона на медиален и латерален фрагмент; подтип IIF - с фронтална фрактурна равнина, разделяща пилона на преден и заден фрагмент. Тип III - ако има три основни фрагмента, той също се разделя на подтипове IIIS и IIIF. Тип IV включва четирифрагментни и раздробени фрактури, включително такива с удар на централния фрагмент на дисталната ставна повърхност на глезенната става в метадиафизарната зона. Според авторите определянето на вида на фрактурата на пилона според предложената класификация позволява по-правилно планиране на оперативната интервенция, избор на най-подходящия оперативен подход или комбинация от тях и използване на подходящия имплант за стабилна фиксация. По този начин, ако основната равнина на фрактурата е разположена сагитално (типове IIS и IIIS), за предпочитане е фиксаторът да се постави медиално и да се вкарат винтовете перпендикулярно на равнината на фрактурата. Ако равнината на фрактурата е разположена фронтално (IIF и IIIF), имплантът трябва да се постави върху предната или задната повърхност на стълба. В случаите на фиксиране на фрактура тип IV е възможно използването на няколко импланта. Авторите също доказаха високата прогностична стойност на предложената класификация, показвайки, че типът на фрактурата на пилона корелира с клиничните резултати от лечението.

Според нас описаните по-горе класификации дават възможност за използване на т.нар колонна теория, което е от значение и за други места на фрактури, като дисталната метаепифиза на радиуса, дисталната раменна кост, дисталната бедрена кост, проксимална частпищял. В дисталната метаепифиза на LBD е обичайно да се разграничават три колони: медиалната колона, която включва медиалния малеол и медиалната част на ставната повърхност на пилона; латералната колона, състояща се от така наречения фрагмент на Tillot-Chaput, фибуларния прорез и антеролатералната част на ставната повърхност на LCL, и задната колона, включително триъгълника на Volkmann и задния ръб на LCT, който понякога се нарича задния малеол.

Трябва да се отбележи, че различни механизми на нараняване водят до преобладаващо увреждане на една или повече колони на LBC, причинявайки типично изместване на фрагменти по оста, както и образуване на варусна или валгусна деформация. В този случай има три основни варианта за фрактура на пилона: аксиална компресия на LBD; неговата варусна деформация с компресия на средната колона и "разтягане" на страничната колона; валгусна деформация с компресия на страничната колона. В зависимост от преобладаващото увреждане на една от трите колони се планират хирургични подходи. В този случай компресираната колона изисква монтиране на опорна плоча от съответната страна, за да се възстанови анатомията на пилона.

Независимо от вида на фрактурата на пилона, нейното хирургично лечение трябва стриктно да отговаря на разумните принципи, формулирани от T.P. Rüedi, M. Allgöwer. Основните цели на хирургичното лечение на пациенти с изследваните фрактури са следните: прецизна анатомична редукция и стабилна фиксация на ставната повърхност, възстановяване на оста на сегмента чрез фиксиране на ставния фрагмент към диафизарния фрагмент, заместване на дефекти на костната тъкан по време на първичния или забавена операция, внимателно отношение към меките тъкани, ранно възстановяване на активните движения в ставата. Възстановяването на конгруентността на ставната повърхност и оста на увредения сегмент на крайника е много важно за последващата рехабилитация и крайния резултат от лечението. Всяка неконгруентност в ставата (т.е. изместване с повече от 2 mm) при високоенергийни вътреставни натрошени фрактури с отпечатък на фрагменти, както и неправилно възстановяване на оста (обикновено със запазване на валгусна деформация) дори при нискоенергийни периартикуларните фрактури водят до посттравматична артроза на глезенната става, честотата на фрактурите на пилона е доста висока и достига, според различни автори, 70-75%.

Състоянието на меките тъкани в областта на дисталния крак е от първостепенно значение за избора на конкретен метод на хирургично лечение на пациентите от разглеждания профил, времето на операцията и прогнозирането на резултатите от лечението. Високоенергийните пилонови фрактури тип С са придружени от значително подуване, което ограничава възможността за ранно хирургично лечение. Откритите фрактури също изискват специални подходи за лечение и се влошават функционални резултатии по-голяма вероятност от усложнения в сравнение със затворените фрактури.

Проблемът с меките тъкани при лечението на наранявания на високоенергийни полюси доведе до широко приложение при лечението на такива наранявания. метод на външна фиксациякакто като временна, така и като крайна остеосинтеза. Целите на временното използване на устройство за външна фиксация (EFD) са първичното възстановяване на тибиалната ос и фиксиране на фрагменти до нормализиране на състоянието на меките тъкани, последвано от преминаване към вътрешна фиксация. В такива случаи се използват най-простите AVF оформления. В случаите, когато AVF е методът за окончателно стабилизиране на фрактурата, много автори доказват ефективността на използването на кръгова AVF в комбинация с ограничена вътрешна фиксация на вътреставни фрагменти. И така, през 1993 г. P.Tornetta и др. използва ограничена вътрешна фиксация заедно с хибридна AVF без „заключване” на глезенната става при 26 пациенти с фрактури на пилона, 17 от които са вътреставни. В същото време те са получили 81% добри и отлични резултати със средно време на сливане от 4,2 месеца с относително малък брой усложнения (5 случая на инфекция и 1 случай на остатъчна ъглова деформация до 10 0).

За въпросните фрактури Й.Т. Watson (2000) отбелязва значението на постигането на ранна репозиция на костни фрагменти чрез лигаментотаксис за затваряне на пространствата между тях, намаляване на хематома в областта на фрактурата и напрежението на меките тъкани. Авторът препоръчва при постъпване на пациента да се приложи AVF с тракция на петната кост, а при открити фрактури да се комбинира с хирургична обработка на раната. Ако е било възможно да се постигне репозиция на фрагментите чрез лигаментотаксис, е възможно да се използват щифтове с ограничители или допълнителни канюлирани винтове. И в случаите, когато позицията на фрагментите със ставната повърхност на LBD след тракция в апарата остава незадоволителна, е показано тяхното ограничено отворено намаляване.

Китайските травматолози, сравнявайки техниките на отворена редукция и вътрешна фиксация с плочи (ORIF) и AVF с ограничена вътрешна фиксация, не откриха разлики във функционалните резултати от лечението. Беше отбелязано, че групата AVF се характеризира с по-кратка продължителност на болничния престой и по-малка интраоперативна загуба на кръв, а групата ORIF има по-добри възможности за възстановяване на конгруентността на ставната повърхност и съответно по-малка вероятност от развитие на посттравматична артроза .

Yi-Chen Meng и Xu-Hui Zhou (2016) също сравняват тези два метода за окончателна остеосинтеза за фрактури на пилона и не откриват разлики във времето за зарастване на фрактурата, както и в честотата на дълбока инфекция и посттравматична артроза. Беше отбелязано също, че AVF се характеризира с относително по-висок риск от повърхностна инфекция, забавено сливане и несрастване на фрагменти, но не е необходимо последващо отстраняване на имплантите. Y. Imren et al. (2017) в серия от 41 клинични наблюдения на фрактури на пилона от типове B и C според класификацията AO/ASIF, са получили сравними резултати по отношение на възстановяването на функцията, оценено по скалата AOFAS, подобно средно време за заздравяване (19,4 и 22,1 седмици ) в групи пациенти, лекувани с ORIF (21 пациенти) и AVF (20 пациенти). В групата на ORIF 4 пациенти се нуждаеха от повторна операция с костно присаждане. В групата с AVF, всички пациенти са постигнали зарастване на фрактури без повторно костно присаждане, но при 13 от тях локално инфекциозни усложненияпо фиксиращите пръти. В групата на ORIF има 5 случая на повърхностна инфекция в областта на медиалния достъп. Честотата на посттравматична артроза за среден период от 3 години след нараняване е сравнима в двете групи пациенти и възлиза съответно на 8 (38%) и 7 (35%) пациенти.

По този начин методът на външна фиксация, особено при използване на кръгова AVF и в комбинация с ограничена вътрешна фиксация, не е загубил значението си, особено в случаите на тежки раздробени фрактури от тип C3, отворени фрактури и фрактури със значително увреждане на меките тъкани, когато вътрешната остеосинтеза е потенциално по-рискова по отношение на възможното следоперативни усложнения. Въпреки това, добре известните недостатъци на AVF - рискът от инфекция в областта на поставяне на щифтове и щифтове, както и неудобството за пациентите - принуждават травматолозите да търсят нови начини за хирургично лечение на наранявания от този тип.

Хирургични подходи.Отчитайки необходимостта от внимателно отношение към меките тъкани и същевременно необходимостта от адекватна визуализация на ставния компонент на фрактурата за точното му съпоставяне, хирургичните подходи, използвани за остеосинтеза на дисталния LCL, са от голямо значение. Понастоящем са описани голям брой хирургични подходи към дисталната част на голямата става, сред които са медиален, предномедиален, антеролатерален, латерален, постеролатерален и постеромедиален. Всеки от тези подходи позволява да се визуализира само част от пилона и да се извърши репозиция на съответния фрагмент от неговата ставна повърхност. В резултат на това, за извършване на репозиция и фиксация при сложни фрактури на дисталната метаепифиза на LBD, е възможно да се извършат различни комбинации от тези подходи в зависимост от броя и местоположението на костните фрагменти.

Медиаленподходът е добре познат и по-често се използва в технологията на минимално инвазивната остеосинтеза при периартикуларни фрактури и фрактури с минимално изместване, когато не се налага експониране на предните фрагменти на пилона и тяхната открита визуализация.

Предномедиаленподходът се счита за показан в случаите, когато медиалната колона на пилона е предимно повредена и се изисква инсталиране на медиална опорна плоча. Предномедиален подход, според Z. Wang et al. (2016), предотвратява увреждането на обвивката на предния тибиален мускул и е по-щадящ към меките тъкани от антеролатералния. Въпреки това, антеромедиалният достъп не осигурява директен достъп до предната част на латералната колона (фрагмент на Tillot-Chaput). Следователно, в случаите, когато е необходима визуализация от този подход, е необходимо прекомерно напрежение върху меките тъкани.

Предностраничнадостъпът осигурява добър изглед на страничната колона и позволява отворена репозиция на страничните и предните фрагменти на ставната повърхност на LJ. При антеролатералния достъп е важно да се запази нервно-съдовият сноп, който се намира отпред сред сухожилията на предната група мускули на краката. Този подход е удобен за инсталиране на анатомична антеролатерална плоча с ъглова стабилност и е показан за валгусна деформация на LJ. Въпреки това, използването му е ограничено в случаи на наранявания на медиалната колона и варусна деформация, изискващи инсталирането на медиална опорна плоча.

Страничнодостъпът преминава по предната повърхност на фибулата и се използва за почти същите показания като антеролатералния достъп. Позволява адекватна редукция, когато фрактурата на пилона е локализирана в областта на фрагмента на Thillot-Chaput, а също така осигурява визуализация на предния тибиофибуларен лигамент. Фиксирането на фрагменти от фибулата може да се извърши от същия достъп, но трябва да се внимава за увреждане на повърхностния клон на перонеалния нерв.

За да се осигури възможност за фиксиране и на трите колони на пилона, удължендостъп. При извършването й разрезът на кожата започва 1 cm под върха на медиалния малеол и преминава по предната повърхност в напречна посока леко странично средна линия, след това се огъва под ъгъл от 110 0 проксимално и успоредно на билото на LBC. Кожното ламбо се прибира медиално, а сухожилието на тибиалиса антериор се прибира латерално. След вертикална дисекция на сухожилния ретинакулум и ставната капсула е възможно субпериостално разкриване както на латералния фрагмент, така и на фрагмента от медиалната колона на LCL. Задните фрагменти се визуализират след отделяне на предните. Възстановената ставна повърхност на пилона се сравнява с фрагмент от диафизата на LBD и се фиксира с една или две опорни пластини. Възможно е поставянето на пластините подкожно с проксималната им фиксация чрез отделни кожни пробиви. Костното присаждане се използва за запълване на метафизарния дефект и поддържане на реконструираната ставна повърхност на LJ. Този подход е особено показан за фрактури тип С, включващи и трите колони. Въпреки това, той е доста травматичен за меките тъкани и, както всички предни подходи, ограничава визуализацията на задната колона.

Задно-латералнаподходът се използва от индивидуални травматолози с цел директен достъп до задната колона на пилона, което дава възможност за качествено възстановяване на фибуларния прорез на дисталния LCL, едновременно фиксиране на страничния малеол и осигуряване на стабилност на дисталната тибиофибуларна синдесмоза , което е важно за добрата функция на глезенната става. Някои автори обаче не препоръчват този подход за рутинна практика, а го позиционират като алтернатива на предните достъпи при проблеми с меките тъкани по предната повърхност на глезенната става и в долната трета на крака.

Задномедиалендостъпът позволява най-краткия път до задната колона на пилона, но се използва рядко. Според H. Hoekstra и др. (2017), отворената редукция и вътрешната фиксация на фрагменти на пилона чрез задните достъпи е за предпочитане пред индиректната редукция и фиксация с винтове в предно-задна посока.

Y. Wang и др. (2016) използва разширена модифициран постеромедиаленподход за фиксиране на фрактури на задния пилон при 16 пациенти. Всички тези фрактури зараснаха средно за 13,1 седмици. Четиринадесет пациенти бяха проследени и демонстрираха отличен или добър функционален резултат, измерен от AOFAS. Авторите отбелязват, че постеромедиалният достъп е безопасен от гледна точка на увреждане на важни анатомични структури, позволява директен достъп до постеролатералните и постеромедиалните фрагменти на LBD и стабилната им фиксация с плочи под визуален или флуороскопски контрол. Като цяло, задните подходи могат да се използват както отделно за наранявания на задната колона, така и в комбинация с предни подходи за сложни фрактури на пилона в първия етап на възстановяване на конгруентността на дисталната ставна повърхност на LJ.

Предложено от Z. Chen et al. (2015) концепцията за вътрешна фиксация при 360 0 при лечението на високоенергийни фрактури на пилона от два подхода: антеромедиален и постеролатерален - показва отлични и добри резултати в 83% от случаите в група от 18 пациенти с вътреставно натрошен пилон счупвания. Други автори, които също са избрали тези два подхода, съобщават за подобни клинични резултати. В същото време R. Carbonell-Escobar et al. (2017) са използвали изолирани антеромедиални или антеролатерални подходи и са получили подобни функционални резултати при серия от 92 пациенти, макар и с по-висок процент усложнения. Въз основа на получените резултати авторите заключават, че сложните фрактури от тип 43C3 според AO класификацията имат по-голям риск от кожна некроза, а отворените фрактури са придружени от по-висок риск от несрастване и необходимост от кожна трансплантация. В допълнение, авторите откриват следните модели: използването на първична костна трансплантация е свързано с по-чести несраствания и лоши резултати. Инфекцията е довела предимно до лоши функционални резултати. Недостатъчно качествената репозиция на костни фрагменти е придружена от висок риск от незадоволителни функционални резултати. Антеромедиалният достъп води до по-честа кожна некроза и ранна посттравматична артроза, отколкото антеролатералния подход. Използването на медиална плоча повишава риска от несрастване в сравнение с латералната плоча.

По този начин към днешна дата няма консенсус при определяне на оптималните подходи за остеосинтеза на сложни пилонови фрактури. Всички автори са съгласни, че изборът на хирургични подходи трябва да се основава на 3D реконструкция на фрактурата с помощта на компютърна томография, да отчита местоположението на нараняването и да бъде резултат от внимателно предоперативно планиране. Все повече и повече автори доказват осъществимостта на използването на множество подходи за подобряване на визуализацията на вътреставните фрагменти и стабилна фиксация на сложни фрактури на изследваната локализация, въпреки че има противоположно мнение. Така D. S. Chan et al. (2017) отбелязват, че използването на втори заден достъп увеличава риска от несрастване на фрактури на пилона поради нарушаване на кръвоснабдяването на фрагментите.

Трябва да се отбележи, че независимо от броя на използваните подходи при високоенергийни фрактури, винаги има противоречие между желанието да се намали травмата на интервенцията, за да се избегнат възможни усложнения, и необходимостта от адекватна визуализация на ставния компонент на фрактурата, което изисква обширни подходи, които увеличават тежестта на операцията. В същото време, за да се намали заболеваемостта от отворена остеосинтеза, много травматолози за разглежданите фрактури дават предпочитание на минимално инвазивни технологии за остеосинтеза със затворена репозиция на костни фрагменти.

Минимално инвазивна остеосинтеза с пластини(MIPO - минимално инвазивна пластинкова остеосинтеза) се използва предимно при извънставни фрактури (тип 43-A по AO класификация), както и при прости вътреставни фрактури (тип 43-C1). Целта на лечението на пациенти с такива фрактури, причинени от ротационни механизми, е да се запази кръвоснабдяването в метаепифизарната зона на LBD, да се постигне относителна стабилност на фрагментите, като същевременно се поддържа микромобилност в зоната на фрактурата, което насърчава образуването на калус и индиректното заздравяване на счупване.

Технологията MIPO е добре позната и се използва от много травматолози вече 15 години. Така T. Borg et al през 2004 г. представят серия от 21 пациенти с извънставни фрактури на дисталния LCL, които са претърпели хирургично лечение с помощта на LC-DCP титаниеви плочи, инсталирани подкожно върху медиалната повърхност на LCL чрез мини-достъп над медиалния малеол по MIPO технологиите. Авторите получават репозиция на фрагменти, която е близка до анатомичната при 14 пациенти и приемлива при 4 пациенти. Двама пациенти се нуждаеха от повторна операция поради незадоволителна репозиция на фрагменти. При 17 (81%) пациенти фрактурите са консолидирани в рамките на 6 месеца. Двама (9%) са имали забавено сливане, а други двама (9%) са имали несрастване. Освен това бяха отбелязани два случая на дълбока инфекция (9%). В дългосрочен период 9 от 20 наблюдавани пациенти са имали умерено ограничение в обхвата на движение в глезенната става, а 11 пациенти са имали умерени ограничения при ходене. По този начин авторите са получили добри резултати, въпреки използването на плочи без ъглова стабилност.

Понастоящем широко се използват модерни нископрофилни пластини с ъглова стабилност на винтовете, които имат анатомично предварително извита форма, улесняваща репозицията на фрагменти, минимално травматични меки тъкани и осигуряваща стабилна фиксация на фрагменти, достатъчна за ранното развитие на функцията на крайниците. Авторите съобщават за поредица от пациенти с фрактури на пилона тип A, B и C, лекувани с MIPO пластини с ъглова стабилност на винта. Авторите отбелязват, че всички пациенти са постигнали заздравяване на фрактурата без признаци на нестабилност на фиксацията, добри функционални резултати и относително малък брой усложнения.

Трябва обаче да се отбележи, че минимално инвазивната хирургична техника е възможна само при извънставни фрактури и частично вътреставни с минимално изместване на фрагменти. Наличните методи за затворена репозиция са ограничени и не позволяват постигане на висококачествено възстановяване на конгруентността на дисталната ставна повърхност на LCL при сложни вътреставни фрактури (типове С2 и С3 по АО). За по-адекватен визуален контрол на репозицията на ставната повърхност на LBP, някои автори се опитват да използват технологията MIPO в комбинация с интраоперативна артроскопия при лечението на вътреставни фрактури на пилона. Така H. Luo et al. (2016) прилагат технологията на минимално инвазивна остеосинтеза с пластини, използвайки AVF-асистирана репозиция на костни фрагменти в комбинация с интраоперативен артроскопски контрол на дисталната ставна повърхност на LJ при 13 пациенти с фрактури на пилон тип В и С. Авторите получават 9 отличен, 2 добри и 2 незадоволителни резултата, появил се посттравматичен артрит и лека болка при ходене. Нещо повече, всички фрактури зараснаха в рамките на 8 до 16 седмици и не беше отбелязана дълбока инфекция или кожна некроза. Авторите препоръчват тази технология само за фрактури от типове B и C1 по AO класификация с умерено изместване на фрагменти. Описаната технология все още не е намерила широко приложение, както поради своята сложност, необходимостта от използване на допълнителна апаратура и наличието на определени умения в хирургичния екип, така и поради ограничените репозиционни възможности на техниката. Друг недостатък на технологията MIPO е, че въпреки ниската си травматичност и технологичната възможност за запазване на кръвоснабдяването на фрагментите, в някои случаи наличието на дефицит на костна тъкан и/или увреждане на меките тъкани в зоната на фрактурата, получена по време на нараняването може да доведе до забавено заздравяване или несрастване. В този случай рискови фактори за забавено зарастване са раздробеният характер на фрактурата, наличието на дефекти на костната тъкан и отворени фрактури.

По този начин методът MIPO показа своите предимства пред традиционната костна остеосинтеза само при пациенти с екстраартикуларни фрактури или вътреставни фрактури с леко изместване на вътреставни фрагменти на пилона.

Като цяло може да се каже, че понастоящем хирургичното лечение на пациенти с пилонови фрактури е сложен и не напълно разрешен проблем. Всички известни методи на остеосинтеза имат своите предимства и недостатъци, няма консенсус сред специалистите относно избора на оптимален метод на работа. Повечето автори са съгласни само, че такива сложни наранявания трябва да се лекуват по определен алгоритъм, който включва двуетапен протокол за лечение на тази група пациенти. В този случай първият етап е използването на външен фиксатор, който осигурява временно сцепление на костни фрагменти, необходимо за възстановяване на дължината, оста и премахване на ротационното изместване на фрагментите. Впоследствие се проследява състоянието на меките тъкани. След облекчаване на отока и епителизация на фликтените (средно 10-14 дни след нараняване) се извършва вторият етап - окончателна вътрешна остеосинтеза.

Трябва да се отбележи, че описаното поетапно лечение с последователна остеосинтеза дава възможност за постигане на добри резултати дори при открити фрактури. И така, J.R. Даноф и др. (2015) представят серия от 28 пациенти с отворени пилонови фрактури от типове B и CI в степен IIIB според класификацията на Gustilo-Anderson, които са подложени на първична фиксация в AVF, последвана от етапно хирургично лечение на рани и остеосинтеза на ставната повърхност на пилона след нормализиране на състоянието на меките тъкани. Авторите са получили само 4 случая на дълбока инфекция, които са били успешно лекувани с поетапно хирургично лечение и антибактериална терапия. Двама пациенти се нуждаеха от повторна операция с присаждане на кост, а останалите фрактури зараснаха. Само двама пациенти претърпяха впоследствие артродеза на глезенна става за посттравматична артроза.

Въз основа на двуетапен протокол, N. Jacob et al. (2015) предложиха своя алгоритъм за лечение на пациенти с фрактури на пилона и отбелязаха следните важни точки.

1. Във всички случаи първоначално се прилага фиксиращ AVF.
2. При отворени фрактури са показани внимателен дебридман, външна фиксация и лечение с отрицателно налягане във вакуумни превръзки. Препоръчително е раната да се затвори в рамките на 5 дни след нараняването.
3. При затворени фрактури окончателното фиксиране се извършва 7-14 дни след намаляване на отока на меките тъкани. През този период се прави компютърна томографиясегмент за целите на планирането на операцията и въз основа на нейните резултати се избира подход, който трябва да осигури директен достъп до фрактурата, да предизвика минимално напрежение върху меките тъкани и да осигури образуването на добре снабдени кожно-мастни ламба по дължината на ръбовете. Ударените фрагменти от ставната повърхност на пилона трябва да се редуцират под пряк визуален контрол. Реконструкцията на ставната повърхност на LBD се извършва отзад напред с фиксация с телове на Kirschner и малки сегментни винтове с частична резба.
4. При фрактури тип С1 при наличие на три големи ставни фрагмента и липса на малки фрагменти в метадиафизарната зона е за предпочитане да се използва методът MIPO с помощта на пластини с ъглова стабилност и мостовидно фиксиране на ставните фрагменти към диафизата.
5. При фрактури от тип С2 и С3 е за предпочитане да се приложи кръгова AVF по Илизаров с фиксиране на стъпалото за период от 6-8 седмици.

Трябва да се отбележи, че в горния алгоритъм авторите са отразили модерни идеиотносно лечението на пациенти с фрактури на пилона и показа необходимостта от спазване основни принципилечение и същевременно прилагане на индивидуален подход към всеки конкретен пациент. Разбира се, проблемите, идентифицирани от тези и други автори по отношение на лечението на жертвите с обсъжданите сложни пилонови фрактури, изискват по-нататъшно проучване и търсене на нови начини за разрешаването им.

Заключение.Проблемът с хирургичното лечение на пострадали с тежки високоенергийни пилонови фрактури все още не е напълно разрешен. Съществуващите разногласия между специалистите се основават на конфликта между желанието, от една страна, да се извърши висококачествена анатомична репозиция на костни фрагменти, образуващи дисталната ставна повърхност на LBP, което изисква адекватна визуализация на костни фрагменти чрез широк достъп, и необходимостта, от друга страна, да се намали инвазивността на операцията, за да се намали рискът от развитие на следоперативни усложнения. Това противоречие всъщност обуславя необходимостта от търсене на нови подходи в хирургичното лечение на пациенти от разглеждания профил, които да осигурят адекватна визуализация на ставния компонент на фрактурата без критична девитализация на тъканта в областта на увреждане и преди всичко ще запази кръвоснабдяването на съществуващите костни фрагменти.

Съвременната травматология предлага редица решения на този проблем. По този начин в момента е общоприет двуетапен протокол за лечение; различни опции за минимално инвазивна фиксация и използването на AVF като окончателен методлечение. Всички тези методи обаче имат специфични недостатъци и не решават напълно съществуващия проблем.

Към днешна дата са разработени доста хирургични подходи към дисталната метаепифиза на голямата става, които позволяват да се приближи до нейната ставна повърхност от всяка страна. Извършването на къси линейни достъпи позволява адекватна репозиция на основните костни фрагменти без тяхната критична девитализация, а крайната остеосинтеза може да се извърши минимално инвазивно с въвеждане на пластини отдолу нагоре чрез достъп до ставата с фиксиране на диафизарната част на пластините от отделни мини-достъпи. Разработването на техники за такива операции според нас е обещаващо направление на научните изследвания в областта на хирургията на фрактури на дисталната част на LCL.

По този начин може да се отбележи, че хирургичното лечение на пациенти с фрактури на дисталната метаепифиза на тибията е сложна задача. Всички налични методи за остеосинтеза имат своите предимства и недостатъци. Няма консенсус относно избора на оптимален хирургичен метод. Понастоящем е общоприет само двуетапен протокол за лечение на тази група пациенти. В същото време, обещаваща посока на научните изследвания в обсъжданата област е развитието на концепцията за минимално инвазивна вътрешна фиксация на фрагменти от дисталната метаепифиза на LBD.

Библиографска връзка

Беленкий И.Г., Майоров Б.А., Кочиш А.Ю., Усенов М.Б. СЪВРЕМЕННИ ВЪЗГЛЕДИ ЗА ОПЕРАТИВНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С ФРАКТУРИ НА ПИЛОНА // Съвременни проблеми на науката и образованието. – 2018. – № 4.;
URL: http://site/ru/article/view?id=27955 (дата на достъп: 13.12.2019 г.).

Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки"

А.П. Здоровенко, Г.Н. Старостин, Д.В.Седунов
Градска клинична болница в Подолск. 2 ортопедично-травматологично отделение.

Фрактури на пилона - фрактури на дисталния пищял - по АО класификация - 43. Хирургичното лечение на тези фрактури изисква не само най-високата квалификация на опериращия травматолог, но и възможността за използване на импланти, които позволяват стабилна фиксация на тези тежки фрактури.

Ние незабавно изключваме апарата Илизаров или прътовия апарат като опция за остеосинтеза при фрактури на пилона, освен ако не говорим за временно фиксиране или наличие на обширни инфектирани рани в тази област. Времето, когато беше поставена задачата за заздравяване на фрактурата, отдавна е минало, сега задачата пред травматолога е да възстанови функцията на ставата.Използването на апарата Илизаров не позволява решаването на този проблем, дори в технически ситуации, когато има възможност за пълно елиминиране на изместване на фрагменти от устройството. Продължителното обездвижване с апарата неизбежно ще доведе до тежка и необратима дисфункция на глезенната става след заздравяване на фрактурата. Фрактурите на пилона са тежки вътреставни фрактури; основният принцип на лечение на вътреставните фрактури е пълното и стабилно анатомично сравнение на ставните фрагменти. Само в този случай е възможно рано да се развие глезенната става и в резултат на това да се възстанови напълно нейната функция. Поради това незабавно изключваме всички неблокирани номера.

Ние не разглеждаме неблокиращите пластини като опция поради факта, че активното развитие на глезенната става може да доведе до миграция на винтове и вторично изместване на фрагменти. Този проблем може да бъде решен само чрез използване на външна остеосинтеза със симулирани блокирани пластини (плочи с ъглова стабилност). Избор на импланти: лист детелина LCP, LCP DMT (дистално медиално тибиално плато), LCP DTP (дистално тибиално плато), така нареченият „малтийски кръст“ от Synthes и дисталната тибиална плоча от Koenigsee. В някои случаи е възможно да се използват щифтове.

Нека да разгледаме характеристиките на тези структури:

1) Плоча за листа на детелина LCP.За съжаление, тази пластина има редица съществени недостатъци и не е подходяща за лечение на пилонови фрактури. Недостатъците на LCP "лист от детелина" включват:

Ширината и „непрозрачността“ на плочата, което често може да доведе до трофични нарушения в долната трета на крака - над широката част на плочата не се взема предвид посоката на блокираните винтове анатомична особеностВ тази зона няма достатъчна възможност за фиксиране на фрагменти от предния и задния ръб на пищяла и невъзможност за фиксиране на фрагменти от триъгълника на Фолкман и туберкула на Тило-Шапут; дължината на импланта е недостатъчна за фиксиране на комбинирани наранявания на пищяла при счупванията му в ср/3.

През последните години не сме използвали плочата LCP за листна детелина.

2) LCP DMT, LCP DTP плаки от Synthes- анатомично предварително препарирани, с ъглова стабилност, позволяват надеждна фиксация на ниски фрактури на пищяла (43 - A1, -A2, -A3), но не позволяват задържане на фрагменти при вътреставни пилон фрактури.

Използването на тези конструкции при раздробени вътреставни фрактури на пилона (43 - B2, -B3, -C1, -C2, -C3) изисква допълнителна фиксация със спонгиозни винтове на предния и задния ръб на тибията, триъгълника на Фолкман и туберкулоза на Tillo-Chaput, което рязко намалява надеждността на фиксиране на фрагменти.

3) "малтийски кръст"- имплант, специално разработен от Synthes за раздробени фрактури на пилона - пластина с конструктивни характеристики, които отговарят на всички изисквания: "прозрачност" на пластината - конструктивната характеристика не води до трофични нарушения в долната трета на крака, посоката на блокираните винтове отчита анатомичните особености на тази зона (възможност за стабилно фиксиране с дълги заключени винтове), поради моделирането и вариацията в дължината на предните и задните пръти на "кръста", има достатъчна възможност за фиксиране на фрагменти от предния и задния ръб на пищяла, възможността за фиксиране на фрагмент от триъгълника на Фолкман и туберкула на Тило-Шапут и фиксиране с ъглова стабилност, има избор на импланти по дължината за фиксиране на комбинирани наранявания на пищяла в случай на счупвания в средата/3.

Въпреки факта, че плочата е проектирана специално за тези цели, тя има редица значителни недостатъци:

тънката основна част на плочата често се счупва, когато се комбинират фрактура на пилона и фрактура на тибията в n/3,
възможността за "конфликт" на винтове при поставянето им от предната и задната ленти на плочата,
инсталация на травматичен имплант за фрактури на триъгълника на Volkmann и туберкула на Tillo-Chaput, предни и задни ръбове,
Особено травматично при отстраняване на този имплант.

4) Дистална тибиална плоча от Konigsee.Според нашия опит този дизайн отговаря на всички изисквания за имплант за фрактури на пилона:

Широката част на плочата не е голяма - не води до трофични нарушения в долната трета на крака, посоката на блокираните винтове отчита анатомичните особености на тази зона (възможността за стабилна фиксация с дълги блокирани винтове - конструктивните характеристики на тази плоча позволяват, със значително по-малко травматична интервенция, блокирана фиксация на всички анатомични образувания в тази зона, включително фиксация на фрагменти от предния и задния ръб на пищяла, фрагменти от триъгълника на Фолкман и туберкула на Тилот-Шапут) , има избор на импланти по дължината за фиксиране на комбинирани наранявания на тибията по време на нейните фрактури в sr/3, като основната част на плочата (диафизата) е доста широка.

Специално трябва да се отбележи, че е необходимо да се следва алгоритъмът за извършване на операция за фрактура на пилона:
начало - остеосинтеза на пищяла с тръбна пластина LCP 1/3 със застопорени винтове за възстановяване на дължината на външната колона на пищяла и едва след това - остеосинтеза на пищяла.

ИЗВОДИ

1) Дисталната тибиална пластина от Konigsee отговаря на всички изисквания за остеосинтеза на фрактури на пилона и може да се използва както за фрактури на пилон по класификация AO 43 - A1, -A2, -A3, така и за фрактури на пилон по класификация AO 43 - B2 , -B3, - C1, -C2, -C3 напълно заместващи LCP DMT, LCP DTP и малтийски напречни пластини.

2) Конструктивните характеристики на тази пластина позволяват със значително по-малко травматична интервенция да се извърши блокирана фиксация на всички анатомични образувания на тази зона, включително фиксация на фрагменти от предния и задния ръб на пищяла, фрагменти от триъгълника на Фолкман и туберкулозата на Тило-Чапут.