Кардиолог

Висше образование:

Кардиолог

Кабардино-балкарски Държавен университеттях. HM. Бербекова, Медицински факултет (KBSU)

Степен на образование – Специалист

Допълнително образование:

"Кардиология"

Държавна образователна институция "Институт за напреднали медицински изследвания" на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Чувашия

Списъкът на сърдечните заболявания включва инфекциозен ендокардит. Опасно е поради възможни усложнения (миокардит, увреждане на бъбреците, белите дробове, черния дроб, централната нервна система). Ако тази патология се развие, пациентите в задължителенподлежи на хоспитализация.

Развитие на ендокардит при деца и възрастни

Нарича се ендокард вътрешен слойсърце, което покрива кухините на предсърдията и вентрикулите. Той също така образува сърдечните клапи, които участват в еднопосочното движение на кръвта. Инфекциозният ендокардит се нарича възпалително заболяваневътрешна обвивка инфекциозен произход. Това не е вид сърдечна патология, предавана от един човек на друг. Причинителите могат да бъдат различни микроорганизми (бактерии, вируси).

Честотата на заболеваемостта в света варира от 3 до 10 случая на 100 000 души. Прогресирането на ендокардита води до разрушаване на клапите и нарушаване на тяхното функциониране. Последицата от всичко това е развитието на тяхната недостатъчност. Най-често в процеса участват аортната и митралната клапа. Първият е разположен между лявата камера и аортата, а вторият е разположен между левите части на сърцето.

Основната цел на клапния апарат е да предотврати обратния поток на кръвта. Това елиминира претоварването на вентрикулите и предсърдията. Отзад последните годиниброят на пациентите с инфекциозен миокардит се е увеличил. Причините са имунен дефицит, чести сърдечни операции и използване на инвазивни методи на лечение.

Болестта може да се появи в рецидивираща форма. Тази патология има висока смъртност. Почти всеки трети пациент умира без подходяща медицинска помощ. През 2015 г. тази сърдечна патология се открива предимно при младото население на възраст от 20 до 50 години. Болестта често се развива при наркомани и хора с намален имунитет. По-рядко възпаление на ендокарда се наблюдава в детска възраст.

Какво е ендокардит?

Класификацията на инфекциозния ендокардит не е известна на всички. Разделя се според следните характеристики:

• причина за възникване;
• клинична и морфологична форма;
• естеството на потока;
• локализация.

В зависимост от основната причина за възпалението се разграничава първичен и вторичен ендокардит. Те имат фундаментална разлика помежду си. При първичната форма на ендокардит възпалението се развива на фона на остри инфекциозни състояния (сепсис, септицемия, септикопиемия). В този случай клапаните първоначално не са сменени. Вторичният ендокардит е усложнение на друга патология. Заболяването може да протече в остра, подостра и продължителна форма.

В първия случай симптомите притесняват човека не повече от 2 месеца. Най-честата причина е сепсис. Много е труден. Субакутен ендокардит продължава повече от 2 месеца. Ако оплакванията и признаците на увреждане на лигавицата на сърцето продължават дълго време, тогава такъв ендокардит се нарича продължителен. Възпалението може да бъде ограничено само до платната на клапите или да се простира отвъд тях. Изберете 3 клинични формизаболявания:

• инфекциозно-алергични;
• инфекциозно-токсични;
• дистрофичен.

Токсичният тип ендокардит има следните симптоми:

• води до образуване на микробни образувания;
• води до преходна бактериемия;
• придружени от увреждане на други органи.

В случай на прогресиране на патологичния процес се развива дистрофична форма на възпаление. При него се наблюдават необратими изменения. Инфекциозно-алергичната форма на ендокардит се различава по това, че води до нефрит, хепатит и други усложнения. Има и друга класификация, която се основава на активността на възпалителния процес. Позволява ви да прецените състоянието на пациента. Според нея се разграничават излекуван и активен ендокардит.

Етиологични фактори

Само лекар знае етиологията на инфекциозния ендокардит. Маркирайте следните причиниувреждане на лигавицата на сърцето и клапите от микроби:

• вродени сърдечни дефекти;
• нарушение на хемодинамиката (кръвообращението);
• придобити пороци;
• вторичен имунен дефицит поради HIV инфекция, наркомания, алкохолизъм, тютюнопушене, диабет;
• хирургични интервенции;
• септични състояния;
• бактериемия;
• пролапс на клапа;
• смяна на клапани;
• ревматизъм;
• атеросклероза;
• въвеждане на пейсмейкър.

Вторичният инфекциозен ендокардит се развива главно на фона на вродени сърдечни дефекти и ревматизъм. Хемодинамичните нарушения водят до увреждане на клапния апарат и увреждане на ендокарда. Това заболяване причинява развитие на сърдечна недостатъчност и васкулит. Патогенезата на инфекциозния ендокардит се основава на адхезията (залепването) на микроби към ендокарда и клапите.

Най-често това се случва при наркомани, алкохолици и възрастни хора. Рисковите фактори включват употребата на лекарства, които потискат имунната система. Най-честите причинители на ендокардит са стафилококи, стрептококи, ентерококи и гъбички. Общо са известни повече от 120 вида микроби, които могат да причинят тази сърдечна патология.

Прогнозата за здравето до голяма степен зависи от това. Най-високи нива на смъртност се наблюдават при инфекция с епидермален и стрептококов ауреус. Гъбичният ендокардит представлява до 7% от всички случаи на заболяването. Повечето висока активностВъзпалителният процес се наблюдава на фона на инфекция, причинена от анаеробна микрофлора.

Нов етап в развитието на медицината доведе до появата на заболявания, причинени от престоя на човек в болница. Често се открива нозокомиален ендокардит. Развива се в рамките на 48 часа след приемането на човек в болницата. Ендокардитът, който не е свързан с хоспитализация, може да се появи у дома. Това се улеснява от хемодиализата, венозно приложениелекарства, грижи за болен човек. Отделно се идентифицира повторен ендокардит, който се развива известно време след първичното възпаление.

Клинични прояви на ендокардит

При инфекциозен ендокардит симптомите се определят от следните фактори:

• възрастта на лицето;
• продължителност на заболяването;
• видове патогени;
• съпътстваща патология;
• причина за възпаление.

Най-изразената форма на ендокардит се причинява от патогенни щамове на стафилококи. При това заболяване се наблюдават следните симптоми:

• треска;
• втрисане;
• вълни от пот;
• бледност на кожата и видимите лигавици;
• сив цвят на кожата;
• малки кръвоизливи по кожата;
• болка в гърдите;
• липса на апетит;
• отслабване;
• слабост.

Прояви на интоксикация - най-постоянни диагностичен знак. Причинява се от наличието на микроби и техните токсини в кръвта. Температурата при пациентите може да бъде ниска или хектична. Честа проява на ендокардит е задухът. Причинява се от сърдечна недостатъчност. малък кръвоносни съдовепациентите стават крехки.

Това се проявява като множество кръвоизливи (петехии). Те се появяват в областта на ключиците, клепачите, ноктите и устната лигавица. Специфичен симптом на ендокардит са петна по Рот. Те представляват кръвоизливи в ретината на окото. Подобни промени се откриват по време на офталмологичен преглед.

Подострият инфекциозен ендокардит често се проявява с признаци на барабанни пръчици и часовникови стъкла. При пациентите фалангите на пръстите се удебеляват. Възлите на Ослер често се появяват по кожата. Това е признак на септичен ендокардит. Отличителна чертазаболявания - развитие на усложнения в ранния период.

Усложнения и последствия от ендокардит

Презентациите за инфекциозен ендокардит от известни лекари винаги показват възможни усложненияна това заболяване. Тази патология може да доведе до следните последствия:

• увреждане на бъбреците като гломерулонефрит;
• хепатит;
• церебрална емболия;
• белодробна емболия;
• инфаркт на далака;
• септичен шок;
• респираторен дистрес синдром;
• сърдечни патологии;
• удар;
• пареза;
• парализа;
• мозъчен абсцес;
• аневризма;
• васкулит;
• тромбоза;
• тромбофлебит.

При ендокардит инфекцията се разпространява в цялото тяло, което води до дисфункция на всички жизненоважни органи. Много често се засягат бъбреците. Процесът включва предимно гломерулния апарат, който е отговорен за филтрирането на кръвната плазма. Развива се гломерулонефрит. Проявява се чрез намалена диуреза, високо кръвно налягане и синдром на оток.

През 2015 г. много хора са починали от бъбречно заболяване. Усложненията на инфекциозния ендокардит включват сгъстяване на кръвта и кръвни съсиреци. Последните могат да причинят възпаление на кръвоносните съдове и тяхното запушване. При белодробна емболия има голяма вероятност от развитие белодробен инфаркт. Това опасно състояниепричинени от остър недостиг на кислород.

Инфарктът се проявява с болка в гърдите, задух и затруднено дишане. Ако кръвен съсирек се откъсне и блокира мозъчните съдове, може да се развие исхемичен инсулт. Проявява се като нарушение на съзнанието, нарушение на говора и двигателна функция, слабост в краката и ръцете, световъртеж. Неврологичните усложнения включват менингит, пареза на крайниците и мозъчен абсцес. Ако не се проведе лечение на инфекциозен ендокардит, може да се развие вторична артериална хипертония.

Ако лекар има представяне на ендокардит, той знае, че самото сърце страда на фона на това заболяване. При липса на подходящо лечение съществува риск от развитие на дефекти (недостатъчност на митралната и аортната клапа), миокардит и възпаление на перикардната торбичка. Най-опасните последици от ендокардит включват септичен шоки остра дихателна недостатъчност. При забавено лечение на синдрома на респираторен дистрес смъртността достига 70%.

Как да разпознаем ендокардит

Диагнозата и лечението се извършват от лекар. За да се идентифицира ендокардит при пациент, трябва да се извършат редица изследвания:

• клиничен анализ на кръв и урина;
• биохимични изследвания;
• тонометрия;
• физикален преглед (перкусия и аускултация);
• тест за съсирване на кръвта;
• имунологични изследвания;
• кръвна култура;
• обикновена радиография;
• ехокардиография;
• изследване на сърдечен шум;
• спирална компютърна томография;

Може да се наложи да се консултирате с няколко специалисти наведнъж (кардиолог, пулмолог, терапевт, офталмолог). При съмнение за инфекциозен ендокардит диагнозата задължително включва ултразвук на сърцето. Това е основният и най-информативен метод за оценка на състоянието на сърдечните камери и клапи. Ехографията може да бъде проста или трансезофагеална. В последния случай сензорът се вкарва през хранопровода.

По време на ултразвук се разкриват следните промени:

• растителност (натрупване на микроби заедно с кръвни съсиреци);
• малки гнойни кухини в областта на клапата;
• клапна недостатъчност.

За идентифициране на патогена може да се направи полимеразен тест верижна реакция. Диагностиката на инфекциозния ендокардит включва разпит, преглед, измерване на кръвното налягане и пулса, слушане на белите дробове и сърцето. По време на аускултация често се откриват признаци на клапна недостатъчност. се слушат патологични шумовеи слаби сърдечни звуци. При увреждане на черния дроб и бъбреците биохимичните показатели на кръвта се променят драстично.

Лечение на пациенти с ендокардит

След поставяне на диагнозата започва лечението. Основните документи, които лекарят взема предвид при предписване на лекарства, са медицинската история и амбулаторната карта. Ако се открие ендокардит, е показана хоспитализация. Терапията е комбинирана. Провежда се следното лечение:

• симптоматично;
• етиотропен;
• патогенетичен;
• радикална (хирургична).

Има различни препоръки, но при това заболяване винаги се предписват системни антимикробни лекарства. Най-често това са антибиотици. Предварително се определя вида на бактериите. Ако се открият стрептококи, антибиотичната терапия се провежда в продължение на 4 седмици. Няма почивки. Ако се изолират стафилококи, лечението на инфекциозен ендокардит може да отнеме до месец и половина.

Най-дългото лечение изисква възпаление, причинено от анаеробна микрофлора. Препоръчва се използването на съвременни широкоспектърни антибиотици. Те трябва да се прилагат интравенозно или интрамускулно. Най-ефективни са пеницилините (бензилпеницилин, феноксиметилпеницилин, ампицилин, амоксиклав). Пеницилините често се комбинират с аминогликозиди.

Антибактериалното лечение се спира, когато температурата се нормализира и резултатите са отрицателни. микробиологични изследванияи нормализиране на показателите на кръвта и урината. Препоръките за лечение са известни на всеки лекар. По показания се прилага антистафилококов глобулин. При инфекциозен ендокардит се провежда симптоматична терапия.

Може да се използва следните групилекарства:

• диуретици;
• болкоуспокояващи (НСПВС и аналгетици);
• АСЕ инхибитори;
• нитрати;
• сърдечни гликозиди.

Препоръките за лечение включват антиагреганти и антикоагуланти. Това намалява вероятността от развитие на тромбоза и съдова емболия. Всяка добра лекция или презентация по темата за ендокардита гласи, че е необходима масивна реанимация на течности, за да се елиминират симптомите на интоксикация.

Тежката треска е индикация за предписване на антипиретични лекарства. Когато сърцето е увредено, често се предписват лекарства за намаляване на натоварването на органа. Препоръките за лечение включват използването на системни глюкокортикоиди (преднизолон). При инфекциозен ендокардит лечението включва плазмафереза.

Методи за радикално лечение и прогноза

Една добра презентация или лекция за ендокардит ще ви каже, че в тежки случаи само медикаментозното лечение не винаги е достатъчно. Ако се развият усложнения, е необходима операция. Хирургичното лечение може да бъде планирано, спешно или отложено. В първия случай помощта се предоставя в рамките на първите 24 часа. Спешна операция се извършва в рамките на няколко дни. Често радикално лечениее отложен.

Провежда се предварителна антибиотична терапия. Спешна операция е показана при сърдечна недостатъчност, продължителна, повтаряща се треска и неефективни лекарства. Препоръките за лечение често включват операция за предотвратяване на емболия. Това е възможно при големи растителности и висок риск от образуване на кръвни съсиреци. Много често се извършва интервенция за смяна на клапите с изкуствени.

Ендокардитът е един от най-опасните сърдечно-съдови заболявания, така че прогнозата за него не винаги е благоприятна. В случай на остро възпаление без лечение, човек умира след 1-1,5 месеца от усложнения. В напреднала възраст прогнозата е по-лоша. В 10-15% от случаите острият ендокардит става хроничен с периодични екзацербации.

Как да предотвратим развитието на ендокардит

Няма специфична профилактика на инфекциозен ендокардит. Предаването на инфекция от болен на здрав не се случва, така че контактът с други хора не играе роля в развитието на тази патология. Всяка презентация по темата за ендокардит включва профилактика. За да избегнете увреждане на ендокарда и клапите, трябва да се придържате към следните препоръки:

• своевременно лечение на инфекциозни заболявания (пиелонефрит, пневмония, кариес, синузит, тонзилит);
• избягвайте хипотермия;
• движете се повече;
• откажете се от алкохола и цигарите;
• упражнение;
• лечение на сърдечни заболявания;
• изключете всички видове операции;
• Здравословна храна;
• предотвратяване на хипотермия;
• Избягвайте контакт с хора с грип или възпалено гърло;
• повишаване на имунитета;
• откажете се от наркотиците.

Много често сърцето е засегнато поради сепсис. За да го избегнете, трябва да дезинфекцирате огнищата на инфекцията и да се консултирате с лекар при най-малкото оплакване. Ако има риск от разпространение на инфекцията, може да се приложи кратък курс на антибиотична терапия като превантивна мярка. По този начин ендокардитът е опасна сърдечна патология. Когато се появят първите симптоми, трябва да се свържете с кардиолог или терапевт.

Инфекциозният ендокардит е патологично състояние, което се характеризира с прогресиране на възпалителния процес във вътрешната обвивка на сърцето (ендокарда), както и в клапите. Заболяването се развива, когато инфекциозни агенти проникнат в сърдечната тъкан. Представителите на силния пол боледуват няколко пъти по-често от жените. Основните симптоми, показващи развитието на това заболяване, включват задух, кашлица и слабост. Характерен признак е удебеляването на нокътните фаланги на пръстите. Този симптом е в медицинска литературанаричано още удебеляване тип „барабан“. Важно е да обърнете внимание на знаците навреме и незабавно да потърсите помощ от лечебно заведение. Лечението на инфекциозен ендокардит трябва да се извършва само в болнични условия, тъй като самата патология е много опасна и може да провокира прогресирането на усложненията. Смъртността е висока – до 30%.

Подострият инфекциозен ендокардит обикновено прогресира поради патогенната активност на viridans или aureus streptococcus. Малко по-рядко заболяването прогресира поради инфекция с пневмококи и. Също така си струва да се отбележи, че ако инфекциозният ендокардит при деца или възрастни е бил провокиран от патогенната активност на гъбични микроорганизми, анаеробни или грам-отрицателни бактерии, тогава в този случай той ще бъде много тежък и стандартната антибактериална терапия няма да има практически никакъв ефект. Най-често остър инфекциозен ендокардит (ОИЕ) от гъбична природа се развива при хора с продължителна употреба на антибиотици или с дългосрочни венозни катетри.

Има няколко фактора, които карат микроорганизмите да се придържат към лигавицата на сърцето. Клиницистите условно ги разделят на общи и местни. Общата група включва намалена реактивност имунна система. Местните фактори включват хемодинамични нарушения вътре в сърцето, както и различни щетиклапанен апарат.

Субакутен инфекциозен ендокардит прогресира най-често, когато човек има ревматични лезии на клапния апарат или дефекти анатомични структурисърца с вроден характер.

Причини за прогресия

Острият инфекциозен ендокардит прогресира при хора, когато сърцето е изложено на инфекциозни агенти. Днес учените познават 128 вида микроорганизми, които могат да провокират проявата на симптоми на патология. Най-често заболяването се развива поради агресивни ефекти:

• гъби;
• ентерококи.

Рискови фактори за прогресиране на заболяването:

• увиснали клапанни клапи;
• нарушения в структурата на сърдечните елементи;
• инсталирани протези в сърцето;
• използване на инвазивни техники за диагностика;
• намалена имунна защита на тялото;
• хирургични интервенции;
• наркомания и пристрастяване към алкохолни напитки.

Разновидности

В зависимост от произхода клиницистите разграничават две форми на инфекциозен ендокардит - първиченИ втори. Първият тип най-често се проявява в септични патологии, докато вторичният започва да прогресира на фона на съществуващите у индивида патологии на клапния апарат, заболявания, засягащи кръвоносните съдове.

Класификация на инфекциозния ендокардит в зависимост от неговия ход:

• остър инфекциозен ендокардит.В този случай заболяването продължава два месеца. Характеризира се с високопатогенен патоген. Симптомите на инфекциозния ендокардит са силно изразени (септични);
• подостра форма.Продължава повече от два месеца. Развива се, ако острата форма или причинното заболяване не са били напълно лекувани;
• продължителна форма.

В зависимост от степента на увреждане има:

• ендокардит с ограничено увреждане на клапните платна;
• ендокардит, при който лезията се простира отвъд клапния апарат.

Освен това има друга класификация на заболяването, която се основава на формата на патологичния процес:

• дистрофичен.Симптомите на инфекциозния ендокардит на тази форма се изразяват по време на развитието на септичен процес. Човек постепенно развива необратими увреждания на жизненоважни органи. На първо място, дистрофията засяга миокарда - мускулът постепенно се променя и върху него се образуват огнища на некроза;
• инфекциозно-токсични.Бактериалните агенти се прикрепят към ендокарда и техните токсини постепенно го отравят. Тази форма също се характеризира с преходна бактериемия;
• инфекциозно-алергична форма.Признаците за увреждане на жизненоважни органи излизат на преден план. вътрешни органи. Клиничната картина на ендокардита се допълва от: В допълнение, пациентът има увеличение на обема на далака и черния дроб.

Симптоми

Струва си незабавно да се отбележи, че инфекциозният ендокардит може да се появи дълго време, без да изразява никакви признаци. Най-често това се наблюдава при възрастни хора или при много отслабени пациенти. Това е изпълнено с голяма опасност, тъй като тъй като патологията остава недиагностицирана, нейното лечение не се провежда. В резултат на това пациентът постепенно започва да изпитва усложнения, които могат да доведат до смърт.

Основните симптоми, показващи развитието на инфекциозен ендокардит при човек, включват следното:

• постепенна загуба на телесно тегло;
• повишаване на телесната температура като отговор на прогресирането на възпалението и патогенната активност на нахлуващите микроорганизми;
• човек отказва да яде;
• втрисане;
• недостиг на въздух;
• кашлица;
• характерна особеност е образуването на кръвоизливи по кожата и лигавиците;
• кръвоизливи в ретината на окото (само офталмолог може да идентифицира този признак след пълен преглед). Този симптом има свое име в медицинската литература - петна на Рот.

U голямо количествопациенти, от момента, в който започне прогресията на инфекциозния ендокардит, започват да се развиват усложнения. Ето защо клиничната картина може да бъде допълнена от признаци на съпътстващи заболявания. Пациентът може да изпита:

• подуване на крайниците и лицето, повишено кръвно налягане (признаци на бъбречно увреждане);
• поради мозъка;
• инфаркт на далака.

Ако се появят тези симптоми, жертвата трябва незабавно да бъде отведена в медицинско заведение за лабораторна и инструментална диагностика, което ще позволи не само да се определи точна диагноза, но и за идентифициране на причината за развитието на патологията. Лечението на инфекциозен ендокардит се предписва само след получаване на резултатите от диагностичните мерки. Провежда се само в болнични условия, за да могат лекарите постоянно да наблюдават състоянието на пациента и, ако е необходимо, да променят режима на лечение. Терапия народни средстваи у дома е строго забранено, тъй като неконтролираната употреба на лекарства и съмнителни тинктури може не само да влоши състоянието на човека, но и да доведе до смърт.

Усложнения

Общо има три групи усложнения, които се различават в зависимост от времето на възникване. Първата група са ранните усложнения. Това включва състояния, които могат да усложнят заболяването по време на стационарно лечение. Това са като:

• удар;
• сърдечна недостатъчност;
• нарушена бъбречна функция;
• образуване на абсцеси в сърцето;
• септичен шок.

Втората група са представени от късните усложнения - те се развиват след изписване на пациента от болницата. Те включват повторна инфекция, дисфункция на клапния апарат, както и сърдечна недостатъчност.

Третата група са заболявания, прогресиращи след хирургическа намеса:

• остра форма;
• удар;
• кръвосъсирването е нарушено;
• прогресия на възпалителния процес в белите дробове;
• остра сърдечна недостатъчност.

Диагностика

Първи етапдиагностика на инфекциозен ендокардит - лекарят изучава медицинската история на пациента и изслушва оплакванията му. Също така по това време е важно да се определи точно кога са се появили първите признаци и колко интензивни са били те. Лекарят изяснява дали някой от близките на пациента е страдал от сърдечно-съдови заболявания и дали е имал малформации на сърдечните структури.

Втора фаза- физическо изследване. Лекарят оценява състоянието на кожата на човека, изследва лигавиците му за наличие на патологични елементи на обрив или кръвоизливи. Също така се измерват нивата на кръвното налягане и се извършва аускултация на сърцето.

Трети етап– лабораторна и инструментална диагностика. Тези методи ви позволяват да потвърдите диагнозата, да оцените степента и степента на лезията, да идентифицирате наличието на усложнения, както и самия патоген. Стандартният диагностичен план е както следва:

• общ клиничен анализ на кръв и урина;
• биохимия на кръвта;
• коагулограма - анализ, който ви позволява да оцените способността на кръвта да се съсирва;
• имунологичен анализ;
• бактериална култура на кръвта на пациента - анализ, който ще помогне за идентифициране на причинителя на заболяването в кръвния поток;
• фонокардиограма;
• рентгенова снимка на гръдния кош;
• Ултразвук на сърцето.

Терапевтични мерки

Лечението на инфекциозния ендокардит трябва да започне веднага след потвърждаване на диагнозата. Лечението на заболяването е както консервативно, така и хирургично. Лечението с наркотици включва предписване на следните лекарства:

• антибиотици. Тази група лекарства играе много важна роля в лечението на заболяването. Лекарствата се предписват, като се вземе предвид идентифицираният патоген. Продължителността на курса е средно четири до осем седмици;
• противогъбичните средства са показани, ако причинителят е гъбичен микроорганизъм;
• глюкокортикоиди;
• антиагреганти.

По време на лечението се предписва и плазмафереза. Тази процедура е просто необходима, тъй като с нейната помощ чуждите имунни комплекси се отстраняват от кръвния поток.

Хирургическата интервенция се използва, когато консервативната терапия е неефективна или при наличие на усложнения. Основната цел на интервенцията е да се отстранят от органа структурите, в които се натрупват патогени. След това се възстановяват анатомичните елементи на сърцето - подменя се клапният апарат, възстановява се целостта на мембраните и др.

Превантивни действия

Предотвратяването на инфекциозен ендокардит включва навременно лечение на инфекциозни процеси, които могат да послужат като тласък за прогресирането на заболяването. Също така е важно да не използвате различни лекарства, включително антибиотици. Освен това се препоръчва постоянно да подобрявате нивото на имунната си система. Хората, които са изложени на риск, трябва да посещават кардиолог няколко пъти в годината.

Актуализация: октомври 2018 г

Ендокардитът е възпаление, което възниква във вътрешната обвивка на сърцето - ендокарда. Заболяването не винаги протича с очевидни признаци: характеризира се с леко неразположение, повишаване на температурата до ниски нива и по-рядко - дискомфортв сърцето. В същото време се характеризира с непредсказуем ход: във всеки момент възпалението на ендокарда може да причини тромбоемболия на артериите на жизненоважни органи, остра сърдечна недостатъчност, опасни аритмии и увреждане на вътрешните органи. Освен това заболяването може да се повтори.

Обикновено ендокардитът възниква като усложнение на възпаление на сливиците, бъбреците, белите дробове, миокарда и други заболявания, поради което рядко се диагностицира. Но има и независима патология - инфекциозен ендокардит. Развива се при навлизане на микроорганизми в ендокарда.

Най-често това са бактерии, поради което по-рано заболяването се наричаше "бактериален ендокардит". Сега, когато гъбичките се откриват по-често в хемокултури, това наименование на болестта се счита за остаряло. Инфекциозният ендокардит се нарича още септичен, тъй като тук, както и при сепсиса, се откриват микроорганизми в кръвта, която нормално трябва да е стерилна.

Какво представлява ендокардът и защо е опасно възпалението му?

Ендокардът, който се възпалява по време на ендокардит, се състои от няколко слоя клетки:

Ендокардът покрива вътрешността на сърдечната стена, образува гънки - клапанни клапи, както и прикрепени към тях chordae tendineae и папиларни мускули, които дърпат хордите. Именно тази обвивка на сърцето е разделителят между кръвта и вътрешна структурасърца. Следователно, при липса на възпаление, той е проектиран така, че да няма значително триене на кръвта срещу стените на сърцето и тук няма отлагане на кръвни съсиреци. Това се постига чрез факта, че повърхността на ендотела е покрита със слой гликокаликс, който има специални атромбогенни свойства.

Ендокардът на сърдечните клапи от страната на предсърдието е по-плътен. Това се осигурява от голям брой колагенови влакна в мускулно-еластичния слой на мембраната. Отстрани на вентрикулите мускулно-еластичният слой е 4-6 пъти по-тънък и почти не съдържа мускулни влакна. Клапите между кухините на сърцето и съдовете (белодробен ствол, аорта) са по-тънки от атриовентрикуларните клапи. Ендокардът, който ги покрива, е по-дебел в основата на клапата, но всяко наслояване вече не се вижда върху самите клапи. На клапите, които затварят входа на съдовете, има много малко мускулни влакна.

Храненето на най-дълбокия ендокард, граничещ с миокарда, идва от съдовете, които изграждат неговата структура. Останалите участъци получават кислород и необходимите вещества директно от кръвта, която се намира в кухините на сърцето.

Непосредствено под ендокарда се намира сърдечният мускул - миокард. Той е отговорен не само за контракциите на частите на сърцето, но и за правилния ритъм на тези контракции: в миокарда са положени „пътища“ от клетки, някои от които произвеждат, а други предават допълнителни електрически импулси, задължавайки необходимите части на сърцето да се свиват.

Когато достатъчно микроби (бактерии или гъбички) навлязат в кръвта, те естествено се озовават в кухините на сърцето. Ако имунитетът на човек е достатъчно отслабен, тогава микроорганизмите се установяват върху ендокарда (особено върху клапите между лявото предсърдие и вентрикула, както и на входа от лявата камера към аортата) и причиняват възпаление там. Възпаленият ендокард нараства и върху него се отлагат тромботични маси. Тази форма на заболяването се нарича " верукозен ендокардит„и е по-характерен за ревматичния процес

Тромботичните маси могат да се откъснат по всяко време и да навлязат в артериите, които захранват вътрешните органи чрез кръвния поток. Така може да се развие инсулт, инфаркт на далака, червата, белите дробове и други органи.

Поради увеличаването на масата на клапата поради кръвни съсиреци и белези, тя престава да изпълнява нормално своята функция - да предотврати обратния поток на кръвта. Поради това се развива състояние, наречено хронична сърдечна недостатъчност.

Микроорганизмите, отложени върху клапите, хордите или повърхността на папиларните мускули, могат да причинят образуването на ендотелни язви (улцерозен ендокардит). Ако това доведе до развитие на "дупка" в клапата или отделяне на хордата, сърцето "губи контрол" върху собствените си процеси. Така се развива остра сърдечна недостатъчност, възникваща според един от сценариите: или белодробен оток, задух и усещане за липса на въздух, или рязко понижаване на налягането, повишена сърдечна честота, състояние на паника с възможна загуба на съзнание .

Наличието на бактерии или гъбички в кръвта предизвиква активиране на имунната система, в резултат на което се образуват антитела към тези микроорганизми и се активира системата на комплемента (няколко имунни протеини). Микробните антигени се свързват с антитела и протеини на комплемента, но не се унищожават (както би трябвало да е нормално), а се отлагат около съдовете на много органи: бъбреци, миокард, стави, отделни съдове. Това причинява възпалителни и алергични реакции, водещи до развитие на гломерулонефрит, артрит, миокардит или васкулит.

Статистика

През 2001 г. честотата на инфекциозния ендокардит е отчетена като 38 случая на 100 000 души от населението. Сега се сочи, че заболеваемостта от това заболяване е по-ниска - 6-15 на 100 хиляди души. Въпреки това смъртността остава висока - 15-45% (средно - 30%), особено при възрастните хора.

Най-често ендокардитът засяга хора в трудоспособна възраст - 20-50 години, както и деца. Честотата на мъжете и жените е еднаква.

Причини за ендокардит и неговата класификация

В зависимост от първоначалното състояние на вътрешната обвивка на сърцето, инфекциозният ендокардит на сърцето може да бъде първичен или вторичен. И двете се причиняват от следните микроорганизми:

• бактерии: позеленяване (е основната причина подостър ендокардит) и пневмонични стрептококи, Staphylococcus aureus и Enterococcus (причиняват остър възпалителен процес), Escherichia coli, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum (със сифилис), Brucella, някои грам-отрицателни и анаеробни бактерии;
• гъби, обикновено Candida. Такава микрофлора обикновено се появява, когато човек е бил лекуван с антибиотици дълго време или е имал дългосрочно венозен катетър(за лечение на всякакви заболявания);
• някои вируси;
• някои протозои.

Само първичният ендокардит е този, който възниква върху нормални, здрави клапи, а вторичният ендокардит възниква върху клапите, засегнати от ревматизъм или пролапс, върху изкуствените клапи и тези, в близост до които има пейсмейкър. IN напоследъкЧестотата на първичния ендокардит започва да нараства. Стигна 41-55%.

Микроорганизмите навлизат в човешката кръв по следните начини:

• през раната кожатаили лигавиците, когато са замърсени с микроби при човек с намален имунитет или с поставена изкуствена клапа или пейсмейкър;
• при извършване на различни инвазивни методи на изследване и лечение: катетеризация на периферни вени за въвеждане на контраст в тях (за извършване на ангиографски изследвания), ендоскопски и отворени интервенции, аборти, цистоскопия и дори екстракция (вадене) на зъби, когато чужда повърхност влезе в контакт с кръв;
• от всякакъв източник на бактериално или гъбично възпаление (например от белите дробове с пневмония, абсцес на сливиците, гангрена на крайниците) - при условия на намален имунитет, особено ако се комбинира с патология на клапния апарат;
• за всяка инфекция (микроорганизмите винаги влизат в кръвта и преминават през сърцето): дихателни пътища, максиларни синуси, бъбреци, стави, черва и т.н., ако човек има изкуствена клапа или пейсмейкър;
• при инжектиране на наркотици (най-често се засяга ендокардът на дясната страна на сърцето), когато не се поддържа стерилитет;
• по време на поставяне на протези или импланти, особено ако ние говорим заотносно инсталирането на изкуствени сърдечни клапи или пейсмейкър;
• по време на всяка сърдечна операция.

Има по-голям шанс микробът да се „залепи” за ендокарда и да предизвика възпалителен процес в него при възрастни хора, наркомани и хора с имунодефицитни състояния, включително такива с имунен дефицит в резултат на лечение на рак. Хората, които постоянно пият алкохол, също са по-податливи на развитие на ендокардит.

Също така има местни факторикоито допринасят за развитието на това заболяване. Това са сърдечни пороци – вродени и придобити (особено камерни преградни дефекти и коарктация на аортата), изкуствени клапи. Има доказателства, че при наличие на клапна патология всяко навлизане на определено количество бактерии в кръвта (дори при киста на зъбния корен или възпалено гърло) може да причини инфекциозен ендокардит в 90% от случаите.

Ако всичко е наред със сърдечните клапи, тогава ако бактериите навлязат в кръвта, е по-вероятно ендокардитът да се развие при възрастни хора, болни артериална хипертония, ИБС, кардиомиопатии, синдром на Марфан. Съществува по-висок риск от развитие на ендокардит при човек, който вече е имал това заболяване веднъж, дори ако то не е оставило видими, откриваеми с ултразвук следи по вътрешната обвивка на сърцето.

Ако заболяването се появи, когато в кръвта се открие патоген и вече има увреждане на вътрешните органи, това е септичен ендокардит, който също се нарича инфекциозен и бактериален. Когато се появи като усложнение на стрептококово лакунарно или фоликуларно възпаление на сливиците или гломерулонефрит, причинен от стрептококи, се говори за ревматичен ендокардит. Различават се още туберкулозно, сифилитично, травматично и слединфарктно възпаление на миокарда.

В зависимост от курса всеки ендокардит може да бъде:

• остра: продължава около 2 месеца;
• субакутен, който продължава 2-4 месеца, обикновено е следствие от недостатъчно лечение остър процес;
• хроничен (протрахиран), "продължаващ" повече от 4 месеца. Това рядка гледкаинфекциозен ендокардит, но доста често срещан вид заболяване с ревматичен произход.

Според увреждането на клапите има:

• ендокардит на митралната клапа;
• възпаление аортна клапа;
• ендокардит на трикуспидалната (трикуспидалната) клапа;
• възпаление на белодробната клапа.

Последните 2 клапи, разположени в дясната страна на сърцето, се възпаляват най-често при инжекционно зависимите.

Диагнозата може да включва и активността на процеса. Ендокардитът ще се счита за активен, ако човек изпитва повишаване на температурата в комбинация с изолиране на микроорганизми по време на хемокултура или бактериологично изследване на клапите (ако е извършена сърдечна операция). Ако първият епизод на ендокардит е приключил и не са наблюдавани симптоми в продължение на година или повече, тогава повторното развитие на възпаление на ендокарда, с освобождаване на друг патоген от кръвта или клапите, ще се нарече „рецидивиращ ендокардит ”. Ако въпреки лечението симптомите на заболяването продължават 2 месеца или повече и същият микроб се посява от кръвта, това се нарича персистиращ ендокардит.

Ако ендокардитът се развие след сърдечна операция, той се разделя на:

• ранен: настъпва през първата година след интервенцията. Означава, че инфекцията е настъпила нозокомиално;
• късно: развива се след една година след операцията. Причинява се от микрофлора, придобита в обществото.

Изборът на антибактериална терапия и прогнозата зависят от последната класификация. Така че, ако възникне инфекция с нозокомиална микрофлора, през първите 72 часа от болничния престой, смъртността може да достигне 40-56%.

Ендокардитът при деца има допълнителна класификация. Разделя се на:

1. вродена, която се формира в пренаталния период, когато плодът е заразен;
2. придобити, възникващи след раждането: или поради същите причини като при възрастните, или поради инфекция по време на раждането или непосредствено след него.

При деца над 2-годишна възраст повечето случаи на ендокардит се развиват на фона на вродено или придобито сърдечно заболяване.

Симптоми

Признаците и симптомите на ендокардит зависят от вида му (инфекциозен, ревматичен, сифилитичен, туберкулозен) и се определят от хода на заболяването. Така че, ако се е развил остър ендокардит, симптомите ще бъдат както следва:

• висока телесна температура (до 39,5 ° C);
• по време на изкачване температурата на човек се повишава със силни студени тръпки;
• обилно изпотяване;
• болки във всички стави и мускули;
• летаргия;
• главоболие;
• кожата става сивкава с леко пожълтяване, понякога върху нея се появяват червени петна;
• на пръстите се появяват червеникави болезнени възли;
• Има кръвоизливи в конюнктивата.

Субакутен инфекциозен ендокардит протича със следните симптоми:

• повишена телесна температура - до 38,5 ° C;
• втрисане;
• влошаване на съня;
• отслабване;
• цветът на кожата става "кафе с мляко";
• червен обрив по тялото;
• под кожата се появяват малки болезнени възли,

но основната разлика от острия процес е, че тези симптоми се наблюдават в продължение на 2 месеца или повече.

Хроничният процес се характеризира със същите симптоми (само температурата обикновено е до 38 ° C) в продължение на шест месеца или повече. През това време човекът губи много тегло, пръстите му придобиват вид на тъпанчета (разширени в областта на нокътните фаланги), а самите нокти стават матови и стават изпъкнали (напомнящи часовникови стъкла). Под ноктите могат да се появят кръвоизливи, а по пръстите на ръцете, краката, дланите и стъпалата винаги се откриват болезнени червеникави възли с размер на грахово зърно.

Когато се развие сърдечен дефект, се появява задух: първо по време на физическа активност, след това в покой, болка в гърдите, сърцето бие по-бързо (до 110 удара в минута или по-често) независимо от температурата.

Ако се развие гломерулонефрит или бъбречен инфаркт, се появява подуване на лицето, уринирането е нарушено (обикновено има по-малко урина), урината променя цвета си до червеникава и се появява болка в долната част на гърба.

Ако на фона на основните симптоми се развие силна болка в левия хипохондриум, това показва, че един от клоновете на артериите, захранващи далака, е запушен и част или целият орган умира.

С развитието на белодробна емболия внезапно се появява усещане за липса на въздух и болка в гърдите. На този фон бързо се увеличава нарушеното съзнание и кожата (особено на лицето) придобива лилав оттенък.

Симптомите на инфекциозния ендокардит се развиват на три етапа:

1. Инфекциозно-токсични: бактериите навлизат в кръвта, „кацат“ на клапите и започват да се размножават там, образувайки израстъци - вегетации.
2. Инфекциозно-алергичен: поради активиране на имунната система се засягат вътрешните органи: миокард, черен дроб, далак, бъбреци.
3. Дистрофичен. На този етап се развиват усложнения както от вътрешните органи, така и от миокарда (участъци от сърдечния мускул умират в 92% от случаите на продължително възпаление на ендокарда).

Инфекциозният ендокардит при деца се развива като остър процес и е много подобен на ARVI. Разликата е, че при ARVI тенът не трябва да се променя до жълтеникав и не трябва да има болка в сърцето.

Ако ендокардитът е ревматичен, тогава той обикновено се развива след възпалено гърло или гломерулонефрит, при който е изолиран бета-хемолитичен стрептокок (в първия случай от повърхността на сливиците, във втория от урината). След като болестта отшуми, след известно време човек забелязва слабост, умора и неразположение. Отново (след възпалено гърло или възпаление на бъбреците) температурата обикновено се повишава до 38°C, но може да бъде и по-висока. Има и неприятни усещания в областта на сърцето. На този фон могат да се наблюдават и други признаци на ревматизъм: временно уголемяване и болка в големите стави, които преминават от само себе си.

Усложнения

Едно от най-опасните усложнения на ендокардита е емболията - отделяне на участък от обрасъл клапан, кръвен съсирек или кръвен съсирек с участък от клапана с по-нататъшното „пътуване“ на тази частица през артериите. Емболът (или тромбоемболът) ще спре там, където точно съответства на диаметъра на артерията.

Ако частица се откъсне в лявата част на сърцето, тогава се развива емболизация на системните съдове - може да се увреди един от вътрешните органи: червата, далака, бъбреците. Те развиват инфаркт (т.е. смърт на областта).

Ако тромб или нестабилна (лошо фиксирана) растителност се намира в десните участъци, емболът блокира съдовете на малкия кръг, т.е. белодробната артерия, което води до белодробен инфаркт.

Следните усложнения също могат да възникнат поради ендокардит:

1. Остра сърдечна недостатъчност.
2. Образуване на сърдечни заболявания.
3. Миокардит.
4. Перикардит.
5. Хронична сърдечна недостатъчност.
6. Бъбречно увреждане: гломерулонефрит, нефротичен синдром, бъбречна недостатъчност.
7. Лезии на далака: абсцес, уголемяване, руптура.
8. Усложнения от нервната система: инсулт, менингит, менингоенцефалит, мозъчен абсцес.
9. Съдови лезии: възпаление, аневризми, тромбофлебит.

Диагностика

Диагнозата на ендокардит се основава на следните данни:

1. слушане на сърцето: първо се определя систоличният шум, след това диастоличният шум;
2. определяне на границите на сърцето: те се разширяват наляво (ако клапите са повредени в левите части на сърцето) или надясно (ако се открият вегетации в десните части);
3. ЕКГ: ако възникне дразнене на миокардните пътища от възпаления ендокард, кардиограмата определя ритъмното нарушение;
4. Ултразвук на сърцето (ехокардиоскопия): така се определят вегетации (израстъци) по клапите и удебеляване на ендокарда и миокарда. Ултразвукът с доплер може да се използва за оценка на функцията на сърцето и индиректно за налягането в белодробния кръг;
5. бактериологично изследване на кръвта (посяването й върху различни хранителни среди);
6. кръвни тестове по метода PCR: така се определят някои вируси и бактерии;
7. ревматични тестове: за разграничаване на инфекциозен ендокардит от ревматичен;
8. При необходимост може да се направи магнитен резонанс или компютърна томография на гръден кош с насочено изследване на сърцето.

Точната диагноза на инфекциозния ендокардит се прави, когато има специфична ултразвукова картина на сърцето и патогенът се определя в кръвта. Ако всички симптоми показват това заболяване, в кръвта се открива микроб, но няма значителни промени при ехокардиоскопия, диагнозата се поставя под въпрос.

Когато патогенът не се открие в кръвта, но ултразвуковата картина е без съмнение, диагнозата гласи, че инфекциозният ендокардит е или „културно-отрицателен“ (т.е. бактериологичната култура не разкрива нищо), или „PCR-отрицателен“ ( ако не е изолиран чрез PCR).патоген).

Лечение

Тъй като въпросното заболяване се характеризира с непредсказуемост и неочаквано развитие на усложнения, лечението на ендокардит трябва да се извършва само в болница. Включва задължителното венозно приложение на антибиотици съгласно последните заповеди на МЗ. Обикновено това са широкоспектърни антибиотици, със специален фокус срещу viridans streptococcus и Staphylococcus aureus (Vancomycin, Zyvox); Често се използва комбинация от 2-3 лекарства.

Преди започване на антибиотично лечение периферна венаТрикратно се вземат кръвни проби за стерилност. Въз основа на резултатите (те се получават приблизително на 5-ия ден), антибактериалното лекарство може да бъде променено.

Курсът на антибиотици е от 4 до 12 седмици. Отмяната им се извършва само след нормализиране на температурата и лабораторните параметри и след получаване на три отрицателни бактериологични култури на фона на пробно оттегляне на антибактериални лекарства.

В допълнение към антибиотиците се предписват:

• разредители на кръвта (хепарин);
• глюкокортикоиди;
• противогъбични средства;
• инхибитори на протеолитичен ензим;
• антистафилококова плазма или имуноглобулин;
• лекарства, необходими за лечение на едно или друго усложнение на ендокардит;

Ако лечението с лекарства е неефективно в рамките на 3-4 седмици, тогава се извършва операция за отстраняване на огнищата на инфекция в сърцето и избягване на прогресията на сърдечната недостатъчност и развитието на тромбоемболия. Интервенцията включва отстраняване на засегнатите клапи и последващо поставяне на техните протези.

Хирургическата интервенция може да се извърши и по спешност (в рамките на 24 часа след диагностицирането). Това може да бъде животоспасяващо, ако развиете:

• остра сърдечна недостатъчност,
• стените на клапана се отлепиха,
• настъпи перфорация на клапата
• са се развили фистули, абсцеси или псевдоаневризми на клапите,
• през първата седмица от лечението се появиха подвижни израстъци на клапите с диаметър повече от 10 mm,

но рискът от такава операция също е изключително висок.

След операцията човек получава антибиотици в продължение на 7-15 дни. Той е в болница, на полупостелен режим.

След ендокардит двигателният режим се разширява, но физическата активност остава забранена. Диета - таблица № 10 с ограничаване на солта, течността, пълно изключване на алкохол, какао, шоколад, кафе, както и пикантни, мазни и пушени храни.

Прогноза

Инфекциозният ендокардит е заболяване, чиято прогноза е условно неблагоприятна. При хора без имунен дефицит, дефекти и заболявания на сърцето и неговите клапи е по-благоприятно, особено ако ранна диагностиказаболяване и спешно започване на мощна антибактериална терапия. Ако човек се разболее от ендокардит, като хронични болестисърдечно заболяване или потисната активност на имунната система, могат да се развият животозастрашаващи усложнения.

Прогнозата също се влошава, ако:

• симптомите на заболяването са започнали да се появяват след постъпване в болница (където са извършени или инвазивни диагностики, или операции, включително сърдечна хирургия) - в рамките на първите 72 часа;
• ако грам-отрицателната флора се засява от кръвта (от клапите), Стафилококус ауреус, нечувствителни към антибиотици Cochiella или Brucella, гъбична флора.

При инфекциозен ендокардит, засягащ дясната страна на сърцето, може да се очаква по-добър резултат.

Ревматичният ендокардит е по-благоприятен за живота: острата сърдечна недостатъчност и тромбоемболията са по-малко характерни за него. Но сърдечните заболявания с тази патология се развиват в по-голямата част от случаите.

Предотвратяване

Предотвратяването на ендокардит е както следва:

• трябва да се придържате към достатъчна физическа активност и да спазвате правилата за здравословна диета, за да бъдете прегледани и лекувани с инвазивни методи възможно най-малко;
• важно е своевременно да се санират огнищата на инфекция: лекувайте болните зъби, измийте празнините на сливиците в случай на хроничен тонзилит, осигурете изтичане на съдържанието от синусите - в случай на хроничен синузит;
• ако все още трябва да се подложите на лечение, трябва да го направите не у дома или в съмнителни кабинети, а в специализирани клиники;
• Ако работата или ежедневието са свързани с чести травми, трябва да се погрижите за поддържането на достатъчен имунитет. За целта е важно да се храните правилно, да се движите достатъчно, да поддържате хигиената на кожата и външните лигавици;
• в случай на нараняване е необходима правилна антисептична обработка на раната и, ако е необходимо, посещение на лекар;
• ако в резултат на сърдечно заболяване е била необходима сърдечна операция, инсталиране на изкуствена клапа или пейсмейкър, след което са предписани лекарства за разреждане на кръвта, не можете да спрете да ги приемате без разрешение;
• Ако лекарят предпише антибиотици по някаква причина, трябва да ги приемате толкова дни, колкото са предписани. От 5-ия ден от приема на антибактериална терапия, трябва да попитате Вашия лекар за необходимостта от предписване на противогъбични лекарства;
• Важно е да се приложи антибиотична профилактика преди започване на каквото и да е инвазивно лечение. Така че, ако операцията е планирана, по-добре е да започнете да прилагате лекарства 12-24 часа преди нея (особено ако интервенцията ще се извършва в устната кухина или червата). Ако трябва да се прибегне до спешна операция, антибиотикът трябва да се приложи възможно най-скоро след приемането в болницата.

Инфекциозният ендокардит е сериозно заболяване, което засяга вътрешната обвивка на камерите на сърцето (ендокарда), клапите и chordae tendineae. В местата на инфекцията се образува аморфна маса, състояща се от тромбоцити и фибрин, които съдържат много микроорганизми и умерено количество възпалителни бактерии. Бактериалният ендокардит на дълбоките сърдечни структури се характеризира с трудна диагностика и бързо протичане, което в повече от 50% от случаите завършва със смърт.

Причинители на инфекциозен ендокардит

Инфекция от всякакъв произход може да причини IE. С инфекциозен ендокардит в клинична картинапреобладават бактериите от рода Staphylococcus, предимно коагулазоотрицателни видове: epidermidis, saprophyticus, haemolyticus, hominis. Следващите в низходящ ред са:

• хемолитични видове стрептококи;
• стрептококи от група D - ентерококи,
• грам-отрицателни бактерии;
• група патогени NASEK (Haemophilus influenzae, Actinobacteria, Cardiobacteria, Eikenella, Kingella).

Според медицинската статистика на СЗО NASEK са причинители на ИЕ в 4–8% от случаите. Трябва да се отбележи, че дори при задълбочено търсене на формата и вида на провокатора, при 3-10% от пациентите резултатите от хемокултурата са отрицателни.

Характеристики на отделните патогени:

1. Вириданс стрептококи. Те са постоянни обитатели на назофаринкса и се активизират при благоприятни условия. Например, с повишаване на общата телесна температура. Те са изключително чувствителни към пеницилин, така че ефективна комбинация от пеницилин и гентамицин се използва за унищожаване на вириданс стрептококи.
2. Streptococcus bovis. Те живеят в стомашно-чревния тракт и причиняват инфекциозен ендокардит в 20-40% от диагностицираните случаи на сърдечни заболявания. Често придружава полипи и злокачествени образувания в ректума, следователно, за да се определи вида на патогена, се предписва колоноскопия, ако други тестове дадат отрицателен резултат. Делят се на четири групи – A, B, C и G. По-често от останалите причиняват първично заболяване на здрави сърдечни клапи.
3. Пневмокок. Пневмококовите бактерии са често срещани. Под неговото негативно влияние здравата тъкан в сърцето се деструктурира, причинявайки обширни и множествени абсцеси на миокарда. Трудно се диагностицира. Клиничната картина на усложненията и прогнозата е неблагоприятна.
4. Ентерококи. Те са част от нормалната флора на стомашно-чревния тракт и причиняват заболявания на пикочно-половия тракт, отговорни за 5–15% от случаите на ИЕ. Заболяването има еднаква честота при възрастни мъже и жени (често входната точка е пикочните пътища) и в 15% от случаите е свързано с нозокомиална инфекция. Ентерококите заразяват нормални, патологично променени и изкуствени клапи на сърцето. Началото на заболяването е остро или подостро. Смъртността е сравнима със смъртността при IE, причинена от viridans streptococcus.
5. Стафилококи. Коагулазо-положителните стафилококи са представени от един вид - S. aureus. От 13-те вида коагулазо-отрицателни стафилококи, които колонизират хората, S. aureus се очертава като важен патоген в условията на имплантирани устройства и ятрогенна инфекция. Този микроорганизъм е основната причина за инфекциозен ендокардит. IE, причинена от S. aureus, е силно токсично фебрилно заболяване, което засяга сърцето, в 30–50% от случаите протича с усложнения от централната нервна система. Неутрофилната левкоцитоза обикновено се открива в цереброспиналната течност. положителен тествърху културата на S. aureus.
6. Коагулазоотрицателни стафилококи. Микроорганизмите, особено epidermidis, са основна причина за EI, особено през първата година след операция на която и да е клапа в сърцето, и важна причина за придобит в болница IE. Ендокардитът, причинен от коагулазоотрицателен стафилокок, често е придружен от усложнения и е фатален. Придобитият в обществото S. lugdunensis е свързан с увреждане на клапите на сърцето и необходимостта от хирургична интервенция.
7. Грам-отрицателни бактерии. Те са част от флората на горните дихателни пътища и орофаринкса, заразяват променени сърдечни клапи, причинявайки подостра форма на заболяването и са причина за патология, която се появява в рамките на една година след операция на клапата. Те имат специални изисквания към хранителната среда и растат бавно, обикновено се откриват в кръвта след 5 дни инкубация. Установена е връзка между бактериите и масивните вегетации и високата честота на системна емболия.

P. aeruginosa е грам-отрицателна пръчка, която причинява ендокардит. Enterobacteriaceae стават причинители на бактериален ендокардит само в отделни случаи. Смъртността от ИЕ, причинена от грам-отрицателни бацили е честа - 50%;

Neisseria gonorrhoeae е рядка причина за ендокардит днес. Микроорганизмът инфектира АК при млади пациенти, причинявайки неговата деструкция и интракардиални абсцеси. N. gonorrhoeae обикновено е чувствителен към цефтриаксон, но сега антибиотичната резистентност е широко разпространена при N. gonorrhoeae; следователно, за адекватна терапия трябва да се определи чувствителността на изолирания микроб

8. Други микроорганизми. Щамовете на Corynebacterium spp., наречени дифтероиди, често заразяват кръвта. Тези микроорганизми са най важна причинаТ.е. те неочаквано често действат като причинители на ендокардит на променени, анормални клапи в сърцето.

9. Гъби. Candida albicans, небели видове Candida, Histoplasma spp. и Aspergillus spp. са най-патогенните гъбички, идентифицирани като причина за IE. Необичайни, нови видове гъбички и мухъл са отговорни за поне 15% от случаите на ендокардит в сърцето.

Обобщената таблица показва честотата на случаите на заболяване от вирусни патогени:

Класификация и видове

Юнайтед международна класификацияинфекциозният ендокардит се използва от кардиолозите по света за изолиране различни видовезаболявания, с цел точно събиране на симптоми и диагнози. Разработен през 1975 г., той претърпява подобрения всяка година. Според съвременната версия инфекциозният ендокардит обикновено се разделя, както следва:

1. Етиология - какво е провокирало клиничната картина на заболяването (стрептококи, стафилококи, ентерококи и др.).
2. Кои клапи в сърцето са засегнати (например ендокардит на аортата, митралната клапа).
3. Първичен - възниква върху здрава клапа в сърцето. Вторична, която се развива върху предварително сменена клапа.
4. Протичането на заболяването е остро (до 2 месеца от началото на клиничните прояви) и подостро (повече от 2 месеца от началото на клиничните прояви).
5. Специфични форми на инфекциозен ендокардит:

• протезни клапи в сърцето;
• при наркомани;
• нозокомиална (вътреболнична форма);
• при хора в напреднала възраст;
• при хора на системна хемодиализа.

Трябва да се отбележи, че тези категории пациенти са най-рисковата група. В развитите страни 10-20% от случаите на ИЕ се дължат на ендокардит на протезна клапа. Нараства и броят на пациентите на средна и напреднала възраст, за което говори фактът, че средната възраст на засегнатите е 50–60 години.

Видове ендокардит според класификацията

Първичен инфекциозен ендокардит

Броят на случаите на тази форма на патология се е увеличил значително и в момента е около 50%. Следният набор от характерни симптоми стават признаци на първичен IE:

1. Повечето пациенти са на възраст над 40 години.
2. Остро начало, често под „маските“ на други заболявания, развиващи се в сърцето и други органи.
3. Висока устойчивост на заболяването към терапия, свързана с късното започване на лечението и наличието на мощни защитни механизми в бактериите срещу антимикробни агенти.
4. Клапите в сърцето са засегнати.
5. Висока смъртност, варираща от 50 до 91% за тази форма на ИЕ.

IN начални етапиЗаболяванията са редки сърдечни прояви на клиниката. Сърдечните шумове при повечето пациенти не се откриват при първоначална консултация с лекар, поради което заболяването обикновено се диагностицира късно, в 30% от случаите - след образуване на сърдечен порок. Основните причини за смърт при първичен ендокардит са прогресираща циркулаторна недостатъчност (90%) и тромбоемболия (9,5%).

Вторичен инфекциозен ендокардит

Срещат се следните варианти на заболяването на тази форма:

• IE поради ревматични сърдечни пороци. Понастоящем делът на този вариант на IE леко е намалял поради увеличаване на честотата на първичната форма на заболяването и възлиза на 36–40%. Вторичният ИЕ на ревматичните клапи най-често се локализира върху митралната клапа в сърцето. Най-типичното начало е подостро;
• IE поради вродени сърдечни дефекти. Средно той представлява 9% от всички приети с диагноза. Вродените малформации се усложняват от развитието на IE в 5–26% от случаите, обикновено на възраст между 16 и 32 години, и само в 2,6% от случаите IE се развива на възраст над 40 години. Симптомите на тази форма на ИЕ са променливи, но по-често се характеризира с неизразена, замъглена клинична картина и дългосрочни ремисии. Патентният дуктус артериозус се усложнява от развитието на ИЕ в 20-50%, дефект на камерната преграда - в 20-40%, тетралогия на Fallot, стеноза на белодробната артерия, коарктация на аортата в сърцето - в 10-25% от случаите, бикуспидна аортна клапа - в 13%;
• бактериален ендокардит на фона на атеросклеротична кардиосклероза и склеротични лезии на аортата. Честотата на тази форма се е увеличила значително през последните години и в общата структура на ИЕ е 5–7%. Характерни за този вариант на ИЕ са напредналата възраст на пациентите и нетипичната клинична картина, която често се проявява в началото на заболяването под маски. характерни заболявания. Инфекциозният процес предизвиква бързо прогресиращ ход;
• бактериален ендокардит като усложнение на сърдечна хирургия;
• ендокардит с изкуствени клапи в сърцето се развива в 1,5–8% от случаите. Хирургическа интервенция на фона на прогресия на заболяването - 7–21%. Развитието на ендокардит в рамките на 60 дни след имплантирането в сърцето се счита за ранен IE и има изключително висока смъртност до 75%. При късен ИЕ смъртността е 25%. Такива високи нива на смъртност са свързани с дълбокия имунен дефицит, присъстващ при тази категория пациенти;
• бактериален ендокардит след комисуротомия на аортната и митралната клапа в сърцето се среща в 3-10% от случаите, обикновено 5-8 месеца след операцията. Прогнозата за тази форма на ендокардит е неблагоприятна.

Етапи

I етап - начален

Характеризира се с макроскопско удебеляване и подуване на клапите и хистологично мукоидно подуване на сърдечната ендокардна субстанция, лека лимфоцелуларна инфилтрация с пролиферация на фибробласти и умерена фокална склероза. На този етап прогнозата за лечение е най-благоприятна (честа преживяемост 70%).

II стадий - брадавичен

Появата на брадавици по линията на затваряне на клапата и/или върху париеталния ендокард в сърцето. В зависимост от времето на тяхното образуване клапните брадавици могат да бъдат нежни, рехави или плътни. Хистологично при инфекциозен ендокардит на този етап се наблюдават промени в съединителната тъканфиброзен тип, подуване и разпадане на сърдечни структури, съдови кръвоизливи, миокардит.

Етап III - брадавици-полипоза

Образуват се язви и бактериите се прикрепят към клапите. Макроскопски се определят полипозно-брадавични образувания върху париеталния ендокард и клапите с характерна хистологична картина на септичната форма на ендокардит. Наличието на язви и пиогенни бактерии върху тъканите в сърцето. Вентилите се засягат многократно, до пълното им стопяване. Лезията не е строго локализирана. Патологичният процес включва всички обвивки на сърцето (перикард, миокард, ендокард), както и кръвоносните съдове, фиброзните пръстени на клапите и папиларните мускули. В миокарда може да се отбележи изразен оток, лимфоцелуларна инфилтрация, мастна и протеинова дегенерация и разширяване на синусоидалните съдове със стаза. Наблюдават се стари и свежи зони на дезорганизация на съединителната тъкан на сърцето. Етапът се характеризира с непрекъснатост на морфологичния процес. Сравнението на промените в клапите и париеталния ендокард показва, че тези метаморфози могат да се разглеждат като последователни връзки на един и същ процес, възпалително разрушаване на съединителната тъкан в сърцето.

Ревматичен ендокардит

Ревматичният ендокардит стои отделно в класификацията на инфекциозния (или бактериална форма) ендокардит и е усложнение на ставни заболявания. Възниква на фона на възпалителни процеси в синовиални бурсиставите. Характеризира се с увреждане на митралната, аортната клапа, chordae tendineae и париеталния ендокард в сърцето. Класификацията на ревматичния ендокардит се основава на естеството и формата на увреждане на тъканната структура в сърцето.

Ревматичният ендокардит се предлага в няколко вида:

Дифузна формахарактеризира дифузно уврежданецелия клапанен апарат. Удебеляването на клапите и появата на грануломи води до хемодинамични нарушения. Ранното лечение може да предотврати усложнения. В противен случай дифузна формапрогресира до обширна грануломатоза, което води до скъсяване на клапите и образуване на ревматично сърдечно заболяване.

Остър брадавичен ревматичен ендокардитсърдечните заболявания се характеризират с отлагане на тромбоцити и фибрин върху засегнатите области, което води до образуването на много брадавици. Ако инфекциозен агент навлезе в сърдечната кухина, съществува риск от инфекциозен ендокардит. Противовъзпалителната терапия на заболяването предотвратява развитието на сериозни нарушения на сърцето.

Рецидивиращ верукозен ендокардитсе различава от острата форма в хода на заболяването. Патологията се характеризира с периодично появяване на брадавици на сърдечните клапи по време на екзацербации. За потвърждаване на диагнозата се използва радиография и ехокардиография на сърцето.

Фибропластична форма на ревматичен ендокардитпредставлява критичен етап. При този ход на заболяването се образуват необратими промени в системата на сърдечната клапа, които могат да бъдат лекувани само с хирургическа интервенция, вероятността за оцеляване с тази форма е не повече от 20%.

Остър и подостър инфекциозен ендокардит

СЪС клинична точкаПо отношение на зрението най-важно е разделянето на инфекциозния ендокардит на остър и подостър. Извършва се преди всичко не на принципа на ограниченото време на процеса (по-малко от 2 месеца, повече от 2 месеца), а на тежестта, формата на заболяването, скоростта, честотата на усложненията и терапевтичната прогноза.

Остър инфекциозен ендокардит

Острият инфекциозен ендокардит (ОИЕ) е клинично сепсис с първична локализация на инфекцията върху клапния апарат на сърцето. Характеристиките на OIE включват:

• изразен инфекциозно-токсичен синдром (често с развитие на инфекциозно-токсичен шок);
• бързо разрушаване на сърдечните клапи с образуване на дефекти и сърдечна недостатъчност, понякога развиващи се в рамките на 1-2 седмици и изискващи незабавна хирургична корекция;
• висока честота на тромбоемболични усложнения в сърцето;
• често образуване на гнойни метастази в различни органи и тъкани;
• висока смъртност.

AIE в сърцето често е първичен и се причинява от Staphylococcus aureus. При инфекциозен ендокардит при наркомани и в ранните стадии на протезен ендокардит протичането на заболяването е остро. Спленомегалията е признак на AIE и се открива при 85-98% от починалите лица. Инфаркти и абсцеси на далака се установяват съответно в 23,6 и 10,5% от случаите. Септична пневмония се наблюдава при 21-43% от пациентите с AIE с увреждане на левите камери на сърцето и при 66,7% от пациентите с AIE с увреждане на десните камери на сърцето.

Бъбречно увреждане - клиничните прояви включват остър нефрит с умерен уринарен синдром. Доста често се развиват бъбречни инфаркти (30-60%) в резултат на емболия на бъбречните артерии. При инфекциозен ендокардит често се развива токсичен хепатит(30-40%). DIC синдром с образуване остри язвив стомаха, луковицата на дванадесетопръстника, стомашно-чревното кървене се среща в 45,8% от случаите. Имунологичните усложнения на ендокардита се развиват рядко поради фулминантния ход на заболяването.

Подостър инфекциозен ендокардит

Субакутен инфекциозен ендокардит (PIE) е клапна инфекция на сърцето. В случай на PIE рядко се наблюдава клиничната картина на сепсис и е характерно честото развитие на имунологични усложнения:

• нефрит;
• васкулит;
• синовиит;
• полисерозит.

Този вариант на заболяването се проявява с ниско вирулентен патоген (стрептокок, епидермален стафилокок). Бактериалната или ревматичната форма на ендокардит, като правило, се развива при пациенти с предишна сърдечна патология и се характеризира с по-благоприятна прогноза.

При подострия ИЕ клиничната картина се развива постепенно в продължение на 2-6 седмици и се характеризира с разнообразието и тежестта на основните симптоми. Най-честите прояви на имунно увреждане са васкулит, артралгия (артрит), миалгия, гломерулонефрит, миокардит. Васкулит периферни съдовепроявява се с петехии, възли на Osler (микроваскуларни септични емболи), петна на Roth (кръвоизливи в ретината, открити при изследване на фундуса) и петна на Geneway (хеморагични петна от 1 до 4 mm по дланите и стъпалата). При PIE мускулно-скелетната система е доста често засегната и е типично намаляване на телесното тегло.

Продължително подостро протичане на инфекциозен ендокардит

Клиничната картина се характеризира със значително разнообразие и се състои от симптоми на инфекциозно-септична интоксикация, сърдечна недостатъчност, клинични синдроми, свързани с лезии висцерални органи. Сред тях водещо е увреждането на сърцето и кръвоносните съдове. Въпреки това, развитата клинична картина на подострия ход на ИЕ не се наблюдава веднага и първоначалният набор от симптоми е разнообразен.

Според водещия клиничен синдром се разграничават различни варианти:

• бъбречна;
• тромбоемболичен;
• анемичен;
• коронарен;
• спленомегалия;
• хепатоспленомегален;
• церебрална;
• полиартритна;
• афебрилен.

Клиничният ход на ИЕ и прогнозата на заболяването до голяма степен се определят от активността на патологичния процес. Има ниски, умерени и повечето висока степенактивност на инфекциозен ендокардит.

Клинични прояви на ендокардит в таблицата (честота на случаите в%):

Симптоми на бактериален ендокардит

Бактериалният ендокардит не винаги е придружен от симптоми. В някои случаи заболяването може да се развие внезапно, без дори да преминава през етапи. Често симптомите са вторични и не показват проблеми със сърцето. Всичко може да започне доста прозаично. Започва хрема, понякога се развива синузит, както при други заболявания. Човек няма време да се занимава с лечение. Това често завършва катастрофално, пациентът може да причини непоправими щети на сърцето си. Без да придава значение на симптомите, които придружават всяко инфекциозно заболяване, пациентът безгрижно пропуска появата на усложнения на проста болест, една от които е бактериален ендокардит.

Лечението трябва да бъде изчерпателно за всички симптоми на настинка:

• гадене, повръщане;
• треска, делириум;
• рязко повишаване на температурата без видима причина;
• задух, усещане за липса на въздух;
• суха кашлица, пароксизмална;
• болка, болки в ставите;
• нарушение на съня, тревожност, слабост;
• втрисане, последвано от непоносимо задух.

Например възпалено гърло. Съответно се причинява от някои инфекциозни патогени. Ако не се лекуват, те започват да се разпространяват в тялото, могат да навлязат в сърцето и да останат върху клапите, причинявайки възпаление и увреждане на тъканите и структурните елементи.

Абсолютна диагноза бактериален ендокардит се счита за потвърждение на поне две от три бактериални култури за патогена. Взема се кръв при стерилни условия (от различни вени) и ако в два от три случая се потвърди растежа на един и същи патоген, диагнозата е много вероятна при наличието на т.нар. комплекс от минорни симптоми.

Малките симптоми включват точковидни обриви, характерни за бактериален ендокардит. Появяват се в нокътното легло, по устната лигавица и по конюнктивата. Най-важният диагностичен метод е ултразвуковото потвърждаване на увреждане на аортната и митралната клапа в сърцето. Ако заболяването е признато за инфекциозно, антибактериалната терапия трябва да бъде пълна и да продължи точно толкова дълго, колкото е предписал лекарят. Три-петдневният прием на антибиотици, определен независимо или по препоръка на съсед, няма да доведе до нищо добро.

На първо място, бактериалният ендокардит се характеризира с увреждане на аортната клапа. Аортната клапа и нейните куспиди, към които са прикрепени вегетации, не могат да се задържат дълго голяма маса. И частиците се откъсват от сърцата и се отнасят от кръвта. Това са така наречените септични метастази, които се разпространяват в цялото тяло. Вторият източник на заболяването е митралната клапа, където разлагащите се вегетации също се откъсват и се отнасят от системния кръвен поток. При десния бактериален ендокардит те се прикрепят към трикуспидалната клапа и се пренасят в белодробната артерия, причинявайки белодробен абсцес.

Лечението на инфекциозен ендокардит е насочено към отстраняване на инфекцията не само от сърцето, но и от кръвта. В рамките на един месец от лечението често се появяват рецидиви на ендокардит. Ако се появят повторни симптоми 6 седмици след края на лечението, това не е рецидив, а нова инфекция. Кръвният тест трябва да се вземе сутрин и на празен стомах. Бактериалният ендокардит, ако не се лекува, води до разрушаване на сърдечните клапи и сърдечна недостатъчност.

Диагностика

Инфекциозният ендокардит включва сложни диагностични мерки, поради замъглена картина на симптомите, които са характерни за много заболявания и широк спектър от провокиращи микроорганизми. Без това е невъзможно да се предпише адекватно лечение.

Снемане на анамнеза

Първите симптоми на инфекциозен ендокардит започват да се появяват 2 седмици след инкубацията на патогенния агент. Клиничните признаци са всякакви необичайни прояви - от изтрити симптоми до остра сърдечна недостатъчност на фона на тежка клапна недостатъчност с бързо разрушаване на платната. Началото може да бъде остро (Staphylococcus aureus) или постепенно (Viridans streptococcus).

Физическо изследване

При типичния ход на инфекциозен ендокардит се извършва общ преглед, който разкрива множество неспецифични симптоми:

• бледа кожа със сивкаво-жълт оттенък. Бледата кожа се обяснява с анемията, характерна за инфекциозния ендокардит, а жълтеникавият оттенък на кожата става знак, че черният дроб е включен в патологичния процес;
• Загубата на тегло е типичен симптом за пациенти с инфекциозен ендокардит. Понякога се развива много бързо, по-често в рамките на няколко седмици минус 15-20 кг;
• промени в крайните фаланги на пръстите под формата на "барабанни пръчици" и нокти тип "часовниково стъкло", които се появяват по време на относително дълъг ход на заболяването (около 2-3 месеца);
• периферни симптоми, дължащи се на васкулит или емболия. По кожата се появяват болезнени петехиални хеморагични обриви, те са малки по размер, не бледнеят при натиск и са безболезнени при палпация. Петехиите често се локализират на предната горна повърхност на гръдния кош (където е сърцето), на краката и с течение на времето придобиват кафяв оттенък и изчезват. Понякога кръвоизливите са локализирани върху преходна гънкаконюнктивата на долния клепач (петна на Лукин) или върху лигавиците на устната кухина. Петната на Рот са подобни на петна на Лукин - малки кръвоизливи в ретината на окото, също имащи зона на бланширане в центъра, които се откриват по време на специална диагностика на фундуса;
• линейни кръвоизливи под ноктите. Възлите на Osler са болезнени, червеникави, напрегнати образувания с размер на грахово зърно, разположени в кожата и подкожна тъканпо дланите, пръстите, ходилата. Но си струва да се отбележи, че периферните симптоми на инфекциозен ендокардит рядко се откриват по време на диагнозата.

други външни проявизаболявания

Симптомите на ендокардит се причиняват от имунно увреждане на вътрешните органи, тромбоемболизъм и развитие на септични лезии. Неврологични симптоми, които са признаци на церебрални усложнения (мозъчен инфаркт, развиващ се в резултат на тромбоемболизъм мозъчни съдовеинтрацеребрални хематоми, мозъчен абсцес, менингит и други заболявания). Признаци на белодробна емболия (ПЕ), които често се откриват по време на диагностика, когато трикуспидалната клапа е увредена (особено често при наркомани), са задух, задушаване, болка в гърдите, цианоза.

Палпация и перкусия на сърцето

Препоръчително е да се извърши палпация и перкусия на сърцето, което ще позволи диагностициране на локализацията на инфекциозното увреждане (аортна, митрална, трикуспидна клапа). Както и наличието на съпътстващо заболяване, сърдечно или друго, на фона на което се е развил инфекциозен ендокардит. В повечето случаи се наблюдават признаци на разширение и хипертрофия на LV: изместване вляво на апикалния импулс и лявата граница на относителната тъпота на сърцето, дифузен и повишен апикален импулс.

Аускултация на сърцето

Лабораторна диагностика

При лабораторна диагностика на заболяването в общ анализв кръвта се открива левкоцитоза, нормохромна анемия, повишена скорост на утаяване на еритроцитите. 50% от пациентите са се увеличили ревматоиден фактор. Положителен С-реактивен протеини хипергамаглобулинемия. При общ анализ на урината - микрохематурия с или без протеинурия. Биохимичната кръвна диагностика разкрива хипоалбуминемия, азотемия и повишени нива на креатинин. Коагулограмата може да покаже леко увеличено протромбиново време, намален Quick протромбинов индекс и повишено ниво на фибриноген.

Инструментална диагностика

Образните изследвания, по-специално ехокардиографията, се препоръчват и играят ключова роля в диагностиката и лечението на пациенти с ИЕ. Ехокардиографията също е полезна за оценка на прогнозата на пациенти с ендокардит, напредъка на лечението и след операцията.

Трансезофагеалната ехокардиография (TEE) също се препоръчва и играе важна роля преди и по време на операция (интраоперативна ехокардиография). Но оценката на пациенти с който и да е стадий на заболяването IE вече не се ограничава до обичайната ехокардиография. Тя трябва да включва MSCT, MRI, позитронно-емисионна томография (PET) или други функционални диагностични методи.

други диагностика

Рентгенографията може да разкрие разширяване на границите на сянката в сърцето. При белодробен инфаркт се откриват оскъдни клиновидни сенки в средното или долното поле, обикновено вдясно. В динамика промените изчезват след 7-10 дни, но може да се появи хипостатична пневмония и хеморагичен плеврит. В случай на левокамерна недостатъчност може да се установи картина на белодробен оток.

Компютърна томография (контраст), ядрено-магнитен резонанс (съдова програма) или ангиография на мозъчните съдове трябва да се извършват при всички пациенти с активен инфекциозен ендокардит на левите сърдечни камери, както и при пациенти в ремисия, които имат анамнеза за неврологични усложнения, дължащи се на до инфекциозен ендокардит (тромбоемболия в мозъчните съдове, хеморагичен инсулт, постоянно главоболие) с цел диагностициране на микотични аневризми в сърцето и други органи. Микотичните церебрални аневризми се срещат при приблизително 2% от пациентите с инфекциозен ендокардит. Разкъсванията на аневризми водят до смърт.

Хирургичното лечение на аневризми при тежка сърдечна недостатъчност е свързано с висок риск, но хирургичното лечение на сърдечни дефекти може също да доведе до повишена вероятност от интрацеребрален кръвоизлив поради хепаринизация по време на кардиопулмонален байпас. Навременната диагностика на аневризмите позволява да се определи тактиката на хирургичното лечение. Компютърна томография на гръдния кош (включително с полярен контраст) е показана на пациентите за изясняване на картината на увреждане на белите дробове, локализация и разпространение на абсцеси, фалшиви аортни аневризми при инфекциозен ендокардит на аортната клапа.

Какъв резултат е възможен за децата?

В съответствие с препоръките, разработени от Експертния комитет на Американската кардиологична асоциация (1997), антибиотичната профилактика е най-показана за тези деца и юноши, при които ИЕ не само се развива значително по-често в сравнение с популационните данни (умерен риск), но и свързано с висока смъртност (висок риск).

По-долу са рисковите групи за развитие на ИЕ.

Група с висок риск:

• изкуствени сърдечни клапи (включително биопротези и алографти);
• история на IE;
• сложни "сини" вродени сърдечни дефекти (тетралогия на Fallot, транспозиция на големите артерии и др.);
• оперирани системни белодробни шънтове.

Група с умерен риск:

• неоперирани вродени сърдечни пороци - открит дуктус артериозус, ВСД, първичен АСД, коарктация на аортата, бикуспидна аортна клапа;
• придобити сърдечни дефекти;
• хипертрофична кардиомиопатия;
• MVP с митрална регургитация и/или удебеляване на клапите в сърцето.

Група с нисък риск:

• изолиран вторичен ASD;
• оперирани вродени сърдечни пороци - ASD, VSD, отворен дуктус артериозус;
• анамнеза за присаждане на коронарен артериален байпас;
• пролапс на митралната клапа без митрална регургитация;
• функционални или "невинни" сърдечни шумове;
• анамнеза за болест на Кавазаки без клапна дисфункция;
• анамнеза за ревматична треска без сърдечно заболяване.

Болестите под формата на MVP често се срещат при деца и юноши и не винаги са отражение на някакви структурни или функционални клапни нарушения. С отсъствие структурни промениклапни платна, систоличен шум и ехокардиография - симптоми на митрална регургитация (или с минимална степен на тежест), рискът от развитие на IE при деца и юноши с MVP не се различава от популацията. Антибиотичната профилактика на заболяването в тези случаи е непрактична. Ако MVP е придружено от умерена (дори по-изразена) митрална регургитация, последната допринася за появата на турбулентни кръвни потоци и по този начин увеличава вероятността от бактериална адхезия към клапата по време на бактериемия. Ето защо при такива деца и юноши е показана антибиотична профилактика. MVP може да бъде следствие от миксоматозни клапни промени, придружени от удебеляване на платната, докато развитието на регургитация е възможно по време на физическа активност. Такива деца и юноши също са изложени на среден риск от развитие на ИЕ.

Антибиотичната профилактика на ендокардита е показана за всички деца и юноши, които попадат във високо или умерено рисковите категории при извършване на различни стоматологични процедури, хирургични интервенции и инструментални диагностични процедури, които могат да бъдат придружени от преходна бактериемия: екстракция на зъби, пародонтални манипулации, интервенции на зъбния корен, аденотомия, тонзилектомия, биопсия на лигавиците на дихателните пътища и стомашно-чревния тракт, цистоскопия и др. Наред с това е изключително важно да се разясни на децата, юношите и родителите необходимостта от задълбочено хигиенни грижиза устната кухина и навременна консултация с лекар при всяка интеркурентна бактериална инфекция.

Прогнозата се определя от вида на провокиращия микроб, фоновата сърдечна патология, естеството на процеса, наличието на усложнения, навременността и адекватността на лечението. Възможно е пълно възстановяване с благоприятна дългосрочна прогноза при липса на емболия и признаци на сърдечна и бъбречна недостатъчност. Въпреки постиженията на съвр клинична медицина, смъртността сред децата и юношите остава висока – около 20%.

Усложнения

Сърдечна недостатъчност

При увреждане на клапите в сърцето настъпва тяхната недостатъчност. Миокардната дисфункция, възникваща на фона на негативен процес, от своя страна причинява миокардит или инфаркт. Всички структури на сърцето участват в процеса. Емболи в коронарните артерии, възможно запушване на устието на коронарната артерия от фрагмент от растителност или унищожен ръб на аортната клапа в крайна сметка водят до сърдечна недостатъчност. В този случай се предписва консервативна терапия, която взема предвид инфекциозния ендокардит в режима на лечение. Всички медицински мерки не са специфични и се провеждат в съответствие с препоръките на МЗ за лечение на хронична сърдечна недостатъчност.

Неврологични усложнения

Неврологични усложнения се развиват при повече от 40% от пациентите с диагноза инфекциозен (ревматичен) ендокардит. Това се случва в резултат на емболия с фрагменти от растителност. Клиничните прояви имат широк обхвати включват:

• исхемичен и хеморагичен инсулт;
• латентен церебрален емболизъм;
• мозъчен абсцес;
• менингит;
• токсична енцефалопатия;
• апоплексия;
• симптоматична или асимптоматична инфекциозна аневризма.

Инфекциозни аневризми

Инфекциозни (гъбични) аневризми различни локализациисе образуват в резултат на септична емболия vasa-vasorum или директно проникване на инфекция в съдовата стена. Клиничните признаци на инфекциозен аневризъм са разнообразни (фокални неврологични симптоми, главоболие, хеморагичен инсулт), така че трябва да се извърши ангиография за определяне на вътречерепния IA във всеки случай на IE с неврологични симптоми. Компютърната томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI) могат да диагностицират IA с висока чувствителност и специфичност, но ангиографията остава златен стандарт в диагностиката на IA и трябва да се използва във всички случаи, когато има съмнение относно получените резултати.

Разкъсаните аневризми имат неблагоприятна прогноза. При големи, разширени или руптурирани инфекциозни аневризми се препоръчва неврохирургично или ендоваскуларно лечение. След неврологично усложнение повечето пациенти с инфекциозен ендокардит все още имат поне една индикация за операция. Рискът от следоперативно неврологично влошаване е нисък след латентен церебрален емболизъм или преходна исхемична атака. След прекаран исхемичен инсулт кардиохирургията не е противопоказание. Оптималният интервал от време между инсулт и хирургично лечение е спорен проблемпоради недостатъчно проучване.

Ако с помощта на КТ се изключи мозъчно кървене и неврологичният дефицит не е твърде тежък, се препоръчва да не се забавя хирургичното лечение. Разбира се, ако има индикации за това (сърдечна недостатъчност, неконтролирана инфекция, повтарящи се емболии). Операцията има относително ниско ниво на неврологичен риск (3-6%). При интракраниален кръвоизлив неврологичната прогноза е по-лоша и операцията трябва да се отложи поне с един месец. При спешна необходимост от сърдечна операция е необходимо тясно сътрудничество с неврологичния екип.

Остра бъбречна недостатъчност (ARF)

Често усложнение на инфекциозния ендокардит, което се диагностицира при 30% от пациентите с потвърдена диагноза. Той е изключително неблагоприятен по отношение на прогнозата.

Причини за остра бъбречна недостатъчност:

• гломерулонефрит;
• хемодинамични нарушения при сърдечна недостатъчност, тежък сепсис, след сърдечни операции;
• токсични ефекти от антимикробната терапия, най-често причинени от аминогликозиди, ванкомицин и високи дози пеницилин;
• нефротоксичност на контрастни вещества, използвани за радиография.

Някои пациенти може да се нуждаят от хемодиализа, но острата бъбречна недостатъчност често е обратима. За да се предотврати AKI, дозите на антибиотиците трябва да се коригират според креатининовия клирънс с внимателно проследяване на серумните концентрации (аминогликозиди и ванкомицин). Рентгенографията с нефротоксични контрастни вещества трябва да се избягва при хора с лоша хемодинамика или с подлежащо бъбречно увреждане.

Ревматични усложнения

Мускулно-скелетните симптоми (болки в ставите, миалгия, болки в гърба) са чести при инфекциозен ендокардит и могат да бъдат първите прояви на заболяването. Периферният артрит се среща в 14%, а спондилозата в 3-15% от случаите. CT или MRI сканиране на гръбначния стълб трябва да се извърши при пациенти с ендокардит, които изпитват болки в гърба. Обратно, ехокардиография трябва да се извършва при лица с установена диагноза пиогенна спондилоза при наличие на рискови фактори за инфекциозен ендокардит.

Абсцес на далака

Въпреки разпространението на емболия на далака, абсцесът е доста рядко усложнение на ИЕ. Трябва да се изключи при пациенти с персистираща треска и бактериемия. Диагностични методи: CT, MRI или ултразвук на коремната кухина. Лечението се състои в избор на адекватна антибактериална терапия. Отстраняването на далака може да се обмисли в случаи на руптура на далака или големи абсцеси, които не реагират на антибиотици. Операцията трябва да се извърши преди операция на сърдечните клапи, освен ако последната не е спешна.

Миокардит, перикардит

Сърдечната недостатъчност може да бъде проява на миокардит, който често е свързан с образуване на абсцес. Сложните ритъмни и проводни нарушения най-често се дължат на увреждане на миокарда и са неблагоприятен прогностичен белег. Перикардитът може да бъде свързан с абсцес, миокардит или бактериемия, често в резултат на стафилококова инфекция. ауреус. Гноен перикардите необичайно и може да изисква хирургически дренаж. В някои случаи спуканите псевдоаневризми или фистули могат да комуникират с перикарда и да доведат до фатални последици.

Рецидиви и повтарящ се инфекциозен ендокардит

Рискът от повтарящи се случаи на инфекциозен ендокардит сред оцелелите варира от 2,7% до 22,5%. Има два вида рецидиви: рецидив и повторна инфекция.

За рецидив се счита повтарящ се епизод на ИЕ, причинен от същите микроорганизми като предишния епизод на заболяването. Повторната инфекция обикновено се нарича ендокардит, причинен от други микроорганизми или същите бактерии повече от 6 месеца след първия епизод. Времето между епизодите обикновено е по-кратко при рецидив, отколкото при повторна инфекция. IN общ контурепизод на ИЕ, причинен от същия вид микроорганизми по-рано от 6 месеца от първоначалния епизод, е рецидив, а по-късно от 6 месеца е повторна инфекция.

Лечение

Ранното започване на антибактериално лечение, преди клиничните прояви на инфекциозен ендокардит (или ревматична форма) е основно условие благоприятна прогнозатерапия. За да направите това, е необходимо да използвате ефективни медицински принципи: „антиципация”, „алтернативно септично състояние”, диспансерна регистрация/наблюдение на рискови пациенти.

Консервативен режим на лечение с антибиотици:

Провокатор на болестта	Препоръчителен антибиотик	Забележка
Неопределен	Оксацилин + цефазолин + амоксицилин + аминогликозиди	Ако състоянието на пациента е сериозно, незабавно се предписва антимикробна схема на лечение. Ванкомицин може да се комбинира с аминогликозиди, но трябва да се има предвид повишената нефротоксичност при тази комбинация. Имипенем се предписва за лечение на тежки случаи (сърдечна недостатъчност). Не се препоръчва да се прилага дълго време. След получаване на резултатите от микробиологичното изследване преминете към терапия, като вземете предвид установената етиология.
Стафилококи	Метицилин-чувствителни щамове на Str. aureus (MSSA) Коагулазоотрицателни стафилококи Оксацилин + аминогликозиди Цефазолин + аминогликозиди Цефуроксим + аминогликозиди Цефтриаксон + рифампицин Метицилин-резистентни щамове на Str. ауреус (MRSA) Метицилин-резистентни коагулаза-отрицателни стафилококи Ванкомицин Линезолид Ципрофлоксацини + Рифампицин Рифампицин + Ко-тримаксазол	В случаите на ефективност без аминоглиди, по-добре е да се направи без тях, като се има предвид ото- и нефротоксичността. Ако сте алергични към β-лактами, можете да предпишете Lincomycin или Clindamycin. Рифампицин за интравенозно приложение се прилага с 5% глюкоза (поне 125 ml глюкоза). В случаите, когато терапията без аминогликозиди е ефективна, за предпочитане е да се направи без тях. Той не е по-нисък по ефективност от Ванкомицин.
Вириданс стрептококи	Бензилпеницилин Ампицилин Ампицилин/сулбактам Амоксицилин/клавуланат Цефтриаксон Ванкомицин
Ентерококи	Ампицилин Ампицилин/сулбактам Амоксицилин/клавуланат Ванкомицин, линезолид
Pseudomonas aeruginosa	Имипенем + аминогликозиди Цефтазидим + аминогликозиди Цефоперазон + аминогликозиди Ципрофлоксацин + аминогликозид Сулперазон + аминогликозиди Цефепим + аминогликозиди
Бактерии от рода Enterobacteri acea	Цефтриаксон + аминогликозиди Ампицилин/сулбактам + аминогликозиди Цефотаксим + аминогликозиди Ципрофлоксацин + аминогликозиди, Тиенам, Сулперазон	Когато се изолират щамове Enterobacteriaceae, продуциращи β-лактамази с разширен спектър (ESBL), препоръчително е да продължите сърдечната терапия с карбопенеми (имипенем) или инхибиторно защитени карбоксипеницилини.
гъби	Амфотерицин Б флуконазол	Използва се интравенозно при тежки системни микози и е силно токсичен. Прилага се само на глюкоза.
Група микроорганизми NASEK	Цефтриаксон Ампицилин/сулбактам + аминогликозиди

Хирургическа интервенция

Класическият подход за лечение на сепсис включва 3 основни цели:

• макроорганизъм;
• микроорганизми;
• източник на инфекция.

При инфекциозния ендокардит огнището на инфекцията е локализирано в сърдечната кухина и достъпът до него е технически затруднен. сложна операциясвързани с висок риск за живота на пациента. Следователно трябва да има достатъчно убедителни причини за хирургично лечение. Пациентите с инфекциозен ендокардит се оперират в случаите, когато консервативното лечение е неефективно. Обобщавайки опита на водещи местни и чуждестранни кардиохирурзи в инвазивното лечение на активен клапен инфекциозен ендокардит, можем да подчертаем най-важните признаци, на които се основават показанията за сърдечна хирургия. Наличието на поне един от следните фактори диктува необходимостта от ранна операция. Те включват:

• прогресивна сърдечна недостатъчност;
• бактериемия въпреки адекватно антибиотично лечение в продължение на четири седмици;
• повтарящи се емболии;
• ендокардит, причинен от гъбична флора;
• развитие на нарушения на сърдечния ритъм под формата на атриовентрикуларен блок, перикардит, т.е. усложнения, причинени от прехода на процеса към структурите около клапата;
• протезен ендокардит;
• рецидив на заболяването след подходящ осемседмичен курс на лечение с най-ефективните антибиотици.

Индикациите за хирургично лечение на клапни сърдечни пороци с инфекциозен произход в стадия на ремисия са абсолютни в случаите, когато пациентът има индикации за повтарящи се емболии или ехокардиографското изследване разкрива големи преобладаващи вегетации, които са потенциални източници на емболии. В други случаи индикациите за операция са същите като при дефекти от друг произход.

Основното противопоказание за инвазивно лечение е тежкото общо състояние на пациента. Хирургичното лечение е противопоказано при пациенти с непрекъснат септичен шок лекарствена терапия, както и тези в коматозно състояние след септична емболия в съдовете на мозъка. Хирургически методотразява основния принцип на лечение инфекциозен процеси сепсис, който се състои в отстраняване на източника на инфекция на фона на обща антибактериална терапия. Произведената в този случай корекция на хемодинамиката спомага за нормализиране на кръвообращението, елиминира опасността от артериална емболия и по този начин поставя тялото в условия, които улесняват борбата с такива сериозно заболяванекакво е остър и подостър септичен ендокардит.

Инфекциозният ендокардит (ИЕ) е инфекциозно полипозно-язвено възпаление на ендокарда, придружено от образуване на вегетации върху клапите или субвалвуларните структури, тяхното разрушаване, дисфункция и образуване на клапна недостатъчност. Най-често патогенните микроорганизми засягат предварително променени клапи и подклапни структури, включително при пациенти с ревматична болест на сърцето, дегенеративни промени в клапите, MVP и изкуствени клапи. Това е така нареченият вторичен инфекциозен ендокардит. В други случаи се развива инфекциозна лезия на ендокарда на фона на непроменени клапи (първичен инфекциозен ендокардит).

През последните години честотата на първичния ИЕ се е увеличила до 41-54% от всички случаи на заболяването. Има също остри и подостри курсове на инфекциозен ендокардит. Протрахираният ендокардит, който е бил доста често срещан в миналото, сега е много рядък. Най-често се засягат митралната и аортната клапа, по-рядко трикуспидалната и белодробната клапа. Увреждането на ендокарда на дясното сърце е най-често при инжекционно зависимите. Годишната честота на инфекциозен ендокардит е 38 случая на 100 хиляди население, като хората в трудоспособна възраст (20-50 години) са по-склонни да се разболеят.

През последното десетилетие много автори отбелязват нарастване на честотата на ИЕ, което се свързва с широкото използване на инвазивно медицинско оборудване, по-чести сърдечни операции, увеличаване на наркоманията и броя на хората с имунодефицитни състояния. Смъртността с IE остава на ниво от 40-60%, достигайки 80% при възрастни и сенилни хора. Тези данни подчертават предизвикателствата пред навременната диагностика и ефективно лечение на заболяването.

Класификация на инфекциозния ендокардит

По произход се разграничават първичен и вторичен инфекциозен ендокардит. Първичното обикновено възниква при септични състояния с различна етиологияна фона на непроменени сърдечни клапи. Вторичен - развива се на фона на съществуваща патология на кръвоносните съдове или клапите поради вродени дефекти, ревматизъм, сифилис, след операция за смяна на клапа или комисуротомия.

от клинично протичанеРазграничават се следните форми на инфекциозен ендокардит:

• остър - с продължителност до 2 месеца, развива се като усложнение на остро септично състояние, тежки наранявания или медицински манипулации на кръвоносни съдове, сърдечни кухини: нозокомиален (вътреболничен) ангиогенен (катетърен) сепсис. Характеризира се с високопатогенен патоген и тежки септични симптоми.
• подостър - с продължителност повече от 2 месеца, развива се при недостатъчно лечение на остър инфекциозен ендокардит или основното заболяване.
• продължителен.

При наркомани клиничните характеристики на инфекциозния ендокардит са млада възраст, бързо прогресиране на деснокамерна недостатъчност и обща интоксикация, инфилтративно и деструктивно увреждане на белите дробове.

При пациенти в напреднала възраст инфекциозният ендокардит се причинява от хронични заболявания на храносмилателната система, наличие на хронични инфекциозни огнища и увреждане на сърдечните клапи. Има активен и неактивен (излекуван) инфекциозен ендокардит. Според степента на увреждане ендокардитът се среща с ограничено увреждане на сърдечните клапи или с увреждане, което се простира извън клапата.

Разграничават се следните форми на инфекциозен ендокардит:

• инфекциозно-токсични – характеризират се с преходна бактериемия, адхезия на патогена към променения ендокард, образуване на микробни вегетации;
• инфекциозно-алергични или имуновъзпалителни – характерни Клинични признациувреждане на вътрешните органи: миокардит, хепатит, нефрит, спленомегалия;
• дистрофичен - развива се с прогресирането на септичния процес и сърдечната недостатъчност. Характерно е развитието на тежко и необратимо увреждане на вътрешните органи, по-специално токсична дегенерация на миокарда с множество некрози. Увреждането на миокарда възниква в 92% от случаите на продължителен инфекциозен ендокардит.

Причини за ендокардит

• Преди това основната причина за инфекциозния ендокардит бяха стрептококите. Тази инфекция се повлия добре от лечението. Днес, поради широкото използване на антибиотици, обхватът на микробните патогени се е променил. Сега инфекциозният ендокардит се причинява от стафилококи, Pseudomonas aeruginosa и гъбични микроорганизми. Болестите, причинени от тези патогени, са по-тежки, особено ендокардитът, причинен от гъбична инфекция. Често на мястото на протезната клапа възниква инфекция. Този тип инфекциозен ендокардит се нарича протезен ендокардит и се развива в рамките на два месеца след операция за смяна на сърдечна клапа. В този случай причинителят на заболяването най-често е стрептокок. Пациентите със сърдечни дефекти, особено заболяване на аортната клапа, дефект на камерната преграда и коарктация на аортата, са изложени на висок риск от развитие на ендокардит.
• Но инфекциозният ендокардит също може да повлияе здрав човек. Това се улеснява от физическо и психическо претоварване и намален имунитет. За да достигне клапата, микроорганизмът трябва да влезе в кръвта. Хората влизат в контакт с микроби през цялото време. Доказано е, че дори при рутинно миене на зъбите малко количество микроби навлизат в кръвта. Но това не означава, че всеки, който си мие зъбите, ще се разболее. По кръвен път микроорганизмът навлиза в сърцето и при увреждане на сърдечните клапи лесно се залепва за тях и започва да се размножава, създавайки колонии от микроорганизми, т. нар. микробна растителност. Микробната растителност може бързо да унищожи клапата. Части от клапи или колонии от микроорганизми могат да излязат от клапата и клапите могат да се спукат. Части от клапата или микробна растителност могат да навлязат в мозъка чрез кръвния поток и да причинят мозъчни инфаркти, придружени от парализа, пареза и други неврологични разстройства. Разрушената клапа не може да изпълнява функцията си и скоро настъпва сърдечна недостатъчност. Сърдечната недостатъчност прогресира изключително бързо, тъй като сърцето няма време да използва своите компенсаторни възможности.

Симптоми на инфекциозен ендокардит

Инфекциозният ендокардит може да започне остро или постепенно. Понастоящем преобладават изтритите форми на заболяването с продължително начало и атипична клинична картина, което значително усложнява навременната диагноза. Повечето ранни симптомиИнфекциозният ендокардит е висока температура и обща интоксикация, която се проявява със слабост и общо неразположение, главоболие, загуба на апетит и загуба на тегло, болки в мускулите и ставите. Повишаването на температурата по време на инфекциозен ендокардит не е веднага редовно и често е придружено от втрисане и изпотяване. В началния период на заболяването оплакванията от страна на сърцето са редки, въпреки че почти винаги има постоянно учестяване на сърдечната честота.

Няколко седмици след началото на инфекциозния ендокардит повишаването на температурата става повече или по-малко устойчиво, често до високи стойности (38-39 ° C) и е придружено от тежки студени тръпки и обилно изпотяване. Постепенно се появяват признаци на сърдечно увреждане под формата на задух, влошаващ се при усилие, болка в гърдите и аритмии. През този период лекарят може да чуе различни шумове в областта на клапата, което най-често кара човек да подозира инфекциозен ендокардит. При тежки случаи на инфекциозен ендокардит могат да се появят първите признаци на сърдечна недостатъчност - често повърхностно дишане, кашлица, която се засилва в хоризонтално положение и подуване в областта. долните крайници. Тъй като инфекциозният ендокардит засяга не само сърцето, но и други вътрешни органи, с течение на времето се появяват признаци, показващи засягане на бъбреците: подуване под очите, болки в кръста и проблеми с уринирането. Могат също да се появят постоянно главоболие, замаяност и загуба на усещане и движение в крайниците поради засягане на мозъка. При инфекциозен ендокардит се установява макулен обрив по конюнктивата на очите, а по кожата - малки кръвоизливи и макулопапулозен обрив.

Протичането на инфекциозния ендокардит може да бъде усложнено от развитието на усложнения, много от които са животозастрашаващи: перфорация или отделяне на част от клапата и развитие на остра сърдечна недостатъчност, тромбоемболия, абсцеси на миокарда и клапния фиброзен пръстен, гломерулонефрит и белодробна хипертония.

Диагностика

Прегледът при съмнение за ИЕ включва подробен преглед на пациента и особено внимателна аускултация на сърцето, различни кръвни изследвания, ЕКГ, ехографиясърце (ехокардиография). Общият кръвен тест разкрива типични признаци на възпаление (повишена ESR, левкоцитоза). Също така е необходимо да се направи двукратно култивиране на венозна кръв, за да се идентифицира специфичният патоген (това изисква две кръвни проби). Отрицателният резултат от хемокултура обаче не изключва диагнозата ИЕ. Решаваща роля в диагностиката играе ехокардиографията (през предната гръдна стена или трансезофагеално), с помощта на която може надеждно да се определи наличието на микробна растителност, степента на увреждане на клапите и нарушенията на помпената функция на сърцето. .

Лечение

Съвременната програма за комбинирано лечение на ИЕ включва антибактериална, патогенетична и симптоматична терапия, екстракорпорална хемокорекция и сърдечна хирургия според показанията. Във всеки случай лечението се избира индивидуално. Необходимо е да се вземе предвид вида на патогена, тежестта на състоянието на пациента, фазата на развитие и хода на IE, обема терапевтични меркина предишни етапи.

Антибактериалната терапия при пациенти с ИЕ се провежда в болница в съответствие с основните принципи:

• лечението трябва да бъде етиотропно, насочено към причинителя на заболяването;
• трябва да се използва само за лечение антибактериални лекарства, имащи бактерициден ефект;
• терапията за ИЕ трябва да бъде непрекъсната и продължителна: за стрептококова инфекция - най-малко 4 седмици;
• при стафилококова инфекция - най-малко 6 седмици;
• за грам-отрицателна флора - най-малко 8 седмици;
• лечението трябва да включва създаване на висока концентрация на антибиотици в съдово леглои растителност (за предпочитане интравенозно капково приложение на антибиотици).

Критериите за спиране на лечението с антибиотици трябва да бъдат комбинация от няколко ефекта:

• пълно нормализиране на телесната температура;
• нормализиране на лабораторните параметри (изчезване на левкоцитоза, неутрофилия, анемия, ясна тенденция към намаляване на ESR);
• отрицателни резултати от бактериални кръвни тестове;
• изчезване на клиничните прояви на активността на заболяването.

Когато се увеличат признаците на имунопатологични реакции (гломерулонефрит, артрит, миокардит, васкулит), препоръчително е да се използват:

• глюкокортикоиди (преднизолон не повече от 15-20 mg на ден);
• антиагреганти;
• хиперимунна плазма;
• човешки имуноглобулин;
• плазмафереза.

Ако консервативното лечение е неефективно в рамките на 3-4 седмици, е показана сърдечна операция. Въпреки създаването през последните години на голям брой високоефективни антибиотици и химиотерапевтични лекарства, лечението на ИЕ остава изключително трудна задача. Това се дължи на нарастващата честота на инокулация на силно вирулентни щамове на патогени (стафилококи, Pseudomonas aeruginosa, грам-отрицателни микроорганизми от групата на NASEK), резистентни на антибактериална терапия, намаляване на имунологичната резистентност на повечето пациенти, повишаване на брой пациенти в напреднала и сенилна възраст и други причини. Ефектът от антибактериалната терапия до голяма степен се определя от степента, до която концентрацията на антибиотиците, създадени в кръвта, е достатъчна, за да повлияе на патогена, който е локализиран дълбоко в огнището на възпалението (вегетации) и е заобиколен от тромбин-фибринов „защитен” слой. съсирек.

При лечението на ИЕ се използват антибиотици с бактерициден ефект: инхибитори на синтеза на бактериалната клетъчна стена - В-лактами (пеницилини, цефалоспорини, карбопенеми); инхибитори на протеиновия синтез (аминогликозиди, рифампицин); инхибитори на синтеза на нуклеинова киселина (флуорохинолони). Таблица 23 представя схемите за използване на антибиотици в зависимост от патогена и неговата чувствителност.

Характеристики на заболяването

При различни вариантиВ хода на заболяването в клиничната картина на преден план излизат определени синдроми. Острият ИЕ съответства на изразен инфекциозно-токсичен синдром, ТЕС, подострият ИЕ - синдром на сърдечна недостатъчност, множество ТЕС, инфаркти, автоимунни промени. Продължителният вариант на ИЕ се характеризира със синдром на HF и имунокомплексно увреждане на вътрешните органи. Тези характеристики определят съдържанието и тактиката на терапията.

За лечение на инфекциозно токсичен синдром, инфузионна терапиякато се вземе предвид тежестта на състоянието на пациента и екскреторната функция на бъбреците. Решения ( физиологичен разтвор, 5%, 10% разтвор на глюкоза, полиглюкин, електролити), диуретиците се прилагат в такива количества, че дневната диуреза надвишава обема на приетата течност с 300-400 ml. Антипиретиците се предписват при телесна температура над 380С. Използват се средни терапевтични дози от лекарствата, при остър и подостър ИЕ с изразени прояви на синдрома се използват максимални дози.

За да се намали интоксикацията, пациентите със стафилококов IE се предписват антистафилококова донорна плазма съгласно общоприетата схема. Продължителността на терапията се определя от времето на елиминиране на синдрома или значително намаляване на неговите прояви. Критерии ефективно лечениеса: намаляване на телесната температура до нормална, премахване на втрисане, намаляване на изпотяването, слабост, неразположение, нормализиране на лабораторните показатели на активността на IE.

При лечение на HF е необходимо да се има предвид, че при пациенти с IE този синдром се развива в резултат на инфекциозно-токсичен миокардит, недостатъчност на сърдечната клапа и значително намаляване на контрактилитета на миокарда. Следователно е необходимо едновременно да се извършва инотропна стимулация на миокарда, да се намали гладуването и преднатоварването на сърцето и да се повлияе на възпалението и автоимунните процеси в миокарда.

За постигане на тези цели се предписват сърдечни гликозиди. Да се ​​стабилизира клетъчната мембранаЗа коригиране на възпалението и автоимунното увреждане на миокардиоцитите се използва преднизолон (80-120 mg / ден, парентерално). При повишена електрическа нестабилност на миокарда и засилени симптоми на сърдечна недостатъчност се използват лекарства с положителен инотропен ефект (допамин, допамин). За разтоварване на сърцето - диуретици (бримкови, тиазидни), инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (еналаприл, каптоприл), периферни вазодилататори (нитрати, хидралазин).

Усложнения на инфекциозен ендокардит

Усложненията на инфекциозния ендокардит с фатален изход са септичен шок, емболия в мозъка, сърцето, респираторен дистрес синдром, остра сърдечна недостатъчност, полиорганна недостатъчност.

При инфекциозен ендокардит често се наблюдават усложнения от вътрешните органи:

• бъбреци (нефротичен синдром, инфаркт, бъбречна недостатъчност, дифузен гломерулонефрит)
• сърце (дефекти на сърдечната клапа, миокардит, перикардит)
• бели дробове (сърдечен удар, пневмония, белодробна хипертония, абсцес)
• черен дроб (абсцес, хепатит, цироза);
• далак (инфаркт, абсцес, спленомегалия, руптура)
• нервна система (инсулт, хемиплегия, менингоенцефалит, менингит, мозъчен абсцес)
• · съдове (аневризми, хеморагичен васкулит, тромбоза, тромбоемболизъм, тромбофлебит).

Предотвратяване

Профилактиката на инфекциозния ендокардит трябва да се извършва предимно при лица с повишен риск от развитие на заболяването. Рискът от заболяване се увеличава при екстракция на зъби, отстраняване на зъбни камъни, тонзилектомия, бронхоскопия, цистоскопия, аденомектомия, операции на жлъчните пътища и червата.

Заболявания, при които рискът от развитие на ендокардит е повишен:

• Аортно сърдечно заболяване
• асиметрична HCM (субаортна стеноза)
• коарктация на аортата
• аортна склероза с калцификация
• митрална регургитация
• Пролапс на митралната клапа с регургитация
• открит дуктус артериозус
• анамнеза за инфекциозен ендокардит
• изкуствена клапа
• дефекти на трикуспидалната клапа
• IVS дефект
• дефекти на белодробната клапа
• Синдром на Марфан
• интракардиални неклапни протези
• митрална стеноза
• тромбоендокардит
• постинфарктна аневризма
• имплантирани пейсмейкъри.

Бактериемия, възникваща при пациенти със следното патологични състояния, особено често придружени от развитието на инфекциозно възпаление на ендокарда.

За предотвратяване на ендокардит се използват кратки курсове на антибактериална терапия:

1. Невъзможност за перорален прием: Ампицилин (2 g IV или IM) 30 минути преди процедурата.
2. Алергия към пеницилини: Клиндомицин (600 mg) или цефалексин/цефадроксил (2 g), или азотромицин/кларитромицин (500 mg) перорално 1 час преди процедурата.
3. Високорискова група: Ампицилин (2 g IV или IM) в комбинация с гентамицин (1,5 mg/kg, но не повече от 120 mg, IV или IM) 30 минути преди процедурата. След 6 часа - ампицилин (1 g IV или IM) или амоксицилин (1 g перорално).
4. Високорискова група с алергия към пеницилин: Vancomycin (1 g IV за 1-2 часа) в комбинация с гентамицин (1,5 mg/kg, но не повече от 120 mg, IV или IM); Завършете приложението 30 минути преди процедурата.
5. Група с умерен риск: Амоксицилин (2 g перорално) 1 час преди процедурата или ампицилин (2 g IV или IM) 30 минути преди процедурата.
6. Среднорискова група с алергия към пеницилин: Vancomycin (1 g IV за 1–2 часа); Въведение.

Профилактичното използване на антибиотици съгласно тези схеми изглежда предотвратява определен брой случаи на инфекциозен ендокардит. Трябва обаче да се помни, че ендокардитът често се среща при лица, които не принадлежат към високорисковите групи, както и при бактериемия, която не е свързана с изброените медицински процедури.