– това е пълно или частично нарушение на целостта на костта в резултат на удар, превишаващ якостните характеристики костна тъкан. Признаците на фрактура включват необичайна подвижност, крепитус (схрускване на костите), външна деформация, подуване, ограничена функция и силна болка, докато един или повече симптоми може да липсват. Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата, оплакванията, данните от прегледа и резултатите от рентгеновото изследване. Лечението може да бъде консервативно или хирургично, включващо обездвижване с гипсови превръзки или скелетна тракция или фиксиране чрез инсталиране на метални конструкции.

МКБ-10

S42 S52 S72 S82

Главна информация

Счупването е нарушение на целостта на костта в резултат на травматично въздействие. Това е широко разпространено нараняване. Повечето хора получават една или повече фрактури през живота си. Около 80% от общия брой наранявания са фрактури на дълги кости. Заедно с костта, по време на нараняване страдат и околните тъкани. По-често има нарушение на целостта на близките мускули, по-рядко се получава компресия или разкъсване на нерви и кръвоносни съдове.

Фрактурите могат да бъдат единични или множествени, усложнени или неусложнени от увреждане на различни анатомични структури и вътрешни органи. Има определени комбинации от наранявания, които често се срещат в клиничната травматология. Така при фрактури на ребрата често се наблюдава увреждане на плеврата и белите дробове с развитието на хемоторакс или пневмоторакс; ако е нарушена целостта на костите на черепа, образуването на интрацеребрален хематом, увреждане на менингите и веществото на мозък и др. Лечението на фрактурите се извършва от ортопедични травматолози.

Причини за счупване

Нарушаването на целостта на костите възниква при интензивно пряко или индиректно излагане. Непосредствената причина за счупване може да бъде директен удар, падане, катастрофа, производствена злополука, криминален инцидент и др. Има типични механизми на фрактури на различни кости, които причиняват появата на определени наранявания.

Класификация

В зависимост от първоначалната костна структура всички фрактури се разделят на две големи групи: травматични и патологични. Травматични фрактури възникват върху здрава немодифицирана кост, патологични фрактури възникват върху кост, увредена от някои патологичен процеси в резултат на това частично загуби силата си. За да се образува травматична фрактура, е необходимо значително въздействие: силен удар, падане от доста висока височина и др. Патологичните фрактури се развиват при незначителни удари: малък удар, падане от височина на собствения ръст, мускул напрежение или дори обръщане в леглото.

Като се вземе предвид наличието или липсата на комуникация между зоната на увреждане и външна средавсички фрактури са разделени на затворени (без увреждане на кожата и лигавиците) и отворени (с нарушение на целостта на кожата или лигавиците). Просто казано, при отворени фрактури има рана на кожата или лигавицата, но при затворени фрактури няма рана. Отворените фрактури от своя страна се разделят на първично отворени, при които раната възниква по време на травматичното въздействие, и вторично отворени, при които раната се образува известно време след нараняването в резултат на вторично изместване и увреждане на кожата от един от фрагментите.

В зависимост от степента на увреждане се разграничават следните фрактури:

• Епифизарна(вътреставно) - придружено от увреждане на ставните повърхности, разкъсване на капсулата и връзките на ставата. Понякога те се комбинират с дислокация или сублуксация - в този случай се говори за фрактура-дислокация.
• Метафизарна(периартикуларни) - възникват в областта между епифизата и диафизата. Често са импактирани (дисталният фрагмент е вграден в проксималния). По правило няма изместване на фрагменти.
• Диафизарна– образуват се в средната част на костта. Най-често. Те се отличават с най-голямо разнообразие - от относително прости до тежки многофрагментни наранявания. Обикновено се придружава от изместване на фрагменти. Посоката и степента на изместване се определят от вектора на травматичното въздействие, тягата на мускулите, прикрепени към фрагментите, теглото на периферната част на крайника и някои други фактори.

Като се вземе предвид естеството на фрактурата, се разграничават напречни, наклонени, надлъжни, спирални, натрошени, полифокални, смачкани, компресионни, импактирани и авулсионни фрактури. V- и Т-образните наранявания се срещат по-често в метафизните и епифизарните зони. При нарушаване на целостта на порестата кост обикновено се наблюдава проникване на един фрагмент в друг и компресия на костната тъкан, при което костното вещество се разрушава и смачква. При прости фрактури костта се разделя на два фрагмента: дистален (периферен) и проксимален (централен). При полифокални (двойни, тройни и т.н.) наранявания се образуват два или повече големи фрагмента по дължината на костта.

Всички фрактури са придружени от повече или по-малко изразено разрушаване на меките тъкани, което се причинява както от директни травматични ефекти, така и от изместване на костни фрагменти. Обикновено в областта на нараняване се появяват кръвоизливи, натъртвания на меките тъкани, локални мускулни разкъсвания и разкъсвания на малки съдове. Всичко по-горе в комбинация с кървене от костни фрагменти причинява образуването на хематом. В някои случаи разместените костни фрагменти увреждат нервите и големите съдове. Възможно е и притискане на нерви, кръвоносни съдове и мускули между фрагментите.

Симптоми на фрактура

Има абсолютни и относителни признаци на нарушение на костната цялост. Абсолютните признаци са деформация на крайника, крепитус (костен скърцане, който може да се различи с ухото или да се определи под пръстите на лекаря по време на палпация), патологична подвижност и открити щети– в раната се виждат костни фрагменти. Относителните признаци включват болка, подуване, хематом, дисфункция и хемартроза (само при вътреставни фрактури). Болката се засилва при опити за движение и аксиално натоварване. Отокът и хематомът обикновено се появяват известно време след нараняването и постепенно се увеличават. Дисфункцията се изразява в ограничена подвижност, невъзможност или затруднено поддържане. В зависимост от локализацията и вида на увреждането може да липсват някои от абсолютните или относителни признаци.

Наред с локалните симптоми, за големи и множество фрактури, характеризиращ се с общи прояви, причинени от травматичен шок и загуба на кръв поради кървене от костни фрагменти и увредени близки съдове. В началния етап има възбуда, подценяване на тежестта на собственото състояние, тахикардия, тахипнея, бледност, студена лепкава пот. В зависимост от преобладаването на определени фактори кръвното налягане може да бъде намалено или по-рядко леко повишено. Впоследствие пациентът става летаргичен, летаргичен, кръвното налягане се понижава, количеството на отделената урина намалява, наблюдава се жажда и сухота в устата, а в тежки случаи са възможни загуба на съзнание и дихателни нарушения.

Усложнения

Ранните усложнения включват некроза на кожата поради директно увреждане или натиск от костни фрагменти отвътре. Когато кръвта се натрупва в субфасциалното пространство, възниква синдром на субфасциална хипертония поради компресия нервно-съдов снопи придружен от нарушено кръвоснабдяване и инервация периферни частикрайници. В някои случаи, поради този синдром или съпътстващо увреждане главна артерияМоже да се развие недостатъчно кръвоснабдяване на крайника, гангрена на крайника, тромбоза на артериите и вените. Увреждането или притискането на нерва може да доведе до пареза или парализа. Много рядко затворените наранявания на костите се усложняват от нагнояване на хематома. Най-честите ранни усложнения на откритите фрактури са нагнояване на раната и остеомиелит. При множествени и комбинирани наранявания е възможна мастна емболия.

Късните усложнения на фрактурите са неправилно и забавено сливане на фрагменти, несрастване и псевдоартроза. При вътреставни и периартикуларни наранявания често се образуват хетеротопични параартикуларни осификации и се развива посттравматична артроза. Посттравматичните контрактури могат да се образуват при всички видове фрактури, както вътреставни, така и извънставни. Причината за тях е продължително обездвижване на крайника или неконгруентност на ставните повърхности поради неправилно сливане на фрагменти.

Диагностика

Тъй като клиничната картина на такива наранявания е много разнообразна и в някои случаи липсват някои признаци, при диагностицирането се обръща голямо внимание не само на клиничната картина, но и на изясняването на обстоятелствата на травматичното въздействие. Повечето фрактури се характеризират с типичен механизъм, например при падане с ударение върху дланта често се появява фрактура на радиуса на типично място, при усукване на крака - фрактура на глезените, при падане върху краката или задните части от високо - компресионна фрактура на прешлени.

Прегледът на пациента включва обстоен преглед за възможни усложнения. В случай на увреждане на костите на крайниците, не забравяйте да проверите пулса и чувствителността в дисталните части; в случай на фрактури на гръбначния стълб и черепа се оценяват рефлексите и чувствителността на кожата; в случай на увреждане на ребрата, аускултация на белите дробове се извършва и т. Особено внимание се обръща на пациентите в в безсъзнаниеили в състояние на тежка алкохолна интоксикация. Ако се подозира сложна фрактура, се предписват консултации със съответните специалисти (неврохирург, съдов хирург) и допълнителни изследвания (например ангиография или ехоЕГ).

Окончателната диагноза се поставя въз основа на радиография. Към номера радиологични признацифрактурата включва линия на изчистване в областта на увреждането, изместване на фрагменти, счупване на кортикалния слой, костна деформация и промяна костна структура(осветление поради изместване на фрагменти от плоски кости, уплътняване поради компресия и ударени фрактури). При деца, в допълнение към изброените радиологични симптоми, с епифизиолиза може да се наблюдава деформация на хрущялната плоча на зоната на растеж и с фрактури на зелена пръчка, ограничена изпъкналост на кортикалния слой.

Лечение на фрактури

Лечението може да се проведе в спешно отделение или в травматологично отделение и може да бъде консервативно или хирургично. Целта на лечението е най-точното сравнение на фрагменти за последващо адекватно сливане и възстановяване на функцията на увредения сегмент. Заедно с това при шок се предприемат мерки за нормализиране дейността на всички органи и системи, при увреждане на вътрешни органи или важни анатомични образувания се извършват операции или манипулации за възстановяване на целостта и нормалната им функция.

На етапа на първа помощ се извършва облекчаване на болката и временно обездвижване с помощта на специални шини или импровизирани предмети (например дъски). При открити фрактури отстранете замърсяването около раната, ако е възможно, и покрийте раната със стерилна превръзка. В случай на интензивно кървене, поставете турникет. Предприемат се мерки за борба с шока и кръвозагубата. При постъпване в болницата се извършва блокада на мястото на нараняване, редукцията се извършва под местна анестезия или обща анестезия. Репозицията може да бъде затворена или отворена, тоест през хирургическия разрез. След това фрагментите се фиксират с помощта на гипсови отливки, скелетна тяга, както и външни или вътрешни метални конструкции: пластини, щифтове, винтове, игли за плетене, скоби и компресионно-дистракционни устройства.

Консервативните методи на лечение се делят на имобилизационни, функционални и тракционни. Техниките за имобилизация (гипсови превръзки) обикновено се използват при неразместени или леко изместени фрактури. В някои случаи гипсът се използва и при сложни наранявания в последния етап, след отстраняване на скелетна тяга или хирургично лечение. Функционалните техники са показани главно за вертебрални компресионни фрактури. Скелетна тягаобикновено се използва при лечението на нестабилни фрактури: натрошени, спирални, наклонени и др.

Наред с консервативните техники има огромен брой хирургични методилечение на фрактури. Абсолютните индикации за операция са значително несъответствие между фрагментите, изключващо възможността за сливане (например фрактура на пателата или олекранона); увреждане на нервите и големите съдове; вмъкване на фрагмент в ставната кухина по време на вътреставни фрактури; заплахата от вторична открита фрактура, когато затворена повреда. Относителните показания включват интерпозиция на меките тъкани, вторично изместване на костни фрагменти, възможност за ранно активиране на пациента, намаляване на времето за лечение и улесняване на грижите за пациента.

Като допълнителни методи за лечение широко се използват упражнения и физиотерапия. В началния етап за борба с болката, подобряване на кръвообращението и намаляване на подуването се предписва UHF за отстраняване на гипсовата превръзка; предприемат се мерки за възстановяване на сложно координирани движения, мускулна сила и подвижност на ставите.

Когато се използват функционални методи (например при компресионни фрактури на гръбначния стълб), тренировъчната терапия е водещата техника за лечение. Пациентът се обучава специални упражнения, насочени към укрепване на мускулния корсет, декомпресия на гръбначния стълб и развиване на двигателни модели, които предотвратяват влошаване на нараняването. Първо, упражненията се изпълняват в легнало положение, след това на колене и след това в изправено положение.

В допълнение, при всички видове фрактури, масажът се използва за подобряване на кръвообращението и активиране на метаболитните процеси в областта на увреждането. На последния етап пациентите се насочват Балнеолечение, предписват йодо-бромни, радонови, натриево-хлоридни, борово-солни и борови лечебни вани, а също така провеждат възстановителни мерки в специализирани рехабилитационни центрове.

Вероятно сте запознати с медиалния малеол, който е издатината от вътрешната страна на глезена. Това всъщност не е една кост, а краят на голямата ви кост - тибията или пищяла.

Медиалният малеол е най-големият от трите костни сегмента, които образуват вашия глезен, а другите два са страничният и задният малеол.

Когато медиалният малеол е счупен сам по себе си, това се нарича "изолирана" фрактура, но фрактурата на медиалния малеол е по-често част от комбинирано нараняване, включващо едната или и двете други части глезенна става. Може също да увреди лигамента на пръстите на крака.

Когато една кост получи пукнатина или се счупи, но парчетата не се отделят, това се нарича „стрес“ или фрактура на косата.

Тежките фрактури на медиалния малеол са трудни за откриване.

Фрактурите на глезена са сред най-честите фрактури при възрастни, като често е засегнат медиалният малеол. Тези фрактури са по-чести при жените (почти 60 процента), отколкото при мъжете. Малко над половината от всички фрактури на глезена при възрастни са резултат от падане, а 20 процента се дължат на злополуки с моторни превозни средства.

Фрактурите на глезена също са често срещано нараняване в детството. Пиковата възраст за нараняване е 11 до 12 години. Тези фрактури често се появяват в спорта с внезапна промяна на посоката.

Симптоми Симптоми

Симптомите на фрактура на медиалния малеол могат да включват:

незабавна силна болка

• подуване около глезена
• синини
• нежност при натиск
• невъзможност за положително тегло от увредената страна
• видимо изместване или деформация на костите на глезена
• Диагноза Диагностика

Вашият лекар ще диагностицира глезена ви чрез физическо изследване и манипулиране на глезена ви, вероятно последвано от рентгенови лъчи.

Има известно противоречие относно това дали са необходими рентгенови лъчи, за да се определи дали нараняването на глезена е наистина фрактура.

Когато отокът не е тежък и глезенът може да издържи тежестта, малко вероятно е да е фрактура.

Медицински протокол, наречен Правила за глезена на Отава, често се използва, за да помогне на лекарите да определят дали са необходими рентгенови лъчи.

Правила за глезена на Отава

Правилата на Отава за глезените са разработени през 90-те години на миналия век в опит да се намалят разходите и времето за болничните спешни отделения. Съгласно тези правила рентгеновите лъчи на глезенната става се приемат само ако:

Изследването показва болка около глезена и в определени точки на тибията или фибулата (кости на крака).

Не можете да стоите на глезена веднага след нараняване и не можете да правите четири стъпки, докато сте на преглед от лекар.

• Правилата на Отава за глезена също помагат да се определи дали са необходими рентгенови лъчи на крака.

Проучванията показват, че правилата за глезена на Отава обхващат по-голямата част от фрактурите на глезена и спестяват пари и време в спешното отделение. Но малък брой счупвания могат да бъдат пропуснати, когато се следват правилата на Отава.

Лечение Лечение

Спешно лечение

Важно е бързо да потърсите спешна медицинска помощ, когато се подозира някакъв вид фрактура на глезена.

Ако има рана, тя трябва да се покрие с влажна стерилна марля. Обледеняването не се препоръчва при тежка фрактура при изкълчване, защото студът може да повреди меки тъкани. Научете повече за първа помощ при счупени кости и фрактури.

Ако има съмнение за фрактура, спешният медицински персонал ще стабилизира глезена с шина.

Ако има очевидно вътрешно увреждане и дислокация на ставите, спешен лекарили парамедик може да се опита да намести (намали) ставата на място. Това трябва да предотврати увреждане на меките тъкани, което може да причини забавяне на операцията или по-лошо увреждане.

Потъмняването на цвета на крака, което показва ограничаване на кръвния поток, е един от признаците, че може да се наложи такова действие. Времето за пътуване до спешното отделение също ще бъде взето предвид.

В болницата

Ако се открие фрактура, това не означава, че ще се наложи операция. По-малко тежките фрактури ще бъдат лекувани с консервативно (нехирургично) лечение.

Може да се лекувате къс кракили подвижна скоба.

Ако има някакво увреждане на нервите или кръвоносни съдове, ортопедичен специалист трябва да възстанови увредените кости възможно най-скоро. Пренареждането на костите без операция се нарича затворена редукция.

След това ще бъде поставена шина, за да се поддържат костите прави, докато заздравяват. Ако счупването е по-тежко, може да ви бъде направено счупване (обувка) или хвърляне.

Може да Ви бъдат предписани антибиотици за предотвратяване на инфекция, особено ако има външна рана.

хирургия

Повечето медиални фрактури изискват операция, дори и за фрактури с минимално изместване (тези с 2 милиметра или повече разстояние между фрагментите на фрактурата). Това е така, защото лигавицата на костта, наречена периост, ще се сгъне в мястото на фрактурата по време на нараняването, което няма да се види на рентгенова снимка. Ако тази мембрана не се отстрани между костните фрагменти, фрактурата може да не зарасне и да се развие безпрешленна фрактура.

Обикновено ще имате обща или регионална анестезия за операцията. Тези операции обикновено се извършват като амбулаторни процедури - което означава, че няма да е необходимо да оставате в болницата през нощта.

Ако нараняването е избутало костите, вашите лекари може да решат да използват процедура, известна като отворена редукция и вътрешна фиксация (ORIF).

Отворената редукция означава, че хирургът препозиционира счупената кост по време на операцията, докато е видима.

Вътрешната фиксация означава използване на специални винтове, пръти, пластини или жици за задържане на костите на място, докато зарастват.

Усложнения Творения

Най-честите усложнения са кръвонасядане (хематом) и клетъчна смърт (некроза) на ръба на раната.

Имате 2% шанс да получите инфекция след операция.

В случаи на тежка фрактура, свързана с движение на костта, вътрешното налягане може да убие клетките на меките тъкани около глезена (некроза). Това може да причини трайно увреждане.

След фрактура има 10% шанс да развиете известна степен на артрит на глезена си през живота си.

ВъзстановяванеВъзстановяване

Без операция

Дори при консервативно лечение ще отнеме време, за да се върнете към нормалните си дейности. След консервативно лечение някои хора успяват незабавно да наддадат малко тегло. Вашият лекар и физиотерапевт ще ви кажат колко и колко скоро. Поставянето на тежест върху наранен глезен може да забави заздравяването или да причини ново нараняване.

Необходими са поне шест седмици, за да заздравеят костите. Вашият лекар ще използва рентгенови лъчиза наблюдение на заздравяването на костите. Те могат да бъдат по-чести, ако фрактурата е установена без операция.

С операция

Ако имате операция, възстановяването може да отнеме повече време. Повечето хора могат да се върнат към шофиране в рамките на 9 до 12 седмици след операцията и да се върнат към повечето ежедневни дейности в рамките на 3 до 4 месеца. За спорт ще отнеме малко повече време.

Физиотерапевт може да ви посети в болница след операция, за да ви помогне да станете от леглото, да се оправите или да ходите. Вашият ортопедичен хирург ще определи размера на тежестта, която можете да приложите към крака си и може да промени това с течение на времето. По-късно вашият терапевт ще работи с вас, за да възстанови движението на глезена ви и силата на участващите мускули.

След операцията най-вероятно ще носите гипс или подвижна скоба.

С изключение на деца, всички включени винтове или пластини ще бъдат оставени на място, освен ако не причиняват проблем.

Вашият лекар ще Ви напътства през лечението на болката. Това може да включва болкоуспокояващи без рецепта, както и обезболяващи.

Въпреки че фрактурата на медиалния малеол може да бъде сериозно нараняване, перспективите за възстановяване са добри и усложненията са редки.

Важно е да следвате инструкциите на вашия лекар и физиотерапевт и да не прекалявате. Опитът да се ускори възстановяването може да доведе до нови проблеми и дори до необходимост от втора операция.

Избор на редакторите

а) Показания за операция при фрактура на медиалния малеол:
- Абсолютни показания: изместени фрактури на медиалния малеол (изолираните фрактури на медиалния малеол са редки и обикновено се свързват с фрактури на латералния малеол).
- Противопоказания: инфекция, тежка остеопороза.
- Алтернативни събития: консервативно лечение на неразместена фрактура.

б) Предоперативна подготовка. Предоперативен преглед: изключете засягането на латералния малеол или фибула. Бедро турникет. Операция в рамките на 8 часа след нараняване или след 5 дни.

V) Специфични рискове информирано съгласиетърпелив:
- Увреждане на повърхностния перонеален нерв (около 1% от случаите)
- Алергична реакция към метал
-
- Следоперативно кървене
- Премахване на крепежни елементи

G) анестезия. Обща анестезия (интубация), спинална или епидурална анестезия.

д) Позиция на пациента. Легнал по гръб, крак във външна ротация, контролиран турникет.

д) Етапи на операция:
- Разрез на кожата
- Почистване на мястото на фрактурата
- Репозиция и фиксация с винтове I
- Препозициониране и завързване на тел I
- Телена връзка II

и) Анатомични особености, сериозни рискове, хирургични техники:
- Предупреждение: Голямата вена сафена, нерв сафена и задната тибиална артерия трябва да бъдат защитени.
- Под рентгенов контрол се вкарва винт с резба в проксималния фрагмент на глезена.

з) Мерки при специфични усложнения:
- Евакуирайте хематомите възможно най-рано.
- При ранни инфекциинеобходима е незабавна ревизия и хирургичен дебридман.
- Да се ​​избегне кожни концис напрежение.

И) Следоперативни грижислед операция за фрактура на глезена:
- Медицински грижи: повдигнато положение, локално охлаждане на меките тъкани, премахване на активния дренаж на 2-ия ден, премахване на фиксаторите след 6 месеца.
- Активиране: дорзална флексия от 1-ви следоперативен ден. Частично носене на тежест (до 20 кг) след 1 седмица, пълно носене на тежест 5 седмици след операцията.
- Физиотерапия: започнете раздвижващи упражнения веднага след отстраняване на дренажите.
- Период на неработоспособност: 6 седмици.

к) :
1. Разрез на кожата
2. Почистване на мястото на фрактурата
3. Репозиция и фиксация с винтове I
4. Поставете отново и завържете тел I
5. Телена връзка II

1. Разрез на кожата. Аксиален кожен разрез над медиалния малеол се задълбочава до периоста през подкожния слой. Голямата вена сафена, нерв сафена, задната тибиална артерия и сухожилията на флексора трябва да бъдат защитени.

2. Почистване на мястото на фрактурата. След разкриване на мястото на фрактурата се установява диастазата между фрагментите. Всяка гънка на периоста, пъхната между фрактурните повърхности, се отстранява внимателно и ръбовете на фрактурата се почистват пестеливо. Всички малки разхлабени костни фрагменти и прищипани мускули трябва да бъдат отстранени. За да се визуализира напълно мястото на фрактурата, дисталният малеоларен фрагмент се изтегля дистално с малка костна кука.
Мястото на фрактурата се експонира, за да се осигури прецизна анатомична редукция на фрагмента. След повторно позициониране на дисталния малеоларен фрагмент с репозиционен форцепс се извършва временна фиксация.

3. Репозиция и фиксация с винтове I. Задържането на фрагментите се постига с глезенни винтове или телена връзка. Предварителната фиксация се постига чрез поставяне на проводник на Киршнер. След това два къси винта с резба с шайба за малки парченца гъбеста тъкан се завинтват като винтове за протягане. Положението на винта и фрактурата се проверяват под рентгенов контрол. Операцията завършва с активен дренаж, шев подкожна тъкани кожата, и евентуално гипсова шина под колянната става.

4. Преместете и завържете тел I. След редукцията две нишки на Kirschner се вкарват проксимално през мястото на фрактурата. За да закрепите телената връзка, можете да пробиете дупка със свредло (2,5 mm, под прав ъгъл спрямо крайника) или да използвате винт. Внимавайте да не пробиете дупката твърде плитко, тъй като това може да пререже свързващата тел.

5. Телена връзка II. След преминаване на телта през дупката, пробита в пищяла, тя се увива около теловете на Киршнер под формата на осмица и се усуква отстрани. Проводниците на Киршнер се огъват, отхапват и потапят в мека тъкан. Операцията завършва с хемостаза, активен подкожен дренаж, зашиване на подкожието и кожата. Крайникът се имобилизира върху гипсова шина, поставена под колянната става.

Фрактурата на глезена с изместване се счита за доста често срещано и тежко нараняване. Когато настъпи фрактура на глезена, форумите в различни интернет сайтове показват колко трудно понякога може да бъде лечението до възстановяване на пълната подвижност.

Глезенът е много опасна зона долен крайник, и трябва да бъде защитен по различни физическа дейности екстремни движения. Ако настъпи нараняване, е необходимо да се вземат мерки за първа помощ и да се гарантира ефективно лечение. Упражняващата терапия след фрактура на глезена, чиито видеоклипове могат лесно да бъдат намерени в интернет, ще помогне да се осигури рехабилитация и възстановяване на тъканите и ставите.

Същността на проблема

Глезенът е костен елемент под формата на долната изпъкнала част на подбедрицата и е част от структурата на глезенната става. От своя страна глезенната става е единственият елемент, който осигурява подвижна връзка между стъпалото и долната част на крака чрез шарнирен метод. Ставната система е разделена на вътрешен (медиален) и външен (латерален) глезен.

Ако вземете предвид местоположението на глезена, става ясно какви натоварвания падат върху тези кости. Те са постоянно изложени на натоварване, свързано с телесното тегло. При правилно разпределение на натоварването и нормални амплитуди на движение на ставата се осигурява нормално функциониране на ставата. различни условия. В някои случаи обаче възникват прекомерни натоварвания (например падане или неуспешно кацане по време на скок), чийто ефект се влошава от екстремни посоки и амплитуди на движение на краката. Такива обстоятелства могат да причинят разрушаване на костната тъкан.

По принцип фрактурата на глезена е фрактура на медиалната или страничната кост поради прекомерен стрес. Този тип нараняване е най-честият и надхвърля 1/5 от всички случаи на фрактури. Максимална честотащетите се наблюдават през зимата, когато има лед. Сложността на лечението и рехабилитацията се състои в необходимостта не само да се възстанови костната тъкан, но и да се нормализира функционирането на цялата става, да се стабилизира кръвоснабдяването и инервацията на засегнатата област.

Видове фрактури

Класификацията на фрактурите на глезена се извършва, като се вземат предвид естеството, степента и местоположението на лезията. Има 2 основни вида нараняване - отворена и затворена фрактура. Затвореният вариант се характеризира с разрушаване на кост (евентуално и ставни елементи), но без увреждане на меките тъкани. Отвореният тип включва нарушение на целостта на меките тъкани и кожата с появата на директен контакт на мястото на увреждане на костта с външната среда. В този случай става възможно директно наблюдение на засегнатата област.

Според естеството на костната деструкция се разграничава фрактура с изместване на счупените части една спрямо друга (и оста на костта) и без изместване. Като се вземе предвид местоположението на увреждането, може да се разграничи фрактура на медиалния или латералния малеол, както и разрушаване на двете кости.

Механизмът на разрушаване на костта зависи от посоката на приложеното прекомерно натоварване и неговото разпределение. Отбелязват се следните видове фрактури, като се вземе предвид механичното въздействие:

1. Пронацията се получава, когато ходилото е обърнато навътре отвън. Такова нараняване може да се комбинира със следните явления: разтягане до разкъсване на външните връзки; разкъсване на кръстовището с пищяла; фрактура на фибулата в долната област; дислокация (сублуксация) на крака.
2. Супинационният тип се развива, когато кракът е прибран вътре. Счупването на глезена може да бъде придружено от следните проблеми: отделяне на външния глезен; фрактура на тибията в долната част; сублуксация (изкълчване) на стъпалото във вътрешната посока.
3. Ротационната версия на нараняването възниква, когато се прилага въртящ момент върху долната част на крака, докато стъпалото е фиксирано. Такава лезия е свързана с риск от следните нежелани реакции: ротационна фрактура на фибулата; фрагментарна фрактура на тибията; дислокация на крака във всяка посока. Въз основа на степента на разрушаване този тип фрактура се счита за най-сложната и опасна.

Какво причинява фрактура?

Всяка фрактура е механично нараняванев резултат на прекомерен стрес върху костната тъкан. Всъщност фрактурите на глезена могат да бъдат причинени от директна сила като удар от тежък предмет или от непряка травма, причинена от необичайно движение на крака спрямо пищяла (или обратното). Най-честите непреки наранявания се получават при спортисти при падане от високо, подхлъзване на лед, усукване на стъпалото при носене на обувки с висок ток, неуспешно придвижване по стълби, пързаляне с кънки и др.

Здравите кости имат голям запас от здравина и са доста трудни за счупване. Има обаче фактори, които намаляват здравината на костите и те се срутват при значително по-ниски натоварвания. Могат да бъдат идентифицирани следните провокиращи причини за отслабване на структурата на костната тъкан:

• физиологични фактори: слаби кости в детството; дегенеративни променив напреднала възраст; хормонален дисбаланс, особено по време на менопаузата при жените; бременност;
• липса на калций в организма: нездравословна диета; дефицит на витамин D3; използване на набор от контрацептиви от жени; патологии на бъбреците, стомаха, щитовидната жлеза, надбъбречните жлези; акромегалия;
• костни патологии: остеопороза, артроза, остеопатия, туберкулоза, сифилис, артрит, остеомиелит, остеит, рак на костите, генетични заболявания.

Симптоми на нараняване

Когато възникне открита фрактура, увреждането се наблюдава визуално, което не опростява диагностиката на такова нараняване. Друго нещо е затворена фрактура, когато индиректните признаци показват разрушаване на глезена. Открояват се следните: характерни симптомизатворена фрактура на глезена:

1. Хрущене се появява, когато се появи прекомерно натоварване в момента на разрушаване на костта.
2. Синдромът на болка възниква в глезенната става. В случай на фрактура с изместване, синдромът на болката е с голяма интензивност, което прави невъзможно стъпването на увредения крайник. Болката може да бъде толкова силна, че да причини загуба на съзнание.
3. Подуване на тъканите: глезенът забележимо се увеличава по размер и този симптом не се появява веднага. Палпацията разкрива уплътняване на меките тъкани.
4. Хематомът се причинява от разрушаване на кръвоносните съдове и вътрешно кървене на мястото на лезията. Синкавият хематом може да се разпространи до областта на петата.
5. Нарушена подвижност на ставата - при счупване на глезена с изместване стъпалото не може да се движи и когато се опитате да направите това, се чува характерно хрущене и се появява остра болка. Този симптом се обяснява със съпътстващо увреждане на ставните елементи (лигаменти, сухожилия, мускули).

В допълнение към изброените симптоми, често можете да наблюдавате неестествено завъртане на стъпалото, причинено от неговото изместване едновременно с фрактура.

Как се диагностицира нараняване?

Рентгенова снимка на глезенната става може да се използва за диагностициране на фрактура на глезена. Извършва се в 3 проекции: директна, наклонена и странична фотография. Въз основа на резултатите от рентгеновото изследване се установяват следните параметри на нараняване:

• вид линия на счупване (наклонена, надлъжна, спирала);
• местоположение на фрактурата;
• състоянието на ставната междина, когато костите се разминават;
• наличие на костна деформация в областта на ставната цепка;
• количествена оценка на костното изместване;
• състояние на меките тъкани.

В случай на фрактура на глезена с изместване, колко елемента на ставата са все още увредени се определя от допълнителни диагностични изследвания. За тази цел се предписват компютърна томография, ЯМР и ултразвук на глезена, за да се оцени състоянието на тъканите и мускулите.

Първа помощ

Ако възникне фрактура на глезена с изместване, важно е да се вземат незабавни мерки за първа помощ своевременно. Първото действие е да се извика линейка, но преди пристигането на екипа трябва да се предприемат следните необходими мерки:

1. Освобождаване на ставата от всички компресионни фактори (включително дрехи и обувки) и осигуряване на състояние на пълна почивка на засегнатия крайник. Трябва да се помни, че ако ставата е плътно притисната, след 25-30 минути могат да възникнат необратими процеси на тъканна некроза поради липса на кръвоснабдяване.
2. Придаване на повдигната позиция на засегнатата става.
3. При отворена фрактураТрябва да се постави превръзка, за да се спре кървенето.
4. Поставяне на студен (леден) компрес в областта на глезена.
5. Поставяне на шина от наличен материал: дъска, дръжка на лопата, ски и др.
6. Прием на болкоуспокояващо.

Принципи на лечение на фрактури

Консервативното лечение на фрактура на глезена включва преместване на костите и ставата обратно на мястото им и обездвижване на засегнатата област с помощта на гипсова шина. Процедурата за намаляване се извършва ръчно с помощта на поддържащи устройства, обикновено когато локална анестезия. Гипсът се прилага, когато кракът се държи в правилна позиция спрямо пищяла.

На гърба на подбедрицата и цялата странична повърхност на стъпалото се поставя гипсова шина. Отгоре всичко се закрепва с бинт. Правилността на редуцирането и обездвижването на костта се проверява чрез многократни рентгенографии. При лечение на фрактура на глезена, колко дълго трябва да се държи гипсът? Този въпрос възниква пред травматизиран човек. Средно се установяват следните срокове: дете под 14-16 години – 30 дни; лице под 45-50 години – минимум 40 дни; възрастен човек – най-малко 60 дни. Крайният период може да бъде определен само от лекар, като се вземе предвид степента на увреждане и скоростта на възстановяване на тъканите.

Хирургичното лечение се извършва при сложни фрактури, когато консервативните методи не осигуряват желания ефект. Обикновено силно изместените фрактури на двата глезена изискват операция. Когато се получи такава фрактура на глезена с изместване, операцията на пластината става един от често срещаните методи за възстановяване целостта на ставата. Освен това се използват крепежни елементи под формата на болтове, специални пирони и винтове.

Рехабилитацията след фрактура на глезена, особено след операция, е от съществено значение. Този процес продължава 60-80 дни. Фиксиращите елементи се отстраняват след 5-8 месеца. Като рехабилитационни мерки се използват индивидуални упражнения, физиотерапевтични процедури и масаж. Необходимо е да се осигури диета, която оптимизира приема на калций. Рехабилитацията след фрактура на глезена, след отстраняване на гипса, се основава главно на терапевтични упражнения с постепенно увеличаване на натоварването.

Фрактурата на глезена с изместване, въпреки че е често срещано нараняване, може да бъде и доста сложно нараняване. Важно е да се вземат всички необходими мерки навреме и ефективно.

Счупванията на глезена включват както прости фрактури външен глезен, които ви позволяват да ходите с пълна опора на увредения крак, както и сложни дву- и трималеоларни фрактури, със сублуксация и дори луксация на стъпалото, изискващи хирургично лечение и продължителна последваща рехабилитация. Фрактурите на глезена са едни от най-често срещаните, като представляват до 10% от всички фрактури на костите на скелета и до 30% от фрактурите на долните крайници.

Има много различни класификации на фрактури на глезена, използвани в ежедневната работа на ортопед-травматолог, но нито една от тях не е получила решаващо предимство в клинична практика. Разграничават се следните основни модели на увреждане при фрактури на глезена:

Изолирана фрактура на латералния малеол

Изолирана фрактура на медиалния малеол

Бималеоларна фрактура

Трималеоларна фрактура

Счупен глезен на Босуърт

Открита фрактура на глезена

Фрактура на глезените с увреждане на тибиофибуларната синдесмоза

Анатомия на глезенната става, глезен.

Анатомия на глезенната става. Глезени.

Глезенната става се образува от три кости: тибия, фибула и талус. Тибията и фибулата образуват жлеб, в който се движи талусът. Костни стениГлезените излизат от жлеба, освен това глезенната става е подсилена от много връзки. Основната функция на глезените е да осигурят ограничен обхват на движение талуснеобходими за ефективно ходене и бягане и равномерно разпределение на аксиалното натоварване. Тоест, те предотвратяват изместването на талуса спрямо ставната повърхност на пищяла.

Симптоми на фрактура на глезена.

Тъй като нараняванията на връзките на глезена могат да бъдат също толкова симптоматични, колкото и фрактура на глезена, всяко подобно нараняване трябва да бъде внимателно оценено за костна патология. Основните симптоми на фрактура на глезена са:

Непосредствено след нараняване и силна болка

Натъртване

Болка при палпация

Невъзможност за аксиално натоварване

Деформация (с фрактури-изкълчвания)

Диагностика на фрактури на глезена.

В допълнение към характерната анамнеза и клинична картинаПри диагностицирането на фрактури на глезена рентгенографията е от първостепенно значение. В допълнение към директните и страничните проекции е препоръчително да се направи рентгенография с 15° вътрешна ротация за адекватна оценка на дисталната тибиофибуларна става и състоянието на дисталната тибиофибуларна синдесмоза. При наличие на диастаза над 5 мм между пищяла и фибулата възниква въпросът за необходимостта от реконструкция на дисталната тибиофибуларна синдесмоза. IN в редки случаиКогато има разкъсване на тибиофибуларната синдесмоза по цялата й дължина, може да се получи фрактура на латералния малеол в областта на шийката на фибулата, поради което е необходимо както внимателно да се изследва тази област, така и да се заснеме по време на рентгенография. Също така при радиография е необходимо да се оцени талотибиалният ъгъл, който позволява да се оцени степента на скъсяване на фибулата поради фрактура, както и да се оцени адекватността на дължината му след хирургично лечение.

Талотибиален ъгъл (вляво след остеосинтеза на фрактура на латералния малеол, вдясно е нормален)

Класификация на фрактурите на глезена.

Съществуващите класификации на фрактурите на глезена могат да бъдат разделени на три групи. Първата група е чисто анатомична класификация, като се вземат предвид само местоположението на линиите на фрактурата; класификацията, дадена по-горе във въведението, принадлежи към тази група. Втората група отчита както анатомичния аспект, така и основния биомеханичен принцип на увреждане. Това включва класификациите на Danis-Weber и AO-ATA, разделящи фрактурите на основни групи в зависимост от местоположението им спрямо дисталната тибиофибуларна синдесмоза: инфрасиндесмотични, транссиндесмотични и супрасиндесмотични. Третата група отчита основно биомеханиката на нараняването, класификацията на Lauge-Hansen е най-известна. За да разберете принципите на класификация, както и биомеханиката на нараняванията, трябва да запомните основните видове движения, извършвани в глезенната става.

Основни движения в глезенната става.

Сложни движения в глезенната става.

Класификация на фрактурите на глезенаLauge- Хансен

Лечение на фрактури на глезена.

Лечението на фрактурите на глезена може да бъде консервативно или хирургично. Показанията за консервативно лечение са много ограничени, те включват: изолирани фрактури на вътрешния малеол без изместване, авулсии на върха на вътрешния малеол, изолирани фрактури на външния малеол с изместване под 3 mm и без външно изместване, фрактури на задният малеол, включващ по-малко от 25% от ставната повърхност и по-малко от 2 mm изместване на височината.

Хирургично лечение - отворена репозиция и вътрешна фиксация, е показано при следните видове фрактури: всякакви фрактури с изместване на талуса, изолирани фрактури на външния и вътрешния малеол с изместване, дву- и трималеоларни фрактури, фрактури-дислокации на Босуърт, открити фрактури.

Целта на хирургичното лечение е преди всичко да се стабилизира позицията на талуса, тъй като дори 1 mm външно изместване води до загуба на 42% от тибиоталарната контактна площ.

Хирургичното лечение е успешно в 90% от случаите. Характеризира се с дълъг период на рехабилитация, ходене с товар е възможно след 6 седмици, шофиране на кола след 9 седмици, пълно възстановяване на спорта физическа дейностможе да отнеме до 2 години.

Счупване на вътрешния малеол.

Както бе споменато по-горе, при изолирани фрактури без изместване е показано консервативно лечение. Имобилизиране в къса кръгова гипсова шина или твърда ортеза до 6 седмици.

Къса кръгова отливка на глезена и твърда ортеза за глезена, използвани за консервативно лечениесчупени глезени.

След края на периода на обездвижване започва активната фаза на развитие активни движения, укрепване на мускулите на подбедрицата, трениране на мускулен баланс. В началния етап, веднага след отстраняване на гипса или твърдата превръзка, ходенето може да причини силен дискомфорт, така че е по-добре да използвате допълнителна опора, като патерици и бастун. поне, още две седмици. Предвид високия риск от странични щети лигаментен апаратглезенна става, с цел частично разтоварване след сваляне на превръзката, в началото рехабилитационен периодПоказано е и носенето на лека ортопедична превръзка.

Полутвърда ортеза за глезена, използвана по време на рехабилитация след фрактура на глезена.

С възстановяването на силата на мускулите на подбедрицата и подвижността на глезенната става е възможно постепенно връщане към спортни дейности. Въпреки това, не трябва незабавно да принуждавате високи спортни постижения, тъй като окончателното възстановяване на костната тъкан в зоната на фрактурата ще отнеме от 12 до 24 месеца.

Хирургичното лечение е показано при всяка изместена фрактура на медиалния малеол, най-често се свежда до отворена репозиция и остеосинтеза на фрактурата с два компресионни винта.

Остеосинтеза на фрактура на вътрешния малеол с два компресионни винта.

Алтернативните опции включват използването на пластина против плъзгане за наклонени фрактури и телена примка и проводници на Kirschner.

Остеосинтеза на фрактура на вътрешния малеол с един компресионен винт и противоплъзгаща пластина.

Счупване на външния глезен.

Консервативното лечение, както е посочено по-горе, е показано при липса на изместване на талуса (т.е. с непокътнати вътрешни стабилизатори на глезенната става) и по-малко от 3 mm изместване на самия латерален малеол. Класическата гледна точка, че ширината на ставната цепка по вътрешната повърхност над 5 mm показва разкъсване на вътрешните стабилизатори, наскоро беше ревизирана. Това се дължи на факта, че биомеханичните изследвания върху трупове показват, че е възможно изместване на талуса до 8-10 mm при симулирана фрактура на страничния малеол и непокътнат делтоиден лигамент. Поради тази причина е необходимо да се потвърди разкъсването на делтоидния лигамент с помощта на ултразвук или ЯМР.

Хирургичното лечение на изолирани фрактури на латералния малеол най-често се извършва с помощта на пластини. Има два основни метода за монтаж на плочи - от външната страна и от задната повърхност. При монтиране на плочата върху външната повърхност е възможно да се използва компресионен винт и неутрализираща плоча

Остеосинтеза на фрактура на латералния малеол с помощта на компресионен винт и неутрализираща плоча, монтирана върху външната повърхност на фибулата.

или използване на заключваща плоча като мостов фиксатор.

Остеосинтеза на фрактура на латералния малеол с помощта на плоча, монтирана върху външната повърхност на фибулата по принципа на мостовидна фиксация, с допълнителна фиксация на дисталната тибиофибуларна синдесмоза с два винта.

При монтиране на плоча върху задната повърхност на фибулата, тя може да се използва като противоплъзгаща плоча,

Остеосинтеза на фрактура на латералния малеол с помощта на плоча, монтирана върху задната повърхност на фибулата съгласно принципа на компауспокояваща и противоплъзгаща.

Или като неутрализираща плоча при използване на компресионен винт. Задната позиция на пластината е по-оправдана от биомеханична гледна точка, но често усложнение е дразненето на перонеалните сухожилия, което може да доведе до дълготрайна болка.

Алтернативните опции включват изолирана фиксация на фрактура с множество компресионни винтове, интрамедуларни пирони или TENs, но те са по-рядко срещани в хирургическата практика.

След отворена репозиция и външна остеосинтеза следват 4-6 седмици имобилизация в гипс или ортеза, като продължителността на имобилизацията е двойно по-голяма в групата на диабетно болните.

Фрактура на задната част на глезена.

Най-често се среща в комбинация с фрактура на латералния малеол или като част от трималеоларна фрактура. Хирургичното лечение е показано, когато е засегната повече от 25% от площта на поддържащото плато на пищяла и изместването е повече от 2 mm. Най-често се използва фиксация с винтове; ако изместването може да се елиминира затворено, винтовете се монтират отпред назад; ако се извършва отворена редукция от параахилесния подход, тогава винтовете се монтират отзад напред; това е също така е възможно да се използва проксимално инсталирана плоча против приплъзване.

Бималеоларна фрактура.

Тази група включва както счупване на външния и вътрешния глезен, така и функционално бималеоларно счупване - счупване на външния малеол и разкъсване на делтоидния лигамент. В повечето случаи е показано хирургично лечение. Често се използва комбинация от неутрализиращи, мостови, противоплъзгащи плочи и компресионни винтове.

Остеосинтеза на фрактура на външния малеол с помощта на компресионен винт и неутрализираща плоча, монтирана върху външната повърхност на фибулата, остеосинтеза на фрактура на вътрешния малеол с два компресионни винта.

Ако дисталната тибиофибуларна синдесмоза е повредена, което често се случва при супрасиндесмотични (високи) фрактури на фибулата, е показано инсталирането на позициониращ винт за период от 8-12 седмици с пълно изключване на аксиалното натоварване.

При лечение на функционална бималеоларна фрактура не е необходимо да се шие делтоидния лигамент, ако той не пречи на редукцията, т.е. ако позицията на талуса е задоволителна. Когато е прибран в ставната кухина, е невъзможно да се елиминира затворената сублуксация, поради което се извършва достъп до вътрешния глезен, отстраняване на ставния блок и зашиване на делтоидния лигамент.

Трималеоларна фрактура.

Както подсказва името, това включва счупване на трите глезена. При хирургично лечениеПървоначално се елиминира изместването на външния малеол, последвано от репозиция и остеосинтеза на задния и вътрешния малеол.

Остеосинтеза на фрактура на латералния малеол с помощта на 2 компресионни винта и заключваща плоча, монтирана на външната повърхност на фибулата съгласно принципа на мостоподобна фиксация, остеосинтеза на фрактура на вътрешния малеол с компресионен винт, остеосинтеза на заден малеол с компресионен винт и противоплъзгаща пластина.

Необходимо е отделно да се подчертае увреждането на тибиофибуларната синдесмоза в комбинация с фрактури на глезена. Разкъсването на синдесмозата често придружава "високи" фрактури на фибулата и също се среща при фрактури на тибиалната диафиза. За потвърждаване на диагнозата директните, страничните и наклонените проекции често не са достатъчни и се налага да се прибягва до стрес рентгенография с външна ротация и аддукция на стъпалото. Също така е необходимо да се оцени подвижността на фибулата спрямо тибията интраоперативно след остеосинтеза. Това може да се постигне с помощта на малък държач за кост с един зъб и пръстите на хирурга. За фиксиране на синдесмозата най-често се използват 1 или 2 кортикални винта 3,5 или 4,5 mm, преминаващи през 3 или 4 кортикални слоя. Винтовете се завиват под ъгъл 30° отпред, след поставянето им трябва да се прецени обхвата на движение на глезенната става, тъй като може да са „пренатегнати“. Необходимо е да се въздържате от аксиално натоварване за 8-12 седмици след операцията. Алтернативен вариант може да бъде използването на изкуствени връзки и специален материал за зашиване в комбинация с копчета.

Авулзията на предния тибиофибуларен лигамент от предния тибиален туберкул (нараняване на Тило-Шапут) е вид нараняване на тибиофибуларната синдесмоза. Често авулсията възниква при достатъчно голям костен фрагмент за извършване на остеосинтеза с 4 mm винт; ако размерът на фрагмента е малък, е възможно да се използва 2 mm винт или транскостен шев. В редки случаи лигаментът се разкъсва не от тибията, а от фибулата; принципите на хирургичното лечение остават същите.

Хирургичното лечение на фрактури на глезена се характеризира с добър функционален резултат в 90% от случаите. Риск инфекциозни усложненияе 4-5%, в 1-2% е дълбока инфекция. Рискът от инфекциозни усложнения е значително по-висок в групата на пациентите с захарен диабет(до 20%), особено в случай на периферна невропатия.

Ако сте пациент, който смята, че вие ​​или ваш близък може да сте претърпели фрактура на глезена и желаете усъвършенствана медицинска помощ, можете да се свържете с персонала на Центъра за хирургия на краката и глезените.

Ако сте лекар и имате съмнения, можете да решите сами медицински проблемсвързано с фрактура на глезена, може да искате да насочите пациента си за консултация в Центъра по хирургия на краката и глезените.