Основната и основна цел на анестезията за хирургични интервенции е адекватно да защити тялото на детето от хирургически стрес. Съвременната анестезиологична помощ, в зависимост от първоначалното състояние на пациента и естеството на операцията, включва следните компоненти:

Инхибиране на умственото възприятие или изключване на съзнанието. Потискането на емоционалните реакции на детето преди операцията се осигурява чрез премедикация или основна анестезия. По време на операция съзнанието се изключва от всяка инхалационна или неинхалационна упойка или комбинация от тях. Изключването или потискането на съзнанието на детето по време на операция или болезнена манипулация е задължително!

2. Осигуряване на централна или периферна аналгезия (обезболяване). Централната аналгезия се осигурява чрез блокада на централните нервни структури, участващи във възприемането на болката. Аналгезия може да се постигне чрез прилагане на наркотични аналгетици; морфин, промедол, фентанил; всички общи анестетици също имат доста изразен аналгетичен ефект. Периферна аналгезия означава спиране на приемането и/или провеждането на болкови импулси по аксоните на ноцисензорната система чрез локални анестетици, приложени по какъвто и да е начин. Комбинацията от централна и периферна аналгезия значително подобрява качеството на общата анестезия.

3. Невровегетативна блокада. До известна степен невровегетативната блокада се осигурява от анестетици и аналгетици. По-надеждно се постига чрез използване на ганглийни блокери, невроплеги, централни и периферни антихолинергични и адренергични средства, с помощта на локална анестезия. Лекарствата от тези групи намаляват прекомерните автономни и хормонални реакции на пациента към стресови фактори, които възникват по време на операцията, особено ако операцията е дълга и травматична.

4. Мускулна релаксация. Умерената мускулна релаксация е необходима за отпускане на мускулите на детето по време на почти всички операции, но когато естеството на хирургическата интервенция изисква механична вентилация или пълно отпускане на мускулите в зоната на операцията, мускулната релаксация става особено важен компонент. Определено ниво на релаксация се осигурява от общите анестетици. Мускулната релаксация директно в хирургичната зона може да се постигне с помощта на всички методи на локална анестезия (с изключение на инфилтрационната). Тоталната миоплегия е задължително изискванев гръдна хирургия и при извършване на редица операции. За да се постигне това, се използват мускулни релаксанти - лекарства, които блокират провеждането на импулси в нервно-мускулните синапси.

5. Поддържане на адекватен газообмен. Нарушенията в газообмена по време на анестезия и операция зависят от различни причини: естеството на основното заболяване или хирургично нараняване, дълбочината на анестезията, натрупването на храчки в дихателните пътища на детето, повишаване на концентрацията на въглероден диоксид в пациента- система на устройството, позицията на пациента върху операционна масаи други.

Ефективно белодробна вентилациясе осигурява при следните условия: 1) правилен избор на спонтанно или контролирано дишане на детето по време на операцията; 2) поддържане на свободна проходимост на дихателните пътища; 3) размери на маски, ендотрахеални тръби, конектори и дихателни вериги, избрани според възрастта и анатомичните характеристики.

Горните разпоредби трябва да се вземат предвид не само когато инхалационна анестезия, но и с всички останали видове упойки.

6. Осигуряване на адекватно кръвообращение. Децата са особено чувствителни към загуба на кръв и хиповолемични състояния, тъй като компенсаторните възможности на помпената функция на сърцето са намалени спрямо капацитета на техните съдове. В тази връзка поддържането на адекватно кръвообращение изисква внимателна корекция на водно-електролитните нарушения и анемията преди операцията. Заедно с това е необходимо да се поддържа адекватно обемът на кръвта по време на операцията и в следоперативния период. Обемът на загубата на кръв при повечето хирургични интервенции при деца е приблизително известен. Повечето анестезиолози в своята практическа работа използват гравиметричния метод за определяне на загубата на кръв, като претеглят „отпадъчния“ хирургически материал и приемат, че 55-58% от общата му маса е кръв. Методът е много прост; но много приблизително. Естествено, функционалното състояние на кръвообращението е един от критериите за адекватност на анестезията. За да поддържа нормални нива и да коригира възникващите хемодинамични нарушения, анестезиологът може да използва не само инфузионна среда, но и лекарства, които имат кардио- и вазоактивни ефекти.

7. Поддържането на адекватен метаболизъм е осигуряване на необходимите енергийни ресурси на организма, протеини и въглехидратния метаболизъм, регулиране на водно-електролитния баланс, CBS, диуреза и телесна температура. Всички тези въпроси са разгледани в съответните раздели.

Съвременният арсенал от средства и методи за обща и локална анестезия е доста голям. За да се ориентирате ясно в него и да се възползвате максимално от всичките му възможности, имате нужда от система. Въз основа на историческия опит и съвременните концепции за анестетична защита на тялото, можем да представим следната класификация на видовете анестезия (Таблица 26.1.).

Таблица 26.1. Класификация на видовете облекчаване на болката

Обща анестезия (анестезия)		Местна анестезия а) контакт б) инфилтрация
просто (еднокомпонентна) анестезия	Комбинирана (многокомпонентна) анестезия
Вдишване	Вдишване	в) централен проводник
Без вдишване	Без вдишване	(спинална, епидурална, каудална)
а) вътрекостен	Без вдишване	+г) периферен проводник
б) интрамускулно	вдишване	(случай и нервен блок
в) венозно	Комбинирано с	стволове и плексуси)
г) ректално	мускулни релаксанти	д) регионално венозно
д) електронескоза	Комбинирана анестезия	д) регионален вътрекостен
		ж) електроакупунктура

Тази класификация отразява всички видове облекчаване на болката, когато се използва едно лекарство или метод; различни лекарства се комбинират или се комбинират принципно различни методи за облекчаване на болката.

Еднокомпонентна анестезия. При този вид анестезия се постига изключване на съзнанието, обезболяване и релаксация с една упойка.Малки оперативни интервенции, болезнени процедури, прегледи и превръзки се извършват под еднокомпонентна инхалационна или неинхалационна анестезия. В педиатричната практика флуоротан, кетамин и барбитурати се използват по-често от други анестетици в този случай. Относителното предимство на този вид обезболяване е простотата на техниката. Основният недостатък трябва да се счита за необходимостта от висока концентрация на анестетик, което води до увеличаване на неговите отрицателни ефекти; странични ефективърху органи и системи.

Инхалационната анестезия е най-разпространеният вид обща анестезия. Основава се на въвеждането на анестетици в газо-наркотична смес в дихателните пътища на пациента, последвано от дифузията им от алвеолите в кръвта и насищане на тъканите. Следователно, колкото по-висока е концентрацията на анестетика в дихателната смес и колкото по-голям е минутният обем на вентилацията, толкова по-бързо се постига необходимата дълбочина на анестезия, при равни други условия. В допълнение, функционалното състояние играе важна роля на сърдечно-съдовата системаи разтворимост на анестетика в кръв и мазнини. Основното предимство на инхалационната анестезия е нейната управляемост и способността лесно да се поддържа желаната концентрация на анестетика в кръвта. Относителен недостатък е необходимостта от специално оборудване (анестезиологични апарати). Инхалационната анестезия може да се извърши с помощта на обикновена маска (не се използва в съвременната анестезиология), хардуерна маска и ендотрахеални методи. Разновидност на последния е ендобронхиалният метод или еднобелодробната анестезия, когато вдишването на газово-наркотична смес става през ендотрахеална тръба, вкарана в един от главните бронхи.

Неинхалационна анестезия. При този вид анестезия анестетиците се въвеждат в тялото от всеки възможен начин, с изключение на вдишване през дихателните пътища. Най-често прилаганите венозно лекарства са: барбитурати, алтезин, натриев хидроксибутират, кетамин, мидазолам, диприван, невролептаналгезии. Тези лекарства могат да се прилагат и интрамускулно; Особено често по този начин се прилага кетамин. Останалите пътища - ректално, орално, вътрекостно - рядко се използват за прилагане на анестетици. Предимството на неинхалаторната мононаркоза е нейната простота: няма нужда от оборудване за анестезия. Неинхалаторната анестезия е много удобна в деня на въвеждането (въвеждаща анестезия - периодът от началото на анестезията до началото на хирургичния етап). Недостатък: лоша управляемост. В педиатричната практика неинхалаторната анестезия се използва широко за леки хирургични интервенции и манипулации, а също така често се комбинира с други видове анестезия.

Поради общата тенденция за по-предпазливо прилагане на нов лекарствени веществаи методи в педиатричната практика, досега инхалационната анестезия се използва в по-голямата част от случаите за облекчаване на болката при деца. Това се дължи главно на факта, че при децата, особено малките, пункцията на периферните вени е трудна и децата се страхуват от тази манипулация. Въпреки това, такива безспорни предимства на неинхалаторната анестезия като възможността за интрамускулни инжекции, лекота на използване, бързо действие, ниска токсичност - правят този вид анестезия много обещаващ в педиатричната практика. Освен това трябва да се отбележи, че възможността за интрамускулно приложение на някои неинхалационни анестетици значително улеснява общата анестезия при деца, особено при малки деца, тъй като позволява да се започне анестезия в отделението и след това да се транспортират до операционната зала.

Комбинирана анестезия. Това е широка концепция, която предполага последователно или едновременно използване на различни анестетици, както и комбинацията им с други лекарства: аналгетици, транквиланти, релаксанти, които осигуряват или засилват отделните компоненти на анестезията. В желанието да се комбинират различни лекарства, идеята е да се получи от всяко лекарство само ефекта, който се осигурява най-добре от това вещество, да се засилят слабите ефекти на един анестетик за сметка на друг, като същевременно се намали концентрацията или дозата на лекарствата. използвани. Например, по време на анестезия с флуоротан, азотният оксид засилва слабия аналгетичен ефект на флуоротан, а по време на етерна анестезия азотният оксид осигурява по-добра индукция, омекотявайки етапа на възбуждане.

Откриването и въвеждането на мускулните релаксанти в анестезиологичната практика промени качествено подхода към комбинираното обезболяване. Мускулната релаксация, която се постига само с големи (токсични) концентрации на анестетици, сега се осигурява от мускулни релаксанти. Това позволява да се постигне адекватно ниво на облекчаване на болката, като се използват относително малки дози лекарства с намаляване на техния токсичен ефект.Например, съзнанието може да бъде изключено с пропофол. трябва да се осигури релаксация с мускулни релаксанти, аналгезия с прилагане на фентанил. В този случай адекватен газообмен се осигурява чрез механична вентилация.

1503 0

Терминологично анестезията при оперативни интервенции се разделя на обща, проводна и местна.

Основното изискване за анестезия както при възрастни, така и при деца е нейната адекватност. Адекватността на анестезията означава:

• съответствие на неговата ефективност с характера, тежестта и продължителността на хирургичното увреждане;
• като се вземат предвид изискванията за това в съответствие с възрастта на пациента, съпътстващата патология, тежестта на първоначалното състояние, характеристиките на невровегетативния статус и др.

Адекватността на анестезията се осигурява чрез управлението на различни компоненти на анестезиологичното управление. Основните компоненти на съвременната обща анестезия реализират следните ефекти: 1) инхибиране на умственото възприятие (хипноза, дълбока седация); 2) блокиране на болковите (аферентни) импулси (аналгезия); 3) инхибиране на автономните реакции (хипорефлексия); 4) изключване двигателна активност(миорелаксация или миоплегия).

В тази връзка е предложена концепцията за така наречената идеална анестезия, която определя основните насоки и тенденции в развитието на фармакологията.

Анестезиолозите, работещи в педиатрията, вземат предвид характеристиките на тялото на детето, които влияят върху фармакодинамиката и фармакокинетиката на компонентите на анестезията. От тях най-важните:

• намален капацитет за свързване на протеини;
• увеличен обем на разпределение;
• намаляване на дела на мазнини и мускулна маса.

В тази връзка началните дози и интервалите между повторните приложения при деца често се различават значително от тези при възрастни пациенти.

Средства за инхалационна анестезия

Инхалационният (в английската литература - летлив, "летлив") анестетик от изпарителя на анестезиологичния апарат по време на вентилация навлиза в алвеолите и от тях в кръвния поток. От кръвта анестетикът се разпространява във всички тъкани, като се концентрира главно в мозъка, черния дроб, бъбреците и сърцето. В мускулите и особено в мастната тъкан концентрацията на анестетика нараства много бавно и значително изостава от увеличаването му в белите дробове.

За повечето инхалационни анестетици ролята на метаболитната трансформация е малка (20% за халотан), следователно има известна връзка между инхалаторната концентрация и концентрацията в тъканите (пряко пропорционална на анестезията с азотен оксид).

Дълбочината на анестезията зависи главно от напрежението на упойката в мозъка, което е пряко свързано с напрежението му в кръвта. Последният зависи от обема на алвеоларната вентилация и големината на сърдечния дебит (например намаляването на алвеоларната вентилация и увеличаването на сърдечния дебит увеличават продължителността на индукционния период). От особено значение е разтворимостта на анестетика в кръвта. Диетилов етер, метоксифлуран, хлороформ и трихлоретилен, които в момента се използват рядко, имат висока разтворимост; ниски - съвременни анестетици (изофлуран, севофлуран и др.).

Анестетикът може да се достави чрез маска или ендотрахеална тръба. Инхалационните анестетици могат да се използват под формата на необратими (издишване в атмосферата) и обратни (издишване отчасти в апарата за анестезия, отчасти в атмосферата) вериги. Реверсивната верига има система за абсорбиране на издишания въглероден диоксид.

В детската анестезиология по-често се използва необратима верига, която има редица недостатъци, по-специално загуба на топлина за пациента, замърсяване на атмосферата на операционната зала и висока консумация на анестетични газове. IN последните годиниВъв връзка с появата на ново поколение анестезиологично-дихателно оборудване и мониторинг, методът на обратната верига на анестезия с нисък поток започва да се използва все повече. Общият газов поток е по-малък от 1 l/min.

Обща анестезияинхалационните анестетици се използват много по-често при деца, отколкото при възрастни пациенти. Това се дължи преди всичко на широкото използване на маскова анестезия при деца. Най-популярният анестетик в Русия е халотан (флуоротан), който обикновено се използва в комбинация с азотен оксид.

Децата се нуждаят от по-висока концентрация на инхалационен анестетик (около 30%), отколкото възрастните, което очевидно е свързано с бързо нарастване на концентрацията на алвеоларния анестетик поради високото съотношение между алвеоларната вентилация и функционалната вентилация. остатъчен капацитет. Важен е и високият сърдечен индекс и относително високият му дял в мозъчния кръвоток. Това води до факта, че при децата въвеждането и възстановяването от анестезия, при равни други условия, се случва по-бързо, отколкото при възрастните. В същото време е възможно много бързо развитие на кардиодепресивен ефект, особено при новородени.

Халотан (флуоротан, наркотан, флуотан)- най-разпространеният инхалационен анестетик в Русия днес. При деца причинява постепенна загуба на съзнание (в рамките на 1-2 минути); лекарството не дразни лигавиците на дихателните пътища. При по-нататъшно излагане и повишаване на инхалираната концентрация до 2,4-4 обемни%, пълна загуба на съзнание настъпва в рамките на 3-4 минути от началото на вдишването. Халотанът има относително ниски аналгетични свойства, така че обикновено се комбинира с азотен оксид или наркотични аналгетици.

Халотанът има бронходилататорен ефект, поради което е показан за анестезия при деца с бронхиална астма. Отрицателните свойства на халотана включват повишена чувствителност към катехоламини (прилагането им по време на анестезия с халотан е противопоказано). Има кардиодепресивен ефект (инхибира инотропната способност на миокарда, особено във високи концентрации), намалява периферното съдово съпротивление и кръвното налягане. Халотан значително увеличава мозъчния кръвоток, поради което не се препоръчва употребата му при деца с повишено вътречерепно налягане. Също така не е показан при чернодробна патология.

Енфлуран (етран) има малко по-ниска разтворимост в кръв/газ от халотан, така че индукцията и възстановяването от анестезия са малко по-бързи. За разлика от халотана, енфлуранът има аналгетични свойства. Депресивният ефект върху дишането и сърдечния мускул е изразен, но чувствителността към катехоламини е значително по-ниска от тази на халотан. Причинява тахикардия, повишена мозъчен кръвотокИ вътречерепно налягане, токсични ефекти върху черния дроб и бъбреците. Има данни за епилептиформна активност на енфлуран.

Изофлуран (форан)дори по-малко разтворим от енфлуран. Изключително ниският метаболизъм (около 0,2%) прави анестезията по-лесно управляема, а индукцията и възстановяването по-бързи, отколкото с халотан. Има аналгетичен ефект. За разлика от халотан и енфлуран, изофлуранът няма значителен ефект върху миокарда в средни концентрации. Изофлуран намалява кръвното налягане поради вазодилатация, поради което леко увеличава сърдечната честота и не сенсибилизира миокарда към катехоламини. По-малък ефект върху мозъчната перфузия и вътречерепното налягане от халотан и енфлуран. Недостатъците на изофлуран включват повишена индукция на секреция на дихателните пътища, кашлица и доста чести (повече от 20%) случаи на ларингоспазъм при деца.

Севофлуран и десфлуран- инхалационни анестетици от последно поколение, които все още не са намерили широко приложение в Русия.

Азотен оксид- безцветен газ, по-тежък от въздуха, с характерна миризма и сладникав вкус, не е експлозивен, но поддържа горенето. Доставя се в течна форма в цилиндри (1 kg течен азотен оксид произвежда 500 литра газ). Не се метаболизира в организма. Има добри аналгетични свойства, но е много слаб анестетик, поради което се използва като компонент на инхалационна или интравенозна анестезия. Използва се в концентрации не повече от 3: 1 по отношение на кислорода (по-високите концентрации са изпълнени с развитие на хипоксемия). Сърдечната и респираторната депресия и ефектите върху церебралния кръвен поток са минимални. Дългосрочната употреба на азотен оксид може да доведе до развитие на миелодепресия и агранулоцитоза.

Компоненти на интравенозна анестезия

Те са предмет на следните изисквания: 1) скорост на настъпване на ефекта; 2) лесно интравенозно приложение (нисък вискозитет) и безболезнено инжектиране; 3) минимална кардиореспираторна депресия; 4) отсъствие странични ефекти; 5) възможността за провеждане на режим на титруване; 6) бързо и пълно възстановяване на пациента след анестезия.

Тези средства се използват както в комбинация с инхалационни средства, така и без тях - последният метод се нарича пълна интравенозна анестезия (TIA). Именно с този метод на анестезия е възможно напълно да се избегне отрицателно въздействиевърху тялото на персонала в операционната зала.

Хипнотиците гарантират, че съзнанието на пациента е изключено. Те са склонни да бъдат силно разтворими в липиди, бързо преминавайки през кръвно-мозъчната бариера.

Барбитуратите, кетаминът, бензодиазепините и пропофолът се използват широко в детската анестезиология. Всички тези лекарства имат различен ефект върху дишането, вътречерепното налягане и хемодинамиката.

Барбитурати

Най-широко използваните барбитурати за обща анестезия са натриев тиопентал и хексенал, които през по-голямата частизползвани за индукция при възрастни пациенти и много по-рядко при деца.

Натриевият тиопентал при деца се използва предимно за индукция венозно в доза 5-6 mg/kg, на възраст до 1 година 5-8 mg/kg, при новородени 3-4 mg/kg. Загубата на съзнание настъпва след 20-30 секунди и продължава 3-5 минути. За поддържане на ефекта са необходими дози от 0,5-2 mg/kg. За деца се използва 1% разтвор, а за възрастни хора - 2%. Подобно на повечето други хипнотици, натриевият тиопентал няма аналгетични свойства, въпреки че намалява прага на болката.

Децата метаболизират тиопентала 2 пъти по-бързо от възрастните. Полуживотът на лекарството е 10-12 часа, което зависи главно от чернодробната функция, тъй като много малки количества се екскретират в урината. Има умерена способност да се свързва с протеини, особено с албумини (свободната фракция е 15-25%). Лекарството е токсично, когато се прилага подкожно или интраартериално, има хистаминов ефект и причинява респираторна депресия, включително апнея. Има слаб съдоразширяващ ефект и предизвиква миокардна депресия и активира парасимпатиковата (вагусова) система. Отрицателните хемодинамични ефекти са особено изразени по време на хиповолемия. Тиопентал повишава фарингеалните рефлекси и може да предизвика кашлица, хълцане, ларинго- и бронхоспазъм. Някои пациенти имат толерантност към тиопентал и се среща по-рядко при деца, отколкото при възрастни. Премедикацията с промедол при деца ви позволява да намалите индукционната доза с приблизително 1/3.

Хексеналът по своите свойства се различава малко от тиопентала. Лекарството е лесно разтворимо във вода и такъв разтвор може да се съхранява не повече от час. При деца се прилага интравенозно под формата на 1% разтвор (при възрастни 2-5%) в дози, подобни на тиопентал. Полуживотът на хексенал е около 5 часа, ефектът върху дишането и хемодинамиката е подобен на тиопентала, въпреки че вагусният ефект е по-слабо изразен. Случаите на ларинго- и бронхоспазъм се съобщават по-рядко, така че по-често се използва за индукция.

Дозата на тиопентал и хексенал за индукция при по-големи деца (както и при възрастни) е 4-5 mg/kg при интравенозно приложение. За разлика от тиопентала, хексеналът може да се прилага интрамускулно (IM) и ректално. При интрамускулно приложение дозата на хексенал е 8-10 mg / kg (с предизвикване на наркотичен сън в рамките на 10-15 минути). За ректално приложение хексенал се използва в доза 20-30 mg/kg. Сънят настъпва в рамките на 15-20 минути и продължава най-малко 40-60 минути (последван от продължителна депресия на съзнанието, изискваща контрол). В наши дни до този метод се прибягва рядко и то само в случаите, когато не е възможно да се използват по-съвременни техники.

Кетамин- производно на фенциклидин. При приложение ларингеалните, фарингеалните и кашлични рефлекси. При деца се използва широко както за въвеждане, така и за поддържане на анестезия. Много е удобен за въвеждане под формата на интрамускулни инжекции: дозата за деца под 1 година е 10-13 mg/kg, за деца под 6 години - 8-10 mg/kg, за по-големи деца - 6 -8 mg/kg. След интрамускулно приложение ефектът настъпва в рамките на 4-5 минути и продължава 16-20 минути. Дозите за интравенозно приложение са 2 mg/kg; ефектът се развива в рамките на 30-40 s и продължава около 5 минути. За поддържане на анестезията се използва главно като продължителна инфузия със скорост 0,5-3 mg/kg на час.

Приложението на кетамин е съпроводено с повишаване на кръвното налягане и сърдечната честота с 20-30%, което се определя от неговата адренергична активност. Последният осигурява бронходилататорен ефект. Само 2% от разтвора на кетамин се екскретира непроменен в урината, останалата (по-голямата част) се метаболизира. Кетаминът има висока липидна разтворимост (5-10 пъти по-висока от тиопентала), което осигурява бързото му проникване в централната нервна система. В резултат на бързото преразпределение от мозъка към други тъкани, кетаминът осигурява доста бързо събуждане.

Ако се приложи бързо, може да причини потискане на дишането, спонтанни движения, повишени мускулен тонус, вътречерепни и вътреочно налягане.

При възрастни и по-големи деца, приложение на лекарството (обикновено интравенозно) без предварителна защита бензодиазепини (BD)производни (диазепам, мидазолам) могат да причинят неприятни сънища и халюцинации. За облекчаване на страничните ефекти се използва не само BD, но и пирацетам. 1/3 от децата повръщат в следоперативния период.

За разлика от възрастните, децата понасят кетамина много по-добре и следователно показанията за употребата му в детската анестезиология са доста широки.

При самоанестезия кетаминът се използва широко за болезнени процедури, централна венозна катетеризация и превръзки и леки хирургични интервенции. Като компонент на анестезия, той е показан за въвеждане и поддържане като част от комбинираната анестезия.

Противопоказания

Противопоказания за приложение на кетамин са патологии на ЦНС, свързани с интракраниална хипертония, артериална хипертония, епилепсия, психични заболявания и хипертиреоидизъм.

Натриевият хидроксибутират се използва при деца за предизвикване и поддържане на анестезия. За индукция се предписва интравенозно в доза около 100 mg/kg (ефектът се развива след 10-15 минути), перорално в 5% разтвор на глюкоза в доза 150 mg/kg или интрамускулно (120-130 mg/kg). kg) - в тези случаи ефектът се появява след 30 минути и продължава около 1,5-2 часа.За индукция хидроксибутиратът обикновено се използва в комбинация с други лекарства, по-специално с бензодиазепини, промедол или барбитурати, а за поддържане на анестезията - с инхалационни анестетици. Кардиодепресивният ефект практически липсва.

Натриевият хидроксибутират лесно се включва в метаболизма и след разграждането се отделя от тялото под формата на въглероден диоксид. Малки количества (3-5%) се екскретират в урината. След интравенозно приложение максималната концентрация в кръвта се достига след 15 минути, когато се приема перорално, този период се удължава до почти 1,5 часа.

Може да причини спонтанни движения, значително увеличение на периферните съдова резистентности леко повишаване на кръвното налягане. Понякога се наблюдава потискане на дишането, повръщане (особено при перорален прием), двигателна и речева възбуда в края на действието, а при продължително приложение - хипокалиемия.

Бензодиазепини (BD)широко използвани в анестезиологията. Тяхното действие се медиира от увеличаване на инхибиторния ефект на гама-аминомаслената киселина върху невронното предаване. Биотрансформацията се извършва в черния дроб.

Най-широко използваният в анестезиологичната практика е диазепамът. Има успокояващо, седативно, хипнотично, антиконвулсивно и миорелаксиращо действие, засилва действието на наркотични, аналгетични и невролептични лекарства. При децата, за разлика от възрастните, не причинява психическа депресия. Използва се в детската анестезиология за премедикация (обикновено IM в доза от 0,2-0,4 mg/kg), както и интравенозно като компонент на анестезия за въвеждане (0,2-0,3 mg/kg) и поддържане на анестезия под формата на болуси или непрекъснато инфузия.

Когато се приема перорално, той се абсорбира добре от червата (пикови плазмени концентрации се достигат след 60 минути). Около 98% се свързва с плазмените протеини. Това е бавно освобождаващо се лекарство от тялото (полуживотът варира от 21 до 37 часа) и следователно се счита за трудно лекарство за прилагане.

Когато се прилага парентерално при възрастни пациенти с хиповолемия, диазепам може да причини умерена артериална хипотония. При деца понижаването на кръвното налягане се наблюдава много по-рядко - когато се приема в комбинация с тиопентал, фентанил или пропофол. Дихателната дисфункция може да бъде свързана с мускулна хипотония централен генезис, особено когато се комбинира с опиоиди. При интравенозно приложение може да се наблюдава болка по протежение на вената, която се облекчава чрез предварително приложение на лидокаин.

Мидазоламът е много по-лесно управляем от диазепам и затова се използва все повече в анестезиологията. В допълнение към хипнотичния, седативен, антиконвулсивен и релаксиращ ефект, той причинява антероградна амнезия.

Използва се за премедикация при деца: 1) през устата (у нас се използва ампулната форма, въпреки че се произвеждат специални сладки сиропи) в доза от 0,75 mg / kg за деца от 1 година до 6 години и 0,4 mg / kg от 6 до 12 години, неговият ефект се проявява след 10-15 минути; 2) интрамускулно в доза 0,2-0,3 mg/kg; 3) през ректума в ампулата на ректума в доза от 0,5-0,7 mg / kg (ефектът настъпва след 7-8 минути); 4) интраназално в капки за деца под 5-годишна възраст в доза от 0,2 mg / kg (в този случай ефектът настъпва в рамките на 5 минути, приближавайки се до интравенозно). След премедикация с мидазолам детето може лесно да се отдели от родителите. Широко използван като компонент на анестезия за въвеждане (IV 0,15-0,3 mg/kg) и поддържане на анестезия под формата на продължителна инфузия в режим на титриране със скорост от 0,1 до 0,6 mg/kg на час и нейното спиране 15 минути преди края на операцията.

Полуживотът на мидазолам (1,5-4 часа) е 20 пъти по-кратък от този на диазепам. Когато се приема перорално, около 50% от мидазолам се метаболизира в черния дроб. При интраназално приложение, поради липсата на първичен чернодробен метаболизъм, ефектът се доближава до интравенозното приложение, поради което дозата трябва да се намали.

Мидазолам има малък ефект върху хемодинамиката, при бързо приложение на лекарството е възможна респираторна депресия. Алергичните реакции са изключително редки. През последните години в чужда литератураМожете да намерите признаци на хълцане след употреба на мидазолам.

Мидазолам се комбинира добре с различни лекарства(дроперидол, опиоиди, кетамин). Неговият специфичен антагонист флумазенил (Anexat) се прилага при възрастни в натоварваща доза от 0,2 mg/kg и след това 0,1 mg всяка минута до събуждане.

Пропофол (диприван)- 2,6-диизопропилфенол, краткодействащ хипнотик с много бързо действие. Предлага се като 1% разтвор в 10% емулсия от соево масло (Intralipid). Прилага се при деца от 1985 г. Propofol предизвиква бърза (в рамките на 30-40 s) загуба на съзнание (при възрастни в доза 2 mg/kg, продължителността е около 4 минути), последвана от бързо възстановяване. При въвеждане в анестезия при деца дозировката му е значително по-висока от тази при възрастни: препоръчителната доза за възрастни е 2-2,5 mg/kg, за малки деца - 4-5 mg/kg.

За поддържане на анестезията се препоръчва непрекъсната инфузия с начална скорост от приблизително 15 mg/kg на час при деца. След това има различни режими на инфузия. Отличителна черта на пропофола е много бързото възстановяване след края на приложението му с бързо активиране на двигателните функции в сравнение с барбитуратите. Комбинира се добре с опиати, кетамин, мидазолам и други лекарства.

Пропофолът потиска ларингеално-фарингеалните рефлекси, което позволява успешното използване на ларингеалната маска, намалява вътречерепното налягане и налягането гръбначно-мозъчна течност, има антиеметичен ефект и практически няма хистаминов ефект.

Страничните ефекти на пропофол включват болка на мястото на инжектиране, която може да бъде предотвратена чрез едновременно приложение на лигнокаин (1 mg на 1 ml пропофол). Пропофолът причинява респираторна депресия при повечето деца. Когато се прилага, зависи от дозата артериална хипотонияпоради намалено съдово съпротивление, повишен вагусов тонус и брадикардия. Могат да се наблюдават възбуда и спонтанни двигателни реакции.

Дроперидол, антипсихотик от тип бутирофенон, се използва широко в режими на тотална интравенозна и балансирана анестезия. Дроперидол има изразен седативен ефект. Комбинира се добре с аналгетици, кетамин и бензодиазепинови производни. Има изразен антиеметичен ефект, има α-адренолитичен ефект (това може да бъде от полза за предотвратяване на спазми в микроциркулационната система по време на хирургични интервенции), предотвратява ефекта на катехоламините (антистресово и антишоково действие) и има локално аналгетично действие. и антиаритмични ефекти.

Използва се при деца за премедикация интрамускулно 30-40 минути преди операция в доза 1-5 mg/kg; за индукция се използва интравенозно в доза 0,2-0,5 mg/kg, обикновено заедно с фентанил (т.нар. невролептаналгезия, NLA); ефектът се проявява след 2-3 минути. Ако е необходимо, въведете отново за поддържане на анестезия в дози от 0,05-0,07 mg/kg.

Странични ефекти - екстрапирамидни нарушения, тежка хипотония при пациенти с хиповолемия.

Наркотичните аналгетици включват опиумни алкалоиди (опиати) и синтетични съединения с подобни на опиати свойства (опиоиди). В организма наркотичните аналгетици се свързват с опиоидните рецептори, които структурно и функционално се делят на мю, делта, капа и сигма. Най-активните и ефективни болкоуспокояващи са m-рецепторните агонисти. Те включват морфин, фентанил, промедол, нови синтетични опиоиди - алфентанил, суфентанил и ремифентанил (все още не са регистрирани в Русия). В допълнение към високата антиноцицептивна активност, тези лекарства причиняват редица странични ефекти, включително еуфория, депресия дихателен център, повръщане (гадене, повръщане) и други симптоми на инхибиране на дейността на стомашно-чревния тракт, умствена и физическа зависимостс дългосрочната им употреба.

Въз основа на ефекта си върху опиатните рецептори съвременните наркотични аналгетици се разделят на 4 групи:пълни агонисти (предизвикват максимално възможна аналгезия), частични агонисти (активират слабо рецепторите), антагонисти (свързват се с рецепторите, но не ги активират) и агонисти/антагонисти (активират едната група и блокират другата).

Наркотичните аналгетици се използват за премедикация, въвеждане и поддържане на анестезия и следоперативна аналгезия. Въпреки това, ако агонистите се използват за всички тези цели, частичните агонисти се използват главно за следоперативна аналгезия, а антагонистите се използват като антидоти при предозиране на агонисти.

Морфин- класически наркотичен аналгетик. Неговата аналгетична сила се приема като единство. Одобрен за употреба при деца от всички възрастови групи. Дозите за индукция при деца са 0,05-0,2 mg/kg венозно, за поддържане - 0,05-0,2 mg/kg венозно през 3-4 ч. Прилага се и епидурално. Разрушава се в черния дроб; При бъбречна патология метаболитите на морфина могат да се натрупват. Сред многобройните странични ефекти на морфина трябва да се спомене специално потискане на дишането, повишено вътречерепно налягане, спазъм на сфинктера, гадене и повръщане и възможността за освобождаване на хистамин при интравенозно приложение. Забелязана е повишена чувствителност към морфин при новородени.

тримеперидин (промедол)- синтетичен опиоид, който се използва широко в педиатричната анестезиология и за премедикация (0,1 mg/година живот интрамускулно) и като аналгетичен компонент на обща анестезия по време на операции (0,2-0,4 mg/kg след 40-50 минути интравенозно) и за постоперативна аналгезия (в дози от 1 mg/година живот, но не повече от 10 mg интрамускулно). След интравенозно приложение полуживотът на промедол е 3-4 ч. В сравнение с морфина промедолът има по-слаба аналгетична сила и по-слабо изразени странични ефекти.

Фентанил- синтетичен наркотичен аналгетик, широко използван в педиатрията. Аналгетичната му активност е 100 пъти по-голяма от тази на морфина. Леко променя кръвното налягане и не предизвиква освобождаване на хистамин. Прилага се при деца: за премедикация - интрамускулно 30-40 минути преди операцията 0,002 mg/kg, за индукция - интравенозно 0,002-0,01 mg/kg. След интравенозно приложение (със скорост 1 ml/min) ефектът достига своя максимум след 2-3 минути. За поддържане на аналгезия по време на операция се прилагат 0,001-0,004 mg/kg на всеки 20 минути като болус или инфузия. Използва се в комбинация с дроперидол (невролептаналгезия) и бензодиазепини (атаралгезия), като в тези случаи продължителността на ефективната аналгезия се увеличава (до 40 минути).

Поради високата си мастноразтворимост, фентанилът се натрупва в мастните депа, поради което неговият полуживот от тялото може да достигне 3-4 часа.Ако се превишат рационалните дози, това може да повлияе на навременното възстановяване на спонтанното дишане след операция (при респираторна депресия , опиоидни рецепторни антагонисти налорфин или налоксон; през последните години за тази цел се използват агонисти-антагонисти - налбуфин, буторфанол тартарат и др.).

В допълнение към централната респираторна депресия, страничните ефекти на фентанил включват тежка мускулна и гръдна ригидност (особено след бързо интравенозно приложение), брадикардия, повишен ICP, миоза, спазъм на сфинктера и кашлица при бързо интравенозно приложение.

Пиритрамид (дипидолор) е подобен по действие на морфина. Дозата за индукция при деца е 0,2-0,3 mg/kg интравенозно, за поддържаща - 0,1-0,2 mg/kg на всеки 60 минути. За следоперативно обезболяване се прилага в доза 0,05-0,2 mg/kg през 4-6 ч. Има умерен седативен ефект. На практика няма ефект върху хемодинамиката. При интрамускулно приложение полуживотът е 4-10 ч. Метаболизира се в черния дроб. Страничните ефекти се проявяват под формата на гадене и повръщане, спазъм на сфинктера и повишено вътречерепно налягане. Възможна е респираторна депресия, когато се използват големи дози.

Сред лекарствата от групата на агонистите-антагонисти на опиоидните рецептори в Русия се използват бупренорфин (морфин, Temgesik), налбуфин (Nubain), буторфанол (Moradol, Stadol, Beforal) и пентазоцин (Fortral, Lexir). Аналгетичната активност на тези лекарства не е достатъчна за използването им като основен аналгетик, така че те се използват главно за следоперативно облекчаване на болката. Поради техния антагонистичен ефект върху m-рецепторите, тези лекарства се използват за обръщане на страничните ефекти на опиатите и преди всичко за облекчаване на респираторната депресия. Те ви позволяват да облекчите страничните ефекти, но поддържате облекчаване на болката.

Въпреки това, пентазоцин може да се използва както при възрастни, така и при деца в края на анестезията с фентанил, когато позволява бързо облекчаване на респираторната депресия и запазва аналгетичния компонент. При деца се прилага интравенозно в доза 0,5-1,0 mg/kg.

Мускулни релаксанти

Мускулни релаксанти (MP)са неразделна част от съвременната комбинирана анестезия, осигуряваща релаксация на набраздената мускулатура. Те се използват за интубация на трахеята, предотвратяване на рефлексна мускулна активност и улесняване на механичната вентилация.

Според продължителността на действие миорелаксантите се разделят на лекарства със свръхкратко действие - под 5-7 минути, краткодействащи - под 20 минути, средно действащи - под 40 минути и дългодействащи - повече от 40 минути. В зависимост от механизма на действие МП се разделят на две групи - деполяризиращи и недеполяризиращи.

Деполяризиращите мускулни релаксанти имат ултра-кратък ефект, главно суксаметониеви препарати (листенон, дитилин и миорелаксин). Невромускулният блок, причинен от тези лекарства, има следните характерни черти.

Интравенозното приложение причинява пълна невромускулна блокада в рамките на 30-40 s, поради което тези лекарства остават незаменими при спешна трахеална интубация. Продължителността на невромускулната блокада обикновено е 4-6 минути, така че те се използват или само за ендотрахеална интубация с последващ преход към недеполяризиращи лекарства, или по време на кратки процедури (например бронхоскопия под обща анестезия), когато тяхното фракционно приложение може да бъде използвани за удължаване на миоплегия.

Страничните ефекти на деполяризиращите МП включват появата след прилагането им на мускулни потрепвания (фибрилация), които като правило продължават не повече от 30-40 s. Последиците от това са мускулни болки след анестезия. Това се случва по-често при възрастни и деца с развита мускулатура. По време на мускулна фибрилация калий се освобождава в кръвта, което може да бъде опасно за функционирането на сърцето. За да се предотврати този неблагоприятен ефект, се препоръчва да се извърши прекураризация - въвеждане на малки дози недеполяризиращи мускулни релаксанти (MP).

Деполяризиращите мускулни релаксанти повишават вътреочното налягане, така че трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с глаукома и не се препоръчва употребата им при пациенти с проникващи очни наранявания. Приложението на деполяризиращи МП може да причини брадикардия и да провокира появата на злокачествен хипертермичен синдром.

Суксаметоният по своята химическа структура може да се разглежда като двойна молекула ацетилхолин (ACh). Прилага се под формата на 1-2% разтвор в доза 1-2 mg/kg интравенозно. Алтернативно, лекарството може да се прилага сублингвално; в този случай блокът се развива след 60-75 s.

Недеполяризиращи мускулни релаксанти

Недеполяризиращите мускулни релаксанти включват лекарства с кратко, средно и продължително действие. В момента най-често се използват лекарства от серията стероиди и изохинолин.

Недеполяризиращите MP имат следните характеристики:

• в сравнение с деполяризиращите MPs, по-бавно начало на действие (дори при краткодействащи лекарства) без явления на мускулна фибрилация;
• ефектът на деполяризиращите мускулни релаксанти престава под въздействието на антихолинестеразни лекарства;
• продължителността на елиминиране на повечето недеполяризиращи MP зависи от функцията на бъбреците и черния дроб, въпреки че е възможно натрупване на лекарството при многократно приложение на повечето MP, дори при пациенти с нормална функция на тези органи;
• повечето недеполяризиращи мускулни релаксанти имат хистамин ефект;
• удължаването на блока при използване на инхалационни анестетици варира в зависимост от вида на лекарството: употребата на халотан причинява удължаване на блока с 20%, изофлуран и енфлуран - с 30%.

Тубокурарин хлорид (тубокурарин, тубарин)- производно на изохинолини, естествен алкалоид. Това е първият мускулен релаксант, използван в клиниката. Лекарството има продължително действие (35-45 минути), така че многократните дози се намаляват 2-4 пъти в сравнение с първоначалните, така че релаксацията се удължава с още 35-45 минути.

Страничните ефекти включват изразен хистаминов ефект, който може да доведе до развитие на ларинго- и бронхоспазъм, понижено кръвно налягане и тахикардия. Лекарството има изразена способност за кумулация.

Панкурониев бромид (Pavulon), подобно на пипекурониев бромид (Ардуан), са стероидни съединения, които нямат хормонална активност. Те се отнасят до невромускулни блокери (NMB)продължително действие; мускулната релаксация продължава 40-50 минути. При многократно приложение дозата се намалява 3-4 пъти: с увеличаване на дозата и честотата на приложение натрупването на лекарството се увеличава. Предимствата на лекарствата включват ниска вероятност за хистаминов ефект и намаляване на вътреочното налягане. Страничните ефекти са по-характерни за панкурония: леко повишаване на кръвното налягане и сърдечната честота (понякога се отбелязва изразена тахикардия).

Векурониев бромид (норкурон)- стероидно съединение, MP със средна продължителност. В доза от 0,08-0,1 mg/kg позволява трахеална интубация в рамките на 2 минути и предизвиква блок с продължителност 20-35 минути; при многократно приложение - до 60 минути. Натрупва се доста рядко, по-често при пациенти с нарушена чернодробна и/или бъбречна функция. Има слаб хистаминов ефект, въпреки че в редки случаи причинява истина анафилактични реакции.

Атракуриум бензилат (тракриум)- миорелаксант със средна продължителност на действие от групата на изохинолиновите производни. Интравенозното приложение на Tracrium в дози от 0,3-0,6 mg/kg позволява трахеалната интубация да се извърши за 1,5-2 минути. Продължителността на действието е 20-35 минути. При фракционно приложение следващите дози се намаляват 3-4 пъти, докато повторните болус дози удължават мускулната релаксация с 15-35 минути. Препоръчва се инфузия на атракуриум със скорост 0,4-0,5 mg/kg на час. Периодът на възстановяване отнема 35 минути.

Няма отрицателен ефект върху хемодинамиката, не се натрупва. Благодарение на уникалната способност за спонтанно биоразграждане (елиминиране на Hofmann), атракуриумът има предвидим ефект. Недостатъците на лекарството включват хистаминовия ефект на един от неговите метаболити (лаудонозин). Поради възможността от спонтанно биоразграждане, атракуриумът трябва да се съхранява само в хладилник при температура от 2 до 8 °C. Не смесвайте атракуриум в една и съща спринцовка с тиопентал и алкални разтвори.

Мивакуриев хлорид (mivacron)- единственият краткодействащ недеполяризиращ MP, производно на изохинолиновата серия. При дози от 0,2-0,25 mg/kg трахеалната интубация е възможна след 1,5-2 минути. Продължителността на блока е 2-2,5 пъти по-голяма от тази на суксаметония. Може да се прилага като инфузия. При деца началната скорост на инфузия е 14 mg/kg на минута. Mivacurium има изключителни параметри за възстановяване на блока (2,5 пъти по-кратък от vecuronium и 2 пъти по-кратък от atracurium); почти пълно (95%) възстановяване на нервно-мускулната проводимост настъпва при деца след 15 минути.

Лекарството не се натрупва и има минимален ефект върху параметрите на кръвообращението. Хистаминовият ефект е слаб и се проявява под формата на краткотрайно зачервяване на кожата на лицето и гърдите. При пациенти с бъбречно и чернодробно увреждане началната скорост на инфузия трябва да се намали, без да се намалява значително общата доза. Мивакуриум е предпочитаният релаксант за кратки процедури (по-специално ендоскопска хирургия), в еднодневни болници, за операции с непредвидима продължителност и когато е необходимо бързо възстановяваненевромускулен блок.

Цизатракуриум (нимбекс)- недеполяризиращ NMB, е един от десетте стереоизомера на атракуриума. Началото на действие, продължителността и възстановяването на блокада са подобни на атракуриума. След приложение на дози от 0,10 и 0,15 mg/kg, трахеалната интубация може да се извърши за около 2 минути, продължителността на блока е около 45 минути, а времето за възстановяване е около 30 минути. За да се поддържа блокада, скоростта на инфузия е 1-2 mg/kg на минута. При деца, когато се прилага цизатракуриум, началото, продължителността и възстановяването на блокада са по-кратки в сравнение с възрастните.

Трябва да се отбележи, че няма промени в кръвоносната система и (най-важното) липса на хистаминов ефект. Подобно на атракуриума, той претърпява независимо от органа елиминиране на Hofmann. Притежавайки всички положителни качестваатракуриум (без натрупване, органно независимо елиминиране, липса на активни метаболити), като се има предвид липсата на хистаминов ефект, цизатракуриумът е по-безопасен нервно-мускулен блокер със средна продължителност на действие, който може да се използва широко в различни области на анестезиологията и реанимацията .

Л. А. Дурнов, Г. В. Голдобенко

„Преди него операцията винаги е била агония“

Епитафия върху паметника на У. Мортън в Бостън.

Въведение.

В предишната лекция беше отбелязано, че всички методи за облекчаване на болката са разделени на три вида: обща, локална и комбинирана анестезия.

Традиционно термините "обща анестезия" и "анестезия" се считат за синоними. Моля, имайте предвид, че това не е напълно вярно. Анестезията е изкуствено предизвикано обратимо инхибиране на централната нервна система, придружен от загуба на съзнание, чувствителност, мускулен тонус и някои видове рефлекси. По време на анестезия съзнанието и болката се изключват на ниво кора на главния мозък. Въпреки това, тъй като отговорът на нараняване и болка се формира в подкоровите структури, това не е достатъчно, за да защити адекватно тялото по време на операция. Следователно терминът "обща анестезия" се разбира като състояние, при което се постига необходимото инхибиране на всички структури на нервната система, които са свързани с формирането и проявата на реакцията към болка и нараняване. Това състояние може да се постигне с помощта на различни методи, включително анестезия.

Компоненти на обща анестезия.

Общата анестезия решава два проблема. Първо, предотвратява нежеланите последици от оперативната агресия. Второ, създава най-добрите условия за извършване на операцията. Това се осигурява от различни компоненти. Компонентите на анестезията са мерки, които предотвратяват неблагоприятните патофизиологични реакции на организма към хирургична травма: психически дискомфорт, болка, мускулно напрежение, невровегетативни и невроендокринни нарушения, промени в кръвообращението, дишането и метаболизма.

Различават се следните компоненти на общата анестезия.

1. Анестезия (от гръцки narke - изтръпване, изтръпване).

2. Аналгезия (от гръцки an-отричане, algos-болка).

3. Невровегетативна блокада.

4. Миорелаксация (обездвижване и отпускане на мускулите).

5. Поддържане на адекватен газообмен.

6. Поддържане на адекватно кръвообращение.

7. Регулиране на метаболитните процеси.

Следователно анестезията в момента трябва да се разглежда като основен, но не и единствен елемент на общата анестезия.

Класификация на анестезията.

Има няколко класификации на анестезията.

Според факторите, предизвикващи анестезия.

Фармакодинамична анестезия.

Електронаркоза.

Хипнонаркоза.

Електронаркозата възниква в резултат на излагане на електрическо поле. Хипнонаркозата се причинява от хипноза. Веднага трябва да се отбележи, че в момента тези видове практически не се използват. Основната е фармакодинамичната анестезия. Възниква под действието на фармакологични лекарства.

Според метода на приложение на фармакологичните лекарства.

Има инхалационна и неинхалационна анестезия.

При инхалационна анестезия упойката се прилага през дихателните пътища. За неинхалационна анестезия се използват други начини на приложение на анестетични лекарства (интравенозно, интрамускулно, ректално).

Инхалационната анестезия, в зависимост от начина на приложение на анестетика, се разделя на маска, ендотрахеална и ендобронхиална анестезия.

Според формата на използвания анестетик.

В зависимост от това дали се използват течни или газообразни анестетици се разграничават газова анестезия, анестезия с течни летливи вещества и смесена.

Според броя на използваните лекарства.

Мононаркоза (чиста анестезия) - използва се едно наркотично вещество.

Смесени - две или повече лекарства се използват едновременно.

Комбинирана анестезия - на различни етапи от операцията се използват различни наркотични вещества или се комбинират пътищата на приложение (едното лекарство се прилага инхалационно, другото интравенозно).

За използване на различни етапи от операцията.

Има въвеждаща, поддържаща и основна анестезия.

Уводната анестезия се използва за бързо евтаназиране на пациента и намаляване на количеството на основното наркотично вещество. То е краткотрайно и настъпва бързо без фаза на възбуждане.

Поддържаща (основна, първична) е анестезия, използвана по време на цялата хирургична процедура. Ако към основния ефект се добави друго вещество, това се нарича допълнителна анестезия.

Основната анестезия (основна анестезия) е повърхностна анестезия, при която преди или едновременно с основната упойка се прилага лекарство за намаляване на дозата на основното наркотично вещество.

Има и многокомпонентна комбинирана и комбинирана анестезия.

Многокомпонентна комбинирана анестезия е комбинация от наркотични вещества с фармакологични вещества, действащи върху отделните функции на тялото (мускулни релаксанти, ганглийни блокери, аналгетици и др.)

Комбинираната анестезия е едновременното използване на методи за обща и локална анестезия.

Текуща страница: 13 (книгата има общо 39 страници)

Шрифт:

100% +

Раздел 8
Основи на анестезиологията

Анестезиологията изучава методите за защита на тялото от специален вид нараняване - хирургия. Той също така включва подготовка за операция и управление на следоперативния период.

Анестетичните методи за борба с болката и други вредни ефекти от нараняване се използват широко при шок, различни синдроми на силна болка и извън операционната зала. Анестезията все повече се използва за предотвратяване на болка по време на раждане.

КОМПОНЕНТИ ЗА АНЕСТЕЗИЯ

За да помогне на тялото да се справи с сериозно заболяване, нараняване, операция, трябва да използвате набор от методи, които предпазват тялото от болка и тежки увреждания на дихателните и кръвоносните органи. Това не може да стане само с един метод. По този начин болкоуспокояващите почти винаги потискат дишането и то трябва да се поддържа изкуствено. Изкуствено дишанеот своя страна засяга функцията на бъбреците, така че е необходимо да се наблюдава тяхната работа и, ако е необходимо, да се подобри.

Предвид промените в тялото е важно да се комбинират различни методи за контрол на функциите на жизненоважни органи. Тези методи са компоненти на анестезията. Тези компоненти са разделени на общи и специални. Първите се използват в една или друга степен за всяка анестезия. Второто - само при специални обстоятелства.

Например, изкуственото кръвообращение се използва при операции на сърцето и кръвоносните съдове, а намаляването на вътречерепното налягане е показано при мозъчен оток.

Общи компоненти на анестезията

За да се предпази пациентът от хирургична травма и в същото време да се създадат най-добрите условия за операцията, е необходимо да се осигурят и приложат редица мерки.

1. Премахване на болката. Този компонент се нарича аналгезия (от лат. ан-"отрицание", algos -„болка“, т.е. „липса на болка“). Болката може да бъде потисната по различни начини и на различни нива с помощта на локални анестетици, различни видове локална анестезия, наркотични аналгетици (промедол, морфин). Изборът зависи от много обстоятелства - естеството на операцията, душевното състояние на пациента, но болката винаги трябва да бъде напълно потисната. Това е основното условие за предотвратяване на болезнен шок.

2. Предотвратяване на нежелани психични реакции. Това може да се постигне с помощта на общи анестетици, които изключват или потискат съзнанието, както и с помощта на други лекарства, които не изключват съзнанието, а само правят нервната система имунизирана срещу негативни ефекти. психични разстройства. Трябва да се отбележи, че някои общи анестетици (азотен оксид, етер, пентран) също могат да потиснат болката. В същото време флуоротанът и натриевият тиопентал почти не потискат болката.

3. Предотвратяване на нежелани реакции от страна на вегетативната нервна система. Това не винаги може да се направи с помощта на първите два компонента. Следователно, за да се намалят тези реакции, се използват специални лекарства, които блокират реакциите, които се извършват с помощта на ацетилхолин (холинергични реакции) или норепинефрин и адреналин (адренергични реакции). Тези лекарства се наричат ​​съответно антихолинергици (например атропин) и адренолитици (например арфонада).

4. Осигуряване на мускулна релаксация (миоплегия). Общата и локална анестезия елиминира двигателните реакции и предотвратява повишаването на мускулния тонус в отговор на дразнене. Въпреки това, мускулната релаксация по време на обща анестезия се случва само на значителна дълбочина, а при локална анестезия (например епидурална) е свързана с определени опасности. Ето защо в момента се използват специални вещества за обездвижване и отпускане на мускулите - мускулни релаксанти или мускулни релаксанти. Те ви позволяват да отпуснете мускулите при много повърхностна обща анестезия. Мускулните релаксанти отпускат всички мускули, включително и дихателните мускули. Това ви принуждава да компенсирате външното дишане с помощта на изкуствена белодробна вентилация (ALV).

5. Поддържане на достатъчен газообмен. Операцията винаги се променя и често нарушава външното дишане. Скритите дихателни нарушения са особено опасни, когато признаците на кислороден глад (хипоксия) или натрупване на въглероден диоксид в кръвта (хиперкапния) не са много демонстративни. Следователно, по време на цялата операция е необходимо внимателно да се оцени обменът на газ и, ако е необходимо, да се поддържа с помощта на изкуствени методи.

6. Поддържане на адекватно (достатъчно) кръвообращение. По време на операцията се променят всички показатели на кръвообращението, но най-вече обемът на циркулиращата кръв (CBV). Дефицитът на обема на циркулиращата кръв е главната причинахирургичен и постоперативен шок. Поради това е необходимо незабавно да се попълни загубата на кръв и, ако е необходимо, да се използват други методи за поддържане на достатъчен обем циркулираща кръв. Такива методи включват изкуствено заместване на част от кръвта с разтвори на кръвни заместители (изкуствено разреждане или хемодилуция), изкуствено намаляване на кръвното налягане (изкуствена хипотония).

7. Регулиране на метаболитните процеси. Този компонент е от особено значение в следоперативния период и по време на интензивно лечение. Но дори по време на операцията трябва внимателно да наблюдавате основните показатели на метаболизма - температура, pH, електролитен състав на кръвта.

Значението на тези компоненти варира при различните пациенти и по време на операции с различна тежест. По този начин възстановяването на херния може да се извърши успешно под локална анестезия. Основното нещо е да се осигури първият компонент, т.е. аналгезия. Но възстановяването на херния при дете изисква използването на обща анестезия, тъй като психическа травма(страх от операция) надделява над всички останали.

Специални (специфични) компоненти на анестезията

Те са необходими за особено сложни интервенции. По този начин по време на белодробни операции е необходимо да се предотврати преминаването на храчки от болния бял дроб към здравия. За това има специални тръби – бронхиални блокери.

При операции на сърцето то се изключва от кръвообращението и сърдечната дейност се спира изкуствено, а кръвообращението се осъществява с помощта на апарати. кардиопулмонален байпас(AIC). Тези компоненти, подобно на общите, временно заместват функциите на даден жизненоважен орган.

МЕСТНА АНЕСТЕЗИЯ

Има различни видове локална анестезия: терминална, повърхностна, инфилтрационна, проводна. Методите за проводна анестезия включват спинална, епидурална и сакрална анестезия. Под местна упойка се извършват малки по обем и продължителност операции в болница или клиника. В допълнение, локална анестезия се използва за лица, които имат противопоказания за анестезия, както и за различни манипулации в отсъствието на анестезиолог. Локална анестезия не трябва да се прилага при пациенти с непоносимост към локални анестетици, с психични заболявания, психомоторна възбуда, в ранен детство, при наличие на белези в областта на инфилтрацията на анестезия, дисфункция външно дишане(когато е необходима изкуствена вентилация), операции, изискващи мускулна релаксация, както и когато пациентът категорично отказва операция с локална анестезия. В процеса на подготовка на пациента за операция, те осигуряват психологическа подготовка и му обясняват естеството на усещанията по време на операцията под местна анестезия. Премедикацията включва инжектиране на промедол, атропин сулфат, антихистамини (дифенхидрамин, супрастин, тавегил) и леки транквиланти (седуксен, реланиум).

Терминална (повърхностна) анестезия

Повърхностна анестезия се постига чрез третиране на повърхността на тъканите или лигавиците с анестетично вещество (смазване с тампон или аерозолно напояване), последвано от блокада на ноцицептивните (болкови) рецептори. Този вид анестезия се използва широко в стоматологията, офталмологията, урологията и ендоскопията. Използват се анестетици във високи концентрации: новокаин в концентрация 5–10%, дикаин – 1–3%, совкаин – 1%.

Инфилтрационна анестезия по А. В. Вишневски

Най-широко използван е 0,25-0,5% разтвор на новокаин. Инфилтрацията се извършва от кожата в дълбочина, слой по слой. В този случай всички тъкани на хирургичното поле са импрегнирани с анестетик.

Техника на изпълнение

Кожата се пробива с тънка игла под остър ъгъл и под натиска на буталото на спринцовката се инжектира разтвор на новокаин, докато се образува "възелче", което прилича на лимонова кора. Такава кора се създава по целия разрез на кожата. През така анестезираната кожа иглата се прокарва в подкожието мастна тъкан, като го накисвате по целия предвиден разрез. След това, с помощта на игла с голям диаметър, по-дълбоките слоеве на тъканта се инфилтрират слой по слой. В зависимост от размера на хирургичното поле, инфилтрацията с разтвор на новокаин се извършва под формата на ромб или квадрат (импрегниране на страните на хирургичното поле). По време на операции на крайниците се извършва случайна анестезия, като се вземе предвид фасциалната структура на мускулите на крайниците. Локалната инфилтрационна анестезия най-често се използва за апендектомия, херния, резекция на щитовидната жлеза и отстраняване на малки доброкачествени тумори.

Проводна (регионална) анестезия

Методът се основава на блокиране на болковия импулс през нервен стволчрез използване на концентрирани анестетични разтвори (1-2% разтвор на новокаин, 2-5% разтвор на лидокаин, 1-2% разтвор на тримекаин).

Техника на изпълнение

За да се избегне пункция на кръвоносните съдове, иглата се довежда до нервния ствол без спринцовка. гадене остра болка, наподобяващ електрически удар, показва контакта на върха на иглата с нервния ствол и служи като основа за въвеждане на анестетично вещество. При ендоневрално (което е по-малко желателно) приложение на анестетика, адекватната анестезия настъпва в рамките на 2-5 минути, при подкожно приложение - след 5-15 минути. В зависимост от зоната на анестезия се разграничават проводима анестезия по Лукашевич - Оберст (на пръстите), интеркостална блокада, анестезия на брахиалния плексус по Kulenkampff и сакрална анестезия.

Цервикална вагосимпатикова блокада

Цервикалната вагосимпатикова блокада се използва за профилактика и лечение на плевропулмонален шок, синдром на болкапри гръдна травма, като компонент на комбинирана анестезия.

Техника на изпълнение

Пациентът се поставя по гръб с възглавница под врата, главата се обръща в посока, обратна на пункцията, ръката от страната на блокадата се поставя покрай тялото. В задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, в средата му, над или под пресечната точка на мускула с външната югуларна ямка, кожата се анестезира с новокаин. Чрез натискане показалецна лявата ръка на мястото на анестезията, преместете стерноклеидомастоидния мускул и съдовете, разположени под него, отпред и навътре. Дълга игла, поставена върху спринцовка с новокаин, се прокарва нагоре и навътре, фокусирайки се върху предната повърхност на гръбначния стълб. Периодично се инжектира новокаин по протежение на иглата и буталото на спринцовката се изтегля назад, за да се определи възможната поява на кръв.

За едностранна блокада се прилагат 40-50 ml 0,25% разтвор на новокаин. Ако е необходимо, извършете двустранна блокада. Признак за правилно извършена блокада е появата след няколко минути на симптом на Horner - разширяване на зеницата от страната на блокадата.

Перинефрален блок

Използва се като компонент на интензивно лечение на чревна пареза, шок от кръвопреливане и комбинирана анестезия (хирургични интервенции на органи на лумбалната област и ретроперитонеалното пространство).

Техника на изпълнение

Пациентът се поставя на здрава страна с опора под кръста. Кракът, разположен отгоре, е изпънат, другият крак е огънат в колянната става. Извършва се локална анестезия на кожата: в точката се инжектира игла с дължина 10-12 cm. образувана от кръстовището XII ребра и longus dorsi мускул, отклоняващи се от ъгъла по симетралата с 1–1,5 см. Иглата се прекарва перпендикулярно на повърхността на тялото, новокаинът се инжектира по протежение на иглата. Усещането за убождане в лумбалната фасция показва, че иглата е в перинефралната тъкан. Чрез издърпване на буталото на спринцовката се уверете, че няма кръв. Правилното поставяне на иглата се показва от свободното въвеждане на новокаин (общо 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектират от всяка страна) и липсата на изтичане на новокаин от иглата.

Разтворът на новокаин се разпространява през ретроперитонеалната тъкан, измивайки бъбречните, надбъбречните, слънчевия сплит и спланхичните нерви.

Усложнения при локална анестезия

1. Индивидуална непоносимост към анестетика, проявяваща се под формата на незабавна алергична реакция (кожен обрив, сърбеж, ларингобронхоспазъм) до анафилактичен шок. За лечение се използват кортикостероиди и антихистамини (интравенозни инфузии на лекарства, кислородна терапия, IVL, изкуствена вентилация).

2. При предозиране на новокаин се наблюдават гадене, повръщане, психомоторна възбуда, а в тежки случаи - конвулсивен синдром и колапс. В случай на предозиране на Dicaine, внезапно припадък(церебрален вазоспазъм) и психомоторна възбуда. Понякога пациентите съобщават за главоболие, замайване и дезориентация. В този случай се наблюдава бледа кожа, задух, тахикардия, понижено кръвно налягане и телесна температура. Пациентът трябва да се постави в позиция на Тренделенбург и да се остави да вдиша 3-5 капки амоняк за облекчаване на възбудата венозно приложениебарбитурати (натриев тиопентал), започнете инхалация на кислород. В случай на срутване незабавно изнесете инфузионна терапияс добавяне на вазопресори и кортикостероиди. В случай на тежки усложнения, пациентите се прехвърлят в интензивното отделение за по-нататъшно интензивно лечение. Видовете проводна анестезия са спинална и епидурална.

Спинална (субарахноидна) анестезия

Спиналната анестезия се извършва чрез инжектиране на анестетик в субарахноидалното пространство на гръбначния канал. Извършва се предимно при операции на коремни органи, таз и долни крайници. За да се постигне анестезия, в централния канал на гръбначния мозък се инжектират 1,5–2 ml 5% разтвор на новокаин, 0,5–1 ml 1% новокаин или 2 ml 2% разтвор на лидокаин. За спинална анестезия се използват специални игли с дорник и спринцовка с деления до десети от милиметъра. Позицията на пациента е седнала или легнала настрани (върху твърда основа) в положение на максимално огъване на гръбначния стълб („глава към колене“), което осигурява разминаване на спинозните процеси и улеснява достъпа до мястото на пункцията. Спиналната пункция изисква съответствие най-строгите правилаасептика и антисептика. Кожата на гърба се третира с етер и етанол, смазва се с алкохолен разтвор на йод, който след това се измива с етилов алкохол. Пункцията обикновено се извършва (по време на операции на тазовите органи и долните крайници) между спинозните процеси LIII и LIV или LII и LIII.

Отправна точка за това е спинозният процес IV лумбален прешлен, разположен на линия, свързваща горните точки на илиачните гребени.

Техника на изпълнение

Кожата на мястото на пункцията се инфилтрира с 0,25% разтвор на новокаин с помощта на обикновена игла, след което се използва специална игла за лумбална пункция (с дорник) за пункция на инфилтрираната с новокаин кожа и стриктно съгласно средна линияпрокарайте иглата между спинозните израстъци с лек (5–10°) наклон надолу. По време на пункция в средноторакалната област ъгълът на наклон може да достигне 50-60 °. Ако има усещане за "потъване", иглата на дорника се отстранява и иглата, леко въртяща се, се премества напред с още 2-3 cm, докато от нея излезе чиста (нормална) цереброспинална течност. Към иглата се прикрепя спринцовка с точно измерено количество анестетик и се изтеглят 2-3 ml течност. Смесеният с него анестетик се инжектира в субдуралното пространство. Иглата се отстранява, върху мястото на убождането се нанася топка спирт и се закрепва с лейкопласт. Спиналната анестезия осигурява облекчаване на болката в цялата подлежаща част на тялото поради блокада на задните (чувствителни) коренчета на гръбначния мозък. Блокадата на предните (моторни) коренчета създава условия за временна регионална мускулна релаксация и загуба на всички видове чувствителност.

Усложнения на спиналната анестезия

1. При извършване на пункция е възможно увреждане на съдовете на субдуралното и субарахноидалното пространство (обикновено венозните плексуси). Ако в иглата се появи кръв, тя се отстранява бавно; след третиране на кожата с етилов алкохол, стерилна топка от марля се фиксира на мястото на инжектиране с лейкопласт и убождането се повтаря, като иглата се вкарва между други (горни или подлежащи) спинозни процеси.

2. Рязко понижаване на кръвното налягане, причинено от блокада на симпатиковите влакна, по-често се наблюдава по време на анестезия на нивото на долната част на гръдния кош, по-рядко на нивото на долната лумбална част на гръбначния стълб. За да се предотврати рязкото понижаване на кръвното налягане, е необходимо да се компенсира хиповолемията дори при предоперативен период, и в комбинация с премедикация, използвайте вазоконстрикторни лекарства (10,5–1 ml 5% разтвор на ефедрин подкожно, адреналин). Ако се развие колапс, е необходимо незабавно да се започне инфузионна терапия, включително антишокови кръвни заместители. Интравенозно се прилагат вазоконстрикторни лекарства (норепинефрин, допамин) и сърдечни гликозиди.

3. Потискане на дишането и повръщане, когато упойката се разпространява в центровете продълговатия мозък. При проблеми с дишането (депресия или апнея) се прилагат кислородна терапия, асистирана вентилация и изкуствена вентилация.

Късните усложнения на спиналната анестезия включват:

1) гноен менингит (с нарушения на асептиката или метастази на инфекция от септичен фокус);

2) двигателна парализа и пареза долните крайници(с продължителност до 1,5–2 месеца);

3) пареза окуломоторни нерви, проявяващ се под формата на страбизъм (в рамките на 3-6 месеца);

4) главоболиеи феномените на менингит, причинени от дразнене на менингите с йод, въведен с игла по време на пункция, използване на недостатъчно химически чисти анестетици и нарушена циркулация на цереброспиналната течност.

Лечението на късните усложнения е комплексно (антибактериални и противовъзпалителни лекарства, витамини). Противопоказания за спинална анестезия: тежка интоксикация, шок, хипотония, хиповолемия, гнойни заболявания на кожата на гърба, заболявания на нервната система (менингит, арахноидит, множествена склероза), гръбначни деформации, които затрудняват извършването на лумбална пункция, тежки хипертония, общо тежко състояние (сепсис), сърдечно-съдови заболяванияв стадия на декомпенсация.

Епидурална анестезия

Епидуралната анестезия е разновидност на проводниковата анестезия. В епидуралното пространство се инжектира анестетичен разтвор. Аналгетичният ефект се постига чрез блокиране на предните и задните коренчета на гръбначния мозък в ограничено пространство. Този вид анестезия има положителните свойства, присъщи на спиналната анестезия, но няма своите недостатъци. Пункцията, последвана от катетеризация на епидуралното пространство, се извършва на всяко ниво гръбначен стълбв зависимост от областта на операцията.

Техника на изпълнение

Най-често се използва методът на медианната пункция. По протежение на средната линия, прилепвайки към средната равнина, се вкарва пункционна игла с дорник. След като иглата навлезе в дебелината на връзките, дорникът се отстранява от нея и се прикрепя спринцовка, пълна с изотоничен разтвор на натриев хлорид с въздушно мехурче, след което иглата се придвижва бавно и плавно, като едновременно с това се прилага постоянно налягане върху буталото. . В момента на навлизане в епидуралното пространство, когато резистентност ligamentum flavumизчезва и "деформацията" на въздушното мехурче спира и съпротивлението, оказвано от течността в спринцовката, рязко намалява (признак на "загуба на съпротивление"), става възможно лесното му вкарване с минимален натиск върху буталото през иглата. След това се прави аспирационен тест, за да се провери дали иглата е навлязла във венозния плексус или в централния канал на гръбначния мозък. В първия случай кръвта се появява в спринцовката, във втория - цереброспиналната течност. Дълбочината на вкарване на иглата варира в широки граници (от 3 до 9,5 cm) и зависи от нивото на убождане и физическите характеристики на пациента. След като се уверите, че иглата е позиционирана правилно, се инжектира контролна част от анестетика (1,5-2 ml 2% разтвор на лидокаин). Ако след 5 минути чувствителността на краката и корема се запази и няма обратно изтичане на течност от иглата, което показва липсата на признаци на спинална анестезия, тогава се прилага останалата доза анестетик - 8-10 ml от 2% разтвор на лидокаин (може да се използва 2% лидокаин).разтвор на тримекаин в обем 30–40 ml). При хора в напреднала и сенилна възраст дозата на анестетика се намалява с 30-50% поради намаляване на епидуралното пространство, причинено от фибросклероза. 20-30 минути след прилагането на упойката настъпва пълна анестезия, която продължава 25 ч. Индикациите за този вид анестезия са малко по-широки в сравнение със спиналната анестезия. Епидуралната анестезия може да се използва при хора в напреднала и сенилна възраст, пациенти със заболявания на белите дробове, сърдечно-съдовата система и метаболитни нарушения. Противопоказанията са практически същите като при спинална анестезия.

Усложненията на епидуралната анестезия са редки в сравнение със спиналната анестезия. Те могат да бъдат свързани с техниката на пункция (пункция на твърдата мозъчна обвивка, увреждане на венозния ствол), навлизането на анестетик или наркотичен аналгетик в церебралната течност или кръвния поток. При възникване на инфекция може да се появи нагнояване на меките тъкани, менингит или арахноидит; при лица с първоначална хиповолемия може да се развие колапс. При свръхчувствителностКъм упойката възникват анафилактични реакции, включително шок. Токсичен ефектанестезия (предозиране) се проявява със сънливост, гадене и повръщане, а в някои случаи - конвулсии и респираторна депресия.

Профилактика и лечение на усложнения при епидурална анестезия

Епидуралната анестезия трябва да се извършва само след като хиповолемията е елиминирана с надеждно функционираща IV. За да се предотврати развитието на инфекция по време на продължителна епидурална анестезия, към анестетичния разтвор трябва да се добавят пеницилинови антибиотици.

При алергични реакции се прилага интравенозно 10% разтвор на калциев хлорид, пиполфен, дифенхидрамин или супрастин. В случай на предозиране се използва масивна инфузионна терапия. Конвулсивният синдром се спира чрез интравенозно приложение на седуксен или хексенал, използва се кислородна терапия и принудителна диуреза. В случай на респираторна депресия е препоръчително да се извърши асистирана или изкуствена вентилация.

• 1) Общи
• 1. Без вдишване
• 2. Вдишване
• 3. Многокомпонентен
• 4. Използване на нефармакологични методи
• 2) Местен
• 1. Повърхностна (прилагане) (Извършва се без инжекция. Предлага се под формата на гел или спрей. Съвременните локални анестетици се предлагат дори с вкус на горски плодове и плодове. Анестезията за приложение се използва за отстраняване на зъбна плака, отстраняване на подвижни зъби и за дезинфекция на лигавицата преди извършване на по-дълбока анестезия, както и за облекчаване на болката от инжекцията.)
• 2. Инфилтрационна (Това е най-често срещаният вид анестезия. Упойката се прилага чрез инжектиране под лигавицата, периоста или вътрекостно. Инфилтрационната анестезия се използва при лечение на зъби и зъбни канали, операции на зъбната пулпа. Продължителността на анестезията е поне 60 минути.)
• 3. Регионални:
  • - проводими
  • - плексус
  • - венозно под турникет
  • - централни невроаксиални блокади (спинални, епидурални, сакрални, комбинирани)

Компоненти на обща анестезия:

• 1. Инхибиране на умственото възприятие или изключване на съзнанието. Потискането на емоционалните реакции на детето преди операцията се осигурява чрез премедикация или основна анестезия. По време на операция съзнанието се изключва от всяка инхалационна или неинхалационна упойка или комбинация от тях. Изключването или потискането на съзнанието на детето по време на операция или болезнена манипулация е задължително!
• 2. Осигуряване на централна или периферна аналгезия (обезболяване). Централната аналгезия се осигурява чрез блокада на централните нервни структури, участващи във възприемането на болката. Аналгезия може да се постигне чрез прилагане на наркотични аналгетици; морфин, промедол, фентанил; всички общи анестетици също имат доста изразен аналгетичен ефект. Периферна аналгезия означава спиране на приемането и/или провеждането на болкови импулси по аксоните на ноцисензорната система чрез локални анестетици, приложени по какъвто и да е начин. Комбинацията от централна и периферна аналгезия значително подобрява качеството на общата анестезия. предоперативна премедикация анестезиологични
• 3. Невровегетативна блокада. До известна степен невровегетативната блокада се осигурява от анестетици и аналгетици. По-надеждно се постига чрез използване на ганглийни блокери, невроплеги, централни и периферни антихолинергични и адренергични средства, като се използва локална анестезия. Лекарствата от тези групи намаляват прекомерните автономни и хормонални реакции на пациента към стресови фактори, които възникват по време на операцията, особено ако операцията е дълга и травматична.
• 4. Мускулна релаксация. Умерената мускулна релаксация е необходима за отпускане на мускулите на детето по време на почти всички операции, но когато естеството на хирургическата интервенция изисква механична вентилация или пълно отпускане на мускулите в зоната на операцията, мускулната релаксация става особено важен компонент. Определено ниво на релаксация се осигурява от общите анестетици. Мускулната релаксация директно в хирургичната зона може да се постигне с помощта на всички методи на локална анестезия (с изключение на инфилтрационната). Тоталната миоплегия е задължително изискване в гръдната хирургия и при извършване на редица операции. За да се постигне това, се използват мускулни релаксанти - лекарства, които блокират провеждането на импулси в нервно-мускулните синапси.
• 5. Поддържане на адекватен газообмен. Нарушенията на газообмена по време на анестезия и операция зависят от различни причини: естеството на основното заболяване или хирургично нараняване, дълбочината на анестезията, натрупването на храчки в дихателните пътища на детето, повишаване на концентрацията на въглероден диоксид в устройството на пациента система, позицията на пациента на операционната маса и др.. Ефективната белодробна вентилация се осигурява при следните условия: 1) правилен избор на спонтанно или контролирано дишане на детето по време на операцията; 2) поддържане на свободна проходимост на дихателните пътища; 3) размери на маски, ендотрахеални тръби, конектори и дихателни вериги, избрани според възрастта и анатомичните характеристики. Горните разпоредби трябва да се вземат предвид не само за инхалационна анестезия, но и за всички други видове анестезия.
• 6. Осигуряване на адекватно кръвообращение. Децата са особено чувствителни към загуба на кръв и хиповолемични състояния, тъй като компенсаторните възможности на помпената функция на сърцето са намалени спрямо капацитета на техните съдове. В тази връзка поддържането на адекватно кръвообращение изисква внимателна корекция на водно-електролитните нарушения и анемията преди операцията. Заедно с това е необходимо да се поддържа адекватно обемът на кръвта по време на операцията и в следоперативния период. Обемът на загубата на кръв при повечето хирургични интервенции при деца е приблизително известен. Повечето анестезиолози в своята практическа работа използват гравиметричния метод за определяне на загубата на кръв, като претеглят „отпадъчния“ хирургически материал и приемат, че 55-58% от общата му маса е кръв. Методът е много прост; но много приблизително. Естествено, функционалното състояние на кръвообращението е един от критериите за адекватност на анестезията. За да поддържа нормални нива и да коригира възникващите хемодинамични нарушения, анестезиологът може да използва не само инфузионна среда, но и лекарства, които имат кардио- и вазоактивни ефекти.
• 7. Поддържането на адекватен метаболизъм е осигуряване на необходимите енергийни ресурси на тялото, протеинов и въглехидратен метаболизъм, регулиране на водно-електролитния баланс, CBS, диуреза и телесна температура по време на интраоперативния период.