Окуломоторните мускули се инервират от три чифта черепномозъчни нерви. Увреждането на някой от тези нерви може да доведе до диплопия в една или повече посоки на погледа. Има много причини за увреждане на черепните нерви, някои засягащи множество нерви, а други специфични за конкретен нерв. Пациентът може да има един или повече черепномозъчни нерви, засегнати от едната или от двете страни.

Увреждане на абдуценсния нерв. Изолираните лезии на абдуценсния нерв са най-лесни за разпознаване. Проявява се с пареза на латералния ректус мускул и ограничаване на абдукцията на окото. Пациентът изпитва хоризонтална диплопия, която се засилва при поглед в засегнатата посока. Нарушеното отвличане на очите става забележимо, когато пациентът гледа в посоката на лезията. Латералният ректус мускул може да бъде засегнат от някое от орбиталните заболявания, описани по-горе, но ако няма признаци на орбитално заболяване, може да се диагностицира лезия на абдуценс нерв.

Увреждането на абдуценсния нерв там, където той преминава през кавернозния синус, може да причини аневризма на вътрешния каротидна артерия, каротидно-кавернозна фистула, менингиом, метастази, инфекциозни и възпалителни заболявания (например синдром на Tolosa-Hunt), както и назофарингеален рак и тумори на хипофизата, нарастващи в кавернозния синус. В проксималната посока абдуцентният нерв е насочен по протежение на кливуса на тилната кост до моста; в този сегмент той може да бъде засегнат от тумори, наранявания на главата и повишен ICP. Тук е възможно увреждане от дифузна туморна инфилтрация менинги. Синдромът на градениго е усложнение на отита на средното ухо, което се среща главно при деца. И накрая, парализата на абдуценсния нерв може да бъде причинена от заболявания на централната нервна система (тумори, инсулт, множествена склероза), включващ медиалния надлъжен фасцикулус в мозъчния ствол, което се проявява със съпътстващи окуломоторни и неврологични нарушения.

Най-често острите изолирани лезии на абдуценсния нерв са идиопатични. Може би това се случва в резултат на микроинфаркт по протежение на нерва, най-вероятно в областта на кавернозния синус. Обикновено микроинфарктите се развиват на фона на съдово увреждане, например при захарен диабет или артериална хипертония. Обикновено функцията на абдуценсния нерв се възстановява от само себе си в рамките на 2-3 месеца.

При децата абдуценсният нерв е засегнат от някои вродени аномалиии синдроми. Синдромът на Mobius се характеризира с двустранно засягане на абдуценса и лицевия нерв, плоскостъпие, бранхиогенни аномалии и аномалии на гръдните мускули. При синдрома на Дуейн има едностранна, по-рядко двустранна аплазия на абдуценсния нерв, което води до ограничаване на абдукцията и понякога аддукцията на окото (в този случай очната ябълка се изтегля навътре).

Увреждане на трохлеарния нерв. Това е единственият черепномозъчен нерв, който излиза на дорзалната повърхност на мозъчния ствол. Неговите влакна се пресичат в бялото вещество на покрива на средния мозък, след това излизат зад квадригеминалните пластини, огъват се около мозъчното стъбло от страничната страна, вървят напред, през кавернозния синус и горния орбитална фисуракъм горния наклонен мускул.

При парализа на трохлеарния нерв пациентите се оплакват от двойно виждане във вертикална или наклонена равнина, което се засилва при гледане надолу. Характерно е принудителното положение на главата (с въртене и наклон към здравата страна), при което диплопията отслабва. Трохлеарният нерв минава близо до tentorium cerebellum и следователно често се уврежда при травматични мозъчни наранявания.

Причините за увреждане на трохлеарния нерв са същите като при увреждане на абдуценсния нерв. Ако причината не е ясна, тогава се подозира микроинфаркт на трохлеарния нерв. В този случай самоусъвършенстването обикновено се случва с течение на времето. Туморите рядко засягат трохлеарния нерв. Клинична картина, наподобяваща увреждане на трохлеарния нерв, може да се наблюдава при миастения гравис и заболявания на орбитата. При вродени заболяванияпринудителното положение на главата се появява още в детството; Можете да проверите това, като разгледате стари снимки на пациента.

Поражение окуломоторния нерв. Този нерв играе най-важната роля в движението на очите. Той инервира горния, долния и медиалния прав мускул, долния наклонен и повдигащия мускул. горен клепач. В допълнение, той инервира зеничния сфинктер и цилиарния мускул, осигурявайки свиване и настаняване на зеницата. По този начин, когато всички влакна на окуломоторния нерв са увредени, повечето от двигателните функции на окото се губят, докато при непълно увреждане някои функции се запазват. Типични са оплакванията от двойно виждане в хоризонтална или наклонена равнина (при птоза няма диплопия). Частичното увреждане на нервите трябва да се разграничава от миастения гравис и заболявания на орбитата, особено ако зеницата реагира на светлина.

Рядко се изолира увреждане на окуломоторния нерв при заболявания на орбитата или патология в областта на кавернозния синус; обикновено трохлеарният, тригеминалният и абдуценсният нерв се засягат едновременно с окуломоторния нерв. Най-сериозните причини са притискането на нерва от аневризма на задната комуникираща артерия и темпоротенториалната херния. Инсулт, демиелинизиращи заболявания и тумори на мозъчния ствол могат да засегнат ядрата на окуломоторния нерв и медиалния надлъжен фасцикулус. Налице са и други неврологични симптоми. Увреждането на ядрата води до двустранна птоза и пареза на горния прав мускул от противоположната на лезията страна.

Една от най-честите причини за увреждане на окуломоторния нерв е микроинфарктът. Рискови фактори - диабет, артериална хипертония и други заболявания, засягащи кръвоносните съдове. Реакцията на зеницата към светлина обикновено е запазена, но понякога отслабена. Типичната локализация на микроинфаркт е областта на интерпедункуларната ямка или кавернозния синус. Възстановяването настъпва в рамките на 2-3 месеца. Множествена офталмоплегия. Както вече споменахме, патологията в областта на кавернозния синус и върха на орбитата може да доведе до множествена мускулна пареза очна ябълка. Често тригеминалната и зрителни нерви. Миастения гравис и орбитални заболявания също могат да възникнат с увреждане на няколко окуломоторни функции. Ако обаче са засегнати няколко нерва и няма симптоми на тези заболявания, тогава трябва да се изследват черепните нерви, преминаващи през кавернозния синус, и да се направи КТ или ЯМР. Ако се оплаквате от болка, трябва да подозирате възпалително заболяванекавернозен синус (синдром на Tolosa-Hunt).

Друга причина за множествена офталмоплегия е синдромът на Fisher (вариант на синдрома на Guillain-Barré), при който двустранната диплопия и птоза се появяват внезапно (обикновено след остра респираторна инфекция), причинена от множествена пареза на външните мускули на окото. Възможно е да има нарушение в реакцията на зеницата към светлина, което никога не се случва при миастения гравис. Характеризира се с атаксия и отслабени сухожилни рефлекси. Болестта може да продължи няколко месеца, възстановяването настъпва от само себе си.

Диагностика

Изолирано увреждане на трохлеарния или абдуценсния нерв рядко е проява тежки заболявания. Ако няма индикация за травматично увреждане на мозъка, тогава най-вероятната причина за такава лезия е микроинфаркт. В такива случаи е необходимо да се определи нивото на плазмената глюкоза, за да се изключи захарен диабет, а при пациенти над 50 години - ESR, за да не се пропусне гигантоклетъчен артериит. При съмнение за миастения гравис се прави тест с едрофониум и се определят антитела срещу холинергичните рецептори. CT и MRI се извършват само в случаи на множествена офталмоплегия, наличие на фокална неврологични симптомии съмнение за заболяване на орбитата. Увреждането на окомоторния нерв изисква повече внимание, особено ако е причинено от аневризма. Ако парализата настъпи остро и реакцията на зеницата към светлина е нарушена, незабавно се извършва CT, MRI или церебрална ангиография. Ако реакцията на зеницата към светлина е непокътната, особено при пациент със захарен диабет или артериална хипертония, можете да се ограничите до наблюдение и разширяване диагностично търсене. Както вече споменахме, множествената офталмоплегия е характерна за патологичен процесв областта на кавернозния синус, което може да бъде трудно за откриване. Това е мястото, където ЯМР с гадолиний в множество равнини може да помогне. Множествената офталмоплегия трябва да се разграничава от миастения гравис и офталмопатията на Грейвс.

проф. Д. Нобел

ПАРАЛИЗА И ПАРЕЗА НА ОЧНИТЕ МУСКУЛИ. Етиология и патогенеза. Те възникват при увреждане на ядрата или стволовете на окуломоторния, трохлеарния и абдуценсния нерв, както и в резултат на увреждане на тези нерви в мускулите или самите мускули. Ядрена парализасе наблюдават главно при кръвоизливи и тумори в областта на ядрото, с табла, прогресивна парализа, енцефалит, множествена склероза и черепни травми. Мозъчно-стволова или базална парализа се развива в резултат на менингит, токсичен и инфекциозен неврит, фрактури на основата на черепа, механично притискане на нервите (например от тумор) и съдови заболявания в основата на мозъка. Орбитални или мускулни лезии се срещат при заболявания на орбитата (тумори, периостит, субпериостални абсцеси), трихинелоза, миозит, след рани.

Симптоми. При изолирана лезия на един от мускулите, отклонение на болното око в противоположната страна(паралитичен страбизъм). Ъгълът на страбизма се увеличава с движението на погледа и страната на действие на засегнатия мускул. При фиксиране на обект с парализирано око, здравото око се отклонява и то под значително по-голям ъгъл в сравнение с този, към който е отклонено болното око (ъгълът на вторичното отклонение е по-голям от ъгъла на първичното отклонение). Движенията на очите към засегнатия мускул липсват или са силно ограничени. Има двойно виждане (обикновено с пресни лезии) и световъртеж, които изчезват при затваряне на едното око. Способността за правилна оценка на местоположението на обект, гледан от засегнатото око, често е нарушена (фалшива монокулярна проекция или локализация). Може да се наблюдава принудително положение на главата - обръщане или накланяне в една или друга посока.

Разнообразни и сложни клинична картина възниква при едновременно увреждане на няколко мускула на едното или двете очи. При парализа на окомоторния нерв горният клепач е увиснал, окото е отклонено навън и леко надолу и може да се движи само в тези посоки, зеницата е разширена, не реагира на светлина и акомодацията е парализирана. Ако са засегнати и трите нерва - окуломоторен, трохлеарен и абдуценс, тогава се наблюдава пълна офталмоплегия: окото е напълно неподвижно. Има и непълна външна офталмоплегия, при която външните мускули на окото са парализирани, но сфинктерът на зеницата и цилиарният мускул не са засегнати, и вътрешна офталмоплегия, когато са засегнати само последните два мускула.

Потокзависи от основното заболяване, но обикновено е дълготраен. Понякога процесът остава устойчив дори след отстраняване на причината. При някои пациенти двойното виждане изчезва с течение на времето поради активно потискане (инхибиране) на зрителните впечатления от отклоненото око.

Диагнозавъз основа на счетоводството характерни симптоми. Важно е да се установи кой мускул или група мускули е засегнат, за което се прибягва главно до изследване на двойни изображения. За изясняване на етиологията на процеса е необходим обстоен неврологичен преглед.

Лечение. Лечение на основното заболяване. Упражнения за развитие на подвижността на очите. Електрическа стимулация на засегнатия мускул. При упорита парализа - операция. За да премахнете двойното виждане, използвайте очила с призми или превръзка за очи.

В окуломоторния нерв, който е смесен, ядрата лежат върху церебралния акведукт, в обвивката на мозъчните стъбла, на нивото на горните коликули на покрива на средния мозък.

От медулата окуломоторният нерв навлиза в зоните медиална повърхносткрака, в интерпедункуларната ямка, в основата на мозъка в предния ръб на моста.

След това окуломоторният нерв се поставя между задната церебрална артерия и горната малкомозъчна артерия, и през твърдата мозъчна обвивка и горната стена на кавернозния синус, орбиталната кухина навлиза през горната орбитална фисура извън вътрешната каротидна артерия.

Преди да влезе в орбитата, нервът се разделя на горен и долен клон.

Този нерв активира четири от шестте екстраокуларни мускула, които са отговорни за движението на очната ябълка – аддукция, спускане, елевация и ротация.

Пълното увреждане на нервите има характерни синдроми. Например птоза, или увиснал клепач, или дивергентен страбизъм, при който има фиксирана позиция на окото, а зеницата е насочена навън и леко надолу, тъй като мускулите, които се инервират от четвъртата и шестата двойка черепни мускули, правят не среща съпротива.

Двойното виждане или диплопията е субективно явление, което възниква, когато пациентът гледа с двете очи. Този ефект се засилва, ако фиксирате погледа си върху близък обект или когато се опитате да обърнете поглед към вътрешния прав мускул на окото, който е парализиран. И в двете очи обектът, който се фокусира, се намира в неподходящи области на ретината.

Разширяването на зеницата (мидриаза) и липсата на реакция на зеницата към светлина и акомодация също е един от симптомите на заболяването и се дължи на факта, че този нерв е част от рефлексна дъга зеничен рефлекскъм светлината.

При парализа на настаняването има влошаване на зрението на близки разстояния. Акомодацията на окото е промяна в силата на пречупване на окото, необходима за възможността за възприемане на обекти, които се намират на различни разстояния от него. Акомодацията се определя от състоянието на кривината на лещата, което също се регулира от вътрешния мускул на окото, инервиран от окуломоторния нерв. Когато този нерв е повреден, настъпва парализа на акомодацията.

Има и парализа на конвергенция, при която е невъзможно обръщането на очните ябълки навътре, както и ограничения в движението на очната ябълка надолу, нагоре и навътре в резултат на парализа на мускулите, инервирани от окомоторния нерв.

Повечето често срещани причинилезиите както на ядрото, така и на преминаващите влакна на абдуценсния нерв са тумори, инфаркт, кръвоизлив, множествена склероза, съдови и малформации.

Лечение на парализа на окуломоторния нерв

Лечението на пареза на окуломоторния нерв се състои в елиминиране на основната причина, но често тази причина е изключително трудна за откриване, дори при цялостен преглед. Повечето случаи все още са причинени от микроинфаркти, които не са рядкост при захарен диабет или други заболявания, при които се наблюдават нарушения на микроциркулацията. В някои случаи заболяването се развива в резултат на инфекция, по-специално това може да се случи след грип.

Временното използване на призми или превръзка може да намали диплопията, докато парализата отшуми. Ако не се наблюдава необходимото подобрение, се предписва операция, която в повечето случаи възстановява позицията й поне в основната позиция. Ако функцията на нерва не може да бъде възстановена, предписвайте повторно лечениеЗа търсене скрити причини, които могат да бъдат хордоми, каротидно-кавернозна фистула, дифузна туморна инфилтрация на менингите, миастения гравис.

Какво е парализа на абдуценсния нерв? В превод от древногръцки - „отслабване“. Това е синдром, при който има ограничение на външната подвижност на очната ябълка. Парализа означава пълна загубатази функция. Това се случва, защото медиалният ректус мускул остава без антагонист и в резултат на това очната ябълка се придвижва към носа.

Характерни симптоми на заболяването:

• ограничена подвижност;
• Двойки или диплома. Този знак е най-често срещаният и информативен;
• Навеждане на главата, за да фокусирате зрението си;
• световъртеж;
• дезориентация;
• Промени в походката на пациента и др.

Изброените признаци не причиняват особени неудобства на пациента, но при парализа те значително засилват и влошават състоянието.

Заболяването се наблюдава еднакво често както при мъжете, така и при жените. Среща се рядко при деца.

функция

Abducens принадлежи към VI двойка черепни нерви. Най-дългият, следователно чувствителен и податлив на различни наранявания.

Целта е да инервира латералния ректус мускул, осигурявайки движението на очната ябълка.

Тя започва в ядрото, разположено в междинния мозък. Процесите на ядрото преминават през мембраните на мозъка и навлизат в кавернозния синус. Там влакната са разположени от външната страна на каротидната артерия. След това нервът навлиза в горната орбитална фисура и прониква в орбитата. Всички мускули на окото са свързани помежду си: никой от тях не се инервира самостоятелно. Например, когато човек погледне надясно, се включват абдуценсът и окуломоторният нерв.

Увреждането на всички групи нерви в окото се нарича „пълна офталмоплегия“.

причини

Защо абдуценсният нерв се уврежда? Какви заболявания могат да станат провокатори?

Някои видове инфекции и интоксикации оказват силно негативно влияние върху централна система. В резултат на това страда и зрителният нерв abducens.

Какви инфекции представляват огромна опасност? Това са дифтерия, енцефалит, невросифилис, грип и др.

Отравянето с алкохол, ботулизъм, въглероден окис и олово също може да причини заболяване на очите. Хипертония, тумори, захарен диабет, мозъчни травми и много други са фактори за появата на заболяването.

Парезата се разделя на два вида: органична и функционална. Втората група обикновено създава трудности при определяне на причината за заболяването.

Абдуценс пареза оптичен нерв, Свързан с исхемично уврежданемалки съдове, по-често при възрастни. Тук влияние оказват заболявания като хипертония и диабет. Заболяването изчезва от само себе си след три месеца.

Проучване

Ако абдуценсът е засегнат, се изследват други нерви, отговорни за движението на окото. Това изисква професионална диагностика. По правило се занимава с офталмолог, но е възможна консултация с невролог.

Изследването започва с преглед на лицето за наличие на асиметрия, подуване и зачервяване. Това е необходимо за премахване на възпалителните процеси. Офталмологът изследва очите на пациента: има ли увисване на клепача, прибиране или способност за фокусиране. Когато гледате в далечината, здравата зеница се разширява, когато гледате наблизо, тя се стеснява.

Офталмологът проверява очната ябълка, като движи пръста и чука в различни посоки. Главата не участва. Този метод ви позволява да откриете ограничено движение, тоест парализа или пареза на един от външните мускули.

Проведено медицински прегледна специално оборудване и с помощта на тестове. Проучване на състоянието на фундуса, формата на зеницата, ширината на палпебралните фисури, зрението, реакцията на светлина - всички тези процедури са включени в списъка на задължителните.

Освен това лекарят извършва ядрено-магнитен резонанс на мозъка.

Лечението е насочено главно към отстраняване на причината. Но, за съжаление, трудностите възникват точно с неговото определение.

За да се премахне двойното виждане, лекарят предписва инжекции с ботулинов токсин. Задължително условие по пътя към възстановяването: без самолечение, използвайте народни средстване трябва да бъде. Това важи особено за бременните жени, тъй като дори най-безвредното на пръв поглед лекарство може да навреди на бебето.

Ядрена и периферна парализа

Какво е? Какви са причините за появата им?

Ядрената парализа често се комбинира с периферна парализа. Това се дължи на фибрите лицев нерв, които се въртят около ядрото abducens. Като правило, когато е повреден, се прикрепват центърът на понтинния поглед, ядрото на лицевия нерв и пирамидалният тракт.

Причините за образуването на ядрени са:

Съдови заболявания, енцефалити, множествена склероза, тумори.

Периферната (отпусната) парализа е заболяване, характеризиращо се с намалена мускулен тонуси парализа на отделни части. Независимо от причините, това води до развитие на страбизъм.

Фактори, причиняващи заболяването: менингит, аневризма, полимеолит, ботулизъм, дифтерия, наранявания на основата на черепа и др.

В същото време рефлексите на пациента изчезват и мускулният тонус намалява. В парализираните зони настъпва реакция на дегенерация. Дълбочината на електрическата възбудимост показва степента на увреждане и по-нататъшния резултат.

Основен отличителни чертипериферна и централна парализа са следните:

• Пълна/частична липса на рефлекси.
• Мускулният тонус е значително намален (хипотония).
• Смърт на мускулна тъкан.

Какви изследвания се предписват на пациента?

първо, общ анализкръв. Тя ви позволява да определите възпалението в тялото.

На второ място, токсикологични, за наличието на токсични вещества.

Като инструментални методиизползва се диагностика:

• Електроневромиография (ENMG). Дава оценка на електрическата активност на мускулната тъкан.
• Електроенцефалография (ЕЕГ). Използва се за тестване на различни области на мозъка.
• MRI Магнитно-резонансна ангиография за изследване на проходимостта на артериите и идентифициране на тумори.

Двустранна лезия

Среща се по-често при повишен ICP, или вътречерепно налягане, и служи като причина за конвергентна наклоненост. Диагнозата се потвърждава чрез офталмоскопия, когато се открие конгестивен оптичен диск.

При такава лезия често възниква патология, изразяваща се в изместване на мозъчната тъкан към твърди образувания и настъпва компресия на абдуценсните нерви.

Други видове дислокация на мозъка могат да причинят смъртта на пациента.

За щастие увреждането на нервите не е така необратим процеси лекарите дават на пациентите надежда за положителен резултатлек.

Абдуценс нерв - това е шестата двойка черепни нерви, коренът на лицевия нерв образува примка около ядрото на abducens. Нервът abducens инервира само външния прав мускул и неговата функция се свежда до отвличане на очната ябълка навън.

Патология на абдуценсния нерв

Има два вида патология на абдуценсния нерв - пареза и парализа. Парезата на абдуценсния нерв е ограничение на движението на очната ябълка навън. Парализата на абдуцентния нерв е пълна загуба на движение на окото навън. В този случай нормата на външната подвижност на окото е възможността външната комисура на клепачите да докосне външния ръб на роговицата. Ако това не е така, тогава патологията на абдуценсния нерв е очевидна.

Клинична картина

Клиничната картина на парезата на абдуценсния нерв се характеризира със следните признаци.

• Ограничена подвижност на очната ябълка.
• Вторично отклонение на окото.
• Двойно виждане.
• Положението на главата е неволно-принудително.
• Разстройство на ориентацията.
• Неравномерна, несигурна походка.

При лека формасимптомите на парезата са леки и практически не предизвикват безпокойство у пациента. Докато при парализа същите симптоми са тежки и причиняват значителен дискомфорт.

Причини за пареза на абдуценс нерв

Какво причинява парезата на абдуценсния нерв? По правило това се случва в резултат на повреда на централната нервна системаза инфекции и интоксикации. Инфекции от този вид (които засягат окуломоторните нерви) включват дифтерия, епидемичен енцефалит, сифилис, усложнения след грип и болест на Heine-Medin. Интоксикациите, които причиняват пареза на абдуцентния нерв, включват тежка алкохолна интоксикация, отравяне с олово (съединение тежки метали), ботулизъм, отравяне с въглероден окис.

Места на повреда

Въз основа на местоположението на увреждането парезата и парализата на абдуценсния нерв се разделят на кортикални, ядрени, проводими, радикуларни и периферни лезии.

Прогноза

Както вече споменахме, парезата на абдуценсния нерв е част. Следователно както лечението, така и прогнозата на заболяването зависят от основното заболяване и неговата етиология. След възстановяване след инфекциозни заболяванияи интоксикации, парезата на абдуценсния нерв обикновено се елиминира. Възстановяване не настъпва само при непоправими заболявания - фрактури на черепа, тумори, тежки травми на нервите.