Церебеларни артерии

Оптимизирането на оперативните подходи към задната ямка изисква разбиране на връзката на церебеларните артерии с черепните нерви, мозъчния ствол, церебеларните стъбла, фисурите на малкомозъчния ствол и церебеларните повърхности (45). При изследването на тези взаимоотношения бяха идентифицирани три невроваскуларни комплекса: горният комплекс, свързан с горната церебеларна артерия (SCA); среден комплекс, свързан с предната долна церебеларна артерия (AICA); и долния комплекс, свързан със задно-долната церебеларна артерия (PICA)(фиг. 2.1 и 2.2) (35). Други структури, в допълнение към трите церебеларни артерии, се срещат в задната ямка, които са свързани със SCA, AICA и PICA - части от мозъчния ствол ( среден мозък, моста и продълговатия мозък); малкомозъчни дръжки (горни, средни и долни); пукнатини между ствола и малкия мозък (церебеломезенцефалон, церебелопонтин и церебеломедуларен); и повърхности на малкия мозък (тенториална, петрозална и субокципитална). Всеки нервно-съдов комплекс включва една от трите части на мозъчния ствол, една от трите повърхности на малкия мозък, една от трите малкомозъчни стъбла и една от трите главни фисури между малкия мозък и мозъчния ствол. В допълнение, всеки нервно-съдов комплекс съдържа група черепномозъчни нерви. Горният комплекс включва окуломоторния, трохлеарния и тригеминалния нерв, които са свързани със SCA. Средният комплекс включва абдуценс, лицеви и вестибулокохлеарни нерви, които са свързани с AICA. Долният комплекс включва глософарингеалния, вагусния, допълнителния и хипоглосалния нерв, които комуникират с PICA. В обобщение, горният комплекс включва SCA, средния мозък, фисурата на малкомозъчния мозък, горните церебеларни стъбла, тенториалната повърхност на малкия мозък и окуломоторния, трохлеарния и тригеминалния нерв. SCA възниква пред междинния мозък, преминава под окуломоторния и трохлеарния нерв и над тригеминален нерв, достигайки церебело-мезенцефалната фисура, където преминава върху горното малкомозъчно стъбло и завършва, захранвайки тенториалната повърхност на малкия мозък. Средният комплекс включва AICA, моста, средните малкомозъчни дръжки, церебелопонтинната фисура, каменистата повърхност на малкия мозък и абдуценса, лицевия и вестибулокохлеарния нерв. AICA възниква на нивото на моста, пътува във връзка с абдуценса, лицевия и вестибулокохлеарния нерв, достигайки повърхността на средномозъчното стъбло, където преминава в церебелопонтинната фисура и завършва, за да захранва петрозната повърхност на малкия мозък. Долният комплекс включва PICA, продълговатия мозък, долните церебеларни стъбла, церебеломедуларната фисура, субокципиталната повърхност на малкия мозък и глософарингеалния, блуждаещия, допълнителния и хипоглосалния нерв. PICA се случва на ниво продълговатия мозък, заобикаля продълговатия мозък, протича заедно с глософарингеалния, блуждаещия, допълнителния и хипоглосалния нерв, достигайки повърхността на долното малкомозъчно стъбло, където се спуска в церебеломедуларната фисура и завършва, захранвайки субокципиталните повърхности на малкия мозък.

ГОРНА ЦЕРЕБЕЛАРНА АРТЕРИЯ

Кратък преглед

SCA или нейните клонове се експонират при хирургически достъпи до върха на базиларната артерия, прореза на тенториума, тригеминалния нерв, церебелопонтинния ъгъл, епифизната област, кливуса и горния малък мозък (18, 19). SCA е тясно свързана с мозъчно-мозъчната фисура, горната половина на покрива на четвъртия вентрикул, горното церебеларно стъбло и тенториалната повърхност на малкия мозък (фигури 2.3-2.5). SCA възниква отпред на междинния мозък, обикновено от базиларната артерия близо до неговия връх, и преминава под окуломоторния нерв, но понякога може да бъде клон на проксималния PCA и да преминава над окуломоторния нерв. Той се спуска каудално и обгражда мозъчния ствол близо до понтомедиоцеребралния възел, преминава под трохлеарния нерв и над тригеминалния нерв. Проксималната му част минава медиално на свободния ръб на тенториума, а дисталната му част минава под тенториума, което го прави леко рострално спрямо инфратенториалните артерии. След като премине над троичния нерв, той навлиза в малкомозъчно-енцефалната фисура, където разклоненията му правят няколко остри завоя и дават началото на предцеребеларните артерии, които преминават към дълбокото бяло вещество на малкия мозък и зъбното ядро. Излизайки от малкомозъчно-мозъчната фисура, където нейните клони отново са разположени медиално спрямо тенториалния ръб, клоните му преминават отзад под ръба на тенториума и се разпределят по тенториалната повърхност. Обикновено се среща като един ствол, но може да се появи и като два ствола. SCAs, които възникват като единичен ствол, се раздвояват на рострални и опашни стволове. SCA перфориращи клони към мозъчния ствол и малкомозъчните стъбла. Предцеребеларните клонове възникват в церебеломозъчната цепнатина. Ростралният трункус захранва вермиса и паравермичните области, а каудалният трункус захранва полукълбата на субокципиталната повърхност. SCA често има точки на контакт с окуломоторния, трохлеарния и тригеминалния нерв.

ФИГУРА 2.1.Всеки нервно-съдов комплекс включва една от трите церебеларни артерии, една от трите части на мозъчния ствол, една от трите повърхности на малкия мозък, една от трите малки малки крака и една от трите главни фисури между малкия мозък и мозъчния ствол. В допълнение, всеки нервно-съдов комплекс съдържа група черепни нерви. Горният комплекс включва окуломоторния, трохлеарния и тригеминалния нерв, които са свързани със SCA. Средният комплекс включва абдуценс, лицеви и вестибулокохлеарни нерви, които са свързани с AICA. Долният комплекс включва глософарингеалния, вагусния, допълнителния и хипоглосалния нерв, които комуникират с PICA. В обобщение, горният комплекс включва SCA, средния мозък, фисурата на малкомозъчния мозък, горните церебеларни стъбла, тенториалната повърхност на малкия мозък и окуломоторния, трохлеарния и тригеминалния нерв. SCA е разделена на четири сегмента: преден мезенцефалон (зелен), страничен мезенцефалон (оранжев), церебеломезенцефалон (син) и кортикален (червен). Всеки сегмент може да бъде съставен от един или повече ствола, в зависимост от нивото на бифуркация на главния ствол. AICA е разделена на четири сегмента: преден понтин (зелен), страничен понтомедуларен (оранжев), флокулонодуларен (син) и кортикален (червен). PICA е разделена на пет сегмента: преден медуларен (зелен), страничен медуларен (оранжев), тонзиломедуларен (син), теловелотониларен (жълт) и кортикален (червен). A.I.C.A., CN, черепномозъчен нерв; Fiss., фисура; Fed., дръжка; P.I.C.A., задно-долна церебеларна артерия; S.C.A., горна церебеларна артерия.

Сегменти

SCA е разделена на четири сегмента: преден понтомезенцефален, страничен понтомезенцефален, церебело-мезенцефален и кортикален (фиг. 2.1).Всеки сегмент може да бъде съставен от един или повече ствола, в зависимост от нивото на бифуркация на главния ствол (фиг. 2.6).

Преден понтомезенцефален сегмент

Този сегмент е разположен между задната част на sella turcica и горна частмозъчен ствол. Той възниква от началото на SCA и се простира под окуломоторния нерв до предно-латералния ръб на багажника. Латералната му част е медиална на предната половина на свободния тенториален ръб.

Страничен понтомезенцефален сегмент

Този сегмент започва от антеролатералния ръб на тялото и често се спуска каудално върху страничната повърхност на горния мост (фиг. 2.1, 2.7,И 2.8). Неговата каудална бримка се простира и често достига зоната на входа на корена на тригеминалния нерв на нивото на средната част на моста. Трохлеарният нерв преминава над средната част на този сегмент. Предната част на този сегмент често се вижда над тенториалния ръб, но каудалната бримка обикновено се намира под тенториума. Този сегмент завършва на предния ръб на мозъчно-мозъчната цепнатина. Базиларната вена и PCA вървят над и успоредно на този сегмент на SCA.

Церебело-мезенцефален сегмент

Този сегмент преминава в церебеломозъчно-енцефалната фисура (фиг. 2.7-2.9).Клоновете на SCA навлизат в най-плитката част на фисурата, разположена над входната зона на корена на тригеминалния нерв, и отново се простират медиално до тенториалния ръб с клонове, обграждащи трохлеарния нерв. Пукнатината, в която преминава SCA, прогресивно се задълбочава медиално и достига максимална дълбочина в средната линия зад горния медуларен велум. Чрез поредица от извивки, подобни на фиби, SCA се огъва дълбоко във фисурата и преминава нагоре, за да достигне предния ръб на тенториалната повърхност. Стволовете и клоните на SCA се поддържат в пукнатината от клони, които перфорират стените на фисурата. Идентифицирането на отделни клонове на SCA в тази пукнатина е трудно поради голямо количествопоследните и тяхната криволиченост.

Кортикален сегмент

Този сегмент включва клони, дистални от мозъчно-мозъчната фисура, които минават под тенториалния ръб и са разпределени по тенториалната повърхност и, ако има маргинален клон, върху горната част на петрозната повърхност (фиг. 2.6-2.9).

ФИГУРА 2.2. а,изглед отпред на ствола и церебеларните артерии
Д,изглед отзад на основата на черепа със запазени черепни нерви и артерии. А и Б, SCA възниква на ниво
среден мозък и околностите
мозъчен ствол на нивото на понтомезенцефалния възел. SCA преминава по-долу от окуломоторния и трохлеарния нерв и по-горе от тригеминалния нерв. SCA се извива надолу по-близо до тригеминалния нерв ботколкото в А. AICA възниква на нивото на моста и се движи във връзка с абдуценса, лицевия и вестибулокохлеарния нерв. На ориз а,и двата AlCA преминават под абдуцентните нерви. върху ориз Б,левият абдуценс нерв минава пред AICA, а десният абдуценс нерв минава зад AICA. PICA са клон на вертебралната артерия на медуларно ниво и пътуват заедно с глософарингеалния, вагусния, допълнителния и хипоглосалния нерв. Мястото на образуване на SCA е доста симетрично от различни страни. Има лека асиметрия в нивото на произход на AlCAs и се отбелязва асиметрия в нивото на произход на PICAs, особено в A.A.fартерии; A.I.C.A.,предно-долна церебеларна артерия; Мравка,преден; CN, черепномозъчен нерв; PCA,задна церебрална артерия; P./.GA, задно-долна церебеларна артерия; S.C.A.,горна церебеларна артерия; Sp., гръбначен; Vert,гръбначен

Произход

SCA е най-последователната от всички инфратенториални церебеларни артерии по своето присъствие и зона на кръвоснабдяване (49). Наблюдавана е липса на SCA, макар и рядко (50). В нашето изследване на 50 SCA, 43 възникнаха като единичен ствол и 7 възникнаха като два ствола ( 19 ). Имаше двойни стволове от двете страни само в един от мозъците, които изследвахме. Произходът на три ствола е рядък. Всички с изключение на 2 от 50-те изследвани SCAs са клонове на базиларната артерия. Тези две изключения възникват изцяло или частично от задната церебрална артерия и преминават над окуломоторния нерв, след което следват типичен курс дистално. Единичният ствол на недуплицирани SCAs и ростралният ствол на дублирани SCAs обикновено са клон на базиларната артерия под, но в непосредствена близост до началото на PCA. Артериите, които не възникват в близост до началото на PCA, възникват в рамките на 2,5 mm от началото на PCA. Произходът на дясната и лявата SCA и PCA често приема конфигурацията на кръст, чиито части се пресичат на върха на базиларната артерия (ориз. 2.2). Височината на бифуркацията на базиларната артерия е важна детерминанта за началния курс (47, 59). Нивото на бифуркация на базиларната артерия е нормално, ако бифуркацията се случва на нивото на понтомезенцефалния възел, високо, ако се случва пред средния мозък, и ниско, ако е пред моста. Началото на SCA е над ръба на тенториума, ако бифуркацията е висока, на нивото на свободния ръб на тенториума, ако бифуркацията е нормална, и под тенториума, ако е ниска. В нашето проучване бифуркацията е била ненормална в 18 от 25 мозъчни проби, които изследвахме, висока в 6 и ниска в 1. Три от тези шест артерии с висока бифуркация са свързани с PCA тип зародишна линия (47). Дължината на базиларната артерия е от 20 до 40 mm (среден размер - 30), а диаметърът й е голям на мястото на произход от вертебрални артерии, диапазонът е от 3 до 8 mm (среден размер - 5-6 mm), отколкото на върха (диапазон, 3-7 mm; средно 4-5 mm). Базиларната артерия обикновено е права или се отклонява на кратко разстояние от средната линия, но има някои странични отклонения в началото на абдуценса, лицевия и вестибулокохлеарния нерв (18, 19).

ФИГУРА 2.3. Връзки на церебеларните артерии. а,Изглед отзад с отстранени лява и частично дясна половина на малкия мозък. Б,страничен изглед с отстранена лява половина на малкия мозък, за да се разкрие четвъртата камера. SCAs (жълто)интимно свързан с горната половина на покрива на четвъртия вентрикул и мозъчно-мозъчната цепнатина; AlCAs (оранжев)тясно свързан с церебелопонтинната фисура и страничната еверсия; PICAs (червен)интимно свързан с каудалната половина на покрива и церебеломедуларната фисура. SCA се движат около средния мозък над тригеминалния нерв и са разделени на рострален и каудален ствол. Клоните на тези стволове се огъват дълбоко в мозъчно-мозъчната цепнатина и дават началото на предцеребеларните артерии, които отиват с горните церебеларни стъбла към назъбеното ядро. PICA са клонове на вертебралните артерии и преминават между глософарингеалния, блуждаещия и спомагателния нерв, за да достигнат до мозъчно-мозъчната фисура. След като преминат близо до каудалния полюс на сливиците, където образуват каудалния лемнискус, те се изкачват през церебело-медуларната фисура, където са тясно свързани с каудалната част на покрива на вентрикула. Те преминават около ростралния полюс на амигдалата и през теловелотониларната цепка, където образуват краниалния лемнискус. Там, където преминават около сливиците, те се делят на медиален и латерален ствол. Те отделят клонове към зъбното ядро ​​близо до горния полюс на сливиците. AlCAs е клон на базиларната артерия и преминава близо до или между лицевия и вестибулокохлеарния нерв и е тясно свързан с церебелопонтинните пукнатини, флокули и латерални еверсии. AlCA се разделят на рострален и каудален стволове, преди да достигнат лицевия и вестибулокохлеарния нерв. Ростралният ствол преминава между нервите и по протежение на средните церебеларни стъбла близо до церебелопонтинната фисура. Каудалният ствол минава под нервите и близо до страничния хиатус, захранвайки долната част на петрозната повърхност. AICA и PICA пораждат вилозни артерии, които захранват tela choroidea и хороидния сплит. (От Matsushima T, Rhoton AL Jr, Lenkey C: Микрохирургия на четвъртия вентрикул: Част I-Микрохирургична анатомия. Неврохирургия 11:631-667,1982.) А.,артерия; A.I.C.A.,предно-долна церебеларна артерия; Б.,базиларен; Ca., опашен; Cer.,малкомозъчен; Cer. Мед.,церебеломедуларен; Cer. Мес.,малкомозъчно-енцефален; гл.,хориоидея, хороидална; Съб.,
коликулус; Дент, назъбен; Ф.,отвор; инф.,по-нисък; ширина,страничен; Мед.,медиален, медуларен; Средно,среден; Nucl.,ядро; PCA,задна церебрална артерия; Фед.,цветонос; P.I.C.A., posteroinferior церебеларна артерия; П.Л.плексус; Ro.,рострален; S.C.A.,горна церебеларна артерия; суп.,превъзхождащ; младши,багажник; В.,вена; V.A.,вертебрална артерия; Вел.,велум.

ФИГУРА 2.4. A-D.Артерии на малкия мозък, мозъчен ствол и церебело-стеменни пукнатини. а,Задно-латерален изглед. SCA преминава около средния мозък, за да навлезе в мозъчно-мозъчната фисура, където отделя перфориращи клони към задната част на средния мозък под линията между горните и долните квадригеминални възвишения и надолу по горната част на кракатакъм зъбното ядро. AICA обикаля около флокулуса и лицевия и вестибулокохлеарния нерв. Лявата PICA преминава между нервните коренчета, навлизащи в югуларния отвор и се завърта каудално около долния полюс на лявата сливица, която е отстранена, след което се издига нагоре, за да образува черепна бримка в горния полюс на сливицата, ограничавайки долната половина на вентрикуларния покрив. Б,друго копие. Отстранява се лявата половина на малкия мозък. SCA минава около средния мозък под PCA в долната част на корпуса на цистерната и квадригеминала, навлиза в мозъчно-мозъчната цепнатина и се извива по протежение на задната устна на цепнатината, за да захранва тенториалната повърхност. PICA е клон на вертебралната артерия, минава около продълговатия мозък, пресича долното малкомозъчно стъбло и навлиза в мозъчно-мозъчната фисура, където преминава през долната половина на вентрикуларния покрив, и излиза от фисурата, за да захранва субокципиталната повърхност. AICA минава странично около моста и над флокулуса. C, Увеличен наклонен изглед. Примки на дясната PICA около каудалния и ростралния полюс на амигдалата. Лявата PICA пада под нивото на foramen magnum. D, Изглед отзад след отстраняване на целия малък мозък с изключение на дясната амигдала и зъбното ядро. А.,артерия; A.I.C.A.,предно-долна церебеларна артерия; Caud.,опашен; Cer. Мед.,церебеломедуларен; Cer. Мес.,малкомозъчно-енцефален; хор.,хориоидея; CN, черепномозъчен нерв; Кран., черепен; Дент,назъбен; Fiss. rфисура; F/occ., флокулус; инф.,по-нисък; Средно,среден; Nucl.,ядро; PCA,задна церебрална артерия; Фед.,цветонос; P./.C/4., задно-долна церебеларна артерия; Plex.,плексус; S.C.A.,горна церебеларна артерия; суп.,превъзхождащ; отдушник,вентрикул; Vert,гръбначен

ФИГУРА 2.4. е и Е.Церебеларни артерии, мозъчен ствол и фисури на церебеларния ствол. J, SCA преминава над тригеминалния нерв и навлиза в мозъчно-мозъчната цепнатина, където отделя клони надолу по горния крус до зъбчатото ядро. PICA преминава между блуждаещия и спомагателния нерв и следва долния крус, за да достигне до церебеломедуларната фисура. Е,увеличен изглед на страничната еверсия. Флокулът и хороидният сплит излизат латерално от ръба на отвора Luschka в церебелопонтинния ъгъл, зад глософарингеалния и вагусния нерв и над PICA. корени хипоглосен нервТе излизат от продълговатия мозък пред глософарингеалния и блуждаещия нерв и пресичат задната повърхност на вертебралната артерия. Някои хипоглосални нервни корени преминават над, а други под началото на PICA.

Бифуркация

Всички SCA, възникващи като един ствол, се разделят на два основни ствола, един рострален и един опашен (2.10 Фиг.).Тази бифуркация възниква между 0,6 и 34,0 mm (средно 19 mm) от мястото на произход, обикновено близо до точката на максимално каудално слизане на артерията на страничната повърхност на тялото. Рострален и каудален стволове присъстват в почти всяко полукълбо, или в резултат на двоен произход, или бифуркация на главната артерия. Ростралните и каудалните стволове, образувани от двоен произход, наричани рострални и каудални дублирани SCAs, имат еквивалентно разпределение на това на ростралните и каудалните стволове, образувани чрез бифуркация на единична SCA. Ростралният ствол завършва, доставяйки вермиса и различни части на съседното полукълбо. Опашният ствол захранва полусферичните повърхности, латерално спрямо зоната, захранвана от ростралния ствол. Диаметърът на ростралния и опашния ствол е приблизително еднакъв, но ако някой е по-малък, това обикновено е опашният ствол. Ако единият ствол е малък, другият осигурява по-голяма площ. Опашният ствол рядко изпраща клони към червея.

Клонове

Перфориращи артерии

Перфориращите клони са разделени на два вида: прави и циркумфлексни (ориз. 2.7). Перфоратори директен типотидете направо, влизайки веднага в багажника. циркумфлексните перфоратори се огъват около него, преди да навлязат в багажника Циркумфлексните перфориращи артерии се делят на къси и дълги типове. Къс циркумфлексен перфоратор се огъва на 90 градуса или по-малко около обиколката на цевта. Дълъг периферен перфоратор изминава по-голямо разстояние, за да достигне противоположната повърхност на ствола. И двата типа циркумфлексни артерии дават клони към багажника по пътя.

Перфораторите възникват както от общия ствол, така и от ростралния и каудалния ствол на SCA. Повечето стволове водят до две до пет перфориращи артерии, въпреки че някои може да не водят до перфоратори, докато други дават до 10. Най-често срещаният тип перфориращи артерии, които са клонове на основния ствол, е дългата циркумфлексна артерия, но от него произлизат и къси циркумфлексни артерии. В низходящ ред клоните на главния ствол завършват в тегментума и кръстовището между горните и средните церебеларни стъбла, интерпедункуларната ямка (обикновено прав тип), церебралните стъбла и квадригеминалната област. Клоните от ростралните и каудалните стволове най-често са циркумфлексни. Те се движат около ствола, достигайки две основни области: зоната на кръстовището на горните и средните церебеларни стъбла и квадригеминалната цистерна под жлеба между горните и долните коликули. В низходящ ред те завършват на прехода между горните и долните малкомозъчни стъбла, долния коликулус, мозъчните стъбла и интерпедункуларната ямка.

Основната артерия също дава перфоратори на багажника. Те обикновено възникват близо до мястото на образуване на SCA и се смесват с директни перфоратори на проксималната SCA. Клонове, възникващи над началото на SCA, навлизат в междупедукулярната ямка.

ФИГУРА 2.5. A-D.Церебеларни артерии. Поглед отгоре. а, SCA възникват като двойни артерии на нивото на средния мозък и придружават базиларната вена около ствола, за да навлязат в мозъчно-мозъчната фисура. Те преминават под окуломоторния и трохлеарния нерв и над тригеминалния. Стволовете на SCA се преплитат с трохлеарния нерв на постеролатералната повърхност на багажника. Б,нивото на магистралния участък беше удължено надолу към моста. Ростралният и каудалният стволове на дублираните SCA възникват непосредствено латерално от базиларната артерия и преминават латерално по-горе от тригеминалния нерв. C, секцията на цевта е удължена надолу към средния мост. Тригеминален трохлеар и окуломоторни нервибеше разделен, така че тялото да може да бъде изтеглено назад, за да се разкрият AICA и лицевите с ветибулокохлеарните нерви. AlCAs преминава под абдуцентните нерви и се извива странично към вътрешния слухов канал. Лявата PICA се извива нагоре преди моста между лицевия и вестибулокохлеарния нерв и AICA, преди да се обърне надолу, за да обгради продълговатия мозък. D, увеличен изглед. Дясната AICA се огъва странично в медиалната Ушния канал, както се случва в около половината от случаите. AICA има премеатален сегмент, който се простира до меатуса, метален сегмент, който се завива във вътрешния слухов канал при приблизително половината от церебелопонтинните ъгли, и постмеатален сегмент, който се извива назад към тялото. Вестибулокохлеарният нерв се прибира, за да се разкрие междинният нерв, който възниква в ствола по протежение на предната повърхност на вестибулокохлеарния нерв, има свободен сегмент в церебелопонтинния ъгъл и се свързва с лицевия нерв.

Предцеребеларни клонове

Прецеребеларните артерии произлизат от стволове и кортикални клони в рамките на малкомозъчната цепнатина (фиг. 2.7-2.9).До осем прецеребеларни артерии могат да възникнат в пукнатината и те, заедно със стволовете и кортикалните клони и техните остри завои в пукнатината, създават трудности при артериалната дисекция и трудности при тяхната идентификация. Тези прецеребеларни клонове са в съседство с дисталната част на стволовете и проксималната част на кортикалните артерии във фисурата. Предцеребеларните артерии се състоят от средна групамалки клони, които преминават между горния медуларен велум и централния лобул и странична група от големи клони, които преминават между горния и средния церебеларни стъбла и крилата на централния лоб. Кортикалните артерии, захранващи полусферичните повърхности странично на вермиса, изпращат прецеребеларни клони, които достигат до зъбното ядро ​​и дълбоките церебеларни ядра и завършват във вермиса, изпращайки клонове към долния коликулус и горния медуларен велум.

ФИГУРА 2.5. E-H.Церебеларни артерии. E, увеличен изглед. Лявата AICA е клон на базиларната артерия и преминава латерално към porus acusticus internus, преди да завие медиално между лицевия и вестибулокохлеарния нерв. Множество PICA се огъват нагоре между AICA и лицев нервпреди да се намали, E, AICA и нервите, влизащи във вътрешния слухов канал, бяха разделени. PICA се извива нагоре, преди да се завърти каудално и да премине между коренчетата на блуждаещия и допълнителния нерв. Хипоглосният нерв излиза от ствола пред маслината. Един от корените на хипоглосалния нерв се извива нагоре около началото на PICA, преди да се спусне, за да се присъедини към другите корени в канала на хипоглоса. Свързващата вена минава от продълговатия мозък към югуларния булбус. G,разрезът беше удължен надолу до нивото на продълговатия мозък, за да покаже перфориращите клонове на вертебралните и базиларните артерии, навлизащи в пирамидите на продълговатия мозък и неговите странични отдели. Глософарингеалният, блуждаещият и допълнителният нерв възникват дорзално на маслините. Хипоглосният нерв възниква вентрално на маслините и преминава зад гръбначните артерии. зучастъкът на продълговатия мозък беше удължен каудално. Нивото на произход на PICA от вертебралните артерии е асиметрично. Дясната PICA е смесена с множество хипоглосални нервни корени, докато лявата PICA, която възниква по- високо ниво, има само горен хипоглосен корен, простиращ се около него. PICA обграждат продълговатия мозък и се появяват на каудалната повърхност зад четвъртия вентрикул. Лявата вертебрална артерия е по-голяма от дясната.

Кортикални артерии

Най-постоянният кортикален клон на SCA е клонът към тенториалната повърхност (фиг. 2.6-2.9).Кортикалната територия на SCA е по-постоянна от тази на AICA и PICA, но е реципрочна с тях. SCA обикновено доставя по-голямата част от тенториалната повърхност и често съседната горна частскалиста повърхност. Максималната площ на кръвоснабдяване включва пълната половина на тенториалната повърхност и съседната половина на вермиса, горната част на субокципиталната повърхност и горните две трети от петрозната повърхност, включително двете устни на петрозната фисура . Най-малката област на кръвоснабдяване включва само частта от тенториалната повърхност, която е предната на тенториалната фисура. Кортикалните клони са разделени на полусферични и вермични групи (ориз. 2.7). Кортикалната повърхност на всяка половина на вермиса е разделена на медиален и парамедиен сегмент, а всяко полукълбо странично на вермиса е разделено на медиален, междинен и страничен сегмент, тъй като най-често срещаният тип включва две вермични и три хемисферични артерии, съответстващи на тези сегменти .

ФИГУРА 2.6. SCA, мозъчно-мозъчна цепнатина и тенториална повърхност. Поглед отгоре. А. SCAs преминават около средния мозък, за да навлязат в фисурата на малкомозъчния мозък, след поредица от завъртания в пукнатината, извивайки се по протежение на задната устна на пукнатината, за да достигнат тенториалната повърхност. Долната част на квадригеминалната цистерна се простира в мозъчно-мозъчната цепнатина. Тенториалната повърхност се спуска надолу от върха зад фисурата. Б,предно-горен изглед. Лявата SCA възниква като двойна артерия. В техните начален курс, SCAs се извиват латерално под тенториалния ръб, но по-назад те преминават медиално под тенториалния ръб, за да навлязат в мозъчно-мозъчната фисура. ° С,Малък мозък. SCAs се извиват във фисурата на церебеломезенцефалона, където правят поредица от завъртания, преди да се преместят към фисурата, за да снабдят тенториалната повърхност. D, Задната устна на фисурата се прибира, за да се разкрият клоновете на SCA в рамките на фисурата. Cer. Мес.,малкомозъчно-енцефален; киста,казанче; CN, черепномозъчен нерв; Co//., colliculus; Dup.,дубликат; Fiss.,фисура; инф.,по-нисък; PCA,задна церебрална артерия; Домашен любимец,петросал; Четворно,квадригеминален; S.C.A.,горна церебеларна артерия; ул.прав; суп.,превъзхождащ; палатка,тенториален; В.,вена.

Хемисферни артерии

Хемисферичните артерии са клонове на ростралния и опашния ствол, възникващи в дълбините на церебеларно-медиоцеребралната фисура. Те дават началото на прецеребеларните артерии, които свързват техните проксимални части в мозъчно-мозъчната цепнатина. След като напуснат пукнатината, полусферичните клони продължават да захранват тенториалната повърхност, латерално спрямо вермиса. Ростралният и опашният ствол заедно най-често водят до три, но понякога до пет полусферични клона. Съществуват реципрочни връзки между хемисферичните артерии. Ако единият е малък, тогава съседните са големи и захранват територията, обикновено захранвана от рудиментарен клон.

Най-често срещаният тип е три полусферични клона: страничен, междинен и медиален. Всеки клон доставя приблизително една трета от тенториалната повърхност на полукълбото. Има обаче чести изключения, при които полукълбовидните области се захранват от два клона или клонове от съседни полукълбови сегменти. Средната част най-често се захранва от ростралния ствол, страничната част - от каудалния ствол. Вермалните артерии понякога се наслагват върху медиалната част, а маргиналната артерия (ще бъде описана по-късно) се наслагва върху страничната част на полукълбото. Цялата тенториална повърхност се захранва от клон на каудалния ствол в едно полукълбо и от клонове на ростралния ствол в друго полукълбо. При достигане на тенториалната повърхност хемисферичните артерии се разпръскват на подклонове, вариращи от едно до седем (среден брой три), които се разклоняват по тенториалната повърхност и завършват, изчезвайки между церебеларната фолиа.

ФИГУРА 2.7. SCA отношения. а,ляв страничен изглед на SCA с отстранена част от малкия мозък, за да се покаже краят на горния педункул в зъбчатото ядро. Основният ствол на SCA преминава под окуломоторния и трохлеарния нерв и над тригеминалния нерв и е последван от дивергенцията на ростралния и каудалния ствол. Оптичният тракт и късите циркумфлексни артерии преминават около багажника. Прецеребеларните артерии възникват в церебело-мезенцефалната фисура, захранват съседните части на малкия мозък и долния коликулус и изпращат клонове по протежение на горните церебеларни стъбла към назъбеното ядро. Горният коликулус се доставя предимно от PICA. Ростралните и опашните стволове са разделени на вермични, латерални, средни и междинни хемисферни артерии. Б,дорзален изглед с горната устна на церебеломеденталната цепнатина е премахната, за да се видят клоните вътре в цепнатината. Циркумфлексната перфорираща артерия завършва в долния коликулус и кръстовището на горните и средните церебеларни стъбла. Предцеребеларните клони вървят по горните дръжки до зъбчатото ядро. Дясната половина на вермиса се кръвоснабдява от голямата гръбначна артерия, а полукълбовата повърхност се захранва от медиалната, междинната и латералната хемисферни артерии. (От, Hardy DC, Peace DA, Rhoton AL Jr: Микрохирургична анатомия на горната церебеларна артерия. Neurosurgery 6:10-28, 1980.) А.,артерия; /4./.C/4., предно-долна церебеларна артерия; Мравка,преден; Б.,базиларен; Бо.,тяло; Ca., опашен; Cer.,малкомозъчен; C/Vc., циркумфлекс; Co., общуване; Co//., colliculus; Дент.,назъбен; ген., коленчат; Той.,полукълбо; инф.,по-нисък; Международен,междинен; /.., дълъг; ширина,страничен; Мед.,медиален; Nucl.,ядро; О.,оптичен; П.,заден; PCA,задна церебрална артерия; Фед.,цветонос; Ro.,рострален; S. fкъс; суп.,превъзхождащ; младши,багажник; V., вентрикул или гръбначен; Ve.,вермиан.

Вермични артерии

Вермичните артерии са клонове на ростралния трункус в мозъчно-мозъчната цепнатина. Ростралният ствол обикновено води до две вермични артерии (максимум четири). Ако гръбначните клонове от едната страна са хипопластични, тяхната област се доставя от клонове от контралатералната SCA. Най-често срещаният тип са две вермични артерии: едната е разпределена върху средната лента, ограничена средна линияа единият е разпределен в парамедианната ивица, ограничена от полусферичната повърхност. Анастомози между гръбначните клони от двете страни често присъстват близо до върха на тенториалната повърхност.

Маргинални клони

В приблизително половината от случаите проксималният ствол на SCA отделя маргинален клон към съседната част на каменистата повърхност (фиг. 2.9И 2.10). В тези случаи маргиналният клон е първият кортикален клон. Обикновено е клон на латералния понтомезенцефален сегмент и не навлиза в мозъчно-мозъчната фисура като други кортикални клонове, а се простира от началото си до кортикалната повърхност. Може също да бъде клон на каудалния или главния ствол или да произлиза от базиларната артерия като вариант на SCA с двоен произход. Неговата най-постоянна зона на захранване е част от скалистата повърхност, съседна на тенториалната повърхност. Най-голямата област на кръвоснабдяване включва горната част на петрозната повърхност и двете устни на петрозната фисура. Неговата площ на захранване е обратно пропорционална на размера на скалистата повърхност, доставяна от AICA. AICA или нейните клонове доставят по-голямата част от петрозната фисура, ако маргиналната артерия е малка или липсва. Анастомозите между маргиналната артерия и AICA са чести и са най-видими, ако маргиналният клон е голям. Перфораторите, произлизащи от маргиналната артерия, завършват в областта на средната церебрална дръжка.

Малкият мозък, центърът на висшата координация, и първите му форми са се образували в прости многоклетъчни организми, които извършват произволни движения. Рибите и миногите нямат малък мозък като такъв: вместо това тези животни имат флокули и вермиформа - елементарни структури, които поддържат простата координация на тялото.

При бозайниците малкият мозък има характерна структура - уплътняване на страничните участъци, което взаимодейства с мозъчната кора. U Хомо сапиенси неговите предшественици, малкият мозък се е развил фронтални дялове, което им позволява да извършват прецизни малки манипулации, като използване на шевна игла, операция на апендицит и свирене на цигулка.

Малкият мозък на човека се намира в заден мозъкзаедно с Варолиевия мост. Локализира се под тилната част на мозъка. Диаграма на структурата на малкия мозък: ляво и дясно полукълбо, обединени от червей - структура, която свързва части от малкия мозък и позволява обмен на информация между тях.

Малкият мозък се състои от бяло (мозъчно тяло) и сиво вещество. Сивото вещество е кората. В дебелината на бялото вещество се локализират огнища на сиво вещество, образувайки ядра - плътно натрупване на нервна тъкан, предназначено за специфични функции.

Палатката на малкия мозък е част от твърдата менинги, който поддържа тилните дялове и ги отделя от малкия мозък.

Ядрена топография на малкия мозък:

1. Назъбено ядро. Намира се в долните части на бялото вещество.
2. Ядро на палатка. Локализиран от латералната страна на малкия мозък.
3. Корково ядро. Намира се отстрани на назъбеното ядро, върви успоредно на него.
4. Кълбовидно ядро. Външно те приличат на малки топчета, разположени до корковата сърцевина.

Сдвоени церебеларни артерии:

• Горен малкомозъчен.
• Inferoanterior малкомозъчен.
• Долнозаден.

В 4-6% се среща нечифтната 4-та артерия.

Функции на малкия мозък

Основната функция на малкия мозък е да адаптира всякакви движения. Ембрионите на „малкия мозък“ се определят от три нива на органа:

1. Vestibulocerebellum , Най-древният отдел от еволюционна гледна точка. Тази област се свързва с вестибуларния апарат. Отговаря за баланса на тялото и съвместната координация на очите, главата и шията. Вестибулоцеребелумът осигурява синхронно въртене на главата и очите в отговор на внезапен стимул.
2. Spinocerebellum , Благодарение на връзките с гръбначния мозък, от който малкият мозък получава информация, малкият мозък контролира позицията на тялото в пространството. Спиноцеребелумът контролира мускулния тонус.
3. Neocerebellum Свързан с кората мозъчни полукълба. Най-новият отдел се занимава с регулиране и планиране на движенията на ръцете и краката.

Други функции на малкия мозък:

• синхронизиране на скоростта на движение на лявото и дясното око;
• синхронно въртене на тялото, крайниците и главата;
• изчисляване на скоростта на движение;
• подготовка и компилация двигателна програмада изпълнява по-високи манипулационни умения;
• точност на движенията;

Малко известни функции:

1. регулиране на мускулите на говорния апарат;
2. регулиране на настроението;
3. бързина на мислене.

Симптоми

Церебеларни нарушения:

Атаксията е неестествена и нестабилна походка, при който пациентът разтваря широко краката си и балансира с ръце. Това се прави, за да се предотвратят падания. Движенията на пациента са несигурни. При атаксия ходенето на пети или пръсти е нарушено.

дизартрия. Гладкостта на движенията се губи. При двустранно увреждане на малкия мозък речта е нарушена: тя става бавна, нечленоразделна и бавна. Пациентите повтарят няколко пъти.

Адиадохокинеза. Естеството на засегнатите функции зависи от местоположението на увреждане на структурите на малкия мозък. При органично увреждане на мозъчните полукълба се нарушава амплитудата, скоростта, силата и навременността на движенията (начало и край). Гладкостта на движенията е нарушена, синергията между флексорните и екстензорните мускули се губи. Движенията с адиадохокинеза са неравномерни и спазматични. Мускулният тонус намалява. Започването на мускулна контракция се забавя. Често придружени от атаксия.

дисметрия. Патологията на малкия мозък се проявява във факта, че завършването на вече започнато движение е нарушено. Например при ходене човек движи двата си крака равномерно. Кракът на пациента може да „заседне“ във въздуха.

Астения и дистония. Мускулите стават твърди, а тонусът в тях се разпределя неравномерно. Дистонията е комбинация от слабост на някои мускули с хипертонус на други. Естествено, за да извърши пълноценни движения, пациентът трябва да полага големи усилия, което увеличава енергийния разход на тялото. В резултат на това се развива астения - патологична слабост в мускулите.

Интенционален тремор. Нарушаването на малкия мозък от този тип води до развитие на тремор. Треморът се предлага в различни форми, но церебеларният тремор се характеризира с факта, че ръцете и краката треперят в края на движенията. С помощта на този знак се осъществява диференциална диагнозамежду малкомозъчен тремор и тремор на крайниците с увреждане на мозъчните ядра.

Комбинация от атаксия и дисметрия. Възниква при увреждане на връзките между малкия мозък и двигателните центрове на кората на главния мозък. Основният симптом е загубата на способност за завършване на започнато движение. Към края на крайната фаза се появява треперене, несигурност и излишни движения, които биха помогнали на пациента да коригира своите неточности. Проблемите с малкия мозък на това ниво се идентифицират с помощта на теста за коляно-пета и пръст до пръст. Със затворени очи пациентът е помолен първо да докосне петата на единия крак до коляното на другия и след това да докосне върха на носа с пръст. Обикновено при атаксия и дисметрия движенията са несигурни, неплавни и траекторията е зигзагообразна.

Комбинация от асинергия, дисдиадохокинезия и дизартрия. Сложната комбинация от нарушения се характеризира с нарушение на сложните двигателни действия и тяхната синхронност. В по-късните етапи такава церебеларна неврология води до нарушение на говора и дизартрия.

Някои хора погрешно смятат, че малкият мозък боли в задната част на главата. Това не е така: усещанията за болка не произхождат от субстанцията на малкия мозък, а от околните тъкани, които също участват в патологичен процес.

Заболявания и патологични състояния

Атрофични промени в малкия мозък

Признаци на атрофия:

• главоболие;
• световъртеж;
• повръщане и гадене;
• апатия;
• летаргия и сънливост;
• увреждане на слуха, увреждане на ходенето;
• влошаване на сухожилните рефлекси;
• офталмоплегия - състояние, характеризиращо се с парализа на окуломоторните нерви;
• нарушение на речта: тя става нечленоразделна;
• треперене в крайниците;
• хаотично трептене очни ябълки.

Дисплазията се характеризира с неправилно образуване на веществото на малкия мозък. Тъканта на малкия мозък се развива с дефекти, които произхождат от развитието на плода. Симптоми:

1. затруднено извършване на движения;
2. тремор;
3. мускулна слабост;
4. говорни нарушения;
5. слухови дефекти;
6. замъглено зрение.

Първите признаци се появяват през първата година от живота. Симптомите са най-силно изразени, когато детето е на 10 години.

Деформация на малкия мозък

Малкият мозък може да се деформира по две причини: тумор и синдром на дислокация. Патологията е придружена от нарушено кръвообращение в мозъка поради компресия на церебеларните тонзили. Това води до нарушено съзнание и увреждане на жизненоважни регулаторни центрове.

Оток на малкия мозък

Поради уголемяването на малкия мозък, изтичането и притока на цереброспиналната течност се нарушава, което причинява церебрален оток и стагнация на цереброспиналната течност.

Знаци:

• главоболие, световъртеж;
• гадене и повръщане;
• нарушение на съзнанието;
• треска, изпотяване;
• затруднено задържане на поза;
• нестабилност при ходене, пациентите често падат.

Когато артериите са увредени, слухът е нарушен.

Церебеларна кавернома

Кавернома е доброкачествен тумор, който не разпространява метастази в малкия мозък. Появяват се силно главоболие и фокални неврологични симптоми: нарушена координация и точност на движенията.

Това е наследствено невродегенеративно заболяване, придружено от постепенна смърт на малкомозъчното вещество, което води до прогресивна атаксия. Освен малкия мозък се засягат пътищата и мозъчния ствол. Късната дегенерация се появява след 25 години. Заболяването се предава по автозомно-рецесивен начин.

Първите признаци: нестабилност при ходене и внезапни падания. Речта постепенно се влошава, мускулите отслабват и гръбначният стълб се деформира като сколиоза. 10-15 години след първите симптоми пациентите напълно губят способността си да ходят самостоятелно и се нуждаят от помощ.

причини

Церебеларните нарушения имат следните причини:

• . Кръвоснабдяването на органа се влошава.
• Хеморагичен и исхемичен инсулт.
• Напреднала възраст.
• Тумори.
• Травми на основата на черепа и тилната област.

Диагностика и лечение

Малките мозъчни заболявания могат да бъдат диагностицирани с помощта на:

1. . Методът открива кръвоизливи в субстанцията, хематоми, тумори, рожденни дефектии дегенеративни промени.
2. Лумбална пункция, последвана от изследване на цереброспиналната течност.
3. Външен неврологичен преглед. С помощта на обективно изследване лекарят изучава координацията на движенията, стабилността на ходенето и способността да поддържа поза.

Церебеларните нарушения се лекуват чрез справяне с основната причина. Например, при инфекциозни заболявания се предписват антивирусни, антибактериални и противовъзпалителни лекарства. В допълнение към основното лечение се прилага спомагателна терапия: витаминни комплекси от група В, ангиопротектори, вазодилататори и ноотропни средства, които подобряват микроциркулацията на малкото мозъчно вещество.

Ако има тумор, ще се наложи операция на малкия мозък с арбалетен разрез в задната част на главата. Черепът се трепанира, повърхностните тъкани се дисектират и хирургът получава достъп до малкия мозък. Паралелно да се намали вътречерепно наляганеВентрикулите на мозъка са пробити.

Нарушенията на кръвообращението в малкия мозък, в зависимост от естеството на съдовия процес, размера и местоположението на лезията, имат различна клинична картина. При хипертония и атеросклероза се засяга съдовата система на целия мозък и симптомите на увреждане на малкия мозък са част от цялото клинична картиналезии на ЦНС. Рядко се наблюдава емболия на церебеларните артерии с последващо развитие на омекване на малкия мозък, тъй като церебеларните артерии се отклоняват от главната артерия под голям ъгъл, което предотвратява навлизането на ембола в тях. Тромбозата на церебеларните артерии е главно следствие от атеросклеротични промени в кръвоносните съдове и води до спиране или липса на кръвоснабдяване на определени части на малкия мозък с последващо омекване. Тромбозата се наблюдава рядко поради широката мрежа от артериални анастомози в кората на малкия мозък. По време на процеса на организация огнищата на омекване се заменят с невроглия или в тази област се образува кистозна кухина. Клинично омекването на малкия мозък се характеризира с общи церебрални явления, наподобяващи начална фазаартериална тромбоза голям мозък, на фона на които обикновено се разкриват постепенно регресиращи симптоми, което показва локализацията на процеса в задната черепна ямка. По време на тромбоза на една от главните церебеларни артерии обикновено се появяват замаяност, повръщане и синдроми, характерни за запушване на всяка артерия.

Характеристика на блокажа a. cerebelli inferior posterior се счита за синдром на Wallenberg-Zakharchenko, чийто анатомичен субстрат е омекване в задно-латералната част на продълговатия мозък. В този случай, от страната на лезията, нарушения на чувствителността на лицето, парализа на мекото небце и гласна струна, инервирани от блуждаещия нерв, увреждане на симпатиковите влакна (симптом на Хорнер), както и нарушена координация на движенията в крайниците, нарушение на кръстосаната чувствителност в тялото и крайниците и дисбаланс.

Кръвоизливите и омекването на малкомозъчната област са редки (кръвоизливите са много по-чести от омекването). Кръвоизливите са предимно локализирани в полукълба на малкия мозък; техните размери варират от 10 до 30 ml и повече. Източникът на кръвоизлив често са артериите на зъбното ядро ​​(от трите церебеларни артерии). При приблизително 1/3 от пациентите с кръвоизлив в малкия мозък кръвта често прониква в четвъртия вентрикул, по-рядко в субарахноидалното пространство. Изолирани церебеларни кръвоизливи се развиват в резултат на съдови малформации или травма при млади или на средна възраст. Обикновено възникват без внезапно начало коматозно състояние. При сложни кръвоизливи в малкия мозък, развиващи се при възрастни хора, страдащи от атеросклероза и хипертония, апоплексията излиза на преден план; пациентите бързо изпадат в коматозно състояние.

Ясни церебеларни симптоми се откриват само при изолиран малък и бавно развиващ се кръвоизлив в малкия мозък; в този случай се разкриват менингеални, церебеларни, церебеларно-вестибуларни и мозъчни стволови симптоми. В някои случаи общите церебрални и мозъчно-стволови симптоми се увеличават и възникват индикации за хирургическа интервенция; в други, за доста дълъг период на наблюдение (няколко месеца), се открива регресия на заболяването и процесът завършва с възстановяване. В случай на сложни кръвоизливи в малкия мозък, директното въздействие на излятата кръв върху жизнените центрове на дъното на IV вентрикула и образуването на мозъчния ствол, бързо нарастващо вътречерепно налягане и генерализирано остри разстройства мозъчно кръвообращениеправят изключително трудно поставянето на правилна локална диагноза. Когато кръвта проникне от малкия мозък в четвъртата камера, пациентът незабавно губи съзнание, пада, често повръща, пулсът се забавя, арефлексия, атония, нарушено дишане и сърдечна дейност се откриват и смъртта настъпва в следващите няколко минути или часове . Наблюдавани са случаи на множество кръвоизливи в мозъка и малкия мозък.

Лечението на сложни кръвоизливи в малкия мозък е същото като при кръвоизливи в мозъчните полукълба и мозъчния ствол. Смъртността през първия ден надвишава 50%. При ясна клинична картина на кръвоизлив в малкия мозък при липса на внезапно развила се кома е показана възможна по-ранна хирургична интервенция, състояща се в декомпресия на задната черепна ямка, за да се освободи от кръвта.

Кръвоснабдяването на мозъчния ствол се осъществява от вертебробазиларната съдова система, образувана от вертебралните и базиларните артерии и техните клонове.
Вертебралните артерии, които са клонове на субклавиалните артерии, се изкачват към мозъчния ствол през отвор в напречни процесигорни шийни прешлени. На нивото на долната част на моста вертебралните артерии се съединяват, за да образуват базиларната артерия, която след това се изкачва и се разделя на две задни церебрални артерии на нивото на горната граница на моста. Всяка вертебрална артерия отделя няколко клона, преди да образува базиларната артерия, включително задната спинална артерия, задната долна церебеларна артерия и предната спинална артерия. Тези гръбначни артерии захранват горния шиен гръбначен мозък, докато задната долна церебеларна артерия доставя латералната медула и малкия мозък. Оклузията на тази артерия води до развитие на синдрома на Wallenberg-Zakharchenko с лезии на постеролатералните части на продълговатия мозък. Многобройни аа се отклоняват от гръбначните и предните спинални артерии. бразда. Достигайки сагиталната ос на продълговатия мозък, те се насочват в медулата, участвайки във васкуларизацията на парамедианните сегменти на горната част на гръбначния мозък.
Главната артерия отделя няколко клона: предна долна церебеларна артерия, лабиринтна артерия, мостови клонове, горна церебеларна артерия и 4-6 двойки парамедианни артерии. Запушването на тези клонове води до развитие на характерни синдроми на лезия на мозъчния ствол. Понякога несдвоената средна церебеларна артерия също се отклонява от главната артерия, доставяйки кръв в багажника до каудалната част на основата на моста, корените на V, VII и VIII черепни нерви. Предната долна церебеларна артерия кръвоснабдява дорзалната и латералната част на опашната част на моста, средното стъбло и назъбеното ядро ​​на малкия мозък. Горната малкомозъчна артерия след излизането си от главната артерия в оралния й край се огъва около мозъчните стъбла, участвайки в тяхното кръвоснабдяване и васкуларизация на устната част на моста и се разклонява с повечето си клонове по горната повърхност на малкия мозък. Освен това, горна артерияМалкият мозък участва в образуването на хороидния плексус на четвъртата камера. Задните церебрални артерии се огъват около мозъчните стъбла отдолу и отвън, насочвайки се нагоре и назад към дорзолатералните повърхности на тилните дялове на мозъчните полукълба. Те участват в кръвоснабдяването на мозъчните стъбла, както и на ядрата на главния мозък, тилния и темпоралния лоб, хориоидни плексуситрети и странични вентрикули. Чрез задните комуникиращи артерии те са включени в анастомозната система на кръга на Уилис - артериалния кръг на основата на мозъка, свързващ каротидния и вертебробазиларния съдови системимозък.
Всички артериални клонове, простиращи се на различни нива от гръбначните и главните артерии, могат да бъдат разделени на три групи. Най-късите са така наречените парамедианни артерии, които кръвоснабдяват основата на мозъка с пирамидните пътища и низходящите влакна на корените на черепните нерви, преминаващи тук, вътрешните участъци на медиалния лемнискус и в дорзалните участъци сагитално разположените ядра на черепномозъчните нерви. Освен това се различават къси и дълги циркумфлексни артерии, кръвоснабдяващи съответно страничните територии на мозъчния ствол и областта на капачката.
Клиничните синдроми на съдовите лезии на мозъчния ствол се формират според огнищата, образувани по време на оклузията на артериите, доставящи тези зони. Типичен пример за парамедиен синдром е синдромът на Джаксън. Така наречените странични или латерални синдроми на лезия на багажника се развиват поради включването на къси циркумфлексни артерии в патологичния процес; двигателните и сензорните проводни нарушения са изразени приблизително еднакво. При увреждане на дългите циркумфлексни артерии на мозъчния ствол страдат дорзалните части на тегментума и горните части на неговите странични маси (дорзални синдроми). В този случай, редуващи се синдроми, сензорни нарушения на обратната странаот фокуса, поради едновременното страдание на проводимите структури на медиалния лемнискус и чувствителното ядро ​​на тригеминалния нерв (синдром на Wallenberg-Zakharchenko). В патологичния процес могат да бъдат включени и структурите на задния надлъжен фасцикулус, което води до появата на нистагъм и пареза на погледа. При дорзалните синдроми не се срещат нарушения на моторната проводимост. Беше отбелязано, че някои функционално важни образувания на мозъчния ствол, по-специално средния мозък, се кръвоснабдяват едновременно от няколко големи артерии. Венозна системаМозъчният ствол и малкият мозък са представени от дуралните венозни синуси на задната черепна ямка.
СИНДРОМ НА МОЗЪЧНИЯ СТВОЛ
Неврологичните локални синдроми на мозъчния ствол могат да бъдат групирани в синдроми на средния мозък, синдроми на моста и синдроми на продълговатия мозък. Всяка от тези групи е разделена на подгрупи в зависимост от връзката им с диаметъра на мозъчния ствол на синдроми на тектум, тегментум и базис. В допълнение, синдромите на лезии на мозъчния ствол могат да бъдат подразделени (въз основа на областите на кръвоснабдяване на артериите на мозъчния ствол), свързани главно с лезии на моста и продълговатия мозък, на парамедиен, вентролатерален и дорзолатерален синдром. В допълнение към тези групи синдроми, синдромите на топичния ствол включват псевдобулбарен синдром и синдром на медиалния лемнискус.
Синдром на понтийски мозък

Мозъчният синдром на Pontine се състои от редуващи се синдроми, както и синдроми на „заключен“ и Bonnier.
Клиничната изява на синдрома на моста е увреждане на черепните нерви на ниво мост - V, VI, VII и VIII, съчетано с хоризонтална ("понтинна") пареза на погледа и проводни симптоми (пирамидни, малкомозъчни, сетивни).
Синдром на Bonnier
Комбинирани лезии на ядрата на черепните нерви VIII (слухов и вестибуларен) и V мост на мозъка от едната страна. Характеризира се с дисфункция на нервите - вестибуларни (световъртеж, гадене, повръщане, нистагъм), слухови (загуба на слуха до глухота) и тригеминална невралгия, опорно-двигателна слабост, депресия. Възниква при травматично или дегенеративно увреждане на ядрото на Дейтерс или вестибуларния тракт и близкото слухово ядро ​​на VIII нерв и коренчетата на тригеминалния нерв.
Диференцирайте със синдром на Мениер, неврома VIII, отогенен световъртеж.

Синдром на заключен човек

Особено състояние (псевдокома), характеризиращо се с ясно съзнание и запазване на чувствителността с пълна загуба на всички двигателни функции(тетраплегия) и речта (със запазване на слуха и разбирането на речта). Само функцията на отделните екстраокуларни мускули (вертикално движение на очните ябълки) остава непокътната. Комуникацията с външния свят е възможна само чрез мигане и движение на очите.
Прогнозата за синдрома на "затворен човек" е изключително неблагоприятна: смъртта често настъпва в рамките на няколко дни, седмици и в в редки случаии месеци. Този синдром се наблюдава поради бързо развиващи се обширни лезии на кортикоспиналните и кортиконуклеарните пътища на нивото на моста, докато тегменталните структури са запазени (с тромбоза на базиларната артерия, остър енцефалит на мозъчния ствол с базални лезии и синдром на Guillain-Barré).

Синдром на продълговатия мозък
Синдромът на продълговатия мозък се характеризира със следните синдроми: булбарна, кръстосана парализа, медиален лемнискус и алтерниращ. Клиничният синдром на продълговатия мозък се проявява с булбарна парализа или един от редуващите се синдроми, често съчетани с респираторни и циркулаторни нарушения.
Синдром на кръстосана парализа.
Кръст (в дясна ръкаи в левия крак или, обратно, в лявата ръка и десния крак) парализа (пареза), причинена от наличието на патологичен фокус в областта на пресичането на пирамидите. Повечето често срещани причинина този синдром са тумор, травматично нараняване или вродени аномалииразвитие на кранио-вертебралната връзка като синдром на Arnold-Chiari.

Синдром на медиалния лемнискус.
Тоталност проводни нарушениячувствителност (тактилна, мускулно-ставна, болкова и температурна) и чувствителна хемиатаксия, възникваща от противоположната страна на тялото. Клинични проявлениясиндром на медиалния лемнискус зависи от нивото на неговото увреждане. При засягане на медиалния лемнискус в продълговатия мозък над прекоса и на нивото на моста клиничната картина се характеризира с комбинация от дълбоко нарушение на чувствителността от страната, противоположна на засегнатия медиален лемнискус. При увреждане на медиалния лемнискус на нивото на средния мозък се наблюдават нарушения на дълбоката и повърхностна чувствителност от страната, противоположна на засегнатия медиален лемнискус.
Синдром на отворена уста.
Проявява се като кома, нарушение на дихателния ритъм (аритмично дишане, с периоди на апнея) с постоянно отворена уста. Устата се отваря още по-широко с всеки дъх (поради повишен тонус на мускулите, които отварят устата). Възниква при кръвоизлив в четвъртата камера.

8.1. Кръвоснабдяване на мозъка

Кръвоснабдяването на мозъка се осигурява от две артериални системи: вътрешните каротидни артерии (каротидни) и вертебралните артерии (фиг. 8.1).

Вертебрални артерии произхождат от субклавиалните артерии, навлизат в канала на напречните процеси на шийните прешлени, на нивото на първия шиен прешлен (C\), напускат този канал и проникват през foramen magnum в черепната кухина. При промени в шийния отдел на гръбначния стълб и наличието на остеофити е възможно компресиране на вертебралната артерия на VA на това ниво. В черепната кухина PA са разположени в основата на продълговатия мозък. На границата на продълговатия мозък и моста ПА се сливат в общ ствол на голям базиларна артерия.В предния ръб на моста базиларната артерия се разделя на 2 задни церебрални артерии.

Вътрешна каротидна артерия е клон общ каротидна артерия, който вляво произлиза директно от аортата, а вдясно от дясната субклавиална артерия. Благодарение на това разположение на съдовете в системата на лявата каротидна артерия се поддържат оптимални условия на кръвния поток. В същото време, когато кръвен съсирек се откъсне от лявата област на сърцето, емболът много по-често навлиза в клоните на лявата каротидна артерия (директна комуникация с аортата), отколкото в системата на дясната каротидна артерия. Вътрешната каротидна артерия навлиза в черепната кухина през едноименния канал

Ориз. 8.1.Главни артерии на мозъка:

1 - аортна дъга; 2 - брахиоцефален ствол; 3 остават субклавиална артерия; 4 - дясна обща каротидна артерия; 5 - вертебрална артерия; 6 - външна каротидна артерия; 7 - вътрешна каротидна артерия; 8 - базиларна артерия; 9 - очна артерия

(Can. caroticus),от която излиза от двете страни на sela turcica и оптичната хиазма. Крайните клонове на вътрешната каротидна артерия са средна церебрална артерия,минаваща по протежение на страничната (силвиева) фисура между париеталния, фронталния и темпоралния лоб, и предна церебрална артерия(фиг. 8.2).

Ориз. 8.2.Артериите на външната и вътрешната повърхност на мозъчните полукълба:

А- външна повърхност: 1 - предна париетална артерия (клон на средната церебрална артерия); 2 - задна париетална артерия (клон на средната церебрална артерия); 3 - артерия на ъгловия гирус (клон на средната церебрална артерия); 4 - крайна част на задната церебрална артерия; 5 - задна темпорална артерия (клон на средната церебрална артерия); 6 - междинна темпорална артерия (клон на средната церебрална артерия); 7 - предна темпорална артерия (клон на средната церебрална артерия); 8 - вътрешна каротидна артерия; 9 - лява предна церебрална артерия; 10 - лява средна церебрална артерия; 11 - краен клон на предната церебрална артерия; 12 - страничен орбитално-фронтален клон на средната церебрална артерия; 13 - фронтален клон на средната церебрална артерия; 14 - артерия на прецентралната извивка; 15 - артерия на централната бразда;

b- вътрешна повърхност: 1 - перикалозна артерия (клон на средната церебрална артерия); 2 - парацентрална артерия (клон на предната церебрална артерия); 3 - предклинична артерия (клон на предната церебрална артерия); 4 - дясна задна церебрална артерия; 5 - парието-окципитален клон на задната церебрална артерия; 6 - калкарен клон на задната церебрална артерия; 7 - отзад темпорален клонзадна церебрална артерия; 8 - преден темпорален клон на церебралната артерия; 9 - задната комуникационна артерия; 10 - вътрешна каротидна артерия; 11 - лява предна церебрална артерия; 12 - рецидивираща артерия (клон на предната церебрална артерия); 13 - предна комуникационна артерия; 14 - орбитални клонове на предната церебрална артерия; 15 - дясна предна церебрална артерия; 16 - клон на предната церебрална артерия към полюса на фронталния лоб; 17 - калозално-маргинална артерия (клон на предната церебрална артерия); 18 - медиални фронтални клонове на предната церебрална артерия

Комуникация на двама артериални системи(вътрешни каротидни и вертебрални артерии) се извършва поради наличието артериален кръг на мозъка(т.нар кръгът на Уилис).Двете предни церебрални артерии се анастомозират с помощта на предна комуникираща артерия.Двете средни церебрални артерии се анастомозират със задните церебрални артерии задни комуникиращи артерии(всеки от които е клон на средната церебрална артерия).

По този начин артериалният кръг на главния мозък се формира от артерии (фиг. 8.3):

Задна церебрална (система от гръбначни артерии);

Задна комуникация (система на вътрешната каротидна артерия);

Средна церебрална (система на вътрешната каротидна артерия);

Предна церебрална (система на вътрешната каротидна артерия);

Предна комуникация (система на вътрешната каротидна артерия).

Функцията на кръга на Уилис е да поддържа адекватен кръвен поток в мозъка: ако кръвният поток е нарушен в една от артериите, се получава компенсация благодарение на система от анастомози.

Предна церебрална артерия доставя кръв (фиг. 8.4):

Кората на главния мозък и подкората бели кахъримедиалната повърхност на фронталния и париеталния лоб, част от долната (базалната) повърхност на фронталния лоб;

Ориз. 8.3.Артерии на основата на мозъка:

1 - предна комуникационна артерия;

2 - рецидивираща артерия (клон на предната церебрална артерия); 3 - вътрешна каротидна артерия; 4 - предна церебрална артерия; 5 - средна церебрална артерия; 6 - антеролатерални таламостриални артерии; 7 - предна вилозна артерия; 8 - задната комуникационна артерия; 9 - задна церебрална артерия; 10 - горна церебеларна артерия; 11 - главна артерия; 12 - артерия на лабиринта; 13 - предна долна церебеларна артерия; 14 - вертебрална артерия; 15 - предна гръбначна артерия; 16 - задната долна церебеларна артерия; 17 - задна гръбначна артерия

Горни части на прецентралните и постцентралните гируси;

Обонятелен тракт;

Предни 4/5 от corpus callosum;

Главата и външната част на опашното ядро;

Предни участъци на лещовидното (лещовидно) ядро;

Преден крайник на вътрешната капсула.

Ориз. 8.4.Кръвоснабдяване на мозъчните полукълба и мозъчния ствол:

а)I - челен участък на нивото на най-изразените базални ганглии,

II - челен участък на нивото на таламичните ядра. Басейнът на средната церебрална артерия е маркиран в червено, предната церебрална артерия в синьо, задната церебрална артерия в зелено и предната вилозна артерия в жълто;

б)басейни: 1 - задна церебрална артерия; 2 - горна церебеларна артерия; 3 - парамедианни артерии (от главната артерия); 4 - задната долна церебеларна артерия; 5 - предна гръбначна артерия и парамедианни артерии (от вертебралната артерия); 6 - предна долна церебеларна артерия; 7 - задна гръбначна артерия

Кортикалните клонове на предната церебрална артерия се спускат по външната повърхност на полукълбата, анастомозирайки с клоните на средната церебрална артерия. По този начин средната част на прецентралните и постцентралните гируси (проекцията на ръцете) се васкуларизира от два басейна наведнъж.

Средна церебрална артерия осигурява кръвоснабдяване (фиг. 8.4):

Мозъчната кора и подкоровото бяло вещество на по-голямата част от външната повърхност на мозъчните полукълба;

Коляно и предни 2/3 от задния крайник на вътрешната капсула;

Части от опашното и лещовидното ядро;

Оптично излъчване (лъч Graziole);

Център Вернике темпорален лоб;

Париетален лоб;

Средни и долни фронтални извивки;

Задна долна част на фронталния лоб;

Централна лобула.

В основата на мозъка средната церебрална артерия отделя няколко дълбоки клона, които незабавно проникват в мозъчното вещество и васкуларизират коляното и предните 2/3 от задните крака на вътрешната капсула, част от опашната и лещовидната ядра. Един от дълбоките клонове - артерията на лещовидното ядро ​​и стриатума, която принадлежи към системата на таламостриалните артерии, служи като един от основните източници на кръвоизлив в базалните ганглии и вътрешната капсула.

Друг клон - предна вилозна артериячесто се отклонява директно от вътрешната каротидна артерия и осигурява васкуларизация на хороидните плексуси, а също така може да участва в кръвоснабдяването на опашното и лентиформеното ядро, двигателната зона на вътрешната капсула, оптичното излъчване (пакет на Грациоле) и центъра на Вернике на темпоралния лоб.

В латералната бразда няколко артерии излизат от средната церебрална артерия. Предната, междинната и задната темпорална артерия васкуларизират темпоралния лоб, предната и задната париетална артерия осигуряват хранене париетален лоб, широк общ ствол е насочен към фронталния лоб, разпадайки се на орбитално-фронталния клон (васкуларизира средния и долния фронтален гирус), артерията на прецентралната бразда (задно-долната част на фронталния лоб) и артерията на централната бразда (снабдява с кръв централния лоб).

Средната церебрална артерия васкуларизира не само мозъчната кора, но и значителна част от бялото вещество, включително под

кората на горната част на централната лобула, принадлежаща към басейна на предната церебрална артерия и вътрешната капсула. Следователно блокирането на дълбокия централен клон на средната церебрална артерия причинява равномерна хемиплегия с увреждане на лицето, ръцете и краката,и увреждане на повърхностния прецентрален клон - неравномерна хемипареза с преобладаващо увреждане на мускулите на лицето и ръцете. Задна церебрална артерия васкуларизира:

Мозъчната кора и подкоровото бяло вещество на тилния лоб, задния париетален лоб, долните и задните части на темпоралния лоб;

Задни части на зрителния таламус;

Хипоталамус;

Corpus callosum;

Каудално ядро;

Част от оптичното излъчване (Graziole beam);

Субталамично ядро ​​(тяло на Люис);

Четворна;

Мозъчни крака.

Кръвоснабдяването на мозъчния ствол и малкия мозък се осигурява от вертебралните артерии, базиларните и задните церебрални артерии (фиг. 8.5, 8.6).

Базиларна артерия (така наречената главна) участва в васкуларизацията на мозъчния мост и малкия мозък. Кръвоснабдяването на малкия мозък се осъществява от три двойки церебеларни артерии, две от които произлизат от главната артерия (горна и предна долна), а една (задна долна) е най-големият клон на гръбначната артерия.

Вертебрални артерии образуват базиларната артерия, отделят два клона, които се сливат в предната спинална артерия, две задни спинални артерии, които не се сливат и протичат отделно отстрани на задните струни на гръбначния мозък, както и две задни долни церебеларни артерии. Вертебралните артерии васкуларизират:

медула;

Задно-долни части на малкия мозък;

Горни сегменти на гръбначния мозък.

Задна долна церебеларна артерия васкуларизира:

Суперолатерални участъци на продълговатия мозък (сърдечни тела, вестибуларни ядра, повърхностно сензорно ядро ​​на тригеминалния нерв, двойно ядро ​​на спиноталамичния тракт);

Задна долна част на малкия мозък.

Ориз. 8.5.Артерии на вертебробазиларната система:

А- основни сегменти на вертебралната артерия (V1-V4): 1 - субклавиална артерия; 2 - обща каротидна артерия; 3 - външна каротидна артерия; 4 - главна артерия; 5 - задна церебрална артерия; 6 - тилната артерия; b- кръвоснабдяване на мозъчния ствол и малкия мозък: 7 - базиларна артерия, мостови клонове; 8 - вътрешна каротидна артерия; 9 - задната комуникационна артерия; 10 - средна церебрална артерия; 11 - предна церебрална артерия; 12 - черупка; 13 - вътрешна капсула; 14 - каудално ядро; 15 - таламус; 16 - задна церебрална артерия; 17 - горна церебеларна артерия; 18 - лабиринтна артерия;

V- напречно сечение на моста; кръвоснабдяване: 19 - главна артерия; 20 - медиални клонове; 21 - медиолатерални клонове; 22 - странични клони

Ориз. 8.6.Съдове на основата на мозъка (диаграма):

1 - церебрална част на вътрешната каротидна артерия; 2 - средна церебрална артерия; 3 - предна церебрална артерия; 4 - предна комуникационна артерия; 5 - задната комуникационна артерия; 6 - задна церебрална артерия; 7 - главна артерия; 8 - горна церебеларна артерия; 9 - предна долна церебеларна артерия; 10 - задната долна церебеларна артерия; 11 - вертебрална артерия

Характерна разлика в кръвоснабдяването на мозъка е липсата на обичайната система "врата". Клоните на артериалния кръг на главния мозък не навлизат в медулата (както се наблюдава в черния дроб, белите дробове, бъбреците, далака и други органи), а се разпространяват по повърхността на мозъка, като последователно отделят множество тънки клони, простиращи се вдясно ъгли. Такава структура, от една страна, осигурява равномерно разпределение на кръвния поток по цялата повърхност на мозъчните полукълба, а от друга, създава оптимални условия за васкуларизация на кората на главния мозък. Това обяснява и липсата на едрокалибрени съдове в мозъчната материя - преобладават малките артерии, артериоли и капиляри. Най-обширната мрежа от капиляри се намира в хипоталамуса и подкоровото бяло вещество.

Големи церебрални артерии на повърхността на мозъка преминават през дебелината на арахноидната мембрана, между

неговите париетални и висцерални слоеве. Позицията на тези артерии е фиксирана: те са окачени на трабекулите на арахноидната мембрана и освен това се поддържат от техните клони на определено разстояние от мозъка. Изместването на мозъка спрямо мембраните (например при нараняване на главата) води до развитие на субарахноидален кръвоизлив поради разтягане и разкъсване на „свързващите“ клони.

Между съдовата стена и мозъчната тъкан има интрацеребрални периваскуларни пространства на Вирхов-Робин, които

Ориз. 8.7.Вени на лицето и твърдата мозъчна обвивка:

I - горен сагитален синус; 2 - долен сагитален синус; 3 - голяма церебрална вена; 4 - напречен синус; 5 - директен синус; 6 - горни и долни петрозни синуси; 7 - вътрешен югуларна вена; 8 - ретромаксиларна вена; 9 - птеригоиден венозен сплит; 10 - лицева вена;

II - долна офталмологична вена; 12 - горна офталмологична вена; 13 - междукавернозни синуси; 14 - кавернозен синус; 15 - париетален дипломиран; 16 - falx cerebri; 17 - горни церебрални вени

комуникират със субарахноидалното пространство и са интрацеребрални пътища на цереброспиналната течност. Запушването на устието на пространството на Virchow-Robin (в точките на влизане в мозъка на съдовете) нарушава нормалната циркулация на цереброспиналната течност и може да доведе до появата на вътречерепна хипертония (фиг. 8.7).

Интрацеребралната капилярна система има редица характеристики:

Мозъчните капиляри нямат клетки на Роджър, които имат контрактилитет;

Капилярите са заобиколени само от тънка еластична мембрана, неразтеглива при физиологични условия;

Функциите на трансудация и абсорбция се изпълняват от прекапиляри и посткапиляри, а разликите в скоростта на кръвния поток и вътресъдовото налягане създават условия за трансудация на течности в прекапиляра и за абсорбция в посткапиляра.

По този начин сложната система от прекапиляри - капиляри - посткапиляри осигурява баланса на процесите на трансудация и абсорбция без помощта на лимфната система.

Синдроми на увреждане на отделни съдови области. При нарушаване на кръвния поток в предната церебрална артерия се наблюдават:

Неправилна контралатерална хемипареза и контралатерална хемихипестезия, засягащи предимно крака

(горната част на централната лобула) от страната, противоположна на лезията. Парезата на ръката се възстановява по-бързо, когато класическа версияотбелязват се монопареза и монохипестезия на долния крайник;

Могат да се наблюдават леки сетивни нарушения на парализирания крак;

Контралатерално на фокуса са хватателни и аксиални рефлекси (субкортикалните автоматизми са деинхибирани);

Хомолатерална хемиатаксия (нарушена кортикална корекция на движенията по фронтоцеребеларния тракт);

Хомолатерална апраксия (кортикални зони на праксиса и corpus callosum), с монопареза на крака, може да се открие апраксия на ръката от същата страна;

Промени в психиката - така наречената фронтална психика (апатоабулични, дезинхибирано-еуфорични или смесени варианти);

Хиперкинеза на мускулите на лицето и ръката (увреждане на предната част на опашното и лещовидното ядро) хомолатерално;

Нарушение на обонянието (обонятелен тракт) хомолатерално;

Нарушение на уринирането от централен тип с двустранни лезии.

средна церебрална артерия се наблюдават следните симптоми:

Хемиплегия/хемипареза, контралатерална на лезията (равномерна, когато са засегнати дълбоките клонове на средната церебрална артерия и неравномерна, когато кортикалните клонове са блокирани);

Хемианестезия/хемихипестезия контралатерално на лезията;

Потискане на съзнанието;

Обръщане на главата и поглед към лезията (увреждане на адверсивното поле);

Моторна афазия (център на Broca на фронталния лоб), сензорна афазия (център на Wernicke на темпоралния лоб) или тотална афазия;

Двустранна апраксия (с увреждане на долния полюс на левия париетален лоб);

Нарушена стереогноза, анозогнозия, нарушение на диаграмата на тялото (горните части на десния париетален лоб);

Контралатерална хемианопсия.

При блокиране предна вилозна артериясе развива клиничен синдромпод формата на хемиплегия, хемианестезия, хемианопсия,

таламична болка, тежки вазомоторни нарушения с подуване на засегнатите крайници.

При проблеми с кръвообращението в басейна задна церебрална артерия възникват:

Контралатерална хомонимна хемианопсия, половин или квадрант (увреждане на вътрешната повърхност на тилната част, калкаринов жлеб на клина, лингвален жлеб);

Визуална агнозия (външна повърхност на левия тилен лоб);

Таламичен синдром: контралатерална на лезията хемианестезия, хемиатаксия, хемианопсия, таламична болка, трофични и емоционални нарушения и патологично изравняване на крайниците (например таламична ръка);

Амнестична афазия, алексия (увреждане на съседни области на теменната, темпоралната и тилен дялналяво);

Атетоидна, хореиформна хиперкинеза хомолатерално;

Редуващи се синдроми на лезии на средния мозък (синдроми на Вебер и Бенедикт);

нистагъм;

знак Хертвиг-Магенди;

Периферна хемианопсия, причинена от увреждане на задните части на оптичните пътища (пълна половин хемианопсия на противоположната страна със загуба на реакция на зеницата от "слепите" половини на ретината);

Синдром на Корсаков;

Вегетативни нарушения, нарушения на съня. Остра блокада базиларна артерия обаждания:

Парализа на крайниците (хеми-, тетраплегия);

Нарушения на чувствителността от едната или от двете страни на проводимия тип;

Увреждане на черепните нерви (II, III, V, VII), често под формата на редуващи се синдроми на мозъчния ствол; често има отклонение на оптичните оси на очните ябълки хоризонтално или вертикално (дисфункция на медиалния надлъжен фасцикулус);

промяна мускулен тонус(хипотония, хипертония, децеребрална ригидност, хорметония);

Псевдобулбарна парализа;

Нарушения на дишането.

Постепенно блокиране базиларна артерия (тромбоза) се характеризира с бавно развитие на клиничната картина. В началото

появяват се преходни симптоми: замаяност, залитане при ходене, нистагъм, пареза и хипестезия на крайниците, асиметрия на лицето, окуломоторни нарушения.

При проблеми с кръвообращението в басейна възниква вертебрална артерия:

Тилно главоболие, световъртеж, шум, звънене в ушите, нистагъм, фотопсия, усещане за "мъгла" пред очите;

Респираторни и сърдечно-съдови нарушения;

Контралатерална хемиплегия и хемианестезия на тялото и крайниците;

Хомолатерална загуба на повърхностно усещане на лицето;

Булбарен синдром;

Радикуларен синдром на цервикално ниво.

Може да има редуване Синдром на Валенберг-Захарченко,характеристика на запушване на задната долна церебеларна артерия.

В случай на поражение задна долна церебеларна артерия наблюдаваното:

Замаяност, гадене, повръщане, хълцане;

Хомолатерална загуба на повърхностно усещане на лицето (лезия гръбначния тракт V нерв), намален корнеален рефлекс;

Хомолатерална булбарна пареза: дрезгав глас, нарушения на гълтането, намален фарингеален рефлекс;

Нарушение на симпатиковата инервация на окото - синдром на Bernard-Horner (увреждане на низходящите влакна към цилиоспиналния център) от засегнатата страна;

Церебеларна атаксия;

Нистагъм при поглед към лезията;

Контралатерална лека хемипареза (увреждане на пирамидния тракт);

Болезнена и температурна хемианестезия на тялото и крайниците ( спиноталамичен тракт) контралатерално на лезията.

8.2. Венозен дренаж

Изтичане на кръв от мозъка осъществява се чрез система от повърхностни и дълбоки церебрални вени, които се вливат във венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка (фиг. 8.7).

Повърхностни церебрални вени - горенИ нисък- взема се кръв от кората на главния мозък и подкоровото бяло вещество. Горните се вливат в горния сагитален синус, долните -

в напречния синус и други синуси на основата на черепа. Дълбоките вени осигуряват изтичането на кръв от подкоровите ядра, вътрешната капсула, вентрикулите на мозъка и се сливат в едно голяма церебрална вена,който се влива в директния синус. Вените на малкия мозък се вливат в голямата церебрална вена и синусите на основата на черепа.

От венозните синуси кръвта тече през вътрешните югуларни вени, гръбначните вени, след това през брахиоцефаличните вени и се влива в горната празна вена. Освен това, за да се осигури отлив на кръв, диплоични вени на черепаИ емисарни вени,свързващи синусите с външните вени на черепа, както и малки вени, излизащи от черепа заедно с черепните нерви.

Характерните особености на мозъчните вени са липса на клапаниИ изобилие от анастомози.Обширната венозна мрежа на мозъка и широките синуси осигуряват оптимални условия за изтичане на кръв от затворената черепна кухина. Венозното налягане в черепната кухина е почти равно на вътречерепното налягане. Това причинява повишаване на вътречерепното налягане по време на венозна стагнация и, напротив, нарушение на венозния отток по време на вътречерепна хипертония (тумори, хематоми, свръхпроизводство на цереброспинална течност и др.).

Венозна синусна система има 21 синуса (8 чифтни и 5 нечифтни). Стените на синусите се образуват от листове процеси на твърдата мозъчна обвивка. В напречно сечение синусите имат доста широк триъгълен лумен. Най-големият е горен сагитален синус.Той върви заедно горния ръб falx cerebri,получава кръв от повърхностните церебрални вени и е широко свързан с диплоичните и емисарните вени. Намира се в долната част на falx cerebri долен сагитален синус,анастомозиращи с горния сагитален синус, използвайки вените на falx cerebri. И двата сагитални синуса са свързани с прав синусразположен на кръстовището на falx cerebellum и tentorium cerebellum. Отпред голямата церебрална вена се влива в правия синус, носейки кръв от дълбоките части на мозъка. Продължението на горния сагитален синус под церебеларния тенториум е тилен синус,отивайки към foramen magnum. На мястото на прикрепване на церебеларния тенториум към черепа има сдвоен напречен синус. Всички тези синуси са свързани на едно място, образувайки общо разширение - синусов дренаж (confluens sinuum).В пирамидите на слепоочната кост напречните синуси се извиват надолу и по-нататък се наричат сигмоидни синусивливат се във вътрешната югуларна

вени. По този начин кръвта от сагиталния, директния и тилния синус се слива в синусовия дренаж, а оттам през напречните и сигмоидните синуси навлиза във вътрешните югуларни вени.

В основата на черепа има гъста мрежа от синуси, които получават кръв от вените в основата на мозъка, както и от вените вътрешно ухо, очи и лица. От двете страни на sella turcica има кавернозни синуси,които с помощта сфенопариетални синуси,минавайки по малкото крило на сфеноида, така наречената основна кост, анастомози с горния сагитален синус. Кръв от кавернозните синуси в горната и долната част каменисти синусисе влива в сигмоидните синуси и след това във вътрешната югуларна вена. Кавернозният и долният каменист синус от двете страни се анастомозират зад sella turcica с помощта на интеркавернозен синусИ венозен базиларен плексус.

Връзката на синусите на основата на черепа с офталмологичните вени, вените на лицето (ъглови вени, птеригоиден венозен плексус) и вътрешното ухо може да причини разпространение на инфекция (например при отит на средното ухо, циреи Горна устна, клепачите) върху синусите на твърдата мозъчна обвивка и причиняват синузит и синусова тромбоза. Заедно с това, когато кавернозните или каменисти синуси са блокирани, венозен дренажпо офталмичните вени и се появява оток на лицето, клепачите и периокуларната тъкан. Промените в фундуса, които се появяват при интракраниална хипертония, се причиняват от нарушено венозно изтичане от черепната кухина и следователно затруднено изтичане на кръв от офталмологичната вена в кавернозния синус.

8.3. Кръвоснабдяване на гръбначния мозък

Три дълги надлъжни артерии участват в кръвоснабдяването на гръбначния мозък: предната и двете задни гръбначни артерии, които отделят тънки клони към веществото на мозъка; между артериите има мрежа от анастомози, които преплитат гръбначния мозък от всички страни (фиг. 8.8).

Предна спинална артерия образува се от сливането на два клона, излизащи от вътречерепната част на дясната и лявата гръбначна артерия и е в съседство с предната надлъжна фисура на гръбначния мозък.

По този начин, на основата на продълговатия мозък, на ромб на „артериалния кръг на Захарченко“,горният му ъгъл е представен от началото на базиларната артерия, а долният ъгъл от предната спинална артерия.

Ориз. 8.8.Диаграма на кръвоснабдяването на гръбначния мозък:

А- артерии на гръбначния мозък: 1 - задна гръбначна артерия; 2 - предна гръбначна артерия; 3 - радикуларна артерия; 4 - вододел; 5 - вертебрална артерия; 6 - възходящ цервикална артерия; 7 - вододел; 8 - аортна дъга; 9 - гръдна интеркостална артерия; 10 - аорта; 11 - вододел; 12 - артерия на Адамкевич; 13 - лумбална артерия;

b- вени на гръбначния мозък: 14 - гръбначна вена; 15 - дълбока югуларна вена; 16 - гръбначна вена; 17 - радикуларна вена; 18 - долна югуларна вена; 19 - субклавиална вена; 20 - дясна брахиоцефална вена; 21 - лява брахиоцефална вена; 22 - допълнителна хемизигосна вена; 23 - азигосна вена; 24 - hemizygos вена;V- напречен разрез на гръбначния стълб и разрез на гръбначния мозък; кръвоснабдяване: 25 - клон на гръбначния нерв; 26 - преден корен; 27 - епидурално пространство; 28 - съдова корона; 29 - предна гръбначна артерия и вена; 30 - задни гръбначни артерии; 31 - задна гръбначна вена; 32 - предна радикуларна вена; 33 - заден външен гръбначен венозен плексус; 34 - пиа матер; 35 - спинален нерв; 36 - гръбначен ганглий

две задни церебрални артерииТе произлизат от интракраниалната част на двете вертебрални артерии (понякога от долните церебеларни артерии), а също така са продължение нагоре и надолу на задните радикуларни артерии. Те вървят заедно задна повърхностгръбначен мозък, в непосредствена близост до линията на влизане на дорзалните коренчета.

Основните източници на кръвоснабдяване на гръбначния мозък служат като артерии, разположени извън кухината на черепа и гръбначния стълб. Към гръбначния мозък се приближават клонове от екстракраниалната част вертебрални артерии,Дълбок цервикална артерия(от костоцервикалния ствол), други проксимални клонове на субклавиалната артерия,а също и от задни интеркостални, лумбални и латерални сакрални артерии.Задните интеркостални, лумбалните и латералните сакрални артерии се отделят гръбначни клонове,проникване в гръбначния канал през междупрешленните отвори. Отдавайки клони към гръбначния стълб и гръбначния ганглий, гръбначните артерии се разделят на крайни клонове, протичащи заедно с предните и задните корени - предни и задни радикуларни артерии.Някои от радикуларните артерии се оттичат в корена, други навлизат в перимедуларната васкулатура (комплекс от малки артерии и вени в пиа матер на гръбначния мозък) или кръвоснабдяват твърдата мозъчна обвивка. Радикуларните артерии, които достигат до гръбначния мозък и се сливат с предните и задните гръбначни артерии, се наричат радикуло-спинални (радикуломедуларни) артерии.Те играят основна роля в кръвоснабдяването на гръбначния мозък. Има 4-8 предни и 15-20 задни радикуларно-спинални артерии. Най-голямата от предните радикуларни спинални артерии е голяма предна радикуларна артерия(така наречената артерия на лумбалното разширение или артерия на Адамкевич),който кръвоснабдява долната половина на гръдния кош и цялата лумбосакрална област.

На повърхността на гръбначния мозък има несдвоени предни и задни гръбначни вени и две сдвоени надлъжни предно-латерални и задно-латерални вени, свързани с анастомози.

Радикуларните вени пренасят кръв от венозната мрежа на гръбначния мозък към предните и задните вертебрални венозни плексуси, които се намират в епидуралната тъкан между двата слоя на твърдата мозъчна обвивка. От венозните плексуси кръвта се влива в шията в гръбначните, междуребрените и лумбалните вени. Разширените вени на вътрешния гръбначен венозен плексус могат да доведат до компресия на гръбначния мозък в гръбначния канал.

Синдроми на лезии

При половината лезия на гръбначния мозък се развива Синдром на BrownSequard,което обикновено се свързва с исхемия на територията на предната спинална артерия (тъй като сулкулните артерии, произлизащи от предната спинална артерия, кръвоснабдяват само едната половина на гръбначния мозък). В същото време се поддържа дълбока чувствителност на тялото, тъй като задната връв се кръвоснабдява от задната гръбначна артерия.

Напречно увреждане на гръбначния мозък протича с едновременно нарушение на кръвообращението в предните и задните гръбначни артерии и се характеризира с развитие на долна пара или тетраплегия (в зависимост от нивото на лезията), загуба на всички видове чувствителност и нарушение на тазовите функции.

Възможно е изолирано увреждане на предните и задните спинални артерии.

С увреждане на предната спинална артерия (синдром на оклузия на предна спинална артерия или синдром на Преображенски) наблюдаваното:

Развитие на пареза или парализа (на нивото на лезията - отпусната парализа, под това ниво - спастична);

Нарушение на болковата и температурна чувствителност според проводимия тип;

Нарушение на тазовите функции;

Проприоцептивната и тактилната чувствителност е запазена. При нарушение на кръвообращението в предния церебрален басейн

артерии отгоре удебеляване на шийката на маткатаотбелязва се спастична тетраплегия; под цервикалното удебеление (на нивото на гръдните сегменти) - спастична параплегия.

Синдром на предния рог (предна полиомиелоисхемия) възниква при тромбоза на предната спинална артерия. Селективното увреждане на моторните неврони се обяснява с факта, че сива материягръбначният мозък е по-чувствителен към исхемия от белия. Този синдром най-често се проявява с лезии на нивото на лумбалното разширение. Клиничната картина наподобява полиомиелит (развитие на вяла пареза долните крайници). За разлика от полиомиелита, няма температура и синдромът се проявява в по-късна възраст. Често се наблюдават предшестващи симптоми.

Синдром на центромедуларен инфаркт (исхемично увреждане на гръбначния мозък в централната част на неговия диаметър около

централен канал) се характеризира с отпусната парализа на мускулите на тялото и крайниците и сегментарни нарушения на чувствителността (сирингомиеличен синдром).

При проблеми с кръвообращението в басейна задна спинална артерия са маркирани:

Нарушаване на дълбоката чувствителност на проводимия тип;

Спастична (по-рядко отпусната) парализа;

Тазови нарушения.

Синдром на оклузия на голямата предна спинална артерия (симптоми на увреждане на долните гръдни и лумбални сегменти) включва:

Отпусната или долна параплегия или парапареза;

Нарушения на повърхностната чувствителност от кондуктивен тип, започвайки от ниво от Th 2-3 до Th 12;

Развитие на трофични разстройства;

Нарушения на тазовите органи.

Синдром на оклузия на долната допълнителна предна радикоспинална артерия (артерия Deproges-Hutteron). Тази артерия присъства при 20% от хората и участва в кръвоснабдяването на cauda equina и каудалната част на гръбначния мозък. Когато е запушен, може да се развие следното:

Вяла парализа на долните крайници, главно в дисталните части;

Намалена чувствителност в аногениталната област и долните крайници;

Тазови нарушения от периферен тип.

Синдром на Станиловски-Танон (увреждане на предната част на лумбосакралното удебеляване) се характеризира с:

Вяла долна параплегия с арефлексия;

Нарушена болкова и температурна чувствителност в лумбалните и сакралните сегменти;

Трофични нарушения в зоната на инервация на лумбалните и сакралните сегменти;

Нарушение на функцията на тазовите органи от периферен тип (инконтиненция).