Образувана от тялото на клиновидната кост и нейните крила, тя свързва орбитата със средната черепна ямка. Три основни клона на зрителния нерв преминават в орбитата - слъзния, назоцилиарния и фронталния нерв, както и стволовете на трохлеарния, абдуценсния и окуломоторния нерв. Горната офталмологична вена го напуска през същата празнина.

Когато тази област е увредена, се развива характерен комплекс от симптоми: пълна офталмоплегия, т.е. неподвижност на очната ябълка, увисване (птоза) горен клепач, мидриаза, намалена тактилна чувствителност на роговицата и кожата на клепачите, разширени вени на ретината и лек екзофталм. Въпреки това " синдром на горната орбитална фисура„може да не се изрази напълно, когато не всички, а само отделни нервни стволове, преминаващи през тази празнина, са повредени.

Концепцията за нормална зрителна острота, субективни и обективни методи за определяне на зрителната острота.

Зрителната острота е способността на окото да разграничава две точки поотделно с минимално разстояние между тях, което зависи от структурните особености на оптичната система и светлоприемния апарат на окото.

Централното зрение се осигурява от конусите на ретината, които заемат централната й фовеа с диаметър 0,3 mm в областта на макулата. Когато се отдалечите от центъра, зрителната острота рязко намалява. Това се обяснява с промените в плътността на невроелементите и особеностите на предаване на импулси. Импулсът от всеки конус на фовеята преминава през отделни нервни влакна през части от зрителния път, което осигурява ясно възприемане на всяка точка и малки детайли на обекта.

Определяне на зрителната острота (визометрия). За изследване на зрителната острота се използват специални таблици, съдържащи букви, цифри или икони с различни размери, а за деца - рисунки (чаша, коледно дърво и др.). Те се наричат ​​оптотипи.

Определяне на зрителната острота с помощта на таблицата на Головин-Сивцев, поставена в апарата на Рот. Долният ръб на масата трябва да е на разстояние 120 см от нивото на пода. Пациентът седи на разстояние 5 m от откритата маса. Първо се определя зрителната острота на дясното око, след това на лявото око. Второто око е затворено с капачка.

Таблицата има 12 реда букви или знаци, чийто размер постепенно намалява от горния към долния ред. При конструирането на таблицата се използва десетичната система: при четене на всеки следващ ред зрителната острота се увеличава с 0,1 Вдясно от всеки ред е зрителната острота, която съответства на разпознаването на буквите в този ред.

Ако зрителната острота е под 0,1, обектът трябва да се приближи до масата, докато види първия й ред. Зрителната острота трябва да се изчислява по формулата на Snellen: V=d/D, където d е разстоянието, от което субектът разпознава оптотипа; D – разстоянието, от което този онтотип се вижда с нормална зрителна острота. За първия ред D е 50 m.

За определяне на зрителна острота под 0,1 се използват оптотипи, разработени от B. L. Polyak, под формата на линейни тестове или Landolt пръстени, предназначени за представяне на определено близко разстояние, показващи съответната зрителна острота.

Съществува и обективен (независим от показанията на пациента) метод за определяне на зрителната острота, базиран на оптокинетичен нистагъм. С помощта на специални устройства на обекта се показват движещи се обекти под формата на ивици или шахматна дъска. Най-малкият размер на предмета, който е причинил неволен нистагъм (виден от лекаря), съответства на зрителната острота на изследваното око.

В заключение трябва да се отбележи, че през целия живот зрителната острота се променя, достигайки максимум (нормални стойности) на 5-15 години и след това постепенно намалява след 40-50 години.

Ултравиолетова офталмия (условия на възникване, диагноза, методи за профилактика).

Фотоофталмията (електроофталмия, снежна слепота) е остра лезия (изгаряне) на конюнктивата и роговицата на окото от ултравиолетово лъчение.

6-8 часа след облъчването се появява усещане за "пясък зад клепачите" и в двете очи

След още 1-2 часа се развива корнеален синдром: остра болкав очите, фотофобия, блефароспазъм, лакримация

Умерено подуване и хиперемия на клепачите (фотодерматит)

Конюнктивална или смесена инжекция

Оток на конюнктивата

Роговицата в повечето случаи е прозрачна и лъскава, въпреки че при висока индивидуална чувствителност към ултравиолетови лъчи или продължително излагане може да има подуване, „умора“ на епитела, единични мехурчета от надигнат епител или точковидни ерозии, оцветени с флуоресцеин

Диагностика:

Зрителна острота

Външен оглед

Биомикроскопия с флуоресцеиново оцветяване на роговицата

Разтвор на локален анестетик (дикаин 0,25% или тримекаин 3%) се влива в конюнктивалния сак до 4 пъти на ден;

Актовегин (солкосерил) гел 20%,

Нанесете тетрациклин или еритромицин 1% маз за очи зад клепачите - всичките 3-4 пъти на ден.

За да намалите подуването на клепачите, можете да използвате студени лосиони с вода или разтвор на сода за хляб или борна киселина 2%.

Антихистамин (suprastin 0,025 g два пъти дневно) и НСПВС - диклофенак (ортофен) 0,025 g 3 пъти на ден се предписват перорално в продължение на 3-4 дни.

В повечето случаи всички симптоми на фотоофталмия изчезват без следа в рамките на 2-3 дни;

ако леката фотофобия продължава, вливането на Vitasik или Actovegin трябва да продължи още 2-3 седмици,

носете очила с филтри

Прогнозата е благоприятна - пълно възстановяване.

Предотвратяване:

Носенето на тъмни очила, направени от специален състав, който абсорбира късовълнови и ултравиолетови лъчи.

Билет 17

Апарат за производство на сълзи. Изследователски методи. Синдром на сухо око

Вътреочната течност се произвежда от цилиарното тяло, навлиза в задната камера, през зеницата в предната камера, след това през ъгъла на предната камера във венозната система.

Апаратът за производство на сълзи на човешкото око се състои от главната слъзна жлеза, допълнителните слъзни жлези на Краузе и Волфринг.

Слъзната жлеза осигурява рефлексно сълзене, което възниква в отговор на механично (например чуждо тяло) или друго дразнене на рефлексогенните зони, за да осигури защитна функция. Стимулира се и от емоции, като понякога достига до 30 мл сълзи в минута.

Допълнителните слъзни жлези на Krause и Wolfring осигуряват базална (основна) секреция, която е до 2 ml на ден, необходима за поддържане на постоянна влажност в роговицата, конюнктивата на очната ябълка и форникса, но постоянно намалява с възрастта.

Слъзни канали - слъзни каналикули, слъзна торбичка, назолакримален канал.

Слъзни канали. Те започват като слъзни точки, водят до вертикалната част на каналикулите, след което ходът им преминава в хоризонтален. След това, постепенно се приближават, те се отварят в слъзния сак.

Слъзният сак се отваря в назолакрималния канал. На изходния канал лигавицата образува гънка, която играе ролята на заключваща клапа.

Постоянното изтичане на слъзната течност се осигурява от:

Мигащи движения на клепачите

Сифонен ефект с капилярно разширение на течността, изпълваща слъзните канали

Перисталтична промяна в диаметъра на тубула

Всмукателна способност на слъзния сак

Отрицателно налягане, създадено в носната кухина по време на аспирация на въздух.

Диагностика на проходимостта:

Цветен назолакримален тест - инстилирайте натриев флуоросцеин. След 5 минути издухайте носа си - има флуоросцеин - тест "+". След 15 минути - има бавна проба; след 20 минути – без “-” тест.

Тест на Polik (тубуларен): инстилирайте Collargol 3%. След 3 минути натиснете слъзната торбичка; ако се появи капка течност от слъзната точка, тогава тестът е +.

Промиване: инжектирайте разтвор на флуоросцеин в канала.

Сондиране.

Рентгенов контраст.

Тестове за производство на сълзи:

Стимулиращи тест ленти. Поставете под долния клепач за 5 минути. Тестът на Schirmer се основава на свойствата на лента от филтърна хартия, поставена с единия край в конюнктивалната кухина, да стимулира производството на сълзи и в същото време да абсорбира течност. Обикновено след 5 минути. Когато филтърната хартия е в конюнктивалната кухина, тя трябва да се намокри на дължина от най-малко 15 mm. И колкото по-малък е размерът на мократа лента, толкова по-малко сълзи се отделят, толкова по-чести и по-бързи могат да се очакват оплаквания и заболявания на роговицата.

Изследване на базалното разкъсване (тест на Джаксън, тест на Ширмър-2)

Тест на Норн. Пациентът е помолен да погледне надолу и, като издърпа долния клепач с пръст, напоява областта на лимба в 12 часа с една капка 0,1-0,2% разтвор на натриев флуоресцеин. След това пациентът се настанява до прорезната лампа и преди да я включи, се иска да мигне за последен път нормално и след това да отвори широко очи. През окулярите на работещ CL (предварително трябва да се въведе кобалтов филтър в неговата осветителна система) роговицата се сканира в хоризонтална посока. Отбелязва се времето на образуване на първото прекъсване на цветния слъзен филм (TF).

Клиника: усещане за сухота в окото, реакция на болка при вливане в конюнктивалната кухина на индиферентни капки за очи, фотофобия, лакримация

Хориоретинит

Билет 18

Конюнктива (структура, функции, методи на изследване).

Съединителната мембрана на окото или конюнктивата е лигавицата, която покрива клепачите отзад и се простира върху очната ябълка до роговицата и по този начин свързва клепача с очна ябълка.

Когато палпебралната фисура е затворена, съединителната мембрана образува затворена кухина - конюнктивален сак, което представлява тясна цепнатина между клепачите и очната ябълка.

Слузта, покриваща задната повърхност на клепачите, е конюнктивата на клепачите, а покриващата склера е конюнктивата на очната ябълка или склерата.

Частта от конюнктивата на клепачите, която, образувайки форникса, преминава върху склерата, се нарича конюнктива на преходните гънки или форникс. Съответно се разграничават горният и долният конюнктивален форникс.

Във вътрешния ъгъл на окото, в областта на рудимента на третия клепач, конюнктивата образува вертикална полулунна гънка и слъзен карункул.

Конюнктивата има два слоя - епителен и субепителен.

Конюнктива на клепачитеплътно споени с хрущялната пластинка.

Епителът е многослоен, цилиндричен с голям брой бокалисти клетки.

През него се виждат гладки, лъскави, бледорозови, жълтеникави колони от мейбомиеви жлези, преминаващи през дебелината на хрущяла.

Дори при нормално състояние на лигавицата на външните и вътрешните ъгли на клепачите, конюнктивата, която ги покрива, изглежда леко хиперемирана и кадифена поради наличието на малки папили.

Преходни гънки на конюнктиватахлабаво свързан с подлежащата тъкан и образува гънки, които позволяват на очната ябълка да се движи свободно.

Конюнктива форникспокрити с многослоен плосък епител с малък брой бокалисти клетки. Субепителният слой е отпуснат съединителната тъканс включвания на аденоидни елементи и натрупвания на лимфоидни клетки под формата на фоликули.

Конюнктивата съдържа голям брой допълнителни слъзни жлези на Krause.

Конюнктива склеранежна, хлабаво свързана с еписклералната тъкан. Многослойният плосък епител на конюнктивата на склерата плавно преминава върху роговицата.

Конюнктивата е обилно кръвоснабдена от артериалните разклонения на клепачите, както и от предните цилиарни съдове.

Благодарение на гъстата мрежа от нервни окончания на 1-ви и 2-ри клонове на тригеминалния нерв, конюнктивата служи като чувствителен покривен епител.

Основната функция на конюнктивата е да предпазва окото: при навлизане на чуждо тяло се появява дразнене на окото, секреция на слъзна течност, зачестяване на мигащите движения, в резултат на което чуждото тяло се отстранява механично от конюнктивата. кухина.

Защитната роля се дължи на изобилието от лимфоцити, плазмени клетки, неутрофили, мастоцити и наличието на Ig.

Изследователски методи:Еверсия на горния и долния клепач.

Непроникващи наранявания на очната ябълка и тактика за спешна помощ при тях.

Класификация: според местоположението на раната (роговица, склера, корнеосклерална зона) и според липсата или наличието на едно или повече чужди тела.

Непроникващи наранявания - дразнене на лигавицата на окото, сълзене, фотофобия, болка, понякога значително намаляване на зрението, когато процесът е локализиран в оптичната зона.

Горният и долният клепач се извиват, за да се идентифицират чужди тела по конюнктивата на клепачите и във форникса. Чуждо тяло се отстранява от роговицата с помощта на копие, длето или бор в спешното отделение. В случаите на дълбоко разположен фрагмент и частичното му излизане в предната камера е по-добре операцията да се извърши в болнични условия, като се използват подходящи хирургични техники.

Неперфорираните рани на роговицата могат да имат различна форма, дълбочина и локализация, необходимостта от хирургично лечение се определя индивидуално.

За да се установи дълбочината на раната, се използва биомикроскопия, освен това се притиска със стъклена пръчка фиброзна капсулаочи близо до мястото на лезията, определете дали се наблюдава филтриране на влага в предната камера и разминаване на ръбовете на раната. Най-показателен е тестът с флуоресцеин, въз основа на резултатите от който може уверено да се прецени наличието или отсъствието на проникваща рана.

При малка линейна рана с добре адаптирани и затворени ръбове можете да се въздържате от прилагане на шев, но в случаите на обширно ламбо, дълбоки скалпирани рани е за предпочитане ръбовете им да се съчетаят с конци.

Лечение: гентамицин, хлорамфеникол, Tobrex, Vitabact, цинк-борни капки под формата на инсталации, мехлеми (тетрациклин, еритромицин, колбиоцин, тиамин) и гелове (солкосерил, актовегин), които имат антимикробен и антисептичен ефект, както и репарация стимулатори.

Продължителността и честотата на употреба на наркотици зависи от динамиката на процеса, в някои случаи е необходимо да се използват АБ и комбинирани лекарствапод формата на субконюнктивални инжекции, както и мидриатици, в зависимост от тежестта на възпалителната реакция на окото.

Билет 19

Зрителният нерв, неговата структура и функции. Офталмоскопско изследване.

Зрителният нерв се образува от аксоните на ганглиозните клетки на ретината и завършва в хиазмата. При възрастните общата му дължина варира от 35 до 55 mm. Значителна част от нерва е орбиталният сегмент (25-30 mm), който в хоризонталната равнина има S-образен завой, поради което не изпитва напрежение по време на движенията на очната ябълка.

папиломакуларен сноп

хиазъм

Централна артерия и централна вена на ретината

4 секции: 1. вътреочна (3 mm) 2. орбитална (25-30 mm) 3. Интраканаликуларна (5-7 mm) 4. вътречерепна (15 mm)

Кръвоснабдяване: 2 основни източника:

1. ретина (a.centr.retinae)

2.цилиарен (a.a. ciliar.brev.post)

Сплит на Зин-Халер

Други източници: Очна артерия, пиа съдове, хороидални, склерални съдове, предни церебрални и предни комуникиращи артерии

Методи на изследване: биомикроскопия.

Диференциална диагноза на остър иридоциклит, остър конюнктивит и остра атакаглаукома. Показания за употреба на мидриатични и миотични лекарства.

Остър иридоциклит: вътреочното налягане е нормално, болката е локализирана главно в окото, перикорнеална инжекция на кръвоносните съдове, роговицата е гладка, има преципитати, дълбочината на предната камера е нормална, ирисът е подут, отпуснат, картината е неясна, зеницата е тясна.

Остър конюнктивит: нормално вътреочно налягане, сърбеж, парене, фотофобия, тежка конюнктивална инжекция, мукопурулентен секрет.

Остър пристъп на глаукома: вътреочното налягане е високо, болката се излъчва към слепоочието и зъбите, застойна съдова инжекция, роговицата е едематозна с грапава повърхност, без преципитати, плитка дълбочина на предната камера, ирисът не е променен, зеницата е широка.

Мидриатиците с продължително действие се използват за постигане на циклоплегия с цел изследване и рефракция при деца. В допълнение, те се използват за лечение на спазми на акомодацията от полу-персистиращ и персистиращ характер при деца с рефракционни аномалии и в комплексна терапия на възпалителни заболявания на предната част на окото, за да се предотврати развитието на задните синехии.

Миотици – пилокарпин. Глаукома.

Билет 20

Цилиарно (цилиарно) тяло (структура, функции, методи на изследване).

Средната част на хороидеята, разположена зад ириса.

Състои се от 5 слоя:

Външен, мускулест слой (мускулен панталон, Мюлер, Иванов)

Съдов слой (продължение на хороидеята)

Базална ламина (продължение на мембраната на Bruch)

2 слоя епител (пигментиран и непигментиран - продължение на ретината)

Вътрешна ограничаваща мембрана

2 части: вътрешен - цилиарен венец (corona ciliaris) и външен - цилиарен пръстен (orbiculus ciliaris).

От повърхността на цилиарния венец цилиарните процеси (processus ciliares) се простират към лещата, към която са прикрепени влакната на цилиарния пояс. Основната част от цилиарното тяло, с изключение на процесите, се формира от цилиарния или цилиарния мускул (m. ciliaris), който играе важна роля в настаняването на окото. Състои се от снопове гладкомускулни клетки, разположени в три различни посоки.

Цилиарният пояс е кръстовището на лещата с цилиарното тяло и действа като лигамент, който окачва лещата.

Функции: производство на вътреочна течност; фиксация на лещата и промени в нейната кривина, участва в акта на настаняване. Свиването на цилиарния мускул води до отпускане на влакната на кръговия лигамент - цилиарната лента на лещата, в резултат на което лещата става изпъкнала и нейната пречупваща сила се увеличава.

Съдова мрежа - дълги задни цилиарни артерии. Двигателна инервация – окуломоторни и симпатикови нерви.

Изследване със странично (фокално) осветление, в пропускаща светлина, биомикроскопия, гониоскопия.

Понятия: „комбинирано и съпътстващо увреждане на органа на зрението“.

Комбинирани: еднофакторни (механични, термични, химични, радиационни, фото, биологични), двуфакторни, многофакторни.

Комбинирани: глави и лица, крайници, торсове, няколко части на тялото, тялото като цяло (компресия, контузия, отравяне)

Билет 21

Оптичен тракт и зрителни центрове. Изследване на зрителното поле с помощта на контролния метод.

Ретината е слой от пръчици и колбички (фоторецептори - I неврон), след това слой от биполярни (II неврон) и ганглийни клетки с техните дълги аксони (III неврон). Всички заедно те образуват периферната част на зрителния анализатор .

Пътищата са представени от зрителните нерви, хиазмата и зрителните пътища.

Последните завършват в клетките на външното геникуларно тяло, което играе ролята на първичен зрителен център. От тях произхождат влакната на централния неврон на зрителния път, които достигат до областта на тилната част на мозъка, където е локализиран първичният кортикален център на зрителния анализатор.

Оптичен нерв образуван от аксоните на ганглийните клетки на ретината и завършва в хиазмата. При възрастните общата му дължина варира от 35 до 55 mm. Значителна част от нерва е орбиталният сегмент (25-30 mm), който в хоризонталната равнина има S-образен завой, поради което не изпитва напрежение по време на движенията на очната ябълка.

На значителна дължина нервът има 3 обвивки: твърда, арахноидна и мека. Заедно с тях дебелината му е 4-4,5 мм, без тях - 3-3,5 мм.

В очната ябълка твърдата мозъчна обвивка се слива със склерата и Теноновата капсула, а в зрителния канал - с периоста. Интракраниалният сегмент на нерва и хиазмата, разположени в субарахноидалната хиазматична цистерна, са облечени само в мека обвивка.

Всички нервни влакна са групирани в 3 основни снопа.

Аксоните на ганглийните клетки, простиращи се от централната (макулна) област на ретината, съставляват папиломакуларен сноп, който навлиза в темпоралната половина на главата на зрителния нерв.

Влакна от ганглиозните клетки на носната половина на ретината преминават по радиални линии в носната половина на диска.

Подобни влакна, но от темпоралната половина на ретината, "обикалят" папиломакуларния сноп по пътя към главата на зрителния нерв отгоре и отдолу.

Нервът е лишен от сензорни нервни окончания.

В черепната кухина зрителните нерви се свързват над областта на sela turcica, образувайки хиазъм, който е покрит с пиа матер и има следните размери: дължина 4-10 мм, ширина 9-11 мм, дебелина 5 мм.

Хиазмата граничи отдолу с диафрагмата на sela turcica, отгоре с дъното на третата камера на мозъка, отстрани с вътрешните каротидни артерии и отзад с инфундибулума на хипофизата.

В областта на хиазмата влакната на зрителните нерви частично се пресичат поради части, свързани с носните половини на ретината.

Придвижвайки се към противоположната страна, те се свързват с влакна, идващи от темпоралните половини на ретината на другото око и образуват оптични пътища . Тук частично се пресичат и папиломакуларните снопчета.

Оптичните пътища започват от задна повърхност chiasmata и, обикаляйки мозъчните стъбла отвън, завършват навътре странично геникуларно тяло, задната част на зрителния таламус и предния квадригеминозум на съответната страна.

Само външните геникуларни тела са безусловен субкортикален визуален център.

Визуално излъчване(централни невронни влакна) започва от ганглийни клетки на слоеве 5 и 6 на латералното геникуларно тяло. Първо, аксоните на тези клетки образуват така нареченото поле на Вернике и след това, преминавайки през задното бедро на вътрешната капсула, те се разпръскват в бялото вещество на тилната част на мозъка. Централният неврон завършва в жлеба на птичия шпор.

Тази област представлява сензорен зрителен център - 17 кортикална зона по Бродман.

Зрителното поле се изследва с помощта на периметрия . Най-лесният начин е контролно (индикативно) изследване според Дондърс.

Пациентът и лекарят се разполагат един срещу друг на разстояние 50-60 см, след което лекарят затваря дясното си око, а пациентът затваря лявото. В този случай изследваният гледа с отвореното си дясно око в отвореното ляво око на лекаря и обратно.

Зрителното поле на лявото око на лекаря служи като контрола при определяне на зрителното поле на обекта. На средното разстояние между тях лекарят показва пръстите си, като ги движи в посока от периферията към центъра.

Ако границите на откриване на демонстрираните пръсти съвпадат с лекаря и изследваното лице, зрителното поле на последния се счита за непроменено.

Ако има несъответствие, има стесняване на зрителното поле на дясното око на субекта в посоките на движение на пръстите (нагоре, надолу, от назалната или темпоралната страна, както и в радиусите между тях). ). След проверка на зрителното поле на дясното око се определя зрителното поле на лявото око на пациента със затворено дясно око, докато лявото око на лекаря е затворено.

Този метод се счита за показателен, тъй като не позволява получаването числено изражениестепента на стесняване на границите на зрителното поле. Методът може да се използва в случаите, когато е невъзможно да се проведат изследвания с помощта на инструменти, включително при лежащо болни.

Устройство за изследване на зрителното поле - Периметър на Фьорстер, което представлява черна дъга (на стойка), която може да се размества в различни меридиани.

Периметрията е широко разпространена практика универсален проекционен периметър(PPU) също се извършват монокулярно. Правилното подравняване на окото се следи с помощта на окуляр. Първо се извършва периметрия за бял цвят. При изследване на зрителното поле за различни цветове се включва светлинен филтър: червен (R), зелен (ZL), син (S), жълт (W). Обектът се премества от периферията към центъра ръчно или автоматично след натискане на бутона "Преместване на обект" на контролния панел.

Модерни периметрибазиран на компютър. На полусферичен или друг екран бели или цветни знаци се движат или мигат в различни меридиани. Съответният сензор записва показателите на тествания субект, като посочва границите на зрителното поле и областите на загуба в него на специален формуляр или под формата на компютърна разпечатка.

Зрителното поле има най-широки граници за сините и жълтите цветове, полето за червеното е малко по-тясно, а най-тясно за зеленото.

За нормални граници на зрителното поле за бял цвят се считат нагоре 45-55, нагоре навън 65 навън 90, надолу 60-70°, надолу навътре 45°, навътре 55°, нагоре навътре 50°. Промени в границите на зрителното поле могат да възникнат при различни лезии на ретината, хориоидеята и зрителните пътища, както и при патология на мозъка.

Симетрична загуба в зрителните полета на дясното и лявото око- симптом, показващ наличието на тумор, кръвоизлив или възпаление в основата на мозъка, хипофизната жлеза или зрителните пътища.

Хетеронимна битемпорална хемианопсия- това е симетрична половин загуба на темпоралните части на зрителните полета на двете очи. Това се случва, когато има увреждане вътре в хиазмата на пресичащи се нервни влакна, идващи от носните половини на ретината на дясното и лявото око.

Омонимна хемианопсия- това е полуеднаква (дясно или ляво) загуба на зрителни полета и на двете очи.

Предсърдни скотоми- Това са внезапно появили се краткотрайни подвижни отлагания в зрителното поле. Дори когато пациентът затвори очи, той вижда ярки, трептящи зигзагообразни линии, простиращи се към периферията.

Дистрофични пори на конюнктивата на роговицата

Контузии на очната ябълка (класификация, диагностика, тактика при откриване на контузионни промени в очното дъно).

Силата на удара, причинил контузията, зависи от кинетичната енергия, която е сумата от масата и скоростта на движение на ранения обект.

Контузия може да бъде прав, т.е. възникват, когато обект директно удари окото, или непрякса резултат от удара на торса и лицевия скелет от ударната вълна по време на експлозии; възможна е и комбинация от тези ефекти.

Увреждането на склерата при тъп удар се извършва отвътре навън, вътрешните слоеве на склерата се разкъсват по-рано от външните и се получават както пълни разкъсвания, така и разкъсвания на склерата.

Разкъсвания на мембраните на окото: по-еластични мембрани, като ретината, се разтягат, а по-малко еластични мембрани (мембрана на Брух, пигментен епител, съдова тъкан, мембрана на Десцемет) се разкъсват.

При високо късогледство контузията на окото може да причини по-тежки травматични промени, отколкото при здрави очи.

Освен това болкав краниофациалната област от засегнатата страна, при повечето пациенти в първите дни и часове след нараняването има главоболие, замаяност, леко гаденеа, затруднения при опит за четене поради нарушена конвергенция.

В първите часове след нараняване смесена инжекцияочната ябълка се изразява, като правило, много по-слаба, отколкото в следващите дни. Той се увеличава в рамките на 1 ден, остава на същото ниво в продължение на 3-4 дни и постепенно започва да намалява до края на 1-вата - началото на 2-рата седмица.

Травмите често се комбинират с субконюнктивални кръвоизливи и склерални разкъсвания.

При контузии на очната ябълка често се появяват кръвоизливи в различни части на окото.

Кръвоизливът в предната камера (хифема) е най-честият симптом на очна контузия. Натрупването на голямо количество кръв в предната камера води до рязко намаляване на зрението поради проникване на роговицата с кръв.

Ако кръвта навлезе в стъкловидното тяло и се окаже, че е напълно просмукана с кръв, тогава това състояние се нарича хемофталмос.

Ултразвуковото сканиране и компютърната томография помагат да се установи правилната диагноза.

Кръвоизливите под хороидеята ексфолират хороидеята и изпъкват в стъкловидното тяло под формата на туберкулоза.

Лезия на роговицата. ерозия с различни размери.

Увреждане на ириса. зеницата се променя.Приема формата на удължен овал, крушовидна или многоъгълна форма поради разкъсвания или разкъсвания на сфинктера.

Парезата или парализата на сфинктера причинява паралитична мидриаза - остава много бавна или липсваща реакция към светлина, но реакцията към мидриатици остава. Когато зеницата е обездвижена, се образуват кръгови задни синехии, зеничен блоки вторична глаукома.

Частичното отделяне (иридодиализа) на корена на ириса или пълното му отделяне обикновено е придружено от кръвоизлив в очната кухина. В тези случаи се предписва хемостатична терапия. При големи авулсии, които обхващат областта на зеницата, се извършва хирургична репозиция.

При тъпи наранявания често се развива катаракта, възникне изместване на лещата- изкълчвания и сублуксации.

Ако лещата е напълно изместена в предната или задната камера, е показано нейното отстраняване.

Лезии на хороидеята- разкъсвания, винаги придружени от кръвоизливи.

Да се ​​промени цилиарно тялосе отнася до нейното отлепване - циклодиализа, водеща до свободна комуникация между предната камера и супрахориоидалното пространство.

Патология ретината- Берлинови непрозрачности и кръвоизливи в ретината, които се откриват в първите дни след нараняване.

Лечение зависи от клинични проявления, като правило, това е комплексното използване на лекарства и хирургични интервенции.

Консервативна терапия:

Антимикробни средства за локално и обща употреба, включително АБ и антисептици;

Ензими под формата на субконюнктивални инжекции на хемаза, фибринолизин, лекозим, лидаза, химотрипсин под формата на компреси и др.;

Ангиопротектори: дицинон (натриев етамзилат) - парабулбар, интравенозно или в таблетки, аскорутин в таблетки, аминокапронова киселина интравенозно;

Диуретици: диакарб перорално, лазикс интрамускулно или интравенозно, глицерол перорално, манитол интравенозно;

Антихистамини: супрастин, тавегил, кларитин, дифенхидрамин, диазолин в таблетки или интрамускулно;

Детоксикиращи средства: за инфузия, изотоничен разтвор на натриев хлорид, хемодез, реополиглюкин, глюкоза, полифенам;

Аналгетици и транквиланти: трамал, реланиум, феназепам и др. под формата на таблетки или интрамускулни инжекции.

В зависимост от клиничните прояви на контузията на очите се извършват различни хирургични интервенции.

Билет 22

Кръвоснабдяване на очната ябълка. Офталмоскопска картина на очното дъно при нарушение на кръвообращението в централните артерии и вени на ретината.

Артериална система на органа на зрението

Основна роля в храненето на органа на зрението играе офталмична артерия- от вътрешен каротидна артерия.

Чрез оптичния канал офталмологичната артерия прониква в кухината на орбитата и, като е първо под зрителния нерв, след това се издига отвън нагоре и го пресича, образувайки арка. От него тръгват всички основни клонове на офталмологичната артерия.

Централна артерия на ретината- съд с малък диаметър, идващ от началната част на дъгата на офталмологичната артерия.

Централната ретинална артерия излиза от стволовата част на зрителния нерв, дихотомно се разделя до артериолите от трети ред, образувайки съдова мрежа, която подхранва медулата на ретината и вътреочната част на главата на зрителния нерв. Не е толкова рядко в очното дъно по време на офталмоскопия да се види допълнителен източник на енергия за макулната зона на ретината.

Задни къси цилиарни артерии- клонове на офталмологичната артерия, които се приближават до склерата на задния полюс на окото и, перфорирайки го около зрителния нерв, образуват интрасклералната артерия кръг на Зин-Халер.

Те образуват и самата хориоидея - хороидеята. Последният чрез своята капилярна пластинка подхранва невроепителния слой на ретината (от слоя пръчици и колбички до външния плексиформен слой включително).

две задни дълги цилиарни артерииотклоняват се от ствола на офталмологичната артерия - подхранват цилиарното тяло. Те анастомозират с предните цилиарни артерии, които са клонове на мускулните артерии.

Мускулни артерииобикновено представен от два повече или по-малко големи ствола - горният (за повдигащия мускул горен клепач, горен прав и горен наклонен мускул) и долен (за останалите екстраокуларни мускули).

На разстояние 3-4 mm от лимба предните цилиарни артерии започват да се разделят на малки клончета.

Медиални артерииклепачите под формата на два клона (горен и долен) се приближават до кожата на клепачите в областта на вътрешния им лигамент. След това, разположени хоризонтално, те широко анастомозират със страничните артерии на клепачите, произтичащи от слъзната артерия. В резултат на това се образуват артериални дъги на клепачите - горни и долни.

Конюнктивата на очната ябълка се кръвоснабдява от предната и задната конюнктивална артерия.

Слъзна артериятръгва от началната част на дъгата на офталмичната артерия и се намира между външния и горния прав мускул, давайки им и слъзната жлеза множество клонове.

Супраорбитална артерия- подхранва мускулите и меки тъканигорен клепач.

Етмоидални артерииТе също са независими клонове на офталмологичната артерия, но тяхната роля в храненето на тъканите на орбитата е незначителна.

Инфраорбитална артерия, като клон на максиларния, прониква в орбитата през долната орбитална фисура.

Лицевата артерия е доста голям съд, разположен в медиалната част на входа на орбитата. В горната част отделя голям клон - ъгловата артерия.

Венозна система на органа на зрението

Изтичането на венозна кръв директно от очната ябълка се осъществява главно през вътрешната (ретинална) и външната (цилиарна) съдова система на окото. Първият е представен от централната вена на ретината, вторият от четири вортикозни вени.

Фундусът е вътрешната повърхност на очната ябълка, видима по време на офталмоскопия, включително оптичния диск, ретината със съдове и хориоидеята.

Очното дъно обикновено е червено по време на офталмологичен преглед с конвенционален източник на светлина. Интензитетът на цвета зависи главно от количеството на ретиналния (в ретината) и хориоидалния (в хориоидеята) пигмент. На червения фон на окото се открояват дискът на зрителния нерв, макулата и съдовете на ретината. Оптичният диск е разположен медиално от централната част на ретината и изглежда като ясно очертан бледорозов кръг или овал с диаметър около 1,5 мм. В самия център на диска, на мястото на изхода на централните съдове, почти винаги има вдлъбнатина - така наречената съдова фуния; в темпоралната половина на диска понякога има чашовидна депресия (физиологична екскавация), която, за разлика от патологичната депресия, заема само част от диска.

Централната артерия на ретината (клон на офталмологичната артерия) излиза от центъра на оптичния диск или леко навътре от него, придружена от едноименната вена, разположена навън от нея. Артерията и вената са разделени на два основни клона, вървящи нагоре и надолу. Често разделянето на централната артерия на ретината се случва в ствола на зрителния нерв зад очната ябълка, в този случай горните и долните му клонове се появяват отделно на окото. Горните и долните артерии и вени на или близо до диска се разклоняват на по-малки. Артериалните и венозните съдове на ретината се различават един от друг: артериалните съдове са по-тънки (съотношението на калибъра на ретиналните артериоли и венули е 2: 3) и по-леки, по-малко извити. Допълнителен метод за изследване, използван за определяне на състоянието на съдовете на фундуса, е флуоресцеинова ангиография. Областта на макулата с централната фовея, разположена навън от темпоралната граница на главата на зрителния нерв, е изключително важна при изследване на окото. Жълтото петно ​​е по-тъмно на цвят и има формата на хоризонтален овал. В центъра на жълтото петно ​​се вижда тъмно кръгло петно ​​- трапчинка.

Повърхностен кератит (етиология, клинични форми, диагностика, принципи на лечение).

Бактериален кератит обикновено се появяват като пълзяща язва.

Причинява пневмококи, стрептококи и стафилококи, провокиращият фактор обикновено е травма - въвеждане на чуждо тяло, случайно одраскване с клон на дърво, лист хартия, паднала мигла. Често дребните щети остават незабелязани.

Започва остро: появяват се лакримация, фотофобия, пациентът не може сам да отвори очите си и дискомфорт силна болкав окото.

При преглед се открива перикорнеална инжекция от кръвоносни съдове и жълтеникав инфилтрат в роговицата. След разпадането му се образува язва, която е склонна към разпространение.

Пълзящата язва често се придружава от образуването на хипопион - утайка от гной в предната камера с гладка хоризонтална линия.

Наличието на фибрин във влагата на предната камера води до залепване на ириса към лещата. Възпалителният процес "пълзи" не само на повърхността, но и дълбоко до десцеметовата мембрана, която най-дълго време устоява на литичното действие на микробните ензими.

Намазка от съдържанието на конюнктивалната кухина или изстъргване от повърхността на язвата на роговицата за идентифициране на причинителя на заболяването и определяне на неговата чувствителност към антибактериални лекарства, след което се предписва лечение, насочено към потискане на инфекцията и възпалителната инфилтрация, подобряване на трофиката на роговица.

За потискане на инфекцията се използват антибиотици: хлорамфеникол, неомицин, канамицин (капки и мехлем), ципромед, окацин.

За да се предотврати иридоциклит, се предписват мидриатични инсталации. Честотата на тяхното вливане е индивидуална и зависи от тежестта на възпалителната инфилтрация и реакцията на зеницата.

Стероидните лекарства се предписват локално в периода на резорбция на възпалителни инфилтрати след епителизиране на повърхността на язвата.

Бактериалният кератит най-често завършва с образуването на повече или по-малко плътна катаракта в роговицата. Ако помътняването е централно разположено, възстановителното хирургично лечение се извършва не по-рано от една година след затихване на възпалителния процес.

Маргинален кератит възникват, когато възпалителни заболяванияклепачи, конюнктива и мейбомиеви жлези.

Причини: микротравма или разрушителният ефект на токсините от конюнктивалния секрет.

При продължителен конюнктивит по ръба на роговицата първо се появяват едва забележими сиви точки, които бързо се превръщат в възли. При навременно лечение те бързо преминават, без да оставят следа. В други случаи възлите се сливат в непрекъснат маргинален полулунен инфилтрат, склонен към улцерация.

Регионалните язви се характеризират с обилна неоваскуларизация от съдовете на мрежата на маргиналната бримка, но въпреки това те не се лекуват дълго време. След белези понякога остават доста груби помътнявания, но те не засягат функциите на окото.

Лечението трябва да е насочено към елиминиране на причината за заболяването, в противен случай е същото като при други язви на роговицата.

Гъбичен кератит – рядко се причиняват от плесени, лъчисти и дрождеви гъбички.

Субективните симптоми и перикорнеалната съдова инжекция са леки при наличие на доста голяма лезия в роговицата. Фокусът на възпалението, който има ясни граници, се характеризира с бял или жълтеникав цвят. Повърхността му е суха, зоната на инфилтрация е подобна на солена икрустация, понякога е бучка или пресечена, сякаш се състои от зърна и леко изпъква над повърхността на роговицата. Лезията обикновено е заобиколена от ограничителен ръб на инфилтрация.

Клиничната картина може да изглежда замразена за няколко дни или дори 1-2 седмици. Промените обаче постепенно нарастват. Инфилтрационната възглавница около лезията започва да се разпада и тъканта на роговицата става некротична. По това време цялата бяла, суха на вид лезия може да се отдели сама или може лесно да бъде отстранена със скрепер.

Под него се отваря вдлъбнатина, която бавно се епителизира и впоследствие се замества от катаракта.

Гъбичният кератит се характеризира с липса на неоваскуларизация. Пълзящите язви от гъбичен характер обикновено се комбинират с хипопион.

При лечение на гъбичен кератит се предписват перорално интраконазол или кетоконазол, нистатин или други лекарства, към които е чувствителен определен вид гъбички. Използват се локални инстилации на амфотерицин, нистатин, сулфадимизин и актинолизат (при актиномикоза). Интраконазол се предписва 200 mg перорално веднъж дневно в продължение на 21 дни.

Леко увреждане на очите

Синдромът на горната орбитална фисура е патология, която се характеризира с пълна парализа на вътрешните и външните мускули на окото и загуба на чувствителност на горния клепач, роговицата и част от челото. Симптомите могат да бъдат причинени от увреждане на черепните нерви. Болестните състояния възникват като усложнения на тумори, менингит и арахноидит. Синдромът е типичен за хора в напреднала и средна възраст, тази патология рядко се диагностицира при деца.

Анатомия на върха на орбитата

Орбитата или очната кухина е сдвоена костна кухина в черепа, която е изпълнена с очната ябълка и нейните придатъци. Съдържа структури като връзки, кръвоносни съдове, мускули, нерви и слъзни жлези. Върхът на кухината е нейната дълбока зона, ограничена сфеноидна кост, заемайки приблизително една пета от цялата орбита. Границите на дълбоката орбита са очертани от крилото на основната кост, както и от орбиталния процес на плочата на палатинната кост, инфраорбиталния нерв и долната орбитална фисура.

Орбитална структура

Орбитата е представена от три зони, всяка от които е ограничена от близки структури.

1. На открито. Образува се от зигоматичната кост отдолу, горната челюст (челният й процес), челната, слъзната, носната и етмоидната кост.
2. Вътрешна зона. Произхожда от предния край на инфраорбиталната фисура.
3. Дълбока зона или връх на орбитата. Ограничен до така наречената основна кост.

Дупки и цепнатини

Върхът на орбитата е свързан със следните структури:

• сфеноидно-фронтален шев;
• външно геникуларно тяло;
• сфеноидно-зигоматичен шев;
• малки и големи крила на основната кост;
• клиновидно-етмоидален шев;
• основна кост;
• палатинална кост;
• челен процес на максилата.

Дълбоката орбита има следните отвори:

• оптичен отвор;
• дупки за решетка;
• кръгъл отвор;
• инфраорбитален жлеб.

Слотове за дълбока орбита:

• долна орбитала;
• горна орбитална фисура.

Големи нерви и кръвоносни съдове преминават през дупките и пукнатините в кухината на орбитата.

Причини за синдрома

Синдромът на горната орбитална фисура може да бъде причинен от следните фактори:

1. Механични повреди, нараняване на очите.
2. Тумори, локализирани в мозъка.
3. Възпаление на арахноидната мембрана на мозъка.
4. Менингит.
5. Навлизане на чуждо тяло в областта на очите.

Появата на комплекс от симптоми на синдрома на горната палпебрална фисура е свързана с увреждане на нервите: окуломоторни, абдуценсни, трохлеарни, офталмологични.

Рисковите фактори за патогенезата на заболяването включват живот в екологично замърсени райони, консумация на храни, съдържащи канцерогенни вещества и продължително излагане на очите на ултравиолетови лъчи.

Основните функции

Основните прояви и симптоми на патологията са:

• Увисване на горния клепач с невъзможност за повдигане, което води до стесняване на палпебралната фисура на едното око. Причината за аномалията е увреждане на нервите.
• Парализа на вътрешните и външните очни мускули (офталмоплегия). Изгубен физическа дейносточна ябълка.
• Загуба на чувствителност на кожата на клепача.
• Възпалителни процеси в роговицата.
• Разширяване на зеницата.
• Изместване напред на очната ябълка (т.нар. изпъкнали очи).
• Разширяване на вените на ретината.

Някои симптоми причиняват значителен дискомфорт и се записват от пациента, други се разкриват по време на преглед от офталмолог и по-нататъшно изследване. Заболяването се характеризира с едностранно увреждане със запазване на функциите на второто, здраво око.

Комбинация от няколко знака или отделни показват патологичен синдром, докато долната орбитална фисура остава непроменена.

На снимката пациентите показват асиметрия на очите и птоза на засегнатия орган.

Диагностика

Диагнозата на заболяването се усложнява от факта, че има други офталмологични проблеми подобни симптоми. Синдромът се проявява по същия начин като следните състояния:

• миастенични синдроми;
• аневризма на каротидната артерия;
• множествена склероза;
• периостит;
• темпорален артериит;
• остеомиелит;
• параселарни тумори;
• неоплазми в хипофизната жлеза;
• туморни образувания в орбитата.

За да се разграничи патологията от други заболявания с подобни прояви, е необходимо да се проведат диагностични изследвания в офталмологията и неврологията:

• Събиране на анамнеза с определяне на характера болезнени усещанияи определяне на патогенезата на заболяването.
• Определяне на зрителните полета и тяхната острота.
• Диафаноскопия на орбитата (метод на осветяване).
• Офталмоскопия.
• Радиоизотопно сканиране (за определяне на туморни образувания).
• Ехография.
• Биопсия (при съмнение за тумор).
• Компютърна томография на части от мозъка, нарушенията в които могат да провокират комплекса от симптоми на синдрома.
• Магнитен резонанс.
• ангиография ( рентгеново изследванеизползване на контрастно вещество).

След откриване на първите прояви на синдрома е необходима незабавна консултация със специалисти: офталмолог и невролог. Тъй като патологията се причинява от увреждане на структури, разположени в близост до орбиталната фисура, терапията включва въздействие върху тях с цел отстраняване на първопричината. Самолечението може да доведе до влошаване на състоянието и невъзможност за оказване на ефективна медицинска помощ.

Основният метод за лечение на синдрома е имуносупресивната терапия, която спира защитната реакция на организма в случай на автоимунна природа на заболяването. Ниското разпространение на патологията не позволява широкомащабни изследвания, но анализът на наличните данни ни позволява да заключим, че използването на кортикостероиди е рационално. Лекуващият лекар може да предпише:

• "преднизолон"
• "Медрол"
• други аналози.

Лекарствата се прилагат интравенозно или се приемат перорално под формата на таблетки. Ефектът от това лечение се проявява още на третия или четвъртия ден. Ако няма подобрение, има голяма вероятност заболяването да е погрешно диагностицирано.

По-нататъшното проследяване на състоянието на пациента е важно, тъй като използваните стероиди помагат и за премахване на симптомите на заболявания и състояния като карцином, лимфом, аневризма, хордома и пахименингит.

В допълнение към имуносупресивната терапия има лечение на симптомния комплекс, който е предназначен да облекчи състоянието на пациента. Предписват се аналгетици под формата на капки и таблетки и антиконвулсанти.

Показани като общоукрепващи средства витаминни комплекси. За регулиране на метаболитните процеси в засегнатите структури на окото се приемат метаболитни лекарства.

Блефарофимозата е стесняване и скъсяване на палпебралната фисура, тоест намаляване на нейните хоризонтални и вертикални размери. Това се обяснява с образуването на сраствания, сливане на ръбовете на клепачите, често от външния ръб.

Заболяването допринася за образуването съпътстваща патология, поради външен дефект могат да се появят психологически проблеми.

причини

Заболяването може да бъде вродено или придобито.

Основни причини вродена форма.

• Рядко генетично заболяване с автозомно-доминантен модел на унаследяване. Далечните роднини може да са болни, но родителите обикновено са видимо здрави. Мъжете са по-често засегнати. В комбинация с други очни аномалии и нарушения на сърдечната, скелетната и репродуктивната системи.
• Излагане на негативни фактори по време на вътрематочно развитие, които нарушават образуването на клепачите и палпебралната фисура. Особено важен е вторият месец от бременността - времето, когато се оформят клепачите, и седмият, когато те се разделят на горен и долен клепач.

Придобитата форма е по-често срещана от вродената и се развива на фона на хронични възпалителни заболявания на органите на зрението. При продължителен блефарит, конюнктивит и трахома могат да се образуват сраствания в областта на външния кантус. Редица заболявания на ендокринната, нервната и мускулната система могат да допринесат за появата на патология.

Характеристики на вродената форма

Вродени дефекти с тази патология:

• миогенна – дисплазия на клепачите, включително дистрофия на orbicularis oculi мускул, който повдига горния клепач;
• неврогенен - ​​образуването е нарушено окуломоторния нерв.

Може да се появи като изолиран външен дефект или като част от системна лезия, когато са налице други стигмати на развитието:

• микрофталм;
• широко разположени очи;
• микроцефалия;
• синдактилия (сливане на пръсти, наличие на кожна мембрана между тях);
• нарушения на умственото развитие.

Класификация на вродената форма на заболяването:

• блефарофимоза и двустранна птоза;
• телекантус (широко разположени очи), ;
• телекантус, птоза, епикантус.

Симптоми

Има стесняване на палпебралната фисура поради спадане на горния клепач. Скъсяването на палпебралната фисура от страната на вътрешния ъгъл на окото се образува поради епикантуса (малка полулунна кожна гънка); от външния ъгъл на окото - поради сливане на клепачите, което може да бъде придобит дефект.

Характеризира се с ниска подвижност на горния клепач, напрежение и непълно затваряне на клепачите поради сраствания в ъглите на палпебралната фисура и обръщане на долните клепачи.

Диагностика

Провеждат се следните медицински мерки:

• генеалогична история (разпитване и изследване на родители и роднини, особено по мъжка линия);
• преглед (подвижност на клепачите, размер на палпебралната фисура, наличие на белези или сраствания в областта на клепачите).

За да вижда по-добре с птоза, човек напряга мускулите на челото си, опитва се да повдигне вежди, хвърля назад или накланя глава.

При гледане право клепачът е спуснат, при гледане надолу той е разположен по-високо от клепача на здравото око.

Лечение

Само хирургическата корекция ще реши проблема. Образуването на мускулите на окото и клепачите завършва на три години. След това е оптимално пациентът да се оперира. Преди операция родителите се съветват да повдигнат горния клепач на детето с помощта на лейкопласт, за да се избегне влошаване на зрението.

Операцията се извършва на два етапа:

• корекция на палпебралната фисура – ​​кантопластика;
• корекция на птоза - горният клепач се зашива към фронталните мускули или се съкращава мускулът, който повдига горния клепач.

Важно е да се обърне внимание на наличието на блефарофимоза навреме и да се консултирате с офталмолог, особено ако има подобни случаи сред роднините. В крайна сметка е необходимо да се направи хирургична корекция навреме. По този начин можете да избегнете развитие психологически проблемив юношеска възраст и сериозни усложнения от зрителните органи.

А актуалност. Синдромът на Толоза-Хънт се основава на различни причини, които определят многостранния характер на заболяването. Относителната рядкост на синдрома на Толоза-Хънт, полиморфният и полиетиологичен характер на заболяването създават значителни трудности при навременната му диагностика, както и при избора на диференцирана терапия в практиката не само на невролози, но и на неврохирурзи, офталмолози, ендокринолози, онколози, ревматолози и др.

Синдром на Толоза-Хънт (болезнена офталмоплегия, синдром на горната орбитална фисура) се проявява чрез увреждане на структурите, преминаващи през горната орбитална фисура (орбитална артерия и вена, абдуценс, трохлеарни, окуломоторни нерви, първи клон тригеминален нерв), и съседния кавернозен синус. Клиничната картина на синдрома на Толоза-Хънт се характеризира с болка, често в орбиталната област, диплопия, екзофталм и хемоза, които се проявяват в различни комбинации и могат да бъдат различни степениизразителност.

Практиката показваче подобни клинични признаци се наблюдават при широк спектър от неврологични и соматични заболявания:
1 . бактериално, вирусно и гъбично възпаление на външната стена на кавернозния синус или менинги;
2 . първични или вторични тумори на мозъка и орбитата (аденом на хипофизата, менингиом на сфеноидното крило, краниофарингиом, неврином, метастази в мозъка и/или орбитата);
3 . съдови малформации (артериовенозни аневризми [вътрешна каротидна артерия], каротидно-кавернозна анастомоза и др.) и дисекции на клонове на вътрешната каротидна артерия;
4 . тромбоза, лимфом, епидермоидни кисти на кавернозния синус;
5 . орбитален миозит, саркоидоза, грануломатоза на Wegener, някои кръвни заболявания, офталмологична мигрена и др.

Най-често синдромът на Toloza-Hunt се основава на автоимунни механизми. Специално вниманиезаслужават случаи на така наречения идиопатичен синдром на Толоза-Хънт, когато възпалителен или автоимунни причинилипсва, но ЯМР е нормален или тези промени са неспецифични; Такива пациенти изискват последващо наблюдение, за да се изключи друг генезис на заболяването.

Отзад последните годиниНесъмнено е постигнат напредък в разбирането на механизмите на развитие на това заболяване. Според критериите, разработени от Международното общество за главоболие (2004), диагнозата синдром на Toloza-Hunt е оправдана в случаите, когато гранулом на външната стена на кавернозния синус се открие по време на магнитно резонансно изображение (MRI) на мозъка или по време на биопсия. При липса на промени на ЯМР терминът „синдром на горна орбитална фисура” е по-подходящ и в тези случаи пациентите се нуждаят от динамично наблюдение.

Клиничните диагностични критерии за синдрома на Toloza-Hunt са следните:

1	„пробиваща“ или „гризеща“ болка в орбитата, офталмоплегия след нея или развиваща се едновременно
2	лезии в различни комбинации на всички окуломоторни нерви, първия клон на тригеминалния нерв и влакната на периартериалния плексус
3	прогресия на симптомите в продължение на няколко дни и седмици
4	спонтанни ремисии, понякога с остатъчен дефект
5	възможност за рецидиви след няколко месеца или години
6	липса на промени извън каротидния синус или системни реакции при внимателно изследване на пациента
7	W. Hunt и др. към номера диагностични критерииза това заболяване се приписва ефектът на кортикостероидите

Диагностични критерии за синдром на Tolosa-Hunt според " Международна класификацияглавоболие, 2-ро издание", 2003 (в тази класификация растежът на грануломатозна тъкан в кавернозния синус, горната орбитална фисура или орбиталната кухина се счита за причина за синдрома на Tolosa-Hunt):

А	един или повече пристъпи на едностранна орбитална болка, която продължава няколко седмици, ако не се лекува
IN	парализа на един или повече черепномозъчни нерви (трети, четвърти и/или шести), както и откриване на гранулом чрез ЯМР или биопсия (забележка: при някои клинични описанияПри синдрома на Tolosa-Hunt има допълнително увреждане на тригеминала [обикновено първия клон], оптичния, лицевия или слухови нерви; понякога има и нарушение симпатикова инервацияученик)
СЪС	парезата съвпада с появата на болка или се появява в рамките на 2 седмици след нея
д	парезата и болката преминават в рамките на 72 часа след адекватно лечение с кортикостероиди
д	други причини за болка се изключват чрез подходящи изследователски методи (коментар: други причини за болезнена офталмоплегия включват: туморни лезии, васкулит, базален менингит, саркоид, диабети офталмоплегична мигрена)

прочетете и поста: Офталмоплегична краниална невропатия(към уебсайта)

През последните години при диагностицирането на синдрома на Toloza-Hunt по-голяма роля се дава на методите за невроизображение, тъй като биопсията чрез транссфеноидален достъп обикновено е ограничена. Т. Озава и др. Предложен е следният ЯМР критерий за синдрома на Толоза-Хънт: наличието в стената на кавернозния синус на патологична тъкан, която е изоинтензивна в режим T1w и изохипоинтензна в режим T2w. Според редица автори диагнозата синдром на Толоза-Хънт може да бъде установена само чрез изключване на заболявания с подобна клинична картина.

Забележка! Ако няма промени на ЯМР, повече от [ !!! ] терминът „синдром на горна орбитална фисура“ е подходящ и в тези случаи пациентите се нуждаят от динамично наблюдение.

Лечението на синдрома на Toloza-Hunt включва предписване на имуносупресивна терапия. Повечето изследователи посочват високата ефективност на кортикостероидите при тази патология. Въпреки това, относителната рядкост на синдрома на Toloza-Hunt изключва плацебо-контролирани проучвания. Преднизолон или неговите аналози (Medrol) обикновено се предписват в таблетки в доза от 1-1,5 mg / kg телесно тегло или интравенозно 500-1000 mg / ден. Трябва да се има предвид, че глюкокортикоидите са ефективни (макар и в по-малка степен) при др. патологични състояния: саркоидоза, аневризми и тумори.

използвани са материали от статията „Синдром на Толоз-Хънт: неврологичен хамелеон” на В.В. Пономарев, Градска клинична болница № 5, Минск, Република Беларус (Международен неврологичен журнал № 6, 2007) [

Оплаквания на пациентите: намалена зрителна острота (неврит и атрофия на зрителния нерв), периодично краткотрайно замъглено зрение с повишена вътречерепно налягане. Нарушена способност за разпознаване на обекти или техните индивидуални качества (увреждане на задните части на теменно-тилната област). Загуба на половината или една четвърт от зрителните полета на двете очи (увреждане на интракраниалните части на зрителните пътища). Болка в областта на очите без признаци на възпаление на очната ябълка (мигрена, тригеминална невралгия). Двойно виждане в хоризонтална, вертикална или наклонена равнина (увреждане на окуломоторните нерви III, IV, VI двойки или патологичен процес в орбитата).

Външен очен преглед

• а) Ширината на палпебралните фисури се променя поради различни причини. Очната фисура се стеснява значително при падане на горния клепач – птоза, която може да бъде вродена или придобита. Придобитата птоза зависи най-вече от парализа на мускула, който повдига горния клепач (III двойка), заболяване на очните мускули (миастения гравис, миопатия), парализа на симпатиковия нерв (парализа на гладката мускулатура на горния клепач);
• б) Рефлексен спазъм на кръговия мускул на клепачите (блефароспазъм) се наблюдава при увреждане на менингите, истерия, начални проявихеми- или параспазъм, а също и често с обширни хемисферни лезии от страната на лезията;
• в) При парализа се наблюдава разширяване на палпебралната фисура лицев нерв. Характеризира се с невъзможност за затваряне на клепачите (лагофталм), в резултат на което окото е постоянно отворено и сълзящо;
• г) Изпъкване на очната ябълка от орбитата (екзофталм) може да бъде едностранно, двустранно, пулсиращо. Едностранният екзофталм се наблюдава при заболявания на орбитата (ретробулбарен тумор, възпаление на бурсата на Тенон и др.), Мозъчни тумори, както и при дразнене на цервикалните симпатични възли, когато заедно с екзофталма се наблюдава разширяване на палпебралната фисура и зеницата. отбеляза. При двустранно изпъкване на очните ябълки трябва да помислите за ендокринен едематозен екзофталм. Пулсиращ екзофталм възниква, когато вътрешната каротидна артерия в кавернозния синус се разкъса; в този случай, заедно с пулсацията на очната ябълка, се чува шум (през очната ябълка), който често се усеща от самия пациент;
• д) Прибиране на очната ябълка в дълбините на орбитата (енофталмос) в комбинация със стесняване на палпебралната фисура и зеницата (миоза), наречено синдром на Horner, показва загуба на функция на цервикалния симпатичен нерв;
• f) Проучват се формата и размерът на зеницата, както и реакциите на зеницата към светлина (директна и приятелска), по време на конвергенция и акомодация. Рефлекторната неподвижност на зениците, т.е. липсата на директна и приятелска реакция към светлина със запазено стесняване по време на конвергенция (симптом на Аргайл Робъртсън), в повечето случаи се наблюдава при табес и прогресивна парализа. Много често се отбелязват неравномерна ширина на зениците (анизокория), както и промени във формата (удължена, ъглова) и ръбовете (неравномерни) на зеницата. Зениците не реагират или реагират много слабо на мидриетици и миопични лекарства. При синдрома на Eydie се наблюдава тонична реакция на зениците по време на конвергенция - в рамките на няколко секунди зеницата се стеснява, след края на конвергенцията бавно се разширява (от 30-40 s до няколко минути); отбелязват се анизокория, промени в размера на зеницата през деня, бързо стесняване под въздействието на миотични лекарства и дилатация от мидриатични лекарства. По правило процесът е едностранен;
• ж) Отлагането на зеленикаво-кафяв пигмент по периферията на роговицата под формата на пръстен или полупръстен (роговичен пръстен на Кайзер-Флайшер) е патогномонично за хепато-церебрална дистрофия;
• з) Нарушена подвижност на очната ябълка при наличие или липса на страбизъм се наблюдава при увреждане на окуломоторните нерви (III, IV, VI).

Парализата на абдуценсния нерв (VI) се придружава от конвергентен страбизъм (очната ябълка е обърната навътре), ограничена подвижност на очната ябълка навън и повишено двойно виждане при гледане навън. Изолираната парализа на трохлеарния нерв (IV) е изключително рядка. В този случай има страбизъм, който се отклонява във вертикална посока; очната ябълка е обърната нагоре и навътре, диплопията се отбелязва само при гледане надолу. Парализата на окуломоторния нерв (III) може да бъде пълна или непълна. При пълна парализа горният клепач е увиснал (птоза); очната ябълка е обърната навън и леко надолу (дивергентен страбизъм), откриват се диплопия, разширяване на зеницата, влошаване на зрението на близко разстояние (парализа на акомодацията), окото е леко извън орбитата (екзофталмос). При непълна парализа на окуломоторния нерв се засягат отделни мускули. Ако пълната парализа на този нерв е придружена от увреждане на абдуценсите и трохлеарните нерви, тогава се развива пълна офталмоплегия; когато са засегнати само външните мускули на окото, възниква външна офталмоплегия; когато са засегнати само вътрешните мускули на окото, вътрешна офталмоплегия възниква.

Съпътстващи нарушения на движението на очните ябълки в страни, нагоре и надолу с възможност за изолирано движение на едното око (парализа на погледа) се наблюдават при нарушаване на връзките между ядрата на зрителните нерви, главно в задния надлъжен фасцикулус, т.к. както и в квадригеминалния тракт и в задната част на фронталния гирус. Отклонение на едното око нагоре и навън, а на другото надолу и навътре от средната линия (симптом на Hertwig-Magendie) възниква при увреждане на мозъчния ствол. В този случай лезията е локализирана от страната на окото, която е отклонена надолу.

Офталмоскопско изследване

Офталмоскопското изследване разкрива промени в патологията на фундуса нервна система.

При начален конгестивен диск се наблюдават хиперемия, размиване на границите, ограничен маргинален оток, най-често на горния и долния ръб на диска на зрителния нерв. Калибърът на артериите не е променен, вените са леко разширени, но не извити. На този етап по правило не се появяват кръвоизливи. Изразеният конгестивен диск се характеризира с по-изразена хиперемия, разпространение на оток в диска, значително увеличаване на неговия диаметър и изпъкналост в стъкловидното тяло и замъглени граници. Артериите са стеснени, вените са значително разширени, пълнокръвни и извити. Множество кръвоизливи и бели петна присъстват не само на повърхността на диска, но и в ретината, съседна на него. С дългогодишно съществуване застоял дискпостепенно се превръща в атрофия (атрофия след стагнация). Появява се сивкав оттенък на диска, отокът на тъканите намалява, вените стават по-малко пълнокръвни и разширени, кръвоизливите преминават и лезиите изчезват.

Характерна особеност на застоялия диск е дългосрочното му запазване зрителни функции- зрителна острота, зрително поле. Зрителната острота може да остане нормална за няколко месеца, а понякога и за по-дълъг период (една година). С прехода на застоял диск към атрофия се наблюдава намаляване на зрението до слепота и стесняване на границите на зрителното поле.

Един от най-ранните признаци на задръстени дискове (поради подуване) е увеличаване на сляпото петно, понякога малко, в други случаи 3-4 пъти. ДА СЕ ранни признациконгестивните дискове също включват повишено налягане в централната артерия на ретината. Това се отнася главно за диастолното налягане, което се повишава до 60-80 mm Hg. Изкуство. (нормален диапазон е от 35 до 40 mm Hg).

При усложнени застойни дискове, наред с ефекта на повишено вътречерепно налягане, има и директен ефект патологичен процескъм визуалния път. Този ефект може да бъде директен или чрез разширената вентрикуларна система на мозъка, или чрез мозъчна дислокация. Усложнените конгестивни дискове се характеризират с:

1. атипични промени в зрителното поле;
2. висока зрителна острота с рязко променено зрително поле;
3. рязка разлика в зрителната острота на двете очи;
4. рязко намаляване на зрителната острота със застояли дискове без атрофични промени или с първоначална лека атрофия;
5. развитие на атрофия на зрителния нерв в едното око с двустранни конгестивни дискове.

При церебралната форма се наблюдава остро нарушение на кръвообращението в системата на артериите, доставящи зрителния нерв. хипертонияи атеросклероза. Заболяването започва остро, с рязко намаляване на зрението (до няколко десети или стотни) на едното око. От страната на фундуса има изразен оток на диска на зрителния нерв с млечнобял или жълтеникав цвят на едематозната тъкан. Границите на диска са размити, изпъкналостта му в стъкловидното тяло е умерена. Артериите на ретината са много тесни, незабележими, изгубени в едематозната тъкан, вените не са разширени. Има кръвоизливи по и около диска. Папиледемът продължава от няколко дни до 2-3 седмици и прогресира до атрофия на зрителния нерв. Зрителните функции са слабо възстановени.

Оптичният неврит е възпалителен процес в този нерв. Среща се при остри възпалителни заболявания на нервната система (менингит, енцефалит, енцефаломиелит). От хронични инфекциозни заболявания най-висока стойностима невросифилис.

При лек възпалителен процес оптичният диск е леко хиперемиран, границите му са замъглени, артериите и вените са леко разширени. Тежкият неврит се характеризира със значителна хиперемия и замъгляване на границите на главата на зрителния нерв. Той се слива със заобикалящия фон на очното дъно и може да се определи само по мястото на изхода му големи съдове. Има множество кръвоизливи и бели петна от ексудат по повърхността на диска и в съседната ретина. Рязко разширените артерии и вени са покрити с мътна дискова тъкан. В повечето случаи невритът се характеризира с липса на изпъкналост на главата на зрителния нерв над нивото на околната ретина. С прехода на неврит към атрофия се наблюдава намаляване на хиперемията и развитие на първоначално едва забележимо избелване на диска. Кръвоизливите и огнищата на ексудат постепенно се разтварят, съдовете се стесняват (особено артериите), зърното става бялои се развива картина на вторична атрофия на зрителния нерв. Характеристика ранно разстройствозрителни функции, възникващи едновременно с развитието на офталмоскопски промени. Те се изразяват в намаляване на зрителната острота (от десети до стотни, в някои случаи до светлоусещане), в промени в зрителното поле (концентрично стесняване на границите, централни и парацентрални скотоми), както и в нарушения на цветоусещането.

Ретробулбарният оптичен неврит се характеризира с разнообразен модел на фундуса. Определя се както от локализацията на процеса в зрителния нерв, така и от интензивността на възпалителните промени. Наред с нормалната картина на очното дъно се наблюдават промени, характерни както за неврит, така и за конгестивен диск. Среща се главно при множествена склероза, както и при оптикохиазматичен арахноидит, оптичен невромиелит, менингит и енцефалит. Характерен признакретробулбарен неврит - несъответствие между офталмоскопските промени и състоянието на зрителните функции. При незначителни промени в дъното на окото се наблюдава бързо и рязко намаляване на зрението: в някои случаи в рамките на няколко часа зрението пада до светлоусещане, в други - до няколко стотни. Заедно с това има болка зад очната ябълка, особено при нейните движения, и лек екзофталм (поради подуване на орбиталната тъкан).

Рязкото намаляване на зрението обикновено продължава от няколко дни до няколко седмици, след което зрението започва да се възстановява, но възстановяването не винаги е пълно. През този период при изследване на зрителното поле се открива централна абсолютна или относителна скотома в бяло и други цветове, характерна за ретробулбарния неврит. При ретробулбарен неврит преобладаващо е засегнат папило-макуларният пакет; в резултат на това най-често се отбелязва бланширане на темпоралната половина на зърното, което е почти патогномонично за множествена склероза. Въпреки това, понякога се развива проста атрофия с бланширане на цялата глава на зрителния нерв.

Атрофията на зрителния нерв е следствие от различни процеси. Има първична (проста) атрофия на зрителните нерви и вторична. Първично се развива с табес, тумори на хипофизната жлеза, поради травма, с атрофия на Leber. От страната на фундуса се отбелязва бледност на главата на зрителния нерв с ясно очертани граници. При тежка атрофия оптичният диск е напълно бял, съдовете (особено артериите) са рязко стеснени. Вторичната атрофия се развива след неврит и конгестивни дискове. В очното дъно, заедно с бланширането на оптичния диск, се разкрива изтриване на неговите граници.

Комбинацията от проста атрофия на зрителния нерв в едното око с конгестивен диск в другото (синдром на Фостър-Кенеди) най-често се наблюдава при тумори и абсцеси на базалната повърхност на предния лоб на мозъка. В този случай атрофията на зрителния нерв се появява от страната на тумора или абсцеса, а от противоположната страна се появява конгестивен диск.

Когато вътрешната каротидна артерия е блокирана преди началото на офталмологичната артерия, се наблюдава атрофия на зрителния нерв от страната на блокираната артерия в комбинация с хемиплегия обратната страна(кръстосан оптично-пирамидален синдром).

Промени в макулата - при детска форма на фамилна амавротична идиотия се наблюдава бяло огнище с кръгла форма в областта на макулата, 2-3 пъти диаметъра на диска с вишневочервен цвят в центъра . Първоначално дискът на зрителния нерв не е променен, но по-късно става блед. При ювенилната форма на това заболяване настъпва постепенно влошаване на зрението, което води до слепота. Наблюдава се пигментна дегенерация на дъното на окото централни отделиили в периферията на ретината.

Промените в съдовете на ретината най-често се наблюдават при хипертония и церебрална атеросклероза. Има три етапа на промени в фундуса при хипертония.

1. Хипертонична ангиопатия на ретината- в долната част на окото се наблюдават промени само в калибъра на съдовете под формата на тяхното стесняване, по-рядко разширяване, тирбушонова извивка на венулите в областта на макулата (симптом на Gwist). На този етап се наблюдават спазми на артериите, лек оток на диска на зрителния нерв и околната ретина, възможни са малки точковидни кръвоизливи в ретината.
2. Хипертонична ангиосклероза на ретината- този етап се характеризира с неравномерен калибър на артериите, тяхната изкривеност или, обратно, изправеност; тюлен артериална стена; съдовият рефлекс придобива жълтеникав оттенък (феномен на медна жица). Впоследствие съдът се изпразва и се превръща в тънка бяла ивица (феноменът на сребърната тел). Склерозата на артериите на ретината често се придружава от феномена на артериовенозното съединение на Gunia-Salus: огъване на вената под натиска на лежащата върху нея склеротична артерия.
3. Хипертонична ретинопатия- по-нататъшното развитие на склеротични явления в съдовете на ретината води до промени в самата тъкан на ретината под формата на оток, дегенеративни огнища и кръвоизливи.

При церебралната форма на хипертония често се наблюдават промени в главата на зрителния нерв и ретината, като невроретинопатия.

Ангиоматозата на ретината може да бъде независимо заболяване или да придружава ангиоматоза на централната нервна система (болест на Типпел-Линдау). В този случай по периферията на очното дъно има червен сферичен тумор с диаметър 2-4 пъти по-голям от диаметъра на диска, който включва два разширени и извити съда - артерия и вена, излизащи от диска на зрителния нерв. . Впоследствие се появяват бели ексудати с различна големина. Туморът и ексудатите често водят до отлепване на ретината.