(лат. N. Abducens)- VI двойка черепни нерви, принадлежи към двигателни нерви.

Сравнителна анатомия

Като цяло абдуценсният нерв присъства при всички гръбначни животни и неговата структура и основна функция (отвличане на очите) остават непроменени. Единственото изключение е миксината, която няма окуломоторни мускули и следователно няма абдуценс или други окуломоторни нерви. В допълнение към абдуктора на окото, абдуценсът инервира мускула ретрактор. Този мускул се среща при животни с ресничеста мембрана; тя прибира окото и позволява на мембраната да покрие предната част на очната ябълка. В този случай в мозъчния ствол ще има допълнително ядро ​​на абдуценсния нерв, чиито влакна осигуряват инервация на определен мускул. Друга особеност е разположението на ядрата на абдуценсния нерв при златни рибки и миноги: той се намира в тях много по-предно, отколкото обикновено са разположени моторните ядра, на място, по-характерно за ядрата на специална висцерална еферентна информация.

Анатомия

Ядро

Абдуценсният нерв има само едно ядро ​​- ядрото на абдуценсния нерв (лат. Nucleus nervi abducentis).Това е моторното ядро. Ядрото се намира в моста, близо до прехода му към продълговатия мозък, под лицевия туберкул (лат. Colliculus facialis)и до медиалния надлъжен фасцикулус (лат. Fasciculus longitudinalis medialis).Всъщност тази туберкула се образува от влакната на лицевия нерв, които заобикалят (този завой се нарича вътрешно коляно на лицевия нерв) ядрото на абдуценсния нерв и го отделят от четвъртия вентрикул на мозъка. При хората има два вида неврони в ядрото: двигателни неврони, които осигуряват инервация на страничния ректус мускул на окото, и интерневрони (средни ядрени неврони), които като част от медиалния надлъжен фасцикулус са насочени към другата страна, към предната част на страничната част на ядрото. окуломоторния нерв, за да се осигури сътрудничество при движенията на двете очи. По време на изследване при животни те откриха друга популация от неврони, които изпращат своите процеси към церебеларния пласт (лат. Flocculus cerebelli)по този начин малкият мозък осигурява стабилизиране на гледната точка настрани. Подобни неврони все още не са открити при хората.

Нервен ствол

Влакната от всяко ядро ​​се насочват отпред, през веществото на моста. След това те излизат от мозъчния ствол на границата между моста и пирамидата продълговатия мозъктази област се нарича bulbous sulcus. Нервът първо навлиза в понтинната цистерна (компонент на субарахноидалното пространство), след което пробива твърдата мозъчна обвивка и достига до върха на темпоралната кост, където преминава през канала на Дорел - образувание, което се образува от върха на темпоралната кост отстрани и отдолу, петросфеноидният лигамент отгоре и дорзумната села отвътре. След като премине през канала, нервът навлиза в кавернозния синус (лат. Синус кавернозен).Топографията на нерва в тази формация е много важна:

• странични и висока позицияще заеме окуломоторния нерв
• под него ще премине трохлеарният нерв (лат. trochlearis нерв),но по-късно те взаимно споразумениеще се промени
• първият и вторият клон на тригеминалния нерв ще бъдат разположени още по-ниско
• медиално от тези два клона се насочва последният наличен отвличане(лат. отвеждащ нерв)
• Още по-медиално от него следва вътрешната каротидна артерия.

От кавернозния синус нервът навлиза в орбитата през горната палпебрална фисура (лат. Fissura orbitalis superior),от медиалния ръб на последния, преминава през сухожилния пръстен (общата точка на произход на всички проксимални краища на окуломоторните мускули) и се вплита в страничния ректус мускул на окото, който нерв инервира.

Път до централната нервна система

Тъй като нервът е чисто двигателен, единственият му път е двигателен и пирамидален. Пътят от кората до ядрото на абдуценсния нерв принадлежи към кортикално-ядрения път (лат. corticonuclearis)и се състои от два неврона:

• първият неврон (горен двигателен неврон) се намира в прецентралната извивка на мозъка

• вторият неврон (долният двигателен неврон) се намира в ядрото на абдуценсния нерв; тези неврони получават влакна както от противоположното полукълбо, така и от собствената си страна.

Тъй като влакната от ядрото (от долния двигателен неврон) са насочени към страничния ректус мускул на окото, в литературата може да се намери, като се вземе предвид този сегмент от ядрото до мускула, друго име за пътя - кортико -мускулен (лат. Tractus corticomuscularis).

Кръвоснабдяване на нерва

Фасцикуларните и субарахноидалните участъци на нерва се кръвоснабдяват от базиларната артерия. Предната долна церебеларна артерия, основният съд в този участък, играе ключова роля за абдуценсния нерв. Нервът също се захранва от плексус, разположен на склона на тилната кост и който се образува от разделянето на клоните на възходящата фарингеална артерия (басейна на външната каротидна артерия) и от клонове, простиращи се от каротидния синус. В областта на кавернозния синус и горната палпебрална фисура, нервът кърви от предния ствол на вътрешната каротидна артерия.

Функции

Абдуценсният нерв е един от окуломоторните нерви. Той инервира страничния ректус мускул, който осигурява прибиране на очната ябълка. Подобно на останалите окуломоторни нерви, той участва както в съзнателни, така и в несъзнателни движения на очите. В допълнение към директната инервация на мускула, той осигурява и координирано движение на очите при гледане настрани. Последното се осъществява благодарение на наличието на интерневрони в ядрото на абдуценсния нерв, които от своя страна предават сигнал към контралатералното ядро ​​на окомоторния нерв, а именно към частта, която инервира медиалния ректус мускул на окото. Тези интерневрони участват в осигуряването на опто-кинетични и вестибуло-спектакълни рефлекси.

Окуломоторния нерв.

· Птоза (увиснал клепач). Причинява се от парализа на мускула, който повдига горния клепач.

· Дивергентен страбизъм - фиксирано положение на окото със зеница, насочена навън и леко надолу поради действието на несъпротивителния латерален ректус и горния наклонен мускул.

· Диплопия (двойно виждане). Субективно явление, което се отбелязва в случаите, когато пациентът гледа с двете очи. Двойното виждане на въпросния обект възниква в резултат на отклонение на зрителната ос на едното око поради мускулна слабост поради нарушена инервация. Има разлика между омонимна диплопия, при която второто (въображаемо) изображение се проектира към отклоненото око, и противоположна (кръстосана) диплопия, когато изображението се проектира към противоположната страна.

· Мидриаза (разширяване на зеницата). Заедно с мидриаза липсва реакция на зеницата към светлина и няма настаняване. Парализата на констрикторния зеничен мускул възниква, когато окуломоторният нерв, постганглионарните влакна или цилиарният ганглий са повредени. В резултат на това рефлексът към светлина изчезва и зеницата се разширява, тъй като симпатиковата инервация се запазва.

· Парализа (пареза) на акомодацията. Предизвиква влошаване на зрението на близко разстояние. Акомодацията на окото е промяна в силата на пречупване на окото, за да се адаптира към възприемането на обекти, разположени на различни разстояния от него.

· Парализа (пареза) на конвергенцията на очите. Характеризира се с невъзможността за завъртане на очните ябълки навътре. Конвергенцията на очите е сближаването на зрителните оси на двете очи при гледане на близки обекти.

· Ограничаване на движението на очната ябълка нагоре, надолу и навътре.

По този начин, когато окомоторният нерв е увреден, настъпва парализа на всички външни очни мускули, с изключение на латералния ректус, инервиран от абдуценсния нерв, и горния наклонен мускул, който получава инервация от трохлеарния нерв. Настъпва и парализа на вътрешните очни мускули, тяхната парасимпатикова част. Това се проявява в липсата на зенични реакции към светлина, разширяване на зеницата и нарушения на конвергенцията и акомодацията. Частичното увреждане на окуломоторния нерв причинява само част от тези симптоми.

Трохлеарен нерв.

Трохлеарният нерв инервира горния наклонен мускул, който върти очната ябълка навън и надолу. Парализата на мускула кара засегнатата очна ябълка да се отклони нагоре и малко навътре. Това отклонение е особено забележимо, когато засегнатото око гледа надолу и към здравата страна. Има двойно виждане при гледане надолу; ясно се появява, ако пациентът гледа краката си, особено когато се качва по стълбите.

Абдуценс нерв.

При увреждане на абдуценсния нерв движението на очната ябълка навън е нарушено. Това се случва, защото медиалният ректус мускул остава без антагонист и очната ябълка се отклонява към носа (конвергентен страбизъм). Освен това се появява двойно виждане, особено когато се гледа към засегнатия мускул.

Ако и трите двигателни нерва на едното око са увредени, то е лишено от всякакви движения, гледа право, зеницата му е широка и не реагира на светлина (тотална офталмоплегия). Двустранната парализа на очните мускули обикновено е резултат от увреждане на нервните ядра.

13. Лицев нерв.

Лицевият нерв е смесен нерв. Съдържа двигателни, парасимпатикови и сензорни влакна, като последните два вида влакна се отличават като междинен нерв. Моторната част на лицевия нерв осигурява инервация на всички лицеви мускули, мускули ушна мида, череп, задната част на коремната част на дигастричния мускул, стапедния мускул и подкожния мускул на шията.

Лицевият нерв излиза от моста заедно с корена на междинния нерв между задния ръб на моста и маслината на продълговатия мозък. След това и двата нерва навлизат във вътрешния слухов канал и влизат в лицевия канал на пирамидата на темпоралната кост. В лицевия канал се образуват нерви общ багажник, като прави две завъртания според завоите на канала. В съответствие с гена на лицевия канал се образува генът на лицевия нерв, където се намира гену възелът. След втория завой нервът се намира зад кухината на средното ухо и напуска канала през стиломастоидния отвор, навлизайки в паротида слюнчена жлеза. При него той се разделя на 2-5 първични клона, които от своя страна се разделят на вторични, образуващи паротидния нервен сплит.

В лицевия канал редица клонове се отклоняват от лицевия нерв: големият петрозален нерв, стапедичният нерв и хорда тимпани.

При увреждане на двигателната част на лицевия нерв се развива периферна парализалицеви мускули – прозоплегия. Появява се асиметрия на лицето. Цялата засегната половина на лицето е неподвижна, маскообразна, гънките на челото и назолабиалната гънка са изгладени, палпебралната фисура се разширява, окото не се затваря (лагофталм - заешко око), ъгълът на устата е увиснал. Когато челото се набръчка, не се образуват гънки. Когато се опитате да затворите окото си, очната ябълка се обръща нагоре (феномен на Бел). Наблюдава се повишена лакримация. Паралитичната лакримация се основава на постоянно дразнене на лигавицата на окото от въздушен поток и прах. Освен това, в резултат на парализа на orbicularis oculi мускул и недостатъчно прилепване на долния клепач към очната ябълка, не се образува капилярна междина между долния клепач и лигавицата на окото, което затруднява движението на сълзите към слъзния канал. Поради изместването на отвора на слъзния канал се нарушава абсорбцията на сълзи през слъзния канал. Това се улеснява от парализа на orbicularis oculi мускул и загуба на рефлекс на мигане. Постоянното дразнене на конюнктивата и роговицата от потока въздух и прах води до развитие на възпалителни явления - конюнктивит и кератит.

Локална диагностика на лезии на лицевия нерв:

Когато ядрото на лицевия нерв е повредено, периферната парализа на лицевите мускули от страната на лезията (с лагофталм, симптом на Бел, лакримация) може да се комбинира със спастична хемипареза от страната, противоположна на лезията - редуване на Millard-Gubler- Парализа на Jublay, която е свързана със съпътстващо увреждане на пирамидната система близо до ядрото на лицевия нерв. Ако патологичният фокус се разпространи до вътрешното коляно на лицевия нерв, тогава функцията на ядрото на абдуценсния нерв също е нарушена. В този случай се развива редуващ се синдром на Фовил: от страната на лезията - периферна парализа на лицевите мускули и външния ректус мускул на окото (с конвергентен страбизъм), а от другата страна - спастична хемиплегия

Когато коренът на лицевия нерв в мостомозъчния триъгълник е увреден, парализата на лицевите мускули се придружава от симптоми на дисфункция на тригеминалния, абдуценсния и вестибулокохлеарния нерв.

При увреждане на лицевия нерв във вътрешния слухов канал парализата на лицевите мускули се съчетава със сухота в очите, нарушен вкус в предните две трети на езика и глухота в това ухо.

Увреждането на лицевия нерв в лицевия канал преди началото на големия петрозален нерв се проявява с прозоплегия, суха повърхност на конюнктивата и роговицата, хиперакузия и нарушение на вкуса в предните две трети на езика.

Увреждане на лицевия нерв в лицевия канал над нивото на произход n. stapedius е придружено от лакримация, хиперакузия и нарушение на вкуса.

Увреждане на лицевия нерв над неговия произход барабанна струнаводи до прозоплегия, лакримация и нарушения на вкуса в предните две трети на езика.

Когато лицевият нерв е увреден на нивото на излизане през стиломастоидния отвор, клиничната картина се състои само от парализа на лицевите мускули и лакримация.

Когато кортиконуклеарните влакна са увредени от едната страна, се развива централна парализа само на долните лицеви мускули от страната, противоположна на лезията. Това може да се комбинира с централна парализа на половината език (фациолингвална парализа), или на езика и ръката (фациолингвално-брахиална парализа), или на цялата половина на тялото (централна хемиплегия).

Дразненето от патологичен фокус на мозъчната кора в областта на проекцията на лицето или определени структури на екстрапирамидни образувания може да се прояви като пароксизми на тонични и клонични гърчове(Джаксънова епилепсия), хиперкинеза с ограничен спазъм на отделните лицеви мускули (лицев хемиспазъм, параспазъм, различни тикове).

14. Тригеминален нерв.

Тригеминалният нерв има 3 ядра (1 двигателно и 2 сензорни). Моторното ядро ​​се намира в дорзолатералната част на понтинния тегментум. Първото чувствително ядро ​​(nucleus tractus spinalis) е разположено по цялата дължина на продълговатия мозък и в задната трета на моста. Второто чувствително ядро ​​(nucleus terminalis) се намира в средната третина на моста.

Тригеминалният нерв се състои от два корена: сензорен и моторен. Първият навлиза в мозъчния ствол на границата на средната малкомозъчна дръжка и моста, малко под средата му надлъжна ос. Моторният корен, който е с по-малък диаметър, е в съседство с чувствителния корен отпред и отдолу. До корените вътре в твърдата мозъчна обвивка на предната повърхност на пирамидата на темпоралната кост има гасеров (тригеминален) възел - хомоложна формация дорзален ганглий. От този възел 3 големи се простират напред нервен ствол:

· Оптичен нерв. Прониква в орбитата през горната орбитална фисура, преминава през супраорбиталния прорез в медиалния ръб на орбитата по протежение на горната част. Оптичният нерв е разделен на назоцилиарен, слъзен и фронтален нерв.

· Максиларен нерв. Неговите клонове: 1) зигоматичният нерв, инервиращ кожата на темпоралната и зигоматичната област; 2) птеригопалатинови нерви, отиващи към птеригопалатинния възел, техният брой е от 1 до 7, те дават сензорни влакна на нервите, започващи от възела; някои от влакната са прикрепени към клоните на възела, без да навлизат в възела; сетивните влакна инервират лигавицата на задните етмоидални клетки и сфеноидален синус, носна кухина, фаринкс, меко и твърдо небце, сливици; 3) инфраорбиталният нерв, продължение на максиларния нерв, навлиза в лицето през инфраорбиталния отвор, под квадратния мускул на горната устна, разделяйки се на крайни клонове.

· Мандибуларен нерв. Смесен клон на тригеминалния нерв, образуван от клоновете на сетивните и двигателните коренчета. Мандибуларният нерв осигурява чувствителна инервация на долната част на бузата, брадичката и кожата Долна устна, предна част на ушната мида, външна Ушния канал, части от външната повърхност на тъпанчето, букалната лигавица, пода на устата и предните две трети от езика Долна челюст, дура матер, както и двигателната инервация на дъвкателните мускули.

Симптоми на поражение.

Увреждането на ядрото на гръбначния тракт на тригеминалния нерв се проявява чрез нарушение на чувствителността от сегментен тип. Възможно дисоциирано разстройство на чувствителността, когато чувствителността към болка и температура се губи, докато дълбоките типове се запазват (усещане за натиск, вибрации и др.).

Увреждането на двигателните влакна на 3-ия клон или моторното ядро ​​води до развитие на пареза или парализа главно на дъвкателните мускули от страната на лезията. Наблюдава се атрофия на дъвкателните и темпоралните мускули, тяхната слабост и изместване на долната челюст при отваряне на устата към паретичните дъвкателни мускули. При двустранни лезии се наблюдава увисване на долната челюст.

При дразнене на двигателните неврони на тригеминалния нерв се развива тонично напрежение на дъвкателните мускули (тризмус). Дъвкателните мускули са напрегнати и твърди на допир, зъбите са стиснати толкова силно, че е невъзможно да се раздалечат. Тризъм може да възникне и при дразнене на проекционните центрове на дъвкателните мускули в мозъчната кора и на излизащите от тях пътища. Тризмът се развива при тетанус, менингит, тетания, епилептични припадъци и тумори в моста на мозъка. В този случай храненето е нарушено или напълно невъзможно, говорът е нарушен, има нарушения на дишането. Изразено нервно-психическо напрежение. Тризмът може да бъде удължен, което води до изтощение на пациента.

Увреждането на клоните на тригеминалния нерв се проявява чрез нарушение на чувствителността в областта на тяхната инервация. Увреждането на 3-то разклонение води до намаляване на вкусовата чувствителност на двете предни третини на езика от съответната страна.

Ако е засегнат 1 клон, се губи суперцилиарният рефлекс (получава се от удар с чук върху моста на носа или веждния ръб, което води до затваряне на клепачите), както и корнеалният (корнеален) рефлекс (той се причинява от докосване на роговицата с памучен тампон - обикновено клепачите се затварят).

В случаите, когато е засегнат полулунният ганглий, възниква нарушение на чувствителността в областта на инервацията на трите клона на тригеминалния нерв. Същите симптоми се наблюдават при увреждане на корена на тригеминалния нерв (сегментът на нерва от полулунния ганглий до моста). Разпознаването на тези лезии е много трудно. Облекчава се, когато се появят херпесни обриви, характерни за лезии на полулунния възел.

Моторните ядра на тригеминалния нерв имат двустранна кортикална инервация, следователно, когато централните неврони са увредени от едната страна, не възникват нарушения на дъвченето. Възможно е при двустранно увреждане на кортиконуклеарните пътища.

15. Булбарна и псевдобулбарна парализа.

Булбарна парализа.

Това е комплекс от симптоми, възникващ в резултат на увреждане на двигателните ядра, корените или самите 9, 10, 12 двойки черепни нерви, с клинична картина на вяла атрофична (периферна) пареза, парализа на мускулите, инервирани от тези нерви. Особено изразено при двустранни лезии.

Булбарната парализа е характерна за страничната амиотрофична склероза, прогресивна булбарна парализа на Дюшен, полиомиелит, полиомиелитоподобни заболявания, енцефалит, пренасян от кърлежи, тумори на тегментума на продълговатия мозък и малкия мозък, сирингобулбия.

Етиология: при тумори и арахноидити в задната черепна ямка, карциноматоза, саркоматоза, грануломатозни процеси, менингит с преобладаваща локализация в задната черепна ямка, дифтериен полиневрит, инфекциозно-алергичен полирадикулоневрит.

Клиника: Има нарушение на артикулацията (дизартрия, анартрия), преглъщането (дисфагия, афагия), фонацията (дисфония, афония), отбелязва се назален тон на речта (назолалия). Има пролапс на мекото небце, неговата неподвижност при произнасяне на звуци, а понякога и отклонение на увулата. Увреждането на 10-ия нерв води до дихателни и сърдечно-съдови нарушения. Разкриват се признаци на периферна парализа (атрофия на мускулите на езика, намаляване на обема, сгъване на лигавицата на езика). Увреждането на ядрата се характеризира с фасцикулация на езика. Небните, фарингеалните, кашличните и рефлексите за повръщане са намалени или липсват, често се отбелязва пареза на orbicularis oris мускул.

Диагнозата се основава на клиниката. Диференциална диагноза се извършва с псевдобулбарна парализа. Лечението се състои в лечение на основното заболяване. При двустранно увреждане на 10-та двойка изходът е фатален.

Псевдобулбарна парализа.

Това е комплекс от симптоми, който възниква, когато кортиконуклеарните пътища на черепните нерви 9, 10, 12 са двустранно прекъснати, с клинична картина на централна пареза или парализа на мускулите, инервирани от тези черепни нерви.

Най-често с псевдобулбарна парализа се придружават следните заболявания: множествена склероза, базални глиоми и други тумори на основата на моста, нарушения на кръвообращението във вертебробазиларната област, миелинолиза на централния мост. Лезиите на кортиконуклеарните влакна в областта на мозъчните стъбла често са свързани с нарушение мозъчно кръвообращениеи тумори. По-орално разположени двустранни лезии на кортикуклеарните пътища обикновено се наблюдават при дифузни или мултифокални процеси в двете хемисфери - съдови заболявания на мозъка, демиелинизиращи заболявания, енцефалити, интоксикации, мозъчни травми и техните последствия.

Увреждането на кортикуклеарните пътища на 9-та, 10-та, 12-та двойка черепни нерви води до появата на картина на централна парализа.

Клиника: Проявява се с нарушения на гълтането (дисфагия), фонацията (дисфония) и артикулацията на речта (дизартрия). Има склонност към бурен смях и плач, което се дължи на двустранно прекъсване на низходящите кортикални влакна, провеждащи инхибиторни импулси.

За разлика от булбарната парализа, при псевдобулбарния синдром парализираните мускули не атрофират и няма реакция на дегенерация. В същото време рефлексите, свързани с мозъчния ствол, са не само запазени, но и патологично повишени - палатални, фарингеални, кашлица, повръщане. Характерно е наличието на симптоми на орален автоматизъм.

Диагнозата се основава на клиниката. Диференциална диагноза с булбарна парализа. Лечението и прогнозата зависят от естеството и тежестта на заболяването, което е причинило това патологично състояние.

16. Клинични проявлениялезии на фронталния дял на мозъка .

Синдром на фронталния лоб – често срещано именабор от синдроми на различни, функционално значими структури на предния лоб на мозъчните полукълба. Всеки от тези синдроми може да се представи в 2 варианта - иритативен и пролапсиран. В допълнение, характеристиките на синдрома на фронталния лоб се влияят от закона за функционална асиметриямозъчните полукълба, синдромите на лявото и дясното полукълбо имат значителни разлики. В съответствие с този закон лявото полукълбо при десничарите е отговорно за вербалните функции (при левичарите - обратно), дясното полукълбо е отговорно за невербалните, гностико-практически функции (при левичарите - обратно).

Синдром на задния фронтален лоб.Възниква при засягане на следните полета на Бродман: 6 (аграфия), 8 (комфортно завъртане на очите и главата в обратна посока и „кортикална” парализа на погледа встрани, аспантин, астазия-абазия), 44 (моторна афазия).

Синдром на средното отделение.Възниква, когато областите 9, 45, 46, 47 на Бродман са повредени. Основните симптоми на този синдром са психични разстройства, които могат да бъдат представени от 2 основни синдрома:

· Апатично-абуличен синдром – липса на инициатива за каквото и да е движение.

· Дезинхибирано-еуфоричният синдром е обратното на първия синдром. Тези. инфантилизъм, глупост, еуфория.

Други симптоми на увреждане на средната част на фронталния лоб могат да включват:

· Симптом на "лицев фациалис" (симптом на Венсан) - наличие на недостатъчност на долната лицева инервация при плач, смях, усмивка.

· Хващателни феномени – рефлекс на Янишевски (при най-малкото докосване до палмарна повърхностръката рефлексивно се свива в юмрук), рефлекс на Робинсън (феноменът на автоматичното обсесивно грабване и преследване);

· Типични промени в позата (напомняща позата при паркинсон);

Синдром на предния (полюс).Възниква при засягане на 10-то и 11-то поле по Бродман. Водещите симптоми на този синдром са нарушения в статиката и координацията, наричани фронтална атаксия (изкривяване на тялото настрани в покой, надхвърляне), адиадохокинеза и нарушена координация от страната, противоположна на лезията, по-рядко от страната на лезията. Понякога тези симптоми се наричат ​​псевдоцеребеларни. Те се различават от истинските церебеларни в по-ниската интензивност на смущенията, липсата на хипотония на мускулите на крайниците и комбинацията им с промени в мускулния тонус от екстрапирамиден тип (строгост, явления на "зъбчатото колело" и "контраконтиненция"). Описаните симптоми са причинени от увреждане на фронтопонтинните и понтоцеребеларните пътища, които започват предимно от полюсите на фронталните дялове.

Синдром на долната повърхност.Подобно е на синдромите на средната част на фронталния лоб и фронталния полюс, които се различават по наличието на задължително увреждане на обонятелния нерв. Водещият симптом, в допълнение към психичните разстройства (апатично-абулични или дезинхибирано-еуфорични синдроми), е хипо- или аносмия (намалено или липсващо обоняние) от страната на лезията. Когато патологичната лезия се разпространи назад, може да се появи синдром на Фостър-Кенеди (първична атрофия на главата на зрителния нерв, от страната на лезията, в резултат на натиск върху оптичен нерв) и наличието на конгестивен оптичен диск. Възможно е също да се появи болка при перкусия по протежение на зигоматичния процес или фронталната област на главата и наличието на екзофталмос хомолатерално на фокуса, което показва близостта на патологичния процес до основата на черепа и до орбитата.

Синдром на прецентралния регион.Възниква при увреждане на прецентралната извивка (4-та и частично 6-та зона на Бродман), която е двигателната зона на мозъчната кора. Тук се намират центровете на елементарни двигателни функции - флексия, екстензия, аддукция, абдукция, пронация, супинация и др. Синдромът е известен в 2 варианта:

· Вариант на дразнене (раздразнение). Дава синдром на частична (фокална) епилепсия. Тези гърчове (Джаксън, Кожевников) се изразяват с клонични или тонично-клонични гърчове, стереотипно започващи от определена част на тялото според соматотопната проекция: дразненето на долните части на прецентралния гирус предизвиква парциални пристъпи, започвайки от мускулите на фаринкса, езика и долната лицева група (оперкуларен синдром - пристъпи на дъвкателни или преглъщащи движения, облизване на устни, пляскане). Едностранното дразнене на мозъчната кора в областта на средната част на прецентралната извивка води до клонично-тонични пароксизми - иритативен синдром на предната централна извивка - клонични или клонично-тонични конвулсии в ръката, контралатерална на лезията, започвайки от дисталните части (ръка, пръсти) на последния. Дразненето на мозъчната кора в областта на парацентралната лобула причинява появата на клонични или клонично-тонични конвулсии, започващи от мускулите на стъпалото на противоположната част на тялото.

· Вариант на церебрален пролапс. Проявява се чрез нарушение на произвол двигателна функция– централна пареза (парализа). Характерна особеносткортикални нарушения на двигателната функция е моноплегичен тип парализа или пареза, комбинация от монопареза на ръката или крака с централна пареза на мускулите, инервирани от лицевата и хипоглосни нерви– синдром на загуба на функции на предния централен гирус, причинен от едностранно увреждане на определена област на мозъчната кора в областта на предния централен гирус.

19. Клинични прояви на лезията тилен дял

Синдромът на тилния лоб се причинява от варианти на увреждане на зоните на Бродман 17, 18, 19 и 30, които са кортикалните центрове на зрението, както и естеството на тяхното увреждане. Вариантът на дразнене се състои от неоформени (елементарни) зрителни халюцинации, наречени фотопсия (поява в зрителното поле на ярки, мигащи искри, звезди, зигзаг, лъскави движещи се линии) или формализирани зрителни халюцинации (поява в зрителното поле на картини, изображения на хора, животни) или метафотопсия (когато околните обекти изглеждат изкривени). Появата на фотопсия, зрителни халюцинации и метафотопсия е свързана с наличието на дразнене на кората на суперолатералната и долната повърхност на тилния лоб (полета на Бродман 18, 19). Опцията за загуба може да бъде представена от едноименна хемианопсия (дефект на зрителното поле, локализиран в едната половина на зрителното поле на всяко око) или квадрантна хемианопсия (дефект на зрителното поле, локализиран в долната или горната четвърт на зрителното поле на всяко око), или визуална агнозия (нарушено разпознаване на обекти и явления при запазване на визуалното им възприятие, пациентът не разпознава познати обекти, не знае тяхната цел, въпреки факта, че може точно да избере обекти, подобни на представения; разпознаването се случва само при усещане с неговите ръце).

Когато патологичният процес е локализиран на вътрешната повърхност на тилния лоб в областта на calcarine sulcus (17-то поле по Бродман), възниква хомонимна хемианопия, често съчетана с нарушение на цветовите усещания в противоположните зрителни полета, т.к. кортикалния зрителен център получава импулси от същите половини на ретината на двете очи. В този случай реакцията на зеницата и централното (макулно) зрение се запазват и се появява негативна скотома (загуба на част от зрителното поле, неосъзната от пациента). Тъй като горната половина на ретината е проектирана върху горната част на калкариновия сулкус, а долната й половина е проектирана върху долната част, увреждането на горната част на калкариновия сулкус води до загуба на горната част на същата половина на ретината на двете очи, т.е. загуба на противоположните четвърти на долните половини на зрителните полета - хемианопия на долния квадрант, и увреждането на долната част на calcarine sulcus и lingual gyrus ще доведе до загуба на противоположните четвърти на горните зрителни полета - хемианопсия на горния квадрант. Процесите, локализирани върху суперолатералната повърхност на тилния лоб (област на Бродман 19, 39), особено тези, включващи подлежащото бяло вещество, причиняват зрителна агнозия.

17. Клинични прояви на увреждане на темпоралния лоб на мозъка

От гледна точка на топичната диагностика при темпорален лобИма 6 основни синдрома, причинени от увреждане на редица функционално най-важни структури.

Поради наличието на асиметрия на мозъчните полукълба, синдромите на левия и десния темпорален дял се различават значително. При увреждане на левия темпорален лоб десничарите изпитват вербални увреждания (сензорна или амнестична афазия, алексия), които липсват при увреждане на десния темпорален лоб.

Синдром на зоната на Wernicke.Протича с увреждане на средните и задните части на горната темпорална извивка (зона на Бродман 22), която отговаря за функцията на сензорната реч. В иритативната версия този синдром се комбинира с дразнене на задното адверзивно поле, което се проявява чрез комбинирано завъртане на главата и очите в посока, обратна на фокуса. При варианта на загубата синдромът се проявява като сензорна афазия - загуба на способността за разбиране на речта с пълно запазване на слуха.

Синдром на гируса на Heschl.Това се случва, когато средните части на горния темпорален гирус са повредени (полета на Бродман 41, 42, 52), което е основната проекционна зона на слуха. При варианта на дразнене този синдром се характеризира с наличието на слухови халюцинации. При едностранна загуба на кортикалната слухова зона, въпреки че няма значителна загуба на слуха, често се наблюдава слухова агнозия - липса на разпознаване, липса на идентификация на звуци при наличието на тяхното усещане.

Синдром на темпоро-париеталната област на кръстовището.При отпадналия вариант се характеризира с наличие на амнестична афазия - нарушение на способността за назоваване на предмети при запазване на способността за характеризирането им. При разрушаване на темпоро-париеталната област на доминантното (за реч) полукълбо може да се наблюдава и синдром на Пик-Вернике - комбинация от сензорна афазия и аграфия с централна пареза на крака и хемихипестезия от страната на тялото, контралатерална на тялото. лезия.

Медиобазален синдром.Причинява се от увреждане на гируса на хипокампа, хипокампуса, гируса uncus на морското конче или области 20, 21, 35 според Бродман. Във версията на дразнене този синдром се характеризира с наличието на вкусови и обонятелни халюцинации, придружени от емоционална лабилност и депресия. Във варианта загубата се характеризира с наличието на обонятелна агнозия (загуба на способността да се идентифицират миризми, като същевременно се запази способността да се усещат) или вкусова агнозия (загуба на способността да се идентифицират вкусовите усещания, като същевременно се запази способността да се усещат).

Синдром на дълбока структура.При варианта на дразнене се проявява чрез наличие на формализирани зрителни халюцинации (ярки образи на хора, картини, животни) или наличие на метаморфопсия (нарушение на зрителното възприятие, характеризиращо се с изкривяване на формата и размера на наблюдаваните обекти). ). Важна подробност е, че зрителните халюцинации и метаморфопсия се появяват само в горно-външните квадранти на зрителното поле срещу локализацията на лезията. При пролапсния вариант първо се появява квадрантна хомонимна хемианопия, която след това се превръща в пълна хомонимна хемианопия от противоположната на лезията страна. Синдромът на дълбоката структура възниква в резултат на разрушаване на централния неврон зрителен път, протичаща в стената на долния рог на страничния вентрикул. Вторият компонент на синдрома на пролапс на дълбоки структури на темпоралния лоб е наличието на триада на Шваб:

· Спонтанни пропуски при извършване на тест пръст-нос от противоположната на лезията страна;

· Падане назад и настрани при стоене и ходене, понякога при седене;

· Наличие на ригидност и фин паркинсонов тремор от противоположната на лезията страна.

Триадата на Шваб възниква в резултат на разрушаване на темпоропонтинния тракт, който преминава в бялото вещество на темпоралния лоб.

Синдром на дифузна лезия.Дразнещият вариант се характеризира с:

· Особени състояния на съзнанието – състояние на дереализация – „вече видяно“ (deja vue), „никога не виждано“, „никога не чувано“, „никога не преживявано“, във връзка с добре познати, познати явления;

· Съновидно състояние - частично нарушение на съзнанието със запазване в паметта на преживявания, наблюдавани в периода на променено съзнание;

· Пароксизмални висцерални нарушения и аури (сърдечна, стомашна, психическа), депресия (намалена психомоторна активност).

Вариантът на загуба се характеризира с рязко намаляване на паметта под формата на патологична забрава. Доминира намаляване на паметта за текущи събития, с относително запазване на паметта за събития от далечното минало.

18. Клинични прояви на увреждане на париеталния дял на мозъка

IN париетален лобИма 4 области, които дават 4 много характерни синдрома:

Синдром на постцентралния гирус. 1, 2, 3 полета по Бродман. Той причинява нарушения на общата (болкова, температурна и частично тактилна) чувствителност от противоположната страна на тялото в строго съответствие със соматотопното разделение на постцентралния гирус: при увреждане на долните му части се наблюдават нарушения на чувствителността в лицето и половината от език, с увреждане на средните части на извивката - на ръката, особено в дисталните му части (ръка, пръсти), с увреждане на горните и суперомедиални части - на тялото и крака. Симптомите на дразнене са парестезия и частични (фокални) чувствителни джаксънови припадъци в строго ограничени области на тялото (по-късно могат да бъдат генерализирани) на противоположната половина на лицето, езика, ръцете, краката. Симптоми на пролапс: моноанестезия, половината лице, език, ръка или крак.

Синдром на горния париетален лоб. 5, 7 полета по Бродман. Синдромът на дразнене и в двете полета се проявява с парестезия (мравучкане, леко парене), възникваща непосредствено върху цялата противоположна половина на тялото и без соматотопично разделение. Понякога се появява парестезия във вътрешните органи, например в областта Пикочен мехур. Синдромът на загуба се състои от следните симптоми:

· Нарушаване на ставно-мускулното усещане в крайниците, противоположни на лезията, с известно преобладаване на нарушения в ръката (с преобладаваща лезия на 5-то поле) или крака (с лезия на 7-мо поле);

· Наличие на “аферентна пареза”, в резултат на нарушена аферентация в противоположните на лезията крайници;

· Наличие на нарушения в епикритичната чувствителност - двумерно разграничителна и локализационна - по цялата противоположна половина на тялото.

Синдром на долния париетален лобул. 39 и 40 полета според Бродман. Причинява се от увреждане на фило- и онтогенетично по-младите мозъчни структури, които се подчиняват на закона за функционалната асиметрия на мозъчните полукълба. Синдромът на раздразнение се проявява чрез принудително завъртане на главата, очите и тялото наляво (задно противоположно поле). Синдромът на загуба се състои от следните симптоми:

· Астереогнозия (загуба на способността за разпознаване на обекти чрез допир без явления на нарушение на чувствителността);

· Двустранна моторна апраксия (загуба на способността за извършване на обичайни действия, придобити през живота, при липса на сензорни нарушения и елементарни движения);

· Синдром на Gerstmann-Schilder, angular gyrus syndrome (поле 39) – комбинация от агнозия на пръстите (неразпознаване на собствените пръсти), аграфия (загуба на способността за писане при запазване на двигателната функция на ръката), акалкулия (нарушена способност). за извършване на основни операции за броене в рамките на десет), оптична алексия (загуба на способност за четене при непокътнато зрение) и нарушена способност за разграничаване между дясната и лявата страна на тялото.

Синдром на междупариетален сулкус.Възниква, когато лезията е локализирана в задните части на интерпариеталната кортикална ивица, предимно на дясното полукълбо, причинявайки феномена на разстройство на диаграмата на тялото. Това явление се състои от автотопагнозия (вариант на агнозия, състоящ се от нарушено разпознаване на части от собственото тяло), анозогнозия (синдром на Антон-Бабински - липса на критична оценка на собствения дефект) и псевдополимелия, псевдомелия (фалшиви усещания за наличие на няколко допълнителни крайника).

20. Среден нерв.

Смесеният нерв се образува от влакната на долните 4 гръдни и един горен гръдни коренчета, преминаващи главно през средния и долния първичен сноп на плексуса. Впоследствие фибри среден нервпреминават във външния и вътрешния вторичен сноп. Горният крак, простиращ се от външния сноп, и долният крак от вътрешния сноп се сливат, образувайки цикъл на средния нерв.

Когато C7 или първичният среден фасцикулен плексус е засегнат, функцията на нерва е засегната отчасти в резултат на намалена флексия на китката (flexor carpi radialis) и пронация (пронаторни мускули), комбинирани с увреждане на радиалния нерв.

Почти същата загуба на функция на средния нерв възниква и при увреждане на вторичния външен сноп на плексуса, в който преминават влакната на горния дръжка на нерва от първичния среден сноп, но в комбинация с увреждане на мускулно-кожния нерв .

При увреждане на корените C8-D1, първичния долен и вторичен вътрешен сноп на плексуса (парализа на Dejerine-Klumpke), онези влакна на медианния нерв, които изграждат подбедрицата му, страдат в комбинация с увреждане на лакътния нерв, кожния нерв на раменния и средния кожен нерв на предмишницата (отслабване на флексорите на пръстите и мускулите тенарис).

Двигателната функция на нерва се състои главно от пронация (пронаторни и квадратни мускули), палмарна флексия на ръката поради свиване на мускула flexor carpi radialis и palmaris longus (заедно с мускула flexor carpi ulnaris от улнарния нерв), флексия на пръсти, главно 1, 2, 3 (повърхностен и дълбок флексор на пръстите, флексор на палеца), разширение на средните и крайните фаланги на 2-ри и 3-ти пръст (m. lumbricales).

Чувствителните влакна на средния нерв инервират кожата на палмарната повърхност на 1-ви, 2-ри, 3-ти и радиална повърхност на 4-ти пръст, съответната част на дланта, както и кожата на задната част на крайните фаланги на тези пръсти .

Когато средният нерв е увреден, пронацията страда, палмарната флексия на ръката е отслабена (запазва се само от мускула flexor carpi ulnaris от улнарния нерв), флексията на 1-ви, 2-ри, 3-ти пръсти и удължаване на средните фаланги на 2-ри и 3-ти пръсти (m. lumbricales и interossei) са увредени.

Повърхностната чувствителност е нарушена в ръката в зона, свободна от инервацията на лакътния и радиалния нерв. Ставно-мускулното усещане винаги е нарушено в крайната фаланга на показалеца и третия пръст. Мускулната атрофия с увреждане на медианния нерв е най-силно изразена в областта на thenaris. Полученото сплескване на дланта и приближаването на палеца и в една равнина към показалеца създават своеобразно положение на ръката, което се нарича „маймуна“. Болката, причинена от увреждане на медианния нерв, особено частично, е честа и интензивна и често придобива причинен характер. В последния случай позицията на ръката придобива „странен“ характер. Вазомоторно-секреторно-трофичните нарушения също са чести и характерни за лезиите на средния нерв: кожата, особено на 1-ви, 2-ри, 3-ти пръсти, става синкава или бледа на цвят; ноктите стават „матови“, чупливи и набраздени; Наблюдава се атрофия на кожата, изтъняване на пръстите (особено 2 и 3), нарушения в изпотяването, хиперкератоза, хипертрихоза, язви и др.. Тези нарушения, както и болката, са по-изразени при частично, отколкото пълно увреждане на медианния нерв.

Средният нерв, подобно на лакътния нерв, отделя първите си клонове само към предмишницата, така че клиничната картина с високо увреждане по цялата дължина от аксиларната ямка до горните части на предмишницата е същата.

При увреждане на медианния нерв в средната трета на предмишницата, при което клоните, излизащи от pronator teres, flexor digitorum radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis са запазени, функциите на пронация, палмарна флексия на ръката и флексия на ръката средните фаланги не са засегнати. При дори по-ниски лезии на нерва, функцията на флексия на крайните фаланги на 1-ви, 2-ри, 3-ти пръсти (flexor pollicis longus и flexor digitorum profundus) също може да бъде запазена и тогава всички симптоми са ограничени до увреждане на thenaris, lumbricales мускули и сетивни смущения в типичната зона.

Основните места за определяне двигателни нарушениякоито възникват, когато средният нерв е повреден, са както следва.

· Когато свиете ръката си в юмрук, 1, 2 и частично 3 пръста не се огъват.

· Прегъването на крайните фаланги на палеца и показалеца е невъзможно, както и „драскането“ на показалеца по масата с ръка, плътно прилепнала към него.

· По време на теста с палеца пациентът не може да държи лист хартия със свит палец.

21. Радиален нерв.

Смесеният нерв възниква главно от влакна на корените C7 (отчасти C5, C6, C8, D1), преминавайки първо като част от първичния среден плексус, след това от вторичния заден сноп на плексуса.

Когато коренът C7 или първичният среден фасцикул е повреден, основната функция на нерва (с изключение на брахиорадиалисния мускул, супинаторния мускул) се губи в комбинация с частично увреждане на медианния нерв и неговия горен крак (отслабване на пронацията и палмарната флексия на ръката).

При увреждане на вторичния заден сноп се губят същите основни функции на радиалния нерв, но в комбинация с увреждане на аксиларния нерв.

Двигателните влакна на радиалния нерв инервират екстензорите на предмишницата (трицепс, ulnaris), ръката (extensor carpi radialis и extensor carpi ulnaris) и пръстите (екстензорите на пръстите), супинатора на предмишницата (supinator), абдукторния мускул палеци брахиорадиалният мускул, който участва във флексията на предмишницата. Сетивните влакна инервират кожата на задната повърхност на рамото (заден кожен нерв на рамото), дорзалната повърхност на предмишницата (заден кожен нерв на предмишницата), радиалната страна на гърба на ръката и частично 1, 2 а понякога и 3 пръста.

При високо увреждане на радиалния нерв в аксиларната ямка, в горна третав рамото възниква парализа на екстензорите на предмишницата, ръката, главните фаланги на пръстите, abductor pollicis и supinator; флексията на предмишницата (брахиорадиалният мускул) е отслабена.

Рефлексът от сухожилието на трицепса избледнява, а карпо-радиалният е донякъде отслабен (поради намаляването на контракцията на брахиорадиалния мускул). Чувствителността се губи на дорзалната повърхност на рамото, предмишницата и отчасти ръката и пръстите. Площта на сензорните нарушения на ръката често е значително намалена поради припокриването на зоната на инервация на съседните нерви. Ставно-мускулното чувство не страда. При по-ниски нива на лезии функцията на нерва страда в ограничена степен, тъй като по-високите клонове са запазени, което улеснява задачите на топичната диагностика.

При увреждане на нерва, което е много често, на нивото на средната трета на рамото, функцията за разгъване на предмишницата и лакътния рефлекс на разгъване (трицепс) се запазват и чувствителността в рамото (заден кожен нерв на рамото) не е увредено.

При лезия в долната трета на рамото може да се запази функцията на брахиорадиалния мускул и чувствителността на дорзалната повърхност на предмишницата (заден кожен нерв на предмишницата), тъй като съответните клонове се отклоняват от главния ствол на нерва по-високо, в средната трета на рамото.

При увреждане на нерв в предмишницата обикновено се запазва функцията на брахиорадиалния мускул и задния кожен нерв на предмишницата; загубата е ограничена до увреждане на екстензорите на ръката и пръстите със сензорно увреждане само на ръката. При увреждане още по-ниско, в средната трета на предмишницата, загубата на двигателна функция може да бъде още по-ограничена; докато екстензията на ръката е запазена, може да пострада само екстензията на главните фаланги на пръстите.

Когато радиалният нерв е увреден, се получава типично „падане“ или увиснала ръка.

Сред многобройните описания на проби или тестове, които определят двигателни нарушения с увреждане на радиалния нерв, може да се отбележи следното:

· Неспособност за изправяне на ръката и пръстите;

· Невъзможност за абдукция на палеца;

· Когато ръцете са сгънати заедно с изпънати пръсти, пръстите на засегнатата ръка не се отвеждат, а свитите сякаш се „плъзгат” по дланта на здравата, отвлечена ръка.

22. Улнарен нерв.

Нервът е смесен, изграден от влакна на корените C8-D1, които след това преминават през първичния долен, след това през вторичния вътрешен сноп на плексуса.

Когато корените C8-D1 на първичния долен и вторичния вътрешен плексус плексус са увредени, нервната функция страда еднакво в комбинация с увреждане на кожните вътрешни нерви на рамото и предмишницата (кожен нерв на рамото и среден кожен нерв на предмишницата ) с частична дисфункция на медианния нерв, неговия подбедрица (отслабване на флексорите на пръстите, тенорните мускули), което създава клинична картинаПарализа на Dejerine-Klumpke.

Двигателната функция на нерва се състои главно от палмарна флексия на ръката (flexor carpi ulnaris), флексия на 5-ти, 4-ти и частично 3-ти пръст (flexor digitorum profundus, междукостен мускул, флексор на малкия пръст brevis), аддукция на пръстите , тяхното удължаване (междукостни мускули) и аддукция на палеца , в допълнение, в удължаването на средните и крайните фаланги на пръстите. По отношение на инервацията на движенията на пръстите 2-5, функцията на улнарния нерв е свързана с функцията на средния нерв: първият има преобладаващо отношение към функцията на 5 и 4, средният - 2 и 3 пръста . Чувствителните влакна инервират кожата на лакътния ръб на ръката, 5 и частично 4, по-рядко 3 пръста.

Пълното увреждане на улнарния нерв причинява отслабване на палмарната флексия на ръката (флексията се поддържа частично благодарение на flexor carpi radialis и палмарисния мускул от медианния нерв), липса на флексия на 4-ти и 5-ти и отчасти на 3-ти пръсти, невъзможност за привеждане и разтваряне на пръстите, особено 5-ти и 4-ти, невъзможност за привеждане на палеца

Повърхностната чувствителност обикновено е нарушена в кожата на 5-та и улнарна половина на 4-ти пръст и съответната улнарна част на ръката.

Ставно-мускулното усещане е разстроено в малкия пръст. Болката при увреждане на улнарния нерв не е необичайна, обикновено се излъчва към малкия пръст. Възможна цианоза, нарушения на изпотяването и понижаване на температурата на кожата в зона, приблизително съвпадаща с зоната на сензорни нарушения. Атрофията на мускулите на ръката с увреждане на лакътния нерв се проявява ясно, забелязва се депресия на междукостните пространства, особено 1, както и рязко сплескване на хипотенорите.

В резултат на увреждане на междукостните мускули ръката придобива вид на „ноктеста, птича лапа“; при хиперекстензия на главните фаланги се наблюдава флексия на средните и крайните фаланги, поради което пръстите поемат позиция, подобна на нокът. Това е особено изразено по отношение на 5-ти и 4-ти пръст. В същото време пръстите са леко раздалечени, особено 4-ти и предимно 5-ти пръст. Улнарният нерв отдава първите си клонове само към предмишницата, поради което е засегнат по цялата си дължина до лакътна ставаи горната част на предмишницата дава същата клинична картина.

Лезията в областта на средната и долната третина на предмишницата оставя непокътната инервацията на flexor carpi ulnaris, дълбокия флексор на пръстите, поради което палмарната флексия на ръката и флексията на крайните фаланги на 5-та и 4-ти пръсти не страдат. Но степента на "ноктестост" на ръката се увеличава.

За да се определят нарушенията на движението, които възникват при увреждане на улнарния нерв, са налични следните основни тестове:

· Когато свиете ръката си в юмрук, 5 и 4, частично 3 пръста не са достатъчно свити.

· Огъването на крайната фаланга на 5-ия пръст (или „почесването“ на малкия пръст по масата с дланта, плътно прилепнала към него) е невъзможно.

· Невъзможно свиване на пръсти, особено 5 и 4.

· Тест с палец: пациентът разпъва хартиена лента, като я хваща с две ръце между свития показалец и изпънатия палец; Ако лакътният нерв е засегнат и следователно абдукторният мускул е парализиран, аддукцията на палеца е невъзможна и лентата хартия не се държи от изпънатия палец. В опит да задържи хартията, пациентът огъва крайната фаланга на палеца с помощта на flexor digitorum longus, инервирана от медианния нерв.

23. Менинги, интертекални пространства, вентрикули на мозъка.

Дура матерсе състои от 2 листа. Външният лист прилепва плътно към костите на черепа и гръбначния стълб и представлява техния периост. Вътрешният слой или самата твърда мозъчна обвивка е плътна фиброзна плоча. В черепната кухина двата слоя са съседни един на друг (на мястото на тяхното отклонение се образуват синуси), докато в интравертебралния канал между тях има свободна мастна тъкан, богата венозна мрежа(епидурално пространство).

Арахноидаленпокрива вътрешната повърхност на твърдата мозъчна обвивка и е свързана с редица пластини и връзки с най-дълбокия слой - пиа матер.

Пиа матерприляга плътно и се слива с повърхността на главния и гръбначния мозък. Пространството между арахноида и пиа матер се нарича субарахноидален или субарахноидален; съдържа и циркулира по-голямата част от цереброспиналната течност.

На места (например над мозъчните извивки), където мозъчното вещество е разположено близо до костта, субарахноидалното пространство отсъства: двата слоя, както арахноидният, така и мека черупка, съседни един на друг.

Във вдлъбнатините между мозъчните извивки са разположени малки прорезни пространства. В основата на мозъка има големи кухини, където натрупванията на цереброспинална течност са доста значителни. Такива кухини се наричат ​​цистерни. Най-мощните са: голям (разположен под малкия мозък и над продълговатия мозък), основен (лежащ в основата на мозъка). В областта на гръбначния мозък субарахноидалното пространство е доста голямо и обгражда целия гръбначен мозък. Отдолу, започвайки от 2-ри поясен прешлен, където завършва гръбначният мозък и се намират корените на cauda equina, субарахноидалното гръбначно пространство се разширява, образувайки така наречената крайна цистерна.

Значителни натрупвания на цереброспинална течност също се намират и циркулират в централните кухини на мозъка или вентрикулите (дясна и лява странична, 3-та камера, акведукт на Силвий и 4-та камера, като последната, стесняваща се надолу, комуникира с централния гръбначен канал). Съществува комуникация между течността на вентрикулите и субарахноидалното пространство през отворите на Magendie и Luschka, разположени в задния медуларен велум (комуникация на 4-та камера с цистерната magna).

6. VI двойка черепномозъчни нерви – абдуценс

Пътят е двуневронен. Централният неврон се намира в долната част на кората на прецентралния гирус. Техните аксони завършват върху клетките на ядрото на абдуценсния нерв от двете страни, които са периферни неврони. Ядрото се намира в моста на мозъка. Аксоните на периферните неврони напускат мозъка между моста и пирамидата, обикалят задната част на sela turcica, преминават през кавернозния синус, горната орбитална фисура и навлизат в орбитата. Нервът abducens инервира външния прав мускул на окото, по време на свиването на който очната ябълка се завърта навън.

Симптомите на лезията клинично се характеризират с появата на конвергентен страбизъм. Характерно оплакване на пациентите е двойно изображение, разположено в хоризонтална равнина. Променливият синдром на Hübler често се свързва с развитието на хемиплегия от страната, противоположна на лезията.

Най-често се получава едновременно увреждане на III, IV и VI двойки черепни нерви, което се свързва с наличието на някои анатомични особеноститехните местоположения. Влакната на тези нерви са близо до влакната на други пътища в мозъчния ствол.

При увреждане на задния надлъжен фасцикулус, който е асоциативна система, се развива междуядрена офталмоплегия. Едновременните лезии на окуломоторните нерви са свързани с тяхното близко разположение един до друг в кавернозния синус, както и оптичен нерв(първи клон на тригеминалния нерв), вътрешна каротидна артерия.

В допълнение, едновременното увреждане на тези нерви е свързано с тяхното близко разположение при излизане от черепната кухина. Когато се появят патологични процеси в основата на черепа или базалната повърхност на мозъка, в повечето случаи възниква изолирана лезия на абдуцентния нерв. Това се дължи на големия му размер в основата на черепа.

От книгата Неврология и неврохирургия автор Евгений Иванович Гусев

21.7. Невралгия на черепните и гръбначните нерви Невралгията е лезия на периферния сегмент на нерв (клон или корен), проявяваща се със симптоми на дразнене. Ако невропатиите се характеризират със симптоми на загуба на нервната функция, невралгията се характеризира със симптоми на дразнене.

От книгата Нервни заболявания от М. В. Дроздов

52. Лезии на V двойка черепни нерви V двойка черепни нерви е смесена. Сетивният път на нерва се състои от неврони. Първият неврон се намира в полулунния ганглий на тригеминалния нерв, разположен между слоевете на твърдата мозъчна обвивка на предната

От книгата Нервни болести: бележки от лекции автор А. А. Дроздов

53. Увреждане на VI двойка черепни нерви Увреждането на VI двойка черепни нерви се характеризира клинично с появата на конвергентен страбизъм. Характерно оплакване на пациентите е двойно изображение, разположено в хоризонтална равнина. Присъединява се често

От книгата на автора

55. Лезии на IX-X двойки черепни нерви IX-X двойки черепни нерви са смесени. Чувствителният нервен път е три-неврален. Телата на първия неврон са разположени във възлите глософарингеален нерв. Техните дендрити завършват с рецептори в задната трета на езика, меката

От книгата на автора

56. Лезии на XI-XII двойка черепни нерви Състои се от две части: блуждаещ и гръбначномозъчен нерв. Двигателният път е двуневронен.Първият неврон се намира в долната част на прецентралния гирус. Аксоните му навлизат в мозъчното стъбло, моста, продълговатия мост

От книгата на автора

1. I двойка черепномозъчни нерви - обонятелен нерв Пътят на обонятелния нерв се състои от три неврона. Първият неврон има два вида процеси: дендрити и аксони. Краищата на дендритите образуват обонятелни рецептори, разположени в лигавицата на кухината

От книгата на автора

2. II чифт черепномозъчни нерви - зрителен нерв Първите три неврона на зрителния път се намират в ретината. Първият неврон е представен от пръчици и конуси. Вторите неврони са биполярни клетки.Ганглийните клетки са трети неврони.

От книгата на автора

3. III двойка черепномозъчни нерви - окомоторен нерв Нервният път е двуневронен. Централният неврон се намира в клетките на кората на прецентралния гирус на мозъка. Аксоните на първите неврони образуват кортикално-ядрен път, водещ към ядрата

От книгата на автора

4. IV двойка черепномозъчни нерви - трохлеарен нерв Пътят е двуневронен. Централният неврон се намира в кората на долната част на прецентралния гирус. Аксоните на централните неврони завършват в клетките на ядрото на трохлеарния нерв от двете страни. Ядрото се намира в

От книгата на автора

5. V чифт черепномозъчни нерви - тригеминален нерв Смесен е. Сетивният път на нерва се състои от неврони. Първият неврон се намира в полулунния ганглий на тригеминалния нерв, разположен между слоевете на твърдата мозъчна обвивка на предната повърхност

От книгата на автора

7. VII чифт черепни нерви – лицев нервСмесва се. Двигателният път на нерва е двуневронен. Централният неврон се намира в мозъчната кора, в долната трета на прецентралния гирус. Аксоните на централните неврони са насочени към ядрото на лицето

От книгата на автора

8. VIII чифтчерепномозъчни нерви - вестибуло-кохлеарен нерв Нервът се състои от две коренчета: кохлеарен, който е долният и вестибуларен, който е горният корен.Кохлеарната част на нерва е чувствителна, слухова. Започва от клетките на спиралния ганглий, в

От книгата на автора

9. IX двойка черепномозъчни нерви – глософарингеален нерв Този нерв е смесен. Сетивният нервен път е триневронен. Клетъчните тела на първия неврон са разположени в ганглиите на глософарингеалния нерв. Техните дендрити завършват с рецептори в задната трета на езика, меката

От книгата на автора

10. Х двойка черепномозъчни нерви - нерв вагус Смесен е. Чувствителният път е триневронен. Първите неврони образуват възли блуждаещ нерв. Техните дендрити завършват с рецептори на твърдата менингизадна черепна ямка,

От книгата на автора

11. XI двойка черепномозъчни нерви - допълнителен нерв Състои се от две части: блуждаещ и гръбначномозъчен нерв. Двигателният път е двуневронен.Първият неврон се намира в долната част на прецентралния гирус. Неговите аксони влизат в церебралния педункул, моста,

От книгата на автора

12. XII двойкачерепномозъчни нерви - хипоглосен нерв В по-голямата си част нервът е двигателен, но съдържа и малка частсетивни влакна на клона на езиковия нерв. Двигателният път е двуневронен. Централният неврон се намира в долната кора

Абдуценс нерв (нерв абдуценс) е шестият лигамент от черепната група от нервни окончания. Нервът произхожда от понса, придатъкът на абдуценсния нерв е централният лицев нерв, преплитащ абдуценса в основата при възвишението на понса - церебралния провлак в задната част на мозъка. Взаимодействието на лицевия и абдуценсния нерв позволява синхронно движение на лицевите мускули около орбитите на очите, както и синхронно движение на очните ябълки, едновременно и многократно мигане и всички двигателни функции на клепачите и очите.

Ядрото на нерва пробива моста, в който се образува двигателният сигнал. Сигналът се предава чрез синоптични връзки и невронни мостове към централната нервна система (ЦНС). Кратък сигнал идва от централната нервна система за рефлекторно движение на мускулите на лицето и очните мускули. Също така, по време на рефлексно движение на мускулите или под въздействието на дразнител, сигналът не преминава през моста, а през синуса (нервен сноп от неврони) на малкия мозък.

Нервът abducens засяга само външните мускули над орбитите на очите (oris) и очните ябълки. Основната функция без допълнителни значения е да отвлече очната ябълка настрани.

Възможни патологични промени

Най-честите патологични състояния от увреждане на абдуценс нерв са ограничена подвижност (паретично състояние) или пълна загуба на двигателна способност (парализа). В нормално състояние ръбът на ириса на окото може да докосне комисурата на клепачите от двете страни - частта на окото е по-близо до ухото и до носната преграда с обратната страна. Ако тази способност е нарушена, може да се постави диагноза за появата на патологично състояние на абдуценсния нерв.

Патологията се характеризира със следните състояния:

• Очната ябълка има ограничена подвижност;
• Двойно виждане, леко треперене на клепача;
• Периферно отклонение на една от очните ябълки;
• Положението на главата е наклонено към увредената очна ябълка;
• Увреждане на вестибуларния апарат, загуба на координация.

По опростен начин състоянието на абдуценсния нерв се проверява чрез независим опит за максимално отвличане на очната ябълка: отдясно надясно, отляво наляво. Ако е невъзможно да се отвлече десния, значи е настъпила лезия на десния абдуценс и по същия начин на левия нерв. Това са състояния, характерни за парезата. При парализа движението на очната ябълка изобщо е невъзможно; за да се изследва в кръг или да се разшири визуализацията, човек трябва да обърне тялото, тъй като шията може да бъде по подобен начин подложена на пареза поради увреждане на абдуценсния нерв и моста.

Симптоми

Ако възникне патология на края на клона, могат да се появят лезии на тялото в края, корена или синоптичната връзка. В този случай възникват следните характерни и типични симптоми:

• Конвергентен или консолидиран страбизъм (strabismus converhens), който се определя в покой.
• Активното движение на очната ябълка от носа навън е невъзможно и трудно в обратна посока.
• Диплопия, рязко затъмнение на зрението при опит за преместване на очната ябълка към челото и надолу.

Конвергентният страбизъм е възможен и като постнатално увреждане. Ако възникне увреждане на абдуценсния нерв, тази патология е нелечима. Разделените изображения и редките тризнаци са синдром на Хюблер, състояние, което може да бъде възстановено и преодоляно по време на операция.

Също така е необходимо да се разбере, че увреждането на абдуценсния нерв често се среща във връзка с увреждане на черепните нерви от категории 3 и 4 (лицеви и тригеминални). Това води до нарушаване на тактилните усещания и отражението на кожата на лицето.

Увреждането на нерва на кръстопътя на моста се разделя на увреждане на главната кора, проводника, ядрото, корена и периферията. Периферията е разделена на три компонента: интрадурален, интракриниален и орбитален.

• Повреда на кората и проводникаПрепоръчай на системни заболяваниямозъчен ствол.
• Поражение на ядротоводи до парализирано състояние на зрението.
• Коренови лезииможе да доведе до ставна парализа на очите и горните крайници
• Периферни водидо съседна парализа. Нарушено движение на носа, увреждане на средното ухо, координация. Може да се появи и продължително гадене и усещане за вътрешно налягане в очните ябълки. Интрадуралният път на абдуценсния нерв минава от моста към шията, като неговите синапси са в съседство с каротидната артерия. Появата на пукнатини в абдуцентния нерв в този интервал може да доведе до проблеми с дишането. Нарушаването на орбиталния път от моста до очните орбити на места под клепача води до парализа на клепача.

Причини и намеса при лезии на ЦНС

Абдуценсният нерв може да се увреди поради токсично или механично увреждане на централната нервна система. Заболявания като енцефалит, сифилис, дифтерия, заушка могат да доведат до нарушаване на функционирането на мозъка и гръбначния мозък. Токсичните увреждания включват отравяне с газове (въглероден оксид, въглероден диоксид), алкохол или ацетонови пари.

При различни лезии на централната нервна система лекарите първо идентифицират причините за лезията и тяхната етимология. След това се определят агресивни и терапевтични лечения. Като например детоксикация на тялото. Ако е невъзможно да се възстанови нервната функция терапевтични методие предписана хирургична интервенция. В случай на смърт на нерв в цялото тяло, но коренът остава непокътнат, е възможно да се отчупи нервният фрагмент.

Преди извършване на операции на абдуценсния нерв, пациентът се предписва изпитателен срокв рамките на месец и половина. През този период е изключено възможно спонтанно възстановяване на подвижността при естествена детоксикация. Едва след това се извършва реконструктивна неврохирургия на моста и самия нерв. Но трябва да знаете, че в резултат на нервно пренапрежение или механични повредиспонтанно възстановяване на двигателната функция е възможно само в 15% от случаите.

Лекарят е пред пациента и го моли да гледа право и в далечината, като фиксира погледа си върху отдалечен обект. Обикновено зениците на двете очи трябва да са в центъра на палпебралната фисура. Отклонението на оста на една от очните ябълки навътре (езотропия) или навън (екзотропия) при гледане право напред и в далечината показва, че осите на очните ябълки не са успоредни (страбизъм) и това е причината за двойно виждане (диплопия) . За да идентифицирате малък страбизъм, можете да използвате следната техника: държите източник на светлина (например електрическа крушка) на разстояние 1 m от пациента на нивото на очите, наблюдавайте симетрията на светлинните отражения от ирисите. В окото, чиято ос е отклонена, отражението няма да съвпадне с центъра на зеницата.

След това пациентът е помолен да фиксира погледа си върху предмет, който е на нивото на очите му (писалка, собствен палец), и последователно да затвори едното или другото око. Ако при затваряне на „нормално“ око кривогледото око прави допълнително движение, за да поддържа фиксация върху обекта („движение за подравняване“), тогава най-вероятно пациентът има вроден страбизъм, а не парализа на очните мускули. При вроден страбизъм движенията на всяка от очните ябълки, ако се изследват отделно, се запазват и се извършват напълно.

Оценява се ефективността на теста за гладко проследяване. Те молят пациента с очи (без да обръща главата си) да проследи предмета, който се държи на разстояние 1 m от лицето му и бавно да го движи хоризонтално надясно, след това наляво, след това нагоре и надолу върху всеки отстрани (траекторията на движенията на лекаря във въздуха трябва да съответства на буквата „Н“). Следете движенията на очните ябълки в шест посоки: надясно, наляво, надолу и нагоре, докато отвличате очните ябълки на свой ред в двете посоки. Интересуват се дали пациентът е получил двойно виждане при поглед в една или друга посока. Ако има диплопия, разберете в коя посока се увеличава двойното виждане при движение. Ако поставите цветно (червено) стъкло пред едното око, за пациента с диплопия е по-лесно да разграничи двойните изображения, а за лекаря да разбере кое изображение на кое око принадлежи.

Леката пареза на външния очен мускул не предизвиква забележим страбизъм, но субективно пациентът вече изпитва диплопия. Понякога съобщението на пациента за появата на двойно виждане при определено движение е достатъчно, за да може лекарят да определи кой очен мускул е засегнат. Почти всички случаи на ново двойно виждане са причинени от придобита пареза или парализа на един или повече набраздени (външни, екстраокуларни) мускули на окото. По правило всяка скорошна пареза на екстраокуларния мускул причинява диплопия. С течение на времето зрителното възприятие от засегнатата страна се инхибира и двойното виждане изчезва. Има две основни правила, които трябва да се вземат предвид при анализиране на оплакванията на пациента от диплопия, за да се определи кой мускул на кое око страда:

• разстоянието между двете изображения се увеличава, когато се гледа по посока на действие на паретичния мускул;
• изображението, създадено от окото с парализиран мускул, изглежда на пациента като разположено по-периферно, тоест по-отдалечено от неутралната позиция.

По-специално, можете да помолите пациент, чиято диплопия се увеличава при гледане наляво, да погледне обект отляво и да го попитате кое от изображенията изчезва, когато дланта на лекаря покрие дясното око на пациента. Ако изображението, което е най-близо до неутралната позиция, изчезне, това означава, че отзадпериферното изображение е „отговорно“ за отвореното ляво око и следователно неговият мускул е дефектен. Тъй като при гледане наляво се получава двойно виждане, страничният ректус мускул на лявото око е парализиран.

Пълното увреждане на ствола на окуломоторния нерв води до диплопия във вертикална и хоризонтална равнина в резултат на слабост на горния, медиалния и долния ректус мускул на очната ябълка. Освен това, при пълна парализа на нерва от засегнатата страна, възниква птоза (слабост на мускула, който повдига горния клепач), отклонение на очната ябълка навън и леко надолу (поради действието на непокътнатия страничен ректус мускул, инервиран от абдуценсния нерв и горния наклонен мускул, инервиран от трохлеарния нерв), разширяване на зеницата и загуба на нейната реакция към светлина (парализа на зеничния сфинктер).

Увреждането на абдуценсния нерв причинява парализа на външния прав мускул и съответно медиално отклонение на очната ябълка (конвергентен страбизъм). При гледане в посока на лезията се получава двойно виждане хоризонтално. По този начин диплопията в хоризонталната равнина, която не е придружена от птоза и промени в реакциите на зеницата, най-често показва увреждане на VI двойка. Ако лезията е локализирана в мозъчния ствол, освен парализа на външния прав мускул се появява и хоризонтална парализа на погледа.

Увреждането на трохлеарния нерв причинява парализа на горния наклонен мускул и се проявява с ограничено движение на очната ябълка надолу и оплаквания от вертикално двойно виждане, което е най-изразено при гледане надолу и в посока, обратна на лезията. Диплопията се коригира чрез накланяне на главата към рамото от здравата страна.

Комбинацията от парализа на очния мускул и парализа на погледа показва увреждане на структурите на моста или средния мозък. Двойно виждане, по-лошо след това физическа дейностили към края на деня, типично за миастения гравис.

При значително намаляване на зрителната острота на едното или двете очи, пациентът може да не забележи диплопия дори при наличие на парализа на един или повече екстраокуларни мускули.

Оценка на координираните движения на очните ябълки

Парализата на погледа възниква в резултат на супрануклеарни нарушения, а не в резултат на увреждане на CN 3, 4 или 6. Погледът (поглед) обикновено представлява приятелски съчетани движения на очните ябълки, тоест техните координирани движения в една посока. Има два вида спрегнати движения - сакади и гладко преследване. Сакадите са много точни и бързи (около 200 ms) фазово-тонични движения на очните ябълки, обикновено възникващи или при произволно гледане на обект (по команда „погледни надясно“, „погледни наляво и нагоре“ и др.). ), или рефлексивно, когато внезапен визуален или слухов стимул кара очите (обикновено главата) да се обърнат към този стимул. Кортикалният контрол на сакадите се осъществява от предния дял на контралатералното полукълбо.

Вторият тип конюгирани движения на очните ябълки е плавно проследяване: когато обект се движи в зрителното поле, очите неволно се фиксират върху него и го следват, опитвайки се да поддържат образа на обекта в зоната на най-ясно виждане, т.е. , в областта на жълтите петна. Тези движения на очните ябълки са по-бавни от сакадите и в сравнение с тях са по-неволеви (рефлекторни). Техният кортикален контрол се осъществява от париеталния лоб на ипсилатералното полукълбо.

За да се тестват произволните движения на очите и сакадите, пациентът е помолен да погледне надясно, наляво, нагоре и надолу. Оценете времето, необходимо за започване на извършване на движенията, тяхната точност, бързина и плавност (често се разкриват лек симптомдисфункция на съпружеските движения на очните ябълки под формата на тяхното „препъване“). След това помолете пациента последователно да фиксира погледа си върху върховете на две показалците, които се намират на разстояние 60 cm от лицето на пациента и приблизително 30 cm един от друг. Оценяват се точността и скоростта на произволните движения на очните ябълки.

Сакадичната дисметрия, при която произволният поглед е придружен от поредица от резки, резки движения на очите, е характерна за лезии на церебеларните връзки, въпреки че може да възникне и при патология на тилната или париеталната част на мозъка - с други думи, невъзможност за улавяне на целта с поглед (хипометрия) или „прескачане“ на погледа над целта поради прекомерна амплитуда на движенията на очните ябълки (хиперметрия), коригирана от сакади, показват дефицит в контрола на координацията. Изразено забавяне на сакадите може да се наблюдава при заболявания като хепатоцеребрална дистрофия или хорея на Хънтингтън. Острата лезия на фронталния лоб (инсулт, инфекция) е придружена от парализа на хоризонталния поглед в посока, противоположна на лезията. И двете очни ябълки и главата са отклонени към лезията (пациентът "гледа лезията" и се извръща от парализираните крайници) поради запазената функция на противоположния център на ротация на главата и очите встрани. Този симптом е временен и продължава само няколко дни, тъй като дисбалансът на погледа скоро се коригира. Способността за рефлексивно проследяване може да бъде запазена при фронтална парализа на погледа. Хоризонталната парализа на погледа с увреждане на фронталния лоб (кора и вътрешна капсула) обикновено е придружена от хемипареза или хемиплегия. Когато патологичният фокус е локализиран в областта на покрива на средния мозък (претектално увреждане, включващо задната комисура на мозъка, която е част от епиталамуса), се развива вертикална парализа на погледа, съчетана с нарушение на конвергенцията (синдром на Парино) ; Погледът нагоре обикновено е засегнат в по-голяма степен. Когато мостът на мозъка и медиалният надлъжен фасцикулус, който осигурява странични конюгатни движения на очните ябълки на това ниво, са повредени, настъпва парализа на погледа хоризонтално към лезията (очите се отклоняват в посока, обратна на лезията, пациентът „отвръща се“ от лезията на мозъчния ствол и гледа към парализираните крайници). Този тип парализа на погледа обикновено продължава дълго време.

Оценка на разединените движения на очните ябълки (конвергенция, дивергенция)

Конвергенцията се тества, като пациентът се моли да фокусира върху обект, който се движи към очите му. Например пациентът е помолен да фиксира погледа си върху върха на чука или показалец, който лекарят плавно приближава до моста на носа си. Когато обект се доближи до моста на носа, осите на двете очни ябълки обикновено се въртят към обекта. В същото време зеницата се стеснява, цилиарният мускул (миглите) се отпуска и лещата става изпъкнала. Благодарение на това изображението на обекта се фокусира върху ретината. Тази реакция под формата на конвергенция, свиване на зеницата и настаняване понякога се нарича акомодативна триада. Дивергенцията е обратният процес: когато предметът се отстрани, зеницата се разширява и свиването на цилиарния мускул причинява сплескване на лещата.

Ако конвергенцията или дивергенцията е нарушена, се появява хоризонтална диплопия при гледане съответно на близки или далечни обекти.

Парализа на конвергенция възниква, когато претекталната област на покрива на средния мозък е засегната на нивото на горните коликули на квадригеминалната пластина. Може да се комбинира с парализа на погледа нагоре при синдрома на Parinaud. Дивергентната парализа обикновено се причинява от двустранно засягане на 6-ти черепномозъчни нерви.

Спонтанни патологични движения на очните ябълки

Синдромите на спонтанни ритмични нарушения на погледа включват окулогирични кризи, периодичен редуващ се поглед, синдром на „пинг-понг“ поглед, очно поклащане, очно потапяне, редуващо се наклонено отклонение, периодично редуващо се отклонение на погледа и др. Повечето отТези синдроми се развиват при тежки мозъчни увреждания и се наблюдават главно при пациенти в кома.

• Окулогиричните кризи са внезапни отклонения на очните ябълки, които внезапно се развиват и продължават от няколко минути до няколко часа или по-рядко надолу. Те се наблюдават при интоксикация с невролептици, карбамазепин и литиеви препарати; за енцефалит на мозъчния ствол, глиома на третата камера, травматично мозъчно увреждане и някои други патологични процеси. Окулогиричната криза трябва да се разграничава от тоничното отклонение на погледа нагоре, понякога наблюдавано при пациенти с в комас дифузно хипоксично увреждане на мозъка.
• Синдромът на "пинг-понг" се наблюдава при пациенти в коматозно състояние, който се състои в периодично (на всеки 2-8 s) приятелско отклонение на очите от едно крайно положение в друго.
• При пациенти с тежки увреждания на моста или структурите на задната черепна ямка понякога се наблюдава очно поклащане - бързи резки движения на очните ябълки надолу от средна позиция, последвани от бавно връщане в централна позиция. Няма хоризонтални движения на очите.
• „Очно потапяне“ е термин, който се отнася до бавни движения надолу на очните ябълки, последвани след няколко секунди от бързо връщане в първоначалната им позиция. Хоризонталните движения на очните ябълки са запазени. Повечето обща причина- хипоксична енцефалопатия.

Зеници и палпебрални фисури

Реакциите на зениците и палпебралните фисури зависят не само от функцията на окуломоторния нерв - тези параметри се определят и от състоянието на ретината и зрителния нерв, които съставляват аферентната част на рефлексната дъга на реакцията на зеницата към светлина, както и симпатично влияниевърху гладките мускули на окото. Въпреки това, реакциите на зеницата се изследват при оценка на състоянието на 3-та двойка черепни нерви.

Обикновено зениците са кръгли и с еднакъв диаметър. При нормално стайно осветление диаметърът на зениците може да варира от 2 до 6 mm. Разлика в размера на зеницата (анизокория), която не надвишава 1 mm, се счита за нормална. За да се тества директната реакция на зеницата към светлина, пациентът е помолен да погледне в далечината, след това бързо да включи фенерче и да прецени степента и устойчивостта на свиването на зеницата в това око. Включената електрическа крушка може да се приближи до окото отстрани, от темпоралната страна, за да се елиминира акомодативната реакция на зеницата (нейното стесняване в отговор на приближаващ обект). Обикновено при осветяване зеницата се стеснява; това стесняване е стабилно, тоест продължава, докато източникът на светлина е близо до окото. Когато източникът на светлина бъде премахнат, зеницата се разширява. След това се оценява приятелската реакция на другата зеница, която възниква в отговор на осветяването на изследваното око. По този начин е необходимо да осветим зеницата на едното око два пъти: при първото осветяване наблюдаваме реакцията на светлината на осветената зеница, а при второто осветяване наблюдаваме реакцията на зеницата на другото око. Зеницата на неосветеното око обикновено се свива с точно същата скорост и в същата степен като зеницата на осветеното око, т.е. обикновено и двете зеници реагират еднакво и едновременно. Тестът за променливо осветяване на зеницата ви позволява да идентифицирате увреждане на аферентната част на рефлексната дъга на реакцията на зеницата към светлина. Те осветяват една зеница и отбелязват нейната реакция на светлината, след което бързо преместват електрическата крушка към второто око и отново оценяват реакцията на нейната зеница. Обикновено, когато първото око е осветено, зеницата на второто око първоначално се стеснява, но след това, в момента на прехвърляне на електрическата крушка, тя леко се разширява (реакция на премахването на светлината, която е приятелска за първото око) и , накрая, когато към него се насочи лъч светлина, той отново се стеснява (директна реакция на светлина) . Ако на втория етап от този тест, когато второто око е директно осветено, неговата зеница не се стеснява, а продължава да се разширява (парадоксална реакция), това показва увреждане на аферентния път зеничен рефлексна даденото око, тоест за увреждане на ретината или зрителния нерв. В този случай директното осветяване на втората зеница (зеницата на сляпото око) не предизвиква нейното стесняване. Но в същото време тя продължава да се разширява съвместно с първата зеница в отговор на спирането на осветяването на последната.

За да се тестват зеничните рефлекси на двете очи за конвергенция и акомодация, пациентът трябва първо да погледне в далечината (например стената зад лекаря), а след това да погледне близкия обект (например върха на пръст, държан точно пред моста на носа на пациента). Ако зениците ви са тесни, затъмнете стаята, преди да извършите теста. Обикновено фиксирането на погледа върху обект близо до очите е придружено от леко свиване на зениците на двете очи, съчетано с конвергенция на очните ябълки и увеличаване на изпъкналостта на лещата (акомодативна триада).

По този начин зеницата обикновено се свива в отговор на директна светлина (директна светлинна реакция на зеницата); в отговор на осветяване на другото око (реакция на светлина, приятелска с другата зеница); когато фокусирате погледа си върху близък обект. Внезапният страх, страх, болка причиняват разширяване на зениците, освен в случаите, когато симпатиковите влакна към окото са прекъснати.

Признаци на лезии

Чрез оценка на ширината на палпебралните фисури и изпъкналостта на очните ябълки може да се открие екзофталм - изпъкналост (изпъкналост) на очната ябълка от орбитата и от под клепача. Най-лесният начин за идентифициране на екзофталм е да застанете зад седнал пациент и да погледнете надолу към очните му ябълки. Причините за едностранния екзофталм могат да бъдат тумор или псевдотумор на орбитата, тромбоза на кавернозния синус или каротидно-кавернозна анастомоза. Двустранен екзофталм се наблюдава при тиреотоксикоза (едностранният екзофталм се среща по-рядко при това състояние).

Оценете позицията на клепачите, когато различни посокипоглед. Обикновено, когато се гледа право, горният клепач покрива горния ръб на роговицата с 1-2 mm. Птоза (увисване) горен клепач- често срещана патология, която обикновено е придружена от постоянно свиване на фронталния мускул поради неволния опит на пациента да държи горния клепач повдигнат.

Увисването на горния клепач най-често се причинява от увреждане на окомоторния нерв; вродена птоза, която може да бъде едностранна или двустранна; синдром на Bernard-Horner; миотонична дистрофия; миастения; блефароспазъм; подуване на клепача поради инжекция, травма, венозен застой; промени в тъканите, свързани с възрастта.

• Птозата (частична или пълна) може да бъде първият признак на увреждане на окуломоторния нерв (развива се поради слабост на мускула, който повдига горния клепач). Обикновено се комбинира с други признаци на увреждане на 3-та двойка черепни нерви (ипсилатерална мидриаза, липса на реакция на зеницата към светлина, нарушени движения на очната ябълка нагоре, надолу и навътре).
• При синдрома на Bernard-Horner стесняването на палпебралната фисура и птозата на горния и долния клепач се причиняват от функционален дефицит на гладките мускули на хрущялите на долния и горния клепач (тарзалните мускули). Птозата обикновено е частична, едностранна. Комбинира се с миоза, причинена от недостатъчност на дилататорната функция на зеницата (поради дефект в симпатиковата инервация). Миозата е най-силно изразена на тъмно.
• Птозата при миотонична дистрофия (дистрофична миотония) е двустранна, симетрична. Големината на зениците не се променя, реакцията им на светлина се запазва. Има и други признаци на това заболяване.
• При миастения гравис птозата обикновено е частична, асиметрична и нейната тежест може да варира значително през деня. Реакциите на зеницата не са нарушени.
• Блефароспазъм (неволно свиване на orbicularis oculi мускул) се придружава от частично или пълно затваряне на палпебралната фисура. Лекият блефароспазъм може да бъде объркан с птоза, но при първия горният клепач периодично активно се повдига и няма контрактура на фронталния мускул.

Нередовните пристъпи на разширяване и свиване на зениците, продължаващи няколко секунди, се наричат ​​„хипус“ или „вълнообразие“. Този симптом може да се появи при метаболитна енцефалопатия, менингит, множествена склероза.

При увреждане на окуломоторния нерв се наблюдава едностранна мидриаза (разширение на зеницата) в комбинация с птоза и пареза на външните мускули. Разширяването на зеницата често е първият признак на увреждане на окуломоторния нерв, когато нервният ствол е компресиран от аневризма и когато мозъчният ствол е изместен. Напротив, когато исхемични лезии 3 двойки (например при захарен диабет) еферентните моторни влакна, отиващи към зеницата, обикновено не са засегнати, което е важно да се има предвид при диференциална диагноза. Едностранната мидриаза, която не е съчетана с птоза и пареза на външните мускули на очната ябълка, не е типична за увреждане на окуломоторния нерв. Възможните причини за това разстройство включват индуцирана от лекарства паралитична мидриаза, която възниква, когато локално приложениеразтвор на атропин и други М-антихолинергици (в този случай зеницата спира да се свива в отговор на използването на 1% разтвор на пилокарпин); зеницата на Ейди; спастична мидриаза, причинена от свиване на дилататора на зеницата поради дразнене на инервиращите го симпатикови структури.

Зеницата на Ади или пупилотония обикновено се наблюдава от едната страна. Зеницата обикновено е разширена от засегнатата страна (анизокория) и има необичайно бавна и продължителна (миотонична) реакция към светлина и конвергенция с акомодация. Тъй като зеницата в крайна сметка реагира на светлина, анизокорията постепенно намалява по време на неврологичния преглед. Характерна е денервационната свръхчувствителност на зеницата: след вливане на 0,1% разтвор на пилокарпин в окото, тя рязко се стеснява до минимални размери.

Пупилотония се наблюдава, когато доброкачествено заболяване(Синдром на Holmes-Eydie), който често има фамилен характер, се среща по-често при жени на възраст 20-30 години и в допълнение към „тоничната зеница“ може да бъде придружен от намаляване или липса на дълбоки рефлекси в краката ( по-рядко в ръцете), сегментна анхидроза (локално нарушено изпотяване) и ортостатична артериална хипотония.

При синдрома на Argyle Robertson зеницата се свива, когато погледът е фиксиран наблизо (реакцията на акомодация се запазва), но не реагира на светлина. Синдромът на Argyll Robertson обикновено е двустранен и е свързан с неправилна форма на зеницата и анизокория. През деня зениците имат постоянен размер и не се повлияват от накапване на атропин и други мидриатици. Този синдром се наблюдава, когато тегментът на средния мозък е повреден, например при невросифилис, захарен диабет, множествена склероза, тумори на епифизната жлеза, тежка черепно-мозъчна травма с последващо разширяване на Силвиевия акведукт и др.

Тясна зеница (поради пареза на дилататора на зеницата), комбинирана с частична птоза на горния клепач (пареза на мускула на хрущяла на горния клепач), анофталмос и нарушено изпотяване от същата страна на лицето показва синдром на Bernard-Horner. Този синдром се причинява от нарушение на симпатиковата инервация на окото. На тъмно зеницата не се разширява. Синдромът на Bernard-Horner се наблюдава по-често при инфаркти на продълговатия мозък (синдром на Wallenberg-Zakharchenko) и моста, тумори на мозъчния ствол (прекъсване на централните низходящи симпатикови пътища, идващи от хипоталамуса); увреждане на гръбначния мозък на нивото на цилиоспиналния център в страничните рога сива материясегменти C8-Th 2; с пълна напречна лезия на гръбначния мозък на нивото на тези сегменти (синдром на Бернард-Хорнер, двустранен, комбиниран с признаци на нарушена симпатикова инервация на органи, разположени под нивото на лезията, както и проводни нарушенияпроизволни движения и чувствителност); заболявания на върха на белия дроб и плеврата (тумор на Pancoast, туберкулоза и др.); с увреждане на първия гръден гръбначен корен и долния ствол брахиалния плексус; аневризма на вътрешната каротидна артерия; тумори в областта на югуларния отвор, кавернозен синус; тумори или възпалителни процеси в орбитата (прекъсване на постганглионарни влакна, преминаващи от горния цервикален симпатиков ганглий до гладките мускули на окото).

Когато симпатиковите влакна на очната ябълка са раздразнени, симптомите се „обратно“ на симптома на Bernard-Horner: дилатация на зеницата, разширяване на палпебралната фисура и екзофталм (синдром на Pourfur du Petit).

При едностранна загуба на зрението, причинена от прекъсване на предните части на зрителния път (ретина, зрителен нерв, хиазма, зрителен тракт), директната реакция на зеницата на сляпото око към светлина изчезва (тъй като аферентните влакна на зеничния рефлекс са прекъснат), както и приятелската реакция към светлината на зеницата на второто, здраво око. Зеницата на сляпото око може да се стесни, когато зеницата на здравото око е осветена (т.е. приятелската реакция на светлината в сляпото око се запазва). Следователно, ако крушката на фенерчето се премести от здравото око към засегнатото око, можете да забележите не стесняване, а, напротив, разширяване на зеницата на засегнатото око (като приятелска реакция на спирането на осветяването на здравото око) - симптом на Маркус Хун.

По време на изследването се обръща внимание и на цвета и еднородността на ирисите. От страната, където е нарушена симпатиковата инервация на окото, ирисът е по-светъл (симптом на Fuchs) и обикновено има други признаци на синдрома на Bernard-Horner. Хиалинова дегенерация на зеничния ръб на ириса с депигментация е възможна при възрастни хора като проява на инволюционния процес. Симптомът на Axenfeld се характеризира с депигментация на ириса без натрупване на хиалин в него, наблюдава се при нарушения на симпатиковата инервация и метаболизма. При хепатоцеребрална дистрофия медта се отлага по външния ръб на ириса, което се проявява с жълтеникаво-зелена или зеленикаво-кафява пигментация (пръстен на Kayser-Fleischer).