32. Инервация на кожата на горния крайник: произход и топография на нервите. N. cutaneus antebrachii lateralis (от n. nusculocutaneus) - Кожа на антеролатералната повърхност на предмишницата

N. medianus (pl. bracialis) - Кожата на тенарната област, предната повърхност на китката, средата на дланта, I, II, III и радиалната страна на IV пръсти, кожата на дорзалната повърхност на средните и дисталните фаланги на II, III и радиалната страна на IV пръст

N. ulnaris (pl. brachialis) - Кожа на дорзалната повърхност на V и IV пръсти, улнарната страна на III улнарен нерв на кожата на дисталния и средния (брахиалните фаланги на улнарната страна на III и плексуса) на радиална страна на IV пръстите; кожата на палмарната повърхност на петия пръст, лакътната страна на четвъртия пръст

N. cutaneus brachii medililis (pl. brachialis) - Кожа на медиалната повърхност на рамото

N. cutaneus antebrachii medialis (pl. brachialis) - Кожа на антеромедиалната повърхност на предмишницата

N. cutaneus brachii posterior (от n. radialis) - Кожа на задната и задната странична повърхност на рамото

N. cutaneus antebrachii posterior (от n. radialis) - Кожа на задната повърхност на предмишницата

N. radialis (pl. brachialis) - Кожата на гърба на радиалната страна на ръката, гърба на I и II пръсти, радиалната страна на радиалния III пръст, с изключение на дисталния и нерва на средните фаланги на II и III пръст

33. Лумбален плексус, неговото формиране, топография, клонове и области на инервация. Лумбален плексус , plexus lumbalis, се образува от предните клони на трите горни лумбални нерва и горната част на IV на същия нерв, както и клонове от XII междуребрие. Сплитът лежи пред напречните израстъци на лумбалните прешлени с дебелина m. psoas major и поражда цяла поредица от клонове, които излизат отчасти изпод страничния, отчасти от под медиалния ръб на този мускул и отчасти го пробиват и се появяват на предната му повърхност octy. Тези клонове са както следва: 1. Rami musculares до mm. рsoas major et minor, m. quadratus lumborum и mm. intertransversarii laterales lumborum. 2. N. iliohyrogastricus (LI) излиза изпод страничния ръб на m. psoas major и лежи върху предната повърхност на m. quadratus lumborum, успореден на XII междуребрие. Бидейки, подобно на последния, сегментен нерв, n. iliohpogastricus по същия начин преминава между напречните и вътрешните наклонени мускули на корема, като ги снабдява с мускулни клони, а също така инервира кожата на горната част на седалището и ингвиналния канал над e от неговия повърхностен отвор. 3. N. ilioinguinalis (LI) - също сегментен нерв, излиза изпод латералния ръб на m. psoas major и върви успоредно и надолу от n. iliohpogastricus, а след това директно в ингвиналния канал, излиза през повърхностния ингвинален пръстен и се разклонява в кожата на пубиса и скротума или големите срамни устни. 4. N. genitofemoralis (LII) преминава през дебелината на m. psoas major към предната повърхност на този мускул и се разделя на два клона, единият от които е r. femoralis, отива към ингвиналния лигамент, минава под него и се разклонява в кожата на бедрото непосредствено под този лигамент. Друг клон, r. genitalis, пробива задната стена на ингвиналния канал и се свързва със семенната връв, захранваща m. кремастер и мембрани на тестисите. 5. N. cutaneus femoris lateralis (LII, LIII), излизащ изпод страничния ръб на m. psoas major, насочен по повърхността на m. iliacus към задната iliaca anterior superior, където пробива коремната стена и излиза на бедрото, става подкожно и се спуска по страничната повърхност на бедрото до коляното, инервирайки кожата. 6. N. femoralis, бедрен нерв - най-дебелият клон на лумбалния плексус (LII, LIII, LIV), излиза през lacuna musculorum към предната страна на бедрото. Тя лежи латерално на бедрената артерия, отделена от нея с дълбок лист, fasciae latae, и се разделя на множество клонове, някои от които, rami musculares, инервират m. квадрицепс, m. sartorius и m. pectineus и други, rami cutanei anteriores, доставят кожата на предномедиалната повърхност на бедрото. Един от кожните клонове на бедрения нерв, много дълъг, n. saphenius, лежи в canalis adductorius латерално на a. femoralis. При хиатус адокториус нервът напуска артерията, пробива предната стена на канала и става повърхностен. На подбедрицата нервът придружава v. saphena magna. От него се простира ramus infrapatellaris до кожата на долната част на коляното и rami cutanei cruris mediales - до кожата на медиалната повърхност на крака до същия ръб на стъпалото.7. N. obturatorius, обтураторен нерв (LII-LIV), преминава през обтураторния канал към бедрото и инервира m. obturatorius externus, тазобедрената става и всички адуктори заедно с m. gracilis и m. pectineus, както и кожата над тях. 34. Сакрален плексус, неговото образуване, топография, клонове и области на инервация. Сакрален плексус, неговото образуване, клонове и зона на инервация. Сакралният сплит, plexus sacralis, се образува от предните клони на сакралните гръбначномозъчни нерви. Разграничава сакралния, гениталния и кокцигеалния плексус. От сакралния плексус се простират къси и дълги клони. Къси клони: 1. Мускулни клонове, rr.musculares, отиват към мускулите на пириформиса, близнака, вътрешния обтуратор и квадратния бедрен мускул. 2. Горният глутеален нерв, n.gluteus superior, инервира мускулите gluteus maximus и gluteus medius, както и мускула tensor fasciae lata. 3. Долният глутеален нерв, n.gluteus inferior, инервира големия седалищен мускул, квадратния бедрен мускул, мускулите близнаци и капсулата на тазобедрената става. Дълги клони: 1. Заден кожен нерв на бедрото, cutaneus femoris posterior, инервира кожата на долната част на задните части, кожата на перинеума, задната част на бедрото и подколенната ямка. 2. Седалищният нерв, n.ischiadicus, на бедрото отделя мускулни клонове към задната група мускули на бедрото и клон към колянната става. В подколенната ямка нервът се разделя на общия перонеален и тибиален нерв. Тибиалният нерв, p.tibialis, инервира задната група мускули на крака, капсулата на коленните и глезенните стави, кожата на постеромедиалната повърхност на крака, заедно с клона на перонеалния нерв инервира кожата на страничната повърхност на петата и страничния ръб на стъпалото. Крайните клонове на тибиалния нерв инервират кожата на плантарната повърхност на пръстите на краката. Общият перонеален нерв, p.flbularis communis, се разклонява от седалищния нерв в подколенната ямка или по-горе и се разделя на повърхностен и дълбок перонеален нерв. Клонове от общия перонеален нерв се простират до капсулата на коляното и тибиофибуларните стави и кожата на страничната повърхност на крака и стъпалото. Повърхност перонеален нерв, стр. fibularis superficialis дава клонове към страничната група мускули на долния крак, към кожата на средната повърхност на първия пръст, страничната повърхност на втория и средния трети пръст, към четвъртия пръст и средната повърхност на петия пръст. Дълбокият перонеален нерв, n.fibularis profundus, дава клонове към страничната повърхност на първия и медиалния втори пръст, към капсулите на интертарзалните и тарзометатарзалните стави. Мускулните клонове на дълбокия перонеален нерв инервират предната група мускули на краката.

35. Бедрени и седалищни нерви, тяхното образуване, топография, клонове и области на инервация. N. femoralis, феморалният нерв е най-дебелият клон на лумбалния плексус (LII, LIII, LIV), излиза през lacuna musculorum към предната страна на бедрото. Тя лежи латерално на бедрената артерия, отделена от нея с дълбок лист, fasciae latae, и се разделя на множество клонове, някои от които, rami musculares, инервират m. квадрицепс, m. sartorius и m. pectineus и други, rami cutanei anteriores, доставят кожата на предномедиалната повърхност на бедрото. Един от кожните клонове на бедрения нерв, много дълъг, n. saphenus, лежи в canalis adductorius латерално от a. femoralis. При хиатус адукториус нервът напуска артерията, пробива предната стена на канала и става повърхностен.

На подбедрицата нервът придружава v. saphena magna. От него се простира ramus infrapatellaris до кожата на долната част на коляното и rami cutanei cruris mediales - до кожата на медиалната повърхност на крака до същия ръб на стъпалото.

N. obturatorius, обтураторен нерв (LIII - LIV), преминава през обтураторния канал към бедрото и инервира m. obturatorius externus, тазобедрената става и всички адуктори заедно с m. gracilis и m. pectineus, както и кожата над тях.

N. ischiadicus, седалищният нерв - най-големият от нервите на цялото тяло, е пряко продължение на сакралния плексус, съдържащ влакна от всички негови корени. Излизайки от тазовата кухина през големия седалищен отвор под m. piriformis, покрита от m. глутеус максимус. По-надолу нервът излиза изпод долния ръб на този мускул и се спуска вертикално на задната част на бедрото под мускулите флексори на крака. В горната част на подколенната ямка обикновено се разделя на двата си основни клона: медиалният, по-дебел, n. tibialis и страничен, по-тънък, n. peroneus (fibularis) communis. Доста често нервът е разделен на два отделни ствола по цялото бедро.

Клонове на седалищния нерв.

1. Rami musculares към задните бедрени мускули: m. semitendinosus, m. semimembranosus и към дългата глава m. biceps femoris, както и към задната част на m. adductor magnus, Къса глава m. бицепсът получава клон от перонеалния нерв. Оттук клонът отива към колянната става.

2. N. tibialis, тибиален нерв (LIV, LM, SI SIII), върви право надолу по средата на подколенната ямка по протежение на тракта на подколенните съдове, след това навлиза в canalis cruropopliteus и, придружавайки a. и vv. tibiales posteriores, достига до медиалния малеол. Зад последното n. tibialis се разделя на собствен крайни разклонения, пп. plantares lateralis et medialis, преминавайки в едноименните жлебове на подметката. В подколенната ямка от n. tibialis се простира от rami musculares до m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus и m. popliteus, както и няколко клона към колянната става. В допълнение, в подколенната ямка, тибиалният нерв отделя дълъг кожен клон, n.cutaneus surae medialis, който се спуска надолу заедно с v. saphena parva и инервира кожата на постеромедиалната повърхност на крака. На подбедрицата n.tibialis дава начало на n.interosseus cruris, който инервира и трите дълбоки мускула: m. tibialis posterior, т. flexor hallucis longus и т. flexor digitorum longus, задната страна на глезенната става и дава кожни клонове зад медиалния малеол към кожата на петата и медиалния ръб на стъпалото.

N. plantaris medialis, медиалният плантарисен нерв, заедно с едноименната артерия, преминава в sulcus plantaris medialis по медиалния ръб на m. flexor digitorum brevis и захранва този мускул и мускулите на медиалната група, с изключение на m. adductor hallucis и латерална глава m. flexor hallucis brevis. След това нервът в крайна сметка се разделя на седем nn. digitales plantares proprii, единият от които отива към медиалния ръб на палеца и едновременно захранва първия и втория mm. lumbricales, а останалите шест инервират кожата на страните на пръстите, обърнати един към друг, започвайки от страничната страна на палеца и завършвайки с медиалния ръб на IV.

N. plantaris lateralis, латералният плантарисен нерв минава по хода на едноименната артерия в sulcus plantaris lateralis. Инервира чрез rami musculares и трите мускула от латералната група на ходилото и m. quadratus plantae и се разделя на два клона – дълбок и повърхностен. Първият, ramus profundus, върви заедно с плантарната артериална дъга и захранва третия и четвъртия mm. lumbricales и всички mm. interossei, както и m. adductor hallucis и латерална глава m. flexor hallucis brevis.

Повърхностният клон, ramus superficialis, дава клони към кожата на подметката и е разделен на три nn. digitales plantares proprii, отивайки от двете страни на V пръст и от страната на IV пръст, обърната към последния. Като цяло разпределението е nn. plantares medialis et lateralis съответства на хода на n. medianus и n. ulnaris на ръката.

36. Инервация на кожата долен крайник: произход и топография на нервите. N. cutnaneus femoris lateralis (pl. lumbalis) - Кожата на страничната повърхност на бедрото до нивото на колянната става

N. obturatorius (pl. lumbalis) - Кожа на медиалната повърхност на бедрото

Rr. cutaneus anteriores n. femoralis - Кожата на предномедиалната повърхност на бедрото

N. saphenus (от n. femoralis) - Кожа на предно-медиалната повърхност на крака, гърба и медиалния ръб на стъпалото до големия пръст

N. pudendus (pl. sacralis) - Кожа на ануса, перинеума, задната повърхност на скротума (срамните устни), пениса

N. cutaneus femoris posterior (pl. sacralis) - Кожата на постеромедиалната повърхност на бедрото до подколенната ямка, перинеума и долната част на глутеалната област

N. cutaneus n. tibialis) - Кожа на медиалната част (от повърхността на тибията

N. plantaris medialis n. tibialis) - Кожата на медиалния ръб на стъпалото (от големия пръст, страните на I-IV пръстите са обърнати един към друг

N. plantaris lateralis n. tibialis) -Кожата на плантарната страна (от страничната повърхност на V пръста, кожата на IV интердигитално пространство

N. suralis - Кожата на страничната част на областта на прасеца, страничния ръб на стъпалото и страничната страна на петия пръст

N. cutaneus dorsalis medialis (от n. Fibularis superficialis) - Кожа на медиалния ръб на стъпалото, медиалната страна на големия пръст, II интердигитално пространство

N. cutaneus dorsalis intermedius (от n. Fibularis superficialis) - Кожа на гърба на стъпалото, III и IV интердигитални пространства

N. fibularis profundus (от n. Fibularis communis) - Кожа на първото интердигитално пространство

N. cutanens surae lateralis (от n. Fibularis communis) - Кожа от страничната страна на крака.

37. Y черепномозъчен нерв, неговите ядра и образуване. I и II клонове на тригеминалния нерв, тяхната топография и области на инервация. N. trigeminus, тригеминалният нерв, се развива във връзка с първата бранхиална дъга (мандибуларен) и е смесен. Със своите чувствителни влакна той инервира кожата на лицето и предната част на главата, граничейки отзад с зоната на разпространение в кожата на задните клонове на цервикалните нерви и клоните на цервикалния сплит. Кожните клонове (задните) на втория цервикален нерв навлизат в територията на тригеминалния нерв, което води до гранична зона на смесена инервация с ширина 1-2 ширини напречно на пръста. Тригеминалният нерв също е проводник на чувствителност от рецепторите на лигавиците на устата, носа, ухото и конюнктивата на окото, с изключение на онези части от тях, които са специфични кои рецептори на сетивните органи (инервирани от двойки I, II, VII, VIII и IX). Тъй като нервът на първата хрилна дъга n. trigeminus инервира дъвкателните мускули и мускулите на пода на устата, които се развиват от него и съдържа аферентни (проприоцептивни) влакна, излизащи от техните рецептори, завършващи в nucleus messencephalicus n. тригемини. Клоновете на нерва също съдържат секреторни (вегетативни) влакна към жлезите, разположени в областта на лицевите кухини. Тъй като тригеминалният нерв е смесен, той има четири ядра, от които две сетивни и едно моторно са разположени в задния мозък, а едно сетивно (проприоцептивно) - в средния мозък. Процесите на клетките, вградени в двигателното ядро ​​(nucleus motorius), излизат от моста по линия, разделяща моста от средното малкомозъчно стъбло и свързваща изходното място на nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), образувайки корена на двигателния нерв, radix motoria. До него в веществото на мозъка навлиза сетивен корен, radix sensoria. И двата корена съставляват ствола на тригеминалния нерв, който при излизане от мозъка прониква под твърдата обвивка на дъното на средната черепна ямка и лежи върху горната повърхност на пирамидата и първоначалната кост на нейния връх, където impressio trigemini се намира. Тук твърдата черупка, разделяйки се, образува малка кухина за нея, cavum trigeminale. В тази кухина сетивният корен има голям тригеминален ганглий, ganglion trigeminale. Централните израстъци на клетките на този възел съставляват radix sensoria и отиват към чувствителните ядра: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus spinalis n. trigemini и nucleus mesencephalicus n. trigemini, а периферните са част от трите основни клона на тригеминалния нерв, излизащи от изпъкналия ръб на ганглия. Тези клонове са както следва: първи, или офталмологичен, n. orthalmicus, втори или максиларен, n. maxillaris и трети, или мандибуларен, n. mandibularis. Моторният корен на тригеминалния нерв, който не участва в образуването на възела, преминава свободно под последния и след това се присъединява към третия клон. Човешкият тригеминален нерв е резултат от сливането на два животински нерва: 1) n. ophthalmicus profundus, или n. trigeminus I и 2) n. maxillomandibularis, или n. тригеминус II. Следи от това сливане се забелязват в ganglion trigeminale на нерва, който често е двоен. Съответно ramus orthalmicus е бившият n. orththalmicus profundus, а другите два клона съставляват n. machillomandibularis, който, като нерв на първата бранхиална дъга, има структурата на типичен висцерален нерв: неговият ganglion trigeminale е хомоложен на епибранхиалния ганглий, ramus machyllaris - пребранхиален нерв vi, a ramus mandibularis - хрилен клон. Това обяснява, че ramus mandibularis е смесен клон, а radix motoria заобикаля нервния ганглий. Всеки от трите клона на тригеминалния нерв изпраща тънък клон към твърдата мозъчна обвивка.В областта на клоновете на всеки от трите клона n. trigeminus също има няколко малки нервни възли, свързани с автономната нервна система, но обикновено описани в тригеминалния нерв. Тези вегетативни (парасимпатикови) възли са образувани от клетки, които са мигрирали по време на ембриогенезата по пътищата на клоните на тригеминалния нерв, което обяснява връзката с тях, която е запазена за цял живот, а именно: с n. orththalmicus - ганглий ciliare, c n. mahillaris - ж. pterygoralatinum, c n. mandibularis - g. oticum и c n. lingualis (от трети клон) - ж. submandibulare Първи клон на тригеминалния нерв. N. ophthalmicus, зрителният нерв, напуска черепната кухина в орбитата през fissura orbitalis superior, но преди да навлезе в нея също се разделя на три клона: n. frontalis, n. lacrimalis и n. nasociliaris.

1. N. frontalis, фронталният нерв, преминава директно отпред под покрива на орбитата през incisura (или foramen) surraorbitalis в кожата на челото, тук се нарича n. surraorbitalis, давайки разклонения по пътя си в кожата на горния клепач и медиалния ъгъл на окото.2. N. lacrimalis, слъзният нерв, отива към слъзната жлеза и, преминавайки през нея, завършва в кожата и конюнктивата на страничния ъгъл на окото. Преди да навлезе в слъзната жлеза n. lacrimalis се свързва с n. zуgomaticus (от втория клон на тригеминалния нерв). Чрез тази "анатомоза" n. lacrimalis получава секреторни влакна за слъзната жлеза и също така я снабдява със сензорни влакна. 3. N. nasociliaris, назоцилиарен нерв, инервира предната част на носната кухина (nn. ethmoiidales anterior et posterior), очната ябълка (nn. ciliares longi), кожата на медиалния ъгъл на окото, конюнктивата и слъзния сак (n. infratroch learis). От него тръгва и свързващ клон към ganglion ciliare. N. orthalmicus осигурява чувствителна (проприоцептивна) инервация на очните мускули чрез връзки с III, IV и Vl нерви. Gandlion ciliare, цилиарен възел, във формата на удължена бучка с дължина около 1,5 mm, лежи в задната част на орбитата от страничната страна на зрителния нерв. В този възел, който принадлежи към автономната нервна система, парасимпатиковите влакна, идващи от допълнителното ядро ​​на окомоторния нерв в No. oculomotorius към мускулите на окото. 3 - 6 nn се простират от предния край на възела. ciliares breves, които пробиват склерата на очната ябълка около зрителния нерв и отиват вътре в окото. През тези нерви преминават (след прекъсването им във възела) посочените парасимпатикови влакна до m. sphincter pupilae и m. цилиарис. Втори клон на тригеминалния нерв. N. maxillaris, максиларният нерв, излиза от черепната кухина през foramen rotundum в крилопалатиновата ямка; следователно прякото му продължение е n. infraorbitalis, преминавайки през fissura orbitalis inferior в sulcus и canalis infraorbitalis на долната стена на орбитата и след това излизайки през foramen infraorbitale върху лицето, където се разпада на сноп от разклонения. Тези клонове са частично свързани с клонове n. facialis, инервират кожата на долния клепач, страничната повърхност на носа и горната устна. От п. maxillaris и неговите продължения, n. infraorbitalis, също отделя следните клонове:

1. N. zygomaticus, зигоматичен нерв, към кожата на бузата и предната част на темпоралната област.

2. Nn. Alveolares superiores в дебелината на махилата образува сплит, plexus dentalis superior, от който rami dentales superiores се простира до горните зъби и rami gingivales superiores до венците.

3. Rr. ganglionares обединяват n. machyllaris c ganglion pterуgopalatinum. Ganglion pterygopalatinum, pterygopalatine ganglion, разположен в pterygopalatine fossa медиално и по-долу от n. mahillaris. Във възела, свързан с автономната нервна система, парасимпатиковите влакна, идващи от автономното ядро ​​n. intermedius към слъзната жлеза и жлезите на лигавицата на носа и небцето в самия нерв и по-нататък под формата, n. retrosus major (клон на лицевия нерв). Ganglion pterygopalatinum отделя следните (секретарни) клонове:

1) rami nasales posteriores преминават през foramen sphenopalatinum към жлезите на носната лигавица; най-големият от тях, n. nasoralatinus, преминава през canalis incisivus, до жлезите на лигавицата на твърдото небце;

2) nn. palatini близо до canalis palatinus major и, излизайки през foramina palatina majus et minus, инервират жлезите на лигавицата на твърдото и мекото небце.Като част от нервите, простиращи се от птеригопалатинния възел, преминават, в допълнение към секреторния влакна, също чувствителни (от втория клон на тригеминалния нерв) и симпатикови влакна. Така влакната n. intermedius (парасимпатиковата част на лицевия нерв), минаваща по n. retrosus major, чрез птеригопалатинния ганглий инервира жлезите на носната кухина и небцето, както и слъзната жлеза. Тези влакна идват от птеригопалатиналния ганглий през n. zуgomaticus, а от него към n. лакрималис.

Трети клон на тригеминалния нерв. N. mandibularis, мандибуларен нерв, съдържа, в допълнение към сетивния, целия двигателен корен на тригеминалния нерв, идващ от споменатото моторно ядро, nucleus motorius, до мускулатурата, произтичаща от долночелюстните дъги, и следователно инервира мускулите, прикрепени към долната челюст, кожата, която го покрива, и други производни на долната челюст. При излизане от черепа през овалния отвор той се разделя на две групи разклонения. А. Мускулни разклонения: Към посочените мускули: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris velli palatini, n. mylohyoideus; последният тръгва от n. alveolaris inferior, клонове n. mandibularis, а също така инервира предното коремче на m. дигастрикус. Б. Чувствителни клонове:

1. N. buccalis към лигавицата на бузата.

2. N. lingualis лежи под лигавицата на дъното на устата. Като даде n. sublingualis към лигавицата на пода на устната кухина, той инервира лигавицата на задната част на езика по протежение на предните му две трети. На мястото, където n. Лингвалисът преминава между двата птеригоидни мускула и се свързва с тънък клон на лицевия нерв, chorda tympanum, излизащ от fissura retrotumranica. Съдържа еманации от nucleus salivatorius superior n. intermedii парасимпатикови секреторни влакна за сублингвалните и субмандибуларните слюнчени жлези. Съдържа и вкусови влакна от предните две трети на езика. Влакна от същия n. lingualis, разпространяващи се в езика, са проводници на обща чувствителност (чувствителност към допир, болка, температура).

3. N. alveolaris inferior през foramen mandibulae заедно с едноименната артерия

отива в канала на долната челюст, където дава клонове на всички долни зъби, като преди това е образувал плексус, lexus dentalis inferior. В предния край има canalis mandibulae n. alveolaris inferior произвежда дебел клон, n. mentalis, който излиза от foramen mentale и се разпространява към кожата на брадичката и долната устна. N. alveolaris inferior е чувствителен нерв с малък примес от двигателни влакна, които излизат от него през foramen mandibulae в състава на n. mulohuoideus.

4. N. auriculotemporalis прониква в горната част на паротидната жлеза и отива в темпоралната област, придружавайки a. temporalis superficialis. Дава секреторни клонове към паротидната слюнчена жлеза, както и сетивни клонове към темпоромандибуларната става, към кожата на предната част на ушната мида, външния слух на втория проход и към кожата на храма. В областта на третия клон на тригеминалния нерв има два възела, свързани с автономната система, през които основно се инервират слюнчените жлези. Един от тях е ganglion oticum, аурикуларният ганглий е малко кръгло телце, разположено под foramen ovale от медиалната страна на n. mandibularis. Получава парасимпатикови секреторни влакна, състоящи се от n. petrosus minor, което е продължение на n. tumranicus, произхождащ от глософарингеалния нерв.

Тези влакна се прекъсват във възела и отиват към паротидната жлеза през n. auriculotemporalis, с който е свързан ganglion oticum. Друг възел, ganglion submandibulare, подмандибуларен възел, се намира в предния ръб на m. tergoideus medialis, на върха на субмандибуларната слюнчена жлеза, под n. lingualis. Възелът е свързан чрез разклонения към n. lingualis. Чрез тези клони влакната на chorda tympani отиват до възела и завършват там; Те са продължени от влакна, излизащи от ganglion submandibulare, които инервират субмандибуларните и сублингвалните слюнчени жлези.

38. III клон на тригеминалния нерв, неговото образуване, топография и области на инервация.Трети клон на тригеминалния нерв. N. mandibularis, мандибуларният нерв, съдържа освен сетивния и целия двигателен корен на тригеминалния нерв, идващ от споменатото двигателно ядро, nucleus motorius, до мускулите, произтичащи от мандибуларната дъга, и следователно инервира мускулите прикрепен към долната челюст, кожата, нейното покритие и други производни на долната челюст. При излизане от черепа през овалния отвор се разделя на две групи разклонения.

А. Мускулни клонове:

Към едноименните мускули: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris veli palatini, n. mylohyoideus; последният тръгва от n. alveolaris inferior, клонове n. mandibularis, а също така инервира предното коремче на m. дигастрикус.

Б. Чувствителни клонове:

1. N. buccalis към букалната лигавица.

2. N. lingualis лежи под лигавицата на дъното на устата. Като даде n. sublingualis към лигавицата на дъното на устата, той инервира лигавицата на гърба на езика през предните му две трети. На мястото, където n. Лингвалисът преминава между двата птеригоидни мускула и се свързва с тънък клон на лицевия нерв, chorda tympani, излизащ от fissura petrotympanica. Съдържа n., излизащ от nucleus salivatorius superior n. intermedii парасимпатикови секреторни влакна за сублингвалните и субмандибуларните слюнчени жлези. Съдържа и вкусови влакна от предните две трети на езика. Влакна samrgo n. lingualis, разпространяващи се в езика, са проводници на обща чувствителност (чувствителност към допир, болка, температура).

3. N. alveolaris inferior, през foramen mandibulae, заедно с едноименната артерия, отива в канала на долната челюст, където дава клонове на всички долни зъби, като преди това е образувал плексус, plexus dentalis inferior. В предния край на canalis mandibulae n. alveolaris inferior произвежда дебел клон, n. mentalis, който излиза от foramen mentale и се разпространява към кожата на брадичката и долната устна. N. alveolaris inferior е сетивен нерв с малък примес от моторни влакна, които излизат от него във foramen mandibulae като част от n. mylohyoideus (виж по-горе).

4. N. auriculotemporalis прониква в горната част на паротидната жлеза и отива в темпоралната област, придружавайки a. temporalis superficialis. Дава секреторни клонове към паротидната слюнчена жлеза (виж по-долу за техния произход), както и чувствителни клони към темпоромандибуларната става, към кожата на предната част ушна мида, външен слухов канал и до кожата на слепоочието.

В областта на третия клон на тригеминалния нерв има два възела, свързани с автономната система, чрез които основно се инервират слюнчените жлези. Един от тях е ganglion oticum; ушният ганглий е малко кръгло телце, разположено под овалния отвор от медиалната страна на n. mandibularis. Към него идват парасимпатикови секреторни влакна, състоящи се от n. petrosus minor, което е продължение на n. tympanicus, изхождащ от глософарингеалния нерв. Тези влакна се прекъсват във възела и отиват към паротидната жлеза през n. auriculotemporalis, с който е свързан ganglion oticum. Друг възел, ганглий субмандибуларен субмандибуларен възел, е разположен в предния ръб на m. pterygoideus medialis, над субмандибуларната слюнчена жлеза, под n. lingualis. Възелът е свързан чрез разклонения към n. lingualis. Чрез тези клони влакната на chorda tympani отиват до възела и завършват там; тяхното продължение са влакната, излизащи от ganglion submandibularis, инервиращи субмандибуларните и сублингвалните слюнчени жлези.

39. YII черепномозъчен нерв, неговите ядра, образуване, топография, клонове и области на инервация. N. facialis (n. intermedio-facialis), лицевият нерв, е смесен нерв; като нерв на втората бранхиална дъга, той инервира мускулите, които са се развили от него - всички лицеви и част от сублингвалните и съдържа еферентни (моторни) влакна, излизащи от моторното му ядро ​​към тези мускули и аферентни (проприоцептивни) влакна, излизащи от рецептори на последния. Той също така съдържа вкусови (аферентни) и секреторни (еферентни) влакна, принадлежащи към така наречения междинен нерв, n. intermedius (виж по-долу).

Според компонентите, които го изграждат, n. facialis има три ядра, вградени в моста: двигателно - nucleus motorius nervi facialis, чувствително - nucleus solitarius и секреторно - nucleus salivatorius superior. Последните две ядра принадлежат към intermedius nervus.

N. facialis излиза на повърхността на мозъка отстрани по протежение на задния ръб на моста, на linea trigeminofacialis, до n. vestibulocochlearis. Тогава той, заедно с последния нерв, прониква през porus acusticus interinus и навлиза в лицевия канал (canalis facialis). В канала нервът първо преминава хоризонтално, насочвайки се навън; след това в областта на hiatus canalis n. petrosi majoris, тя завива назад под прав ъгъл и също минава хоризонтално по вътрешната стена на тъпанчевата кухина в горната й част. Преминавайки границите на тъпанчевата кухина, нервът отново прави завой и се спуска вертикално надолу, напускайки черепа през foramen stylomastoideum.

На мястото, където нервът, обръщайки се назад, образува ъгъл (геникулум), чувствителната (вкусова) част от него образува малък нервен възел, ganglion geniculi (вкусов възел). При напускане на foramen stylomastoideum, лицевият нерв навлиза в дебелината на паротидната жлеза и се разделя на нейните крайни клонове.

По пътя в едноименния канал на темпоралната кост n. facialis дава следните клонове:

1. Голям петрозен нерв, n. petrosus major (секреторен нерв) произхожда от областта на коляното и излиза през hiatus canalis n. petrosi majoris; след това се насочва по едноименния жлеб на предната повърхност на пирамидата на темпоралната кост, sulcus n. petrosi majoris, преминава в canalis pterygoideus заедно със симпатиковия нерв, n.petrosus profundus, образувайки с него общ n. canalis pterygoidei, и достига ganglion pterygopalatinum. Нервът е прекъснат във възела и неговите влакна са съставени от rami nasales posteriores и nn. palatini отиват към жлезите на лигавицата на носа и небцето; част от влакната в n. zygomaticus (от n. maxillaris) чрез връзки с n. lacrimalis достига до слъзната жлеза.

2. N. stapedius (мускулен) инервира m. стапедиус

3. Chorda tympani (смесен клон), след като се отдели от лицевия нерв в долната част на лицевия канал, прониква в тъпанчевата кухина, лежи там върху средната повърхност на тъпанчевата мембрана и след това излиза през fissura petrotympanica. Излизайки от празнината навън, тя се спуска надолу и отпред и се съединява с п. lingualis.

Чувствителната (вкусова) част на chordae tympani (периферни процеси на клетки, разположени в ganglion geniculi) отива като част от п. lingualis към лигавицата на езика, снабдявайки предните две трети от него с вкусови влакна. Секреторна частсе доближава до ganglion submandibulare и след прекъсване в него снабдява субмандибуларните и сублингвалните слюнчени жлези с секреторни влакна.

След излизане от foramen stylomastoideum от n. facialis се отклоняват следните мускулни клонове:

1. N. auricularis posterior инервира m. auricularis posterior и venter occipitalis m. epicranii.

2. Ramus digastricus инервира задното коремче на m. digastricus и m. stylohyoideus.

3. Многобройни клонове към лицевите мускули образуват плексус, plexus parotideus, в паротидната жлеза. Тези клонове имат обща радиална посока отзад напред и, напускайки жлезата, отиват към лицето и горната част на шията, широко анастомозиращи с подкожните клонове на тригеминалния нерв. Те разграничават:

a) rami temporales до mm. auriculares anterior et superior, venter frontalis m. epicranius и m. orbicularis oculi;

b) rami zygomatici към m. orbicularis oculi и m. зигоматичен мускул;

в) rami buccales към мускулите около устата и носа;

г) ramus marginalis mandibulae - клонче, минаващо по ръба на долната челюст до брадичката и долната устна;

д) ramus colli, който се спуска към шията и инервира m. платизма.

N. intermedius, междинният нерв, е смесен нерв. Съдържа аферентни (вкусови) влакна, отиващи към чувствителното му ядро ​​(nucleus solitarius), и еферентни (секреторни, парасимпатикови) влакна, излизащи от вегетативното (секреторно) ядро ​​(nucleus salivatorius superior).

N. intermedius излиза от мозъка с тънко стъбло между n. facialis и n. vestibulocochlearis; като измине известно разстояние между двата нерва, той се свързва лицев нерв, става негова съставна част, поради което n. intermedius се нарича portio intermedia n. фациалис. След това преминава в chorda tympani и n. petrosus major. Неговите сензорни влакна възникват от процесите на клетките на псевдоуниполярния ганглий геникули. Централните процеси на тези клетки са част от n. intermedius в мозъка, където завършват в nucleus solitarius.

Периферните клетъчни израстъци се простират в chorda tympani, носейки вкусово усещане от предната част на езика и мекото небце. Секреторни парасимпатикови влакна от n. intermedius започват в nucleus salivatorius superior и се насочват по chorda tympani към сублингвалните и субмандибуларните жлези (през ganglion submandibulare) и по n. petrosus major през ganglion pterygopalatinum към жлезите на лигавицата на носната кухина и небцето. Слъзната жлеза получава секреторни влакна от n. intermedius през n. petrosus major, ganglion pterygopalatinum и анастомоза на втория клон на тригеминалния нерв с n. лакрималис.

Така можем да кажем, че от n. intermedius, всички жлези са инервирани, с изключение на glandula parotis, която получава секреторни влакна от n. glossopharyngeus.

40. IX черепномозъчен нерв, неговите ядра, образуване, топография, клонове и области на инервация. (IX)N. glossopharyngeus, glossopharyngeus, нерв на 3-та бранхиална дъга, в процеса на развитие, отделен от X двойката нерви, n. вагус Съдържа три вида фибри:

1) аферентни (чувствителни), идващи от рецепторите на фаринкса, тимпаничната кухина, лигавицата на езика (задната трета), сливиците и палатинните дъги; 2) еферент (мотор), инервиращ един от мускулите на фаринкса (m. stulopharyngeus);

3) еферентна (секреторна), парасимпатикова, за glandula parotis.

Според компонентите си той има три ядра: nucleus solitarius, към който идват централните процеси на клетките на 2 аферентни възли - ganglia supererius et inferius. Вегетативно (секреторно), парасимпатиково, ядро, nucleus salivatorius inferior (долно слюнчено ядро), състои се от клетки, разпръснати във formatio reticularis близо до третото ядро, моторно, общо с n. vagus, nucleus ambiguus. N. glossorharungeus излиза с корените си от продълговатия мозък зад маслината, над n. vagus, и заедно с последния напуска черепа през foramen jugulare. В рамките на последния чувствителната част на нерва образува възел, ganglion superius, а при излизане от дупката - друг възел, ganglion inferius, лежащ на долната повърхност на пирамидата на темпоралната кост. Нервът тръгва надолу, първо между v. jugularis interna и a. carotis interna и след това обикаля задната част на m. stulorharyngeus и от страничната страна на този мускул се доближава до корена на езика в лека дъга, където се разделя на крайните си клонове.Клонове на глософарингеалния нерв: 1. N. tympanicus произлиза от ganglion inferius и прониква в тъпанчевата кухина (cavitas tympani), където образува плексус, plexus tympanicus, към който също идват клонове от симпатиковия плексус на вътрешната каротидна артерия. Този плексус инервира лигавицата на тъпанчевата кухина и слуховата тръба. При излизане от тъпанчевата кухина през горната стена под формата на n. Малкият обратен нерв преминава в едноименния жлеб, sulcus n. retrosi minoris, по предната повърхност на пирамидата на темпоралната кост и достига до ganglion oticum. Чрез този нерв парасимпатиковите секреторни влакна за паротидната жлеза, идващи от nucleus salivatorius inferior, се довеждат до ganglion oticum. След прекъсване на възела секреторните влакна се приближават до жлезата като част от n. auriculotemporalis от третия клон на тригеминалния нерв.2. Ramus m. stylophoryngei към едноименния мускул. 3. Rami tonsillares към лигавицата на небните тонзили и дъгите. 4. Rami рharyngei към фарингеалния плексус (рleхus рharyngeus). 5. Rami liguales, крайни клонове на глософарингеалния нерв към лигавицата на задната трета на езика, снабдявайки го със сетивни влакна, сред които вкусовите влакна преминават към parillae vallatae.6. R. sinus carotici е чувствителен нерв към sinus caroticus (glomus caroticum).

17.1. ГРАНИЦИ И ОБЛАСТИ НА ГОРЕН КРАЙНИК

Горният крайник е ограничен от тялото отпред от делтоидно-гръдния жлеб (sulcus deltoideopectoralis), отзад - от задния ръб на делтоидния мускул, отдолу и отвътре - от условна линия, свързваща долните ръбове на големия гръден мускул и latissimus dorsi мускули на гърдите.

На горния крайник има: делтовидна, аксиларна, рамо, лакът, предмишница, китка, ръка. В допълнение, общи за горния крайник и гръдния кош са предно-горната (субклавиална) и задно-горната (скапуларна) области на гръдния кош, описани по-горе.

17.2. АКСИЛАРНА ОБЛАСТ

Аксиларната област (redio axillaris) (фиг. 17.1) е ограничена отпред от долния ръб на големия гръден мускул, отзад от долните ръбове на мускула latissimus dorsi и големия мускул на teres; отвътре и отвън - линии, свързващи ръбовете на тези мускули на гърдите и рамото.

Кожата на областта е тънка, подвижна, покрита при възрастни с твърда четина, съдържа много мастни и потни жлези; инервирана от междуребрено-брахиалния нерв (n. intercostobrachialis). Подкожната тъкан е умерено изразена и съдържа 5-6 повърхностни лимфни възли. Повърхностната фасция е слабо изразена, собствената й е по-плътна по краищата и тънка, рехава в центъра, където е пронизана от множество лимфни и кръвоносни съдове. След отстраняване на нативната фасция се откриват мускулите, които ограничават аксиларната ямка, която има формата на пресечена четиристенна пирамида, чиято основа е обърната надолу и навън, а върхът е обърнат нагоре и навътре. Основата на пирамидата съответства на външните граници на района. Предна стена на аксилата

кухината е големият гръден мускул и малките мускули, задната е субскапуларният, малкият терес и мускулите latissimus dorsi, вътрешната е гръдната стена с предния назъбен мускул, външната е раменната кост с късата глава на бицепса и мускулите coracobrachialis на рамото.

Ориз. 17.1.Топография на кръвоносните съдове и нервите на подмишницата:

I - преден назъбен мускул; 2 - latissimus dorsi мускул; 3 - голям гръден мускул; 4 - малък гръден мускул; 5 - аксиларна артерия; 6 - странична гръдна артерия; 7 - субскапуларна артерия; 8 - артерия, огъваща лопатката; 9 - торакодорзална артерия; 10 - аксиларна вена;

II - външна сафенозна вена на ръката; 12 - заден сноп на брахиалния сплит; 13 - вътрешен сноп на брахиалния сплит; 14 - външен сноп на брахиалния сплит; 15 - улнарен нерв; 16 - мускулно-кожен нерв; 17 - среден нерв; 18 - вътрешен кожен нерв на предмишницата; 19 - вътрешен кожен нерв на рамото; 20 - торакодорзален нерв; 21 - дълъг гръден нерв; 22 - интеркостобрахиален нерв

Аксиларната ямка е изпълнена с дълбока свободна мастна тъкан, в която са разположени аксиларните лимфни възли и основният нервно-съдов сноп, включително аксиларните съдове (a. et. v. axillaris) и брахиалния сплит. Проекцията на артерията съответства на предната граница на растежа на косата (според Н. И. Пирогов). За по-лесно изследване в подмишницата се разграничават три части: trigonum clalipectorale - от ключицата до горния ръб на малкия гръден мускул, trigonum pectorale - съответства на ширината на малкия гръден мускул, trigonum subpectorale - разположен между долните ръбове на малкия и големия гръден мускул.

В ключичния триъгълник вената лежи най-повърхностно надолу и навътре, брахиалният сплит лежи по-дълбоко навън и отзад, артерията е разположена между тях. В този раздел горната гръдна (a. thoracica superior) и торакоакромиалната (a. thoracoacromialis) артерии се отклоняват от аксиларната артерия.

В гръдния триъгълник артерията и вената са разположени по същия начин и са заобиколени от три страни от вторични снопове (fasciculi lateralis, medialis et posterior) на брахиалния сплит. Външната гръдна артерия (a. thoracica lateralis) се отклонява от аксиларната артерия.

В субпекторалния триъгълник артерията е разположена по същия начин и е заобиколена от всички страни от дълги нерви на брахиалния сплит: мускулно-кожния и външния корен на средния нерв отвън, вътрешния корен на средния нерв отпред, улнарните, вътрешните кожни нерви на рамото и предмишницата от вътрешната страна; радиални и аксиларни нерви отзад. Аксиларната вена заема най-вътрешната позиция. В този участък аксиларната артерия отделя най-големия си клон - подлопатката (a. subscapularis) и предните и задните артерии, обграждащи рамото (a. circumflexa humeri anterior et. posterior), участващи в образуването на артериалната мрежа на раменна става. В допълнение към нервите, които са част от главния нервно-съдов сноп, нервите на супраклавикуларната (цервикална) част на брахиалния сплит (къси клони) минават по стените на аксилата: n. thoracicus longus, n. subclavius, n. thoracodorsalis, n. subscapularis, nn. pectorales, n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae и подбедрица n. френикус.

В подмишницата има 15-20 лимфни възли, които се делят на 5 групи: nodi lymphatici centralis; nodi lymphatici pectoralis; nodi lymphatici subscapularis; nodi lymphatici lateralis; nodi lymphatici apicalis (фиг. 17.2). Мастната тъкан на аксилата преминава обратно в предната цепка на предлопатката

клетъчно пространство и през тристранните и четиристранните отвори - в infraspinatus леглото на лопатката и субделтоидното клетъчно пространство, напред - в повърхностните и дълбоки субпекторални клетъчни пространства, нагоре - в тъканта на външния триъгълник на шията и надолу - в остеофасциалните обвивки на рамото.

Ориз. 17.2.Групи лимфни възли на подмишницата:

1 - апикални възли; 2 - странични възли; 3 - централни възли,

4 - медиални възли; 5 - долни възли

17.3. РАМЕННА СТАВА

Образуването на раменната става (articulatio humeri) (фиг. 17.3) включва главата на раменната кост и ставната кухина на лопатката, разширена от хрущялната ставна устна (labrum glenoidale). Ставната капсула е прикрепена към лопатката около хрущялния пръстен и към анатомичната шийка на рамото. Укрепва се ставната капсула

горните, средните и долните ставно-брахиални връзки (lig. glenohumerales superior, internum et. Inferior) и коракохумералния лигамент (lig. Coracohumerale), представляващи удебеляване на фиброзния слой на ставната капсула. Синовиалната мембрана на ставната капсула образува три инверсии, поради което ставната кухина се увеличава:

Ориз. 17.3.Раменна става (от: Kishsh-Sentagotai, 1959): 1 - напречен скапуларен лигамент; 2 - ключица; 3 - коничен лигамент; 4 - трапецовиден лигамент; 5 - коракоклавикуларен лигамент; 6 - коракоиден процес; 7 - акромиоклавикуларен лигамент; 8 - коракоакромиален лигамент; 9 - акромиален процес; 10 - сухожилие на субскапуларния мускул; 11 - ребрена повърхност на лопатката; 12 - аксиларен ръб; 13 - ставна капсула; 14 - сухожилие на дългата глава на двуглавия мускул; 15 - раменна кост

recessus subscapularis, recessus intertubercularisи recessus subcoracoideus. Синовиалните волвулуси са слаби места на ставната капсула и при гноен омартрит е възможно тяхното стопяване и разпространението на гнойни изтичания в предскапуларното костно-фиброзно легло, аксиларната област и субделтоидното пространство.

Кръвоснабдяването на ставата става през предните и задните артерии около раменната кост и торакоакромиалната артерия. Ставата се инервира от подлопатъчния и аксиларния нерв.

17.4. ОБЛАСТ НА РАМЕНИТЕ

Горната граница на предната и задната област на рамото (regiones brachii anterior et posterior) е конвенционална линия, свързваща долните ръбове на големия гръден мускул и широкия мускул на рамото, долната е линия, минаваща на 2 напречни пръста над епикондили на раменната кост. На предната повърхност на рамото ясно се виждат контурите на двуглавия мускул, отстрани на които са дефинирани две жлебове: вътрешни и външни (sulci bicipitales medialis et lateralis), разделящи рамото на предната и задната повърхност.

Кожата на рамото е по-тънка от вътрешната страна на рамото и се инервира от външните, вътрешните и задните кожни нерви на рамото. Подкожната тъкан е умерено развита и освен споменатите нерви съдържа v. cephalica (отвън) и v. базилика (отвътре). Повърхностната фасция в долната част на рамото образува калъфи за сафенозните вени и кожните нерви.

Същинската фасция е добре дефинирана, покрива рамото от всички страни, отделя две междумускулни прегради към костта и разделя рамото на две остеофасциални легла: предно и задно. Вътрешната междумускулна преграда, разцепвайки се, образува фасциалната обвивка на главния нервно-съдов сноп. Флексорите на рамото и предмишницата са разположени на два слоя в предното легло, а екстензорите в задното легло. Двуглавият мускул лежи най-повърхностно в предното ложе, отзад и навътре от него преминава коракобрахиалисният мускул, а отзад и навън брахиалисният мускул. Между първия и втория мускулен слой се намира кожно-мускулният нерв (n. musculocutaneus), който в долната част на рамото пробива собствената си фасция и излиза в подкожната тъкан, наречена n. cutaneus antebrachii lateralis. Основното съдържание на задното легло е трицепсният мускул, а в долната трета - брахиорадиалисът (фиг. 17.4).

Ориз. 17.4. Напречни сечения на рамото в средната трета.

а - фасциални легла и клетъчни фисури: 1 - собствена фасция на рамото; 2 - бицепс brachii; 3 - брахиалис мускул; 4 - коракобрахиалис мускул;

5 - леглото на медиалния нервно-съдов сноп; 6 - медиална междумускулна преграда; 7 - брахиомускулен канал; 8 - трицепс мускул;

9 - задно остеофиброзно легло; 10 - странична междумускулна преграда; 11 - предно остеофиброзно легло.

6 - кръвоносни съдове и нерви на рамото: 1 - медиална сафенозна вена на ръката; 2 - медиален кожен нерв на предмишницата; 3 - медиален кожен нерв на рамото; 4 - улнарен нерв; 5 - радиален нерв; 6 - дълбока артерия и вена на рамото; 7 - брахиална артерия; 8 - среден нерв; 9 - кожен нерв;

10 - странична сафенозна вена на ръката

Вътрешният сулкус съдържа главния нервно-съдов сноп на рамото, който включва a. brachialis с две придружаващи вени и дълги клонове на брахиалния сплит. А. се отклонява от брахиалната артерия. profunda brachii, който заедно с радиалния нерв се насочва към външния жлеб и отива към задната повърхност в canalis humeromuscularis; а. collateralis ulnaris superior, заедно с улнарния нерв, пробива вътрешната междумускулна преграда и отива към задната повърхност; а. collateralis ulnaris inferior. N. medianus в горната трета на рамото е разположен навън от артерията, в средната трета я пресича, а в долната третина лежи навътре от артерията.

17.5. ПРЕДНА ОБЛАСТ НА ЛАКЪТА

Предната област на лакътя (regio. cubiti anterior) е ограничена от две условни линии, начертани на 2 напречни пръста над и под епикондилите на рамото, и от две вертикални линии, минаващи през епикондилите, тя е отделена от задната област на лакът (фиг. 17.5).

Ориз. 17.5.Топография на дълбоките слоеве на предната лакътна област: 1 - бицепс brachii; 2 - брахиалис мускул; 3 - брахиорадиален мускул; 4 - опора за стъпало; 5 - пронатор терес; 6 - медиална междумускулна преграда; 7 - брахиална артерия; 8 - горна колатерална улнарна артерия; 9 - долна колатерална улнарна артерия; 10 - радиална артерия; 11 - улнарна артерия; 12 - рецидивираща улнарна артерия; 13 - рецидивираща радиална артерия; 14 - обща междукостна артерия; 15 - радиален нерв; 16 - повърхностен клон на радиалния нерв; 17 - дълбок клон на радиалния нерв; 18 - среден нерв; 19 - улнарен нерв

Кожата е тънка, подвижна, с добре развити мастни и потни жлези. През подкожната тъкан преминават повърхностни вени и нерви: отвън - v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis, отвътре - v. basilia и n. cutaneus antebrachii medialis. И двете вени са свързани помежду си, образувайки анастомози във формата на буквата M или N. Вътрешната фасция на лакътната област от долната страна се удебелява поради разтягане на сухожилието на двуглавия мускул (aponeurosis bicipitalis). Под същинската фасция са мускулите, които образуват улнарната ямка, ограничена отвън от брахиорадиалния мускул и супинатора, отвътре от пронаторния терес и флексорите на китката, а отгоре от корема на мускула на бицепса брахии, чието сухожилие е поставено между първите две групи и разделя улнарната ямка на две предни лакътни жлебове: медиална и латерална. Радиалният нерв преминава през страничната бразда заедно с колатералната радиална артерия и се разделя на повърхностни и дълбоки клонове. Основният нервно-съдов сноп е разположен в медиалния сулкус, състоящ се от брахиалната артерия с две придружаващи вени и средния нерв. Зад aponeurosis bicipitalis брахиалната артерия се разделя на улнарна и радиална артерия, от които се отклоняват рецидивиращите радиална и улнарна артерия.

Лакътната става (articulatio cubiti) е сложна става, състояща се от раменна става - между трохлеята на раменната кост и трохлеарния изрез на лакътната кост; humeroradial - между главата на кондила на раменната кост и ямката на главата на радиуса; проксимален радиоулнарен - между ставния полукръг на радиуса и радиалния изрез на лакътната кост, заобиколен от обща ставна капсула. Епикондилите на раменната кост остават извън ставната кухина. Ставната капсула е подсилена от пръстеновидния лигамент на радиуса (lig. annulare radii), лакътния колатерален лигамент (lig. collaterale ulnare) и радиалния колатерален лигамент (lig. collaterale radii). Кръвоснабдяването на ставата се осигурява от улнарната ставна мрежа. Ставата се инервира от клонове на радиалния, средния и лакътния нерв.

17.7. ЗОНИ НА ПРЕДМИШНИЦИТЕ

Предната и задната област на предмишницата (regiones antebrachii anterior et posterior) са ограничени от две хоризонтални линии, минаващи отгоре на 2 напречни пръста под епикондилите на рамото и отдолу - на 1 cm над стилоидните процеси на лакътната кост и радиуса. Две вертикални линии, свързващи епикондилите на раменната кост със стилоидните процеси, разделят предмишницата на предна и задна област (фиг. 17.6).

Предмишницата е покрита с тънка и подвижна кожа, инервирана от външните, вътрешните и задните кожни нерви на предмишницата. Подкожната тъкан е слабо развита и в нея освен посочените

Ориз. 17.6.Напречни разрези на предмишницата в средната трета: а - фасциални легла и мускули на предмишницата: 1 - flexor carpi radialis; 2 - дълъг мускул на палмарис; 3 - flexor carpi ulnaris; 4 - дълбок флексор на carpi; 5 - екстензор на малкия пръст; 6 - екстензорен carpi ulnaris; 7 - екстензор на петия пръст; 8 - дълъг екстензор на първия пръст; 9 - къс екстензор на първия пръст; 10 - екстензорен пръст; 11 - дълъг мускул, който отвлича първия пръст; 12 - къс екстензорен carpi radialis; 13 - дълъг флексор на първия пръст; 14 - екстензорен carpi radialis longus сухожилие; 15 - повърхностен флексор на пръстите; 16 - брахиорадиален мускул; 17 - pronator teres.

6 - съдове и нерви на предмишницата: 1 - средна вена на предмишницата; 2, 3 - медиален кожен нерв и медиална сафенозна вена на предмишницата; 4 - улнарна артерия и вени; 5 - улнарен нерв; 6 - предна междукостна артерия и вени;

7 - задна междукостна артерия и вени; 8 - заден кожен нерв на предмишницата; 9 - заден междукостен нерв; 10 - преден междукостен нерв; 11 - радиален нерв; 12 - повърхностен клон на радиалния нерв; 13 - радиална артерия и вени; 14, 15 - страничен кожен нерв и странична сафенозна вена на предмишницата

кожните нерви преминават през v. cephalica (отвън) и v. базилика (отвътре), а понякога и третата жила - v. antebrachii intermedia. Повърхностната фасция е слабо развита. Правилната фасция е по-дебела и по-здрава в проксималната част и постепенно изтънява надолу. Той покрива предмишницата от всички страни и изпраща три междумускулни прегради към костите на предмишницата: една към лакътната кост (медиална) и две към лъчевата кост (предна и задна) и по този начин, заедно с междукостната преграда, образува три остеофасциални легла : предни, задни и външни.

В предното остеофасциално легло флексорите на китката и пръстите, както и пронаторите и основните невроваскуларни снопове на предмишницата са разположени в четири слоя. В първия слой отвън навътре са разположени следните мускули: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и m. flexor carpi ulnaris. Вторият съдържа m. flexor digitorum superficialis. В третия слой, разположен под дълбокия слой на собствената фасция, има m. flexor policis longus и m. flexor digitorum profundus. Четвъртият съдържа m. квадратен пронатор. Между третия и четвъртия слой в долната трета на предмишницата има междумускулно клетъчно пространство Парон-Пирогов, което може да побере до 0,25 гной по време на развитието на флегмон.

Във външното остеофасциално легло има радиални екстензори на китката и супинатор, разположени в 4 слоя: m. brachio-radialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis и m. супинатор В задното остеофасциално легло лежат екстензорите на китката и пръстите, разположени в два слоя: m. екстензор на пръстите, m. extensor digiti minimi и m. extensor carpi ulnaris - първи слой; м. abductor policis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor policis longus и m. extensor indicis - втори слой.

На предмишницата има 5 нервно-съдови снопа, 4 от които са разположени на предната повърхност: радиалната артерия с вени и повърхностния клон на радиалния нерв; улнарна артерия с вени и лакътен нерв; среден нерв с артерия на средния нерв; преден междукостен невроваскуларен сноп и един отзад; заден междукостен невроваскуларен сноп с дълбокия клон на радиалния нерв.

Радиалната артерия с две вени и повърхностен клон на радиалния нерв е разположена в радиалната бразда между m. brachioradialis (отвън) и m. flexor carpi radialis (отвътре). Повърхностният клон на радиалния нерв е разположен по цялата дължина навън от артерията,

и в долната трета преминава под сухожилието на брахиорадиалния мускул на гърба на предмишницата, ръката и пръстите.

Улнарният невроваскуларен сноп, който включва улнарната артерия, две вени и лакътния нерв, разположен медиално от тях, преминава между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris в лакътната бразда.

Средният нерв, заедно с придружаващата го артерия (a. comitans n. medianus) от предната междукостна артерия, се намира в средната бразда между повърхностния и дълбокия флексорен пръст, а в долната трета на предмишницата излиза на повърхността под собствената си фасция.

Предният междукостен сноп се образува от предния междукостен нерв (клон на n. medianus) и предната междукостна артерия (от системата на улнарната артерия) с придружаващи вени, разположени на предната повърхност на междукостната мембрана. В долната трета на предмишницата в горния ръб на pronator quadratus, отдавайки клонове на ставата на китката, артерията преминава към задната повърхност на предмишницата, където участва в образуването на дорзалната мрежа на китката.

Заден междукостен невроваскуларен сноп, образуван от дълбокия клон на радиалния нерв и a. interossea posterior (от системата a. ulnaris), с придружаващи вени, се намира между повърхностния и дълбокия слой на мускулите на дорзалната повърхност на предмишницата.

17.8. ЧЕТКА

Ръката (manus) е ограничена проксимално от линия, минаваща над пиковидната кост. Има области на дланта (reg. palmae manus) и задната част (reg. dorsi manus) на ръката. На дланта ясно се виждат две възвишения, образувани от мускулите на 1-ви и 5-ти пръст - тенар и хипотенар. Средната част на дланта изглежда като вдлъбнатина, ограничена от тенара с кожна гънка, проксималната трета от която се нарича зона на изключване на Canavel. В тази област средният нерв дава двигателен клон на мускулите на палеца, така че е опасно да се правят разрези тук.

Кожата на палмарната повърхност на ръката е дебела и неактивна, тъй като е тясно свързана с фиброзни мостове с по-дълбоко разположената палмарна апоневроза. Кожата е лишена от косми и мастни жлези, но е богата на потни жлези, инервирани от кожни клони

лакътни и средни нерви. Подкожната тъкан е добре развита, проникната от фиброзни мостове и има клетъчен строеж. Същинската фасция е добре изразена, особено в средните участъци, където в нея са вплетени сухожилните влакна на мускулите palmaris longus и brevis. Тази удебелена част на фасцията под формата на триъгълник, чиято основа е обърната към пръстите, се нарича палмарна апоневроза. В дисталните части на палмарната апоневроза има три комиссурални отвора, през които съдовете и нервите излизат към пръстите. Чрез тези отвори подкожната тъкан на проксималните части на пръстите и дланта комуникира със средното субгалеално тъканно пространство на дланта.

Фасцията на дланта е разделена на повърхностен и дълбок слой. Дълбок слой фасция покрива палмарните и дорзалните междукостни мускули. Повърхностният лист обгражда ръката от всички страни и се простира до пръстите, прикрепвайки се към страничните повърхности на фалангите на пръстите. От него се простират две междумускулни прегради: медиалната - към V метакарпална кости странично - към третата метакарпална кост. Така на ръката се образуват 5 костно-фиброзни пространства: дорзално, дълбоко, легло на тенор, легло на хипотенор и легло на средна длан. Съдържанието на медиалното и латералното пространство са мускулите на V и I пръстите, съдържанието на медианното легло са сухожилията на повърхностните и дълбоките флексорни пръсти, заобиколени от синовиалната мембрана, както и главните съдове и нервите на дланта.

Непосредствено под палмарната апоневроза е повърхностната палмарна артериална дъга, която се формира главно от улнарната артерия и повърхностния клон на радиалната артерия (фиг. 17.7). Три общи дигитални палмарни артерии тръгват от повърхностната палмарна дъга, която на нивото на главите на метакарпалните кости приема палмарните метакарпални артерии от дълбоката палмарна дъга и излизат през комиссуралните отвори към пръстите, където се разделят на собствената си палмарна дигитални артерии към двата съседни пръста. Общите палмарни дигитални артерии към 1-ви и 5-ти пръст произлизат директно от радиалните и улнарните артерии.

Под повърхностната палмарна дъга има клонове на медианния и лакътния нерв, които по аналогия с артериите се разделят на общи и правилни цифрови нерви. Средният нерв захранва I, II, III и радиалната страна на IV пръсти, улнарният нерв доставя V пръст и лакътната страна на IV.

Ориз. 17.7.Артерии на палмарната повърхност на ръката (от: Sinelnikov R.D. 1952): 1 - улнарна артерия; 2 - лакътен нерв; 3 - flexor carpi ulnaris; 4-писиформена кост; 5 - дълбок палмарен клон на лакътната артерия; 6 - retinaculum flexorum; 7 - повърхностна палмарна арка; 8 - дълбока палмарна арка; 9 - общи палмарни цифрови артерии; 10 - повърхностно цифрово флексорно сухожилие; 11 - flexor carpi radialis сухожилие; 12 - среден нерв; 13 - радиална артерия; 14 - палмарен клон на средния нерв; 15 - повърхностен палмарен клон на радиалната артерия; 16 - къс мускул, който отвлича първия пръст; 17 - флексор на първия пръст; 18 - мускул, който привежда първия пръст; 19 - клонове на артерията на първия пръст; 20 - собствени палмарни цифрови артерии; 21 - влакнеста обвивка на сухожилие; 22 - перфориращи клони; 23 - палмарни метакарпални артерии; 24 - м. пронаторни квадрати; 25 - сухожилие на брахиорадиалния мускул; 26 - карпални палмарни клонове на улнарните и радиалните артерии; 27 - артерия на първия пръст; 28 - предна междукостна артерия; 29 - радиална артерия на втория пръст

Под дълбокия лист на собствената фасция на междукостните мускули има дълбока палмарна дъга, образувана от връзката на дълбокия клон на радиалната артерия (преминава от задната част на ръката през първото междуметакарпално пространство) и дълбокия клон на лакътната артерия. Три групи клонове се отклоняват от дълбоката дъга: палмарните метакарпални артерии, които анастомозират с общите дигитални артерии, перфориращите клонове, които анастомозират с дорзалните метакарпални артерии, и рецидивиращите артерии, които участват в образуването на артериалната мрежа на ставата на китката.

Гърбът на ръката е покрит с тънка, много подвижна кожа с умерено изразени мастни и потни жлези. Подкожната тъкан е слабо развита, много рехава, с добре очертана мрежа лимфни съдове, следователно, по време на възпалителни процеси, отокът от палмарната страна се разпространява към задната част. Тъканта съдържа клонове на повърхностния клон на радиалния нерв и дорзалния клон на улнарния нерв, както и венозната мрежа, пораждаща v. cephalica и v. базилика Под повърхностния слой на fascia propria се намират сухожилията на екстензора на китката и пръстите. На дорзалната повърхност, директно под екстензорните сухожилия, върху лигаментния апарат на костите на китката има дорзална артериална мрежа (rete carpi dorsalis), образувана от дорзалните клонове на радиалните и улнарните артерии. От него се отклоняват три дорзални метакарпални артерии, които на нивото на главите на метакарпалните кости се разделят на две дорзални дигитални артерии, минаващи по страничните повърхности на съседните пръсти.

Под дълбокия слой на правилната фасция има 4 чифта дорзални и палмарни междукостни мускули в затворени междуметакарпални пространства.

пръсти.Кожата и подкожната тъкан на пръстите има структура, подобна на ръката. Надлъжните снопове на палмарната апоневроза (правилната фасция) преминават върху пръстите и са прикрепени към ръбовете на палмарната повърхност на фалангите, образувайки остеофиброзни канали, в които са разположени сухожилията на флексорите на пръстите. Фиброзните канали на нивото на интерфалангеалните стави са укрепени от напречни и кръстосани връзки. За да се улесни плъзгането на сухожилията вътре в тези фиброзни канали, както самите канали, така и сухожилията са покрити със синовиална мембрана, състояща се от париетален (peritenon seu peritendinum), висцерален (epitenon seu epitendinum) и мезентериален (mesotenon) слоеве (фиг. 17.9). ). Между париеталния и висцералния слой синовиална вагинаима процеп-подобен

пространство, изпълнено със синовиална течност и наречено кухина на синовиалната вагина. Дължината на синовиалните обвивки на дигиталните флексори варира (фиг. 17.8). Синовиалната обвивка на първия пръст в проксималните части комуникира със синовиалната бурса на flexor carpi radialis и се нарича радиална синовиална обвивка. Синовиалната обвивка на петия пръст в проксималната част, покриваща всичките 4 чифта сухожилия на повърхностния и дълбокия флексорен пръст, се свързва със синовиалната бурса на флексорния карпи ulnaris и се нарича лакътна

Ориз. 17.8.Синовиални обвивки на дланта:

1 - flexor pollicis longus обвивка на сухожилие; 2 - обвивка на сухожилие на петия пръст; 3 - обвивка на сухожилие на втория пръст; 4 - обвивка на сухожилията на третия пръст; 5 - сухожилна обвивка на четвъртия пръст

Ориз. 17.9.Топографо-анатомична структура на пръста на нивото на средната фаланга. Напречно сечение:

1 - кожа; 2 - подкожна мастна тъкан; 3 - сухожилие на повърхностния и дълбок флексор на пръста; 4 - собствена фасция (фиброзна вагина); 5 - перитенон; 6 - епитенон; 7 - мезотенон; 8 - кухина на синовиалната вагина; 9 - собствен палмарен дигитален нерв; 10 - собствена цифрова палмарна артерия; 11 - фаланга на пръста; 12 - дорзален цифров нерв; 13 - дорзална цифрова артерия; 14 - екстензорно сухожилие

синовиална вагина. Синовиалните обвивки на II, III и IV пръсти започват на нивото на главите на метакарпалните кости. Синовиалните обвивки завършват във всичките 5 пръста в основите на нокътните фаланги.

Сухожилията на повърхностния дигитален флексор се разделят на два крака и са прикрепени към страничните повърхности на основата на средната фаланга. Сухожилията на дълбокия дигитален флексор преминават между краката на повърхностния флексор и са прикрепени към основата на нокътната фаланга.

На гърба на фалангите на пръстите сухожилията на екстензорните пръсти са свързани помежду си чрез джъмпери (connexus intertendineus), сплескани и разделени на три части. Средните са прикрепени към основите на средните фаланги, а страничните - към основите на нокътните.

17.9. ГРАНИЦИ И ОБЛАСТИ НА ДОЛЕН КРАЙНИК

Долният крайник е отделен от тялото отпред и отгоре от ингвиналната гънка (plica inguinalis), отзад и отгоре от билото илиум(crista iliaca) и конвенционална линия, свързваща задно-горния илиачен бодил със спинозния процес на IV лумбален прешлен.

На долния крайник има: глутеалната област, областта на бедрото, коляното, подбедрицата, глезена и краката.

17.10. БУТАЛЕН РЕГИОН

Глутеалната област (regio glutea) е ограничена отгоре от илиачния гребен, отдолу от глутеалната гънка, отвътре от междуглутеалната гънка (средна линия) и отвън от линията, свързваща предно-горния илиачен бодил с големия трохантер на бедрената кост ( Фиг. 17.10).

Кожата на глутеалната област е дебела, неактивна, тъй като е слята с по-дълбоко разположената фасция чрез фиброзни мостове и съдържа велусни косми, мастни и потни жлези. Инервира се от горните, средните и долните кожни нерви на седалището (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Подкожната тъкан е добре развита и има лобуларен строеж. Повърхностната фасция е слабо изразена, а във външните части на областта се разделя на два листа и разделя влакното на два слоя - повърхностен и дълбок, който, преминавайки във влакното на лумбалната област, образува лумбоглутеалната мастна подложка (маса adiposa lumboglutealis).

Същинската фасция в горния край на мускула gluteus maximus се разделя на две части. Повърхностният слой образува фасциалната обвивка на последния. Дълбокият слой покрива мускулите на втория слой: gluteus medius, piriformis, вътрешния обтуратор с близнаци и quadratus femoris.

Ориз. 17.10.Топография на мускулите, съдовете и нервите на глутеалната област: 1 - глутеус максимус мускул; 2 - глутеус медиус мускул; 3 - gluteus minimus; 4 - пириформен мускул; 5, 7 - горни и долни двойни мускули; 6 - вътрешен обтураторен мускул; 8 - квадратен бедрен мускул; 9, 10 - супра- и инфрапириформени отвори; 11 - сакротуберозен лигамент; 12 - малък седалищен отвор; 13, 14 - горен глутеален нерв и артерия; 15, 16 - долен глутеален нерв и артерия; 17 - вътрешна пудендална артерия; 18 - генитален нерв; 19 - заден кожен нерв на бедрото; 20 - седалищен нерв

Между мускулите на първия и втория слой има значителен слой от свободна мастна тъкан, в който са разположени основните съдове и нерви, излизащи от тазовата кухина през супра- и инфрапиформните отвори (фиг. 17.10).

Горната глутеална артерия, вена и нерв преминават през супрагириформения отвор; техните клони са разположени по-дълбоко - между средния (втори слой) и малкия (трети слой) глутеални мускули. През инфрапиформения отвор преминават отвътре навън вътрешната генитална артерия и вени (a. et v. pudendae internae), пудендалния нерв (n. pudeudus), долната глутеална артерия и вени (a. et v. gluteae inferiors ), седалищния нерв (n. ischiadicus), задния кожен нерв на бедрото (n. cutaneus femoris posterior), а най-външната позиция се заема от долния глутеален нерв (n. gluteus inferior). Дълбокият (трети) слой мускули се формира от gluteus minimus (горе) и obturator externus (долу).

В глутеалната област има две дълбоки клетъчни пространства: между големия седалищен мускул и втория мускулен слой и между средния седалищен мускул и малкия мускул. Първото (субглутеално) тъканно пространство по дължината на седалищния нерв комуникира с дълбоката тъкан на задната повърхност на бедрото, през инфрапиформения отвор - с париеталната тъкан на малкия таз, през малкия седалищен отвор по дължината на гениталните съдове - с тъкан на седалищно-ректалната ямка и по клоните на долната глутеална артерия - с леглото на аддукторните мускули на бедрото. Второто клетъчно пространство е затворено, тъй като мускулите gluteus medius и minimus са затворени в една фасциална обвивка.

17.11. ТАЗОБЕДРЕНА СТАВА

Тазобедрената става (articulatio coxae) се образува от ацетабулума на тазовата кост (acetabulum) и главата на бедрената кост (caput ossis femoris). Поради непълното съответствие на ставните повърхности на главата на бедрената кост и ацетабулума, последният е допълнен с хрущялна устна (фиг. 17.11).

Ставната капсула е прикрепена по ръба на ацетабулума навън от хрущялната устна. На бедрото ставната капсула отпред покрива цялата шийка до интертрохантерната линия, а отзад не достига 1/3 от шийката на бедрената кост до междутрохантерната туберкулоза.

Ориз. 17.11.Тазобедрена става (отворена) (от: Sinelnikov R.D., 1952) 1 - полулунна повърхност; 2 - ямка на ацетабулума; 3 - ректус феморис мускул; 4 - хрущялна устна; 5 - лигамент на главата на бедрената кост; 6 - главата на бедрената кост; 7 - ставна капсула (обърната); 8 - напречен ацетабуларен лигамент; 9 - обтураторна мембрана; 10 - ставна устна

Кръгови сухожилни влакна преминават около шийката на бедрената кост в капсулата, образувайки кръгова зона (zona orbicularis). От главата на бедрената кост до ямката на ацетабулума се простира лигаментът на главата на бедрената кост (lig. capitis femoris), в който преминава клон на обтураторната артерия, която кръвоснабдява главата на бедрената кост.

Ставната капсула е подсилена от три лигамента: илиофеморален (lig. Bertinii), ишиофеморален и пубофеморален. Между тези връзки ставната капсула е тънка и в тези слаби места могат да възникнат дислокации на тазобедрената става.

Кръвоснабдяването на ставата се осъществява от клонове на дълбоката феморална артерия, обтураторната артерия и глутеалните артерии. Ставата се инервира от клоновете на бедрения, седалищния и обтураторния нерв.

17.12. ОБЛАСТ НА БЕДРАТА

Предната и задната част на бедрото (regiones femori anterior et posterior) са ограничени отгоре и отпред от ингвиналната гънка, отгоре и отзад от глутеалната гънка, отдолу с условна хоризонтална линия, начертана на 2 напречни пръста над основата на пателата . Те са разделени от две вертикални линии, свързващи епикондилите на бедрената кост с предно-горния илиачен шип отвън и симфизата отвътре.

Кожата на бедрото е тънка, подвижна, с добре развити потни (в горните части) и мастни жлези. Кожата се инервира от феморалния клон на феморалния генитален нерв, предните кожни клонове на феморалния нерв, страничния кожен нерв на бедрото и кожния клон на обтураторния нерв (от лумбалния плексус) отпред и отзад кожен нерв на бедрото (от сакралния плексус) в задната част.

Подкожната тъкан на бедрото е добре изразена и е разделена на няколко слоя от повърхностната фасция, състояща се от два слоя. В подкожната тъкан, в допълнение към посочените кожни нерви, има две групи повърхностни лимфни възли (ингвинални и субингвинални) и повърхностни клонове на бедрената артерия с придружаващи вени: повърхностна епигастрална артерия (a. epigastrica superficialis), повърхностна циркумфлексна илиачна артерия (a. circumflexa ilium superficilis) и външни генитални артерии ^a. pudendae externae). Освен това v минава вертикално по предномедиалната повърхност на бедрото. saphena magna (фиг. 17.12).

Ориз. 17.12.Повърхностни образувания на предната част на бедрото в горната трета: 1 - фасция lata на бедрото; 2 - ръб с форма на полумесец; 3 - етмоидна фасция; 4 - повърхностни (субингвинални) лимфни възли; 5 - предни кожни клонове на бедрения нерв; 6 - кожни клонове на външния кожен нерв на бедрото; 7 - повърхностна епигастрална артерия и вена; 8 - повърхностна артерия и вена, огъващи илиума; 9 - външна генитална артерия и вена; 10 - голяма сафенова вена

Същинската фасция на бедрото (fascia lata; f. lata) е доста дебела фиброзна плоча, особено от външната страна, където в нея са вплетени сухожилните влакна на мускула tensor fascia lata. Тази удебелена част от нативната фасция се нарича илиотибиален тракт и се използва в хирургията за пластична хирургия. Обгръщайки бедрото от всички страни, фасцията изпраща три междумускулни прегради към бедрената кост: медиална, която също образува фасциалната обвивка на нервно-съдовия сноп на бедрената кост, странична и задна.

Така бедрото е разделено на три остеофасциални легла: предно, вътрешно и задно. Освен това в горната част на бедрото (вътре в мускула на сарториуса) fascia propria се разделя на повърхностни и дълбоки слоеве. Повърхностният лист е разположен пред бедрените съдове и е вплетен в ингвиналния лигамент. ИнтериорТози лист има множество дупки, през които повърхностните съдове и нервите навлизат в подкожната тъкан, и v. saphena magna се влива в бедрената вена и се нарича етмоидална фасция (f. CTibrosa). Ако премахнете крибриформната фасция, ще откриете малка овална вдлъбнатина (fossa ovale), където се намира устието на v. saphena magna, наречена hiatus saphenus. Тази част от fascia propria е слабото място, където феморалната херния се простира в подкожната тъкан и се нарича външен или повърхностен отвор на феморалния канал. Границата между плътната външна и етмоидална вътрешна част на фасцията има удебелена форма на полумесец (margo falciformis), завършваща с горната, преплетена с ингвиналния лигамент, и долната, сливаща се медиално от бедрената вена с дълбок лист, рога .

Дълбокият лист на собствената фасция (f. rectinea) навън от m. Iliopsoas достига eminentia iliopectinea и се нарича илиопектинална дъга, arcus iliopectineus, която преминава в периоста на срамната кост (lig. pectineale, seu Cooperi), спуска се надолу зад бедрените съдове, покривайки пектиналния мускул и медиално от феморалната вена се слива с повърхностния слой. По този начин пространството, разположено зад ингвиналния лигамент, е разделено от илиопектинеалната дъга на две секции: мускулни и съдови лакуни (фиг. 17.13, 17.14). Мускулната празнина съдържа m. илиопсоас, n. femoralis и n. cutaneus femoris laterlis, съдови (по-малки по обем) - феморална артерия, вена и 2-3 дълбоки ингвинални лимфни възли на Розенмюлер-Пирогов.

Ориз. 17.13.Мускулни и съдови празнини:

1 - ингвинален лигамент; 2 - илиум; 3 - илиопектинеален лигамент; 4 - дълбок лист на фасция лата; 5 - лакунарен лигамент; 6 - външен кожен нерв на бедрото; 7 - м. илиопсоас; 8 - бедрен нерв; 9, 10 - феморална артерия и вена; 11, 12 - вътрешен бедрен пръстен с разположени в него дълбоки лимфни възли

Тези лимфни възли, разположени във вътрешните части на васкуларната празнина в свободна мастна тъкан, лесно се изстискват при повишаване на вътреабдоминалното налягане и се образува феморалният канал. Самият канал е триъгълна интерфасциална празнина, медиално от феморалната вена, ограничена отпред от повърхностния слой на лата фасция, отзад от дълбокия слой и отвън от фасциалната обвивка на бедрената вена. Вътрешният отвор (или феморален пръстен) на бедрения канал, разположен в коремната кухина (fossa femoralis) и покрит с интраабдоминална фасция, е медиалната част на васкуларната празнина. Феморална

пръстенът е ограничен отпред от ингвиналния лигамент, отзад от пектинеалния лигамент, отвън от феморалната вена и отвътре от лакунарния лигамент.

Съдържанието на предното остеофасциално легло са мускули - флексори на тазобедрената става или екстензори на крака - и основният невроваскуларен сноп на долния крайник (a., v., n. femorales). Предната мускулна група се образува от m. тензор f. май, м. sartorius, m. iliopsoas и m. quadriceps famoris, състоящ се от m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. vastus medialis и m. vastus intermedius.

Феморалният невроваскуларен сноп в горната трета на бедрото е разположен между два слоя от собствената му фасция в sulcus iliopectineus, където артерията заема централно положение, вената е разположена медиално от нея, а нервът е разположен навън и е отделен от артерията чрез дълбока пластина на собствената й фасция. 5-6 cm под ингвиналния лигамент, бедреният нерв се разпада на двигателни и кожни клонове, преставайки да съществува, и само един дълъг

Ориз. 17.14.Напречни разрези на бедрото в средната трета.

a - фасциални легла и междини на влакната: 1 - мускул на vastus medialis; 2 - сарториус мускул; 3 - къс адукторен мускул; 4 - дълъг аддукторен мускул 5 - тънък мускул; 6 - адуктор магнус; 7 - полумембранозен мускул; 8 - полусухожилен мускул; 9 - бицепс феморис мускул; 10 - широк латерален мускул; 11 - широк междинен мускул; 12 - ректус мускул;

b - кръвоносни съдове и нерви на рамото: 1 - бедрена вена, 2 - бедрена артерия; 3 - сафенозен нерв; 4 - голяма сафенова вена на крака; 5 - кожен клон на обтураторния нерв; 6 - заден кожен нерв на бедрото; 7 - седалищен нерв; 8, 9 - дълбока артерия и вена на бедрото

клон (n. saphenus) достига стъпалото. На същото ниво, в допълнение към повърхностните клони, най-големият клон се отклонява от бедрената артерия - дълбоката бедрена артерия, която отделя две артерии, обграждащи бедрото, и под формата на перфориращи клони отива към задната повърхност. В средната третина на бедрото снопът е разположен между m. vastus medialis и m. adductor longus в sulcus femoralis anterior и е покрит отпред от sartorius мускул. В долната трета на бедрото a. et v. femoralis и n. saphemus навлизат в феморално-поплитеалния гунтеров канал, образуван от m. vastus medialis отвън, m. adductor magnus отвътре и lamina vastoadductoria отпред. В рамките на този канал феморална артерияотделя низходящия клон на коляното, който заедно с n. saphenus, през предния отвор, разположен в сухожилната плоча, излиза на повърхността на бедрото.

Съдържанието на медиалното остеофасциално легло са адукторните мускули на бедрото: m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lougus, m. adductor magnus и m. gracilis. Тук под пектинеалния мускул (m. pectiineus) е вторият нервно-съдов (обтураторен) сноп на бедрената кост, проникващ в бедрото от тазовата кухина през обтураторния отвор.

Съдържанието на задното остеофасциално легло са мускулите разгъвачи на тазобедрената става или флексорите на пищяла: полусухожилен, полумембранозен, бицепс феморис и седалищния нерв с придружаващите го съдове. Седалищният нерв в горната трета на бедрото се намира под собствената му фасция между двуглавия мускул отвътре и долния ръб на големия седалищен мускул отвън; в средната и долната трета нервът се намира между бицепса мускул отвън, полусухожилните и полумембранозните мускули отвътре.

17.13. ОБЛАСТ НА КОЛЕНАТА

Коляното (genu) е ограничено от две хоризонтални линии, начертани на 2 напречни пръста над и под пателата, и от две вертикални линии, минаващи през епикондилите на бедрената кост, то е разделено на предна и задна област.

Кожата е с умерена дебелина, неактивна върху костните издатини и по-подвижна между тях. Подкожната тъкан е рехава, слабо развита отпред и по-добре отзад. V минава по медиалната повърхност на коляното. saphena magna с n. saphenus, а на гърба - v. saphena parva, която в областта пробива собствената си фасция

Ориз. 17.15.Топография на подколенната ямка:

I - бицепс феморис мускул; 2, 3 - полусухожилни и полумембранозни мускули на бедрото; 4 - подколен мускул; 5 - телешки мускул; 6 - седалищен нерв; 7 - тибиален нерв; 8 - общ перонеален нерв; 9 - външен кожен нерв на прасеца; 10 - вътрешен кожен нерв на прасеца;

II - подколенна вена; 12 - подколенна артерия; 13 - дълбоки подколенни лимфни възли; 14 - малка сафенозна вена

и се влива в подколенната вена. Същинската фасция е продължение на фасцията lata на бедрото, отпред и отстрани се слива със сухожилията и връзките на ставата, а отзад преминава в апоневрозата на крака. Под собствената си фасция отпред е сухожилието на мускула на четириглавия бедрен мускул, което покрива пателата и е прикрепено като собствен пателарен лигамент в областта на тибиалната туберкулоза. При отстраняване на нативната фасция отзад се открива подколенната ямка (fossa poplitea), имаща формата на ромб и ограничена от следните мускули: отгоре и отвън - сухожилието на двуглавия бедрен мускул, отгоре и отвътре - полусухожилните и полумембранозните мускули. , отдолу - двете глави на коремния мускул. Дъното на подколенната ямка е подколенната повърхност на бедрената кост, капсулата на колянната става и разположения върху тях подколенен мускул (m. popliteus). Съдържанието на подколенната ямка е мастна тъкан, в която са разположени подколенните лимфни възли, и невроваскуларният сноп, състоящ се от подколенната артерия, вената и крайната част на седалищния нерв (фиг. 17.15). Най-повърхностен е седалищният нерв, който в горната част на подколенната ямка се разделя на общ перонеален (n. peroneus communis) и тибиален (n. tibialis) нерв. Общият перонеален нерв се отклонява навън под сухожилието на бицепса към главата на фибулата, където навлиза в горния мускулно-фибуларен канал. Тибиалният нерв е насочен към долния ъгъл на подколенната ямка като част от основния сноп. От всеки от тези нерви на нивото на средата на подколенната ямка се отклонява кожният нерв на прасеца (nn. cutaneus surae lateralis et medialis). Отпред и отвътре на тибиалния нерв е подколенната вена, а най-дълбоката позиция е заета от a. poplitea. От задколенната артерия 5 клона се отклоняват към колянната става: aa. род superior lateralis et medialis, aa. род inferior lateralis et nadialis и a. genus media, които заедно с рецидивиращите тибиални артерии и клоновете на феморалната артерия образуват артериалната мрежа на ставата.

17.14. КОЛЯННА СТАВА

Колянната става (articulatio genus) се образува от ставните повърхности на кондилите на бедрената кост и пищяла и задната повърхност на пателата (фиг. 17.16). Ставните повърхности на кондилите са неконгруентни, така че се изравняват от вътреставни хрущяли -

а б

Ориз. 17.16.Колянна става (от: Sinelnikov R.D., 1952): a - неотворена; б - отворен;

1 - пателарна повърхност; 2 - задна кръстосана връзка; 3 - предна кръстосана връзка; 4 - преден менискофеморален лигамент; 5 - медиален менискус; 6 - тибиален колатерален лигамент; 7 - собствен пателарен лигамент; 8 - ставна повърхност на патела; 9 - фибуларен колатерален лигамент; 10 - страничен менискус; 11 - сухожилие на двуглавия бедрен мускул; 12 - лигамент на главата на фибулата; 13 - главата на фибулата; 14 - междукостна мембрана на крака; 15 - ставен мускул на коляното; 16, 17, 2 1 - сухожилия на мускула на четириглавия бедрен мускул; 18 - патела; 19, 22 - медиални и странични суспензорни връзки на пателата; 20 - грудка на пищяла; 23 - напречна връзка на коляното

менискуси. Латералният менискус има формата на буквата О, медиалният - буквата С. Отпред те са свързани със съседните си ръбове с помощта на напречен лигамент (lig. trausversum), а външните им ръбове са вплетени в ставната капсула. Характеристика на ставата е наличието на вътреставни връзки (lig. cruciatum anterior et posterior), започващи от интеркондиларната ямка на бедрената кост и прикрепени към интеркондиларната извивка на пищяла. Втората характеристика на ставата е наличието на голям брой усуквания, образувани поради различни нива на прикрепване на фиброзната и синовиалната

Ориз. 17.17.Синовиални бурси на колянната става

части на ставната капсула и осигуряване на по-голям диапазон на флексия (фиг. 17.17). Има 9 основни инверсии: една нечифтна (recessus superior; често комуникира със супрапателарната бурса), 4 сдвоени предни (2 горни и 2 долни) и 4 задни (2 горни и 2 долни).

Ставната капсула е подсилена отпред от сухожилните разтягания на четириглавия бедрен мускул и пателарния лигамент, отзад от косите и дъгообразни подколенни връзки (lig. popliteum obliquum et arcuatum), отвън от перонеалния колатерален лигамент (lig. collaterale fibulare), от вътрешната страна от тибиалния колатерален лигамент (lig. collaterale) tibiale).

Ставата се инервира от клоновете на общия перонеален, тибиален и подкожен (n. saphenus) нерв. Колянната става се кръвоснабдява чрез многобройни артерии, които образуват рода rete articulare, описан в предишния раздел.

17.15. ОБЛАСТ НА ПЯЩАЛА

Областите на долната част на крака (regiones cruris) са ограничени от две хоризонтални линии, прекарани през средата на израстъка на пищяла отгоре и основата на глезените отдолу. Чрез две конвенционални линии, свързващи глезените с кондилите на пищяла, пищялът е разделен на предна и задна област (фиг. 17.18).

Кожата на долната част на крака е доста тънка и подвижна, с изключение на предномедиалната повърхност, където е практически в непосредствена близост до периоста на пищяла. Кожата n е инервирана. saphenus отпред и отвътре, n. cutaneus surae lateralis и n. peroneus superficialis отпред и отвън, n. cutaneus surae medialis отзад и отвътре и n. suralis отдолу. Подкожната тъкан е рехава, умерено развита, с изключение на антеромедиалната страна, където е много малка. В подкожната тъкан, освен посочените нерви, медиално са разположени притоците v. saphena magna, странично - v. saphena parva. Повърхностната фасция е тънка. Фасцията на подбедрицата (f. CTuris) е доста силна и придобива вид на апоневроза. В горните части на пищяла се слива с мускулите, а по цялата медиална повърхност се слива с периоста на пищяла. Обгръщайки подбедрицата от почти всички страни, тя изпраща две междумускулни прегради към фибулата - предна и задна и заедно с междукостната преграда разделя подбедрицата на три остеофасциални легла: външно, предно и задно.

Предното остеофасциално легло съдържа три мускула, които разширяват стъпалото и пръстите, разположени в един слой: m. tibialis anterior - отвътре, m. extensor digitorum longus отвън, а в долната половина на тибията между тях има m. extensor hallucis longus. В предното фасциално легло върху междукостната мембрана лежи a. tibialis anterior с две придружаващи вени и навън от тях дълбокия перонеален нерв (n. peroneus profundus) - клон на общия перонеален нерв.

Дългите и късите перонеални мускули (m. peroneus longus et brevis) са разположени във външното остеофасциално легло. В леглото на страничните мускули от задколянната ямка между краката на дългия перонеален мускул и шията на фибулата прониква общият перонеален нерв (n. peroneus communis), който е разделен на повърхностни и дълбоки перонеални нерви. Дълбокият перонеален нерв навлиза в предно легло, а повърхностният се спуска в горния мускулно-фибуларен канал, след което преминава между

дългите и късите перонеални мускули и в долната трета на крака се простира в подкожната тъкан.

В задната остеофасциална обвивка има флексори на стъпалото и пръстите, които са разделени на два слоя от дълбок слой собствена фасция: повърхностен и дълбок. Повърхностният слой е представен от икроножния мускул (m. gastrocnemius), плантарния (m. plantaris) и солеус (m. soleus), които в долните части на крака се сливат със сухожилията си, образувайки едно мощно сухожилие на петата (tendo calcaneus). Ахил). Дълбокият слой на мускулите се състои от tibialis posterior отвън, flexor digitorum longus отвътре и flexor pollicis longus се появява в долната половина на крака, в съседство с фибулата и образува с костта долния мускулно-фибуларен канал ( съдържа a. et v. peronea).

Ориз. 17.18.Напречни сечения на тибията в средната трета:

а - фасциални легла и междини на влакната: тибиален преден мускул; 2 - flexor digitorum longus; 3 - задния тибиален мускул; 4 - сухожилие на плантарния мускул; 5 - телешки мускул; 6 - солеус мускул; 7 - дълъг флексор на първия пръст; 8 - peroneus longus мускул; 9 - къс перонеус мускул; 10 - дълъг екстензор на първия пръст; 11 - дълъг екстензор на пръстите.

b - кръвоносни съдове и нерви на крака: 1 - предна тибиална артерия и вени; 2, 3 - голяма сафенозна вена на крака, сафенозен нерв; 4 - задната тибиална артерия и вени; 6, 7 - малка сафенозна вена на крака и медиален кожен нерв на прасеца; 8 - перонеална артерия и вени; 9 - повърхностен клон на перонеалния нерв; 10 - дълбок клон на перонеалния нерв

Между повърхностните и дълбоките слоеве на мускулите на задната повърхност на крака е глезенно-поплитеалният канал (canalis cruropopliteus Gruberi), в който преминава основният невроваскуларен сноп, състоящ се от задната тибиална артерия (a. tibialis posterior) с две вени и тибиалния нерв (n. tibialis). Цялата дължина на нерва лежи извън артерията.

17.16. КРАК

Горната граница на областта на краката (regio pedis) са условни линии, свързващи върховете на глезените на гърба и стъпалото.

Кожата на дорзума на ходилото е тънка, подвижна, инервирана от nn. ratanei dorsalis medialis и intermedius (от повърхностния перонеален нерв), n. cutaneus dorsalis lateralis (от n. suralis) и n. сафенус.

Кожата на плантарната повърхност на стъпалото е дебела, неподвижна, лишена от косми, но има голям брой потни жлези, инервирани от външните и вътрешните плантарни нерви (от n. tibialis) и n. суралис.

Подкожната тъкан на гърба е слабо изразена, съдържа многобройни вени, които образуват мрежа в основата на пръстите, от които се образува дорзалната венозна дъга (arcus venosus dorsalis pedis), пораждаща големи и малки сафенозни вени. Подкожната тъкан на ходилото е добре изразена и има клетъчен строеж, като е проникната от фиброзни мостове, свързващи кожата с апоневрозата. Повърхностната фасция е слабо изразена. Правилната фасция, подобна на ръката, е плътна и здрава, особено от плантарната страна, където има вид на апоневроза, в дисталните части на която има комиссурални отвори, които позволяват на съдовете и нервите да преминат към пръстите . Повърхностният слой на правилната фасция, обграждащ стъпалото, изпраща две междумускулни прегради към III и V метатарзални кости. Дълбокият слой, покриващ междукостните мускули, образува дълбоко остеофасциално пространство, а на дорзалната повърхност между дълбокия и повърхностния слой има дорзално интерфасциално пространство.

В дорзалното междуфасциално пространство в два слоя са разположени следните мускули: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus - първи слой; м. extensor hallucis brevis и extensor digitorum brevis - вторият слой.

Ориз. 17.19.Артерии на стъпалото (от: Sinelnikov R.D., 1952): a - дорзална повърхност; b - плантарна повърхност; 1 - предна тибиална артерия; 2 - перфориращ клон на перонеалната артерия; 3 - дорзална артерия на стъпалото; 4 - дъгообразна артерия; 5 - дълбок плантарен клон; 6 - перфориращи клони; 7 - дорзални метатарзални артерии 8 - задна тибиална артерия; 9 - медиална плантарна артерия 10 - странична плантарна артерия; 11, 12 - повърхностни и дълбоки клонове на медиалната плантарна артерия; 13 - плантарна дъга; 14 - плантарни метатарзални артерии; 15 - собствени плантарни цифрови артерии

Основният нервно-съдов сноп на гърба на стъпалото е a. dorsalis pedis с две вени и дълбокия перонеален нерв (фиг. 17.19). Лъчът се проектира от средата на разстоянието между глезените до първото междупръстно пространство, където се усеща пулсът. В основата на пръстите на краката артерията dorsalis pedis образува a. arcuata, от които aa се простират до пръстите. metatarseae dorsales, разделящи се на дорзални дигитални артерии.

Медиалното легло на стъпалото съдържа мускулите, които образуват извисяването на големия пръст (mm. abductor hallucis, flexor hallucis brevis, adductor hallucis). Страничното фасциално легло съдържа мускулите на малкия пръст (mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, opponens digiti minimi).

В медианното легло, непосредствено зад апоневрозата, се намират мускулът flexor digitorum brevis, мускулът quadratus plantae, сухожилието на flexor digitorum longus с лумбрикалните мускули, мускулът, който движи първия пръст и сухожилието на peroneus longus.

От плантарната страна на стъпалото има две жлебове, в които лежат кръвоносни съдове и нерви. Медиалният жлеб съдържа медиалните плантарни съдове и нерв (от a. tibialis pasterior и n. tibialis). Страничните плантарни съдове и нерв, подобно на предишните, достигат до стъпалото, преминавайки през глезена, калценалния и плантарния канал и след това заемат страничния жлеб. A. plantais lateralis, по-голям, на нивото на V метатарзална кост се обръща навътре, образувайки arcus plantaris, от който 4 a. metatarse plantares, а от тях произлизат плантарните дигитални артерии.

17.17. ОПЕРАЦИИ НА КРЪНОНОСНИ СЪДОВЕ НА КРАЙНИК

Лигиране на кръвоносен съд в рана извършва се в случай на кървене от артерия или вена в резултат на нараняване или при разрязване на съд по време на операция. В този случай, след изсушаване на раната с тампон, в края на кървящия съд се поставя хемостатична скоба, под скобата се прекарва лигатура и се завързва първият възел. Скобата се отстранява бавно и същевременно възелът се затяга. Завържете втори възел, за да направите морски възел.

Лигиране на кръвоносен съд навсякъде Обикновено се извършва при увреждане на големите съдове. Показания за операция:

смачкване или огнестрелна рана, кървене поради разрушаване на съд от гноен процес или тумор, травматична аневризма, ампутация на крайник при прилагане на турникет е невъзможна (анаеробна инфекция, висока ампутация и др.).

Най-често операцията се извършва под местно инфилтрационна анестезияспоред А.В. Вишневски. Има директни и кръгови подходи към нервно-съдовия сноп, в зависимост от връзката на разреза с проекционната линия на съдовете и нервите. Обходен подход се извършва в случаите, когато невроваскуларният сноп лежи повърхностно или в неговата проекция има повърхностни вени и кожни нерви. След въвеждане на новокаин във влагалището на нервно-съдовия сноп, артерията се изолира тъпо. С помощта на лигатурна игла на Deschamps, лигатурата се прокарва под артерията от страната на нерва и се завързва с хирургически възел. След отстъпване на 2 см в дистална посока се прилага втора лигатура по същия начин. Между наложените връзки се поставя зашиваща лигатура. Артерията се дисектира между дисталната и пробиващата лигатура. Две лигатури остават върху централния сегмент на съда, което избягва вторично кървене поради изплъзване на лигатурата. Пресичането на артерията се извършва за денервиране на съда и подобряване на периферната циркулация в крайника. За да се подобри микроциркулацията, в някои случаи вената със същото име се лигира едновременно по метода на Oppel.

Лигиране на брахиалната артерия на рамото. Пациентът се поставя на операционна маса, ръката се поставя върху странична маса в легнало положение. Проекционната линия на брахиалната артерия минава от върха на аксилата до средата на разстоянието между медиалния епикондил на рамото и сухожилието на бицепса. Прави се разрез на повърхностните тъкани с дължина 8-10 cm на разстояние 2 cm навън от проекционната линия. Брахиалната фасция се дисектира по набраздената сонда и двуглавият мускул се изтегля навън. През задната стена на фасциалната обвивка на мускула, която също е предната стена на обвивката на нервно-съдовия сноп, са изложени брахиалната артерия, средният нерв и брахиалните вени. Лигатури се поставят върху брахиалната артерия, между които се пресича съдът. Периферентното кръвообращение след лигиране на брахиалната артерия се извършва по протежение на клоните на дълбоката артерия на рамото - медианната и радиалната периферна артерия, които анастомозират с рецидивиращите радиални и междукостни артерии.

Лигиране на радиалната артерия на предмишницата. Проекционната линия на радиалната артерия на предмишницата минава от медиалния ръб на сухожилието на бицепса до точка, разположена на 0,5 cm навътре от стилоидния израстък на радиуса (пулсова точка). Повърхностните тъкани се дисектират с разрез по проекционна линия с дължина 6-8 cm; между брахиорадиалния мускул и радиалния флексор на карпи се изолират радиалната артерия, сономиналните вени и повърхностния клон на радиалния нерв. Циркумферентното кръвообращение след лигиране на радиалната артерия се осъществява чрез анастомози с улнарната артерия (повърхностни и дълбоки палмарни дъги и артериалната мрежа на ставата на китката).

Лигиране на феморалната артерия. Проекционната линия на бедрената артерия с крайник, завъртян навън и леко огънат в коленните и тазобедрените стави, минава от средата на ингвиналния лигамент до адукторния туберкул на бедрената кост (линия на Кан). По-добре е феморалната артерия да се лигира под нивото на дълбоката феморална артерия, излизаща от нея. По проекционната линия в средната трета на бедрото се прави разрез с дължина 8-10 см. Сарториусният мускул се прибира навън. Феморалната артерия заема съдовата нервен снопнай-повърхностна позиция. След лигирането му се осъществява кръгова циркулация чрез анастомози между клоните на дълбоката артерия на бедрената кост и артериалната мрежа на колянната става.

17.18. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

МЕКИ ТЪКАНИ НА КРАЙНИЦИ

Гнойните заболявания на меките тъкани са най-честата хирургична патология на крайниците. Хирургическата интервенция е показана в стадия на гнойно разтопяване на тъканите, с обширен фокус на инфилтрация на меките тъкани с образуване на абсцес и лимфангит. Операцията трябва да осигури отваряне на всички гнойни течове, тяхното дрениране и елиминиране на гнойния фокус.

17.18.1. Операции при флегмон на крайниците

Повърхностните гнойни огнища са локализирани главно в подкожната мастна тъкан (повърхностни флегмони, циреи, карбункули, хидраденити, повърхностни аденофлегмони, гнойни атероми). Операцията се извършва под местна анестезия. В този случай се отварят гнойни огнища в областта на най-изразените

флуктуации или в центъра на инфилтрата. След изпразване на кухината на гнойния фокус се дренира и се налага превръзка с хипертоничен разтвор.

Позицията и разпределението на дълбоките флегмони на крайниците се определят от топографията на фасциалните обвивки, невроваскуларните снопове и клетъчните пространства на определени области на крайниците. В съответствие с това се осъществява оперативен достъп (фиг. 17.20). Операцията се извършва под анестезия, вътрекостна анестезия или случайна анестезия. След дисекция на повърхностните тъкани и същинската фасция се прониква тъпо в по-дълбоките слоеве с помощта на анатомични пинсети, хемостатичен форцепс или клещи. Гнойната кухина се отваря и изследва, а джобовете и течовете се елиминират чрез тъпо отделяне на тъканите. При необходимост се прави допълнителен разрез или контрапертура. След изпразване на гнойната кухина се дренира с марля или гумени дренажи и се поставят гумени и поливинилхлоридни тръбички за прилагане на антисептици и антибиотици. Избягвайте контакт на дренажите с големи съдове, за да предотвратите язви под налягане и последващо кървене.

Ориз. 17.20.Разрези при флегмони на крайниците

17.18.2. Операции при панарициум

Пациенти със гнойни заболяванияпръстите (престъпниците) представляват най-обширната група амбулаторни хирургични пациенти. Откритите микротравми и прободните рани на пръстите играят водеща роля в появата на престъпления. Анатомичните особености на структурата на тъканите на ръката определят уникалния ход на гнойните процеси.

Панарициум на палмарната повърхност на пръстите (Фиг. 17.21)

Кожен панарициум представлява гнойна кухина в дебелината на епидермиса и като правило е следствие от нагнояване на водни мазоли. При малки неотворени лезии отстранете гнойната течност с лосиони от 96% етилов алкохол и смажете с разтвор на брилянтно зелено. В случай на обширни или открити кожни престъпници, внимателно отстранете ексфолирания епидермис, подсушете раната и я смажете с разтвор на брилянтно зелено.

Подкожен панарициум най-често локализиран върху палмарната повърхност на нокътната фаланга. Поради наличието на фиброзни прегради в дебелината на подкожната мастна тъкан, възпалението има тенденция да гнойно разтопи тъканта и бързо да се разпространи по-дълбоко.

Операцията се извършва под обща анестезия по Лукашевич-Оберст. Върху основата на пръста се прилага турникет. На гърба на основната фаланга се инжектира интрадермално 1-2% разтвор на новокаин от латералната и медиалната страна и през получените „лимонова кора“ иглата се придвижва към палмарната повърхност с едновременно инжектиране на 5-10 ml разтвор на новокаин. Анестезията настъпва в рамките на 3-5 минути.

При локализиране на престъпник на средната и основната фаланга, разрезите се правят на палмолатералните повърхности и не се простират до интерфалангеалните гънки (разрези на Clapp) (фиг. 17.22). В този случай работната (дланна) повърхност на пръста и нервно-съдовите снопове не са повредени. Чрез дренаж се извършва с гумена лента.

При локализиране на панарициума върху нокътната фаланга се прави клубообразен разрез на една от страничните му повърхности, а на другата се прилага контраапертура (разрез на Segesser). Извършете през дренаж с ластик. Този разрез избягва денервацията на фалангата.

Сухожилен панарициум - възпаление на обвивката на синовиалното сухожилие (теносиновит), придружено от гнойна компресия

Ориз. 17.21.Видове панарициуми (от: Гостищев В.К., 1996):

1-4 - паронихия; 5 - кожа; 6 - подкожно; 7 - кожно-подкожно „под формата на копче за ръкавели“; 8 - сухожилие; 9 - ставен; 10-12 - кост

Ориз. 17.22.Разрези за панариции.

Разрезите за подкожен панарициум на нокътната фаланга на третия пръст са разрези с форма на клуб, на четвъртия пръст - разрезът на Segesser. Разрези за сухожилен панариций на пръстите по Clapp, за четвърти пръст - по Kanavel (за некроза на сухожилията). Разрези за флегмон на ръката. Определена е "забранена зона Тенар".

съдържанието на мезентериума на сухожилието и кръвоносните съдове, преминаващи през него. Ако операцията не се извърши навреме, това води до некроза на сухожилията.

Операцията се извършва под обща анестезия според Brown-Usoltseva: 0,5-1% разтвор на новокаин се инжектира от гърба на ръката в дисталните части на междуметакарпалните пространства до палмарната повърхност. Анестезията настъпва в рамките на 5-10 минути.

На средната и основната фаланга се правят разрези, през които се отваря синовиалната обвивка на пръста. Извършете през дренаж с ластик. За да се избегне увреждане на мезентериума на сухожилието, лентата се прекарва върху сухожилието.

При теносиновит на първия пръст се правят разрези на Clapp върху главната фаланга, радиалната синовиална бурса се отваря и дренира с разрез в областта на издигането на палеца. В този случай, за да се запазят клоните на средния нерв, те се отдръпват от тенарната гънка навън с 1 cm.

При теносиновит на петия пръст, в допълнение към разрезите на Clapp, на средната и основната фаланга, лакътната синовиална бурса се отваря и дренира с разрез по външния ръб на хипотенара.

Панариции на дорзалната повърхност на пръстите

Поднокътен панарициум отваря се при локална анестезия чрез пълно или частично отстраняване на нокътната плочка.

Периунгвален престъпник (паронихия) се оперират с проводна анестезия по Лукашевич-Оберст. Периунгвалният панарициум на страничната нокътна гънка се отваря с надлъжен разрез на страничната гънка. Периунгвалният панарициум на задната нокътна гънка се отваря с U-образен разрез. Под отрязания капак се поставя гумена лента като дренаж.

17.18.3. Операции за флегмон на ръката

Комиссурален флегмон отваря се с надлъжен разрез в пространството между главите на метакарпалните кости. Използва се проводна анестезия по Браун-Усолцева.

Флегмон на средното легло (субгалеален флегмон), тенарни и хипотенарни леглаотворени с надлъжни единични или сдвоени разрези, като се избягва увреждане на клоните на медианния и лакътния нерв. Чрез дренаж е ефективен.

17.19. АМПУТАЦИИ И ЕКЗАРТИКУЛАЦИИ

Ампутация- отрязване на крайник по протежение на костта. Нарича се отстраняване на периферната част на крайник на ниво става без разрязване на костта дезартикулация.Тези операции попадат в категорията на осакатяващите операции и определянето на показанията е трудно. Ампутации и дезартикулации се извършват при наранявания с нарушена жизнеспособност на периферната част на крайника, синдром на продължително смачкване, гангрена на крайника поради различни причини (съдова патология, изгаряния, измръзване и др.), прогресираща газова гангрена, някои гнойни процеси и онкологична патология. При извършване на операцията, поради

физическа и психологическа тежест на хирургична травма, по-често се използва обща анестезия.

Ампутациите се класифицират по различни критерии. Въз основа на времето на възникване на индикациите се разграничават първични, вторични и повторни (реампутационни) индикации. Въз основа на вида дисекция на меките тъкани се разграничават циркулярни (кръгови), елипсовидни и пачуърк ампутации (фиг. 17.23).

Ориз. 17.23.Разрези на меките тъкани за ампутации (от: Matyushin I.F., 1982):

1 - кръгъл (кръгъл); 2 - овална (елипсоидална); 3 - под формата на ракета; 4 - двукрила; 5 - еднокрила

Методът на покриване на костното пънче по време на ампутация определя опороспособността на пънчето на крайника. В зависимост от използваните тъкани се разграничават кожни, фасциопластични, миопластични и остеопластични ампутации.

Създаването на запас от меки тъкани за покриване на костното пънче се осигурява чрез преместването им в проксималната посока по време на дисекция слой по слой (фиг. 17.24). При ампутация с гилотина те не се изтеглят назад и костното пънче не се покрива. Операцията се прилага при газова гангрена, тежко състояние на пациента. Една стъпка

Фигура 17.24.Методи за рязане на меки тъкани по време на ампутации (от: Matyushin I.F., 1982):

а - гилотинна ампутация; 1 - кост; 2 - надкостница; 3 - мускули; 4 - собствена фасция; 5 - подкожен мастен слой; 6 - кожа; б - едновременна ампутация; в - двуетапна ампутация; d - триетапна ампутация; г - фасциопластична ампутация; д - тендопластична ампутация

ампутацията ви позволява да създадете запас от повърхностни тъкани, които покриват костното пънче (кожни и фасциопластични ампутации). При дву- и триетапни ампутации се създава запас от мускулна тъкан за покриване на костните стърготини (миопластична ампутация).

Етапи на операцията: анестезия, прилагане на турникет, послойна дисекция на тъкан, лигиране на кръвоносни съдове, лечение на нерви, дисекция и изместване на периоста, пресичане на костта, отстраняване на турникета, послойно -послойно зашиване на раната и нейното дрениране, следоперативна имобилизация на пънчето.

17.20. ОПЕРАЦИИ НА КОСТИ

Наред с консервативното лечение на костната патология, в травматологията и ортопедията се използват хирургични методи за лечение. Най-характерните операции на опорно-двигателния апарат (на костите и ставите) са:

Скелетна тяга - сравнение на костни фрагменти чрез тяхното дозирано и многопосочно разтягане със специални устройства.

Остеотомия- дисекция на костта за коригиране на формата, оста, отстраняване на променена костна тъкан и др.

Трепанация- правене на отвор в костта за достъп до други структури и отваряне на патологичното огнище.

секвестр-И некректомия- отстраняване на гнойна или некротична област на костта.

ШевътИ свързване на костите- съединяване на костни фрагменти със зашиващ материал (тел, миларова лента, кетгут) или лепило.

Екстра-И интрамедуларна остеосинтеза- свързване на костни фрагменти с метални конструкции, приложени към повърхността на костта или вкарани в медуларния канал

(фиг. 17.25).

Присаждане на кост - свързване на костни фрагменти с костна присадка (фиг. 17.26).

Компресионно-дистракционна остеосинтеза - свързващи кости с устройства на Илизаров (фиг. 17.27) или други устройства за фиксиране на костни фрагменти с игли за плетене извън мястото на фрактурата.

Ориз. 17.25.Интрамедуларна остеосинтеза на бедрената кост с метален щифт (от: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M., 1996)

Ориз. 17.26.Костно присаждане според Чаклин (от: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N.,

Бомаш Ю.М., 1996 г.)

Ориз. 17.27.G.A. апарат Илизаров (от: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N.,

Бомаш Ю.М., 1996 г.)

17.21. СЪВМЕСТНИ ОПЕРАЦИИ

Сред типичните операции на ставите най-известните са:

Ставна пункция- перкутанна пункция на ставната капсула с терапевтична или диагностична цел.

Артротомия- отваряне на ставната кухина за дрениране на ставната кухина или с цел достъп до кухината за последваща хирургична интервенция.

Артродеза(син.: артрориз) - ортопедична операция за фиксиране на става в дадено положение.

Ставна резекция - отстраняване на ставните повърхности и ставната капсула с последваща артродеза.

Артропластика- възстановяване на функцията на ставата чрез заместване на увредените й структури.

Смяна на ставата - заместване на резецирана става с изкуствена ендопротеза.

17.22. ТЕСТОВИ ЗАДАЧИ

17.1. Хирургът разкрива аксиларния невроваскуларен сноп с разрез по протежение на предната граница на аксиларния регион. В този случай първото анатомично образувание, което ще срещне е:

1. Аксиларна артерия.

2. Аксиларна вена.

3. Брахиален сплит.

17.2. В аксилата, на нивото на ключичния триъгълник, са разположени стволовете на брахиалния сплит по отношение на аксиларната артерия:

3. Горна и предна част.

4. Горнище и гръб.

5. От всички страни.

17.3. В аксилата, на нивото на инфрамамарния триъгълник, се намират нервите на брахиалния плексус по отношение на аксиларната артерия:

1. Медиален, страничен и преден.

2. Медиален, латерален и заден.

3. Горна и предна част.

4. Горнище и гръб.

5. От всички страни.

17.4. При флегмон на аксилата се развива гнойно изтичане в задното фасциално легло на рамото по протежение на:

1. Дълга глава на трицепс брахии мускул.

2. Coracobrachialis мускул.

3. Радиален нерв.

17.5. В областта на раменете има две фасциални легла от следните:

1. Задна.

2. Странично.

3. Предна част.

17.6. В предното фасциално легло на рамото има три от следните мускули:

1. Бицепс brachii мускул.

2. Трицепс брахии мускул.

3. Coracobrachialis мускул.

4. Pronator teres.

5. Брахиалис мускул.

17.7. Хирургът разкрива брахиалната артерия в горната трета на рамото

неговата превръзка и решава нивото на превръзка: преди или след заминаването на дълбоката артерия на рамото. Определете предпочитаното ниво от гледна точка на възстановяване на кръвоснабдяването на дисталния крайник:

1. За предпочитане е да се лигира преди началото на дълбоката брахиална артерия.

2. За предпочитане е лигирането да се извърши след отделянето на дълбоката брахиална артерия.

3. И двете нива на обличане са еднакво възможни.

17.8. Пациент с фрактура на раменната кост на ниво хирургична шийка е развил обширен хематом в областта на фрактурата, най-вероятно в резултат на увреждане на:

1. Артерия, захранваща раменната кост.

2. Дълбока брахиална артерия.

3. Задна циркумфлексна хумерална артерия.

4. Брахиална артерия.

17.9. По време на образуването на калус след затворена фрактура на раменната кост в средната трета, пациентът развива затруднения при изправяне на ръката, пръстите I, II и III, ръката и пръстите са в огънато положение, чувствителността на дорзалната повърхност на тези пръсти и съответната област на гърба на ръката са увредени, което е резултат от компресия:

2. Радиален нерв.

3. Мускулокутанен нерв.

4. Среден нерв.

17.10. Пункцията на вената в улнарната ямка може да бъде придружена от силна болка, когато някои инжектирани вещества навлязат в околната тъкан, което се причинява от:

1. Дразнене на кожните рецептори.

2. Дразнене на кожните нерви, разположени в близост.

3. Дразнене на перивенозния нервен плексус.

4. Дразнене на медианния нерв.

17.11. Пациентът е с наклонена порезна рана в долната трета на предната част на предмишницата. Изследването разкрива липса на флексия на I, II, III пръсти, нарушение на кожната чувствителност на палмарната повърхност на първите три пръста и съответната част на дланта, което показва увреждане на:

2. Повърхностен клон на радиалния нерв.

3. Среден нерв.

17.12. Свържете имената на съединителнотъканните обвивки на нерва с тяхното определение:

1. Външен епиневриум.

2. Вътрешен епиневриум.

3. Периневриум.

4. Ендоневриум.

А. Съединителнотъканна обвивка на нервния сноп.

Б. Съединителна тъкан в нервния сноп между нервните влакна.

Б. Съединителна тъкан между нервните снопчета.

Г. Съединителнотъканна обвивка около нервния ствол.

17.13. Възпалителните процеси на палмарната повърхност на пръстите и ръката са придружени от изразено подуване на гърба на ръката, което се дължи на:

1. Разпространение на отока по междуфасциалните клетъчни фисури.

2. Преобладаващото местоположение на повърхностните вени на гърба на ръката.

3. Преход към задната част на ръката на основната маса на лимфните съдове.

17.14. Едно от усложненията на острия гноен теносиновит е некрозата на сухожилията на флексора на пръстите, която се причинява от:

1. Притискане на сухожилието от натрупване на гной в синовиалната вагина.

2. Гнойно разтопяване на сухожилието в синовиалната обвивка.

3. Притискане на мезентериума на сухожилието от натрупване на гной в синовиалната вагина.

17.15. При пациент със захарен диабет пост-инжекционният флегмон на субглутеалното пространство се е разпространил под формата на гнойно изтичане в задното фасциално легло на бедрото по протежение на:

1. Двуглав бедрен мускул.

2. Полумембранозен мускул.

3. Полусухожилен мускул.

4. Седалищен нерв.

17.16. Съдовата празнина е ограничена от:

1. Предна част.

2. Отзад.

3. Отвън.

4. Отвътре.

А. Пектинеален лигамент. Б. Лакунарен лигамент.

Б. Ингвинален лигамент.

D. Илиопектинална дъга.

17.17. Вътрешният пръстен на феморалния канал е ограничен от:

1. Предна част.

2. Отзад.

3. Странично.

4. Медиално.

А. Феморална вена.

Б. Пектинеален лигамент.

Б. Лакунарен лигамент. Ж. Ингвинален лигамент.

17.18. Съдържанието на феморалния канал е:

1. Феморална артерия.

2. Феморална вена.

3. Феморална херния.

4. Феморален нерв.

17.19. От кръвоносните съдове на бедрото за коронарен артериален байпас, следните се използват като свободна съдова присадка:

1. Феморална артерия.

2. Феморална вена.

3. Голяма вена сафена.

4. Дълбока феморална артерия.

5. Обтураторна артерия.

17.20. В глезенно-поплитеалния канал са разположени следните артерия, вени и нерв:

1. Предна тибиална артерия и вени.

2. Задна тибиална артерия и вени.

3. Перонеална артерия и вени.

4. Тибиален нерв.

5. Дълбок перонеален нерв.

6. Повърхностен перонеален нерв.

17.21. Момче е прието в хирургичното отделение с тъпа травма на страничната повърхност на пищяла в горната трета (удар с хокеен стик). На рентгеновата снимка няма промени в костите. Клинично: страничният ръб на стъпалото е увиснал, чувствителността на кожата на страничната част на гърба на стъпалото е нарушена, с изключение на първото интердигитално пространство. Тази клинична картина съответства на увреждането:

1. Тибиален нерв.

2. Дълбок перонеален нерв.

3. Общ перонеален нерв.

4. Повърхностен перонеален нерв.

17.22. Операцията за фиксиране на става в дадено положение се нарича:

1. Артродеза.

2. Артролиза.

3. Артропластика.

4. Артротомия.

5. Резекция на ставата.

17.23. Операцията за възстановяване на подвижността на ставата чрез изрязване на фиброзни сраствания между ставните повърхности се нарича:

1. Артродеза.

2. Артролиза.

3. Артропластика.

4. Артротомия.

5. Резекция на ставата.

17.24. Операцията за възстановяване на функцията на ставата чрез замяна на повредени или функционално неподходящи елементи се нарича:

1. Артродеза.

2. Артролиза.

3. Артропластика.

4. Артротомия.

5. Резекция на ставата.

17.25. Апериосталният метод за лечение на кост по време на ампутация на крайник се състои в изрязване на периоста, преместването му дистално и изрязване на костта:

1. По ръба на разчленения периост.

2. Незабавно отдръпване от ръба на дисектирания периост.

3. Отстъпване от ръба на периоста с 3-5 mm.

4. Отстъпване от ръба на периоста с 5-10 mm.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ОТГОВОРИ НА ТЕСТОВИ ЗАДАЧИ

Глава 6. Подготовка за операция и обезболяване в денталната хирургия

6.1 - 1.

6.2 - 1.

6.3 - 4.

6.4 - 4.

6.5 - 4.

6.6 - 2.

6.7 - 4.

6.8 - 3.

6.9 - 3.

6.10 - 2.

6.11 - 1.

6.12 - 5.

6.13 - 5.

Глава 8. Топографска анатомия на мозъчната част на главата

8.1 - 1, 5, 2, 4, 3, 6.

8.2 - 1b, 2B, 3A

8.3 - 5, 8, 7, 3, 4, 2, 9, 1, 6.

8.4 - 2.

8.5 - 3.

8.6 - 2.

8.7 - 2.

8.8 - 3.

8.9 - 3, 4.

8.10 - 2, 4, 5, 6.

8.11 - 1, 6, 4, 2, 5, 3, 7.

8.12 - 5.

8.13 - 1, 3, 4, 7.

8.14 - 2.

8.15 - 3.

8.16 - 5.

8.17 - 3.

8.18 - 2.

8.19 - 3.

8.20 - 2.

8.21 - 5, 6, 4, 2, 1, 3.

8.22 - 3, 5.

8.23 - 1.

8.24 - 5.

8.25 - 6, 1, 4, 2, 3, 5.

8.26 - 1, 5.

8.27 - 2, 3, 4.

8.28 - 1, 2, 3, 5, 6.

8.29 - 1, 5.

8.30 - 2, 4, 5.

8.31 - 1.

8.32 - 1b, 2A, 3B.

Глава 9. Оперативна хирургия на мозъчната част на главата

9.1 - 2.

9.2 - 2.

9.3 - 2.

9.4 - 2, 5.

9.5 - 1, 3.

9.6 - 3, 4, 5.

9.7 - 3.

9.8 - 3.

9.9 - 2.

9.10 - 4.

9.11 - 3.

9.12 - 2.

9.13 - 2.

9.14 - 3.

9.15 - 2.

9.16 - 5.

9.17 - 2.

9.18 - 1.

9.19 - 2.

9.20 - 3, 5.

Глава 10. Топографска анатомия на лицевата част на главата

10.1 - 1. 10.19 - 2. 10.37 - 2.

10.2 - 3. 10.20 - 2. 10.38 - 4.

10.3 - 4. 10.21 - 3. 10.39 - 1.

10.4 - 4. 10.22 - 2. 10.40 - 2.

10.5 - 2. 10.23 - 4. 10.41 - 4.

10.6 - 3. 10.24 - 3. 10.42 - 2, 3, 4.

10.7 - 5. 10.25 - 1, 2. 10.43 - 4.

10.8 - 3. 10.26 - 1. 10.44 - 2, 3, 4, 5.

10.9 - 3, 5. 10.27 - 3. 10.45 - 3.

10.10 - 1. 10.28 - 1, 2, 6. 10.46 - 1, 2, 3.

10.11 - 5. 10.29 - 1, 2, 3, 6. 10.47 - 1, 4, 5.

10.12 - 1б, 2а, 3в. 10.30 - 3. 10.48 - 1, 3, 4, 5.

10.13 - 4. 10.31 - 2. 10.49 - 1.

10.14 - 2, 6, 4, 3, 1, 5. 10.32 - 2. 10.50 - 2.

10.15 - 1. 10.33 - 3, 4, 5. 10.51 - 1.

10.16 - 3. 10.34 - 4. 10.52 - 2.

10.17 - 2. 10.35 - 2, 3. 10.53 - 1, 2, 3, 4.

10.18 - 4. 10.36 - 1, 2.

Глава 11. Оперативна хирургия на лицевата част на главата

11.1 - 4. 11.21 - 3. 11.41 - 1. 11.61 - 4.

11.2 - 4. 11.22 - 4. 11.42 - 5. 11.62 - 1.

11.3 - 3. 11.23 - 3. 11.43 - 3. 11.63 - 5.

11.4 - 5. 11.24. - 5. 11.44 - 4. 11.64 - 3.

11.5 - 5. 11.25. - 3. 11.45 - 1. 11.65 - 2.

11.6 - 3. 11.26. - 4. 11.46 - 2. 11.66 - 5.

11.7 - 4. 11.27 - 5. 11.47 - 1. 11.67 - 4.

11.8 - 5. 11.28 - 5. 11.48 - 2. 11.68 - 1.

11.9 - 2. 11.29 - 3. 11.49 - 5. 11.69 - 3.

11.10 - 5. 11.30 - 5. 11.50. - 3. 11.70 - 5.

11.11 - 1. 11.31 - 2. 11.51. - 4. 11.71 - 2.

11.12 - 1. 11.32 - 2. 11.52. - 5. 11.72 - 2.

11.13 - 2. 11.33 - 3. 11.53 - 3. 11.73 - 4.

11.14 - 1. 11.34 - 4. 11.54 - 3. 11.74 - 5.

11.15 - 2. 11.35 - 3. 11.55 - 5. 11.75 - 1.

11.16 - 4. 11.36 - 3. 11.56 - 1. 11.76. - 5.

11.17 - 5. 11.37 - 5. 11.57 - 1. 11.77. - 3.

11.18 - 2. 11.38 - 2. 11.58 - 1. 11.78. - 2.

11.19 - 2. 11.39 - 3. 11.59 - 2.

11.20 - 3. 11.40 - 5. 11.60 - 1.

Глава 12. Топографска анатомия на шията

12.1 - 2, 4, 5. 12.24 - 3, 5.

12.2 - 1, 3. 12.25 - 1.

12.3 - 2. 12.26 - 3, 4.

12.4 - 1Б, 2Б, 3А. 12.27 - 2, 3, 7.

12.5 - 1Б, 2А, 3Б. 12.28 - 3.

12.6 - 1B, 2B, 3A. 12.29 - 3.

12.7 - 3, 5, 2, 1, 4. 12.30 - 4.

12.8 - 1, 2. 12.31 - 2, 3.

12.9 - 1, 2, 4, 6. 12.32 - 4.

12.10 - 1, 2, 3, 4, 5. 12.33 - 2.

12.11 - 1, 2, 5. 12.34 - 2.

12.12 - 1, 2, 3, 5. 12.35 - 2.

12.13 - 2. 12.36 - 3.

12.14 - 4. 12.37 - 1.

12.15 - 2. 12.38 - 3.

12.16 - 2. 12.39 - 1.

12.17 - 4. 12.40 - 2.

12.18 - 2. 12.41 - 2.

12.19 - 3. 12.42 - 1.

12.20 - 2. 12.43 - 4.

12.21 - 4. 12.44 - 2.

12.22 - 3. 12.45 - 3.

12.23 - 4.

Глава 13. Оперативна хирургия на шията

13.1 - 2, 3. 13.12 - 2.

13.2 - 2, 4, 5. 13.13 - 5.

13.3 - 3. 13.14 - 3.

13.4 - 4. 13.15 - 4.

13.5 - 2. 13.16 - 3.

13.6 - 2, 4. 13.17 - 3.

13.7 - 1. 13.18 - 1B, 2G, 3A, 4B.

13.8 - 1, 5. 13.19 - 3.

13.9 - 3, 2, 4, 1, 6, 5. 13.20 - 3.

13.10 - 5, 1, 3, 2, 4, 6. 13.21 - 1, 3, 5.

13.11 - 2.

Глава 14. Топографска анатомия и оперативна хирургия на гърдата

14.2 - 2. 14.28 - 1АБВДЕ, 2ГЖЗ.

14.3 - 2. 14.29 - 3, 4, 1, 2.

14.4 - 2. 14.30 - 2.

14.5 - 2. 14.31 - 2.

14.6 - 1. 14.32 - 1B, 2A, 3G, 4B.

14.7 - 1. 14.33 - 1B, 2G, 3B, 4A.

14.8 - 3Б. 14.34 - 2.

14.9 - 3. 14.35 - 4.

14.10 - 3. 14.36 - 3.

14.11 - 2. 14.37 - 3.

14.12 - 1. 14.38 - 2.

14.13 - 2. 14.39 - 3.

14.14 - 2. 14.40 - 4.

14.15 - 3. 14.41 - 4.

14.16 - 2. 14.42 - 3.

14.17 - 3. 14.43 - 2.

14.18 - 2. 14.44 - 6, 5, 1, 4, 3.2

14.19 -1B, 2D, 3G, 4A, 5B. 14.45 - 2.

14.20 - 2. 14.46 - 5.

14.21 - 2. 14.47 - 3.

14.22 - 3. 14.48 - 3.

14.23 - 1B, 2D, 3A, 4G, 5B. 14.49 - 1.

14.24 - 1, 2. 14.50 - 2.

14.25 - 4. 14.51 - 2.

14.26 - 3. 14.52 - 1, 2, 3, 7.

Глава 15. Топографска анатомия и оперативна хирургия на корема

15.1 - 2 15.26 - 2

15.2 - 2, 4, 7, 1, 5, 6, 3 15.27 - 2, 4

15.3 - 3 15.28 - 2, 4, 3, 1

15.4 - 1, 3, 5 15.29 - 2

15.5 - 2 15.30 - 1, 4, 5

15.6 - 3 15.31 - 1, 3, 5, 7, 8

15.7 - 2 15.32 - 2, 4, 6

15.8 - 2 15.33 - 3

15.9 - 3 15.34 - 1

15.10 - 1 15.35 - 4

15.11 - 4 15.36 - 2, 4, 5

15.12 - 3 15.37 - 1

15.13 - 3 15.38 - 2

15.14 - 2, 4, 5, 6 15.39 - 2

15.15 - 1, 3, 7, 8, 9 15.40 - 2

15.16 - 1D, 2B,E, 3B, 4G, 5A, 6ZH 15.41 - 3, 1, 2

15.17 - 1B, 2E, 3D, 4B, G, 5ZH, 6A 15.42 - 1

15.18 - 1, 4, 5 15.43 - 3

15.19 - 1G, 2A,E, 3B,C,G, 4D 15.44 - 2, 3, 5, 7

15.20 - 4 15.45 - 1, 4, 6

15.21 - 1 15.46 - 2

15.22 - 2 15.47 - 1

15.23 - 4 15.48 - 3

15.24 - 2, 3 15.49 - 1, 2

15.25 - 1

Глава 16. Топографска анатомия и тазова хирургия

16.1 -

16.2 -

16.3 -

16.4 -

16.5 -

16.6 -

16.7 -

16.8 -

16.9 - 16.10

Глава 17. Топографска анатомия и оперативна хирургия на крайниците

17.1 - 2.

Преминава през коракобрахиалисния мускул. Подарява моторни клоновекъм двуглавия и брахиалисния мускул и е по-нататък разположен между тези мускули. В долната трета на рамото нервът прониква в собствената си фасция и се нарича латерален кожен нерв на предмишницата.

ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ДОЛЕН КРАЙНИК

РЕЛЕФ НА БУТЪЛСКИЯ РАЙОН

Послойна топография - кожа. подкожна мастна тъкан със съединителнотъканни мостове, повърхностна фасция. глутеална фасция

Повърхностен лист. глутеус максимус мускул с фасциални процеси. дълбок слой на глутеалната фасция. средна глутеална фасция. пириформен мускул. горен гемелусен мускул. obturator internus, gemellus inferior, квадратен бедрен мускул. глутеус минимус мускул. обтуратор екстернус мускул.

При първичната локализация на флегмон в тъканта на глутеалната област, гной може да се разпространи в тъканта на малкия таз през инфрапиформния отвор. в ишиоректалната ямка през малкия седалищен отвор. надолу по седалищния нерв - в тъканта на задното легло на бедрото. отпред - в тъканта на медиалното легло на бедрото по протежение на клоните на обтураторната артерия.

1). Кожа - дебел, покрит с косми в интерглутеалната гънка и има много мастни и потни жлези. Съединителнотъканните мостове са свързани през панкреаса с фасцията.

2). ПЖК - дебел. В горната външна част шипът на повърхностната фасция е разделен на 2 слоя: дълбок - преминава в лумбалната област (massa adiposa lumboglutealis) и повърхностен. PGC съдържа nn.cluneum super., medius et inf., клонове на горните и долните глутеални артерии и вени.

3). Повърхностна фасция – слабо изразен, отделя 2 слоя PFA.

4). Глутеална фасция (патентована) – започвайки от сакрума и илиачния гребен, покривайки глутеус медиус в горно-латералния участък, след което е дом на глутеус максимус мускул. Нагоре се превръща в f.thoracolumbalis, надолу - в f. лата.

5). Мускули – лежи на 3 слоя:

А). повърхностен слой– голяма и горна част на средния седалищен мускул. БЯМ започваше от билото на подв. кости и върви надолу, навън и напред (образувайки tr. iliotibialis).

б). среден слой– отгоре надолу: SYAM, piriformis, вътрешен обтуратор с близнаци, quadratus femoris. Вътрешният обтураторен мускул идва от таза защо малкоседалищния отвор заедно с n. pudendus и a.v. pudendae int. Под сухожилията на някои мускулни тъкани има синовиални бурси.

Пириформеният мускул разделя големия седалищен отвор на

За. suprapiriforme - образува се от долния ръб на SMN и горния ръб на пириформения мускул.

От тук идва горната глутеална артерия (медиално и отгоре), вена и нерв (лат.).

За. infrapiriforme – заобиколен от долния ръб на пириформения мускул и сакроспиновия мускул.

От него излизат пудендалният нерв и вътрешните пудендални нерви (медиално), долният глутеален нерв, задният кожен нерв на бедрото, долните глутеални нерви и седалищният нерв (латерално).

V). дълбок слой– над MYM, отдолу – външен обтураторен мускул.

Седалищният нерв - в долния ръб на MU лежи под повърхностната фасция вертикално, преминавайки между вътрешната и средната трета на линията, свързваща големия трохантер и седлото. туберкулоза

След това преминава под дългата глава на бицепса на бедрената кост.

Вътрешните пудендални нерви и пудендалният нерв се огъват около седалищния прешлен и през малкия седалищен отвор навлизат в перинеалната област, достигайки fossa ischiorectalis.

Долният глутеален нерв инервира BLM.

Долната глутеална артерия веднага се разделя на клонове към глутеалните мускули и към седалищния нерв (r. comitans n. ischiadici). Тази артерия широко анастомози със своите съседи.

Влакна на глутеалната област:

разположен между БЯМ и дълбок слоеве от mc, тя съобщава:

1). през големия седалищен отвор (по-точно infrapiriform) - с тазовата тъкан.

2). през малкия седалищен отвор с тъканна fossa ischiorectalis.

3). отдолу преминава в тъканта около седалищния нерв (и по-нататък в задколенната област).

4). отпред по протежение на задния клон на обтураторната артерия - с дълбока тъкан в областта на адуктора mc.

ТОПОГРАФСКО-АНАТОМИЧНИ особености на тазобедрената става

Тазобедрената става се образува от ацетабулума на тазовата кост и главата на бедрената кост. Ставната лунна повърхност на ацетабулума се допълва от хрущялна устна. Ставната капсула е прикрепена по ръба на ацетабулума, така че хрущялната устна да е обърната към ставната кухина. В изрезката на ацетабулума капсулата е слята с последния лигамент. На бедрото ставната капсула отпред покрива цялата шийка и е прикрепена по трохантерната линия, а отзад - към шийката на бедрената кост на границата на средната и външната трета. Ставната капсула е подсилена от 3 връзки: отпред - илиофеморалният (много мощен), отзад - ишиофеморалният и пубофеморалният лигамент укрепва лигамента отвътре. Между изброените връзки ставната капсула е тънка - слаби места. Тук могат да възникнат размествания.

За да определите наличието на дислокация, начертайте линия през горния преден илиачен бодил и седалищния бустер. Обикновено линията минава през големия трохантер на бедрената кост (линия на Розер-Нелятон). Изместването на големия трохантер от нивото на тази линия показва наличието на луксация в тазобедрената става или фрактура на шийката на бедрената кост.

Пункция на тазобедрената става - По повърхността по конвенционалната м/д с трохантер и 1/2 от слабинния лигамент, по средата на тази линия. На 4-5 см строго перпендикулярно (инжектирайте в шийката на бедрената кост) издърпайте го назад, вкарайте го медиално. Отстрани бих го обърнал отгоре, докато докосне шийката на бедрената кост, назад, нагоре.

ТОПОГРАФИЯ НА МУСКУЛНИ И СЪДОВИ ПРОПУСТИНИ

В предната част на бедрото, зад ингвиналния лигамент, има празнина между него и тазовата кост. разделен на две празнини от илиопектиналната дъга. Илиопектиналната дъга свързва ингвиналния лигамент с илиопубисната извивка. Лакуната, разположена под ингвиналния лигамент латерално на илиопектинеалната дъга, се нарича мускулна. а празнината, лежаща медиално от илиопектиналната дъга, се нарича съдова. Илиопектиналната дъга преминава през мускулната празнина

псоас мускул (латерално) и бедрен нерв (медиално)..

Съдова празнина:. отпред - ингвинален лигамент. отзад - пектинеален лигамент. странично - илиопектинеална дъга, медиално - лакунарен лигамент. съдържание: средни и странични отдели - феморална артерия (латерална). феморална вена (медиална). медиален отдел - л/у П Ирогов-Розенмюлер

144 ТОПОГРАФСКО-АНАТОМИЧНИ ПРЕДПОСТАВКИ за образуване на бедрена херния ФЕМОРАЛЕН КАНАЛ

Топография bединици бъбречен канал..Феморален канал.. - обикновено празнината между бедрената вена и лакунарния лигамент се запълва от лимфния възел на Пирогов-Розенмюлер.При патология през тази празнина се появява феморална херния, която образува феморалния канал. с 3 стени. външни и вътрешни отвори.

*. вътрешен отвор (бедрен пръстен) - празнината между бедрената вена (странично) и лакунарния лигамент (медиално). преден ингвинален лигамент. заден пектинеален лигамент...

*. външен отвор - подкожна фисура- празнина в широката фасция на бедрото. страничен сърповиден ръб. отгоре - с горния си рог, отдолу - с долния си рог,. медиално - дълбока плоча на широката фасция на бедрото..

*. предната стена е ингвиналният лигамент и горния рог на фалциформения ръб.

*. странична стена - феморална вена.

*. задна стена - пектинеална фасция (дълбока плоча на лата фасция на бедрото, покриваща пектинеалния мускул).

БЕДРЕНА ХЕРНИЯ. Пластична хирургия на отвора на херния с феморален достъп

Пластика на феморалния канал по Локводу- Басини:.изпълнява се в 2 стъпки..

1. - елиминиране на бедрения пръстен чрез зашиване на ингвиналния лигамент към пектинеалния лигамент с два или три конеца. В същото време хирургът трябва да внимава да не стесни лумена на бедрената вена.

2. - елиминиране на външния отвор на феморалния канал чрез зашиване на полумесеца към дълбоката плоча на лата фасция на бедрото.

Улнарен нерв

Лакътният нерв преминава в улнарния жлеб от задната лакътна област между главите на flexor carpi ulnaris, той дава двигателни клонове на този мускул и на улнарната част на дълбокия flexor digitorum. В средната трета на предмишницата палмарният клон и дорзалният клон се отклоняват от улнарния нерв, който се огъва медиално, преминава между лакътната кост и flexor carpi ulnaris, прониква в собствената фасция на предмишницата и на границата с китката, преминава към задната част на ръката

139 Топография на медианния нерв

В горната трета на предмишницата нервът лежи между главите на pronator teres, пресича лакътната артерия отпред, преминава между повърхностния и дълбокия флексорен пръст и в долната трета достига средния жлеб. Средният нерв доставя двигателни клони към pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor digitorum profundus radialis, flexor pollicis longus, отделя предния междукостен нерв и кожния палмарис vernis.

Среден нервлежи в canalis carpalis заедно със сухожилията на повърхностните и дълбоките мускули флексори и m.flexorpollicis longus. Клоновете му са под PLD, до него са палмарни клонин. ulnaris. От тях тръгват nn.digitalespalmarescommunes, които се делят на собствени. дигитални нерви (тези, които излизат от КО към пръстите).

„Забранената зона“ е място за бягство. от средния нервен клон към тенарните мускули (проектирани върху проксималната половина на тенара).

В лат. отива настрани повърхностен палмарен клона. radialis. На мед лакътят отива настрани. s-dy и нерви (в canalis карпи ulnaris).

Във влакното близо до LA nah-sya повърхностна палмарна дъга (подредени за сметка на ulnaris, ръбовете анастомозират с повърхностния палмарен клон на radialis) - лежи в средата на 3-та метакарпална кост. 3aa.digitalespalmaresco-mmunes тръгват от него, които, излизайки през KO, анастомират с метакарпалните артерии (от GLD) и се разделят на свои собствени цифрови артерии (които доставят обърнатата друга към другата страна на пръстите 2-5. Малкият пръст получава клон от a.ulnaris (преди образуването на дъгата), а палецът и 1/2 от показалеца - от a.prin-cepspollicis (клон на a.radialis).

Дълбока палмарна арка лежи проксимално на PLD върху междукостните мускули под флексорните сухожилия (отделени от тях с влакна и дълбока фасция). Подредени за сметка на radialis, ръбовете са анаст с дълбокия палмарен клон на ulna-ris. Aa.metetarseaepalmares тръгват от дъгата (които след това анастомозират с едноименните дорзални и се вливат в aa.digitalespalmarescommunes

140 Топография на мускулно-кожния нерв

Преминава през коракобрахиалисния мускул. Той дава двигателни клонове на бицепсите и брахиалисните мускули и е по-нататък разположен между тези мускули. В долната трета на рамото нервът прониква в собствената си фасция и се нарича латерален кожен нерв на предмишницата.

ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ДОЛЕН КРАЙНИК

141 Топография на глутеалната област

Послойна топография - кожа. подкожна мастна тъкан със съединителнотъканни мостове, повърхностна фасция. глутеална фасция

Повърхностен лист. глутеус максимус мускул с фасциални процеси. дълбок слой на глутеалната фасция. средна глутеална фасция. пириформен мускул. горен гемелусен мускул. obturator internus, gemellus inferior, квадратен бедрен мускул. глутеус минимус мускул. обтуратор екстернус мускул.

При първичната локализация на флегмон в тъканта на глутеалната област, гной може да се разпространи в тъканта на малкия таз през инфрапиформния отвор. в ишиоректалната ямка през малкия седалищен отвор. надолу по седалищния нерв - в тъканта на задното легло на бедрото. отпред - в тъканта на медиалното легло на бедрото по протежение на клоните на обтураторната артерия.

1). Кожа - дебел, покрит с косми в интерглутеалната гънка и има много мастни и потни жлези. Съединителнотъканните мостове са свързани през панкреаса с фасцията.

2). ПЖК - дебел. В горната външна част шипът на повърхностната фасция е разделен на 2 слоя: дълбок - преминава в лумбалната област (massaadiposalumboglutealis) и повърхностен. PGC съдържа nn.cluneumsuper.,mediusetinf., клонове на горните и долните глутеални артерии и вени.

3). Повърхностна фасция – слабо изразен, отделя 2 слоя PFA.

4). Глутеална фасция (патентована) – започвайки от сакрума и илиачния гребен, покривайки глутеус медиус в горно-латералния участък, след което е дом на глутеус максимус мускул. Нагоре се превръща в f.thoracolumbalis, надолу – във f.lata.

5). Мускули – лежи на 3 слоя:

А). повърхностен слой– голяма и горна част на средния седалищен мускул. БЯМ започваше от билото на подв. кости и върви надолу, навън и напред (образувайки tr.iliotibialis).

б). среден слой– отгоре надолу: SYAM, piriformis, вътрешен обтуратор с близнаци, quadratus femoris. Вътрешният обтураторен мускул идва от таза през малкия седалищен отвор заедно с n.pudendusia.v.pudendaeint. Под сухожилията на някои мускулни тъкани има синовиални бурси.

Пириформеният мускул разделя големия седалищен отвор на

For.suprapiriforme – образува се от долния ръб на SNM и горния ръб на пириформения мускул.

От тук идва горната глутеална артерия (медиално и отгоре), вена и нерв (лат.).

For.infrapiriforme – образува се от долния ръб на пириформения мускул и сакроспиновия мускул.

От него излизат пудендалният нерв и вътрешните пудендални нерви (медиално), долният глутеален нерв, задният кожен нерв на бедрото, долните глутеални нерви и седалищният нерв (латерално).

V). дълбок слой– над MYM, отдолу – външен обтураторен мускул.

Седалищният нерв - в долния ръб на MU лежи под повърхностната фасция вертикално, преминавайки между вътрешната и средната трета на линията, свързваща големия трохантер и седлото. туберкулоза

След това преминава под дългата глава на бицепса на бедрената кост.

Вътрешните пудендални нерви и пудендалният нерв се огъват около седалищния прешлен и през малкия седалищен отвор навлизат в перинеалната област, достигайки fossaischiorectalis.

Долният глутеален нерв инервира BLM.

Долната глутеална артерия веднага се разделя на клонове към глутеалните мускули и към седалищния нерв (r.comitansn.ischiadici). Тази артерия широко анастомози със своите съседи.

Влакна на глутеалната област:

разположен между BNM и дълбоките слоеве на mc, се съобщава:

1). през големия седалищен отвор (по-точно infrapiriform) - с тазовата тъкан.

2). през малкия седалищен отвор с fossaischiorectalis тъкан.

3). отдолу преминава в тъканта около седалищния нерв (и по-нататък в задколенната област).

4). отпред по протежение на задния клон на обтураторната артерия - с дълбока тъкан в областта на адуктора mc.

В областта на лакътя. Нервът навлиза в антекубиталната ямка медиално от бицепса на брахиите, преминавайки по протежение на брахиалисния мускул, който отделя нерва от дисталния край на раменната кост. В антекубиталната ямка медианният нерв последователно (един след друг) преминава през три форникса или тунела, които насочват нерва дълбоко в предмишницата, за да се появи отново на повърхността на дисталната предмишница, преди да достигне кистите (четвъртият тунел е карпалният тунел) . Първият форникс (или тунел), под който минава нервът, е апоневрозата на бицепса на брахията (фасция фиброза), дебела фасция, която свързва брахия на бицепса с проксималния флексорен мускул на предмишницата. Трябва да се отбележи, че медианният нерв може да се палпира, преди да бъде заровен под тази апоневроза, два напречни пръста над и два пръста латерално на медиалния епикондил. Под тази апоневроза сухожилието на бицепса на мишницата и брахиалната артерия са разположени латерално, докато брахиалната глава на пронаторния терес е медиална на средния нерв.

Преминавайки на кратко разстояние от проксималния ръб на апоневрозата на бицепса на брахиите, средният нерв се потапя под втория форникс (тунел) - брахиалната глава на пронаторния терес. Мускулът pronator teres е Y-образен мускул с тясна дълга основа и две глави – дистална и латерална. Ако погледнете областта на антекубиталната ямка отпред, когато предмишницата е в разтегнато и супинирано положение, pronator teres се завърта по такъв начин, че горната му част (глава) заема проксимално и средно положение, разположен над другите мускули на предмишницата. Тази горна част на мускула включва две глави - голяма, повърхностна, която се прикрепя към раменната кост (глава на раменната кост), и по-дълбока, по-малка, която се прикрепя по-дистално към лакътната кост (глава на лакътната кост). Средният нерв преминава директно между двете глави на пронаторния терес, като радиалната глава е зад нерва, а главата на раменната кост е над него.

Освен това, веднага след като pronator teres се изостави, средният нерв почти веднага прониква в третия тунел, образуван от двете глави на flexor digitorum superficialis. Раменната глава на този мускул е разположена медиално, радиалната му глава е разположена странично. Flexor digitorum superficialis по същество образува второ „Y“, през което отново преминава средният нерв. Въпреки това, за разлика от мускула pronator teres, когато се гледа супинираната предмишница отпред, flexor digitorum superficialis "Y" не се върти с предмишницата. Между двете глави на този мускул се образува фиброзен ръб, под който прониква медианният нерв (четвърти тунел -).

Допълнителна информация:

1 . : Справочник на невролог: вътрешни нерви на предмишницата (сайт);

2 . : Справочник на невролога: среден нерв (n. medianus) [уебсайт];

3 . : Бързи тестове за диагностика на главните нерви на горен крайник (лъчеви, лакътни, медианни) [место];

4 . : Клинична неврология на медианния нерв: синдром на pronator teres (ole35306784.ya.ru);

5 . : Инервация на ръката от медианния нерв (място);

6 . : Клинична неврология: феноменология на лезиите на средния нерв в карпалния тунел (место);

7 . : Анастомози на Martin-Gruber (уебсайт);

8 . : Диагностична стойностиндикатор за сензорни и двигателни функции на нервите на горния крайник (место);

анатомични рисунки: по материали от “Атлас по анатомия на човека” в 4 тома от Р.Д. Синелников, Я.Р. Синелников, изд. 2-ри стереотипен, Москва, изд. "Медицина", 1996 г

© Laesus De Liro