Тъй като тригеминалната невралгия може да причини промени в най-вътрешното влакно, приемането на класически болкоуспокояващи може да няма желания ефект. В този случай може да помогне метод, наречен блокада на тригеминалния нерв. Това е медицинска процедура, насочена към елиминиране синдром на болкапричинени от възпалителен процес.

При първите признаци на възпаление на тригеминалния нерв лечението първо започва с приемане на антиконвулсивни, противовъзпалителни и спазмолитични лекарства.

Процедурата за блокиране се предписва в следните случаи:

• Разширени кръвоносни съдове;
• Силно изпотяване;
• Зачервена кожа.

Повечето обща причинасе изразява в силна болка, която пречи на нормалното функциониране на пациента. Например, болка може да възникне по време на най-обикновени процеси, като дъвчене на храна, миене на зъби или по време на разговор. В този случай блокирането на клоните на тригеминалния нерв става единственото решение за бързо връщане към нормалния живот. Причините за такива силни болкаМогат да се появят различни инфекциозни заболявания, мигрена, възпаление на максиларните синуси.

Също така причините за блокадата са диагностициран неврит или неврома. Последният представлява туморна формация на тригеминалния нерв. Като правило, въпреки доброкачествения си характер, в повечето случаи той провокира изразена болка, чието елиминиране е трудно да се елиминира с лекарства.

По време на процедурата лекарят инжектира анестетично лекарство с помощта на спринцовка. Но за да може лекарството наистина да действа, е необходимо правилно да се идентифицира засегнатият клон на тригеминалния нерв. Всеки от тях има своя зона за инжектиране.

Интересен факт е, че блокадата се извършва не само за облекчаване на пациента от силна болка, но и за диагностични цели. Те прибягват до процедурата преди операция на увредения тригеминален нерв.

За да се определи дали засегнатата зона е правилно идентифицирана, което е предназначено да хирургична интервенция, в него се поставя инжекция с упойка. Ако след това пациентът почувства облекчение и болката стане по-слаба или изчезне напълно, тогава зоната е идентифицирана правилно. Този метод ви позволява да предотвратите медицински грешки.

Централна блокада

Блокада на централния тригеминален нерв се извършва за следните възли:

• Гасеров възел. Процедурата за тази област се усложнява от факта, че гасеровият възел се намира директно в черепа. Инжекциите се прилагат през бузата в областта на втория молар. Иглата трябва да обиколи челюстта и да премине в черепната кухина през отвор, разположен в областта на крилопалатиновата ямка. Процедурата се извършва чрез интравенозна седация, тъй като включва значителна болка, и ултразвуков апарат за контрол на въвеждането на иглата. Страничен ефект от обезболяването може да бъде временно изтръпване на половината лице, което изчезва след около 8-12 часа;
• Птеригопалатинен възел. Техниката за блокиране на този възел се извършва в случай на увреждане на втория или третия клон на тригеминалния нерв. По правило това състояние е придружено от зачервяване на кожата, повишено слюноотделяне и лакримация. За да се извърши блокадата, пациентът се поставя на една страна върху хоризонтална повърхност. Иглата на спринцовката се вкарва през бузата на разстояние приблизително 3 cm от ушна мидадиагонално. Дълбочината на вкарване на иглата варира от 3,5 до 4 см. В този случай не е необходима седация.

Техниката за блокада на тригеминалния нерв изисква висок професионализъм и абсолютна прецизност. Ако техниката се изпълнява неправилно, резултатът може да бъде парализа на лицевите мускули.

Ако са засегнати отдалечени клонове на тригеминалния нерв, болката обикновено е по-слабо изразена.

В този случай блокадата се извършва за един от следните нерви:

• Мандибуларна. Анестетикът се прилага през устната кухина, а именно през лигавицата в областта на птеригомаксиларната гънка. Тази зона се намира между 7-ми и 8-ми молари на долната челюст;
• Инфраорбитален. Този нерв се намира приблизително 1 см под долния ръб на окото. Болката при прищипване се усеща в областта на горната устна и крилата на носа. Иглата се вкарва в назолабиалната гънка на нивото на кучешката ямка;
• Брадичка. Болката в този случай обхваща областта на брадичката и Долна устна. Блокадата се извършва чрез инжектиране в областта на менталния форамен, приблизително между 1-ви и 2-ри молари на долната челюст;
• Супраорбитален. Този нерв е пряко отговорен за усещането в челото и основата на носа. В областта се поставя анестетична инжекция вътреръб на веждите. За да се определи точното място на въвеждане на иглата, е необходимо да се извършват малки потупвания с върха на пръстите. Там, където болката се усеща най-силно, е правилното място.

При прилагане на упойката болката изчезва почти веднага. Ако лекарят следва правилната техника на процедурата, тогава рискът от нежелани реакции се намалява до нула.

Вътрекостна блокада

Блокирането на тригеминалната кост се извършва с помощта на локална анестезия. По време на процедурата специална вътрекостна игла се вкарва в периоста, а след това в спонгиозната костна тъканвлиза упойката. Под въздействието на инжекцията налягането в костния канал, където се намира засегнатият нерв, намалява. Стимулира се и съдовата микроциркулация.

Противопоказанията за тази процедура са:

• Текущи инфекциозни заболявания в остър стадий;
• Наличие на заболявания на сърдечно-съдовата система;
• Нарушения в процеса на кръвосъсирване.

Среден срок терапевтичен ефекте 2 месеца. Само при 5% от пациентите процедурата няма положителен резултат.

Страничните ефекти са доста редки. Те могат да се изразят в следните явления:

• Алергична реакция към използваните лекарства;
• Дразнене на максиларния синус;
• Усложнения под формата на инфекциозни заболявания. По правило те не са сериозни и могат да бъдат лекувани бързо без употребата на антибиотици.

За процедурата на блокада при тригеминална невралгия се използват локални анестетици. Те са основният компонент, тъй като те са в състояние да облекчат болката. Освен това противовъзпалително, антиконвулсанти, както и лекарства, насочени към регенериране на нервите и премахване на болезнени импулси, които възникват във вегетативните възли.

Стандартен лекарствен комплекс за извършване на блокада може да бъде комбинация от новокаин 1-2%, противовъзпалителен хормон хидрокортизон и витамин В12, който подхранва нерва, например под формата на цианокобаламин.

Новокаин 1-2% - стандартно лекарствоза триъгълен нервен блок

Използва се за процедурата медицински изделияимат много голямо разнообразие.

Поради това те се разделят на следните групи:

• Пахикарпин. Използва се в случай на увреждане на нервните възли. Използването му помага за премахване на спазматична болка в областта съдова стена, както и подобряване на нервната проводимост. Ако пациентът има очевидни вегетативни нарушения, тогава това лекарствосъщо така е подходящо да се използва за блокада;
• Антихолинергици. Те имат ефект, подобен на Пахикарпин;
• Кортикостероидни хормони. Те са насочени към елиминиране на съществуващия възпалителен процес в тъканите на тялото. Като правило, когато приемате хормони от тази група, облекчаването на болката отнема време. Но регенерацията на увредените нерви става много по-бързо. Най-популярните лекарства от тази група са хидрокортизон и кеналог;
• Витамини от група В. Те също често се включват в инжекционния разтвор. Витамините не само действат върху самата причина за невралгия, но и имат положителен ефект върху състоянието на организма като цяло, например укрепват имунната система.

Процедурата за блокиране може да се направи в повечето медицински центрове. Днес тя е съвсем достъпен методелиминиране на синдрома на болката поради невралгия.

• Как да облекчим болката в тригеминалния нерв?
  • Блок на първия клон на тригеминалния нерв
    • Ретробулбарен блок
  • Блок на втория клон на тригеминалния нерв
    • Интраорбитална блокада на втория клон на тригеминалния нерв според Hartel
      • Усложнения
    • Блок на втория клон на тригеминалния нерв според Браун
      • Особености
  • Блок на третия клон на тригеминалния нерв
    • Блок на кафяв мандибуларен нерв
      • Техника
    • Блокада на мандибуларния нерв на Hartel
      • Особености

Появата и развитието на такъв важен метод за облекчаване на болката като блокадата на черепните нерви се основава на експериментите за алкохолизиране на тригеминалния нерв и отчасти в ганглия на Gasserian (това е ганглий на Gasseri), за невралгия, извършен от Schlosser, Ostwalt , Wright, Bodin, Keller и др. Тези експерименти послужиха като основа за блокада на тригеминалния нерв и за дълбоки инжекции в отделни клонове на n. trigeminus в основата на черепа, до и включително гасеровия ганглий. Техниката за този ценен метод за облекчаване на болката е разработена главно от Braun, Peuckert, Offerhaus и Hartel, но те също са работили по този въпрос на други места: Георг Хиршел едновременно съобщава за няколко успешни блокади на клоновете на тригеминалния нерв в Хайделбергската хирургия Клиника.

В началото на 20-ти век бяха публикувани обширни експерименти в тази област, главно от Хартел, и на него се приписва използването на локална анестезия за гасеровия ганглий. Преди много време локална анестезия, благодарение на изключителното си развитие, се превърна в специална област, изискваща достатъчно опит за правилното си изпълнение, но сега този опит е още по-необходим, след като анестезията на тригеминалния нерв и гасеровия ганглий е обособена до известна степен като специален клон на регионалната анестезия . Без сръчност и опит в тази област надеждната и безопасна анестезия е невъзможна. Това със сигурност изисква задълбочено познаване на хода на клоновете на тригеминалния нерв и тяхната инервация на отделните области на главата. Когато се научите да извършвате блокада, едва ли е възможно да се мине без добър модел или череп, според който се установява посоката на поставената игла и дълбочината, до която тя трябва да проникне.

Как да облекчим болката в тригеминалния нерв?

Блок на първия клон на тригеминалния нерв

Първият клон на тригеминалния нерв е n. ophthalmicus е разделен на три клона:

н. фронталис,

н. лакрималис,

н. nasociliaris.

Блокадата на тези отделни клонове, съгласно методите, описани от Brown и Peakert, се състои в инжектиране на локален анестетик, по-специално новокаин, в орбитата по хода на тези нерви, извън мускулния слой очна ябълка- bulbus oculi.

Увреждането на очната ябълка може лесно да се избегне, ако следвате предложените правила. За това се използват прави дълги игли; използването на извити разновидности, както се препоръчва от някои, е ненужно и Браун предупреди за това в началото на 20 век. Инжектирането в отделни нервни окончания на първия клон на тригеминалния нерв се извършва точно в онези места, където според анатомичната структура на костната кухина на орбитата има най-добрите и надеждни пътища за преминаване на иглата. Върхът на последния трябва да проникне в орбитата, когато се задвижва по костта, и това е възможно само когато костната стена на орбитата е по-плоска и не е твърде вдлъбната. Такива места са разположени в страничните и горните части на медиалната стена на орбитата; на долната му стена също има през по-голямата частплоска костна повърхност, така че и тук може да се извърши блокада. Снимката по-долу показва поставените игли за медиални и латерални орбитални инжекции.

Медиални и латерални орбитални инжекции

Клоновете на n. се анестезират чрез медиална инжекция. nasociliaris и nn. ethmoidales; странична инжекция - n. frontalis и n. лакрималис.

Точките на инжектиране за тези три орбитални инжекции са изобразени на снимката по-долу.

Орбитални инжекции

Блок на първия клон на тригеминалния нерв чрез латерална орбитална инжекция

В точка “а”, която се намира над най-страничния ъгъл на окото, се прави странична инжекция за анестезия на n. frontalis и n. лакрималис.

Според Браун в тази точка се вкарва игла, така че върхът й, веднъж попаднал върху костта, да не излиза от костта, след което иглата се вкарва на дълбочина 4½-5 cm до fissura orbitalis super. Тук те се натъкват на горната стена на орбитата, така че по-нататъшното напредване на върха е невъзможно. Тук Браун инжектира 5 ml 1% разтвор на новокаин с адреналин в обиколката на fissura orbitalis superior; Хартел съветва да се проникне на максимална дълбочина от 3 см и едва тогава да се инжектира локална упойка.

При това странично инжектиране на орбитата се получава анестезия в кожата в страничния ъгъл на окото, в медиалния ъгъл на окото, на горния клепач, на челото и темето; освен това има анестезия на конюнктивата на страничните и средните части горен клепачи части от конюнктивата на долния клепач.

Блок на първия клон на тригеминалния нерв чрез медиална орбитална инжекция

С медиална орбитална инжекция, за облекчаване на болката nn. ethmoidales точката на инжектиране ще бъде точка "b". Той се намира, според Браун, един пръст по-високо над вътрешния ъгъл на окото (вижте снимката по-горе).

Тук се вкарва иглата под контрола на палпация с върха на костта на дълбочина 4-5 cm в хоризонтална посока. Тук Браун инжектира 5 ml 1% разтвор на новокаин с адреналин, изчислен върху медиалната и горната стена на орбитата.

Според Hartel за блокада n. ethmoidalis ant., инервиращ горната и предната част на носната лигавица и кожата на върха на носа, иглата трябва да се въведе на около 2 cm дълбочина. Тази дълбочина не е достатъчна за достигане на n. ethmoidalis post., който доставя задните клетки на етмоидната кост и кухината на сфеноида. Тъй като при по-дълбоко инжектиране в посока на форамен етмоидален стълб, те се приближават твърде много до зрителния нерв, Хартел предлага да се направи медиална инжекция на орбитата, не по-дълбока от 3 cm, разчитайки на дифузията на разтвора в по-голяма дълбочина .

След инжектиране в орбитата, според опита на Браун, се наблюдава бързо преминаващ протрузио булби с подуване на горния клепач. Няма никакви усложнения. Тъй като орбиталната инжекция се извършва според Brown по протежение на костната стена извън circulus tendineus и мускулната фуния на bulbus oculi, влиянието върху n. opticus и на nn. цилиарите не се наблюдават. Според Кредел, във връзка с инжектирането на орбитата, се отбелязва появата на амавроза, която продължава около десет минути. Може да е причинено от адреналин или от самия локален анестетик. Войно-Ясенецки наблюдава преминаваща амавроза, която се появява само ден след операцията и е причинена от възпалителен оток на орбитата. Този случай трябва да се разглежда като следствие от локална анестезия, извършена за емпием на фронталния синус.

Ретробулбарен блок

За анестезия на очната ябълка по време на енуклеация или екзентерация е необходимо да се извърши ретробулбарна блокада на nn. ciliares и ggl. цилиарни.

За тази цел Lowenstein вкарва игла в средата на страничния ръб на орбитата, на дълбочина 4½ cm в орбитата, между очната ябълка и конюнктивата; тук той обърна иглата към медиалната страна и се приближи до n. opticus и ganglion ciliare. Тук той инжектира 1 ml 1% разтвор на кокаин с адреналин. След това той инжектира ½ ml от същия разтвор около очната ябълка.

Siegrist инжектира ретробулбарна тъкан с извити игли в кръг от четири точки на инжектиране на конюнктивата.

За ретробулбарна блокада Mende препоръчва поставяне на игла зад очната ябълка от две точки на инжектиране, темпорална и назална, близо до входната точка оптичен нерви nn. цилиари; инжектира около 2 ml 1 или 2% разтвор на новокаин с адреналин. В допълнение, 1 ml от същия разтвор се инжектира субконюнктивално близо до вмъкването на правия мускул.

Seidel инжектира субконюнктивално около очната ябълка 1-2 ml 1% разтвор на новокаин с адреналин. След това инжектира 1 ml разтвор ретробулбарно през конюнктивата от четири точки и 1 ml от същия разтвор, докато иглата прониква в ретробулбарната тъкан.

Блок на втория клон на тригеминалния нерв

Вторият клон на тригеминалния нерв е n. maxillaris, когато преминава в основата на черепа през foramen rotundum, може да бъде достигнат с инжекционна игла по различни начини. Този нервен ствол преминава в хоризонтална посока от foramen rotundum в крилопалатиновата ямка, която преминава в посока на canalis infraorbitalis. След като премине през този канал, той се появява като n. infraorbitalis от едноименния отвор.

Вече можете да влезете във втория клон на тригеминалния нерв във foramen rotundum или по интраорбиталния път, или както се опитахте преди, като забиете игла под зигоматичната дъга и я преместите задна повърхностмаксила в fossa pterygopalatina.

Орбиталната пътека, според Хартел, е предложена за първи път от Пайер, но първо е внедрена и методично разработена. Хартел нарича този път „аксиална пункция foramen rotundum“.

Ако върху черепа, в страничната част на долния ръб на орбитата, иглата се прокара директно в дълбочина, тогава тя навлиза през fissura inferior в canalis infraorbitalis, между сфеноидна кости горна челюст; в края на този канал лежи foramen rotundum. Първо, иглата среща някакво препятствие в planum pterygoideum на клиновидната кост.

Ако сега преместите иглата по това препятствие нагоре и в средата, тогава се постига форамен ротундум.

Разстоянието на foramen rotundum от долния ръб на орбитата е приблизително 4-5 cm.

Тъй като foramen rotundum е много тесен и изцяло изпълнен с n. maxillaris, иглата среща силно съпротивление и инжектирането изисква достатъчен натиск. Ако ударите нерва, пациентът чувства болка, излъчваща се по протежение на зоната на инервация на втория клон на тригеминалния нерв.

Интраорбитална блокада на втория клон на тригеминалния нерв според Hartel

Орбитална блокада на втория клон на тригеминалния нерв във foramen rotundum

Според Hartel, техниката на интраорбитална блокада n. maxillaris във foramen rotundum е както следва:

Иглата се вкарва в долния ръб на орбитата, по средата между sutura zygomaticomaxillaris и външния долен ръб на орбитата. С показалеца на лявата ръка очната ябълка се избутва нагоре и иглата се прокарва между пръста и долната стена на орбитата сагитално и хоризонтално в дълбочина, докато след преминаване през fissura orbitalis inferior се срещне на дълбочина от 4-5 cm planum pterigoideum на клиновидната кост. От това костно препятствие се усеща преминаване по-дълбоко в посока нагоре и навътре, докато се появят оплаквания от болка, излъчваща се към областта n. maxillaris. След като иглата влезе във форамен ротундум, тя се вкарва в него още няколко милиметра и се инжектира ½ ml 2% разтвор на новокаин с адреналин под известно налягане. Ако инжекцията е успешна, незабавно настъпва анестезия в цялата област, инервирана от втория клон на тригеминалния нерв.

Посоката на поставената игла е показана на снимката по-горе със стрелка.

Усложнения

При правилна техникаМоже да се избегне увреждане както на очната ябълка, така и на n. opticus, но според Hartel са възможни хематоми. Орбиталният тракт към втория клон на тригеминалния нерв е проходим само в 90% от черепите.

Блок на втория клон на тригеминалния нерв според Браун

Блок на втория клон на тригеминалния нерв във foramen rotundum с инжекция под зигоматичната дъга

Блокада n. maxillaris във fossa pterygopalatina от точка на инжектиране, разположена под зигоматичната дъга, е извършено за първи път от Matas през 1900 г. Schlosser използва този метод за алкохолизиране на тригеминалния нерв при невралгия, а Braun използва тази техника за локална анестезия.

Според Hartel само в 33% от случаите е възможно да се проникне с върха на иглата по този начин във foramen rotundum, в повечето случаи ефектът от блокадата се обяснява с проникването на локалния анестетик до нерва през дифузия в рехавата мастна тъкан на fossa pterygopalatina.

Според Браун техниката на блокада n. maxillaris от долния ръб на зигоматичната дъга е както следва:

Иглата се вкарва под долния ъгъл на скулата и се движи навътре и нагоре. Той се плъзга покрай tuber maxillare и ако е твърде извит, тогава точката на инжектиране трябва да бъде избрана по-назад. Понякога иглата се захваща за голямото крило на клиновидната кост; тогава трябва внимателно да смените посоката. На дълбочина 5-6 см попадат в дупката на нерва.

Браун инжектира на това място 5 ml 1% разтвор на новокаин с адреналин с леко придвижване и издърпване на иглата. При издърпване инжектира още 5 ml от същия разтвор зад горната челюст, за да предизвика компресия на клоновете на изкуството. maxillaris. Ако уцелите правилно n. maxillaris, пациентът отново чувства широка болка в лицето. Ако придвижването на иглата по протежение на tuber maxillare създава затруднения, тогава при определени обстоятелства е необходимо да се направи нова инжекция, по-под средата на зигоматичната кост, и да се приложи двойна доза разтвор на новокаин с адреналин, т.е. 10 ml 1% разтвор, за да може упойката да достигне до нерва чрез дифузия.

На снимката по-горе иглата се вкарва във foramen rotundum от под зигоматичната дъга; стрелката показва посоката.

Особености

Преди инжектирането се препоръчва, както при всички блокове на клоните на тригеминалния нерв, първо да се ориентирате в черепа и да очертаете посоката на иглата. Последното е лесно да се коригира чрез анестезиране на 2-ри клон на тригеминалния нерв, линия, която изглежда като изтеглена от 1 или 2 малки молара на долната челюст, наклонено през черепа до средата на черепния капак.

Насочването на тази насока (вижте снимката по-горе) често е много полезно за анестезиолозите. Техниката на този метод за приближаване до foramen rotundum е сравнително проста, надеждна и затова се препоръчва от много специалисти.

Блок на максиларния нерв на Ostwalf

Заслужава да се спомене и методът за облекчаване на болката n. maxillaris според Ostwalf, който вкарва игла от страната на устната кухина зад последния молар и я премества напред по planum infratemporale, завършвайки във fossa pterygoidea.

Оферхаус блок на максиларния нерв

Следващият метод за обезболяване на максиларния нерв е по Offerhaus. Той измерва с компас разстоянието между средата на двете зигоматични дъги и, като извади от полученото измерване разстоянието между горната алвеоларни процесизад кътниците, определя колко далеч е foramen rotundum от неговата пункционна точка. Последният се намира над или под средата на скулата.

Блок на третия клон на тригеминалния нерв

Третият клон на тригеминалния нерв, чиято зона на чувствителна инервация вече беше обсъдена в една от статиите на нашия уебсайт, навлиза в основата на черепа през овалния отвор.

Блокада на мандибуларния нерв на Оствалт

Ostwalt, за да алкохолизира тригеминалния нерв, вкара игла, огъната под ъгъл с отворена уста зад третия горен молар през m. pterygoideus и достигна до foramen ovale.

Блокада на мандибуларния нерв според Schltisser

Schltisser също използва за целите на алкохолизирането на третия клон n. trigeminus, друг начин. Той вкарва иглата в предния ръб на m. masseter, пробива бузата и достига до устната кухина. Тук той усеща иглата с пръст, вкаран в устата, и я избутва по-нататък към по-голямото крило на клиновидната кост. Сега върхът трябва да е на няколко милиметра от овалния отвор. Този метод е особено лош, защото ако блокадата се извърши неправилно, лигавицата на устата може да бъде пробита.

Блок на кафяв мандибуларен нерв

Харис, Александър, Оферхаус и Браун избират напречен път, за да достигнат овалния отвор.

Според Браун точката на инжектиране се намира под средата на скулата. Иглата се вкарва под наклон в черепа. И тук е най-добре да имате близо до вас модел на черепа, върху който наклонената посока е фиксирана с друга игла.

Иглата се инжектира за прок. pterygoideus; върхът му сега е приблизително на 1 см от овалния отвор. Отбелязва се дълбочината на поставената игла и последната се издърпва, докато подкожна тъкан, завърта малък ъгъл назад и се вкарва отново на същата дълбочина. Тогава върхът му е при овалния отвор.

В същия момент пациентът усеща болка, която се разпространява към долната челюст. В този момент Браун инжектира 5 ml разтвор на новокаин с адреналин. Тази техника, използвана от Браун, е много лесна за изпълнение и надеждна, но както Хартел посочи, вариациите в основата на черепа понякога могат да създадат пречки.

Блокада на мандибуларния нерв на Hartel

Блок на третата двойка на тригеминалния нерв при овалния отвор (защрихованата стрелка показва ъгъла на иглата, необходим за приближаване до ганглия). Блокада на гасеровия ганглий (Gasseri ganglion).

Много забележителен метод е достигането на овалния отвор отпред, разработен от Hartel и препоръчан за блокада на ганглия на Gasseri. Този метод, подобен на техниката на Schltisser, беше успешно използван от автора доста дълго време. Различава се от техниката на Schltisser по това, че се избягва пункцията на устната лигавица с игла. Канюлата се прекарва до tuber maxillae под зигоматичната кост по протежение на бузата, на височината на горните молари, между възходящата рамуса на долната челюст и tuber maxillare до planum infratemporale. Хартел използва този път, за да премине през овалния отвор до възела на газера.

Този метод на Хартел, същият за блокиране на третия клон на тригеминалния нерв и гасеровия ганглий, е както следва:

На бузата, на височината на алвеоларния ръб на втория горен молар, се поставя широк възел под зигоматичната дъга, така че при желание точката на инжектиране може леко да се промени. Тук дълга тънка игла с дължина около 10 см се инжектира в кожата. показалецлявата ръка се вкарва в устната кухина; дясната ръка контролира иглата. С по-нататъшното напредване на последния върхът преминава между ръба на долната челюст и туберкула maxillare. Поради факта, че иглата с помощта на пръст, вкаран в устата, обикаля около m. buccinator, устната лигавица остава непокътната. Ако сега иглата навлезе във fossa infratemporalis, тогава m. pterygoideus externus и planum infratemporale се постига.

Достигнатата дълбочина трябва да бъде 5-6 см. Това място се маркира лесно.

Особености

Най-добре е да измерите дължината на иглата преди инжектиране и да тествате разстоянието върху черепа. Посоката на оста на иглата се установява веднага в същото време. Без да знаете тази посока, не можете уверено да стигнете до овалния отвор.

Хартел направи малък подвижен показалец на иглата си, който беше фиксиран на всяко разстояние. Това допълнение несъмнено улеснява цялата блокада на третия клон на тригеминалния нерв, но не е необходимо.

Много е важно освен дълбочината да се отбележи и посоката на поставената игла. Според Хартел, когато се гледа отпред, оста, удължена във въображението, минава през зеницата на окото, същата страна. Когато се гледа отстрани, иглата сочи към tuberculum articulare на зигоматичната дъга, т.е. оста, удължена във въображението, минава през тази точка.

Arteria maxillaris interna се пресича в fossa infratemporalis. Опасността от нараняване или последствията от случайна повреда не са много големи. При използване на тънки игли и умело директно инжектиране няма усложнения с артерията. Хартел и Георг Хиршел никога не са наблюдавали хематоми в своята практика.

Преди да прокара иглата от fossa infratemporalis във foramen ovale, за да се ориентира относно дълбочината на проникване, Hartel поставя показалеца на иглата си на 1,5 cm от нивото на кожата на мястото на инжектиране.

Ако желаете, блокирайте n. mandibularis на тригеминалния нерв при овалния отвор, без да прониква в костния канал до гасеровия ганглий, не е необходимо иглата да се вкарва толкова стръмно, както е описано по-горе, и тя трябва да се инжектира под зигоматичната дъга в по-хоризонтална посока към изпъкналост на окципиталиса.

На снимката по-горе иглата се вкарва под зигоматичната дъга в овалния отвор. Оста, маркирана със стрелка, сочи към protuberantia occipitalis externa. Тази посока е лесна за отбелязване върху черепа и запомняне. Външната точка на инжектиране на бузата е приблизително 2,5 cm навън от ъгъла на устата.

Използвайки този метод, Георг Хиршел винаги успешно достига третия клон на тригеминалния нерв при овалния отвор. Погледнато отпред, посоката на иглата е същата като при метода, даден от Хартел, върхът на иглата, издължен във въображението, сочи към зеницата на същото око (снимката по-долу).

Посока на иглата при блокиране на тригеминалния нерв (n. mandibularis) в овалния отвор (гледан отпред)

При метода на вкарване на игла през овалния отвор към ганглия Gasseri, както е описано по-горе от Hartel, посоката на въображаемата ос, когато се гледа отстрани, е различна. Иглата е с по-стръмен ход, както се вижда на снимката тук, където е скицирана под формата на стрелка, преминаваща през овалния отвор. Горната посока води повече към короната на черепа, докато отдолу води, удължавайки се, до foramen mentale на долната челюст. Тази промяна в посоката зависи от анатомичната структура на костния канал за третия клон на тригеминалния нерв, който се отваря в по-стръмна посока.

За анестезия на третия клон на тригеминалния нерв са достатъчни 5 ml 1-2% разтвор на анестетик. Когато иглата удари правилно нерва, пациентът показва болка, която се разпространява към езика и долната челюст.

А. Показания.Блокада лицев нервпоказан при спазми на лицевите мускули, както и при херпетично увреждане на нервите. Освен това се използва при някои офталмологични операции (виж Глава 38).

Б. Анатомия.Лицевият нерв напуска черепната кухина през стиломастоидния отвор, където се блокира. Лицевият нерв осигурява вкусова чувствителност на предните две трети от езика, както и общата чувствителност на тимпаничната мембрана, външната Ушния канал, мекото небце и част от фаринкса.

Точката на въвеждане на иглата е непосредствено пред мастоидния израстък, под външния слухов канал и на нивото на средната рамуса на долната челюст (виж Глава 38).

Нервът се намира на дълбочина 1-2 cm и се блокира чрез инжектиране на 2-3 ml локален анестетик в областта на стиломастоидния отвор.

D. Усложнения.Ако иглата е вкарана твърде дълбоко, съществува риск от блокиране на глософарингеалния и блуждаещ нерв. Необходимо е внимателно аспирационно изследване, тъй като лицевият нерв е разположен в непосредствена близост до каротидната артерия и вътрешната югуларна вена.

Блокада глософарингеален нерв

А. Показания.Блокадата на глософарингеалния нерв е показана за болка, причинена от разпространението на злокачествен тумор в основата на езика, епиглотиса, палатинните тонзили. В допълнение, блокадата позволява да се разграничи невралгията на глософарингеалния нерв от тригеминалната невралгия и невралгия, причинена от увреждане на коленния ганглий.

Б. Анатомия.Глософарингеалният нерв излиза от черепната кухина през югуларния отвор медиално на стилоидния израстък и след това преминава в предно-медиална посока, инервирайки задната трета на езика, мускулите и лигавицата на фаринкса. Блуждаещият нерв и допълнителният нерв също напускат черепната кухина през югуларния отвор, преминавайки до глософарингеалния нерв; близо до тях каротидна артерияи вътрешна югуларна вена.

Б. Начин на извършване на блокадата.Използва се игла 22 G, дълга 5 cm и се вкарва точно зад ъгъла на долната челюст (Фиг. 18-5).

Ориз. 18-5.Блокада на глософарингеалния нерв

Нервът се намира на дълбочина 3-4 см, стимулацията на нерва ви позволява по-точно да ориентирате иглата. Инжектирайте 2 ml разтвор на анестетик. Алтернативен подход се прави от точка, разположена по средата между мастоидния процес и ъгъла на долната челюст, над шиловидния процес; нервът е разположен непосредствено пред шиловидния процес.

D. Усложнения.Усложненията включват дисфагия и блокада на блуждаещия нерв, водещи до ипсилатерална парализа гласна струнаи съответно тахикардия. Блокада на аксесоар и хипоглосни нервипричинява ипсилатерална парализа съответно на трапецовидния мускул и езика.Извършването на аспирационен тест помага за предотвратяване на вътресъдово инжектиране на анестетик.

Блокада на тилен нерв

А. Показания.Блокадите на тилния нерв са показани за диагностика и лечение на тилно главоболие и тилна невралгия.

Ориз. 18-6.Блокада на тилен нерв

Б. Анатомия.Образува се големият тилен нерв задни клоницервикални спинални нерви C 2 и C 3, докато малкият тилен нерв се образува от предните клонове на същите тези нерви.

Б. Начин на извършване на блокадата.Големият окципитален нерв се блокира чрез инжектиране на 5 ml анестетичен разтвор приблизително 3 cm странично от тилната издатина на нивото на горната нухална линия (фиг. 18-6). Нервът е разположен медиално на тилната артерия, която често може да се палпира. Малкият окципитален нерв се блокира чрез инжектиране на 2-3 ml анестетик по-нататък странично по горната нухална линия.

D. Усложнения.Съществува незначителен риск от интраваскуларно инжектиране.

Появата и развитието на такъв важен метод за облекчаване на болката като блокада се основава на експерименти за алкохолизиране на тригеминалния нерв и отчасти в ганглия на Гасер (това е ганглий на Гасери), с Шлосер, Оствалт, Райт, Бодин, Келер и др. Тези експерименти послужиха като основа за блокадата на тригеминалния нерв и за дълбоки инжекции в отделни клонове на n. trigeminus в основата на черепа, до и включително гасеровия ганглий. Техниката за този ценен метод за облекчаване на болката е разработена главно от Braun, Peuckert, Offerhaus и Hartel, но те също са работили по този въпрос на други места: Георг Хиршел едновременно съобщава за няколко успешни блокади на клоновете на тригеминалния нерв в Хайделбергската хирургия Клиника.

В началото на 20-ти век бяха публикувани обширни експерименти в тази област, главно от Хартел, и на него се приписва използването на локална анестезия за гасеровия ганглий. За дълго време местната анестезия, благодарение на изключителното си развитие, се е превърнала в специална област, която изисква достатъчно опит за правилното й изпълнение, но сега този опит е още по-необходим, след като анестезията на тригеминалния нерв и гасеровия ганглий е разпределена на до известна степен до специален клон на регионалната анестезия. Без сръчност и опит в тази област надеждната и безопасна анестезия е невъзможна. Това със сигурност изисква задълбочено познаване на хода на клоните и тяхната инервация на отделните области на главата. Когато се научите да извършвате блокада, едва ли е възможно да се мине без добър модел или череп, според който се установява посоката на поставената игла и дълбочината, до която тя трябва да проникне.

Как да облекчим болката в тригеминалния нерв?

Блок на първия клон на тригеминалния нерв

Първият клон на тригеминалния нерв е n. ophthalmicus е разделен на три клона:

1. н. фронталис,
2. н. лакрималис,
3. н. nasociliaris.

Блокадата на тези отделни клонове, по методите, описани от Brown и Peakert, се състои в инжектиране на локален анестетик, по-специално в орбитата по хода на тези нерви, извън мускулния слой на очната ябълка - bulbus oculi.

Увреждането на очната ябълка може лесно да се избегне, ако следвате предложените правила. За това се използват прави дълги игли; използването на извити разновидности, както се препоръчва от някои, е ненужно и Браун предупреди за това в началото на 20 век. Инжектирането в отделни нервни окончания на първия клон на тригеминалния нерв се извършва точно в онези места, където според анатомичната структура на костната кухина на орбитата има най-добрите и надеждни пътища за преминаване на иглата. Върхът на последния трябва да проникне в орбитата, когато се задвижва по костта, и това е възможно само когато костната стена на орбитата е по-плоска и не е твърде вдлъбната. Такива места са разположени в страничните и горните части на медиалната стена на орбитата; на долната му стена също има предимно плоска костна повърхност, така че и тук може да се извърши блокада. Снимката по-долу показва поставените игли за медиални и латерални орбитални инжекции.

Клоновете на n. се анестезират чрез медиална инжекция. nasociliaris и nn. ethmoidales; странична инжекция - n. frontalis и n. лакрималис.

Точките на инжектиране за тези три орбитални инжекции са изобразени на снимката по-долу.

Блок на първия клон на тригеминалния нерв чрез латерална орбитална инжекция

В точка “а”, която се намира над най-страничния ъгъл на окото, се прави странична инжекция за анестезия на n. frontalis и n. лакрималис.

Според Браун в тази точка се вкарва игла, така че върхът й, веднъж попаднал върху костта, да не излиза от костта, след което иглата се вкарва на дълбочина 4½-5 cm до fissura orbitalis super. Тук те се натъкват на горната стена на орбитата, така че по-нататъшното напредване на върха е невъзможно. Тук Браун инжектира 5 ml 1% разтвор на новокаин с адреналин в обиколката на fissura orbitalis superior; Хартел съветва да се проникне на максимална дълбочина от 3 см и едва тогава да се инжектира локална упойка.

При това странично инжектиране на орбитата се получава анестезия в кожата в страничния ъгъл на окото, в медиалния ъгъл на окото, на горния клепач, на челото и темето; освен това се получава анестезия в конюнктивата на латералната и медиалната част на горния клепач и част от конюнктивата на долния клепач.

Блок на първия клон на тригеминалния нерв чрез медиална орбитална инжекция

С медиална орбитална инжекция, за облекчаване на болката nn. ethmoidales точката на инжектиране ще бъде точка "b". Той се намира, според Браун, един пръст по-високо над вътрешния ъгъл на окото (вижте снимката по-горе).

Тук се вкарва иглата под контрола на палпация с върха на костта на дълбочина 4-5 cm в хоризонтална посока. Тук Браун инжектира 5 ml 1% разтвор на новокаин с адреналин, изчислен върху медиалната и горната стена на орбитата.

Според Hartel за блокада n. ethmoidalis ant., инервиращ горната и предната част на носната лигавица и кожата на върха на носа, иглата трябва да се въведе на около 2 cm дълбочина. Тази дълбочина не е достатъчна за достигане на n. ethmoidalis post., който доставя задните клетки на етмоидната кост и кухината на сфеноида. Тъй като при по-дълбоко инжектиране в посока на форамен етмоидален стълб, те се приближават твърде много, Хартел предлага да се направи медиална инжекция на орбитата, не по-дълбока от 3 cm, като се разчита на дифузията на разтвора на по-голяма дълбочина.

След инжектиране в орбитата, според опита на Браун, се наблюдава бързо преминаващ протрузио булби с подуване на горния клепач. Няма никакви усложнения. Тъй като орбиталната инжекция се извършва според Brown по протежение на костната стена извън circulus tendineus и мускулната фуния на bulbus oculi, влиянието върху n. opticus и на nn. цилиарите не се наблюдават. Според Кредел, във връзка с инжектирането на орбитата, се отбелязва появата на амавроза, която продължава около десет минути. Може да е причинено от адреналин или от самия локален анестетик. Войно-Ясенецки наблюдава преминаваща амавроза, която се появява само ден след операцията и е причинена от възпалителен оток на орбитата. Този случай трябва да се разглежда като следствие от локална анестезия, извършена за емпием на фронталния синус.

Ретробулбарен блок

За анестезия на очната ябълка по време на енуклеация или екзентерация е необходимо да се извърши ретробулбарна блокада на nn. ciliares и ggl. цилиарни.

За тази цел Lowenstein вкарва игла в средата на страничния ръб на орбитата, на дълбочина 4½ cm в орбитата, между очната ябълка и конюнктивата; тук той обърна иглата към медиалната страна и се приближи до n. opticus и ganglion ciliare. Тук той инжектира 1 ml 1% разтвор на кокаин с адреналин. След това той инжектира ½ ml от същия разтвор около очната ябълка.

Siegrist инжектира ретробулбарна тъкан с извити игли в кръг от четири точки на инжектиране на конюнктивата.

За ретробулбарна блокада Mende препоръчва въвеждане на игла зад очната ябълка от две точки на инжектиране, темпорална и назална, близо до входната точка на зрителния нерв и nn. цилиари; инжектира около 2 ml 1 или 2% разтвор на новокаин с адреналин. В допълнение, 1 ml от същия разтвор се инжектира субконюнктивално близо до вмъкването на правия мускул.

Seidel инжектира субконюнктивално около очната ябълка 1-2 ml 1% разтвор на новокаин с адреналин. След това инжектира 1 ml разтвор ретробулбарно през конюнктивата от четири точки и 1 ml от същия разтвор, докато иглата прониква в ретробулбарната тъкан.

Блок на втория клон на тригеминалния нерв

Вторият клон на тригеминалния нерв е n. maxillaris, тъй като преминава в основата на черепа през foramen rotundum, може да се достигне с инжекционна игла по различни начини. Този нервен ствол преминава в хоризонтална посока от foramen rotundum в крилопалатиновата ямка, която преминава в посока на canalis infraorbitalis. След като премине през този канал, той се появява като n. infraorbitalis от едноименния отвор.

Вече може да се влезе във втория клон на тригеминалния нерв във foramen rotundum или по интраорбиталния път, или, както се опита преди, чрез вкарване на игла под зигоматичната дъга и преместването й по задната повърхност на горната челюст във fossa pterygopalatina .

Орбиталната пътека, според Хартел, е предложена за първи път от Пайер, но първо е внедрена и методично разработена. Хартел нарича този път „аксиална пункция foramen rotundum“.

Ако на черепа, в страничната част на долния ръб на орбитата, иглата се прекара директно в дълбочина, тогава тя навлиза през fissura inferior в canalis infraorbitalis, между клиновидната кост и горната челюст; в края на този канал лежи foramen rotundum. Първо, иглата среща някакво препятствие в planum pterygoideum на клиновидната кост.

Ако сега преместите иглата по това препятствие нагоре и в средата, тогава се постига форамен ротундум.

Разстоянието на foramen rotundum от долния ръб на орбитата е приблизително 4-5 cm.

Тъй като foramen rotundum е много тесен и изцяло изпълнен с n. maxillaris, иглата среща силно съпротивление и инжектирането изисква достатъчен натиск. Ако ударите нерва, пациентът чувства болка, излъчваща се по протежение на зоната на инервация на втория клон на тригеминалния нерв.

Интраорбитална блокада на втория клон на тригеминалния нерв според Hartel

Орбитална блокада на втория клон на тригеминалния нерв във foramen rotundum

Според Hartel, техниката на интраорбитална блокада n. maxillaris във foramen rotundum е както следва:

Иглата се вкарва в долния ръб на орбитата, по средата между sutura zygomaticomaxillaris и външния долен ръб на орбитата. С показалеца на лявата ръка очната ябълка се избутва нагоре и иглата се прокарва между пръста и долната стена на орбитата сагитално и хоризонтално в дълбочина, докато след преминаване през fissura orbitalis inferior се срещне на дълбочина от 4-5 cm planum pterigoideum на клиновидната кост. От това костно препятствие се усеща преминаване по-дълбоко в посока нагоре и навътре, докато се появят оплаквания от болка, излъчваща се към областта n. maxillaris. След като иглата влезе във форамен ротундум, тя се вкарва в него още няколко милиметра и се инжектира ½ ml 2% разтвор на новокаин с адреналин под известно налягане. Ако инжекцията е успешна, незабавно настъпва анестезия в цялата област, инервирана от втория клон на тригеминалния нерв.

Посоката на поставената игла е показана на снимката по-горе със стрелка.

Усложнения

С правилната техника може да се избегне увреждане както на очната ябълка, така и на n. opticus, но според Hartel са възможни хематоми. Орбиталният тракт към втория клон на тригеминалния нерв е проходим само в 90% от черепите.

Блок на втория клон на тригеминалния нерв според Браун

Блок на втория клон на тригеминалния нерв във foramen rotundum с инжекция под зигоматичната дъга

Блокада n. maxillaris във fossa pterygopalatina от точка на инжектиране, разположена под зигоматичната дъга, е извършено за първи път от Matas през 1900 г. Schlosser използва този метод за алкохолизиране на тригеминалния нерв при невралгия, а Braun използва тази техника за локална анестезия.

Според Hartel само в 33% от случаите е възможно да се проникне с върха на иглата по този начин във foramen rotundum, в повечето случаи ефектът от блокадата се обяснява с проникването на локалния анестетик до нерва през дифузия в рехавата мастна тъкан на fossa pterygopalatina.

Според Браун техниката на блокада n. maxillaris от долния ръб на зигоматичната дъга е както следва:

Иглата се вкарва под долния ъгъл на скулата и се движи навътре и нагоре. Той се плъзга покрай tuber maxillare и ако е твърде извит, тогава точката на инжектиране трябва да бъде избрана по-назад. Понякога иглата се захваща за голямото крило на клиновидната кост; тогава трябва внимателно да смените посоката. На дълбочина 5-6 см попадат в дупката на нерва.

Браун инжектира на това място 5 ml 1% разтвор на новокаин с адреналин с леко придвижване и издърпване на иглата. При издърпване инжектира още 5 ml от същия разтвор зад горната челюст, за да предизвика компресия на клоновете на изкуството. maxillaris. Ако уцелите правилно n. maxillaris, пациентът отново чувства широка болка в лицето. Ако придвижването на иглата по протежение на tuber maxillare създава затруднения, тогава при определени обстоятелства е необходимо да се направи нова инжекция, по-под средата на зигоматичната кост, и да се приложи двойна доза разтвор на новокаин с адреналин, т.е. 10 ml 1% разтвор, за да може упойката да достигне до нерва чрез дифузия.

На снимката по-горе иглата се вкарва във foramen rotundum от под зигоматичната дъга; стрелката показва посоката.

Особености

Преди инжектирането се препоръчва, както при всички блокове на клоните на тригеминалния нерв, първо да се ориентирате в черепа и да очертаете посоката на иглата. Последното е лесно да се коригира чрез анестезиране на 2-ри клон на тригеминалния нерв, линия, която изглежда като изтеглена от 1 или 2 малки молара на долната челюст, наклонено през черепа до средата на черепния капак.

Насочването на тази насока (вижте снимката по-горе) често е много полезно за анестезиолозите. Техниката на този метод за приближаване до foramen rotundum е сравнително проста, надеждна и затова се препоръчва от много специалисти.

Блок на максиларния нерв на Ostwalf

Заслужава да се спомене и методът за облекчаване на болката n. maxillaris според Ostwalf, който вкарва игла от страната на устната кухина зад последния молар и я премества напред по planum infratemporale, завършвайки във fossa pterygoidea.

Оферхаус блок на максиларния нерв

Следващият метод за обезболяване на максиларния нерв е по Offerhaus. Той измерва с компас разстоянието между средата на двете зигоматични дъги и като извади от полученото измерване разстоянието между горните алвеоларни израстъци зад кътниците, определя колко далеч е foramen rotundum от точката на пункцията. Последният се намира над или под средата на скулата.

Блок на третия клон на тригеминалния нерв

Третият клон на тригеминалния нерв, чиято зона на чувствителна инервация вече беше обсъдена в една от статиите на нашия уебсайт, навлиза в основата на черепа през овалния отвор.

Блокада на мандибуларния нерв на Оствалт

Ostwalt, за да алкохолизира тригеминалния нерв, вкара игла, огъната под ъгъл с отворена уста зад третия горен молар през m. pterygoideus и достигна до foramen ovale.

Блокада на мандибуларния нерв според Schltisser

Schltisser също използва за целите на алкохолизирането на третия клон n. trigeminus, друг начин. Той вкарва иглата в предния ръб на m. masseter, пробива бузата и достига до устната кухина. Тук той усеща иглата с пръст, вкаран в устата, и я избутва по-нататък към по-голямото крило на клиновидната кост. Сега върхът трябва да е на няколко милиметра от овалния отвор. Този метод е особено лош, защото ако блокадата се извърши неправилно, лигавицата на устата може да бъде пробита.

Блок на кафяв мандибуларен нерв

Харис, Александър, Оферхаус и Браун избират напречен път, за да достигнат овалния отвор.

Според Браун точката на инжектиране се намира под средата на скулата. Иглата се вкарва под наклон в черепа. И тук е най-добре да имате близо до вас модел на черепа, върху който наклонената посока е фиксирана с друга игла.

Техника

Иглата се инжектира за прок. pterygoideus; върхът му сега е приблизително на 1 см от овалния отвор. Отбелязва се дълбочината на поставената игла, след което последната се издърпва до подкожната тъкан, завърта се под малък ъгъл назад и се вкарва отново на същата дълбочина. Тогава върхът му е при овалния отвор.

В същия момент пациентът усеща болка, която се разпространява към долната челюст. В този момент Браун инжектира 5 ml разтвор на новокаин с адреналин. Тази техника, използвана от Браун, е много лесна за изпълнение и надеждна, но както Хартел посочи, вариациите в основата на черепа понякога могат да създадат пречки.

Блокада на мандибуларния нерв на Hartel

Блок на третата двойка на тригеминалния нерв при овалния отвор (защрихованата стрелка показва ъгъла на иглата, необходим за приближаване до ганглия). Блокада на гасеровия ганглий (Gasseri ganglion).

Много забележителен метод е достигането на овалния отвор отпред, разработен от Hartel и препоръчан за блокада на ганглия на Gasseri. Този метод, подобен на техниката на Schltisser, беше успешно използван от автора доста дълго време. Различава се от техниката на Schltisser по това, че се избягва пункцията на устната лигавица с игла. Канюлата се прекарва до tuber maxillae под зигоматичната кост по протежение на бузата, на височината на горните молари, между възходящата рамуса на долната челюст и tuber maxillare до planum infratemporale. Хартел използва този път, за да премине през овалния отвор до възела на газера.

Този метод на Хартел, същият за блокиране на третия клон на тригеминалния нерв и гасеровия ганглий, е както следва:

На бузата, на височината на алвеоларния ръб на втория горен молар, се поставя широк възел под зигоматичната дъга, така че при желание точката на инжектиране може леко да се промени. Тук дълга тънка игла с дължина около 10 см се инжектира в кожата. Показалецът на лявата ръка се вкарва в устната кухина; дясната ръка контролира иглата. С по-нататъшното напредване на последния върхът преминава между ръба на долната челюст и туберкула maxillare. Поради факта, че иглата с помощта на пръст, вкаран в устата, обикаля около m. buccinator, устната лигавица остава непокътната. Ако сега иглата навлезе във fossa infratemporalis, тогава m. pterygoideus externus и planum infratemporale се постига.

Достигнатата дълбочина трябва да бъде 5-6 см. Това място се маркира лесно.

Особености

Най-добре е да измерите дължината на иглата преди инжектиране и да тествате разстоянието върху черепа. Посоката на оста на иглата се установява веднага в същото време. Без да знаете тази посока, не можете уверено да стигнете до овалния отвор.

Хартел направи малък подвижен показалец на иглата си, който беше фиксиран на всяко разстояние. Това допълнение несъмнено улеснява цялата блокада на третия клон на тригеминалния нерв, но не е необходимо.

Много е важно освен дълбочината да се отбележи и посоката на поставената игла. Според Хартел, когато се гледа отпред, оста, удължена във въображението, минава през зеницата на окото, същата страна. Когато се гледа отстрани, иглата сочи към tuberculum articulare на зигоматичната дъга, т.е. оста, удължена във въображението, минава през тази точка.

Arteria maxillaris interna се пресича в fossa infratemporalis. Опасността от нараняване или последствията от случайна повреда не са много големи. При използване на тънки игли и умело директно инжектиране няма усложнения с артерията. Хартел и Георг Хиршел никога не са наблюдавали хематоми в своята практика.

Преди да прокара иглата от fossa infratemporalis във foramen ovale, за да се ориентира относно дълбочината на проникване, Hartel поставя показалеца на иглата си на 1,5 cm от нивото на кожата на мястото на инжектиране.

Ако желаете, блокирайте n. mandibularis на тригеминалния нерв при овалния отвор, без да прониква в костния канал до гасеровия ганглий, не е необходимо иглата да се вкарва толкова стръмно, както е описано по-горе, и тя трябва да се инжектира под зигоматичната дъга в по-хоризонтална посока към изпъкналост на окципиталиса.

На снимката по-горе иглата се вкарва под зигоматичната дъга в овалния отвор. Оста, маркирана със стрелка, сочи към protuberantia occipitalis externa. Тази посока е лесна за отбелязване върху черепа и запомняне. Външната точка на инжектиране на бузата е приблизително 2,5 cm навън от ъгъла на устата.

Използвайки този метод, Георг Хиршел винаги успешно достига третия клон на тригеминалния нерв при овалния отвор. Погледнато отпред, посоката на иглата е същата като при метода, даден от Хартел, върхът на иглата, издължен във въображението, сочи към зеницата на същото око (снимката по-долу).

Посока на иглата при блокиране на тригеминалния нерв (n. mandibularis) в овалния отвор (гледан отпред)

При метода на вкарване на игла през овалния отвор към ганглия Gasseri, както е описано по-горе от Hartel, посоката на въображаемата ос, когато се гледа отстрани, е различна. Иглата е с по-стръмен ход, както се вижда на снимката, където е скицирана под формата на стрелка, преминаваща през овалния отвор. Горната посока води повече към короната на черепа, докато отдолу води, удължавайки се, до foramen mentale на долната челюст. Тази промяна в посоката зависи от анатомичната структура на костния канал за третия клон на тригеминалния нерв, който се отваря в по-стръмна посока.

За анестезия на третия клон на тригеминалния нерв са достатъчни 5 ml 1-2% разтвор на анестетик. Когато иглата удари правилно нерва, пациентът показва болка, която се разпространява към езика и долната челюст.

При симптоматична тригеминална невралгия е необходимо да се стремим да елиминираме основното заболяване. При неясни случаи на невралгия на тригеминалния нерв или ако има основание да се смята, че заболяването е възпалително, първо се прибягва до медикаменти и физиотерапия.

Хирургичните методи за лечение на невралгия на тригеминалния нерв имат за цел да нарушат проводимостта на нервния ствол и могат да бъдат разделени на две групи: екстракраниални и интракраниални.

Екстракраниален достъп до гасеровия ганглий

Към екстракраниални методи хирургично лечениеТригеминалната невралгия включва разрязване (невротомия) или усукване периферни клоноветригеминален нерв и тяхното алкохолизиране.

Невротомията на тригеминалния нерв (прерязване на периферни клонове) е лесно изпълнима операция, която води до спиране на болката поради тригеминална невралгия. Въпреки това, след невротомия на тригеминалния нерв, често се наблюдава относително бърза регенерация на нерва с възстановяване на чувствителността и повторение на болкови атаки.

Най-добри резултати при невралгия на тригеминалния нерв се получават чрез операция на усукване на нерва, наречена невроексереза, при която е възможно да се изреже участък от периферния клон с дължина 2-4 см. Но дори и след тази операция на усукване на нерва (невроексереза ), обикновено след 6-12 месеца нервът се регенерира и болката се връща.

За да се предотврати регенерацията на тригеминалния нерв, след операцията по невроексереза ​​се прибягва до запълване на дупките на костните канали, през които преминават клоните на нерва, с помощта на дървени, костни, метални тесни щифтове, мускули, восък, парафин и др. ., но това често не води до стабилно възстановяване и след това определено времечесто се появяват рецидиви на болката.

За достъп до клоните на първия клон на тригеминалния нерв се прави разрез в медиалната част на супраорбиталната област. За да се локализира инфраорбиталният нерв (клон на втория клон на тригеминалния нерв), има екстраорален достъп чрез разрязване на меките тъкани в медиалната област под долния ръб на орбитата, като същевременно се избягва нараняване на клона на лицевия нерв. който инервира долния клепач. При интраорален достъп се прави разрез на костта малко по-долу преходна гънкаот кучешкия до първия молар, като след излющване на лигавицата заедно с надкостницата с распатор се оголва и изолира нервът, който се захваща с форцепс на Пеан, периферният му край се отрязва, а централният бавно се отрязва. извита от инфраорбиталния костен канал, докато се отдели.

При нервексереза ​​на менталния нерв (разклонение на третия клон на тригеминалния нерв) разрезът се прави интраорално от кучешкия зъби до първия молар на 0,5-0,75 cm под венечния ръб, т.е. малко над менталния форамен.

Повечето неврохирурзи имат негативно отношение към операциите за рязане или усукване на периферни клонове при тригеминална невралгия и предпочитат по-прости и често много ефективни терапевтично събитиепод формата на алкохолизация на нервния ствол, която е широко разпространена.

Прекъсването на проводимостта на нервния ствол с постоянна анестезия на областта при тригеминална невралгия се постига чрез химическа блокада на нерва чрез интраневрално инжектиране на 1-2 ml 80% алкохол с новокаин. Блокадата за тригеминална невралгия с алкохол с новокаин най-често се извършва амбулаторно и не предизвиква усложнения.

При въвеждане на игла в нервния ствол на тригеминалния нерв първо се инжектират 1-2 ml 2% разтвор на новокаин. Няколко минути след като естеството на проводящата анестезия определи правилното положение на иглата, се извършва алкохолизация на тригеминалния нерв.

При невралгия на втория клон на тригеминалния нерв тази инжекция, в зависимост от местоположението на тригерната зона, може да се извърши през инфраорбиталния, инцизивен, голям палатинов и зигоматофациален отвор. При невралгия на третия клон на тригеминалния нерв, в зависимост от локализацията на болката, инжекцията се прави през менталния отвор или се използва мандибуларна, лингвална или букална анестезия.

Най-добри резултати от блокадата с алкохол се наблюдават при невралгия на втория и третия клон на тригеминалния нерв. Често периодът на отсъствие на болка с тригеминална невралгия продължава 0,5-1 година или повече. След този период без болка е показана повторна алкохолизация на тригеминалния нерв. Алкохолизацията при невралгия на първия клон на тригеминалния нерв в повечето случаи е неефективна.

Зостер вирусът се реактивира в офталмологичния клон на тригеминалния нерв. Усложненията от този тип херпес (zoster ophthalmicus) могат да бъдат критични. Херпесният вирус може да причини забележимо подуване на клепачите или увреждане на кожата около окото. Роговицата и други части на окото също могат да бъдат засегнати. Други усложнения включват глаукома, некроза на ретината и слепота, както и повишен риск от инсулт.

За тежка тригеминална невралгия след неуспешни опитиМедикаментозно и физиотерапевтично лечение, екстракраниални новокаинови и алкохолни блокади, а понякога и трансекции и ексерези на периферни клонове, показват индикации за вътречерепни операции.

инжекции различни веществав гасеровия възел или в интракраниалните участъци на клоните на тригеминалния нерв, или коагулацията на гасеровия възел чрез пункционен достъп през кожата на лицето с игла, преминаваща през форамен овале за тригеминална невралгия, стана доста широко разпространена.

Инжектирането на новокаин или алкохол директно в гасерския възел при тригеминална невралгия често дава добър резултат и ако болката се върне, се извършва втора инжекция. Този метод обаче е свързан с риск от увреждане на съседни мозъчни структури, тъй като инжектираният алкохол се разпространява в черепната кухина.

Дори след успешно инжектиране на алкохол в газовия възел, в неговата обиколка могат да се образуват сраствания, които, ако е необходима интракраниална хирургия, могат да причинят големи затруднения на неврохирурга.

Някои хирурзи са използвали дълбоки инжекции на алкохол в стволовете на втория и третия клон на тригеминалния нерв в областта на кръглия и овален отвор, но точното удряне на стволовете изисква внимателна предварителна подготовка върху трупове и дори в опитни ръце, поради индивидуалните характеристики на скелета на черепа, понякога се оказва невъзможно.

За постигане на хидротермално разрушаване на сензорния корен на тригеминалния нерв се използва перкутанна пункция на овалния отвор (използвайки принципа на стереотактичната неврохирургия). След преминаване на иглата под рентгенов контрол в черепната кухина до чувствителното коренче на тригеминалния нерв се извършва термичната му деструкция чрез въвеждане на топла водав малка доза в тригеминалната цистерна на синуса на Мекел.

Електрокоагулацията на гасеровия ганглий с помощта на игла, вкарана през овалния отвор, е използвана през 1931 г. от Кирхнер с помощта на специално проектиран апарат. През 1936 г. този автор съобщава, че при лечение на 250 пациенти с тригеминална невралгия по този метод, рецидивите на болката са настъпили само в 4% от случаите. Schmechel (1951) съобщава за резултатите от електрокоагулацията на гасеровия ганглий според Kirschner при 118 пациенти: при половината от пациентите с тригеминална невралгия болката изчезва след еднократна електрокоагулация; в останалите успехът се постига след повторна или многократна употреба на метод.

Henses (1957) препоръчва използването на електрокоагулация на гасеровия ганглий за тригеминална невралгия при пациенти в напреднала възраст: от 229 коагулации, извършени на 171 пациенти, 62,5% са имали възстановяване, 15,8% са показали подобрение и няма нито един смъртен случай. Само 25 пациенти с тригеминална невралгия трябваше да прибягнат до интракраниална хирургия.

Идеята за отстраняване на гасеровия ганглий при тежка тригеминална невралгия е осъществена от Роуз (1890), който след резекция на горната челюст прониква през овалния отвор в основата на черепа и изстъргва парчето гасеров ганглий чрез парче. Методът не е получил широко разпространение поради своята трудност и нерадикалност.

Темпорален подход към гасеровия ганглий

Интракраниалният достъп до гасеровия ганглий с цел отстраняването му при тригеминална невралгия е описан от Hartley (1882) и Kruse (1882). След остеопластична трефинация на люспите темпорална кост, като се отлепва трудно менингиот основата на средната черепна ямка и възвишение темпорален лобвъзможно е да се получи достатъчен достъп до газовия възел. Въпреки това екстирпацията на гасеровия възел, която дава задоволителен резултат по отношение на облекчаване на болката, е трудна и опасна интервенция, особено поради тънкостта на стената на кавернозния синус, непосредствено до възела, и вече не се използва в момента.

Тази операция беше заменена с по-малко травматична, по-лесна за изпълнение и не по-малко ефективна работатрансекция на чувствителния корен зад гасеровия ганглий, която за първи път беше успешно извършена от Spiller и Frazier (1901).

Тази операция беше предложена, след като експерименти върху кучета показаха, че след трансекция на дорзалното коренче на тригеминалния нерв няма доказателства за регенерация на влакна. Същността на тази операция е, че след образуването на малък трепанационен прозорец в темпорална областповдигнете твърдата мозъчна обвивка от основата на черепа и достигнете гасеровия възел. След отваряне на капсулата Meckel чувствителната част на коренчето на тригеминалния нерв се отрязва зад възела, като двигателната му част остава непокътната.

Тази операция и до днес е най-безопасният и надежден от всички хирургични методи за лечение на невралгия на тригеминалния нерв. Фрейзър установи, че от трите части на гасеровия ганглий три групи влакна навлизат в ретрогасерния сензорен корен отделно един от друг, съответстващи на трите периферни клона на тригеминалния нерв; в този случай сноповете влакна вървят повече или по-малко успоредно и само няколко от тях анастомозират.

Сред различните подобрения в темпоралната радиотомия при тригеминална невралгия, основното е запазването на моторния корен и частична трансекция на сетивния корен, т.е. запазване на първия клон при липса на участие в патологичен процесза предотвратяване на невропаралитичен кератит. Ако след пълна трансекция на корена на тригеминалния нерв невропаралитичният кератит, в някои случаи завършващ със смърт на окото, се среща при 16,7%, тогава след частична трансекция на корена се наблюдава при 4,4% от пациентите.

Субокципитален достъп до гасеровия ганглий

Трансекцията на чувствителния клон на корена на тригеминалния нерв директно в моста от страната на задната черепна ямка е извършена за първи път успешно от Dandy (1925), който подчертава предимствата на този подход в сравнение с темпоралния.

При пресичане на корена на тригеминалния нерв в моста се изключва болковата чувствителност, но в повечето случаи се запазва тактилната чувствителност, което елиминира неприятните усещания на изтръпване отстрани на операцията, често наблюдавани при темпоралния достъп.

Неврохирургът Денди имаше добри резултати с тази операция. Имайки до 1921 г. опит от 200 операции на дисекция на корена за тригеминална невралгия по тилния път, той съобщава, че последен епизодПри 150 операции няма смъртни случаи. Въпреки това, впоследствие публикувани материали от други автори показват, че при подход от задната черепна ямка има по-висока смъртност (3-5%) в сравнение с темпоралния подход (0,8-1,9%).

Рецидивите на болката след ретрогасерална трансекция на корена на тригеминалния нерв, според различни автори, варират от 5-18%. Често (според различни автори, в 10-20% от случаите) при пациенти, претърпели операция Spiller-Frazier за тригеминална невралгия, се появява парестезия в анестезираната област на лицето, понякога достигаща болезнена степен.

Като се има предвид, че при темпорален екстрадурален достъп за извършване на ретрогасерална радиотомия се наблюдават редица усложнения, свързани с увреждане на гасеровия ганглий и повърхностния голям петрозален нерв, окуломоторни нерви, тимпанична кухина, средна менингеална артерия, беше предложена техника на интрадурален достъп за ретрогасерална трансекция на корена на тригеминалния нерв, елиминираща травмата на гореспоменатите образувания. След отваряне на твърдата мозъчна обвивка и повдигане на темпоралния дял на мозъка, кухината на Мекел се отваря и сетивният корен се пресича. 51 пациенти са оперирани по този начин с доста добри резултати, но с два смъртни случая.

В литературата са описани случаи на невралгия на третия клон на тригеминалния нерв при пациенти с епидермоиди, разположени в церебелопонтинния ъгъл. Това позволи на Taarnhøy да предположи, че въпреки че при нормални условия поради анатомично местоположениечувствителният корен на тригеминалния нерв не може да бъде компресиран, но дори и при развитието на незначителни съдови или възпалителни промени в менингите, може да настъпи компресия на част от корена в тесния канал, образуван от твърдата мозъчна обвивка в областта на острия горен ръб на каменистата кост.

През 1952 г. Taarnhøy прави доклад, неочакван за неврохирурзите, че болката при тригеминална невралгия изчезва след проста "декомпресия" на гасеровия ганглий, която включва широка дисекция на твърдата мозъчна обвивка над гасеровия ганглий и корена. За да направите това, също така е необходимо допълнително да разширите дупката в тенториума, през която коренът преминава от задната черепна ямка към средната. От оперираните по този метод 10 пациенти с тригеминална невралгия болката изчезва при 7, а при трима ефектът от операцията е непълен.

През 1954 г. Taarnhøy прави допълнителен доклад за добрите резултати от неговата операция при 76 пациенти с тригеминална невралгия. Според Love и Swaien (1954) операцията на Taarnhoy е извършена в клиниката Mayo на 100 пациенти. В този случай пълен успех веднага след интервенцията е постигнат в половината от случаите на тригеминална невралгия, но при 31 пациенти е настъпил рецидив в рамките на 1-22 месеца след операцията.

IN исторически аспектСъществува обща тенденция интервенциите за тригеминална невралгия да се изместват от периферията към центъра. Започвайки с резекции на периферните клони, след това преминавайки към трансекция на корена (първо точно зад ганглия на Gasserian и след това на входа му към моста), хирурзите след това се опитаха да пресекат булбоспиналния тракт на тригеминалния нерв. През 1931 г. анатомът Кунц предлага прерязване на низходящия тракт на тригеминалния нерв в продълговатия мозък. В този случай може да се очаква болката да изчезне, като се запази чувствителността на лицето и устната лигавица и двигателната част на корена. През 1936 г. Н. Бурденко доказва възможността за пресичане на пътеки в продълговатия мозък на човека чрез извършване на операция на булботомия при хиперкинеза.

Трактотомичната операция за тригеминална невралгия е извършена за първи път от Shoquist (1937) и се състои в пресичане на чувствителния тракт на тригеминалния нерв на страничната повърхност продълговатия мозък. Близо до долния ъгъл на 4-та камера в непосредствена близост до 10-те нервни снопчета се вкарва тракт на дълбочина 2-3,5 mm и се прави разрез с дължина 2,5-4 mm.