Сред проникващите рани гръден кошУврежданията на сърцето и перикарда се срещат в 10-15% от случаите, което обяснява значителния интерес към този проблем от страна на хирурзите, предоставящи спешна помощ.

За първи път немският хирург Рен успешно зашива рана на дясната камера, нанесена с нож през 1886 г.: на XXVI конгрес на немските хирурзи в Берлин той демонстрира първия възстановен пациент след зашиване на сърдечна рана. Подобна операция за увреждане на лявата камера е извършена през 1897 г. от Pcrrozzani. В Русия за първи път беше зашита прободна рана с благоприятен изход. порезни ранисърце от В. Шаховски през 1903 г. Тогава операциите са извършени от Г. Цайдлер, И. Греков и други хирурзи. Специална роля в развитието на хирургията на сърдечните рани в нашата страна принадлежи на Ю. Ю. Джанелидзе, който въз основа на голям личен опит хирургично лечениерани на сърцето през 1927 г. публикува монография „За раните на сърцето“. Основните положения на тази монография са важни и днес.

Съветските хирурзи придобиха богат опит в лечението на сърдечни рани по време на Великата Отечествена война. Б. В. Петровски. А. П. Куприянов, А. А. Вишневски, използвайки военен опит. разработи редица организационни принципи за органна хирургия гръдна кухина, включително сърдечна операция и големи съдове. Подобряване на организацията медицински грижи, модерни инструменти и оборудване, използвани в анестезиологията и реанимацията, нови диагностични средства направиха възможно извършването на операции за сърдечни наранявания в неспециализирани хирургични отделения.

Честота на сърдечните травми в мирно време.

Увреждането на сърцето и перикарда при проникващи рани на гръдния кош е много често срещано явление, което няма тенденция да намалява. Според О. Е. Нифантиев и др. (1984), сърдечни увреждания са отбелязани през 1976−1980 г. при 23,6−24,7% от пострадалите с проникваща гръдна травма. Честотата на нараняванията на сърцето и перикарда сред пациентите, приети в болница с наранявания на гръдния кош, варира от 5,1 до 13,4%.

Комбинирани наранявания на сърцето и други вътрешни органи. Жертвите с комбинирани лезии принадлежат към най-тежката категория пациенти. Значителна честота на комбинирани наранявания с увреждане на сърцето се отбелязва от Ю. Е. Березов и др. (1968) 22%, I. A. Petukhov et al. (1981) 48%, O. E. Nifantiev et al. (1984) 36%. Характерът на нараняващото оръжие, местоположението и размерът на раните често определят тежестта на нараняването. Най-честите рани в мирно време са прободните, по-рядко огнестрелните.

Патологична анатомия.

Най-често прободните рани са локализирани на предната повърхност на гръдния кош, често отляво. Това може да се обясни с факта, че нападателят по правило държи ножа в себе си дясна ръкаи се стреми да порази сърдечната област. При удар отпред наляво могат да се увредят както лявата, така и дясната камера. Ляво предсърдиенай-често се уврежда при удар с режещ или пробождащ предмет отзад, дясното предсърдие се уврежда при удар отдясно или в гръдната кост. Дясната страна на сърцето е малко по-често увредена от лявата. Едновременно с проникваща рана на сърдечната стена може да има увреждане на междупредсърдната и интервентрикуларната преграда. Такива наранявания са редки и са придружени от много висока смъртност. Според Ю. Ю. Джанелидзе, по време на аутопсията, увреждането на интервентрикуларната преграда е отбелязано при 2,4% от мъртвите.

Размерът на сърдечните рани може да варира от точковидни до големи - с дължина 3 см или повече. Травмите на вентрикулите са по-чести, отколкото на предсърдията.

Коронарните съдове се засягат доста рядко, като лявата коронарна артерия се уврежда 5 пъти по-често от дясната. Най-често се наблюдават единични рани на сърцето, но понякога се срещат множество наранявания.

Описание на местоположението на раните по гръдна стена, при които е възможно увреждане на сърцето, е дадено от И. И. Греков. Според него всички рани, разположени в областта, ограничена отгоре от второто ребро, отляво от средната аксиларна линия, отдясно от парастерналната линия и отдолу от левия хипохондриум, могат да бъдат придружени от увреждане на сърцето. При прободни рани е възможно увреждане на сърцето, дори ако входният отвор е разположен извън зоната, описана от И. И. Греков. Нетипичното разположение на входа затруднява диагностицирането на сърдечно увреждане, което понякога води до забавена хирургична интервенция.

Патологична физиология.

Патофизиологичните промени, които се развиват при увреждане на сърцето и перикарда, се обясняват с притока на кръв в кухината на последния, което усложнява дейността на сърцето. Освен това, поради едновременна компресия коронарни съдовехраненето на сърдечния мускул е рязко нарушено. Натрупването на кръв в перикарда засяга системното и белодробното кръвообращение, ограничавайки притока на кръв в предсърдията и намалявайки изтичането от вентрикулите. Сърдечната тампонада е придружена от рязко намаляване на сърдечния дебит. В допълнение, причините за нарушения на кръвообращението в случай на сърдечни наранявания могат да бъдат натрупването на въздух и кръв в плевралните кухини, изместване на медиастинума или прегъване съдов снопи т.н.

Травматичният шок, наблюдаван при открити наранявания на сърцето, се развива в резултат на загуба на кръв, хипоксия, свръхстимулация на чувствителните рецептори на плеврата, перикарда, нарастващо инхибиране на централната нервна система и депресия на дихателния център.

Тежките нарушения на интракардиалната хемодинамика възникват, когато интервентрикуларната преграда е повредена, което води до шунтиране на кръвта отляво надясно, което значително увеличава натоварването на двете вентрикули на сърцето, влошавайки тежестта на състоянието на пациента. Увреждането на проводната система на сърцето може да доведе до различна степен на атриовентрикуларен блок и блокада на клоновете на атриовентрикуларния сноп.

Клиника и диагностика.

Пациентите се приемат в лечебно заведениеобикновено в тежко състояние.

Има обаче случаи и те трябва да се помнят, когато сърдечните рани се появяват с изтрити клинична картина, и дълго време почти нищо друго освен външна рана не показва увреждане на сърцето. Такива пациенти могат да ходят без чужда помощ, да се чувстват добре, да се оплакват малко от нищо, докато постепенно или внезапно развият ужасните явления на сърдечната тампонада. В това отношение е показателно следното наблюдение на Е. А. Вагнер.

36-годишен мъж постъпва в клиниката 60 минути след прободна рана в гръдния кош с оплаквания от болка в лявата половина на гръдния кош. Дишането е малко учестено, тахикардията е умерена, пулсът е ритмичен, добро пълнене. Раната, разположена на нивото на четвъртото ребро по лявата средноключична линия, се превързва и се инжектира мускулно 1 ml 1% разтвор на морфин хидрохлорид. Състоянието се подобри - болката спря, тахикардията и задухът изчезнаха. Лекарят решава, че показанията за насочване на пациента към отделение по хирургияНе. След 3 часа състоянието на жертвата рязко се влошава: той е доставен в клиниката в преагонално състояние със симптоми на сърдечна тампонада. При спешна торакотомия и отваряне на преразтегнатия цианотичен перикард се установява камерна рана с дължина до 1 см, която е зашита с два шева. Пациентът се възстанови.

Следователно, липсата на познания на лекаря за опциите клинично протичанеСърдечните наранявания едва не доведоха до трагичен изход.

Местоположението на раната в проекцията на сърцето е обективен признак, който позволява да се подозира проникваща рана на сърцето. При такава проекция на входния отвор трябва да се обърне внимание общо състояниеранен. Бледност, цианоза кожата, студена пот, припадък или сънотворно състояниетрябва да предупреди лекаря. Често ранените в сърцето изпитват чувство на страх, безпокойство, усещане за „приближаване на смъртта“.

Пациентите със запазено съзнание се оплакват предимно от слабост, световъртеж, задух и кашлица. Пациентът е неспокоен, възбуден, бързо губи сила. Тъй като сърдечната тампонада се увеличава, задухът се увеличава, кръвното налягане се понижава, а пулсът се ускорява и става нишковиден. Кръвното налягане може да не се определя при пациенти, приети в крайно състояние. Голямо значениеима характер на кървене. Кръвта обикновено се оттича в перикарда и след това в плеврална кухина. Не се наблюдава значително външно кървене.

Дори ако в перикардната кухина има 200 ml кръв, симптомите на сърдечна компресия се увеличават венозно налягане. При значителен хемонерикард сърдечните тонове са много тъпи и може да не се чуват.

Електрокардиографията има значителна диагностична стойност. Признак за сърдечна тампонада може да бъде намаляване на напрежението ЕКГ вълни. Промени в ЕКГ, наподобяващи тези по време на инфаркт на миокарда, се откриват при увреждане на вентрикулите. В този случай има монофазен характер на QRST комплекса с последващо намаляване на S-T интервала до изоелектричната линия и появата отрицателен зъб T.

Бързо влошаващото се състояние на пациент със сърдечна тампонада често не оставя време за рентгеново изследване, но дава ценна информация.

При флуороскопия сърдечната сянка е увеличена, талията е изгладена, пулсацията на контурите на сърдечната сянка е рязко намалена. Така клинично острата сърдечна тампонада се проявява чрез така наречената триада на Бек, която включва рязко намаляване на кръвно налягане, бързо и значително повишаване на централното венозно налягане, липса на сърдечна пулсация при рентгенография на гръдния кош.

Много ценна диагностична техника е перикардната пункция, която позволява да се открие кръв в неговата кухина.

Следователно диагнозата на сърдечните увреждания трябва да се основава на вероятни и надеждни признаци. Възможните признаци включват: кървяща рана на гръдния кош в областта на сърцето, тежко състояние с малка рана на гръдната стена, задух, понижаване на кръвното налягане, повишено и слабо напълване на пулса, бледност на кожата, тревожно или полусъзнателно състояние, тъпи, недоловими удари на сърцето, увеличаване на неговите граници, намаляване на хемоглобина и хематокрита.

Надеждни признаци на сърдечно увреждане трябва да се считат за сърдечна тампонада и промени в ЕКГ, подобни на инфаркт на миокарда. Трябва да се отбележи, че прегледът и изследването на пациента трябва да се извършват възможно най-бързо и ясно.

хирургия.

При съмнение за увреждане на сърцето и перикарда индикациите за операция са абсолютни.

И. И. Греков (1952) изтъква „особеното значение на бързата интервенция, от която не трябва да се възпира нито липсата на пулс, нито признаци на агония или предстояща смърт, като отваряне на перикарда, отстраняване на съсиреци и кръв от него и накрая зашиване а масажът може да върне към живот онези, които често са безнадеждно болни, и да накара сърце, което вече е спряло да бие, да се свие.“

Подготовката за операция трябва да се ограничи до най-необходимите хигиенни мерки и жизненоважни манипулации: дренаж на плевралната кухина за напрегнат пневмоторакс, катетеризация на централните вени.

Хирургичен комплекс. мерките за реанимация и анестезия трябва да се извършват едновременно. Методът на избор е интубационна ендограхеална анестезия с използване на мускулни релаксанти.

Операция

Започва се с торакотомия. Първичен дебридманрани се извършват преди зашиване на торакотомичния разрез.

Понастоящем най-често се извършва антеролатерална торакотомия в четвъртото или петото междуребрие. Този достъп осигурява необходимите условияза инспекция на интраторакални органи. Като правило, в плевралната кухина има голям бройкръв, перикардът е разтегнат и напрегнат, сърдечната пулсация е бавна. Перикардът се отваря надлъжно, пред диафрагмалния нерв. При отваряне на перикарда по време на тампонада от кухината му под налягане се освобождава голямо количество кръв и съсиреци. Сърдечната рана се открива от пулсиращата струя кръв и се покрива с пръст, за да спре кървенето. Най-добре е да наложите конци върху сърдечна рана с помощта на атравматични игли с монолитна нишка. Можете да използвате прекъснати или матрачни конци върху тефлонови подложки. Иглата се вкарва и се пробива на разстояние 0,5-0,8 cm от ръбовете на раната. Конците трябва да се завързват внимателно, без прекомерно напрежение, за да се избегне разрязване на миокарда. Предсърдните рани могат да бъдат зашити с непрекъснат шев, а ако предсърдното ухо е увредено, в основата му трябва да се постави циркулярна гуру лигатура. Съществува опасност от лигиране на коронарните артерии с рани, разположени до тях. В тези случаи под коронарната артерия се поставят матрачни конци.

При внезапен сърдечен арест или фибрилация се прави директен сърдечен масаж, интракардиално се инжектират 0,1 ml адреналин и се прави дефибрилация.

След зашиване на раната на сърцето, задната повърхност се инспектира, за да се изключат възможни рани в тази област. След това перикардната кухина внимателно се освобождава от кръв и съсиреци и се измива с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. Перикардът е зашит с оскъдни прекъснати конци, оставяйки малки „прозорци“ в долната част. Трябва да се има предвид възможността за повторно вливане на кръв, излята в перикарда.

Операцията завършва с ревизия на плевралната кухина, зашиване на белодробни рани и изследване на диафрагмата, тъй като случаите на торакоабдоминални рани не са необичайни.

Плевралната кухина се дренира надеждно с два дренажа, особено когато белодробно увреждане. Гръдната рана се зашива плътно, дренажите са свързани към аспирационната система.

Основните задачи на следоперативния период са навременно заместване на загубата на кръв, поддържане на адекватно ниво на хемодинамика, подобряване на периферно кръвообращение, нормализиране на чернодробната и бъбречната функция.

Резултати от хирургично лечение.

Въпреки постигнатия напредък в лечението на откритите сърдечни увреждания, смъртността при тази група пациенти остава висока.

Според E. A. Wagner (1981), R. Fulton (1978), в момента болничната смъртност е 8,3 20,3%, което зависи от нивото на организация на спешната медицинска помощ като цяло, готовността на хирургическите екипи да работят в екстремни условия.

О. Е. Нифантиев и др. (1984) смятат, че причините за смъртта от сърдечни наранявания са: 1) обилно кървене от сърцето в плевралната кухина или в външна средапри големи рани в перикарда и гръдната стена; 2) сърдечна тампонада; 3) наранявания на сърцето и други органи, несъвместими с живота; 4) необратими изменения в центр нервна системав резултат на продължителна исхемия.

Много е важно лекарят да внимава за вторично увреждане на сърцето, което се проявява в следоперативния период. Това е заза наранявания на преградата на сърцето, папиларни мускули, псевдоаневризми на лявата камера.

Такива усложнения са описани от E. N. Meshalkin et al. (1979), Б. А. Королев и др. (1980), N. Whiseunand et al. (1979), M. Fallahneiad et al. (1980). Тези усложнения изискват оперативно лечение в условията на ИР.

Нека дадем клиничен пример.

Пациент Р., на 53 години, е приет в Института по хирургия на името на. А. Н. Бакулева от Академията на медицинските науки на СССР 4 месеца след прободна рана в сърцето. IN окръжна болницаПо време на спешна операция, извършена във връзка с развиваща се сърдечна тампонада, раната на дясната камера в изходния тракт е зашита с два U-образни шева върху подложки. Още по време на операцията беше открит систоличен тремор над дясната камера. Следоперативен периодпротича със симптоми на декомпенсация голям кръгкръвообращение, при аускултация се чува груб систолен шум с максимален звук в четвърто пето междуребрие вляво от гръдната кост. Има съмнение за травматичен VSD и пациентът е изпратен в института, за да вземе решение за операция. При преглед, включващ сондиране на сърдечните кухини и лява вентрикулография, се установява ДМП в мускулната част с кръвотечение отляво надясно в размер на 6,6 l/min, както и хипертония на белодробната циркулация с налягане в белодробната артерия. багажник от 69,24 mm Hg. Изкуство.

По време на операцията, извършена в условията на хипотермичен байпас и фармакостудова кардиоплегия, е открит дефект в мускулната част на междукамерната преграда процеповидна(3 х 1 см) с леко назъбени ръбове. Дефектът се затваря с тефлонова лепенка. След корекция налягането в белодробния ствол намалява до 10-15 mm Hg. Изкуство. Следоперативният период протича гладко. Възстановяване.

Такава двуетапна хирургична тактика е възможна и оправдана само в тези случаи (и те са мнозинството), когато пациент със сърдечно увреждане е отведен в обикновен хирургичен отдел. Зашиването на външната рана на сърцето спасява живота на пациента, а последващата корекция на увреждането на интракардиалните структури се извършва в специализирана институция.

При повечето пациенти, които преживеят операция, нараняването е компенсирано до такава степен, че патологични променисърца не се откриват. V. A. Pavlishin (1968), след като е прегледал 106 пациенти, отбелязва, че през първата година след операцията някои пациенти се нуждаят от ограничение трудова дейност, след което 81,1% продължават да изпълняват работата, която са вършили преди операцията.

Откритите наранявания на сърцето са сред най-опасните наранявания и се причиняват предимно от огнестрелни оръжия или ножове. В мирно време приблизително 95% от случаите са от прободни рани, а по време на война се появяват огнестрелни рани. Понякога открити щетисърдечната тъкан се нанася от остри фрагменти от ребра, ръбове на счупена гръдна кост или катетър.

Според статистиката откритите рани на сърцето представляват около 13-15% от всички проникващи наранявания на гръдния кош и се откриват по-често при мъжете. Възрастта на пострадалите е 16-40 години. По правило увреждането се появява на предната стена на гръдния кош. А огнестрелни раниобикновено водят до смъртта на жертвата на място.

Благодарение на развитието на сърдечната хирургия сърдечните наранявания вече не винаги се считат за фатални. Благодарение на нововъведенията, които се появиха, стана възможно да се извърши зашиване на сърдечна тъкан и да се спаси животът на жертвите. Въпреки това, въпреки новите техники, смъртността от отворени рани на сърцето все още остава висока и варира от 12 до 22%.

Важен момент при спасяването на ранен с подобно нараняване са фактори като бързото транспортиране до хирургическа болница (за предпочитане сърдечна хирургия) и правилността на спешната помощ. първа помощ. В много случаи тези моменти могат да станат решаващи за живота на жертвата и често причината за смъртта е липсата на навременна квалифицирана помощ, а не смъртоносна рана.

В тази статия ще ви запознаем с видовете, проявите, правилата за първа помощ и методите за лечение на открити сърдечни наранявания. Тази информация ще ви помогне правилно да осигурите спешна помощ на жертвата и да увеличите шансовете му за оцеляване.

Понякога огнестрелни нараняваниясърцата се срещат в мирно време

В зависимост от травматичния фактор отворените рани на сърцето са:

• стаб-реже - прилага се със студено оръжие (нож, острие и др.), метални игли, игла и др.;
• огнестрелно оръжие – причинено с огнестрелно оръжие (куршуми, изстрели или осколки от снаряди);
• комбинирани - причинени от различни увреждащи фактори (например огнестрелна рана и изгаряне, нараняване от експлозия на мина и др.).

Откритите сърдечни травми са по-често единични, в повече случаи в редки случаи- многократни. В особено опасни травматични ситуации те могат да бъдат комбинирани с увреждане на други органи и тъкани.

В зависимост от степента на увреждане на сърцето и околните тъкани, раните са:

• непроникваща - сърдечната кухина не комуникира с перикардната торбичка;
• проникващ – преминава миокардно увреждане.

По-често се уврежда лявата камера на сърцето (1-во място), по-рядко - дясната камера (2-ро място). Увреждането на предсърдията е изключително рядко. В допълнение към камерите на сърцето, нараняването може да засегне коронарните артерии, проводните пътища, клапите, папиларните мускули и интервентрикуларната преграда.

Защо откритите сърдечни травми са изключително опасни

Основните опасности от сърдечни наранявания са следните последици:

1. Увреждането на сърцето води до. Когато се натрупа голям обем, това значително нарушава сърдечната дейност. Сърцето не може да се свие напълно и може да бъде компресирано, докато спре напълно.
2. Сърдечните наранявания са придружени от масивно кървене. Останалите органи спират да получават необходимия обем кръв и функциите им се потискат. Особено опасна последицаТакива наранявания водят до кислороден глад на мозъка.
3. По време на сърдечно нараняване жертвата изпитва толкова силна болка, че се развива. Такава реакция на тялото може допълнително да влоши състоянието на жертвата.

Симптоми

Открито сърдечно увреждане може да се подозира по характерното местоположение на раната в гръдния кош над или близо до проекцията на сърцето. Такива наранявания винаги са придружени от кървене, като то често е външно и обилно. В допълнение, изтичащата кръв се натрупва в перикардната и плевралната кухина.

Сърдечна тампонада се установява при приблизително 76-86% от жертвите. Обикновено се развива в първите минути след нараняване, но понякога се образува само няколко часа (до 24 часа) след нараняване. Това състояние, характерно за открити сърдечни наранявания, се проявява със следните симптоми:

• бледост;
• усещане за липса на въздух;
• страх от смъртта;
• увеличаване на синьото на устните, върха на носа и ушите;
• подуване на вените на шията;
• слаб пулс;
• смущения в честотата и ритъма на пулса.

При преглед на пациент лекарят може да открие повишаване на венозното налягане и заглушени сърдечни звуци (до пълното им отсъствие). Понякога при слушане на сърдечни тонове се открива неравномерен пляскащ звук, провокиран от натрупването на кръв и въздух в перикардната кухина. В допълнение, общото състояние на пациента се влошава от признаци на масивно кървене: студена лепкава пот, бледност, хипотония, слаб периферен пулс.

По време на хирургична интервенцияОт перикардната торбичка при сърдечни травми може да се извлече от 150 до 600 ml кръв. Особено неблагоприятни са нараняванията на така наречените "опасни зони" на сърцето - горни секциии основата на междукамерната преграда.

Състоянието на жертвата със сърдечна рана е тежко и тежестта му се определя от обема на общата загуба на кръв, количеството кръв, натрупана в перикардната кухина и зоната на локализиране на увреждането в миокарда.

Спешна помощ на жертвата

Първият, най важен моментпри предоставяне спешна помощза пострадал с открита сърдечна травма - обадете се линейка

В случай на открити наранявания на сърцето трябва незабавно да се обадите на екип за линейка. Преди да пристигнат лекарите, на жертвата трябва да бъде оказана спешна помощ:

1. Ако в гърдите има травматичен предмет (нож, треска, кама и т.н.), той не трябва да се отстранява. Такива действия само ще влошат кървенето и ще влошат състоянието на жертвата.
2. Раненият трябва да бъде положен на плоска, твърда повърхност и да повдигне главата на леглото.
3. Пострадалият трябва да бъде успокоен и да му се обясни, че не може да се движи и да говори.
4. Ако раненият е в безсъзнание, той трябва да бъде прегледан устната кухинаи освободете, ако е необходимо Въздушни пътищаот фактори, които възпрепятстват дишането (повръщане, кръвни съсиреци, слуз, чужди предмети). Главата на пациента трябва да бъде обърната настрани, за да се предотврати аспирация чрез повръщане и не забравяйте постоянно да наблюдавате дишането.
5. Раната трябва да се третира с антисептичен разтвор и да се постави уплътняваща асептична превръзка от марлени кърпички (или сгънати парчета стерилна превръзка) и ленти от лепяща лента, поставени близо една до друга.
6. Преди пристигането на лекарите можете да приложите студ към гърдите, да дадете таблетки нитроглицерин под езика и да изпълните интрамускулни инжекции 2 ml аналгин и 1 ml дифенхидрамин (смесете лекарствените разтвори в една спринцовка) и 2 ml кордиамин (или камфор).

Транспортирането на жертвата до хирургическата болница трябва да се извършва възможно най-леко, в легнало положение с повдигната глава на стола.

Диагностика

Диагностиката на сърдечни рани на предболничния етап често е трудна поради нетипичното местоположение на раната. В други случаи, типични признаци отворена ранаи сърдечната тампонада позволяват правилното поставяне на диагнозата.

Ако състоянието на жертвата позволява, след пристигането в болницата се извършват следните видове инструментални изследвания:

• Рентгенография на гръдния кош - признаци на разширяване на сърдечната сянка, отслабване или липса на пулсация на контурите на сърцето, наличие на течност и въздух в перикардната торбичка, гладкост на талията на сърцето, наличие на чуждо тялос рана от шрапнел;
• – определят се нарушения на пулса и сърдечния ритъм;
• – определят се признаци на увреждане на сърдечните структури и хемоперикарда.

Освен това се извършва спешен анализ за определяне на кръвната група.

Преди това често се препоръчваше диагностична перикардна пункция за идентифициране на сърдечни увреждания. Въпреки това, в напоследъкмного експерти смятат прилагането му за непрактично и рисковано, тъй като кръвта в перикардната торбичка не винаги се открива, вече образуваните съсиреци могат да попречат на откриването му и тази манипулация забавя началото на радикално лечение. Единствените изключения са случаите на потвърдена сърдечна тампонада, когато е необходима перикардиоцентеза като терапевтична мярка.

Лечение

Всички пострадали със сърдечни наранявания подлежат на спешна хоспитализация в операционната зала. При сърдечна тампонада може да се направи спешна перикардиоцентеза, която се извършва под местна анестезия.

Обикновено, поради липсата на време преди интервенции за отстраняване на сърдечни увреждания, етапът на предоперативна подготовка и реанимация на жертвата от последствията от шока и нарушения на кръвообращението се извършва много бързо и може да продължи дори след началото на операцията. За оказване на такава помощ се използват антишокови и симптоматични лекарства, насочени към попълване на загубата на кръв и поддържане на дихателната и сърдечната дейност.

Извършват се сърдечни операции под ендотрахеална анестезияс използването на мускулни релаксанти. Хирургът извършва антеролатерална торакотомия отляво по IV-V междуребрие. След това, за по-голям хирургичен достъп, раната се разширява чрез пресичане на хрущялите на ребрата или чрез пълно пресичане на гръдната кост.

След извършване на перикардиотомия, хирургът премахва кръвта и всички съсиреци. U-образни шевове се налагат върху сърдечната рана през цялата дебелина на миокарда и внимателно се завързват, за да се предотврати изригване. След това лекарят провежда задълбочен преглед задни отделисърце, за да се изключи проходна рана. Ако се открие увреждане на големи съдове, върху тях се прилагат странични шевове с помощта на атравматична игла.

Освен това преди и по време на интервенцията се извършва интраартериална кръвна инфузия. След отстраняване на тампонадата и зашиване на сърдечната рана, тя се заменя със струйно венозно кръвопреливане. Тази тактика за попълване на загубата на кръв се обяснява с факта, че докато тези последствия от нараняване не бъдат елиминирани, въвеждането на кръв във вената може да причини претоварване на сърцето.

След операцията на пациента се осигурява достатъчно обезболяване. Провеждат се последни мерки за възстановяване на загубената кръв, назначени са кислородна терапия, курс на антибиотична терапия и лекарства за поддържане на сърдечната дейност. Освен това се обръща голямо внимание на навременното отстраняване на въздуха и кръвните съсиреци от дренираната плеврална кухина.

Решението за постепенно разширяване на активността на пациента се взема от хирурга в зависимост от размера и местоположението на раната, хемодинамичните данни и ЕКГ. Ставането от леглото обикновено се разрешава 8-10 или 20-25 дни след операцията.

Откритите наранявания на сърцето винаги са изключително опасни. Резултатът от такива рани зависи не само от тежестта на миокардното увреждане и скоростта на настъпване на сърдечната тампонада, но и от скоростта на спешната долекарска и медицинска помощ.

Сърдечно увреждане е увреждане на целостта на сърцето поради нараняване.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Сърдечните рани най-често се свързват с прободни и прободни рани, нанесени от оръжия с остриета (кама, нож, „заточване” - в престъпна среда) или предмети от бита (шило, отвертка, вилица за хранене, ножици и др.), спортно оборудване (рапира ). Огнестрелните наранявания на сърцето заемат значително място сред причините за сърдечни наранявания. В редки случаи проникващо нараняване на сърцето може да бъде причинено от фрактура на гръдната кост или реброто. Ятрогенните проникващи рани на сърцето се причиняват от катетри по време на катетеризация централна вена, както и с ендоваскуларна дилатация на коронарните артерии. Необичайни, но забележителни причини за сърдечно увреждане включват мигриращи игли и други предмети.

Честотата на сърдечните увреждания в мирно време варира от 9 до 15%. Смъртността при сърдечни наранявания зависи от много фактори (време на евакуация, естество на помощта на етапите, местоположение на нараняването, степен на кръвозагуба, размер на хемоперикарда, естество на нараняването: проникващо или не, комбинирано, комбинирано, прободно или огнестрелно и др. ). В мирно време смъртността от сърдечни травми варира от 16 до 27%. При приблизително 50% от пострадалите нараняването на сърцето и/или перикарда е придружено от нараняване на други органи на гръдния кош и корема, което утежнява състоянието.

Патофизиологичните промени в тялото при увреждане на сърцето се причиняват от наличието на шок поради нараняване и загуба на кръв, сърдечна тампонада поради бързо развиващ се хемоперикард, исхемични увреждания, придружаващи кръвоизлив, както и специфични нарушения в резултат на увреждане директно на сърдечния мускул. и проводимите пътища.

Шок поради сърдечни нараняванияСлучва се смесен тип(болезнено, хиповолемично, хеморагично, кардиогенно, травматично). В зависимост от разпространението на един или друг шоков механизъм възникват патогенетични вариации, изразяващи се в различни клинични проявления. При различни варианти на развитие на шок поради сърдечно увреждане (рана), съотношението на различни патогенетични фактори може да бъде различно. В някои случаи загубата на кръв и плазма може да бъде основният фактор за декомпенсация на функциите; в други случаи тази роля играе ограничението и нарушаването на функцията на увреденото сърце; в трети случаи могат да бъдат хиперреакции на невроендокринната система. водещият фактор. По-често обаче и трите фактора са включени. начални етапипатогенеза на шок поради сърдечно увреждане като синергисти. Загубата на кръв поради сърдечно увреждане е свързана с волемични и хемодинамични нарушения, водещи до рязко намаляване на сърдечния дебит, относително увеличение периферно съпротивлениесъдове и намаляване на клиновото налягане. В резултат на кървене в перикардната кухина, сърдечна тампонада- остра сърдечна недостатъчност, причинена от натрупване на кръв или друга среда (друга течност, въздух) в перикардната кухина. Тампонадата от своя страна води до сериозни нарушения на сърдечния ритъм, хемодинамиката и кардиомиоцитна исхемия.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Към днешна дата няма общоприета класификация на сърдечните увреждания. Раните на сърцето се делят на проникващи в сърдечната кухина и непроникващи. Проникващите от своя страна се делят на слепи и проходни. Локализацията на раните е от голямо значение поведениекъм камерите на сърцето. Има наранявания на лявата камера (45-50% от случаите), дясната камера (36-45%), лявото предсърдие (10-20%) и дясното предсърдие (6-12%). В 4-5% от случаите има множествени сърдечни увреждания. Има обаче предложения за количествено определяне на сърдечните увреждания по отношение на анатомична и физиологична тежест, като се използва индекс на тежестта, предназначен за сърдечни и гръдни наранявания (Таблица 13-8).

1 Анатомична класификация

Органен рисков фактор: 5

2 Оценка на тежестта на щетите

Таблица 13-8.Индекс на тежестта на проникващо сърдечно увреждане

(от Trauma /Eds D.V. Felicino, E.E. Moore, K..L. Mattox - Stamford, 1996)

Таблицата описва индекса на риска (въз основа на рисковите фактори) и тежестта на увреждането на органите, приложено към проникващи сърдечни наранявания. Индексът на проникваща сърдечна травма (PCTI) обобщава органния рисков фактор (сърдечен резултат: 5) и оценка на тежестта на нараняване. Наличието на сърдечна тампонада причинява физиологични смущения, които често са непропорционални на анатомичните увреждания. Поради това допълнително се определя т. нар. „Физиологичен индекс” (PI), според който въз основа на клиничните признаци при постъпване (Таблица 13-9), следните групипациенти: „фатален“ (PI е 20 точки), „агонален“ (с PI 15 точки), група пациенти с „дълбок шок“ (10 точки) и „стабилна“ група (5 точки).

Таблица 13-9.Оценка на тежестта на жертвите със сърдечни наранявания

в зависимост от жизнените параметри важни функции

при раждане и постъпване в спешното отделение на болницата (класификация)

Класификация	Клинични признаци
Смърт при постъпване	Липса на жизнени показатели при приемане. Липса на признаци на живот на предболничния етап
Фатално състояние	Липса на жизнени показатели при приемане, но присъства при транспортиране до болницата
Агонално състояние	Полусъзнателно състояние, нишковиден пулс, липса на осезаемо кръвно налягане, затруднено дишане. Наличие на жизнени показатели по време на транспортиране до болница
Дълбок шок	ГРАДИНА<80 мм рт.ст.; состояние тревоги
Стабилна група	Относително стабилни жизнени показатели

Комитетът за оценка на нараняванията на органите (OIS) към Американската асоциация по хирургия на травмите (AAST) се опитва да създаде по-подробен резултат специално за сърдечни наранявания. Местни учени (Харковски държавен университет на името на А. Н. Каразин заедно с Харковския изследователски институт по обща и спешна хирургия) предложиха да се определи индексът на тежест за жертви със сърдечни наранявания въз основа на точкова скала за оценка на клиничните признаци (Таблица 13-10) и следните независими параметри: I) време за доставка ( X1); 2) ниво на съзнание ( X2); 3) честота на дишане ( X3); 4) кръвно налягане ( X4); 5) централно венозно налягане ( X5); 6) Рентгенова снимка ( X6).

Таблица 13-10.Точкова скала за оценка на клиничните признаци

Знак	Точки
Време за доставка, мин			30-60	60-120	Повече от 120
Пулс за минута	70-90	90-119	120-139 или 60-70	140-160 или 50-60	Не е определено или по-малко от 50
CVP, mm вода. Изкуство.	60-120	120-140	140-160 или 40-60	160-200 или 40	Повече от 200 или по-малко от 40
Обем на загуба на кръв, ml		100-600	700-1400	1500-1900	2000 или повече
Кръвно налягане, mm Hg.	120-140	90-120	80-90	70-80	По-малко от 70
NPV на минута	14-18	19-24	25-30	31-39 или 10-13	40 или по-рядко 10
Състояние на съзнанието	безопасно	Запазено	Възбуда или летаргия	объркан	Отсъстващ

CVP - централно венозно налягане.

Изброените параметри се оценяват по петобална рангова скала: 0 - няма признаци, 1 - лека тежест, 2 - умерена тежест, 3 - тежка, 4 - изключително тежка.

Различните предложени класификации са насочени към отчитане на нарушенията на жизнените параметри и предвиждане на патогенетични промени във всеки конкретен случай, незабавно определяне на схемата на реанимационните мерки както по време на раждането (линейка), така и на следващите етапи на медицинската помощ.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Някои пациенти с проникващи рани на сърцето имат стабилна хемодинамика и са в пълно съзнание. В същото време такива пациенти могат да имат скрити, потенциално опасни наранявания, по-специално възможността за забавена тампонада. Ако пациентът е в безсъзнание, с нестабилна хемодинамика, особено при комбинирана травма, се изисква специално внимание от лекаря. Диагнозата се улеснява от наличието на редица признаци.

1. Наличие на ранана предната или задната повърхност на гръдния кош в областта на проекцията на сърцето или до него позволява да се подозира възможността за нараняване на сърцето (фиг. 13-14). Когато раната е локализирана в епигастралната област и травматичният удар е насочен отдолу нагоре, каналът на раната, прониквайки в коремната кухина, може да премине по-нататък през сухожилния център на диафрагмата в кухината на сърдечната торбичка и също да достигне върха на сърцето. Екстраплевралният (и понякога екстраперитонеален) ход на канала на раната е придружен от изключително оскъдни симптоми и ако няма ясна клинична картина на сърдечна тампонада, диагнозата може да се постави само по време на първичната хирургична обработка на коремната рана.

Ориз. 13-14.Диаграма на "опасната зона" на гръдния кош, в която са възможни сърдечни наранявания (според V.I. Burakovsky, L.A. Bokeria, 1989)

2. Освен рана в проекцията на сърцето, болка, наличие на акт на извършена травма, историята на жертвите може да включва краткосрочни или по-продължителни загуба на съзнание(припадък, объркване). ПриПри сърдечни рани често се среща симптомът, описан от Н.И. Пирогов, - краткотрайно припадък веднага след нараняване и постоянно чувство на страх.„Старите“ лекари вярваха, че при възможно увреждане на антеросепталната област (с инфаркт, нараняване), болката се излъчва до и двете Горни крайници. При което субективни признаци на сърдечно увреждане,открити по време на преглед са много разнообразни и до голяма степен зависят от индивидуалността на жертвата. По-често преобладават силна слабост (не винаги), болка в областта на сърцето, "чувство на страх" (симптом на Волф), "страховито изражение на лицето" (Bircher), "прекардиална меланхолия" (Lisanti) и др. признаците не са патогномонични.

3. Кога проверкасъщо се вижда цианоза, бледа кожа, студена лепкава пот. Идентифицират се и други обективни признаци на сърдечно увреждане.

o Понякога можете да наблюдавате затруднено дишане, изразено в различна степен (дихателна честота 30-40 в минута).

о Границите на сърцето(подкожен емфизем, хемо- и пневмоторакс могат да попречат на тяхното определяне) са увеличени.

о Сърдечен пулс.Отслабването на сърдечната дейност, наличието на кръв в перикарда и медиастинума, пневмотораксът и подкожният емфизем го правят невидим и незабележим.

о Сърдечни звуциглухи, едва доловими, а в някои случаи и нечути.

о Патологични шумове„шум на артериална аневризма“ (Lisanti), „мърморещ шум“ (Noll), „стържещ шум“ (A. Okinshevich), „шум на мелнично колело“ (Morel-Lavalle) и др. могат да бъдат, но не са патогномонични за сърдечния нараняване .

о Пулсчесто, малко пълнене.

4. Клиничните прояви на сърдечни увреждания се определят главно от три позиции: признаци на тампонада, загуба на кръв и шок.

Сърдечна тампонада

Клинично тампонадата се характеризира със следните симптоми:

Подуване на вените на шията в комбинация с хипотония и тъпа сърдечна травма или нараняване;

Парадоксален пулс (може да бъде аритмичен, малък);

Класическа Триада на Бек(спадане на кръвното налягане, повишаване на централното венозно налягане, приглушени сърдечни тонове);

При перкусия разширяване на границите на сърдечната тъпота (увеличен диаметър на сърцето);

Тоновете са слаби или не се чуват;

Систолично кръвно налягане под 70 mm Hg;

Диастолното налягане може да не бъде открито;

Други признаци (централното венозно налягане, ехографските и радиографските признаци изглеждат важни за болничните лекари).

Внезапното натрупване на 200 ml течност в перикардната кухина причинява клинична картина на сърдечна компресия, натрупване на около 500 ml води до сърдечен арест [Vasiliev Zh.Kh., 1989].

В клиничната картина на тампонада се разграничават 2 етапа [Wulf V.N., 1986]:

Етап I - кръвно налягане на ниво 100-180 mm Hg, хемоперикард не повече от 250 ml;

Етап II - кръвното налягане е под 80 mm Hg, което съответства на хемоперикард над 250 ml.

Група наранявания на перикарда, сърдечния мускул, клапата и проводните системи в резултат на излагане на механични фактори (нож и огнестрелни рани, медицински манипулации). Проявява се с болка, бледност, цианоза, припадък и спадане на кръвното налягане. Може да се усложни от тампонада, масивна кръвозагуба и фатални аритмии. Диагностиката на патологията се извършва с помощта на Ехо-КГ, ЕКГ, перикардна пункция и радиография. Единственото лечение е оперативно - директен достъп до сърцето със зашиване на раната, ревизия на гръдния кош.

МКБ-10

S26Нараняване на сърцето

Главна информация

Сърдечните увреждания представляват сериозен проблем в съвременното здравеопазване поради значителното разпространение на оръжия, особено огнестрелни. В мирно време такива наранявания представляват около 10% (от които последствията от куршуми и изстрели - 3%) от всички проникващи наранявания на гръдния кош. Травмите на лявата камера са 43%, дясната - 35%, дясното предсърдие - 6%, лявото - 4%. Увреждане на две или повече места се наблюдава в 11% от случаите. Смъртността на предболничния етап варира от 15 до 40%, на болничния етап (по време на операция или в следоперативния период) - до 25%. Променливостта на показателите се определя от нивото на развитие на здравната система в региона.

причини

Най-честият етиологичен фактор за травматично увреждане на миокарда е директното механично въздействие върху гръдната област на тъпи, остри предмети, черупки, фрагменти, куршуми. Сърдечните увреждания могат да се развият и в резултат на медицински интервенции, извършени на открито сърце или ендоваскуларно. Основни групи причини:

• Физически фактори. Открити наранявания възникват при ножови и огнестрелни рани. Затворените са резултат от удара на тъпи предмети върху гръдната рамка по време на транспорт, производствени наранявания, природни и причинени от човека бедствия, битки и криминални нападения. Те са придружени от фрактури на гръдната кост и ребрата, чиито фрагменти оставят слепи или сквозни дефекти на миокарда.
• Ятрогенни причини. Увреждания на сърдечните структури могат да се наблюдават по време на операции и манипулации в медиастинума, особено предния: пневмонектомия, плеврална, перикардна пункция, клапна смяна, трансплантация на органи. При неспазване на техниката на процедурата е възможно да бъдете експонирани отвътре, например от фрагменти от сонди, използвани при ангиография, ангиопластика и стентиране на коронарни съдове, метални проводници и елементи от шевния материал.

Патогенеза

Уврежданията на сърцето предизвикват комплекс от патологични реакции, които се развиват главно в резултат на навлизане на кръв в перикардната кухина. Изливането на кръв в перикардната торбичка нарушава нормалното функциониране на миокарда, намалявайки амплитудата и силата на контракциите до асистолия. В същото време се получава компресия на коронарните съдове, което значително влошава снабдяването на сърдечния мускул с кислород и хранителни вещества. Продължителната тампонада обикновено завършва със смърт на кардиомиоцитите и некротични промени в тъканта. Компресията на вената кава и белодробните вени намалява притока на кръв в предсърдията, аортата и белодробния ствол - във вентрикулите, което влияе негативно върху циркулацията в белодробната и системната циркулация, намалява изтласкването, което води до остра или подостра сърдечна недостатъчност.

Допълнителни причини за нарушения на системната хемодинамика могат да бъдат кръв и въздух в плевралната кухина, които могат да изместят медиастинума и да причинят прегъване на съдовия сноп. Увреждането на интервентрикуларната преграда провокира нефизиологичен кръвен поток вътре в сърцето, което увеличава натоварването на вентрикулите. Нарушаването на структурната цялост на проводната система се отразява негативно на провеждането на възбуждащия импулс, което потенцира атриовентрикуларните блокове с различна степен и фибрилация. При тежки наранявания често се развива травматичен, хиповолемичен шок поради масивна загуба на кръв, тъканна хипоксия, прекомерно дразнене на нервните окончания в плеврата и перикарда, прогресивно инхибиране на централната нервна система с инхибиране на дихателните и вазомоторните центрове.

Класификация

Номенклатурата на сърдечните увреждания се основава на естеството на увреждането и неговите последствия за сърдечните структури. Според общата систематизация на нараняванията всички лезии се разделят на отворени (с нарушение на целостта на кожата) и затворени (със запазване на целостта на кожата). В клиничната практика се разграничават следните групи наранявания:

• Изолирано увреждане на сърцето. Включва единични и множествени непроникващи, проникващи и проходни рани на самия орган. Може да бъде придружено от хемоторакс, хемоперикард, хемопневмоторакс. Възможно е увреждане както на миокарда, така и на коронарните съдове, преградата на сърцето, проводната система и клапния апарат.
• Комбинирани наранявания.Уврежданията на сърцето се комбинират с наранявания на други органи, което значително влошава прогнозата и увеличава вероятността от развитие на полиорганна недостатъчност. Наред със сърдечните структури могат да бъдат засегнати органи на гръдната кухина (бели дробове, бронхиално дърво, хранопровод, диафрагма), коремната кухина (черен дроб, стомах, черва, бъбреци), големите съдове, костите, ставите и др.

Симптоми

Пациентите, докарани в болницата с проникващи рани в гръдния кош, обикновено са в тежко състояние, често в безсъзнание и нямат оплаквания. В някои случаи възниква механично увреждане на сърдечните структури с размита клинична картина; за доста дълго време практически нищо освен външна рана не показва рана на сърцето. Пациентите се чувстват добре, могат да се движат без чужда помощ, но все още има висок риск от развитие на фатални усложнения. Масивната загуба на кръв е относително рядка.

В случай на затворени наранявания (последици от медицински манипулации, увреждане на костен фрагмент), симптомите, наблюдавани при пациенти, не ни позволяват да говорим недвусмислено за наличието или отсъствието на увреждане на миокарда. Възможна бледност и цианоза на кожата, особено дисталните крайници, студена пот и нарушения на съзнанието. Докато съзнанието е запазено, пациентите изпитват отчетливо чувство на страх, „близо до смъртта“, оплакват се от силна слабост, замаяност, често дълбоко дишане и кашлица. С напредването на сърдечната тампонада се засилва дихателната недостатъчност и спада кръвното налягане.

Усложнения

Най-честата негативна последица от такива наранявания е тампонада, придружена от нарушени контракции на миокарда, включително до пълно спиране на дейността на органа. Притискането на коронарните съдове може да доведе до инфаркт. Увреждането на съдовия сноп и низходящата аорта се усложнява от масивна загуба на кръв и развитие на шокови състояния, които значително влошават прогнозата. Увреждането на проводната система провокира блокада на импулсната проводимост, нарушения на възбудимостта и контрактилитета на миокарда, до камерно мъждене.

Диагностика

Можете да подозирате сърдечно увреждане, като локализирате увреждането в „опасната зона“ - в проекцията на органа върху гръдния кош. При липса на рана се предполага патология в общото тежко състояние на пациента, бледност, объркване и подуване на вените на шията. Има прогресивни нарушения във функционирането на сърдечно-съдовата система: спад на кръвното налягане, парадоксален пулс. При аускултация е възможно да се регистрират тъпи тонове, „шум на мелнично колело“. Тъй като сърдечните увреждания са животозастрашаващи състояния, които често не оставят време за подробен преглед, инструменталните методи се използват само когато хемодинамиката е стабилна. Приложимо:

• Ехография. Високочувствителна, високоспецифична техника за оценка на тежестта на увреждането на интракардиалните структури и диагностициране на тампонада. Позволява ви да откриете кръв в перикардната торбичка, интракардиални хемодинамични нарушения и да определите местоположението на раната. Ако резултатите от ултразвука са двусмислени, може да се извърши трансезофагеална ехокардиография.
• Електрокардиография. Има голяма диагностична стойност на етапа на откриване на тампонада. Когато кръвта се излее в перикардната торбичка, има намаляване на амплитудата на вълните на ЕКГ, монофазен характер на QRST комплекса с последващо намаляване на S-T интервала и появата на отрицателна Т. Кардиограмата е също се предписва за определяне на признаци на блокада, началото на инфаркт на миокарда.
• Перикардиоцентеза. Перикардната пункция се извършва след Echo-CG и се извършва за определяне на естеството на течността в перикардната кухина, диференциране на кръв от хеморагичен излив, ексудат при перикардит, ревматизъм. Техниката помага за намаляване на кръвното налягане и стреса върху сърцето.
• Рентгенова снимка на гръдния кош.Може да се извърши за откриване на тампонада. Рентгенографията разкрива плътна, разширена сърдечна сянка с камбановидна конфигурация и намалена пулсация на камерите. Този метод е ценен за изясняване на диагнозата.

При открити рани по време на одита се определя степента на увреждане на сърцето и съседните органи. Диференциална диагноза се извършва със затворен характер на нараняванията, проведени със заболявания, придружени от болка в сърдечната област: ангина пекторис, инфаркт на миокарда, дисекираща аневризма на аортата. В някои случаи е необходимо да се разграничи патологията от перикардит,

Лечението на рани е само хирургично. Гръдният кош се отваря, миокардният дефект се зашива, а тампонадата се отстранява. В момента антеролатералната торакотомия в четвъртото или петото междуребрие се счита за най-ефективна. Този достъп осигурява необходимите условия за оглед на вътрешните органи. Успоредно с това се предприемат мерки за възстановяване на обема на циркулиращата кръв, премахване на ацидозата и поддържане на коронарния кръвен поток.

Сърдечната рана се открива чрез пулсираща струя кръв и се затваря с пръст по време на зашиване. При по-големи лезии може да се използва катетър с пълна с въздух камера. На етапа на възстановяване на анатомичната цялост се използват атравматични игли и се прилагат конци без прекомерно напрежение. При сърдечен арест или камерно мъждене се прави директен сърдечен масаж, интракардиално се прилага адреналин и се прави дефибрилация. На последния етап от операцията се извършва инспекция на гръдната кухина, други рани се зашиват, диафрагмата се изследва и се инсталират дренажи.

Основните задачи на следоперативния период са възстановяване на обема на кръвта, стимулиране на еритропоезата, поддържане на физиологичното ниво на системната и сърдечната хемодинамика, възстановяване на нормалната периферна циркулация, поддържане на функциите на други органи и предотвратяване на инфекция. Те извършват кръвопреливане и кръвозаместители, предписват инфузионна терапия, антибиотична терапия и проследяват жизнените показатели. Продължителността на стационарното лечение зависи от естеството и тежестта на нараняването и може да варира от 2 седмици до 2 месеца.

Прогноза и профилактика

Степента на оцеляване на пациентите, своевременно доставени в клиниката с лека или започваща тампонада, е около 70%, със значително субперикардно кървене, комуникация с гръдния кош и външната среда - 10%. Нараняванията на множество камери на сърцето влошават прогнозата. Няма специфична профилактика. Необходимо е да се спазват правилата за движение, правилата за промишлена безопасност и при работа с огнестрелни и холодни оръжия. Инвазивните медицински процедури трябва да се извършват от квалифициран персонал в съответствие с установените алгоритми.

Затворени сърдечни травмисравнително рядко изолирани. Увреждането на сърцето е трудно да се разпознае интравитално. Клиничната картина на сърдечната недостатъчност нараства твърде бързо и има твърде малко време за диференциална диагноза. Водещият признак за разкъсване на сърдечните стени е тампонадата. Обикновено жертвата е в безсъзнание поради тежка хипотония и хипоксия. Пулсът е слаб, аритмичен, понякога се променя пълненето му при вдишване и издишване. Венозното налягане се увеличава. Границите на сърцето бързо се разширяват, което в редки случаи може да бъде записано на рентгенова снимка. Поради изключителната тежест на състоянието на пациентите, няма да е възможно да се използват много диагностични методи. При най-малко съмнение за сърдечна тампонада трябва да се направи диагностична пункция на перикарда. Откриването на кръв в перикардната кухина не оставя съмнение за нарушение на целостта на сърцето и изисква незабавна хирургична намеса.

Травми на сърцето и перикардапредставляват 10-15% от проникващите рани на гърдите. Най-голям брой сърдечни наранявания възникват, разбира се, по време на военни операции. Но дори и в мирно време нараняването на този орган не е рядкост. Сърдечните наранявания се класифицират според вида на оръжието, с което е нанесена раната, местоположението на раната и тежестта на клиничната картина. Нараняванията могат да бъдат причинени от оръжия с остриета или огнестрелни оръжия. Увреждането на сърцето може да бъде непроникващо, а неговата кухина и проникващо. От своя страна, проникващите рани се разделят на проходни с увреждане на предната и задната стена и слепи, включително с наличие на чуждо тяло в миокарда или сърдечната кухина. Преобладават нараняванията на вентрикулите на сърцето, предимно вляво.

Клинична картина на нараняванетовключва следните характерни признаци: наличие на рана в проекцията на сърцето, симптоми на остра анемия, симптоми на сърдечна тампонада.
болентези, които остават в съзнание, се оплакват от слабост, световъртеж, стягане в гърдите и недостиг на въздух. Често са неспокойни и изпитват страх от смъртта. При изследване на жертвите се обръща внимание на бледността на кожата. Пулсът на радиалната артерия е чести, слабо пълнене, кръвното налягане е ниско.

Повечето пациенти имат признаци на компресия (тампонада) на сърцето, което е много патогномонично за неговата травма. Причините за тампонада могат да бъдат кървене от рана на сърцето в кухината на сърдечната мембрана, нараняване на перикардните съдове и накрая увреждане на коронарните съдове. На свой ред нарастващото натрупване на кръв в перикарда води до нарушаване на сърдечната дейност до нейното спиране. При сърдечна тампонада се появява характерен синкаво-лилав тен, вените на шията се подуват, сърдечният импулс е рязко отслабен или не се открива. Сърдечните звуци са много приглушени. В този случай можете да чуете специален бълбукащ шум, свързан с натрупването на кръв в перикардната кухина.

Диагностика на сърдечни травмив повечето случаи не създава особени затруднения. Понякога става по-сложно поради комбинирани лезии на други органи и с атипична локализация на раната.

Ако състоянието на пациента позволява, и диагностика на сърдечно уврежданенеясно, трябва да се направи рентгеново изследване. При нараняване сърцето губи кръста си и приема формата на топка или триъгълник с основата надолу. Подобна рентгенова картина е много характерна за сърдечна тампонада. Сърдечната пулсация обикновено е отслабена или изобщо не се открива.

Лечение на сърдечни раниможе да бъде само хирургически. Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия. Най-често се извършва лява антеролатерална торакотомия в четвъртото или петото междуребрие (в определени ситуации достъпът може да се извърши отдясно). Перикардът се отваря с надлъжен разрез по цялата дължина отпред или отзад на диафрагмалния нерв. Течната кръв се аспирира и кръвните съсиреци се отстраняват. Ако се открие кървяща рана на сърцето, показалецът на лявата ръка притиска раната и спира кървенето. С дясната си ръка хирургът налага прекъснати конци, а асистентът ги завързва. При зашиване на големи рани на сърцето е препоръчително да се приложи широк кисетичен или U-образен шев.

След спиране на кървенето (зашиване на раната)необходимо е внимателно да се изследва сърцето, за да се изключи нараняване на други места и на първо място на задната стена. При прилагане на конци не трябва да се допуска зашиване на непокътнати големи клони на коронарните артерии, тъй като това неизбежно ще доведе до развитие на миокарден инфаркт или дори сърдечен арест. Перикардът се зашива с редки прекъснати конци. Не трябва да забравяме, че операцията за сърдечно увреждане трябва да се извършва едновременно с кръвопреливане. При необходимост се прилагат лекарства, които подобряват сърдечната дейност (строфантин, хидрокортизон и др.).