Ваготомия– денервация на участъци от стомаха, които отделят солна киселина чрез прерязване на вагусните нерви или техните клонове. Алтернатива на резекция на стомаха за пептична язва.

NB! Незаменимо допълнение към ваготомията е извършването на операция за дрениране на стомаха (гастроентеростомия или пилоропластика), за да се избегне появата на гастростаза.

Анатомия:десният и левият n.vagus преминават в дебелината на малкия оментум, наречен нерв Laterger, който завършва в "пачия крак" в областта на пилора. Нервът Laterger регулира производството на солна киселина.

Показания за ваготомия:

А. усложнени форми на язва на дванадесетопръстника (!), но не и на стомаха.

b. рецидив на язва след резекция на стомаха

V. доброкачествен тумор, произвеждащ гастрин, който причинява хиперпродукция на солна киселина (тумор на Solinger-Elison).

Видове ваготомии:

1. трункална ваготомия– пресичане на главните стволове на блуждаещите нерви и пълна денервация на стомаха, както и на други органи коремна кухина(черен дроб, жлъчен мехур, тънко черво, панкреас); в момента може да се използва само в извънредни ситуации.

Достойнство: инхибира производството на солна киселина с 90%. недостатък– нарушаване на инервацията на всички стомашно-чревни органи.

2. селективна ваготомия– пресичане на всички клонове, идващи от блуждаещите нерви към стомаха, като се запазват чернодробните и целиакичните клонове + задължителни дренажни операции

Достойнство:производството на солна киселина се инхибира, инервацията на други органи на стомашно-чревния тракт се запазва. недостатък:двигателната функция на стомаха е нарушена.

3. проксимална селективна ваготомия– пресичане на клонове от блуждаещите нерви към стомаха със запазване на клонове към пилорната част и пилорния сфинктер (със запазване на „ пачи крак"нерв на Латергер)

Достойнство:Само производството на солна киселина се потиска селективно, без да се нарушава дейността на пилора и други стомашно-чревни органи.

Дренажни операции– обикновено се извършват в комбинация с ваготомия и са насочени към предотвратяване на стеноза на пилора или възстановяване на проходимостта на пилора в случай на цикатрициална стеноза:

а) пилоропластика по Heineke-Mikulicz– надлъжна дисекция антрумастомаха и първичен отделдуоденум от двете страни на пилора за 3-4 см, последвано от кръстосано зашиване на образуваната рана.

б) пилоропластика по Jaboley– използва се при наличие на препятствие в пилороантралната зона; мобилизация на дванадесетопръстника по Кохер (дисекция на задната плоча на париеталния перитонеум вдясно от низходящата част на дванадесетопръстника) и прилагане на гастродуоденоанастомоза по начин "отстрани до страната", заобикаляйки мястото на препятствието

V) пилоропластика по Finney– мобилизация на дванадесетопръстника по Кохер; дисекция на антрума на стомаха и началната част на дванадесетопръстника с непрекъснат разрез с дължина 4-6 cm; шевовете върху разреза се прилагат според вида на горната гастродуоденоанастомоза "отстрани" (непрекъснат шев от кетгут с припокриване на Мултановски върху задната устна на анастомозата, непрекъснат шев на Schmieden на предната устна на анастомозата с повърхностен ред на серомускулните конци на Lambert); образува по-широк изход от стомаха от операцията на Heineke-Mikulicz.

28967 0

Ваготомия.Високата следоперативна смъртност, големият процент незадоволителни резултати след гастректомия, особено по метода Billroth-II, бяха причина за търсенето на по-малко травматични и по-добри методи. функционални резултатиоперации.

По-специално, за намаляване на производството на киселина стомашни жлезиИзползва се ваготомия. Блуждаещите нерви са секреторните и двигателните нерви на стомаха. Секреторните клонове инервират киселинно-продуциращата зона на CO на тялото и фундуса на стомаха, моторните клонове инервират антрално-пилорната област на стомаха. В тази връзка в последните годиниНаред с резекцията на стомаха, при лечението на язви, все повече се използват органосъхраняващи хирургични методи за лечение на язви на стомаха и дванадесетопръстника и операции на язви, при които е възможно да се излекува язвата, като се запази целостта на стомаха.

Целта на операциите на BN е да се запази стомаха, да се предотврати рецидив на язвата, да се намали прекомерната секреция на СК и да се запази част от него за храносмилане, да се намали животозастрашаващият риск от стомашна резекция и честотата на нейните усложнения. Ваготомията, като патофизиологично обоснована и безопасна хирургична интервенция, най-успешно отговаря на осн. терапевтична тактика, осигурява лечебен ефектс хронична язва още преди развитие тежки усложненияБУ и напълно запазва органа. Ваготомия с антрумектомия Метод на Билрот-Iили Billroth-II има индикации за голямо числопациенти с повишена стомашна секреция, при пациенти с анамнеза за усложнения, при липса на сериозни придружаващи заболявания, които правят хирургичния риск изключително висок.

Ваготомия - антрумектомия с анастомоза Roux-en-Y е показана, когато дуоденалната язва се комбинира с тежки нарушения на дуоденалната проходимост. В този случай се постига надежден дренаж на дванадесетопръстника, с изключение на редките наблюдения, когато неговата тежка ектазия и декомпенсация на двигателната функция изискват допълнителен дренаж. Други хирургични интервенции, извършени при неефективност консервативно лечение(висока гастректомия, ваготомия с дренажни операции на стомаха) нямат предимства пред посочените по-горе.

Ваготомията като метод за лечение на язва е широко разпространена от 1943 г. след работата на Dragstedt. През 1943 г. Dragstedt предлага ваготомия, т.е. пресичане на BN като метод за промяна на стомашната секреция и мотилитета, което води до заздравяване на язва. Първият опит с използването на SV даде отрицателни резултати.

Оперираните пациенти са имали стомашна атония, диария, язви и др. В тази връзка Dragstedt (1946) предлага комбиниране на ваготомия с дренажна операция на GEA. Wineberg (1947) предлага комбиниране на ваготомия с пилоропластика, Smithwick et al. (1946) - с резекция на половината стомах, Edwards et al. (1947) - с антрумектомия, Lagrot et al. (1959) - с GDA, Hendry (1961) - с пилоропластика според Finney, Kirk (1972) - с отстраняване на слуз от антралната част на стомаха.

За да се елиминират неблагоприятните ефекти на SV, беше предложен SJV, т.е. ваготомия със запазване на чернодробните клонове на левия и целиакия на десния BN (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). IN напоследък SPV се използва широко. Ваготомията скоро стана широко разпространена и незабавните резултати бяха добри. Въпреки това, при изучаване на дългосрочни резултати се оказа, че пресичането на BN води до спазъм на пилора. В допълнение, поради забавянето на храната, втората фаза на стомашното храносмилане се засили, което в някои случаи доведе до рецидив. В тази връзка интересът към тази операция значително намаля.

Въпреки това през 50-те години. отново се появи интерес към ваготомията, но в различна версия. Оказа се, че съчетаването на ваготомия с дренажни операции дава значително по-добри резултати. Същността на тази операция е да се денервират тялото и фундусът на стомаха, който произвежда SC, и да се запази инервацията на антралната част на стомаха. PWS намалява чувствителността на главните и париеталните клетки към гастрин, без да повлиява значително производството му. Тази операция не нарушава инервацията на антралната част на стомаха и позволява поддържане на порционирана евакуация от стомаха.

В този случай механизмът на авторегулация на секрецията на SC от антралната част на стомаха не се променя и естественото преминаване през дванадесетопръстника не се нарушава. В допълнение, запазването на инервацията на антралната част на стомаха прави пилоропластиката по-ефективна, ако е необходимо. За разлика от SV, SPV не нарушава инервацията на коремните органи. Поради това функцията на черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса и освобождаването на храносмилателни хормони се променя малко (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1987).

SPV се използва широко при дуоденални язви, пилородуоденални язви, пилородуоденална стеноза в комбинация с дренажна хирургия.

Има три основни типа ваготомия:
1) двустранен SV;
2) двустранно SJV;
3) SPV.

Видове ваготомия:
а - стъбло; b - селективен стомашен; c - селективен проксимален

Трункална ваготомия.
Има три вида SV:
1) трансторакален (Dragstedt, 1943);
2) трансабдоминална наддиафрагмална (Preri, 1927);
3) трансабдоминална поддиафрагма (Etner, 1911).

Субдиафрагмалната ваготомия обикновено се използва по абдоминален път. SV се получава чрез пресичане на стволовете на BN, но цялата обиколка на хранопровода над отклонението от тях на чернодробната и целиакия клонове. SV често дава нежелани негативни последици(нарушена двигателна функция на жлъчния мехур и жлъчните пътища, дисфункция на панкреаса, диария). При SGV се пресичат всички стомашни клонове на предните и задните стволове на BN, като се запазват клоните, отиващи към черния дроб и целиакия.

След пресичане първо на левия, а след това на десния BN, хранопроводът се изследва внимателно за откриване и пресичане на допълнителни разклонения, които се наблюдават в 15-20% от случаите. Най-често допълнителни клонове са разположени близо до левия полукръг на хранопровода. Накрая се пресича надлъжният слой на езофагеалната мускулатура с преминаващите през него итрамурални клонове на BN.

Селективна стомашна ваготомия.Има три варианта на SJV:
1) преден ствол, заден селективен (Jackson, 1946);
2) преден селективен, заден ствол (Burge, 1964);
3) двустранен селективен (Franksson, 1948).

Ключът към успешното прилагане на стомашно-чревния тракт е пълното пресичане на всички стомашни клонове на стомашно-чревния тракт.

Селективна стомашна ваготомия:
а - мобилизация на левия лоб на черния дроб; b - дисекция на перитонеума, покриващ хранопровода; в — пресичане на стомашните клонове на левия BN; d — пресичане на стомашните клонове на десния BN

SPV метод.Напоследък се разпространи като метод за лечение на дуоденална язва. Има значителен брой опции за извършване на тази операция. Това е частична денервация на стомаха (тяло и фундус), т.е. участъци, в които се намират париетални клетки, произвеждащи киселина. При такава ваготомия се запазва инервацията на антрума, което осигурява нейното нормално състояние двигателна функция. В SV и SVV, заедно с намаление секреторна функциястомаха, двигателната му функция е нарушена. В тази връзка, за да се предотврати стомашна стагнация, те се допълват с дренажна хирургия: пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроеюностомия. Има пилоропластики по Heineke-Mikulich и Finney.

SPV опции (не на A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
a - модификация на A.A. Шалимова; б - според Хил и Баркър; в - според Инберг; d - според Петропулос; d - според Тейлър; д - според Horng-Shi-Chen

При общоприетата SPV техника се запазват зони с по-голяма кривина на лигавицата, които отделят СК. В тази връзка някои автори предлагат да се извърши частична денервация на голямата кривина на стомаха, главно в областта на синусите, а други автори (M.I. Kuzin и P.M. Postolov, 1978) предлагат в допълнение към денервацията на стомаха по малката кривина на фундуса, за да се извърши денервация на стомаха по голямата кривина, пресичайки дясната и лявата гастроепиплоична артерия на разстояние 4-5 см вляво от пилора.

SPV се произвежда, както следва.За да се изследва сърдечната част на стомаха и коремната част на хранопровода, левият триъгълен лигамент се пресича и левият лоб на черния дроб се премества надясно с помощта на чернодробен спекулум. Издърпвайки надолу предната стена на стомаха, пресечете перитонеума (диафрагмално-езофагеален лигамент) на предната стена на хранопровода над чернодробните клони, изолирайте ствола на левия BN (той се палпира под формата на шнур при издърпване стомаха) и го вземете на държач. След отваряне на стомашно-чревния тракт и издърпване на задната стена на стомаха надолу, стволът на десния BN се намира и се хваща на държач (може да се усети под формата на въже между хранопровода, десен кракдиафрагма и аорта).

За да се определи точката на пресичане на нервните разклонения, която съвпада с границата на антрума и тялото на стомаха, се използват анатомични ориентири и някои тестове. Дърпайки надолу за стомаха, намират преден нерв Latarje под формата на бяла тънка връв под предния слой на перитонеума на малкия оментум и влизането му в стената на стомаха (обикновено 6-7 cm от пилора) под формата на гъши крак, неговия проксимален клон съответства на границата на антрума и тялото на стомаха по малката кривина.

В допълнение, методът на интрагастралната рН-метрия се използва за установяване на границата на антрума и тялото на стомаха, като едновременно с това се изяснява рН в цялата киселинно-продуцираща зона на стомаха за последващо контролно сравнение с рН след денервация на това зона. През прозореца, направен в стомашно-чревния тракт, се изследва задната повърхност на малкия оментум, намира се краят на задния Latarget нерв и се определя точката, в която започват да се пресичат стомашните клонове на този нерв.

След установяване на мястото на началото на ваготомията, няколко невроваскуларни снопа се хващат, пресичат и след това се лигират заедно с участъци от предния и задния слой на перитонеума на малкия оментум в самия ръб на малката кривина на стомаха. Два държача се прекарват през един общ отвор и се поставят скоби между стената на стомаха по неговата малка кривина и малкия оментум. Леко издърпване на държачите на стомаха надолу и наляво и малкия оментум нагоре и надясно улеснява по-нататъшното отделяне на малкия оментум от стомаха. Когато се приближава до сърдечната част на стомаха, не трябва да се губи от поглед Latarget нерва, за да се избегне увреждането му.

Достигайки сърдечната част на стомаха, езофагеално-сърдечните нервни клонове, излизащи от левия BN, се пресичат внимателно. Зад хранопровода на нивото на сърдечния отвор се поставя държач. Повдигайки основния ствол на десния хранопровод и хранопровода с помощта на държачите, те пресичат множество нервни стволове, отивайки към кардиалната част на стомаха, хранопровода, скелетизирайки хранопровода на разстояние поне 5-6 см над сърдечния отвор.

При внимателно изследване на левия край на сърдечната част на стомаха и хранопровода се пресичат всички директни нервни клонове. С цел по-пълна денервация, надлъжната мускулен слойхранопровода на 1,5-2 см над сърдечния отвор.

За по-пълна денервация на тялото на стомаха и запазване на инервацията на неговата антрална част се предлага (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987) да не се разширява денервацията чрез пресичане на стомашните клонове на Latarget нерва дистално, а напречно пресечете всички слоеве на стомашната стена до малката SB кривина над „пачия крак“ с преход към предната и задната стена на стомаха с 1,5-2 cm; след това ръбовете на разреза се зашиват надлъжно и се поставят отделни перитонични конци върху малката кривина. За предотвратяване на рефлукс се извършва езофагофундопликация по Nissen.

За интраоперативно наблюдение на пълнотата на ваготомията са предложени много методи: I) тест с метиленово синьо (Lee, 1969); 2) интрагастрална рН-метрия (Grassi, 1970); 3) тест с конго червено (Saik et al., 1976); 4) тест с неутрално червено (Cole, 1972); 5) тест с дезокси-D-глюкоза (Frank, 1968); 6) тест за електрическа стимулация (Burge et al., 1958); 7) електрогастромиографски метод (A.A. Shalimov et al., 1979) и др.

Ваготомия с дренажна операция.Понастоящем PPV се допълва с дренажна хирургия при пилородуоденална стеноза. Правилно извършената дренажна операция елиминира стазата в стомаха, прекомерното стимулиране на клетките, произвеждащи гастрин, повишената секреция на гастрин и по този начин подпомага заздравяването на язвата и предотвратява нейната повторна поява. GEA, пилоропластика и GDA се използват като дренажни операции след ваготомия.

GEA като дренажна операция се извършва при тежки деформации и възпалителни инфилтрации на дванадесетопръстника, когато пилоропластиката е невъзможна.

Пилоропластиката обикновено се извършва при липса на големи възпалителни инфилтрати в дванадесетопръстника. Всички методи на пилоропластика, в зависимост от характеристиките на локализацията на язвата и техниката на изпълнение, се разделят на две групи: 1) с изрязване на язвата и 2) с напускане на язвата.
В момента различни методи се използват широко като дренажни операции.

С пилоропластика по Финистомаха по голямата кривина и дванадесетопръстника се зашиват на дължина от 4-6 cm, така че пилорът да е разположен в горната част. След това с разрез, преминаващ от голямата кривина на стомаха през пилора към низходящата част на дванадесетопръстника, се отваря лумена на двата органа. Формата на кройката наподобява обърната буква „i“. След това върху задната устна на анастомозата се нанася непрекъснат припокриващ се кетгутов шев и върху предната устна на анастомозата се прилага завинтващ се конец или шев на Connel, а след това сиво-серозни U-образни шевове.

GDA за Жабуле(Жабулей). След мобилизиране на дванадесетопръстника според Kocher, той се довежда до предната стена на препилорния стомах. Първият ред серозно-мускулни конци се прилага на дължина от 4-5 см. Лумените на червата и стомаха се отварят на разстояние 0,5 см от серозно-серозните конци и задната устна на анастомозата се зашива с непрекъснат кетгутов шев. Непрекъснат кетгутов шев, потопен кожухарски шев или шев на Connel също се прилага върху предната устна на анастомозата. След това се прилагат сиво-серозни конци. По този начин се получава странично-странична анастомоза между антрума на стомаха и низходящата част на дванадесетопръстника извън зоната на улцеративна инфилтрация на чревната стена.

Ваготомия с антрумектомияпоказан при пилородуоденални язви с рязко повишена секреция на SA и при дуоденостаза. По време на тази операция е много важно да се определи степента на антралната част на стомаха. За тази цел се използват различни индикаторни методи и се използва трансилюминационна хемотопографска антрумектомия, както и интрагастрална рН-метрия, ЕИ и селективна интраартериална гастрохромоскопия с неутрално червено. Ако е невъзможно да се определят границите на антрума, изберете линията на пресичане на стомаха: по малката кривина - не по-ниска от втората вена по предната стена на стомаха и по голямата кривина - на нивото на съединение на гастроепиплоалната артерия.

Някои хирурзи (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) комбинират ваготомия с пълно отстраняване на CO от антралната част на стомаха - източник на гастрин, елиминирайки и двата механизма за стимулиране на секрецията, други (Holle, 1968) считат за достатъчно частично отстраняване на CO при запазване на инервацията на останалата му част, като смятат, че тези мерки в комбинация с адекватен дренаж на стомаха са достатъчни за намаляване на стомашната секреция.

Варианти на пилоропластика (според А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко):
1 - по Хайнеке-Микулич; 2—според Фини; 3 - според Judd-Horsley; 4 - по Вебер-Брайцев; 5 - според Щраус; 6 - според Раут; 7 - според Deaver-Burden; 8 - според Вайнберг; 9 - според Мохел; 10 - според Aust; 11 - от Джъд Танака; 12—по Балинджър—Соланке; 13 - според Imparto-Hauson; 14 - според Бъри. Хълм; 15 — няма Овист

Широко приложение намират пилоропластиката по Finney и GDA по Jaboulet, които създават условия за дрениране на най-ниско разположените зони на стомаха и поддържат непрекъснатостта на храносмилателния тракт.

Пилоропластика по Heineke-Mikulichсе състои от надлъжна дисекция на стените на стомаха и дванадесетопръстника проксимално и дистално от пилора с 2 cm и зашиване на ръбовете на разреза в напречна посока.

Гастроеюностомия.Като стомашно-дренираща операция се извършва предимно при възпалителни инфилтрации, груби цикатрициални изменения на дванадесетопръстника и при ниско разположени язви, когато не може да се извърши пилоропластика. Това се дължи на факта, че самата GEA често причинява редица усложнения (стагнация в аферентната верига, запушване на анастомозата, жлъчно повръщане и др.).

След ваготомия с пилоропластика смъртността е 0,25-0,6% (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Според авторите добавянето на ваготомия към операция за стомашен дренаж в някои случаи води до развитие на дъмпинг синдром поради неконтролирано изхвърляне на стомашно съдържимо в стомаха, а разрушаването на пилора или прилагането на GDA създава условия за развитие на дуоденогастрален рефлукс.

При дуоденални язви SPV се счита за операция на избор. Ако няма стеноза, тази операция се извършва без операция за стомашен дренаж. След PPV рядко се наблюдава дуоденогастрален рефлукс и развитие на дъмпинг синдром, смъртността е 0,3% (V.I. Oskretkov et al., 1998; V.P. Petrov et al., 1998). Клинични резултатислед него (5 години): отлично и добро при 79%, задоволително при 18%, незадоволително при 2,6% от пациентите (M.I. Kuzin, 1987). При лечение на язва на дванадесетопръстника при пациенти с хронична обструкцияВаготомията се извършва в комбинация с икономична гастректомия и прилагане на Roux-en-Y GEA (U-образна анастомоза).

След икономична гастректомия (пилороантрумектомия, хемигастректомия) постгастрорезекционните синдроми се развиват относително по-рядко, отколкото след екстензивна дистална гастректомия. Смъртността след такива операции е 1,6%.

Селективна проксимална ваготомия - операция, една от опциите за операции ваготомия, състоящ се в пресечката блуждаещ нерв(vagus) или отделни негови разклонения, стимулиращи секрецията на солна киселина в стомаха. Селективната проксимална ваготомия, подобно на други опции за ваготомия, се използва за лечение на стомашни и дуоденални язви, рефлуксен езофагит и други заболявания, свързани с киселини. Код за селективна проксимална ваготомия (без дренаж) A16.16.018.002.

Селективната проксимална ваготомия, в сравнение с други опции за ваготомия, предизвиква минимален брой усложнения. IN съвременни условиячесто се извършва в комбинация с други операции на стомашно-чревния тракт, включително минимално инвазивен достъп, лапароскопски, както и медикаментозно-термични методи.

Разликата между селективна проксимална ваготомия и други видове ваготомии

Важен недостатък класическа версияваготомията е, че прерязаните вагусови нерви инервират не само киселинно произвеждащите полета на стомаха, но и други негови области и други органи храносмилателната система. Ето защо, след тяхната денервация, често възниква така нареченият синдром след ваготомия, който се състои в нарушена подвижност на стомаха и други органи, често проявяваща се под формата на тежка диария, както и други сериозни усложнения.

За да се намали ефектът от денервация на области на стомаха, които не съдържат киселинно-секретиращи париетални клетки, е разработена операцията на селективна проксимална ваготомия, при която парасимпатиковата денервация се извършва само в киселинно-продуциращите зони - фундуса на стомаха и тялото на стомаха. Важно е да се запази инервацията на антралната част на стомаха, за да не се наруши механизмът за регулиране на киселинната неутрализация.

Ограничения на селективната проксимална ваготомия

Селективната проксимална ваготомия има ограничено приложение при хирургично лечение на „сложни“ язви на луковици дванадесетопръстника, тъй като такива пациенти рядко имат комбинация от всички необходими условия: липса на изразена хиперсекреторна активност на стомаха (до 30 mmol/l); наличието на непроменена лигавица на антрума и фундуса на стомаха; липса на суб- и декомпенсирани форми на дуоденостаза. Селективната проксимална ваготомия трябва да бъде допълнена с отстраняване на язвата и дуоденопластика, ако няма органична недостатъчност на пилорния сфинктер, или пилоропластика, ако има органична или функционална недостатъчност на пилорния сфинктер (V.V. Sakharov).

Лапароскопската селективна проксимална ваготомия, използваща метода на скелетонизиране, отнема много време, технически сложна и скъпа хирургична интервенцияи могат успешно да се извършват в специализирани лечебни заведения(О.В. Ооржак).

Контрол на пълнотата на ваготомията

Тъй като целта на операцията за селективна проксимална ваготомия е да потисне вагусните влакна, отиващи към киселинно-продуциращите полета на стомаха, а не да пресичат останалите, контролът върху пълнотата на ваготомията е най-важният компонент на операцията. Екипи от лекари и инженери под ръководството на чл.-кор. RAMS Yu.M. Панцирева и акад. RAS A.N. Девятков разработи оборудване и метод за наблюдение на пълнотата на ваготомията с помощта на интраоперативна интрагастрална рН-метрия. За интраоперативна рН-метрия се използва специална рН сонда с канал за аспирация на стомашно съдържимо и интраоперативен ацидогастрометър. От предоперативната подготовка се изключват лекарства, които влияят на стомашната секреция. След лапаротомия и ревизия на коремната кухина пентагастрин се прилага интравенозно в доза от 0,006 mg на kg тегло на пациента или хистамин в доза от 0,024 mg / kg. На фона на стимулиране на секрецията се измерват началните стойности на pH в стомаха. При определяне на хипо- и анацидност тестът се счита за неинформативен и не се провежда. 3-45 минути след прилагането на пентагастрин (хистамин) стимулирането на секрецията продължава през цялата операция. По време на ваготомията и след нейното завършване се извършва внимателна аспирация на стомашно съдържимо през сонда. След извършване на селективна проксимална ваготомия, измерването на киселинността на лигавицата се постига от хирурга чрез притискане на антимонов електрод към стената на стомаха без прекомерен натиск по четири основни линии - малка и голяма кривина, предна и задна стена. При наличие на секретиращи полета се извършва допълнително пресичане на непокътнати нервни влакна и повторен контрол на ваготомия. Ваготомията се счита за завършена, когато рН по цялата повърхност на стомашната лигавица се повиши до 5 или повече (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		Интраоперативна pH сонда с буза каломел референтен електрод и канал за аспирация на стомашно съдържимо

Професионален медицински публикации, разглеждащи проблемите на селективната проксимална ваготомия

• Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Голдберг А.П., Наумов П.В., Кузина О.А. Нов метод за селективна проксимална ваготомия при лечение на язва на дванадесетопръстника // Здравеопазване и медицинска технология. – 2004. – № 4. – с. 22–23.

Един от радикални методиЛечението на язви е стомашна ваготомия. Тази операция ви позволява да изолирате стомаха и дванадесетопръстника от вагусния нерв (вагус), който стимулира производството на HCl и влияе върху киселинността на околната среда. По време на операцията се отстранява част от нерва (ствол, клони), което води до намаляване на изхвърлянето стомашен сок, като по този начин намалява дразненето на лигавицата и това подпомага заздравяването на рани.

Показания

• Неефективност на дългосрочното консервативно лечение на заболяването.
• Следоперативни пептични язви.
• Рефлуксният езофагит е дисфункция на долния езофагеален сфинктер.
• Комбинация от възпаление в хранопровода с херния прекъсванедиафрагма.

Видове и методи на провеждане

В зависимост от това коя част от вагуса може да бъде изрязана, се разграничават следните видове ваготомия:

• Стъбло. И двата ствола на блуждаещите нерви се дисектират над диафрагмата до точката на тяхното разклоняване, което лишава стомашно-чревния тракт от инервация. Методът е ефективен, но има редица недостатъци, основният от които е синдромът след ваготомия, тъй като органите са лишени от „хранене“ поради отстраняването на клоните, водещи до тях ( чернодробна артерияи целиакия ствол).
• Селективен. Стомашните разклонения се отстраняват, а отиващите към черния дроб и областта на слънчевия сплит се запазват. В резултат на денервация на стомаха се предотвратява дисфункция на червата и панкреаса.
• Селективен проксимален. Това е дисекция на нервните влакна, водещи до горната част на стомашно-чревния тракт. Това е щадяща и най-популярна сред лекарите форма на интервенция. Формата на стомаха и неговата форма се запазват, тъй като влакната остават и секрецията на стомашен сок не спира.

При лапароскопския метод за отстраняване на вагуса операцията се извършва чрез малки пробиви коремна стена.

Ваготомията се извършва по два начина - отворен и лапароскопски. При отворен методЗа отстраняване на вагуса операцията се извършва с помощта на скалпел, електрокоагулатор или химически разтвор. По време на лапароскопия вагусният нерв се манипулира чрез малки пробиви в коремната стена, под контрола на камерата и с помощта на специални форцепс. Използват и комбиниран метод.

Риск и усложнения

Последици от операцията:

• Ранни - появяват се веднага след събитието. Те се спират чрез дренаж с помощта на сонда.
• Късно - развиват се с течение на времето, проявявайки се под формата на комплекс от симптоми (синдром след ваготомия):
  • гастростаза - спиране на стомашната подвижност;
  • постваготомична дисфагия - нарушена функция на преглъщане;
  • - преминаването на храната от стомаха към червата без цялостно смилане;
  • рефлуксен гастрит - обратен хладник на храна в стомаха от червата;
  • диария след ваготомия;
  • рецидивираща пептична язва;
  • холелитиаза.

Усложненията, които се развиват след ваготомия, до голяма степен се определят от самия алгоритъм на операцията.

При стволовия тип операция не може да се изключи възможността за рецидив на заболяването.

Най-често такива проблеми се появяват при пациенти, които са претърпели трункална ваготомия. С този метод за лечение на язви има голяма вероятност от рецидив на заболяването. При определен процент от пациентите след операция, след определен период от време, секрецията на HCl се възстановява и лигавицата отново се уврежда.

а) Показания за селективна проксимална ваготомия:
- Планирано: персистираща неусложнена язва на дванадесетопръстника.
- Относителни показания: усложнена язва на дванадесетопръстника.
- Алтернативни интервенции: лапароскопска хирургия. Дистална гастректомия при наличие на много голяма язва ("ампутационна язва"). Селективна проксимална ваготомия или трункална ваготомия с пилоропластика.

б) Предоперативна подготовка:
- Предоперативни изследвания: ендоскопия, рентгеноконтрастно изследване, бактериологично изследване, 24-часова pH-метрия.
- Подготовка на пациента: назогастрална сонда.

V) Специфични рискове информирано съгласиетърпелив:
- Рецидив на язви (след 10 години в 5-10% от случаите)
- Увреждане на стомаха (в в редки случаи(0,5%) некроза на малката кривина)
- Увреждане на далака
- Увреждане на хранопровода
- Нарушено изпразване на стомаха (5% от случаите)

G) анестезия. Обща анестезия (интубация).

д) Позиция на пациента. Легнал по гръб.

д) Достъп за селективна проксимална ваготомия. Горна средна лапаротомия.

и) Етапи на селективна проксимална ваготомия:
- Оперативен план
- Достъп
- Откриване на нерв Latarget



- Миотомия на хранопровода
- Миотомия на малката кривина


- Покриване на малки изкривявания

з) Анатомични особености, сериозни рискове, оперативни техники:
- Необходимо е точно откриване на Latarget нерв. Скелетонизирането на малката кривина запазва само тези клонове на Latarget нерв, които са разположени близо до пилора.
- Скелетирането на предния и задния лист на малкия оментум се извършва слой по слой по протежение на малката кривина; при много затлъстели пациенти може да са необходими и "три слоя".
- Избягвайте прекомерното напрежение в стомаха.
- Предупреждение: Избягвайте увреждане на далака и разкъсване на късите стомашни артерии.

И) Мерки при специфични усложнения. За обширна ваготомия извършете пилоропластика.

Да се) Следоперативни грижислед ваготомия:
- Медицински грижи: Отстранете назогастралната сонда за 2-3 дни. Отстранете дренажите за 3-4 дни. Ендоскопски контрол след 2-6 седмици.
- Възобновяване на храненето: пийте течност на малки глътки след 2-3 дни, след което бързо се върнете към нормалната диета.
- Активиране: веднага.
- Срок на неработоспособност: 2 седмици.

к) Оперативна техникапроксимална селективна ваготомия:
- Оперативен план
- Достъп
- Откриване на нерв Latarget
- Скелетонизиране на малка кривина I
- Скелетонизация на малката кривина II
- Скелетизиране дистален участъкхранопровод
- Миотомия
- Миотомия на малката кривина
- Дисекция на дисталната част на голяма кривина
- Краен изглед след ваготомия
- Покриване на малки изкривявания

1. Оперативен план. Скелетизирането започва по дължината на малката кривина, непосредствено близо до пачия крак, и продължава директно върху стомашната стена, медиално на нервите и съдовете.

2. Достъп. Може да се направи суперомедиален разрез, който се простира около мечовидния израстък и пъпа, ако е необходимо. Алтернативен подход при пациенти със затлъстяване е дясната субкостална инцизия.

3. Откриване на нерв Latarget. Latarget нерв (преден стомашен клон) се открива, обикновено с разделянето му на три крайни клона на границата на тялото и антрума на стомаха (т.нар. "пачи крак"). Стомахът се хваща на границата на тялото и антрума с две белодробни скоби и се прибира каудално.

Нееластични нервни влакна са опънати като плътни струни, които са ясно видими и лесно се палпират. Най-близкият от трите клона на pes anserinalis също е пресечен. Дисекцията започва от повърхностния слой с помощта на форцепс Overholt, който се прекарва под всеки невроваскуларен сноп, което позволява да се пресече между двете скоби.

По време на дисекция трябва да се запазят двата дистални „пръста“ на pes anserine, както и самият Latarget нерв. Дисекцията в правилния слой се улеснява от предишна повърхностна дисекция на перитонеума.

4. Скелетонизация на малката кривина I. Скелетизирането продължава по нерва Latarget в хранопровода и включва първите 3 cm от голямата кривина на стомаха. Между лигатурите се пресичат всички напречни съдове и нерви.

5. Скелетонизация на малката кривина II. Малката кривина е скелетирана в два или три слоя. Предна и заден нерв Latarje може да се постави върху дренаж на Penrose и да се прибере надясно за подобряване на визуализацията. Скелетирането включва всички нерви и съдове, водещи до малката кривина. Тази процедура трябва да се извършва на етапи, за да се избегне кървене, което може да попречи на последващата дисекция.

Трябва да се пресекат всички нервни влакна по предната повърхност на хранопровода, водещи до по-голямата кривина и най-вече „криминалния клон” на Граси, както и съпътстващите ги съдове. След като скелетирането приключи, оменталната бурса се отваря, което позволява лесно заобикаляне на хранопровода.

6. Скелетизиране на дисталния хранопровод. Около хранопровода се поставя гумена примка, която е напълно скелетирана за долните 6 см. В този случай гръбният полукръг трябва да бъде напълно открит. Тракцията на хранопровода, стомаха и малкия оментум в различни посоки също разкрива дорзалните нерви, които се пресичат между форцепса Overholt.
Задният ствол на блуждаещия нерв лежи още по-назад и може да бъде запазен чрез дисекция в правилния слой; лежи на 1 см дорзално от хранопровода.

7. Миотомия на хранопровода. Дисекция на крайна интрамурална нервни влакначрез кръгова миотомия е селективна мярка. За целта се хваща надлъжният слой на мускулатурата на хранопровода, повдига се със скоба Overholt и се пресича с диатермия. Особено трябва да се внимава да не се увреди вътрешният кръгъл мускулен слой и лигавицата на хранопровода. Външният надлъжен мускулен слой обикновено може да бъде отделен много лесно и разделен под визуален контрол.

Обосновката за тази стъпка е, че около 20% от влакната на вагусния нерв са интрамурални. Извършване показалецзад хранопровода ви позволява внимателно и безопасно да извършите миотомия на пръста.

8. Миотомия с малка кривина. Ваготомията завършва с дистална миотомия на малката кривина. Извършва се напречна миотомия между две малки белодробни скоби по малката кривина на нивото на стомашния ъгъл, разделяйки всички интрамурални влакна.

9. Дисекция на дисталната голяма кривина. Ваготомията се допълва от пресичането на десния гастроепиплоичен клон, отиващ към съдов снопдесни оментални съдове. Пресича се между скобите Overholt и се завързва.

10. Окончателен външен вид след ваготомия. Резултатът от ваготомията е денервация на стомаха, включително скелетонизация на малката кривина до нивото на „пачия крак” (тук се пресича и вторият клон), скелетонизация около хранопровода (тук заедно с миотомия), скелетонизация на 3 см. на голямата кривина с пресичане на „криминалния” клон, както и миотомия на ниво ъгъл и пресичане на нервите, придружаващи гастроепиплоичните съдове. Тези стъпки са предпоставка за завършване на селективна проксимална ваготомия.