II. Машинната технология е връстник на живота като цяло, който се движи свободно в пространството. Само растението, както го виждаме в природата, е просто арена на технически процеси. Едно животно, доколкото се движи, има и техника на движение, с

Id (То) - Машина

КОЛА

МАШИНА Наскоро разговарях с един изключителен учен и изобретател. Обясняваше ми как да се справя с нова домакинска машина, аз казах: „Всичко е наред, но машината трябва да се пази. Можете ли да го автоматизирате толкова много, че една домакиня да не се налага

Кола

Подготовка на частите на машината Машината може да бъде разделена на три части: цилиндър, макара и трансмисионен механизъм. Макарата се състои от две части - неподвижна, запоена към цилиндъра, и подвижна плоча, която контролира подаването на пара. Неподвижната част на макарата се изрязва от

Кола

Автомобил Автомобил – Думата „М.“ всеки разбира, но точното определение на понятието, обозначено с тази дума, е установено едва през настоящия век благодарение на усилията на редица учени, които са работили върху класификацията на понятията на практическата механика. Приет в

Кола

При здрави хора гастроезофагеален рефлукс може да се появи главно през деня след хранене (постпрандиално), между храненията (интерпрандиално) и много по-рядко през нощта (в хоризонтално положение), но в тези случаи интраезофагеалното рН намалява до ниво по-малко от 4,0 за не повече от 5% от общото време на мониториране на pH на хранопровода.

Резултатите от интраезофагеалното наблюдение на рН през деня при здрави доброволци показват, че има не повече от 50 епизода на гастроезофагеален рефлукс с обща продължителност не повече от 1 час.При нормални условия в долната трета на хранопровода рН е 6,0 . По време на гастроезофагеален рефлукс рН или намалява до 4,0, когато киселото съдържание на стомаха навлезе в хранопровода, или се повишава до 7,0, когато съдържанието на дванадесетопръстника, смесено с жлъчка и панкреатичен сок, навлезе в хранопровода.

Обикновено, за да се предотврати увреждане на лигавицата (МС) на хранопровода, се активират следните защитни механизми:

1. Антирефлуксна бариерна функция на гастроезофагеалната връзка и долния езофагеален сфинктер.
2. Почистване на хранопровода (клирънс).
3. Резистентност на лигавицата на хранопровода.
4. Навременно отстраняване на стомашното съдържимо.
5. Контрол на киселинообразуващата функция на стомаха.

Най-голямо значение за развитието на рефлуксната болест имат нарушенията в координацията на първите три механизма.

Най-честите причини за намаляване на функцията на антирефлуксната бариера са:

1. Хиатална херния (повече от 94% от пациентите с рефлуксен езофагит имат хиатална херния).
2. Повишена честота на спонтанни релаксации (отпускания).
3. Намалено налягане в долния езофагеален сфинктер.

Действието на антирефлуксния механизъм се осигурява от следните фактори:

• дължината на коремната част на хранопровода;
• ъгъл на His (остър ъгъл, под който хранопроводът навлиза в стомаха; обикновено размерите му варират от 20 до 90 градуса в зависимост от конституцията на човека);
• крака на диафрагмата;
• Гънката на Губарев, образувана от мукозната розетка на кардията.

Важно място при фиксирането на хранопровода в езофагеалния отвор на диафрагмата се заема от лигамента на Морозов-Саввин (диафрагмално-езофагеален лигамент). Той се противопоставя на издърпването нагоре на кардията, позволявайки движения в хранопровода по време на преглъщане, кашляне и повръщане. Перитонеумът също допринася за фиксирането на хранопровода: отдясно коремната част на хранопровода се държи от два перитонеални слоя, образуващи хепатогастралния лигамент, а отзад - от гастро-панкреатичната гънка на перитонеума. Параезофагеална мастна тъкан, газовият мехур на стомаха и левият дял на черния дроб също допринасят за фиксирането на хранопровода. Атрофията на мускулните влакна в областта на езофагеалния отвор на диафрагмата и на първо място на лигамента Морозов-Саввин, която се появява с възрастта или поради други причини, води до разширяване на езофагеалния отвор на диафрагмата, образуването на "херниален отвор", увеличава подвижността на хранопровода и предразполага към развитие на хиатална херния.

Хиаталната херния (HH) е хронично рецидивиращо заболяване, свързано с изместване на коремния хранопровод, кардията, горната част на стомаха и понякога чревните бримки през езофагеалния отвор на диафрагмата в гръдната кухина (заден медиастинум). Първите описания на хиаталната херния принадлежат на френския хирург Pare Ambroise (1579) и италианския анатом G. Morgagni (1769). Честотата на откриване на хиатална херния варира от 3% до 33%, а в напреднала възраст до 50%. Хиаталните хернии представляват 98% от всички хиатални хернии. Важно е да се отбележи, че при 50% от пациентите не предизвиква никакви клинични прояви и следователно не се диагностицира.

Маркирайте вродени хернии, чието образуване е свързано с неравномерно развитие на мускулите и отворите на диафрагмата, непълно спускане на стомаха в коремната кухина, заличаване на въздушно-чревните торбички, слабост съединителната тъканв езофагеалните и аортните отвори на диафрагмата. Повечето хиатални хернии при възрастни са придобити и се образуват в резултат на комбинирано излагане различни фактори, от които основна роля играят слабостта на съединителнотъканните структури и атрофията на мускулните влакна, които образуват езофагеалния отвор на диафрагмата, повишено вътреабдоминално налягане и тракция на хранопровода нагоре с дискинезии храносмилателен тракти заболявания на хранопровода.

Според N. Bellmann и сътр. (1972), хиаталната херния е често срещан симптомгенерализирана слабост на съединителната тъкан (малка колагеноза). Предполага се, че патогенезата се дължи на недостатъчна абсорбция аскорбинова киселинаи нарушен синтез на колаген. Наблюдения, показващи чести комбинации от хернии с хернии с друга локализация: ингвинална, пъпна, бяла линия на корема, разширени венивени долните крайници, дивертикулоза стомашно-чревния тракт, потвърждават тази хипотеза.

Повишаване на вътреабдоминалното налягане се наблюдава при изразен метеоризъм, упорит запек, бременност, особено многократно, неукротимо повръщане, тежка и упорита кашлица (известно е, че при 50% от пациентите с хрон. обструктивен бронхитс дълга история на заболяването се открива хиатална херния), асцит, ако има в коремна кухинаголеми тумори, с тежки степени на затлъстяване. Хернията често се образува след тежки физически натоварвания, особено при нетренирани индивиди. Този механизъм на развитие на херния се наблюдава при млади хора. Също така в патогенезата на образуването на херния някои автори придават значение на травмата и коремната хирургия, по-специално резекция на стомаха.

Функционалните нарушения (дискинезия) на хранопровода често се срещат при пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, хроничен холецистит, хроничен панкреатити други заболявания на храносмилателната система. При хипермоторна дискинезия на хранопровода неговите надлъжни контракции причиняват издърпване на хранопровода нагоре и допринасят за развитието на хиатална херния. Известни са триадата на Castena (HH, хроничен холецистит, дуоденална язва) и триадата на Saint (HH, хроничен холецистит, дивертикулоза на дебелото черво). А.Л. Гребенев идентифицира хроничен холецистит и холелитиаза при пациенти с хиатална херния в 12% от случаите и язва на дванадесетопръстника в 23%.

Няма единна класификация на хиаталната херния. Според класификацията, основана на анатомични особеностиРазграничава се херния, плъзгаща се (аксиална, аксиална) херния, характеризираща се с факта, че коремната част на хранопровода, кардията и фундусът на стомаха могат свободно да проникнат в гръдната кухина през разширения езофагеален отвор на диафрагмата и да се върнат обратно в коремната кухина. А също и параезофагеална, при която крайната част на хранопровода и кардията остават под диафрагмата, а част от дъното на стомаха прониква в гръдната кухина и се намира до гръдния отдел на хранопровода. При смесен вариант на херния се наблюдава комбинация от аксиална и параезофагеална херния.

Според рентгенологичните прояви, в зависимост от размера на пролапса (евентрацията) на стомаха в гръдната кухина I.L. Тагер и А.А. Lipko (1965), има три степени на хиатална херния.

С хиатална херния от 1-ва степен в гръдна кухинаКоремната част на хранопровода е разположена над диафрагмата, кардията е разположена на нивото на диафрагмата, а стомахът е повдигнат под диафрагмата. Прекомерното изместване на коремния сегмент се счита за начална херния (вертикалното изместване обикновено не надвишава 3-4 cm). При хиатална херния в стадий II вестибюлът и кардията лежат под диафрагмата, а гънките на стомашната лигавица се виждат в диафрагмалния отвор. При хиатална херния трета степен, заедно с коремния сегмент на хранопровода и кардията, част от стомаха (тялото, антрума) също пролабира в гръдната кухина.

Според клинични класификацииХерниите (V.Kh. Vasilenko и A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky и N.N. Kanshin, 1962) разграничават фиксирани и нефиксирани хернии. Според Н.Н. Kanshina, фиксирането на херния в медиастинума не се дължи адхезивен процес, но отрицателно интраторакално налягане. Фиксацията и размерът на хиаталната херния са в обратна зависимост – колкото по-малка е хернията, толкова по-голяма е нейната подвижност и склонност към нарастване и обратното, колкото по-голяма е хернията, толкова по-често тя е фиксирана и стабилна по размер. Херниите се разделят в зависимост от органите, които изграждат херниалния сак (хранопровод, сърдечен, фундален, антрален, субтотален и общ стомашен, чревен, оментален) и се разграничава вроден къс хранопровод (гръден стомах). В допълнение, има класификация на херния в зависимост от усложненията, които възникват в резултат на наличието на херния, на първо място от които е рефлуксният езофагит. Порочен кръг възниква, когато хернията води до рефлуксен езофагит, а последният допринася за увеличаване на хернията поради тракционния механизъм, както и скъсяване на хранопровода в резултат на белег-възпалителния процес.

Основна роля в механизма на затваряне на кардията играе долният езофагеален сфинктер (ДЕС). LES е гладкомускулно удебеление, разположено на кръстовището на хранопровода с кардията на стомаха, с дължина 3-4 cm, което има специфична автономна двигателна активност, собствена инервация и кръвоснабдяване. Тези характеристики позволяват да се разграничи долният езофагеален сфинктер като отделна морфофункционална формация. Релаксацията на долния езофагеален сфинктер се стимулира от вагусния нерв чрез преганглионарни холинергични влакна и постганглионарни нехолинергични и неадренергични влакна нервни влакна. Симпатиковите импулси повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер. В допълнение, миогенните свойства на гладката мускулатура на долния езофагеален сфинктер се влияят от различни хуморални фактори: гастрин, мотилин, хистамин, бомбезин, вазопресин, простагландин F 2 a алфа-адренергични агонисти, бета-блокери - повишават тонуса на долен езофагеален сфинктер и секретин, глюкагон, холецистокинин, невротензин, стомашен инхибиторен полипептид, прогестерон, простагландин, алфа-блокери, бета-адренергични агонисти, допамин - намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер. В покой мускулни влакнаХранопроводът е в състояние на тонично свиване, следователно в състояние на покой, здрав човекхранопроводът е затворен, докато в долния езофагеален сфинктер се създава налягане от 10 до 30 mmHg. Изкуство. (в зависимост от фазата на дишане). Минималното налягане на долния езофагеален сфинктер се определя след хранене, максимално през нощта. По време на преглъщане мускулният тонус на долния езофагеален сфинктер намалява и след като храната премине в стомаха, луменът на долната част на хранопровода се затваря. При ГЕРБ възниква хипотония или дори атония на долния езофагеален сфинктер; налягането в долния езофагеален сфинктер рядко достига 10 mmHg. Изкуство.

Патофизиологичните механизми на спонтанна (или преходна) релаксация на долния езофагеален сфинктер все още не са напълно изяснени. Може би това зависи от нарушение на холинергичния ефект или от увеличаване на инхибиторния ефект на азотния оксид. Обикновено отпускането на долния езофагеален сфинктер продължава 5-30 s. Повечето пациенти с ГЕРБ изпитват повтарящи се епизоди на спонтанно отпускане на долния езофагеален сфинктер, които не могат да бъдат адекватно контролирани. Преходните отпускания на долния езофагеален сфинктер могат да бъдат отговор на непълно преглъщане и подуване, така че епизодите на рефлукс често се появяват след хранене.

Отпускането на долния езофагеален сфинктер може да бъде свързано с преглъщането, което се наблюдава в 5-10% от епизодите на рефлукс, причината за тях е нарушената езофагеална перисталтика. Трябва да се отбележи, че съвременните прокинетици не са достатъчно ефективни за намаляване на броя на епизодите на релаксация на долния езофагеален сфинктер. В бъдеще все още трябва да дешифрираме механизмите, регулиращи функцията на долния езофагеален сфинктер и да въведем нови прокинетични лекарства в клиничната практика.

Причини, водещи до по-чести епизоди на спонтанна релаксация (отпускане) на долния езофагеален сфинктер:

• нарушение на перисталтиката на хранопровода (езофагеална дискинезия), водещо до изглаждане на езофагогастралния ъгъл, намаляване на натиска върху долната част на хранопровода в гръдния кош. Често това се улеснява от невротичното състояние на пациента или заболявания като системна склеродермия, диафрагмална херния;
• набързо, бързо и обилно хранене, при което се преглъща голям бройвъздух, което води до повишаване на вътрестомашното налягане, отпускане на долния езофагеален сфинктер (преодоляване на съпротивлението му) и рефлукс на стомашното съдържимо в хранопровода;
• ветеоризъм;
• пептична язва (особено при локализация на язвата в дванадесетопръстника), докато гастроезофагеален рефлукс се наблюдава при 1/2 от пациентите;
• дуоденостаза от всякаква етиология;
• прекомерна консумация на тлъсто месо, огнеупорни мазнини (свинска мас), продукти от брашно (макаронени изделия, юфка, маслени бисквитки, хляб), пикантни подправки, пържени храни (тези видове храна допринасят за продължително задържане на хранителни маси в стомаха и повишена интраабдоминална налягане).

Тези фактори причиняват рефлукс на стомашен или дуоденален рефлукс, съдържащ агресивни фактори - солна киселина, пепсин, жлъчни киселини, което причинява увреждане на лигавицата на хранопровода. Такова увреждане се развива при достатъчно дълъг контакт на рефлуксата (повече от 1 час на ден) с лигавицата на хранопровода, както и при недостатъчно функциониране на защитните механизми.

Вторият фактор в патогенезата на ГЕРБ е намаляването на клирънса на хранопровода, състоящо се от химически - намаляване на съдържанието на бикарбонати в слюнката и намаляване на производството на слюнка като такава, и обемно - инхибиране на вторичната перисталтика и намаляване на тона на стената гръднихранопровод.

Хранопроводът се почиства непрекъснато чрез поглъщане на слюнка, поглъщане на храна и течности, секрети от субмукозните жлези на хранопровода и гравитация. При ГЕРБ има продължителен контакт (експозиция) на агресивни фактори на стомашното съдържимо с лигавицата на хранопровода, намаляване на активността на езофагеалния клирънс и удължаване на времето му (обикновено средно 400 s, с гастроезофагеална рефлуксна болест 600). -800 s, тоест почти се удвоява) . Това се случва в резултат на нарушение на подвижността на хранопровода (дискинезия на хранопровода, системна склеродермия и други заболявания) и дисфункция на слюнчените жлези (количеството и съставът на слюнката при здрави хора се регулира от езофагеалния слюнчен рефлекс, който е нарушен при възрастните хора и с езофагит). Недостатъчното слюноотделяне е възможно при органични и функционални заболявания на централната нервна система, ендокринни заболявания (захарен диабет, токсична гуша, хипотиреоидизъм), склеродермия, синдром на Sjögren, заболявания на слюнчените жлези, по време на лъчева терапия на тумори в областта на главата и шията, по време на лечение с антихолинергици.

Устойчивостта на лигавицата на хранопровода се определя от защитна система, състояща се от три основни части:

• преепителна защита ( слюнчените жлези, жлези на субмукозната мембрана на хранопровода), включително муцин, немуцинови протеини, бикарбонати, простагландин Е 2, епидермален растежен фактор;
• епителна защита - нормална регенерация на лигавицата на хранопровода, която може да бъде разделена на структурна (клетъчни мембрани, междуклетъчни съединителни комплекси) и функционална (епителен Na + /H + транспорт, Na + -зависим транспорт CI-/HCO3; вътреклетъчен и извънклетъчни буферни системи, клетъчна пролиферация и диференциация);
• постепителна защита (нормален кръвоток и нормален киселинно-алкален баланс на тъканите).

Въз основа на горното може да се твърди, че ГЕРБ възниква, когато има дисбаланс между агресивните фактори на стомашното съдържимо и защитните фактори с ясно преобладаване на агресивните фактори.

Други имена: сърдечен сфинктер, гастроезофагеален сфинктер.

Долният езофагеален сфинктер (ДЕС) е клапа, която от една страна позволява на храната и течността да преминават от хранопровода в стомаха, а от друга страна предотвратява навлизането на агресивно стомашно съдържимо в хранопровода.

Еднопосочното движение на храната се улеснява от острия ъгъл на навлизане на хранопровода в стомаха (ъгъл на His). Остротата на ъгъла се увеличава, когато стомахът е пълен. Тъй като налягането вътре в стомаха е по-високо, отколкото в хранопровода, важно е, когато долният езофагеален сфинктер се отвори, стомашното съдържание да не се изтласква в хранопровода. Ролята на клапана се изпълнява от лабиалната гънка на лигавицата на кръстовището на хранопровода със стомаха, свиването на косите мускулни влакна на стомаха и диафрагмено-езофагеалния лигамент. Когато стомахът е пълен, тонусът на кардията се повишава, което предотвратява връщането на стомашно съдържимо в хранопровода.

Ако обтураторната функция на долния езофагеален сфинктер е нарушена, агресивното съдържание на стомаха и дванадесетопръстника, което навлиза в лигавицата на хранопровода и други органи, може да причини гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) и други заболявания, включително астма и ларингит.

Един от видовете нарушения на обтураторната функция на LES са така наречените преходни релаксации или спонтанни релаксации (PRNS) - епизоди на спонтанно, несвързано с приема на храна, намаляване на налягането в LES до нивото на налягането в стомаха с продължителност повече от 10 секунди.

За изследване на функционалното състояние на долния езофагеален сфинктер се използват ежедневни и краткосрочни измервания на pH, езофагеална манометрия и други изследвания.

Манометрични показатели на долния езофагеален сфинктер

• налягане в покой на долния езофагеален сфинктер - състоянието на тонуса на долния езофагеален сфинктер в покой извън фаринкса - 10-25 mm Hg. Изкуство.
• продължителност на релаксация на долния езофагеален сфинктер - времето, през което има спад в тонуса на долния езофагеален сфинктер, преди да се повиши до предишното ниво (или по-високо) - 5-9 s
• отпускане на долния езофагеален сфинктер (% от отпусканията) - нормално, пълно отпускане на долния езофагеален сфинктер настъпва до базалната линия на стомашното налягане в 90% от случаите; изчислено по формулата:

• остатъчно налягане - разликата между най-ниското налягане, постигнато по време на процеса на релаксация, и основното налягане в стомаха (всъщност езофагеално-стомашен градиент на налягане) - не повече от 8 mm Hg. Изкуство.
• местоположението на долния езофагеален сфинктер е на 43-48 см от крилото на носа. Може да се измести по време на дълбоко дишане, например при пациенти с хиатална херния.

Фактори, влияещи върху тонуса на долния езофагеален сфинктер

Хиатална херния ( HH) се характеризира с проникване на част от стомаха в гръдната кухина през езофагеалния отвор на диафрагмата. Честотата на този тип херния се увеличава с възрастта: при пациенти на възраст 50-60 години се открива при приблизително 60% от изследваните. Четирима от всеки пет пациенти са на възраст над 40 години. Хернията представлява 90% от всички диафрагмални хернии. Честотата при момичетата и момчетата е еднаква, но при жените е по-честа (бременност и раждане, предразположеност към затлъстяване, по-голяма продължителност на живота), отколкото при мъжете.

Класификация на херния:

1. Травматични и нетравматични.
2. Невярно (липса на херниален сак, например, травматично) и вярно.
3. Вродени и придобити.
4. Херния на самата диафрагма:
   - хиатална херния;
   - херния на предната диафрагма;
   - отпускане на диафрагмата (няма дефект, но част от диафрагмата изпъква поради недостатъчност на мускула на диафрагмата).

Етиология

Има вродени хиатални хернии (при деца) и придобити (при възрастни). Основните фактори за придобитата херния са слабостта на съединителната тъкан и повишеното интраабдоминално налягане.

Важни са аномалиите на мускулно-сухожилния апарат на фиксацията на кардията от вроден и придобит възрастов произход (инволютивни хернии). Разширяването на диафрагмения пръстен с възможност за поставяне на 1-3 пръста в него обяснява възможността за свобода на движение (Halter). Често се комбинира с херния на други локализации, разширени вени, плоски стъпала, дивертикули, висцероптоза.

Значителни промени в вътрекоремното налягане (метеоризъм и запек, преяждане, асцит, физически труд) са провокиращ фактор!

Патогенеза

Има плъзгащи (аксиални) и параезофагеални (параезофагеални) хернии. Плъзгащите се хернии се развиват с повишено интраабдоминално налягане, надлъжни контракции на хранопровода и слабо прикрепване на езофагогастралния преход към диафрагмата. В резултат на това фундусът на стомаха и тази връзка се изместват нагоре.

Същността на хиаталната херния е последователният пролапс на коремния хранопровод, кардията и горната част на стомаха. Аналогично на инвагинацията. Трябва да се разграничава от параезофагеалната херния, при която горната част на стомаха пролабира без изместване на кардията и хранопровода.

При плъзгаща се херния анатомичната връзка на стомаха и хранопровода е над диафрагмата и ъгълът между хранопровода и фундуса на стомаха се губи. При параезофагеалната херния езофагогастралният възел остава в нормалното си положение, а фундусът на стомаха и голямата кривина се увиват над диафрагмата.

Може да има комбинация от аксиален и параезофагеален. Някои експерти смятат, че това състояние е напреднало развитие на параезофагеална херния с изразена тракция на кардията, което води до появата на допълнителна плъзгаща херния.

Хернията расте бавно с годините, но напредва стабилно според законите на хернията. Вторично участва блуждаещият нерв, което води до функционални нарушения. Последица от херния е рефлуксен езофагит. Рефлуксният езофагит (пептичен езофагит) възниква поради рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода поради дисфункция на долния езофагеален сфинктер.

Патологичният процес с хиатална херния протича по следния начин: компресия и огъване на коремните органи в херниален отвор→ компресия на белия дроб и огъване на медиастинума → дисфункция на диафрагмата.

Симптоми

Има две големи групи симптоми: стомашно-чревни и кардиореспираторни. Клиниката зависи от различни комбинации от вида на пролапсираните органи, степента на тяхното запълване, както и от размера и местоположението на херниалния отвор.

Клиничните прояви при малки плъзгащи хернии обикновено липсват. Но при големи хернии симптомите могат да бъдат причинени предимно от рефлуксен езофагит. Гастроезофагеален рефлукс се открива при много пациенти, но не всеки развива езофагит. Резултатът зависи от съотношението между устойчивостта на лигавицата и агресивността на стомашния сок.

Най-често пациентите се оплакват от болка с различна интензивност, свързана с хранене, но може да бъде и независима. Болката е ретростернална и може да се локализира в областта на мечовидния израстък. Рефлексната ангина с хиатална херния е свързана с прием на храна или обостряне на рефлуксния езофагит. Често хиаталната херния е придружена от киселини, оригване, а при тежък рефлуксен езофагит – дисфагия и кървене.

Параезофагеалните хернии се образуват по време на нормална фиксация на езофагогастралния преход, а стомашният свод се измества в задния медиастинум през диафрагмата близо до езофагогастралния преход. За разлика от плъзгащите хернии, параезофагеалните хернии могат да бъдат странгулирани и странгулирани. Параезофагеалните хернии обикновено нямат характерни симптоми. Само някои пациенти развиват дисфагия, болка в епигастричния регион и зад гръдната кост и оригване след хранене.

Хиаталната херния обикновено се идентифицира лесно чрез рентгеново изследване. Плъзгащите хернии се образуват над диафрагмата, имат овална форма и в тях често се виждат гънки на стомашната лигавица, преминаващи през езофагеалния отвор на диафрагмата. Откриването на кардия под диафрагмата е патогномоничен признак на плъзгаща се херния. Косвените признаци на тези хернии включват разширяване на долната трета на хранопровода, разширен тъп ъгъл на His с високо вливане на хранопровода в стомаха и намаляване на газовия мехур на стомаха.

Последствието от хернията е рефлуксен езофагит, често маскиран като признаци на заболявания като язва на стомаха и дванадесетопръстника, холецистит, панкреатит, дуоденит, колит, коронарна артериална болест (т.нар. " маскарад на горната част на корема"(C.Harrington)). Все пак трябва да се помни, че рефлуксният езофагит често се комбинира с други заболявания на храносмилателния тракт. В този случай симптомите на рефлуксния езофагит са включени в общата клинична картина като част. Въпреки това, 10 -20% от пациентите са безсимптомни.

Усложнения

Странгулираните хернии се срещат рядко и обикновено са параезофагеални. Усложнения на рефлуксния езофагит:

• ерозии и язви на хранопровода, кървене от тях,
• стриктури на хранопровода,
• ларингит,
• белодробна аспирация,
• замяна на стратифицирания сквамозен епител на хранопровода с еднослоен цилиндричен епител (хранопровод на Берет),
• предрак с риск от развитие на аденокарцином.

Диагностика

Основата на диагнозата е рентгеново изследване. Параезофагеалните хернии се откриват главно чрез рентгеново изследване. Обикновената рентгенова снимка на гръдния кош разкрива кръгло просветление на фона на сянката на сърцето в задния медиастинум. При приемане на барий се изяснява местоположението на кардията по отношение на диафрагмата и се изследва връзката на частта от стомаха, пролабираща в херния, с хранопровода. Ключът е контрастен мултипланарен преглед в легнало положение с повишено интраабдоминално налягане (без фанатизъм). Директен признак: рефлукс на бариева суспензия от стомаха в хранопровода. В допълнение: сплескване или липса на ъгъл на His, "удебеляване" на стомашния свод, промени в газовия мехур на стомаха, изместване на хранопровода по време на дишане с повече от 3 cm.

Ендоскопските методи на изследване (езофагоскопия и гастроскопия) не са от значение за диагностицирането на хиатална херния, но ендоскопията дава допълнителна информация. За диагностика е важно да се види херниалната кухина, започваща зад зейналата кардия, изместена в орална посока. Важна е комбинацията от следните признаци:

• намаляване на разстоянието от резците до кардията (39-41 см при мъжете и 38-39 при жените);
• наличието на херниална кухина;
• зейване на кардията;
• гастроезофагеален рефлукс със стомашно съдържимо;
• дистален езофагит.

При най-малкото съмнение за рак, кървене, пептична структура на хранопровода и язви, с които се извършва диференциална диагноза, са показани езофагоскопия с биопсия и езофагеална манометрия. Ако имате клинична картина на рефлуксен езофагит, трябва да започнете да мислите за хиаталната херния.

Вроденият къс хранопровод с „торакален“ стомах има симптоми, подобни на тези на хиаталната херния. Анамнестични данни, сочещи наличието на подобно състояние от рано детство, позволяват да се подозира вродено заболяване.

Лечение

Асимптомните хиатални хернии не изискват лечение. Ако плъзгащата се херния е придружена от рефлуксен езофагит, трябва да се лекува. Критерий за ефективност консервативно лечениеса положителни промени в ендоскопската картина на лигавицата на хранопровода.

При параезофагеални хернии, поради риск от удушаване, трябва да се извърши оперативно лечение. Показания за операция:

1. Усложнен рефлуксен езофагит (явно и скрито кървене и анемия, язви, стриктури), регургитация.
2. Гигантски хернии с анемични, хеморагични и компресионни синдроми.
3. Параезофагеални видове херния поради риск от удушаване.
4. Съпътстващи заболявания на горната част на коремната кухина, изискващи хирургично лечение.

Целта на хирургичното лечение е възстановяване на обтураторния механизъм на кардията, елиминиране на пептичния фактор. Предложени са десетки видове операции. Колективният опит показва, че коремният подход е по-щадящ. Освен това пациентите са хора във втората половина на живота. Понастоящем най-разпространеният метод е R. Nissen (1955), извършван от коремния достъп в комбинация с ваготомия за висока киселинност на стомаха. Лапароскопската версия на техниката Nissen става все по-широко разпространена.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е заболяване, причинено от развитието на възпалителни промени в дистален участъкхранопровода и/или характерни симптоми, дължащи се на редовно повтарящ се рефлукс на стомашно и/или дуоденално съдържание в хранопровода.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Истинската честота е неизвестна, поради широката вариабилност на клиничните симптоми: от случайни киселини до ясни признаци на усложнен рефлуксен езофагит. Истинската честота на ГЕРБ е много по-висока от официалната статистика поради съществуващите трудности при използването на диагностични методи. Освен това по-малко от 1/3 от пациентите с ГЕРБ посещават лекар.

Симптомите на ГЕРБ се откриват при 20-50% от възрастното население, а ендоскопските признаци се откриват при повече от 7-10% от индивидите в популацията.

В Съединените щати 10-20% от възрастните изпитват киселини (основният симптом на ГЕРБ) всяка седмица.

Няма цялостна епидемиологична картина за Русия. Има отделни епидемиологични проучвания, проведени в различни региони. Така в Москва 34% от жените и 15% от мъжете се оплакват от чести киселини.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Според МКБ-10 ГЕРБ се разделя на ГЕРБ с езофагит и ГЕРБ без езофагит. IN клинична практикаприета различна терминология:

Ендоскопски отрицателна рефлуксна болест или неерозивна рефлуксна болест;

Ендоскопски положителна рефлуксна болест или рефлуксен езофагит.

Таблица 39-1. Класификация на рефлуксния езофагит

Усложненията на ГЕРБ включват:

Пептични стриктури;

Езофагеално кървене;

Хранопровод на Барет.

Приблизително 60% от пациентите са диагностицирани с неерозивна рефлуксна болест, 30% са диагностицирани с рефлуксен езофагит, а 5% развиват усложнения.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Причините за развитието на ГЕРБ включват следното.

Отслабване на функцията на антирефлуксната бариера (обтураторния механизъм на кардията на стомаха).

Намален езофагеален клирънс.

Намалена устойчивост на лигавицата на хранопровода към увреждащи фактори.

Повишено производство на солна киселина и пепсин в стомаха и навлизане на жлъчка в стомаха.

Тъй като налягането в стомаха винаги е по-високо, отколкото в гръдната кухина, има специален механизъм, който предотвратява обратния хладник на стомашното съдържимо - така нареченият обтураторен механизъм на кардията. Обикновено рефлуксът се появява рядко, за кратко (по-малко от 5 минути). Това физиологичен процес, наблюдавани след хранене и характеризиращи се с липса на клинични симптоми, кратка продължителност на епизодите и могат да се появят по време на сън. Нормалните стойности на pH в хранопровода са 5,5-7,0.

Езофагеалният рефлукс се счита за патологичен, ако времето, през което рН в хранопровода достига 4,0 и по-ниско, е 1 час/ден или общият брой на гастроезофагеалните рефлукси през деня надвишава 50, те се развиват ден и нощ.

Механизмите, които поддържат функционалността на езофагогастралната връзка (обтураторен механизъм на кардията), включват:

Долен езофагеален сфинктер;

Диафрагмално-езофагеален лигамент;

Лигавицата "гнездо";

Остър ъгъл на Хис, образуващ гънката на Губарев;

Интраабдоминално разположение на долния езофагеален сфинктер;

Кръгови мускулни влакна на кардията на стомаха.

ДОЛЕН ЕЗОФАГАЛЕН СФИНТЕР

Основната роля в обтураторния механизъм принадлежи на състоянието на долния езофагеален сфинктер. В покой при здрав човек е затворен. Обикновено преходните релаксации продължават 5-30 секунди и помагат за освобождаване на стомаха от излишния въздух, погълнат по време на хранене. При пациенти с ГЕРБ тези спонтанни епизоди на отпускане на долния езофагеален сфинктер са чести и продължителни. Причината за това е нарушение на перисталтиката на хранопровода, бързо и тежко хранене, когато се поглъща голямо количество въздух.

Тонусът на долния езофагеален сфинктер е намален:

Храни, съдържащи кофеин (шоколад, кафе, чай, кока-кола), цитрусови плодове, домати, алкохол, никотин и мазнини;

Някои лекарства: антихолинергици, седативни и хипнотици, адренергични блокери, блокери на калциевите канали, нитрати, теофилин и други лекарства;

Лезии на блуждаещия нерв (вагусна невропатия при захарен диабет, ваготомия).

Налягането в долния езофагеален сфинктер намалява под въздействието на редица стомашно-чревни хормони: глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, вазоактивен интестинален пептид, енкефалини.

Намаляването на функцията на антирефлуксната бариера може да се случи по три начина:

Първично намаляване на налягането в долния езофагеален сфинктер;

Увеличаване на броя на епизодите на неговата преходна релаксация;

Пълно или частично разрушаване на сфинктера, например с хиатална херния, склеродермия, след операция, пневмокардиодилатация.

ГИС ЪГЪЛ

Това е ъгълът на прехода на едната странична стена на хранопровода в голямата кривина на стомаха, докато другата странична стена плавно преминава в малката кривина. Въздушният мехур на стомаха и вътрестомашното налягане гарантират, че гънките на стомашната лигавица, образуващи ъгъла на His, прилягат плътно към дясната стена (гънката на Губарев), предотвратявайки рефлукса на стомашното съдържимо в хранопровода.

НАМАЛЕН КЛИРЕНС

Хранопроводът е оборудван с ефективен механизъм, който елиминира изместването на рН към киселинната страна - езофагеален клирънс. При 50% от пациентите с ГЕРБ езофагеалният клирънс е намален. В този случай са засегнати следните опции за изчистване на хранопровода:

Химически - поради намаляване на неутрализиращия ефект на бикарбонатите на слюнката и езофагеалната слуз;

Обемна - поради инхибиране на вторичната перисталтика и намален тонус на стената на гръдния хранопровод.

Непосредствената причина за рефлуксния езофагит е продължителният контакт на стомашно или дуоденално съдържимо с лигавицата на хранопровода.

РЕЗИСТЕНТНОСТ НА ЛИГАВИЦАТА НА ХРАНОВОДА

Осигурява се от преепителни, епителни и постепителни фактори.

Увреждането на епитела започва, когато водородните йони и пепсинът или жлъчните киселини преодолеят преепителния защитен слузен слой и активната секреция на бикарбонат.

Епителен фактор: характеристики на структурата и функциите на клетъчните мембрани, междуклетъчни връзки, вътре- и междуклетъчен транспорт, създаване на оптимално рН (7,3-7,4).

Постепителен фактор: кръвоснабдяване на лигавицата на хранопровода, осигуряване на адекватни трофични процеси, оптимален киселинно-алкален баланс.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Особеност на ГЕРБ е, че тежестта на клиничните симптоми (киселини, болка, регургитация) не зависи от тежестта на промените в лигавицата на хранопровода. Симптомите на заболяването не позволяват да се разграничи неерозивната рефлуксна болест от рефлуксния езофагит.

Всички симптоми могат да се обединят в две групи: езофагеални (киселини в стомаха; оригване на кисело, горчиво или храна; регургитация; дисфагия; одинофагия; гръдна болка) и екстраезофагеални (кашлица, астматични пристъпи, задух, пресипналост или дрезгав глас, сухота в гърлото, лигавене, кариес, признаци на анемия).

В клиничната картина водещо място заемат киселини, оригване на кисело съдържание, което се появява при навеждане напред и през нощта. Втората най-честа проява на това заболяване е болката в гърдите. По-рядко се наблюдават дисфагия, регургитация и одинофагия (болка при преглъщане).

киселини в стомаха

Специфично усещане за парене или топлина с различна интензивност, което се появява зад гръдната кост (в долната 1/3 на хранопровода) или в субскапуларната област. Наблюдава се при 83% от пациентите с ГЕРБ. Възниква в резултат на продължителен контакт на киселото съдържимо на стомаха (pH ‹4) с лигавицата на хранопровода. Тежестта на стомашните киселини не корелира с тежестта на езофагита. Характеризира се със засилване с грешки в диетата, прием на газирани напитки, алкохол, физически стрес, навеждайки се напред и в хоризонтално положение.

Подпухване и регургитация на храна

52% от пациентите се оплакват от оригване. По правило се засилва след ядене или пиене на газирани напитки. Регургитация на храна, наблюдавана при някои пациенти, възниква при физическо натоварване и позиция, която насърчава регургитацията. Оригването и регургитацията са характерни за заболяване с тежко нарушение на двигателната функция на хранопровода.

РЕТРОСТЕРМАЛНА БОЛКА

Разпространява се в междулопаточната област, шията, Долна челюст, лявата половина на гръдния кош и може да симулира ангина пекторис. При диференциална диагнозапроизхода на болката, важно е да се установи какво провокира и облекчава болката. Болката в хранопровода се характеризира с връзка с приема на храна, положение на тялото и нейното облекчаване чрез прием на алкални минерални води и антиациди.

ДИСФАГИЯ

Дисфагията е интермитентна, наблюдавана при 19% от пациентите. Появата на персистираща дисфагия и едновременното намаляване на киселини в стомаха показва развитието на стриктура на хранопровода. Бързо прогресиращата дисфагия и загубата на тегло могат да показват развитието на аденокарцином.

ДИАГНОСТИКА

Основните методи, използвани за откриване на гастроезофагеален рефлукс, са:

рентгеново изследване;

Ендоскопско изследване;

Ежедневно проследяване на pH на хранопровода;

Проучване двигателна функцияхранопровода;

Хистологично изследване.

Рентгенов проучване. Флуороскопията на хранопровода определя наличието на контрастно веществоот стомаха към хранопровода се откриват хиатална херния, стриктури, признаци на езофагит (удебеляване на гънките, промени в подвижността, неравномерни контури на хранопровода), ерозия и язви на хранопровода.

Ендоскопски проучване. Използва се за диагностициране на рефлуксен езофагит и оценка на неговата тежест (вижте класификацията на рефлуксния езофагит по-горе).

Хромоендоскопията открива метапластични и диспластични промени в епитела на хранопровода чрез прилагане на вещества върху лигавицата, които оцветяват по различен начин здравата и болната тъкан. Освен това можете да видите пролапс на стомашната лигавица в лумена на хранопровода, особено забележим по време на запушващи движения; истинско скъсяване на хранопровода с местоположението на езофагогастралния възел над диафрагмата. Оценяването на затварящата функция на кардията е трудно, тъй като тя може да се отвори в отговор на въвеждането на ендоскоп или инсуфлация на въздух.

Дневна помощ стрз-метрия хранопровод. Най-информативният метод Диагностика на ГЕРБ, особено неерозивна рефлуксна болест, което позволява да се прецени честотата, продължителността и тежестта на рефлукса. В сравнение с други методи [флуороскопия, фиброезофагогастродуоденоскопия (FEGDS), изследване на налягането на долния езофагеален сфинктер], 24-часовата рН-метрия има висока чувствителност при откриване на гастроезофагеален рефлукс (88-95%). Получената информация ни позволява да определим точно колко дълго лигавицата на хранопровода е била изложена на солна киселина, да оценим ефективността на езофагеалния клирънс, да сравним появата на рефлукс с клиничните симптоми и да проучим киселинно-продуциращата функция на стомаха през деня.

За диагностициране на ГЕРБ резултатите от рН-метрията се оценяват по общото време, през което стойността на рН е ‹4,0, по общия брой рефлуксове на ден, по броя на рефлуксите с продължителност над 5 минути и продължителността на най-големия рефлукс. рефлукс.

Сцинтиграфия хранопровод. За оценка на езофагеалния клирънс се използва радиоактивен изотоп на технеций. Забавяне на погълнатия изотоп в хранопровода за повече от 10 минути показва забавяне на езофагеалния клирънс. Изследването на дневното рН и езофагеалния клирънс ни позволява да идентифицираме рефлукса преди развитието на езофагит.

Манометрия. Открива се намаляване на налягането на долния езофагеален сфинктер, увеличаване на броя на неговите преходни релаксации и намаляване на амплитудата на перисталтичните контракции на стената на хранопровода.

Хистологични проучване. Хистологично изследване на биопсия от езофагеална лигавица се използва за изключване на хранопровода на Барет и аденокарцинома на хранопровода. Хистологичното изследване разкрива изтъняване и атрофия на епитела, пролиферация на съединителната тъкан (склероза). Установява се метаплазия на плоския некератинизиращ епител на хранопровода, което води до пролиферация на колонен епител от кардиален или фундален тип на стомашната лигавица. Ако метаплазията води до появата на специализиран тънкочревен колонен епител, тогава съществува риск от злокачествено заболяване. Специализираният колонен епител се диагностицира като непълна тънкочревна метаплазия с наличие на гоблетни клетки.

УСЛОЖНЕНИЯ

Рискови фактори за развитие на усложнения са честата поява и дългосрочното съществуване на симптомите, тежкият стадий на ерозивен езофагит, наличието на хиатална херния. Усложненията на ГЕРБ включват езофагеални язви, кървене, стриктури и хранопровода на Барет.

Пептична язвихранопровода се наблюдава при 2-7% от пациентите с ГЕРБ, при 15% от тях пептичните язви се усложняват от перфорация, най-често в медиастинума.

Остри и хронични кървенев различна степен се наблюдават при почти всички пациенти с пептични язви на хранопровода, като при половината от тях се наблюдава тежко кървене.

Стриктурисе срещат при приблизително 10% от пациентите с ГЕРБ: стенозата на хранопровода прави заболяването по-устойчиво (дисфагия прогресира, здравето се влошава, телесното тегло намалява). Клиничните симптоми на стеноза (дисфагия) се появяват, когато луменът на хранопровода се стеснява до 2 cm.

хранопровод Барет(Вижте точка 39.2 Баретов хранопровод).

ЛЕЧЕНИЕ

Изборът на метод на лечение е свързан с особеностите на протичането и причината за ГЕРБ. Лечението на ГЕРБ може да бъде терапевтично или хирургично.

ТЕРАПЕВТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Избягвайте натоварвания, които повишават вътрекоремното налягане: не носете тесни дрехи и стегнати колани, корсети; не повдигайте тежести над 8-10 кг с две ръце; избягвайте физическа активност, свързана с напрежение в корема.

Да се ​​избегне обилен приемхрана и не яжте през нощта (не по-късно от 3 часа преди лягане); След хранене избягвайте да се навеждате напред и не лягайте. Ограничете консумацията на храни, които намаляват налягането на долния езофагеален сфинктер и имат дразнещ ефект върху лигавицата на хранопровода: храни, богати на мазнини (пълномаслено мляко, сметана, торти, сладкиши, гъши, патешко, свинско, агнешко, мазни говеждо месо), алкохол, напитки, съдържащи кофеин (кафе, кола, силен чай, шоколад), цитрусови плодове, домати, лук, чесън, пържени храни. Не приемайте лекарства, които причиняват рефлукс ( успокоителнии транквиланти, инхибитори на калциевите канали, адреноблокери, теофилин, простагландини, нитрати).

Спете с повдигната глава на леглото.

Спри да пушиш.

Нормализиране на телесното тегло.

лекарства лечение

Продължителност на лечението: 4-8 седмици за неерозивна рефлуксна болест и поне 8-12 седмици за рефлуксен езофагит, последвано от поддържаща терапия за 6-12 месеца. Лекарствената терапия включва предписване на прокинетици, антиациди и антисекреторни средства.

Прокинетика. Те повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер, засилват перисталтиката на хранопровода и подобряват клирънса на хранопровода. Предписвайте домперидон, метоклопрамид 10 mg 3-4 пъти на ден 30 минути преди хранене. Домперидон има предимството да не прониква през кръвно-мозъчната бариера и да има по-малко странични ефектив сравнение с метоклопрамид. Като монотерапия прокинетиците се използват само при лечение на леки форми на ГЕРБ.

Антиациди И антисекреторни лекарства. Целта на антисекреторната терапия е да намали увреждащото действие на киселото стомашно съдържимо върху лигавицата на хранопровода по време на гастроезофагеален рефлукс. Антиацидите са ефективни при умерени и редки симптоми. Антиацидите имат цитопротективен ефект и неутрализират солната киселина в стомашния сок. Най-удобно фармацевтична форма- гелове. Обикновено лекарствата се предписват 3 пъти на ден, 40-60 минути след хранене и през нощта. Всяка атака на болка и киселини трябва да бъде спряна, тъй като тези симптоми показват прогресивно увреждане на лигавицата на хранопровода.

При лечението на рефлуксен езофагит лекарствата, съдържащи натриев алгинат, са се доказали като ефективни. Образува пенеста антиацидна суспензия, плаваща върху повърхността на стомашното съдържимо и, навлизайки в хранопровода в случай на гастроезофагеален рефлукс, дава терапевтичен ефект.

Блокери н 2 -рецептори хистамин. При рефлуксен езофагит широко се използват ранитидин и фамотидин, които значително намаляват киселинността на рефлуксираното стомашно съдържимо, което спомага за облекчаване на възпалителния и ерозивно-язвен процес в лигавицата на хранопровода.

инхибитори протон помпа. Понастоящем лекарствата на избор са H +, K + -ATPase блокери (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол), които чрез инхибиране на протонната помпа осигуряват изразено и дълготрайно потискане на стомашната секреция на солна киселина. киселина. Тези лекарства са най-мощните антисекреторни агенти и са особено ефективни при лечение на пептичен ерозивно-язвен езофагит, като осигуряват белези на засегнатите области в 90-96% от случаите след 4-5 седмици лечение.

ХИРУРГИЯ

Въпросът за хирургична корекция се решава в случай на продължителна и / или неефективна лекарствена терапия или усложнения (стриктура на хранопровода, повтарящо се кървене, хранопровод на Барет). Особено често индикации за операция възникват, когато ГЕРБ се комбинира с хиатална херния.

ПРОГНОЗА

При неерозивна рефлуксна болест и лек рефлуксен езофагит прогнозата в повечето случаи е благоприятна. Прогнозата се влошава с продължителна продължителност на заболяването в комбинация с чести, дългосрочни рецидиви, със сложни форми на ГЕРБ, особено с развитието на хранопровода на Барет, поради повишения риск от развитие на аденокарцином на хранопровода.

39.2. ЕЗОФАГ НА БАРЕТ

Баретовият хранопровод е придобито хронично метапластично състояние на лигавицата на хранопровода, при което многослойният плосък епител в някои области се заменя с еднослоен цилиндричен.

Хранопроводът на Барет с чревна метаплазия се среща при приблизително 10-20% от хората с ГЕРБ. Рискът от развитие на аденокарцином в хранопровода на Барет е 1 на 200 до 400 пациенти годишно. Хранопроводът на Барет е 10 пъти по-вероятно да се развие при мъжете (особено при възрастните), отколкото при жените.

Етиология И патогенеза. Етиологията не е ясна. Факторите, предразполагащи към развитието на заболяването, са високата секреция на солна киселина в стомаха и наличието на жлъчка в стомашното съдържимо, изхвърлено в хранопровода.

Клинични живописХранопроводът на Барет не се различава от този на ГЕРБ. В тази връзка е необходимо да се изключи наличието на хранопровода на Барет при всеки пациент с дълга история на ГЕРБ (повече от 5 години).

Диагностика. При ендоскопско изследване колонният епител има характерен червен цвят и кадифен вид, което го отличава от съседния тънък, блед езофагеален епител с лъскава повърхност. За потвърждаване на диагнозата и определяне на степента на епителна дисплазия се извършва биопсия от четири участъка на езофагеалната лигавица.

Лечение

Ако се открие нискостепенна дисплазия, се предписват високи (двойни) дози инхибитори на протонната помпа. След 3 месеца се извършва повторно хистологично изследване. При персистиране на нискостепенна дисплазия лечението с инхибитори на протонната помпа продължава в същите дози, като се правят контролни хистологични изследвания след 3 и 6 месеца, а след това ежегодно.

Ако се открие високостепенна дисплазия, се предписват инхибитори на протонната помпа и се решава въпросът за ендоскопско лечение (лазерна деструкция, мултиполярна електрокоагулация, фотодинамична коагулация на области на метапластичен епител) или хирургична интервенция.

39.3. ЕЗОФАГИТИ

Езофагитът е група от заболявания, характеризиращи се с развитие на възпалителни и деструктивни промени в лигавицата на хранопровода, а понякога и в по-дълбоките слоеве на стената му. В зависимост от морфологичната картина се разграничават катарален, ерозивен, хеморагичен и некротизиращ езофагит. Клиничната картина на всички езофагити се характеризира с дисфагия.

ИНФЕКЦИОЗНИ ЕЗОФАГИТИ

Инфекциозният езофагит обикновено се среща при имунокомпрометирани индивиди. Езофагитът се разделя на вирусен (по-често се причинява от вирус херпес симплекси цитомегаловирус), бактериални (поради Mycobacterium туберкулозаи бактерии от рода Лактобацилус) и гъбични (обикновено причинени от гъбички от род Кандида).

Вирусен езофагит. Езофагитът, причинен от вируса на херпес симплекс, често е придружен от обриви в областта на назолабиалния триъгълник. Цитомегаловирусната инфекция, в допълнение към увреждането на хранопровода, се характеризира с участието на други вътрешни органи. Ендоскопски, когато е засегнат от вируса на херпес симплекс, върху лигавицата на хранопровода се откриват типични везикули, на мястото на които след това се образуват ограничени язви с повдигнати над повърхността ръбове (кратеровидни язви). Когато са засегнати от цитомегаловирус, в ранните етапи се откриват ерозии, след което се образуват линейни язви с форма на полумесец. Диагнозата се потвърждава чрез вирусологични и имунохистохимични методи, както и чрез хибридизация в ситу. Лекарството на избор при инфекция, причинена от вируса на херпес симплекс, се счита за ацикловир, а при цитомегаловирусна инфекция - ганцикловир.

бактериални езофагит. При бактериален езофагит ендоскопски се откриват хиперемия, оток на лигавицата, плака, псевдомембрани, ерозии и язви. За потвърждаване на диагнозата е необходимо, първо, да се открият признаци на бактериална инвазия в хистологични препарати, оцветени по Грам, и второ, да се изключи наличието на вирусни, гъбични или неопластични лезии на хранопровода. Използва се при бактериален езофагит антибактериални средства, както и комплекс от стягащи, обвиващи и антисекреторни лекарства в комбинация с локални анестетици.

Гъбични езофагит. При гъбичен езофагит ендоскопски се откриват бели или жълтеникави отлагания върху хиперемираната лигавица на хранопровода. При бактериологично и хистологично изследване на биопсични проби се определят нишковидни форми на гъбичките. Пациентите, страдащи от гъбичен езофагит и имунодефицит, се препоръчват да приемат перорални лекарства, съдържащи имидазолови производни (бифоназол, оксиконазол). На пациенти с гранулоцитопения поради високия риск от разпространение на гъбична инфекция се предписва амфотерицин В интравенозно.

ЛЕКАРСТВЕНИ ЕЗОФАГИТИ

Най-често медикаментозният езофагит се причинява от антибиотици (доксициклин, тетрациклин и др.), НСПВС, хинидин, калиев хлорид и др. Тези лекарства представляват приблизително 90% от всички случаи на лекарствено индуцирано увреждане на хранопровода.

Характерен клиничен симптом е дисфагия, която настъпва няколко часа или дни след приема на лекарството. Ендоскопски лекарствените лезии на хранопровода се характеризират с наличието на една или няколко отделно разположени язви върху непроменена лигавица. Частици от лекарството често се намират по краищата на язви.

При неусложнени случаи лекарствено-индуцираните наранявания на хранопровода не изискват активна намеса и заздравяват в рамките на 3 дни до няколко седмици след спиране на лекарството. Ако има симптоми на ГЕРБ, се предписват антисекреторни, стягащи, обвиващи лекарства и локални анестетици.

39.4. АХАЛАЗИЯ НА КАРДИАТА

Ахалазия (гръцки) А- - отсъствие, халазис- отпускане) на кардията - заболяване на хранопровода, при което липсва рефлекторно отпускане на долния езофагеален сфинктер по време на преглъщане, а тонусът и перисталтиката на гръдния отдел на хранопровода са нарушени.

Епидемиология. Ахалазия кардия - достатъчно рядко заболяване, чиято честота е 0,001-0,002%. Повечето пациенти са хора на възраст 30-50 години. Най-често (95% от случаите) се наблюдава идиопатична ахалазия на кардията. При 2-5% от пациентите ахалазията на кардията е фамилна (унаследява се по автозомно-рецесивен начин).

Етиология И патогенеза. Етиологията на заболяването не е изяснена. Патогенезата се състои в нарушаване на активността на интрамуралния нервен апарат на хранопровода, вероятно поради дефицит на релаксиращи медиатори, предимно азотен оксид.

Клинични живопис. Характерен симптомахалазия на кардията - дисфагия. В началото на заболяването дисфагията се проявява само при прием на твърда храна, след това постепенно се появява дисфагия при пиене на течности. В някои случаи дисфагията има ремитентна форма. В резултат на това пациентите се нуждаят от значително повече време за хранене. За да се ускори изпразването на хранопровода, пациентите често прибягват до определени техники, например изпиване на чаша вода на един дъх.

Прогресивната дисфагия причинява загуба на тегло при повечето пациенти. С влошаването на дисфагията се развива регургитация, така че пациентите често се събуждат през нощта от кашлица или задушаване. Хипермоторната дискинезия на хранопровода, както и нейното преливане, водят до развитие на болка зад гръдната кост от притискащ или притискащ характер с ирадиация към врата, долната челюст или гърба.

Диагностика. Рентгеновото изследване на празен стомах разкрива следните признаци:

Голямо количество съдържание на хранопровода;

Нарушена евакуация на контрастното вещество в стомаха;

Умерена или значителна (вретеновидна или S-образна) дилатация на хранопровода със стесняване в дисталната част (симптом на „миша опашка“, „върх на морков“ или „птичи клюн“);

Няма газов мехур в стомаха.

Езофагоскопията разкрива дилатация на хранопровода, конгестивен езофагит, понякога с участъци от епителна метаплазия (левкоплакия). За да се изключи злокачествено заболяване, се извършва биопсия от подозрителни области на лигавицата.

Манометрично, с ахалазия на кардията, се открива хипертоничност на долния езофагеален сфинктер, липса на рефлексно отваряне, както и нарушена перисталтика на гръдния хранопровод.

Диференциалната диагноза на ахалазия на кардията се извършва със заболявания, придружени от дисфагия, предимно рак на хранопровода и стомашна кардия. Голяма помощ за това оказват рентгеновото и ендоскопското изследване с биопсия.

Лечение. Основният метод за лечение на ахалазия на кардията е пневмокардиодилатацията (разширяване на кардиалния отвор на стомаха с помощта на надут гумен балон, което води до частично разкъсване на мускулите на долния езофагеален сфинктер). Процентът на добри резултати от този метод на лечение е 86-100%. Ефектът продължава 2-8 години или повече; ако дисфагията се повтори, се провеждат повторни курсове на кардиодилатация.

Дългодействащите нитрати и блокерите на калциевите канали намаляват налягането в долния езофагеален сфинктер и подобряват изпразването на хранопровода, но не са пълен заместител на кардиодилатацията.

Пациентите с ахалазия на кардията трябва да бъдат на диспансерна регистрацияот гастроентеролог. Те се съветват поне веднъж годишно да се подлагат на рентгеново и ендоскопско изследване на хранопровода.

Прогноза. Прогнозата без лечение е сериозна: болестта прогресира и може да доведе до смърт от изтощение. Прогнозата се влошава от високата вероятност от рак на хранопровода (2-7% от случаите) и аспирационна пневмония.

39.5. ТУМОРИ НА ХРАНОВОДА

ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ХРАНОВОДА

Честотата на рак на хранопровода при напоследъксе е увеличил значително, делът му е 2% от всички злокачествени тумори и 7% от всички злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт.

Мъжете боледуват 3-5 пъти по-често от жените. Пикът на заболеваемостта настъпва на възраст 50-70 години.

Класификация. Международната класификация на рака на хранопровода отговаря на приетите критерии за TNM класификацията на рака ( тумор- първичен тумор, нодулус- поражение на регионалните лимфни възли, метастази- далечни метастази).

Злокачествените тумори на хранопровода в повече от 95% от случаите са плоскоклетъчен карцином или аденокарцином. В редки случаи се откриват дребноклетъчен рак, меланоми, саркоми, злокачествени лимфоми и др.

Етиология И патогенеза. Причините за рак на хранопровода са неизвестни. Рисковите фактори за развитие на плоскоклетъчен карцином са:

Ахалазия на кардията;

Злоупотребата с алкохол;

пушене;

Фамилна тилоза (наследствена хиперкератоза на дланите и стъпалата с висок (95%) риск от развитие на рак на хранопровода на възраст над 65 години);

Рискът от развитие на аденокарцином се увеличава при наличие на хранопровод на Барет.

Клинични живопис. Дълго времезаболяването протича безсимптомно. В по-късните етапи се развиват характерни признаци.

Прогресивна дисфагия.

Регургитация на стомашно съдържимо.

Болка в гърдите.

Синдром на Horner (птоза, миоза, енофталм), който се появява, когато тумор нахлуе в симпатиковия ствол.

Хълцане и нарушена екскурзия на диафрагмата в резултат на туморна инвазия на диафрагмалния нерв.

Болезнена кашлица, хрипове, когато туморът проникне в трахеята и големите бронхи.

Езофагеално-трахеални или езофагеално-бронхиални фистули, предизвикващи кашлица при хранене, както и аспирационна пневмония.

Кървене от хранопровода (ивици кръв в повръщаното, анемия, положителна реакция към скрита кръв в изпражненията); когато туморът разрушава стената голям съд- масивно кървене.

Честите симптоми включват слабост, повишена умора, намалена работоспособност и прогресивна загуба на тегло.

Диагностика. Рентгеновото изследване играе важна роля при диагностицирането на рак на хранопровода. Когато туморът расте екзофитно с разпад и разязвяване, се разкрива дефект на пълнене с неравни, корозирали контури. Най-информативният метод за диагностициране на рак на хранопровода е FEGDS.

Диагнозата трябва да бъде потвърдена хистологично. Най-голяма точност (90-100%) се постига при множество биопсии на туморна тъкан.

Ендосонографията може да открие тумори с размер до 3 mm и да оцени състоянието на тъканите около хранопровода. CT и MRI се използват за определяне на разпространението на туморния процес.

Диференциал диагностика. Извършва се със следните заболявания, характеризиращи се със симптоми на дисфагия:

Пептични и белези от изгаряния на хранопровода;

Езофагоспазъм;

Ахалазия на кардията;

Доброкачествени тумори и дивертикули на хранопровода;

Лимфогрануломатоза, лимфосарком (характеризиращ се с увеличение на цервикалните и медиастиналните лимфни възли);

Медиастинална патология: медиастинални тумори, аортна аневризма, субстернална гуша, ексудат в перикардната кухина.

ЛечениеРакът на хранопровода в ранните етапи включва ендоскопска резекция на лигавицата с тумора, лазерна и фотодинамична деструкция на повърхностния тумор.

В по-късните етапи, при липса на признаци на метастази, е показана радикална хирургична интервенция - екстирпация на хранопровода с лимфаденектомия и създаване на изкуствен хранопровод от голямата кривина на стомаха. Ако радикалната хирургия не е възможна, се извършват палиативни хирургични интервенции, насочени към осигуряване на хранене на пациента: байпасни анастомози, гастростомия.

Най-често срещаният вид палиативни грижи хирургична интервенцияза рак на средната и долната трета на хранопровода, в момента - ендоскопска дилатация на стенозата или реканализация на тумора. Реканализацията може да бъде лазерна, термична, химическа или с помощта на стентове.

Химиотерапията при рак на хранопровода е неефективна. Обикновено се използва комбинация от флуороурацил и цисплатин.

Прогноза. Следоперативната смъртност е средно 6-10%. Средно аритметичноПетгодишната преживяемост на пациентите след радикална операция на I етап е около 60%, на II етап - 30-40%, на III етап - 10-15%, на IV етап - 1-4%.

ДОБРОкачествени тумори на хранопровода

Доброкачествените тумори на хранопровода се откриват приблизително 80 пъти по-рядко от злокачествените. От тях по-голямата част (60-70%) са лейомиоми, които често се образуват в средната и особено долната третина на хранопровода и като правило са асимптоматични.

Доброкачествените тумори са обект на хирургично лечениеза да се избегне злокачествено израждане и усложнения (кървене, възпаление и др.).