Стомашно-чревното кървене е изтичане на кръв в кухината на стомаха и червата, последвано от освобождаването й само с изпражнения или с изпражнения и повръщане. Това не е самостоятелно заболяване, а усложнение на много - повече от сто различни патологии.

Стомашно-чревното кървене (GIB) е опасен симптом, който показва, че е необходимо спешно да се открие причината за кървенето и да се елиминира. Дори ако се отдели много малко количество кръв (и дори има ситуации, когато кръвта не се вижда без специални тестове), това може да е резултат от много малък, но бързо растящ и изключително злокачествен тумор.

Забележка! Стомашно-чревното кървене и вътрешното кървене не са едно и също нещо. И в двата случая източникът на кървене може да бъде стомаха или различни части на червата, но при кървене от стомашно-чревния тракт кръвта се освобождава в кухината на чревната тръба, а при вътрешно кървене - в коремната кухина. Стомашно-чревното кървене в някои случаи може да се лекува консервативно, докато вътрешното кървене (след нараняване, тъпа травма и др.) може да се лекува само хирургично.

Какво се случва, когато загубите повече от 300 ml кръв

Масивното кървене от стомашно-чревния тракт причинява следните промени в тялото:

Причини за стомашно-чревно състояние

Има толкова много причини за остро стомашно-чревно кървене, че те се разделят на две класификации. Една от класификациите обозначава вида на причините, втората - причините в зависимост от местоположението в стомашно-чревната "тръба".

Така че, в зависимост от вида на причините, стомашно-чревният тракт може да бъде причинен от:

Възпалителни, ерозивни и язвени образувания на стомашно-чревния тракт, в резултат на които съдовете, захранващи една или друга структура, са "корозирали". Не всички от тези патологии възникват поради неправилно хранене или инфекция с Helicobacter pylori. Ерозивно-язвените лезии се появяват при всяко сериозно заболяване (това се нарича стресови язви). Причиняват се от изгаряния от силни алкохолни напитки, киселини и основи, изпити по погрешка или умишлено. Ерозията и язвите също често се появяват в резултат на приема на болкоуспокояващи и глюкокортикоидни хормони.
Тумори на стомашно-чревния тракт с всякаква степен на злокачествено заболяване.
Рани и наранявания на стомашно-чревния тракт.
Болести на кръвосъсирването.
Повишено налягане в съдовете на стомашно-чревния тракт. Това се случва главно при синдром на портална хипертония, причинен от цироза, кръвни съсиреци в порталната вена или компресия отвън.

В зависимост от местоположението, кървене от горни секции(до края на дванадесетопръстника) и кървене от долните отдели (започвайки от тънко черво) Стомашно-чревния тракт. Горните отдели страдат по-често: те представляват около 90% от инфекциите на стомашно-чревния тракт, докато долните отдели, съответно, представляват малко повече от 10% от случаите.

Ако вземем предвид честотата на щетите отделни органи, тогава кървене от стомаха е всеки втори стомашно-чревен тракт, кървене от дванадесетопръстника се среща във всеки трети случай. Дебелото черво и ректума са всяко 10-то кървене, хранопроводът е всяко двадесето. Тънките черва при възрастни рядко кървят - в 1% от случаите.

Причините за стомашно-чревния тракт от горния стомашно-чревен тракт са:

ерозивен езофагит, чиято основна причина е поглъщането на киселини или основи;
ерозивен и хеморагичен гастрит, включително тези, причинени от приема на болкоуспокояващи;
пептична язва на стомашна или дуоденална локализация;
повишено налягане във вените на хранопровода (синдром на портална хипертония). Развива се при цироза на черния дроб, кръвни съсиреци в чернодробните или други вени, комуникиращи с порталната вена, компресия портална венана нивото на сърцето - с констриктивен перикардит или на всяко друго ниво - с тумори и белези на близките тъкани;
проникващи рани гръден кошили горната част на корема;
Синдром на Mallory-Weiss;
стомашни полипи;
наранявания на хранопровода или стомаха чужди телаили твърдо (метално) медицинско оборудване по време на преглед;
кървене от дивертикули ("джобове") и тумори на хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника;
херния прекъсванедиафрагми;
аортно-чревни фистули;
наранявания на жлъчните пътища (главно по време на операции и манипулации), при които кръвта заедно с жлъчката навлиза в дванадесетопръстника.

причини стомашно-чревно кървенеот долните секции са:

тъпа коремна травма;
коремни рани;
тумори;
тромбоза на мезентериалните съдове;
инфекция с червеи;
повишено налягане във вените на ректума, причинено от портална хипертония, което има същите причини като в случая на хранопровода;
неспецифичен улцерозен колит;
Болест на Крон;
анални фисури;
хемороиди;
дивертикули;
инфекциозен колит;
чревна туберкулоза.

Причините за стомашно-чревно кървене, което може да причини кървене от всяка част на стомашно-чревния тракт, са съдови увреждания поради:

системен лупус еритематозус;
дефицит на витамин С;
периартериит нодоза;
атеросклероза;
болест на Rendu-Osler;
ревматизъм;
вродени малформации, телеангиектазии и други съдови малформации,

нарушения на коагулацията (напр. хемофилия);
намалени нива на тромбоцитите или аномалии в тяхната структура (тромбоцитопатия)

В допълнение към острото кървене има инфекции на стомашно-чревния тракт с хроничен характер. Това означава, че на определено място има увредени съдове с малък калибър, от които периодично изтичат малки обеми кръв, които не са опасни за живота. Основните причини за хронично кървене са стомашни и дуоденални язви, полипи и тумори.

Как да разпознаем стомашно-чревното кървене

Първите признаци на кървене са слабост, която се увеличава с различна скорост (в зависимост от скоростта на загуба на кръв), замаяност, изпотяване и усещане за ускорен пулс. При тежка загуба на кръв човек става неадекватен и след това постепенно заспива, пребледнявайки. Ако кръвта се губи бързо, човекът преживява силно чувство, страх, пребледнява, губи съзнание.

Тези симптоми са характерни за всяко остро кървене със загуба на повече от 300 ml кръв, както и за всички състояния, които могат да доведат до шок (интоксикация, прием на антибиотици на фона на значителна бактериална инфекция, приемане на алергенен продукт или лекарство).

За стомашно-чревния тракт трябва да мислите въз основа на съществуващите симптоми:

цироза или тромбоза на чернодробните вени. Това жълтосуха кожа, загуба на тегло в ръцете и краката с уголемяване на корема, в който се натрупва течност, зачервяване на дланите и краката, кървене;
заболявания на кръвосъсирването. Това е кървене при миене на зъбите, кървене от местата на инжектиране и т.н.;
гастрит, дуоденит и пептична язва. Това са болка в горната част на корема непосредствено след хранене (характерно за стомашни лезии) или 2-4 часа след него (характерно за дуоденални лезии), гадене, оригване;
инфекциозно заболяване на червата. Това са треска, гадене, повръщане, втрисане, слабост. В същото време човек може да си спомни, че е ял нещо „опасно“: сурова вода, бяла супа на автогарата, тридневна салата с майонеза, торта или сладкиш със сметана. Трябва да се каже, че инфекциозният гастроентероколит няма да причини обилен стомашно-чревен тракт, освен ако не е дизентерия, при която (но не в самото начало на заболяването) се образуват язви в долните черва.

Повечето тумори, дивертикули или полипи на стомашно-чревния тракт нямат прояви. Ето защо, ако стомашно-чревното кървене се е развило остро, на фона на пълно здраве (или можете да си спомните само редуване на запек и диария, необяснима загуба на тегло), трябва да помислите за това.

Защо не опишем веднага появата на кръв, тъй като инфекциите на стомашно-чревния тракт задължително са придружени от това? Да, наистина кръвта има слабително действие, тя няма да остане в лумена на стомашно-чревния тракт и няма да се абсорбира обратно. Тя няма да застоя, освен ако стомашно-чревния тракт съвпада с остър чревна непроходимост(например запушване на червата от тумор), което може да се случи изключително рядко

Но за да може кръвта да се „появи“ навън, трябва да мине време, докато измине разстоянието от увредения съд до ректума или до устата. Можете веднага да опишете появата на кръв само при кървене от сигмоида или ректума. Тогава първите симптоми няма да са слабост и световъртеж, а дефекация, когато изпражненияах, открита е алена кръв (най-често това са хемороиди или анална фисура, така че дефекацията ще бъде болезнена)

Допълнителните симптоми на стомашно-чревно кървене варират в зависимост от това коя част от съда е повредена.

Така че, ако източникът на кървене е в горните части на стомаха и обемът на загубената кръв надвишава 500 ml, тогава ще има повръщане на кръв:

червена кръв - ако източникът е артерия в хранопровода;
подобна на утайка от кафе (кафява) - когато източникът е в стомаха или дванадесетопръстника и кръвта може да се смеси със стомашния сок и да се окисли;
тъмна (венозна) кръв - ако източникът е разширената вена на хранопровода.

Освен това, при всяка загуба на кръв от горната част, изпражненията също ще бъдат оцветени с кръв: ще придобият по-тъмен цвят. Колкото повече кръв се губи, толкова по-черни и течни ще бъдат изпражненията. Колкото по-голямо е количеството кървене, толкова по-скоро ще се появи това изпражнение.

Стомашно-чревното кървене от горните отдели на стомашно-чревния тракт трябва да се разграничава от състоянията, при които кръвта е навлязла от дихателните пътища. Трябва да запомните: кръвта от дихателните пътища ще се освободи с кашлица, съдържа много пяна. Изпражненията практически не потъмняват.

Има и състояния, при които източникът на кървене е в устата, носа или горните дихателни пътища, кръвта е погълната, след което се наблюдава повръщане. След това жертвата трябва да си спомни дали е имало нараняване на носа, устните или зъбите, дали е погълнато чуждо тяло или е имало честа кашлица.

За кървене от тънките и дебелите черва повръщането на кръв не е типично. Те се характеризират само с потъмняване и изтъняване на изпражненията. При кървене:

от ректума или аналния сфинктер - на повърхността на изпражненията ще се появи червена кръв;
от цекума или възходящото дебело черво - изпражненията могат да бъдат или тъмни, или да изглеждат като кафяви изпражнения, примесени с тъмночервена кръв;
от низходящото дебело черво, сигмоида или ректума - в него се виждат изпражнения с нормален цвят, ивици или кръвни съсиреци.

Тежест на инфекциите на стомашно-чревния тракт

За да знаете как да окажете помощ при стомашно-чревно кървене в конкретен случай, е разработена класификация, която отчита няколко показателя, техните промени са разделени на 4 степени. За да определите, трябва да знаете своя пулс, кръвно налягане и с помощта на кръвни тестове да определите хемоглобина и (процента на течната част на кръвта и нейните клетки), според които дефицитът на циркулираща кръв (CBD) е изчислено:

Броят на сърдечните удари е в рамките на 100 в минута, кръвното налягане е нормално, хемоглобинът е над 100 g/l, DCV е 5% от нормата. Лицето е в съзнание, уплашено, но адекватно;
Броят на сърдечните удари е 100-120 в минута, "горното" налягане е 90 mm Hg, хемоглобинът е 100-80 g / l, DCV е 15%. Човекът е в съзнание, но отпаднал, блед и замаян. Кожата е бледа.
Пулсът е по-често от 120 в минута, трудно се палпира. „Горно“ налягане 60 mm Hg. Съзнанието е объркано, пациентът постоянно иска да пие. Кожата е бледа и покрита със студена пот.
Пулсът не се палпира, налягането не се определя или се палпира веднъж в рамките на 20-30 mm Hg. DCC 30% или повече.

Кървене при деца

Кървенето при деца е много сериозна причина за посещение в медицинско заведение. Няма да изчезне от само себе си, дори ако детето повръща кръв, а след това се държи нормално, играе и иска храна. Преди да кандидатствате, помнете дали е можело да яде шоколад, хематоген или храни, които са оцветени в червено (цвекло, сладкиши с червена боя). Също така изключете наранявания в устата и носа (те се виждат с просто око).

Има доста причини за проблеми със стомашно-чревния тракт при децата. Когато търсят диагноза, лекарите обръщат внимание преди всичко на възрастта на детето: има заболявания, които са най-характерни за определен възрастов период:

Възраст	Заболявания
2-5 дни живот	Хеморагична болест на новородените - дефицит на витамин К. Характеризира се с тъмни, обилни изпражнения 3-4 пъти на ден
До 28 дни живот	Язви на стомаха (по-често), язви на дванадесетопръстника (по-рядко), улцерозен некротизиращ колит при новородени
От 14 дни до 1 година от живота	Дуоденална язва (по-често), стомашна язва (по-рядко)
1,5-4 месеца	Инвагинация
1-3 години	Ювенилни чревни полипи, дивертикул на Meckel, болест на Dieulafoy, фамилна полипоза на дебелото черво (при 5% от нелекуваните деца се трансформира в рак до 5-годишна възраст)
Над 3 години	Варици на хранопровода
5-10 години	Синдром на портална хипертония, улцерозен колит
10-15 години	Синдром на Peutz-Jeghers, когато се откриват много малки полипи в червата. В този случай кожата, устните, клепачите имат характерна особеност - множество кафяви петна

Във всяка възраст на детето, като се започне от неонаталния период, може да се появи следното:

гастрит: причината може да е сериозно заболяване, хипоксия (например при новородени);
езофагит. Най-често се среща при деца със скъсен хранопровод, ахалазия на кардията, хиатална херния;
удвояване на стомаха;
удвояване на тънките черва;
Синдром на Mallory-Weiss;
хиатална херния;
еозинофилна гастроентеропатия;
съдови малформации на стомашно-чревния тракт: хемангиоми и съдови малформации.

Диагностика и неотложна помощДецата се третират на същия принцип като възрастните.

Първа помощ

Алгоритъмът за стомашно-чревно кървене е следният:

Извикай линейка.
Легнете пациента, повдигнете краката му, връщайки максималното възможно количество кръв от депото във вените в кръвния поток.
Осигурете приток свеж въздух.
Сложете студено на стомаха си. Не забравяйте да го поставите върху дрехите си, за да избегнете измръзване. Дръжте го за 15-20 минути, отстранете го за 10 минути, след което го поставете отново.
Що се отнася до лекарствата, можете да давате само 50 ml разтвор на аминокапронова киселина и/или 1-2 ч.л. калциев хлорид.
Не давайте нищо за пиене или ядене: това може допълнително да увеличи кървенето.
За да отидете до тоалетна - използвайте нощно легло, пелена или някакъв съд, за да не се налага да става. В същото време не трябва да ви се позволява да натискате.

Какво правят в болницата

От момента на приемане на пациента се оказва помощ: вливат се колоидни разтвори на кръвни заместители (разтвори на желатин или нишесте), след определяне на кръвната група се преливат кръв и плазма (ако е необходимо). Това се обяснява с факта, че ако е необходима операция, дори и в спешен случай, само подготвен пациент трябва да бъде въведен в операционната зала. Такъв пациент има по-голям шанс за оцеляване.

Хемостатичните лекарства ("Tranexam", "Tugina", "Vikasol", "Etamzilat") задължително се инжектират във вената, а "аминокапроновата киселина" се прилага през устата. Ако се открият ерозивни и язвени лезии, във вената се инжектират и лекарства, които намаляват киселинността (Contraloc, Kvamatel или Ranitidine).

През цялото това време той се преглежда в спешното отделение или интензивното отделение (вторият вариант е, ако пациентът е бил докаран в много тежко състояние, с кървене от степен 3-4):

взето от пръста общ анализкръв или погледнете само „червена кръв“ (червени кръвни клетки и хемоглобин);
кръв се взема от вената за хематокрит, определяйки процента на течната част на кръвта и нейните формирани елементи и кръв за коагулограма (състоянието на коагулационната система);

Тези показатели се използват за преценка на степента на заболяване на стомашно-чревния тракт и разработване на тактика за по-нататъшни действия;

извършете FEGDS - изследване на стомаха и дванадесетопръстника с помощта на оптична технология за определяне на източника на кървене. Ако такъв източник се открие в хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника, те се опитват да го каутеризират директно по време на процедурата. Ако това успее, хирургична интервенцияне предприемайте;
ако е необходимо и ако състоянието на пациента позволява, може да се извърши ангиография, ако FEGDS е неинформативен.

След това те преглеждат резултатите от изследването, подготвят пациента за операция, доколкото е възможно, и я извършват, като използват един от следните методи: или отворена хирургия, или чрез въвеждане на фрагмент, блокиращ съда, като се използва интраваскуларен метод, или чрез изрязване (прилагане на скоби) под контрола на ендоскоп или лапароскоп.

В случай на синдром на портална хипертония се опитват да спрат кървенето с помощта на консервативен метод: поставяне на специална сонда Blackmore и интензивна лекарствена хемостатична терапия. Ако това не помогне, се извършват шунтови операции - кръвта се изпраща от вените с високо наляганевъв вени с долна

Catad_tema Пептична язва - статии

Catad_tema Коагулопатии и кървене - статии

Стомашно-чревно кървене

Публикувано в сп.:
"Доктор", N2, 2002 г Овчинников А., лекар медицински науки, професор, ВМА им. И.М.Сеченова

Стомашно-чревното кървене (GIB) е една от най-честите причини за спешна хоспитализация в хирургични болници. Терапевтичната цел при кървене от стомашно-чревния тракт (GIT) е проста и логична: трябва да се стабилизира състоянието на пациента, да се спре кървенето и да се проведе лечение, чиято цел е да се предотвратят последващи епизоди на стомашно-чревно кървене. За да направите това, е необходимо да се установи източникът на кървене и неговото местоположение. Сред най-сериозните грешки, които могат да имат много тежки последствия, включват подценяване на тежестта на състоянието на пациента и започване на диагностични и терапевтични манипулациибез достатъчна подготовка на пациента. За да се оцени правилно количеството загуба на кръв и състоянието на пациента, е необходимо ясно да се разбере какви промени настъпват в тялото с тази патология.

Патофизиологични нарушения

Острата загуба на кръв по време на стомашно-чревно кървене, както при всеки тип доста масивно кървене, е придружена от развитието на несъответствие между намалената маса на циркулиращата кръв и обема на съдовото легло, което води до спад в общия периферно съпротивление(OPS), намаляване на ударния обем на сърцето (SV) и минутния обем на кръвообращението (MCV), спад на кръвното налягане. Така възникват централните хемодинамични нарушения. В резултат на спадане на кръвното налягане, намаляване на скоростта на кръвния поток, повишаване на вискозитета на кръвта и образуването на червени кръвни клетки в нея, микроциркулацията се нарушава и се променя транскапиларен обмен. Това засяга предимно протеинообразуващите и антитоксичните функции на черния дроб, нарушава се производството на фактори на хемостазата - фибриноген и протромбин и се повишава фибринолитичната активност на кръвта. Нарушенията на микроциркулацията водят до дисфункция на бъбреците, белите дробове и мозъка.

Защитните реакции на организма са насочени основно към възстановяване на централната хемодинамика. Надбъбречните жлези реагират на хиповолемия и исхемия чрез освобождаване на катехоламини, причинявайки генерализиран вазоспазъм. Тази реакция елиминира дефицита при запълване на съдовото легло и възстановява OPS и SVR, което допринася за нормализиране на кръвното налягане. Получената тахикардия повишава МОК. След това се развива реакцията на автохемодилуция, в резултат на която течността навлиза в кръвта от интерстициалните депа, което попълва дефицита на обема на циркулиращата кръв (CBV) и разрежда застоялата, сгъстена кръв. Централната хемодинамика се стабилизира, реологичните свойства на кръвта се възстановяват, микроциркулацията и транскапилярният обмен се нормализират.

Определяне на обема на загубата на кръв и тежестта на състоянието на пациента

Тежестта на състоянието на пациента зависи от количеството загуба на кръв, но ако има кървене в лумена на стомаха или червата, не е възможно да се прецени истинското количество кръв, която е била пролята. Следователно количеството на загубата на кръв се определя косвено, от степента на напрежение в компенсаторните и защитните реакции на тялото, като се използват редица показатели. Най-надеждният и надежден от тях е разликата в обема на кръвта преди и след кръвоизлив. Първоначалният BCC се изчислява с помощта на номограма.

Хемоглобининдиректно отразява количеството кръвозагуба, но е доста променлива стойност.

Хематокритброят съответства доста точно на загубата на кръв, но не веднага, тъй като в първите часове след кървенето обемите на формираните елементи и кръвната плазма намаляват пропорционално. И едва след като екстраваскуларната течност започне да прониква в кръвния поток, възстановявайки bcc, хематокритът пада.

Артериално налягане.Загубата на 10-15% от кръвната маса не причинява тежки хемодинамични нарушения, тъй като може да бъде напълно компенсирана. При частична компенсация се наблюдава постурална хипотония. В този случай налягането се поддържа близо до нормалното, докато пациентът лежи, но може да падне катастрофално, когато пациентът седне. При по-масивна кръвозагуба, придружена от тежки хиповолемични нарушения, адаптационните механизми не са в състояние да компенсират хемодинамичните нарушения. В легнало положение се появява хипотония и се развива съдов колапс. Пациентът изпада в шок (бледност, превръщане в шистово-сив цвят, пот, изтощение).

Сърдечен ритъм. Тахикардията е първата реакция към намаляване на SVR за поддържане на IOC, но самата тахикардия не е критерий за тежестта на състоянието на пациента, тъй като може да бъде причинена от редица други фактори, включително психогенни.

Шоков индекс. През 1976 г. М. Алговер и Бури предложиха формула за изчисляване на така наречения индекс на шок (индекс на Алговер), който характеризира тежестта на кръвозагубата: съотношението на сърдечната честота и систоличното кръвно налягане. При липса на BCC дефицит индексът на шок е 0,5. Повишаването му до 1,0 съответства на BCC дефицит от 30%, а до 1,5-50% съответства на BCC дефицит.

Дадените показатели трябва да се оценяват във връзка с клиничните прояви на кръвозагубата. Въз основа на оценка на някои от горните показатели и състоянието на пациентите, V. Struchkov et al. (1977) разработи класификация, която разграничава 4 степени на тежест на загубата на кръв:

I степен- общото състояние е задоволително; умерена тахикардия; Кръвното налягане не се променя; Hb над 100 g/l; дефицит на BCC - не повече от 5% от дължимата сума;
II степен:общо състояние - умерена тежест, летаргия, замаяност, припадък, бледност на кожата, значителна тахикардия, понижено кръвно налягане до 90 mm Hg; Hb - 80 g/l; дефицит на BCC - 15% от необходимото количество;
III степен- общото състояние е тежко; бледа кожа, студена, лепкава пот; пациентът се прозява, иска да пие (жажда); пулсът е учестен, нишковиден; Кръвното налягане се понижава до 60 mm Hg; Hb - 50 g/l; Дефицит на BCC - 30% от необходимата сума;
IV степен- общото състояние е изключително тежко, граничещо с агонално; продължителна загуба на съзнание; пулсът и кръвното налягане не се определят; Дефицитът на BCC е повече от 30% от необходимото количество.

Пациенти с II-IV степен на тежест на кръвозагуба изискват инфузионна терапия преди започване на диагностични и терапевтични процедури.

Инфузионна терапия

Ако загубата на кръв е не повече от 10% от обема на кръвта, не се изискват кръвопреливания и кръвозаместители. Организмът е в състояние сам напълно да компенсира този обем излята кръв. Трябва обаче да се помни възможността за повторно кървене, което може бързо да дестабилизира състоянието на пациента на фона на компенсационния стрес.

Пациентите със значително остро стомашно-чревно кървене, особено тези в нестабилно състояние, трябва да бъдат приети в отделението интензивни грижиили реанимация. Необходим е постоянен достъп до вена (желателно е катетеризация на една от централните вени) Инфузионната терапия трябва да се провежда на фона на постоянно наблюдение на сърдечната дейност, кръвното налягане, бъбречната функция (количеството на урината) и допълнителна оксигенация.

За възстановяване на централната хемодинамика се използва трансфузия на физиологичен разтвор, разтвор на Рингер и основен разтвор. Полиглюкин със средно молекулно тегло може да се използва като колоидален кръвен заместител. Възстановяването на микроциркулацията се извършва с помощта на нискомолекулни колоидни разтвори (реополиглюкин, хемодез, желатинол). Прелива се кръв за подобряване на оксигенацията (червени кръвни клетки) и съсирването (плазма, тромбоцити). Тъй като при активен стомашно-чревен тракт са необходими и двете, препоръчително е да се прелива цяла кръв. В случай на спрян стомашно-чревен тракт, когато дефицитът на bcc се попълва с физиологични разтвори, препоръчително е да се преливат червени кръвни клетки, за да се възстанови кислородният капацитет на кръвта и да се облекчи високата степен на хемодилуция. Директното кръвопреливане е важно главно за хемостазата. Ако съсирването е нарушено, какъвто е случаят при повечето пациенти с цироза на черния дроб, препоръчително е да се прелее прясно замразена плазмаи тромбоцитна маса. Пациентът трябва да получи инфузионна терапиядо стабилизиране на състоянието му; в този случай са необходими известен брой червени кръвни клетки, за да се осигури нормална оксигенация. При продължаващо или повтарящо се стомашно-чревно кървене инфузионната терапия продължава, докато кървенето спре напълно и хемодинамичните параметри се стабилизират.

Диагностика на причините за кървене

На първо място е необходимо да се установи дали източникът на кървене е в горния или долния стомашно-чревен тракт. Кърваво повръщане (хемотемеза) показва локализирането на кървенето в горните части (над тригеминалния лигамент).

Повърнатото може да бъде прясна, яркочервена кръв, тъмна кръв със съсиреци или това, което се нарича "утайка от кафе". Червена кръв с различни нюанси, като правило, показва масивно кървене в стомаха или кървене от вените на хранопровода. Белодробното кървене трябва да се разграничава от стомашното кървене. Кръвта от белите дробове е по-червеночервена, пенеста, не се съсирва и се отделя при кашляне. Пациентът обаче може да погълне кръв от белите дробове или носа. В тези случаи е възможно типично кърваво повръщане и дори повръщане с утайка от кафе. Катранени, лепкави, миришещи изпражнения (мелено), получени в резултат на реакцията на кръвта със солна киселина, прехода на хемоглобина в хематин на солна киселина и разграждането на кръвта под въздействието на чревни ензими, са признак на кървене в горната част на стомашно-чревния тракт. Възможно е обаче да има изключения. Кървенето от тънките черва и дори от дебелото черво също може да бъде придружено от мелена, но ако са налице 3 условия: 1) достатъчно количество променена кръв, за да направи изпражненията черни; 2) не прекалено много кървене; 3) бавна чревна перисталтика, за да се осигури достатъчно време за образуване на хематин. Кървавите изпражнения (хематохезия), като правило, показват локализацията на източника на кървене в долните части на храносмилателния тракт, въпреки че при масивно кървене от горните части кръвта понякога няма време да се превърне в мелена и може да бъде пуснат в леко променен вид (Таблица 1).

Маса 1. Клинични проявлениякървене от стомашно-чревния тракт

Модел на кървене	Възможна причина
Повръщане на непроменена кръв със съсиреци	Разкъсване на разширени вени на хранопровода; масивно кървене от стомашна язва; Синдром на Малори-Вайс
Повръщане на "утайка от кафе"	Кървене от язва на стомаха или дванадесетопръстника; други причини за стомашно кървене
Катранени изпражнения (мелена)	Източникът на кървене най-вероятно е в хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника; източникът на кървене може да е в тънките черва
Тъмночервена кръв равномерно смесена с изпражнения	Източникът на кървене най-вероятно е в цекума или възходящото дебело черво
Стручки или съсиреци алена кръв в нормално оцветени изпражнения	Източникът на кървене е в низходящото или сигмоидното дебело черво
Алена кръв под формата на капки в края на изхождането	Хемороидално кървене; кървене от анална фисура

Когато възникне въпросът за локализацията на стомашно-чревния тракт, първо се препоръчва да се постави сонда в стомаха на пациента. Кръвта, аспирирана през сондата, потвърждава локализацията на източника на кървене в горната част на стомашно-чревния тракт. Но отрицателният резултат от аспирацията не винаги показва липсата на кървене в горния храносмилателен тракт. Кървенето от луковична язва може да не е придружено от появата на кръв в стомаха. В такива случаи високата локализация на източника може да се съди по други признаци: наличието на хиперреактивни чревни звуци и повишаване на съдържанието на азотни съединения в кръвта (предимно креатинин и урея). Независимо от това, диагностицирането на заболяване на стомашно-чревния тракт често е много трудно, особено в първите часове от началото на заболяването, когато пациентът вече е в тежко състояние, но няма кърваво повръщане и все още не са се появили катранени изпражнения. Ако няма ясна представа за наличието и локализацията на неговия източник, се извършва ендоскопско изследване.

Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

Те представляват около 85% от всички жилищни и комунални услуги. В Москва, според А. Гринберг и др. (2000), кървене язвена етиологияпрез 1988-1992г са наблюдавани при 10 083 болни, а през 1993-1998г. - на 14 700. т.е. честотата им нараства 1,5 пъти. В същото време сегашната смъртност у нас и в чужбина практически не се различава от тази отпреди 40 години; от 10 до 14% от пациентите умират, въпреки лечението (A. Grinberg et al., 1999; Yu. Pantsyrev и D. Fedorov, 1999). Причината за това е увеличаването на дела на пациентите в напреднала и сенилна възраст от 30 на 50%. Сред тях по-голямата част са пациенти в напреднала възраст, приемащи нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) за ставна патология (E. Lutsevich и I. Belov, 1999). Смъртността при пациенти над 60 години е няколко пъти по-висока, отколкото при младите хора. Най-висока е при кървене от разширени вени на хранопровода - 60% (средно - 40%).

Смъртността достига особено високи цифри при спешни операции в разгара на кървенето - тя е 3 пъти по-висока от сегашната при операции, извършени след спирането му. Следователно, първата задача при лечението на остро кървене от стомашно-чревния тракт е да се спре кървенето и да се избегне спешна операция. Може да се разреши чрез емпирично лечение, което не изисква точна диагноза, изискващи доста инвазивни манипулации. Емпиричното лечение започва веднага след приемането на пациента в интензивното отделение на фона на инфузионна терапия. От особено значениепридобива, когато е невъзможно спешно да се извърши ендоскопско изследване по различни причини.

Емпирична терапиясе състои в изплакване на стомаха с ледена вода от хладилника и парентерално приложениелекарства, които намаляват киселинността. Силно охладената течност намалява притока на кръв в стената на стомаха и спирането на кървенето, поне временно, се постига при 90% от пациентите. В допълнение, промивката помага да се изпразни стомаха от кръвни съсиреци, което значително улеснява последващата гастроскопия. Парентералното приложение на блокери на хистаминови рецептори и инхибитори на протонната помпа е оправдано, тъй като според статистиката пептичните язви са най-честата причина за кървене от горния стомашно-чревен тракт. В допълнение, пепсинът, който насърчава дезагрегацията на тромбоцитите, се инактивира при високо рН на стомаха, което повишава съсирването на кръвта, като същевременно намалява стомашната киселинност. Успешно проведената емпирична терапия ви позволява да спечелите време и адекватно да подготвите пациента за ендоскопско изследване и операция.

Диагностика на причините за кървене от горния стомашно-чревен тракт

Добре събраната анамнеза може да даде ключ към правилната диагноза още преди ендоскопското изследване. Имал ли е пациентът предишни епизоди на инфекции на стомашно-чревния тракт? Имал ли е преди това диагностицирана язва на стомаха или дванадесетопръстника? Има ли специфични за язвената болест оплаквания? Опериран ли е преди това от пептична язва или портална хипертония? Има ли други заболявания, които могат да доведат до кървене, като чернодробна цироза или коагулопатии? Пациентът злоупотребява ли с алкохол или редовно приема аспирин или НСПВС? Има ли кръвотечение от носа? Препоръчително е да получите отговор на тези въпроси, ако пациентът е в съзнание и достатъчно комуникативен, например, не е в нетрезво състояние.

Изследването на кожата и видимите лигавици ни позволява да идентифицираме стигмати на чернодробна цироза, наследствени съдови аномалии, признаци на капиляротоксикоза и паранеопластични прояви. палпация коремна кухинаможе да открие чувствителност (пептична язва), спленомегалия (чернодробна цироза или тромбоза на далачната вена), стомашен тумор. Интраперитонеалното кървене (например с нарушена извънматочна бременност) понякога се проявява с признаци на остра анемия, подобна на стомашно-чревно кървене. Наличието на симптоми на перитонеално дразнене, характерни за кървене в коремната кухина, може да помогне при диференциалната диагноза на тези състояния. Ако аускултацията на корема разкрие повишена перисталтикаима основание да се предполага, че се причинява от навлизане на кръв в червата от горните отдели на стомашно-чревния тракт.

Най-важната информация се предоставя от езофагогастродуоденоскопия (EGD); позволява не само висока степенточно определя местоположението на източника на кървене и неговия характер, но също така извършва хемостатични мерки, които в значителен брой случаи правят възможно спирането на кървенето. Радиоизотопното сканиране (обозначено с 99 Tc колоидна сяра или албумин) и ангиографията са много важни в определени ситуации, но нямат голямо практическо значение, тъй като изключително рядко могат да се извършват при спешни показания.

Основните причини за кървене от горните отдели на стомашно-чревния тракт и тяхното специфично лечение

Разкъсани варици на хранопровода (ERVs)

Причината за БДП е портална хипертония, в резултат на интрахепатална (цироза, хепатит) или екстрахепатална блокада. Диагностицирането на БВП не е трудно; разширените и извити вени със синкав оттенък като правило са доста ясно видими по време на езофагоскопия, която, ако се подозира VVP, трябва да се извърши много внимателно, за да не се причини допълнителна травма на изтънените стени на вените. Лечението на пациенти с БДП е най важен факторнамаляване на смъртността при инфекции на стомашно-чревния тракт. Първата помощ се състои в продължителна (1-2 дни) тампонада на вените с балонна сонда и интравенозно приложение на 1% разтвор на нитроглицерин (за намаляване на порталното налягане) и вазопресин (препарат от хипофизата). Това ви позволява временно да спрете кървенето при приблизително 60-80% от пациентите. Ако тази мярка е неефективна или има опасност от повторно кървене, можете да опитате ендоскопска склеротерапия с интравозално или паравозално (което е по-безопасно) приложение на склерозанти - 2% разтвор на тромбовар или варикоцид, 1-3% разтвор на етоксисклерол (полидоканол) , цианоакрилати (хисторил, хистоакрил, цианоакрилат клебер), фибринклебер, смесен с йодолипол в съотношение 1:1. При тяхно отсъствие използвайте 96% етилов алкохол.

Ендоскопското лечение на VVP е показано при пациенти на възраст над 60 години, които преди това са имали многократни операции и с тежка съпътстваща патология. Условията за относително безопасна терапевтична езофагоскопия са стабилна хемодинамика и липса на значителна чернодробна дисфункция. Усложненията на склеротерапията за БВП не са необичайни. Те включват язви на лигавицата на хранопровода с кървене, гноен тромбофлебит, некроза на лигавицата на хранопровода и перфорация на хранопровода. Смъртността след спешна склеротерапия на вените на фона на продължаващо кървене достига 25%, след планирана склеротерапия е значително по-ниска - 3,7%.

Обещаващ метод за лечение на кървене от хранопровода е ендоваскуларната емболизация на езофагеалните вени. В комбинация с ендоскопска склеротерапия може да намали смъртността при спешни случаи до 6-7% (A. Scherzinger, 1999).

Извършват се шънтови операции (портокавални, спленоренални мезокавални и други анастомози), за да се отклони кръвта от езофагеалните вени с високо налягане към системните вени с ниско налягане. Но в пика на кървенето те са много рискови. След байпас честотата на кървене от хранопровода намалява, но смъртността остава висока - пациентите умират не от кървене, а от чернодробна недостатъчност и енцефалопатия, причинена от хиперамонемия. Препоръчва се декомпресия само на езофагеалните и стомашните вени чрез прилагане на селективен дистоличен спленоренален шънт.

Разкъсване на лигавицата на стомашната кардия (синдром на Малори-Вайс)наблюдава се при тежко повръщане. Появата на прясна кръв при многократно повръщане предполага тази патология. Диагнозата се поставя според ендоскопия. Кървенето може да бъде доста интензивно, но често спира от само себе си с почивка и хемостатична терапия. Ако кървенето продължава, опитът за електрокоагулация на кървящи съдове по време на ендоскопия е оправдан. Понякога има показания за операция (гастротомия и зашиване на кръвоносните съдове в областта на разкъсването).

Ерозивен езофагитвъзниква при гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), която е много честа. Често основната причина за заболяването е хиатална херния. Ерозията в сърдечната част на хранопровода понякога може да причини кървене в лумена на хранопровода и стомаха и да се прояви, в допълнение към класическите симптоми на ГЕРБ (оригване, киселини, болка в гърдите), чрез повръщане, примесено с кръв.

Дуоденални, стомашни или маргинални (след гастректомия) язвиса причина за кървене при 40-50% от пациентите. Язвите по задната стена на луковицата на дванадесетопръстника са особено опасни, тъй като могат да причинят масивно артериално кървене в резултат на корозия на клоните на голямата гастродуоденална артерия, преминаваща в тази област.

Според широко разпространената ендоскопска класификация на улцеративното кървене по Forrest има:
I. Продължаващо кървене: А) обилно (струйно); Б) изтичане на кръв.
II. Съществуващо кървене: А) висок риск от рецидив (вижда се тромбиран съд); Б) нисък риск от рецидив (наличие на хематин върху дефекта).
III. Клинични признаци на кървене (мелена) при липса на ендоскопски признаци на кървене от открит източник.

Тази класификация ви позволява да определите тактиката за лечение на кървене с улцеративна етиология. В случай на обилно кървене (IA) е показана спешна операция, тъй като употребата консервативни методиводи до загуба на време и влошава прогнозата. Ако кръвта изтича от язва (IV), опитите за спиране на кървенето чрез ендоскоп са оправдани чрез моноактивна или биполярна електрокоагулация с високочестотен ток, фотокоагулация с аргонов или YAG неодимов лазер, чрез аргоново-плазмена коагулация с йонизиран газ или инжектиране язвата с етилов алкохол Напояването дава добри резултати кървяща язва през катетър с разтвор на капрофер - карбонил комплекс от железен хлорид и епсилон-аминокапронова киселина. Понякога се поставят специални ендоклипси върху кървящия съд. При използване на целия изброен набор от ендоскопски техники, според Ю. Панцирев и Е. Федоров (1999), стабилна хемостоза е постигната при 187 (95%) от 206 пациенти. При 9 (4,6%) души хемостазата е неефективна, пациентите са спешно оперирани. Спешна операция е показана и при повтарящо се кървене, което се появява в следващите часове след предварителната хемостаза.

В случай на спряло кървене с висок риск от рецидив (Forrest IIA), спешна операция е показана в следващите 24 часа, обикновено сутринта на следващия ден. Най-оправданата хирургична тактика за кървяща стомашна язва е нейното изрязване или зашиване в комбинация с пилоропластика и ваготомия (при липса на признаци на злокачествено заболяване на язвата), а за дуоденална язва - икономична гастректомия (антрумектомия) или (при пациенти с висока степен на хирургичен риск) - зашиване на язвата с пилоропластика и селективна ваготомия (Ю. Панцирев, 1986, Ю. Панцирев и Е. Федоров, 1999).

Рецидивиращи пептични язви след стомашна резекциясравнително рядко причиняват инфекции на стомашно-чревния тракт. Те обикновено се намират на или близо до гастроеюналната анастомоза и възникват, като правило, поради грешен изборметод на работа и технически грешки при изпълнението му (Ю. Панцирев, 1986). Кървенето е особено упорито и интензивно при рецидивиращи язви, причинени от хипергастринемия със синдром на Zollinger-Ellison, недиагностициран преди операцията, ако място е оставено по време на резекцията антрумастомаха. Повторната операция при пациенти с резекция на стомаха е много сложна, така че се предпочитат консервативната терапия и ендоскопските методи за хемостаза. Като цяло изборът на тактика на лечение се определя от интензивността на кървенето, принципите на лечение не се различават от тези при неоперирани пациенти.

Понякога ерозивно и язвено кървене възниква в резултат на единични язви, описани от Dieulafoy. Това са малки повърхностни язви, на дъното на които има доста голяма артерия. Арозията на последния води до обилно, понякога фатално стомашно кървене. В основата на заболяването, както смятат много автори, са аневризми на малки артерии на субмукозния слой на стомаха. Възможно е болестта да е причинена вроден дефектсъдово развитие. Не на последно място в патогенезата му играят пептичният фактор, механичното увреждане на лигавицата, пулсацията на подлежащите артерии, хипертонията и атеросклерозата. Солитарните язви на Дьолафой (SID) обикновено се намират в кардиалната част на стомаха, успоредно на малката кривина, на разстояние 3-4 cm.

Заболяването обикновено се проявява с внезапно масивно кървене. Консервативната терапия на SID най-често е неуспешна, почти всички пациенти умират от загуба на кръв (A. Ponomarev и A. Kurygin, 1987). Хирургичното лечение се състои в зашиване на стомашната стена към мускулния слой с лигиране на кървящата артерия или изрязване на патологични области на стомашната стена в рамките на здрава тъкан. Съдовата емболизация може да бъде ефективна.

Остър хеморагичен гастритобикновено се свързва с приема на лекарства (аспирин, НСПВС) и алкохол. Хеморагичният гастрит често има ерозивен характер и често се развива като стресово състояние при пациенти със сепсис, изгаряния, тежка комбинирана травма, перитонит, остър дихателна недостатъчност, инфаркт на миокарда, както и след тежки хирургични интервенции в ранния следоперативен период. Диференциална диагноза на остри кървящи стомашни язви с хеморагичен гастрит може да се направи само чрез ендоскопско изследване. Много е трудно да се спре кървенето при остър хеморагичен гастрит, тъй като по правило големи участъци от стомашната лигавица кървят интензивно. Превантивното и лечебното е важно парентерално приложениеантиациди и H-блокери, стомашна промивка с ледено студени разтвори, напояване на лигавицата по време на ендоскопия с разтвор на капрофер, венозно приложениехемостатични агенти, инхибитори на фибринолизата и вазопресина, трансфузии на прясна кръв и тромбоцити.

Причината за 3 до 20% от всички стомашно-чревни трактове е разпадането стомашни тумори.В повечето случаи такова кървене се характеризира с умерена загуба на кръв, често спира от само себе си и след това може да се възобнови отново. Кървавото повръщане и класическата мелена не са толкова чести, колкото при кървене от язва, но изпражненията могат да станат тъмни на цвят. Диагнозата се поставя или уточнява чрез ендоскопия. При напреднали ракови заболявания са възможни изтрити, нетипични симптоми. В диагностиката на усложнените случаи, освен ендоскопското изследване, важна е ролята на абдоминалната рентгенография.

Спешната помощ се състои от ендоскопска електро- или фотокоагулация с лазер, каутеризация с концентриран разтвор на капрофер. Впоследствие, както и при неефективност на хемостатичната терапия, е показана хирургична интервенция, чийто обем зависи от местоположението на тумора и стадия на раковия процес.

Стомашни полипирядко наричан остро кървене. Масивно кървене по-често се среща при доброкачествени тумори като лейомиома, неврофиброма и др. Освен това те могат да бъдат първата им проява (Ю. Панцирев, 1986).

Хемобилия, хематобилия- кървене от жлъчните пътища. Артериобилиарните фистули се образуват поради травма, чернодробна биопсия, чернодробни абсцеси, рак, аневризма чернодробна артерия. Често има комбинация от признаци на стомашно-чревния тракт с чернодробни колики и жълтеница. При ендоскопия се отбелязва наличието на кръв в дванадесетопръстника и изтичането му от зърното на Vater. Като терапевтична мяркаМоже да се препоръча селективна емболизация на чернодробната артерия и при неефективност, нейното лигиране.

Стомашно-чревна ендометриозае доста рядко. Диагнозата може да се постави чрез повтарящи се проблеми на стомашно-чревния тракт, които се появяват синхронно с менструацията. Появата на мелена или тъмни изпражнения или хематохезия се предхожда от коремна болка. Ендоскопско изследване трябва да се извърши в разгара на кървенето, но е изключително рядко да се открие кървяща област на стомашната или чревната лигавица по време на ендоскопия или колоноскопия. С възрастта такова кървене намалява и менопаузатаСпри се.

Аневризми на аортата и клоните целиакия артерия Когато се разкъсат, те могат да причинят масивно, често фатално кървене. Те обикновено се предшестват от малко продромално кървене - „предвестници“. Дуоденалното кървене се описва като резултат от появата на аорто-интестинална фистула поради анастомозна недостатъчност след аортна смяна за атеросклеротични лезии и синдром на Leriche.

Кървене от долния стомашно-чревен тракт

В 15% от случаите GIB се появяват под тригеминалния лигамент, в 1% от случаите - в тънките черва, в 14% - в дебелото черво и ректума.

Диагностика.Важна информация може да бъде предоставена чрез внимателно разпитване на пациента и добре събрана анамнеза (Таблица 2). При наличие на кръв в изпражненията е важно да се установи дали кръвта е смесена с изпражненията (източникът е разположен високо) или се отделя в относително непроменена форма в края на изхождането, което е по-характерно за ниско разположени кървящи тумори и хемороиди.

Таблица 2. Диагностична стойностсиндром на болка по време на кървене от долния стомашно-чревен тракт (A. Sheptulin, 2000)

Палпацията на коремната кухина и дигиталното изследване на ануса са задължителни при всички пациенти. Дигиталното ректално изследване, според статистиката, ни позволява да идентифицираме до 30% от всички тумори на дебелото черво, включително тези, усложнени от кървене. Следващият етап от диагностиката е аноскопия и ректосигмоидоскопия, чиято ефективност при онкологични заболявания на дебелото черво е 60%. Ако имате катранени изпражнения, които могат да бъдат следствие както от гастродуоденално кървене, така и от кървене от илеуми десните части на дебелото черво се препоръчва назогастрална аспирация чрез сонда и ендоскопия за изключване на патология на стомаха и дванадесетопръстника. Колоноскопията е най-информативният метод за диагностициране на патологията на дебелото черво, но при интензивно кървене е доста трудно да се извърши. Ако кървенето спре поне временно, тогава с помощта на тази процедура могат да се диагностицират голямо разнообразие от патологии, включително съдови.

Мезентериалната артериография по време на чревно кървене ви позволява да идентифицирате екстравазацията на контраста и да определите страната и приблизителната локализация на източника на кървене. Ангиографията е единственият метод за диагностициране на кървене в тънките черва, тя дава възможност за инжектиране на вазопресин директно в кървящата артерия. Екстравазацията се определя само при достатъчно масивно кървене, но дори и при липса на признаци, артериографията може да открие съдова патология, която е причината за кървенето. Сцинтиграфията с еритроцити, маркирани с 99 Tc или с тромбоцити, маркирани с радиоактивен In е по-чувствителен метод; източникът на кървене се открива дори при относително ниска интензивност, но сцинтиграфията изисква много време и следователно трудно може да се счита за метод спешна диагностика. Контрастните рентгенови методи за изследване (иригоскопия и иригография) не могат да идентифицират източника на кървене, но могат да помогнат при диагностицирането на тумори, дивертикулоза, инвагинация и други заболявания, усложнени от кървене.

Основните причини за кървене от долния стомашно-чревен тракт и тяхното специфично лечение

Една от най-честите причини за хематохезия при пациенти в напреднала възраст е дивертикулозата на дебелото черво. Честотата на тази патология нараства с възрастта; след 70 години дивертикулите се откриват по време на колоноскопия при всеки 10-ти пациент. Образуването на дивертикули се насърчава от заседнал начин на живот, дисфункция на дебелото черво (склонност към запек), чревна дисбиоза.Кървенето, често масивно, усложнява хода на дивертикулозата в 10-30% от случаите. Смята се, че дивертикулите най-често се локализират в десцендентното и сигмоидното дебело черво, но се срещат и в напречното дебело черво и в дясната половина на дебелото черво. Кървенето с дивертикулоза може да бъде предшествано от коремна болка, но често започва внезапно и не е придружено от болка. Кървенето може да спре от само себе си и да се повтори след няколко часа или дни. В почти половината от случаите кървенето се появява еднократно.

Консервативната терапия (преливане на прясна кръв, тромбоцити, приложение на α-аминокапронова киселина, децинон, приложение на вазопресин в мезентериалната артерия по време на ангиография) е ефективна при повечето пациенти. В някои клиники след ангиография се използва транскатетърна емболизация (А. Шептулин, 2000 г.) Ако по време на колоноскопия се открие източник на кървене, което е доста рядко, можете да разчитате и на ефекта от локални хемостатични мерки (електрокоагулация, напояване с капрофер). ). Ако кървенето продължава или се повтаря, е необходимо да се прибегне до хирургична интервенция(резекция на дебелото черво, чийто обем е по-малък, толкова по-точна е топичната диагноза).

При полипи на дебелото червоКървене понякога се появява при спонтанно отделяне на дръжката на полипа или много по-често при възпаление и разязвяване на повърхността му.

Масивно кървене от разпадане злокачествен тумор на дебелото червое много рядко. По-често се наблюдава хронично интермитентно кървене под формата на малки "плювки" кръв, понякога примесени със слуз или, ако туморът е разположен високо, с промяна в цвета и консистенцията на изпражненията.

Възможно е кървене с умерена или ниска интензивност неспецифичен колит(неспецифичен улцерозен колит и болест на Crohn), чревна туберкулоза и остър инфекциозен колит. Тези заболявания се характеризират с коремна болка, предхождаща появата на кръв, която обикновено е примесена със слуз. Колоноскопията играе важна роля в диагностиката и диференциалната диагноза на колитичното кървене, което дава възможност да се идентифицират различията в ендоскопските прояви на отделните заболявания. Морфологичното изследване на биопсични проби от чревната стена помага за изясняване на диагнозата.

Емболия и тромбоза на мезентериалните съдовес отеросклеротични лезии при възрастни хора, ендартериит и системен васкулитпри по-млади пациенти, емболия от кухините на сърцето (с инфаркт на миокарда, сърдечни дефекти) или от аортата (с атеросклеротични лезии) може да бъде причина остри разстройствамезентериална циркулация, исхемични лезиии хеморагичен чревен инфаркт, проявяващ се с освобождаване на доста голямо количествопроменена кръв. Такова кървене се характеризира с изразено предхождащо синдром на болка, гадене, повръщане, понякога колаптоидно състояние и с напредване на заболяването засилване на симптомите на интоксикация, перитонеални явления.

При хеморагичен инфаркт на дебелото черво, в зависимост от стадия на заболяването, при колоноскопия се установяват обширни участъци от едематозна, цианотична или окървавена лигавица с повишено кървене и множество субмукозни кръвоизливи. По-късно се появяват повърхностни кървящи язви, могат да се появят области на некроза, последвани от разпадане на тъканите и перфорация. С висока оклузия на гор мезентериална артериявъзможен инфаркт и некроза на цялото тънко черво и дясната половина на дебелото черво; в случай на тромбоза на долната мезентериална артерия, поради наличието на мощни съдови колатерали, инфарктът обикновено се ограничава до сигмоидното дебело черво.

При сложни диагностични ситуации ангиографията е много полезна - точно се установява естеството на нарушението на кръвния поток, локализацията и степента на оклузията, наличието на колатерали. Ако има съмнение за чревен инфаркт, лапароскопията дава важна диагностична информация.

Лечението на пациенти с чревно кървене на фона на остри нарушения на мезентериалната циркулация обикновено е хирургично. Тъй като кръвта в чревния лумен обикновено се появява на етапа на чревния инфаркт, което показва декомпенсация на мезентериалната циркулация, се извършва резекция на необратимо променени участъци на червата, която се допълва от интервенция на мезентериалните съдове, за да се възстанови кръвообращението в жизнеспособните останали участъци (В. Савелиев и И. Спиридонов, 1986) .

Доста рядка причина за чревно кървене - хеморагична ангиоматозадебело и тънко черво, което се проявява като ангиодисплазия, известна като Болест на Ренду-Ослер-Вебер (синдром).Диагностиката се улеснява от съвременната видео колоноскопия с висока разделителна способност, която позволява да се открият дори незначителни промени в съдовия модел на лигавицата.

Капилярни и кавернозни хемангиоми и ангиодисплазия на тънките и дебелите черва(артериовенозни малформации), според А. Шептулин (2000), са причина за масивно чревно кървене в 30% от случаите. Клинично заболяването се проявява предимно с кървене от ректума по време на изхождане и независимо от него. При кавернозни хемангиоми е възможно масивно кървене, придружено от колапс. Понякога има болки в долната част на корема, които се усилват преди кървене. Ангиомите на ректума се характеризират с фалшиво желание за дефекация, усещане за непълно изпразване и понякога запек. Диференциална диагноза с други причини за хематохезия, особено кървене неспецифичен колит, чревна туберкулоза, хемороиди, много е трудно.

Основна роля в диагностиката на хемонгиомите на дебелото черво играят ректосигмоидоскопията и колоноскопията. При ендоскопско изследванеТе разкриват синкаво-лилаво оцветяване на чревната лигавица в ограничен участък, липса на типични нагънати, разширени, извити, изпъкнали съдове, образуващи неправилен плексус, ясно отграничен от непроменените участъци на лигавицата. Биопсията на такива образувания може да доведе до масивно кървене, което може да бъде много трудно да се спре. Основният и най-радикален метод за лечение на чревни хемангиоми е хирургическият, въпреки че според V. Fedorov тактиката на лечение изисква диференциран подход. С развитието на масивно кървене от ниско разположени хемангиоми, M. Anichkin et al. (1981) извършват емболизация и лигатура на горната ректална артерия, което спира кървенето, макар и временно. В случай на незначително и периодично повтарящо се кървене, което не засяга общото състояние на пациента, е приемливо изчакване. След спиране на кървенето малките ангиоми на дисталните части на дебелото черво могат да бъдат отстранени чрез електроексцизия или подложени на склеротерапия.

Най-честата причина за ректално кървене е хемороиди.Повече от 10% от възрастното население страда от хемороиди, като отделянето на прясна кръв от ректума е един от основните му симптоми. Алената кръв с хемороиди обикновено става забележима в края на движението на червата. Изпражненията запазват нормалния си цвят. Кървенето може да бъде придружено от болка и усещане за парене в ануса, което се засилва по време и след изхождане. Често хемороидите изпадат при напъване. При масивно хемороидално кървене е необходима активна хемостатична терапия. При многократно кървене се препоръчва перорално гливенол (1 капсула 4 пъти на ден) и супозитории с тромбин или адреналин. Възможно е да се използват инжекции от склерозиращи лекарства. По радикален методлечения са различни видовехемороидектомия. Дадена е подобна клинична картина анална фисура.За диференциална диагноза с хемороидно кървене, като правило, е достатъчно дигитален ректален преглед и аноскопия.

Значително кървене в детствоможе да бъде причинено от язви на лигавицата Дивертикул на Мекел.Клиничната картина е много подобна на проявите на остър апендицит, диагнозата при повечето пациенти се установява по време на апендектомия. При деца от първите 2 години от живота, отделянето от ануса на част от кръв със слуз (приличащо на малиново желе) в комбинация с тревожност и писъци е основният симптом на инвагинация на дебелото черво - остро заболяване, много често на тази възраст. За неговата диагностика, а понякога и за лечение се използва въздушна иригоскопия (дозирано впръскване на въздух в дебелото черво под контрола на рентгенов екран).

Синдромът на стомашно-чревно кървене усложнява хода на много заболявания на храносмилателния тракт и може да причини смърт. Всяко кървене се разделя основно на кървене от горните, долните части на стомашно-чревния тракт (GIT) и кървене с неизвестна етиология. Най-често този синдром усложнява заболявания на горния стомашно-чревен тракт (над лигамента на Treitz). Така в САЩ годишният брой на хоспитализациите за кървене от определен участък от стомашно-чревния тракт варира от 36 до 102 пациенти на 100 хиляди население. Стомашно-чревният тракт се открива два пъти по-често при мъжете. Кървенето от долния стомашно-чревен тракт като цяло е много по-рядко срещано. Трябва да се отбележи, че поради широкото въвеждане на ендоскопски методи за изследване делът на кървенето с неизвестна етиология е намалял от 20-25% до 1-3%, а според други автори до 5-10%. Сред причините за кървене от горния стомашно-чревен тракт, ерозивните и язвените лезии на стомаха и дванадесетопръстника (дванадесетопръстника) са на първо място, а деструктивните процеси в дванадесетопръстника са два пъти по-склонни да доведат до хеморагични усложнения. Смъртността от кървене в горната част на ГИ варира от 3,5-7% в САЩ до 14% в Обединеното кралство, а смъртността от кървене в долната част на ГИ е 3,6%.

Има скрити, обикновено хронични, стомашно-чревни кръвоизливи и явни (масивни) кръвоизливи.

При остро кървене степента на загуба на кръв може да варира.

При масивна кръвозагуба обемът на циркулиращата кръв намалява и има несъответствие между съдово легло, понижено кръвно налягане, повишена сърдечна честота, намален минутен обем на кръвообращението, което причинява повишаване на общото периферно съдово съпротивление поради компенсаторен, генерализиран съдов спазъм. Този компенсаторен механизъм е краткосрочен и при продължителна загуба на кръв в организма могат да възникнат необратими хипоксични явления. На първо място, чернодробната функция страда, в която могат да се появят огнища на некроза.

В развитието на всяко кървене се разграничават два периода: латентен, от момента, в който кръвта навлезе в храносмилателния тракт, и генерализиран, проявяващ се с такива очевидни признаци на загуба на кръв като шум в ушите, замаяност, слабост, студена пот, сърцебиене, спад на кръвното налягане , и припадък. Продължителността на първата менструация зависи от скоростта и обема на кървенето и варира от няколко минути до един ден.

Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

Основните причини за кървене от горния стомашно-чревен тракт са представени в таблица 1.

Таблица 1. Причини за кървене от горния стомашно-чревен тракт.

Причина за кървене (диагноза)	Процент
Язва на дванадесетопръстника	22,3
Ерозивен дуоденит	5,0
Езофагит	5,3
Гастрит, включително хеморагичен и ерозивен	20,4
Язва на стомаха	21,3
Разширени вени (хранопровод и стомах) с портална хипертония	10,3
Синдром на Малори-Вайс	5,2
Злокачествени тумори на хранопровода и стомаха	2,9
Редки причини, включително: съдова малформация (телеангиектазия и др.); Дивертикул на Мекел (обикновено на възраст под 25 години); тумори на дванадесетопръстника и панкреаса; Болест на Крон; нарушение на коагулационната хемостаза (DIC синдром), включително причини, свързани с лекарства; язва в устата; язва на хранопровода.	Общо 7.3

Установено е, че 44% от всички хоспитализации за кървене от горния стомашно-чревен тракт са при пациенти над 60-годишна възраст, а смъртността също е значително по-висока при по-възрастните хора. Въпреки това, трябва да се отбележи, че приблизително 80% от епизодите на кървене от горния GI са самоограничаващи се или изискват немасивна терапия.

Анализът на причините за смърт от кървене от горния стомашно-чревен тракт показва, че по-високите нива на смъртност (от 50 до 70%) са свързани със случаите на повтарящи се кръвоизливи от разширени вени на хранопровода и стомаха. Като цяло, прогностично най-опасното е повтарящото се кървене. Рисковите фактори за повторно кървене включват ендоскопски откриваеми признаци на заплаха от повторно кървене (продължаващо кървене, изтичане на кръв, тромбиран съд и видим некървящ съд). Тези визуални признаци най-често придружават ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт. Смята се, че тези признаци на кървене са по-важни за стомашна язва, отколкото за дуоденална язва.

Други признаци, които могат да причинят или повлияят на резултата от кървенето, включват размера на язвата (гигантски язви), съпътстваща патология (бъбречна недостатъчност, чернодробна цироза, остра коронарна недостатъчност, хронична циркулаторна недостатъчност, туморни, ендокринни, системни заболявания).

Като цяло, първо място за причините за кървене (виж Таблица 1) са ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника. И това въпреки безспорните успехи в лечението на пептична язва, постигнати в миналото последните години. Очевидно има няколко причини, като основните са безсимптомното протичане на язвата и неконтролираната употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), включително аспирин, алкохол и комбинация от тези фактори. Следователно, това е употребата на НСПВС при пациенти пептична язваможе да даде замъглена картина на заболяването, от една страна, и фатално кървене, от друга. Не по-малко значение в етиологията на стомашно-чревното кървене и повторната му поява при пациенти с язвена болест има инфекцията на пациентите. Helicobacter pylori(NR), особено в случаите на непълна ерадикация на HP, както и киселинно-пептичния фактор.

Явният период на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт обикновено започва с повръщане на кръв (яркочервена кръв, тъмни съсиреци или повръщано от смляно кафе) или поява на мелена (черни, катранени, петнисти изпражнения със специфична, неприятна миризма), но трябва имайте предвид, че при масивно кървене от горния стомашно-чревен тракт в изпражненията може да се появи и обилна алена кръв.

В същото време пациентът изпитва безпокойство или летаргия, бледност, понижено кръвно налягане, тахикардия и в някои случаи при пациенти със сериозна кръвозагуба може да се регистрира брадикардия, свързана с вагусово влияние. Критична хемодинамична ситуация възниква, когато загубата на кръв достигне 40% от общия обем на циркулиращата кръв. През този период наличието на кървене като синдром е извън съмнение, но е много по-трудно да се определи неговият специфичен източник.

Основният метод за диагностициране на кървене от горните отдели на стомашно-чревния тракт е ендоскопска визуализация на мястото на кървене по време на ендоскопия; други методи (назогастрална сонда, ниво на остатъчен азот в кръвта) са спомагателни. По правило ендоскопската диагностика на улцерозно кървене, особено на стомашна локализация, не е трудна. По-различно е положението с гастропатията, като източник на хеморагични усложнения. Ендоскопски гастропатията се определя от наличието на голям брой субмукозни кръвоизливи, еритема и ерозии. Ерозията е дефект на лигавицата, който не се простира до нейната мускулна пластина. Всъщност повечето ендоскописти определят ерозията като област на кръвоизлив или плитки дефекти в лигавицата с ядро от некроза с диаметър не повече от 3–5 mm. Гастропатията често се предизвиква от прием на НСПВС, алкохол и възниква в резултат на стрес.

Кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха се наблюдава по-често от големи възли или общи разширени вени. Когато оценяват ситуацията, ендоскопистите често се фокусират върху цвета на възлите. Червеният и син цвят на един възел се считат за рисков фактор за кървене. Бяло петнона варикозен възел може да бъде фибринова тапа и да се счита за диагностичен фактор за предишно кървене, но не показва възможността за повторно кървене. Изолирани стомашни варици във фундуса могат да бъдат резултат от тромбоза на далачната вена, открита чрез ангиография. Разширените вени на дванадесетопръстника рядко кървят.

При синдрома на Mallory-Weiss източникът на кървене е разкъсване на лигавицата близо до гастроезофагеалния възел, причинено от интензивно повръщане, което придружава пролапса на стомашната лигавица. При пациенти с този синдром има връзка с хронична консумация на алкохол и портална хипертония.

Лечението на пациенти с кървене от горния стомашно-чревен тракт, често свързано с ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника, се извършва на три етапа.

Спешни мерки, насочени към идентифициране на източника на кървене, спирането му и коригиране на хемодинамични и метаболитни нарушения.
Лечение, насочено към възстановяване на целостта на засегнатия орган, като се вземат предвид етиологията и патогенезата на основното заболяване.
Предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи, включително рационална терапия на основното заболяване.

На първия етап комплексът от необходими мерки включва: осигуряване на проходимост на дихателните пътища (странично положение, поставяне назогастрална сонда), както и венозен достъп, определяне на кръвна група, Rh фактор и биологична съвместимост. Освен това се взема кръвен тест от пациента за хемоглобин и хематокрит, определя се броят на формираните елементи, състоянието на системата за коагулация на кръвта, нивата на урея, електролити и глюкоза; извършване на чернодробни функционални тестове; следете газовете в артериалната кръв. В случай на значителна загуба на кръв е необходимо да се възстанови обемът на кръвта (преливане на физиологичен разтвор и ако има признаци на задържане на натрий в организма, 5% разтвор на декстроза). Ако се появят признаци на спад в кръвния обем, в рамките на един час трябва да се извърши кръвопреливане: 500 ml - 1 литър колоиден разтвор, последвано от кръвопреливане на червени кръвни клетки или цяла кръв (ако обемът на кръвозагубата е голям, второто е за предпочитане). По време на инфузионната терапия трябва да се внимава отделянето на урина да е по-голямо от 30 ml/h и да се избягва претоварване с обем. В същото време трябва да се вземат мерки за спиране на кървенето. Ако ендоскопията е невъзможна по някаква причина, можете да опитате да спрете кървенето с помощта на терапевтични методи: стомашна промивка с ледена вода и прилагане на антисекреторни средства, които освен че повлияват секрецията, имат способността да намаляват притока на кръв в лигавицата. Използването на блокери на киселинното производство при ерозивно и улцерозно кървене е особено показано. Според последните данни, употребата на H2-рецепторни блокери и инхибитори на протонната помпа (PPI) може да намали вероятността от операция и смърт съответно с 20 и 30%. Особено ефективни са съвременните ИПП, характеризиращи се с бързо действие. Обикновено на пациентите се дават 40 mg омепразол (Losec) или 50 mg ранитидин (Zantac и др.) интравенозно. Използването на фамотидин (квамател в доза от 20 mg от два до четири пъти на ден, в зависимост от степента на кръвозагуба и тежестта на ендоскопските промени) също дава добър ефект.Едновременно с блокерите на киселинното производство е препоръчително предписват цитопротективни средства: сукралфат (Venter), за предпочитане под формата на емулсия по 2,0 g на всеки 4 часа, бисмутови препарати (de-nol, ventrisol и др.).

Диагностичната и терапевтична ендоскопия (аргоноплазмена коагулация, електрокоагулация, лазерна фотокоагулация, диатермокоагулация, клипинг, химическа коагулация с дехидратация и др.) значително подобрява резултатите от лечението на кървене от горния стомашно-чревен тракт. Според наличните данни при кървене, причинено от ерозии, интраартериалната инфузия на вазопресин по време на ангиография и катетеризация има добър ефект (80-90%), ефектът е по-слабо изразен след интравенозни инфузии на вазопресин. При улцеративно кървене ефектът на вазопресина е слаб, вероятно поради по-големия калибър на кървящите съдове. В противен случай лечението на кървене при гастропатия не се различава от описаното по-горе.

Що се отнася до кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, избраното лекарство е синтетичен аналог на соматостатин (октреотид), който вече е заменил вазопресина. Октреотид (Сандостатин) се прилага в доза 25-50 mcg/час като непрекъсната инфузия в продължение на пет дни. Има и ефект комбинирана употребаметоклопрамид и интравенозни инфузии на нитроглицерин. Основните форми на лечение на този вид кървене са спешна склеротерапия или лигатури.

Кървенето от дуоденит почти винаги спира спонтанно и поради това рядко се налага терапевтична ендоскопия, а ангиодисплазията се лекува главно с лазерна ендоскопска коагулационна терапия.

Трябва да се отбележи, че за пълното лечение на пациент с кървене от горния стомашно-чревен тракт не е достатъчно да се спре кървенето и да се стабилизира състоянието на пациента, необходимо е да се предпише рационално лечение на основното заболяване, което е причинило загубата на кръв. . По този начин, за лечение на ерозивни и язвени процеси, свързани с HP, необходимостта от предписване на пълноценна ерадикационна терапия, като се вземе предвид не само резистентността на HP към метронидазол, но и полирезистентността към други антибактериални средства. Според резултатите от нашите проучвания можем да говорим за седмична тройна терапия с колоиден бисмутов субцитрат (240 mg два пъти дневно), тетрациклин (750 mg два пъти дневно) и фуразолидон (200 mg два пъти дневно). Възможна е седмична или, ако е резистентна към метронидазол, 14-дневна четворна терапия: омепразол (20 mg два пъти дневно), колоиден бисмутов субцитрат (240 mg два пъти дневно), тетрациклин (500 mg четири пъти дневно) и метронидазол (500 mg два пъти дневно). Изкореняване на HP със това лечениедостига 85,7-92%.

За предотвратяване на кървене, причинено от приема на НСПВС във връзка с HP, пациентите, които продължават да приемат противовъзпалителни лекарства според показанията, трябва да преминат подобна ерадикационна терапия със задължително включване на PPI (Losec, Pariet) 20 mg два пъти дневно в режима, с последващо преминаване към поддържащ курс на PPI при половината от дневната доза. Можете да приемате мизопростол (200 mcg четири пъти на ден). Мизопростолът също така е ефективен за предотвратяване на стресови ерозии, въпреки че причинява диария при някои пациенти.

Кървене от долния стомашно-чревен тракт

Най-честите причини за кървене от долния стомашно-чревен тракт според A. A. Sheptulin (2000) са:

ангиодисплазия на тънките и дебелите черва;
чревна дивертикулоза (включително дивертикул на Meckel);
тумори и полипи на дебелото черво;
тумори на тънките черва;
хронични възпалителни заболявания на червата;
инфекциозен колит;
чревна туберкулоза;
хемороиди и анални фисури;
чужди тела и наранявания на червата;
аорто-интестинални фистули;
хелминтоза.

Средната възраст на пациентите с кървене в долната част на GI е по-висока от тази на пациентите с кървене в горната част на GI. През последните няколко десетилетия смъртността от остро кървене от долния стомашно-чревен тракт леко е намаляла, което е свързано преди всичко с подобряването на диагностиката на кървенето, благодарение на използването на колоноскопия и ангиография, които правят възможно за избор на оптимален алгоритъм за хирургично или ангиографско лечение.

Както при кървене от горния стомашно-чревен тракт, 80% от всички епизоди на кървене от долния стомашно-чревен тракт спират спонтанно, а 25% от пациентите със спряло кървене изпитват рецидив. За разлика от кървенето от горната част на стомашно-чревния тракт, повечето кървене от долната част на стомашно-чревния тракт са едва забележими или незначителни, периодични и не изискват хоспитализация.

От всички горепосочени причини за кървене от долните отдели на стомашно-чревния тракт, най-честите (30%) са кръвоизливи от кавернозни хемангиоми и ангиодисплазии на лигавицата на тънките и дебелите черва (артериовенозни малформации от тип I, II и III). ). На второ място е дивертикулозата (17%), като в 5-10% от случаите при пациенти с кървене от долните отдели на стомашно-чревния тракт не може да се установи причината за кървенето.

При дивертикулоза кървящият дивертикул се открива най-често в левите части на дебелото черво. По-често кървенето се появява при съпътстващ дивертикулит и травма на кръвоносните съдове. Количеството загуба на кръв може да бъде опасно за възрастните хора.

Туморните процеси рядко причиняват остро кървене, те причиняват главно хронична скрита кръвозагуба и дефицит на желязо. Скритото кървене също по-често придружава улцерозен колит и болестта на Crohn, тъй като при тази патология големи съдове, като правило, не са повредени.

Кървенето от хемороиди често не е обилно, но в някои случаи може да настъпи масивна кръвозагуба, изискваща спешни хирургични мерки.

Дивертикуларното кървене често се проявява като остро, безболезнено и се проявява като яркочервена непроменена кръв (хематохезия) в изпражненията, въпреки че може да се появи мелена, ако източникът на кървенето се намира в тънките черва. Освен това, колкото по-светла е кръвта, толкова по-дистално е мястото на кървене. Подобна картина често се наблюдава при ангиодисплазия. Диференциална диагнозав тези случаи обикновено се основава на колоноскопия или ангиография. При неопластични процеси клиничната картина на кървене обикновено е представена от слабо, периодично кървене и изпражнения с положителна реакция към окултна кръв. При вътрешните хемороиди болката най-често липсва, а кървенето може да бъде под формата на струя алена кръв или да се прояви чрез наличие на кръв върху тоалетна хартия или около изпражненията, но не се смесва с изпражненията, които запазват нормалния си цвят. По принцип, когато при наличие на признаци на кървене чревното съдържимо запазва нормалния си цвят, това показва ниско местоположение на източника на кървене (в ректосигмоидния сектор). Често се наблюдава кървене от хемороиди при напъване или при твърдо изхождане. Подобна картина е характерна и за пациенти с кървене от анални фисури, но в този случай често е придружено от силна болка. В допълнение, същите симптоми могат да придружават ректални полипи и ректален карцином. В тази връзка пациентите с тези симптоми трябва да бъдат подложени на аноскопия и сигмоидоскопия.

В детска възраст по-често се наблюдава кървене, чийто източник е дивертикулът на Мекел. Това е безболезнено кървене, което може да се прояви като мелена или яркочервена кръв, класически описано като изпражнения тип „желе от касис“. И тук всичко зависи от нивото на разположение на дивертикула. Диагнозата се поставя на базата на радиоизотопни изследвания, които обаче често дават както фалшиво отрицателни, така и фалшиво положителни резултати.

Възпалителни заболяваниячервата се характеризира с болка, която, като правило, предхожда кървенето. При тези пациенти кръвта обикновено се смесва с изпражненията, което променя цвета си, тъй като източникът на кървене често се намира над ректосигмоидното дебело черво. В същото време са открити други признаци на заболяването, като диария, тенезъм и др. Инфекциозният колит, причинен от патогенна чревна флора, също често може да бъде представен от кървава диария, но в този случай рядко се наблюдава значителна загуба на кръв. Диагнозата в този случай се поставя въз основа на сигмоидоскопия с биопсия и култура на изпражненията.

Ако чревното увреждане е исхемично по природа, се наблюдава коликообразна болка в коремната кухина, често вляво, придружена по-късно (в рамките на 24 часа) от кървава диария. Този тип кървене се характеризира с минимална загуба на кръв, масивното кървене е по-рядко. Диагнозата обикновено се поставя чрез рентгенова снимка и колоноскопия с биопсия.

От голямо значение при диагностицирането на кървене от долния стомашно-чревен тракт са данните, получени от събирането на анамнеза и обективното изследване на пациента. Значителна роля играе обременената наследственост, прехвърлена и съществуваща хронична патология (онкологични заболяванияпри пациента и близките му, включително фамилна полипоза на дебелото черво, хепатит, цироза на черния дроб, урогенитална патология), както и условията на живот и работа, контакт с животни и др.

Изследването на пациента често позволява да се направят редица заключения, например наличието на множество телеангиектазии по кожата и лигавиците предполага, че те присъстват и в чревната стена. Освен това е важно да се вземат предвид симптомите на съществуваща постхеморагична желязодефицитна анемия, коремна болка, диария, анорексия, загуба на тегло или наличие на осезаеми коремни маси. Колоноскопията е безценна при диагностицирането на кървене от долните отдели на стомашно-чревния тракт, а при прогресираща кръвозагуба на пациентите е показана ангиография.

Но въпреки факта, че в момента има богат арсенал от технически средства, не трябва да забравяме простите, но доста информативни методи за изследване, достъпни при всякакви условия - дигитален ректален преглед, който може да отговори на много въпроси, особено при патология на ректума. Не случайно в списъка диагностични меркипри кървене от долния стомашно-чревен тракт тази процедура е на първо място. В допълнение към горните мерки (аноскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия с биопсия, ангиография), не трябва да забравяме за необходимостта от изследване на изпражненията за окултна кръв с бензидин (след внимателна подготовка на пациента). В някои случаи радиоизотопните изследвания, компютърната томография и ЯМР диагностиката помагат за правилната диагноза.

В 80% от случаите острото кървене от долния стомашно-чревен тракт спира самостоятелно или по време на терапевтични мерки, насочени към лечение на основното заболяване. Най-ефективната терапия при дивертикуларно и ангиодиспластично кървене е: селективна катетеризация с интраартериално приложение на вазопресин; транскатетърна емболизация на чревни артерии; ендоскопска електро- и лазерна коагулация; склеротерапия. При хемороиди могат да се използват методи като локална (в супозитории) вазоконстрикторна терапия; 10% разтвор на калциев хлорид се предписва перорално (една супена лъжица четири до пет пъти на ден). В случай на масивно кървене може да се използва ректална тампонада. При повторно кървене е показано хирургично лечение. При вътрешни хемороиди в някои случаи се предписва склерозираща терапия с варикоцид, етаксисклерон и други средства. Лечението на синдрома на хронична обстипация при тези пациенти е от голямо значение за предотвратяването на хемороидално повтарящо се кървене.

Имайки предвид факта, че кървенето от долния стомашно-чревен тракт е много по-често скрито и придружено от хронично желязодефицитна анемия, във всеки случай е необходимо да се диагностицира окултна кръвозагуба и навременната им терапевтична корекция. Наличието при повечето пациенти с хронична кръвозагуба на комбинирана патология на стомашно-чревния тракт (хроничен атрофичен гастрит, чревна дисбиоза), недохранване с недостиг на витамини и в някои случаи злоупотреба с алкохол създава необходимост от предписване на комплексна терапия, която за предпочитане се провежда с помощта на комбинирани лекарства. В този случай лекарството по избор е Ferro-Folgamma (който съдържа 100 mg безводен железен сулфат или 37 mg желязо, фолиева киселина(5 mg), цианокобаламин (10 mcg) и аскорбинова киселина(100 mg). Успешната комбинация от тези съставки в една лекарствена форма създава условия за най-ефективно усвояване на желязото и корекция на патологичните процеси. Освен това наличието на рапично масло в препарата, като носител, предпазва стомашната лигавица от дразнещото действие на желязото, което е от голямо значение при съпътстващото му увреждане.

Дозите и продължителността на лечението се избират индивидуално въз основа на лабораторни и клинични показатели. Обикновено лекарството се предписва по 1 капсула два до три пъти на ден.

Във всеки случай терапията на пациенти с стомашно-чревно кървене трябва да бъде изчерпателна и да отчита индивидуалните характеристики на пациентите и съпътстващата патология.

За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора

И. В. Майев, доктор на медицинските науки, професор
А. А. Самсонов, доктор на медицинските науки
Г. А. Бусарова, кандидат на медицинските науки
Н. Р. Агапова
МГМСУ, Москва

- това е изтичането на кръв от ерозирани или увредени от патологичен процес кръвоносни съдове в лумена на храносмилателните органи. В зависимост от степента на кръвозагубата и местоположението на източника на кървене, повръщане с цвят на "утайка от кафе", катранени изпражнения (мелена), слабост, тахикардия, световъртеж, бледност, студена пот, припадъчни състояния. Източникът се установява, като се вземат предвид данните от FGDS, ентероскопия, колоноскопия, сигмоидоскопия и диагностична лапаротомия. Спирането на кървенето може да се извърши консервативно или хирургично.

Главна информация

Стомашно-чревното кървене е най-честото усложнение на широк спектър от остри или хронични заболявания на храносмилателната система, което представлява потенциална заплаха за живота на пациента. Източникът на кървене може да бъде всяка част от стомашно-чревния тракт - хранопровод, стомах, малки и дебело черво. По честота на поява при коремна хирургия стомашно-чревното кървене е на пето място след остър апендицит, холецистит, панкреатит и удушена херния.

причини

Към днешна дата са описани повече от сто заболявания, които могат да бъдат придружени от стомашно-чревно кървене. Всички кръвоизливи могат да бъдат разделени на 4 групи: кървене поради увреждане на стомашно-чревния тракт, портална хипертония, съдово увреждане и заболявания на кръвта.

Кървенето, което възниква при лезии на стомашно-чревния тракт, може да бъде причинено от стомашна язва или пептична язва 12p. черва, езофагит, неоплазми, дивертикули, хиатална херния, болест на Crohn, неспецифични язвен колит, хемороиди, анална фисура, хелминтиаза, травма, чужди тела и др. Кървенето на фона на портална хипертония, като правило, възниква, когато хроничен хепатити цироза на черния дроб, тромбоза на чернодробните вени или системата на порталната вена, констриктивен перикардит, компресия на порталната вена от тумори или белези.

Кървенето, развиващо се в резултат на съдово увреждане, може да бъде етиологично и патогенетично свързано с разширени вени на хранопровода и стомаха, нодозен периартериит, системен лупус еритематозус, склеродермия, ревматизъм, септичен ендокардит, дефицит на витамин С, атеросклероза, болест на Ранду-Ослер, тромбоза на мезентериални съдове и др.

Кървенето често се появява при заболявания на кръвоносната система: хемофилия, остра и хронична левкемия, хеморагична диатеза, дефицит на витамин К, хипопротромбинемия и др. Факторите, които директно провокират патологията, могат да включват прием на аспирин, НСПВС, кортикостероиди, алкохолна интоксикация, повръщане, контакт с химикали , физическо напрежение, стрес и др.

Патогенеза

Механизмът на стомашно-чревното кървене може да се дължи на нарушение на целостта на кръвоносните съдове (поради тяхната ерозия, разкъсване на стени, склеротични промени, емболия, тромбоза, разкъсване на аневризми или разширени вени, повишена пропускливост и чупливост на капилярите) или промени в системата на хемостазата (с тромбоцитопатия и тромбоцитопения, нарушения на системата за коагулация на кръвта). Често в механизма на развитие на кървенето участват както съдовият, така и хемостазиологичният компонент.

Класификация

В зависимост от частта на храносмилателния тракт, която е източник на кръвоизлив, кървенето се разграничава от горните части (езофагеално, стомашно, дуоденално) и долните части на стомашно-чревния тракт (тънкочревно, колонно, хемороидално). Притокът на кръв от горните части на храносмилателния тракт е 80-90%, от долните - 10-20% от случаите. В съответствие с етиопатогенетичния механизъм се разграничават язвени и неязвени стомашно-чревни кръвоизливи.

Според продължителността се разграничават остро и хронично кървене; според тежестта на клиничните признаци - явни и скрити; по брой епизоди - еднократни и повтарящи се. Има три степени на кървене в зависимост от тежестта на загубата на кръв. Лека степенхарактеризира се със сърдечна честота - 80 в минута, систолично кръвно налягане - не по-ниско от 110 mm Hg. Чл., Задоволително състояние, запазване на съзнанието, леко замаяност, нормална диуреза. Показатели на кръвта: Er - над 3,5x1012/l, Hb - над 100 g/l, Ht - над 30%; Дефицит на BCC - не повече от 20%.

При умерено кървене сърдечната честота е 100 удара в минута, систолното налягане е от 110 до 100 mm Hg. Чл., съзнанието е запазено, кожата е бледа, покрита със студена пот, диурезата е умерено намалена. В кръвта се определя намаляване на количеството Er до 2,5x1012/l, Hb - до 100-80 g/l, Ht - до 30-25%. Дефицитът на BCC е 20-30%. За тежка степен трябва да се говори, когато сърдечната честота е над 100 удара. за минута слабо изпълване и напрежение, систолично кръвно налягане под 100 mm Hg. Чл., летаргия на пациента, адинамия, тежка бледност, олигурия или анурия. Броят на червените кръвни клетки в кръвта е по-малък от 2,5x1012/l, нивото на Hb е под 80 g/l, Ht е под 25% с дефицит на BCC от 30% и повече. Кървенето с масивна кръвозагуба се нарича профузно.

Симптоми

Клиничната картина на стомашно-чревното кървене се проявява със симптоми на кръвозагуба в зависимост от интензивността на кръвоизлива. Състоянието е придружено от слабост, световъртеж, лоша кожа, изпотяване, шум в ушите, тахикардия, артериална хипотония, объркване и понякога припадък. При засягане на горните отдели на стомашно-чревния тракт се появява кърваво повръщане (хематомеза) с вид на "утайка от кафе", което се обяснява с контакта на кръвта със солна киселина. При обилно стомашно-чревно кървене повърнатото е алено или тъмночервено на цвят.

На другите характерна особеностОстрите кръвоизливи от стомашно-чревния тракт се причиняват от катранени изпражнения (мелена). Наличието на съсиреци или ивици алена кръв в изпражненията показва кървене от дебелото черво, ректума или аналния канал. Симптомите на кръвоизлив се комбинират с признаци на основното заболяване. В този случай може да има болка в различни отделиСтомашно-чревен тракт, асцит, симптоми на интоксикация, гадене, дисфагия, оригване и др. Скритото кървене може да се открие само въз основа на лабораторни признаци - анемия и положителна фекална реакция към скрита кръв.

Диагностика

Пациентът се преглежда от коремен хирург и започва с обстойна анамнеза, оценка на естеството на повръщането и изхожданията и дигитален ректален преглед. Обърнете внимание на цвета на кожата: наличието на телеангиектазии, петехии и хематоми по кожата може да означава хеморагична диатеза; жълтеникавостта на кожата показва проблеми в хепатобилиарната система или разширени вени на хранопровода. Палпацията на корема се извършва внимателно, за да се избегне повишено стомашно-чревно кървене.

Лабораторните показатели включват броене на червени кръвни клетки, хемоглобин, хематокрит, тромбоцити; изследване на коагулограма, определяне на креатинин, урея, чернодробни тестове. В зависимост от предполагаемия източник на кръвоизлив могат да се използват различни радиологични методи за диагностика: радиография на хранопровода, радиография на стомаха, иригоскопия, ангиография на мезентериалните съдове, целиакография. Най-бързият и прецизен методизследването на стомашно-чревния тракт е ендоскопия (езофагоскопия, гастроскопия, колоноскопия), което позволява да се открият дори повърхностни дефекти на лигавицата и директния източник на стомашно-чревно кървене.

За потвърждаване на кървенето и идентифициране на точното му местоположение се използват радиоизотопни изследвания (сцинтиграфия на стомашно-чревния тракт с белязани червени кръвни клетки, динамична сцинтиграфия на хранопровода и стомаха, статична сцинтиграфия на червата и др.), MSCT на коремните органи. Патологията трябва да се диференцира от белодробно и назофарингеално кървене, за което се използва рентгеново и ендоскопско изследване на бронхите и назофаринкса.

Лечение на стомашно-чревно кървене

Пациентите трябва незабавно да бъдат хоспитализирани отделение по хирургия. След изясняване на местоположението, причините и интензивността на кървенето се определя тактиката на лечение. В случай на масивна кръвозагуба се извършва кръвопреливане, инфузия и хемостатична терапия. Консервативната тактика е оправдана в случай на кръвоизлив, който се развива поради нарушена хемостаза; наличието на тежки интеркурентни заболявания (сърдечна недостатъчност, сърдечни дефекти и др.), неоперабилни ракови процеси, тежка левкемия.

Когато кървенето от разширени вени на хранопровода може да бъде спряно ендоскопски чрез лигиране или склерозиране на променените съдове. Според показанията те прибягват до ендоскопски контрол на гастродуоденално кървене, колоноскопия с електрокоагулация или пункция на кървящи съдове. В някои случаи се налага хирургично спиране на стомашно-чревно кървене.

Така че, в случай на язва на стомаха, кървящият дефект се зашива или се извършва икономична стомашна резекция. При дуоденални язви, усложнени от кървене, зашиването на язвата се допълва с трункална ваготомия и пилоропластика или антрумектомия. Ако кървенето е причинено от неспецифичен улцерозен колит, се извършва субтотална резекция на дебелото черво с налагане на илео- и сигмостома.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за стомашно-чревно кървене зависи от причините, степента на загуба на кръв и общия соматичен фон (възраст на пациента, съпътстващи заболявания). Рискът от неблагоприятен изход винаги е изключително висок. Профилактиката е предотвратяването и навременното лечение на заболявания, които могат да причинят кръвоизлив.

Стомашно-чревното кървене не е самостоятелно заболяване, а усложнение на много заболявания на стомашно-чревния тракт. Помощта при стомашно-чревно кървене трябва да се окаже възможно най-бързо и пълно, тъй като това е сериозно усложнение, особено тежки случаиможе да бъде фатално.

Причини за стомашно-чревно кървене

Причината за стомашно-чревно кървене е увреждане на стената на стомашно-чревния тракт, включващо кръвоносен съдили малки капиляри във всяка от неговите секции. Най-честите причини за стомашно-чревно кървене са следните заболявания:

Язва на стомаха и дванадесетопръстника;
хемороиди;
Тумори, както доброкачествени (полипоза), така и злокачествени (рак) във всяка част на стомашно-чревния тракт;
Разширени вени на хранопровода;
Пукнатини в лигавицата на хранопровода;
Анални фисури;

Стомашно-чревното кървене при деца най-често се причинява от нараняване на хранопровода или стомаха, в т.ч. химическо изгаряне, както и хеморагична болест на новородените.

Видове стомашно-чревни кръвоизливи

Стомашно-чревното кървене се разграничава от горната част на стомашно-чревния тракт, която включва хранопровода и стомаха, и долната част, състояща се от червата.

Стомашно-чревното кървене по продължителност може да бъде:

Еднократно (епизодично);
Повтарящи се (периодично подновявани);
Хроничен (постоянен).

По форма:

Остър;
Хронична.

По характер на проявлението:

Скрити;
Изрично.

Симптоми на стомашно-чревно кървене

Общите симптоми на стомашно-чревно кървене са подобни на симптомите на загуба на кръв като цяло. Те включват бледа кожа, слабост, шум в ушите, студена пот, тахикардия, задух, замаяност, петна пред очите и понижено кръвно налягане. Болката или засилването на съществуващата болка не е характерно за стомашно-чревно кървене.

Характерът на самата отделена кръв зависи от това в коя конкретна част на стомашно-чревния тракт е нарушена целостта на кръвоносния съд и от това дали кървенето е скрито или очевидно.

Първо, нека се съсредоточим върху очевидното стомашно-чревно кървене.

Стомашно-чревното кървене от горната част на стомашно-чревния тракт се проявява като кърваво повръщане (хематемеза). Повръщането може да съдържа непроменена кръв, което е типично за кървене от хранопровода, или може да изглежда като утайка от кафе, ако кървенето е настъпило в стомаха, характерен външен виддава се от кръв, коагулирана под въздействието на солна киселина. Въпреки това, стомашно артериално кървене със значителна сила може също да бъде под формата на повръщане с непроменена кръв, тъй като кръвта няма време да се съсири.

Стомашно-чревно кървене от тънките черва и дебело червоможе да се прояви като повръщане на „утайка от кафе“ или като мелена – кървава диария, с катраненоподобна консистенция и черен цвят. Мелена може да продължи няколко дни след като кървенето в горната част на стомашно-чревния тракт е спряло и катранените изпражнения ще бъдат освободени, докато съдържанието се движи през червата.

Ако се появи кървене в долния стомашно-чревен тракт (дебело черво, ректум, анус), то се проявява като кървави изпражнения (хематохезия). В този случай изпражненията съдържат примес от постоянна алена кръв, понякога в значителни количества. Понякога обаче кървави изпражнения могат да се появят при значително кървене в тънките черва, когато поради голямото количество кръв съдържанието на тънките черва се движи много бързо.

Скрито стомашно-чревно кървене се открива, когато лабораторни изследванияизпражнения и стомашен сок. Скритото кървене от горната част на стомашно-чревния тракт може да изглежда като смес от черни люспи в повръщаното, във всички останали случаи е невидимо с просто око и само се проявява Общи чертинарастваща анемия.

Няма особена разлика в проявата на стомашно-чревно кървене при деца и възрастни, само анемията при децата се развива много по-бързо и поради по-ниските компенсаторни възможности на организма, последствията могат да бъдат по-опасни.

Първа помощ при стомашно-чревно кървене

Ако възникне остро кървене, първата помощ при стомашно-чревно кървене е както следва:

Обадете се на линейка възможно най-скоро;
Незабавно поставете пациента в леглото;
Избягвайте навлизането на всякакви вещества в стомашно-чревния тракт, включително вода, лекарства и храна;
Поставете пакет с лед върху корема си;
Осигурете достъп на чист въздух до стаята, където лежи пациентът;
Осигурете му постоянно наблюдение до пристигането на линейката, без да го оставяте само.

Първата помощ при стомашно-чревно кървене при деца не се различава от тази при възрастни. Важно е да се осигури спокойствие за детето, което е малко по-трудно, отколкото за възрастен, особено ако детето е малко. Ако се подозира, че стомашно-чревното кървене при деца е причинено от травма, е необходимо да се опитате да определите травматичния фактор (остър предмет, химическо вещество) възможно най-точно.

Спешен случай медицинска помощза стомашно-чревно кървене зависи преди всичко от тежестта на кървенето и неговия характер, както и от състоянието на пациента. В случай, че кървенето е значително, с алена (артериална) кръв и не може да бъде спряно за определено време с конвенционални средства, пациентът се отвежда в спешното хирургично отделение.

Лечение на стомашно-чревно кървене

Лечението на стомашно-чревното кървене, в зависимост от естеството му, се извършва хирургично или консервативно.

В случай на значително кървене, ако не е възможно да се спре загубата на кръв, те прибягват до техники за реанимация и спешна операция. Преди операцията е желателно поне частично да се попълни обемът на загубената кръв, за която се провежда инфузионна терапия, чрез венозна инфузиякръвни продукти или кръвни заместители. В случай на заплаха за живота е възможна спешна операция без такава подготовка. Операцията може да се извърши класически, открито или ендоскопски (FGS, лапароскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия) в зависимост от показанията. Хирургичното лечение на стомашно-чревно кървене се състои в лигиране на вените на хранопровода и стомаха, прилагане на сигмостома, резекция на част от стомаха или червата, коагулация на увредения съд и др.

Консервативното лечение на стомашно-чревно кървене се състои от следните мерки:

Прилагане на хемостатични средства;
Евакуация на кръвта от стомашно-чревния тракт чрез въвеждане на назогастрална сонда и очистителни клизми (ако кървенето не е от долния стомашно-чревен тракт);
Попълване на загуба на кръв;
Подкрепа на жизненоважни системи на тялото;
Лечение на основното заболяване, довело до кървене.

Видео от YouTube по темата на статията:

Причини за стомашно кървене. Какво провокира остро кървене от храносмилателния тракт. Диагностика на стомашно кървене

Какво се случва, когато загубите повече от 300 ml кръв

Причини за стомашно-чревно състояние

Как да разпознаем стомашно-чревното кървене

Тежест на инфекциите на стомашно-чревния тракт

Кървене при деца

Първа помощ

Какво правят в болницата

Стомашно-чревно кървене

Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

Таблица 1. Причини за кървене от горния стомашно-чревен тракт.

Кървене от долния стомашно-чревен тракт

Главна информация

причини

Патогенеза

Класификация

Симптоми

Диагностика

Лечение на стомашно-чревно кървене

Прогноза и профилактика

Причини за стомашно-чревно кървене

Видове стомашно-чревни кръвоизливи

Симптоми на стомашно-чревно кървене

Първа помощ при стомашно-чревно кървене

Лечение на стомашно-чревно кървене

Възникване и развитие на писмеността – автореферат

Композитор Реймънд Паулс: биография, личен живот, творчество Реймънд Паулс - биография