Съдържание на статията: classList.toggle()">превключване

Кървенето от стомашно-чревния тракт е усложнение на остри или хронични заболявания на органите храносмилателен тракт. Когато се появи кървене, кръвта изтича в стомашно-чревния тракт.

причини

Причините за кървене от стомашно-чревния тракт могат да бъдат:

Класификация

В зависимост от естеството на кървенето може да бъде:

Видове тежест на загуба на кръв:

• Лек (дефицитът на циркулиращ кръвен поток е не повече от 20%);
• Средно (дефицитът е 20-30% от общия обем);
• Тежка (дефицит над 30%).

В зависимост от местоположението на кървенето:

От горната част на стомашно-чревния тракт:

• стомашна;
• Езофагеален;
• Дуоденум (дванадесетопръстник).

От долните части на стомашно-чревния тракт:

• Дебело черво;
• Тънко черво (ентерално);
• Ректално (ректално).

Симптоми на кървене

Кървенето от стомашно-чревния тракт се характеризира със следните симптоми:

При кръвоизливи от горния стомашно-чревен трактизглежда с цвета на утайка от кафе (кървава). При латентна форма, 4-8 часа след началото на кървенето, се наблюдава катранено изпражнение на Милена (изпражненията стават черни на цвят).

При стомашни язви и дванадесетопръстника възниква синдром на болкав епигастриума, със симптоми на чревно кървене остър корем (остри болкиперитонеално напрежение). При чернодробно кървене далакът и черният дроб се увеличават по размер и се появява изразен модел на сафенозни вени.

При хронично кървене се появяват следните признаци:

• умора;
• Бледност на лигавиците, кожата;
• Намалена производителност;
• Замаяност, главоболие;
• Обща слабост.

подобни статии

5 371 0

4 434 0

252 0

Диагностика

Диагнозата на кървене от стомашно-чревния тракт се поставя въз основа на оплакванията на пациента, събирането на анамнеза (настоящи заболявания, наследственост) по време на преглед (измерване на кръвно налягане, пулс, изследване на кожата), според резултатите от лабораторните изследвания.

Диагностични тестове:

• Пълна кръвна картина, намаляване на броя на червените кръвни клетки, хемоглобин;
• Брой на тромбоцитите в кръвта, намален брой;
• Изпражнения за окултна кръв, следи от кръв се откриват в изпражненията;
• Коагулограма, кръвта се изследва за скоростта и качеството на коагулацията;
• FEGDS, изследване на стомашната кухина;
• Колоноскопия, изследване на стената на дебелото черво;
• Сигмоидоскопия, изследване на ректума и сигмоидното дебело черво;
• Рентгенова снимка на хранопровода, стомаха, инжектирана контрастно веществоза определяне на източника на кървене.

Методи за лечение

Кървене от стомашно-чревния тракт е спешен случайкоето изисква първа помощ:

• Обадете се на линейка незабавно;
• Поставете пациента върху плоска, твърда повърхност;
• Поставете лед, увит в плат, върху корема си;
• Разкопчайте тесните дрехи и осигурете чист въздух;
• Наблюдавайте пациента до пристигането на лекаря.

Ако имате симптоми на кървене, ЗАДЪЛЖИТЕЛНО се обадете на линейка!

Линейките извършват следните спешни процедури:

• Интрамускулно инжектиране на 4 ml 12,5% разтвор на етамзилат (хемостатично средство);
• Интрамускулно инжектиране на 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин (М-антихолинергичен, инхибира секрецията на слюнчените и потните жлези, увеличава сърдечната честота, намалява тонуса на органа);
• Интравенозно 400 ml реополиглюкин ( физиологичен разтворза попълване на обема на циркулиращия кръвен поток).

След хоспитализация в болница на пациента се предписват следните процедури:

• Почивка на легло, физическа и психо-емоционална почивка;
• Сондиране и промиване на стомаха с хладка вода за отстраняване на съсиреци и натрупана кръв;
• Кислородна терапия (кислородна терапия), използване на орални назални маски, ендотрахеални тръби и други;
• Почистваща клизма за отстраняване на натрупаната кръв от ректума. 1,5-2 литра вода при стайна температура се инжектират в ректума;

• Интравенозно приложение на кръвозаместващи разтвори(поливинол, разтвор на Рингер, хемодез). Hemodez, възрастни 300–500 ml, деца 5–15 ml на 1 kg тегло, честотата на приложение се избира индивидуално;

• Интрамускулно и венозно поставянехемостатични (хемостатични) средства, дицинон, викасол, амбен. Дицинон, възрастни 1-2 ml 3-4 пъти на ден, деца 0,5-1 ml три пъти на ден;

• Интрамускулно и венозно приложение на железни препарати, малтофер, тотема, космофер. Малтофер, за възрастни и деца с тегло над 45 kg 4 ml през целия ден, за деца с тегло под 6 kg ¼ ампула (0,5 ml), 5–10 kg ½ ампула (1 ml), 10–45 kg 1 ампула (2 ml);

• Корекция на водно-електролитния баланс чрез интравенозно приложение на глюкозни разтвори, физиологични разтвори. Глюкоза 5%, 500–3000 ml на ден;

• Преливане на донорска кръв при големи кръвозагуби;
• Напояване на лигавицата (лигавицата) на стомаха (с помощта на специализирана стомашна сонда) с хемостатична смес: 1 ml 0,1% разтвор на адреналин, 150 ml 5% аминокапронова киселина, 30 ml 0,5% разтвор на новокаин. 20-30 минути след манипулацията тази смес се дава студена на пациента за перорален прием (през устата).

Ако консервативната терапия е неефективна, се използва хирургическа интервенция:

• Резекция (отстраняване) на дебелото черво;
• Лигиране на вените на хранопровода и прилагане на сигмоидоми (постоянни или временни конци);
• Ваготомия на багажника (дисекция на основния ствол на стомашния блуждаещ нерв);
• Резекция на стомаха;
• Зашиване на кървящ дефект;
• При кървене от разширени вени на хранопровода се извършва ендоскопско спиране чрез каутеризация и легиране (зашиване) на променените съдове.

Диета след спиране

Консумацията на храна е възможна само 1-2 дни след спиране на кървенето. Ястията трябва да са охладени, течни или полутечни (пюрирани супи, лигави каши, желе), можете да поглъщате парчета лед.

С подобряване на състоянието менюто се разширява, като постепенно се добавят:

• Бъркани яйца;
• Варени зеленчуци;
• Омлет;
• Печени ябълки;
• Месно суфле;
• Риба на пара.

5-6 дни след спиране на кървенето пациентът трябва да приема храна на всеки 2 часа на минимални порции, дневният обем на храната не повече от 400 ml.

След една седмица можете да консумирате:

• сметана, сметана;
• Отвара от шипки, плодови и зеленчукови сокове;
• Масло.

Усложнения

Кървенето от стомашно-чревния тракт може да доведе до развитие на следните усложнения:

• Анемия (анемия);
• Полиорганна недостатъчност (настъпва неспецифична реакция на тялото, увреждане на всички органи и системи);
• Хеморагичен шок (опасно сериозно състояние, което застрашава живота на пациента);
• Бъбречна недостатъчност (опасно патологично състояние, при което функционирането на бъбреците е нарушено);
• Смърт.

Тази информация е предназначена за здравни и фармацевтични специалисти. Пациентите не трябва да използват тази информация като медицински съвет или препоръки.

Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

проф. А. А. Шептулин

Горно кървене стомашно-чревния тракт(GIT) представляват приблизително 80-70% от всички случаи на стомашно-чревно кървене. Клиничното значение на кървенето се определя и от високата смъртност, която през цялото време последните годиниостават стабилни на ниво от 5-10%.

Етиология

Основните причини за кървене от горния стомашно-чревен тракт и тяхната относителна честота са дадени в таблица 1.

Повечето обща каузакървене от горната част на стомашно-чревния тракт са ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника. Рисковите фактори за тези кръвоизливи включват напреднала възраст на пациентите (над 65 години), както и употребата на нестероидни противовъзпалителни средства. Например получаване на данни лекарствав комбинация с анамнеза за пептична язваувеличава риска от развитие на кървене от горния стомашно-чревен тракт в сравнение с общата популация със 17 пъти.

Отделна група се състои от кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха. По правило те се наблюдават при пациенти с цироза на черния дроб, но могат да се появят и при други заболявания, придружени от синдром на портална хипертония (по-специално, тромбоза на порталната или далачната вена). Тяхното развитие се улеснява от високото налягане в системата портална вена, значителен размер на разширени възли, тяхната ерозия (със съпътстващ рефлуксен езофагит), изразено намаляване на функционалната активност на черния дроб, продължаваща злоупотреба с алкохол.

Редките причини за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт могат да включват: ангиодисплазия на съдовете на стомаха и червата (болест на Вебер-Ослер-Ренду), разкъсана аортна аневризма (обикновено в лумена на дванадесетопръстника), туберкулоза И стомашен сифилис, хипертрофичен полиаденоматозен гастрит (болест на Менетрие), чужди тела на стомаха, тумори на панкреаса (вирсунгорагия), щета жлъчните пътища или разкъсване на чернодробни съдови образувания (хемобилия), нарушения на кръвосъсирването (например с фулминантна чернодробна недостатъчност, тромбоцитопенични състояния с остра левкемия) и т.н.

Основните клинични признаци на кървене от горния стомашно-чревен тракт (директни симптоми) са повръщане на кръв (хематемеза) и черни, катранени изпражнения (мелена) (Таблица 2).

Повръщане с кръв обикновено се наблюдава при значителна загуба на кръв (повече от 500 ml) и като правило винаги е придружено от мелена. Артериалното кървене от хранопровода се характеризира с повръщане, примесено с непроменена кръв. Кървенето от разширени вени на хранопровода често е обилно и се проявява като повръщане с тъмна черешова кръв. Когато стомашното кървене се появи в резултат на взаимодействието на хемоглобина със солната киселина и образуването на хематин хлорид, повръщаното изглежда като утайка от кафе. Вярно е, че при тежка хипохлорхидрия, както и в случаите, когато стомашното кървене е обилно, повръщаното задържа примес от непроменена кръв.

Мелена често придружава повръщане с кръв, но може да се появи и без него. Мелена е типична за кървене от дванадесетопръстника, но често се среща при по-високо разположени източници на кървене, особено ако настъпва достатъчно бавно. В повечето случаи мелена се открива не по-рано от 8 часа след началото на кървенето и загуба на кръв от 5080 ml вече може да е достатъчна за появата му. При по-малко обилно кървене, както и при по-бавно преминаване на чревното съдържимо, изпражненията стават черни на цвят, но остават оформени.

При поява на тъмни изпражнения трябва да се има предвид възможността за псевдомелена, която се наблюдава при прием на желязо, бисмут, активен въглен, както и яденето на боровинки и касис.

При ускорено (по-малко от 8 часа) преминаване на съдържанието през червата и загуба на кръв над 100 ml, кървенето от горния стомашно-чревен тракт може да се прояви чрез освобождаване на алена кръв в изпражненията (хематохезия), което се счита за по-характерно за кървене от долния стомашно-чревен тракт. При приблизително 5% от пациентите с пептична язва, хематохезията може да бъде единственият клиничен симптом на кървене от пептична язва.

ДА СЕ общи симптоми(косвени признаци) на кървене от горния стомашно-чревен тракт включват обща слабост, замаяност, усещане за шум в ушите и потъмняване в очите, задух, сърцебиене. В някои случаи индиректните симптоми на стомашно-чревно кървене могат да предшестват появата на мелена и повръщане с кръв или да излязат на преден план в клинична картина. Ако освобождаването на алена кръв с изпражненията е причинено от кървене от долния стомашно-чревен тракт, тогава косвените симптоми (сърцебиене, замаяност, обща слабост и др.) се появяват след хематохезията и не предхождат появата му.

Оценка на тежестта

Тежестта на стомашно-чревното кървене в първите часове от неговото развитие може да се прецени по степен на спад на кръвното налягане, тежест на тахикардия, дефицит на обема на циркулиращата кръв (ОТСК). Трябва да се помни, че намаляването на съдържанието на хемоглобин, причинено от хемодилуцията, започва да се открива само няколко часа след появата на кървене. Определянето на дефицита на BCC помага при оценката шоков индекс(SI) по метода на Algover (дефиниран като частното от честотата на пулса, разделено на систолното налягане) (Таблица 3).

В зависимост от обема на кръвозагубата и големината на BCC дефицита се разграничават 3 степени на тежест остро кървенеот стомашно-чревния тракт (Таблица 4).

Диагностика и диференциална диагноза

При диагностицирането на кървене от горния стомашно-чревен тракт и определянето на причината за него, внимателното събиране на анамнеза за заболяването помага, например, идентифициране на наличието на пептична язва в миналото, приемане на нестероидни лекарства лекарстваили антикоагуланти, злоупотреба с алкохол (със синдром на Mallory-Weiss), откриване на признаци, характерни за чернодробна цироза (асцит, палмарна еритема, хепато- и спленомегалия, гинекомастия) или други заболявания (телеангиектазия на кожата и лигавиците с Weber-Osler-Randu синдром).

При изследване на пациенти със съмнение за стомашно-чревно кървене се извършва динамично наблюдение на лабораторните параметри (ниво на хемоглобина, хематокрит, съдържание на еритроцити и тромбоцити, ниво на протромбин, фибриноген, време на кървене и др.) и е необходимо да се определи кръвна група И Rh фактор, извършвам комплексни инструментални изследвания, насочени към идентифициране на източника на кървене.

Ако пациентът има повръщане на кръв и мелена, първо изпълнете езофагогастродуоденоскопия, което трябва да бъде възможно най-спешно, тъй като прогнозата на пациента често зависи от навременното идентифициране на източника на кървене. Предварителното поставяне на назогастрална сонда потвърждава наличието на кръв в стомашното съдържимо. Трябва да се има предвид, че липсата на кръв във водите за стомашна промивка не изключва възможността за стомашно-чревно кървене (например, когато източникът на кървене е локализиран в дистални участъцидванадесетопръстника).

Ендоскопското изследване позволява да се провери източникът на кървене от горния стомашно-чревен тракт в 70% от случаите. В зависимост от ендоскопската картина при пациенти с пептична язва има активен И съществуващо стомашно-чревно кървене (Таблица 5). От своя страна активното кървене може ендоскопски да се прояви като струйно артериално кървене (т.нар. Forrest тип Ia), кървене с бавно освобождаване на кръв (тип Forrest Ib), кървене с бавно освобождаване на кръв от съседен тромб. Пълното кървене се характеризира ендоскопски с откриване на тромб или повърхностно разположени кръвни съсиреци на дъното на язвата с видима зона на некървящ кръвоносен съд (Форест тип II). В някои случаи (Forrest тип III), ендоскопското изследване разкрива ерозивни и улцеративни лезии без никакви признаци на кървене (фиг. 15).

Ендоскопските промени позволяват да се прецени рискът от ранно повторно кървене (Таблица 6).

Ако източникът на кървене не може да бъде идентифициран по време на ендоскопия, използвайте ангиография И сцинтиграфия, способни да открият, например, наличието на ангиодисплазия.

Общите принципи на лечение на пациенти с остро кървене от горния стомашно-чревен тракт предполагат незабавна хоспитализация на пациента в хирургичния отдел, доколкото е възможно бързо възстановяване BCC с помощта на интравенозен катетър и последваща масивна инфузионна терапия, хемостатична терапия, използване прясно замразена плазмаи тромбоцитна маса при наличие на нарушения на кръвосъсирването.

Основни принципи

консервативно лечение на пациентите

с кървене от горния стомашно-чревен тракт

l Спешна хоспитализация

l Възстановяване на bcc

l Хемостатична терапия

l Кръвопреливане

Изчисляване на кръвните дози (500 ml всяка)

по формулата: n=10-x,

където x е оригиналното съдържание

хемоглобин в g%)

l лекарства

Н2 блокери

инхибитори на протонната помпа

транексамова киселина

секретин

соматостатин

Кръвопреливане се извършва при шок, както и при спад на хемоглобина под 100 g/l. Ако има картина на шок, добавете още 4 дози кръв, а ако кървенето се възобнови след първоначалното му спиране, още 2 дози.

Ефективност на използване Н2 блокериИ протонна помпаза лечение на стомашно-чревно кървене понастоящем се оценява противоречиво. Въпреки това, като се има предвид способността на тези лекарства да повишават нивата на вътрестомашно рН, тяхното използване при кървене от язва може да се счита за оправдано. Ранитидин се прилага капково или струйно в доза от 50 mg (фамотидин в доза от 20 mg) на всеки 68 часа, омепразол се прилага интравенозно в доза от 40 mg на ден.

При лечение на кървене от горния стомашно-чревен тракт също е възможно да се използва транексамова киселина(интравенозно в доза 1015 mg на 1 kg телесно тегло) на лекарство с антифибринолитична активност, инхибиращо свързването на плазминоген и активиращо превръщането на плазмина във фибрин.

При лечение на ерозивно и язвено кървене (тип Forrest Ib), употребата на секретинили соматостатин.Секретинът се прилага интравенозно в изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на фруктоза в доза от 800 единици (или 12 единици на 1 kg телесно тегло) на ден и помага за спиране на кървенето в 80-95% от случаите. Соматостатинът се прилага чрез продължителна инфузия в доза 250 mcg/час. Продължителността на употребата на секретин и соматостатин трябва да бъде най-малко 48 часа.

Откриване при ендоскопско изследванепризнаци на активно кървене от язва (поточно или с бавно кървене) служи като индикация за употреба ендоскопски методи за спиране на кървенето, които в такива случаи ефективно намаляват риска от повторно кървене, смъртността и честотата на спешните хирургични интервенции.

Най-често те използват различни термоактивни методи ендоскопски контрол на кървенето, основан на факта, че действието на висока температура води до коагулация на тъканните протеини, компресия на лумена на съда и намаляване на кръвния поток. Такива методи включват лазерна терапия, мултиполярна електрокоагулация, термокоагулация. За хемостатични цели, инжектиране в областта на язвата на различни склерозиране И вазоконстрикторни лекарства (разтвори на адреналин, полидоканол, етанол и др.). Електрокоагулация, термокоагулация, инжекционна склеротерапия и комбинирана употребатермокоагулация и инжекционна склеротерапия.

В случаите, когато ендоскопските методи за спиране на кървене от язва са неефективни (кървенето продължава или са необходими повече от 6 единици кръв на ден за стабилизиране на хемодинамичните параметри и нивата на хемоглобина), прибягвайте до хирургично лечение.При язва на дванадесетопръстника обикновено се използва селективен проксимална ваготомия (SPV) със зашиване на кървящ съд, при стомашни язви Операция за резекция на стомаха по Билрот I или ексцизия на язвата в комбинация с PPV. Алтернатива традиционни начинихирургично лечение са лапароскопски операции,придружено от по-ниски нива на смъртност и по-кратки периоди рехабилитационно лечениев следоперативния период.

При висок оперативен риск могат да се използват ангиографски методи на лечение,включително инфузия на вазопресин И емболизация Интраартериалната инфузия на вазопресин предизвиква вазоконстрикция и спира кървенето от язва в 50% от случаите. Емболичните материали (напр. резорбируема желатинова гъба) се инжектират в кървящата артерия през катетър.

Лечение на пациенти с кървене

от разширени вени на хранопровода

За предотвратяване на появата или влошаването на симптомите на чернодробна енцефалопатия ограничаване на съдържанието на протеини в диетата до 40 г на ден, предпис лактулоза перорално (1020 ml на ден) и под формата на клизми (2 пъти на ден), неомицин (1,0 g 4 пъти на ден перорално).

Използва се за спиране на кървенето вазоконстриктори (вазопресин, терлипресин, соматостатин, октреотид). Вазопресинът първо се прилага интравенозно (за 20 минути) в доза от 20 единици на 100 ml 5% разтвор на глюкоза, след което се преминава към бавна инфузия на лекарството, като се прилага в продължение на 424 часа със скорост 20 единици на 1 час, докато кървенето спре напълно. Комбинацията от вазопресин с глицерил тринитрат може да намали тежестта на системните странични ефекти на вазопресина. Триглицил вазопресин се прилага първоначално като болус инжекция в доза от 2 mg, а след това интравенозно по 1 mg на всеки 6 часа.

Ако кървенето от разширени вени на хранопровода е малко по обем и хемодинамичните параметри са стабилни, препоръчително е да се извърши ендоскопска склеротерапия. Паравазалното или интравазалното приложение на склерозанти (полидоканол или етоксисклерол) помага за спиране на кървенето при повече от 70% от пациентите.

В случай на масивно кървене, когато склеротерапевтичната терапия е невъзможна поради лоша видимост, прибягвайте до балонна тампонада разширени вени на хранопровода с помощта на сонда Sengstaken-Blakemore или (ако разширените вени са локализирани във фундуса на стомаха) сонда Linton-Nahlass. Сондата се инсталира за период от не повече от 1224 ч. При повечето пациенти може да се получи добър ефект, но при някои пациенти кървенето може да се възобнови след отстраняване на сондата.

Невъзможността за спиране на кървенето от разширени вени на хранопровода, бързото му повторение след първоначална хемостаза, както и необходимостта от използване на големи дози консервирана кръв (повече от 6 дози в рамките на 24 часа) са индикации за хирургично лечение. При цироза на черния дроб от клас А и В по Child по-често се използват байпасни операции, при цироза от клас С се използва транссекция на хранопровода.

Смъртността от кървене от разширени възли до голяма степен зависи от функционалното състояние на черния дроб и достига 50% при цироза клас C по Childe.

Предотвратяване

Предотвратяването на кървене от горния стомашно-чревен тракт включва навременно идентифициране и лечение на заболявания, които могат да бъдат усложнени от стомашно-чревно кървене. И така, задържане ерадикационна противоязвена терапия намалява вероятността от рецидиви на пептична язва и съответно намалява честотата на кървене от пептична язва.

Необходимо е стриктно да се вземат предвид показанията за предписване на лекарства, които имат неблагоприятен ефект върху стомашната лигавица (по-специално нестероидни противовъзпалителни средства, антикоагуланти). Профилактично приложение на мизопростол, Н2 блокери или инхибитори на протонната помпа намалява риска от развитие на медикаментозно увреждане на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. Ако съществува риск от стресови язви (например при широко разпространени изгаряния, неврохирургични операции), препоръчително е да се използва антиациди .

Предотвратяването на кървене от разширени вени на хранопровода се свежда до своевременно изпълнение на байпасни операции (по-специално трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт) или склерозираща терапия, намаляване на риска от тези кръвоизливи. За превантивни цели също е показано използването на малки дози b-блокери или нитрати, които намаляват налягането в порталната система.

Литература

1. Ивашкин В.Т. Патогенеза на гастропатия, причинена от приема на нестероидни противовъзпалителни средства. Рос. списание гастроентерол. хепатол. 1994 г.; 1: 1114.

2. Киценко Е.А. Водеща тактика и лекарствена терапияпациенти с портална хипертония. Рос. списание гастроенергол. хепатол. 1997 г.; 5:1418.

3. Дженсън ДМ. Нови разработки в диагностиката и лечението на тежко кървене от горната част на стомашно-чревния тракт Актуални теми в гастроентерологията и хепатологията (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Щутгарт-Ню Йорк, 1990 г.; 422.

4. Levine JS, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. Щутгарт, Ню Йорк, 1995 г.

5. Swain CP. Горен стомашно-чревен кръвоизлив Последни постижения в гастроентерологията (Ed. R.E. Pounder). Edinbugh Лондон Мадрид Мелбърн Ню Йорк Токио, 1992 г.; 9: 13550.

6. Wagner PK. Гастродуоденално кървене. Симптоми и признаци, диагностика, терапия. Актуализация на образованието на Hoechst. Франкфурт на Майн, 1988 г.

7. Walt RP. Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт Последни постижения в гастроентерологията (Ed.R.E.Pounder). Единбург Лондон Мелбърн Ню Йорк, 1990 г.; 8:10116.

Контролни задачи

(Може да има няколко верни отговора)

1. Кои от изброените фактори допринасят за развитието на кървене от ерозивни и язвени лезии на стомаха?

А. Висока секреция на солна киселина.

б. Напреднала възрастболен.

Б. Приемане на нестероидни противовъзпалителни средства.

D. Наличие на съпътстващ рефлуксен езофагит.

D. Наличието на дуоденогастрален жлъчен рефлукс.

Правилни отговори: Б, В.Рискът от развитие на стомашно-чревно кървене се увеличава значително при възрастните хора, особено при приемане на нестероидни противовъзпалителни средства.

2. Кои от следните фактори допринасят за развитието на кървене от разширени вени на хранопровода?

А. Висока степен на портална хипертония.

Б. Значителни размери на варикозни възли.

Б. Наличие на съпътстващ рефлуксен езофагит.

Г. Наличие на маркери за репликация на вируси на хепатит В или С.

D. Наличие на съпътстваща чернодробна гастропатия.

Правилни отговори: A B C.Появата на кървене от разширени вени на хранопровода допринася за висока степенпортална хипертония, големи размериразширени възли, тяхната ерозия (със съпътстващ рефлуксен езофагит), рязко намаляване на функционалната активност на черния дроб, продължаваща злоупотреба с алкохол.

3. Какви фактори определят цвета на повръщаното по време на стомашно-чревно кървене?

А. От локализацията на източника на кървене.

Б. От скоростта на развитие на кървене.

Б. От прием на определени лекарства.

Г. От състоянието на подвижността на стомашно-чревния тракт.

D. На нивото на секреция на солна киселина.

Верен отговор: А, Б, Г.Цветът на повръщаното по време на стомашно-чревно кървене се определя от местоположението на източника на кървене (хранопровод, стомах), скоростта на неговото развитие, нивото на секреция на солна киселина (с обилно кървене, както и тежка хипохлорхидрия, свързването на няма да се получи хемоглобин със солна киселина и няма да се образува хематин на солна киселина, който придава на повръщаното цвят на утайка от кафе).

4. В какви случаи с улцеративно кървене е препоръчително да се извърши ендоскопска хемостаза?

А. С активно струйно кървене от язва.

Б. С активно бавно кървене от язвата.

B. Когато се открие видим кръвоносен съд на дъното на язвата.

Г. При откриване на кръвен съсирек на дъното на язвата.

Г. Във всички горепосочени случаи.

Верен отговор: A B C.Откриването по време на ендоскопия на признаци на активно (поточно или бавно) кървене от язва, както и видим съд на дъното на язвата, показва висок риск от повторно кървене и служи като индикация за ендоскопска хемостаза. Рискът от възобновяване на кървенето при наличие на кръвен съсирек в дъното на язвата е малък, така че в тази ситуация не се извършва ендоскопска хемостаза.

статистика

Ориз. 3. Тромб в основата на язвата (Forrest тип II).

Ориз. 4. Видима част от кръвоносен съд в язвата (Forrest тип II).

Ориз. 5. Стомашна язва без признаци на прясно кървене (Forrest тип III).

От тази статия ще научите за причините, проявите, методите за идентифициране и лечение на опасни усложнения на различни патологични състояниястомашно-чревен тракт - кървене. В зависимост от местоположението може да има стомашно, чревно или езофагеално кървене.

Дата на публикуване на статията: 11.02.2017 г

Дата на актуализиране на статията: 29.05.2019 г

Стомашно кървене е изтичане на кръв в лумена на стомаха. Точният източник на кървене може да се определи само с помощта на специални методиизследвания, поради което се използва терминът „стомашно-чревно кървене“.

Стомашно-чревният тракт условно се разделя на две части: горна и долна. Горният включва: хранопровод, стомах, дванадесетопръстник.

Тази статия е за кървене в стомаха, тъй като 80-90% от всички кръвоизливи се случват тук. храносмилателната система. Половината от тях са стомашни заболявания.

Кървенето започва поради разрушаване на повърхността на лигавицата на органа, или разкъсване, или арозия (тъканна ерозия) на съдовата стена. Понякога причината за кървенето може да бъде напълно елиминирана, понякога може само да се поддържа задоволителното състояние на пациента.

Към кой лекар да се обърна:

• Остра обилно кървенеизисква спешна хоспитализация и лечение в хирургична болница. Те също така се консултират с хирург, ако има кърваво течение от ректума.
• При симптоми на заболявания на храносмилателната система се лекувайте от терапевт или гастроентеролог.
• Наличието на кървене, синини, петехии (петна по кожата, причинени от капилярен кръвоизлив) е причина за консултация с хематолог (специалист по кръвообращението).
• Появата на общ онкологични признаци– силна отпадналост, болка, промени в апетита – изисква преглед от онколог.

Всичко е опасно. Липсата или забавеното лечение може да бъде фатално.

Видове стомашно кървене

Причини, водещи до стомашно кървене

Има повече от 100 възможни процеса и патологии, водещи до разрушаване на съдовите стени.

Основни 4 групи:

1. Заболявания на стомашно-чревния тракт

2. Кървене поради портална хипертония

• Хроничен хепатит;
• цироза на черния дроб;
• запушване на порталните или чернодробните вени;
• намаляване на напречното сечение на вените поради действието на тумори и белези.

3. Увреждане на кръвоносните съдове

• Разширени вени на хранопровода, горна третастомаха;
• хеморагичен васкулит;
• атеросклероза;
• автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус);
• склеродермия;
• сърдечно-съдова патология.

4. Патология на кръвта и хематопоезата

• Апластична анемия;
• хемофилия;
• тромбоцитопения;
• левкемия;
• хеморагична диатеза.

Кликнете върху снимката за уголемяване

Често има комбинация от два или повече фактора.

Симптоми на стомашно кървене

Видът на признаците, които възникват при наличие на отворен кръвоток в стомаха и силата на тяхното проявление се определят от размера отворена ранаи продължителността на процеса.

Общи симптомистомашното кървене е свързано с намаляване на кръвоснабдяването на органите. Неспецифични признаци, характерни за вътрешен кръвоизлив във всяка кухина на тялото:

1. слабост, муден отговор на случващото се, до припадък с масивно кървене;
2. бледа кожа, цианоза (оцветяване в синьо) на пръстите, носа, назолабиалния триъгълник;
3. прекомерно изпотяване - хиперхидроза;
4. замаяност, нестабилна походка;
5. мигащи "мухи", шум в ушите.

Пулсът се увеличава, пълненето и напрежението спадат, тонометърът регистрира намаляване на налягането.

Най-характерно е повръщането на кръв, както и промените в изпражненията външни проявиописано травматизирано състояние кръвоносна системаСтомашно-чревния тракт.

Повръщането често е със съсирена кръв - "утайка от кафе", тъй като се влияе от солната киселина на стомаха. Появата на алена кръв може да означава или кървене от хранопровода, или профузно (профузно) стомашно кървене.

Изпражненията на пациентите стават черни или много тъмни на цвят - мелена, поради коагулирана и частично усвоена кръв.

Освен изброените симптоми се наблюдават прояви на заболяване или състояние, което води до загуба на кръв.

Диагностични методи

Изследване на пациент със съмнение или ясни знацикървене от стомашно-чревния тракт започва със събиране на оплаквания и анамнеза.

Предварителната диагноза се влияе от приема на лекарства, храна и съпътстващи заболявания.

Лабораторните изследвания помагат да се оцени степента на загуба на кръв:

• общ клиничен кръвен тест - броят на формените елементи, наличието на анемия;
• биохимичен кръвен тест - оценка на чернодробната и бъбречната функция;
• тест за скрита кръв в изпражненията;
• коагулограма - показатели за системата за коагулация на кръвта.

Най-информативните се считат инструментални методипрегледи:

При изследване на пациент със симптоми на вътрешно кървене е необходимо да се изключат други патологии: инфаркт на миокарда, извънматочна бременностпри жени, кървене от носа и хемоптиза.

Лечение на стомашно кървене

Медицинската тактика и обхватът на манипулацията зависят от интензивността на кървенето и състоянието, което го е довело.

Малката хронична кръвозагуба може да се лекува консервативно от специалист, чиято компетентност включва заболяването, което е причинило това състояние.

Обилното повръщане на кръв, объркването и загубата на съзнание изискват незабавно повикване на линейка и хоспитализация на пациента.

Консервативна

• На човек се дава строг почивка на легло, студ върху епигастричния регион (пакет с лед).
• Приложете стомашна промивка студена водапоследвано от въвеждане на адреналин през сонда. Това насърчава вазоспазъм и спира кървенето.
• В същото време започват венозно приложениехемостатични (хемостатични) средства и инфузия на разтвори за поддържане на обема на циркулиращата кръв.
• За коригиране на анемията се предписват добавки с желязо.
• При масивна кръвозагуба се използва трансфузия на кръвни съставки - прясно замразена плазма, червени кръвни клетки.
• Поведение, ръководене симптоматично лечениепо показания.

Ендоскопски

Благоприятен метод за минимално инвазивна интервенция е ендоскопската манипулация. Те могат да служат като диагностична процедура и в същото време дават възможност за терапевтичен ефект.

• При извършване на FEGDS и откриване на кървяща язва, последният се инжектира с разтвори на адреналин или норепинефрин.
• Малки увредени участъци от стомашната лигавица се обгарят с помощта на лазер или електрокоагулация.
• По-обширните лезии се зашиват с хирургически конци или метални скоби.

Такива манипулации се понасят по-лесно от пациентите и предотвратяват допълнителна загуба на кръв по време открити операции, но може да се използва само при леко кървене.

Хирургически

Хирургът избира отворен или лапароскопски подход въз основа на целите на операцията и общо състояниеболен.

След хирургично лечение на пациента се предписва щадяща диета, която постепенно се разширява.

Първа помощ

Ако се появят симптоми на стомашно-чревно кървене, е необходима спешна медицинска помощ. Трябва да се има предвид, че при скрита загуба на кръв в стомашно-чревния тракт болката в стомашната област не се появява в 90% от случаите.

Преди пристигането на линейката трябва да се предприемат следните действия за облекчаване на състоянието на пациента:

1. Поставете гърба на пациента върху твърда или относително твърда повърхност. Ако пациентът е на пода, оставете го на място и не го премествайте в леглото.
2. Когато повръщате, контролирайте обръщането на главата настрани, за да предотвратите задавяне с повръщане.
3. Осигурете студ в областта на стомаха (леден мехур или нещо подобно импровизирани средства, замразена храна, бутилка студена вода). Когато използвате лед или замразена храна, наблюдавайте температурата на мястото, което се охлажда, за да предотвратите измръзване.
4. Изключете категорично приема на храна и течности. В случай на неконтролируема жажда, предложете кубче лед
5. Ако имате тонометър, следете показанията на налягането. Кръвното налягане пада под 100 mm Hg. st може да показва прехода на кръвозагубата от задоволителна към по-тежка фаза, изискваща първоначална инфузионна терапия.

При пристигането на линейката докладвайте за появилите се симптоми, показанията на кръвното налягане и предоставете списък с лекарства, които пациентът е приел, за да следи наличието на антикоагуланти и нестероидни противовъзпалителни средства, предписани за лечение на ставите.

При необходимост екип от лекари на място ще извърши всички необходими манипулации за стабилизиране състоянието на пациента и транспортирането му в хоризонтално положение до лечебно заведение, където ще бъде оказана цялата необходима помощ, съобразена със състоянието на пациента и предварителната диагноза.

Усложнения на стомашно кървене

Прекомерното кървене в стомаха може да доведе до нарушаване на функционирането на цялото тяло като цяло.

Честите усложнения включват:

1. развитие на хеморагичен шок;
2. тежка анемия;
3. остра бъбречна недостатъчност;
4. полиорганна недостатъчност.

Развитието на усложнения може да бъде предотвратено чрез навременно насочване към медицински грижи. Забавянето в някои случаи коства живота на пациента.

Прогноза за кървене от стомашно-чревния тракт

Прогнозата се определя от количеството кръвозагуба и причините за това състояние.

• При незначителни промени и корекция на основното заболяване прогнозата е благоприятна.
• Обилно кървене злокачествен процесимат лоша прогноза.

Има само един начин за предотвратяване на стомашно кървене: адекватно лечение на основното заболяване и спазване на препоръките на лекуващия лекар.

Стомашно-чревното кървене е освобождаване на кръв от съдове, които са загубили целостта си, в лумена на храносмилателния тракт. Този синдром се усложнява от много заболявания на храносмилателните и съдовите органи. Ако загубата на кръв е малка, пациентът може да не забележи проблема. Ако в лумена на стомаха или червата се отдели много кръв, със сигурност ще се появят общи и локални (външни) признаци на кървене.

Видове кървене от стомашно-чревния тракт

Кървенето от стомашно-чревния тракт (GIT) може да бъде остро и хронично, латентно и явно (масивно).Освен това те се разделят на две групи в зависимост от това къде се намира източникът на кръвозагуба. По този начин кървенето в хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника се нарича кървене в горната част на стомашно-чревния тракт, кървенето в останалата част на червата се нарича кървене в долната част на стомашно-чревния тракт. Ако източникът на кървене не може да бъде идентифициран, те говорят за кървене с неизвестна етиология, въпреки че благодаря съвременни методидиагнозата е много рядка.

Причини за стомашно-чревно кървене

Развитието на кървене в горния храносмилателен тракт най-често се дължи на:

• и дуоденално черво.
• , придружено от образуване на ерозии по стомашната лигавица.
• Ерозивен.
• Разширени вени на хранопровода. Тази патология е следствие от хипертония във вената, през която кръвта се оттича от органите. коремна кухинакъм черния дроб. Това състояние възниква при различни чернодробни заболявания – тумори и др.
• Езофагит.
• Злокачествени тумори.
• Синдром на Малори-Вайс.
• Патологии на кръвоносните съдове, преминаващи през стената на храносмилателния тракт.

Най-често кървенето възниква поради язвени и ерозивни процеси в храносмилателните органи. Всички други причини са по-рядко срещани.

Етиологията на кървенето от долния стомашно-чревен тракт е по-обширна:

• Патологични промени в чревните съдове.
• (доброкачествен растеж на лигавицата).
• Злокачествени туморни процеси.
• (издатина на стената) на червата.
• Възпалителни заболявания с инфекциозна и автоимунна природа.
• Чревна туберкулоза.
• Инвагинация (среща се особено често при деца).
• Дълбок.
• . Хелминтите, като смучат и се придържат към чревната стена, увреждат лигавицата, така че тя може да кърви.
• Чревни наранявания от твърди предмети.

Между изложени мотивинай-честите причини за сериозно кървене са патологии на съдовете на чревната лигавица и дивертикулоза (множество дивертикули).

Симптоми на стомашно-чревно кървене

Най-надеждният признак за стомашно-чревно кървене е появата на кръв в изпражненията или повръщаното. Ако обаче кървенето не е масивно, този признак не се проявява веднага, а понякога остава напълно незабелязан. Например, за да започне кърваво повръщане, в стомаха трябва да се натрупа доста кръв, което не се случва често. Кръвта в изпражненията също може да не се открие визуално поради експозиция храносмилателни ензими. Ето защо си струва преди всичко да се вземат предвид симптомите, които се появяват първи и косвено показват, че кървенето се е отворило в храносмилателния тракт. Тези симптоми включват:

Ако тези симптоми се появят при лице, страдащо от пептична язва или съдова патология на храносмилателните органи, той трябва да се консултира с лекар. В такива ситуации, дори и без появата на външни признаци, може да се подозира кървене.

Ако на фона на описаните общи симптоми повръщаното има примес на кръв или вид на "утайка от кафе", а също и ако изпражненията са придобили вид на катран и лоша миризма, това означава, че лицето определено има сериозно стомашно-чревно кървене. Такъв пациент се нуждае от неотложна помощ, тъй като забавянето може да му струва живота.

По вида на кръвта в повръщаното или изпражненията може да се прецени къде е локализирана. патологичен процес . Например, ако сигмоидното черво или ректума кървят, кръвта в изпражненията остава непроменена - червена. Ако кървенето е започнало в горните черва или стомаха и се характеризира като леко, изпражненията ще съдържат така наречената скрита кръв - тя може да бъде открита само с помощта на специални диагностични техники. При напреднала стомашна язва пациентът може да получи масивно кървене, в такива ситуации има обилно повръщане на окислена кръв (“ утайка от кафе"). Ако деликатната лигавица на хранопровода е увредена и с варикозна патология на езофагеалните вени, пациентът може да повърне непроменена кръв - яркочервена артериална или тъмна венозна.

Спешна помощ при стомашно-чревно кървене

На първо място, трябва да се обадите на линейка.Докато лекарите шофират, пациентът трябва да бъде легнал с леко повдигнати крака и обърната настрани глава в случай на повръщане. За да намалите интензивността на кървенето, препоръчително е да поставите студ върху стомаха (например лед, увит в кърпа).

важно: лице с остро стомашно-чревно кървене не трябва:

• пийте и яжте;
• приемайте всякакви лекарства вътрешно;
• промийте стомаха;
• направете клизма.

Ако пациентът е жаден, можете да смажете устните му с вода. Тук свършва помощта, която може да бъде оказана на човек преди пристигането на екип от лекари. Запомнете: самолечението може да има тежки последици, особено при състояния като стомашно-чревно кървене.

Диагностика и лечение на стомашно-чревно кървене

Най-информативният диагностичен метод за стомашно-чревно кървене е - И. По време на тези процедури лекарите могат да открият източника на кървене и незабавно да лекуват терапевтични манипулации, например, каутеризация на повреден съд. При хронично кървене от стомаха или червата пациентите се съветват да преминат контрастна ангиография на храносмилателния тракт.

За откриване на скрита кръв в изпражненията се използват специални имунохимични тестове. В европейските страни и Съединените щати всички възрастни хора се препоръчват да се подлагат на такива тестове ежегодно. Това дава възможност да се идентифицира не само хронично кървене, но и да се подозират тумори на стомашно-чревния тракт, които могат да започнат да кървят дори когато са малки по размер (преди да се появи чревна обструкция).

За да се оцени тежестта на кървенето, пациентите трябва да преминат и. Ако загубата на кръв е сериозна, ще има промени във всички тези тестове.

Тактиката за лечение на пациенти със стомашно-чревно кървене се определя от местоположението и причините за този синдром. В повечето случаи лекарите успяват да се справят консервативни методи, но не е изключена хирургическа намеса. Операциите се извършват планово, ако състоянието на пациента позволява, и спешно, когато е невъзможно да се отложи.

• Почивка на легло.
• Глад до спиране на кървенето и след това строга диета, която е възможно най-щадяща храносмилателния тракт.
• Инжекции и перорално приложение на хемостатични лекарства.

След спиране на кървенето пациентът се лекува за основното заболяване и анемията, която почти винаги се развива след кръвозагуба. Препаратите с желязо се предписват инжекционно, а впоследствие - през устата под формата на таблетки.

В случай на масивна кръвозагуба, пациентите се хоспитализират в интензивното отделение.Тук лекарите трябва да решат няколко проблема: да спрат кървенето и да премахнат последствията от него - да вливат кръвни заместители и червени кръвни клетки, за да възстановят обема на циркулиращата кръв в тялото, да прилагат протеинови разтвори и т.н.

Последици от стомашно-чревно кървене

При масивно кървене човек може да се развие състояние на шок, остра и дори смърт. Ето защо е изключително важно такъв пациент да бъде отведен в болницата възможно най-бързо. лечебно заведение, която разполага с хирургичен и интензивен сектор.

Ако загубата на кръв е хронична, възниква анемия (анемия). Това състояние се характеризира с обща слабост, влошаване на кожата, косата, ноктите, задух, намалена работоспособност и чести настинки и гъбични заболявания. Такива пациенти не могат да работят и да живеят пълноценно. Решението на проблема им е в ръцете на гастроентеролог и специалист по ендоскопско изследване на стомашно-чревния тракт.

Зубкова Олга Сергеевна, медицински наблюдател, епидемиолог