ИЗПОЛЗВАНЕ НА РАДИАЛЕН ДОСТЪП ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ

В момента интервенционалната кардиология заема водеща позиция сред методите ефективно лечение сърдечно-съдови заболяванияи уверено замества традиционните стратегии за лечение. Разширяват се показанията за интервенции при пациенти с по-сложна патология. Целта остава непроменена - процедурата за пациента трябва да бъде минимално травматична. Правят се подобрения в тази посока.

Същността на ангиографските процедури е да се катетеризират артериите и да се инжектират йодирани контрастни вещества. Преди да влезете контрастно веществов артериите на сърцето или други органи - по време на диагностични процедури (и по време на терапевтични интервенции, също проводници, балонни катетри, стентове), първо трябва да влезете в сложния лабиринт на артериалното дърво и да го използвате, за да стигнете до устията на желания съдове. Това обикновено става чрез голям феморална артерия(дясно или ляво) - под ингвиналната гънка. Този съд е удобен за катетеризация и се използва от по-голямата част от рентгеновите хирурзи.

През 1958 г. за първи път в света е извършена селективна коронарография (д-р Мейсън Соунс) през феморалния достъп; през 1977 г. за първи път е извършена коронарна балонна ангиопластика (Andreas Gruentzig), също през феморалната артерия. Инструментите (катетри) за извършване на манипулации са моделирани да работят през бедрото. В това отношение се формира стереотип - феморалният подход е единственият и не е необходимо да се измисля нищо друго.

Въпреки това, след интервенциите често се наблюдава кървене от пункционните места. Имаше случаи, когато поради изразена извивка илиачните артериии коремна аорта или ако са били запушени, е било невъзможно катетърът да се постави в желаната артерия и в такива случаи са използвали опасен транслумбален достъп (пункция коремна аортапрез гърба с дълга игла).

Тези проблеми са подтикнали креативните лекари да търсят други начини за проникване артериално легло- през Горни крайници(между другото, първата рентгенова хирургична процедура през 1929 г. е извършена през ръката на д-р Вернер Форсман, който вкарва катетър в дясната страна на сърцето през кубиталната вена).
В началото като алтернативен достъп се използва брахиалната артерия, но поради високия риск от усложнения, свързани с нейната тромбоза, кървене от нея и увреждане на брахиалния нерв, се преминава към достъп през радиалната артерия (1992 г.). Извършването на манипулации по новия метод беше трудно (артерията беше тясна, катетърът беше широк, артериалната тромбоза беше честа след интервенцията) и поради това използването му беше ограничено. С течение на времето принципът за най-малко травма беше поставен на преден план. Инструментите бяха подобрени, катетрите станаха по-малки в диаметър, бяха разработени комплекти за извършване на интервенции с радиален достъп, тази техника започна да набира популярност и в много клиники радиалният достъп от резервен достъп стана основен, т.к. имаше предимства пред бедрената.

Радиален достъп

Подготовка преди интервенцията: (почистваща клизма, бръснене на слабинните зони);

Количеството на прилагания анестетик (новокаин, лидокаин) 3-5 ml
Средната продължителност на процедурата (коронарна ангиография) е 15-20 минути (чрез намаляване на времето за хемостаза)
Вероятност опасно кървенеминимум
Строга почивка на легло: не се изисква

Наред с предимствата си, радиалният достъп има и някои недостатъци, които ограничават абсолютното му използване.
Най-честият проблем е спазъм на радиалната артерия, особено когато катетърът вече е поставен в аортата. Това ограничава манипулационните възможности на лекаря и причинява болка в ръката на пациента. В тази връзка по време на пункцията профилактично инжектираме антиспазматичен коктейл в радиалната артерия (нитроглицерин 200 mcg + верапамил 5 mg + хепарин 2000 единици).
Второто най-често срещано усложнение е тромбозата на радиалната артерия. Ако пациентът е правилно „избран“ за радиален достъп (вижте по-долу), това няма да бъде придружено от клинични проявленияартериална недостатъчност на ръката, но в бъдеще това ще затрудни или невъзможно за пациента да се подложи на повторна интервенция през тази радиална артерия.
И още едно правило (което спазваме). Въпреки факта, че пациентът има две радиални артерии (на дясната и лявата ръка), ако е невъзможно да се направи пункция и катетеризация от едната страна, не използваме другата, т.к. Може би в бъдеще единствената останала радиална артерия може да се използва за директно измерване на кръвното налягане по време на сърдечна операция и в следоперативния период.

Радиалният достъп е незаменим при пациенти с тежки атеросклеротични промени в коремната аорта и артериите долните крайници, както и при пациенти със затлъстяване, при които пункцията и хемостазата на феморалната артерия са значително затруднени.

Схематично протоколът на процедурата, извършена с радиален достъп:
1. Определяне на пулсация на радиалната артерия.
2. Провеждане на теста на Алена: артериите се притискат - радиалната и лакътната. Когато кожата на ръката побледнее, лакътната артерия се отваря (радиалната артерия остава притисната) и цветът на кожата трябва да се възстанови в рамките на 10 секунди. – тестът е положителен, ако остане бледа за по-дълго време, възможно е при този пациент кръвоснабдяването на ръката да се осъществява предимно от радиалната артерия, така че използването на радиалната артерия за достъп в този случай е рисковано.

Пред нас е пациент, който е показан за рентгенова хирургия. Кой метод да предпочетете?

1. Най-оптималният е този, който рентгеновият хирург знае как да използва (още по-добре, когато познава и двата подхода еднакво добре).
2. Ако все пак се касае за лъчева терапия, е необходимо стриктно спазване на протокола (провеждане на теста Алена, прилагане на антиспастични средства).
3. Трябва да сте уверени в качеството на инструмента и да го използвате само веднъж.

Преди това използвахме радиален достъп в изключителни случаи (при невъзможност за феморален достъп), а от 2005 г. този метод се превърна в основен както за диагностични процедури (98%), така и за интервенции (93%), включително спешни.

IN напоследъкпо-голямата част от пациентите са добре запознати съвременни методидиагностика и лечение (благодарение на интернет, специални медицински програми по телевизията и др.).
Много хора ме молят да направя коронарография или стентиране коронарни артериипрез ръката.
За повечето пациенти, интервенционална намесапрез радиалната артерия, усещанията са сравними с провеждането венозна инфузияв кубиталната вена, което означава, че максимално оправдава термина нискотравматична (минимално инвазивна) процедура, която няма нищо общо с класическите принципи на голяма хирургия (анестезия, големи раневи повърхности, дълго постоперативен периоди така нататък.).

Собственици на патент RU 2463965:

Изобретението се отнася до областта на медицината, а именно до кардиологията. Определете радиалния диаметър и улнарни артерииСпоред ултразвуково изследване. Провежда се тестът на Алън. При определяне на артерия с диаметър най-малко 1,6 mm, както и положителен тестАлън е избран бърз достъпза извършване на процедурата. Ако се открие радиална артерия с диаметър над 1,6 mm и по-голяма от улнарната артерия, както и положителен директен тестАлън избира радиален достъп. Ако улнарната артерия е с диаметър повече от 1,6 mm и по-голяма от радиалната артерия, както и положителен обратен тест на Алън, се избира улнарният подход. Ако радиалната и улнарната артерия имат еднакъв диаметър, както и положителен тест на Алън, за достъп се избира артерията с най-добра пулсация. При невъзможност за извършване на радиален или лакътен достъп се използва феморален достъп. Методът ви позволява да изберете оптималния артериален достъп за извършване на рентгенови ендоваскуларни интервенции на коронарните артерии, както и да намалите броя на усложненията от артериалния достъп. 4 табл., 5 ил., 3 пр.

Изобретението се отнася до областта на медицината и може да се препоръча за прилагане в клиничната практика в ангиографски лаборатории и кардиологични отделения.

Сърдечно-съдовите заболявания заемат първо място в Русия сред причините за смъртността и инвалидността при зрели и възрастни хора. Най-често срещаните методи за лечение на атеросклеротични лезии на коронарните артерии, в допълнение към лекарствена терапия, са аорто-коронарен байпас (CABG) и рентгеново ендоваскуларно лечение (1, 2). Предвид високата заболеваемост коронарна болестсърдечни заболявания (ИБС), ежегодно се увеличава броят на ендоваскуларните диагностични и терапевтични процедури, извършвани у нас, включително коронарна ангиография (КАГ) и транслуминална балонна коронарна ангиопластика (ТБКА) със стентиране. Основната задача на лекаря, извършващ ендоваскуларна интервенция, е да осигури максимална диагностична ефективност, безопасност на инвазивното изследване и ефективност медицинска процедура. Традиционно диагностичната коронарна ангиография и TBCA се извършват през феморалния артериален достъп. Въпреки това, тази техника има редица недостатъци: след процедурата, строг почивка на легло, при 4-9% от пациентите след процедурата възникват усложнения от мястото на пункцията под формата на кървене, хематоми, фалшиви аневризми на феморалната артерия, артериовенозни фистули, ретроперитонеални хематоми и др., което изисква допълнително лечение, води до забавяне на изписването на пациента от болницата, както и до оскъпяване на процедурата (3-5).

Дълго време алтернатива на традиционния достъп през феморалната артерия (в случай на тежка извивка на илиофеморалния сегмент или неговата оклузивна лезия) беше използването на аксиларна или брахиална артерия. И двата метода обаче имат редица съществени недостатъци, които ограничават тяхното използване. Достъпът през аксиларната артерия може да се постигне чрез пункция или чрез хирургично излагане. Тази техникаможе да бъде свързано със значителни технически затруднения и повишена травма. Това се дължи анатомични особености, - съдови и нервни сноповев аксиларната област те не са разделени една от друга чрез съединителнотъканна преграда, за разлика от бедрената област. В тази връзка, по време на пункция на артерията, механични повреди периферни нерви, притискане на нервите чрез образуване на хематоми, което може да доведе до периферни неврологични разстройства. Когато се използва достъп през брахиалната артерия, е необходимо да се изолира хирургично, тъй като съдът е разположен дълбоко в тъканта, което изключва възможността за използване на метода на пункция.

Технологичният напредък в развитието на медицинските инструменти доведе до появата на нови ендоваскуларни инструменти с подобрени технически характеристики, съчетани с по-малки размери. Това доведе до значително намаляване на честотата на усложненията на мястото на пункция при използване на традиционния феморален достъп и отвори нови възможности при използване на достъп през други периферни артерии. През 1989 г. за първи път е използван радиален артериален достъп (RAA) за ендоваскуларна интервенция (6). Методът е широко разпространен в клинична практика, тъй като има редица предимства: възможност за ефективна хемостаза дори при прием на антикоагуланти и инхибитори на тромбоцитните гликопротеин IIb/IIIa рецептори поради повърхностното разположение на радиалната артерия (7, 8). Резултатът от това е много ниска честота на хеморагични усложнения (<1/1000), отсутствие необходимости в постельном режиме после исследования и более низкая стоимость процедуры по сравнению с трансфеморальным доступом из-за низкой частоты периферических осложнений и возможности проведения исследования в амбулаторных условиях (3, 4, 9, 10). В некоторых клиниках более 50% вмешательств проводится через лучевой артериальный доступ.

Въпреки това, при 15-20% от пациентите процедурата не може да бъде извършена чрез LuAD поради редица клинични и анатомични причини: отрицателен тест на Алън, хипоплазия на радиалната артерия, аберантна артерия, стеноза, тежка тортуозност, артериовенозни фистули, тежък спазъм на радиалната артерия, предишни наранявания на горните крайници, хирургична мастектомия, лимфостаза, затруднения при пункция на радиалната артерия (11). В допълнение, радиалната артерия се използва широко като автоартериален проводник по време на CABG операция и нейната катетеризация по време на интервенционални процедури прави артерията неподходяща за тези цели.

От 2001 г. в литературата се появяват доклади за използването на улнарен артериален достъп (UAP) за интервенционни процедури на различни артериални територии (12-16), който се използва като алтернатива на радиалния достъп. Представените доклади се основават на малък брой наблюдения, вероятно поради по-голямата техническа сложност на техниката.

Често диаметърът на радиалната (LuA) или улнарната артерия (UA) е малък. Малкият диаметър на артерията създава значителни затруднения при пункция, въвеждане и отстраняване на инструменти и значително увеличава риска от спазъм на артерията и последващо запушване на артерията за достъп.

С оглед на това служителите на лабораторията за рентгенови ендоваскуларни диагностични методи и лечение в амбулаторни условия на Научния диспансерен отдел на Изследователския институт по кардиология на името на. A.L. Мясникова е първата в Русия, която разработи и въведе в клиничната практика техника за извършване на ендоваскуларни интервенции чрез пункция на лакътната артерия. Тази техника, комбинирана с техниката на радиален достъп, получи общото наименование „Оперативен достъп през артериите на предмишницата“. Този метод се е доказал като удобен, безопасен и малотравматичен, с ниска честота на периферни съдови усложнения. Този метод не изисква строг режим на легло след преглед на пациента, както при феморалния достъп, което позволява по-ранна мобилизация на пациента и съкращаване на болничния му престой. Достъпът през артериите на предмишницата се осъществява чрез пункция, което елиминира необходимостта от хирургично изолиране на съда.

Поради възможността за ранно активиране на пациента, този метод в повечето случаи позволява провеждането на инвазивни диагностични изследвания амбулаторно и терапевтични ендоваскуларни интервенции с краткосрочна хоспитализация в болница. В допълнение, в някои клинични ситуации тази техника е предпочитана поради своите предимства, описани по-горе, в сравнение с други методи.

Целта на изобретението е да се създаде метод за избор на най-добрия артериален достъп за извършване на диагностични и терапевтични ендоваскуларни интервенции на коронарните артерии.

Постигнатият технически резултат се състои във възможността за използване на оптимален артериален достъп за извършване на рентгенови ендоваскуларни интервенции на коронарните артерии, както и в намаляване на броя на усложненията от артериалния достъп (от 4-10% до 0,3-0,5%).

Реализация на метода.

Правилният избор на артериален достъп за извършване на интервенционални процедури трябва да се основава на оценка на редица диагностично значими показатели, получени по време на прегледа на пациента:

Диаметър на радиалната артерия и улнарната артерия,

Резултати от теста на Алън.

Тестът на Алън е най-простият и надежден начин за оценка на функционирането на повърхностните (образувани главно от улнарната артерия) и дълбоките (формирани главно от радиалната артерия) палмарни арки. При използване на една от артериите на предмишницата като оперативен достъп е задължително наличието на функциониращи колатерали към нея, т.к. това ще предпази ръката от исхемия в случай на оклузия на артерия за достъп, която се среща в 3-10% от случаите (19-24).

Метод за провеждане на теста на Алън: LuA и LoA се затягат едновременно, пациентът стиска ръката няколко пъти, докато кожата стане бледа (исхемия), след което компресията се отстранява от улнарния (директен тест) или радиален (обратен тест) артерия. Когато нормалният цвят на ръката се възстанови в рамките на 8-10 секунди, поради „включването“ на колатералния кръвен поток, тестът се счита за положителен (нормален); ако кожата остане бледа (исхемия), тестът е отрицателен.

Техника за пункция на радиалната артерия.

Ръката се измества встрани с 30-45°, под китката се поставя възглавничка, ръката е в екстензия (70-90°) и аддукция (15°). Инфилтрационната анестезия на кожата се извършва с 1-3 ml 2% разтвор на лидокаин върху палпируемата артерия на 1-2 сантиметра проксимално от шиловидния израстък на радиуса. Пункцията на артерията се извършва с отворена игла с диаметър 21G до появата на пулсираща струя кръв, след което през иглата се вкарва проводник с диаметър 0,021"" и дължина 45 cm, кожата прави се разрез по дължината на иглата и се монтира интродюсер с диаметър 5-6 Fr и дължина 23 cm (фиг. 1). За да се предотврати артериален спазъм, 250 mcg нитроглицерин се инжектират интраартериално през интродюсер. Хепаринът се инжектира в интродюсера със скорост 70 IU/kg телесно тегло на пациента за CAG и 100 IU/kg за TBCA. По време на процедурата, като се вземат предвид показателите за активирано време на съсирване, се прилага допълнително интравенозно хепарин. В края на процедурата интродюсерът се отстранява незабавно и се прилага асептична превръзка под налягане.

Характеристики на пункция на улнарната артерия (фиг. 2).

Техниката на пробиване на LoA е в много отношения подобна на техниката на пробиване на LuA, разликите са както следва:

При пробиване на LoA ръката е в положение на удължаване (70 °) и отвличане (15-30 °),

Зоната на пункцията на артерията е на 1-2 сантиметра проксимално от пиковидната кост на китката,

По време на пункцията иглата трябва да бъде насочена от медиалния ръб на китката към страничния, за да се избегне травма на лакътния нерв, който се намира в същия нервно-съдов сноп с улнарната артерия, медиално на последната.

За пункция и катетеризация на LoA и LuA се използват специални комплекти "Transradial Kit" на фирма "Cordis Jonson & Johnson" (САЩ) и "Radiofocus" на фирма "Terumo" (Япония).

Фиг. № 1 и № 2. Фигурите показват техниката на пункция на улнарните и радиалните артерии: a - позиция на предмишницата и ръката (изглед отгоре), b - анестезия с тънка игла и малко количество анестетик, c - пункция на артерията, d - разрез на кожата по протежение на иглата, инсталиране на интродюсер, краен изглед, f - позиция на предмишницата и ръката (страничен изглед).

Пункцията на феморалната артерия се извършва съгласно общоприетата техника на Seldinger.

Управление на пациентите след процедурата. В рамките на 2 часа след края на процедурата състоянието на превръзката се наблюдава от лекар или медицинска сестра, като инспектира мястото на пункцията на всеки 10-15 минути. При извършване на диагностична коронарна ангиография на амбулаторна база пациентите се изписват в същия ден 2-3 часа след края на процедурата; пациентите, подложени на TBCA, се изписват след 1-3 дни. На следващата сутрин всички пациенти бяха подложени на преглед на мястото на пункцията с палпация на артерията за достъп и дуплексно ултразвуково сканиране (USD) на артерията, ако има съмнение за усложнения.

За доминираща се счита артерията на предмишницата, която надвишава втората артерия в диаметър с повече от 0,33 mm (IF), което позволява използването на интродюсер с 1 размер по-голям.

За време на артериална пункция се счита времето от прилагането на анестезията до поставянето на обвивката.

Общото време на изследването се счита за времето от началото на анестезията до отстраняването на обвивката и прилагането на притискаща превръзка.

Изберете достъп

1. Радиален достъп (за да изберете достъп, е необходимо да идентифицирате едновременното наличие на следните индикатори):

Диаметърът на радиалната артерия е повече от 1,6 mm и по-голям от диаметъра на улнарната артерия;

Положителен (нормален) директен тест на Алън.

2. Улнарен достъп (за да изберете достъп, е необходимо да идентифицирате едновременното наличие на следните индикатори):

Диаметърът на улнарната артерия е повече от 1,6 mm и по-голям от диаметъра на радиалната артерия);

Положителен (нормален) обратен тест на Алън.

3. При еднакъв диаметър на радиалната и улнарната артерия, както и положителен Алън тест, за достъп се избира артерията с най-добра пулсация и по-благоприятна анатомия.

4. Феморален достъп – при невъзможност се използват LuAd и LoAD.

В случаите, когато диаметрите на LuA и LoA са приблизително еднакви и тестът на Алън е положителен както в предната, така и в обратната посока, трябва да се вземат предвид редица допълнителни критерии, за да се избере оптималният хирургичен подход:

Наличие на LuA и LoA за палпация, добра пулсация на артерията,

Наличието на аномалии в развитието на LuA и LoA,

Нормално ниво на бифуркация на артерията на горния крайник (в областта на лакътя),

Наличието на изразени завои и плаки в LuA и LoA,

Наличието на изразени завои на брахиалните и / или субклавиалните артерии,

Наличието на хемодинамично значими стенози на субклавиалната артерия,

Необходимостта от използване на инструменти с диаметър по-голям от 7F.

Проучването включва 1600 пациенти с коронарна артериална болест, които от март 2009 г. до май 2011 г. са били подложени на диагностична коронарна ангиография и TBCA със стентиране на коронарните артерии, използвайки различни артериални подходи в лабораторията за рентгенови ендоваскуларни методи за диагностика и лечение на NDO RKNPK . Клиничните характеристики на пациентите са представени в таблица 1.

Групата LoAD включва 299 (75%) мъже, групата LuAD - 936 (78%). Средната възраст на пациентите е 58±9 години в групата на LoAD и 57±9 години в групата на LuAD (p=0.2). Разпределението на основните рискови фактори за ИБС между групите не се различава значително. Проведени са диагностична коронарография и ендоваскуларно лечение на коронарните артерии по общоприети показания (17, 18).

Диагностична коронарография е извършена при 331 (82.8%) пациенти в групата на LoAD и 1048 (87.3%) в групата на LuAD, TBCA - съответно 176 (44%) и 480 (40%) пациенти. В групата на LoAD процедурата е извършена амбулаторно в 224 (56%) случая, в групата на LuAD в 720 (60%) случая. При 224 (56%) пациенти в групата с LoAD процедурите са извършени през 5F обвивка, при 176 (44%) през 6F обвивка, в групата с LuAD съответно при 708 (59%) и 492 (41%). Времето за пункция в групата на LoAD е 2,6±1,1 минути срещу 2,6±1,2 минути в групата на LuAD, времето за флуороскопия е 5,5±5,2 минути срещу 6,0±4,6 минути, а общото време за изследване - 29,5±17,4 минути срещу 30,9±16,8 минути, съответно (Таблица 2).

Успешно завършване на процедурата чрез планирания подход се наблюдава при 394 (98,5%) пациенти в групата с LoAD и при 1185 (98,8%) пациенти в групата с LuAD. В групата с LoAD 369 (92,3%) пациенти са имали CAG, извършена с помощта на десен подход, 31 (7,7%) пациенти са имали CAG, извършена през лявата лакътна артерия, в групата с LuAD 1074 (89,5%) и 126 (10. 5%), съответно. Пункцията на улнарната артерия е неуспешна при 6 (1,5%) пациенти: при 4 (1%) поради развитие на тежък спазъм на LoA, при 1 (0,3%) случай поради невъзможност за преминаване на проводника през изразен завой, в 1 (0,3%) случай не е възможно да се пробие артерията. Във всички случаи процедурите са завършени с алтернативни подходи: ляв радиален при 3 (0,8%) пациенти, ляв улнарен при 2 (0,5%) пациенти и десен бедрен при 1 (0,3%) пациент. В групата на LuAD пункцията е била неуспешна при 15 (1,2%) пациенти: в 10 (0,8%) случая поради LuA спазъм, в 2 (0,2%) случая поради силно огъване, в 3 (0,3%) %) случая поради до невъзможност за пробиване на артерията. Процедурите са извършени при 9 (0,8%) пациенти през левия радиален достъп, при 4 (0,3%) пациенти през левия улнарен и при 2 (0,2%) пациенти през десния бедрен достъп.

Усложнения и нежелани реакции. LoA оклузия е открита при 1 (0,25%) пациент в нашето проучване. На третия ден след коронарографията е направен контролен ехограф с оплаквания от болка в предмишницата, изтръпване на 4-5 пръста и слабост на ръката до нивото на бифуркацията на брахиалната артерия. Пациентът е получил симптоматична терапия. При контролно ултразвуково сканиране след 1,5 месеца се установяват признаци на частична реканализация на тромба, при ултразвуково сканиране след 3 месеца се открива пълно възстановяване на кръвния поток. LuA оклузия е открита при 8 (0,67%) пациенти (p=0,6). Във всички случаи оклузиите са документирани с ултразвук. При 7 (0,6%) пациенти няма клинични прояви, при 1 (0,08%) има болка, парестезия в целия горен крайник и слабост в ръката. Проведена е симптоматична терапия. След 6 седмици нямаше клинични прояви; ултразвукът показа, че оклузията на LuA остава с адекватен кръвен поток дистално от мястото на оклузия. 1 (0,25%) пациент в групата на LoAD и 1 (0,08%) в групата на LuAD развиха пулсиращ хематом (p=0,9).

LoA спазъм се появява значително по-рядко от LuA спазъм: съответно при 12 (3%) пациенти срещу 164 (13,7%) (p<0,0005). У 21 (5,3%) пациента в группе ЛоАД отмечалось онемение 4-5 пальцев кисти, прошедшее в течение 2 часов после окончания процедуры, в группе ЛуАД онемение 1-2 пальцев было у 55 (4,6%) пациентов (p=0,7). 3 (0,8%) пациента в группе ЛоАД и 14 (1,2%) в группе ЛуАД предъявляли жалобы на неинтенсивную боль в предплечье (p=0,7), у 9 (2,3%) пациентов в группе ЛоАД и у 31 (2,6%) пациента в группе ЛуАД отмечались кровоподтеки по внутренней поверхности предплечья размерами 3-4×15-20 см (p=0,9). У 6 (1,5%) пациентов в группе ЛоАД и 25 (2,1%) пациентов в группе ЛуАД при выполнении доступа отмечалась ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотонии (p=0,6) (табл.№4).

Няма значима корелация между усложненията и нежеланите ефекти върху диаметъра на интродюсера и вида на процедурата.

Клиничен пример №1

Пациент Л., 70 години, диагностициран с коронарна артериална болест, ангина пекторис клас III, постинфарктна кардиосклероза, атеросклероза на коронарните артерии, артериална хипертония II стадий. За да се изясни степента на увреждане на коронарното легло, е планирана коронарография. При палпация се усеща добра пулсация на дясната и лявата радиална артерия, улнарните артерии са слабо палпирани. Предният и обратният тест на Алън бяха положителни и в двете ръце. Не е извършено ултразвуково сканиране на артериите на горните крайници. За артериален достъп дясната радиална артерия беше избрана като най-често използван достъп.

След пункция на дясната радиална артерия не беше възможно пълното въвеждане на дългия (23 cm) интродюсер. Контролната ангиограма показва висок произход на радиалната артерия (вероятно от аксиларната артерия) и наличие на спастичен елемент. След интраартериално приложение на 250 μg нитроглицерин и 2,5 mg изоптин се поставя къса обвивка (11 cm). След края на CAG, при отстраняване на интродюсера, отново се разви спазъм, който възпрепятства отстраняването му. След многократни интраартериални инжекции на нитроглицерин в обща доза от 500 mg и isoptin 5 mg на фона на силна болка, интродюсерът беше отстранен, но както се оказа, заедно с интимата на артерията, която плътно притискаше интродюсер (фиг. 3). Интимата се изрязва със скалпел. На раната се прилага асептична превръзка под налягане. Пулсацията в дисталните части на радиалната артерия е запазена.

Контролен ултразвуков скенер 18 часа по-късно разкрива оклузивен тромб в дисталната трета на дясната радиална артерия и има висока бифуркация на артериите на десния горен крайник на нивото на аксилата.

Диаметърът на дясната радиална артерия е 1,3-1,6 mm. Дистално от мястото на пункцията, радиалната артерия анастомозира с голям колатерален клон от басейна на улнарната артерия, което е отговорно за добрата пулсация на радиалната артерия в зоната на пункцията преди процедурата. В този случай нивото на бифуркация на артериите на левия горен крайник се намира в областта на свивката на лакътя и диаметърът на лявата радиална артерия е 2,2 mm.

Диаметър на артерията (cm) според дуплексно сканиране на артериите на раменния пояс и горните крайници:

Десен радиален 0,13-0,15

Дясна лакътна кост 0,14-0,15

Ляв радиален 0,22

Лява улнарна 0,15

Следователно, ако лявата радиална артерия беше избрана за хирургичен достъп, описаните трудности и усложнения под формата на запушена артерия биха могли да бъдат избегнати.

Клиничен пример №2.

Пациент С., 56 години, диагностициран с коронарна болест на сърцето, ангина пекторис III клас, постинфарктна кардиосклероза, артериална хипертония III стадий. За да се изясни степента на увреждане на коронарното легло, е планирана коронарография. Палпацията показва добра пулсация на дясната радиална артерия. Изразена е и пулсацията на дясната улнарна артерия. Предният и обратният тест на Алън бяха положителни и в двете ръце. В заключението на ултразвуковото сканиране на артериите на горните крайници, диаметърът само на радиалната артерия е описан като 3,5 mm и се отбелязва висока бифуркация на артериите на десния горен крайник. Като се има предвид големият диаметър на дясната радиална артерия, операторът пренебрегна факта на високата бифуркация на артериите и избра дясната радиална артерия като хирургичен достъп.

При отстраняване на катетъра след селективна коронарна ангиография на лява коронарна артерия се разви силна болкова реакция в дясната ръка. При контролната ангиограма се установява висока бифуркация на артериите на ниво аксила и изразен спазъм на аберантната радиална артерия, която, прихващайки плътно диагностичния катетър, не позволява на контраста да премине в дисталната радиална артерия (фиг. 4а). След многократни интраартериални инжекции на нитроглицерин в обща доза от 500 mg на фона на болка, диагностичният катетър беше отстранен от артерията. При контролна ангиография радиалната артерия се визуализира през интродюсера със симптоми на изразен спазъм на голямо разстояние (фиг. 4b). Решено е да се въздържат от преминаване на десния диагностичен катетър през радиалната артерия. Извършена е селективна коронарография на дясна коронарна артерия чрез допълнителен десен феморален достъп.

Прави впечатление фактът, че и на двете ангиограми се визуализира улнарната артерия с голям калибър и без наличие на елементи на спазъм (фиг. 4). Това предполага, че с избора на правилната улнарна артерия като хирургичен подход за изследване могат да се избегнат описаните технически затруднения, травма на артерията и силна болка при пациента. В допълнение, не би било необходимо да се използва втори хирургичен подход през феморалната артерия, за да завърши изследването изцяло.

Клиничен пример №3

Пациент К., 69 години, диагностициран с коронарна артериална болест, ангина пекторис II F.K, артериална хипертония III степен. За да се изясни степента на увреждане на коронарното легло, е планирана коронарография. При палпация се определя добра пулсация на дясната радиална артерия локално в областта на планираната пункция, но проксимално пулсацията рязко отслабва. Пулсацията на улнарната артерия беше по-слабо изразена, но достатъчна за пункция. Предният и обратният тест на Алън бяха положителни и в двете ръце. Ултразвуково сканиране на артериите на горните крайници (диаметър на артерията, cm):

Десен радиален 0,17

Дясна улнарна 0,17

Ляв радиален 0,13

Лява лакътна кост 0,15;

За артериален достъп е избрана дясната улнарна артерия.

След коронарна ангиография през улнарния артериален достъп е направена ангиограма на артериите на предмишницата, която разкрива редуциран участък на радиалната артерия в дисталната трета с минимален диаметър 0,60-0,75 mm; проксимално и дистално на редуцирания участък, диаметърът на артерията е 1,74 mm (фиг. 5).

Така бяха предотвратени технически затруднения, нараняване на аномалната артерия и възможни усложнения.

Литература

Метод за избор на артериален достъп за извършване на рентгенови ендоваскуларни интервенции на коронарните артерии, който се състои в определяне на диаметъра на радиалните и лакътните артерии чрез ултразвуково изследване и провеждане на теста на Алън; ако артерия с диаметър най-малко 1,6 mm, както и положителен тест на Алън, изберете хирургичен достъп за процедурата: ако се идентифицира радиална артерия с диаметър над 1,6 mm и по-голяма от улнарната артерия, както и положителен директен тест на Алън, радиален избран е достъп; при наличие на улнарна артерия с диаметър над 1,6 mm и по-голям от радиалната артерия, както и положителен обратен тест на Алън, се избира улнарният достъп; при еднакъв диаметър на радиалната и улнарната артерия, както и положителен тест на Алън, за достъп се избира артерията с най-добра пулсация и по-благоприятна анатомия; при невъзможност за извършване на радиален или лакътен достъп се използва феморален достъп.

Изобретението се отнася до хирургията и може да се използва за избор на тактика за хирургично лечение на хроничен панкреатит, усложнен от тромбоза на порталната вена

Изобретението се отнася до областта на медицината, а именно до кардиологията

Както при венозния достъп, достъп през артериалното руслоизползвани за различни цели:
за интраартериално кръвопреливане;
по време на артериална катетеризация.

За интраартериална инфузияИзползват се най-близките до сърцето съдове. Интраартериалното кръвопреливане е технически по-сложно от интравенозното. Освен това са възможни усложнения като увреждане и тромбоза на артериалните стволове. В тази връзка в момента този метод практически не се използва.

Показания:
клинична смърт поради масивна невъзстановена кръвозагуба;
терминално състояние с шокове от всякаква етиология (кръвното налягане е 60 mm Hg и по-ниско);
няма достъп до вените.

Предимства. Този достъп ви позволява да прелеете достатъчно количество трансфузионна среда в съдовото легло за възможно най-кратко време. Директно кръвоснабдяване на мозъчните и коронарните съдове. Рефлекторно стимулиране на сърдечната дейност. Освен това трябва да се отбележи, че диаметърът на иглите за артериален достъп е значително по-малък, отколкото за венозен достъп.

Артериална пункция

Необходимостта от тази манипулациявъзниква, когато:
вземане на проби от артериална кръв;
директно записване на кръвното налягане;
прилагане на контрастни вещества при определени методи на изследване.
Най-често използваната е пункция на радиалните и феморалните артерии.

Пункция на радиална артерия

Използва се най-често, тъй като в този случай, дори ако кръвообращението в радиалната артерия е нарушено, кръвоснабдяването на ръката обикновено не се променя. Преди пункцията трябва да се уверите, че улнарната артерия и нейните анастомози с палмарната дъга функционират нормално - тестът на Алън за адекватност на кръвообращението: улнарните и радиалните артерии се притискат с пръсти, така че кръвта да тече през вените от ръката и тя става бледа. Пациентът е помолен да стисне и отпусне дланта си няколко пъти. В този случай дланта придобива смъртоносно блед оттенък. Улнарната артерия се освобождава и при достатъчно колатерално кръвообращение, въпреки компресираната радиална артерия, нормалният цвят на кожата се възстановява в рамките на 5-10 s. Ако цветът на ръката не се върне към първоначалния си цвят през това време, тестът на Алън се счита за отрицателен, което показва оклузия на радиалната артерия.

Анатомия. Радиалните и лакътните артерии са клонове на брахиалната артерия и кръвоснабдяват ръката през повърхностната и дълбоката палмарна дъга. Радиалната артерия е разположена по страничния ръб на предмишницата, палпира се на китката в дисталния край на радиуса. Тук тя е покрита само от фасция и кожа.

Напредък на пункцията. Ръката се изпъва в ставата на китката, поставя се върху възглавница и се определя пулсацията на артериите. Кожата и подкожната тъкан се инфилтрират с анестетичен разтвор, тъй като пункцията на артериите е болезнена процедура за пациента. Анестезията също елиминира артериалния спазъм. Съдът се фиксира между показалеца и средния пръст, иглата се вкарва в проксималната посока под ъгъл 45 ° спрямо хоризонталната равнина. При бавно приближаване към артерията възниква усещане за предаване на пулсация. Иглата се придвижва напред, докато се появи кръв. По-опитен лекар може да пробие артерията под прав ъгъл, което свежда до минимум травмата на артерията. Наличието на иглата в артерията се показва от навлизането на алена пулсираща кръв в спринцовката.

Пункция на бедрената артерия

Анатомия. Феморалната артерия е продължение на ствола на външната илиачна артерия. Артерията пресича средата на линия, начертана от предния горен илиачен шип до пубисната симфиза. Бедрената вена лежи медиално на артерията; двата съда преминават заедно в триъгълника на Скарп.

Напредък на пункцията. Бедрената вена се пунктира при Pupart лигамент (ингвинален). Използвайте голяма игла с диаметър 1,2 mm.

За удобство манипулацияиглата се поставя върху спринцовката. С помощта на средния и показалеца на лявата ръка се усеща пулсацията на съдовата стена. Иглата се вкарва между пръстите с разреза надолу, за да се избегне пробиване на противоположната стена и се насочва под лек ъгъл към кожата. Веднага след като иглата проникне в лумена на артерията, кръвта навлиза в спринцовката под силно налягане. След това спринцовката се изключва и започват по-нататъшните необходими мерки (трансфузия, катетеризация).

Тест за компресия- натискането върху главата на седнал пациент причинява болка; използва се за откриване на стесняване на вертебралните отвори или компресия на ставни повърхности.

Тест за разтягане на междупрешленния отвор (тест за разсейване)– при тракция на шията нагоре болката от притискане на коренчето намалява.

Тест за компресия на междупрешленния отвор - Маневра за шприцоване- пасивно завъртете и огънете врата си към болезнената страна, натиснете върху главата си. Ако болката се възпроизвежда с ирадиация надолу по ръката, това показва прищипване на корена. При облъчване в областта на лопатката е възможно увреждане на фасетната става. Ако има съмнение за фрактура или нестабилност в шийния отдел на гръбначния стълб, този тест не се извършва.

Тест за налягане в рамото- лекарят натиска едното рамо и обръща главата на пациента в обратна посока. Когато коренът е компресиран, болката се увеличава или се променя чувствителността.

Тест за недостатъчност на вертебралната артерия- пациентът е в легнало положение, лекарят натиска рамото на пациента в каудална посока, а с другата ръка завърта главата му в обратна посока. Тестът е положителен, ако болката се появи при компресия на нерв или ако недостатъчността на гръбначната артерия причинява замаяност, шум в ушите или нистагъм.

Тест на Найлен-Барани (за диференциална диагноза на доброкачествен и позиционен световъртеж): пациентът в седнало положение хвърля главата си назад под ъгъл от 45 °, след което се премества в легнало положение. Тестът се повтаря чрез завъртане на хвърлената назад глава първо наляво, след това надясно, след което се извършва огъване, повтаряйки теста. Клиничните симптоми, включително латентност на нистагъм, продължителност, посока и изтощение, се записват внимателно.

Тест за периодична болка- пациентът повдига, отвлича и завърта двете си ръце навън, след което бързо свива и отпуска юмруци. Ако кръвоснабдяването се влоши, болката се появява в рамките на няколко секунди (обикновено болката се появява в рамките на 1 минута).

Тест на горния торакален изход- пациентът отвлича ръката колкото е възможно повече, докато пулсът в радиалната артерия намалява.

Тест на Адсън- тест, който определя нарушенията на кръвообращението при синдрома на горния торакален изход. Лекарят контролира пулса на радиалната артерия, ръката на пациента се отвлича, удължава и завърта навън. Пациентът гледа към изследваната ръка и диша дълбоко. Когато субклавиалната артерия се компресира от предния скален мускул, пулсацията на радиалната артерия отслабва или спира и може да се появи съдов шум в супраклавикуларната област.

Костоклавикуларен тест- пациентът отвежда раменете си надолу и назад, като се чува шум над ключицата или отслабване на пулса на радиалната артерия.

Симптом на Lhermitte- пациентът седи, с пасивен наклон на главата напред и едновременно флексия в тазобедрените стави, може да се появи остра болка и усещане за преминаване на ток по гръбначния стълб, което показва дразнене на твърдата мозъчна обвивка.

Симптом на Де Клайн- при форсирани завъртания и накланяне на главата назад може да се появи чувство на замайване, гадене и шум в главата, ако е засегната вертебралната артерия.

Знак на Фенц- явлението "наклонено" въртене. Наклонете главата си напред, ако се появи болка при въртене на главата в двете посоки, това показва наличието на триене на спондилотични израстъци на съседни прешлени.

Симптом на Нери- при активно и пасивно накланяне на главата напред се появява болка в областта на засегнатия корен.

Тест на Берчи- пациентът сяда на стол, лекарят, стоящ зад него, фиксира долната челюст с длани и извършва тракция на шийния отдел на гръбначния стълб. Ако в същото време естеството и интензивността на шума в ухото или главата, болката в областта на шията се промени, това показва "интерес" към шийния отдел на гръбначния стълб.

При синдром на дразнене на вертебралната артерияима замъглено зрение, главоболие, паракузис, непоносимост към шум и ярка светлина, замаяност при завъртане на главата, гадене, сърцебиене, промени в усещанията при завъртане и накланяне на главата и по време на тракция на Берчи.

При синдром на гръдния изходвъзниква стесняване на лумена на субклавиалната артерия (придружено от исхемия); с оклузия на вената - подуване на крайника, разширяване на повърхностните вени, тромбоза. Компресията на брахиалния плексус възниква от цервикалното ребро, фиброзния лигамент, скален мускул или удължения напречен израстък на C7 прешлен. Развива се слабост на мускулите на рамото и предмишницата, хипестезия в зоната на инервация на лакътния нерв в ръката и предмишницата.

Тест за хиперабдукция- при абдукция на ръката на 180° с външна ротация се открива пулсация в радиалната артерия.

Тестът на Алена- пациентът леко свива ръката си в юмрук, лекарят стиска радиалните и лакътните артерии. Пациентът отпуска ръката си, лекарят освобождава улнарната артерия. При запушване на дисталната част на артерията ръката остава бледа.

Цикунов М.Б. и др.. Изследване в процеса на рехабилитация на пациенти с увреждане на гръбначния мозък // Рехабилитация на пациенти с травматично заболяване на гръбначния мозък / Ed. изд. G.E. Иванова и др.- М., 2010. С. 295-297.