23084 0
Дебело червоКръвоснабдява се от горната и долната мезентериална артерия. Вододелната зона на басейните на двете артерии в дистален участъкнапречен дебело червоопределя се от границата между средната и задни отделипървично черво. Има относително малко възможности за разклоняване на тези главни артериални стволове. За по-добро изследване на хода на съдовете напречното дебело черво трябва да бъде повдигнато. Това елиминира естественото анатомично припокриване на съдовете (фиг. 1 A и B).
Обикновено съдовете на дебелото черво анастомозират един с друг по ръба на мезентериума. В рамките на мезентериума има както периферни, така и централни анастомози (фиг. 2). При нормални условия тънкият слой се вижда най-добре периферен клон, която обикновено се нарича маргинална артерия (артерия на Drummond, който през 1913 г. описва централни и периферни анастомози). Придобиват централни анастомози водеща стойностпри патологични състояниякогато има стесняване или затваряне на лумена на горната или долната мезентериална артерия. Полученият градиент на налягането между двете съдови зони води до разширяване на съществуващите централни анастомози, често доста значително. Тези съдове се наричат извити мезентериални артерии (аркади на Риолан, който ги описва през 17 век).
Вариациите в структурата на горната мезентериална артерия, особено мястото на нейния произход, не оказват особено влияние върху тактиката на операцията за резекция на дебелото черво. Изключение е редки случаи, когато горната и долната мезентериална артерия имат общ произход. Познаване на разклоняването мезентериални артериипомага на хирурга по време на мобилизация и дисекция на мезентериума да определи местоположението на главните съдове.
И трите типични клона на горната мезентериална артерия - среден колик, десен колон и илеоколик (фиг. 3) - са еднакво важни. Средната колична артерия изхожда от предната стена на горната мезентериална артерия, непосредствено след излизането й от шийката на панкреаса. Към чревната стена средна артерияпасва между листата на напречната мезентериума. Приблизително в 2/3 от случаите тази артерия е самостоятелен съд, а в една трета от случаите има общ произход с дясната артерия на дебелото черво. Дясната колична артерия само в една четвърт от случаите има независим произход от горната мезентериална артерия и много по-често е клон на средната колична или илеоколична артерия.
В 13% от случаите дясната артерия на дебелото черво напълно липсва. Подобно на средното дебело черво, илеоколичната артерия е самостоятелен съд в 2/3 от случаите, а в една трета от случаите има общ произход с дясната колична артерия. След разклоняване на клонове към цекума и йеюнума, илеоколната артерия завършва под формата на апендикуларна артерия, която отива дълбоко в крайната част йеюнуми достига до мезентериума на апендикса.
Лявата колична артерия и артериите се отклоняват от долната мезентериална артерия сигмоидно дебело черво, след което завършва под формата на горна ректална артерия (фиг. 4). Лявата колична артерия може да кръвоснабдява зоната, която обикновено се кръвоснабдява от клон на горната мезентериална артерия, или обратното - нейната зона може да се кръвоснабдява от територията на последната артерия. Основният източник на кръвоснабдяване на ректума е неговата горна артерия. Дава два клона, вървящи заедно задна повърхностчерва и няколко клона, спускащи се надолу по предната и страничната му повърхност.
Клоните на горната ректална артерия анастомозират с клоните на средните ректални артерии, които излизат от вътрешния илиачните артерии(понякога има само една средна ректална артерия). Долните ректални артерии, произхождащи от пудендалните артерии, са от по-малко значение за кръвоснабдяването. Клоните на горната мезентериална вена, които събират кръв от възходящото и напречното дебело черво, преминават до клоните на горната мезентериална артерия (фиг. 5). Кръвта от левите части на дебелото черво се влива в долната мезентериална вена, който преминава към основата на мезентериума на напречното дебело черво, независимо от едноименната артерия. Най-често тази вена се влива в далачната вена под панкреаса. Понякога може да се оттича в горната мезентериална вена или в кръстовището на горната мезентериална и далачна вена. Ход лимфни съдоведебелото черво съответства на хода на артериите.
Апендиксът е кръвоснабден краен клонилеоколната артерия, която се приближава към мезентериума на процеса зад крайния отдел на тънките черва (фиг. 6). Последен раздел тънко червое единственият, който има мастен придатък („петелски гребен“) на антимезентериалния ръб, който служи като ориентир при търсене на апендикса. Основата на процеса е разположена при сливането на трите тении. По-често от половината от случаите апендиксът се намира зад цекума. Ако червата има свободно прикрепване, тогава придатъкът просто лежи свободно зад него, като същевременно остава в коремна кухина. Ако червата са фиксирани, процесът се намира зад него, но ретроперитонеално.
Wind G.J.
Приложна лапароскопска анатомия: коремна кухина и таз
Кръвоснабдяване на дебелото червоизвършва се от горната и долната мезентериална артерия. Клонове на горната мезентериална артерия:
1. Илеоколична артерия- дава клонове към терминалния илеум, апендикса, предните и задните цекални артерии и възходящата артерия, захранваща началната част на възходящото дебело черво и анастомозираща низходящия клон на дясната колонна артерия.
2. Дясна артерия на дебелото черво– разделя се на низходящи и възходящи клонове, кръвоснабдяващи възходящото дебело черво и анастомозиращи съответно с възходящия клон на илеоколната артерия и десния клон на средната колонна артерия.
3. Средна дебелочревна артерия– разделени на десни и ляв клон, доставящи кръв към напречното дебело черво и анастомозиращи съответно с дясната и лявата дебелочревна артерия. Анастомозата между левия клон на средната колична артерия и лявата колична артерия свързва басейните на горната и долната мезентериална артерия и се нарича арка на Риолан.
Клонове на долната мезентериална артерия:
1. Лява колична артерия– разделя се на възходящия клон, кръвоснабдяващ горна частнизходящо дебело черво и анастомозиращ на нивото на далачната флексура на дебелото черво с левия клон на средната колична артерия, за да образува Риоланова дъга, и низходящият клон, захранващ долната част на низходящото дебело черво и анастомозиращ с първата сигмоидна артерия.
2. Сигмоидни артерии (2–4)анастомозират един с друг (анастомоза между последната сигмоидна и горна ректална артерия, като правило, не се случва).
3. Горна ректална артериякръвоснабдява долната част на сигмоидната и горната част на ректума. Разклоняването на горната ректална и последната сигмоидна артерия се нарича критична точка на Sudeck, тъй като лигирането на горната ректална артерия под този клон по време на ректална резекция може да доведе до исхемия и некроза на долната част на сигмоидното дебело черво поради липсата на анастомоза между последната сигмоидна и горна ректална артерия.
Венозното легло на дебелото черво се формира от вени, които придружават едноименните артерии и техните клонове.
Венозните съдове се сливат, за да образуват началото на горните и долните мезентериални вени. В областта на образуване на горната ректална вена, нейните притоци се свързват с притоците на средните ректални вени, образувайки интрамурални портокавални анастомози.
Лимфен дренаж
Лимфният дренаж се извършва в лимфните възли, разположени по протежение на съдовете: апендикс, прецекал, коцекал, илеоколик, дясно, средно, ляво дебело черво, параколик, сигмоиден, горен ректален, както и горен и долен мезентериален. В допълнение, лимфата навлиза във възли, разположени в ретроперитонеалната тъкан близо до панкреаса и по протежение на аортата.
Кръвоснабдяването се осъществява от клонове на две системи - горната и долната артерия (фиг. 19.39). Първият дава разклонения: 1) a. ileocolica, която доставя крайния илеум, апендикса, цекума и долните части на възходящото
Ориз. 19.39.Кръвоснабдяване на дебелото черво:
1 - а. mesenterica superior; 2 - а. colica media; 3 - а. Colica dextra; 4 - а. ileocolica; 5 - а. mesenterica inferior; 6- а. colica sinistra; 7- аа. сигмоидни; 9- а. rectalis superior; 9- а. ректална медия; 70 - а. rectalis inferior
работещ; 2) а. colica dextra доставя горната част на възходящото дебело черво, чернодробната кривина и началната част на напречното дебело черво; 3) а. colica media преминава между слоевете на мезентериума на напречното дебело черво и захранва повечетотова черво (артерията трябва да бъде пощадена по време на операции, включващи дисекция на мезентериума на напречното дебело черво или стомашно-чревния лигамент). В допълнение, стомашно-чревният лигамент, както показват проучвания върху трупове и наблюдения по време на операции на пациенти, почти винаги се слива с мезентериума на напречното дебело черво, главно на нивото на пилорната част на стомаха. В зоната на сливане на тези елементи на перитонеума има артериални аркади, образувани от клонисредната дебелочревна артерия се намира два пъти по-често, отколкото извън тази зона. Поради това е препоръчително да се започне дисекция на гастроколичния лигамент по време на операции на стомаха 10-12 cm вляво от пилора, за да се избегне увреждане на аркадите на средната колична артерия.
От долната мезентериална артерия се отклоняват клонове: 1) a. colica sinistra, доставяща част от напречното дебело черво, далачната кривина на дебелото черво и низходящото дебело черво; 2) аа. sigmoideae, отивайки към сигмоидното дебело черво; 3) а. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), отиващ към ректума.
Изброените съдове образуват аркади, подобни на тези по тънките черва. Арката, образувана от сливането на клоните на средната и лявата колична артерия, преминава между слоевете на мезентериума на напречното дебело черво и обикновено е добре дефинирана (преди се наричаше арката на Риолан - arcus Riolani). Той захранва левия край на напречното дебело черво, далачната флексура на дебелото черво и началото на низходящото дебело черво.
При лигиране на горната ректална артерия (поради хирургично отстраняване на високо разположената раков туморректума) храненето на началния сегмент на ректума може да бъде рязко нарушено. Това е възможно, тъй като важното обезпечение, свързващо последната съдова аркада на сигмоидното дебело черво с a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (виж фиг. 19.39). Вливането на тази артерия в a. haemorrhoidalis siperior се нарича “критична точка” и се предлага лигиране на ректалната артерия над тази точка – тогава не се нарушава кръвоснабдяването на началната част на ректума.
Има и други „критични точки” по протежение на чревните съдове. Те включват, например, багажника a. Colica media. Лигирането на тази артерия може да причини некроза на дясната половина на напречното дебело черво, тъй като артериалните аркади a. colica sinistra обикновено не може да кръвоснабдява тази част на червата (виж фиг. 19.39).
Екстремните форми на разклоняване на долната мезентериална артерия са важни при хирургичното лечение на високо разположен рак на ректума, тъй като в този случай е необходимо да се мобилизира сигмоидното дебело черво с дисекция на неговия мезентериум и лигиране на a. haemorrhoidalis superior. Последният съставлява крайния клон a. mesenterica inferior. Клиничен опитпоказва, че такава операция често води до гангрена на частта от ректума, останала след операцията. Същността на въпроса е, че при лигиране на горната ректална артерия може рязко да се наруши храненето на началния сегмент на ректума. Това е възможно, тъй като важното обезпечение, свързващо последната съдова аркада на сигмоидното дебело черво с a. haemorrhoidalis superior и се нарича a. sigmoidea ima. Вливането на тази артерия в a. haemorrhoidalis superior се нарича „критична точка” и се предлага лигиране на ректалната артерия над нейното съединение с посочения колатерален, най-често разположен на нивото на промонториума.
А. Ю. Созон-Ярошевич показа, че при хлабава форма на структурата на долната мезентериална артерия може да се наблюдава повече от един ствол а. haemorrhoidalis superior и два или три ствола, с a. sigmoidea ima в тези случаи се свързва само с един от стволовете на горната ректална артерия. От това следва, че при лигиране на артерията над критична точка, но под разделянето му на няколко ствола ще се наруши кръвоснабдяването на част от ректума.
Въз основа на това, а също и като се вземат предвид други точки (например възможността за вродена липса на долната мезентериална артерия), А. Ю. Созон-Ярошевич предложи лигиране на основния му ствол, ако структурата на долната мезентериална артерия е разхлабена. Той вярва, че такава операция би осигурила по-добър достъп на кръвта до крайните клонове на долната мезентериална артерия (чрез анастомози между клоновете на горната и долната мезентериална артерия, по-специално през a. colica sinistra). Предложението на А. Ю. Созон-Ярошевич беше успешно приложено по време на операции на пациенти.
Вените придружават артериите под формата на несдвоени стволове и принадлежат към системата портална вена, с изключение на средните и долните вени на ректума, свързани със системата на долната вена кава.
Дебелото черво се инервира от клонове на горния и долния мезентериален плексус. От всички части на червата най-чувствителната зона към рефлекторни влияния е илеоцекалният ъгъл с апендикса.
Лимфните възли, свързани с дебелото черво (nodi lymphatici mesocolici), са разположени по дължината на артериите, кръвоснабдяващи червата. Те могат да бъдат разделени на възли: 1) сляпото черво и апендикса; 2) дебело черво; 3) ректума.
Възлите на цекума са разположени, както вече беше споменато, по клоните на a. ileocolica и неговия ствол. Възлите на дебелото черво, подобно на мезентериалните възли, също са подредени в няколко реда. Основните възли на дебелото черво са разположени: 1) на ствола a. colica media, в mesocolon transversum, до централна групамезентериални възли; 2) в началото на a. colica sinistra и над нея; 3) по дължината на ствола на долната мезентериална артерия (виж фиг. 24.17).
19.8. За някои отклонения в структурата и топографията на червата
При изтощени хора, многораждали жени и в напреднала възраст често се наблюдава значителна подвижност на дванадесетопръстника (F.I. Walker).
Сред чревните малформации, срещани в практиката, първо място заема дивертикулът на Мекели (diverticulum Meckeli), който се среща при приблизително 2% от хората; това е остатък от стомашно-чревния канал (ductus omphaloentericus), който обикновено се разраства до края на 2-рия месец от ембрионалния живот. Дивертикулът е изпъкналост на стената на илеума от страната, противоположна на мезентериума; той се намира средно на разстояние 50 см от цекума (понякога много по-близо до него, понякога по-далеч).
Формите и размерите на дивертикула са изключително променливи. Най-често се срещат 3 форми на дивертикул: 1) отвор под формата на фистула на пъпа, 2) свързан с пъпа с връв, 3) под формата на сляп джоб на чревната стена.
Възпалението на дивертикула (дивертикулит) може да се сбърка с апендицит; Дивертикулът на Мекел често е причина за чревна непроходимост.
Що се отнася до дебелото черво, трябва да се отбележи, че има редки случаи на лявостранно разположение на възходящото дебело черво или дясностранно положение на низходящото дебело черво (sinistro и dextropositio coli). По-чести са наклоненият ход на напречното дебело черво, когато flexura coli dextra е разположена близо до цекума (което трябва да се има предвид при апендектомия) и дългият мезентериум на сигмоидното дебело черво, чиито бримки се простират в дясната половина на коремната кухина (при тази форма на чревна структура могат да се наблюдават инверсии) .
Сляпото черво, началният отдел на възходящото дебело черво и терминалният отдел на илеума понякога имат общ мезентериум - mesenterium ileocaecale commune, който може да създаде условия за caecum volvulus.
Вродената дилатация на сигмоидното дебело черво (мегасигма), известна като болест на Hirschsprung, се причинява от рязко намаляване на броя на ганглиозните клетки на Auerbach plexus в дисталния колон. В резултат на това възниква спастична контракция и стесняване на ректума, което води до вторично рязко разширение на сигмоидното дебело черво.
Съдържание на темата "Топография на тънките черва. Топография на дебелото черво.":Снабдява с кръв йеюнума и илеумаклонове горна мезентериална артерия: ах. jejunales, ilei и ileocolica.
Горна мезентериална артерия , а. mesenterica superior, около 9 mm в диаметър, се простира от коремна аортапод остър ъгълна ниво I лумбален прешлен, 1-2 см по-ниско целиакия ствол. Първо преминава ретроперитонеално зад шийката на панкреаса и далачната вена.
След това излиза изпод долния ръб на жлезата, пресича pars horizontalis duodeni отгоре надолу и навлиза в мезентериума тънко черво. Влизайки в мезентериума на тънките черва, горна мезентериална артерияпреминава в него отгоре надолу отляво надясно, образувайки дъгообразен завой, изпъкнало насочен наляво.
Тук от горната мезентериална артерияклоновете за тънките черва се простират наляво, aa. jejunales et ileales. От вдлъбнатата страна на завоя клоните за възходящото и напречното дебело черво се простират надясно и нагоре - a. colica media и a. Колика декстра.
Горна мезентериална артериязавършва в дясната илиачна ямка с крайния си клон - a. ileocolica. Вената със същото име придружава артерията, намирайки се вдясно от нея. A. ileocolica доставя крайната част на илеума и началната част на дебелото черво.
Бримките на тънките черва са много подвижни, през тях преминават вълни на перисталтика, в резултат на което диаметърът на една и съща част на червата се променя; хранителните маси също променят обема на чревните бримки с различна дължина. Това от своя страна може да доведе до нарушаване на кръвоснабдяването на отделни чревни бримки поради компресия на един или друг артериален клон.
В резултат на това компенсаторно механизъм на колатерална циркулация, поддържайки нормалното кръвоснабдяване на всяка част на червата. Този механизъм работи по следния начин: всяка от тънкочревните артерии на определено разстояние от началото си (от 1 до 8 см) се разделя на два клона: възходящ и низходящ. Възходящият клон анастомозира с низходящия клон на надлежащата артерия, а низходящият клон анастомозира с възходящия клон на подлежащата артерия, образувайки дъги (аркади) от първи ред.
Те се простират дистално (по-близо до чревната стена) нови клонове, които, раздвоявайки се и свързвайки се помежду си, образуват аркади от втори ред. Клоновете се простират от последния, образувайки аркади от трети и по-високи разряди. Обикновено има от 3 до 5 аркади, чийто калибър намалява с приближаването им до чревната стена. Трябва да се отбележи, че в най първични отделенияЙеюнумът има само аркади от първи ред и с наближаването му до края на тънките черва структурата на съдовите аркади се усложнява и броят им се увеличава.
Последният ред артериални аркадиНа 1-3 cm от чревната стена образува един вид непрекъснат съд, от който директните артерии се простират до мезентериалния ръб на тънките черва. Един съд recta доставя кръв до ограничена област на тънките черва (фиг. 8.42). В тази връзка увреждането на такива съдове за 3-5 cm или повече нарушава кръвоснабдяването в тази област.
Травми и разкъсвания на мезентериума в в рамките на аркадите(на разстояние от чревната стена), въпреки че са придружени с по-тежко кървене поради по-големия диаметър на артериите, при лигиране не водят до нарушаване на чревното кръвоснабдяване поради доброто съпътстващо кръвоснабдяванепрез съседните аркади.
Аркадите правятвъзможно е да се изолира дълга бримка на тънките черва с различни операциина стомаха или хранопровода. Дългата примка е много по-лесна за издърпване към органи, разположени в горния етаж на коремната кухина или дори в медиастинума.
Трябва обаче да се има предвид, че дори и такива мощна обезпечителна мрежане може да помогне при емболия (запушване от отделен кръвен съсирек) на горната мезентериална артерия. Най-често това много бързо води до катастрофални последици. При постепенно стесняване на лумена на артерията поради растежа на атеросклеротична плака и появата на съответните симптоми, има шанс да се помогне на пациента чрез стентиране или протезиране на горната мезентериална артерия.
