В момента се появиха нови глобални медицински, социални и демографски тенденции, които са свързани със значително увеличаване на средната продължителност на живота на съвременния човек. При тези условия преди съвременна медицинапоставени са и нови задачи, които са да осигурят не толкова по-нататъшно увеличаване на продължителността на живота, а да осигурят продължителността на най-висококачествен живот (качествен живот) чрез ранна профилактиказаболявания, свързани с възрастта. Цялата съвременна медицина против стареене се основава на постиженията на фундаменталната наука, която вече направи възможно формулирането на множество теории за клетъчното стареене. Една от най-младите теории за биологичното стареене е теломеразната теория, основана на революционните открития на фундаменталната наука през последните десетилетия. В статията се разглеждат механизмите на клетъчното стареене, свързани с активността на хромозомните теломери и техния ключов регулаторен ензим – теломераза. Представени са кратки съвременни данни за първото синтетично вещество с теломеразна активност - циклоастрогенол и са представени данни за състава и механизмите на действие на ново комбинирано вещество с теломеразна активност - комплекс от циклоастрогенол и регулаторни пептиди на епифизата. тимусната жлеза(тимус), който се появи на руския фармацевтичен пазар под търговския етикет „Теломерол“ през 2017 г. Клиничният опит с употребата на Теломерол в домашната медицина все още е много скромен, но започва да се натрупва, което послужи като основа за предварителен анализ и обсъждане на първия руски клиничен опит с употребата на Теломерол в рамките на тази статия .

От биологична гледна точка стареенето е процес на постепенно увреждане и загуба на важни функции на тялото или неговите части, по-специално способността за възпроизвеждане и регенерация. Стареенето на човека е стареенето на вътрешните му органи, стареенето на органите от своя страна е стареенето на техните клетки, а стареенето на клетките е стареенето на тяхната информационна и наследствена система под формата на ДНК молекула, която се съдържа в ядрата на човешките клетки.

В основата си човешката смърт от стареене е влошаване до критично ниво на всички биохимични механизми на живот на един милиард клетки поради структурната деградация на ДНК молекулите.

Човешкото стареене е по-многостранен, сложен и генетично обусловен процес. Не може да бъде предотвратено, но забавянето му е напълно възможно. Човек става стар и много стар само ако си го позволи: можеш да си стар на 30–40 години, но на 90–100 години можеш да си стар. Защо и как остаряваме? Човечеството търси отговори на тези въпроси от самото си създаване. Днес са предложени много теории за стареенето, различни патологични процеси, развиващи се с течение на времето в организма и активно се разработват методи за тяхното инхибиране.

Най-популярните съвременни ТЕОРИИ ЗА СТАРЕЕНЕТО се свеждат до следното:

1. Теорията за програмираната смърт(стареенето е закодирано в гените, а смъртта е вид програмирано самоубийство).
2. Теория на теломераза. В края на всяка хромозома има няколко хиляди копия на определени ДНК последователности, всяка от които съдържа 6 базови двойки и заедно образуват така наречената теломера. С всяко деление на соматични клетки хромозомите губят около 200 базови двойки. Следователно продължителността на живота на организма е ограничена от дължината на теломера.
3. Теория на мутациитеобяснява стареенето с натрупването на спонтанни клетъчни мутации по време на живота, което води до тяхната смърт.
4. Теория за натрупване на вредни метаболитни продукти(липофусцин, свободни радикали) – смъртта на тялото настъпва поради токсично увреждане на клетките от тези вещества.
5. Автоимунна теория– с възрастта се натрупват автоимунни антитела към клетките на тялото, което води до тяхната смърт.
6. Теорията за физиологичните промени в ендокринни органи(дисхормонална теория) –с възрастта в ендокринна системаПоради хормонален дефицит настъпват необратими загуби на клетъчна структура и функция, сред които ключова роля играе дефицитът на полови хормони.

Колектор съществуващи теориибиологичното стареене ни позволява да направим недвусмислено заключение, че всички известни механизми на клетъчно и системно стареене са тясно свързани помежду си и очевидно все още няма един ключов механизъм на стареене. Въпреки това, универсалните механизми на клетъчното стареене (свързани с възрастта хормонален дисбаланс, оксидативен стрес, митохондриална дисфункция, скъсяване на дължината на хромозомните теломери, нестабилност на генетичния материал на клетката, ускоряване на клетъчната апоптоза на фона на съвременните негативни епигенетични влияния - това са, очевидно, основните връзки на биологията, свързана с възрастта, вид „цикъл на смъртта“, в рамките на който има синергично взаимодействие и взаимно натоварване, тези фактори водят до стареене и последваща смърт на клетката и организма на всеки от тези етапи (фиг. 1.)

Ориз. 1. Основни фактори на биологичното стареене

Теломеразна теория за стареенето.Днес най-голям отзвук в научните среди има генетичната теория за теломерите (теломеразна теория за стареенето). През 1961 г. американският геронтолог Л. Хейфлик чрез прости експерименти установи, че кожните фибробласти могат да се разделят извън тялото около 50 пъти. Хейфлик се опита да замрази фибробластите след 20 деления и след това ги размрази една година по-късно. И те разделят средно още 30 пъти, тоест до техния лимит. Този максимален брой деления за дадена клетка се нарича "лимит на Хейфлик". Разбира се, различните клетки имат свои собствени „граници на Хейфлик“ и краен брой деления. Някои клетки в нашето тяло, като стволови клетки, зародишни клетки и ракови клеткиможе да се споделя неограничен брой пъти. Въпреки това, за дълго времеОстава неясно защо ДНК в хромозомите е стабилна и фрагменти без крайни последователности са обект на пренареждане. Изследване на Пол Херман Мюлер (победител Нобелова наградапо физиология и медицина 1946 г.) и Барбара Макклинток (носител на Нобелова награда за физиология или медицина 1983 г.) в началото на 1940 г. показаха, че крайните участъци предпазват хромозомите от пренареждания и счупвания. Мюлер нарича тези специални участъци теломери - от две гръцки думи: telos - край и meros - дял. Но какви са тези области и каква функция изпълняват в клетката, учените все още не знаеха.

През 1975 г. Елизабет Блекбърн в лабораторията на Джоузеф Гал в Йейлския университет, изучавайки екстрахромозомни ДНК молекули на ресничките, откри, че крайните участъци на тези молекули съдържат тандемни повтарящи се последователности, състоящи се от шест нуклеотида: във всеки край имаше от 20 до 70 такива повторения В по-нататъшни експерименти Блекбърн и Шостак добавиха ДНК молекули с ресничести повторения, прикрепени към дрождите, и установиха, че ДНК молекулите стават по-стабилни. В съвместна публикация през 1982 г. те предполагат, че тези повтарящи се последователности от нуклеотиди са теломери. Предположението им се потвърди. Вече е известно със сигурност, че теломерите се състоят от повтарящи се нуклеотидни области и набор от специални протеини, които организират тези области в пространството по специален начин. Теломерните повторения са много консервативни последователности, например повторенията на всички гръбначни се състоят от шест нуклеотида - TTAGGG, повторенията на всички насекоми се състоят от пет - TTAGG, повторенията на повечето растения се състоят от седем - TTTAGGG.

Поради наличието на стабилни повторения в теломерите, клетъчната система за възстановяване не обърква теломерната област със случайно прекъсване. По този начин се осигурява стабилност на хромозомата: краят на една хромозома не може да се свърже с прекъсването на друга. Теломерите са повтарящи се TTAGGG нуклеотидни последователности, разположени в краищата на хромозомите, които не носят генетична информация. Всяка клетка на нашето тяло съдържа 92 теломери, които играят важна роля в процеса на клетъчно делене - те осигуряват стабилност на генома, защитават хромозомите по време на процеса на репликация от разграждане и сливане, осигуряват структурната цялост на краищата на хромозомите и защитават клетките от мутации, стареене и смърт.

Дължината на човешката теломерна ДНК е около 15 000 базови двойки (базови двойки, BP). С всяко клетъчно делене теломерите стават с 200-300 BP по-къси. Когато се достигне границата от 3000–5000 BP, дължината на теломерите става критично къса - клетките вече не могат да се делят. Те остаряват или умират. С възрастта дължината на теломерите соматични клеткичовек намалява (фиг. 2.).

Фиг.2. Възрастова динамика на дължината на човешките теломерите

Теломерните повторения не само стабилизират хромозомите, те извършват друго важна функция. Както е известно, възпроизвеждането на генетичен материал от поколение на поколение възниква поради удвояването на ДНК молекулите с помощта на специален ензим (ДНК полимераза). Този процес се нарича репликация. Проблемът за „терминалната репликация“ е независимо формулиран още през 70-те години на миналия век от Алексей Матвеевич Оловников и Нобелов лауреатДжеймс Уотсън. Той се крие във факта, че ДНК полимеразата не е в състояние напълно да копира крайните участъци на линейните ДНК молекули; тя само удължава съществуващата полинуклеотидна верига. Откъде идва началният раздел? Специален ензим синтезира малък РНК „праймер“. Размерът му (<20 нуклеотидов) невелик по сравнению с размером всей цепи ДНК. Впоследствии РНК-«затравка» удаляется специальным ферментом, а образовавшаяся при этом брешь заделывается ДНК-полимеразой. Удаление крайних РНК-«затравок» приводит к тому, что «дочерние» молекулы ДНК оказываются короче «материнских». То есть теоретически при каждом цикле деления клеток должна происходить потеря генетической информации. Но так происходит далеко не во всех клеточных популяциях. Чтобы клетки не растеряли при делении часть генетического материала, теломерные повторы обладают способностью восстанавливать свою длину. В этом и заключается суть процесса «концевой репликации». Но учёные не сразу поняли, каким образом наращиваются концевые последовательности. Было предложено несколько различных моделей. Русский учёный А.М. Оловников предположил существование специального фермента (теломеразы), наращивающего теломерные повторы и тем самым поддерживающего длину теломер постоянной. В середине 1980-х годов в лабораторию Блэкбёрн пришла работать Кэрол Грейдер, и именно она обнаружила, что в клеточных экстрактах инфузории происходит присоединение теломерных повторов к синтетической теломероподобной «затравке». Очевидно, в экстракте содержался какой-то белок, способствовавший наращиванию теломер. Так блестяще подтвердилась догадка Оловникова и был открыт фермент теломераза. Кроме того, Грейдер и Блэкбёрн определили, что в состав теломеразы входят белковая молекула, которая, собственно, осуществляет синтез теломер, и молекула РНК, служащая матрицей для их синтеза. Теломераза решает проблему «концевой репликации»: синтезирует повторы и поддерживает длину теломер. В отсутствие теломеразы с каждым клеточным делением теломеры становятся короче и короче, и в какой-то момент теломерный комплекс разрушается, что служит сигналом к программируемой гибели клетки. То есть длина теломер определяет, какое количество делений клетка может совершить до своей естественной гибели (Рис. 3.).

Ориз. 3. Механизъм на действие на теломераза

Всъщност различните клетки могат да имат различна продължителност на живота. В линиите на ембрионални стволови клетки теломеразата е много активна, така че дължината на теломерите се поддържа на постоянно ниво. Ето защо ембрионалните клетки са „вечно млади“ и способни на неограничено размножаване. В обикновените стволови клетки теломеразната активност е по-ниска, така че скъсяването на теломерите се компенсира само частично. В соматичните клетки теломераза изобщо не работи, така че теломерите се скъсяват с всеки клетъчен цикъл. Скъсяването на теломерите води до постигане на Highflick limit - до преминаване на клетките в състояние на стареене. След това настъпва масивна клетъчна смърт. Оцелелите клетки се дегенерират в ракови клетки (като правило теломеразата участва в този процес). Раковите клетки са способни на неограничено делене и поддържане на дължината на теломерите. Наличието на теломеразна активност в тези соматични клетки, където обикновено не се проявява, може да бъде маркер за злокачествен тумор и индикатор за неблагоприятна прогноза. Така че, ако теломеразната активност се появи в самото начало на лимфогрануломатозата, тогава можем да говорим за онкология. При рак на шийката на матката теломерът е активен още на първия етап. Мутациите в гените, кодиращи компоненти на теломераза или други протеини, участващи в поддържането на дължината на теломерите, са причина за наследствена хипопластична анемия (хемопоетични нарушения, свързани с изчерпване на костния мозък) и вродена Х-свързана дискератоза (тежко наследствено заболяване, придружено от умствена изостаналост, глухота, абнормни развитие на слъзни канали, дистрофия на ноктите, различни кожни дефекти, развитие на тумори, имунни нарушения и др.) (фиг. 4.).

Фиг.4. Теломеразна регулация на клетъчния жизнен цикъл

В същото време скоростта на скъсяване на дължината на хромозомните теломери се счита от много изследователи за един от най-точните маркери за скоростта на клетъчното стареене, което се проявява в целия спектър от свързани с възрастта заболявания и патологични състояния (фиг. 5.).

Ориз. 5. Възрастови заболявания и патологични състояния, свързани с ускорено скъсяване на теломерите

Теломеразните активатори са ново направление в епигенетичната терапия на 21 век. Имиджът и начинът на живот са ключът, който отваря вратата към генните промени през новото хилядолетие. Интензивните изследвания на теломеразната активност на различни природни вещества, проведени през последните 5 години, позволиха чрез емпиричен скрининг да се получи, изкуствено синтезира и пусне на фармацевтичния пазар първия теломеразен активатор на базата на циклоастрогенол - екстракт от корен ципест астрагал (Astragalus membranaceus) с чистота 98%, получен чрез многоетапно пречистване и последваща концентрация на един от 2000 компонента, намиращи се в корените на дадено растение. Astragalus membranaceus има дълга история на употреба в китайската и тибетската медицина. В Русия расте и в Западен Сибир и Далечния Изток.

Въпреки факта, че доказателствената база за ефективността и безопасността на този циклоастрогенол все още е в етап на формиране, тъй като е синтезиран сравнително наскоро, наличните резултати от клинични и експериментални изследвания показват, че той има доказан дозозависим ефект на активиране на теломераза поради повишена експресия на гена hTERT - един от ключовите молекулни регулатори на активността на този ензим, който е придружен от увеличаване на дължината на теломерите в неонаталните кератиноцити и човешки фибробласти.

Според наличните данни циклоастрогенолът (TA-65) увеличава средната дължина на теломерите, намалява дела на критично късите теломери и увреждането на ДНК в миши фибробласти, но не повишава активността на теломераза и не удължава теломерите във фибробласти от hTERT ген нокаутирани мишки. При мишки, третирани с TA-65, състоянието на кожата и костите се подобрява, глюкозният толеранс се повишава, но случаите на злокачествени заболявания не се увеличават. Хората, които са приемали TA-65 (10–50 mg дневно в продължение на 3–6 месеца) и са били наблюдавани в продължение на една година, са имали подобрени параметри на имунната система: броят на стареещите цитотоксични (CD8+/CD28–) Т лимфоцити и естествените клетки убийци намалява значително. броят на клетките с къси теломери намалява, въпреки че средната дължина на теломерите не се променя.

По този начин циклоастрогенолът позволява да се забави скоростта на скъсяване на теломерите поради активирането на ключовия hTERT ген, експресията на този ензим в клетката (hTERT ген). Последните проучвания показват, че активността на теломераза наистина зависи от количеството ензим в клетката, което до голяма степен се определя от нивото на експресия на поне два гена, главно гените на основните субединици на теломераза (hTERT и hTR), които са представени в човешкия геном само с едно копие. В същото време различните прояви на теломеразната активност зависят преди всичко от експресията на гена hTERT, който се активира от циклоастрогенол.

Впоследствие бяха идентифицирани различни клетъчни транскрипционни фактори, регулиращи експресията на hTERT гена. По този начин туморният супресор WT1 (взаимодейства с промотора на гена hTERT), факторът CTCF (взаимодейства с екзони 1 и 2 на гена hTERT), метилирането на ДНК в областта на промотора на ядрото на hTERT и някои други фактори могат рязко да инхибират активността на теломераза. Напротив, активиращият ефект върху теломераза се упражнява от киназата Akt (фосфорилирането повишава активността на теломераза), протеина TCAB1 (пренася РНК компонента на теломераза в ядрото), протеина TPP1 (вероятно участващ в доставянето на теломераза към теломерите и повишава процесите на теломераза) и ER (естрогенен рецептор) α и β.

Наскоро беше установено, че някои растителни вещества също имат способността да стимулират активността на теломеразата (ауксин, съдържащ индолилоцетна киселина), генистеин (изофлавон фитоестроген, изолиран от соя, червена детелина и други растения, дозозависимо регулира активността на теломераза), както и като росвератрол, който е богат на червено грозде и редица други растения (принадлежи към фенолните фитоалексини и повлиява посттранслационната модификация и локализация на теломераза, инхибира ензима в туморните клетки и повишава неговата активност в предшествениците на епителните и ендотелните клетки) .

Регулаторните пептиди също имат активиращ ефект върху теломераза (например комплекси от пептиди на епифизната жлеза (епиталон), тимус и редица други).

Теломерол - нова дума в антиейджинг медицината XXI<века. В началото на 2017 г. на руския пазар се появи уникално лекарство „Теломерол“, разработено въз основа на фундаментални изследвания в областта на клетъчната биология и най-новите разработки на световната фармакология. Съдържа вече широко известната молекула циклоастрогенол, както и пептидните комплекси Епивиал и Тимовиал. По този начин Telomerol се състои от уникални компоненти, които имат двоен синергичен ефект върху активността на теломеразата (циклоастрогенолът и пептидните комплекси повишават експресията на гена на теломеразата hTERT, докато последният засилва стимулиращия ефект на първия).

Пептидите са семейство от вещества, чиито молекули са изградени от два или повече аминокиселинни остатъка, свързани във верига чрез пептидни (амидни) връзки. Тези пептидни комплекси са къси протеини, които тялото ни трябва да получава отвън (с приема на храна) за пълното функциониране и функциониране на всички системи. Механизмът на действие на пептидите е следният: късите пептиди проникват в клетката през цитоплазмената и ядрената мембрана, участват в активирането на отделни гени, по-специално те активират молекулата на теломеразата. Пептидите увеличават съдържанието на еухроматин в клетъчното ядро, повече гени стават достъпни за транскрипция, транскрипцията се извършва интензивно и протеиновият синтез се увеличава. Взаимодействието на пептиди с нуклеотидни блокове води до реактивиране на промотора на теломеразата в соматичните клетки, което инициира вътреклетъчния синтез на теломераза, удължава теломерите, като по този начин влияе върху продължителността и качеството на живот. Късите пептиди не проявяват имуногенност и са тъканно специфични .

Пептидният комплекс Epivial съдържа като активни компоненти пептидите ASP-GLU-GLU, LYS-ASP-GLU, ALA-ASP-GLU-LEU в терапевтично ефективни количества.

Епифизната жлеза е специална жлеза в нашето тяло, която влияе върху скоростта на стареене на целия организъм. Епифизната жлеза регулира дейността на всички ендокринни жлези, които произвеждат хормони. Мелатонинът, основният хормон на епифизната жлеза, има антиоксидантен, адаптогенен и хипнотичен ефект, регулира цикъла сън-бодърстване, има положителен ефект върху мозъчната функция, адаптира тялото към бързи промени в часовите зони, намалява реакциите на стрес и изпълнява редица други важни физиологични функции.

Пептидният комплекс Epivial се произвежда от 6 аминокиселини: L-аланин, L-глутаминова киселина, глицин, L-аспарагинова киселина, L-лизин, L-левцин.

Аланинът е аминокиселина, която се използва като „градивен елемент“ за карнозин, за който е известно, че повишава издръжливостта и предотвратява бързото стареене. Основните запаси от карнозин са съсредоточени в скелетни мускули, отчасти в клетките на мозъка и сърцето. По своята структура карнозинът е дипептид - две аминокиселини (аланин и хистидин), свързани помежду си. Той присъства в различни концентрации в почти всички клетки на тялото.

Една от ключовите функции на карнозина е поддържането на киселинно-алкалния баланс в организма. Но освен това, той има невропротективни, против стареене, антиоксидантни свойства и е мощен хелатор (предотвратява прекомерното натрупване на метални йони, които могат да увредят клетките). Карнозинът също може да повиши чувствителността на мускулите към калций и да ги направи устойчиви на тежко физическо натоварване. В допълнение, тази аминокиселина може да облекчи раздразнителността и нервността и да облекчи главоболието.

Уникалността на глутаминовата и аспарагиновата киселина е, че те играят интегрираща роля в азотния метаболизъм, тъй като всички несъществени аминокиселини трябва първо да бъдат превърнати в глутаминова и аспарагинова киселина. Водещата роля в процеса на преразпределение на азота принадлежи на глутаминовата киселина. Глутаминовата киселина съставлява 25% от общото количество на всички (есенциални и незаменими) аминокиселини в тялото. Въпреки че глутаминовата киселина се счита за класическа неесенциална аминокиселина, през последните години беше установено, че за определени тъкани на човешкото тяло глутаминовата киселина е от съществено значение и не може да бъде възстановена от нищо друго (никаква друга аминокиселина). В тялото има един вид „фонд“ от глутаминова киселина. Глутаминовата киселина се използва първо там, където е най-необходима.

Аспарагиновата киселина няма такова голямо специфично тегло в тялото като глутаминовата киселина. В допълнение към преразпределението на азота в тялото, заедно с глутаминовата киселина, аспарагиновата киселина участва в неутрализирането на амоняка.
Първо, аспарагиновата киселина е способна да прикрепи към себе си токсична молекула амоняк, превръщайки се в нетоксичен аспарагин. И, второ, аспарагиновата киселина помага за превръщането на амоняка в нетоксична урея, която след това се отделя от тялото.

Лизинът е незаменима аминокиселина, тоест не се синтезира от тялото самостоятелно и е част от почти всеки протеин в човешкото тяло. Това означава, че той трябва постоянно да влиза в човешкото тяло с храна, тъй като той не може сам да го синтезира. Лизинът е компонент на почти всички протеини и е необходим на човешкото тяло за нормален растеж, производство на хормони, антитела, ензими, както и за възстановяване на тъканите. Тази аминокиселина има антивирусен ефект, особено срещу вируси, причиняващи херпес и остри респираторни инфекции.

Левцинът е основна алифатна аминокиселина с разклонена верига. Включен във всички естествени протеини. Използва се за лечение на различни заболявания и оказва значително влияние върху общото състояние на организма. Левцинът защитава нашите клетки и мускули, предпазвайки ги от гниене и стареене. Насърчава мускулната регенерация и костна тъканслед увреждане, участва в осигуряването на азотен баланс и понижава нивото на кръвната захар. Левцинът укрепва и възстановява имунната система, участва в хематопоезата и е необходим за синтеза на хемоглобина, нормалната функция на черния дроб и стимулиране на производството на хормони на растежа. Трябва също да се отбележи, че тази незаменима аминокиселина има положителен ефект върху централната нервна система, тъй като има стимулиращ ефект. Левцинът предотвратява излишния серотонин и неговите последствия. Левцинът също може да изгаря мазнините, което е важно за хората с наднормено тегло.

И накрая, глицинът, който няма нужда от представяне, тъй като е доста и широко известен. Глицинът е най-простата алифатна аминокиселина, единствената без оптични изомери. Глицинът подобрява умствените и физически способности. Така пептидният комплекс Epivial е уникален и необходим източник на пептиди за организма на всеки човек. Пептидният комплекс заема специално място в профилактиката на заболяванията и активирането на естествения имунитет на организма. Пептидният комплекс Тимовиал е синтетичен огледален аналог на естествения пептиден екстракт от тимус. Получава се чрез твърдофазен синтез на дипептида Lys-Glu от две аминокиселини - D-глутаминова киселина и D-лизин. Тимусът е мощен имунен орган, който образува имунни клетки, осигуряващи стабилна връзка между имунитета и високата продължителност на живота. Експериментът установи, че дипептидът Lys-Glu има имуномодулираща активност.

Telomerol е първият руски клиничен опит с използването му за контрол на скоростта на стареене на теломерите.

Днес в Русия е възможно да се направи кръвен тест и да се измери дължината на теломерите. Лабораторията Archimedes прави тест, който ви позволява да оцените средната дължина на теломерите на клетките в левкоцитната фракция на периферната кръв, като използвате метода на полимеразна верижна реакция (PCR) (фиг. 6.).

Фиг.6. Пример за проектиране на тест за периферна кръв за измерване на дължината на теломерите на левкоцитите в периферната кръв

Резултатът се представя като теломерен индекс (T/S или kn (хиляда нуклеотидни повторения)) и се сравнява с индексите на изследваната популация в същия възрастов диапазон. Изчисленият индекс представлява средната дължина на теломерите; индексът се развива и променя с времето и възрастта на човек. Като следствие, високият теломерен индекс е признак на млади клетки, докато ниският теломерен индекс представлява стареещи клетки.

Полът и географският произход на човек са сред основните фактори, влияещи върху дължината на теломерите му. Дължината на теломерите също се влияе значително от оксидативен стрес, индекс на телесна маса, консумация на алкохол и тютюн, ниска физическа дейности лошо хранене. Възрастта и наследствеността са важни фактори, влияещи върху дължината на теломерите, но начинът на живот и околната среда са основните фактори.

Проследяването на динамиката на теломерния индекс днес е част от глобалната диагноза на пациента, която се състои от 4 основни фактора: прогноза, превенция, персонализация, участие.

В съвременната медицина дължината на теломерите се разглежда като индикатор за глобално биологично стареене или специфично стареене на отделни системи. Ето защо дължината на теломерите може и трябва да бъде свързана с патологии, които са свързани със стареенето на човека.

Новата технология в изследването на дължината на теломерите и използването на иновативното лекарство „Теломерол” са безценни инструменти във вашата ежедневна медицинска практика и ето защо: лесно е да се оцени биологичната възраст на пациента и да се направи прогноза; диагностика на сърдечно-съдови заболявания, като: атеросклероза, хипертония, затлъстяване, диабет; използване при лечение хронични болести; диагностика на индивидуалния риск от развитие на метаболитни нарушения, използване при лечение на безплодие: нарушаване на гаметогенезата, нарушаване на ядрената реакция на сперматозоидите, нарушаване на честотата на анеуплоидията, увеличаване на репродуктивната възраст при мъжете и жените; стволови клетки: оценка на техния качествен контрол и характеристики; приложение при лечение на затлъстяване: съставяне на индивидуална диета и хранене на пациента; късите теломери показват вероятността пациентът да развие ракови клетки; управление на възрастта, процеса на стареене на вашия пациент: функционална медицина, персонализирана медицина, превантивна медицина. Теломеролът има индивидуален ефект при всеки пациент, тъй като критично късите теломери се възстановяват първо в тялото, поради което Вие и Вашият пациент ще видите ефекта върху онези органи и системи, които са в най-лошо състояние.

Клиниката на професор Калинченко в Москва, може би, беше една от първите в Русия, която широко използва в клиничната си практика определянето на дължината на теломерите при пациенти с възрастови заболявания (от 2014 г.) и за първи път предписва циклоастрогенол (TA-65) и днес Теломерол . Нашият собствен 4-годишен опит в тази област на медицината против стареене, базиран на изследването и лечението на повече от 120 пациенти, използващи теломеразни активатори, ни позволява да направим някои предварителни заключения относно мястото на тези лекарства в комплекса Anti-Ageing Медицина и патогенетична anti-age медицина.

На първо място, трябва да се прилага принципът на рационалната валидност на предписването на тези лекарства, основан на задължителната предварителна лабораторна диагностика на активността на теломеразата, която се отразява в дължината на теломерите на хромозомите на левкоцитите от периферната кръв. Това е разбираемо, тъй като при първоначално неизвестна ензимна активност, резултатите от терапията с теломеразни активатори могат да бъдат много непредвидими. Всички пациенти са различни, което ги прави различни нива на метаболизъм, различни характеристики на хормонално-метаболитния фон и показатели на хомеостазата на организма и т.н., с други думи, терапията с активатори на теломеразата трябва да бъде фенотипна, насочена към пациента, и ако степента на биологично стареене е оценена. Тъй като дължината на теломерите на пациента съответства на възрастта му, очевидно е, че прилагането на активатори на теломераза е препоръчително да се препоръча на пациента за профилактика на заболявания, свързани с възрастта и настинки, за поддържане на добра здраве и външен вид, регулират системата сън-бодърстване и в периоди на психическо напрежение и стрес. С други думи, активаторите на теломераза не са „универсален еликсир на младостта“, но със сигурност заемат основно място в съвременната концепция за прехода на човек от HOMO SAPIENS към HOMO LONGEVUS, когато човек в зряла възраст напълно запазва умствената и физическата си активност и енергичност.

Според нас основната индикация за обсъждане на предписването на активатори на теломераза в допълнение към провежданата фармакотерапия е несъответствието между биологичната и паспортната възраст на пациента, установено въз основа на лабораторно изследване на скоростта на стареене на теломерите в комбинация със субективни и/или обективна недостатъчност на ефекта от предварително назначена и провеждана патогенетична терапия.

От друга страна, ако се открият лабораторни признаци на намалена активност на теломеразата (бързо скъсяване на теломерите, което не съответства на биологичната възраст), допълнителното приложение на теломеразни активатори е подходящ и патогенетично обоснован компонент на комплексната anti-age терапия. Според нашите собствени наблюдения, употребата на Telomerol ни позволява да спрем процесите на ускорено биологично стареене, значително удължавайки теломерите до края на първия месец от лечението със средно 10-20%. Нашият клиничен опит с използването на активатори на теломеразата се основава на използването на тези лекарства, както като монотерапия, така и като част от лечебно-профилактична концепция „Квартет здраве“. Лекарствата показаха почти еднаква ефективност, но тъй като лечебно-профилактичната концепция на „Здравния квартет“ е насочена към комплексна терапия на целия организъм, тук активаторите на теломеразата все пак показаха най-изразена ефективност. Това е напълно логично, тъй като всички компоненти на „Квартет на здравето“ (полови хормони, витамин D, Омега-3 ПНМК и антиоксиданти) са по същество индиректни активатори на теломерите, следователно терапевтичната ефективност на комбинацията „Квартет на здравето“ + теломерол значително надвишава ефективността на монотерапията с всеки от тях поотделно средно с 20–30%. Още през първите месеци на терапията повечето пациенти отбелязват значително подобрение на настроението, възстановяване на циркадния ритъм, подобряване на общото благосъстояние и дори усещане за вътрешна хармония. Разбира се, клиничната употреба на Теломерол в Русия току-що започна, така че данните от изследвания, базирани на доказателства, не са толкова големи, но вече съществуват, така че днес говорим за неговата ефективност и безопасност.Напълно очевидно е, че за да клиничната база за употреба, за да стане по-обширна, ние всички трябва активно да използваме всички фармакотерапевтични възможности, налични днес, за да гарантираме качеството на живот на нашето семейство, близки и пациенти, а теломеразните активатори днес са ярък пример за това как един от най-доказаните фундаментални теориите за клетъчното стареене (теорията на теломеразата) вече се прилагат в ежедневната клинична практика на лекари от различни специалности.

Заключение.Съвременните болести на 21 век, за съжаление, на които са изложени всички жители на мегаполиса, пречат на човек да живее дълъг и качествен живот. Преразглеждането на медицината, което A.S. Zalmanov призова. още през 1963 г. в неговата тогава революционна книга „Тайната мъдрост на човешкото тяло“, днес тя е още по-зряла. Днес лекар от всяка специалност трябва да се ориентира в новата концепция за „лекарство против стареене“, точно както всеки лекар от 20-ти век се ориентира в инфекциозните заболявания, които са станали по-малко актуални през 21-ви век. Всички пациенти с някаква свързана с възрастта патология aprioir имат оксидативен стрес, следователно употребата на ефективни и безопасни дълготрайни антиоксиданти трябва да стане клинична норма и да бъде постоянна употреба през целия живот, тъй като с възрастта интензивността на оксидативния стрес и неговите отрицателни метаболитни последици само се увеличава. Отчитайки влошаващите се показатели във всички аспекти на съвременното човешко здраве през 21 век, прерогатив на клиничната медицина става ранната диагностика и навременната корекция на всички патологични процеси, които ускоряват клетъчното и системно стареене, сред които ключови са свързаните с възрастта хормонални дефицити /дисбаланси и оксидативен стрес, водещи до по-бързо скъсяване на клетките на теломерите, което заедно обуславя ускоряването на клетъчното и системно стареене и подмладяването на повечето заболявания, свързани с възрастта. Въпреки това, този процес в умели ръце може да бъде доста лесно контролиран, особено след като за патогенетично фармакотерапевтично управление и предотвратяване на ускорено стареене и свързана с възрастта патология, днес има уникални и ефективни лекарства с мощни патогенетични анти-ейдж ефекти, включително синтетични активатори на теломераза ( циклоастрогенол и регулаторни пептиди) много скоро могат да заемат своето достойно място в арсенала на съвременния лекар. Основното в случая е изкуството на лекаря умело да ги прилага според показанията, така че всеки да намери „своя“ пациент.

480 търкайте. | 150 UAH | $7,5 ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Дисертация - 480 RUR, доставка 10 минути, денонощно, седем дни в седмицата и празници

Жабоева Светлана Леоновна. Организационни и методологични основи за моделиране на персонализирани програми за профилактика на заболявания, свързани с възрастта и оценка на тяхната ефективност: дисертация... Кандидат на медицинските науки: 02.14.03 / Жабоева Светлана Леоновна; [Място на защита: Руски университет за приятелство на народите ] - Москва, 2017. - 290 с.

Въведение

Глава 1. Стратегии за превенция на основните незаразни заболявания. Медицински и социални проблеми на населението и перспективи за персонализирана превенция (аналитичен преглед на произведенията на съвременни местни и чуждестранни автори) 17

1.1. Анализ на дейността на медицинските организации в изпълнението на превантивни програми: оценка на постигнатите резултати, медицински и социални проблеми

1.2. Болести, свързани с възрастта: определение, актуалност и социална значимост 43

1.3. Обосновка за прехода от популационни стратегии в превантивните дейности към персонализирани подходи при изпълнението на програми за превенция на свързаните с възрастта заболявания 48

Глава 2. Материал и методи на изследване 54

Резултати от нашите собствени изследвания

Глава 3. Възможности за прилагане на превантивни програми за заболявания, свързани с възрастта, в медицински организации с публична и частна собственост

3.1. Анализ на основните здравни показатели и динамиката на обръщението на възрастното население към медицински организации 71

3.2. Експертна оценка на материално-техническата база, сервизните и икономически компоненти, ефективността на управлението на медицинските организации при изпълнението на превантивни програми 84

3.3. Медико-организационен анализ на професионалната дейност на лекарите при изпълнение на профилактични програми 87

3.4. Ролята и мястото на превантивната грижа в целите и задачите на медицинските организации 103

Глава 4. Оценка на качеството на живот на пациенти със заболявания, свързани с възрастта 109

4.1. Характеристика и йерархия на свързаните с възрастта заболявания 110

4.2. Връзката между свързаните с възрастта синдроми и основните незаразни заболявания 114

4.3. Проучване на качеството на живот на пациенти на средна и напреднала възраст с установени възрастово-асоциирани заболявания 119

Глава 5. Медицински и организационен анализ на превантивните програми, прилагани в медицинските организации 125

5.1. Експертна оценка на програми за превенция, изпълнявани на базата на държавни и частни медицински организации 125

5.2. Анализ на причините за посещения на пациенти в медицински организации 129

5.3. Проучване на мненията на пациенти на средна и по-напреднала възраст относно превантивни програми, изпълнявани на базата на медицински организации 134

Глава 6. Прилагане на персонализирани превантивни програми в медицинските организации - оценка на управленските подходи 137

6.1. Анализ на основните характеристики на медицинските организации и персонала за изпълнение на програми за персонализирана профилактика на свързаните с възрастта заболявания от управленска гледна точка 137

6.2. Организационни и методически принципи за обучение на медицинския персонал за осъществяване на профилактика на пациенти с възрастово-асоциирани заболявания 147

Глава 7. Обосновка на принципите за създаване на персонализирани програми за профилактика на заболявания, свързани с възрастта и оценка на тяхната медицинска и икономическа ефективност 155

7.1. Създаване на прогностични скали с цел ефективно прилагане на персонализирани програми за превенция на свързаните с възрастта заболявания 157

7.2. Разработване на алгоритъм за въвеждане на персонализирани услуги за превенция на заболявания, свързани с възрастта 165

7.3. Модел за въвеждане, прилагане и оценка на ефективността на услугите за персонализирана профилактика на свързани с възрастта заболявания 174

7.4. Оценка на медико-икономическата ефективност от въвеждането на модел на персонализирана профилактика на свързаните с възрастта заболявания при хора на средна възраст и възрастни хора в резултат на участие в превантивни програми 183

Заключение 199

Списък със съкращения и символи 213

Библиография 214

Въведение в работата

Актуалност и степен на разработеност на темата на изследването.Основен
приоритет на държавната политика на Руската федерация днес
е запазване и укрепване здравето на населението чрез подобряване на качеството и
достъпност на медицинската помощ, въвеждане на високотехнологични
методи на лечение, популяризиране на здравословния начин на живот и акцент върху
профилактика на заболявания (Chazova I.E. et al., 2004; Nazarova I.B., 2003; Kontsevaya
А.В. и др., 2008; Биковская Т. Ю., 2011; Вялков А.И., 2012; Медведская Д.Р., 2013;
Позднякова М.А. и др., 2015; Busse R. et al., 2008; Kirkwood T.B., 2013). На
През последните десетилетия търсенето, развитието,

подобряване и внедряване на нови методи в дейността на системата
здравеопазването се предлагат различни модели на медицинско управление
организации, за да повишат ефективността на тяхната работа (Коротков Ю. А. и др.,
2011 г.; Мартинов А.А. и др., 2014; Погосова Н.В. и др., 2014; Андреева О.В. с
др., 2015; Marshall K.L., 2014). Резултатът от реформите беше

значителни положителни промени в показателите за обществено здраве в повечето региони на Руската федерация (Вишневски А.Г., 2008; Киселева Л.С., 2010; Димов А.С. и др., 2011; Глушаков А.И., 2013; Ягудин Р.Х. и др., 2015).

Въпреки това постигнатите резултати все още са по-ниски от прогнозираните индикативни показатели, посочени в Стратегията за развитие на здравеопазването на Руската федерация за дългосрочния период 2015-2030 г. (Lysenko I.L. et al., 2014; Резолюция на Кабинета на министрите на Република Татарстан от 25 декември 2014 г. № 1029) Учените смятат, че една от причините за настоящата ситуация е „остарялата“ позиция на домашната медицина : приоритетът за руския лекар остава лечение на заболявания, докато профилактика и санологияне се обръща достатъчно внимание (Oganov R.G. et al., 2003; Boytsov S.A., 2012; Boytsov S.A. et al., 2013; Pogosova N.V. et al., 2014; Boytsov S.A. et al., 2014; Boytsov S.A. et al., 2013 ; др., 2015). Ситуацията се усложнява от факта, че според прогнозите на ООН между 2000 г. и 2050 г. световното население на 60 и повече години ще се утрои: от 600 милиона на 2 милиарда, което ще бъде повече от 1/5 от световното население. , а в редица страни, включително Русия, делът на такива хора ще достигне 35% (Програма за развитие на ООН, 2009; „Резюме: Застаряването на световното население 1950–2050“, 2001; Кук Дж., 2011; Мак Intyre D., 2014). Тази демографска промяна има редица последици за общественото здраве, така че реформата на здравната система трябва да вземе предвид бъдещата промяна във възрастовия състав на населението (Andreeva O.V. et al., 2015; Olshansky S.J. et al., 2012) .

В същото време клиничните и епидемиологичните данни показват, че днес повече от 10% от хората на средна възраст имат функционални признаци, характерни за хората в по-възрастните възрастови групи, което отразява наличието на популационни процеси на преждевременно стареене (Ilnitsky A.N., 2007; Anisimov V. N., 2010; Boytsov S.A. et al., 2013; DelcuveG.P., 2009; P. Lloy-Sherlocketal., 2012). Освен това експертите отбелязват, че наред с общото ускорено застаряване на населението се наблюдава натрупване на неблагоприятен коморбиден фон

(Belyalov F.I., 2011; Vertkin A.L. et al., 2013; Akker M. et al., 1998; Световна здравна организация, 2001; KarlamanglaA. Et all., 2007; Kessler R.C. et al., 2007; Lordos E.F. et al. , 2008; Roberts H. C. et al., 2011): придобиването на така наречените нови болести: „болести на цивилизацията“ или „неинфекциозни пандемии от новия свят“, като диабет, сърдечно-съдови, онкологични и когнитивни заболявания, депресия, остеопороза , заболявания на пикочно-половата система, еректилна дисфункция при мъжете и др., което води до намаляване висококачествени, активниживот на човек на средна възраст и по-възрастен човек (Vertkin A.L., 2013; Маркова T.N. et al., 2013; Akhunova E.R., 2014; Korkushko O.V. et al., 2014; Groot V. et al., 2003; Weel C. et al. ., 2006; Morisky D. E. et al., 2013). Влошеното здраве и благополучие при все по-възрастните хора ограничават тяхната независимост, влошават качеството им на живот и пречат на способността им да приемат Активно участиев живота на семейството и обществото (Burton L.A. et al., 2010). Следователно мерките за насърчаване на здравето и превенция на заболяванията през целия живот могат да предотвратят или забавят появата на незаразни и хронични заболявания (Boytsov S.A. et al. 2013; 2015; Seeman T.E. et al., 2010; Crimmins E.M. et al., 2011). Освен това е препоръчително да се прилагат мерки за ранно откриване и при необходимост лечение на незаразни заболявания не само за минимизиране на тези последици, но и за намаляване на разходите за предоставяне на първична здравна помощ, т.к. хората със заболявания, особено в напреднал стадий, се нуждаят от подходящи грижи и услуги за подкрепа за дълго време, което според експертите в крайна сметка ще струва на държавата 2-3 пъти повече (Son I.M. et al., 2006; Prokhorov B.B. et al. , 2007; Римашевская Н. М., 2007; Шеметова Г. Н. и др., 2014). Не бива да се пренебрегва и проблемът с инвалидността и смъртността на населението от незаразни заболявания, които според експертите нанасят и значителни икономически щети на държавата (Oganov R.G. et al., 2003; Hoover D.R. et al., 2002; Dillaway H.E. et al., 2009; Leeuwenvan K.M. et al., 2015; Oliver D. et al., 2015). Според нас „всичко това диктува необходимостта от създаване на ефективна медицинска превантивна служба в Русия, насочена преди всичко към предотвратяване на заболявания, свързани с възрастта“ (Жабоева С.Л. и др., 2015; Жабоева С.Л. и др., 2016 ). В същото време повечето автори подчертават, че този проблем не може да бъде решен чрез превенция на населението, следователно е необходимо активно да се въвеждат персонализирани средства за превенция в работата на медицинските организации (Lakhman E.Yu., 2005; Malykh O.L. et al. ., 2010; Бойцов С. А., 2012; Голубева Е. Ю., 2014; Кононова И. В. и др., 2014; Hansson L. и др., 2008; Eklund K. и др., 2009).

Междувременно се отбелязват редица нерешени проблеми: няма регулаторна документация, регулираща дейността на лекар в областта на превантивните дейности, не са определени основните направления и обеми на услугите за предоставяне на персонализирана профилактика на заболявания, свързани с възрастта. , прогностичните нужди на населението от този вид грижи не са проучени, няма стандарти и регламенти, ограничени клинични препоръки за предоставяне на персонализирана превантивна грижа на населението (Карташов

I.G., 2007; Оганов Р.Г. и др., 2009; Баклушина Е.К. и др., 2010; Андреева О.В. и др., 2014; Кривонос О.В., 2014; McKee M. et al., 2002; Nussbaum M.C., 2015).

Всичко по-горе показва навременността на протичащото

изследвания, посветени на разработването и прилагането на организационни и научни методи за превенция на свързаните с възрастта заболявания, базирани на персонализиран подход. Това е особено актуално в контекста на социално-икономическите реформи, модернизацията на здравеопазването и новите тенденции в областта на задоволяване потребностите на населението за запазване и укрепване на собственото здраве.

Цел на работата– научно и методологично обосноваване, разработване и оценка на ефективността на медицински и организационни технологии за персонализирани програми за профилактика на свързаните с възрастта заболявания, прилагани на регионално ниво.

Цели на изследването:

Провеждане на експертна оценка на дейността на държавните и частни медицински организации при изпълнението на превантивни програми.

Да се ​​изследва разпространението на свързаните с възрастта заболявания, да се оцени честотата на полипатологията сред пациентите на средна възраст и по-възрастните.

Да се ​​оцени влиянието на основните гериатрични синдроми върху качеството на живот на пациенти на средна и по-възрастна възраст като потенциални потребители на персонализирани превантивни програми.

Определете готовността на публичните и частните медицински организации да участват в изпълнението на превантивни програми.

Да се ​​проучи нивото на обучение на медицинския персонал, участващ в изпълнението на превантивни програми и да се разработи програма за обучение за профилактика на свързаните с възрастта заболявания като част от продължаващото медицинско обучение.

Разработване на прогностични скали за ранно откриване на заболявания, свързани с възрастта, и разработване на персонализирани програми за превенция.

Научно обосноваване на модели на персонализирани програми за превенция на заболявания, свързани с възрастта, и оценка на тяхната ефективност в частни медицински организации.

Научна новост на изследването.За първи път в дисертация – от съвременна гледна точка
обществено здраве, организация, управление и икономика на здравеопазването -
беше проведено проучване на възможностите за прилагане на превантивни програми за възрастови
свързани заболявания в медицински организации на държавата и
частни форми на собственост. Доказано е, че недържавните медицински
организациите днес имат по-голямо предимство: финансово,
кадрови, логистични, организационни, административни и временни
ресурси създават предпоставки за увеличаване на общия обхват на населението
превантивна грижа. Класация на гериатрията

комплекси от симптоми, като когнитивен дефицит, саркопения, недохранване, хипомобилност, намалено зрение и др., за които е необходимо прилагане

персонализирани програми за превенция, като се вземе предвид тяхното значение, е показано значително влошаване на качеството на живот на пациентите с изброените синдроми.

За първи път на базата на медицински и организационен анализ е доказано, че

Първият приоритет за мениджърите в здравеопазването е да осигурят своевременно
началото на програми за превенция, свързани с възрастта

заболявания, особено при хора на средна възраст, т.к формирането на водещи медико-социални гериатрични синдроми започва средно 10,4±1,38 години по-рано, отколкото се регистрират в реалната медицинска практика.

За първи път - въз основа на идентифициране на потенциалните компоненти на интерес и мотивация, както и първоначалното ниво на знания на медицинския персонал (терапевти, лекари Генерална репетиция, гинеколози, ендокринолози) - беше разработена, предложена и тествана програма за обучение за профилактика на заболявания, свързани с възрастта, като част от продължаващото медицинско обучение, което позволи да се повиши професионалното ниво на студентите в областта на теорията и практиката, диагностиката и профилактиката , правни въпроси и социални проблеми на преждевременното стареене.

Доказано е, че разработените и внедрени модели за персонализирана профилактика на свързаните с възрастта заболявания могат да увеличат степента на ранно откриване на незаразни заболявания (артериална хипертония с 6,8%, захарен диабет тип 2 с 11,2%, хипотиреоидизъм с 18,9%, хронична венозна недостатъчност с 32,2%), което води до подобряване на продължителността на здравословния живот (при жените на 45 години с 6,9 години, на 65 години с 4,8 години; при мъжете съответно с 3,2 и 1,7 години).

За първи път, въз основа на изчисляването на евристичния индикатор за годините живот, загубени в резултат на преждевременна смърт и увреждане (DALY - коригирани години живот) за средните и по-възрастните групи по отношение на пола, медицинската и икономическата ефективност на прилагането беше определен разработеният модел за персонализирана превенция на свързаните с възрастта незаразни заболявания. Въз основа на експеримента беше показано, че броят на годините на „непълноценен живот“ (ако не се използват превантивни програми) е намален средно с 27,8 ± 3,7% (сумата на потенциалните години живот, загубени поради преждевременна смърт ( увреждане) е: за мъжете от средната възрастова група - 2,08 години; за жените от средната възрастова група - 1,38 години; за мъжете от възрастовата група - 0,6 години; за жените от възрастовата група - 0,31 години), което съответства на 30 430 рубли спестявания годишно на 1 пациент, който е преминал програма за превенция в частна медицинска организация.

Теоретично и практическо значение на изследването.Резултатите от дисертацията могат да се използват за повишаване на степента на участие на частните здравни организации в предоставянето на превантивни услуги на населението. Въвеждането на персонализирани профилактични програми, насочени към предотвратяване на състояния с медико-социална значимост, ще спомогне за увеличаване на обхвата на населението с профилактични грижи и подобряване на качеството на първичната здравна помощ. Разработени принципи на създаване и

прилагането на персонализирани програми за превенция го прави възможно
формират целеви групи от пациенти, търсещи медицински услуги в
частни здравни организации, които трябва да проверяват възрастта
асоциирани синдроми, които имат медицинско и социално значение и изискват
допълват програмите за превенция на населението с персонификация

превантивна грижа. Препоръчително е резултатите от работата да се използват в
обществени и частни здравни организации с цел увеличаване
качество на превантивните грижи, ранно откриване на такава възраст-

свързани патологии като когнитивни разстройства, хипотиреоидизъм, саркопения, свързана с възрастта загуба на зрение и др., подобряване на функционалните параметри и качеството на живот на пациентите, подобряване на параметрите на качеството на живот. Резултатите от изследването ще допринесат за интегрирането на различни „блокове“ от превантивни програми (базирани на населението и персонализирани), което от своя страна ще повиши качеството и обема на прилагане на превантивни програми за населението, ще помогне за подобряване на качеството на живот на пациенти с идентифицирани гериатрични синдроми и увеличаване на очакваната продължителност на здравословен живот.

Резултатите от това дисертационно изследване се използват в практическата дейност на здравните организации на Република Татарстан; Кабардино-Балкарска република; Република Беларус; в научната и образователната дейност на Санкт Петербургския институт по биорегулация и геронтология на Северозападния клон на Руската академия на медицинските науки; Катедра по факултетска терапия на Федералната държавна автономна образователна институция за висше професионално образование "Белгородски държавен национален изследователски университет" на Министерството на образованието и науката на Руската федерация; в Катедрата по обща и медицинска практика, геронтология, обществено здраве и здравеопазване на Медицинския факултет на Федералната държавна бюджетна образователна институция за висше образование „Кабардино-Балкарски държавен университет на името на. HM. Бербекова“; Беларуска републиканска геронтологична обществена асоциация.

Методология и методи на изследване.Използва се за завършване на работата
набор от методи, включително епидемиологични, аналитични,

психологически, статистически и социологически методи, както и методът на експертните оценки, икономически анализ и организационно-функционално моделиране, което позволи решаването на поставените проблеми. Анализът на рисковите фактори и разпространението на незаразните заболявания е извършен по метода STEPS, препоръчан от СЗО. Основата за това проучване бяха държавни амбулаторни клиники и частни медицински организации в град Казан.

Разпоредби за защита:

Въвеждането на услуги за персонализирана профилактика на заболявания, свързани с възрастта, в неправителствени медицински организации, които разполагат с финансови, кадрови, материални, технически, организационни, административни и времеви ресурси, ще доведе до увеличаване на обема на превантивните грижи, предоставяни на населението (с оптимистична прогноза - със 17,26% и песимистична прогноза - с 6,44%).

Проучване на разпространението на големи гериатрични синдроми (саркопения,

синдром на хипомобилност, когнитивен дефицит, синдром на недохранване и синдром на намалено зрение) при хора на средна и по-напреднала възраст - като се вземат предвид пол, възраст, наличие и тежест на съпътстващи незаразни заболявания с едновременно определяне на корелационната зависимост на тяхното възникване - е основата за създаване на модели на персонализирани превантивни програми, свързани с възрастта заболявания.

Разработените прогностични скали са в основата на модели за персонализирана профилактика на свързаните с възрастта заболявания и позволяват въз основа на динамично наблюдение да се оцени честотата на полипатологията, да се повишат нивата на ранно откриване на незаразни заболявания (артериална хипертония - с 6,8% , захарен диабет тип 2 - с 11,2%, хипотиреоидизъм - с 18,9%, хронична венозна недостатъчност - с 32,2%), подобряват качеството и продължителността на живота.

Персонализирана профилактика на възрастово-асоциирани заболявания, провеждана в по-ранни възрастови периоди (при хора на средна възраст), както и последователно прилагане на процедури - идентифициране на водещи гериатрични синдроми и рисковете от тяхното развитие с последващо формиране на целеви групи от пациенти , провеждане на допълнителен обем диагностични мерки, изготвяне на индивидуални програми за превенция - осигурява подобряване на показателите за продължителност на здравословен живот (за жени на 45 години - с 6,9 години, на възраст 65 години - с 4,8 години; за мъже - съответно с 3,2 и 1,7).

Въвеждането на разработени модели за персонализирана профилактика на свързаните с възрастта незаразни заболявания в сравнение с традиционната популационна профилактика води до подобряване на удовлетвореността на пациентите от тяхното здраве и позволява повишаване на качеството на живот (по скалата SF-36) с 9,8 ±0,7 точки, p0,05, намалява количеството потенциални години живот, загубени поради преждевременна смърт (увреждане) със средно 27,8 ± 3,7% (DALY средно за мъже = 2,08; DALY средно за жени = 1,38; DALY средно за мъже = 0 .6; DALY за жени =0,31), което ще позволи на държавата да спести 30 430 рубли годишно на 1 пациент, който е преминал програма за превенция в частна медицинска организация.

Степен на надеждност и тестване на резултатите.резултати от изследвания,
представените в дисертационния труд бяха прегледани и обсъдени
(презентации) на следните научни събития: Регионални научн.
практическа конференция „Социална защита на населението и взаимодействие с
медицински услуги" (Кировоград, Украйна, 2009 г.); Междурегионален

конференция “Съвременна извънболнична практика” (Новополоцк, Беларус, 2010); научно-практическа конференция „Съвременни подходи към популационната и индивидуалната превенция” (Сеул, Република Корея, 2014 г.); на срещи на организаторите на здравеопазването на Република Татарстан (Казан, 2013, 2014); Международна научно-практическа конференция „Медицина против стареене: движение в бъдещето, запазване на традициите“ (Казан, 2015 г.), на VII Европейски конгрес на Международната асоциация на геронтолозите и гериатрите (Ирландия, Дъблин 2015 г.); II и III републиканска научно-практическа конференция „Актуални проблеми

превантивна медицина и осигуряване на санитарни и епидемиологични

благосъстоянието на населението“ (Казан, 2016 г.); V Всеруски научен и практически
конференция "Превантивна медицина 2016. Иновативни диагностични методи,
лечение, рехабилитация на пациенти с възрастови заболявания",
(Москва, 2016); V Европейски конгрес по превантивни, регенеративни и
Anti-aging Medicine (Санкт Петербург, 2016); IX руска научна
практическа конференция с международно участие „Човешкото здраве през XXI
век“ (Казан, 2017). Дисертационният труд е апробиран на разширено заседание
Отдел по превантивна медицина и човешка екология на Федералния
държавна бюджетна образователна институция за висше образование

професионално образование „Казанска държавна медицина

Публикации.По темата на дисертацията са публикувани 58 труда, включително 29 статии (20 от тях в научни списания от списъка на Висшата атестационна комисия на Министерството на образованието на Руската федерация), 2 монографии, 2 учебника и одобрени методически препоръки. от президиума на Евразийското дружество по геронтология, гериатрия и медицина против стареене, 25 резюмета на доклади.

Структура и обхват на дисертационния труд.Дисертацията се състои от увод, основна част, състояща се от седем глави, заключение, изводи, практически препоръки и библиография. Трудът е представен на 290 страници, съдържа 42 таблици, 30 фигури и библиография, включваща 368 източника (от които 117 на чужди езици).

Болести, свързани с възрастта: определение, актуалност и социална значимост

Днес световната научна литература предоставя убедителни доказателства, подкрепени от дългогодишни изследвания за ефективността на прилагането на превантивни мерки срещу рисковите фактори за хронични незаразни заболявания сред населението, като хипертония, инсулт, инфаркт и захарен диабет. В същото време всички изследователи отбелязват, че работата по превенцията и насърчаването на общественото здраве не дава незабавни резултати и има много клопки.

Така редица трудове на изследователи в САЩ и Канада отбелязват, че през последните 40-50 години се наблюдава намаляване на смъртността от инсулт, стандартизирана по пол и възраст, с повече от 50%, и до малко по-малко степен в Европа в резултат на превантивни програми. Други проучвания предоставят убедителни данни, че намаляването на разпространението на артериалната хипертония и тютюнопушенето с 20% може да доведе до намаляване на заболеваемостта, включително временната нетрудоспособност и смъртността от сърдечно-съдови заболявания с 15%, а това се равнява на спасяването на живота на приблизително 25 хиляди работещи души възраст годишно. Такива резултати обаче могат да се наблюдават едва след 5-10 години ежедневна превантивна работа с населението.

Превантивните дейности, заедно с мониторинга на заболеваемостта и смъртността от ССЗ в продължение на 10 години под името „Проект WHO MOMSA“, провеждани от СЗО, доведоха до намаляване на смъртността от коронарна болест на сърцето и намаляване на влиянието на рисковите фактори в двете мъжете и жените съответно със 75 и 65%. Останалите промени в пробите, както отбелязват авторите на проекта, са свързани с предоставянето на медицински грижи, които осигуряват „подобрена преживяемост през първите четири седмици след събитието“.

Превантивни програми, предложени от служителите

Станфордският университет също е насочен към намаляване на рисковите фактори за артериална хипертония, хиперхолестеролемия, тютюнопушене и наднормено тегло. Резултатът от повече от 15 години работа е намаляване на риска от инфаркт на миокарда и мозъчен инсулт с 24% в „експерименталните“ градове в сравнение с „контролните“ градове. Друга превантивна програма, Oslo-Study, проведена в САЩ, беше фокусирана само върху един рисков фактор - придържането към продължително лечение на артериалната хипертония. Резултатният фактор е общата смъртност (която намалява с 20-21%, главно поради намаляване на смъртността от ССЗ). Основният извод, до който стигнаха авторите на програмата, беше изводът, че редовното и ефективно лечение на артериалната хипертония може да намали риска от смърт от мозъчен инсулт при мъже на възраст 40-54 години с почти 50%.

Базираният в Обединеното кралство проект EHLEIS показа, че намаляването на смъртността от коронарна болест на сърцето се дължи на почти 58% намаление на излагането на населението на рискови фактори. Останалите 42% са свързани с лечението (включително 11%, свързани с вторична превенция, 13% свързани с лечение на сърдечна недостатъчност, 8% свързани с първично лечение на остър миокарден инфаркт и 3% свързани с лечение на хипертония).

При оценката на резултатите от превантивната програма „Северна Карелия” от 1982 до 2005 г. във Финландия организаторите отбелязват намаляване на разпространението на рисковите фактори: хиперхолестеролемия, артериална хипертония и тютюнопушене, като същевременно увеличават консумацията на зеленчуци и плодове с 2,5 пъти. Резултатът от този проект е, че за 20 години смъртността от ССЗ е намаляла с 57%, а от рак на дихателните пътища с повече от 60%. Програма, проведена между 1991 и 2002 г. в Полша, насочена към промяна на диетата на жителите, доведе до намаляване на смъртността на жителите на Варшава от сърдечно-съдови заболявания с повече от 50%. Спазването на строга диета, комбинирана с отказ от тютюнопушене, води до 13% намаление на нивата на холестерола и е свързано с 47% намаление на риска от инфаркт на миокарда. В същото време авторите на програмата отбелязват положителни промени в хранителния модел на населението: намаляване на консумацията на наситени мастни киселини с 19% и увеличаване на консумацията на полиненаситени мастни киселини с 32%.

През 2007-2010 г. в редица страни (Китай, Гана, Индия, Мексико и Южна Африка), включително Русия, под егидата на Световната здравна организация, беше проведено примерно изследване на здравето на възрастните хора SAGE4 (Study on global aging и здравето на възрастни). [. В Русия извадката се състоеше от 3418 респонденти и сравнението на данните за разпространението на рисковите фактори показа, че Русия е на първо място по количество консумиран алкохол годишно (като най-голямата група са мъже на възраст 50-59 години); Второ място заемат руските жени със затлъстяване (индекс на телесна маса над 30 kg/cm2); Трето място след Индия и Китай по отношение на разпространението на тютюнопушенето (особено сред мъжкото население).

Експертна оценка на материално-техническата база, сервизните и икономически компоненти, ефективността на управлението на медицинските организации при изпълнението на превантивни програми

Подобни промени в подходите към превантивните дейности се обясняват с активната работа на работна група, създадена в Канада в края на 70-те години. Включва епидемиолози, методисти и лекари, оказващи първична здравна и специализирана медицинска помощ; оглавява се от В. Шпицер. Членовете на групата получиха две основни задачи: да определят как периодичните медицински прегледи могат да допринесат за подобряване на здравето на населението и да разработят програма от прегледи, на които всеки канадец трябва да се подложи през целия си живот. В продължение на 2 години изследователите събират данни за целесъобразността от въвеждане на профилактични прегледи за 78 заболявания. Впоследствие се стигна до заключението, че ежегодните медицински прегледи, извършвани без конкретна цел, са безполезни. Тези данни са публикувани през 1979 г. Вместо задължителни периодични прегледи, експертната група предложи използването на определени комбинации от целенасочени превантивни интервенции, които да се извършват при посещения при лекар по всякакъв друг повод. Както е показано в доклада, тази технология позволява сравнително пълна идентификация на лица, които могат да се възползват от лечение и превантивни интервенции, като в същото време предоставя целеви диагностични тестове на ограничени групи хора. В същото време бяха идентифицирани рисковите групи по възраст, пол и наличие на поведенчески рискови фактори. Тези предложения бяха отразени в множество клинични насоки: за 19 заболявания клиничните насоки бяха предложени за първи път, а за 28 заболявания препоръките бяха преразгледани, за да се вземе предвид новата информация. Така членовете на работната група установиха, че редовната превантивна медицински прегледи, насочени към диагностициране и последващо лечение на предварително дефинирани заболявания, както и идентифициране и оценка на рискови фактори, засягащи популации от различни възрасти и полове, са по-ефективни от годишните прегледи, извършвани с помощта на рутинни медицински изследователски методи.

Местни изследователи възприеха опита на своите колеги при разработването на клинични препоръки, което доведе до национални препоръки за сърдечно-съдова профилактика. Насоките представят настоящите познания за трите основни стратегии за превенция на сърдечно-съдови заболявания: популационна, високорискова и вторична превенция. Авторите на препоръките обърнаха много внимание на практическите аспекти - алгоритмите на превантивните мерки в зависимост от нивото на общия сърдечно-съдов риск, нелекарствените методи за профилактика на сърдечно-съдовите заболявания и лекарствената терапия, която може да подобри прогнозата.

Доста често в литературата има проблемни статии, съдържащи въпроси, посветени на изчисляването на ефективността на прилаганите диагностични и терапевтични мерки, докато изследователската работа за оценка на ефективността на текущите превантивни и скринингови програми е донякъде ограничена. Това вероятно се дължи на трудността при оценката на провежданите превантивни мерки, които са описани в редица трудове. Такива трудности като липса на информация и ресурси се отбелязват от експертите на СЗО при разработването на принципи за поетапно прилагане на системата за мониторинг STEPS за оценка и управление на превантивни стратегии.

Преходът от популационни превантивни стратегии към персонализирани се дължи на факта, че съвременната персонализирана медицина се основава на принципите на превантивната медицина, чието съдържание е най-пълно разкрито в трудовете на Auffray S. et al (2010) и се развиха в така наречената медицина „четири П“: предсказваща, превантивна, персонализирана и с участие - т.е. в медицината, насочена към предсказване на заболяване преди неговото симптоматично проявление; превантивно заболяване; отчитане на индивидуалните, включително генетични характеристики на дадено лице; което предполага активно участие на пациента в идентифицирането на неговите генетични характеристики и превантивни мерки.

Заключение: В момента както местното, така и чуждестранното здравеопазване преминава през период на търсене на нови форми за организиране на медицинска превантивна помощ поради факта, че съществуващите механизми практически са достигнали своя максимум за подобряване на качеството на грижите и са насочени главно към населението, а не на конкретно лице. В същото време потребителите на медицински услуги изпитват необходимост от получаване на по-качествена превантивна медицинска помощ по отношение на такива параметри като достъпност, комплексност, рентабилност, постигане на правилното и желано качество на живот, максимална адаптация в обществото, естетичен компонент и други. Доста обещаваща ниша за намиране на начини за подобряване на качеството на грижите според определени критерии за нуждите на пациентите може да бъде разработването на превантивни програми, насочени към определени групи потребители на услуги, които се различават коренно по някои значими характеристики.

Изследванията, проведени у нас и в чужбина, показват перспективите за въвеждане на персонализиран подход към предоставянето на превантивни грижи в съвременните социално-икономически условия, основани на комбинация от постиженията на местната медицина в областта на превенцията на заболяванията и новите тенденции в задоволяването на нуждите на населението за поддържане и насърчаване на здравето

Връзка между свързаните с възрастта синдроми и основните незаразни заболявания

Трябва да се отбележи, че на фона на намаляване на посещенията в обществените клиники в град Казан, има тенденция към намаляване на планирания капацитет на амбулаторните клиники в града.

Така през изследвания период (2010-2014 г.) планираният капацитет на градските клиники намалява от 15 672 на 15 486 посещения на смяна, докато в недържавните клиники на града), които изпълняват държавната задача за предоставяне на извънболнична помощ, има значително увеличение на този показател с посещения на ZON на смяна през 2010 г. до 3779 посещения на смяна през 2014 г. (Фигура 3.5).

Този факт показва преразпределение на медицинската помощ към недържавния сектор на здравеопазването на град Казан.

Като цяло предоставянето на държавна APU за пет години е намаляло с 20,4%: през 2010 г. е 165,5 на 10 хиляди души население, а през 2014 г. тази цифра е на ниво от 131,7 на 10 хиляди души население.

Тъй като по-голямата част от превантивната работа пада върху местната терапевтична служба на амбулаторните клиники, направихме ретроспективен анализ на нейната дейност. Така в началото на 2014 г. в град Казан има 398 терапевтични обекта (2010 г. - 422) със среден брой на прикрепеното население от 1929 ± 27 души (2010 г. - 1937 ± 31 души). Намаляването на броя на терапевтичните направления се обяснява с разширяването на формата на предоставяне на първична здравна помощ на населението от общопрактикуващите лекари. Така че, ако през 2010 г. в Казан имаше 97 такива обекта със средно население от 1825±24 души, то в края на 2014 г. вече имаше 124 обекта за обща медицинска практика с определено население от 1826 души. 191 местни терапевти имат свидетелство за общопрактикуващ лекар (2010 г. - 136 лекари), т.е. 35% от общопрактикуващите лекари работят като местни лекари.

Обобщен анализ на посещенията при местен лекар и общопрактикуващ лекар в град Казан показа, че делът на профилактичните посещения е намалял значително, докато делът на диспансерните посещения се е увеличил (Фигура 3.6).

Фигура 3.6. Структура на посещенията при местни лекари и общопрактикуващи лекари в държавните поликлиники в град Казан (в%). Така в края на 2010 г. делът на профилактичните посещения в общата структура на посещенията е 7,9%, а през 2013 г. - 6,6%. Данните, представени на Фигура 3.3, показват намаляване на дела на домашните посещения от 17,3% (2010 г.) на 14,4% (2014 г.) и профилактичните посещения от 7,9% (2010 г.) на 6,6% (2014 г.) и нарастване на дела на диспансерните посещения от 9,5% (2009 г.) до 13,9% (2013 г.), докато първоначалните и повторните посещения нямат значими разлики.

Увеличаването на дела на диспансерните посещения се дължи преди всичко на изпълнението на федералните целеви програми на приоритетния национален проект „Здравеопазване“. Отбелязва се намаляване на активността на медицинската помощ у дома поради удължаване на времето за прием в клиниката. Така продължителността на прегледа е увеличена на 6 часа в две АПУ в града и на 5 часа в десет АПУ. В други APU удължаването на времето за назначаване е трудно поради недостиг на помещения, което показва недостиг на материални и технически ресурси в амбулаторните клиники в град Казан.

Като част от това проучване проведохме проучване на амбулаторни карти и регистри на сметки на заявки от възрастното население към държавата (извадката включва амбулаторни клиники в град Казан: Държавна автономна институция „Градска клиника № 1“, Държавна автономна Учреждение „Градска поликлиника № 6“, ДАБЧ „Сити Клиник № поликлиника № 18“ – общо 936 402 посещения, от които 151 092 с профилактична цел, което е 16,14%) и неправителствени медицински организации, предоставящи извънболнична помощ. клиники ("Клиника за младост и красота", "Поликлиника-Спасение", Медицински център "Семейно здраве" - общо 178 289 обаждания, докато делът на обажданията с профилактична цел е 18,91% от обажданията или 33 709 в абсолютни стойности) ( Таблица 3.2).

Организационни и методически принципи за обучение на медицинския персонал за провеждане на превантивни грижи за пациенти с възрастови заболявания

Проучването идентифицира водещите проблеми, свързани със здравето, които тревожат пациенти със заболявания, водещи до големи медицински и социални синдроми, и които карат пациентите да търсят лечение от медицински организации.

Водещият проблем, за който пациентите са се свързали с правителствени агенции за хипотиреоидизъм, е слабостта (p 0,05). Пациенти с хипотиреоидизъм също се свързват с неправителствени медицински организации с оплаквания от косопад на главата и областта на веждите, симптоми на хирзутизъм, пастообразна и отпусната кожа на лицето, подуване на клепачите, сухота и лющене на кожата, бледа кожа (р 0,05) (таблица 5.2).

Болест N Проблеми, за които пациентите се обръщат към държавни APU Проблеми, за които пациентите се обръщат към недържавни медицински организации (n ​​= 226) O 0) Точки 263 Слабост (p = 0,0004) Слабост (p = 0,0003) Пастообразна и ронлива кожа на лицето (p = 0,0004) Подуване на клепачите (p = 0,0007) Загуба на коса в областта на главата и веждите (p = 0,0015) Хирзутизъм (p = 0,0231) Сухота и лющене на кожата (p = 0,0317) Бледа кожа (p = 0,0412) ) и към noi UN "nm 224 Сухота в устата (p=0,0016) Намалено зрение (p=0,0129) Сухота в устата (p=0,0017) Намалено зрение (p= 0,0134) Сухота на устните (p = 0,0019) Трофични нарушения на долните крайници ( p = 0,0028) Проблемни бръчки по лицето (P = 0,0117) Сухи лигавици и кожа (p = 0,0184) Сърбеж по кожата (p = 0,0206) Дълготрайно зарастване на рани (P = 0,0211) Мазоли и пукнатини по краката - хиперкератоза (p = 0,0213) Повтарящи се кожни инфекции (p = 0,0372) Дифузен косопад (p = 0,0392) Гъбична инфекция на ноктите и кожата (p = 0,0394)

Хронична венозна недостатъчност 228 Разширени вени на долните крайници (p = 0,0065) Оток на долните крайници (p = 0,0100) Разширени вени на долните крайници (p = 0,0071) Оток на долните крайници (P = 0,0112) Паякообразни вени по крака (p=0,0108) Целулит (p=0,0463)

O 0)oo3 238 Болка в областта на сърцето (p = 0,0011) Повишено кръвно налягане (p = 0,0104) Болка в областта на сърцето (p = 0,0014) Повишено кръвно налягане (p = 0,0115) Петна и ксантоми по клепачите (p = 0,0108) Липоми в различни части на тялото (p=0,0319)

Артериална хипертония 315 Замаяност (p = 0,0026) Главоболие (p = 0,0106) Замаяност (p = 0,0027) Главоболие (p = 0,0109) Подуване на клепачите (p = 0,0105) Залепване на лицето (p = 0,0111) Телеангиектазия и лицева розацея (p = 0,0293) Хронични заболявания на стомашно-чревния тракт 158 ​​Неприятни усещания в коремната област (p=0,0026) Нарушения на дефекацията (p=0,0026) Неприятни усещания в коремната област ( p=0,0024) Нарушения на дефекацията (p=0,0031) Суха кожа ( p=0,0027) Синдром на отпусната кожа Розацея (p=0,0027) Акне Алергичен обрив (p=0,0027) Жълт тен (p=0,0027) Дерматит (p=0,0027) Пигментация (p=0,0027) Псориазис (p=0,0027)

Водещите проблеми сред пациентите с диабет, за които са се свързали с държавни медицински организации, са сухота в устата и намалено зрение (p 0,05). Пациенти със захарен диабет също се свързват с неправителствени медицински организации с оплаквания от сухи устни, проблемни бръчки по лицето, сухи лигавици и кожа, сърбеж по кожата, дифузен косопад, трофични нарушения на долните крайници, продължително зарастване на рани, мазоли и пукнатини. на краката (хиперкератоза), рецидивиращи кожни инфекции, гъбични инфекции на ноктите и кожата (р 0,05).

В случай на хронична венозна недостатъчност, пациентите се обръщат към обществени медицински организации поради разширени вени на долните крайници и поради подуване на долните крайници (р 0,05), а също така се свързват с неправителствени медицински организации поради наличието на паяжини. на краката и във връзка с целулита (р 0,05).

При атеросклероза пациентите се обърнаха към държавни медицински организации за болка в сърдечната област, засилена кръвно налягане(p 0,05), неправителствени медицински организации също бяха потърсени за петна и ксантоми по клепачите, липоми по различни части на тялото (p 0,05).

Пациенти с артериална хипертония са се обръщали към държавни медицински организации за световъртеж и главоболие (р = 0,05), те също са се обръщали към неправителствени медицински организации за подуване на клепачите, пастозност на лицето, телеангиектазии и лицева розацея (р = 0,05).

В случай на хронични заболявания на стомашно-чревния тракт, причините за контакт с държавни медицински организации са дискомфорт в коремната област, нарушения на дефекацията (p 0,05), причините за контакт с неправителствени медицински организации са освен това суха кожа, отпусната кожа синдром, розацея, акне, алергичен обрив, блед тен, дерматит, кожна пигментация, псориазис (р 0,05).

Както се вижда от данните, представени в таблицата, пациентите със същите нозологични форми не комбинират съществуващите си естетични проблеми в едно цяло с проблеми, свързани със здравето и физическото състояние. С проблеми от соматичен характер те се обърнаха към държавни APU, а с проблеми, свързани с външния вид, се обърнаха към недържавни.

Анализирахме искания към неправителствени медицински организации. Оказа се, че сред пациентите, които се оплакват от косопад, 24,2±2,2% страдат от хипотиреоидизъм, докато само 4,6±0,3% от пациентите са били диагностицирани преди това. Сред пациентите с оплаквания от сухи устни 36,2±2,4% са страдали от захарен диабет тип 2, докато само 12,9±1,2% от пациентите са били диагностицирани преди това. Сред пациентите, които са кандидатствали за трофични разстройства на долните крайници, 28,3 ± 2,8% са страдали от захарен диабет тип 2, докато само 13,2 ± 1,0% от пациентите са били диагностицирани преди това; диагнозата хронична венозна недостатъчност на долните крайници е установена по време на преглед при контакт с неправителствена медицинска организация при 26,4±2,1% от пациентите, по-рано е установен при 13,8±1,3% от хората.

Следователно значителна част от пациентите, когато са се свързали с неправителствени медицински организации, вече са имали соматична патология, а в 44,3% от случаите тя не е била диагностицирана преди това. Анализирахме причините, поради които соматичната патология не е диагностицирана по-рано при тези пациенти. Сред водещите причини трябва да се отбележат като липса на съмнение за соматично заболяване (67,2%), нежелание за посещение на обществени клиники с цел диагностика и лечение (53,5%), липса на време (34,0%). Заслужава да се отбележи, че 72,4% от тези пациенти са от неорганизираното население и не са били подлагани на периодични медицински прегледи.

Първичен лекар

Възрастови състояния (гериатрични синдроми) в практиката на общопрактикуващ лекар в поликлиника

^ И.И. Чукаева, В.Н. Ларина

Катедра по поликлинична терапия, Медицински факултет, Руски национален изследователски медицински университет на име Н. И. Пирогов, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва

Статията разглежда гериатричните синдроми, които най-често се срещат в практиката на общопрактикуващия лекар в поликлиника. Обсъждат се етиологичните фактори, особеностите на патогенезата, клиничната картина и профилактиката на сенилна астения и саркопения. Ключови думи: гериатрични синдроми, пациенти в старческа възраст, сенилна астения, саркопения, падания.

Повече от половината пациенти, потърсили помощ от общопрактикуващ лекар в клиниката, са хора в напреднала и старческа възраст. Такива пациенти изискват различен подход към оценката на здравето, наблюдението и лечението поради промени в тялото, които се развиват по време на процеса на физиологично стареене.

Стареенето е свързано не само с увеличаване на броя на заболяванията и полифармацията, но и с развитието на редица гериатрични синдроми, отразяващи морфофункционалната възрастова еволюция в различните органи и системи на стареещия организъм.

Гериатрични синдроми

Повечето състояния, лекувани от гериатрите в ежедневната клинична практика, се класифицират като гериатрични синдроми, но концепцията за последните остава слабо разбрана (Таблица 1).

Терминът "гериатричен синдром" се използва за разграничаване на клиничните

Информация за контакт: Ларина Вера Николаевна, [имейл защитен]

състояния при хора в напреднала и сенилна възраст, различни от категорията „заболяване“. Гериатричните синдроми са многофакторни състояния, които се формират в отговор на намалено функциониране на много органи и системи.

Въпреки своята хетерогенност, гериатричните синдроми имат много общи характеристики:

Широко разпространен сред хората в по-възрастната възрастова група;

Таблица 1. Гериатрични синдроми и заболявания

Състояния на деменция (болест на Алцхаймер,

сенилна психоза)

Нарушение на съня

Намален слух и зрение

Катаракта

Уринарна инконтиненция

Фекална инконтиненция

остеопороза

Нарушение на движението

Недохранване

Дехидратация

Нарушаване на терморегулацията

замаяност

Саркопения

Сенилна астения

Ориз. 1. Връзка между гериатричните синдроми и резултатите (адаптирано от ).

Общи рискови фактори (възраст, когнитивен спад, функционални увреждания, намалена активност/мобилност) и патофизиологичните механизми в основата на тяхното развитие;

Отрицателно въздействие не само върху качеството на живот с по-нататъшно увреждане, но и върху прогнозата (фиг. 1).

В допълнение към горното, гериатричните синдроми се характеризират с някои клинични характеристики. Първо, всеки гериатричен синдром има много рискови фактори за развитие в резултат на свързани с възрастта промени в системите и органите. Второ, диагностичните подходи, насочени към идентифициране на причината, която стои в основата на конкретен гериатричен синдром, често са неефективни, обременителни, опасни и изискват значителни материални разходи. И накрая, лечението е необходимо и препоръчително клинични проявлениягериатрични синдроми, дори при липса на окончателна диагноза или основна причина.

За съжаление, на гериатричните синдроми не се обръща необходимото внимание в рутинната терапевтична практика. Тази ситуация може да се обясни с липсата на информираност сред общопрактикуващите и амбулаторните общопрактикуващи лекари за наличието и последствията от гериатричните синдроми; фокусирайки се върху усложненията на съпътстващата патология, често присъстваща при хора от по-възрастната възрастова група ( остро разстройствомозъчно кръвообращение, сърце

недостатъчност, ритъмни и проводни нарушения на сърцето), а не върху общото здравословно състояние на пациента.

Лекарите имат представа за възрастния човек като човек с много заболявания и изискващ голям брой лекарства, което със сигурност има значение. В напреднала възраст обаче често е важно не наличието на самото заболяване, а доколко то ограничава ежедневната активност на човека и увеличава зависимостта му от близък кръг. Качеството на живот, включително при тежки случаи на заболяването, може да се подобри с течение на времето, въпреки неспособността на пациента да се възстанови и да се върне към предишните си нормални дейности. Това се дължи на високата способност на човек да се адаптира към клиничните симптоми, което позволява да се счита качеството му на живот на задоволително ниво дори при липса на положителна динамика на клиничното състояние.

Така според руския проект „Кристал“, в който са участвали 462 амбулаторни пациенти на възраст от 65 до 74 години и 452 пациенти на възраст над 75 години, основният проблем на възрастните хора е намаляването на функционалната активност и качеството на живот. Всеки 4-ти пациент е частично зависим от непознат в ежедневните си дейности.

През 1976 г. Б. Айзъкс въвежда термина „гиганти на гериатрията“, който включва промени, които присъстват в крехките по-възрастни възрастови групи: намалено зрение

Медицина 1.20sch1

Първичен лекар

Етиология/рискови фактори

Потенциални механизми Фенотипна слабост

Хронична междинна

възпаление

Мускулно-скелетна

Ендокринна сърдечно-съдова хематопоетична

Слабост Загуба на тегло Изтощение

Намалена активност

Бавна активност

Ориз. 2. Патогенеза на сенилна астения.

и загуба на слуха, проблеми с равновесието и падания, уринарна и фекална инконтиненция и намалена когнитивна функция. Натрупаните до момента данни позволиха да се преразгледат и променят представите за водещите компоненти на гериатрията. J. Mogley счита сенилната астения и саркопения за нови "гиганти на гериатрията".

Сенилна астения

Екстремна проява на свързани с възрастта промени, които водят до инволютивни процеси в тялото и увреждане на органите на фона на полиморбидността, е синдромът на сенилна астения. Сенилната астения в съвременната гериатрия е водещото и най-значимо състояние по отношение на последствията. Сенилната астения се счита за резултат от натрупването на естествени процеси, свързани с възрастта, натрупването на различни заболявания и е характеристика на здравословното състояние на възрастните пациенти.

Сенилната астения се определя като биологичен синдром, характеризиращ се със свързано с възрастта намаляване на физиологичния резерв и функциите на повечето органи, което води до

намалена способност за реагиране на външни и вътрешни стресори, както и неблагоприятни функционални и медицински последици. Сенилната астения и увреждането имат много общи неща, но не всички хора с увреждания страдат от сенилна астения и приблизително 70% от хората със сенилна астения нямат увреждане.

Истинската честота на сенилна астения не е установена, тъй като зависи от възрастта на пациентите и критериите за нейната оценка. Според различни източници честотата на сенилна астения сред населението е приблизително 5%, сред хората на възраст 65-75 години - 25%, сред хората на възраст 85 години и повече - 34%. Възрастта, женският пол, ниското ниво на образование и социално-икономически статус, самотата, сърдечно-съдовите заболявания, затлъстяването се считат за водещи фактори за формирането на сенилна астения. Хроничното възпаление вероятно е ключов патогенетичен процес, който допринася за образуването на сенилна астения, както директно, така и индиректно чрез други системи на тялото (фиг. 2).

Гериатрични синдроми

Тъй като днес няма "златен стандарт" за дефиниране на сенилна астения, "фенотипът на сенилна астения", описан от L. Fried et al, получи най-широко и международно признание. . Според това описание сенилната астения е сложно състояние и се определя от комбинация от пет показателя:

1) загуба на телесно тегло (саркопения);

2) намалена мускулна сила на ръката (потвърдена с помощта на динамометър);

3) силна умора (необходимостта от полагане на усилия при извършване на ежедневни дейности);

4) забавяне на скоростта на движение;

5) значително намаляване на физическата активност.

При наличие на три или повече индикатора възниква сенилна астения, при наличие на един или два индикатора възниква сенилна преастения.

Интерес представлява и сравнително проста скрининг валидирана скала FRAIL за идентифициране на сенилна астения в широко разпространената клинична практика (Таблица 2). Ако има три или повече положителни отговора, те говорят за сенилна астения, един или два - за преастения.

Тъй като клиничната проява на сенилна астения е хетерогенна, слабостта се счита за нейния най-чест предшественик, а добавянето на забавяне и намалена физическа активност предшества изтощението и загубата на тегло при повечето възрастни хора.

Най-често със сенилна астения се засягат мускулно-скелетната, имунната и невроендокринната система. Стареенето води до хетерогенност в размера на мускулните влакна с преобладаваща загуба на влакна от тип I, равномерно намаляване на броя на мускулните влакна от тип I и II и намаляване на броя на миосателитните клетки - основният източник на физиологични и репаративна регенерация на скелетната мускулна тъкан.

Таблица 2. Скала FRAIL

Акроним Описание

Умора Умора (чувство на умора през повечето време през последните 4 седмици)

Издръжливост на съпротивление (трудност или невъзможност за изкачване по стълби)

Амбулаторно движение (трудност или невъзможност за ходене на блок)

Болестни заболявания (наличие на повече от 5 заболявания)

Загуба на тегло Загуба на телесно тегло (загуба на повече от 5% от предишното тегло през последните 6 месеца)

В допълнение, в застаряващото тяло мастната тъкан се натрупва и преразпределя, количеството на междуклетъчната течност, чистата телесна маса (скелетни мускули, висцерални органи) намалява. мускулна масаи силата (саркопения), терморегулацията и инервацията на мускулната тъкан са нарушени с намаляване на нейната издръжливост.

По време на процеса на стареене се повишава симпатиковият тонус и се увеличава стероидната дисрегулация, чувствителността на периферните тъкани към инсулин, интензивността на метаболитните процеси, апетитът и вкусовата чувствителност към храната намаляват, формира се синдром на „бързо засищане“, при който обемът на храната намалява. приемът намалява поради повишената чувствителност на центровете за насищане на продълговатия мозък. В резултат на тези процеси се формира синдром на недохранване (недохранване), което, заедно с високата активност на провъзпалителните цитокини, допринася за образуването на свързана с възрастта саркопения.

Саркопения

Саркопенията е не само неизбежна последица от стареенето, но и най-важният патогенетичен фактор за намаляване на мускулна сила, подвижност, промени в позата

Първичен лекар

Таблица 3. Фактори, участващи в патофизиологичния процес на саркопения

Фактор Загуба на мускулна маса Загуба на мускулна сила

Намалена физическа активност Да Да

Намаляване на нивата на тестостерон Да Да

Атеросклероза Да Да

Повишени нива на провъзпалителни цитокини Да Да

Намаляване на приема на храна (протеини) Да Не

Дефицит на витамин D Не Да

Митохондриална дисфункция Не Да

Намалени нива на растежен хормон и инсулиноподобен растежен фактор-1 Да Не

Намалени нива на фактор на растеж и диференциация-1 Да Няма доказателства

Таблица 4. SARC-F въпросник за скрининг на саркопения

Резултат за въпрос на компонент, точки

Сила Колко трудности срещате при вдигането и носенето на тежест от 4,5 kg? Не - 0 Някои - 1 Изразен или неспособен - 2

Помощ при ходене Колко затруднено ви е ходенето из стаята? Не - 0 Някои - 1 Изразено, имам нужда от помощ или не мога - 2

Ставане от стол Колко трудно изпитвате да станете от стол или легло? Не - 0 Някои - 1 Изразени или неспособни да го направят без помощ - 2

Изкачване на стълби Колко трудности изпитвате, когато изкачвате стълба от 10 стъпала? Не - 0 Някои - 1 Изразен или неспособен - 2

Падания Колко пъти сте падали през последната година? Нито веднъж - 0 1-3 пъти - 1 4 пъти или повече - 2

и образуване на дисбаланс със синдром на падане, остеопения и промени в метаболитните процеси в тялото.

Терминът "саркопения" е въведен в литературата от I. Rosenberg през 1995 г. Саркопенията се определя като патологична загуба на мускул, свързана с възрастта и се счита за предиктор на функционален спад. По-късно, през 2012 г., Т. Манини и Б. Кларк отбелязват, че основата на сарко-

пеенето се състои в загуба на мускулна сила, а не на маса, което води до функционална недостатъчност в напреднала възраст.

В днешно време понятието „саркопения“ се използва главно за описание на свързани с възрастта промени в скелетните мускули и предполага загуба на мускулна маса, сила и функционални способности на човек с допълнителна загуба на самообслужване поради свързани с възрастта промени в хормонални състояния.

Таблица 5. Причини за падания в напреднала възраст

Групов списък

Общо Намален постурален контрол, нарушение на походката, слабост, намален мускул

сила в крайниците, зрителни и вестибуларни нарушения, бавна реакция

Специфични Прием на лекарства, които причиняват световъртеж или дисбаланс на тялото

Зрително увреждане, катаракта, дегенерация на ретината

Болест на Мениер, болест на Паркинсон

Вазовагални реакции по време на кашлица, уриниране, дефекация

Хипогликемия

Нарушения на сърдечния ритъм и проводимост

Прием на алкохол

Склонност към ортостатична хипотония

Външни влияния: неудобни обувки, ходене по неравни повърхности, остри звуци,

тремори и др.

tus, централна и периферна нервна система, възпалителни реакции, намаляване на плътността на капилярната мрежа на скелетните мускули. Факторите, участващи в патофизиологичния процес на саркопения, са представени в табл. 3.

За своевременно откриване на мускулна дисфункция в напреднала възраст е предложен прост въпросник SARC-F (мудност, помощ при ходене, ставане от стол, изкачване на стълби, падания) (Таблица 4). Резултат >4 е предиктор за саркопения и лоша прогноза.

Саркопенията е една от причините за развитието на сенилна астения. Въпреки това, не всички хора със сенилна астения имат саркопения и не всички хора със саркопения имат сенилна астения, което, разбира се, служи като основа за по-нататъшно изследване на този проблем.

Паданията, особено повтарящите се, се считат за един от компонентите на синдрома на сенилна астения и се срещат при 30% от хората над 65 години и при 40% от хората над 80 години. Нарушенията на походката с бавна скорост на ходене, нестабилност в позата, скъсяване на стъпките и разместване са компоненти на сенилна астения и често допринасят за падане.

Паданията водят до увреждане и фрактури на костите на скелета, които са на 6-то място сред причините за смърт при възрастните хора. В допълнение към това паданията се влошават функционално състояние, мобилност, повишават риска от повторни хоспитализации; те са свързани с формирането на тревожно-депресивно състояние и страх от повторни падания. В тази връзка възрастните хора се опитват да не напускат дома си, което води до повишен риск от загуба на социална независимост.

Трябва да се отбележи, че рискът от падане при възрастен човек и характеристиките на ходене не се вземат предвид и се подценяват медицински работници, особено на амбулаторния етап. Проучване сред американски лекари от първичната медицинска помощ показа, че само 37% от тях са попитали пациенти за история на падания.

Литературните данни и клиничният опит показват необходимостта от включване на оценка на риска от падане при възрастни хора, тъй като по този начин е възможно реалистично да се предвиди появата на фрактури. Трябва да се вземе предвид следните фактори: мускулна сила на долните крайници, постурална стабилност/латерално равновесие, степен на зрително увреждане, когнитивни

Медицина 1.20sch1

Първичен лекар

разстройства, едновременна употреба на няколко лекарства. Функцията на скелетните мускули и балансът на мускулната сила се оценяват с помощта на тестове за повдигане на стола и тандемно ходене, тъй като е доказано, че тези тестове са свързани с по-висок риск от падане. Причините за паданията в напреднала възраст са представени в табл. 5.

Когнитивно увреждане

Когнитивното увреждане е влошаване спрямо индивидуалната норма на една или повече когнитивни функции, които се формират в резултат на интегрираната дейност на различни части на мозъка.

Когнитивните функции са сложно организирани функции, които осъществяват процеса рационално знаниеоколния свят: внимание, памет (способност за отпечатване, съхраняване и възпроизвеждане на информация), възприемане на информация, мислене, реч и праксис (волно целенасочено двигателно действие).

С остаряването на тялото когнитивните функции често намаляват: наблюдавано различни степенитежестта на когнитивния дефицит под формата на нарушени когнитивни функции до развитието на деменция. Деменцията е хронично тежко разстройство на висшите интегративни функции на мозъка, предимно когнитивни, както и емоционални, което е придружено от социална/професионална дезадаптация. Артериална хипертония, хронична сърдечна недостатъчност, остър мозъчно-съдов инцидент, хиперлипидемия, затлъстяване, генетична предразположеност, ниска интелектуална активност в по-млада възраст и нездравословен начин на живот са рискови фактори за развитие на когнитивни увреждания. Последните не само отразяват общото неразположение, но също така показват висок риск от развитие на увреждане и

неблагоприятна прогноза. Това се отнася особено за така наречената когнитивна сенилна астения, описана през 2008 г. и комбинираща когнитивно увреждане и синдром на сенилна астения.

На какво да обърнете внимание по време на прегледа

възрастен пациент в извънболнична среда?

При събиране на анамнеза трябва да се помни, че загубата на апетит, хронична болка, дехидратация, деменция, депресия, уринарна инконтиненция, рани от залежаване, безсъние, опорно-двигателни падания, когнитивни нарушения, увреждане на слуха и зрението допринасят за образуването на сенилна астения.

По време на физически преглед е необходимо да се идентифицират фактори като намалена памет, внимание, епизоди на понижено настроение, депресия, влошаване на зрението, слуха и мускулната сила.

Лабораторни изследваниявключват общ анализкръв (съдържание на хемоглобин) и урина, биохимичен кръвен тест (нива на глюкоза и албумин, липиден профил, бъбречна и чернодробна функция); ако е необходимо, е възможно да се определят маркери на възпаление, нива на витамини B, B12, фолиева киселина, желязо, феритин, тироид-стимулиращ хормон. Проследяването на лабораторните параметри е необходимо за проследяване на хода на хроничните заболявания, протичащи при пациента.

Инструментални изследванияпоказан за своевременно откриване на последствията от сенилна астения, при която поради полиморбидност настъпват увреждания на много органи и системи (сърдечно-съдови, дихателни, пикочно-полови, храносмилателни и др.).

Пациентите без сенилна астения обикновено са под наблюдението на общопрактикуващ лекар, който провежда стандартни превантивни, терапевтични и диагностични мерки. Пациентите с преастения и астения трябва да бъдат насочени към гериатър за оценка

Гериатрични синдроми

здравословно състояние - цялостна гериатрична оценка с цел идентифициране на възрастни и сенилни хора, които се нуждаят не само от медицинска, но и от социална помощ.

Целта на цялостната гериатрична оценка, която е интердисциплинарен диагностичен процес, е идентифициране на медицински и психологически проблеми, функционални способности, създаване на координиран план за лечение и дългосрочно проследяване на пациента. Цялостната гериатрична оценка включва следните компоненти:

Информация за пациента и социален статус: семейна история, условия на живот (характер и безопасност на местоживеенето), присъствие на семейството и роднините (грижи от близък кръг), финансово състояние, злоупотреба с алкохол, необходимост Социална помощи защита, включително хоспитализация в стационарни социални институции;

Физическо състояние: идентифициране на гериатрични синдроми, например падания, уринарна инконтиненция, недохранване, хипомобилност и др.;

Функционално състояние: дейност в Ежедневието; мобилност (бързина на походката); оценка на функционалния потенциал с помощта на въпросници; идентифициране на степента на инволютивни промени в органите и системите, оценка на качеството на живот;

Индикатори за психично здраве: свързани с възрастта промени в психичния статус (когнитивно увреждане, деменция или депресия); психологически характеристики на индивида.

Какво трябва да знае и може един първичен/общопрактикуващ лекар?

1. Знайте какво е сенилна астения.

2. Оценка на свързаните с възрастта промени в органите и системите на тялото.

3. Да може да проведе гериатричен преглед (въпросници, скали) или да оцени функционалното състояние на възрастен човек.

4. Идентифицирайте синдрома на сенилна астения и други гериатрични синдроми.

5. Определяне на индикации за гериатрична консултация.

7. Правилно тълкувайте заключението на гериатъра.

8. Вземете активно участие в съставянето и прилагането на индивидуален план за наблюдение и лечение на пациента, като вземете предвид препоръките на гериатър (в домашни условия - при необходимост): най-малко 1 посещение на всеки 3 месеца за медицинска сестраи 1 посещение на лекар на всеки 6 месеца.

9. При необходимост организирайте консултация с гериатър у дома.

Предотвратяване на развитието на сенилна астения и други гериатрични синдроми

Сенилната астения, саркопенията, паданията и когнитивните нарушения са гериатрични състояния с висока медицинска и социална значимост, тъй като те са не само най-разпространените, свързани с висока заболеваемост и инвалидност, но и обратими състояния с навременно идентифициране и прилагане на превантивни и терапевтични мерки .

Обратимостта на сенилната астения е от особен интерес при нейното изследване и с навременното идентифициране на това състояние е възможно да се забави прогресирането на дисфункцията на тялото, да се намали чувствителността към външни влиянияи подобряване на качеството на живот на пациента. В допълнение, предотвратяването на сенилна астения може да забави до 5% от смъртните случаи при по-възрастни пациенти. Подходите за лечение на възрастен човек със сенилна астения са представени в таблица. 6.

Първичен лекар

Таблица 6. Алгоритъм за управление на възрастен човек със сенилна астения

Умора Умора Преглед на депресия, сънна апнея, хипотиреоидизъм, анемия, хипотония Изключете сънна апнея; определяне на нивата на тиреостимулиращия хормон, хемоглобина, витамин В12; контрол на кръвното налягане

Съпротивление Издръжливост Амбулация Движение Саркопения Упражнения с тежести, аеробни упражнения: 3-5 пъти седмично. Въвеждане на протеини и витамин В в диетата (ако е необходимо)

Болести Болести Преразгледайте лекарствена терапияза наличност странични ефектида се изключи тяхното влияние върху развитието на астения Например, антихолинергични, психотропни, антихипертензивни, хипогликемични лекарства

Загуба на тегло Загуба на телесно тегло Лекарства, които причиняват анорексия; алкохолна зависимост; орални заболявания; храносмилателни нарушения; деменция; депресия; хипертиреоидизъм, хипергликемия, хиперкалцемия; безсолна, хипогликемична, хипохолестеролова диета + Повишена калоричност на храната

Има доказателства, че прогресията на саркопенията се забавя от употребата на някои лекарства: инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим периндоприл, активатор на бързи тропонинови комплекси в скелетните мускули тирасемтив и Р-агонист/антагонист еспиндолол, които трябва да се имат предвид при лечение на пациенти в по-висока възрастова група.

Буквите, съставляващи думата FRAILTY (сенилна астения), помагат да се определи планът за предотвратяване на това състояние:

F (food intake maintenance) - контрол на приема на храна;

R (resistance exercises) - физическа активност;

А (превенция на атеросклероза) - предотвратяване на атеросклероза;

I (изоляция избягване) - избягване на социална изолация (самота);

L (limit pain) - облекчаване на болката;

T (тай чи или други упражнения за баланс) - изпълнение физически упражнения(особено тези, насочени към трениране на баланс);

Y (годишен функционален преглед) - редовни медицински прегледи.

Контролът на диетата включва

себе си балансирана диета с ниско

Редовната физическа активност има кардиопротективен ефект, намалява свързаното с възрастта намаляване на мускулната маса и костната плътност, подобрява функционалната активност и подобрява качеството на живот. За хората от по-старата възрастова група, на индивидуална основа (ако е възможно), са полезни ходенето, физическото възпитание (упражнения в първоначално изправено положение и по време на движение, включително аеробика, гимнастика); разходка с велосипед; активни дейности на открито.

Хората в напреднала и сенилна възраст се нуждаят от обучение за баланс, за да намалят риска от падания и фрактури, включително индивидуално подбрани програми за физически упражнения с постепенно увеличаване на мускулната сила, танци, ходене, обучение на пациента да стои и да седи правилно, като държи гърба си изправен. Интервенциите, насочени към предотвратяване на падания, са изключително важни в общата клинична практика.

За да предотвратите падания, трябва: да проверявате редовно зрителна острота,

Гериатрични синдроми

вземете очила; не злоупотребявайте със сънотворни (нарушена координация на движенията и повишено замайване); инсталирайте специални напречни греди в банята за опора, използвайте гумени неплъзгащи се постелки; създайте добро осветление в апартамента; не ходете из апартамента на тъмно; не напускайте къщата при ледени условия (или се движете само с помощта на стабилен бастун); Не използвайте стълби или столове, за да достигнете до нещо.

Насърчаване на участието в курсове за психологическо обучение в центъра социална защита, в аматьорски художествени групи, посещаване на здравни групи, работа около къщата и в дачата, подкрепата и разбирането на непосредствената среда (семейство, роднини, съседи, приятели) допринасят за социалната активност на възрастния човек.

Необходими са редовни медицински прегледи за навременно откриване на здравословни аномалии, коригиране на съществуваща или избор на нова терапия според показанията. За да избегнете не-

благоприятни последици, важно е да се идентифицират промените на етапа на преастения.

Заключение

Гериатричните синдроми повишават уязвимостта на възрастния човек към външни влияния и влошават качеството на живот, което води до увреждане. Важно е да запомните, че сенилната астения характеризира функционалното състояние и здравословното състояние на човек; нейното определяне позволява да се идентифицират възрастните хора, които са изложени на риск от неблагоприятни резултати. В тази връзка, когато се грижи за пациент в напреднала и сенилна възраст, терапевтът трябва да оцени свързаните с възрастта промени в органите и системите, да обърне внимание на наличието на гериатрични синдроми/заболявания при пациента, да определи индикации за консултация с гериатър и да вземе участие при изготвянето и прилагането на индивидуален план за наблюдение и лечение на пациента, като се вземат предвид препоръките на гериатъра.

Списъкът с референции може да бъде намерен на нашия уебсайт www.atmosphere-ph.ru

Гериатрични синдроми в първична медицинска помощ I.I. Чукаева и В.Н. Ларина

Статиятасе занимава с най-честите гериатрични синдроми в заведение за първична медицинска помощ. Авторите обсъждат етиологията, патогенезата, клиничното протичане и превенцията на слабостта и саркопенията. Ключови думи: гериатрични синдроми, пациент в напреднала възраст, слабост, саркопения, падания.

Книги от издателство "Атмосфера"

Функционална диагностика в пулмологията: Монография / Изд. З.Р. Айсанова,

А.В. Черняк (Поредица от монографии на Руското респираторно общество под редакцията на А. Г. Чучалин)

Монографията от фундаменталната серия на Руското респираторно общество обобщава света и домашен опитвърху целия спектър от проблеми, свързани с функционалната диагностика в пулмологията. Изложете физиологична основавсеки метод на изследване белодробна функцияи характеристики на интерпретация на резултатите. Обобщен е международният опит в използването и тълкуването различни методифункционална диагностика белодробни заболявания, включително тези, които са относително малко използвани у нас, но са изключително необходими за диагностициране на функционални тестове: измерване белодробни обеми, оценка на дифузионния капацитет на белите дробове и силата на дихателната мускулатура, нелабораторни методи за определяне на поносимостта на пациенти с бронхопулмонална патологияДа се физическа дейности така нататък. 184 с., ил., табл. За пулмолози, терапевти, общопрактикуващи лекари, семейни лекари, както и за специалисти по функционална диагностика.

Остеоартритът и остеопорозата са най-честите заболявания, свързани с възрастта сред населението. Проучване на честотата на остеоартрит при пациенти с ниско травматични фрактури на шията бедрена коств Републиканския научно-практически център по радиационна медицина и екология на човека. Резултати от проведеното изследване.

Романов G.N., Руденко E.V.
Републикански научно-практически център по радиационна медицина и екология на човека, Гомел, Беларус медицинска академияследдипломно образование, Минск

Резюме.Остеоартритът (ОА) и остеопорозата (ОП) са сред най-често срещаните заболявания, свързани с възрастта сред населението. С нарастване на възрастта делът на хората, които могат да имат комбинация от тези заболявания, се увеличава, което изисква изучаване на характеристиките на предоставянето на диагностични и лечебни грижи за тази категория пациенти. В Републиканския научно-практически център по радиационна медицина и екология на човека е проведено проучване на честотата на ОА при пациенти с нискотравматични фрактури на шийката на бедрената кост (НБФ). Според получените данни 43,6% от жените и 35,3% от мъжете с фрактури на SB са имали анамнеза за ОА. При анализ на честотата на паданията се открива двойно увеличение на вероятността от падане при пациенти с ОА в сравнение с групата пациенти, които нямат ставни заболявания. Пациентите с ОА, въпреки повишените стойности на костната минерална плътност, имат риск от развитие на ниско травматични фрактури, който надвишава общата популация. Един от ключови точкиДефицитът на витамин D повишава риска от развитие на фрактури при ОА.Основната роля в медикаментозната корекция (намаляване) на риска от падания принадлежи на комбинираните препарати на витамин D в комбинация с калциеви препарати.

Ключови думи:остеопороза, остеоартрит, витамин D, калциеви добавки.

Връзката между остеоартрит (ОА) и остеопороза (ОП) е обект на внимателно изследване от специалисти в много медицински области. Дълго време съществуваше силно убеждение, че няма връзка между ОА и АП като взаимно изключващи се нозологични единици. През последните няколко години обаче бяха публикувани редица статии за наличието на допирни точки не само в етиологията и патогенезата, но и в лечението на тези две заболявания.

Според статистиката ОА и АП са едни от най-разпространените възрастови заболявания със значително преобладаване на жените. ОА се среща при всеки трети възрастен човек, достигайки 70% при хората над 65 години. Поради липсата на изразени клинични прояви, АР се регистрира много по-рядко, но разпространението му прогресивно нараства от 20% при жени на възраст 55 години до 50% в популацията над осемдесет години. От представените данни следва, че с възрастта се увеличава делът на пациентите, при които е възможна комбинация от тези заболявания, с други думи, пациент с остеопороза може да бъде диагностициран с остеоартрит и обратно.

На лидерите етиологични факториРазвитието на АП в постменопауза включва естрогенен дефицит, както и генетично предразположение към АП, свързано с полиморфизъм на гена ESR2. Въпреки това, според епидемиологични проучвания, увеличаването на честотата на ОА също е тясно свързано с настъпването на менопаузата при жените и съответно с естрогенния дефицит. Разкритите прилики в развитието на ОА и АП поставиха основата за изследване на общите етиологични и патогенетични връзкитези две широко разпространени заболявания.

Оценка на костната минерална плътност при пациенти с ОА

Основният метод за диагностициране на АП в момента е двуенергийната рентгенова аксиална денситометрия (DXA). Методът ви позволява да измервате количествено минералната костна плътност (КМП) с висока точност. Стандартни области на изследване: лумбален гръбначен стълб и проксимални частибедрата Изборът на тези скелетни области се дължи на способността да се диференцира рискът от най-значимите фрактури на гръбначния стълб и/или шийката на бедрената кост (FNC). При пациенти с ОА остеофити често се откриват радиографски, особено при ОА на коленните и тазобедрените стави. Наличието на остеофити е свързано с пряко или индиректно повишаване на КМП не само в областта, където се откриват остеофити, но и в лумбална областгръбначен стълб Въпреки това, увеличаването на костната плътност не само не намалява честотата на фрактури при пациенти с ОА, но дори може да бъде свързано с леко повишаване на риска от фрактури. Денситометричните данни се използват широко за прогнозиране на риска от фрактури. За да се оцени 10-годишният риск от фрактури с помощта на системата FRAX®, трябва да се вземат предвид данните от BCS T-score. При пациенти с ОА този показател е очевидно по-висок, отколкото при пациенти без ОА. Това може да доведе до значително подценяване на риска от развитие на ниско травматична фрактура и неправилен избор на тактика за наблюдение и лечение.

Субхондрална костна тъкан при ОА

Субхондралната кост (SB) се намира в областта на епифизата под ставния хрущял и включва SC пластина, трабекуларна и субартикуларна част. SC плочата от своя страна се състои от калцифициран хрущял и тънък кортикален слой, отделен от хиалинния хрущял чрез демаркационна линия, която не може да бъде определена in vivo чрез съвременните образни методи. При нормално функциониране на ставата SC изпълнява важни амортисьорни функции и облекчава около 30% от натоварването на ставата. В допълнение, SA е проводник на хранителни вещества за хрущяла и насърчава отстраняването на метаболитни продукти. По време на развитието на ОА субхондралната кост претърпява структурни промени, включително увеличаване на скоростта на костния обмен, архитектурни нарушения с микрофрактури, както и неоваскуларизация и костна склероза в по-късните стадии на ОА. В резултат на това ставата се удебелява, структурата й се променя и в резултат на това се нарушава метаболизма на една от най-важните функционални субединици на ставата. По този начин промените в СК са решаващ фактор в патогенезата на ОА.

Независимо от локалното взаимодействие между SC и ставния хрущял, системният ОП може да бъде включен в прогресията на ОА чрез увеличаване на субхондралното костно ремоделиране, което променя неговите свойства и може да допринесе за ранното проявление на признаците на ОА. По този начин пациентите с намалена КМП или установена диагноза АР могат да бъдат изложени на повишен риск от нарушена цялост на хрущяла. В съответствие с получените данни трябва да се очаква положителен ефект при пациенти с ОА при предписване на лекарства, предназначени за лечение на остеопороза.

Риск от фрактури при пациенти с ОА

И така, основният метод за диагностициране на AP е DXA с определяне на Т-критерия съгласно препоръките на СЗО. Ниски стойностиТ-критериите служат като надежден и най-значим рисков фактор за развитие на остеопоротична фрактура. Интуитивно може да се очаква, че нормалните или повишени стойности на Т-скора ще намалят риска от фрактури, особено при пациенти с ОА. Въпреки това, според изследване на G. Jonesetal., въпреки статистически значимо по-високите стойности на BMD и BCS на гръбначния стълб, пациентите с ОА и от двата пола не показват значително намаляване на риска от фрактури в сравнение с групата пациенти без ОА.

Резултатите от най-голямото проучване за идентифициране на риска от фрактури при жени с ОА бяха публикувани през 2011 г. като част от проучването на Women's Health Initiative. Проучването включва повече от 146 000 жени в менопауза, разделени на две групи въз основа на анамнеза за ОА. Установено е, че рискът от фрактури на костите на скелета в групата пациенти с ОА надвишава този при жени без ОА и е 1,09 (95% CI 1,051,13; p<0,001). При изолированной оценке подгруп­пы с переломами ШБК отмечено увеличение риска в сравнении с контрольной группой, однако не был достигнут необходимый уровень статистической значимости (рис. 1).

Наднорменото тегло играе важна роля в етологията и прогресията на ОА. Честотата на наднорменото тегло и затлъстяването при пациенти с ОА достига 90-100%. Има пряка връзка между индекса на телесна маса (ИТМ) и КМП: с увеличаване на ИТМ геометричните параметри на костите на скелета се променят с преразпределение на натоварването. При извършване на сравнителен анализ на честотата на фрактури на крайниците при пациенти с нормален ИТМ и степен на затлъстяване 3, няма статистически значимо увеличение на честотата на фрактури в групата на пациенти със затлъстяване в сравнение с контролната група, с изключение на фрактурите на BJ (фиг. 2).

Друго международно широкомащабно проучване, което включва повече от 60 000 жени от 10 европейски страни, показва повишен риск от фрактури на горен крайник и глезена при пациенти със затлъстяване в сравнение с жени с нормален ИТМ. Едно от важните открития на това проучване е установяването на причинно-следствена връзка между риска от падане и увеличаването на честотата на фрактури на крайниците при пациенти със затлъстяване.

Дефицит на витамин D и остеоартрит

Класическите ефекти на витамин D в организма са проучени доста добре и се свързват главно с поддържането на калциево-фосфорната хомеостаза чрез действието на паратироидния хормон. Освен изброените ефекти има и други, не по-малко важни функции на витамин D в човешкия организъм. Витамин D участва в диференциацията на остеобластите и остеокластите, помага за увеличаване на мускулната сила и подвижността на ставите. Тези свойства са изключително важни за поддържане на мускулния баланс и съответно предотвратяване на падания. Проучването в Ротердам изследва връзката между дефицита на витамин D и хода на ОА. Голяма група от пациенти (n=1248) показва, че в подгрупата с лабораторно потвърден дефицит на витамин D, паданията са били 1,5 пъти по-вероятни, а радиологичното стесняване на ставната цепка е 1,8 пъти по-вероятно.

Голям брой рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания (RCT) са проведени за изследване на ефекта от добавянето на витамин D върху склонността към падане. Общо повече от 45 000 пациенти са участвали в тези проучвания, повечето от които са жени. В резултат на мета-анализ е установено, че статистически значимо намаляване на риска от падане може да се постигне само чрез приемане на комбинирани препарати с калций и витамин D. Най-голямо количество елементарен калций в проценти се съдържа в карбонатната сол, която е предимството му пред другите лекарствени форми. Сравнителен анализ на ефекта на витамин D върху склонността към падане показа, че обща дневна доза от 800 1i е достатъчна за намаляване на риска от падане. По-високите дози витамин D не намаляват допълнително риска от падане (таблица).

По този начин приемането на препарати с витамин D в дневна доза от 800 i под формата на комбиниран препарат с калциев карбонат намалява риска от падане при пациенти, като по този начин намалява риска от развитие на ниско травматични фрактури.

Нискотравматични фрактури на гръбначния мозък и остеоартрит (резултати от собствени изследвания)

Честотата на ОА при пациенти с ниско травматични фрактури на гръбначния мозък е изследвана съгласно дизайна на изследването, разработен в Държавната институция „Републикански научно-практически център по радиационна медицина и екология на човека“. Проведено е проучване на пациенти, претърпели от 2007 г. до 2010 г. фрактура на гръбначния мозък на възраст над 50 години, което е документирано и проверено в лечебно заведение. Критерии за изключване от изследването: наличие на тежки наранявания, свързани с инцидент, падане от височина и др.

Въпросникът включва въпроси за анамнеза за ОА, склонност към падане (повече от веднъж месечно), предишни фрактури на други места и употребата на лекарства за лечение на ОП преди и след фрактурата. Бяха изпратени общо 300 въпросника и 158 (52,7%) бяха върнати. По-нататъшният анализ включва 135 попълнени въпросника, от които 101 (74,8%) принадлежат на пациенти от женски пол, 34 (25,2%) на пациенти от мъжки пол. Средна възраст по време на фрактурата: 72,9 години за жените, 70,3 години за мъжете (p=0,488).

На въпрос за анамнеза за ОА, 43,6% от жените и 35,3% от мъжете с фрактури на цервикалния гръбначен стълб отговарят положително. От тях 20% от пациентите са имали предимно ОА тазобедрените стави, 35% - ОА на коленните стави, 40% - комбинирано увреждане на тазобедрените и коленните стави. Делът на другите локализации на ОА е само 5%. Няма статистически значими разлики в честотата на ОА при мъжете и жените (chi 2 =0,72; p=0,399). Честотата на ОА при пациенти с изолирана фрактура на гръбначния мозък е 36,6%. В групата пациенти с допълнителна анамнеза за фрактура на предмишницата, честотата на ОА се повишава до 58,3%.

Една от причините за високата честота на фрактури на горен крайник при пациенти с ОА може да бъде повишената склонност към падане. В тази връзка пациентите са разделени на две подгрупи според наличието на анамнеза за ОА. Тенденция към спад (един или повече на месец) е отбелязана при 33,9% от пациентите с ОА и при 17,7% от пациентите без ОА; ИЛИ (95% CI) - 2,35 (1,07-5,40), p=0,049. Получените резултати показват повече от два пъти увеличение на вероятността от падания при пациенти с ОА в сравнение с група пациенти, които нямат ставни заболявания.

В процеса на изследователската работа беше извършен анализ на терапевтичните консервативни мерки преди началото на фрактурата на гръбначната става и след нараняването в амбулаторни условия. От списъка със специфични лекарства за лечение на остеопороза пациентите са използвали комбинирани препарати с калций и витамин D. Не е възможно да се оцени тяхната ефективност поради малкия брой пациенти, приемащи лекарствата. Само 2,2% от пациентите (според тях) са приемали добавки с калций и витамин D преди фрактурата.След изписване от болницата броят на пациентите, получаващи този вид терапия, се е увеличил само до 18,5%, което е изключително нисък показател за оценка положителните ефекти на лекарствения продукт.

Особеността на настоящата ситуация в здравеопазването е, че с увеличаването на дела на възрастните хора в населението и увеличаването на продължителността на живота, разпространението на патологията, свързана с възрастта, нараства. Остеоартритът и остеопорозата са най-значимите заболявания на опорно-двигателния апарат, поради тяхната трудна патогенетична терапия и ефективна профилактика на усложнения като фрактури и ограничена подвижност. Ситуацията се усложнява от факта, че ОА и АР могат да съществуват едновременно и всяко от заболяванията влошава прогнозата за конкретен пациент. Наличието на ОА при пациент с АР може да маскира истинското състояние на КМП и да попречи на правилната диагноза и най-вече подценяване на риска от евентуална фрактура. Състоянието на костния метаболизъм на субхондралната кост в ранните стадии на ОА е много подобно на процесите, протичащи при пациенти с АР. Вече има експериментални разработки и клинични проучвания за ефективността на употребата на антиостеопорозни лекарства при лечението на ранните стадии на ОА. Тези терапевтични технологии обаче все още не са достъпни за практическото здравеопазване. Най-обещаващото лечение в момента е корекцията на дефицита на витамин D при пациенти с ОА нива на витамин D в организма. Обща схема на патогенезата на развитието на фрактури на пациента (фиг. 3). при ОА се свързва до голяма степен с недостатъчното количество витамин D в тялото на пациента (фиг. 3).

По този начин пациентите с остеоартрит, въпреки повишените стойности на BMD, имат риск от развитие на ниско травматични фрактури, който надвишава общата популация. Един от ключовите моменти за увеличаване на риска от развитие на фрактури при остеоартрит е наличието на дефицит на витамин D. Основната роля на лекарствената корекция за намаляване на риска от падане принадлежи на комбинираните препарати с витамин D в комбинация с калциеви препарати.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sambrook, P. Каква е връзката между остеоартрит и остеопороза? / P. Sambrook, V. Naganathan // Baillieres Clin. 1997. - кн. 11. - С. 695-710.
2. Dequeker, J. Остеоартрит и връзка между клинични и изследователски доказателства / J. Dequeker,
3. P.Luyten //Стареене Vol. 15. - С. 426-439.
4. Hochberg, M.C. Костна минерална плътност и остеоартрит: данни от Балтиморското надлъжно изследване на стареенето /M.C.Hochberg, M.Lethbridge-Cejku, J.D.Tobin //Остеоартрит хрущял. - 2004. - кн. 12А. - С. 45-48.
5. Iwamoto, J. Ефекти на Risedronate върху остеоартрит на коляното / J. Iwamoto // Yonsei Med. Дж. - 2010. - Кн. 51, N 2. - С. 164-170.
6. Arden, N. Остеоартрит: Епидемиология /N.Arden, M.C.Nevitt //Най-добра практика. Research Clin. Ревматол. - 2006. - кн. 20, № 1. - С. 3-25.
7. Руденко, Е.В. Одит на състоянието на проблема с остеопорозата в страните от Източна Европа и Централна Азия. - IOF, 2011 г.
8. Диагностика на остеопороза и праг на фрактури при мъже / J.A.Kanis //Calcif Tissue Int. - 2001. - кн. 69. - С. 218-221.
9. Полиморфизмът на гена ESR2 Alul е свързан с костната минерална плътност при жени след менопауза /M.Curro //J. Стероид Биохим. Mol. Biol. - 2011. - кн. 127. - С. 413-417.
10. Christgau, S. Половите хормони в регулирането на метаболизма на костите и хрущялите: стара парадигма и ново предизвикателство / S. Christgau, P. A. Cloos // Minerva Ginecol. - 2005. - кн. 57, N6. - С. 611617.
11. Рентгенографски остеоартрит на тазобедрената става и костна минерална плътност. Изследване на изследователската група за остеопоротични фрактури /M.C.Nevitt //Arthritis Rheum. - 1995. - кн. 38. - С. 907-916.
12. Остеоартритът на коляното е свързан с вертебрални и невертебрални фрактури при възрастни хора: Ротердамското проучване / A.P. Bergink // Arthritis Rheum. - 2003. - кн. 49. - С. 648-657.
13. Подценена вероятност от фрактура при пациенти с едностранен остеоартрит на тазобедрената става, изчислена от FRAX /N. Сети // Дж. Clin. денситом. - 2011. - кн. 14, N 4. - С. 447-452.
14. Субхондралната кост като ключова цел за лечение на остеоартрит / S. Castaneda // Biochem. Pharmacol. - 2012. - кн. 83. - С. 315-323.
15. Остеоартрит, костна плътност, постурална стабилност и остеопоротични фрактури: популационно проучване /
16. Jones // J. Rheumatol. - 1995. - кн. 22, N 5. - С. 921-925.
17. Артритът увеличава риска от фрактури - резултати от Инициативата за здравето на жените / N.C.Wright // J. Rheumatol. - 2011. - кн. 38, N 8. - P. 1680-1688.
18. Затлъстяването не предпазва от фрактури при жени след менопауза: GLOW / J.E. Compston // Am. J. Med. - 2011. - кн. 124, N 11. - С. 1043-1050.
19. Състояние на витамин D, костна минерална плътност и развитие на радиографски остеоартрит на коляното: Ротердамското проучване / A. Bergink // J. Clin. Ревматол. - 2009. - кн. 15. - С. 230-237.
20. Ефектът на витамин D върху паданията: систематичен преглед и мета-анализ / M.H. Murad // J. Clin. Ендокринол. Metab. - 2011. - кн. 96. - С. 2997-3006.
21. Връзки между биохимичните маркери на разграждането на костите и хрущялите с радиологична прогресия при пациенти с остеоартрит на коляното, получаващи ризедронат: рандомизирано клинично изпитване за структурен артрит при остеоартрит на коляното / P. Garnero // Osteoarthritis Cartilage. - 2008. - кн. 16. - С. 660-666.
22. Ефект на стронциев ранелат при жени в постменопауза с различни клинични нива на остеоартрит / P. Alexandersen // Climacteric. - 2011. - кн. 14, N 2. - С. 236-243.