Кървене в следродилния и ранен следродилен период

Какво е кървене след раждане и ранен следродилен период -

Кървене в следродилния период (в третия етап на раждането) и в ранните следродилни периодиможе да възникне в резултат на нарушаване на процесите на отделяне на плацентата и отделяне на плацентата, намалена контрактилна активност на миометриума (хипо- и атония на матката), травматични наранявания родовия канал, нарушения в хемокоагулационната система.

Загубата на кръв до 0,5% от телесното тегло се счита за физиологично допустима по време на раждане. Обемът на загуба на кръв, по-голям от този показател, трябва да се счита за патологичен, а загубата на кръв от 1% или повече се класифицира като масивна. Критичната загуба на кръв е 30 ml на 1 kg телесно тегло.

Хипотонично кървенесе причинява от състояние на матката, при което има значително намаляване на нейния тонус и значително намаляване на контрактилитета и възбудимостта. При хипотония на матката миометриумът реагира неадекватно на силата на стимула към механични, физически и лекарствени влияния. В този случай могат да се наблюдават периоди на редуване на намаляване и възстановяване на тонуса на матката.

Атонично кървенее резултат от пълна загуба на тонус, контрактилна функция и възбудимост на нервно-мускулните структури на миометриума, които са в състояние на парализа. В този случай миометриумът не е в състояние да осигури достатъчна следродилна хемостаза.

Въпреки това, от клинична гледна точка, разделянето на следродилния кръвоизлив на хипотоничен и атоничен трябва да се счита за условно, тъй като медицинската тактика зависи преди всичко не от вида на кървенето, а от масивността на загубата на кръв, скоростта на кървене, ефективността на консервативното лечение и развитието на DIC синдром.

Какво провокира / Причини за кървене в следродилния и ранния следродилен период:

Въпреки че хипотоничното кървене винаги се развива внезапно, то не може да се счита за неочаквано, тъй като всяко конкретно клинично наблюдение разкрива определени рискови фактори за развитието на това усложнение.

• Физиология на следродилната хемостаза

Хемохориалният тип плацентация определя физиологичния обем на кръвозагубата след отделяне на плацентата в третия етап на раждането. Този обем кръв съответства на обема на междинното пространство, не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената (300-400 ml кръв) и не оказва отрицателно влияние върху състоянието на родилката.

След отделяне на плацентата се отваря обширна, богато васкуларизирана (150-200 спирални артерии) субплацентарна област, която създава реален риск от бърза загуба на голям обем кръв. Следродилната хемостаза в матката се осигурява както чрез свиване на гладкомускулните елементи на миометриума, така и чрез образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата.

Интензивно прибиране мускулни влакнаматката след отделяне на плацентата в следродилен периоднасърчава компресията, усукването и прибирането на спиралните артерии в дебелината на мускула. В същото време започва процесът на образуване на тромби, чието развитие се улеснява от активирането на тромбоцитните и плазмените коагулационни фактори и влиянието на елементите на феталното яйце върху процеса на хемокоагулация.

В началото на образуването на тромб свободните съсиреци са хлабаво свързани със съда. Те лесно се отделят и се измиват от кръвния поток, когато се развие хипотония на матката. Надеждна хемостаза се постига 2-3 часа след образуването на плътни, еластични фибринови кръвни съсиреци, здраво свързани със съдовата стена и покриващи техните дефекти, което значително намалява риска от кървене при намален тонус на матката. След образуването на такива кръвни съсиреци рискът от кървене намалява с намаляване на тонуса на миометриума.

Следователно, изолирано или комбинирано нарушение на представените компоненти на хемостазата може да доведе до развитие на кървене в следродилния и ранния следродилен период.

• Нарушения на следродилната хемостаза

Нарушенията в системата за хемокоагулация могат да бъдат причинени от:

• промени в хемостазата, които са съществували преди бременността;
• нарушения на хемостазата поради усложнения на бременността и раждането (пренатална смърт на плода и продължителното му задържане в матката, гестоза, преждевременно отлепване на плацентата).

Нарушенията на контрактилитета на миометриума, водещи до хипо- и атонично кървене, са свързани с поради различни причинии може да се появи както преди началото на раждането, така и по време на раждането.

Освен това всички рискови фактори за развитие на хипотония на матката могат да бъдат разделени на четири групи.

• Фактори, определени от характеристиките на социално-биологичния статус на пациента (възраст, социално-икономически статус, професия, зависимости и навици).
• Фактори, обусловени от преморбидния фон на бременната жена.
• Фактори, обусловени от особеностите на протичането и усложненията на тази бременност.
• Фактори, свързани с характеристиките на хода и усложненията на тези раждания.

Следователно, следното може да се счита за предпоставка за намаляване на тонуса на матката дори преди началото на раждането:

• Възрастта над 30 години е най-застрашена от хипотония на матката, особено при първораждащите жени.
• Развитието на следродилен кръвоизлив при студентки се улеснява от силен психически стрес, емоционален стреси пренапрежение.
• Паритетът на раждане няма решаващо влияние върху честотата на хипотоничното кървене, тъй като патологичната загуба на кръв при първородните се наблюдава толкова често, колкото при многораждалите жени.
• Дисфункция на нервната система, съдовия тонус, ендокринния баланс, водно-солевата хомеостаза (миометриален оток) поради различни екстрагенитални заболявания (наличие или обостряне на възпалителни заболявания; патология на сърдечно-съдовата, бронхопулмоналната система; бъбречни заболявания, чернодробни заболявания, заболявания на щитовидната жлеза, диабет, диабет), гинекологични заболявания, ендокринопатии, нарушения на липидния метаболизъм и др.
• Дистрофични, цикатрициални, възпалителни промени в миометриума, които причиняват заместването на значителна част от мускулната тъкан на матката със съединителна тъкан, поради усложнения след предишни раждания и аборти, операции на матката (наличие на белег върху матка), хронични и остри възпалителни процеси, тумори на матката (миома на матката).
• Недостатъчност на нервно-мускулния апарат на матката на фона на инфантилизъм, анормално развитие на матката и хипофункция на яйчниците.
• Усложнения при тази бременност: седалищно предлежаниеплод, FPN, заплашващ спонтанен аборт, предлежание на плацентата или ниско разположение. Тежките форми на късна гестоза винаги са придружени от хипопротеинемия, повишена пропускливост на съдовата стена, обширни кръвоизливи в тъканите и вътрешните органи. По този начин тежкото хипотонично кървене в комбинация с гестоза е причина за смъртта при 36% от раждащите жени.
• Преразтягане на матката поради голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион.

Повечето често срещани причининарушенията на функционалната способност на миометриума, които възникват или се влошават по време на раждането, са както следва.

Изчерпване на нервно-мускулния апарат на миометриума поради:

• прекомерно интензивно раждане (бързо и бързо раждане);
• дискоординация на труда;
• продължително раждане (слабост на раждането);
• нерационално приложение на утеротонични лекарства (окситоцин).

Известно е, че в терапевтични дози окситоцинът предизвиква краткотрайни, ритмични контракции на тялото и фундуса на матката, няма значителен ефект върху тонуса на долния сегмент на матката и бързо се унищожава от окситоциназата. В тази връзка, за да се поддържа контрактилната активност на матката, е необходимо нейното дългосрочно интравенозно капково приложение.

Дългосрочната употреба на окситоцин за индукция на раждането и стимулиране на раждането може да доведе до блокиране на нервно-мускулния апарат на матката, което води до неговата атония и последващ имунитет към лекарства, които стимулират контракциите на миометриума. Рискът от емболия с околоплодна течност се увеличава. Стимулиращият ефект на окситоцина е по-слабо изразен при многораждали жени и жени над 30 години. В същото време се наблюдава свръхчувствителност към окситоцин при пациенти със захарен диабет и патология на диенцефалния регион.

Хирургично раждане. Честотата на хипотензивното кървене след хирургично раждане е 3-5 пъти по-висока, отколкото след вагинално раждане. В този случай хипотензивното кървене след хирургично раждане може да се дължи на различни причини:

• усложнения и заболявания, довели до хирургично раждане (слабост на раждането, предлежание на плацентата, гестоза, соматични заболявания, клинични тесен таз, аномалии на раждането);
• стресови фактори във връзка с операцията;
• влиянието на болкоуспокояващи, които намаляват тонуса на миометриума.

Трябва да се отбележи, че оперативното раждане не само повишава риска от развитие на хипотонично кървене, но и създава предпоставки за възникване на хеморагичен шок.

Увреждане на нервно-мускулния апарат на миометриума поради навлизане в съдова системаматката от тромбопластични вещества с елементи на феталното яйце (плацента, мембрани, амниотична течност) или продукти на инфекциозния процес (хориоамнионит). В някои случаи клиничната картина, причинена от емболия на амниотичната течност, хориоамнионит, хипоксия и друга патология, може да бъде замъглена, с абортивен характер и да се проявява предимно чрез хипотонично кървене.

Употребата на лекарства по време на раждане, които намаляват тонуса на миометриума (болкоуспокояващи, седативни и антихипертензивни лекарства, токолитици, транквиланти). Трябва да се отбележи, че при предписването на тези и други лекарства по време на раждане, като правило, техният релаксиращ ефект върху тонуса на миометриума не винаги се взема предвид.

В периода след раждане и ранния следродилен период, намаляването на функцията на миометриума при други от горните обстоятелства може да бъде причинено от:

• грубо, принудително водене на последващото раждане и ранния следродилен период;
• плътно прикрепване или плацента акрета;
• задържане на части от плацентата в маточната кухина.

Хипотоничното и атоничното кървене може да бъде причинено от комбинация от няколко от тези причини. Тогава кървенето придобива най-опасния характер.

Освен изброените рискови фактори за развитие на хипотонично кървене, тяхната поява се предшества и от редица недостатъци при воденето на рискови бременни, като напр. предродилна клиника, и в родилния дом.

Трябва да се имат предвид усложняващите предпоставки за развитие на хипотонично кървене по време на раждане:

• дискоординация на труда (повече от 1/4 от наблюденията);
• слабост на труда (до 1/5 от наблюденията);
• фактори, водещи до хиперекстензия на матката (едър плод, полихидрамнион, многоплодна бременност) - до 1/3 от наблюденията;
• висок травматизъм на родовия канал (до 90% от наблюденията).

Мнението, че смъртта поради акушерски кръвоизлив е непредотвратима, е дълбоко погрешно. Във всеки конкретен случай се отбелязват редица предотвратими тактически грешки, свързани с недостатъчно наблюдение и ненавременна и неадекватна терапия. Основните грешки, водещи до смъртта на пациенти от хипотонично кървене, са следните:

• непълен преглед;
• подценяване на състоянието на пациента;
• неадекватно интензивно лечение;
• забавено и неадекватно заместване на загубата на кръв;
• загуба на време при използване на неефективни консервативни методи за спиране на кървенето (често многократно) и в резултат на това - късна операция - отстраняване на матката;
• нарушение на хирургическата техника (дълга операция, нараняване на съседни органи).

Патогенеза (какво се случва?) по време на кървене в следродовия и ранния следродилен период:

Хипотонично или атонично кървене, като правило, се развива в присъствието на определени морфологични промени в матката, които предхождат това усложнение.

При хистологично изследване на препарати от матката, отстранени поради хипотонично кървене, почти всички наблюдения показват признаци на остра анемия след масивна кръвозагуба, които се характеризират с бледност и тъпота на миометриума, наличие на рязко разширени зейнали кръвоносни съдове, липса на кръв клетки в тях или наличие на левкоцитни натрупвания поради преразпределение на кръвта.

Значителен брой проби (47,7%) разкриват патологично врастване на хорионните въси. В същото време сред мускулните влакна са открити хорионни въси, покрити със синцитиален епител и единични клетки от хорионен епител. В отговор на въвеждането на елементи на хориона, чужди за мускулната тъкан, се появява лимфоцитна инфилтрация в слоя на съединителната тъкан.

Резултатите от морфологичните изследвания показват, че в голяма част от случаите хипотонията на матката има функционален характер и кървенето е предотвратимо. Въпреки това, в резултат на травматично управление на труда, продължително стимулиране на труда, се повтаря

ръчно влизане в следродилната матка, интензивен масаж на „матката на юмрук“, голям брой червени кръвни клетки с елементи на хеморагична импрегнация, множество микроразкъсвания на стената на матката се наблюдават сред мускулните влакна, което намалява контрактилитета на миометриум.

Хориоамнионитът или ендомиометритът по време на раждане, открити в 1/3 от случаите, имат изключително неблагоприятно въздействие върху контрактилитета на матката. Сред неравномерно разположените слоеве мускулни влакна в едематозната съединителна тъкан се отбелязва обилна лимфолевкоцитна инфилтрация.

Характерни промени са също едематозно подуване на мускулните влакна и едематозно разхлабване на интерстициалната тъкан. Устойчивостта на тези промени показва тяхната роля за влошаване на контрактилитета на матката. Тези промени най-често са резултат от анамнеза за акушерски и гинекологични заболявания, соматични заболявания и гестози, водещи до развитие на хипотонично кървене.

Следователно, често дефектната контрактилна функция на матката се причинява от морфологични нарушения на миометриума, възникнали в резултат на възпалителни процеси и патологичния ход на тази бременност.

И само в отделни случаи се развива хипотонично кървене в резултат на органични заболявания на матката - множество миоми, обширна ендометриоза.

Симптоми на кървене след раждане и ранен следродилен период:

Кървене в следродилния период

Хипотонията на матката често започва още в следродовия период, който в същото време има по-дълъг курс. Най-често в първите 10-15 минути след раждането на плода не се наблюдават интензивни контракции на матката. При външен преглед матката е отпусната. Горната му граница е на нивото на пъпа или значително по-висока. Трябва да се подчертае, че бавните и слаби контракции на матката с нейната хипотония не създават подходящи условия за ретракция на мускулните влакна и бързо отделяне на плацентата.

Кървене през този период възниква, ако е настъпило частично или пълно отделяне на плацентата. Обикновено обаче не е постоянно. Кръвта се отделя на малки порции, често със съсиреци. Когато плацентата се отдели, първите порции кръв се натрупват в маточната кухина и влагалището, образувайки съсиреци, които не се освобождават поради слабата контрактилна активност на матката. Такова натрупване на кръв в матката и влагалището често може да създаде погрешно впечатление, че няма кървене, в резултат на което подходящите терапевтични мерки могат да започнат късно.

В някои случаи кървенето в следродилния период може да се дължи на задържане на отделената плацента поради заклещване на част от нея в маточния рог или цервикален спазъм.

Спазъм на шийката на матката възниква поради патологична реакция симпатично разделениеплексус на тазовия нерв в отговор на нараняване на родовия канал. Наличието на плацентата в маточната кухина при нормална възбудимост на нейната нервно-мускулна система води до повишени контракции и ако има пречка за освобождаването на плацентата поради спазъм на шийката на матката, възниква кървене. Премахването на цервикалния спазъм е възможно чрез използване на спазмолитични лекарства, последвани от освобождаване на плацентата. В противен случай под анестезия трябва да се извърши ръчно отстраняване на плацентата с преглед на следродилната матка.

Нарушенията в отделянето на плацентата най-често се дължат на неразумни и груби манипулации на матката при преждевременен опит за отделяне на плацентата или след прилагане на големи дози утеротонични лекарства.

Кървене поради патологично прикрепване на плацентата

Децидуата е функционален слой на ендометриума, който се променя по време на бременност и на свой ред се състои от базална (разположена под имплантираната оплодена яйцеклетка), капсулна (покрива оплодената яйцеклетка) и париетална (останалата част от децидуата, покриваща маточната кухина) секции .

В базалната децидуа има компактни и гъбести слоеве. Базалната ламина на плацентата се образува от компактния слой, разположен по-близо до хориона и цитотрофобласта на вилите. Индивидуалните хорионни въси (котвени въси) проникват в гъбестия слой, където се фиксират. При физиологичното отделяне на плацентата тя се отделя от стената на матката на нивото на гъбестия слой.

Нарушаването на отделянето на плацентата най-често се причинява от нейното плътно прикрепване или натрупване, а в по-редки случаи - врастване и покълване. Тези патологични състояния се основават на изразена промяна в структурата на гъбестия слой на базалната децидуа или частично или пълно отсъствие.

Патологичните промени в гъбестия слой могат да бъдат причинени от:

• предишни възпалителни процеси в матката след раждане и аборт, специфични лезии на ендометриума (туберкулоза, гонорея и др.);
• хипотрофия или атрофия на ендометриума след хирургични интервенции (цезарово сечение, консервативна миомектомия, кюретаж на матката, ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания).

Възможно е и имплантиране на оплодената яйцеклетка в зони с физиологична хипотрофия на ендометриума (в областта на провлака и шийката на матката). Вероятността от патологично прикрепване на плацентата се увеличава с малформации на матката (преграда в матката), както и при наличие на субмукозни миоматозни възли.

Най-често има плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens), когато хорионните въси растат здраво заедно с патологично променения недоразвит гъбест слой на базалната децидуа, което води до нарушаване на отделянето на плацентата.

Има частично плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens partialis), когато само отделни лобове имат патологичен характер на прикрепване. По-рядко срещано е пълното плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens totalis) - по цялата площ на плацентарната област.

Placenta accreta се причинява от частично или пълно отсъствие на спонгиозния слой на децидуата поради атрофични процеси в ендометриума. В този случай хорионните въси са в непосредствена близост до мускулния слой или понякога проникват в неговата дебелина. Различават се частична плацента акрета (placenta accreta partialis) и пълна плацента акрета тоталис.

Много по-рядко се срещат такива сериозни усложнения като врастване на въси (placenta increta), когато хорионните вили проникват в миометриума и нарушават неговата структура, и врастване (placenta percreta) на власинките в миометриума до значителна дълбочина, чак до висцералния перитонеум .

При тези усложнения клиничната картина на процеса на отделяне на плацентата в третия етап на раждането зависи от степента и естеството (пълно или частично) на разрушаване на плацентата.

При частично плътно прикрепване на плацентата и при частично прилепване на плацентата поради нейното фрагментирано и неравномерно отделяне винаги се получава кървене, което започва от момента на отделяне на нормално прикрепените участъци на плацентата. Степента на кървене зависи от нарушаването на контрактилната функция на матката в мястото на прикрепване на плацентата, тъй като част от миометриума в проекцията на неотделените части на плацентата и в близките области на матката не се свива в необходимата степен. , както е необходимо за спиране на кървенето. Степента на отслабване на контракцията варира в широки граници, което определя клиничната картина на кървенето.

Контрактилната активност на матката извън поставянето на плацентата обикновено остава на достатъчно ниво, в резултат на което кървенето за сравнително дълго време може да бъде незначително. При някои раждащи жени нарушението на свиването на миометриума може да се разпространи в цялата матка, причинявайки хипо- или атония.

При пълно плътно прикрепване на плацентата и пълно натрупване на плацентата и липсата на нейното принудително отделяне от стената на матката не настъпва кървене, тъй като целостта на междинното пространство не е нарушена.

Диференциалната диагноза на различни патологични форми на прикрепване на плацентата е възможна само по време на нейното ръчно отделяне. В допълнение, тези патологични състояния трябва да се диференцират от нормалното прикрепване на плацентата в тубарния ъгъл на двурогата и двойна матка.

Ако плацентата е плътно прикрепена, по правило винаги е възможно напълно да се отделят и отстранят всички части на плацентата на ръка и да се спре кървенето.

В случай на placenta accreta, силно кървене се получава при опит за ръчно отделяне. Плацентата се отделя на парчета и не се отделя напълно от стената на матката, някои от дяловете на плацентата остават на стената на матката. Бързо се развиват атонично кървене, хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. В този случай за спиране на кървенето е възможно само отстраняване на матката. Подобен изход от тази ситуация е възможен и с врастването и растежа на вълните в дебелината на миометриума.

Кървене поради задържане на части от плацентата в маточната кухина

При един вариант следродилното кървене, което обикновено започва веднага след отделянето на плацентата, може да се дължи на задържане на нейните части в маточната кухина. Това може да са лобули на плацентата, части от мембраната, които предотвратяват нормалните контракции на матката. Причината за задържането на части от плацентата най-често е частично натрупване на плацентата, както и неправилно водене на третия период на раждането. При внимателно изследване на плацентата след раждането най-често без особени затруднения се открива дефект в тъканите на плацентата, мембраните и наличието на разкъсани съдове, разположени по ръба на плацентата. Идентифицирането на такива дефекти или дори съмнение относно целостта на плацентата служи като индикация за спешно ръчно изследване на следродилната матка с отстраняване на нейното съдържание. Тази операция се извършва дори ако няма кървене, когато се открие дефект в плацентата, тъй като той със сигурност ще се появи по-късно.

Недопустимо е да се извършва кюретаж на маточната кухина, тази операция е много травматична и нарушава процесите на образуване на тромби в съдовете на плацентарната област.

Хипо- и атонично кървене в ранния следродилен период

В повечето случаи в ранния следродилен период кървенето започва като хипотонично и едва след това се развива атония на матката.

Един от клиничните критерии за разграничаване на атоничното кървене от хипотоничното е ефективността на мерките, насочени към засилване на контрактилната активност на миометриума, или липсата на ефект от тяхното използване. Въпреки това, такъв критерий не винаги дава възможност да се изясни степента на увреждане на контрактилната активност на матката, тъй като неефективността на консервативното лечение може да се дължи на тежко увреждане на хемокоагулацията, което в редица случаи става водещ фактор.

Хипотоничното кървене в ранния следродилен период често е следствие от продължаваща хипотония на матката, наблюдавана в третия етап на раждането.

Възможно е да се разграничат два клинични варианта на хипотония на матката в ранния следродилен период.

Опция 1:

• кървенето е обилно от самото начало, придружено от масивна загуба на кръв;
• матката е отпусната, реагира бавно на въвеждането на утеротонични лекарства и манипулации, насочени към увеличаване на контрактилитета на матката;
• Хиповолемията прогресира бързо;
• развиват се хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
• промени в живота важни органижени след раждане стават необратими.

Вариант 2:

• първоначалната загуба на кръв е малка;
• има повтарящи се кървене (кръвта се отделя на порции от 150-250 ml), които се редуват с епизоди на временно възстановяване на тонуса на матката с прекратяване или отслабване на кървенето в отговор на консервативно лечение;
• настъпва временна адаптация на майката към развиваща се хиповолемия: кръвното налягане остава в рамките на нормалните стойности, има известна бледност на кожата и лека тахикардия. По този начин, при голяма загуба на кръв (1000 ml или повече) за дълъг период от време, симптомите на остра анемия са по-слабо изразени и жената се справя с това състояние по-добре, отколкото при бърза загуба на кръв в същите или дори по-малки количества, когато колапсът и смъртта могат да се развият по-бързо.

Трябва да се подчертае, че състоянието на пациента зависи не само от интензивността и продължителността на кървенето, но и от общото първоначално състояние. Ако силата на тялото на жената след раждането е изчерпана и реактивността на тялото е намалена, тогава дори леко превишаване на физиологичната норма на загуба на кръв може да причини тежка клинична картина, ако първоначално е имало намаляване на кръвния обем (анемия, прееклампсия, заболявания на сърдечно-съдовата система, нарушен метаболизъм на мазнините).

При недостатъчно лечение в началния период на хипотония на матката, нарушенията в нейната контрактилна активност прогресират и отговорът на терапевтичните мерки отслабва. В същото време обемът и интензивността на кръвозагубата се увеличават. На определен етап кървенето се увеличава значително, състоянието на родилката се влошава, симптомите на хеморагичен шок бързо се увеличават и се развива синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, скоро достигайки фаза на хипокоагулация.

Индикаторите на системата за хемокоагулация се променят съответно, което показва изразена консумация на коагулационни фактори:

• броят на тромбоцитите, концентрацията на фибриноген и активността на фактор VIII намаляват;
• консумация на протромбин и увеличаване на тромбиновото време;
• фибринолитичната активност се увеличава;
• появяват се разпадни продукти на фибрин и фибриноген.

При незначителна първоначална хипотония и рационално лечение хипотоничното кървене може да бъде спряно за 20-30 минути.

При тежка маточна хипотония и първични нарушения в хемокоагулационната система в комбинация със синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, продължителността на кървенето се увеличава и прогнозата се влошава поради значителната сложност на лечението.

При атония матката е мека, отпусната, с недобре очертани контури. Фундусът на матката достига до мечовидния процес. Основният клиничен симптом е продължително и обилно кървене. Колкото по-голяма е площта на плацентата, толкова по-голяма е загубата на кръв по време на атония. Много бързо се развива хеморагичен шок, чиито усложнения (полиорганна недостатъчност) са причина за смъртта.

При аутопсия се откриват остра анемия, кръвоизливи под ендокарда, понякога значителни кръвоизливи в тазовата област, оток, конгестия и ателектаза на белите дробове, дистрофични и некробиотични промени в черния дроб и бъбреците.

Диференциална диагноза на кървене поради хипотония на матката трябва да се извърши с травматични наранявания на тъканите на родовия канал. В последния случай ще се наблюдава кървене (с различна интензивност) с плътна, добре свита матка. Съществуващото увреждане на тъканите на родовия канал се идентифицира по време на преглед с помощта на спекулум и съответно се елиминира с адекватно облекчаване на болката.

Лечение на кървене след раждане и ранен следродилен период:

Управление на последователния период по време на кървене

• Трябва да се придържате към изчаквателно-активна тактика за управление на периода след раждане.
• Физиологичната продължителност на следродовия период не трябва да надвишава 20-30 минути. След това време вероятността от спонтанно отделяне на плацентата намалява до 2-3%, а възможността за кървене рязко се увеличава.
• В момента на изригване на главата на родилката се прилага интравенозно 1 ml метилергометрин на 20 ml 40% разтвор на глюкоза.
• Интравенозното приложение на метилергометрин причинява дълготрайни (за 2-3 часа) нормотонични контракции на матката. В съвременното акушерство метилергометринът е средство на избор за медикаментозна профилактика по време на раждане. Времето на прилагане трябва да съвпада с момента на изпразване на матката. Интрамускулното приложение на метилергометрин за предотвратяване и спиране на кървенето няма смисъл поради загубата на фактора време, тъй като лекарството започва да се абсорбира само след 10-20 минути.
• Извършва се катетеризация на пикочния мехур. В този случай често се наблюдава повишено свиване на матката, придружено от отделяне на плацентата и отделяне на плацентата.
• Започва интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин заедно с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5% разтвор на глюкоза.
• В същото време започва инфузионна терапия за адекватно попълване на патологичната загуба на кръв.
• Определете признаците на отделяне на плацентата.
• Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира по един от известните методи (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Многократното и многократно използване на външни методи за освобождаване на плацентата е неприемливо, тъй като това води до изразено нарушение на контрактилната функция на матката и развитие на хипотонично кървене в ранния следродилен период. Освен това, ако сте слаб лигаментен апаратматката и други нейни анатомични промени, грубото използване на такива техники може да доведе до обръщане на матката, придружено от тежък шок.

• Ако няма признаци на отделяне на плацентата след 15-20 минути с въвеждането на утеротонични лекарства или ако няма ефект от използването на външни методи за освобождаване на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата . Появата на кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата е индикация за тази процедура, независимо от времето, изминало след раждането на плода.
• След отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата, вътрешни стениматката, за да се изключат допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време париеталните кръвни съсиреци се отстраняват. Ръчното отделяне на плацентата и отделянето на плацентата, дори и да не е придружено от голяма кръвозагуба (средна кръвозагуба 400-500 ml), води до намаляване на обема на кръвта средно с 15-20%.
• Ако се открият признаци на плацента акрета, опитите за ръчно отделяне трябва незабавно да бъдат спрени. Единственото лечение на тази патология е хистеректомия.
• Ако тонусът на матката не се възстанови след манипулацията, се прилагат допълнителни утеротонични средства. След като матката се свие, ръката се изважда от маточната кухина.
• IN постоперативен периодследете състоянието на тонуса на матката и продължете да прилагате утеротонични лекарства.

Лечение на хипотонично кървене в ранния следродилен период

Основната характеристика, която определя резултата от раждането по време на следродилна хипотонична хеморагия, е обемът на загубената кръв. Сред всички пациенти с хипотонично кървене обемът на загубата на кръв се разпределя главно както следва. Най-често варира от 400 до 600 ml (до 50% от наблюденията), по-рядко - преди узбекските наблюдения, загубата на кръв варира от 600 до 1500 ml, при 16-17% загубата на кръв варира от 1500 до 5000 ml или повече.

Лечението на хипотонично кървене е насочено основно към възстановяване на достатъчна контрактилна активност на миометриума на фона на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Ако е възможно, трябва да се установи причината за хипотоничното кървене.

Основните задачи в борбата срещу хипотоничното кървене са:

• спрете кървенето възможно най-бързо;
• предотвратяване на развитието на масивна загуба на кръв;
• възстановяване на дефицита на BCC;
• предотвратявайки падането на кръвното налягане под критично ниво.

Ако се появи хипотонично кървене в ранния следродилен период, е необходимо да се спазва стриктна последователност и етапност на предприетите мерки за спиране на кървенето.

Схемата за борба с хипотонията на матката се състои от три етапа. Предназначен е за продължаващо кървене и ако кървенето е спряно на определен етап, тогава ефектът от схемата е ограничен до този етап.

Първи етап.Ако загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло (средно 400-600 ml), тогава преминете към първия етап от борбата с кървенето.

Основните задачи на първия етап:

• спиране на кървенето, без да се допуска повече загуба на кръв;
• осигуряват адекватна по време и обем инфузионна терапия;
• извършва точно отчитане на загубата на кръв;
• не допускайте дефицит на компенсация на кръвозагубата над 500 ml.

Мерки на първия етап от борбата с хипотоничното кървене

• Изпразване на пикочния мехур с катетър.
• Дозиран нежен външен масаж на матката за 20-30 s на всеки 1 min (по време на масаж трябва да се избягват груби манипулации, водещи до масивно навлизане на тромбопластични вещества в кръвта на майката). Външният масаж на матката се извършва по следния начин: през предната коремна стенаФундусът на матката се покрива с дланта на дясната ръка и се извършват кръгови масажиращи движения без прилагане на сила. Матката става плътна, кръвните съсиреци, които са се натрупали в матката и пречат на свиването й, се отстраняват чрез леко натискане на дъното на матката и масажът продължава до пълното свиване на матката и спиране на кървенето. Ако след масажа матката не се свие или се свие и след това отново се отпусне, пристъпете към допълнителни мерки.
• Локална хипотермия (прилагане на компрес с лед за 30-40 минути на интервали от 20 минути).
• Пункция/катетеризация на големи съдове за инфузионно-трансфузионна терапия.
• Интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5-10% разтвор на глюкоза със скорост 35-40 капки/мин.
• Попълване на загубата на кръв в съответствие с нейния обем и реакцията на организма.
• В същото време се извършва мануален преглед на следродилната матка. След обработка на външните гениталии на майката и ръцете на хирурга, под обща анестезия, с ръка, поставена в маточната кухина, се изследват стените на матката, за да се изключат наранявания и остатъци от плацентата; премахване на кръвни съсиреци, особено стенни съсиреци, които предотвратяват контракциите на матката; извършване на одит на целостта на стените на матката; трябва да се изключи малформация на матката или тумор на матката (миоматозният възел често е причина за кървене).

Всички манипулации на матката трябва да се извършват внимателно. Грубите интервенции върху матката (масаж на юмрука) значително нарушават нейната контрактилна функция, водят до обширни кръвоизливи в дебелината на миометриума и допринасят за навлизането на тромбопластични вещества в кръвния поток, което се отразява негативно на хемостатичната система. Важно е да се оцени контрактилният потенциал на матката.

При мануален преглед се извършва биологичен тест за контрактилитет, при който се инжектират венозно 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Ако има ефективна контракция, която лекарят усеща с ръката си, резултатът от лечението се счита за положителен.

Ефективността на ръчното изследване на следродилната матка намалява значително в зависимост от увеличаването на продължителността на периода на хипотония на матката и количеството загуба на кръв. Поради това е препоръчително тази операция да се извърши в ранен стадий на хипотонично кървене, веднага след установяване на липсата на ефект от употребата на утеротонични лекарства.

Мануалното изследване на следродилната матка има и друго важно предимство, тъй като позволява своевременно откриване на руптура на матката, която в някои случаи може да бъде скрита от картината на хипотонично кървене.

• Проверка на родовия канал и зашиване на всички разкъсвания на шийката на матката, влагалищните стени и перинеума, ако има такива. Напречен шев от кетгут се прилага върху задната стена на шийката на матката близо до вътрешния отвор.
• Интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml 10% разтвор на глюкоза, аскорбинова киселина 5% - 15,0 ml, калциев глюконат 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, кокарбоксилаза 200 mg.

Не трябва да разчитате на ефективността на повторното ръчно изследване и масаж на матката, ако желаният ефект не е постигнат при първото им използване.

За борба с хипотоничното кървене са неподходящи и недостатъчно обосновани методи на лечение като прилагане на скоби към параметриума за компресиране на маточните съдове, затягане на страничните части на матката, тампонада на матката и др., Освен това те не принадлежат към патогенетично обосновани методи на лечение и не осигуряват надеждна хемостаза, тяхното използване води до загуба на време и забавено използване на наистина необходимите методи за спиране на кървенето, което допринася за увеличаване на загубата на кръв и тежестта на хеморагичния шок.

Втора фаза.Ако кървенето не спре или се възобнови отново и възлиза на 1-1,8% от телесното тегло (601-1000 ml), тогава трябва да преминете към втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

Основните задачи на втория етап:

• спрете кървенето;
• предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• избягване на недостиг на обезщетение за загуба на кръв;
• поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвозаместителите;
• предотвратява прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана;
• нормализиране на реологичните свойства на кръвта.

Мерки за втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

• 5 mg простин Е2 или простенон се инжектират в дебелината на матката през предната коремна стена на 5-6 cm над маточната ос, което насърчава дългосрочно ефективно свиване на матката.
• Интравенозно се прилагат 5 mg простин F2a, разреден в 400 ml кристалоиден разтвор. Трябва да се помни, че дългосрочната и масивна употреба на утеротонични средства може да бъде неефективна, ако масивното кървене продължи, тъй като хипоксичната матка („шокова матка“) не реагира на приложените утеротонични вещества поради изчерпването на нейните рецептори. В тази връзка основните мерки за масивно кървене са попълване на загубата на кръв, елиминиране на хиповолемията и корекция на хемостазата.
• Инфузионно-трансфузионната терапия се провежда със скоростта на кървене и в съответствие със състоянието на компенсаторните реакции. Прилагат се кръвни компоненти, плазмозаместващи онкотично активни лекарства (плазма, албумин, протеин), колоидни и кристалоидни разтвори, изотонични на кръвната плазма.

На този етап от борбата с кървенето, когато загубата на кръв наближава 1000 ml, трябва да отворите операционната зала, да подготвите донори и да сте готови за спешна транссекция. Всички манипулации се извършват под адекватна анестезия.

Когато bcc се възстанови, е показано интравенозно приложение на 40% разтвор на глюкоза, коргликон, панангин, витамини С, В1, В6, кокарбоксилаза хидрохлорид, АТФ, както и антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Трети етап.Ако кървенето не е спряло, кръвозагубата е достигнала 1000-1500 ml и продължава, общото състояние на родилката се е влошило, което се проявява под формата на персистираща тахикардия, артериална хипотония, тогава е необходимо да се премине към третия етап, спиране на следродилното хипотонично кървене.

Характеристика на този етап е хирургическата интервенция за спиране на хипотоничното кървене.

Основните задачи на третия етап:

• спиране на кървенето чрез отстраняване на матката, преди да се развие хипокоагулация;
• предотвратяване на недостиг на компенсация за загуба на кръв над 500 ml при запазване на обемното съотношение на приложената кръв и кръвни заместители;
• навременна компенсация на дихателната функция (вентилация) и бъбреците, което позволява стабилизиране на хемодинамиката.

Мерки за третия етап на борбата с хипотоничното кървене:

При неконтролирано кървене трахеята се интубира, започва механична вентилация и трансекция под ендотрахеална анестезия.

• Отстраняване на матката (хистеректомия с фалопиевите тръби) се провеждат на фона на интензивно комплексно лечение с използване на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Този обем на операцията се дължи на факта, че повърхността на раната на шийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене.
• За да се осигури хирургична хемостаза в областта на хирургическата интервенция, особено на фона на DIC синдром, лигиране на вътрешния илиачните артерии. Тогава пулсовото налягане в тазовите съдове пада с 70%, което допринася за рязко намаляване на кръвния поток, намалява кървенето от увредените съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия хистеректомията се извършва при "сухи" условия, което намалява общото количество кръвозагуба и намалява навлизането на тромбопластиновите вещества в системното кръвообращение.
• По време на операцията коремната кухина трябва да бъде дренирана.

При обезкървени пациенти с декомпенсирана кръвозагуба операцията се извършва на 3 етапа.

Първи етап. Лапаротомия с временна хемостаза чрез поставяне на скоби върху главните маточни съдове (възходяща част на маточната артерия, артерия на яйчника, артерия на кръгъл лигамент).

Втора фаза. Оперативна пауза, когато всички манипулации са в ход коремна кухинаспрете за 10-15 минути, за да възстановите хемодинамичните параметри (повишаване на кръвното налягане до безопасно ниво).

Трети етап. Радикално спиране на кървенето - екстирпация на матката с фалопиевите тръби.

На този етап от борбата с кръвозагубата е необходима активна многокомпонентна инфузионно-трансфузионна терапия.

По този начин основните принципи за борба с хипотоничното кървене в ранния следродилен период са следните:

• започнете всички дейности възможно най-рано;
• вземете предвид първоначалното здравословно състояние на пациента;
• стриктно спазвайте последователността от мерки за спиране на кървенето;
• всички предприети мерки за лечение трябва да бъдат изчерпателни;
• изключете многократното използване на едни и същи методи за борба с кървенето (многократно ръчно влизане в матката, повторно позициониране на скоби и др.);
• прилага съвременна адекватна инфузионно-трансфузионна терапия;
• използвайте само интравенозния метод за приложение на лекарства, тъй като при сегашните обстоятелства абсорбцията в организма е рязко намалена;
• своевременно решаване на въпроса за хирургическата интервенция: операцията трябва да се извърши преди развитието на тромбохеморагичен синдром, в противен случай често вече не спасява родилката от смърт;
• не позволявайте кръвното налягане да падне под критично ниво за дълго време, което може да доведе до необратими промени в жизненоважни органи (мозъчна кора, бъбреци, черен дроб, сърдечен мускул).

Лигиране на вътрешната илиачна артерия

В някои случаи не е възможно да се спре кървенето на мястото на разреза или патологичния процес и тогава се налага лигиране на главните съдове, захранващи тази област на известно разстояние от раната. За да разберете как да извършите тази манипулация, е необходимо да си припомните анатомичните особености на структурата на онези области, където ще се извърши лигиране на съдовете. На първо място, трябва да се съсредоточите върху лигирането на главния съд, който доставя кръв към гениталиите на жената, вътрешната илиачна артерия. Коремната аорта на нивото на LIV прешлен е разделена на две (дясна и лява) общи илиачни артерии. И двете общи илиачни артерии преминават от средата навън и надолу по вътрешния ръб на големия мускул на псоаса. Пред сакроилиачната става общата илиачна артерия се разделя на два съда: по-дебелата, външна илиачна артерия, и по-тънката, вътрешна илиачна артерия. След това вътрешната илиачна артерия върви вертикално надолу, до средата по постеролатералната стена на тазовата кухина и достигайки до големия седалищен отвор, се разделя на преден и заден клон. От предния клон на вътрешната илиачна артерия се отклоняват: вътрешната пудендална артерия, маточната артерия, пъпна артерия, долна мехурна артерия, средна ректална артерия, долна глутеална артерия, кръвоснабдяващи тазовите органи. Следните артерии се отклоняват от задния клон на вътрешната илиачна артерия: илиопсоас, латерална сакрална, обтураторна, горна глутеална, които кръвоснабдяват стените и мускулите на таза.

Лигирането на вътрешната илиачна артерия най-често се извършва, когато маточната артерия е повредена по време на хипотонично кървене, руптура на матката или разширена хистеректомия с придатъци. За да се определи местоположението на вътрешната илиачна артерия, се използва промонториум. Приблизително на 30 mm от него граничната линия се пресича от вътрешната илиачна артерия, която се спуска в тазовата кухина с уретера по сакроилиачната става. За да се лигира вътрешната илиачна артерия, задният париетален перитонеум се дисектира от промонториума надолу и навън, след което с помощта на пинсети и набраздена сонда общата илиачна артерия се отделя тъпо и, слизайки по нея, мястото на нейното разделяне на външната и Откриват се вътрешни илиачни артерии. Над това място се простира отгоре надолу и отвън навътре лека връв на уретера, която лесно се разпознава по розовия цвят, способността да се свива (перисталтира) при допир и да издава характерен пукащ звук при изплъзване от пръстите. Уретерът се прибира медиално и вътрешната илиачна артерия се имобилизира от мембраната на съединителната тъкан, лигатира се с лигатура от кетгут или лавсан, която се вкарва под съда с помощта на игла на Deschamps с тъп връх.

Иглата на Deschamps трябва да се въведе много внимателно, за да не се повреди върхът й на придружаващата вътрешна илиачна вена, която минава на това място отстрани и под едноименната артерия. Препоръчително е лигатурата да се приложи на разстояние 15-20 mm от мястото на разделяне на общата илиачна артерия на два клона. По-безопасно е, ако не се лигира цялата вътрешна илиачна артерия, а само нейният преден клон, но изолирането й и поставянето на конец под нея е технически много по-трудно от лигирането на главния ствол. След поставяне на лигатурата под вътрешната илиачна артерия, иглата на Deschamps се изтегля назад и конецът се завързва.

След това присъстващият на операцията лекар проверява пулсацията на артериите за долните крайници. Ако има пулсация, тогава вътрешната илиачна артерия е притисната и може да се завърже втори възел; ако няма пулсация, тогава външната илиачна артерия се лигира, така че първият възел трябва да се развърже и отново да се търси вътрешната илиачна артерия.

Продължаването на кървенето след лигиране на илиачната артерия се дължи на функционирането на три двойки анастомози:

• между илиопсоасните артерии, произлизащи от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, и лумбалните артерии, разклоняващи се от коремната аорта;
• между латералната и средната сакрална артерия (първата произлиза от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, а втората е несдвоен клон на коремната аорта);
• между средната ректална артерия, която е клон на вътрешната илиачна артерия, и горната ректална артерия, която произлиза от долната мезентериална артерия.

При правилно лигиране на вътрешната илиачна артерия, първите две двойки анастомози функционират, осигурявайки достатъчно кръвоснабдяване на матката. Третата двойка се свързва само в случай на неадекватно ниско лигиране на вътрешната илиачна артерия. Строгата двустранност на анастомозите позволява едностранно лигиране на вътрешната илиачна артерия в случай на руптура на матката и увреждане на нейните съдове от едната страна. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) смятат, че когато вътрешната илиачна артерия е лигирана, кръвта навлиза в нейния лумен през анастомозите на илиопсоасните и страничните сакрални артерии, в които кръвният поток е в обратна посока. След лигиране на вътрешната илиачна артерия, анастомозите веднага започват да функционират, но кръвта, преминаваща през малките съдове, губи своите артериални реологични свойства и нейните характеристики се доближават до венозните. В следоперативния период анастомотичната система осигурява адекватно кръвоснабдяване на матката, достатъчно за нормалното развитие на последваща бременност.

Предотвратяване на кървене в следродовия и ранния следродилен период:

Навременно и адекватно лечение на възпалителни заболявания и усложнения след оперативни гинекологични интервенции.

Рационално водене на бременността, профилактика и лечение на възникнали усложнения. При регистриране на бременна жена в предродилната клиника е необходимо да се идентифицира група с висок риск за възможността от кървене.

Трябва да се извърши пълен преглед с помощта на съвременни инструментални (ултразвук, доплер, ехографска функционална оценка на състоянието на фетоплацентарната система, CTG) и лабораторни методи за изследване, както и да се консултират бременни жени със свързани специалисти.

По време на бременност е необходимо да се стремим да поддържаме физиологичния ход на гестационния процес.

Жени с риск от кървене превантивни действияв амбулаторни условия се състои в организиране на рационален режим на почивка и хранене, провеждане на здравни процедури, насочени към повишаване на невропсихическата и физическа стабилност на тялото. Всичко това допринася за благоприятното протичане на бременността, раждането и следродилния период. Не трябва да се пренебрегва методът за физиопсихопрофилактична подготовка на жената за раждане.

По време на бременността се извършва внимателно наблюдение на естеството на нейния ход и възможните нарушения се идентифицират и елиминират своевременно.

Всички бременни жени с риск от развитие на следродилна хеморагия, за да извършат последния етап от цялостната пренатална подготовка, 2-3 седмици преди раждането, трябва да бъдат хоспитализирани в болница, където се разработва ясен план за управление на раждането и се извършва съответен предварителен преглед на бременната.

По време на прегледа се оценява състоянието на фетоплацентарния комплекс. С помощта на ултразвук се изследва функционалното състояние на плода, определя се местоположението на плацентата, нейната структура и размер. В навечерието на раждането оценката на състоянието на хемостатичната система на пациента заслужава сериозно внимание. Кръвните компоненти за евентуално преливане също трябва да се подготвят предварително, като се използват методи за автодонорство. В болницата е необходимо да се подбере група от бременни жени, които да извършат цезарово сечение по план.

За да се подготви тялото за раждане, да се предотвратят аномалии на раждането и да се предотврати увеличената загуба на кръв по-близо до очакваната дата на раждане, е необходимо да се подготви тялото за раждане, включително с помощта на препарати на простагландин Е2.

Квалифицирано водене на раждане с надеждна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането, адекватно обезболяване (продължителната болка изчерпва резервните сили на организма и нарушава контрактилната функция на матката).

Всички раждания трябва да се извършват под сърдечен контрол.

По време на процеса на вагинално раждане е необходимо да се следи:

• естеството на контрактилната активност на матката;
• съответствие между размерите на предлежащата част на плода и таза на майката;
• напредване на предлежащата част на плода в съответствие с равнините на таза в различни фази на раждането;
• състояние на плода.

Ако възникнат аномалии на раждането, те трябва да бъдат елиминирани своевременно и ако няма ефект, проблемът трябва да бъде решен в полза на оперативно раждане по подходящи показания по спешност.

Всички утеротонични лекарства трябва да се предписват строго диференцирано и според показанията. В този случай пациентът трябва да бъде под строг контрол на лекари и медицински персонал.

Правилно управление на следродилния и следродилния период с навременно използване на утеротонични лекарства, включително метилергометрин и окситоцин.

В края на втория етап на раждане се прилага интравенозно 1,0 ml метилергометрин.

След раждането на бебето пикочният мехур се изпразва с катетър.

Внимателно наблюдение на пациента в ранния следродилен период.

Когато се появят първите признаци на кървене, е необходимо стриктно да се спазват етапите на мерките за борба с кървенето. Важен факторв предоставянето ефективна помощпри масивно кървене има ясно и специфично разпределение функционални отговорностисред целия медицински персонал акушерско отделение. Всички акушерски заведения трябва да разполагат с достатъчни запаси от кръвни съставки и кръвозаместители за адекватно инфузионно-трансфузионно лечение.

Кои лекари трябва да се свържете, ако имате кървене в плацентата и ранните следродилни периоди:

Притеснява ли те нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за кървенето в следродилния и ранния следродилен период, неговите причини, симптоми, методи на лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запишете си час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат и проучат външни признации ще ви помогне да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветва и ще ви окаже необходимата помощ и ще постави диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефонен номер на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени

Маточен следродилен кръвоизлив - този термин се използва най-често сред родилките, когато има кърваво течение в края на раждането. Много хора се паникьосват, защото нямат представа колко дълго може да продължи такова кървене, каква интензивност на изхвърлянето може да се счита за нормална и как да разпознаят къде е нормалното проявление и къде е патологията.

За да се изключат подобни ситуации, лекарят или акушер-гинекологът трябва да проведе разговор с нея в навечерието на изписването на жената, в който тя обяснява продължителността и особеностите на следродилния период, а също така насрочва планирано посещение при гинеколога, обикновено след 10 дни.

Характеристики на следродилния период

Продължителност на следродилното кървене

При нормалното протичане на този период кръвотечението обикновено може да се наблюдава за не повече от 2-3 дни. Това е естествен процес, който в гинекологията обикновено се нарича лохия.

Както много хора знаят, раждането завършва с раждането на плацентата, с други думи, мястото на бебето се откъсва от вътрешната обвивка на матката и се извежда през родовия канал. Съответно, в процеса на авулзия се образува ранева повърхност със значителни размери, заздравяването на която отнема време. Лохията е секрет от рана, който може да се отдели от рана на вътрешната обвивка на матката, преди да зарасне.

В първите дни след раждането на детето лохиите се появяват като кръв с парченца децидуа. Освен това, когато матката се свива и се връща към предишния си размер, тъканната течност и кръвната плазма се добавят към секретите, а слузът с левкоцити и частиците от децидуата също продължават да се отделят. Следователно, два дни след раждането, изхвърлянето се превръща в кърваво-серозно, а след това напълно серозно. Цветът също се променя: от кафяво и ярко червено първоначално става жълтеникав.

Заедно с цвета на изхвърлянето, неговата интензивност също се променя към намаляване. Прекратяването на отделянето се наблюдава до 5-6 седмица. Ако секрецията продължи, засили се или стане по-кървава, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Промени в матката и шийката на матката

Самата матка и нейната шийка също претърпяват етап на промяна. Следродилният период продължава средно около 6-8 седмици. През това време вътрешната повърхност на раната в матката зараства, а самата матка се свива до стандартни (пренатални) размери; освен това се образува шийката на матката.

Най-изразеният стадий на инволюция (обратно развитие) на матката настъпва през първите 2 седмици след раждането. В края на първия ден след раждането фундусът на матката може да се напипа в областта на пъпа и след това, благодарение на нормалната перисталтика, матката ежедневно се спуска с 2 сантиметра (ширината на един пръст).

Тъй като височината на дъното на органа намалява, други параметри на матката също намаляват. Той става по-тесен в диаметър и се сплесква. Около 10 дни след раждането фундусът на матката пада под границите на срамните кости и престава да се палпира през предната коремна стена. При гинекологичен преглед може да се установи, че матката е с размер на 9-10 седмица от бременността.

Паралелно с този процес протича образуването на шийката на матката. Цервикалният канал постепенно се стеснява и след 72 часа става проходим само за един пръст. Първо се затваря вътрешният фаринкс, а след това външният фаринкс. Пълното затваряне на вътрешния фаринкс става в рамките на 10 дни, докато външният фаринкс изисква 16-20 дни.

Как се нарича кръвоизлив след раждане?

Ако кървенето настъпи 2 часа или през следващите 42 дни след раждането, то се нарича късно.

Ако се регистрира интензивна загуба на кръв в рамките на два часа или веднага след раждането, тогава се нарича ранна.

Следродилният кръвоизлив е сериозно акушерско усложнение, което може да причини смъртта на родилка.

Тежестта на кървенето зависи от количеството загубена кръв. Здравата родилка губи около 0,5% от телесното си тегло по време на раждането, докато при гестоза, коагулопатия и анемия тази цифра пада до 0,3% от телесното тегло. Ако в ранния следродилен период се загуби повече кръв (от изчисленото количество), се говори за ранен следродилен кръвоизлив. Изисква незабавни реанимационни мерки, а в някои случаи се налага и операция.

Причини за следродилно кървене

Има много причини за кървене в ранния и късния следродилен период.

Хипотония или атония на матката

Това е един от основните фактори, провокиращи кървене. Хипотонията на матката е състояние, при което се наблюдава намаляване на тонуса и контрактилитета на органа. При атония контрактилната активност и тонусът на матката са рязко намалени или липсват напълно, докато матката е в парализирано състояние. За щастие, атонията е много рядко явление, но е много опасно поради развитието на масивно кървене, което не може да се лекува с консервативна терапия. Развива се кървене, което е свързано с нарушен тонус на матката ранен периодслед раждане. Намаляването на тонуса на матката може да бъде причинено от един от следните фактори:

загуба на миометриума при наличие на дегенеративни, възпалителни или цикатрициални промени, способност за нормално свиване;

силна умора на мускулните влакна, която може да бъде причинена от бързо, бързо или продължително раждане, нерационално използване на съкращаващи вещества;

прекомерно преразтягане на матката, което се наблюдава при наличие на голям плод, многоплодна бременност или полихидрамнион.

Следните фактори водят до развитие на атония или хипотония:

DIC синдром от всякаква етиология (емболия на амниотична течност, анафилактичен, хеморагичен шок);

хронични екстрагенитални заболявания, гестоза;

аномалии на плацентата (отлепване или предлежание);

аномалии на родовите сили;

усложнения при бременност;

патологични състояния на матката:

• свръхразширение на матката по време на бременност (полихидрамнион, голям плод);

  структурно-дистрофични промени (голям брой раждания в историята, възпаление);

  постоперативни възли на матката;

  дефекти в развитието;

  миоматозни възли;

ранна възраст.

Нарушения на отделянето на плацентата

След периода на изгонване на плода започва третият период (сукцесионен), през който плацентата се отделя от маточната стена и излиза през родовия канал. Веднага след раждането на плацентата започва ранният следродилен период, който продължава, както бе споменато по-горе, 2 часа. Този период е най-опасният, затова е задължителен Специално вниманиене само родилките, но и медицинският персонал на родилното отделение. След раждането мястото на бебето се изследва за неговата цялост, за да се изключи наличието на останки в матката. Такива остатъчни ефекти могат впоследствие да причинят масивно кървене, месец след раждането, на фона на абсолютното здраве на жената.

Казус: през нощта в отделение по хирургияПриета е млада жена с едномесечно дете, което се разболя. По време на операцията на детето майката започнала обилно кървене, поради което сестрите веднага извикали гинеколог без консултация с хирург. От разговор с пациентката се установява, че раждането е преди месец, тя се е чувствала добре преди това, а отделянето отговаря на нормата по продължителност и интензитет. Тя имаше час в предродилната клиника 10 дни след раждането и всичко беше наред, а кървенето според нея беше причината за стреса поради заболяването на детето. При гинекологичен преглед се установи, че матката е увеличена до 9-10 седмици, мека, чувствителна на палпация. Придатъци без патологии. Цервикалният канал позволява свободно един пръст да премине през него и изхвърля кръв и парченца плацентарна тъкан. Наложи се спешен кюретаж, при който се отстраняват лобули от плацентата. След процедурата на жената е предписана инфузионна терапия, добавки с желязо (хемоглобинът, естествено, е намален) и антибиотици. Изписана е в задоволително състояние.

За съжаление, такова кървене, което се появява месец след раждането, е доста често явление. Разбира се, в такива случаи цялата вина пада върху лекаря, който е родил детето. Защото е пропуснал, че плацентата е лишена от определен дял или по принцип е допълнителен лоб, който съществува отделно от мястото на детето, и не е взел необходимите мерки в такива случаи. Но както казват акушер-гинеколозите: „Няма плацента, която да не може да се сгъне“. С други думи, липсата на лобула, особено допълнителна, е много лесно да се пропусне, но си струва да запомните, че лекарят е само човек, а не рентгенов апарат. В добро родилни домовеКогато родилката се изписва, тя се подлага на ултразвуково сканиране на матката, но за съжаление такива устройства не се предлагат навсякъде. Колкото до пациентката, тя пак щеше да има кървене, само че в конкретния случай то беше провокирано от силен стрес.

Травми на родовия канал

Акушерската травма играе важна роля в развитието на следродилен кръвоизлив (обикновено в първите няколко часа). Ако се появи обилно изпускане с кръв от родовия канал, акушерът трябва преди всичко да изключи увреждане на гениталния тракт. Целостта може да бъде компрометирана в:

• маточна шийка;

  влагалището.

Понякога руптурата на матката е толкова дълга (степен 3 и 4), че се разпространява в долния сегмент на матката и влагалищните сводове. Разкъсванията могат да възникнат спонтанно, по време на процеса на експулсиране на плода (например по време на бързо раждане) или в резултат на медицински процедури, които се използват по време на екстракцията на детето (прилагане на вакуумен ескохлеатор, акушерски форцепс).

След цезарово сечение кървенето може да бъде причинено от нарушение на техниката при налагане на конци (например отделяне на конци на матката, пропуснат незашит съд). В допълнение, в следоперативния период може да се появи кървене, провокирано от прилагането на антикоагуланти (намаляват съсирването на кръвта) и антиагреганти (разреждат кръвта).

Разкъсването на матката може да бъде причинено от следните фактори:

тесен таз;

стимулиране на труда;

акушерски манипулации (вътрематочна или външна ротация на плода);

използване на вътрематочни контрацептиви;

аборти и кюртаж;

белези по матката в резултат на предишни хирургични интервенции.

Болести на кръвта

Различни патологии на кръвта, които са свързани с нарушения на коагулацията, също трябва да се считат за един от факторите, провокиращи появата на кървене. Те включват:

хипофибриногенемия;

болест на фон Вилербранд;

хемофилия.

Също така е невъзможно да се изключи кървене, причинено от чернодробни заболявания (много от коагулационните фактори се произвеждат от черния дроб).

Клинична картина

Ранното следродилно кървене е свързано с нарушен контрактилитет и тонус на матката, така че през първите няколко часа след раждането жената трябва да остане под строг надзор от медицинския персонал на родилната зала. Всяка жена трябва да знае, че не трябва да спи 2 часа след раждането. Факт е, че силно кървене може да се отвори във всяка минута и не е факт, че наблизо ще присъства лекар или акушер. Атоничното и хипотоничното кървене възникват по два начина:

кървенето веднага е масивно. В такива случаи матката е отпусната и отпусната, нейните граници не са определени. Няма ефект от външен масаж, контракционни лекарства и мануален контрол на матката. Поради наличието на висок риск от усложнения (хеморагичен шок, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация), родилката трябва да бъде оперирана незабавно;

кървенето има вълнообразен характер. Матката периодично се свива и след това се отпуска, така че кръвта се освобождава на порции, по 150-300 ml всяка. Външният масаж на матката и контрактилните лекарства имат положителен ефект. Но в определен момент кървенето се увеличава, състоянието на пациента рязко се влошава и се появяват описаните по-горе усложнения.

Възниква въпросът: как може да се определи наличието на такава патология, когато една жена е у дома? На първо място, трябва да запомните, че общият обем на отделянето (лохии) през целия период на възстановяване (6-8 седмици) трябва да бъде в рамките на 0,5-1,5 литра. Наличието на всяко отклонение от нормата е причина незабавно да се свържете с гинеколог:

Секреция с неприятна миризма

Остра или гнойна миризма на изхвърляне и дори с кръв след 4 дни от раждането показва, че се е развил възпалителен процес в матката или ендометрит. В допълнение към изпускането, наличието на болка в долната част на корема или висока температура също може да ви алармира.

Силно кървене

Появата на такова изхвърляне, особено ако лохията вече е придобила жълтеникав или сивкав цвят, трябва да тревожи и предупреди жената. Такова кървене може да бъде незабавно или периодично, а в изхвърлянето може да има кръвни съсиреци. Кръвта в изхвърлянето може да промени цвета си от ярко алено до тъмно. Общото здраве на пациента също страда. Появяват се замаяност, слабост, учестено дишане и сърдечен ритъм, жената може да почувства постоянно втрисане. Наличието на такива симптоми показва наличието на остатъци от плацентата в матката.

Силно кървене

Ако възникне достатъчно масивно кървене, трябва незабавно да се обадите на линейка. За да определите самостоятелно степента на интензивност на кървенето, трябва да вземете предвид броя на подложките, сменени в рамките на един час, ако има няколко от тях, трябва да посетите лекар. В такива случаи е забранено да отидете на гинеколог сами, тъй като има голяма вероятност да загубите съзнание точно на улицата.

Спиране на отделянето

Също така не може да се изключи такъв сценарий като внезапно спиране на изхвърлянето, това също не може да се счита за норма. Това състояние изисква медицинска помощ.

Следродилното кървене може да продължи не повече от 7 дни и е подобно на обилна менструация. Ако има някакво отклонение от времето на спиране на изхвърлянето, младата майка трябва да бъде предпазлива и да потърси съвет от лекар.

Лечение

След раждането на плацентата се предприемат редица мерки за предотвратяване на развитието на ранен следродилен кръвоизлив.

Родилката е оставена в родилна зала

Необходимо е присъствието на жената в родилната зала в продължение на 2 часа след края на раждането, за да се вземат навреме спешни мерки при евентуално кървене. През този период от време жената е под наблюдението на медицински персонал, който следи пулса и кръвното налягане, количеството кървене, следи състоянието и цвета на кожата. Както бе споменато по-горе, допустимата загуба на кръв по време на раждане не трябва да надвишава 0,5% от общото телесно тегло (около 400 ml). Ако е налице обратното, това състояние трябва да се разглежда като следродилен кръвоизлив и да се вземат мерки за отстраняването му.

Изпразване на пикочния мехур

След като раждането приключи, урината се отстранява от тялото чрез катетър. Това е необходимо за пълното изпразване на пикочния мехур, който, когато е пълен, може да окаже натиск върху матката. Такова налягане може да попречи на нормалната контрактилна активност на органа и в резултат на това да провокира кървене.

Проверка на плацентата

След раждането на бебето акушерът трябва задължителенпрегледайте го, за да изключите или потвърдите целостта на плацентата, да определите наличието на нейните допълнителни лобули, както и възможното им отделяне и задържане в маточната кухина. Ако има съмнение за целостта, извършете ръчно изследване на матката под анестезия. По време на прегледа лекарят извършва:

ръчен масаж на матката на юмрук (много внимателно);

отстраняване на кръвни съсиреци, мембрани и остатъци от плацента;

преглед за руптура и други наранявания на матката.

Прилагане на утеротоници

След раждането на бебето лекарства, които свиват матката (метилергометрин, окситоцин), се прилагат интравенозно и понякога интрамускулно. Те предотвратяват развитието на атония на матката и повишават нейната контрактилност.

Изследване на родовия канал

Доскоро изследването на родовия канал след раждане се извършваше само ако жената ражда за първи път. Днес тази манипулация е задължителна за всички родилки, независимо от броя на ражданията в анамнезата. По време на прегледа се установява целостта на влагалището и шийката на матката, клитора и меките тъкани на перинеума. Ако има разкъсвания, те се зашиват под местна упойка.

Алгоритъм на действие при наличие на ранен следродилен кръвоизлив

Ако се наблюдава повишено кървене през първите два часа след края на раждането (500 ml или повече), лекарите извършват следните мерки:

външен масаж на маточната кухина;

студенина в долната част на корема;

интравенозно приложение на утеротоници в повишени дози;

изпразване на пикочния мехур (при условие, че това не е направено преди това).

За да извършите масаж, поставете ръката си върху дъното на матката и внимателно извършвайте притискащи и отпускащи движения, докато тя се свие напълно. Тази процедура не е много приятна за жената, но е доста поносима.

Ръчен масаж на матката

Извършва се под обща анестезия. В маточната кухина се вкарва ръка и след преглед на стените на органа се стиска в юмрук. В същото време другата ръка отвън извършва масажиращи движения.

Тампонада на задния влагалищен свод

Тампон, напоен с етер, се вкарва в задния вагинален форникс, което води до свиване на матката.

Ако горните мерки не дадат резултат, кървенето се засили и достигне обем от 1 литър, се решава въпросът за спешна операция. В същото време се извършва интравенозно приложение на плазма, разтвори и кръвни продукти за възстановяване на загубата на кръв. Използвани хирургични интервенции:

лигиране на илиачната артерия;

лигиране на яйчникови артерии;

лигиране на маточните артерии;

отстраняване или ампутация на матката (според случая).

Спиране на кървенето в късния следродилен период

Късното следродилно кървене се получава поради задържане на части от ципите и плацентата в маточната кухина, а по-рядко кръвни съсиреци. Алгоритъмът за оказване на помощ е следният:

незабавна хоспитализация на пациента в гинекологичния отдел;

подготовка за кюретаж на матката (прилагане на контракционни лекарства, инфузионна терапия);

извършване на кюретаж на маточната кухина и екстирпация на останалата плацента със съсиреци (под анестезия);

лед върху долната част на корема за 2 часа;

по-нататъшна инфузионна терапия и, ако е необходимо, трансфузия на кръвни продукти;

предписване на антибиотици;

предписване на витамини, добавки с желязо, утеротоници.

Предотвратяване на следродилни кръвоизливи от родилката

За да се предотврати появата на кървене в по-късните етапи след раждането, младата майка може да следва следните инструкции:

Гледайте пикочния си мехур.

Необходимо е редовно да изпразвате пикочния мехур, за да избегнете препълване, това е особено вярно през първите дни след раждането. По време на престоя си в родилния дом е необходимо да ходите до тоалетна на всеки 3 часа, дори и да няма позиви. У дома също трябва да уринирате навреме и да не допускате препълване на пикочния мехур.

Хранене на бебето при поискване.

Честото поставяне на бебето на гърдата позволява не само да се установи и засили психологическият и физически контакт между детето и майката. Дразненето на зърната провокира синтеза на екзогенен окситонцин, който стимулира контрактилната активност на матката и увеличава отделянето (естествено изпразване на матката).

Легнете по корем.

Хоризонталното положение спомага за по-добро изтичане на секрети и повишена контрактилна активност на матката.

Студ в долната част на корема.

Ако е възможно, родилката трябва да прилага лед в долната част на корема, поне 4 пъти на ден. Студът насърчава контракциите на матката и провокира контрактилна дейносткръвоносни съдове по вътрешната лигавица на матката.

Кървенето в следродилния и ранния следродилен период е най-опасното усложнение на раждането.

Епидемиология
Честотата на кървене в следродилния период е 5-8%.

КРЪВЕНИЕ ПРЕЗ ПЕРИОДА НА ПРОСЛЕДВАНЕ
Причини за кървене в следродовия период:
- нарушение на отделянето на плацентата и освобождаването на плацентата (частично плътно прикрепване или акрета на плацентата, удушаване на отделената плацента в матката);

- наследствени и придобити нарушения на хемостазата;

Нарушаване на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата
Нарушаване на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата се наблюдава, когато:
- патологично прикрепване на плацентата, тясно прикрепване, врастване на хорионни въси;
- хипотония на матката;
- аномалии, структурни особености и прикрепване на плацентата към стената на матката;
- удушаване на плацентата в матката;

Етиология и патогенеза
Аномалии, особености на структурата и прикрепването на плацентата към стената на матката, често допринасят за нарушаване на отделянето и отделянето на плацентата.

За отделянето на плацентата е важна зоната на контакт с повърхността на матката.

С голяма площ на закрепване, относително тънка или кожена плацента (placenta membranacea), незначителната дебелина на плацентата предотвратява нейното физиологично отделяне от стените на матката. Плацентите, оформени като остриета, състоящи се от два лоба, с допълнителни лобули, се отделят от стената на матката трудно, особено при хипотония на матката.

Нарушаването на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата може да се дължи на мястото на закрепване на плацентата; в долния сегмент на матката (с ниско местоположение и представяне), в ъгъла или на страничните стени на матката, на преградата, над миоматозния възел.В тези места мускулите са дефектни и не могат да развият силата на свиване необходимо за отделяне на плацентата. Странгулация на плацентата след отделяне на плацентата се получава при задържане в някой от маточните ъгли или в долния сегмент на матката, което най-често се наблюдава при дискоординирани контракции в плацентата.

Нарушеното отделяне на родилната плацента може да бъде ятрогенно, ако следродилният период не се управлява правилно.

Ненавременен опит за освобождаване на плацентата, масаж на матката, включително според Креде-Лазаревич, издърпване на пъпната връв, прилагане на големи дози утеротонични лекарства нарушават физиологичния ход на третия период, правилната последователност на контракциите различни отделиматка. Една от причините за нарушено отделяне на плацентата и отделяне на плацентата е хипотонията на матката.

При хипотония на матката следродилните контракции са слаби или липсват дълго време след раждането на плода. В резултат на това се нарушава както отделянето на плацентата от стената на матката, така и освобождаването на плацентата; в този случай е възможно плацентата да бъде удушена в един от маточните ъгли или долния маточен сегмент на матката. Наследственият период се характеризира с продължителен ход.

Клинична картина
Клиничната картина на нарушеното отделяне на плацентата и отделянето на плацентата зависи от наличието на участъци с отделена плацента. Ако плацентата не се отдели през цялото време, тогава клинично се определя липсата на признаци на отделяне на плацентата за дълго време и липсата на кървене.

По-често срещано е частичното отделяне на плацентата, когато една или друга част се отделя от стената, а останалата част остава прикрепена към матката. В тази ситуация мускулната контракция на нивото на отделената плацента не е достатъчна, за да притисне съдовете и да спре кървенето от мястото на плацентата. Основните симптоми на частично отделяне на плацентата са липсата на признаци на отделяне на плацентата и кървене. Кървенето се появява няколко минути след раждането на бебето. Кръвта е течна, примесена със съсиреци с различни размери и изтича на струи и неравномерно. Задържането на кръв в матката и влагалището често създава погрешно впечатление за спиране или липса на кървене, в резултат на което мерките за неговото спиране могат да бъдат забавени. Понякога кръвта се натрупва в маточната кухина и влагалището и след това се освобождава в съсиреци след откриване на външни признаци на отделяне на плацентата. При външен преглед няма признаци на отделяне на плацентата. Фундусът на матката е на нивото на пъпа или над него, отклонен вдясно. Общото състояние на родилката зависи от степента на кръвозагубата и се променя бързо. При липса на навременна помощ възниква хеморагичен шок.Клиничната картина на нарушено отделяне на удушената плацента е същата като при нарушено отделяне на плацентата от стената на матката (също придружено от кървене).

Диагностика
Оплаквания от кървене с различна интензивност. Лабораторни изследвания за кървене в следродовия период:
- клиничен анализкръв (Hb, хематокрит, еритроцити);
- коагулограма;
- при масивна кръвозагуба, CBS, кръвни газове, плазмено ниво на лактат
- биохимичен анализкръв;
- електролити в плазмата;
- Анализ на урината;

Данни от физикален преглед:
- липса на признаци на отделяне на плацентата (Шрьодер, Кюстнер-Чукалов, Алфелтс);
- при ръчно отделяне на плацентата с физиологично и плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens), удушаване, като правило, можете да премахнете всички лобове на плацентата на ръка.

При истински хорионен растеж е невъзможно да се отдели плацентата от стената, без да се наруши нейната цялост. Често истинската placenta accreta се установява само при хистологично изследване на матката, която е отстранена поради съмнение за хипотония и масивно кървене в следродилния период.

Инструментални методи. Възможно е точно да се определи вида на патологичното прикрепване с насочен ултразвук по време на бременност и ръчно отделяне на плацентата в следродилния период.

Травми на родовия канал
Кървенето от разкъсвания на меките тъкани на родовия канал може да бъде тежко, когато кръвоносните съдове са увредени. Разкъсванията на шийката на матката са придружени от кървене, когато целостта на низходящия клон на маточната артерия е нарушена (при странични руптури на шийката на матката). При слабо прикрепване на плацентата и изразена васкуларизация на тъканите на долния сегмент на матката, дори леки наранявания на шийката на матката могат да доведат до масивно кървене. При вагинални наранявания кървене възниква от разкъсвания на разширени вени, a. vaginalis или неговите клонове. Възможно е кървене при големи разкъсвания, включващи форникса и основата на широките маточни връзки, понякога a. uterinae.При разкъсване на перинеума настъпва кървене от клончетата на a. pudendae. Разкъсванията в областта на клитора, където е развита мрежа от венозни съдове, също са придружени от силно кървене.

Диагностика
Диагнозата на кървене от разкъсвания на меките тъкани не е трудна, с изключение на увреждане на дълбоките клони на a. vaginalis (кървенето може да симулира маточно кървене). Относно празнината а. vaginalis може да показва хематоми на меките тъкани на влагалището.

Диференциална диагноза
При диференциална диагноза се вземат предвид следните признаци на кървене от разкъсвания на меките тъкани:
- кървене се появява веднага след раждането на детето;
- въпреки кървенето, матката е плътна и добре контрахирана;
- кръвта няма време да се съсири и изтича от гениталния тракт в течен поток от ярък цвят.

Дефекти на хемостазата
Характеристики на кървене с дефекти на хемостазата са липсата на съсиреци в кръвта, изтичаща от гениталния тракт. Лечение и тактика на лечение на бременни жени с патология на третия етап на раждането Целта на лечението е спиране на кървенето, което се извършва чрез:
- отделяне на плацентата и отделяне на плацентата;
- зашиване на разкъсвания на меките тъкани на родовия канал;
- нормализиране на нарушенията на хемостазата.

Последователност на мерките при задържане на плацентата и липса на кръвотечение от половите органи:
- катетеризация на пикочния мехур (често причинява повишени контракции на матката и отделяне на плацентата);
- пункция или катетеризация на лакътната вена, интравенозно приложение на кристалоиди с цел адекватно коригиране на евентуална кръвозагуба;
- прилагане на утеротонични лекарства 15 минути след експулсиране на плода (окситоцин IV капково 5 единици в 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид);
- когато се появят признаци на отделяне на плацентата, освободете плацентата, като използвате един от приетите методи (Abuladze, Crede-Lazarevich);
- при липса на признаци на отделяне на плацентата в рамките на 20-30 минути на фона на въвеждането на контрахиращи агенти се извършва ръчно отделяне на плацентата и отделяне на плацентата. Ако е била използвана епидурална анестезия по време на раждането, ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата се извършват преди действието на анестезията да изтече. Ако по време на раждането не е използвано обезболяване, тази операция се извършва на фона на интравенозни болкоуспокояващи (пропофол). След отстраняване на плацентата матката обикновено се свива, плътно стискайки ръката. Ако тонусът на матката не се възстанови, се прилагат допълнителни утеротонични лекарства и се извършва бимануална компресия на матката чрез вкарване на дясната ръка в предния вагинален форникс;
- ако се подозира истинска плацента акрета, опитът за отделяне трябва да бъде спрян, за да се избегне масивно кървене и перфорация на матката.

Последователност от мерки за кървене в третия етап на раждане:
- катетеризация на пикочния мехур. Пункция или катетеризация на улнарната вена с свързване на интравенозни инфузии;
- определяне на признаци на отделяне на плацентата (Шрьодер, Кюстнер-Чукалов, Алфелтс);
- ако има положителни признаци на отделяне на плацентата, се прави опит за изолиране на плацентата според Crede-Lazarevich, първо без облекчаване на болката, след това на фона на облекчаване на болката;
- ако няма ефект от външните методи за освобождаване на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.

В следоперативния период е необходимо да продължите интравенозното приложение на утеротонични лекарства и от време на време внимателно, без прекомерен натиск, да извършвате външен масаж на матката и да изцеждате кръвни съсиреци от нея. Кървенето поради разкъсвания на шийката на матката, клитора, перинеума и вагината се спира чрез незабавно зашиване и възстановяване на целостта на тъканите. След освобождаване на плацентата се поставят конци върху счупвания в мекия родилен канал. Изключение правят разкъсванията на клитора, чиято цялост може да бъде възстановена веднага след раждането на детето. Видимо кървене от съдовете на перинеалната рана след епизиотомия се спира чрез налагане на скоби, а след отстраняване на плацентата от матката - чрез зашиване. Ако се открие хематом на меките тъкани, той се отваря и зашива. Ако се установи кървящ съд, той се лигира. Хемостазата се нормализира.При кървене причинено от нарушена хемостаза се коригира.

Предотвратяване
Рационално водене на раждането; използване на регионална анестезия. Внимателно и правилно водене на третия период на раждане. Премахване на неразумно издърпване на пъпната връв на матката.

КРЪВЕНИЕ В РАННИЯ СЛЕДРАДОВ ПЕРИОД
Епидемиология
Честотата на кървене в ранния следродилен период е 2,0-5,0% от общия брой раждания. Въз основа на времето на възникване се разграничават ранен и късен следродилен кръвоизлив. Следродилният кръвоизлив, настъпил в рамките на 24 часа след раждането, се счита за ранен или първичен; след този период се класифицира като късен или вторичен.

Кървенето в рамките на 2 часа след раждането възниква поради следните причини:
- задържане на части от плацентата в маточната кухина;
- наследствени или придобити нарушения на хемостазата;
- хипотония и атония на матката;
- наранявания на мекия родов канал;
- обръщане на матката (виж глава за травматизъм);

За да определите общото разбиране на етиологията на кървенето, можете да използвате диаграмата 4T:
- “тъкан” - намален тонус на матката;
- "тонус" - намален тонус на матката;
- “травма” - разкъсвания на мекия родилен канал и матката;
- “кръвни съсиреци” - нарушена хемостаза.

Задържане на части от плацентата в маточната кухина
Задържането на части от плацентата в маточната кухина възпрепятства нормалното й свиване и притискане на маточните съдове. Причината за задържането на части от плацентата в матката може да бъде частично плътно прикрепване или срастване на плацентарни лобули. Задържането на мембраните най-често се свързва с неправилно управление на следродилния период, по-специално с прекомерно ускоряване на раждането на плацентата. Задържане на ципите се наблюдава и при вътрематочна инфекция, когато лесно се нарушава целостта им.Не е трудно да се определи задържането на части от плацентата в матката след нейното раждане. При изследване на плацентата се открива дефект в плацентарната тъкан, липса на мембрани и разкъсани мембрани.

Наличието на части от плацентата в матката може да доведе до инфекция или кървене, както в ранния, така и в късния следродилен период. Понякога се появява масивно кървене след изписване от родилния дом на 8-21 дни от следродовия период (късен следродилен кръвоизлив). Откриването на дефект в плацентата (плацента и мембрани), дори при липса на кървене, е индикация за ръчно изследване и изпразване на маточната кухина.

Класификация
Хипотонията на матката е намаляване на тонуса и контрактилитета на мускулите на матката. Обратимо състояние. Атонията на матката е пълна загуба на тонус и контрактилитет. В момента се счита за неуместно кървенето да се разделя на атонично и хипотонично. Приема се определението „хипотонично кървене“.

Клинична картина: основни симптоми на хипотония на матката;
- кървене;
- намален тонус на матката;
- симптоми на хеморагичен шок.

При хипотония на матката кръвта се освобождава първо със съсиреци, обикновено след външен масаж на матката. Матката е отпусната, горната граница може да достигне до пъпа и по-горе. Тонусът може да се възстанови след външен масаж, след това отново да намалее, кървенето се възобновява. При липса на навременна помощ кръвта губи способността си да се съсирва. В зависимост от количеството загуба на кръв се появяват симптоми на хеморагичен шок (бледност на кожата, тахикардия, хипотония и др.).

Диагностика
Диагнозата на хипотоничното кървене не е трудна. Диференциална диагноза трябва да се направи с травма на матката и гениталния тракт.

Лечение
Целта на лечението е да спре кървенето. Спирането на кървенето в случай на хипотония трябва да се извършва едновременно с мерки за коригиране на загубата на кръв и хемостазата.

Ако кръвозагубата е в рамките на 300-400 ml след потвърждаване на целостта на плацентата, се извършва външен масаж на матката, докато се прилагат утеротонични лекарства (окситоцин 5 единици в 500 ml разтвор на NaCl 0,9%) или карбетоцин 1 ml (бавно IV ), мизопростол (миролут) 800-1000 mcg на ректум еднократно. На долната част на корема се поставя компрес с лед.

При кръвозагуба над 400,0 ml или при наличие на дефект на плацентата, при интравенозна анестезия или продължаваща епидурална анестезия се извършва мануално изследване на матката и при необходимост бимануална компресия на матката. За да помогне за спиране на кървенето, коремната аорта може да се притисне към гръбначния стълб през коремната стена. Това намалява притока на кръв към матката. След това тонусът на матката се проверява с външни методи и утеротониците продължават да се прилагат интравенозно.

При кървене от 1000-1500 ml или повече е необходима изразена реакция на жената към по-малка загуба на кръв, емболизация на маточните съдове или лапаротомия. Най-оптималният вариант в момента, ако има условия, трябва да се счита за емболизация на маточните артерии по общоприетия метод. При липса на условия за емболизация на маточните артерии се извършва лапаротомия.

Като междинен метод в подготовката за операция редица изследвания предлагат вътрематочна тампонада с хемостатичен балон. Алгоритъмът за използване на хемостатичен балон е представен в Приложението. Ако има тежко маточно кървене, не трябва да губите време за поставяне на хемостатичен балон, а да преминете към лапаротомия или, ако е възможно, към ОАЕ. По време на лапаротомия, на първия етап, ако има опит или съдов хирург, вътрешните илиачни артерии се лигират (техниката за лигиране на вътрешните илиачни артерии е представена в Приложението). Ако няма условия, тогава се поставят конци върху маточните съдове или матката се компресира с хемостатични конци по един от методите на B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (вижте приложението за техника). Ако долният сегмент е преразтегнат, върху него се поставят стягащи конци.

Ефектът от конеца продължава 24-48 ч. Ако кървенето продължи, се извършва хистеректомия. По време на лапаротомия се използва машина за повторно вливане на кръв от разрезите и коремната кухина. Навременното прилагане на органосъхраняващи методи позволява постигане на хемостаза в повечето случаи. При състояния на продължаващо кървене и необходимост от пристъпване към радикална интервенция те спомагат за намаляване интензивността на кървенето и общия обем на кръвозагубата. Прилагането на органосъхраняващи методи за спиране на следродилния кръвоизлив е задължително условие. Само липсата на ефект от горните мерки е индикация за радикална интервенция - хистеректомия.

Органосъхраняващите методи за хирургична хемостаза не водят до развитие на усложнения за мнозинството. След лигиране на вътрешните илиачни и яйчникови артерии, кръвотокът в маточните артерии се възстановява при всички пациенти до 4-5-ия ден, което съответства на физиологичните стойности.

Предотвратяване
Пациенти с риск от кървене поради хипотония на матката получават интравенозен окситоцин в края на втория етап на раждане.
С наследствени и рожденни дефектихемостаза, планът за управление на раждането се очертава съвместно с хематолозите. Принцип терапевтични меркие да се въведе прясно замразена плазмаи глюкокортикоиди Информация за пациента

Пациентите с риск от кървене трябва да бъдат предупредени за възможността от кървене по време на раждане. В случай на масивно кървене е възможна хистеректомия. Ако е възможно, вместо лигиране на кръвоносни съдове и отстраняване на матката, се извършва емболизация на маточните артерии. Много е препоръчително да прелеете собствената си кръв от коремната кухина. При руптури на матката и меките родови пътища се извършва зашиване, а при нарушение на хемостазата се извършва корекция.

Терапевтични методи
По време на раждането физиологичната кръвозагуба е 300-500 ml - 0,5% от телесното тегло; при цезарово сечение- 750-1000 мл.; за планирано цезарово сечение с хистеректомия - 1500 ml; за спешна хистеректомия - до 3500 мл.

Голям акушерски кръвоизлив се определя като загуба на повече от 1000 ml кръв или >15% от обема на циркулиращата кръв или >1,5% от телесното тегло.

За тежко животозастрашаващо кървене се счита:
- загуба на 100% от обема на циркулиращата кръв за 24 часа или 50% от обема на циркулиращата кръв за 3 часа;
- загуба на кръв със скорост 15 ml/min или 1,5 ml/kg на минута (за повече от 20 минути);
- незабавна кръвозагуба над 1500-2000 ml или 25-35% от обема на циркулиращата кръв.

Определяне на обема на кръвозагубата
Визуалната оценка е субективна. Подценяването е 30-50%. По-малък от средния обем се надценява, а големите загуби на обем се подценяват. В практическите дейности определянето на обема на загубената кръв е от голямо значение:
- използването на мерителен контейнер дава възможност да се вземе предвид излятата кръв, но не ви позволява да измерите останалата кръв в плацентата (приблизително 153 ml). Възможна е неточност, когато кръвта е смесена с околоплодна течност и урина;
- гравиметричен метод - определяне на разликата в масата на хирургичния материал преди и след употреба. Салфетките, топките и пелените трябва да са със стандартен размер. Методът не е лишен от грешки при смесване на амниотична течност. Грешката на този метод е в рамките на 15%.
- киселинно-хематинов метод - изчисляване на обема на плазмата с помощта на радиоактивни изотопи, с помощта на белязани червени кръвни клетки, най-точен, но по-сложен и изисква допълнително оборудване.

Поради трудността при точното определяне на кръвозагубата, реакцията на тялото към кръвозагубата е от голямо значение. Вземането предвид на тези компоненти е от основно значение за определяне на необходимия обем на инфузия.

Диагностика
Поради увеличаването на обема на циркулиращата кръв и CO, бременните жени са в състояние да понесат значителна загуба на кръв с минимални промени в хемодинамиката до късен етап. Следователно, в допълнение към отчитането на загубената кръв, косвените признаци на хиповолемия са от особено значение. Бременните жени запазват компенсаторните механизми за дълго време и са в състояние, с адекватна терапия, да издържат, за разлика от небременните жени, значителна загуба на кръв.

Основният признак за намален периферен кръвен поток е тестът за повторно напълване на капилярите или симптомът бяло петно. Извършва се чрез натискане на нокътното легло, издигането на палеца или друга част на тялото за 3 секунди, докато се появи бял цвят, показващ спиране на капилярния кръвоток. След приключване на пресоването, розовият цвят трябва да се възстанови за по-малко от 2 секунди. При нарушена микроциркулация се отбелязва увеличаване на времето за възстановяване на розовия цвят на нокътното легло с повече от 2 секунди.

Намаляването на пулсовото налягане и шоковия индекс е по-ранен признак на хиповолемия, отколкото систоличното и диастоличното кръвно налягане, оценени отделно.

Индексът на шок е съотношението на сърдечната честота към систоличното кръвно налягане, което се променя при загуба на кръв от 1000 ml или повече. Нормалните стойности са 0,5-0,7. Намаленото отделяне на урина по време на хиповолемия често предшества други признаци на нарушение на кръвообращението. Адекватната диуреза при пациент, който не получава диуретици, показва достатъчен кръвен поток във вътрешните органи. За измерване на скоростта на диурезата са достатъчни 30 минути:
- недостатъчна диуреза (олигурия) - под 0,5 ml/kg на час;
- намалена диуреза - 0,5-1,0 ml/kg на час;
- нормална диуреза - над 1 ml/kg на час.

Дихателната честота и състоянието на съзнанието също трябва да бъдат оценени преди извършване на механична вентилация.

Интензивното лечение на акушерски кръвоизлив изисква координирани действия, които трябва да бъдат бързи и по възможност едновременни. Провежда се съвместно с анестезиолог и реаниматор на фона на мерки за спиране на кървенето. Провежда се интензивна терапия (реанимация) по схема ABC: дихателни пътища (Aigway), дишане (Breathing), кръвообращение (Cigculation).

След оценка на дишането се осигурява адекватно снабдяване с кислород: интраназални катетри, спонтанна маска или изкуствена вентилация. След оценка на дишането на пациента и започване на вдишване на кислород, акушер-гинеколози, акушерки, операционни сестри, анестезиолози-реаниматори, медицински сестри анестезиолози, спешна лаборатория и служба за кръвопреливане се уведомяват и мобилизират за предстоящата съвместна работа. При необходимост се извикват съдов хирург и специалисти по ангиография. В същото време се осигурява надежден венозен достъп. Използвайте периферни катетри 14Y (315 ml/min) или 16Y (210 ml/min).

При колабирани периферни вени се извършва венесекция или катетеризация на централната вена. В случай на хеморагичен шок или кръвозагуба над 40% от обема на циркулиращата кръв е показана катетеризация на централната вена (за предпочитане вътрешната югуларна вена), за предпочитане с многолуменен катетър, което осигурява допълнителен интравенозен достъп за инфузия и позволява мониторинг на централната хемодинамика. При състояния на нарушения на кръвосъсирването е за предпочитане достъпът през кубиталната вена.При инсталиране на венозен катетър е необходимо да се вземе достатъчно количество кръв за определяне на началните параметри на коагулограмата, концентрацията на хемоглобина, хематокрита, броя на тромбоцитите и провеждането тестове за съвместимост за възможно кръвопреливане. Трябва да се направи катетеризация на пикочния мехур и да се осигури минимален мониторинг на хемодинамичните параметри: ЕКГ, пулсоксиметрия, неинвазивно измерване на артериалното налягане. Всички измервания трябва да бъдат документирани. Трябва да се има предвид загубата на кръв. В интензивното лечение на масивно кървене водеща роля играе инфузионната терапия.

Целта на инфузионната терапия е да възстанови:
- обем на циркулиращата кръв;
- оксигенация на тъканите;
- системи за хемостаза;
- метаболизъм.

В случай на първоначално нарушение на хемостазата, терапията е насочена към отстраняване на причината. По време на инфузионна терапия оптималната комбинация от кристалоиди и колоиди, чийто обем се определя от количеството загуба на кръв.

Скоростта на приложение на разтворите е важна. Критичното налягане (60-70 mmHg) трябва да се постигне възможно най-бързо. Адекватни стойности на кръвното налягане се постигат, когато I.T.>90 mmHg. В условията на намален периферен кръвоток и хипотония, неинвазивното измерване на кръвното налягане може да бъде неточно; в тези случаи се предпочита инвазивното измерване на кръвното налягане.

Първоначалното заместване на обема на циркулиращата кръв се извършва със скорост от 3 литра за 515 минути под контрола на ЕКГ, кръвно налягане, сатурация, тест за капилярно пълнене, CBS на кръв и диуреза. По-нататъшната терапия може да се провежда или дискретно при 250 500 ml за 10-20 минути с оценка на хемодинамичните параметри, или с непрекъснат мониторинг на централната венозно налягане. Отрицателните стойности на централното венозно налягане показват хиповолемия, но са възможни и при положителни стойности на централното венозно налягане, следователно отговорът на обемното натоварване, което се извършва чрез инфузия със скорост 1020 ml / min за 10 -15 минути, е по-информативно. Повишаване на централното венозно налягане с повече от 5 cm воден стълб. Изкуство. показва сърдечна недостатъчност или хиперволемия; леко повишаване на стойностите на централното венозно налягане или липсата му показва хиповолемия. За да се получи налягане на пълнене, достатъчно за възстановяване на тъканната перфузия в левите камери на сърцето, може да са необходими доста високи стойности на централното венозно налягане (10-12 cm H2O и по-високи).

Критерият за адекватно попълване на дефицита на течности в кръвообращението е централното венозно налягане и почасовата диуреза. Докато централното венозно налягане достигне 12-15 см вод.ст. Изкуство. и часовото отделяне на урина не стане >30 ml/h, пациентът се нуждае от I.T.

Допълнителни показатели за адекватността на инфузионната терапия и тъканния кръвен поток са:
- насищане на смесена венозна кръв, целеви стойности 70% или повече;
- положителен тестзапълване на капиляри;
- физиологични стойностиКръв CBS. Клирънс на лактат: желателно е нивото му да се намали с 50% в рамките на 1 час; ТО. продължете, докато нивото на лактат стане под 2 mmol/l;
- концентрацията на натрий в урината е под 20 mol/l, съотношението осмоларитет на урина/кръвна плазма е повече от 2, осмоларитетът на урината е повече от 500 mOsm/kg - признаци на продължаващо нарушение на бъбречната перфузия.

По време на интензивно лечение избягвайте хиперкапния, хипокапния, хипокалиемия, хипокалцемия, претоварване с течности и свръхкорекция на ацидозата с натриев бикарбонат. Възстановяване на кислородната транспортна функция на кръвта.

Показания за кръвопреливане:
- концентрация на хемоглобин 60-70 g/l;
- загуба на кръв над 40% от обема на циркулиращата кръв;
- нестабилна хемодинамика.

При пациенти с тегло 70 kg, една доза опаковани червени кръвни клетки повишава концентрацията на хемоглобина с приблизително 10 g/l и хематокрита с 3%. За да се определи необходимия брой дози червени кръвни клетки (n) с продължаващо кървене и концентрация на хемоглобин от 60-70 g / l, е удобно да се направи приблизително изчисление по формулата:

N=(100x/15,

където n - необходимо количестводози червени кръвни клетки,
- концентрация на хемоглобин.

По време на кръвопреливане е препоръчително да се използва система с левкоцитни филтри, което помага да се намали вероятността от имунни реакции, причинени от трансфузията на левкоцити. Алтернатива на трансфузията на червени кръвни клетки: интраоперативна хардуерна реинфузия на кръв (преливане на червени кръвни клетки, събрани по време на операцията и промити). Относително противопоказание за приложението му е наличието на околоплодна течност. За да се определи Rh-положителният кръвен фактор при новородени, на Rh-отрицателната майка трябва да се приложи повишена доза човешки анти-резус имуноглобулин Rho[D], тъй като използването на този метод може да въведе фетални червени кръвни клетки.

Корекция на хемостазата. По време на лечението на пациент с кървене, функцията на хемостатичната система най-често се влияе от влиянието на лекарства за инфузия, с коагулопатия на разреждане, консумация и загуба. Дилюционната коагулопатия има клинично значениепри заместване на повече от 100% от обема на циркулиращата кръв, това се проявява чрез намаляване на съдържанието на плазмени коагулационни фактори. На практика дилуционната коагулопатия е трудно да се разграничи от синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация. За нормализиране на хемостазата се използват следните лекарства.

Прясно замразена плазма. Показания за трансфузия на прясна замразена плазма са:
- APTT >1,5 от първоначалното ниво с продължаващо кървене;
- кървене от III-IV клас (хеморагичен шок).

Началната доза е 12-15 ml/kg, повторните дози са 5-10 ml/kg. Скоростта на трансфузия на прясно замразена плазма е най-малко 1000-1500 ml / h; когато коагулационните параметри се стабилизират, скоростта се намалява до 300-500 ml / h. Препоръчително е да се използва прясно замразена плазма, претърпяла леворедукция.Криопреципитат, съдържащ фибриноген и фактор VIII, е показан като допълнително средство за лечение на хемостатични нарушения със съдържание на фибриноген 1 g/l.

Тромбоконцентрат. Възможността за трансфузия на тромбоцити се разглежда в следните случаи:
- брой на тромбоцитите под 50 000/mm3 поради кървене;
- брой на тромбоцитите под 20-30 000/mm3 без кървене;
- с клинични прояви на тромбоцитопения или тромбоцитопатия (петехиален обрив). Една доза тромбоцитен концентрат повишава нивата на тромбоцитите с приблизително 5000/mm3. Обикновено се използва 1 бр./10 кг (5-8 пакета).

Антифибринолитици. Транексамовата киселина и апротининът инхибират активирането на плазминогена и активността на плазмина. Показанието за употребата на антифибринолитици е патологично първично активиране на фибринолизата. За да диагностицирате това състояние, използвайте теста за лизис на еуглобулинов съсирек с активиране от стрептокиназа или 30-минутен лизис с тромбоеластография.

Антитромбин III концентрат. Когато активността на антитромбин III намалее до по-малко от 70%, е показано възстановяване на антикоагулантната система чрез трансфузия на прясно замразена плазма или концентрат на антитромбин III. Активността на антитромбин III трябва да се поддържа в рамките на 80-100%. Рекомбинантен активиран фактор VIIa е разработен за лечение на епизоди на кървене при пациенти с хемофилия А и В. Като емпиричен хемостатичен агент, лекарството е успешно използвано при различни състояния, свързани с неконтролирано тежко кървене. Поради недостатъчния брой наблюдения ролята на рекомбинантния фактор VII A при лечението на акушерски кръвоизлив не е окончателно определена.Лекарството може да се използва след стандартни хирургични и лекарстваспре кървенето.

Условия за употреба:
- Hb >70 g/l, фибриноген >1 g/l, тромбоцити >50 000/mm3;
- pH >7,2 (корекция на ацидозата);
- затопляне на пациента (за предпочитане, но не е задължително).

Възможен протокол за приложение (според Sobeszczyk и Breborowicz);
- начална доза - 40-60 mcg/kg венозно;
- при продължаващо кървене - многократни дози от 40-60 mcg/kg 3-4 пъти на всеки 15-30 минути.
- когато дозата достигне 200 mcg/kg и няма ефект, е необходимо да се проверят условията за приложение;
- само след корекция може да се приложи следващата доза от 100 mcg/kg.

Адренергични агонисти. Използва се при кървене по следните показания:
- кървене по време на регионална анестезия и симпатикова блокада;
- хипотония при инсталиране на допълнителни интравенозни линии;
- хиподинамичен, хиповолемичен шок.

Успоредно с попълването на обема на циркулиращата кръв е възможно болус инжектиране на 5-50 mg ефедрин, 50-200 mcg фенилефрин или 10-100 mcg епинефрин. Ефект на титруване по-добър начининтравенозна инфузия:
- допамин - 2-10 mcg/(kg x min) или повече, добутамин - 2-10 mcg/(kg x min), фенилфарин - 1-5 mcg/(kg x min), епинефрин - 1-8 mcg/min .

Употребата на тези лекарства повишава риска от съдов спазъм и органна исхемия, но е оправдана в критична ситуация.

Диуретици. В острия период по време на ИТ не трябва да се използват бримкови или осмотични диуретици. Повишеното отделяне на урина, причинено от тяхната употреба, ще намали стойността на наблюдението на отделянето на урина или попълването на обема. Освен това стимулирането на диурезата увеличава вероятността от развитие на остър пиелонефрит. По същата причина използването на разтвори, съдържащи глюкоза, е нежелателно, тъй като забележимата хипергликемия може впоследствие да причини осмотична диуреза. Фуроземид (5-10 mg IV) е показан само за ускоряване на началото на мобилизирането на течности от интерстициалното пространство, което трябва да се случи приблизително 24 часа след кървене и операция.

Поддържане на температурен баланс. Хипотермията нарушава функцията на тромбоцитите и намалява скоростта на реакциите на каскадата на кръвосъсирването (10% за всеки градус Целзий понижаване на телесната температура). Освен това се влошава състоянието на сърдечно-съдовата система, транспортирането на кислород (изместване на кривата на дисоциация на Hb-Ch вляво) и елиминирането на лекарства от черния дроб. От съществено значение е да загреете както интравенозните течности, така и пациента. Централната температура трябва да се поддържа близо до 35°.

Позиция на операционната маса. При кръвозагуба оптимално е хоризонталното положение на масата. Обратната позиция на Тренделенбург е опасна поради възможността за ортостатична реакция и намаляване на MV, а в позицията на Тренделенбург увеличението на CO е краткотрайно и се заменя с намаляването му поради увеличаване на следнатоварването. Терапия след спиране на кървенето. След спиране на кървенето И.Т. продължете, докато се възстанови адекватната тъканна перфузия.

Цели:
- поддържане на систолично кръвно налягане над 100 mm Hg. (с предишна хипертония над 110 mm Hg);
- поддържане на концентрацията на хемоглобин и хематокрит на ниво, достатъчно за пренос на кислород;
- нормализиране на хемостазата, електролитния баланс, телесната температура (>36°);
- възстановяване на диурезата над 1 ml/kg на час;
- повишаване на СО;
- обратно развитие на ацидоза, намаляване на концентрацията на лактат до нормалното.

Провежда профилактика, диагностика и лечение възможни проявиполиорганна недостатъчност. При по-нататъшно подобряване на състоянието до умерено, адекватността на попълване на обема на циркулиращата кръв може да се провери с помощта на ортостатичен тест. Пациентът лежи спокойно 2-3 минути, след което се отбелязват кръвното налягане и сърдечната честота. Пациентът е помолен да се изправи (вариантът с изправяне е по-точен от сядането в леглото). Ако се появят симптоми на церебрална хипоперфузия, т.е. замаяност или замаяност, тестът трябва да се спре и пациентът да се постави в леглото. Ако няма посочени симптоми, показанията на сърдечната честота се отбелязват 1 минута след покачване. Тестът се счита за положителен, когато сърдечната честота се увеличи до повече от 30 удара/мин или са налице симптоми на церебрална перфузия. Поради малката вариабилност промените в кръвното налягане не се вземат предвид. Ортостатичният тест може да открие дефицит в обема на циркулиращата кръв от 15-20%. Не е необходимо и опасно, ако има хипотония в хоризонтално положение и признаци на шок.

Това се дължи на факта, че тази патология действа като основна и пряка причина за смърт при 60-70% от жените. От това следва, че следродилният кръвоизлив е едно от най-важните места в системата на майчината смъртност. Между другото, отбелязва се, че водеща роля сред акушерските кръвотечения заемат хипотоничните, които се отварят след раждането през първите 4 часа.

Възможни причини

Основните причини за възможно хипотонично кървене могат да бъдат: атония и хипотония на матката, лошо съсирване на кръвта, част от бебешкото място, което не е напуснало маточната кухина, нараняване на меките тъкани в родовия канал.

Какво е хипотония на матката

Хипотонията на матката е състояние, при което тонусът и способността й да се свива рязко намаляват. Благодарение на предприетите мерки и под въздействието на агенти, които стимулират контрактилната функция, мускулът започва да се свива, въпреки че често силата на контрактилната реакция не е равна на силата на удара. Поради тази причина се развива хипотонично кървене.

Атония

Атонията на матката е състояние, при което лекарствата, насочени към стимулиране на матката, не могат да окажат никакъв ефект върху нея. Апаратът на нервно-мускулната система на матката е в състояние на парализа. Това състояние не се среща често, но може да причини тежко кървене.

Провокиращи фактори за кървене

Причините за хипотонично и атонично кървене могат да бъдат различни. Една от основните причини е изтощението на тялото, т.е. централната отслабва нервна системапоради продължително и болезнено раждане, упоритото раждане отслабва; освен това причината може да е бързо раждане и употребата на окситоцин. Други причини включват тежка гестоза (нефропатия, еклампсия) и хипертония. Следродилното хипотензивно кървене е много опасно.

Следващата причина може да бъде непълноценност на матката на анатомично ниво: лошо развитие и малформации на матката; различни фиброиди; наличието на белези по матката след предишни операции; заболявания, причинени от възпаление или аборт, които са заменили значителна част от мускулната тъкан със съединителна тъкан.

В допълнение, последствията от ранното хипотонично кървене са: дисфункция на матката, т.е. силното му разтягане в резултат на полихидрамнион, наличие на повече от един плод, ако плодът е голям; превия и ниско прикрепване на плацентата.

Хипотония или атония

Кървене от хипотоничен и атоничен характер може да възникне в резултат на комбинация от няколко от горните причини. В този случай кървенето става по-опасно. Въз основа на факта, че при първите симптоми може да бъде трудно да се открие разликата между хипотонично и атонично кървене, би било правилно да се използва първото определение и да се диагностицира атония на матката, ако предприетите мерки са неефективни.

Каква е причината за спиране на кървенето?

Спирането на кървенето, причинено от отлепване на плацентата и раждането на плацентата, обикновено се обяснява с два основни фактора: ретракция на миометриума и образуване на тромби в съдовете на плацентата. Повишената ретракция на миометриума води до компресия и усукване на венозните съдове и ретракцията на спиралните артерии в дебелината на маточния мускул. След това започва образуването на тромби, което се улеснява от процеса на съсирване на кръвта. Процесът на образуване на кръвен съсирек може да продължи доста дълго време, понякога няколко часа.

Родилките, които са изложени на висок риск от ранно следродилно хипотонично кървене, трябва да бъдат внимателно анестезирани, поради факта, че контракциите, които са придружени от силна болка, водят до нарушаване на централната нервна система и необходимите взаимоотношения между подкоровите образувания и, съответно мозъчната кора. В резултат на това е възможно нарушение на генеричната доминанта, което е придружено от еквивалентни промени в матката.

Клинично такова кървене се проявява във факта, че често може да започне в следродилния период и след това да се превърне в кървене в ранния следродилен период.

Клинични варианти на хипотония

M.A. Repina (1986) идентифицира два клинични варианта на хипотония на матката. Според тази теория при първия вариант от самото начало кръвозагубата е огромна. Матката става отпусната, атонична и проявява слаба реакция към прилагането на лекарства, които насърчават нейното свиване. Бързо се развива хиповолемия, започва хеморагичен шок и често се появява синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Във втората версия на теорията загубата на кръв е незначителна, клиничната картина е характерна за хипотонично състояние на матката: многократната загуба на кръв се редува с краткотрайна регенерация на тонуса на миометриума и временно спиране на кървенето в резултат на консервативно лечение ( като въвеждане на контрактилни средства, външен масаж на матката). В резултат на сравнително малки повторни кръвозагуби, жената започва временно да свиква с прогресивна хиповолемия: кръвното налягане леко намалява, появяват се бледа кожа и видими лигавици и се появява лека тахикардия.

В резултат на компенсирани фракционни кръвозагуби, появата на хиповолемия често остава незабелязана от медицинските специалисти. Когато лечението в началния стадий на хипотония на матката е неефективно, нейната нарушена контрактилна функция започва да прогресира и реакциите към терапевтичен ефект, обемът на кръвозагубата се увеличава. На определен етап кървенето започва да се увеличава значително, което води до рязко влошаване на състоянието на пациента и започват да се развиват всички признаци на хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Определянето на ефективността на мерките на първия етап трябва да бъде относително бързо. Ако за 10-15 мин. Ако матката се свива слабо и хипотоничното кървене в следродовия период не спира, трябва незабавно да се извърши ръчен преглед на матката и да се приложи масаж на матката на юмрука. Въз основа на практически акушерски опит, своевременното ръчно изследване на матката, почистването й от натрупани кръвни съсиреци и след това масажирането с юмрук спомага за осигуряване на правилна маточна хемостаза и предотвратява тежка загуба на кръв.

Значителна информация, която определя необходимостта от подходящо ръчно изследване на матката в случай на хипотонично кървене в ранния следродилен период, е предоставена от M. A. Repin в собствената му монография „Кървене в акушерската практика“ (1986). По нейни наблюдения при починалите от него приблизителното време от началото на кървенето до ръчното изследване на маточната кухина е средно 50-70 минути. В допълнение, фактът, че няма ефект от тази операция и персистирането на хипотоничното състояние на миометриума показват не само, че операцията е извършена късно, но и че има малко вероятна прогноза за спиране на кървенето дори при използване на други консервативни методи на лечение.

Метод на затягане според Н. С. Бакшеев

По време на втория етап е необходимо да се използват техники, които допринасят за поне най-малкото намаляване на притока на кръв към матката, което може да се постигне чрез натискане на аортата с пръст, затягане на параметриума, лигиране на големите съдове и др. Днес сред много използвани методи, най-популярен е методът на затягане според Н. С. Бакшеев, благодарение на когото в много случаи беше възможно да се спре хипотонията кървене от матката, което от своя страна помогна да се избегне операция за отстраняване на матката.

Методът на Н. С. Бакшеев се използва, когато обемът на загубата на кръв не е твърде голям (не повече от 700-800 ml). Продължителността на присъствието на скобите по параметрите не трябва да бъде повече от 6 часа.В случаите, когато при наличие на поставени скоби кървенето не спира, поне в малки количества, е необходимо да се обмисли въпросът за премахване на матката навреме. Тази операция се нарича суправагинална ампутация или хистеректомия. Хистеректомията, направена навреме, е най-надеждният метод за спиране на хипотензивното кървене след раждане.

Навременни и необходими мерки

Това се дължи на риска от нарушения на кръвосъсирването. По този начин, когато се бори с хипотонията на матката, както и за възстановяване на хемодинамиката, е необходимо внимателно да се следи естеството на образуваните кръвни съсиреци в пациента, които текат от гениталния тракт, както и появата на петехиални кожни кръвоизливи, особено на мястото на инжектиране.

Ако се появят и най-малките симптоми на хипофибриногенемия, започва незабавно приложение на лекарства, които повишават коагулационните свойства на кръвта. Когато в този случай възниква въпросът за задължителната операция за отстраняване на матката, се налага екстирпация, а не ампутация на матката. Това се обяснява с факта, че вероятно останалото цервикално пънче може да послужи като продължение на патологичния процес, ако има нарушение на кръвосъсирването. И спирането на хипотоничното кървене трябва да бъде навременно.

КРЪВЕНИЕ ПРЕЗ ПЕРИОДА НА ПРОСЛЕДВАНЕ

Причините за кървене в третия етап на раждане са:

1) нарушение на отделянето и отделянето на плацентата от матката;

2) наранявания на меките тъкани на родовия канал;

3) наследствени и придобити нарушения на хемостазата.

Специална роля в забавеното отделяне на плацентата играят различни видове патологично прикрепване на плацентата към стената на матката: тясно прикрепване (плацента adhaerens),пълно или частично (фиг. 60), истинско нарастване (плацента акрета),Пълна или частична. Пълната плацента акрета е изключително рядка.

Най-често патологичното прилепване на плацентата, тясното й прилепване е при патологично изменение на спонгиозния слой на децидуата, при което по време на физиологично раждане плацентата се отделя от стената на матката. В резултат на възпалителни или различни

Ориз. 60.Частично плътно прикрепване на плацентата

Дистрофичните промени причиняват дегенерация на гъбестия слой в белези, поради което разкъсването на тъканите в него в третия етап на раждането е невъзможно и плацентата не се отделя.

В някои случаи промените в децидуата са значителни, компактният слой е недоразвит, спонгиозният и базалният слой атрофират и липсва зона на фибриноидна дегенерация. При такива условия кателидоните (един или повече) на плацентата са в непосредствена близост до мускулния слой на матката (плацента акрета)или понякога проникват в дебелината му. В този случай говорим за истинско увеличение. В зависимост от степента на врастване на власинките в мускулната обвивка на матката има плацента инкрета,когато расте в мускулния слой и placenta percreta- кълняемост на вълните по цялата дебелина на мускулния и серозния слой на матката. Вероятността от плацента акрета се увеличава, когато се намира в областта на следоперативния белег или в долния сегмент на матката, както и с малформации на матката, неоплазми на матката.

Разпознаването на форми на патологично прикрепване на плацентата е възможно само при ръчно изследване на матката, за да се отдели плацентата. Ако има плътно прикрепване на плацентата, обикновено е възможно да се отстранят всички нейни части на ръка. При истинска placenta accreta е невъзможно да се отдели плацентата от стената на матката, без да се наруши целостта на матката. Често истинска placenta accreta се установява при патоморфологично и хистологично изследване на матката.

Нарушаването на отделянето и освобождаването на плацентата може да бъде причинено от прикрепването на плацентата: в долния сегмент на матката, в ъгъла или по страничните стени на матката, върху преградата, където мускулите са по-малко завършени и е необходима достатъчна контрактилна активност за отделяне на плацентата не може да се развие.

Причината за кървене може да бъде не само нарушение на отделянето на плацентата, но и нарушение на отделянето на плацентата, което се наблюдава при дискоординация на маточните контракции. В този случай е възможно вече отделената плацента да се задържи в матката поради прищипването й в някой от маточните ъгли или в долния сегмент поради тяхната контракция и спазъм. Матката често придобива формата на „пясъчен часовник“, което затруднява отделянето на плацентата.

Тази патология се наблюдава при неправилно управление на следродилния период. Ненавременни, ненужни манипулации, гр.

бойно улавяне на матката или груб контрол върху отделянето на плацентата, масаж на матката, опити за изтласкване на плацентата по Crede-Lazarevich при липса на признаци на отделяне на плацентата, привличане на пъпната връв, прилагане на големи дози утеротоничните лекарства могат да нарушат физиологичния ход на третия етап на раждане. При преждевременно компресиране на матката ретроплацентарният хематом се изстисква с ръка, което обикновено допринася за отделянето на плацентата.

Клинична картина.Ако отделянето на плацентата и отделянето на плацентата са нарушени, възниква кървене от гениталния тракт. Кръвта изтича като на тласъци, временно спира, понякога кръвта се натрупва във влагалището и след това се отделя в съсиреци; кървенето се увеличава, когато се използват външни методи за отделяне на плацентата. Задържането на кръв в матката и влагалището създава погрешно впечатление за липса на кървене, в резултат на което се забавят мерките, насочени към идентифицирането и спирането му. Външният преглед на матката не показва признаци на отделяне на плацентата. Общото състояние на родилката се определя от степента на кръвозагубата и може бързо да се промени. При липса на навременна помощ се развива хеморагичен шок.

Кървенето понякога се причинява от травма на меките тъкани на родовия канал. Те се наблюдават по-често при разкъсвания или отделяне на цервикални тъкани, когато клоните на цервикалните съдове навлизат в тях. В този случай кървенето започва веднага след раждането на детето, може да бъде масивно и да допринесе за развитието на хеморагичен шок и смъртта на родилката, ако не бъде разпознато навреме. Разкъсванията в областта на клитора, където има голяма мрежа от венозни съдове, също често са придружени от тежко кървене. Възможно е също кървене от стените на влагалището или от увредени вени. Разкъсванията на перинеума или вагиналните стени рядко причиняват масивно кървене, ако големите клонови съдове не са повредени а. vaginalisили а. Пуденда.Изключение правят високите вагинални разкъсвания, които проникват в форникса.

Ако няма признаци на отделяне на плацентата, ръчното отделяне на плацентата и освобождаването на плацентата под анестезия се извършват в рамките на 30 минути на фона на въвеждането на контрахиращи агенти (фиг. 61).

Ако се подозира истинска плацента акрета, е необходимо да се спрат опитите за нейното отделяне и да се извърши ампутация, екстирпация или резекция на областта на акрета.

Ориз. 61.Ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата

Стените на матката се изследват внимателно, за да се идентифицират допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време кръвните съсиреци се отстраняват. След отстраняване на плацентата матката обикновено се свива, плътно стискайки ръката. Ако тонусът на матката не се възстанови, тогава допълнително се прилагат утеротонични лекарства и се извършва външно-вътрешен дозиран масаж на матката на юмрука.

Ако се подозира истинска плацента акрета, е необходимо да се спре отделянето й и да се извърши ампутация или екстирпация на матката. Последствията от прекомерното усърдие при опит за ръчно отстраняване на плацентата могат да бъдат масивно кървене и разкъсване на матката.

Диагностика.Основни клинични прояви: кървене се появява веднага след раждането на детето; въпреки кървенето, матката е плътна, добре свита, кръвта тече от гениталния тракт в течен поток от ярък цвят.

Лечение.Терапевтичните мерки трябва да бъдат ясно насочени към отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.

Последователност от мерки при кървене в третия етап на раждането

1. Катетеризация на пикочния мехур.

2. Пункция или катетеризация на улнарната вена.

3. Определяне на признаци на отделяне на плацентата:

1) ако признаците са положителни, плацентата се изолира според Crede-Lazarevich или Abuladze;

2) ако няма ефект от използването на външни методи за освобождаване на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.

3) ако няма ефект, е показана долна средна лапаротомия, въвеждане на средства за свиване на матката в миометриума и лигиране на маточните съдове. Ако кървенето продължи по време на прилагането на средства за свиване на матката и плазма за коригиране на хемостазата, е показана екстирпация на матката след лигиране на вътрешните илиачни артерии.

4. Кървенето от разкъсвания на шийката на матката, клитора, перинеума и вагината се спира чрез възстановяване на целостта на тъканите.

кървене в ранния следродилен период

Причините за кървене, което започва след раждането на плацентата, са разкъсвания на матката или меките тъкани на родовия канал, нарушения на хемостазата, както и задържане на части от плацентата в маточната кухина (лобули на плацентата, мембрани), което предотвратява нормалното свиване на матката и насърчава кървенето. Диагнозата се основава на щателно изследване на плацентата веднага след раждането, за да се определи тъканният дефект. Ако се открие дефект в тъканите на плацентата, мембраните, както и съдовете, разположени по ръба на плацентата и откъснати в точката на прехода им към мембраните (може да има отделена допълнителна лобула, задържана в маточната кухина) ), или ако възникне съмнение относно целостта на плацентата, е необходимо спешно да се извърши ръчно изследване на матката и да се изтрие нейното съдържание.

Хипотонично и атонично кървене.Чести причини за кървене в ранния следродилен период са хипотонията и атонията на матката. Хипотонията на матката се разбира като състояние, при което има значително намаляване на нейния тонус и намаляване на контрактилитета; мускулите на матката реагират на различни дразнители, но степента на реакциите е неадекватна на силата на дразнене. Хипотонията на матката е обратимо състояние. При атония на матката миометриумът напълно губи своя тонус и контрактилитет. Атонията на матката е изключително рядка, но може да бъде източник на масивно кървене. Причини за хипотония и атония на матката: малформации на матката, фиброиди, дистрофични промени в мускулите, преразтягане на матката по време на бременност и раждане (многоплодна бременност, полихидрамнион, голям плод), бързо или продължително раждане със слаба работа, наличие на обширна плацентарна област, особено в

долен сегмент, напреднала или млада възраст, невроендокринна недостатъчност. Тежките форми на хипотония и масивно кървене обикновено се комбинират с нарушена хемостаза, което се проявява като DIC синдром. Масивното кървене може да е проява на полиорганна недостатъчност. В същото време, на фона на микроциркулаторна недостатъчност, се развиват исхемични и дистрофични промени и кръвоизливи в мускулите на матката, характеризиращи развитието на шоков маточен синдром.

Клинична картина.Основният симптом на хипотонията на матката е кървенето. При преглед матката е отпусната и с големи размери. При извършване на външен масаж на матката от нея се отделят кръвни съсиреци, след което тонусът на матката се възстановява, но след това отново е възможна хипотония. При атония матката е мека, тестена, контурите й не са дефинирани. Фундусът на матката достига до мечовидния процес. Появява се продължително и силно кървене. Клиничната картина на хеморагичния шок се развива бързо.

Диагностикане създава затруднения. Първоначално кръвта се отделя със съсиреци, впоследствие губи способността си да се съсирва. При атония матката не реагира механични раздразнения, докато при хипотония се наблюдават слаби контракции в отговор на механични стимули.

Мерките за спиране на кървенето се провеждат на фона на инфузионно-трансфузионна терапия (Таблица 16) и включват следното.

1. Изпразване на пикочния мехур.

2. При кръвозагуба над 350 ml се извършва външен масаж на матката през предната коремна стена. В същото време се прилагат утеротонични лекарства. На долната част на корема се поставя компрес с лед.

3. При продължително кървене и кръвозагуба над 400 ml се извършва ръчно изследване на матката под анестезия, както и дозиран външно-вътрешен масаж на матката на юмрука, като венозно се прилагат утеротоници с простагландини. След като матката се свие, ръката се отстранява от матката.

4. Ако кървенето продължи, чийто обем е 1000-1200 ml, въпросът за хирургично лечениеи отстраняване на матката. Не можете да разчитате на повторно прилагане на утеротонични лекарства, ръчен преглед и масаж на матката, ако те са били неефективни за първи път. Загубено време при повтаряне на тези методи

Додов води до увеличаване на загубата на кръв и влошаване на състоянието на майката след раждането, кървенето става масивно, хемостазата се нарушава, развива се хеморагичен шок и прогнозата за пациента става неблагоприятна.

Таблица 16

Протокол за инфузионно-трансфузионно лечение на акушерски кръвоизливи

В процеса на подготовка за операция се използват редица мерки: притискане на коремната аорта към гръбначния стълб през предната коремна стена, прилагане на скоби на Бакшеев към шийката на матката; На страничните стени се поставят 3-4 инструмента за аборт, матката се измества надолу.

Ако операцията се извършва бързо със загуба на кръв, която не надвишава 1300-1500 ml, и комплексната терапия е стабилизирала функциите на жизненоважни системи, можете да се ограничите до суправагинална ампутация на матката. При продължително кървене и развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и хеморагичен шок са показани хистеректомия, дренаж на коремната кухина и лигиране на вътрешните илиачни артерии. Обещаващ метод е спиране на кървенето чрез емболизация на маточните съдове.

Предотвратяване на кървене в следродилния период

1. Навременно лечение на възпалителни заболявания, борба с абортите и повтарящи се спонтанни аборти.

2. Правилно водене на бременността, профилактика на гестоза и усложнения на бременността.

3. Правилно водене на раждането: компетентна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането. Облекчаване на болката по време на раждане и навременно решаване на проблема с хирургичното раждане.

4. Профилактично приложение на утеротонични лекарства от момента на прорязване на главата, внимателно наблюдение в следродовия период. Особено в първите 2 часа след раждането.

5. Задължително изпразване на пикочния мехур след раждането на детето, лед на долната част на корема след раждането на плацентата, периодичен външен масаж на матката. Внимателно отчитане и оценка на кръвозагубата общо състояниежени след раждане.