Загуба на кръв по време на раждане: норма и отклонения
Обикновено кръвозагубата настъпва в третия етап на раждането по време на отделянето на плацентата - мястото на бебето. Плацентата обикновено се намира по протежение на задната стена на матката с преход към страната (или дъното). При физиологичното отделяне на плацентата, поради съществуващото несъответствие между обема на маточната кухина и плацентарната област, плацентата се отделя от маточната стена. Плацентата се отделя в първите 10-15 минути след раждането на плода при 2-3 контракции.
След отделяне на плацентата, обширната, богато васкуларизирана плацентарна област се оголва, което създава риск от кървене. Въпреки това, веднага след отделянето на плацентата и излагането на съдовете, мускулните влакна на матката започват да се свиват интензивно, което допринася за компресия, усукване и прибиране на спиралните артерии на матката в дебелината на мускула.
Успоредно с тези процеси активно се образуват кръвни съсиреци в областта на мястото на плацентата: първо се образуват свободни съсиреци, хлабаво свързани със съда; след 2-3 часа - плътни еластични фибринови тромби, здраво прикрепени към стената на кръвоносните съдове и покриващи техните дефекти. За пълното отделяне на плацентата без значително кървене са необходими следните фактори:
Липса на сливане между плацентата и матката;
-достатъчна контрактилност на матката (равна на тази в 1-ви период на раждане);
-активност на процесите на образуване на кръвни съсиреци.
За физиологично допустима загуба на кръв по време на раждане се счита до 0,5% от телесното тегло (250-300 ml). По-значителната кръвозагуба е отклонение от нормата, повече от 1% се счита за масивна. Критична загуба на кръв, равна на 30 ml на 1 kg телесно тегло, представлява заплаха за живота на раждащата жена.
Може да се появи кървене в първия (подготовка родовия канал), вторият (незабавно раждане), третият (раждане на плацентата - място на детето) периоди на раждане и в следродилния период.
Острата масивна кръвозагуба причинява редица промени в организма, страдат централната нервна, дихателна, ендокринна и други системи. В резултат на кървене обемът на циркулиращата кръв на родилката намалява, кръвното налягане се понижава, развива се хеморагичен шок и е възможна смърт.
Кървене по време на раждане може да възникне при пациенти с нарушения на кръвосъсирването, като болест на фон Вилебранд, дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) и употреба на хепарин. Има обаче и други, по-чести причини за кървене. Ще говоря за тях по-нататък.
Неправилно прикрепване на плацентата
Появата на кървене по време на раждане често се улеснява от смущения в отделянето на плацентата:
Частично плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens partialis); Освен това не всички, а само отделни лобове имат патологичен характер на привързаност;
Пълно плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens totalis) - по цялата повърхност на плацентарната област;
Врастване на хорионни въси (placenta increta); те проникват в миометриума ( мускулен слойматка) и нарушават нейната структура;
Поникване (placenta percreta) на въси в миометриума на значителна дълбочина, до перитонеума, покриващ матката.
Промените в структурата на матката в резултат на определени интервенции и заболявания водят до неправилно прикрепване на плацентата. Ето основните от тях:
Възпалителни процеси на матката;
- оперативни интервенции (ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания, цезарово сечение, консервативна миомектомия, кюретаж на матката);
- малформации на матката (преграда);
- субмукозен миоматозен възел.
Следродилното кървене може да бъде причинено от задържане на плацентата или част от нея (плацентни дялове, мембрани) в маточната кухина, което възпрепятства нормалните маточни контракции. Причината за задържане на плацентата най-често е частична плацента акрета, както и неправилно водене на третия период на раждането.
Намален контрактилитет на матката
Кървенето може да се появи при намаляване на контрактилитета (хипотония) и възбудимостта на матката. Бавните и слаби контракции на матката не създават подходящи условия за бързо отделяне на плацентата и спиране на кървенето.
При пълна загубатонусът на матката, контрактилната функция и възбудимостта на нервно-мускулните структури са парализирани, миометриумът става неспособен да осигури достатъчна следродилна хемостаза (спиране на кървенето).
При хипо- и атонично кървене в следродилния период кръвта се отделя на малки порции. Натрупва се в маточната кухина и влагалището под формата на съсиреци, които не излизат поради слабата контрактилна активност на матката, което създава фалшиво впечатление за липса на кървене. Ще изброя основните предпоставки за намаляване на тонуса на матката:
Възрастта на първенците е повече от 40 години; бъбречни и чернодробни заболявания; патология на сърдечно-съдовата, бронхопулмоналната, ендокринни системи;
Белези на матката, възпалителни процеси, фиброиди и ендометриоза на матката; инфантилизъм, аномалии в развитието на матката, хипофункция на яйчниците;
Усложнения истинска бременност: седалищно предлежаниеплод, заплаха от спонтанен аборт, плацента превия или ниско положение, тежки форми на гестоза; преразтягане на матката поради голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион;
Бързо и бързо раждане; дискоординация на труда; продължително раждане, слабост на труда; предизвикано или оперативно раждане.
Поддържане след раждане
Правилното управление на последователния период помага за предотвратяване на кървене. Ето основните мерки за предотвратяване на развитието на това усложнение:
Катетеризация Пикочен мехурза засилване на контракциите на матката;
-прилагане на ергометрин и окситоцин за стимулиране на маточните контракции;
- идентифициране на признаци на отделяне на плацентата.
Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира по един от известните методи (например Абуладзе). В този случай след изпразване на пикочния мехур се извършва нежен масаж на матката. След това го вземете с две ръце коремна стенав надлъжна гънка и поканете родилката да натисне. Отделената плацента обикновено се ражда лесно.
Ако няма признаци на отделяне на плацентата в рамките на 15-20 минути, както и ефекта от прилагането на лекарства за свиване на матката и използването на външни методи за освобождаване на плацентата, се извършва ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата. изпълнени.
След това те преглеждат вътрешни стениматката за откриване на остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време париеталните кръвни съсиреци се отстраняват. Противопоказание за ръчно отделяне на плацентата е placenta accreta.
Медикаментозно лечение на кървене след раждане
Ако раждаща жена получи кървене при раждане или следродилни периодинеобходима е поетапна терапия. Основни задачи лечение с лекарства следродилен кръвоизливса:
Спрете кървенето възможно най-бързо;
-предотвратяване на развитието на масивна кръвозагуба;
- възстановяване на дефицита на обема на циркулиращата кръв (CBV);
- предотвратяване на рязко падане кръвно налягане.
Ще изброя основните мерки, чрез които се провежда борбата с кървенето и неговите последствия:
Изпразване на пикочния мехур с катетър; външен масажматка; прилагане на компрес с лед за 30-40 минути на интервали от 20 минути;
Интравенозно капково приложениеергометрин, окситоцин, простин Е2, както и витаминно-енергиен комплекс (разтвор на глюкоза, аскорбинова киселина, калциев глюконат, аденозин трифосфат, кокарбоксилаза) за повишаване на контрактилната активност на матката;
Приложение на антифибринолитици (транексамова киселина), кръвни съставки ( прясно замразена плазма, тромбоцити, криопреципитат), коагулационни фактори (лекарство NovoSeven);
Мануално изследване на следродилна матка; отстраняване на кръвни съсиреци, които предотвратяват контракциите на матката; проверка на целостта на стените на матката.
Хирургични интервенции при следродилни кръвоизливи
Ако е неефективно лекарствена терапия, продължително кървене, значителна кръвозагуба, влошаване на общото състояние на родилката, спиране на следродилния кръвоизлив се извършва своевременно. За тази цел могат да се извършат следните интервенции:
Зашиване на задната устна на шийката на матката; в този случай се получава рефлексно свиване на матката;
Поставяне на скоби на шийката на матката; притискат маточната артерия; манипулацията помага за спиране на кървенето или е подготвителен етапдо радикална хирургия;
Клампиране (налагане на скоби) на параметриума в латералния форникс и намаляване на матката; хемостатичният ефект се обяснява с огъването на маточните артерии и тяхното компресиране;
Лигиране на съдове, преминаващи през кръглите връзки, лигамента на яйчниците и в маточната тръба, както и вътрешните илиачна артерия; ако е неефективно, това е подготовка за хистеректомия;
Налагане на компресионни конци по B-Lynch - зашиване на стените на матката от долния сегмент до фундуса; може да се използва като метод за хемостаза или като временна мярка при транспортиране до друго лечебно заведение;
Радикална хирургия - отстраняване на матката (екстирпация); се извършва на фона на интензивна инфузионно-трансфузионна терапия и използването на реинфузия на собствената кръв с помощта на Клетъчно устройство Saver.
Днес все повече се използват алтернативи на хистеректомията. съвременни методилечение на следродилен кръвоизлив. Те позволяват не само да се спаси животът на жените, но и да се запази матката, както и да има бъдеща бременност. Ето основните органосъхраняващи технологии:
Емболизация на маточната артерия (ОАЕ); инжектиране на емболизат (вещество, което блокира притока на кръв) в маточните артерии; ефективността на UAE при масивни акушерски кръвоизливи е 75–100%;
Балонна тампонада на матката с помощта на вътрематочен катетър; ефективен в 90% от случаите; използвани като метод за спиране на кървенето или като подготовка за операция.
Предотвратяване на кървене по време на раждане
За да се предотврати следродилен кръвоизлив, е необходимо внимателно да се подготвите за зачеване и своевременно лечение възпалителни заболяванияи усложнения след хирургични гинекологични интервенции.
По време на бременността е важно да се наблюдава с помощта на съвременни инструменти (ултразвук, доплер, кардиотокография) и лабораторни методиизследвания за идентифициране и премахване възможни усложнения.
Бременните жени с риск от развитие на следродилна хеморагия 2-3 седмици преди раждането трябва да бъдат хоспитализирани в болница за по-нататъшно изследване и избор на тактика за управление на раждането.
Весела бременност и успешно раждане!
Винаги с вас,
Маточен следродилен кръвоизлив - този термин се използва най-често сред родилките, когато има кърваво течение в края на раждането. Много хора се паникьосват, защото нямат представа колко дълго може да продължи такова кървене, каква интензивност на изхвърлянето може да се счита за нормална и как да разпознаят къде е нормалното проявление и къде е патологията.
За да се изключат подобни ситуации, лекарят или акушер-гинекологът трябва да проведе разговор с нея в навечерието на изписването на жената, в който тя обяснява продължителността и особеностите на следродилния период, а също така насрочва планирано посещение при гинеколога, обикновено след 10 дни.
Характеристики на следродилния период
Продължителност на следродилното кървене
При нормалното протичане на този период кръвотечението обикновено може да се наблюдава за не повече от 2-3 дни. Това естествен процес, което в гинекологията обикновено се нарича лохия.
Както много хора знаят, раждането завършва с раждането на плацентата, с други думи, мястото на бебето се откъсва от вътрешната обвивка на матката и се извежда през родовия канал. Съответно в процеса на отделяне се образува значителен размер. повърхност на раната, което отнема време, за да се излекува. Лохията е секрет от рана, който може да се отдели от рана в вътрешна обвивкаматка, докато заздравее.
В първите дни след раждането на детето лохиите се появяват като кръв с парченца децидуа. Освен това, когато матката се свива и се връща към предишния си размер, тъканната течност и кръвната плазма се добавят към секретите, а слузът с левкоцити и частиците от децидуата също продължават да се отделят. Следователно, два дни след раждането, изхвърлянето се превръща в кърваво-серозно, а след това напълно серозно. Цветът също се променя: от кафяво и ярко червено първоначално става жълтеникав.
Заедно с цвета на изхвърлянето, неговата интензивност също се променя към намаляване. Прекратяването на отделянето се наблюдава до 5-6 седмица. Ако секрецията продължи, засили се или стане по-кървава, трябва незабавно да се консултирате с лекар.
Промени в матката и шийката на матката
Самата матка и нейната шийка също претърпяват етап на промяна. Следродилният период продължава средно около 6-8 седмици. През това време вътрешната повърхност на раната в матката зараства, а самата матка се свива до стандартни (пренатални) размери; освен това се образува шийката на матката.
Най-изразеният стадий на инволюция (обратно развитие) на матката настъпва през първите 2 седмици след раждането. В края на първия ден след раждането фундусът на матката може да се напипа в областта на пъпа и след това, благодарение на нормалната перисталтика, матката ежедневно се спуска с 2 сантиметра (ширината на един пръст).
Тъй като височината на дъното на органа намалява, други параметри на матката също намаляват. Той става по-тесен в диаметър и се сплесква. Около 10 дни след раждането фундусът на матката пада под границите на срамните кости и престава да се палпира през предната коремна стена. По време на гинекологичен прегледможе да се установи, че матката е с размер на 9-10 седмица от бременността.
Паралелно с този процес протича образуването на шийката на матката. Цервикалният канал постепенно се стеснява и след 72 часа става проходим само за един пръст. Първо се затваря вътрешният фаринкс, а след това външният фаринкс. Пълното затваряне на вътрешния фаринкс става в рамките на 10 дни, докато външният фаринкс изисква 16-20 дни.
Как се нарича кръвоизлив след раждане?
Ако кървенето настъпи 2 часа или през следващите 42 дни след раждането, то се нарича късно.
Ако се регистрира интензивна загуба на кръв в рамките на два часа или веднага след раждането, тогава се нарича ранна.
Следродилният кръвоизлив е сериозно акушерско усложнение, което може да причини смъртта на родилка.
Тежестта на кървенето зависи от количеството загубена кръв. Здравата родилка губи около 0,5% от телесното си тегло по време на раждането, докато при гестоза, коагулопатия и анемия тази цифра пада до 0,3% от телесното тегло. Ако в ранния следродилен период се загуби повече кръв (от изчисленото количество), се говори за ранен следродилен кръвоизлив. Изисква незабавни реанимационни мерки, а в някои случаи се налага и операция.
Причини за следродилно кървене
Има много причини за кървене в ранния и късния следродилен период.
Хипотония или атония на матката
Това е един от основните фактори, провокиращи кървене. Хипотонията на матката е състояние, при което се наблюдава намаляване на тонуса и контрактилитета на органа. При атония контрактилната активност и тонусът на матката са рязко намалени или липсват напълно, докато матката е в парализирано състояние. За щастие, атонията е много рядко явление, но е много опасно поради развитието на масивно кървене, което не може да се лекува с консервативна терапия. Кървенето, което е свързано с нарушен тонус на матката, се развива в ранния период след раждането. Намаляването на тонуса на матката може да бъде причинено от един от следните фактори:
загуба на миометриума при наличие на дегенеративни, възпалителни или цикатрициални промени, способност за нормално свиване;
силна умора мускулни влакна, което може да бъде причинено от бързо, бързо или продължително раждане, нерационално използванередуциращи агенти;
прекомерно преразтягане на матката, което се наблюдава при наличие на голям плод, многоплодна бременност или полихидрамнион.
Следните фактори водят до развитие на атония или хипотония:
свръхразширение на матката по време на бременност (полихидрамнион, голям плод);
структурно-дистрофични промени (голям брой раждания в историята, възпаление);
постоперативни възли на матката;
дефекти в развитието;
миоматозни възли;
DIC синдром от всякаква етиология (емболия на амниотична течност, анафилактичен, хеморагичен шок);
хронични екстрагенитални заболявания, гестоза;
аномалии на плацентата (отлепване или предлежание);
аномалии на родовите сили;
усложнения на бременността;
патологични състояния на матката:
ранна възраст.
Нарушения на отделянето на плацентата
След периода на изгонване на плода започва третият период (сукцесионен), през който плацентата се отделя от маточната стена и излиза през родовия канал. Веднага след раждането на плацентата започва ранният следродилен период, който продължава, както бе споменато по-горе, 2 часа. Този период е най-опасният, затова е задължителен Специално вниманиене само родилки, но и медицински персонал родилно отделение. След раждането мястото на бебето се изследва за неговата цялост, за да се изключи наличието на останки в матката. Такива остатъчни ефекти могат впоследствие да причинят масивно кървене, месец след раждането, на фона на абсолютното здраве на жената.
Казус: през нощта в отделение по хирургияПриета е млада жена с едномесечно дете, което се разболя. По време на операцията на детето майката започнала обилно кървене, поради което сестрите веднага извикали гинеколог без консултация с хирург. От разговор с пациентката се установява, че раждането е преди месец, тя се е чувствала добре преди това, а отделянето отговаря на нормата по продължителност и интензитет. На рецепцията в предродилна клиникатя беше на 10 дни от раждането и всичко беше наред, а кървенето, според нея, беше причината за стреса поради заболяването на детето. При гинекологичен преглед се установи, че матката е увеличена до 9-10 седмици, мека, чувствителна на палпация. Придатъци без патологии. Цервикалният канал позволява свободно един пръст да премине през него и изхвърля кръв и парченца плацентарна тъкан. Наложи се спешен кюретаж, при който се отстраняват лобули от плацентата. След процедурата жената е предписана инфузионна терапия, добавки с желязо (хемоглобинът, естествено, беше понижен), антибиотици. Изписана е в задоволително състояние.
За съжаление, такова кървене, което се появява месец след раждането, е доста често явление. Разбира се, в такива случаи цялата вина пада върху лекаря, който е родил детето. Защото е пропуснал, че плацентата е лишена от определен дял или по принцип е допълнителен лоб, който съществува отделно от мястото на детето, и не е взел необходимите мерки в такива случаи. Но както казват акушер-гинеколозите: „Няма плацента, която да не може да се сгъне“. С други думи, липсата на лобула, особено допълнителна, е много лесно да се пропусне, но си струва да запомните, че лекарят е само човек, а не рентгенов апарат. В добрите родилни домове, когато раждащата жена се изписва, тя се подлага на ултразвук на матката, но за съжаление такива устройства не се предлагат навсякъде. Колкото до пациентката, тя пак щеше да има кървене, само че в конкретния случай то беше провокирано от силен стрес.
Травми на родовия канал
Акушерската травма играе важна роля в развитието на следродилен кръвоизлив (обикновено в първите няколко часа). Ако се появи обилно изпускане с кръв от родовия канал, акушерът трябва преди всичко да изключи увреждане на гениталния тракт. Целостта може да бъде компрометирана в:
маточна шийка;
влагалището.
Понякога руптурата на матката е толкова дълга (степен 3 и 4), че се разпространява в долния сегмент на матката и влагалищните сводове. Разкъсванията могат да възникнат спонтанно, по време на процеса на експулсиране на плода (например по време на бързо раждане), или в резултат на медицински процедури, които се използват при изваждането на детето (прилагане на вакуумен ескохлеатор, акушерски клещи).
След цезарово сечение кървенето може да бъде причинено от нарушение на техниката при налагане на конци (например отделяне на конци на матката, пропуснат незашит съд). В допълнение към това, в постоперативен периодМоже да се появи кървене, провокирано от предписването на антикоагуланти (намаляват съсирването на кръвта) и антиагреганти (разреждат кръвта).
Разкъсването на матката може да бъде причинено от следните фактори:
тесен таз;
стимулиране на труда;
акушерски манипулации (вътрематочна или външна ротация на плода);
използване на вътрематочни контрацептиви;
аборти и кюртаж;
белези по матката в резултат на предишни хирургични интервенции.
Болести на кръвта
Различни патологии на кръвта, които са свързани с нарушения на коагулацията, също трябва да се считат за един от факторите, провокиращи появата на кървене. Те включват:
хипофибриногенемия;
болест на фон Вилербранд;
хемофилия.
Също така е невъзможно да се изключи кървене, причинено от чернодробни заболявания (много от коагулационните фактори се произвеждат от черния дроб).
Клинична картина
Ранното следродилно кървене е свързано с нарушен контрактилитет и тонус на матката, така че през първите няколко часа след раждането жената трябва да остане под строг надзор от медицинския персонал на родилната зала. Всяка жена трябва да знае, че не трябва да спи 2 часа след раждането. Факт е, че силно кървене може да се отвори във всяка минута и не е факт, че наблизо ще присъства лекар или акушер. Атоничното и хипотоничното кървене възникват по два начина:
кървенето веднага е масивно. В такива случаи матката е отпусната и отпусната, нейните граници не са определени. Няма ефект от външен масаж, контракционни лекарства и мануален контрол на матката. Поради наличието на висок риск от усложнения (хеморагичен шок, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация), родилката трябва да бъде оперирана незабавно;
кървенето има вълнообразен характер. Матката периодично се свива и след това се отпуска, така че кръвта се освобождава на порции, по 150-300 ml всяка. Външният масаж на матката и контрактилните лекарства имат положителен ефект. Но в определен момент кървенето се увеличава, състоянието на пациента рязко се влошава и се появяват описаните по-горе усложнения.
Възниква въпросът: как може да се определи наличието на такава патология, когато една жена е у дома? На първо място, трябва да запомните, че общият обем на отделянето (лохии) през целия период на възстановяване (6-8 седмици) трябва да бъде в рамките на 0,5-1,5 литра. Наличието на всяко отклонение от нормата е причина незабавно да се свържете с гинеколог:
Секреция с неприятна миризма
Остър или гноен мирис на отделяне и дори с кръв след 4 дни от раждането показва, че се е развил възпалителен процес в матката или ендометрит. В допълнение към изпускането, наличието на болка в долната част на корема или висока температура също може да ви алармира.
Силно кървене
Появата на такова изхвърляне, особено ако лохията вече е придобила жълтеникав или сивкав цвят, трябва да тревожи и предупреди жената. Такова кървене може да бъде незабавно или периодично, а в изхвърлянето може да има кръвни съсиреци. Кръвта в изхвърлянето може да промени цвета си от ярко алено до тъмно. Също така страда общо състояниездравето на пациента. Появяват се замаяност, слабост, учестено дишане и сърдечен ритъм, жената може да почувства постоянно втрисане. Наличието на такива симптоми показва наличието на остатъци от плацентата в матката.
Силно кървене
Ако възникне достатъчно масивно кървене, трябва незабавно да се обадите линейка. За да определите самостоятелно степента на интензивност на кървенето, трябва да вземете предвид броя на подложките, сменени в рамките на един час, ако има няколко от тях, трябва да посетите лекар. В такива случаи е забранено да отидете на гинеколог сами, тъй като има голяма вероятност да загубите съзнание точно на улицата.
Спиране на отделянето
Също така не може да се изключи такъв сценарий като внезапно спиране на изхвърлянето, това също не може да се счита за норма. Това състояние изисква медицинска помощ.
Следродилното кървене може да продължи не повече от 7 дни и е подобно на обилна менструация. Ако има някакво отклонение от времето на спиране на изхвърлянето, младата майка трябва да бъде предпазлива и да потърси съвет от лекар.
Лечение
След раждането на плацентата се предприемат редица мерки за предотвратяване на развитието на ранен следродилен кръвоизлив.
Родилката е оставена в родилна зала
Намиране на жена в родилно отделениев рамките на 2 часа след края на раждането е необходимо, за да се вземат навреме спешни мерки при евентуално кървене. През този период от време жената е под наблюдението на медицински персонал, който следи пулса и кръвното налягане, количеството кървене, следи състоянието и цвета на кожата. Както бе споменато по-горе, допустимата загуба на кръв по време на раждане не трябва да надвишава 0,5% от общото телесно тегло (около 400 ml). Ако е налице обратното, това състояние трябва да се разглежда като следродилен кръвоизлив и да се вземат мерки за отстраняването му.
Изпразване на пикочния мехур
След като раждането приключи, урината се отстранява от тялото чрез катетър. Това е необходимо за пълното изпразване на пикочния мехур, който, когато е пълен, може да окаже натиск върху матката. Такова налягане може да попречи на нормалната контрактилна активност на органа и в резултат на това да провокира кървене.
Проверка на плацентата
След раждането на бебето акушерът трябва задължителенизследвайте го, за да изключите или потвърдите целостта на плацентата, да определите наличието на нейните допълнителни лобули, както и възможното им отделяне и задържане в маточната кухина. Ако има съмнение за целостта, извършете ръчно изследване на матката под анестезия. По време на прегледа лекарят извършва:
ръчен масаж на матката на юмрук (много внимателно);
отстраняване на кръвни съсиреци, мембрани и остатъци от плацента;
преглед за руптура и други наранявания на матката.
Прилагане на утеротоници
След раждането на бебето лекарства, които свиват матката (метилергометрин, окситоцин), се прилагат интравенозно и понякога интрамускулно. Те предотвратяват развитието на атония на матката и повишават нейната контрактилност.
Изследване на родовия канал
Доскоро изследването на родовия канал след раждане се извършваше само ако жената ражда за първи път. Днес тази манипулация е задължителна за всички родилки, независимо от броя на ражданията в анамнезата. По време на прегледа се установява целостта на влагалището и шийката на матката, клитора и меките тъкани на перинеума. Ако има разкъсвания, те се зашиват под местна упойка.
Алгоритъм на действие при наличие на ранен следродилен кръвоизлив
Ако се наблюдава повишено кървене през първите два часа след края на раждането (500 ml или повече), лекарите извършват следните мерки:
външен масаж на маточната кухина;
студенина в долната част на корема;
интравенозно приложение на утеротоници в повишени дози;
изпразване на пикочния мехур (при условие, че това не е направено преди това).
За да извършите масаж, поставете ръката върху дъното на матката и внимателно извършвайте притискащи и отпускащи движения, докато тя се свие напълно. Тази процедура не е много приятна за жената, но е доста поносима.
Ръчен масаж на матката
Извършва се под обща анестезия. В маточната кухина се вкарва ръка и след преглед на стените на органа се стиска в юмрук. В същото време другата ръка отвън извършва масажиращи движения.
Тампонада на задния влагалищен свод
IN задна дъгатампон, напоен с етер, се вкарва във влагалището, което води до свиване на матката.
Ако горните мерки не дадат резултат, кървенето се засили и достигне обем от 1 литър, се решава въпросът за спешна операция. Изпълнявайте едновременно венозно приложениеплазма, разтвори и кръвни продукти за възстановяване на кръвозагубата. Използвани хирургични интервенции:
лигиране на илиачната артерия;
лигиране на яйчникови артерии;
лигиране на маточните артерии;
отстраняване или ампутация на матката (според случая).
Спиране на кървенето в късния следродилен период
Късното следродилно кървене се получава поради задържане на части от ципите и плацентата в маточната кухина, а по-рядко кръвни съсиреци. Алгоритъмът за оказване на помощ е следният:
незабавна хоспитализация на пациента в гинекологичния отдел;
подготовка за кюретаж на матката (прилагане на контракционни лекарства, инфузионна терапия);
извършване на кюретаж на маточната кухина и екстирпация на останалата плацента със съсиреци (под анестезия);
лед върху долната част на корема за 2 часа;
по-нататъшна инфузионна терапия и, ако е необходимо, трансфузия на кръвни продукти;
предписване на антибиотици;
предписване на витамини, добавки с желязо, утеротоници.
Предотвратяване на следродилни кръвоизливи от родилката
За да се предотврати появата на кървене в по-късните етапи след раждането, младата майка може да следва следните инструкции:
Гледайте пикочния си мехур.
Необходимо е редовно да изпразвате пикочния мехур, за да избегнете препълване, това е особено вярно през първите дни след раждането. По време на престоя си в родилния дом е необходимо да ходите до тоалетна на всеки 3 часа, дори и да няма позиви. У дома също трябва да уринирате навреме и да не допускате препълване на пикочния мехур.
Хранене на бебето при поискване.
Честото поставяне на бебето на гърдата позволява не само да се установи и засили психологическият и физически контакт между детето и майката. Дразненето на зърната провокира синтеза на екзогенен окситонцин, който стимулира контрактилната активност на матката и увеличава отделянето (естествено изпразване на матката).
Легнете по корем.
Хоризонталното положение спомага за по-добро изтичане на секрети и повишена контрактилна активност на матката.
Студ в долната част на корема.
Ако е възможно, родилката трябва да прилага лед в долната част на корема, поне 4 пъти на ден. Студът насърчава контракциите на матката и провокира контрактилна дейност кръвоносни съдовевърху вътрешната лигавица на матката.
КРЪВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ДЕЦА. По време на физиологично раждане количеството на загубата на кръв в следродилния и ранния следродилен период не надвишава 0,5% от телесното тегло (физиологична загуба на кръв). Загуба на кръв, съответстваща на 0,6% от телесното тегло или повече, се счита за патологична. Кървенето по време на периода на разширяване на маточната шийка и периода на експулсиране на плода може да бъде причинено от частично преждевременно отлепване на плацентата, предлежание на плацентата или руптура на матката. В следродилния период и ранния следродилен период кървенето е свързано с хипо- и атонично състояние на матката, частично плътно прикрепване или плацента акрета; може да възникне в резултат на нарушения на хемостазата (вродени или придобити), разкъсвания на тялото и шийката на матката, вагината и перинеума.
Кървенето, свързано с понижен тонус (хипотония) на миометриума в следродовия и ранния следродилен период, се нарича хипотонично; със загуба на тонус (атония) на миометриума - атоничен. Тези кръвоизливи могат да се наблюдават при дистрофични, цикатрициални, възпалителни промени в миометриума във връзка с предишни раждания, аборти (особено сложни), операции на матката, ендометрит, хориоамнионит. Кървенето се насърчава от недоразвитие на матката, хипофункция на яйчниците, прекомерно разтягане на миометриума с голям плод, полихидрамниони и множество плодове. Хипо- и атония на миометриума може да възникне поради прекомерно раждане, продължително раждане, грубо принудително раждане, под въздействието на редица лекарства, използвани за предизвикване на раждане и анестезия, както и по време на операции по раждане (налагане на акушерски форцепс, екстракция на плода от тазовия край и др.). Контрактилната функция на миометриума в следродовия период може да бъде намалена поради нарушаване на процеса на отделяне на плацентата (ако тя е плътно прикрепена или нараснала), задържане на отделената плацента и нейните части в матката.
от клинична картинаИма два вида хипотонично кървене. Първият се характеризира с незначителна първоначална кръвозагуба, повтарящи се малки кръвоизливи, в интервалите между които тонусът на миометриума временно се възстановява в отговор на консервативно лечение. Пациентът първоначално се адаптира към прогресираща хиповолемия, кръвното налягане остава нормално, леко изразено, кожатаБлед. При недостатъчно лечение прогресира нарушението на контрактилната функция на миометриума и се увеличава обемът на загубата на кръв. Ако количеството на загубата на кръв е 25-30% от обема на циркулиращата кръв или повече, състоянието се влошава рязко, симптомите на хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация се увеличават. При втория вариант на хипотоничното кървене е обилно от момента, в който започне, матката е отпусната (атонична) и реагира слабо на лекарства, които повишават нейния тонус и контрактилна активност, както и на външен масаж и ръчно изследване. Хиповолемия, симптоми на хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация прогресират бързо.
Често кървенето в следродовия период е свързано с нарушение на отделянето на плацентата поради частичното й плътно прикрепване или частично натрупване. Плацентната имплантация се образува, когато базалната децидуална (отпадаща) мембрана на матката изтънява, което кара плацентните власинки да проникнат по-дълбоко в нея от обикновено (но не достигат до миометриума). Това обикновено се наблюдава в определени области на плацентата (частично плътно прикрепване на плацентата). Причините за плътно прилепване на плацентата са предишни аборти и сложни възпалителни заболявания на женските полови органи и др. Процесът на отделяне на плацентата в следродовия период в този случай е нарушен и протича неравномерно (участъците, свободни от плацентата, се редуват с области, където плацентата е плътно прикрепена). Това води до нарушаване на ретракцията на матката и кървене от зейналите съдове на плацентарната област, свободна от плацентата.
Плацента акрета възниква в резултат на проникване на неговите власинки в миометриума или в неговата дебелина. Placenta accreta се улеснява от имплантиране на оплодената яйцеклетка в областта на провлака и шийката на матката, ендометриума поради хирургични интервенции (цезарово сечение, ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания, кюретаж на маточната лигавица), предишен ендометрит, субмукоза, и т.н.
В зависимост от дълбочината на проникване на плацентарните вили се разграничават три варианта на плацентата. Плацента акрета (accreta placenta): плацентните власинки са в контакт с миометриума, без да проникват в него или да нарушават неговата структура; placenta increta (врастнала плацента): плацентните власинки проникват в миометриума и нарушават структурата му; placenta percreta (покълнала плацента): вилите растат в миометриума до цялата дълбочина до висцералния перитонеум. При пълно срастване плацентата се слива с миометриума по цялата си дължина, с частично срастване само в определени области, което води до маточно кървене в следродовия период.
Частичното прирастване и частичното плътно прикрепване на плацентата допринасят за развитието на хипотония на матката, което от своя страна води до повишено маточно кървене. При частична акрета на плацентата бързо се развива хеморагичен и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Няма признаци на отделяне на плацентата в следродовия период с плацента акрета и тясно прикрепване.
В случай на кървене в следродилния период и ранния следродилен период, за да се изключат разкъсванията на шийката на матката и влагалището, е необходимо да се изследват с помощта на вагинален спекулум (разкъсванията се зашиват след освобождаване на плацентата). При поява на кървене поради задържане на плацентата или нейни части в матката, спешно обща анестезияизвършете ръчно отделяне на плацентата (ако е здраво закрепена), последвано от освобождаване на плацентата или ръчно отстраняване на части от плацентата, които не са свързани със стената на матката. При здраво закрепване плацентата се отлепва добре от стената на матката. Опит за ръчно отделяне на плацентата по време на placenta accreta води до силно кървене, плацентата се отделя на парчета, без да се отделя напълно от стената на матката. В този случай е необходимо незабавно да спрете по-нататъшните опити за отделянето му и спешно да извършите операция: суправагинална ампутация на матката (при липса на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация) или хистеректомия (ако се развие този синдром).
След ръчно отделяне на плацентата и изолирането й от матката, ръчно отстраняване на плацентата и частите й, задържани в матката, трябва да се направи мануален преглед на матката - с ръка, поставена в нейната кухина, да се провери пълнотата на изпразване на матката и състоянието на нейните стени.
Кюретажът на маточната кухина при родилки със съмнение за задържане на части от плацентата е много травматичен за следродилната матка. Тази операция може да доведе до нарушение на контрактилната функция на матката, нарушено образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата и инфекция. В модерна клиника, след отстраняване на плацентата или части от нея, ехография, при което се определя пълнотата на изпразване на матката.
При хипотонично кървене в ранния следродилен период, което не е свързано със задържане на плацентата или нейните части в матката, се използват средства, които повишават тонуса и контрактилната активност на миометриума (метилергометрин, простагландинови препарати и др.) И външен масаж на матката. посочено. Ако парентералното приложение на лекарства, които стимулират мускулите на матката, и външният масаж на матката са неефективни, е необходимо незабавно да се започне ръчен преглед на матката и нежен външно-вътрешен масаж (пръстите на ръката, поставена в матката, се стисната в юмрук, другата ръка масажира матката отвън).
Ако няма ефект от употребата на лекарства, които стимулират мускулите на матката, ръчно изследване на матката и нейния външно-вътрешен масаж, суправагинална ампутация на матката (при липса на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация) или хистеректомия (ако това се развива синдром).
Едновременно с мерките, насочени към спиране на кървенето, е необходимо да се извърши заместване на загубата на кръв и други мерки за възстановяване на нарушените жизнени функции.
Ако има кървене по време на раждане навън АГ болницанеобходимо е спешно да се достави пациентът в родилния дом. Транспортирането се извършва на носилка. В случай на кървене в следродилния и ранния следродилен период, за да го спрете временно по време на транспортиране, трябва да натиснете коремната аорта с юмрук. Преди да започне транспортирането, е необходимо да се осигури постоянен достъп до венозна системаи интравенозно инжектирайте 1 ml (5 единици) окситоцин или 1 ml (5 единици) хифотоцин (за хипотония на матката), аскорбинова киселина(2-3 ml 5% разтвор), аналептични лекарства (1 ml кордиамин или 3 ml 1,5% разтвор на етимизол). В същото време, в случай на хипотония на матката, препоръчително е да се приложат 1 ml 0,02% разтвор на ергометрин малеат интрамускулно. Необходима е инфузия на кръвозаместващи разтвори, която продължава и по време на транспортирането.
Предотвратяването на хипотонично (атонично) кървене по време на раждане се състои в неговото рационално и внимателно управление (регулиране на раждането, изключване на методите за грубо принудително раждане, правилно управление на следродовия период). Продължителността на следродовия период не трябва да надвишава 20 - 30 минути. След това време вероятността от спонтанно отделяне на плацентата рязко намалява и възможността за хипотонично кървене се увеличава. За предотвратяване на кървене по време на раждане са предложени следните мерки: в момента на изригване на главата на плода на родилката се инжектират мускулно 1 ml 0,02% метилергометрин; активна изчакваща тактика за управление на плацентарния период на раждане: ако няма признаци на отделяне на плацентата, 1 ml окситоцин се инжектира интравенозно в 20 ml 40% разтвор на глюкоза 20-25 минути след раждането на плода; ако след още 10-15 минути плацентата не се отделя, продължете с ръчното й отстраняване (появата на кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата е индикация за тази операция, независимо от времето, изминало след раждането на плода) .
За физиологична се счита загуба на кръв в размер на 0,5% от телесното тегло на майката, но не повече от 400 ml. Загубата на кръв над 400 ml (независимо от телесното тегло на майката) се счита за патологична.
Причините за патологична загуба на кръв в следродилния и ранния следродилен период могат да бъдат:
Хипотония на матката, причинена от продължителен или прекомерно бърз ход на раждането, преразтягане на матката при наличие на голям плод, многоплодна бременност или полихидрамнион, недоразвитие или малформации на матката и др. Операции на половите органи, възпалителни заболявания на гениталиите и анамнезата за аборт са от особено значение. Хипотонията на матката провокира забавено отделяне на плацентата и плацентата, повишена загуба на кръв;
Атония на матката с препълване на пикочния мехур и ректума;
Аномалии на прикрепване на плацентата. При нормални условия хорионните въси не проникват в цялата дебелина на маточната лигавица. Поради това се получава леко отделяне на плацентата от стената на матката в рамките на лигавицата. Когато хорионните въси проникват в цялата дебелина на лигавицата до базална мембрана, ограничавайки го от мускулната мембрана, има плътно прикрепване на плацентата. В такива случаи не се случва очакваното отделяне на плацентата от стената на матката и се налага отделянето й ръчно. Проникването на хорионните въси е още по-дълбоко, т.е. в мускулната обвивка на матката, което води до плацента акрета. Това се открива при опит за ръчно отделяне от стената на матката. Рязкото и бурно отделяне на плацентата може да доведе до перфорация на стената на матката и животозастрашаващо кървене. В този случай възниква спешен случай, което налага спешна операция - трансекция и отстраняване на матката заедно с прикрепената към нея плацента;
Нарушения на кръвосъсирването под формата на хипо- или афибриногенемия, последвани от начало на фибринолиза;
Неправилно водене на следродилния и ранен следродилен период: опити за ускоряване на процеса на отделяне на плацентата чрез грубо масажиране на матката и издърпване на пъпната връв до появата на признаци на отделяне.
За да се предотврати възможно кървене в следродилния и ранния следродилен период, трябва да се вземат следните мерки:
В края на периода на изгонване, с последни усилия, инжектирайте интрамускулно 0,5 ml окситоцин, метилергометрин или други средства за свиване на матката;
Веднага след раждането на бебето освободете урината от родилката с помощта на катетър;
След раждането на плацентата поставете пакет с лед и тежест на дъното на матката;
Внимателно прегледайте родената плацента.
Ако няма ефект от предприетите мерки, е необходимо спешно да се извърши ръчно изследване на маточната кухина под анестезия и в същото време да започне интравенозно приложение на кръвозаместващи разтвори, консервирана кръв, контракции на матката и лекарства, които стимулират тъканния метаболизъм ( глюкоза, витамини, кокарбоксилаза и др.). При масивна кръвозагуба е необходимо оксигениране на организма, включително изкуствено дишане.
Актуализирано: 2019-07-09 23:48:17
- Диета № 8 и 8а Те са еднакво терапевтични и превантивни, тъй като помагат за намаляване на наднорменото телесно тегло.
По съветски лечебни заведениямного сурова практика за управление на третия етап на раждането се практикуваше и, за съжаление, все още се практикува. Преди жената да има време да роди дете, пъпната връв се отрязва, майката няма право да докосва собственото си дете и „първата среща“ обикновено се провежда 6-8 часа или ден по-късно, или дори много по късно. Раждането на плацентата обикновено отнема 5-10 минути и ако нищо не се случи, тя се изважда от маточната кухина ръчно бързо, без упойка, въпреки че ръчното отстраняване на плацентата е много болезнена процедура и може да доведе до болезнен шок за родилка. Бил съм свидетел на неведнъж бързане на лекар или акушерка, което се оправдаваше с „предотвратяване на кървене“, въпреки че беше съпроводено с по-голяма травма за жената. Естествено, в историята на раждането индикациите за ръчно отстраняване на плацентата бяха много добре обосновани, така че нито един инспектор да не се усъмни в правилността на действията на лекаря или акушерката.
Наистина ли, третият етап на раждането е много опасен при появата на следродилен кръвоизливкървенето обаче често се провокира от медицински персонал, който „винаги бърза за някъде“. Внимателното проследяване на състоянието на жената и вагиналното течение е много важен моментпрез този период на раждане и тъй като детето е извадено, гледането на жената и изчакването на раждането на плацентата изисква търпение, което липсва на много хора медицински работници. Третата фаза на раждането продължава от един до четири часа, но най-често от 5 до 15 минути. Ако състоянието на жената е нормално и няма признаци на кървене, препоръчва се да изчакате до един час преди изкуствено отстраняване на плацентата от матката и родовия канал. На практика на жената се дават различни лекарства, които свиват матката, оказват натиск върху предната стена на корема, опитват се да притиснат и масажират матката, издърпват пъпната връв.
Съществува два коренно различни метода за водене на третия етап на раждането: физиологични (очакващи) и активни, които нямат предимства един пред друг, имат своите плюсове и минуси и се използват в зависимост от подготовката и опита на медицинския персонал, участващ в раждането.
Профилактичното приложение на лекарства, които действат върху матката и предизвикват нейното свиване, за да се предотврати кървенето, все още е обект на сериозна критика в много страни по света и често не се извършва в много чуждестранни лечебни заведения. Изборът на лекарството зависи от това какво се препоръчва в конкретна родилна болница. В продължение на няколко десетилетия различни лекарства(окситоцин, ергометрин, синтометрин, простагландини, комбинация от няколко лекарства), но нито едно от лекарствата или тяхната комбинация няма предимство при предотвратяване на кървене.
Беше спорен проблем с лигирането на пъпната връв: Колко време трябва да мине, преди да може да се лигира (отреже) пъпната връв и бебето да се откачи от детското столче, без да навреди на него и на майката? Имаше много теории по тази тема. Предполагаше се, че колкото по-рано се завърже пъпната връв, толкова по-добре, защото се предполага, че детето няма да загуби кръв, която може да „изтече“ в плацентата. И обратно, колкото по-късно се лигира плацентата, толкова по-добре, защото бебето допълнително ще получи определено количество кръв от плацентата. Нито една от теориите не се оправда. Бързото лигиране на пъпната връв е необходимо при недоносени бебета, както и при родени в състояние на хипоксия-асфиксия, когато трябва да се вземат спешни мерки за спасяване на детето. В други случаи лигирането на пъпната връв не е приоритет и може да се направи в рамките на 1-2 минути след раждането на бебето, рядко по-късно.
Съществува няколко признака на отлепване на плацентатаи готовността му за раждане, които се проследяват от акушер-гинеколози. Обикновено плацентата се ражда лесно и безболезнено. Понякога лекарите препоръчват стимулация на зърната за бързо отлепване на плацентата, тъй като се предполага, че в резултат на стимулация на зърната в епифизната жлеза (хипофизата) се произвежда окситоцин, който стимулира контракциите на матката и следователно ускорява отделянето и раждането на бебето. Но както показва практиката, стимулацията на зърната не предотвратява появата на следродилен кръвоизлив и затова рядко се препоръчва от съвременните акушер-гинеколози.
Глоба жена при естествено ражданегуби 300-500 ml кръв през влагалището. При цезарово сечениеНормално се губят 800-1000 ml кръв. Природата се погрижи да предотврати загубата на кръв по време на раждане. Непосредствено преди раждането кръвта на жената се „сгъстява“, т.е. става по-вискозна поради вещества, които засилват процеса на образуване на кръвни съсиреци и повишават съсирването на кръвта. За здрави бременни жени такива промени в кръвта не представляват опасност. Тези с нарушения на кръвосъсирването, особено тези с риск от образуване на кръвни съсиреци, трябва да бъдат внимателно наблюдавани от лекарите. Плацентата също така произвежда много вещества, които повишават кръвосъсирването на жената и веднага щом плацентата започне да се отделя, тези вещества се големи количествасе освобождават в съдовете на матката, като ги стесняват и затварят с образуване на тромби, за да се предотврати прекомерната загуба на кръв.
Повечето опасно усложнение
трети етап на раждането кърви. Най-често това се дължи на наличието на остатъци от плацента в маточната кухина, поради което матката не може да се свие добре след раждането. Преди няколко десетилетия в много западни болници се извършваше рутинно ръчно изследване на маточната кухина, но прекомерната употреба на този вид интервенция по време на третия етап на раждането беше подложена на контрол и критика и сега ръчното изследване на маточната кухина се извършва извеждат по строги показания.
Ръчното отстраняване на остатъците от плацентата от маточната кухина трябва да се извърши с помощта на подходяща висококачествена анестезия (обща, епидурална и т.н.) или, в краен случай, с помощта на лекарства, които намаляват усещанията на майката, ако облекчаването на болката не е възможен. Ръчното отстраняване на останалата плацента е заменено с отстраняване с помощта на вакуум апарат. Тази процедура е много ефективна. Лош контрактилитет на маточната мускулатура (атония) се наблюдава след продължително раждане, често с голям плод и в редица други случаи, което може да бъде придружено от повишено кървене.
Друга сериозна причина за кървене може да бъде обръщането на матката, изключително рядко усложнение при раждането. Най-често инверсията на матката възниква по вина на медицинския персонал - те дърпат пъпната връв твърде много, опитвайки се да извлекат плацентата, която все още не е имала време да се отдели. Колкото по-бързо матката се върне в нормалното си положение, толкова по-малък е шансът тя да бъде травматизирана и да възникнат още по-сериозни усложнения.
Рядко срещано усложнение на бременността и раждането е така наречената плацента акрета.и други разновидности на това състояние - placenta percreta, placenta increta, когато мястото на бебето е слято с вътрешната обвивка на матката, понякога вградено в стената на матката. Този тип проблеми изискват намесата на опитен лекар, а в някои случаи и операция.
Така всеки период на раждане има своите специфики и опасни моменти, както за детето, така и за майката, поради което е необходимо съдействието на всички участващи в раждането – жената и медицинския персонал.
