Външната каротидна артерия се лигира при нараняване на самата артерия или нейните големи клонове (aa.iingualis, facialis), травматична аневризма, като предварителен етап за отстраняване злокачествени туморилицево-челюстна област ( горна челюст, Долна челюст, език), при отстраняване на метастази в лимфните възли на шията (операция на Crile). Предварително външно обличане каротидна артерияпредприети в редица случаи и при отстраняване на някои доброкачествени тумори(артериални кавернозни хемангиоми на челюстите и меките тъкани лицево-челюстна област, огромни адамантиноми на долната челюст, прорастващи в дълбоките странични части на лицето).
В случай на обилно кървене от устната кухина, при отстраняване на големи злокачествени тумори на лицево-челюстната област, външната каротидна артерия често се лигира от двете страни едновременно. Двустранно лигиране и пресичане на външните каротидни артерии също са показани при неоперабилни пациенти с злокачествени новообразуваниялицево-челюстна област, тъй като това е ценна палиативна мярка, която намалява болезнени усещанияи повлияват положително протичането на туморния процес.
Позицията на пациента при лигиране на външната каротидна артерия е по гръб с възглавница, поставена под раменете, главата е хвърлена назад и леко обърната в обратна посока.
Облекчаване на болката - инфилтрационна анестезия 0,5% разтвор на новокаин с адреналин.
Разрезът се прави по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул от нивото на ъгъла на долната челюст до нивото на щитовидния хрущял. Те режат кожата, подкожна тъкани подкожния мускул. Външната югуларна вена, разположена в горната част на раната под платизмата, се премества настрани или се лигира и пресича. С помощта на набраздена сонда се отваря предната стена на влагалището на стерноклеидомастоидния мускул, предният му ръб се освобождава с анатомични пинсети, след което мускулът се издърпва навън с тъпа кука. По същия начин се прави дисекция на задната стена на влагалището, след което за ориентация се усеща с пръст пулсацията на каротидната артерия. Внимателно отделете тъканта и фасцията, покриващи съдовете, и изолирайте общата лицева вена, разположена над каротидната артерия, с вливащи се в нея венозни стволове. Вената се лигира и пресича. Приблизително на нивото на тироидния хрущял се открива бифуркация и външната каротидна артерия, излизаща от нея (фиг. 293). Външната каротидна артерия се разпознава по разклоняващите се от нея съдове. Нека си припомним, че от вътрешната каротидна артерия не произлизат съдове.
Артерията е внимателно отделена от вътрешната югуларна венаИ блуждаещ нерв. Артерията е лигирана между горната тироидна и лингвалната артерия. Дебела копринена лигатура с игла на Deschamps внимателно се вкарва под артерията от страната на вената, оставяйки блуждаещия нерв настрана. При
При кървене артерията се прищипва с пръсти, под нея се прокарва тясна марля, с която артерията се повдига, кървенето се спира временно и се оглеждат надлежащите места.
При наличие на възпалителни явления в областта нервно-съдов снопшията или близо до нея, както и при злокачествени тумори на лицето и челюстите, след лигиране на каротидната артерия с две лигатури, винаги трябва да се пресича; това е най-добрата гаранция срещу рани от залежаване и последващо разрязване на лигатурата. При лигиране на артерия е по-надеждно да се приложат 2 лигатури към всеки край (особено към централния край).
Въпросът за необходимостта от едновременно лигиране на вената, придружаваща артерията, е спорен.
A.V. Melnikov счита, че едновременното лигиране на вена и артерия според V.A. Oppel е противопоказано при септични процеси в рани.
След лигирането стерноклеидомастоидният мускул се поставя на място, налагат се потопени конци с кетгут и раната се зашива, като в нея се оставя гумен дренаж.

Лигиране на общата каротидна артерия
(a. carotis communis)

Индикацията обикновено е нараняване на тези съдове, както и последствията от нараняване - аневризма на каротидните съдове. Най-доброто мястоза да се разкрият и трите каротидни съда, се използва каротиден триъгълник (trigonum caroticum) Прави се разрез по предния ръб на стерноклеидомастилния мускул. Разрязват се кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция с подкожния мускул и втората фасция на шията. Мускулът се отвлича навън (фиг. 57). Влакното и обвивката на нервно-съдовия сноп, който се образува от париеталния слой на четвъртата фасция, са тъпо ексфолирани. Съдът се изолира и под него се поставя лигатура с помощта на игла на Deschamps и след това се лигира. Трябва да се помни, че навън от общата каротидна артерия е вътрешната югуларна вена (v. jugularis interna), а между съдовете и зад тях е блуждаещият нерв (n. vagus).
Лигиране на външни и вътрешни каротидни артерии
(aa. carotis externa et interna)

За тази операция се използва същият разрез като за лигиране на общата каротидна артерия (фиг. 57), само че се разширява нагоре от хиоидната кост. Ако раздалечим ръбовете на горната половина на раната с куки и проследим ствола на каротидната артерия нагоре, тогава на нивото на изрезката на тироидния хрущял (incisura rhyreoidea) се озоваваме на мястото на разделяне. Последният обикновено е покрит с доста дебела дълбока веналица (v. faciei profunda). Ако лежи точно на мястото на разделяне, тогава, за да се разкрият напълно и двата ствола на каротидната артерия, трябва да се лигира на две места и да се среже между лигатурите. От мястото на разделяне на общата каротидна артерия външната каротидна артерия е насочена навътре и отпред. Разпознава се най-добре по това, че веднага след разделянето отделя няколко разклонения навътре. Вътрешната каротидна артерия отива дълбоко и първоначално лежи леко навън от външната каротидна артерия. Тук, непосредствено над мястото на разделяне, могат да се завържат и двата ствола, а тук, когато се разкрият, трябва да се отреже общото влагалище.
Лигирането на общата, вътрешната и външната каротидна артерия се извършва не по-близо от 1 cm до мястото на бифуркация.
Въпреки факта, че лигирането на общата и вътрешната каротидна артерия дава голям бройусложнения, до ден днешен съдовата лигатура се използва за спиране на кървенето.

Ориз. 57. Оголване на общата и външната каротидна артерия.
1 - хипоглосен нерв; 2 - блуждаещ нерв; 3 - вътрешна югуларна вена; 4 - дълбока югуларна вена; 5 - низходящ клон на хипоглосния нерв; 6 - стерноклеидомастоиден мускул 7 - омохиоиден мускул; 8 - обща каротидна артерия; 9 - щитовидната жлеза; 10 - външна каротидна артерия; 11 - горна тироидна артерия; 12 - езиков нерв; 13 - дигастрален мускул.
Лигиране на лингвалната артерия
(a. lingualis).

Големият рог на хиоидната кост и долният ръб на хоризонталния клон на долната челюст се опипват и се прави леко изпъкнал разрез, успореден на последния, поне един напречен пръст под ръба на челюстта и под големия рог на хиоидната кост. След дисекция на кожата и подкожния мускул на шията, външната югуларна вена става видима в задния ъгъл на раната. Дъното на раната, опъната с куки, се образува от слой цервикална фасция. подмандибуларна жлеза. След дисекция на цервикалната фасция жлезата се изолира по цялата й долна обиколка и се издърпва нагоре, така че жлезата да се насочи в нейната дълбочина отделителен каналдръпна здраво. Двустомашният мускул и неговото сухожилно прикрепване към хиоидната кост вече са ясно видими. Шилохиоидният мускул (m. stylohyoideus) също е прикрепен тук, минавайки заедно със задния корем на двустомашния мускул. В предния ъгъл на раната милохиоидният мускул (m. mylohyoideus), който минава от хиоидната кост до долната челюст, е опънат, което изпъква особено ясно, ако хванете хиоидната кост между коремите на дигастралния мускул с тънка остра кука и я дръпнете надолу. Тогава много ясно се разкрива хипоглосният нерв (n. hypoglossus), който върви приблизително успоредно на хиоидната кост. Този нерв лежи директно върху hyoglossus мускул (m. hyoglossus), чиито надлъжно разположени влакна служат като фон за преминаващия тук нерв.
В рамките на описания дълбок триъгълник на шията влакната на мускула hyoglossus тъпо се раздалечават с две анатомични пинсети и под тях се открива и лигира напречно преминаваща артерия (фиг. 58).

Ориз. 58. Оголване на лингвалната артерия.
1 - подкожен мускул на шията; 2 - милохиоиден мускул 3 - милохиоиден мускул; 4 - езикова артерия; 5 - дигастрален мускул; 6 - езикова вена; 7 - хипоглосен нерв; 8 - субмандибуларна слюнчена жлеза.

Показания:

Нараняване на артерия или нейни главни клонове.

Травматична аневризма.

Предварителен етап за отстраняване на злокачествени тумори на лицево-челюстната област (горна челюст, долна челюст, език), отстраняване на метастази в лимфните възли на шията (операция на Крейл), някои доброкачествени тумори (артериални кавернозни хемангиоми на челюстите и меките тъкани). на лицево-челюстната област, огромни адамантиноми на долните челюсти, прорастващи в дълбоките странични части на лицето).

Позиция на пациента: по гръб с възглавница, поставена под раменете. Главата е хвърлена назад и леко обърната в обратна посока.

анестезия– инфилтрационна анестезия с 0,5% разтвор на новокаин с адреналин, обща анестезия.

Етапи на работа:

Прави се разрез по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул от нивото на ъгъла на долната челюст до нивото на щитовидния хрущял.

Дисекция на кожата, подкожната тъкан и подкожния мускул.

Лигиране и пресичане или ретракция на външната югуларна вена, разположена под платизмата в горната част на раната.

Отваряне на предната стена на влагалището на стерноклеидомастоидния мускул с помощта на набраздена сонда, освобождаване на предния му ръб. След това мускулът се изтегля навън с тъпа кука. Разрязва се задната стена на вагината. За ориентация с пръст се усеща пулсацията на сънната артерия.

Дисекция на влакното и фасцията, покриващи съдовете, изолиране на общата лицева вена, разположена над каротидната артерия, с вливащи се в нея венозни стволове. Вената се лигира и пресича.

Откриване на бифуркацията и външната каротидна артерия, разклоняваща се от нея на нивото на тироидния хрущял. Външната каротидна артерия се разпознава по разклоняващите се от нея съдове. От вътрешната каротидна артерия не излизат съдове.

Отделяне на артерията от вътрешната югуларна вена и блуждаещия нерв. Артерията е лигирана между горната тироидна и лингвалната артерия. Дебела копринена лигатура с игла на Duchamp внимателно се вкарва под артерията от страната на вената, оставяйки блуждаещия нерв настрана.

При лигиране на артерия е по-надеждно да се приложат 2 лигатури към всеки край (особено към централния край).

ИНФЕКЦИОЗНИ И ВЪЗПАЛИТЕЛНИ УСЛОЖНЕНИЯ

При неогнестрелни фрактури на челюстите трябва да се разграничат три вида инфекциозни и възпалителни усложнения: нагнояване на меките тъкани, нагнояване на костна рана, травматичен остеомиелит.

Нагнояване на меките тъкани.Наличие на богата мрежа кръвоносни съдовеи нервите в областта на челюстта и околочелюстната мускулна обвивка определят честото им увреждане при огнестрелни и неогнестрелни фрактури. Следователно фрактурите на челюстта са придружени от натъртвания, разкъсване на меките тъкани, които причиняват кръвоизливи. Поради инфекция на хематоми възниква нагнояване на меките тъкани. При късно представяне на жертвите в лечебните заведения и неадекватна терапия се развиват абсцеси и флегмони на околомаксиларните тъкани.

Клиничната картина на нагнояване на меките тъкани се характеризира с остро начало, проява на локални и общи симптоми на възпаление (интензивна болка, инфилтрация и подуване на максиларните тъкани, хиперемия на кожата, повишена телесна температура, левкоцитоза, повишена ESR и др.)

Ако не се лекува навреме, нагнояването на меките тъкани може да бъде фактор, предразполагащ към развитието на травматичен остеомиелит.

Нагнояване на костна рана- възпалителен процес, локализиран само в областта на първичното костно увреждане, лесно отстраним чрез източване на гнойния фокус. При нагнояване на костна рана основният признак на травматичен остеомиелит отсъства - не настъпва костна некроза и образуване на секвестри. Продължителността на този период е 7-10 дни.

При нагнояване на костна рана в областта на фрактурата обикновено възниква ограничен възпалителен процес. Лигавицата на алвеоларния процес често е повредена, инфилтрирана, подута и се образува субпериостален абсцес. Често се появява подуване на перимаксиларните тъкани. Отстраняването на зъб от празнината на фрактурата, правенето на разрез на мястото на най-голяма тъканна инфилтрация, осигуряване на добър дренаж на костната рана, обикновено води до неуспешен ход на възпалителния процес.

При ненавременна и недостатъчно активна терапия нагнояването на костната рана може да се превърне в травматичен остеомиелит.

Травматичен остеомиелит- гнойно-некротичен процес в областта на увреждане на челюстта, придружен от костна некроза с образуване на секвестри и регенерация костна тъкан.

Травматичният остеомиелит често се развива постепенно, без изразена остра фаза, ако не е предшестван от нагнояване на меките тъкани. Тази особеност на хода на заболяването се дължи на възможността за свободно изтичане на секрет от рана и гноен ексудат от зоната на увреждане на костите.

Първоначално клиничните прояви могат да бъдат същите като при нагнояване на костна рана, но по-късно в областта на хирургичния разрез, гнездото на изваден зъб или в други области на кожата или лигавицата, персистираща фистула се образува, поддържа се от гнойно-некротичен процес в костта и не е склонна към самолечение. Често гнойното отделяне продължава много месеци след увреждане на челюстта.

Голямо значение се отдава на рентгенографията при диагностицирането на травматичен остеомиелит на челюстите. Още на 3-та седмица след фрактура на челюстта се образуват ограничени огнища на разрушаване на костната тъкан и малък секвестр. Повторната рентгенография ни позволява да открием увеличаване не само на гнойно-некротични, но и на репаративни процеси в костта.

Въз основа на клинични и радиологични данни се разграничават три форми на хроничен травматичен остеомиелит на долната челюст:

фокален гнойно-деструктивен процес в костта по време на консолидация на фрагменти;

фокален гнойно-деструктивен процес на раневи повърхности на костите без консолидация на фрагменти;

дифузен гнойно-деструктивен процес в костта с образуване на големи секвестри, без признаци на сливане на фрагменти.

Предотвратяването на усложнения е:

при своевременно и правилно предоставяне медицински грижикъм пациента. При фрактури на челюстта след репозиция на костни фрагменти е необходима навременна, надеждна и достатъчно продължителна имобилизация на челюстта;

при решаване на „съдбата“ на зъба, разположен в празнината на фрактурата и хирургическа санация на устната кухина. В този случай те трябва да бъдат отстранени от линията на фрактурата;

всички зъби с усложнен кариес и маргинален пародонтит;

разместени и счупени зъби;

зъби и зъбни пъпки, които пречат на репонирането на костни фрагменти.

Всички зъби, останали в линията на фрактурата (интактни зъби), се проверяват за жизненост на пулпата. Ако е необходимо, те се трепанират и запълват (обикновено еднокоренови) или се отстраняват. След отстраняване на зъб от линията на фрактурата, при липса на гнойно възпаление, дупката трябва да се зашие плътно;

при внимателна грижа за устната кухина (орална хигиена). За тази цел след всяко хранене пациентът трябва да използва клечки за зъби и след това да изплакне или напои устната кухина с антисептични разтвори;

при предписване на противовъзпалителна (антибактериална) терапия. Важно е само да не замества другите горепосочени методи за предотвратяване на възпаление;

при провеждането на целия набор от мерки, насочени към ускоряване на регенерацията на костната тъкан (физиотерапия, физиотерапия, балансирана диета, витаминотерапия, ранно функционално натоварване, имунотерапия).

Травматичен синузит на максиларния синуссе развива с зигомаксиларни фрактури, огнестрелни рани на горната челюст в случаите, когато първоначалното хирургично лечение не включва ревизия на синуса с последващо отстраняване на чужди тела, костни фрагменти, хематоми от него със задължително налагане на анастомоза в долната част назален проход.

Слюнчени фистуливъзникват при неогнестрелни и огнестрелни наранявания на слюнчените жлези и техните канали. Има пълни и непълни слюнчени фистули.

Анкилоза- постоянно намаляване на челюстите, причинено от сливане на повърхността на главата на долната челюст с ставната кухина на темпоралната кост. Според вида на тъканта, която образува анкилоза, се разграничават фиброзни и костни. Най-често заболяването се среща в детска възраст. Но в резултат на огнестрелни рани на лицево-челюстната област може да се образува фиброзна анкилоза (ставна контрактура). Лечението е хирургично.

Устойчива контрактура на дъвкателните мускулитрябва да се разграничи от нестабилните контрактури, които по-правилно се наричат ​​„свиване на челюстта“, което се получава, когато дъвкателните мускули участват във възпалителния процес. Контрактурите на дъвкателните мускули също се делят на извънставни и ставни, които трябва да се разграничават от анкилозата на долната челюст. Лечението на контрактурите обикновено е хирургично.

Под фалшива ставатрябва да се разбира като несвързана фрактура с персистираща патологична подвижност на фрагментите. Фалшива става възниква при несъвършена репозиция и обездвижване на фрагменти от долната челюст в случаи на интерпозиция на меките тъкани, долния алвеоларен нерв и при поява на травматичен остеомиелит с обширна секвестрация на костната тъкан. Псеудартрозата се среща особено често при огнестрелни фрактури на долната челюст с обширно разрушаване на костната тъкан и огнестрелен остеомиелит. Лечението на псевдоартрозата на долната челюст е хирургично. В случай на големи дефекти на костната тъкан се използва костно присаждане.

Границата на областта отпред е долният ръб на големия гръден мускул, отзад - долният ръб на m. latissimus dorsi и m. teres major, медиално - линия, свързваща ръбовете на тези мускули на гърдите, странично - линия, свързваща ръбовете на тези мускули на вътрешната повърхност на рамото. Кожата е тънка, покрита с косми и съдържа много пот и мастни жлези. Подкожната тъкан е разделена от фиброзни мостове на отделни клетки. Повърхностната фасция има слоеве мазнини. Правилната фасция на региона (f. axillaris) в краищата на аксиларната кухина е доста плътна и в централната част има голям брой дупки - lamina cribrosa fasciae axillaris. Множество съдови и нервни клонове преминават през тази изтънена област на фасцията. Зад собствената фасция се отваря аксиларната (аксиларна) прорезна кухина. С разпределени горен крайниктой е оформен като тетраедрична пирамида с върха си, разположен в основата на коракоидния израстък на лопатката. Тук вдлъбнатината комуникира с надключичната ямка чрез отвор, ограничен от ключицата с m. субклавиус, 1-во ребро и коракоиден израстък на лопатката. През този отвор нервно-съдовият сноп на ръката прониква в подмишницата, състоящ се от a. аксиларис (продълж. субклавиална артерия), v. axillaris (над ключицата се нарича подключична) и pl. brachialis (от гръбначните коренчета C5-C8 и D1). База подмишницаобърната навън и надолу. Стените му са: предна - m. pectoralis major et minor, медиален - странична повърхност гръден кош(до IV ребро), покрита с m. serratus anterior, латерално - humerus с m. coraco-brachialis и къса глава на бицепс brachii мускул, заден - mm. subscapularis, teres major, latissimus dorsi.

Има три дяла на кухината според предната му стена: 1) trigonum clavipectorale - от ключицата до горния ръб pectoralis minor мускул, 2) trigonum pectorale - съответства на позицията на pectoralis minor мускул, 3) trigonum subpectorale - разположен между долните ръбове на pectoralis minor и pectoralis major.
На задната стена на подмишницата има два отвора - за. trilaterum и за. квадрилатерум; триъгълен отвор, образуван от mm. subscapularis, teres minor отгоре, m. teres major отдолу и дълга глава m. triceps brachii външно. Квадратният отвор (четиристранен) е разположен по-навън и е ограничен отгоре с мм. subscapularis, teres minor, отдолу - m. teres major, отвътре - с дългата глава m. triceps brachii, външно - от хирургическата шийка на раменната кост. Подмишницата е изпълнена с голямо количество мастна тъкан, в която са разположени нервно-съдовият сноп на горния крайник и регионалните лимфни възли. Гнойни течове от това пространство проникват в субделтоидната тъкан, под коракоидния процес на лопатката и до главата на раменната кост; в тъканта под мускула latissimus dorsi; в пролуката между предните мускули subscapularis и serratus; в тъканта на субпекторалното пространство; в супраклавикуларната област. Невроваскуларен сноплежи на вътрешния ръб на m. коракобрахиалис; разположението на елементите му на различните нива е различно. В trigonum clavipectorale v. лежи най-отпред, под и частично покрива аксиларната артерия. axillaris, отзад и над него - a. аксиларис. Дори по-високо и зад артерията има единичен комплекс pl. брахиалис. В този участък аксиларната артерия отделя a. thoracica suprema, разклоняваща се в първото междуребрие и a. thoracoacromialis. Последният дава клонове на делтоидния мускул, раменната става, малкия и големия гръден мускул. В trigonum pectorale аксиларната вена запазва своето предно-долно положение. Аксиларната артерия е разположена отзад и отгоре. Брахиалният плексус е разделен на външни (fasciculus lateralis), задни (fasciculus posterior) и вътрешни (fasciculus medialis) снопове, които са в съседство с аксиларната артерия от съответните страни. А. се отклонява от аксиларната артерия тук. thoracica lateralis, която кръвоснабдява малкия гръден мускул и предния назъбен мускул, както и млечната жлеза. В trigonum subpectorale аксиларната вена лежи под аксиларната артерия. От снопчетата на брахиалния плексус възникват нерви за горния крайник, които обграждат артерията от всички страни. Отпред аксиларната артерия е покрита от m. medianus (от медиалния и страничния сноп). Отвън лежи m. musculocutaneus (от латералния фасцикул), който, перфорирайки m. coracobrachialis, отива към предната мускулна група на рамото. Навътре от артерията има n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus antibrachii medialis (от медиалния сноп). Зад артерията има n. radialis и n. axillaris (от заден лъч). В този участък аксиларната артерия отделя най-мощния си клон - a. subscapularis, както и aa. circumflexa humeri anterior et posterior. Дистално от долния ръб на мускула latissimus dorsi, аксиларната артерия вече се нарича брахиална артерия (a. brachialis). От. subscapularis възникват a. thoracodorsalis, отиващ към m. latissimus dorsi и a. circumflexa scapulae, която прониква в скапуларната област през for. трилатерум. A. circumflexa humeri anterior заобикаля хирургическата шийка на раменната кост отпред, давайки клони към раменната става, мускула на бицепса брахия. A. circumflexa humeri posterior е насочена назад, преминавайки заедно с аксиларния нерв през for. quadrilaterum, кръвоснабдяващ раменната става и делтоидния мускул. Всички артериални клонове са придружени от вени със същото име, вливащи се във v. аксиларис. Под ключицата, в рамките на trigonum deltoideo-pectorale, v. се влива в аксиларната вена. cephalica. N. axillaris, преминавайки през четириъгълния отвор и обикаляйки задната част на хирургическата шийка на раменната кост, дава клонове към делтоидния и малкия терес мускул, раменната става, както и към външната повърхност на рамото (n. cutaneus brachii lateralis). В допълнение към нервите, които са част от главния нервно-съдов сноп, нервите на супраклавикуларната част на брахиалния сплит минават по стената на аксилата: n. thoracicus longus към предния мускул serratus, n. subclavius ​​​​към едноименния мускул, n. thoracodorsalis към latissimus dorsi мускул, n. subscapularis към подлопатъчния мускул. Лимфни съдовеаксиларната област има 15-20 възли. Някои от тях са разположени повърхностно, в слоя на подкожната мастна тъкан, а останалите - в дълбините на аксиларната ямка по протежение на кръвоносните съдове. Група на откритовъзлите лежат на външната стена на аксиларната ямка, по протежение на аксиларната вена и приемат лимфните съдове на горния крайник. От подмишниците лимфни възлилимфата се влива в субклавиалните и супраклавикуларните лимфни възли.

Линията на проекцията на артерията минава на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата (според Н. И. Пирогов) или е възходящо продължение на медиалния жлеб на рамото (според до Лангенбек). Ръката е в позиция на абдукция. Прави се кожен разрез с дължина 8-10 cm над коракобрахиалисния мускул, на 1-2 cm навън от проекционната линия. Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират.
Правилната фасция се изрязва по протежение на набраздена сонда. Коракобрахиалисният мускул се измества навън с кука и медиалната стена на фасциалната обвивка на мускула се срязва през сондата. Артерията лежи зад медианния нерв или във вилицата, образувана от медиалните и страничните крака на нерва. Отвън е n. musculocutaneus, медиално - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, гръб - n. radialis. Аксиларната вена, чието нараняване е опасно поради възможността от въздушна емболия, трябва да остане медиално на оперативната рана. Артерията е лигирана.

2) Устна кухина. хирургиясублингвален флегмон.Устната кухина, cavitas oris, е топографски разделена на две части - предната или преддверието на устата, vestibulum oris, и задната или самата устна кухина, cavitas oris propria, широко комуникиращи помежду си, когато устата е отворена. При затворени челюсти вестибюлът комуникира с устната кухина през междузъбните пространства и отворите в краищата на алвеоларните израстъци зад последните кътници на двете челюсти. Основите на клоните на долната челюст са покрити от птеригомаксиларната гънка. Преддверието на устната кухина под формата на тясна подковообразна пукнатина, повтаряща формата на алвеоларните дъги, се простира отпред назад. Граници (стени) на вестибюла устната кухинаотпред са устните, отстрани отвън - бузите, отвътре - лабио-букалните повърхности на зъбите и алвеоларните процеси на челюстите. Паротидните канали се отварят в преддверието на устната кухина слюнчените жлези. Отворите на каналите са разположени от дясната и лявата страна на лигавицата на бузата под формата на папиларно издигане на нивото на короната на първия или втория молар на горната челюст. Под лигавицата в центъра на предната повърхност на долната челюст има ментален отвор, от който излизат a., v. и др. mentales. Самата устна кухина при затворена уста изглежда като тесен хоризонтален процеп, образуван от дъгата на твърдото небце и езика; страничните ръбове на езика плътно докосват челюстите и езиковата повърхност на зъбите. Представена е предно-страничната стена на устната кухина алвеоларни процесисъс зъби и отчасти тялото и вътрешната повърхност на клоните на долната челюст и медиалния птеригоиден мускул. Отзад устната кухина се отваря през провлака на фаринкса, isthmus faucium, в средната част на фаринкса, pars oralis pharyngis. Отгоре този участък е свързан чрез носната част на фаринкса и отвора на хоаните, choanae, с носната кухина, отдолу - през ларингеалната част на фаринкса, pars laryngea pharyngis, с кухината на ларинкса и хранопровода. Горната стена на устната кухина се образува от твърдото небце. В предния край на надлъжния палатинен шев, почти директно на шийките на централните резци, има инцизивен отвор, foramen incisivum, водещ в едноименния канал. През него преминава P. nasopalatine от клон II тригеминален нерв. В задно-латералните ъгли на небцето големите и малките палатинови отвори, foramina palatina majores et minores, и птеригопалатинният канал, canalis palatinus major, са разположени симетрично. Свързвайки крилопалатиновата ямка с устната кухина, крилопалатинният канал служи за преминаване на палатинните нерви, nn. palatini anterior, medialis и posterior и низходяща палатинална артерия, a. palatina descendens. Задната стена на устната кухина е представена от мекото небце, palatum molle. Състои се от симетрично разположени мускули на мекото небце и увулния мускул. Когато мускулите на мекото небце се свият между неговия ръб, предните дъги и задната част на езика, се образува отвор на фаринкса. Задният ръб на мекото небце преминава в страничната стена на фаринкса под формата на две гънки, предната и задната палатинови дъги. В предната област е palatoglossus мускул, m. palatoglossus, отзад - velopharyngeal, m. palatopharyngeus. Долната стена или дъното на устната кухина се образува от колекция от меки тъкани, разположени между езика и кожата на надхиоидната част на предната част на шията. Основата на дъното на устата е милохиоидният мускул, m. mylohyoideus, с разположени над него мускули (t. genioglossus, geniohyoideus, hyoglossus, styloglossus).

Спешно хирургично отваряне на гнойна кухинаизвършва се по два начина: през разрез по дължината максилоглосна бразда, след това тъпо навътре и назад, отваряйки абсцеса; с външен разрез от брадичката до хиоидната кост, тъпо през мускулния слой нагоре до хиоидната област. Раните се дренират до пълната им дълбочина. При разпространение на процеса се налага отваряне на образувалите се гнойни кухини. Общо лечениепо показания.

3) Анатомични и физиологични особености на перитонеума. Пункция на перитонеалната кухина.Перитонеумът е тънка серозна мембрана, състояща се от няколко слоя. Повърхността му е покрита с плоски мезотелиални клетки. Перитонеумът отвътре покрива вътрешната повърхност на коремната стена и по-голямата част от коремна кухинавътрешни органи. Различават се париетален (париетален) перитонеум, покриващ вътрешната повърхност на коремната стена, и висцерален перитонеум, покриващ повечето вътрешни органи и образуващ техния мезентериум. Общата повърхност на перитонеума е около 2 m2.

Перитонеалната кухина при мъжете е затворена от всички страни торба, при жените коремната кухина комуникира с външна средапрез пролуките фалопиевите тръби, маточната кухина и влагалището. В коремната кухина при нормални условия има малко количество (около 20 ml) бистра течност, овлажняване на повърхността на вътрешните органи и улесняване на перисталтиката на стомаха и червата.

По отношение на перитонеума вътрешни органиразделени на три групи: покрити от всички страни с перитонеум, т.е. разположени интраперитонеално (стомаха, началната част на дванадесетопръстника, тънката, цекума, напречната ОК, сигмоидната и проксималната част на ректума, далака, матката с нейните придатъци); покрита с перитонеум от три страни, т.е. разположени мезоперитонеално (черен дроб, възходящи и низходящи части на кръвоносната система), и покрити с перитонеум от едната страна, т.е. разположен екстраперитонеално ( повечето отдванадесетопръстника и панкреаса).

Перитонеалната тъкан е слой от съединителна тъкан, покрит с многоъгълен мезотелиум, обилно снабден с кръвоносни и лимфни съдове и нерви. Богата васкуларизация и широка мрежа лимфни съдовеПеритонеалният слой се определя от огромния му капацитет за абсорбиране на течности, намиращи се в коремната кухина и способността за ексудат (по време на възпалителни процеси).

Обикновено процесите на транссудация и абсорбция са балансирани. За някои патологични състоянияпреобладават процесите на ексудация и след това в коремната кухина може да се натрупа голямо количество течност (трансудат, течност, подобна на състава на плазмата, или възпалителен ексудат, който може да съдържа до 6% протеин, левкоцити, IT и др.).

Абсорбционният капацитет на перитонеума е неравномерен във всички части на коремната кухина. Тази способност е по-ниска във висцералния перитонеум, отколкото в париеталния слой. Абсорбцията на течност от коремната кухина, съдържаща токсични вещества, бързо води до интоксикация на тялото. Диафрагмалният перитонеум има най-голяма абсорбционна способност, а тазовият перитонеум в по-малка степен.

Тази особеност на диафрагмалния перитонеум се дължи на широка мрежа от лимфни съдове, свързващи проксималните части на перитонеума и базалните части на плеврата. Тези връзки правят възможно преминаването на възпалителния процес от горна часткоремната кухина в плевралната кухина.

Перитонеалната кухина е разделена на свързани помежду си камери, процепи и джобове, които са важни за относителното ограничаване на възпалителния процес, който се появява в една или друга част на перитонеума.
Висцералният и париеталният перитонеум имат различни формичувствителност, което се дължи на различната им инервация.

Париеталният перитонеум се инервира от сетивни соматични нерви(клонове на междуребрените нерви). В тази връзка е чувствителен към всякакъв вид въздействие (механично, химично и др.).
Болката, която възниква по време на възпаление, е ясно локализирана (соматична болка). Висцералният перитонеум има автономна инервация (парасимпатикова и симпатикова) и е лишена от соматична инервация.

В тази връзка висцералният слой на перитонеума почти няма усещане за болка, но в същото време най-малкото му дразнене дава всички прояви, характерни за болка, с изключение на самата болка и главно всички други прояви на болкови реакции и кръвообращението разстройства. Болката, която възниква при дразнене на висцералния перитонеум, има дифузен характер (висцерална болка). Тазовият перитонеум няма соматична инервация. Тази характеристика определя липсата на защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена (висцеромоторен рефлекс) по време на възпалителния процес в тазовия перитонеум.

Перитонеумът има изразени пластични свойства. В следващите няколко часа (1,5-2 часа) след нараняване (механично или химическо) фибринът се утаява на повърхността на перитонеума, което води до залепване на контактните серозни повърхности и ограничаване на възпалителния процес. Перитонеумът има голяма способност да отделя течност.

Париеталните и висцералните слоеве на перитонеума на няколко места преминават един в друг, образувайки връзки, които фиксират коремните органи. Париеталният слой покрива вътрешната повърхност на предната коремна стена отпред, диафрагмата отгоре, тазовото дъно отдолу и разделя ретроперитонеалното пространство отзад. Висцералният слой покрива коремните вътрешности в различна степен. 1. Важно е разделянето на коремната кухина на горна и долна част. Границата между тях е мезентериумът на напречната ОК (мезоколон).

Пункцияизвършва се от лекар с диагностични или терапевтична цел: за изследване и отстраняване на свободната течност от коремната кухина и създаване на пневмоперитонеум. Подготовка за пункция. За тази манипулация е необходимо да се подготвят специални инструменти - троакар за пункция на коремната стена с диаметър 3-4 см с дебел заострен дорник, дренажна гумена тръба с дължина до 1 м, скоба, спринцовки с вмест. 5-10 ml, хлоретил или 0,25% разтвор на новокаин за анестезия, леген за събиране на асцитна течност, стерилни епруветки, предметни стъкла за изследване на асцитна течност, стерилна превръзка (марля), памучна вата, колодий. Стерилизирането на инструментите и подготовката на ръцете на лекар или фелдшер, както и на хирургичното поле се извършват като за операция. Преди пункцията на перитонеума, червата се освобождават предишния ден, а в деня на пункцията (непосредствено преди тази процедура) - пикочен мехур. Положението на пациента по време на процедурата е седнало, а в тежки случаи - легнало в леглото. В седнало положение пациентът трябва да лежи до горната половина на облегалката на стола (полуседнало положение); в легнало положение трябва леко да наклоните торса си надясно. Пункцията се прави съгл средна линиякорем малко под средата на разстоянието между пъпа и пубиса или по линията, свързваща пъпа с предния горен гръбначен стълб вляво илиумна разстояние 3-5 см от последния. За поставяне на пневмоперитонеум може да се направи пункция по външния ръб на левия прав коремен мускул на нивото на пъпа, а за перитонеоскопия - на различни места в зависимост от това коя област искате да изследвате.

Билет номер 11.

1) Фасциални обвивки на предмишницата. Разрези за флегмон. Ампутация на предмишницата в долната трета.Мястото е покрито с тънка и деликатна кожа. В подкожната тъкан лежат v. cephalica antebrachii (отвън) и v. basilica antebrachii (отвътре) с техните многобройни клонове, както и медиалните и латералните кожни нерви на предмишницата. Следващият слой е повърхностната фасция. Правилната фасция на предмишницата, покриваща предмишницата с обща обвивка, отделя шпори, които разделят предмишницата на три фасциални легла. Предната и задната радиална междумускулна преграда, заедно с костите на предмишницата и междукостната мембрана, ограничават предното и външното легло. Шпорът на собствената фасция, прикрепен към задния ръб на лакътната кост, разделя предния фасциален контейнер от задния. Възникват три легла: флексори на ръката и пръстите, външни екстензори на ръката, дорзални екстензори на ръката и пръстите.
Флексорното легло е допълнително разделено от фасциална преграда, вървяща успоредно на междукостната мембрана, на повърхностни и дълбоки фасциални съдове. Зад собствената фасция се намира първият слой мускули (отвън навътре): m. brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris. Вторият слой съдържа m. flexor digitorum superficialis. В третия слой, който лежи под дълбокия слой на фасцията на предмишницата, m. flexor pollicis longus, отвътре - m. flexor digitorum profundus. Четвъртият слой е представен от m. pronator quadratus, който се намира на 2-3 cm над шиловидните израстъци и следва от лакътната кост до радиус.

Отваряне на гноен фокусвъв флексорното легло се извършва с надлъжен разрез, в съответствие с проекцията на радиалните и лакътните съдове. В този случай кожата, подкожната тъкан, собствена фасцияпредмишниците, тъпо дисектирайте повърхностния флексор на пръстите. При по-дълбоко местоположение флегмонът допълнително дисектира дълбокия слой на фасцията на предмишницата, тъпо избутва фрагментите на дълбокия флексор на пръстите и прониква в клетъчното пространство на Пирогов. В. Ф. Войно-Ясенецки използва лакътни и радиални разрези, за да се приближи до пространството на Пирогов.
Прави се улнарен разрез с дължина 8-10 cm по осезаемата латерална повърхност на лакътната кост, започващ на 2 cm над шиловидния процес. Кожата, подкожната тъкан и фасцията на предмишницата се дисектират, след което преминават към флексорната повърхност на костта и се отрязват долните снопчета на м., прикрепени към костта. flexor carpi ulnaris и проникват до m. квадратен пронатор. Вторият разрез се прави по външната повърхност на предмишницата. Хирургът преминава между v. cephalica с ramus superficialis n. radialis (прибран назад) и сухожилието на m. brachioradialis (изместен отпред), напредва към флексорната повърхност на радиуса, влакната на м., прикрепени към костта, се отрязват. flexor pollicis longus и прониква в пространството на Пирогов.
Външните и задните фасциални легла се отварят с надлъжни разрези с дължина 8-10 cm, като се фокусират върху местата на най-изразената лезия (флуктуация). Кожата, подкожната тъкан и собствената фасция се дисектират. По-нататъшното напредване в мускулните пролуки се извършва с помощта на тъп инструмент.

В горната трета на рамото се прилага турникет.Кожата с повърхностната фасция се разрязва с кръгов разрез и се отделя нагоре под формата на маншет, чиято ширина е равна на половината от диаметъра на предмишницата с добавяне на няколко см за контрактилитет или две фасциокутанни ламба на се правят еднакви дължини. При отделяне ножът се държи перпендикулярно на оста на крайника, като постепенно се изтегля кожата проксимално. След като направите кожен маншет, всички мускули и сухожилия на задната и палмарната повърхност се пресичат в една и съща равнина на 3-4 cm под нивото на предвидения разрез на костта. Мускулите се изтеглят с тъпи назъбени куки от подлежащите кости, междукостната мембрана и останалите некръстосани мускули се пресичат. Надкостницата на радиуса се дисектира и лакътна костна същото ниво, преместете го нагоре; С помощта на марлена салфетка, разрязана в единия край на три ивици, мускулните клапи се изтеглят назад и костите се изрязват непосредствено под ръба на останалия периост. Марлята се отстранява, лакътните и радиалните съдове, лакътните и средните нерви се намират сред мускулите на палмарната повърхност, съдовете се лигират и нервите се срязват. Палмарните и дорзалните ръбове на фасцията са свързани помежду си с помощта на конци от кетгут върху костните стърготини. Върху кожата се поставят копринени конци. Гумен дренаж се вкарва под кожата във всеки ъгъл на раната за 2 дни. Ръката се поставя в гипсова шина със свито пънче на предмишницата под ъгъл 80 в положение междинно между пронация и супинация.

Оперативна хирургия: бележки от лекции на I. B. Getman

4. Лигиране на артериите

4. Лигиране на артериите

Лигирането на артериите навсякъде може да се използва не само като начин за спиране на кървенето от повреден съд, но и като метод за предотвратяването му преди извършване на някои сложни операции. За правилното разкриване на артерията с цел лигиране е необходимо да се извърши оперативен достъп, което изисква познаване на проекционните линии на артериите. Трябва специално да се подчертае, че за начертаване на проекционната линия на артерията е за предпочитане да се използват най-лесно разпознаваемите и неразместими костни издатини като водач. Използването на контурите на меките тъкани може да доведе до грешка, тъй като при оток, развитие на хематом или аневризма, формата на крайника и позицията на мускулите може да се промени и линията на проекцията ще бъде неправилна. За да се разкрие артерията, се прави разрез стриктно по линията на проекцията, като се изрязва тъканта слой по слой. Този тип достъп се нарича директен достъп. Използването му ви позволява да се приближите до артерията по най-краткия път, намалявайки хирургическата травма и времето за операция. В някои случаи обаче използването на директен достъп може да доведе до усложнения. За да се избегнат усложнения, разрезът за разкриване на артериите се прави малко встрани от проекционната линия. Този достъп се нарича кръгов. Използването на индиректен достъп усложнява операцията, но в същото време избягва възможни усложнения. Хирургичният метод за спиране на кървенето чрез лигиране на артерията по дължината елиминира изолирането на артерията от обвивката на невроваскуларния сноп и нейното лигиране. За да се избегне увреждане на елементите на невроваскуларния сноп, новокаинът първо се инжектира във вагината му за целите на „хидравличната подготовка“ и вагината се отваря с помощта на набраздена сонда. Преди прилагането на лигатури, артерията се изолира внимателно от околната съединителна тъкан.

Въпреки това, лигиране на големи главни артериине само спира кървенето, но и рязко намалява притока на кръв към периферните части на крайника, понякога жизнеността и функцията периферна часткрайникът не е значително увреден, но по-често поради исхемия се развива некроза (гангрена) на дисталната част на крайника. В този случай честотата на развитие на гангрена зависи от нивото на артериалната лигатура и анатомичните условия, развитието на колатералното кръвообращение.