Министерство на образованието на Руската федерация
Пензенски държавен университет
Медицински институт
Катедра по хирургия
Глава Катедра доктор на медицинските науки
Есе
"Перфорация на кухи органи"
Изпълнено:
5 курсист
Проверено:
Кандидат на медицинските науки, доцент
Пенза
Планирайте
Въведение
- Патофизиология
- Перфорация на язва
- Перфорация на жлъчния мехур
- Перфорация тънко черво
- Перфорация на дебелото черво
- Клинична картина
- Лечение
Литература
Въведение
Рядко се наблюдава нетравматична перфорация на стомашно-чревния тракт, когато стената на органа е непокътната. Внимателният анализ обикновено разкрива етиологичен фактор, което води или до увреждане на стената, или до бързо и значително повишаване на вътрелуменното налягане. Такива фактори могат да включват възпалителни, неопластични, ятрогенни и образуващи камъни процеси. При липса на други причини трябва да се подозира поглъщане на чуждо тяло. Независимо от местоположението на перфорацията на органа, неговите признаци и симптоми първо се определят от химическо дразнене на перитонеума, а след това от добавянето на перитонит или сепсис. Ето защо съществено значение за развитието на химичния перитонит има химичният състав на органното съдържимо, който определя началото и тежестта на процеса.
Пациентите, получаващи глюкокортикоиди, нямат класическите признаци на перфорация. Лечението на пациенти, получаващи големи дози стероиди, започва със значително закъснение поради минималната тежест на симптомите, така че смъртността при такива пациенти достига 80% .
Понякога признаците и симптомите на перфорация предхождат симптомите на основното заболяване или наистина могат да бъдат първата му проява. В други случаи симптоматичният период, свързан с патологичен процес, отбелязани преди да се появят признаци и симптоми на перфорация. Въпреки че повечето стомашно-чревни перфорации възникват в перитонеалната кухина, те могат да бъдат локализирани, ограничени до околните органи или оментума или да се появят в ограничено пространство (напр. перфорация в оменталната бурса). Като цяло симптомите и признаците на перфорация се определят от следното:
1) участващият орган;
2) локализиране на перфорация;
3) обем и химичен съставразлято съдържание;
4) предишно заболяване;
5) механизми на реакция на пациента.
Освен ако пациентът няма сериозни противопоказания, операцияпрепоръчва още по време на диагностичния период. Такава намеса се извършва преди да настъпи значително замърсяване. коремна кухинаили ще се развие сепсис, тъй като количеството на заразата до голяма степен определя оцеляването. Интензивна терапиявключва следното:
1) назогастрална аспирация;
2) венозно приложениетечности;
3) антибиотична терапия в съответствие със съществуващата флора;
4) незабавна консултация с хирург.
1. Патофизиология
Общата площ на перитонеума (висцерална и париетална) е около 50% от общата повърхност на тялото. Контактът на чревното съдържимо с перитонеума води до рязко повишаване на капилярната пропускливост и последваща ексудация на голям обем плазма в коремната кухина, чревния лумен, чревната стена и мезентериума. През деня в третото пространство могат да се излеят от 4 до 12 литра.
Възпалението на висцералния перитонеум причинява чревна раздразнителност и хипермотилитет по време на кратък периодвреме, последвано от чревна атония с паралитична (адинамична) обструкция и разтягане. Възпаленото черво вече не абсорбира течност и в лумена се секретират повишени количества соли и вода. Когато разтягането води до компресиране на капилярите и спиране или намаляване на кръвообращението в областта на възпалението, ексудацията спира. Клинично се характеризира с тежка хиповолемия и шок.
Тежката хиповолемия води до намален сърдечен дебит, компенсаторна вазоконстрикция и неадекватна тъканна перфузия. Ако ситуацията не се разреши достатъчно бързо, тогава възниква олигурия, изразена метаболитна ацидозаИ дихателна недостатъчност. Перитонит и последваща септицемия могат да доведат до септичен шок. Поради голямата загуба на течност в третото пространство, заместването на загубата е задължително дори при септичен шок.
Локалният отговор на бактериална инвазия от перфорирано черво е сложен. В случаите на фатален перитонит обикновено има бактериално замърсяване. Ендо- и екзотоксините повишават клетъчната пропускливост, увеличавайки вече значителната загуба на течност в третото пространство.
Разлики в клинична картинаПерфорациите се определят от наличието на дистална обструкция, степента на контаминация, времето, изминало от перфорацията до започване на терапията и реакцията на пациента към инфекцията.
Перфорация на язва
Стомашна перфорация или дванадесетопръстникавъзниква най-често при доброкачествени язви, въпреки че е възможна и перфорация на злокачествени стомашни язви. Химичният перитонит се развива през първите 6-8 часа след перфорацията и се определя от ефекта на киселото стомашно съдържимо и пепсина върху перитонеума.
Язвите на задната стена на луковицата на дванадесетопръстника перфорират (проникват) в панкреаса, а не в свободната коремна кухина, което води до развитие на панкреатит. Свободната перфорация е невъзможна поради плътното прилягане на панкреаса към задната стена на дванадесетопръстника. Язвите на задната стена на стомаха и дванадесетопръстника могат да перфорират в оменталната бурса, което води до образуване на абсцес.
Язвите на предната стена перфорират, като правило, в свободната коремна кухина, въпреки че областта на язвата може да бъде покрита от оментума, който смазва клинични симптоми. Историята не винаги показва наличието на пептична язва; перфорацията може да бъде първата му проява. Въпреки това, внимателното проучване на анамнестичните данни разкрива информация за употребата на антиациди (най-често в допълнение към предписаните лекарства).
Болката при перфорация на язва обикновено е остра и силна. Пациентът може дори да посочи точно временеговото възникване. Болката обикновено се локализира в епигастричния регион, въпреки че при перфорация на "задните" язви може да се излъчва към гърба (болка в гърба без пояс).
Перфорацията не е придружена от значително стомашно-чревно кървене. Кървенето обикновено е минимално. Хронична кръвозагуба възниква, когато язвата персистира дълго време. Масивна стомашно-чревно кървенесам по себе си показва наличието на перфорирана язва.
Перфорация на жлъчния мехур
Перфорацията на жлъчния мехур е свързана с висока смъртност, въпреки че през последните 25 години тя е намаляла от 20 на 7%. Смъртността се намалява при ранна хирургична намеса. Най-високата смъртност е свързана с консервативно лечение. Перитонитът е резултат от химическо дразнене на перитонеума и бактериално замърсяване. В този случай има бактериално замърсяване по-висока стойност. Химическото дразнене се определя от холатната фракция на жлъчката.
Запушването на кистозния или общия жлъчен канал от камък води до разтягане на пикочния мехур с нарушаване на кръвоснабдяването на стената, развитие на гангрена и перфорация. Камъкът може да ерозира стената на жлъчния мехур, кистозния или общия жлъчен канал. Такава ерозия по-често води до образуване на фистули между жлъчния мехур и друга част на стомашно-чревния тракт, отколкото до перфорация в коремната кухина. Големите камъни могат да причинят запушване на тънките черва след образуването на такива фистули, което води до развитие на синдром, известен като жлъчен илеус.
И при липса на камъни е възможно развитието на гангрена на жлъчния мехур; има съобщения за появата на перфорация при акалкулозен холецистит, особено при пациенти с диабет. Според едно скорошно проучване, перфорация при липса на камъни се наблюдава при 40% от пациентите.
Групата с висок риск включва пациенти с диабет, възрастни хора, пациенти със съдова атеросклероза, както и хора с медицинска история. холелитиазаили повтарящи се пристъпи на холецистит. Перфорация е описана и при пациенти със сърповидноклетъчна или хемолитична анемия. Инфекцията често е свързана с кистозна или запушване на общия жлъчен канал и образуване на камъни. Сред заболелите преобладават мъжете (съотношение 2,3:1).
Диагнозата често е трудна. Трябва активно да се търсят съществуващи признаци и симптоми на заболяване на жлъчните пътища, въпреки че те не винаги са налице. Перфорация на жлъчния мехур трябва да се подозира при пациенти в напреднала възраст с чувствителност в десния горен квадрант, треска и левкоцитоза, които показват клинично влошаване или признаци на перитонит. Възможно е повишаване на нивата на билирубина, както и леко повишаване на амилазата в кръвта. Ако пациентите, които не пият алкохол, имат анамнеза за жълтеница или панкреатит, това предполага наличието на камъни като цяло жлъчен канал. Перфорацията на жлъчния мехур може да доведе до образуване на субхепатален или поддиафрагмален абсцес. В такива случаи температурната крива съответства на картината на абсцеса. При наличие на субхепатален или субдиафрагмален абсцес движенията на десния лист на диафрагмата са затруднени. Обикновената флуороскопия може да разкрие камъни в свободната коремна кухина.
Подлагат се всички пациенти със съмнение за наличие на камъни ехографиякоремна кухина.
Перфорация на тънките черва
Много рядко се среща нетравматична перфорация на средния стомашно-чревен тракт. Щета йеюнумможе да бъде причинено от определени лекарства (напр. калиеви таблетки, които причиняват язви в тънките черва), инфекция (като коремен тиф или туберкулоза), тумори, странгулирана херния (външна или вътрешна) и (рядко) регионален ентерит.
Перфорацията на йеюнума обикновено води до по-тежък химически перитонит, отколкото до разкъсване илеум, тъй като сокът, изтичащ от увреденото йеюнум, има pH около 8 и е богат на ензими като трипсин, липаза и амилаза. Течността, изтичаща от долната част на йеюнума и илеума, има по-малко ензимна активности по-ниско pH. Перфорацията на илеума е придружена от значително бактериално замърсяване. Ако обаче перфорацията е резултат от обструкция (както при апендицит, последван от перфорация), тогава клинично протичаненай-често протича доста тежко, независимо от нивото на перфорация. Това се дължи на ефекта от продължителността на обструкцията и предшестващия възпалителен процес. Възстановяването е правопропорционално на степента на заразяване, бързината на диагнозата и лечението.
Перфорацията на йеюнума и илеума (особено ако е причинена от регионален ентерит) бързо се превръща в енцист, така че симптомите на генерализиран перитонит може да отсъстват дълго време. Острите симптоми са краткотрайни. Има съобщения за развитие на масивен подкожен емфизем поради запушване на тънкото и дебелото черво. Свободният въздух може да бъде открит чрез радиография; въздухът може да бъде открит в ретроперитонеалната област или в чревната стена. Наблюдава се левкоцитоза с изместване на формулата вляво; Серумните нива на амилаза също могат да бъдат повишени. Може да е налице метаболитна ацидоза. Обикновено се наблюдават тахикардия и треска. Коремът може да е подут. Определя се забавяне на перисталтиката (чрез аускултация). Чувствителност при палпация, излъчваща болка, мускулна протекция и ригидност, характерни за перитонит, може да липсват, особено при възрастните хора. Перфорацията на апендикса е по-вероятна в екстремни случаи възрастови групи, а също и ако изследването е предшествано от дълготрайни симптоми. Супрапубисната перитонеална парацентеза може да помогне при диагностицирането.
Перфорация на дебелото черво
Нетравматичната перфорация на дебелото черво най-често е резултат от дивертикулит, карцином, колит или наличие на чужди тела. Може да бъде причинено от инжектиране на барий, колоноскопия и сигмоидоскопия. За разлика от химическото дразнене, перфорацията на дебелото черво се показва от симптоми на сепсис.
Ракът на дебелото черво, открит поради перфорация, е свързан с по-висока смъртност, отколкото ракът, открит поради запушване, чревна дисфункция или кървене. При липса на обструкция наблюдаваната клинична картина е толкова по-сериозна, колкото по-проксимално е разположено мястото на перфорацията, вероятно защото при по-проксималните чревни руптури изпражненията са по-течни и бързо се дисеминират. Трябва да се идентифицират анамнестични данни за частична или пълна обструкция, както и промени в чревната подвижност и други признаци, свързани с рак.
Перфорация поради обструкция (както при карцином на дебелото черво или остър дивертикулит с образуване на абсцес) може да бъде придружена от временно облекчаване на коремната болка поради намалено локално раздуване на червата, но това е рядко. Перфорацията при дивертикулит обикновено е резултат от абсцес, което води до преобладаващи признаци и симптоми на образуване на абсцес. Перфорацията, която възниква при рак, е резултат от туморна ерозия, а не от увреждане на нормалната чревна стена. След това обаче скоро се появяват перитонит, хиповолемия и сепсис.
2. КЛИНИЧНА КАРТИНА
Обикновено се наблюдава повръщане. Жлъчката в повърнатото показва зейнал пилор и липса на стеноза на стомашния изход. повръщане" утайка от кафе" е характерно за пациенти с язва на стомаха или дванадесетопръстника, както и за пациенти, при които камъни от кистозния или общия жлъчен канал са проникнали в стомаха или дванадесетопръстника. Назогастрален дренаж на съдържимо, което по мирис и цвят наподобява фекална маса, или повръщане на подобни съдържанието може да показва дълготрайна обструкция на тънките черва или неговата некроза. Подуването, газовете и запекът са симптоми на съпътстваща обструкция или запушване на дебелото черво.
Фебрилитет, тахикардия, намалено пулсово напрежение, олигурия и тахипнея са признаци на хиповолемия и сепсис. Спадът на кръвното налягане обикновено показва наличието на пълна картина състояние на шок. Преди да настъпи шок, е необходимо да се започне интензивно заместителна терапияс паралелно наблюдение жизненоважно важни функции, включително диуреза. Прилагането на течности и агресивното лечение на сепсис са част от усилията за реанимация в спешното отделение; те обаче често не са възможни преди операцията.
Палпацията на корема често разкрива значителна болка, придружена от болка в областта на възпалението. В случай на развитие на генерализиран перитонит се определя и коремна ригидност. Болката се предизвиква от всяко движение на пациента, включително дишане и кашляне. Пациентът често лежи в поза на плода, което помага за облекчаване на болката поради максималното намаляване на натиска върху перитонеума.
Посочената болка обикновено показва областта на перфорация. Защитният симптом не е надежден признак. С развитието на адинамична обструкция поради възпаление, чревната подвижност липсва. На ранна фазаобструкция перисталтиката може да е свръхактивна. При продължителна обструкция шумовете в червата изчезват. Ако се натрупа свободен въздух, може да няма чернодробна тъпотас ударни инструменти. Перфорацията на дебелото черво или ректума може да причини подкожен емфизем в долната част коремна стенаили на бедрата. Интралуминалните чревни газове се разпространяват по нервно-съдовите снопове в подкожната мастна тъкан.
При наличие в коремната кухина голямо количествотечност, е възможно да се изместят областите на тъпота. Провеждане на ректално и гинекологични изследванияни позволява да идентифицираме обемни образуванияв долната част на корема или тазовата област, както и болка.
Лабораторните изследвания често са неинформативни. Обикновено се наблюдава левкоцитоза с изместване вляво. При тежка дехидратация може да се наблюдава повишаване на нивата на урейния азот. често електролитни нарушения. Сепсисът се развива рано респираторна алкалоза. При нелекуван сепсис и хиповолемия е възможна метаболитна ацидоза. Лекото повишаване на нивата на амилазата в кръвта не означава непременно панкреатит, тъй като такова увеличение често придружава перфорация (особено на тънките черва).
Ако диагнозата перитонит е несигурна, се препоръчва перитонеален лаваж. Течността се анализира за наличие на кръв, бактерии, жлъчка, бели кръвни клетки, изпражнения и амилаза. Извършва се оцветяване по Грам на намазката, както и културни изследвания за идентифициране на аеробна и анаеробна флора. Разбира се, промиване не е възможно, ако има хирургични белези или значително разтягане на коремната стена.
За да се изключи гръдна патология и / или да се идентифицира свободен въздух под диафрагмата, се извършва рентгенография (в изправено положение, ако е възможно). В това положение листата на диафрагмата се визуализират по-добре. При определяне на свободния въздух също е препоръчително да се получи изображение на коремните органи в лявата странична проекция (в легнало положение). Във всеки случай, преди да направите снимката, пациентът трябва да остане в това положение за 10 минути.
Рентгенографията на корема може да разкрие стълби въздух-течност, което показва наличието на механична обструкция или дилатация на чревните бримки поради динамична обструкция. Когато камък ерозира в тънкото или дебелото черво, в жлъчните пътища може да има въздух. При подуване на чревната стена е възможно широко разминаване на съседни чревни бримки. В коремната кухина могат да се открият свободни камъни.
Ако се подозира неоткрит свободен въздух, 200 ml въздух могат да бъдат въведени в стомаха през назогастрална сонда. След това тръбата се затяга. За двуканална сонда и двата изхода са блокирани. След 10-15 минути рентгеново изследванеповторете. Ако има течност в коремната кухина или ретроперитонеалното пространство, е възможно изглаждане на сенките на глутеалната мишка. Ако се установи ясно намаляване на газовете в червата, трябва да се мисли за чревна некроза.
Да се изключи наличието на камъни в жлъчен мехурили общ жлъчен канал може да изисква интравенозна холагиография или ултразвук. CT сканиране също е препоръчително. Направени са предложения за целесъобразността на компютърната томография за идентифициране на неоплазми в мезентериума или в тъкани, съседни на органи, както и за диагностициране на перфорации и абсцеси, които са се образували. За откриване на перфорация на жлъчния мехур се използва хепатобилиарно сканиране с Tc.Такива изследвания обаче не са налични навсякъде.
3. ЛЕЧЕНИЕ
Задължителната плазмозаместителна терапия трябва да се проведе възможно най-бързо. Най-често използваният разтвор е балансиран електролитен разтвор. В допълнение към проследяването на сърдечната честота и кръвното налягане се извършва централно наблюдение венозно наляганеи почасова диуреза с постоянна оценка на „обемния статус“ на пациента. Ако има значителна загуба на кръв, е необходимо кръвопреливане. Дори ако диагнозата е неуточнена, трябва незабавно да се постави назогастрална сонда. Появата на усложнения от раздуване или аспирация е свързана със значителна смъртност. Дори при предполагаема диагноза се предписват интравенозни антибиотици широк обхватдействия. При използване на определени антибиотици е необходима консултация с хирург. Препоръчително е да го направите възможно най-бързо хирургична интервенцияосвен ако рискът от операция надвишава риска от смърт от перфорация.
ЛИТЕРАТУРА
- „Спешно здравеопазване“, изд. J.E. Tintinally, Rl. Крома, Е. Руис, Превод от английски лекарпчелен мед. науки V.I. Кандрора, д-р М.В. Неверова, д-р мед. Науки А. В. Сучкова, д-р. А.В. Низовой, Ю.Л. Амченкова; редактиран от Доктор на медицинските науки В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001 г
- Вътрешни болести Елисеев, 1999
Синдром на Еделман.
Синдром на панкреаохепатикус.
Еделман с. - комбинация от хроничен панкреатит с кожни, неврологични и психични симптоми: симптоми на хроничен панкреатит, кахексия, атрофия на кожата, дифузна сивкава пигментация, фоликуларна хиперкератоза, петехиални кръвоизливи, парализа на очните мускули, вестибуларни нарушения; често полиневрит. Често се срещат различни психични разстройства.
Синдром на Westphal-Bernhard.
Papillitis primariaicterogenes, холедохус-синдром.
Вестфал - Бернхард с. – триада от симптоми, характерни за първично стенотично възпаление на папилата на Vater: повтаряща се треска, жлъчни колики, интермитентна жълтеница. Рентгеновите лъчи не разкриват камъни в жлъчката, диагнозата се потвърждава само по време на операцията; по-късно се развива холестатична цироза.
Перфорация на кух орган Симптоми
Симптом на Берщайн.
Синоним: „генитален симптом“.
Берщейна с. – възможен знакперфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника: при издърпване на тестисите към външните отвори на ингвиналните канали пенисът завърта главата си нагоре, успоредно на предната коремна стена, в резултат на рефлексно свиване на повърхностната фасция на корема и мускул, който повдига тестиса.
Симптом на Гефтер-Щипицин.
Гефтера-Щипицин с. – пръскащ шум при перфорирана гастродуоденална язва.
Симптом на Греков.
Грекова с. – ранен знакперфорация на стомашна или дуоденална язва: забавяне на пулса веднага след перфорация.
Симптом на Джановски-Чугуев.
Дзбановски-Чугуев с. – определя се визуално в първите часове след перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника: напречни прибрани бразди на предната коремна стена, съответстващи на мостовете на мускулите на правия коремен мускул.
Симптом на Левашев.
Левашева с. – след перфорация на язва (с коремен тиф) се чува аускултация в дясната странична област, с която съдържанието на червата се освобождава в коремната кухина.
Знак на Ратнер-Викер.
Ratner-Vicker s. – характеристика на покрита перфорация на стомаха или дванадесетопръстника: дълготрайно персистиращо мускулно напрежение в десен горен квадрант на предната коремна стена при общо добро състояние на пациента.
Симптом на Spizharny.
Село Спижарни - признак на перфорация при гастродуоденални язви: изчезването на чернодробната тъпота и появата на силен тимпанит над черния дроб.
Симптом на Schefter.
Шефтера с. - признак на перфорация на гастродуоденални язви: пръскащ шум по време на перкусия в областта на мечовидния процес.
Симптом на Юдин.
Юдина с. – рентгенологичен признак на перфорация на гастродуоденални язви: деформация на дъговидния контур на стомаха при изследване на пациента в легнало положение от дясната страна.
Симптом на Юдин-Якушев.
Юдина-Якушева с. - признак на перфорация на гастродуоденални язви: при палпиране на предната коремна стена в епигастралната област можете да почувствате изтласкване на газове, проникващи през перфорацията.
Симптом на Бренер.
Бренер с. – признак на стомашна перфорация: по време на аускултация на седнал пациент се чува метален шум от триене над XII ребро вляво (поради изпускане на въздух от стомаха в субдиафрагмалното пространство).
Симптом на Бейли
Синоним: извратен торакоабдоминален ритъм.
Бейли с. – наблюдава се при перфорирана стомашна язва, когато има напрежение в коремната преса: при вдишване коремната стена се прибира едновременно с повдигането гръден кош.
Симптом на Браун.
Кафяв s. – възможен признак на чревна перфорация при пациенти с коремен тиф: ако по време на аускултация на коремната област натиснете с фонендоскоп върху илеоцекалната област, се чува крепитация.
Симптом на Brunner.
Брунер с. – признак на перфорация на гастродуоденални язви: шум от триене в субкосталната област. "Диафрагмално триене" между диафрагмата и стомаха. Възниква в резултат на действието на стомашното съдържимо върху перитонеума.
Симптом на Кларк
Кларк с. - признак на перфорация на стомаха или дванадесетопръстника, както и тежък метеоризъм: при перкусия изчезването на чернодробната тъпота.
Симптом на Кушинг.
Кушинг с. – е продромален признак на перфорация и развитие на перитонит при коремен тиф: постоянна коремна болка, метеоризъм, обилна диария, чревно кървене.
Симптом на Dieulafoy.
Dieulafoy s. – характерни за перфорираните гастродуоденални язви: остра „бодежна“ болка в корема.
Симптом на Де Кервен.
Де Куервена с. – признак на перфорация на стомаха или дванадесетопръстника: появата на тъп перкуторен звук в долната и страничната част на корема, често вдясно поради изтичане на стомашно съдържимо и перитонеална ексудация.
Симптом на Елекер-Брунер, френикус симптом.
Elekera – Brunner p. – признак на перфорация на стомаха или дванадесетопръстника: болката се излъчва нагоре към областта на раменния пояс, ключицата, лопатката поради дразнене на нервните окончания на диафрагмалния нерв.
Симптом на Федеричи.
Синоним: Симптом на Claybrook.
Федеричи с. – определя се по време на перфорация на тънкото или дебелото черво: сърдечни тонове се чуват по време на аускултация на коремната кухина.
Симптом на Guiston.
Густена с. – при перфорирани гастродуоденални язви: слушане на сърдечни тонове до нивото на пъпа. Феноменът се дължи на резониращите свойства на свободния въздух, който подобрява звукопроводимостта.
Симптом на Guiston, триада на Guiston.
Густена с. – разпространение на сърдечните тонове през раздутата от газове коремна кухина до нивото на пъпа. Перитонеално триене, наподобяващо триене на плеврата, в субкосталната или епигастралната област. Метален звън или сребрист шум, който се появява по време на вдишване и е свързан с наличието на свободен газ, напускащ стомаха през перфорацията.
Симптом на Жобер.
Jaubert s. – признак на перфорация на стомаха или дванадесетопръстника: в областта на черния дроб се определя зона на ограничен тимпанит или пълно изчезване на чернодробната тъпота (симптомът е особено ясно дефиниран по време на анестезия - Kokorina L.M.).
Симптом на Kulenkampff.
Куленкампф с. – признак на перфорация при гастродуоденални язви: дигитално ректално изследване разкрива болка в торбичката на Дъглас, причинена от натрупване на перитонеален ексудат и стомашно съдържимо.
Симптом Podlach.
Подлаха с. - симптом на атипична перфорация: подкожен емфизем в лявата субклавиална област при перфорация на язва на кардиалната част на стомаха.
Симптом на Вигуазо.
Вигиацо с. – когато перфорираната язва е локализирана на задната стена на дванадесетопръстника, подкожният емфизем може да заеме областта на пъпа поради разпространението на газ по кръглия лигамент на черния дроб.
Симптом на Winiwarter.
Винивартера с. - показва перфорация на екстраперитонеалната му част на дванадесетопръстника: жълто петно върху задния париетален перитонеум близо до дванадесетопръстника. Определя се по време на операция.
В клиничната картина на дифузния перитонит е необходима диференциална диагноза със заболявания на коремните органи, екстраабдоминалните органи, ретроперитонеалните органи и някои системни заболявания. Заболявания от екстраабдоминална патология, за които е необходимо извършване диференциална диагноза, са остър миокарден инфаркт и пневмония. Остър миокарден инфарктмиокарда понякога се проявява с внезапна поява на интензивна болка в епигастричния регион, придружена от тахикардия, гадене и повръщане. Такива пациенти често могат да бъдат погрешно диагностицирани като перфорирана стомашна или дуоденална язва. В такива случаи внимателно събраната анамнеза, данните от електрокардиографията и обективното изследване помагат да се постави правилната диагноза. Пневмонията на долния лоб, особено при млади и възрастни пациенти, също понякога се проявява като остра локализирана болка в горни секциикорем; в тези ситуации, погрешна диагноза остър апендицит или остър холецистит. За да се избегнат подобни диагностични грешки, всички пациенти с остри болкив корема е необходимо да се направи обикновена рентгенова снимка на гръдния кош. В този случай е възможно да се открие свободен газ в поддиафрагмалното пространство и, също толкова важно, да се изключи (или потвърди) диагнозата пневмония. Естествено, лечението на всички тези заболявания е напълно различно.
Острото възпаление на панкреаса и бъбреците, разположени в ретроперитонеалното пространство, често се проявява с клинична картина, напомняща патология от интраабдоминалните органи, което може да бъде причина за погрешна диагноза перитонит. Клинична картина остър панкреатитбеше описано подробно по-горе. Остър пиелонефрит или бъбречна колика могат да бъдат сбъркани с остър холецистит, остър апендицит, перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника или друг гнойно-възпалителен процес в коремната кухина. Острият пиелонефрит често се проявява като болка в корема, но почти винаги болката се появява едновременно отстрани и отзад (лумбалната област). За поставяне на диагноза остър пиелонефритусложнена от развитието на гноен паранефрит или образуването на абсцес в перинефралната тъкан, високоинформативен методизследване е компютърна томографиякорема. При извършване на интравенозна пиелография при пациенти с бъбречна коликакамъни могат да бъдат намерени в колекторната система. Такива пациенти обикновено имат промени в анализа на урината.
Има няколко системни заболявания, основните симптоми на които са коремна болка или чувствителност при палпиране на корема. Силната коремна болка може да се прояви като диабетна кетоацидоза, остра интермитентна порфирия, хемолитична криза с наследствена сфероцитоза или сърповидно-клетъчна анемия и така наречената стомашна криза с табес. гръбначен мозък. В такива случаи внимателно събраната анамнеза и данните от обективното изследване позволяват да се постави правилна диагноза. При такива пациенти интензивността на коремната болка може да не съответства на данните, получени по време на обективен преглед. Ако данните от обективното изследване не съответстват на оплакванията на пациента, това в повечето случаи показва липсата на перитонит.
Най-информативният диагностични техники, използвани при изследване на пациенти с остра коремна болка, са обикновена рентгенография на корема в изправено положение и компютърна томография на корема. Лапароцентезата и перитонеалният лаваж често могат да бъдат от голяма полза при поставянето на диагнозата, особено при пациенти с затворено нараняванекорема.
Има няколко начина за извършване на перитонеален лаваж. Авторите на тази монография предпочитат да инжектират в коремната кухина под локална анестезиястерилен катетър в средната линия на корема точно под пъпа. За да направите това, се прави малък разрез на кожата, подкожна тъкани апоневрозата към перитонеума. След това в коремната кухина се поставя катетър и съдържанието се аспирира. Ако в коремната кухина има голямо количество кръв, е показана спешна операция. Ако съдържанието не може да се аспирира през катетъра, тогава 1 литър изотоничен разтвор на натриев хлорид (или рингерлактат) се инжектира в коремната кухина и катетърът се оставя отворен, за да може този разтвор да изтече сам. Изтичащата течност трябва да се изследва внимателно за наличие на кръв или други примеси и ако се открият такива, може да се постави диагноза интраабдоминално кървене или перфорация на червата. При пациенти с генерализиран перитонит не е необходим перитонеален лаваж. Показани са за краткотрайно интензивно инфузионна терапияи спешна лапаротомия.
Пациентите често трябва да бъдат преоценени след прилагане на наркотични аналгетици или обща анестезия преди лапаротомия. Откриването на тумороподобни образувания в корема ще помогне за правилната диагноза и до известна степен ще повлияе на #Перфорация на хронична язва на стомаха или дванадесетопръстника
Когато хронична язва на стомаха или дванадесетопръстника перфорира, пациентите изпитват внезапна, много силна болка в епигастричния регион (често наричана неотслабваща) и бързо се разпространява в целия корем. Облъчването на болка в рамото е признак, че изтичащото в коремната кухина стомашно или дуоденално съдържимо е достигнало до диафрагмата. Често, но не винаги, такива пациенти изпитват гадене и повръщане.
Здравословното състояние на пациентите с перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника е доста тежко, те най-често лежат неподвижно със свити крака към стомаха. Дишането им е повърхностно и шумно. Коремът е напрегнат, при палпация се усеща болка във всички части, с най-голяма болка в епигастралната област. Перисталтиката на червата е отслабена или липсва. В допълнение, такива пациенти обикновено имат умерена тахикардия и слаб пулс.
Симптомите, открити на този етап от заболяването, възникват главно в резултат на рефлексни механизми, дължащи се на химическо дразнене на перитонеума на предната коремна стена. Зоната на перитонит бързо се увеличава, тъй като стомашното или дуоденалното съдържание навлиза от перфорацията. Дигиталното изследване на ректума често разкрива чувствителност в торбичката на Дъглас или надвиснала предна стена на ректума. Това е признак за натрупване на агресивно стомашно или дуоденално съдържимо в таза. Въпреки това, понякога разпространението на течно съдържание в долната част на коремната кухина се предотвратява от фалциформения лигамент на черния дроб и дебело черво. В този случай стомашното (или дуоденалното) съдържание се натрупва в десния горен квадрант на корема. Наличието на свободен газ в коремната кухина се показва от тимпанит, установен при перкусия на корема, както и изчезването на тъп перкуторен звук над черния дроб (т.нар. чернодробна тъпота). Областите на притъпяване на перкуторния звук в страничните части на корема, които се изместват при промяна на позицията на тялото на пациента, са признак за натрупване на свободна течност в коремната кухина.
Ако съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника е в коремната кухина повече от 8-12 часа, се развива вторичен бактериален перитонит. Пациентите развиват треска и подуване на корема.
С напредването на гнойния процес в резултат на токсично увреждане на нервно-мускулната система напрежението в мускулите на предната коремна стена може да изчезне. Освобождаването на хистамин и други вазоактивни вещества причинява обилна ексудация на течност от перитонеалните слоеве. Това води до подуване на корема, хиповолемия, хипотония и тахикардия. Грам-положителните и грам-отрицателните бактерии могат да проникнат в коремната кухина през чревната стена (т.нар. бактериална транслокация) и да причинят бактериален перитонит. На такива пациенти определено трябва да се предписват антибиотици, които са насочени специално към тези бактерии.
Диагнозата перфорирана стомашна или дуоденална язва обикновено не е трудна за поставяне. Такива пациенти най-често имат анамнеза за язвена болест. Коремната им болка обикновено се влошава приблизително 2-3 дни преди перфорация. Рентгенографията на гръдния кош и електрокардиографията могат да изключат заболявания на белите дробове и сърцето. На прегледни рентгенографии на гръден кош и корем, направени в изправено положение, се открива свободен газ в коремната кухина при повече от 50% от пациентите с перфорирана стомашна или дуоденална язва. Общ клиничен кръвен тест показва умерена левкоцитоза (14,0-16,0 × 109 / l) с промяна левкоцитна формулавляво в рамките на няколко часа след перфорация. Хематокритът се увеличава с намаляване на обема на циркулиращата плазма поради ексудацията на голямо количество течност в коремната кухина. При пациенти с перфорирана стомашна или дуоденална язва нивата на серумната амилаза могат да бъдат леко повишени и най-често не надвишават 200 Somogyi единици. Рядко серумните нива на амилаза са 600 единици или повече.
Понякога дори при внимателно събрана анамнеза и пълно обективно и лабораторно изследване остават съмнения относно правилността на диагнозата. В случаите, когато не се открива свободен газ в коремната кухина при обикновена рентгенова снимка на корема, компютърното сканиране на корема с перорално приложение на контрастно вещество помага да се постави диагнозата перфорирана стомашна или дуоденална язва. Перфорация на стомаха или дванадесетопръстника може да бъде открита чрез флуороскопия на стомаха с използване на водоразтворим радиоконтрастен агент като Gastrografin.
Понякога хроничните язви на задната стена на стомаха или дванадесетопръстника не перфорират в свободната коремна кухина, а в оменталната бурса или в ретроперитонеалното пространство. Появява се стомашна язва, която перфорира в оменталната бурса внезапна болкав стомаха. Тези болки често са по-малко интензивни, отколкото когато язвата перфорира в свободната коремна кухина и се излъчва към гърба. Въпреки това, ако стомашното съдържимо изтече от оменталната бурса през отвора на Winslow в свободната коремна кухина, възниква класическата клинична картина на перфорирана язва. При перфорация на язва на задната стена на луковицата на дванадесетопръстника може да се развие интензивно кървене в лумена на стомашно-чревния тракт от ароматните съдове на панкреаса. В този случай болката също се излъчва към гърба и клинични симптомиНяма перфорации на язвата в свободната коремна кухина.
Най-често на затворена повредаВ коремната кухина и ретроперитонеалното пространство се появяват разкъсвания на кухи и паренхимни органи.
Силен удар в стомаха с какъвто и да е предмет, когато коремната стена се отпусне или, обратно, при удар от стомаха, долната част на гърдите при падане твърдое типичен механизъм на нараняване при разкъсване на коремни органи.
Тежестта на нараняването се определя от силата на удара, травматичния агент (удар от копито на кон, колело на автомобил, падащ предмет, част от работеща машина, при падане от високо върху камък, дънер, и др.) и анатомичното и физиологичното състояние на органа в момента на нараняване. По-големи разкъсвания на кухи органи се получават, ако те са били запълнени в момента на удара. Свитите чревни бримки и стомахът рядко се разкъсват. Разкъсванията на променени от патологичния процес паренхимни органи (маларичен далак, черен дроб поради хепатит и др.) могат да възникнат при по-малка травма.
При разкъсване на кух орган (черва, стомах и др.) Основната опасност е инфектирането на коремната кухина със съдържанието му и развитието на дифузен гноен перитонит. Разкъсванията на паренхимните органи (черен дроб, далак, бъбреци) са опасни поради развитието на вътрешно кървене и остра анемия. При тези пациенти може бързо да се развие гноен перитонит поради наличието на инфекция (поради разкъсване на черния дроб, бъбреците, пикочния мехур) и хранителната среда - кръвта.
Симптоми и протичане.Клиниката на затворените наранявания на коремните органи се характеризира с външния вид силна болкав целия корем с най-голяма тежест в областта на увредения орган. Рязко напрежение в мускулите на коремната стена, при палпация създаващо усещане за плътност, подобна на дъска, - характерен симптомс разкъсвания на интраабдоминални органи.
Общото състояние на болния е тежко: бледност, студена пот, ускорен и слаб пулс, напрегната неподвижност в легнало положение, обикновено с прилепени към стомаха бедра, картина на шок или остра анемия в зависимост от увредения орган.
Увреждането на паренхимния орган, придружено от вътрешно кървене, бързо води до развитие на остра анемия: нарастваща бледност, бърз и малък пулс, замайване, повръщане, прогресивно понижаване на кръвното налягане и др. При перкусия на корема се отбелязва тъпота в долните му странични части, движещи се с промени в разпоредбите. Понякога при интраабдоминално кървене, преди да се развие инфекцията, коремната стена може да бъде леко напрегната, но като правило има подуване на корема и изразен симптом на перитонеално дразнене. Бързото развитие на перитонит е характерно за разкъсване на кухи органи.
Рентгенографията на коремната кухина при съмнение за разкъсване на кух орган помага за изясняване на диагнозата, т.к. възможно е да се определи свободният газ в него.
Лечение.Увреждането на коремните органи изисква незабавна операция, която поради тежкото състояние на пациента се извършва под наблюдение на кръвно налягане, пулс, дишане и се придружава от кръвопреливане по метода на струйни капки.
При интраперитонеална руптура на бъбрека,когато кръвта и урината навлизат в коремната кухина, е показана спешна коремна операция, която в зависимост от тежестта на бъбречната деструкция може да доведе до отстраняването му или зашиване на раната, изолиране на бъбрека от коремната кухина и дренирането му през допълнителен лумбален разрез.
Екстраперитонеални бъбречни руптуриса придружени от развитие на голям ретроперитонеален хематом, подуване на лумбалната област, отделяне на кървава урина и развитие на различна степен на остра анемия. Ако няма тежка остра анемия, тези пациенти се лекуват консервативно: почивка, студ на долната част на гърба, прилагане на хемостатични лекарства, преливане на хемостатични дози кръв. За да се предотврати нагнояване на хематома, той се изсмуква и се прилагат антибиотици.
Ако анемията се влоши, е необходима операция. Откриване на увредения бъбрек (чрез лумбален разрез) и, в зависимост от тежестта на нараняването, отстраняването му или зашиване на раната с последващ дренаж. Ако е необходимо да се отстрани бъбрек, хирургът трябва да се увери, че пациентът има втори функциониращ бъбрек.
Интраперитонеална руптура на пикочния мехурпридружено от спиране на уринирането и бързо развитие на перитонит и тежка интоксикация. Показана е незабавна операция за затваряне на раната на пикочния мехур и осигуряване на потока на урината.
Екстраперитонеална руптура на пикочния мехурпроявява се чрез образуване на голям инфилтрат над пубиса, достигащ до пъпа, липса на уриниране и тежка интоксикация в резултат на абсорбция на урина.
Лечение- спешна операция, състояща се в разкриване на пикочния мехур (без отваряне на перитонеума), зашиване на увреждането му и осигуряване на изтичане на урина. Понякога е възможно да се осигури дренаж на урината с постоянен катетър, поставен през уретрата.
При пострадали с увреждане на гръдния кош или корема винаги трябва да се има предвид възможността за т. нар. торакоабдоминални наранявания (едновременно гръдния кош и корема).
Коремните наранявания могат да бъдат придружени от разкъсване на диафрагмата и навлизане на вътрешните органи в гръдна кухина. Когато ребрата са счупени отдясно, винаги трябва да се вземе предвид възможността за разкъсване на черния дроб и да се изследва жертвата в посока на идентифициране на това увреждане; увреждането на ребрата отляво често е придружено от разкъсване на далака.
Перфорация на стомаха, дванадесетопръстника, жлъчния мехур, червата, хранопровода.
Перфорация на кух орган - тежко усложнениекоето води до развитие на перитонит или медиастенит (перфорация на хранопровода). В такива случаи е необходимо спешно да се диагностицира и операция, защото нито един час не трябва да се губи.
Предимно мъжете са засегнати от перфорация.
Най-често перфорацията на стомаха и дванадесетопръстника възниква поради язвена болест. Освен това причината може да е тумор или чуждо тяло.
Симптоми и протичане.В момента на перфорация се появява остра болка в корема ("кинжал"), която се локализира в епигастралната област (под стомаха) и десния хипохондриум. Болният е блед, езикът е сух, има задух. Типичното положение на пациента е настрани с колене, прибрани към корема. Коремната стена е напрегната, характерен е "дъсковиден" корем поради напрежението на неговите прави мускули. При палпация има остра болка в горната част на корема, повече вдясно, положителни симптомиперитонеално дразнене. Тези пациенти подлежат на незабавна хоспитализация и оперативно лечение.
По-трудна диагноза е покрита перфорация на стомаха или дванадесетопръстника. Получава се, когато перфорацията е покрита от оментума, черния дроб, жлъчния мехур и е ограничена от оменталната бурса (задната стена на стомаха). При което остри болкипостепенно намаляват, общо състояниесе подобрява. В този случай рентгеновите и ендоскопските методи на изследване, както и наблюдението в болнични условия могат да помогнат за разпознаването. Хирургично лечение- в зависимост от показанията: от зашиване на перфорация до стомашна резекция.
Перфорация на жлъчния мехурнаблюдавани по време на възпалителния процес. В този случай се развива жлъчен перитонит. На фона на остър холецистит възниква остра болка, която впоследствие се разпространява в дясната половина на корема и се появяват симптоми на перитонеално дразнене. Ако клиничната картина е съмнителна, прибягвайте до диагностична лапароскопия. Пациентите подлежат на незабавна операция.
Чревна перфорацияпричинява фекален перитонит. Причината са възпалителни процеси, специфични и неспецифични язви, тумори, чужди тела. Най-често перфорация настъпва в дебелото черво. Заболяването започва със силна болка в областта на перфорацията. С напредването на перитонита се увеличава и неговата клинична картина. Хирургично лечение: зашиване на перфорацията, резекция на увредената област, отстраняване на мястото на перфорация до предната коремна стена.
Перфорация на хранопровода- сериозно състояние, често водещо до смърт. Причината са тумори възпалителни заболявания, перфорация от чужди тела (рибена кост, инструментално изследване). Симптоми:болка във врата или зад гръдната кост, влошена при преглъщане, повръщане, подкожен емфизем, повишена телесна температура, тахикардия, спад на кръвното налягане. При пациенти с увреждане гръднихранопровода, явленията на медиастинит или гноен плеврит. Рентгеновото изследване оказва значителна помощ при диагностицирането.
Нелекуваната перфорация на хранопровода завършва със смърт в 100% от случаите. Лечение според показанията: може да бъде хирургично или консервативно.
Перфорацията на кух орган възниква поради образуването на проходен дефект в стената му. Това е възможно поради механично или химическо въздействие върху тъканта.
Кухите органи включват стомаха, хранопровода, матката, пикочния и жлъчния мехур, тънките и дебело черво. При тяхното увреждане няма толкова изразено кървене, както при наранявания на паренхимни органи. От друга страна, съдържанието на кухи структури се излива в ретроперитонеалното пространство или медиастинума. Възниква инфекция на съседни структури и могат да се развият усложнения под формата на медиастенит, перитонит и сепсис.
Възможни причини за перфорации:
Химически изгаряния на стомашно-чревния тракт, които се появяват след навлизане на киселини или ливади в хранопровода. Започва некроза и ерозия на тъканите, което завършва с нарушаване на тяхната цялост; Язви на стомаха и дванадесетопръстника. В случаите, когато пептична язваима дълъг, пренебрегван курс, дефектът в стените на болните органи постепенно се задълбочава; Навлизане на чужди тела в кухи органи. Например, хранопроводът може да бъде повреден, ако случайно се погълнат кости по време на хранене; Наранявания. Перфорация може да възникне както при проникваща, така и при тъпа коремна травма. Пълнотата на органите в момента на нараняване играе роля: ако пикочен мехурбеше пълен, тогава има по-голяма вероятност да се спука под въздействието на механични фактори; Тумори. Злокачествени тумориса склонни да се срутват и разрушават съседни структури; Продължителен механичен натиск. Възниква при излагане на чужди предмети, камъни в жлъчката и рани от залежаване се развиват с течение на времето; Чревни язви от различен произход. Причината за множество чревни язви може да бъде много заболявания: болест на Crohn, неспецифична язвен колит, терминален илеит, Коремен тиф, чревна туберкулоза, дизентерия; Апендицитът също може да причини перфорация; Некроза поради исхемия при нарушения на кръвообращението.
Най-важният симптом в клиничната картина на гениталната перфорация е коремната болка. Обикновено тя е остра, внезапна и има „кинжален” характер. Придружен от симптоми на перитонеално дразнене: рефлекторно напрежение на мускулите на предната коремна стена, симптом на Shchotkin-Blumberg. водопади артериално налягане, температурата се повишава и сърдечната честота се ускорява. Характеризира се с бледа кожа и студена пот. Пациентът се опитва да намери позиция, в която ще почувства облекчение, затова заема принудителна поза.
Има притъпяване на перкуторния звук и липса на чернодробна тъпота.
Перфорацията на кух орган също се диагностицира с помощта на инструментални методидиагностика За тази цел се използват фиброгастродуоденоскопия, ултразвук, колоноскопия и рентгенография с контраст. При съмнение за перфорация на матката се извършва пункция на Дъгласовата торбичка.
Лечението винаги е хирургично: необходимо е да се зашие болният орган, да се отстранят некротичните тъкани и да се огледат съседните структури. Препоръчва се и профилактична антибиотична терапия.
