Остър апендицит се среща по-рядко, отколкото при възрастни, до 5-годишна възраст е особено рядък поради фуниевидната форма на апендикса, която се изпразва добре и слабостта на лимфоидния апарат на апендикса в тази възраст.

Честотата му е 0,5–0,8 на 1000 деца, смъртността варира от 0,008 в по-възрастната възрастова група до 3–4% при деца от първите три години от живота.

СИМПТОМИ И ДИАГНОЗА

При децата клиничните прояви на остро заболяване са по-изразени. Болката в корема е спазматична по природа и няма ясна динамика, децата не могат да локализират болката. Повръщането при деца често се повтаря; изпражненията не са склонни да се задържат; при деца по-млада възрастоще по-бързо. Позицията на детето е типична: той лежи на дясната си страна или по гръб, привеждайки краката си към корема и поставяйки ръката си върху дясната илиачна област, предпазвайки я от проверка.

Опипването на корема на детето трябва да започне с лявата му половина, като поставите цялата длан върху него и леко поглаждате и много леко натискате с върха на пръстите си, като установите разликата в напрежението в лявата и дясната страна.

При внимателно палпиране се определят повишена чувствителност, мускулно напрежение и най-голяма болка в дясната илиачна област. Локалната болка при палпиране на корема се проявява от вика на детето. По-добре е да изследвате неспокойните деца в ръцете на майка си или по време на сън.

Още в първите часове на заболяването са ясно изразени симптомите на Shchetkin - Blumberg, Voskresensky, Krymov, Rovziig, Sitkovsky, Bartomier - Michelson. Телесна температура 39-40 °C, умерена левкоцитоза. При децата под 3-годишна възраст те преобладават общи симптомизаболявания над местните; при тях възпалението от апендикса бързо се разпространява в околния перитонеум.

При деца диференциална диагнозаЛекарят провежда остър апендицит с остра пневмония, гастроентерит, дизентерия, хеморагична капилярна токсикоза.

При остра пневмониятрябва да се помни, че болестта се проявява не само в болка, разпространяваща се в коремната област, но и в кашлица, сини устни, крила на носа и задух; съотношението на дихателната честота и пулса се променя (при пневмония 1: 2, при здрави деца 1: 4). В белите дробове се чуват хрипове и намалено дишане.

Гастроентеритът и дизентерията като правило не започват с коремна болка, а с повръщане и появата на разхлабени изпражнения със слуз и кръв. Болката в корема се появява по-късно и има ясен спазмен характер, придружен от фалшиви поривидо дефекация (тенез-мами). Температурата е повишена, левкоцитоза липсва.

При капиляротоксикоза болката в корема се причинява от множество малки субсерозни кръвоизливи и няма ясна локализация. По кожата на симетрични участъци на тялото и крайниците се виждат хеморагични екзантеми, при ректално изследване се открива кръв в ректума.

ЛЕЧЕНИЕ

Често се използва за коремна болка и метеоризъм, почистваща клизма от 1% разтвор на готварска сол при стайна температура; с чревна дискинезия, копростаза и екстраабдоминални заболявания, след движение на червата позата на детето се подобрява, размерът на корема намалява, което позволява да се гарантира, че няма напрежение в коремната стена и болка.

След клизма за остра хирургична патология картината не се променя или дори се влошава. Но клизма може да се предпише само ако се изключи перфорация на кух орган. Поради диагностични затруднения, деца под 3-годишна възраст с коремна болка подлежат на хоспитализация в хирургичния отдел за наблюдение; Всички деца, независимо от възрастта, подлежат на хоспитализация при повторно постъпване с оплаквания от болки в корема.

Хирургическата тактика при деца е по-активна, отколкото при възрастни, тъй като техният апендицит става разрушителен през първия ден от заболяването, уплътнението на апендикса се образува още на втория ден от заболяването, хирургичното лечение е показано дори при развиващо се уплътнение на апендикса.

При деца с инфекциозни заболявания може да се развие остър апендицит. При 5-10% от пациентите се развива на фона на остър инфекциозен гастроентерит и ентероколит. По-често от други салмонелозата, йерсиниозата и дизентерията играят роля в развитието на остър апендицит.

В механизма на развитие на апендицит при инфекциозен гастроентерит, бързото проникване на патогенни организми в стената, повишена чревна перисталтика, водеща до изхвърляне на фекални камъни в апендикса и нарушено кръвоснабдяване на стената на апендикса, реакцията на важна е лимфоидната тъкан на апендикса, увреждането на серозната мембрана при варицела, компресията на апендикса от разширени лимфни възли.

При остри чревни инфекциозни заболявания се развива възпаление на перитонеума поради продължителното навлизане на ендогенна микрофлора през получения дефект в стената му. Силни оплаквания от болки в корема с различна локализация, повишена температура; гадене, повръщане, чести разхлабени изпражнения, общо неразположение, тревожност, признаци на дехидратация. Пациентите с такива симптоми трябва да се подложат на абдоминален ултразвук и диагностична лапароскопия. Пациентите идват късно, на 2-14-ия ден от момента на заболяването.

При изследване и лечение на съмнение за апендицит и наличие на инфекциозни заболявания се използват следните тактики:

Тревожност, загуба на апетит, отказ от хранене, повръщане, коремна болка, повтарящи се разхлабени изпражнения изискват хоспитализация в многопрофилна болница; антибиотици и аналгетици не могат да се предписват у дома;

Извършване на общ кръвен тест, изчисляване на левкоцитния индекс на интоксикация;

Ултразвуково изследване на коремни органи при пациенти със съмнение за остър апендицит и инфекциозни заболявания;

За да се намали количеството на гнойни следоперативни усложненияпри пациенти с остър апендицит, съчетан с инфекциозни заболявания, използвайте съвременни антибактериални лекарства - цефалоспорини (цефалоспорини III, IV поколения), комбинирани лекарствапеницилини и клавуланова киселина, флуорохинолони. Тези лекарства имат бактерициден ефект върху повечето патогени на чревни инфекции;

При сложни диагностични случаи се извършва диагностична лапароскопия, която може да доведе до терапевтична лапароскопска апендектомия;

Необходима е експресна микроскопия на изпражненията и повърнатото. Лечението на чревна инфекция при пациенти, оперирани за апендицит, трябва да бъде етиотропно, когато патогенът е изолиран, трябва да се установи неговата чувствителност към антибиотици и бактериофаги.

Не забравяйте да възстановите водния баланс, за предпочитане с рехидрон; трансфузия на глюкозо-солеви разтвори. Ентеросорбенти - смекта, филтрум, Активен въгленза елиминиране на ентеротоксините. Биологични продукти - нормофлорин А и В, линекс, пробифор, бифидумбактерин, лактобактерин за възстановяване на нормалния състав на чревната микрофлора.

Храносмилателните ензими - Панкреатин, Мезим-Форте, Креон - възстановяват нарушената функция на панкреаса, която често придружава чревни инфекции. Антибактериалните лекарства се предписват от първия ден след операцията, те действат директно върху патогени на чревни инфекции в чревния лумен.

Остър апендицит (K35)

Детска хирургия

Главна информация

Кратко описание

Руската асоциация на детските хирурзи

Остър апендицит при деца(Москва 2013)

Остър апендицит- остро възпаление на апендикса на сляпото черво (класифицирано по МКБ-10 в K.35).

Остър апендицит- едно от най-честите коремни заболявания, изискващи хирургично лечение.

В детска възраст апендицитът се развива по-бързо и деструктивните промени в апендикса, водещи до апендициален перитонит, се срещат много по-често, отколкото при възрастните. Тези модели са най-изразени при деца от първите години от живота, което се дължи на анатомичните и физиологичните характеристики на тялото на детето, които влияят върху естеството на клиничната картина на заболяването и в някои случаи изискват специален подход за решаване на тактически и терапевтични проблеми.

Острият апендицит може да възникне във всяка възраст, включително новородени, но се наблюдава главно след 7-годишна възраст, при деца под 3-годишна възраст честотата му не надвишава 8%. Пиковата честота настъпва на възраст между 9 и 12 години. Общата честота на апендицит варира от 3 до 6 на 1000 деца. Момичетата и момчетата боледуват еднакво често. Острият апендицит е най обща причинаразвитие на перитонит при деца на възраст над една година.

Класификация

Класификация
Острият апендицит се класифицира според морфологичните промени в апендикса. Опити за предоперативна диагностика морфологична формаостър апендицит са изключително трудни и лишени от практически смисъл.

Освен това има неусложнен и сложен апендицит (периапендикуларен инфилтрат и абсцес, перитонит).

Морфологична класификация на видовете остър апендицит

Недеструктивен (прост, катарален);

Разрушителен:

флегмонозен,

Гангренозен.

Особено трудни за клинициста са недеструктивните форми, чиято макроскопска оценка не изключва субективност.

Най-често тази форма крие други заболявания, които симулират остър апендицит.

Етиология и патогенеза

АНАТОМИЧЕСКИ ОСОБЕНОСТИ

Изучаване на характеристиките хирургична анатомиядясната илиачна област при деца е от голямо практическо значение, както за диагностициране на остър апендицит, така и за извършване на хирургична интервенция. Най-голям интерес представлява топографията на илеоцекалното черво – най-сложната формация храносмилателен тракт. Това се обяснява с факта, че в детството редица заболявания могат да бъдат локализирани в тази област: рожденни дефектиразвитие, инвагинация, тумори, възпалителни процеси.
Въпреки разнообразието от позиции на апендикса, най-често се срещат следните видове локализация.
Най-често (до 45%) апендиксът има низходящо положение. При тази опция за местоположение апендиксът се спуска до областта на входа на таза. Ако сляпото черво е разположено ниско и апендиксът е с достатъчна дължина, неговият връх може да е в съседство с пикочен мехурили стената на ректума.

При този вариант на местоположението на апендикса в клиничната картина могат да преобладават дизурични разстройства и повишени движения на червата.
Предната възходяща позиция на процеса се наблюдава при 10% от пациентите. При тази опция клиничната картина е най-изразена и обикновено не създава диагностични затруднения.
Задната възходяща (ретроцекална) позиция на апендикса се наблюдава при 20% от пациентите. В този вариант вермиформният апендикс се намира зад цекума и е насочен дорзално нагоре. Ретроцекалното разположение на апендикса, особено ако е разположено ретроперитонеално, създава най-големи диагностични затруднения при апендицит.
Страничното положение на процеса е отбелязано в 10% от случаите. Обикновено процесът се намира извън цекума, насочен леко нагоре. Диагнозата на заболяването с тази локализация обикновено не създава затруднения.
Медиалната позиция на апендикса се среща в 15% от случаите. Процесът е насочен към средна линияи върхът му е обърнат към корена на мезентериума на тънките черва. В този случай клиничната картина е нетипична. Възпалителният процес лесно се разпространява в цялата коремна кухина, причинявайки дифузен перитонит или образуване на междинни абсцеси.
Познаването на анатомията и топографията на големия оментум е от практическо значение. В зависимост от възрастта на детето позицията и големината на оментума са различни. Той е особено слабо развит при деца от първите години от живота (тънки, ниски, бедни на мастна тъкан).

Клинична картина

Симптоми, курс

ДА СЕЛINIC БОЯДИСВАНЕ ОСТРА АПЕНДИЦИТ
Разнообразието от клинични прояви на острия апендицит зависи от местоположението на апендикса, тежестта на възпалителния процес, реактивността на организма и възрастта на пациента. Най-големи трудности възникват в групата на децата до 3 години.
При деца над 3 години острият апендицит започва постепенно. Основният симптом е болка, която се появява в епигастричния регион или близо до пъпа, след това обхваща целия корем и само след няколко часа се локализира в дясната илиачна област. Обикновено болката е постоянна и болезнена.
Повръщането обикновено се наблюдава в първите часове на заболяването и като правило се случва еднократно. Езикът е леко обложен с бял налеп. Редица деца изпитват задържане на изпражнения. течност, чести изпражненияс примес на слуз често се наблюдава при тазовото местоположение на придатъка.
Телесната температура в първите часове може да бъде нормална или субфебрилна. Високата температура не е характерна за неусложнените форми на остър апендицит. Характерен симптом е тахикардията, която не съответства на височината на треската.
Общо състояниепри остър апендицит страда леко, но може да се влоши, когато възпалението се разпространи в перитонеума. Болните обикновено са в принудително положение, легнали на дясната страна със свити и изтеглени към стомаха долни крайници.
По правило при пациенти с остър апендицит сънят е нарушен, децата спят много неспокойно, събуждат се в съня си или изобщо не спят. Апетитът на дете с остър апендицит е намален или липсва.
При изследване формата на корема обикновено не се променя. В началото на заболяването предната коремна стена участва в акта на дишане, с разпространението на възпалителния процес се забелязва изоставане в дишането на дясната му половина.
Най-информационен за лекаря е палпацията на корема. Палпацията на корема се извършва съгласно общоприетите правила. Обикновено започва от лявата илиачна област в посока обратна на часовниковата стрелка. При повърхностна палпация се установява локална болка и мускулно напрежение на предната коремна стена. За да се гарантира липсата или наличието на ригидност на мускулите на предната коремна стена, е важно да държите ръката си върху стомаха всеки път, когато променяте точката на палпиране, чакайки пациентът да вдиша. Това ви позволява да разграничите активното напрежение от пасивното.

Сред многобройните симптоми на остър апендицит най-важни са локалната болка в дясната илиачна област (94 - 95%), пасивното напрежение на мускулите на предната коремна стена (86 - 87%) и симптомите на перитонеално дразнене, предимно на Симптом на Шчеткин-Блумберг. Въпреки това симптомите на перитонеално дразнене придобиват диагностична стойност само при деца над 6-7 години и не са постоянни (55-58%). Перкусията на предната коремна стена обикновено е болезнена.
Ценен диагностичен метод е палпацията на корема по време на сън, която позволява да се идентифицира локално пасивно напрежение в мускулите на предната коремна стена, особено при неспокойни деца, чието изследване в будно състояние е трудно.
При продължителна липса на изпражнения (повече от 24 часа) е показана почистваща клизма. Ако причината за болката в корема е задържане на изпражнения, тогава след клизма синдромът на болката се облекчава.
В някои случаи, когато има трудности при диагностицирането, е полезно да се проведе ректално дигитално изследване, особено в случаите на тазова локализация на апендикса или наличие на инфилтрация, което позволява да се идентифицира болката в предната стена на ректума. Ако диагнозата остър апендицит е извън съмнение, дигиталното ректално изследване не е задължителна диагностична процедура.

Характеристики на клиничната картина при малки деца
При новородени възпалението на апендикса се развива изключително рядко и се диагностицира, като правило, само с развитието на перитонит. Използването на съвременни инструменти за образна диагностика, предимно ултразвук, дава възможност да се установи диагнозата остър апендицит при новородени преди да се развият усложнения.

Клиничната картина на острия апендицит при малки деца най-често се развива бързо, на фона на пълно здраве. Детето става неспокойно, капризно, отказва да се храни, телесната температура се повишава до 38-39°C. Появява се многократно повръщане. Често се развиват множество редки изпражнения. В изпражненията могат да се открият патологични примеси (ивици кръв, слуз).

Изследването на корема при малко дете често е трудно. Детето е тревожно и се съпротивлява на прегледа. Палпацията на корема при такива пациенти трябва да се извършва с топли ръце, след успокояване на детето.

При малки деца има изоставане в дясната половина на корема в акта на дишане и умерено подуване. Постоянният симптом е пасивното напрежение в мускулите на предната коремна стена, което понякога може да бъде трудно разпознаваемо, когато детето е неспокойно.

Общо правилопри диагностицирането на остър апендицит при деца е следното: колкото по-малко е детето, толкова по-често симптомите на интоксикация преобладават над локалната клинична картина, достигайки своя връх при новородени, при които локалните прояви в началото на заболяването могат да бъдат напълно изчерпани. отсъстващ.

Диагностика

ДИАГНОЗА

Диагнозата на острия апендицит се установява въз основа на комбинация от данни от анамнеза, преглед и редица лабораторни и инструментални диагностични методи. В повечето случаи диагнозата може да се установи само въз основа на клиничната картина без използването на допълнителни методи за изследване. Въпреки това са задължителни редица диагностични изследвания.

Задължително се извършва клиничен кръвен тест, който разкрива неспецифични промени, характерни за възпалителния процес: левкоцитоза (обикновено до 15 - 10 х 109 / ml) с изместване на формулата вляво и ускоряване на СУЕ.

На модерен етапПациентите с остра коремна болка се съветват да преминат ултразвуково изследване, което позволява да се идентифицират както промените, характерни за острия апендицит, така и да се визуализират промени в коремните и тазовите органи, които могат да дадат клинична картина, подобна на остър апендицит. За да се получи надеждна информация, изследването трябва да се проведе от специалист, който е добре запознат с анатомичните особености на коремните органи при деца в нормални и патологични състояния.

Ултразвуковото изследване ни позволява да идентифицираме апендикса, който при развитие на възпаление в него се определя като неперисталтична тръбна структура с удебелени, хипоехогенни стени, чийто лумен е изпълнен с разнородно течно съдържание или фекален камък. Около апендикса се открива натрупване на течност; могат да се визуализират едематозен оментум в съседство с апендикса и увеличени мезентериални лимфни възли с хипоехогенна структура.

Ултразвукът също така позволява да се открият сложни форми на апендицит, предимно периапендикуларен инфилтрат и абсцес.

Диагностична лапароскопия - единствения начинпредоперативна визуална оценка на състоянието на апендикса. Приложение диагностична лапароскопияв съмнителни случаи позволява не само да се установи наличието или липсата на възпаление в апендикса, но и при изключване на диагнозата остър апендицит да се извърши внимателно изследване на коремните органи и при повече от 1/3 от пациентите , за да се установи истинската причина за коремна болка.
Ако има съмнение относно диагнозата, детето трябва да бъде хоспитализирано и подложено на динамично наблюдение, което не трябва да надвишава 12 часа. Прегледът се извършва на всеки 2 часа, което се записва в медицинската история с посочване на датата и часа на прегледа. Ако след 12 часа наблюдение диагнозата не може да бъде изключена, е показана хирургична интервенция.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се провежда с редица заболявания, при които остри болкив стомаха.

Плевропневмония, особено при малки деца, може да бъде придружено от коремна болка. Клинични и радиологични признациПневмонията е доста типична и трудностите при диагностицирането обикновено възникват само в самото начало на заболяването. Ако има съмнение относно диагнозата, динамичното наблюдение позволява да се изключи диагнозата остър апендицит.

Чревни инфекцииса придружени от синдром на коремна болка, но в по-голямата част от случаите се характеризират с гадене, многократно повръщане, разхлабени изпражнения, спазми в корема и тежка треска. В този случай коремът, като правило, остава мек и няма симптоми на перитонеално дразнене.

Динамичното наблюдение също ни позволява да изключим наличието на остра хирургична патология.

Вирусни респираторни заболяваниячесто придружени от коремна болка. Внимателно снемане на анамнеза, клиничен преглед, ултразвук и динамично наблюдение могат да изключат диагнозата остър апендицит.

Абдоминален синдром на болестта на Henoch-Schönleinпридружено от остра болкав корема, гадене, повръщане, повишена телесна температура. Трябва много внимателно да изследвате кожата на детето, тъй като болестта на Henoch-Schönlein обикновено има хеморагични петехиални обриви, особено в областта на ставите.

Бъбречна колика , особено в случай на поражение десен бъбрекможе да даде картина, много подобна на остър апендицит. Провеждането на тест за урина, ултразвуково изследване на бъбреците и пикочните пътища позволява да се установи правилната диагноза.

Остри хирургични заболявания на коремните органи(пелвиоперитонит, усукване на овариална киста, дивертикулит) могат да бъдат доста трудни за разграничаване от остър апендицит.

Ултразвуковото изследване в някои случаи позволява да се идентифицират такива състояния. Ако диагнозата не може да бъде изключена, е показана спешна операция; при подходящи условия се извършва диагностична лапароскопия.

Трябва да се отбележи, че дори точната диагноза на заболяване, симулиращо остър апендицит, не ни позволява да изключим самия остър апендицит, тъй като е възможна тяхната комбинация, която винаги трябва да се помни.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕЦА С ОСТЪР АПЕНДИЦИТ

Лечението на острия апендицит е само хирургично.

Показания за спешно хирургично лечение

Показана е спешна хирургична интервенция веднага след хоспитализация в хирургична болница или след краткосрочна предоперативна подготовка (в зависимост от тежестта на състоянието на пациента):

При поставяне на диагноза остър апендицит;

Невъзможността за изключване след извършване на целия комплекс диагностични меркии динамично наблюдение за повече от 12 часа.

Ппредоперативна Подготовка И анестезия.
Децата с неусложнени форми на остър апендицит като правило не се нуждаят от специална предоперативна подготовка. Предоперативната подготовка е показана при пациенти с многократно повръщане, висока температура (над 38ºC) и други симптоми на тежка интоксикация. Коригиране на водно-електролитните нарушения, понижаване на телесната температура (НСПВС, физични методи). Продължителността на предоперативната подготовка не трябва да надвишава 2 часа.
Операцията се извършва под обща анестезия с помощта на мускулни релаксанти и механична вентилация.
Преди операция, като част от премедикацията или, по-добре, по време на индукция на анестезия, се прилага антибактериално лекарство. Използват се цефалоспорини от I - II поколение: цефазолин 20 - 30 mg/kg, цефуроксим 20 - 30 mg/kg; полусинтетични пеницилини: ко-амоксиклав 25 mg/kg.

Хирургично лечение

Операцията при остър апендицит се извършва от квалифициран лекар на отделението и дежурен старши хирург на екипа със задължително присъствие на асистент.

Понастоящем се предпочита лапароскопската апендектомия, която позволява пълна ревизия на коремните органи, е свързана с по-нисък риск от развитие на адхезивни усложнения и инфекция на раната, е по-малко травматичен и води до отлично козметичен ефект. Въпреки това традиционната намеса не е загубила напълно своето значение.

Апендектомията се извършва по жизнени показания, единственото противопоказание за нейното изпълнение е агоналното състояние на пациента.

Tтрадиционен апендектомия
Прави се разрез в дясната илиачна област по McBurney-Volkovich-Dyakonov. Цекумът с вермиформен апендикс се извежда в раната. В мезентериума на апендикса в основата му се прави "прозорец" със скоба, през който се прекарва лигатура от синтетичен нерезорбтивен материал 2-0 - 3-0, мезентериумът се превързва и отрязва. Допустимо е да се извършва апендектомия, като се използват както лигатурни, така и потопяеми методи. При извършване на апендектомия по потопяем метод първо се поставя кисеен шев с резорбируем синтетичен материал 3-0 - 4-0 около основата на апендикса, отделен от мезентериума. В основата на апендикса се поставя скоба Kocher, скобата се отстранява и на това място апендиксът се завързва с лигатура от резорбируем материал. Над лигатурата се поставя скоба на Кохер и процесът се пресича между скобата и лигатурата. Пънчето на апендикса се третира с йоден разтвор и, ако е необходимо, се потапя с конец в стената на сляпото черво.
В случаите, когато апендиксът не може да бъде въведен в раната, се извършва ретроградна апендектомия. Сляпото черво се извежда в раната колкото е възможно повече. След това основата на процеса се затяга със скоба Kocher и се завързва на това място с лигатура. Процесът се пресича между скобата и лигатурата. Пънчето се третира с йод и се потапя с ремъчен шев. След това сляпото черво става по-подвижно. Изолираният процес се отстранява в раната и мезентерията му се превързва.
Оперативната рана се зашива плътно на слоеве.

Лапароскопски апендектомия
За извършване на лапароскопска апендектомия трябва да бъдат изпълнени редица условия.
- Наличие на специалист, владеещ техниката на лапароскопските интервенции и притежаващ съответния сертификат;
- Наличие на необходимото оборудване: монитор, цифрова видеокамера, инсуфлатор, коагулатор, захранваща система въглероден двуокис(централно окабеляване или цилиндър) и специални инструменти;
- Наличие на анестезиолог, който владее техниката на анестезия за интервенции, придружени с налагане на карбоксиперитонеум.
Лапароскопските интервенции са противопоказани при тежки съпътстваща патологияот сърдечно-съдовата и дихателната система. Относително противопоказание е наличието на тежка адхезивен процесв коремната кухина. Във всеки случай възможността за извършване на лапароскопска интервенция се решава с участието на опериращия хирург, анестезиолог и специализиращ специалист.
За извършване на интервенцията се използват тримилиметрови инструменти при деца под три или четири години и пет- и десетмилиметрови инструменти при по-големи деца.
Троакарите се монтират в три точки: през пъпа, в точката на Макбърни отляво и над матката. След въвеждане на троакари и прилагане на пневмоперитонеум се изследва коремната кухина. Изследването започва с дясната илиачна област, след това се изследват тазовата кухина, левите части на корема и горният етаж на коремната кухина.
При типично място на апендикса, той се хваща със скоба и леко се издърпва. Използвайки стандартни биполярни щипци, мезентериумът на апендикса се коагулира от върха до основата, последвано от пресичането му с ножица.
Ако апендиксът е разположен атипично (ретроцекален, ретроперитонеален), се извършва ретроантероградна апендектомия. В мезентериума на мястото, където е достъпно за манипулация, се образува прозорец. След това мезентериумът се коагулира и разделя първо ретроградно към върха, а след това антероградно към основата.
След това 2 бримки на Редер се поставят върху основата на скелетирания апендикс. За да направите това, процесът се поставя в цикъл с помощта на скоба, хваща се и леко се издърпва. В това положение примката се затяга в основата си. Лигатурата е кръстосана.
На разстояние 5-6 mm от лигатурата се извършва биполярна коагулация на придатъка, след което се пресича по долната граница на зоната на коагулация и се отстранява от коремната кухина. Коремната кухина се санира и троакарите се отстраняват. На раните се поставят прекъснати конци.

ПОпостоперативна лечение
В следоперативния период се провежда антибактериална терапия. Като правило се използва комбинация от цефалоспорини от 1-во и 2-ро поколение или полусинтетични пеницилини с аминогликозиди. Могат да се използват само трето поколение цефалоспорини. Задължително в диаграматакъм антибактериалната терапия се добавя метронидазол. Антибактериалната терапия се провежда в продължение на 4-5 дни.

Облекчаване на болката след традиционна апендектомия е необходимо за 2 до 3 дни, след лапароскопска - обикновено в първия ден след операцията.
Те започват да хранят детето от първия следоперативен ден, предписват нежна диета за 2-3 дни, след което пациентът се прехвърля на обща възрастова диета.
На 4-5-ия следоперативен ден се извършва контролен ултразвуков преглед, клиничен анализ на кръв и урина. При липса на усложнения (натрупване на течност, наличие на инфилтрат) и нормална картина на периферна кръв и урина след отстраняване на конците (на 7-ия ден след традиционната апендектомия и на 4-5-ия след лапароскопска) детето може да бъде изписано .
Детето може да посещава детска градина или училище седмица след изписването. Освобождаването от физическо възпитание се дава за 1 месец.

Информация

Извори и литература

1. Клинични препоръки на Руската асоциация на детските хирурзи
   1. 1. Исаков Ю. Ф., Степанов Е. А., Дронов А. Ф. Остър апендицит в детска възраст. – М.: Медицина, 1980. 2. Степанов Е. А., Дронов А. Ф. Остър апендицит при малки деца. – М.: Медицина, 1974. 3. Баиров Г. А. Спешна хирургия при деца. – Наръчник за лекари. – Санкт Петербург, 1997. – 323 с. 4. Баиров Г. А., Рошал Л. М. Гнойна хирургия за деца: Ръководство за лекари. – Л.: Медицина, 1991. – 272 с. 5. Оперативна хирургия с топографска анатомия на детството / Под редакцията на Ю. Ф. Исаков, Ю. М. Лопухин. – М.: Медицина, 1989. – 592 с. 6. Практически насоки за използване на Списъка за хирургическа безопасност на СЗО, 2009 г. Отпечатано от Службите за производство на документи на СЗО, Женева, Швейцария. 20 s. 7. Дронов А.Ф., Поддубни И.В., Котлобовски В.И. Ендоскопска хирургия при деца / ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. – М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002, – 440 с. 8. Остър апендицит / В кн. Детска хирургия: национални насоки / изд. Изд. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. – М., GEOTAR-Media, 2009. – 690 с. 1. Al-Ajerami Y. Чувствителност и специфичност на ултразвука при диагностицирането на остър апендицит. East Mediterr Health J. 2012 януари; 18 (1): 66 – 9. 2. Blanc B, Pocard M. Хирургични техники на апендектомия при остър апендицит. J Chir 2009 октомври; 146 Spec No 1:22 – 31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Лапароскопска апендектомия. Минерва Чир. 2007 декември; 62 (6): 489 – 96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Лапароскопско изследване при спешни случаи на педиатрична хирургия. J Med Life. 2010 януари-март; 3 (1): 90 – 5. 5. Дория AS. Оптимизиране на ролята на образната диагностика при апендицит. Pediatr Radiol. 2009 април; 39 Suppl 2: S 144 – 8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Остър апендицит при много малки деца. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Краткосрочни и дългосрочни резултати след отворен срещу лапароскопска апендектомия в детството и юношеството: анализ на подгрупи. BMC Pediatr. 2013 1 октомври; 13:154. 8. Лий С.Л., Ислам С., Касиди Л.Д., Абдула Ф., Арка М.Дж. Антибиотици и апендицит в педиатричната популация: систематичен преглед на Американската педиатрична хирургична асоциация за резултати и комитет за клинични изпитвания., 2010 г. Американска педиатрична хирургична асоциация за резултати и комитет за клинични изпитвания. J Pediatr Surg. 2010 ноември; 45 (11): 2181 – 5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Апендицит в детска възраст: корелация на клинични данни с хистопатологични находки. Клин Padiatr. 2010 декември; 222 (7): 449 – 54. 10. Quigley AJ, Stafrace S. Ултразвукова оценка на остър апендицит при педиатрични пациенти: методология и картинен преглед на наблюдаваните открития. Insights Imaging. 2013 г. 31 август. 22 11. Синха С, Солтер МС. Атипичен остър апендицит. Emerg Med J. 2009 декември; 26 (12): 856. 12. Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. Въздействието на ранната сонографска оценка върху приемането в болница на деца със съмнение за остър апендицит. Pediatr Surg Int. 2011. септември; 27 (9): 981 – 4.

Информация

РАЗРАБОТЧИЦИ ПУБЛИКАЦИИ

Главен редактор РОСИНОВ Владимир Михайлович, доктор на медицинските науки, професор, заместник-директор на Московския изследователски институт по педиатрия и детска хирургия на Министерството на здравеопазването на Русия


МЕТОДИКА СЪССГРАДИ И ПРОГРАМА СИГУРНОСТКАЧЕСТВА КЛИНИЧНА ПРЕПОРЪКИ

Иинформационен ресурси, използвани За развитие клинични препоръки:
· Електронни бази данни (MEDLINE, PUBMED);
· Консолидиран клиничен опит на водещи педиатрични клиники в Москва;
· Тематични монографии, издадени в периода 1952 - 2012 г.

методи, използвани За оценки качество И надеждност клинични препоръки:
· консенсус на експертите (състав на специализираната комисия на Министерството на здравеопазването на Русия по специалността „детска хирургия“);
· оценка на значимостта в съответствие с рейтинговата схема (таблица).

Ниво А	Висока надеждност	Въз основа на констатации от систематични прегледи и мета-анализи. Систематичен преглед - систематично търсене на данни от всички публикувани клинични проучвания с критична оценка на тяхното качество и синтез на резултатите с помощта на мета-анализ.
Ниво IN	Умерено доверие	Въз основа на резултатите от няколко независими рандомизирани контролирани клинични проучвания
Ниво СЪС	Ограничена валидност	Въз основа на резултати от кохортни и случай-контролни проучвания
Ниво д	Несигурна валидност	Въз основа на експертно мнение или поредица от случаи

Ипоказатели доброкачествен практики (Добре Практикувайте Точки - GPPs):Препоръчителната добра практика се основава на клиничния опит на членовете на работната група за насоки.

дикономически анализ:не е извършено

ОТНОСНОписание метод валидиране препоръки:
Предварителната версия на препоръките беше прегледана от независими външни експерти, чиито коментари бяха взети предвид при подготовката на това издание.

ОТНОСНОTна закрито дискусия клинични препоръки:
· под формата на дискусии, проведени на кръглата маса „Остър апендицит при деца” в рамките на московската асамблея „Capital Health” (Москва, 2012 г.);
· Руски симпозиум на детски хирурзи „Перитонит при деца” (Астрахан, 2013 г.);
· предварителен вариант беше публикуван за широко обсъждане на сайта на RADH, така че лицата, които не участват в конгреса, имаха възможност да участват в обсъждането и подобряването на препоръките;
· Текстът на клиничните препоръки е публикуван в научно-практическото списание „Руски бюлетин по детска хирургия, анестезиология и реаниматология“

Работещ група:
Окончателната редакция и контролът на качеството на насоките бяха преразгледани от членовете на работната група, които заключиха, че всички експертни коментари са взети предвид и рискът от пристрастия при разработването на насоките е сведен до минимум.

СЪСОхолдинг
Препоръките включват подробно описание на последователните действия на хирурга в определени клинични ситуации. В специални ръководства е представена задълбочена информация за епидемиологията и етиопатогенезата на разглежданите процеси.

Гаранции
Уместността на клиничните препоръки, тяхната надеждност, обобщаване на базата на съвременни знания и световен опит, приложимост в практиката и клинична ефективност са гарантирани.

ОТНОСНОbиновация
С появата на нови знания за същността на заболяването ще бъдат направени съответните промени и допълнения към препоръките. Тези клинични насоки се основават на изследвания, публикувани между 2000 и 2013 г.

СЪСАмодна достатъчност
Форматът на клиничните препоръки включва дефиниция на заболяването, епидемиология, класификация, включително, в съответствие с ICD-10, клинични прояви, диагноза и различни видове лечение. Изборът на темата за клиничните препоръки е мотивиран от високата честота на разглежданите патологично състояние, неговото клинично и социално значение.

Априпублика
Клиничните препоръки са предназначени за детски хирурзи, предоставящи общи хирурзи медицински грижидеца, студенти във висше и следдипломно образование.

Има електронна версия на тези клинични насоки, която е свободно достъпна на уебсайта на Руската асоциация на детските хирурзи.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете лечебни заведенияако имате някакви заболявания или симптоми, които Ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайт на MedElement и мобилни приложения„MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Заболявания: Справочник на терапевта“ са само информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

15744 0

Променливостта и оригиналността на хода на острия апендицит при малки деца зависи не само от реактивността на тялото на детето, но и от свързаните с възрастта анатомични и физиологични характеристики.

Първо, поради функционална незрялост нервна системана тази възраст почти всички остри възпалителни заболявания имат сходна клинична картина (висока температура, многократно повръщане, нарушена чревна функция). На второ място, възпалителният процес в апендикса при деца е изключително бърз. В същото време механизмите на неговото разграничаване са слабо изразени. На трето място, има специфични трудности при прегледа на малки деца. Безпокойството, плачът и резистентността към изследване затрудняват идентифицирането на основните локални симптоми на остър апендицит. За навременна диагностика на острия апендицит е необходимо да се познават клиничните особености и диагнозата на това заболяване при малки деца.

Досега лекарите имат погрешно мнение, че остър апендицит при деца под 3-годишна възраст е изключително рядък. По време на първоначалния преглед на пациентите от местни педиатри, лекари от клиники, линейка и спешна помощ е необходимо да се прояви повишена бдителност към оплакванията на децата от коремна болка.

Ако при по-големи деца оплакванията от болка в дясната илиачна област са водещи, тогава при деца от първите години от живота няма директни признаци на болка и наличието на този симптом може да се съди само по редица косвени признаци. Най-важното от тях е промяната на поведението на детето. В повече от 75% от случаите родителите отбелязват, че детето става летаргично, капризно и малко контактува. Неспокойно поведениепациентът трябва да бъде свързан с нарастваща болка. Продължителността на болката води до нарушение на съня, което е характерна особеностзаболявания на малки деца и се наблюдава при почти 2/3 от пациентите.

Почти винаги се наблюдава повишаване на температурата по време на остър апендицит при деца от първите години от живота (95%). Често температурата достига 38-39°C. Достатъчно постоянен симптомповръща (85%). Малките деца се характеризират с многократно (3-5 пъти) повръщане, което е характерно за хода на заболяването в тази възраст. Оригиналността на тези симптоми при малки деца в началото на заболяването се обяснява с недиференцирания отговор на централната нервна система на детето към локализацията и степента на възпалителния процес.

В почти 15% от случаите се наблюдават редки изпражнения. Разстройството на изпражненията се наблюдава главно при сложни форми на апендицит и тазовата локализация на апендикса. При деца на тази възраст практически никога не се срещат оплаквания от болка в дясната илиачна област. Обикновено болката е локализирана около пъпа, както при всяко интеркурентно заболяване, протичащо с абдоминален синдром. Тази локализация е свързана с невъзможността за точно определяне на локализацията на най-силната болка поради недостатъчното развитие на кортикалните процеси и склонността към излъчване на нервни импулси, близостта на слънчевия сплит до корена на мезентериума. Важна роля играе бързото участие на мезентериалните лимфни възли във възпалителния процес.

Клинично протичанеостър апендицит при деца от първите години от живота е много по-тежък, отколкото в по-напреднала възраст и при възрастни. Възпалителният процес в апендикса се развива необичайно бързо поради недоразвитостта на интрамуралния му апарат. Гангрена и перфорация на апендикса може да се появи дори след няколко часа от началото на заболяването. Това се улеснява от относителната тънкост на самата стена на процеса.

Поради слабите пластични свойства на перитонеума, възпалителният процес бързо се разпространява в цялата коремна кухина. От своя страна в тази възраст анатомично и функционално недоразвит е оментумът, който не достига до дясната илиачна ямка и следователно не може да участва активно в ограничаването на възпалителния процес при острия апендицит. Дори при ретроцекалното и тазовото разположение на апендикса по-често се засяга цялата коремна кухина, т.е. възниква дифузен перитонит.

При перитонит, редица клинични признаци, което показва наличието на токсикоза и ексикоза. Анамнестичните данни (продължителност на заболяването повече от един ден, многократно повръщане, висока температура, чести редки изпражнения) показват по-тежко протичане. Обективният преглед в такива случаи често разкрива суха кожа и лигавици: детето е бледо. летаргичен пулсът се увеличава. кръвното налягане е намалено. Заедно с това се открива изразено дифузно напрежение на предната коремна стена, остра болка при палпация и симптоми на перитонеално дразнене. При наличието на тези клинични признаци е необходимо по-точно да се определи естеството и степента на метаболитните нарушения, тъй като в тези случаи е важна внимателната предоперативна подготовка, насочена към коригиране на тези нарушения.

Възпалителният процес в коремната кухина рядко води до самоограничаване и образуване на инфилтрати (не повече от 2-3%). Инфилтратите обикновено са придружени от висока температураи признаци на перитонеално дразнене. В някои случаи апендициалните инфилтрати достигат големи размери и погрешно се считат за тумор на коремната кухина или ретроперитонеалното пространство.

При инфилтрати на апендикса, не само при деца от първите 3 години от живота, но и в по-напреднала възраст, хирургичната тактика трябва да бъде активна, тъй като инфилтратите често абсцедират.

Понякога процесът в апендикса претърпява обратно развитие, но не трябва да разчитате на това, тъй като когато клиничните симптоми на заболяването изчезнат, деструктивните промени могат да продължат да съществуват в апендикса. Този ход на остър апендицит е коварен, тъй като имунният статус на детето може да се промени и инфекциозният процес може да се засили.

При диагностицирането те се фокусират върху същите основни симптоми, както при по-големите деца (пасивно мускулно напрежение и локална болезненост в дясната илиачна област). Въпреки това е изключително трудно да се открият тези признаци при деца от първите години от живота. Те са обусловени възрастови характеристикипсихика и на първо място двигателна възбуда и безпокойство по време на преглед. При тези условия е почти невъзможно да се определи локалната болезненост и да се разграничи активното мускулно напрежение от пасивното.

Тъй като тези симптоми са най-важните, а при малките деца често и единствените, показващи локализацията на патологичния процес, трябва да се обърне специално внимание на тяхното идентифициране. Способността да се намери контакт с малко дете играе определена роля. Това се отнася за деца, които вече започват да говорят. Прегледът на детето се предшества от разбираеми за детето разговори, в резултат на които детето се успокоява и става възможна възможността да бъде прегледано. Трябва да се подчертае, че е важна и самата техника на палпиране на предната коремна стена.

В някои случаи е препоръчително да започнете палпация, когато детето е в ръцете на майката. Тогава той е по-малко притеснен и по-доверчив. Трябва да изследвате корема бавно, с леки движения на топла ръка, като отначало едва докосвате предната коремна стена и след това постепенно увеличавате натиска. В този случай палпацията трябва да започне с умишлено здравословно място, т.е. лявата илиачна област по протежение на дебелото черво (Фигура 5). При палпиране на корема е важно да се следи внимателно поведението на детето. Появата на двигателно безпокойство и реакцията на лицевите мускули могат да помогнат за оценка на болката при изследването.

Фигура 5. Посока на движение на ръката по време на палпация на коремната кухина

За определяне на болезнената зона (симптом на локална болка) при деца от първите години от живота, методът леки перкусии(почукване) с един или два пръста дясна ръкапо протежение на предната коремна стена (симптом на Мендел). При положителен симптомМендел, на лицето на детето се появява гримаса на болка, плачът и тревожността се засилват.

За откриване на локални признаци на остър апендицит при деца, специални методиизследвания (едновременна сравнителна палпация в двете илиачни области, дълбока палпация по време на вдишване и др.).

Изследването на детето по време на сън стана широко разпространено сред хирурзите. В тази ситуация, при палпиране на дясната илиачна област, може да се отбележи „симптом на отблъскване“: в съня си детето избутва ръката на лекаря с ръка. Въпреки това физиологичният сън често отнема много време, за да настъпи. Като се има предвид бързината на нарастване на възпалителните промени в коремната кухина при малки деца, такова дълго чакане може да бъде особено нежелателно, тъй като е напълно възможно развитието на тежки форми на апендицит. В тези случаи при неспокойните деца е оправдан методът на изследване в състояние на медикаментозен сън. Методът се свежда до следното: след почистваща клизма 3% разтвор на хлоралхидрат, загрят до телесна температура, се инжектира в ректума с помощта на катетър (приблизително на разстояние 10-15 cm) със спринцовка, в следните дози: до 1 година - 10-15 ml, от 1 година до 2 години 15-20 ml, от 2 до 3 години 20-25 ml. 15-20 минути след прилагането на хлоралхидрат заспива и можете да започнете да изследвате корема (Фигура 6). При остър апендицит остава пасивно мускулно напрежение на предната коремна стена и локална болка; симптомите се идентифицират лесно, тъй като двигателното възбуждане изчезва, психо-емоционалната реакция и активното напрежение се облекчават.

Фигура 6. Инжектиране на разтвор на хлоралхидрат в ректума

Изследването на пациента по време на медикаментозен сън позволява да се получат надеждни данни за пулса, дишането и улеснява аускултацията.

Определянето на симптома на Shchetkin-Blumberg по време на естествения сън се извършва в края на изследването.Ако симптомът е положителен, детето или се събужда, или реагира, като продължава да спи.

Ректалното дигитално изследване при по-малки деца дава по-малко диагностична информация и дава яснота само при наличие на инфилтрация, което е рядко в тази възраст. Въпреки това дигитален ректален преглед трябва да се извършва на всички малки деца, тъй като в много случаи той помага да се разграничат редица други заболявания (инвагинация, копростаза, чревна инфекция и др.). В допълнение, при остър апендицит, дори при деца на тази възраст, бимануалното ректоабдоминално изследване на корема ни позволява да установим по-голяма ригидност на коремната стена в дясната илиачна област.

При малки деца с остър апендицит най-често се наблюдава увеличение на броя на левкоцитите в периферната кръв в границите 15-20x10 9 /l. Често се наблюдават явления на хиперлевкоцитоза (25-30x10 9 /l и повече).Когато реактивността на тялото на детето намалява, броят на левкоцитите може да бъде под нормата (15% от децата) и в тези случаи сложни форми на апендицит често се наблюдават.

Следователно промените в кръвта по време на апендицит не винаги са характерни, но в комбинация с други симптоми те със сигурност са от голямо значение.

Д.Г. Кригер, А. В. Федоров, П. К. Воскресенски, А. Ф. Дронов

Смята се за най-често срещаните хирургично заболяване. От всички случаи на остър корем в детска възраст, операцията е извършена в 75% от случаите специално за това заболяване.

Статистиката казва какво по-голямо дете, толкова по-голям е рискът да получите остър апендицит. Така на възраст от 1 до 3 години заболеваемостта е 0,6 на 1000 души, от 4 до 7 години – 2,6 на 1000, а от 8 до 13 години 8 деца на 1000 страдат от различни форми на остър апендицит.

Съдържание:

Причини, тяхната анатомична и физиологична предпоставка

Както при възрастни, така и при деца, апендиксът се намира в преходната зона илеум(крайната част на тънките черва) в сляпото ( първичен отделдебело черво). Този фрагмент стомашно-чревния трактнаречен илеоцекален ъгъл. Високата честота на острия апендицит в детска възраст, както и симптомите му, зависят от неговите анатомо-физиологични особености. Сред всички възрастови категории деца малките пациенти на възраст от една до три години се отличават най-много с нюансите на острия апендицит.

Основните фактори, които определят хода на острия апендицит в детска възраст, са:

Апендикуларната клапа е удебеляване на тъкан, разположено на мястото, където апендиксът излиза от цекума. Ако съдържанието на червата навлезе в лумена на апендикса, апендикуларната клапа ще му попречи да излезе в обратна посока, което може да доведе до:

• стагнация на течно чревно съдържание в лумена на апендикса;
• образуване, което от своя страна също може да провокира деструктивни (разрушителни) промени в стената на апендикса.

Забележка

По-ниската честота на остър апендицит на възраст от една до три години от живота в сравнение с други възрастови категории се дължи на факта, че през този период от живота апендикуларната клапа е слабо развита или изобщо липсва, така че съдържанието на червата, след като влезе кухината на апендикса, свободно го напуснете . В резултат на това липсват предпоставки за стагнация и образуване на фекални камъни.

Освен това при деца под тригодишна възраст сляпото черво е по-подвижно, отколкото в други възрасти - това се обяснява с по-дългия му мезентериум (филмът на съединителната тъкан, който прикрепя червата към коремната стена). Поради лесното си изместване, илеоцекалният ъгъл, заедно с апендикса, има способността свободно да мигрира през по-голямата част от коремната кухина на детето, което се отразява на клиничните прояви на патологията. Вариантите за местоположението на апендикса при такива деца могат да бъдат както следва:

На възраст от три години апендиксът има конусовидна форма, което му помага бързо да се освободи от чревното съдържание, което случайно навлиза в лумена. Започвайки от тригодишна възраст, апендиксът изглежда се разтяга, луменът му става като цилиндър, това допринася за задържането на чревно съдържание в него и в резултат на това стагнация, изпълнена с възпаление.

Въпреки всички горепосочени фактори, поради които децата под тригодишна възраст страдат от остър апендицит по-рядко, отколкото в други възрастови категории, рискът от апендицит се увеличава, ако такова дете:

• апендиксът има тънки стени;
• мускулният слой на процеса е слабо развит.

Честото развитие на остър апендицит при деца от всички възрастови категории зависи от фактори като:

Развитие на болестта

Има много теории за развитието на остър апендицит. Лекарите са склонни да вярват, че има два механизма за развитие на това заболяване при деца:

• нервно-съдови;
• в застой.

Според невроваскуларната теория остър апендицит при млади пациенти възниква поради последователното развитие на следните фактори:

• нарушения на стомашно-чревния тракт;
• промени в преминаването на нервните импулси в нервния апарат на апендикса.

Поради смущения в храносмилателната система (по-специално поради хранителни разстройства) се наблюдава спазъм на гладката мускулатура на стомашно-чревния тракт и неговите съдове. Стига и до вермиформения апендикс. Тъй като в детството кръвоснабдяването на апендикса не е толкова изразено, колкото в други части на стомашно-чревния тракт, неговото хранене е нарушено. Издънката е доста чувствителна към недостиг на кислород и хранителни вещества- това е обяснение за бързо развиващата се некроза (некроза) на апендикса. Поради недохранване, пропускливостта на лигавицата се увеличава, което означава подобряване на условията за проникване на микрофлората в тъканите на органа, което утежнява деструктивните процеси в апендикса.

Според теорията за стагнацията чревното съдържимо навлиза в лумена на апендикса и се задържа там. Това причинява:

• застояло повишаване на налягането в лумена на апендикса;
• влошаване на лимфния дренаж.

Тези фактори от своя страна водят до подуване на тъканта на апендикса и разрушаване венозен отлив. Крайният резултат е нарушение на всички нормални процеси в апендикса (отлив на чревно съдържимо и венозна кръв), което води до натиск върху артериални съдове, което означава влошаване на кръвоснабдяването и храненето на апендикса. Тези условия допринасят за бързото добавяне на микробна инфекция. В резултат на това стената на апендикса не може да издържи на такива патологични състояния, възпалява се и се разрушава.

Видовете апендицит при деца са както следва:

• катарален– външната (серозна) мембрана е подута, а лигавицата е разязвена;
• флегмонозни– наблюдава се гнойно възпаление на всички слоеве на апендикса. Апендиксът е напрегнат и удебелен, покрит с бели фибринови влакна. В лигавицата се наблюдава не само язва с гной, но и частично отхвърляне на тъканни фрагменти;
• гангренозен– в апендикса често се развиват деструктивни процеси. Процесът е тъмносив, “мръсен” на цвят, покрит с гной и фибрин, на много места стената му е подложена на некроза.

Симптоми на остър апендицит при деца

Ако апендицитът при възрастни се характеризира образно като „хамелеон в коремната кухина“, то при апендицит при деца той е хамелеон два пъти. Това означава, че възпалението на апендиксния процес при млади пациенти може да се прояви в различни неочаквани форми, когато дори опитни детски хирурзи не могат да поставят правилната диагноза.

Въпреки това, клиничните прояви на остър апендицит при деца се основават на следните симптоми:

• повишена телесна температура;
• чревни разстройства.

Характеристики на болката:

Характеристики на повръщане:

• при деца под тригодишна възраст – може да се наблюдава 3-5 пъти;
• при деца над три години - веднъж или два пъти;
• Има рефлексивен характер – тоест не носи облекчение.

Характеристики на хипертермия:

• Телесната температура на дете под тригодишна възраст е фебрилна (може да се повиши до 38 градуса по Целзий);
• хипертермия при дете над три години - ниска степен (предимно 37,3-37,4 градуса по Целзий);
• при деца над тригодишна възраст има несъответствие между хипертермия и пулс - при повишаване на температурата с 1 градус пулсът се ускорява с 8-10 удара в минута. Това се обяснява с все още непълната обща реакция на тялото на детето към локалните промени в апендикса.

Характеристики на изпразване:

• при дете под тригодишна възраст в някои случаи се наблюдава (до 70% от случаите на заболяването), въпреки че случаите на нормални движения на червата не са необичайни;
• на възраст над три години изпражненията най-често остават нормални. Може да се диагностицира и забавено изхождане, въпреки че ако детето е успяло да се възстанови, се забелязва, че изпражненията не са толкова плътни, колкото при класическите изпражнения.

Забележка

Задържането на изпражненията се обяснява с рефлексно отслабване на дейността на дебелото черво (то сякаш се предпазва от ненужни движения, така че функциите му отслабват).

Някои характеристики на острия апендицит при деца под тригодишна възраст, които могат да помогнат при диагностицирането:

Диагностика

Не винаги е възможно да се постави диагноза остър апендицит само въз основа на оплакванията на детето. Данните от физикален преглед - преглед, палпация, перкусия (потупване) и аускултация (прослушване с фонендоскоп) на корема - помагат при диагностицирането на заболяването.

Данните от проверката са както следва:

• детето е апатично - дори и да плаче от болка, то е мудно;
• малкият пациент лежи на дясната страна, огънат в дъга, прибрани крака и ръце, обвити около стомаха;
• при деца под тригодишна възраст езикът е сух, обложен, след това е мокър, обложен;
• коремът в по-голямата част от случаите не е подут и участва в акта на дишане.

Данни от коремна палпация:

• повишена болка в дясната илиачна област (дори ако преди палпацията детето се оплаква от болка в областта на пъпа);
• напрежение в мускулните маси на предната коремна стена;
• Характерен е следният признак: когато се палпира от лекар в дясната илиачна област, детето се издърпва нагоре десен крак, и отблъсква ръката на лекаря с дясната си ръка;
• положителни симптоми на перитонеално дразнене - по-специално симптомът на Shchetkin-Blumberg (повишена болка при отстраняване на палпиращата ръка, притисната към корема).

Данните от аускултацията по време на развитието са неинформативни - звуците на червата не се променят. При значително разрушаване (разрушаване) на апендикса може да се наблюдава отслабване на перисталтиката, а при перитонит - само изолирани чревни шумове.

Препоръчително е да се проведе дигитален преглед на ректума на детето– в този случай ще се наблюдава силна болка в областта на ректума вдясно, особено при тазовото местоположение на апендикса. Също така дигиталният ректален преглед ще помогне на лекаря да се ориентира в диагнозата при момичета, ако има съмнение за заболявания на тазовите органи.

Оплакванията и данните от физикалния преглед ни позволяват да поставим правилната диагноза. Инструменталните и лабораторни методи за изследване се използват при диагностицирането на остър апендицит при деца не толкова често, колкото при други заболявания.

Сред използваните инструментални методи:

от лабораторни методидиагностичната информация е:

• – ще се открие увеличение на броя на левкоцитите и ESR (скорост на утаяване на еритроцитите).
• Практикува се и хистологично изследване на отстранения апендикс, което ще докаже наличието на гнойни и некротични тъкани, но това се отнася до постоперативна уточняваща диагностика.

Диференциална диагноза

Тъй като цекументът, заедно с апендикуларния процес, може да заема нестандартно положение при деца (особено под тригодишна възраст), симптомите могат да наподобяват тези на други заболявания - на първо място, това са:

• остър и (при деца в училищна възраст);
• (възпаление на чревните лимфни възли);

Последното заболяване може много точно да симулира остър апендицит (развива се остра коремна болка, както при възпаление на апендикса), което прави диагнозата много по-трудна.

Лечение на остър апендицит при деца

Ако има симптоми на остър апендицит, детето трябва да бъде хоспитализирано в болница.Дори ако симптомите са съмнителни и повдигат въпроси, хоспитализацията все още е необходима за динамично наблюдение от лекарите. Ако признаците не прогресират, тогава се провежда наблюдение в продължение на 12 часа с повторни прегледи на всеки 2-3 часа.

Когато диагнозата се потвърди, лечението започва незабавно:

• консервативен;
• оперативен.

Основното лечение на острия апендицит при деца е хирургично. Консервативните методи са спомагателни и по никакъв начин не могат да заменят хирургическата тактика.

Оперативно лечение на възпаление на апендикса е негово хирургично отстраняванепоследвано от дренаж на коремната кухина. Ако по време на операцията се открият незначителни катарални промени в апендикса, тогава е показано допълнително интраоперативно изследване на коремната кухина за други патологии:

Тъй като апендектомията е спешна операция, която често се извършва няколко часа след приемането на детето в болницата, консервативни методитрадиционно се отнасят за следоперативно лечение.Това:

• почивка на легло, но с преход към ранно ставане от леглото и физическа активност;
• превръзки;
• болкоуспокояващи;
• глад с постепенен преход към хранене (веднага след като газовете изчезнат);

Антибактериалните лекарства могат да започнат да се предписват по време на подготовката за операция, за да се предотврати развитието на постоперативни инфекциозни усложненияДетето има.

Характеристики на тяхното предназначение в зависимост от вида на острия апендицит:

• при катар - не се показва;
• с флегмона - за 24-48 часа;
• за гангрена - за 3-5 дни (в зависимост от състоянието и продължителността на хипертермията).

Забележка

Оперираният ученик трябва да бъде освободен за известно време от уроци по физическо възпитание и социална работа, свързана с физическа активност.

Предотвратяване

Дори и да се съобразите предпазни меркиРискът от остър апендицит при дете остава (както при възрастен). Въпреки това, следните точки за превенция ще помогнат за намаляване на риска от развитие на това хирургично заболяване:

• осигуряване на детето с балансирана диета и ограничаване на мазни храни;
• развиване на правилни хранителни навици (правилна диета, спокойно усвояване на храната и старателно дъвчене);
• диагностика и лечение на хронични заболявания.

Прогноза

При навременна диагноза и хирургично лечение прогнозата за здравето и живота на детето е благоприятна.Влошава се със закъснение (например, твърде дълъг подход на изчакване, който се следва от млади, неопитни хирурзи, подценявайки съществуващата клинична картина). Също така, прогнозата рязко се влошава, когато родителите се опитват да лекуват детето у дома. Това не може да се направи. Особено изразено Отрицателни последициможе да се предизвика чрез прилагане на топла или гореща нагревателна подложка в областта на болката в корема.

Прекъсването на бременността и смъртта на плода настъпват при апендицит при бременни жени в 46 случая. При нормалното протичане на бременността се наблюдават редица признаци, присъщи на острия апендицит, коремна болка, повръщане, левкоцитоза, което затруднява диагностицирането му. Клиничното протичане на острия апендицит през първата половина на бременността почти не се различава от протичането му извън бременността. Трудностите при диагностицирането нарастват с увеличаване на гестационната възраст: Уголемената матка покрива по-голямата част от корема за изследване.

Споделете работата си в социалните мрежи

Ако тази работа не ви подхожда, в долната част на страницата има списък с подобни произведения. Можете също да използвате бутона за търсене

Лекция № 2 (25.09.14 г.)

Характеристики на хода на острия апендицит при деца, бременни жени и възрастни хора.

Остър апендицит в детска възраст:

• Колкото по-малко е детето, толкова по-нетипичен е ходът на острия апендицит.
• По-често се развива дифузен, отколкото ограничен перитонит.
• Преобладават общите симптоми.
• Детето е неспокойно поради силна болка в корема.
• Наблюдава се многократно повръщане.
• В някои случаи в началото на заболяването има чести разхлабени изпражнения.
• Значението на специфичните симптоми, характерни за възрастни при деца, е изключително малко.
• Разпитване на майката за началото и по-нататъшния ход на заболяването и поведението на детето.
• Умело отношение към детето, спечелване на доверието му, отклоняване на вниманието от действията на лекаря, търпение и спокойствие по време на прегледа.
• Ако има несигурност относно диагнозата, е необходимо да се прегледа отново детето, да се наблюдава поведението му, позата, която заема в отделението.
• Палпация на корема на спящо дете, преглед на детето в ръцете на майката.
• След предварителен преглед и палпиране на корема, направете малка хипертонична клизма.

Остър апендицит при бременни жени:

По-често през втория и третия триместър.

Среща се в 0,7-1,2% от случаите, т.е. значително по-често, отколкото сред останалата част от населението.

Смъртността при бременните с остър апендицит е 6-10 пъти по-висока от средногодишната.

Прекъсването на бременността и смъртта на плода настъпва при апендицит при бременни жени в 4-6% от случаите.

• При нормалното протичане на бременността се наблюдават редица признаци, присъщи на острия апендицит (коремна болка, повръщане, левкоцитоза), което затруднява диагностицирането му.
• Клиничното протичане на острия апендицит през първата половина на бременността почти не се различава от протичането му извън бременността.
• Трудностите при диагностицирането нарастват с увеличаване на гестационната възраст:

Увеличената матка закрива по-голямата част от корема за изследване.

Коремната стена е твърда поради напрежението от увеличената матка.

• Характерно е внезапното начало на заболяването.
• Липса на тежест на синдрома на болката, в резултат на което пациентите не обръщат внимание на това.
• Гаденето и повръщането могат да бъдат свързани с бременност.
• Локалната болка при остър апендицит през втората половина на бременността няма да се определи в дясната илиачна област, а много по-високо.
• Температурната реакция е по-слабо изразена, отколкото извън бременността.
• Броят на левкоцитите се увеличава умерено. Трябва да се има предвид, че левкоцитозата е до 12*10 9 /л при бременни е физиологично явление.

Хирургично лечение:

• За всяка форма на остър апендицит трябва да се предпочита обща анестезия.
• Като хирургичен достъп през първата половина на бременността се използва разрезът на Волкович Дяконов.
• През втората половина на бременността този достъп се модифицира според принципа, че колкото по-дълго е бременността, толкова по-висок е разрезът.
• Хирургическата тактика за всяка форма на апендицит при бременни жени не се различава от общоприетите принципи на неговото лечение.
• Характеристиките на хирургическата техника и методите за дрениране на коремната кухина, приети за различни форми на остър апендицит, напълно запазват своето значение.
• Трябва да се внимава максимално при манипулиране в близост до увеличена матка, тъй като нейната травма може да бъде пряка причина за спонтанен аборт или преждевременно раждане.
• Абдоминалната тампонада се извършва по най-строгите показания:

Ако е невъзможно да се постигне надеждна хемостаза в коремната кухина.

При отваряне на ограничен перпендикулярен абсцес.

Остър апендицит при бременни жени, усложнен от дифузен гноен перитонит. Лечение:

С дифузен апендициален перитонит при бременни жени:

• Средната лапаротомия се извършва под обща анестезия.
• Евакуация на гной със задължително вземане на култура и антибиограма.
• Апендектомия.
• Тоалетна и коремен дренаж.
• Оперативната рана се зашива плътно.

В случай на доносена или почти доносена бременност (36-40 седмици) поради неизбежността на раждането поради перитонит:

• Операцията започва с цезарово сечение.
• След това, след зашиване на матката и перитонизация на конеца, се извършва апендектомия.
• Всички по-нататъшни манипулации са свързани с лечението на перитонит.
• Спешната необходимост от ампутация на матката възниква само когато тя е увредена деструктивно.
• При дифузен гноен перитонит консервативният капацитет на матката е значително намален. В тази връзка понякога след цезарово сечение съществува опасност от атонично кървене, единственият начин за борба с което е незабавната ампутация на матката.

Остър апендицит по време на раждане. Лечение:

• Ако раждането протича нормално с клиничната картина на катарален и флегмонозен апендицит, тогава е необходимо да се насърчи най-бързото естествено раждане и след това да се извърши апендектомия.
• Ако на фона на нормалния ход на раждането има клинична картина на гангренозен или перфориран апендицит, тогава е необходимо временно спиране контрактилна дейностматка, извършете апендектомия и след това отново предизвикайте раждане.
• При условия на патологично раждане е необходимо да се извършва едновременно Цезарово сечениеи апендектомия за всяка клинична формаостър апендицит.

Основни цели лекарствена терапия:

• Борба с инфекцията
• Корекция на развиващите се патофизиологични нарушения
• Елиминиране на ендотоксикоза и предотвратяване на полиорганна недостатъчност

Емпирична антибактериална терапия при следоперативен перитонит и пациенти с перитонит с рискови фактори:

• Карбапенеми (имипенем, меропенем)
• Защитени цефалоспорини (цефаперазон/сулбактам)
• Цефалоспорини 4-то поколение (цефепим) в комбинация с метронидазол

Предотвратяване на преждевременно прекъсване на бременността в следоперативния период:

• Строга почивка на легло
• Прилагане на 25% разтвор на магнезиев сулфат до 5-10 ml 2 пъти на ден интрамускулно
• Приложение на токоферол ацетат в доза от 100-150 mg на ден
• Прилагането на прозерин и хипертоничен разтвор на натриев хлорид като средства е строго противопоказано
• Не трябва да се използват хипертонични клизми

Остър апендицит в напреднала възраст:

• Среща се по-рядко, отколкото при хора на млада и средна възраст.
• Броят на пациентите в напреднала и сенилна възраст е около 10% от общия брой на пациентите с остър апендицит.
• В напреднала и старческа възраст преобладават деструктивните форми на апендицит:

Намалена реактивност на тялото

Атеросклеротични съдови лезии

• Напрежението на мускулите на коремната стена не се изразява в половината от случаите, коремът изглежда мек и достъпен за палпиране.
• Болката при палпация не е остра, но при сложни форми е доста изразена.
• Много по-често се придружава от чревна пареза и явления на динамична чревна непроходимост.
• Симптомите на перитонеално дразнене са по-слабо изразени.
• Апендиксният инфилтрат се появява по-често:

Често се появяват без характерен предшестващ остър пристъп

Обикновено протичането им е бавно

Необходимо е да се диференцира с неоплазма на цекума

• Предпочитание за локална анестезия
• Разрез на Волкович-Дяконов, за перитонит средна лапаротомия
• Нежно третиране на тъканите
• Такива пациенти трябва да се оперират от опитни хирурзи
• В следоперативния период трябва да се извършва динамично наблюдение на функционалното състояние на най-важните системи на тялото.

Острие:

• Общо неразположение
• Нарушаване на физиологичните функции

подуване на корема

Леко гадене

Задържане на изпражнения и газове

• Болката в корема е умерена или слаба, по-често дифузна по природа и по-рядко ясно локализирана в дясната илиачна област

Предотвратяване:

• Тромбоза и емболия
• Сърдечно-белодробна недостатъчност(дихателни упражнения, повдигната позиция на тялото, ранно ставане)
• Рани от залежаване

Други подобни произведения, които може да ви заинтересуват.vshm>
6250.		Усложнения на острия апендицит	15,36 KB
	Усложнения от оперативната рана: Инфилтрация на предната оперативна рана Нагнояване на раната Кървене от рана на коремната стена Хематом в раната...
14566.		УСЛОЖНЕНИЯ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ	11,81 KB
	Перфорацията обикновено се развива на 23-ия ден от началото на атаката при деструктивни форми на апендицит, характеризиращи се с внезапно увеличаване на болката, появата на изразени перитонеални симптоми, картина на локален перитонит и увеличаване на левкоцитозата. В някои случаи, при наличие на лека болка в ранния период, моментът на перфорация се посочва от пациентите като начало на заболяването. Смъртността при перфорация по Cousin достига 9. Развива се на 34-ия ден от началото на пристъпа, понякога като следствие от перфорация.
1332.		ХАРАКТЕРИСТИКИ НА СПЕЦИФИЧНИ ФОРМИ НА НАСТАНЯВАНЕ ЗА СИРАЦИ И ДЕЦА БЕЗ РОДИТЕЛСКА ГРИЖА (НА ПРИМЕРА НА КУНГУРСКИ ОКРУГ)	39,93 KB
	Обект на изследване на тази курсова работа са сираци и деца, останали без родителска грижа. В Русия има няколко десетки милиона. Днес в град Кунгур и общински район Кунгур има около 700 деца.
17616.		Ролята на акушерката в психопрофилактичната подготовка на бременните за раждане	59,82 KB
	Психофизиология на раждането. Ниската им информираност по този въпрос оставя негативен привкус върху по-нататъшния ход на раждането. Хипотеза: Основните психологически рискови фактори за поведението на родилката са страх от раждане, страх от болка, ниска информираност за протичането на раждането и страх от медицински персонал. Обект: психопрофилактика на раждането.
13235.		ПСИХОЛОГИЧНА ПОДКРЕПА НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ В КЛИНИКИ ЗА РОЖДАНЕ (НА ПРИМЕРА НА БОЛНИЦА № 2)	415,36 KB
	ПСИХОЛОГИЧЕСКА ПОДКРЕПА НА ЛИЧНОСТТА; ПСИХОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА БРЕМЕННИТЕ ЖЕНИ; МОДЕЛИ НА ПСИХОЛОГИЧЕСКА ПОДКРЕПА НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ. Целта на работата е да се установи ефективността на психологическата подкрепа за бременни жени в условия предродилна клиника. Предмет на изследването: ефективността на психологическата подкрепа за бременни жени в предродилни клиники. Получените резултати и тяхната новост: проведено е проучване за ефективността на психологическата подкрепа за бременни жени в условията на предродилни клиники; разкри...
13599.		Анатомо-физиологични особености на новородените деца	16,94 KB
	След първия вик детето започва да диша. След раждането детето трябва да изгради отново живота си важни системии включване на механизми, които не са функционирали по време на вътрематочно развитие. След раждането на бебето натискът върху кожата му намалява и кръвоносните съдове се разширяват. Първият продължава три часа след раждането.
20722.		Характеристики на обучението на деца с увреден слух	41,53 KB
	Особено важна е ролята на слуха в овладяването на речта. Поради това възможностите за комуникация с хората и следователно знанията са рязко ограничени, тъй като един от важните начини за предаване на информация е устната реч. Отсъствието или недоразвитието на речта води от своя страна до
10095.		Характеристики на творческото въображение при децата в училищна възраст	324,34 KB
	Има специфични особености на творческото въображение при учениците (използвайки примера на студентите младши класове), които могат да бъдат изследвани и развити чрез средства съвременна наукаи практика, като се използват специални техники и приложни изследователски методи, базирани на педагогически условия, игрови умения и творчески задачи.
21278.		Характеристики на физическото възпитание на децата в семейна среда	45,59 KB
	Въведението във физическото възпитание е много важно за жените, чието здраве определя качеството на тяхното потомство; за деца и юноши, чието развитие на тялото изисква висока степен на мобилност; за възрастни хора с цел поддържане на жизненост и дълголетие. Само чрез внушаване на навика да се грижите постоянно за здравето си, редовно да изпълнявате различни физически упражнения, а също и като развиете у детето си дискомфортпоради липсата на нормално физическа дейностможе да се предположи, че като възрастен човек също ще...
1298.		Характеристики на психолингвистичния подход към изследването на алалия при деца	27,29 KB
	Логопедията изучава говорните дефекти и разработва методи за тяхното предотвратяване и преодоляване. Психолингвистиката твърдо завладя научното пространство поради новостта на подходите и, най-важното, ефективността на изследванията, които предизвикаха революция в теорията на логопедията, помогнаха да се изясни нейният категорично-терминологичен апарат, да се формулират общи модели за изучаване на речеви нарушения, обосновете системата...