Раната е механично увреждане на тъканите при наличие на нарушения на целостта на кожата. Наличието на рана, а не на натъртване или хематом, може да се определи по признаци като болка, зейване, кървене, нарушена функция и цялост. PHO избяга s се извършва през първите 72 часа след нараняване, ако няма противопоказания.

Разновидности на рани

Всяка рана има кухина, стени и дъно. В зависимост от естеството на увреждането, всички рани се разделят на прободни, нарязани, нарязани, натъртени, ухапани и отровени. По време на PST на раната това трябва да се вземе предвид. В крайна сметка естеството на нараняването зависи от характеристиките на първа помощ.

• Прободните рани винаги се причиняват от пробождащ предмет, като например игла. отличителен белегувреждането е голяма дълбочина, но малко увреждане на кожата. С оглед на това е необходимо да се уверите, че няма увреждане на кръвоносните съдове, органите или нервите. Прободните рани са опасни поради леки симптоми. Така че, ако има рана на корема, има възможност за увреждане на черния дроб. Това не винаги е лесно да се види по време на PST.
• Врязаната рана се прилага с остър предмет, така че увреждането на тъканите е малко. В същото време зейналата кухина е лесна за проверка и извършване на PST. Такива рани се лекуват добре и заздравяването се извършва бързо, без усложнения.
• Насечени рани се причиняват от рязане с остър, но тежък предмет, като например брадва. В този случай увреждането е различно по дълбочина, характерно е наличието на широко зейване и натъртване на съседни тъкани. Поради това способността за регенерация е намалена.
• При употреба се появяват натъртени рани тъп предмет. Тези наранявания се характеризират с наличието на много увредени тъкани, силно наситени с кръв. При провеждане на PST на рана трябва да се има предвид, че има възможност за нагнояване.
• Раните от ухапване са опасни за инфекция със слюнката на животно, а понякога и на човек. Съществува риск от развитие остра инфекцияи появата на вируса на бяса.
• Отровните рани обикновено са резултат от ухапване от змия или паяк.
• се различават по вида на използваното оръжие, характеристиките на пораженията и траекториите на проникване. Има голяма вероятност от инфекция.

При провеждане на PST на рана важна роля играе наличието на нагнояване. Такива наранявания са гнойни, прясно инфектирани и асептични.

Целта на PST

Необходим е първичен хирургичен дебридман за отстраняване вредни микроорганизмикойто влезе в раната. За това всички увредени мъртви тъкани, както и кръвни съсиреци, се отрязват. След това се налагат конци и се извършва дренаж, ако е необходимо.

Процедурата е необходима при наличие на увреждане на тъканите с неравни ръбове. Дълбоките и замърсени рани изискват същото. Наличието на големи щети кръвоносни съдовеи понякога костите и нервите също изискват хирургическа работа. PHO се извършва едновременно и изчерпателно. Помощта на хирург е необходима на пациента до 72 часа след нанасяне на раната. Ранният PST се извършва през първия ден, задържането на втория ден е отложено хирургична интервенция.

Pho инструменти

Необходими са минимум две копия от комплекта за процедурата за първоначално лечение на рани. Сменят се по време на експлоатация, а след мръсния етап се изхвърлят:

• скоба "Korntsang" права, която се използва за обработка на хирургичното поле;
• скалпел заострен, корем;
• ленените мотики се използват за задържане на превръзки и други материали;
• скоби Kocher, Billroth и "комар", се използват за спиране на кървенето, при провеждане на PST на рана, те се използват в големи количества;
• ножици, те са прави, както и извити по равнина или ръб в няколко екземпляра;
• сонди на Кохер, набраздени и коремни;
• комплект игли;
• иглодържател;
• пинсети;
• куки (няколко чифта).

Хирургическият комплект за тази процедура включва още инжекционни игли, спринцовки, бинтове, топки от марля, гумени ръкавици, всякакви тръби и салфетки. Всички елементи, които ще са необходими за PST - комплекти за конци и превръзки, инструменти и лекарства, предназначени за лечение на рани - подреждат се на операционната маса.

Необходими лекарства

Първичната хирургична обработка на раната не е пълна без специални лекарства. Най-често използваните са:

Етапи на PST

Първичното хирургично лечение се извършва на няколко етапа:

Как се прави PHO?

За операцията пациентът се поставя на масата. Положението му зависи от местоположението на раната. Хирургът трябва да е удобен. Раната се тоалетира, обработва се операционното поле, което е ограничено от стерилно бельо за еднократна употреба. След това се извършва първичното намерение, насочено към заздравяване на съществуващи рани и се прилага анестезия. В повечето случаи хирурзите използват метода на Вишневски - инжектират 0,5% разтвор на новокаин на разстояние два сантиметра от ръба на разреза. Същото количество разтвор се инжектира от другата страна. При правилна реакцияпациент върху кожата около раната има "лимонова кора". Огнестрелните рани често изискват на пациента да бъде поставена обща анестезия.

Ръбовете на увреждането до 1 см се държат със скоба Kochcher и се отрязват в един блок. При извършване на процедурата се отрязва нежизнеспособна тъкан на лицето или пръстите, след което се налага стегнат шев. Подменят се използваните ръкавици и инструменти.

Раната се измива с хлорхексидин и се изследва. Разрязват се прободни рани с малки, но дълбоки разрези. Ако ръбовете на мускулите са повредени, те се отстраняват. Направете същото с костни фрагменти. След това се извършва хемостаза. Вътрешна частраните се третират първо с разтвор, а след това с антисептични препарати.

Обработената рана без признаци на сепсис се зашива плътно първично и се покрива с асептична превръзка. Шевовете се изпълняват, като равномерно се улавят всички слоеве по ширина и дълбочина. Необходимо е те да се докосват един друг, но да не се дърпат заедно. Когато вършите работа, трябва да получите козметично изцеление.

В някои случаи първичните конци не се прилагат. Порезната рана може да бъде по-сериозна, отколкото изглежда на пръв поглед. Ако хирургът се съмнява, се използва първичен отложен шев. Този метод се използва, ако раната е била инфектирана. Зашиването се извършва върху мастната тъкан и шевовете не се затягат. Няколко дни след наблюдението, до края.

рани от ухапвания

PST на рана, ухапана или отровена, има свои собствени различия. При ухапване от неотровни животни има голям риск от заразяване с бяс. На ранна фазаболестта се потиска със серум против бяс. Такива рани в повечето случаи стават гнойни, така че те се опитват да забавят PHO. По време на процедурата се прилага първичен забавен шев и се прилагат антисептични лекарства.

Раната от ухапване от змия изисква стегнат турникет или превръзка. Освен това раната се замразява с новокаин или се прилага студ. За неутрализиране на отровата се инжектира серум против змии. Ухапванията от паяк се блокират с калиев перманганат. Преди това отровата се изстисква и раната се третира с антисептик.

Усложнения

Небрежното третиране на раната с антисептици води до нагнояване на раната. Неправилната анестезия, както и причиняването на допълнителни наранявания, предизвиква безпокойство у пациента поради наличието на болка.

Грубото отношение към тъканите, лошото познаване на анатомията водят до увреждане големи съдове, вътрешни органии нервни окончания. Недостатъчната хемостаза причинява появата на възпалителни процеси.

Много е важно първичната хирургична обработка на раната да се извършва от специалист в съответствие с всички правила.

Настройка на целта. Да проучи класификацията, клиничните прояви и диагностиката на нараняванията на меките тъкани на лицето, принципите на тяхното първично хирургично лечениекато се вземат предвид анатомичните и физиологичните особености.
Раните на меките тъкани на лицето са порезни, прорезни, ухапани, разкъсно-контузни, натъртени, прободни и огнестрелни. Те се характеризират със следните признаци: подуване на околните тъкани, зейнали ръбове, симулиращи тъканен дефект; мацерация на кожата на устните и брадичката, причинена от постоянно слюноотделяне с тъканен дефект; неврологични синдроми, причинени от нараняване периферни клоноветригеминални и лицеви нерви; наличието на слюнчени фистули в случай на увреждане на паротида слюнчена жлеза. Раните на меките тъкани могат да бъдат изолирани или свързани с фрактури на лицето.
Под хирургично лечение на рана се разбира такава оперативна интервенция, която се състои в изрязване и отстраняване на нежизнеспособни меки и костни тъкани, както и целия патологичен субстрат, който създава условия за развитие на инфекциозни усложненияв раната.
Първичното хирургично лечение трябва да бъде едноетапно и радикално. Хирургическата намеса се предшества от внимателно клиничен прегледжертва, включително радиография на лицеви кости. В зависимост от тежестта на нараняването, продължителността и травмата на операцията се избира подходящият вид анестезия (местна анестезия, анестезия). Като се вземат предвид високите регенеративни способности на тъканите на лицето и устната кухина, както и естетическите и функционални изисквания към тази област, тъканната ексцизия трябва да бъде икономична, а дисекцията - умерена. При наличие на рана, проникваща в устата, устната кухина се напоява обилно с топъл 0,2% разтвор на калиев перманганат или фурацилин (1: 5000). След това, затваряйки раната със стерилен тампон, околната кожа се избърсва с тампон, навлажнен с етер, косата се обръсва, кожата около раната се намазва с алкохол и 2% йодна тинктура. От дълбочината на раната се отстраняват кръвни съсиреци, чужди тела, свободно разположени костни фрагменти, очевидно нежизнеспособните тъкани се изрязват и кървящите съдове се превързват.

Ориз. 83

При увреждане на челюстите и меките тъкани първо се извършва хирургична обработка на костната рана. При повреда алвеоларен процесна долна или горна челюст, отстраняват се счупени зъби, корени, фрагменти от алвеолите. След това трябва да отделите устната кухина и раната. Поставят се шевове върху разкъсаната устна лигавица. Ако дефектът е значителен, се правят лаксативни разрези, преместват се клапите с крачка или срещуположните триъгълни клапи.
За фрактури долна челюстсвободните костни фрагменти се отстраняват. Костни фрагменти, които са запазили връзка с меки тъканине се премахват. Откритите им повърхности са покрити с мускули. Дори непокътнати зъби, разположени в празнината на фрактурата на долната челюст, след огнестрелно нараняванеподлежат на премахване. Челюстните фрагменти се репонират и фиксират правилна позицияедин от съществуващи методи(с помощта на тел шев, метална игла за плетене, апарат Рудко). При показания и при наличие на подходящи условия, дефектите на долната челюст се елиминират едновременно с помощта на авто- или алогенна присадка. При едновременно увреждане на горната челюст се извършва ревизия на максиларния синус през раната или от страната на устната кухина. Кръвни съсиреци, вградени в него костни фрагменти, чужди тела се отстраняват от синуса, създава се анастомоза с долен носов проход.
След хирургична обработка на костната рана и имобилизация на челюстни фрагменти, раната на меките тъкани се напоява с антибиотични разтвори и се налагат потопени кетгутови конци за приближаване на краищата. Раната трябва да бъде зашита на слоеве, мимическите мускули са зашити заедно, ако е възможно, краищата на увредените лицев нерви нанесете епиневрален шев с тънък лавсан, възстановете целостта на фасцията на паротидната слюнчена жлеза. Повреденият канал се зашива или централният му край се извежда в устната кухина. След това в раната се вкарва лента от гумена ръкавица или дренажна тръба и кожата се зашива (фиг. 83). При хирургично лечение на рана в областта на устните и близките области на устната област (нос, клепачи, вежди) върху кожната рана се налагат глухи шевове и при необходимост се използва първична пластика. Понякога повърхностните тъканни дефекти се заменят със свободен кожен капак. Слепи конци се прилагат върху раните на цервикалната, паротидно-дъвкателната, субмандибуларната област, но задължително се оставя гумен дипломант за изтичане на кръв и изхвърляне на раната. При късно хирургично лечение и подуване на тъканите се прилагат шевове с водещи пластини. При наличие на значителни проникващи дефекти на меките тъкани и невъзможност за първична пластика, хирургичното лечение завършва с "обвиване" на раната, т.е. свързване на ръбовете на кожата с ръбовете на лигавицата на устата или носа (фиг. 84). ). Това предотвратява по-нататъшни груби белези и образуване на контрактури.

Ориз. 84

При индикации първичното хирургично лечение се предхожда от лигиране на външния каротидна артерия. В този случай пациентът лежи по гръб, главата му е отметната назад и обърната навътре обратната страна. Прави се разрез с дължина 5-6 cm по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул от ъгъла на долната челюст до ниво тироиден хрущял. Разрежете кожата, подкожно мастна тъкан, повърхностна фасция с подкожния мускул на шията. Външната югуларна вена се измества настрани. Стерноклеидомастоидният мускул се изолира тъпо и се изтегля навън. Вагината се отваря по протежение на набраздената сонда нервно-съдов сноп. Вътрешната югуларна вена се изолира и избутва настрани заедно с вливащата се в нея обща лицева вена, която при невъзможност за изместване се превързва и пресича. След това се открива общата каротидна артерия. Над нейната бифуркация е изолирана външната каротидна артерия, от която, за разлика от вътрешната, се отклоняват редица клонове.

Ориз. 85
а - посоката на разреза на кожата; b - стерноклеидомастоидният мускул се изтегля навън с кука на Farabef, вътрешната е изложена югуларна вена; c - лигиране на външната каротидна артерия. 1 - вътрешна югуларна вена; 2 - обща каротидна артерия; 3 - вътрешна каротидна артерия; 4 - външна каротидна артерия; 5 - горна тироидна артерия.

За да се намали дразненето на блуждаещия нерв, периневрално се инжектират 3-5 ml 0,5% разтвор на новокаин. Външната каротидна артерия е свързана между местата на произход на горната щитовидна и лингвална артерия с дебела копринена нишка. Лигатурата се извършва с игла на Deschamp, като се натиска нерв вагус. Някои автори препоръчват лигиране на външната каротидна артерия с две нишки, след което съдът да се пресече между лигатурите (фиг. 85).

При лечението на рани на лицево-челюстната област трябва да се спазват следните разпоредби:

• разграничават ранно (извършено през първите 24 часа), забавено (след 24-48 часа) или късно (след 48 часа) хирургично лечение на рани;
• първичното хирургично лечение на рани на лицево-челюстната област трябва да бъде окончателно, поради което е необходимо едновременно да се извършат всички необходими манипулации, за да се осигури бързо заздравяване на раната;
• отстранете нежизнеспособни остатъци от тъкани, чужди тела от раната. Ако обаче се намират на места, където достъпът е ограничен и търсенето им ще доведе до допълнително нараняване на пострадалия, това не трябва да се прави;
• глухите първични шевове върху покривните тъкани на лицето трябва да се прилагат в рамките на 24 часа след нараняване;
• не забравяйте да възстановите стените на носната кухина и орбитата;
• изолирайте рани, проникващи в устната кухина, чрез прилагане на редки конци върху лигавицата.

Раната на лицево-челюстната област се почиства от замърсяване, свободно разположена чужди телаи костни фрагменти, измити дезинфекционни разтвори. Тесните канали на рани, причинени от режещ или пробождащ предмет, куршуми и фрагменти, като правило, не се нарязват (или се нарязват частично). Спрете кървенето в раната чрез тампонада, лигиране на съдове и външна каротидна артерия на шията.

По време на обработката на меките тъкани се отстраняват некротичните зони, като се избягва увреждане на нервите, големи съдовеи канали на паротидната слюнчена жлеза. Слепите конци се прилагат върху лигавицата на клепачите, носа и устната кухина в рамките на 24 часа от момента на нараняване. Такива конци не се прилагат при рани в областта на корена на езика, дъното на устната кухина, паротидната слюнчена жлеза, независимо от времето, изминало от нараняването. За зашиване на кожна рана се използват фини копринени и синтетични конци.

рани Горна устнабез загуба на тъкан, те се зашиват на слоеве, първо - мускулния слой, след това се възстановява линията на червената граница на устните, кожата се зашива и се поставят шевове върху лигавицата от червената граница до преходната гънка .

Ако е настъпила частична загуба на тъкан в резултат на нараняване на горната устна, дефектът се елиминира чрез преместване на близките тъкани.

При наранявания на бузите, които не проникват в устната кухина, мускулите се зашиват с кетгут, а кожата с полиамиден конец. При рани на бузата, проникващи в устната кухина, раната се оглежда внимателно, като се обръща особено внимание на местоположението на канала на жлезата спрямо раната. След това върху лигавицата и мишките се прилагат шевове от кетгут. В случай на увреждане на канала от страната на устната кухина, в него се вкарва тръбен канал и се зашива, след което се нанасят шевове върху кожата.

При наличие на голяма рана, проникваща в устната кухина и невъзможност за затягане и зашиване на всички слоеве на тъканта, първо трябва да се стремите да я затворите откъм лигавицата и да свържете ръбовете на кожната рана с редки конци. . В случай на значителен дефект на меките тъкани, чието стягане на ръбовете може да ограничи подвижността на долната челюст или да доведе до стесняване на устната кухина, препоръчително е устната лигавица да се зашие с кожата по ръбовете на раната. В бъдеще е необходимо да се извърши пластична хирургия на кожата.

В случай на увреждане на костите се отстраняват подвижни свободни костни фрагменти, надкостница и избити зъби. Възстановяване лицев черепизпълнени отгоре надолу. Костните фрагменти, особено големите, свързани с близките тъкани, се запазват, ако е възможно, фиксирани в положение на минимална подвижност, след което се фиксират с телени шини, метални пръти и екстраорални устройства. Отстранете острите ръбове и издатините в краищата на костните фрагменти.

Първичното хирургично лечение на рани на лицето е комбинация от хирургични и консервативни мерки, насочени към създаване на оптимални условия за зарастване на рани.

PHO предотвратява животозастрашаващи усложнения (външни кръвоизливи, дихателна недостатъчност), запазва способността за хранене, говорните функции, предотвратява обезобразяването на лицето и развитието на инфекция.

При приемане на ранените в лицето в специализирана болница (специализирано отделение), лечението им започва още в приемното отделение. Рендиране спешна помощако е показано. Ранените са регистрирани, медицински сортирани и саниране. На първо място, те оказват помощ според жизненоважни показания (кървене, асфиксия, шок). На второ място - ранените с обширно разрушаване на меките тъкани и костите на лицето. След това пострадалите с бели дробове и умеренорани.

Н.И. Пирогов отбеляза, че задачата на хирургичното лечение на рани е "превръщането на натъртена рана в порезна рана".

Хирурзите-стоматолози и лицево-челюстните хирурзи се ръководят от разпоредбите на военномедицинската доктрина и основните принципи на хирургично лечение на рани в лицево-челюстната област, които са широко използвани по време на Великата отечествена война.

Според тях хирургичното лечение на раните трябва да бъде ранно, едновременно и изчерпателно. Отношението към тъканите трябва да бъде изключително щадящо.

Разграничаване:

Първична хирургична обработка на раната - първа обработка на огнестрелна рана;

Вторичният дебридман е втората хирургична интервенция в рана, която вече е била подложена на дебридман. Предприема се при

усложнения от възпалително естество, развити в раната, въпреки предишното първично хирургично лечение.

В зависимост от времето на хирургическата интервенция има:

Ранен PST (извършва се до 24 часа от момента на нараняване);

Забавено PST (до 48 часа);

Късно PHO (извършва се 48 часа след нараняване).

По дефиниция A.V. Lukyanenko (1996), PST е хирургична интервенция, предназначена да създаде оптимални условия за заздравяване на огнестрелна рана. В допълнение, неговата задача е първичното възстановяване на тъканите чрез провеждане медицински меркичрез повлияване на механизмите, които осигуряват почистването на раната от некротични тъкани в следоперативния период и възстановяването на кръвообращението в съседните тъкани.

Въз основа на тези задачи авторът формулира принципите на специализираната хирургични грижиранени в лицето, които са призвани до известна степен да приведат класическите изисквания на военномедицинската доктрина в съответствие с постиженията на военно-полевата хирургия и характеристиките на огнестрелните рани на лицето, причинени от съвременни оръжия. Те включват:

1) едноетапна изчерпателна PST на раната с фиксиране на костни фрагменти, възстановяване на дефекти на меките тъкани, входящо-изходящ дренаж на раната и съседните клетъчни пространства;

2) интензивни грижи за ранените в следоперативния период, включително не само попълване на загубената кръв, но и корекция водни и електролитни нарушения, симпатикова блокада, контролирана хемодилуция и адекватна аналгезия;

3) интензивно лечение следоперативна рананасочени към създаване на благоприятни условия за нейното заздравяване и включващи целенасочен селективен ефект върху микроциркулацията в раната и локалните протеолитични процеси.

Преди хирургично лечение всеки ранен трябва да получи антисептична (лекарствена) обработка на лицето и устната кухина. Обикновено започват с кожата. Особено внимателно третирайте кожата около раните. Използвайте 2-3% разтвор на водороден прекис, 0,25% разтвор на амоняк, по-често - йод-бензин (1 g кристален йод на 1 литър бензин). Използването на йод-бензин е за предпочитане, тъй като е добро

разтваря застояла кръв, мръсотия, мазнини. След това раната се напоява с всеки антисептичен разтвор, което позволява да се измият мръсотията и малките свободно разположени чужди тела от нея. След това кожатабръснене, което изисква умения и способности, особено при наличие на висящи мекотъканни клапи. След бръснене можете отново да изплакнете раната и устната кухина с антисептичен разтвор. Рационално е да се извърши такава хигиенна обработка чрез предварително прилагане на аналгетик на ранения, тъй като процедурата е доста болезнена.

След горната обработка на лицето и устната кухина кожата се подсушава с марля и се третира с 1-2% тинктура от йод. След това ранените се отвеждат в операционната зала.

Обем и характер хирургична интервенциясе определя от резултатите от прегледа на ранените. Това отчита не само степента на разрушаване на тъканите и органите на лицето, но и възможността за тяхната комбинация с увреждане на УНГ органи, очи, череп и други области. Те решават необходимостта от консултация с други специалисти, възможността за рентгеново изследване, като вземат предвид тежестта на състоянието на жертвата.

По този начин обемът на хирургичното лечение се определя индивидуално. Въпреки това, ако е възможно, трябва да бъде радикален и извършен в пълен обем.

Същността на радикалната PST включва извършването на максимален обем хирургични процедури в строга последователност от нейните етапи:

Лечение на костна рана;

Обработка на меките тъкани в съседство с костната рана;

Имобилизиране на фрагменти от челюстите;

Зашиване на лигавицата сублингвална област, език, предверието на устата;

Зашиване (по показания) върху кожата със задължителен дренаж на раната.

Хирургическата интервенция може да се извърши под обща анестезия (около 30% от ранените с тежки наранявания) или локална анестезия(около 70% от ранените).

Около 15% от ранените, приети в специализирана болница (отделение), няма да се нуждаят от PST. Достатъчно е да извършат тоалетната на раната.

След анестезия от раната се отстраняват разхлабени чужди тела (пръст, мръсотия, остатъци от дрехи и др.), малки костни фрагменти, вторични нараняващи снаряди (фрагменти от зъби), съсиреци.

кръв. Раната се третира допълнително с 3% разтвор на водороден прекис. Извършва се одит по целия канал на раната, ако е необходимо, се дисектират дълбоки джобове. Ръбовете на раната се отглеждат с тъпи куки. Чуждите тела се отстраняват по канала на раната. След това започнете обработката костна тъкан. Въз основа на общоприетата концепция за нежно третиране на тъканите, острите костни ръбове се захапват и изглаждат с кюретажна лъжица или фреза. Зъбите се отстраняват от краищата на костните фрагменти, когато корените са изложени. Отстранете малки костни фрагменти от раната. Фрагменти, свързани с меките тъкани, се съхраняват и поставят на предвиденото им място. Опитът на клиницистите обаче показва, че е необходимо да се отстранят и костни фрагменти, чиято твърда фиксация е невъзможна. Това се дължи на факта, че подвижните фрагменти в крайна сметка губят кръвоснабдяването си, стават некротични и стават морфологичен субстрат на остеомиелита. Следователно на този етап „умереният радикализъм“ трябва да се счита за подходящ.

Като се вземат предвид характеристиките на съвременните високоскоростни огнестрелни оръжия с висока кинетична енергия, разпоредбите, изложени във военномедицинската доктрина, изискват преосмисляне (Shvyrkov M.B., 1987). Практиката показва, че големи фрагменти, свързани с меките тъкани, като правило умират, превръщайки се в секвестри. Това се дължи на разрушаването на вътрекостната тубулна система в костния фрагмент, което е придружено от изтичане на плазмена течност от костта и смърт на остеоцити поради хипоксия и натрупани метаболити.

От друга страна, микроциркулацията е нарушена в самата хранителна дръжка и в костния фрагмент. Превръщайки се в секвестри, те поддържат остро гнойно възпаление в раната, което може да бъде причинено и от костна некроза в краищата на фрагментите на долната челюст.

Въз основа на гореизложеното изглежда подходящо да не се захапват и изглаждат костните издатини в краищата на фрагментите на долната челюст, както беше препоръчано по-рано, а да се отрежат краищата на фрагментите със зона на предполагаема вторична некроза до капилярно кървене. Това прави възможно излагането на жизнеспособни тъкани, съдържащи гранули от протеини-регулатори на репаративната остеогенеза, способни остеокласти, перицити и има за цел да създаде предпоставки за пълноценна репаративна остеогенеза.

При прострелване на алвеоларната част на долната челюст хирургичното лечение се състои в отстраняване на счупената костна част, ако

той запази връзка с меките тъкани. Получените костни издатини се заглаждат с фреза. Костната рана се затваря с лигавица, като се премества от съседните области. Ако това не успее, тогава се затваря с тампон от йодоформена марля.

По време на хирургично лечение на огнестрелни рани на горната челюст, ако каналът на раната преминава през тялото й, в допълнение към горните мерки се извършва одит на максиларния синус, носните проходи и етмоидния лабиринт.

Ревизията на максиларния синус се извършва чрез достъп през канала на раната (рана), ако е със значителни размери. Кръвни съсиреци, чужди тела, костни фрагменти и раняващ снаряд се отстраняват от синуса. Изрязва се променената лигавица на синуса.

Жизнеспособната лигавица не се отстранява, а се поставя върху костния скелет и впоследствие се фиксира с йодоформен тампон. Не забравяйте да наложите изкуствена анастомоза с долен назален проход, през който краят на йодоформния тампон се вкарва в носа от максиларния синус. Външната рана на меките тъкани се третира по общоприетия метод и се зашива плътно, понякога се прибягва до пластични техники с „местни тъкани“. Ако това не успее, се прилагат плочни шевове.

Когато входът е малък, максиларният синус се изследва по вида на класическата отомия на максиларния синус по Caldwell-Luc с достъп от вестибюла на устната кухина. Понякога е препоръчително чрез наложената риностомия да се въведе в максиларен синусперфориран съдов катетър или тръба за измиване с антисептичен разтвор.

Ако раната на горната челюст е придружена от разрушаване на външния нос, средните и горните носни проходи, тогава е възможно да се нарани етмоидният лабиринт и да се увреди етмоидната кост. По време на хирургичното лечение трябва внимателно да се отстранят костни фрагменти, кръвни съсиреци, чужди тела, да се осигури свободно изтичане на секрет от раната от основата на черепа, за да се предотврати базалния менингит. Необходимо е да се провери наличието или отсъствието на ликворея. Извършете одит на носните проходи съгласно горния принцип. Нежизнеспособните тъкани се отстраняват.

Костите на носа, вомера и черупките са поставени, проверете проходимостта на носните проходи. В последния се вкарват до пълната дълбочина (до хоаните) поливинилхлоридни или гумени тръби, увити в два или три слоя марля. Осигуряват фиксация на запазената носна лигавица, назално дишанеи в

лека степен предотвратява цикатрициалното стесняване на носните проходи в следоперативния период. Меките тъкани на носа, ако е възможно, се зашиват. След репозиция костните фрагменти на носа се фиксират в правилната позиция с помощта на стегнати марлеви ролки и ленти от самозалепваща се лента.

Ако раната на горната челюст е придружена от фрактура на зигоматичната кост и дъга, тогава след обработка на краищата на фрагментите, фрагментите се репонират и фиксират с костен шев или по друг начин, за да се предотврати падането на костните фрагменти обратно . Според показанията се извършва одит на максиларния синус.

При нараняване на твърдото небце, което най-често се съчетава с огнестрелна фрактура (прострел) на алвеоларния процес, се образува дефект, който свързва устната кухина с носа, максиларен синус. В тази ситуация костната рана се третира съгласно описания по-горе принцип и дефектът на костната рана трябва да се опита да се затвори (отстрани) с мекотъканно ламбо, взето в съседство (останките от лигавицата на твърдото небце , лигавицата на бузата, горната устна). Ако това не е възможно, е показано производството на защитна, разделителна пластмасова плоча.

В случай на нараняване очна ябълкаКогато ранен влезе в лицево-челюстния отдел поради естеството на преобладаващото нараняване, трябва да сте наясно с опасността от загуба на зрение в неповреденото око поради разпространението на възпалителния процес през хиазмата оптичен нервкъм противоположната страна. Предотвратяването на това усложнение е енуклеация на разрушената очна ябълка. Желателна е консултация с офталмолог. Въпреки това, денталният хирург трябва да може да отстрани малки чужди тела от повърхността на окото, да измие очите и клепачите. При лечение на рана в областта на горната челюст е необходимо да се запази целостта или да се възстанови проходимостта на назолакрималния канал.

След завършване на хирургичното лечение на костната рана е необходимо да се изрежат нежизнеспособни меки тъкани по ръбовете й до появата на капилярно кървене. По-често кожата се изрязва на разстояние 2-4 mm от ръба на раната, мастната тъкан - малко повече.

Достатъчност на изрязване мускулна тъкансе определя не само от капилярно кървене, но и от свиването на отделните му влакна по време на механична стимулацияскалпел.

Желателно е да се изрежат мъртви тъкани по стените и дъното на раната, ако това е технически възможно и не е свързано с риск от увреждане на големи съдове или клонове на лицевия нерв.

Само след такова изрязване на тъканта може да се зашие всяка рана на лицето със задължителен дренаж. Въпреки това остават в сила препоръките за щадящо изрязване на меки тъкани (само нежизнеспособни). В процеса на обработка на меките тъкани е необходимо да се отстранят чужди тела от канала на раната, вторични нараняващи снаряди, включително фрагменти от счупени зъби.

Всички рани в устата трябва да бъдат внимателно прегледани, независимо от техния размер. Наличните в тях чужди тела (фрагменти от зъби, кости) могат да причинят тежки възпалителни процеси в меките тъкани. Не забравяйте да прегледате езика, да прегледате каналите на раната, за да откриете чужди тела в тях.

След това се извършва репозиция и обездвижване на костни фрагменти. За да направите това, използвайте същите консервативни и хирургични методи(остеосинтеза) на имобилизация, както при неогнестрелни фрактури: шини с различен дизайн (включително зъбни шини), костни пластини с винтове, екстраорални устройства с различна функционална ориентация, включително компресионно-дистракционни. Използването на костен шев и проводници на Киршнер е неподходящо.

При фрактури на горната челюст често прибягват до обездвижване по метода на Адамс. Репозиция и твърда фиксация на костни фрагменти на челюстите са елемент операция по възстановяване. Те също така помагат за спиране на кървенето от костна рана, предотвратяват образуването на хематом и развитието на инфекция на раната.

Използването на шини и остеосинтеза включва фиксиране на фрагментите в правилна позиция (под контрол на захапката), което при огнестрелен дефект на долната челюст допринася за нейното запазване. Това допълнително налага извършването на многоетапни остеопластични операции.

Използването на компресионно-дистракционен апарат позволява да се сближат фрагментите преди контакта им, създава оптимални условия за зашиване на раната в устата поради намаляването й по размер и позволява остеопластиката да започне почти веднага след края на PST . Възможно е да се използват различни варианти за остеопластика, в зависимост от клиничната ситуация.

След като са извършили имобилизирането на фрагменти от челюстите, те започват да зашиват раната. Първо се нанасят редки конци върху раните на езика, които могат да бъдат локализирани върху страничните му повърхности, върха, гърба, корена и долната повърхност. Трябва да се поставят конци

по тялото на езика, а не напречно. Раната на сублингвалната област се зашива с достъп през външната рана при условия на обездвижване на фрагменти, особено с бимаксиларни шини. След това се прилагат слепи конци върху лигавицата на преддверието на устата. Всичко това има за цел да изолира външната рана от устната кухина, което е от съществено значение за предотвратяване на развитието на инфекция на раната. Заедно с това трябва да се опитате да покриете откритите части на костта с меки тъкани. След това се поставят конци върху червената граница, мускулите, подкожната мастна тъкан и кожата. Те могат да бъдат глухи или ламеларни.

Слепите конци, според военномедицинската доктрина, след PST могат да се прилагат върху тъканите на горната и Долна устна, клепачи, носни отвори, ушна мида(около т.нар. естествени дупки), върху лигавицата на устната кухина. В други области на лицето се прилагат ламеларни шевове или други (матрачни, възлови) с цел само да се сближат ръбовете на раната.

В зависимост от времето на налагане на глухи конци върху раната, има:

Рано първичен шев(прилага се веднага след PST на огнестрелна рана);

Забавен първичен шев (прилага се 4-5 дни след PST в случаите, когато е лекувана или замърсена рана, или рана с признаци на зараждане гнойно възпалениев него или не е било възможно напълно да се изрежат некротичните тъкани, когато няма сигурност в потока постоперативен периодоптимално: без усложнения. Нанесете го, докато в раната се появи активен растеж на гранулационна тъкан);

Ранен вторичен шев (налага се за 7-14 дни върху гранулираща рана, която е напълно изчистена от некротични тъкани. Изрязване на краищата на раната и мобилизиране на тъкани са възможни, но не са задължителни);

Късен вторичен шев (налага се за 15-30 дни върху рана с белези, чиито ръбове са епителизирани или вече епителизирани и стават неактивни. Необходимо е да се изрежат епителизираните ръбове на раната и да се мобилизират тъканите, които се приближават до контакт със скалпел и ножици).

В някои случаи, за да се намали размерът на раната, особено при наличие на големи висящи ламба на меките тъкани, както и признаци на възпалителна тъканна инфилтрация, може да се приложи пластинчат шев.

Според функционалното предназначение се разграничава ламинарен шев:

обединяване;

разтоварване;

ръководство;

Глух (на гранулираща рана).

Тъй като подуването на тъканите или степента на тяхната инфилтрация намалява, с помощта на ламинарен шев краищата на раната могат постепенно да се сближат, в този случай шевът се нарича "сближаващ". След пълно почистване на раната от детрит, когато стане възможно краищата на гранулиращата рана да се приведат в близък контакт, т.е. за да зашиете раната плътно, това може да стане с помощта на ламеларен шев, който в този случай ще изпълнява функцията на „сляп шев“.

В случай, че конвенционалните прекъснати шевове са приложени към раната, но с известно напрежение на тъканите, е възможно допълнително да се приложи пластинчат шев, който ще намали напрежението на тъканите в областта на прекъснатите шевове. В тази ситуация шевът на плочата изпълнява функцията на "разтоварване".

За да фиксирате клапите на меките тъкани на ново място или в оптимална позиция, която имитира позицията на тъканите преди нараняване, можете също да използвате пластинчат шев, който ще действа като "водач".

За налагане на пластинчат шев се използва дълга хирургическа игла, с която тънък проводник (или полиамидна, копринена нишка) се прокарва през цялата дълбочина на раната (до дъното), като се отдръпва на 2 см от ръбовете на раната. В двата края на телта се нанизват специална метална пластина до контакт с кожата (може да използвате голямо копче или гумена запушалка от бутилка с пеницилин), след това по 3 оловни топчета. Последните се използват за фиксиране на краищата на жицата след привеждане на лумена на раната в оптимална позиция (горните пелети, разположени по-далеч от металната плоча, първо се сплескват). Разхлабените пелети, разположени между вече сплесканата пелета и пластината, се използват за регулиране на напрежението на конеца, приближаване на краищата на раната и намаляване на нейния лумен, когато възпалителният оток спре.

Лавсан, полиамидна или копринена нишка може да се завърже върху тапата с възел под формата на „лък“, който може да се развърже, ако е необходимо.

Принципът на PST на радикалната рана, според съвременните възгледи, включва изрязване на тъкани не само в областта на първичната

некроза, но и в областта на предполагаемата вторична некроза, която се развива в резултат на "страничен удар" (не по-рано от 72 часа след нараняване). Щадящият принцип на PHO, въпреки че декларира изискването за радикализъм, включва икономично изрязване на тъкани. В случай на ранна и забавена PST на огнестрелна рана, в този случай тъканите ще бъдат изрязани само в областта на първичната некроза.

Радикалната PST на огнестрелни рани на лицето позволява 10-кратно намаляване на броя на усложненията под формата на нагнояване на раната и разминаване на конците в сравнение с PST на рана, използвайки принципа на щадящо лечение на изрязани тъкани.

Отново трябва да се отбележи, че при зашиване на рана на лицето първо се поставят шевове върху лигавицата, след това върху мускулите, подкожна мазнинаи кожата. В случай на нараняване на горната или долната устна, първо се зашиват мускулите, след това се поставя шев на границата на кожата и червената граница, зашива се кожата и след това лигавицата на устната. При наличие на обширен дефект на меките тъкани, когато раната проникне в устата, кожата се зашива с устната лигавица, което създава по-благоприятни условия за последващо пластично затваряне на този дефект, значително намалявайки площта на белега.

Важен момент от PST на лицеви рани е тяхното дрениране. Използвайте 2 метода за дренаж.

1. Методът на захранване и поток, когато да горна частрани чрез пункция в тъканите донесе водещата тръба с диаметър 3-4 мм с дупки. Дренажна тръба също се довежда до долната част на раната чрез отделна пункция. вътрешен диаметър 5-6 мм. С помощта на разтвор на антисептици или антибиотици се извършва продължителна промивка на огнестрелната рана.

2. Превантивен дренаж на клетъчните пространства на субмандибуларната област и шията в съседство с огнестрелната рана с двулуменна тръба по метода на N.I. Kanshin (чрез допълнителна пункция). Тръбата се доближава до раната, но не комуникира с нея. Промиващ разтвор (антисептик) се инжектира през капиляр (тесен лумен на тръбата), а промивната течност се аспирира през широкия му лумен.

Въз основа на съвременните възгледи за лечението на ранени в лицето, интензивното лечение е показано в следоперативния период и трябва да бъде напреднало. Интензивното лечение включва няколко основни компонента (Lukyanenko A.V., 1996).

1. Елиминиране на хиповолемия и анемия, нарушения на микроциркулацията. Това се постига чрез инфузия

трансфузионна терапия. През първите 3 дни се преливат до 3 литра среда (кръвни продукти, цяла кръв, физиологични кристалоидни разтвори, албумин и др.) Впоследствие водещата връзка инфузионна терапияще бъде хемодилуция, която има изключително голямо значениеза възстановяване на микроциркулацията в увредените тъкани.

2. Следоперативна аналгезия. Добър ефект е въвеждането на фентанил (50-100 mg на всеки 4-6 часа) или трамал (50 mg на всеки 6 часа интравенозно).

3. Предупреждение респираторен дистрес синдромвъзрастни и пневмония. Това се постига чрез ефективна анестезия, рационална инфузионно-трансфузионна терапия, подобряване на реологичните свойства на кръвта и изкуствена вентилация на белите дробове. Водеща в профилактиката на респираторния дистрес синдром при възрастни е апаратната изкуствена вентилациябели дробове. Той е насочен към намаляване на обема на белодробната екстраваскуларна течност, нормализиране на съотношението вентилация-перфузия и елиминиране на микроателектазата.

4. Профилактика и лечение на разстройства водно-солевия метаболизъм. Състои се от изчисляване на обема и състава на дневната инфузионна терапия, като се вземе предвид първоначалният водно-солев статус и загубата на течности по екстраренален път. По-често през първите 3 дни от следоперативния период дозата на течността е 30 ml на 1 kg телесно тегло. При инфекция на раната се увеличава до 70-80 ml на 1 kg телесно тегло на ранения.

5. Премахване на излишния катаболизъм и осигуряване на тялото с енергийни субстрати. Енергийното захранване се постига чрез парентерално хранене. Хранителната среда трябва да включва разтвор на глюкоза, аминокиселини, витамини (група В и С), албумин, електролити.

От съществено значение е интензивната терапия на следоперативната рана, насочена към създаване на оптимални условия за нейното зарастване чрез повлияване на микроциркулацията и локалните протеолитични процеси. За това се използват реополиглюкин, 0,25% разтвор на новокаин, разтвор на Ringer-Lock, трентал, контрикал, протеолитични ензими (разтвор на трипсин, хемотрипсин и др.).

Модерен подходкъм специализирана хирургична помощ за ранени в лицето съчетава хирургична интервенция в раната с интензивни грижипострадали и интензивни грижи за рани.

Подобна информация.

Всичко по-нататък съдбадо голяма степен зависи от първичното хирургично лечение на него.

Основни принципи правилно лечениетичам:
1. предотвратяване на развитието на инфекция в раната,
2. намаляване на кървенето в зависимост от условията,
3. отстраняване на дефекти,
4. възстановяване на функциите (доколкото е възможно).

Целта на първичната хирургична обработка на ранатамирно време е да се затвори чрез налагане на първичен шев; IP Pavlov пише в своите писания, че това само създава най-благоприятните условия за биологичния процес на зарастване на рани в най-кратки срокове.

Всякакви "случайно" нараняванетрябва да се считат за заразени. Латентният период на инфекция на раната, като правило, продължава 6-8 часа. При първична обработкарани, е необходимо да се създадат благоприятни условия за нейното заздравяване, това се постига чрез почистване на кожата около раната, ако е необходимо, изрязване на ръбовете на раната, зашиване и създаване на почивка за засегнатата част от тялото.

Дефект на кожатапо-дълъг от 1 см, когато ръбовете се разминават, той е свързан с шевове. Методите за зашиване на рана са дадени тук само схематично:
а) първичен шев с или без изрязване на краищата на раната;
б) първичен забавен шев,
в) вторичен шев.

При обработка на кожата раната трябва да се покрие със стерилна марля.
Изрязаните, замърсени тъканни участъци се изпращат за бактериологично изследване.

Техника за изрязване на рани в PHO

остър скалпелсе извършва последователно изрязване на едната половина на раната и едва след това е възможно да се пристъпи към изрязване на другата й половина и, ако е възможно, с нови, чисти инструменти. Идеалното изрязване на рана с "една клапа" на Friedrich може да се извърши само ако има малки рани на ръцете.

Краищата раниизрязва се само на разстояние 1-2 mm; изрязването на кожата трябва да се избягва или поне, трябва да се прави изключително внимателно, особено на пръстите. При зашиване на раната трябва да се стремите да получите гладка повърхност, без да оставяте кухина в дълбочината на раната, тъй като хематомът, запълващ оставената кухина, създава добра среда за размножаване на бактерии. Както изрязването на раната, така и нейното зашиване се извършват при спазване на изискванията на асептиката.

Кожа около ранататрябва да се обръсне, кожата в съседство трябва да се дезинфекцира. Хирургът извършва операцията със стерилни ръце, стерилни инструменти и работи с маска. Почивката на наранения крайник е абсолютно необходима, тъй като движението играе ролята на „лимфна помпа“, увеличавайки количеството на секретите от раната, което предотвратява инфекцията и заздравяването на раната.

Общопрактикуващ лекар лекарне трябва да се лекува за наранявания на сухожилия, нерви, смачкани рани, кожни дефекти, ставни увреждания, придружени с кървене и открити фрактури. Задачата на общопрактикуващия лекар в такива случаи е да окаже първа помощ (предпазна превръзка под налягане, обездвижване, даване на болкоуспокояващи, попълване на специална карта) и изпращане на пациента в специална институция с придружаващ персонал.

В случай на т.нар банално, леки наранявания общопрактикуващият лекар трябва да вземе предвид всички обстоятелства. Наранявания на работници, заети с почистване на общински канализационни тръби, в кожарската промишленост и като цяло в контакт с гниещи органична материя, се считат за заразени със силно вирулентни бактерии. Това включва и улични наранявания, както и щети на ветеринарни лекарии медицински работници.

Зашиване на раната след пълно изрязване на ръбовете (а) и зашиване без напрежение след изрязване на замърсените ръбове на раната (б)

рани, замърсена почва(градинари, селяни) трябва да предупреждават лекаря относно възможността за развитие на тетанус и газова гангрена. Трябва да се помни, че прободните рани са склонни към анаеробни инфекции.

Флинслед лечение на 618 наранявания на ръката чрез първично изрязване на раната, той наблюдава появата на пълзяща инфекция само в 5 случая. След зашиване на раната увредената ръка трябва да бъде обездвижена във функционално изгодна позиция. При всяко сериозно увреждане на ръката пациентът остава в болницата, докато съществува опасност от инфекция на раната.

Профилактика на тетанусв случай на нараняване на ръката, то не се различава по никакъв начин от посоченото в решенията на Дружеството на хирурзите, приети на заседанието по въпроса „За първичното лечение на рани“. Почти всички рани на ръката, особено рани, замърсени с пръст, оборски тор или предмети от градския транспорт, както и прободни, натрошени, огнестрелни рани, са изпълнени с риск от тетанус. Щета горен крайникпо заболеваемост от тетанус те са на второ място след долен крайник. Смъртността все още е висока: при тетанус, развил се на базата на нараняване на горния крайник, той е 30-60%.

Следователно, за да профилактика на тетанусувреждането на ръката трябва да се приема сериозно. На предварително ваксинираните пациенти се прилага "напомняща" инжекция с токсоид (injection rapell), а на останалите - комбинирана инжекция с антитоксин и токсоид. Разбира се, не трябва да забравяме за хирургическата профилактика на тетанус, тоест отстраняването на мъртви, безкръвни тъкани и чужди тела, които са гнезда на спори на тетанус. В тъканите, които са добре кръвоснабдени, тетаничните пръчици не са способни да се възпроизвеждат.

Видео за техниката на поставяне на превръзка върху ръката

Можете да намерите други видеоклипове за техниките на превръзка в раздела ""