От цялото разнообразие от хирургични операции, от които оперативната хирургия е достъпна в момента, две операции имат подчертано и голямо национално и обществено значение. Това са операциите:

Първична хирургична обработка на раната;

Операция за ампутация

Държавната и социална значимост на посочените операции се основава на два принципа:

Намаляване на продължителността на лечението и инвалидизацията;

Предотвратяване на дълбока инвалидност на ранените.

Първична хирургична обработка на ранатае сложна хирургична операция, извършена през първите 24-48 часа от момента на нараняване (преди развитието на инфекцията) с цел предотвратяване на инфекциозни усложнения в раната и предотвратяване на тежки усложнения, свързани с увреждане на жизненоважни органи и тъкани. Операцията решава следните проблеми :

Отстранете нежизнеспособната тъкан от раната, която осигурява добра хранителна среда за микрофлората;

Отстранете чужди тела;

Спрете кървенето;

Намерете увреждане на жизненоважни органи и големи съдове и, ако е възможно, отстранете тези щети.

Класификация на първичната хирургична обработка на рани :

Ранни – до 24 часа; --- със закъснение – до 48 часа; --- късен– над 48 часа.

Въз основа на поставените задачи операцията се състои от строго определени етапи, разработени в продължение на няколко века войни, които към момента са задължителни. Пренебрегването на тези правила води до тежки усложнения на процеса на раната и увреждане на жертвата.

Що се отнася до раните, преди всичко Винаги имаме предвид огнестрелни рани, тъй като сложността на тяхната структура, изразяваща се в морфологични и функционални промени, които се простират далеч извън канала на раната, прави лечението им много трудно.

Етапите на хирургичния дебридман са свързани с морфологията на огнестрелните рани. Необходимо е да се обърне внимание на факта, че при огнестрелни рани раняващият снаряд, куршум, фрагмент, летящи с висока скорост, имат висока кинетична енергия. Това е тяхното отличителна чертаот остри оръжия, които нямат такава разрушителна сила.

В момента на контакт с тялото кинетичната енергия на раняващия снаряд се прехвърля към тъканите. Разкъсват се части от облекло, след това кожа, подкожна тъкан, разрушаване на фасции, мускули, кости. Част от кинетичната енергия се прехвърля към тези частици и те започват да се държат като раняващ снаряд. Около куршума се образува поток от частици разрушена тъкан. Този поток преминава през тъканите със скоростта на куршум, но посоката на движението му е както успоредна на траекторията на куршума, така и в радиална посока. В същото време въздухът навлиза в канала на раната, върху който действа кинетичната енергия на куршума, и се образуват газови мехурчета от разрушаването на тъканите. По време на процеса на нараняване се образува временна пулсираща кухина, ръбовете се свиват при преминаване на снаряда. След това се оформя отново в по-малък обем. И двата описани фактора, действащи в момента на нараняване (поток от частици, разрушена тъкан и временна пулсираща кухина), допринасят за широко разрушаване на тъканите, дълбоко проникване на чужди тела и развитие на инфекция в тъканите.

В резултат на огнестрелна рана се образува канал за рана, пълен с кръвни съсиреци, детрит от раната и чужди тела, непосредствено до зоната на първична некроза. Това са мъртви тъкани, унищожени в момента на нараняване (зона на директен удар). В съседство с тях са тъкани, промените в които са по-слабо изразени (зоната на страничното въздействие и зоната на молекулярно сътресение и вазомоторни нарушения). Промените в тази зона са обратими, но ако не се извърши операция, тази обширна зона на странично въздействие се превръща в зона на вторична некроза поради компресия на едематозните мускули във фасциалните обвивки и нарушаване на кръвоснабдяването им поради продължителен артериален спазъм (нагоре до 24 часа), допринасяйки за развитието на анаеробна инфекция. По този начин, характеристика на огнестрелни ранисе състои от комбинация от следните точки:

Образуване на тъканен дефект по канала на раната;

Наличието на зона от мъртва тъкан около канала на раната;

Развитие на циркулаторни и хранителни нарушения в тъканите, граничещи с ранената област;

Замърсяване на раната с различни микроорганизми и чужди тела.

Всичко по-горе определя хода на първичната хирургична обработка на раната.

Етапи на първична хирургична обработка на раната:

Дисекция на раната.Те започват с дисекция на кожата и подкожната мастна тъкан. След това фасцията и мускулите се разрязват. На крайниците дисекцията се извършва по оста на крайника, т.е. по нервно-съдовите снопове. За правилното извършване на дисекция на раната е необходимо да се знаят проекциите на нервно-съдовите снопове. На първия етап хирургът решава проблема със създаването на оптимален широк хирургичен подход, за да реши качествено основните задачи на операцията, т.е. да извърши висококачествена хирургична техника. По време на първично хирургично лечение (ПХЛ) на рани по лицето този етап от операцията обикновено не се извършва или ако се прави, тогава при наличие на дълбоки локални рани и големи джобове, обикновено в подмандибуларната област.

Изрязване на нежизнеспособна тъкан. Изрязването започва от кожата. Ръбовете на раната се изрязват пестеливо в рамките на няколко милиметра (2-3 mm). Ексфолираната, но жизнеспособна кожа остава. Кожата е защитена, за да се затвори максимално раната след приключване на операцията. Подкожната мазнина се изрязва по-широко. Може да се отстрани повече мастна тъкан - цялата подкожна мастна тъкан, замърсена и наситена с кръв, се изрязва, тъй като това е добра среда за пиогенни и гнилостни инфекции. Собствената фасция рядко трябва да се изрязва широко; изрязват се само фрагменти от фасцията. Трябва да се отбележи, че нараняванията на фасцията като правило имат перфориран характер и разрушаването на мускулите е значително ( голяма площстраничен удар). Развиващият се травматичен оток води до компресия на увредените мускули във фасциалните обвивки и рязко влошаване на кръвоснабдяването на тъканите в областта на страничния удар - бързо настъпва вторична некроза. Следователно, при лечение на рани на крайниците, нативната фасция се дисектира с широк надлъжен разрез и се допълва с напречни прорези под формата на буквата Z. Тази хирургична техника се нарича декомпресивна фасциотомия.

След това мускулите се изрязват широко. В същото време те се стремят да изрежат всички нежизнеспособни мускули. Повредените и нежизнеспособни мускули са тъмночервени на цвят, напоени с кръв и не се съкращават. Натрошените мускули са отлична среда за анаеробна микрофлора, която се развива особено добре в затворени фасциални обвивки на крайниците. Етапът на мускулна ексцизия е особено важен при огнестрелни рани на крайниците, което е свързано с морфологични особености огнестрелна ранаизброени по-горе, и структурата на обвивката на фасциалната система на крайниците.

След това мускулите се изрязват внимателно. По този начин, на втория етап, хирургът трябва да изреже цялата нежизнеспособна тъкан и частично тъканта на зоната на странично въздействие, за предпочитане в рамките на здрава тъкан. Ексцизията се извършва до цялата дълбочина на канала на раната. Обобщавайки, трябва да се отбележи, че ексцизията и дисекцията създават благоприятни условия за заздравяване.

Паралелно с ексцизията хирургът инспектира раната, определя дълбочината на проникване на раняващия снаряд, естеството на раната (сляпа, през), посоката на канала на раната и тежестта на увреждането на органите и тъканите. Ако големи съдове са повредени, кървенето се спира. При нараняване на големите съдове се решава въпросът за съдов шев, съдово протезиране или лигиране на съда. Етапът на ревизия на раната е особено важен за наранявания, локализирани в проекцията на главата, гръдния кош и корема. В тези области нараняванията могат да имат проникващ характер с увреждане на вътрешните органи и развитие на животозастрашаващи усложнения. При наранявания на главата усложненията могат да бъдат свързани с кръвоизливи в черепната кухина и образуване на хематоми, увреждане на мозъчното вещество. При проникващи рани на гръдния кош се развиват пневмоторакс, хемоторакс, увреждане на вътрешните органи, белите дробове и сърцето. При проникващи коремни рани увреждането на кухите органи на корема причинява перитонит; с наранявания на черния дроб и далака се образува хемоперитонеум. Ако проникващият характер на раната се разкрие по време на PCO, широк спектър от бърз достъп, увреденият орган се намира и се извършва неговият шев или резекция, възстановителният етап на операцията.

Крайният етап на операцията.Затварянето на оперативната рана по време на PSO се извършва строго индивидуално. Когато решавате дали да затворите рана, трябва да вземете предвид естеството на раната, нейното местоположение, времето и качеството на следоперативното лечение. Като се вземат предвид условията, при които ще се проведе по-нататъшното лечение след PSO. При порезни и нарязани рани, при условия на постоянно наблюдение на пациента, може да се наложи първичен шев върху раната.

При огнестрелни рани раната остава отворена. В раната се поставят тампони, навлажнени с антисептични течности, тръби за напояване и дренаж на раната. При липса на гнойно-възпалителни усложнения между 4 и 7 дни след лечението се прилага първичен отложен шев.

Класификация на шевовете след PHO:

Първичен шев;

Първичен забавен шев (период на приложение 5-7 дни);

Вторичен ранен шев (период на приложение 8-15 дни);

Вторичен късен шев (период на приложение 20-30 дни).

Лекция 15. ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ГОЛЕМИ СТАВИ НА КРАЙНИКА, ПРИНЦИПИ НА ОПЕРАЦИИ НА СТАВИТЕ.

Конспект на лекцията:

Общ дизайн на ставите, значение в патологията;

Структурата на големите стави на горния крайник (рамо, лакът);

Характеристики на ставите на долния крайник, структурата на коленните и тазобедрените стави;

Принципи и видове операции на ставите (пункция, артротомия, артродеза, артроза, резекция на става, ставна пластика).

Много чести са заболяванията и нараняванията на големите стави на крайниците. Следователно познаването на топографската анатомия на големите стави е от голям интерес за лекари от различни специалности. На първо място, разбира се, за ортопедични травматолози, терапевти, специализирани в ставни заболявания, както и педиатри, специалисти по инфекциозни заболявания и дерматовенеролози. Познаването на топографската анатомия на ставите позволява правилно да се постави диагноза, да се извърши диференциална диагноза на ставни и периартикуларни лезии, а за ортопед прави възможно извършването на коригиращи операции на ставите. В лекцията ще засегнем топографската анатомия на големите стави: раменна, лакътна, тазобедрена, коленна. Това се дължи на факта, че те най-често са засегнати от наранявания и различни заболявания, понякога водещи до дълбока инвалидност на пациента.

Общ дизайн на ставите на крайницитевключва следните елементи:

Ставните повърхности на костите, които определят формата на ставата и са покрити със ставен хрущял;

Ставната капсула, състояща се от фиброзен слой и синовиална мембрана;

Лигаментен апарат, който укрепва ставната капсула;

Синовиален волвулус;

Силикатни торбички;

Вътреставни образувания.

РАМЕННА СТАВА

Раменната става е става с голям обхват на движение, образувана от главата и ставната повърхност на лопатката. Ставата е слабо конгруентна става, тъй като главата на раменната кост е само 1/3 потопена в плоската ставна повърхност на лопатката. Така ставната повърхност на лопатката е 3 пъти по-малка от ставната повърхност на главата на раменната кост. Ставата има най-голямата ставна кухина. До известна степен това несъответствие между ставните повърхности се компенсира от хрущялна устна по ръба на ставната повърхност на лопатката. Отгоре, отпред и частично отзад, ставата е защитена от костните издатини на лопатката, раменната кост (acromion) и коракоидния процес (processus coracoideus) и коракохумералния лигамент (lig. coracoacromiale), който ги свързва, образувайки дъгата на рамо. Сводът на рамото предпазва ставата отгоре и възпрепятства абдукцията на рамото и повдигането на ръката над нивото на рамото. Ставната капсула е най-голямата и най-просторна. Той е хлабаво разтегнат, което спомага за извършването на голям набор от движения в регулацията. По-голямата подвижност води до загуба на стабилност на ставата. Стабилността зависи главно от мускулите и връзките на ротаторния маншон. Капсулата е почти лишена от укрепващи връзки.

Раменни връзки:

Lig. glenohumerale superior, medius (отпред), inferior;

Lig. coracohumerale;

Lig. coracoacromeale.

Последният лигамент и процеси на лопатката образуват дъгата на ставата, която възпрепятства повдигането на ръката нагоре и отвличането на рамото над нивото на рамото. Горните движения идват от целия раменен пояс.

Ставната капсула е добре укрепена от сухожилията на мускулите, които образуват ротаторния маншон и осигуряват стабилност на раменната става. Ротаторният маншон се състои от мускулите supraspinatus, infraspinatus и teres minor, които се прикрепят към по-голямата грудка на раменната кост. Субскапуларният мускул се прикрепя към малкия туберкул на раменната кост. Долната част на капсулата на раменната става от страната на аксиларната ямка не е подсилена от мускули. Това е слабо място - тук лесно се случват разкъсвания на капсулата.

Вътрешната повърхност на ставата е облицована със синовиална мембрана, ръбовете се простират отвъд прикрепването на фиброзната капсула на ставата, образувайки инверсии или инверсии на синовиалната мембрана. Това са своеобразни джобове, които осигуряват преразпределение на вътреставната течност по време на движения в ставата в различни посоки. При артрит инфекцията прониква в съседни области тук.

Инверсии на синовиалната мембрана на раменната става:

Intertubercular volvulus (recessus intertubercularis или vagina sinovialis caput longum m. biceps);

Подлопатъчна инверсия (recessus subscapularis);

Аксиларен волвулус (recessus axillaries).

Посоката на подуване при гноен артрит на раменната става се определя от положението на инверсиите.

Наличието на широка капсула в раменната става с образуването на голяма аксиларна инверсия причинява висока честота на травматични дислокации в областта на раменната става (41,6% от травматичните дислокации, според Sinillo MI, 1979). Това се улеснява и от слабата конгруентност на ставните повърхности, тънка капсула, лишена от силни връзки и голям обхват на движение в ставата. При травматични дислокации изместената глава на раменната кост доста лесно разкъсва капсулата в долната част и се изплъзва от ставната повърхност на лопатката.

Проекционни отношения в раменната става. Главата на раменната кост се проектира отпред на 1-1,5 cm навън от вътрешния ръб на делтоидния мускул; отзад – линия, изтеглена от акромиалния край на ключицата надолу; отдолу - 6-7 см от акромиоклавикуларната става.

В съответствие с това оперативният достъп до ставната кухина - артротомия, може да бъде: преден, външен и заден. При пункция на става местата на пункция се избират по същия начин: отпред, отвън или отзад.

Дислокацията на рамото може да бъде придружена от увреждане на елементите на невроваскуларния сноп, разположен в аксиларната ямка. По-често от други, аксиларният нерв (n. axillaries) се притиска между изместени ставни повърхности, което заплашва парализа и атрофия на делтоидния мускул, тъй като нервът се огъва около хирургическата шийка на рамото и инервира делтоидната област. По-рядко се засяга радиалният нерв (n. radialis) и други нерви на брахиалния плексус. Следователно, след репозиция е необходимо да се провери чувствителността на кожата в зоните на инервация на главните нерви.

ЛАКТЪТНА СТАВА

Друга голяма става на горния крайник, която е на второ място по честота на травматични луксации, е лакътната става (травматичните луксации на предмишницата са 13,4%). Лакътната става е пример за сложна става. За разлика от раменната става, тази става е по-сложна, тъй като се състои от 3 стави в една фиброзна капсула и има обща ставна кухина.

Състои се от:

Раменно-лакътна става; --- брахиорадиална става; --- радиоулнарна става

Нека припомним, че ставната повърхност на дисталната епифиза на раменната кост има сложна конфигурация и е представена от блок за артикулация с лакътна кости издигането на главата за лъча, т.е. ставните повърхности са силно конгруентни. Благодарение на ставните повърхности, формата на ставата има формата на блок, който включва раменната и раменно-радиалната (сферична) става. Радиулнарната става е с цилиндрична форма. Фиброзната капсула на ставата е тънка и доста слабо разтегната. Предната и задната част на капсулата са лишени от връзки. По протежение на страничните повърхности на капсулата има силни връзки - колатералните връзки, около главата на радиуса - пръстеновидния лигамент ((lig. annulare radii). Поради наличието на силни странични връзки, висока конгруентност на ставните повърхности, основното движение в ставата е флексия, а страничните движения са изцяло Анатомичната сложност на лакътната става обяснява разнообразието от луксации в областта лакътна става. Предните луксации на предмишницата са по-чести, задните и изолирани луксации на радиалната глава са по-рядко срещани при деца.

Елементи от забележителната анатомия помагат при диагностицирането на измествания и фрактури. Костните издатини в областта на лакътната става, епикондилите на раменната кост и израстъкът на олекранона образуват правилен равностранен триъгълник с върха надолу (триъгълник на Гюнтер). Ако предмишницата е изправена, епикондилите и олекранонът (олекранон) ще бъдат разположени на една и съща линия - линията на Тило.

При дислокации на предмишницата съществува опасност от прищипване на нервите, тъй като радиалният нерв, който се огъва около главата на лъча, и лакътният нерв в областта на улнарния жлеб лежат върху ставната капсула. Това определя пункционните точки на лакътната става и хирургичните подходи. Ставата се пробива от две точки. Първо, отвън, между външния епикондил и главата на радиуса. Второ, от задната точка над върха на процеса на олекранона.

СТАВИ НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ

Ставите на долния крайник имат свои собствени анатомични особености, които са свързани с функционалните характеристики на долния крайник - опора и амортизация. Краката на човек поддържат цялата тежест на тялото. Поради това ставите на долния крайник изпитват по-голямо физическо натоварване по оста. Поради това ставите на долния крайник са по-масивни и имат редица общи адаптивни механизми, които осигуряват високо физическо натоварване на краката.

Те включват:

Мощен лигаментен апарат, който укрепва фиброзна капсуластави;

Висока конгруентност на ставните повърхности и специални спомагателни средства - вътреставен хрущял;

Вътреставен лигаментен апарат;

Вътреставни мастни тела (амортисьори);

Благодарение на това ставите на долния крайник се характеризират с висока стабилност.

ТАЗОБЕДРЕНА СТАВА

Това е една от най-големите стави в човешкото тяло. По форма е вид сферична става - ореховидна. Ставата се образува от ставната повърхност на главата на бедрената кост и ацетабулума. На долната вътрешна повърхност на ацетабулума няма хрущял, там лежи мастно тяло - възглавничка.

Тазобедрената става е затворена от всички страни в много плътна фиброзна капсула. Фиброзната капсула започва от ръба на ацетабулума и е прикрепена към дисталния край на шийката на бедрената кост, което е много важно. Отпред капсулата е прикрепена към интертрохантерната линия. И по този начин цялата шийка на бедрената кост се намира в ставната кухина. Ставната кухина е разделена на цервикална и ацетабуларна. Следователно фрактурите на шийката на бедрената кост, доста често срещани при клинична практикав напреднала и сенилна възраст се отнасят до вътреставни фрактури. Фиброзната капсула плътно покрива шията и в допълнение високата конгруентност на ставните повърхности определя малкия капацитет на ставата, само 15-20 кубични метра. вижте и обяснява силна избухваща болка дори при лек кръвоизлив в ставната кухина или образуване на ексудат поради възпаление. Плътността на фиброзната капсула се допълва от връзки:

Lig. Iliofemorale (Y-образно) – лигамент на Бертини; 1 см от него издържа на разтягане до 350 кг;

Lig. Pubofemorale;

Lig. Ishiofemorale;

Lig. Transversum;

Zona orbicularis Weberi;

Lig. Capitis femoris, вътреставен лигамент с дължина от 2 до 4 см, дебелина до 5 мм, може да издържи на разкъсване до 14 кг. Има голяма стойност на задържане.

Въпреки това, фиброзната капсула на тазобедрената става има слаби места поради естеството на хода на лигаментните влакна. Слабите места се намират между връзките в:

Предната вътрешна част на капсулата, между лигамента на Бертини и пубофеморалния лигамент;

Долната част на капсулата, между пубофеморалните и ишиофеморалните връзки;

Отзад между илиофеморалния лигамент и ишиофеморалния лигамент.

На тези места фиброзната капсула се разкъсва при травматични изкълчвания на тазобедрената става, които са по-редки от изкълчванията на горния крайник, но в сравнение с изкълчванията на други сегменти на долния крайник доста често (от 5 до 20% според различни автори). ). Изкълчвания на тазобедрената става могат да възникнат в зависимост от посоката на изместване на главата на бедрената кост: задна, предна и илиачна.Тъй като тазобедрената става е заобиколена от всички страни от мощни мускули, тя е добре защитена от травматични ефекти, така че трябва да се приложат значителни сили за изкълчване главата на бедрената кост. Обикновено това е сериозно нараняване, на път или на мотоциклет, падане от влак по време на движение и в други ситуации.

Тазобедрената става обаче има голям обхват на движение с изразена стабилност. Стабилността на ставата се осигурява от:

Силни мускули;

Силна фиброзна капсула, добре укрепена от връзки;

Дълбоката позиция на главата на бедрената кост в ставната кухина, задълбочена от хрущялната устна.

Между m.iliopsoas и eminentis iliopectinea на илиума има мукозна бурса (bursa iliopectinea). Освен това има трохантерна бурса и ишиоглутеална бурса.

Близо до предната повърхност на тазобедрената става феморална артерия. Следователно, един от симптомите на увреждане на тазобедрената става е симптом на повишена пулсация на бедрената артерия (симптом на Girgolav), например, с предни дислокации и фрактури на шийката на бедрената кост. Обратно, при задните луксации на тазобедрената става пулсацията изчезва. Трябва да се отбележи, че главата на бедрената кост е проектирана приблизително на 1 cm навън от точката на пулсация на артерията.

На задната повърхност на тазобедрената става лежи капсулата седалищен нерв. Ставните дислокации понякога са придружени от увреждане на седалищния нерв.

Правилността на анатомичните съотношения в областта на тазобедрената става при изследване на пациенти се потвърждава от редица референтни линии:

--- Линия Розер-Нелатон - това е права линия, свързваща три точки: предния илиачен бодил (spina iliaca anterior superior), големия трохантер и седалищния туберозитет; когато бедрото е сгънато в тазобедрената става на 35 градуса;

--- Shemaker линия - това е права линия, свързваща три точки: големия трохантер, предния илиачен бодил и пъпа;

--- Триъгълник на Бриан , чиито страни са: оста на бедрената кост, минаваща през големия трохантер, и линия, изтеглена от предния горен гръбнак отзад; свързвайки се, те образуват правоъгълен триъгълник, чиито крака са приблизително равни.

При луксации на тазобедрената става, фрактури и други патологии в тазобедрената става, тези анатомични ориентири се нарушават.

Ставната междина се проектира навън от пулсационната точка на феморалната артерия. Ставна пункциянаправени от две точки. Първо, от предната точка, ръбът е разположен в средата на линията между средата на ингвиналния лигамент и големия трохантер. Второ, от странична точка над големия трохантер.

КОЛЯННА СТАВА

Колянната става е най-голямата става при хората. Функционално и по форма тази става се класифицира като ротационно-трохлеарна става.

Образува се от ставните повърхности на бедрената кост, кондилите на бедрената кост, пателата и кондилите на пищяла.

Конгруентност на ставните повърхности пищялподсилени от междуставни хрущяли - мениски, които са разположени върху кондилите на тибията с предния и задния си край, прикрепени към междукондиларното възвишение. Отпред менискусите са свързани с напречен лигамент. Външният ръб на менискусите е слят със ставната капсула. При рязко огъване в ставата с едновременна ротация на пищяла могат да възникнат разкъсвания на менискуса, най-често вътрешния, тъй като има свободен ръб и заден рог. В този случай менискусите се оказват между двата кондила като в воденичен камък.

Колянната става има дебела фиброзна капсула, ръбовете са подсилени от множество връзки. Има колатерални връзки, пателарен лигамент, пателарен ретинакулум, напречен лигамент и освен това на задната повърхност на ставата - наклонен и дъговиден.

Страничните връзки предотвратяват страничните движения, така че когато тези връзки са повредени, възникват люлеещи се движения; Ставната междина става неравна на рентгенография.

Отличителна черта на ставата е наличието на вътреставни кръстосани връзки, предни и задни (lig.cruciatumanteriusetposterius). Основната роля на кръстните връзки е да ограничават изместването напред и назад на тибията. Увреждането на кръстните връзки води до тежка нестабилност на ставата. При увреждане подбедрицата се движи напред-назад спрямо бедрото, така нареченият симптом на чекмеджето.

Синовиалната мембрана в предната част на ставата изпъква в кухината под формата на две криловидни гънки, които съдържат слой мазнина, това са така наречените plicaalarae или мастни тела.

Кръстосните връзки, менискусите и мастните тела образуват своеобразна амортисьорна система на колянната става, буферно спирачна система, която е от голямо значение за функционирането на ставата.

Обемът на ставната кухина се увеличава поради обръщане на синовиалната мембрана. Те са общо 9. Най-голямата инверсия е предната горна, която се образува поради прехода на синовиалната мембрана от бедрената кост към пателарния лигамент. Останалите са разположени около хрущялната обвивка на бедрените кондили и тибията. Служи като място за натрупване на ексудат и кръв. Ставна пункцияизвършва се от страничните точки, движейки се назад от пателата и горния полюс.

В областта на ставата има лигавични торбички. Най-висока стойностимат торбички пред пателата (препателарна). Тук може да се образува препателарен бурсит.

СЪВМЕСТНИ ОПЕРАЦИИ

Принципи на ставната хирургия:

Анатомията на достъпа до ставната кухина, т.е. да влезе в ставната кухина през местата, където ставните мембрани са най-близо до повърхността на кожата; направете разрези далеч от важните връзки или успоредно на техните влакна и далеч от невроваскуларните снопове;

Физиологичен достъп; не увреждайте връзките и мускулите на мястото на закрепване, освен ако не е абсолютно необходимо;

атравматични; щадете синовиалната мембрана и ставния хрущял, не оставяйте груб дренаж в кухината; възстановете ставната капсула стриктно слой по слой;

Внимателна хемостаза; остатъчната кръв в ставната кухина причинява артроза и осификация;

Техническо оборудване; наличието на ортопедична маса, специални ортопедични инструменти, мобилен рентгенов апарат, гипсова зала със специално оборудване и умения за операции на ставите.

Видове операции на ставите:

Ставната пункция е хирургична манипулация, използвана с диагностична или терапевтична цел, при която се пробива ставната капсула;

Артротомията е хирургична операция за отваряне на ставата и разкриване на ставните повърхности с цел бърз достъп до ставната кухина;

Ставна резекция – хирургично отстраняване на ставни повърхности и затваряне на ставата;

Ставна пластика, артролиза - операция за възстановяване на подвижността на ставата чрез възстановяване на конгруентни ставни повърхности (артропластика);

Артродезата е операция за създаване на изкуствена анкилоза на ставата;

Артрозата е операция, която създава костна спирачка за ограничаване на обхвата на движение в ставата;

Ендоскопски операции на ставите.

Артротомия, отваряща операцияили излагане на ставата, се извършва съгласно следните показания:

Достъп до ставната кухина с цел отстраняване на чужди тела при наранявания, за отстраняване на менискуси, наместване на стари луксации, при травми и рани и др., при тумори на ставните повърхности;

При лечение на гноен артрит за евакуация на гной.

Видове артротомии.

За артротомия се избира място, където ставната капсула е по-близо до кожата, за да се наруши по-малко лигаментния апарат и като се вземе предвид позицията на големите съдове и нервите, разположени в близост до ставата. В същото време достъпът трябва да е достатъчно широк, за да позволи задълбочено изследване на ставната кухина.

Артротомията по Langenbeck се извършва най-често на раменната става. Прави се кожен разрез от скапуларния процес надолу или по протежение на вътрешния ръб на делтоидния мускул. Мускулните влакна се разделят и капсулата се отваря. Достъпът също може да бъде заден или външен. Методът на задната артротомия е по-малко удобен, тъй като съществува риск от увреждане на аксиларния нерв.

При артротомия на лакътната става се използват вертикални разрези по страничната повърхност на ставата, успоредни на връзките, но трябва да се има предвид, че лакътният нерв минава по вътрешната повърхност на ставата, а клоните на радиалния нерв, минаващ по външната повърхност.

Тазобедрената става може да бъде достъпна чрез антеролатерален достъп или страничен достъп с мускулна дисекция.

Влизам колянна ставаНапример, за резекция на разкъсан менискус се използват странични и задни достъпи: парапателарен, напречен, косо-напречен. Но за да се извърши голяма операция в кухината на колянната става, ставата се отваря широко според Textor с дъговиден разрез под пателата. В този случай връзките трябва да бъдат възстановени.

Ставна резекция– операция, при която се отстраняват ставните повърхности. Икономично може да бъде, когато се отстраняват само хрущяла и част от епифизата, пълна резекция с отстраняване на епиметафизата със ставната капсула. Показанията включват увреждане на ставите поради туберкулоза, остеомиелит с преход към ставата. Резекцията на ставата, като правило, завършва с изкуствена анкилоза на ставата, затваряне на ставата и артродеза.

Показания за артродеза(операция на изкуствена анкилоза на ставата) служи като паралитична разхлабеност на ставата с нарушена функция на крайника. Операцията се извършва при туберкулоза и остеомиелит. Ставата се фиксира във функционално изгодна позиция и се извършва вътреставна или извънставна артродеза.

Артрориза– операция за ограничаване на обхвата на движение в ставата (костна спирачка). Произвежда се при паралитична отпуснатост на ставите при церебрална парализа, полиомиелит, нервни увреждания с цел повишаване на носещата способност на крайника. Артрозата най-често се прави на колянна или глезенна става.

Артропластика– възстановяване на подвижността в ставата чрез пресъздаване на конгруентни ставни повърхности. Използва се при анкилоза с възпалителна или друга етиология, след резекция на ставите. Видове артропластика:

Използване на автопластични материали; освежаване на ставните повърхности и покриването им със собствени тъкани, например широката фасция на бедрото; недостатъкът на този метод е образуването на сраствания и появата на контрактури;

Използване на алопластични материали (керамика, метални протези); например използването на акрилни протези, ендопротези по Цивиан, метални покрития от виталиум, керамика.

Ставна трансплантация;

Пълно протезиране с подмяна с изкуствени стави.

Принципът на атравматичните операции на ставите наложи разработването на напълно нова технология за операции на ставите с ендоскопска технология, при която травматолог-ортопед прониква в ставната кухина чрез пробиване на капсулата със специален хирургичен ендоскоп и чрез ендоскопа извършва оперативна процедура, например отстраняване на скъсан менискус, вътреставни чужди тела и др.

Лекция 16. СЪДОВИ ОПЕРАЦИИ. ТОПОГРАФАНАТОМИЧНА ОБОСНОВКА НА СЪДОВИ ОПЕРАЦИИ. ПРИНЦИПИ НА СЪДОВИЯ ШЕВ. ВИДОВЕ СЪДОВИ ОПЕРАЦИИ.

Конспект на лекцията:

Анатомични принципи на съдовата хирургия; --- видовесъдови операции;

Принципи и видове съдов шев; --- видове операции с използване на съдов шев;

Съдова пластична хирургия; --- съвременни насоки на развитие на съдовата хирургия.

Сърдечни заболявания съдова системаса един от водещите проблеми на съвременната медицина. Профилактика и лечение на заболявания на кръвоносните съдове е в центъра на вниманието на лекари от различни профили: терапевти, хирурзи. През последните 20-30г съдова хирургиясе развива бързо поради въвеждането в клиничната практика на нови методи за диагностика и хирургично лечение. Трябва обаче да се припомни, че основно оперативна хирургиясъдове крие познания за топографската анатомия на съдовата система. Може би именно в съдовата патология и в съдовата хирургия основното значение на анатомията за общопрактикуващия лекар и хирург се проявява по-остро! Три основни въпроса на топографската анатомия на съдовата система са от голямо значение за практикуващия лекар:

Учението за законите на изграждане на фасциалните обвивки на невроваскуларните снопове или, с други думи, учението за паравазалните структури на съединителната тъкан;

Учението за индивидуалната конституционална вариабилност в структурата на съдовата система;

Учението за съпътстващото кръвообращение.

Една от важните предпоставки за развитието на хирургията на кръвоносните съдове е учението на Н. И. Пирогов за моделите на разположение на съдовете на крайниците по отношение на околните тъкани, което е изложено в клиничната работа „Хирургична анатомия на артериите багажници и фасции”, публикуван през 1837 г. Най-голямата заслуга на Пирогов е в това, че той пръв формулира най-важните закони за строежа на съдовите обвивки. Тези закони остават ръководство за действие по време на операции на големите съдове на крайниците.

Днес комплексът от съединителнотъканни образувания около съда е обединен от общо наименование - паравазални структури. Те включват:

Обща фиброзна обвивка на нервно-съдовия сноп;

Собствен фиброзна вагинаартерии, вени и нерви;

Паравазална фисура, пълна с рехави влакна;

Съединителнотъканни шипове;

Паравазални нерви и съдови пътища.

Всички тези елементи са от голямо значение за нормалното функциониране на кръвоносните съдове, а нарушаването им при патология е придружено от нарушена съдова функция.

Вторият основен въпрос на топографската анатомия е учението за индивидуалната променливост на съдово-нервната система, чиято основна позиция е зависимостта на структурата на съдово-нервната система от вида на тялото. Има два крайни типа - долихоморфен и брахиморфен тип тяло. Те съответстват на два типа структура на съдово-нервната система - рехава и главна. Това има определено значение в патологията и трябва да се има предвид при операции.

Третият основен въпрос на топографската анатомия - доктрината за колатералното кръвообращение ни позволява да разберем компенсаторните възможности на съдовата система, когато кръвният поток през главните съдове е нарушен (тромбоза, емболия, компресия). Освен това, като се вземе предвид колатералното кръвообращение, при наранявания и пластични операции се извършва принудително лигиране на съдове. И така, ние вече знаем, че лигирането на аксиларната артерия се извършва най-добре под началото на субскапуларната артерия, за да се поддържа кръговото кръвообращение по протежение на скапуларния артериален кръг и за да се предотврати гангрена на долния крайник, лигирането на феморалната артерия се извършва под началото на дълбоката феморална артерия. Нека обърнем внимание на факта, че колатералите могат да бъдат вътресистемни - това са клонове на една и съща артерия и паравазално съдово легло, и междусистемни - анастомози между съдове от различни области. Ако естествените обезпечения са недостатъчни, те могат да бъдат формирани изкуствено. За това можете да използвате маслено уплътнение. Можете също така да стимулирате отварянето на колатералите чрез прерязване на симпатиковите нерви, преминаващи в паравазалната тъкан - периартериална симпатектомия.

По този начин операциите на кръвоносните съдове се извършват, като се вземат предвид посочените основни положения.

Всички хирургични техники, използвани при съдови операции, могат да бъдат разделени на следните видове:

Лигиране на съдове; --- операции на симпатиковата нервна система;

Операции с използване на съдов шев.

Най-исторически древен видоперации на кръвоносни съдове - превръзка беше разгледана в практическите занятия.

Нека разгледаме операциите на кръвоносните съдове с помощта на съдов шев. Съвременните принципи и техники за съдов шев са положени от Алексис Карел. Той е роден във Франция през 1873 г. Той е изключителен хирург експериментатор, работил в САЩ и се занимавал с проблемите на бъбречната трансплантация. За развитието на техниката за съдов шев и работата по трансплантация на бъбрек при животни той получава Нобелова награда през 1912 г. Техниката на зашиване, която използва, е следната. След временно затягане на съда със скоби, краищата на съда се събират заедно с три закрепващи конци, поставени около периметъра на съда на еднакво разстояние един от друг през всички слоеве на стената на съда. Съдът се разтяга от тези държачи, след което луменът на съда придобива формата на равностранен триъгълник. След това и трите страни на съда се зашиват заедно с непрекъснат шев за одеяло. Днес има много модификации на съдовия шев.

Те могат да бъдат разделени на две групи:

Опаковъчни шевове - Карел, Морозова; --- извиващи се шевове.

Втората група съдови шевове позволява по-задълбочено сравнение на вътрешните повърхности на съдовете. Най-широко използвани са шевът на Горсли, шевът на Полянцев (1945) и шевът на Брайцев.

Независимо от вида на съдовия шев, той трябва да отговаря на следните принципи:

Краищата на зашития съд трябва да се допират по линията на шева вътрешна обвивка– интимност до интимност;

Нетравматично - внимателно боравене с интимните зони;

Материалът за зашиване не трябва да излиза в лумена на съда, за да се избегне тромбоза;

Стегнатост;

Шевът не трябва да стеснява лумена на съда;

Видове операции с помощта на съдов шев:

Шев на съд в случай на нараняване;

Реконструктивна и пластична хирургия на кръвоносни съдове при съдови заболявания;

Реконструктивни операции на кръвоносни съдове при органни заболявания (сърце, черен дроб, бял дроб5);

Трансплантация на органи.

С усъвършенстването на техниката на съдов шев стана възможно възстановяването на травматични увреждания на кръвоносните съдове, което направи възможно в редица случаи да се избегне ампутация на крайници, а в последните годиниРазработена е техника за повторно прикрепване на напълно отрязан крайник.

Но повечето операции с помощта на съдов шев се извършват не за наранявания, а за заболявания с нарушена проходимост на съда поради стесняване или запушване на неговия лумен от патологичен процес (например атеросклероза, неспецифичен аортоартериит). Такива заболявания се класифицират в специална група - оклузивни съдови заболявания.

Реконструктивни и пластични операции на кръвоносни съдове със съдов шев:

Емболектомия; --- интимендартеректомия; ---Околовръстен път; --подмяна на секция от съда.

Едно от най-опасните усложнения на сърдечно-съдовите заболявания е тромбоемболията на големите съдове, когато голям блуждаещ ембол се вклинява в една или друга част на съда и нарушава неговата проходимост. В този случай се използва операция - емболектомия с помощта на балонна сонда Fogarty (индиректна емболектомия). В леснодостъпни анатомични области се прилага директна емболектомия.

Често, при атеросклероза, обраслата атеросклеротична плака стеснява лумена на кръвоносния съд и нарушава кръвния поток, както при неспецифичния аортоартериит. След това се използва операцията на тромбоинтимектомия и ендартеректомия. Мускулен слойи адвентицията остават по време на тези операции.

Ако съдът е засегнат в значителна степен, тогава се използва протезиране (подмяна на съд) или байпас с помощта на протеза. Като протеза могат да се използват собствени съдове на пациента (например автовенозни вени) или синтетични протези.

Видове съдови протези:

1.Биологичен:

Autoven;

Хомопротези – лиофилизирани трупни съдове, пъпна връв;

Хетеропротези (ксено-) – обработени животински съдове [аортографт (САЩ, каротиден)

артериите на големия говеда), Solkograft (1986, Швейцария, каротидни артериителета)]

2.Синтетичен:

Използваните материали са лавсан, найлон, тефлон, флуорон и др.

Зъбни протези с велурена вътрешна повърхност;

Протези със сребърна рамка;

Антитромбогенни протези.

Материали за съдова пластика:

Аутовена (Карел) – с. saphena magna; --- хомографти (задържани);

Хетерографти (задържани); --- протези от синтетичен плат – дакрон, лавсан, флуорон.

Проучват се възможностите за създаване на протези с антитромбогенна повърхност и въвеждане на антикоагуланти. Придаване на електроотрицателен потенциал на протезата за предотвратяване на тромбоза. Създадени са протези със сребърна рамка. Създадени са антимикробни протези.

Изисквания към протезите:

Не трябва да бъде патогенен; ---не трябва да предизвиква алергии;

Не трябва да разрушава тъканта; --- не трябва да бъде тромбогенен;

Не трябва да бъде канцерогенен; --- сила;

Гъвкавост еластичност; --- лекота на стерилизация;

Издръжливост (съвременните протези губят до 60-80% от здравината си след 5 години).

За съжаление все още не са създадени протези, които да отговарят напълно на всички тези критерии.

ПРИМЕРИ ЗА ОПЕРАЦИИ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА ПРОТЕЗИ

Наред с операциите за съдови заболявания, с развитието на техниката за съдов шев, стана възможно да се лекуват редица заболявания на вътрешните органи чрез съдови операции. Например при сложни вродени сърдечни дефекти, когато едноетапната радикална операция е опасна. При пациенти с тетралогия на Fallot може да се направи анастомоза между белодробната артерия и клоновете на аортната дъга или свързването на аортата с белодробната артерия с помощта на съдова протеза.

При цироза на черния дроб се развива синдром на портална хипертония (повишено налягане в порталната вена), което е опасно поради кървене от разширени вени на хранопровода. За да се намали налягането в порталната вена и да се предотврати кървенето, се използват операции за създаване на портокавални анастомози с помощта на съдов шев - портална веназашит във вената кава.

Прогресът на съдовата хирургия не спира и днес. Появи се ново направление в съдовата хирургия - рентгеновите ендоваскуларни методи за лечение на съдови заболявания. Вече са разработени и въведени в клиничната практика редица обещаващи операции, чийто основен принцип е по-щадящ режим на работа с минимална травма за пациента и кръвоносните съдове.

Ето някои от тях:

Рентгеново ендоваскуларно запълване на церебрални аневризми.Ако по-рано, в случай на аневризма на мозъчните съдове, се извършваше краниотомия с изключване на съда с аневризма или неговата пластика, сега мозъчните съдове се сондират през общата каротидна артерия или феморалната артерия и аневризмалната торбичка се запечатва с пластмаса. .

Рентгенова ендоваскуларна дилатация на кръвоносните съдове.Примерите включват коронарните артерии и илиачните артерии. Техниката е следната. Под местна анестезия феморалната артерия се изследва според Seldinger. Сонда с балон се вкарва в желания сегмент от съдовата система и в балона под налягане се инжектира контрастно вещество, докато съдът се разшири до желания диаметър. След приключване на процедурата, контейнерът се изпразва. Процедурата се извършва няколко пъти до постигане на дилатационен ефект.

Рентгеново ендоваскуларно съдово протезиране.След проста балонна дилатация на съда може да настъпи рецидив. Следователно, за да се предотврати това, в разширената зона (след дилатация) се вкарва сгъната спирала или стент от специална сплав - нитинол (никел-титанова сплав) - сплав с "памет". В съда, под въздействието на телесната температура, спиралата, изработена от тази сплав, се разширява до планираната ширина и тази част от съда се поддържа в разширено състояние, което подобрява кръвния поток през този сегмент на съда.

С помощта на лазер.Това е най-новото в съдовата хирургия. В експеримент във Всеруския научен център по химия (Москва) успешно е използван лазер за изпаряване на атеросклеротични плаки в коронарните, бъбречните и други артерии. В този случай в лумена на съда се вкарва световод, който е свързан с плаката, и се прилага лазерен импулс за изпаряване на плаката.

За да обобщим казаното, трябва да се отбележи, че съдовата хирургия е най-бързо развиващата се област на съвременната хирургия – хирургията на бъдещето.

Лекция 17. УЧЕНИЕТО ЗА АМПУТАЦИИТЕ. РЕПЛАНТАЦИЯ НА КРАЙНИЦИ.

Конспект на лекцията:

Дефиниция и показания за операция;

Видове ампутации по време и техника;

Основни етапи на операцията;

Характеристики на ампутациите при деца;

Реплантация на крайник.

Ампутацията е операция, при която периферната част на крайника се отстранява по дължината на костта. Вид ампутация е дезартикулацията - отстраняване на ниво става.

Информацията за ампутацията датира от древни времена. Вероятно индикациите за ампутация тогава са били главно наранявания по време на лов или военни операции. Въпреки дългата си история, операцията остава от практическо значение и до днес, а технологията й продължава да се подобрява.

Операцията е от голямо национално и обществено значение. Първо, поради осакатяващия си характер, обикновено води до дълбока инвалидност на пациента. Следователно, съгласно резолюцията на 27-ия Всесъюзен конгрес на хирурзите (1965 г.), решението за ампутация се взема от съвет от трима лекари и пациентът се информира за естеството на операцията. Второ, операцията има възстановителен характер, целта й е да върне пациента към активен живот. Следователно качеството на операцията допринася за ранното протезиране и връщането на пациента, поне частично, на работа.

Съвременните показания за ампутация могат да бъдат разделени на 5 групи:

Първата група показания са травматични лезии на крайниците (42% в мирно време):

Травматично отделяне на крайник;

Обширно раздробяване на тъканите на крайниците с разкъсване на основните невроваскуларни снопове и загуба на меки тъкани с повече от 2/3 от обема;

Увреждане на нервно-съдовите снопове, когато е невъзможно да се приложи съдов шев;

4-та степен термични изгаряния (овъгляване);

Електрическо нараняване;

Измръзване на крайниците, но не по-рано от 12-14-ия ден от момента на измръзване - след образуване на демаркационна линия.

Първата група индикации за ампутация може да се нарече първична. Ампутациите с тях се извършват в първите часове след нараняването, преди развитието на клинични признаци на инфекция в раната, и като правило имат характер на първична хирургична обработка на раната. Тази група се увеличава значително по време на военни действия. Според опита от Втората световна война ампутация е извършена при 26% от ранените.

Втората група показания са тежки гнойно-септични усложнения на рани на крайниците и инфекциозни заболявания на тъканите на крайниците.

Прогресираща газова анаеробна инфекция, която не се поддава на интензивна антибактериална терапия, така наречената фулминантна форма; според опита от Втората световна война ампутацията поради газова инфекция представлява 14,4% от общия брой ампутации и е извършена при 43,2% от пациентите с газова гангрена;

Прогресивен гнойна инфекциярани, които не подлежат на интензивна антибиотична терапия и застрашават сепсис;

(Тези две индикации могат да бъдат класифицирани като вторични индикации; операцията се предшества от консервативна терапия, а хирургичното лечение се извършва за спасяване на крайника и живота на пациента)

Гноен остеомиелит, застрашаващ амилоидоза на вътрешните органи;

Остеоартикуларна туберкулоза със заплаха от генерализиране на инфекцията и амилоидоза на вътрешните органи;

(Последните две индикации могат да се нарекат късно, тъй като заболяването може да бъде хронично

за дълго време).

Третата група показания са съдови заболявания на крайниците с дълбоки трофични нарушения в тъканите (47,6% в мирно време):

Тромбоза и емболия на главните артерии с тъканна некроза, обикновено 5-6 часа след емболията;

Облитерираща съдова атеросклероза;

Облитериращ ендартериит;

Диабетна гангрена;

Дългосрочни трофични язви с дегенерация в рак.

Четвърта група - злокачествени туморитъкани на крайниците.

Пета група - ортопедични ампутации и реампутации:

Вродени деформации на крайниците;

Големи костни дефекти поради наранявания, когато пластичната хирургия и протезирането са невъзможни;

Повторни операции за дефектни пънове.

По показания за ампутация и време на операция от момента на заболяването NN Burdenko разделя ампутациите на:

Ранни: а) първични, б) вторични.

Късен;

Повтаря се.

Според техническия метод на извършване на ампутации те се разделят на:

кръгъл; --- пачуърк; --- остеопластични.

Методи за кръгова ампутацияТе са сред най-старите методи за ампутация и затова в по-голямата си част вече не се използват поради несъвършенство. При методите на кръгова ампутация тъканта на крайника се отрязва стриктно перпендикулярно на оста на крайника. В зависимост от степента на изрязване на тъканите, кръговите методи се разделят на метод на гилотина, едно-, дву- и тримоментни методи. Запазва практическото си значение методът на гилотина, при който тъканта се отрязва на същото ниво, сякаш се отрязва с гилотина (Гилотина - френски лекар, известен с изобретяването на гилотината, 18 век). Единствената индикация за този метод- това е газова анаеробна инфекция на етапите на евакуация, където няма специализирана хирургична помощ и непрекъснато наблюдение на ранените. Целта на метода е да спре прогресирането на инфекцията.

Широко разпространен получи пачуърк методи на ампутацияпозволявайки на раната да се затвори първични конци, и да започне ранно протезиране на ампутиран. Пачуърк методите се делят на едно- и двупач методи. Въз основа на състава на тъканите, включени в клапите, има фасциопластични и миопластични методи.

Остеопластични методи за ампутацияпроизлизат от остеопластичната ампутация на долната част на крака, разработена от Н. И. Пирогов през 1852 г. По време на остеопластични ампутации, костните стърготини се покриват с костна присадка, за да се увеличи устойчивостта на пънчето. За първи път този вид костно присаждане се извършва по време на операция на Н. И. Пирогов. Той предложи затваряне на пънчето на пищяла с стърготини от пета по време на ампутация на подбедрицата. Така след операцията са запазени тъканите на областта на петата, предназначени от природата за опора. Освен това дължината на крайника леко намаля, което позволи на ампутирания да се справи без протеза. По-късно идеята на Пирогов е доразвита и за ампутации в други области. Разработени са методи за ампутация на бедрената кост със затваряне на пънчето на бедрената кост с дървени стърготини на пателата (методът на Грити-Шимановски - 1857-1863 г., ампутация на крака по Beer - 1892 г.) По време на Втората световна война, използвана е ампутация на бедрената кост според Dzhanelidze, с разрез за предотвратяване на остеофити на стърготини на бедрената кост, затворен с пръстен от отстранения бедрен сегмент.

Независимо от метода на ампутация, операцията се състои от три етапа:

Изрязване на фасциокутанно ламбо; --- дисекция на периоста и разрязване на костта;

Рана от тоалетно пънче.

Техника на отделните етапи на операцията:

След поставяне на пациента под анестезия, върху корена на крайника се налага хемостатичен турникет или еластична превръзка. Хирургът планира 1-2 клапи, които трябва да покрият пънчето. В същото време се добавя резервът от кожа за контрактилитет - на бедрото това е 3-4 cm. След това клапите се отделят и изтеглят обратно към корена на крайника и мускулите се отрязват с нож за ампутация. Последните се изтеглят назад с прибиращо устройство. Надкостницата се подрязва с кръгови движения със скалпел и се придвижва с драскота към дисталната страна. Костта се разрязва с рамков трион.

Третият етап от ампутацията е най-важен - тоалет на раната на пънчето. Състои се от три точки:

Спрете кървенето; започваме със захващане с хемостатични скоби и лигиране на големи артерии и вени в раната на пънчето, които се виждат на напречния разрез на крайника; малки съдове, свити в тъканта, се зашиват с Z-образни шевове; след което премахваме турникета и допълнително зашиваме кървящите зони;

Втората точка е срязване на нервите; Анестезираме нерва, като прилагаме периневрално 1% разтвор на новокаин, удължаваме нерва в раната с 3-4 cm и го подрязваме с безопасно бръснарско ножче (метод на Албрехт); съкращаването на нерва предотвратява прорастването на неговия пън в белега на меките тъкани и развитието на каузалгия;

Крайният етап на операцията е зашиване на фасциокутанното ламбо с инсталиране на гумени дренажи под ламбо за изтичане на остатъчна кръв и серозен трансудат от раната. След зашиване на раната за предотвратяване на флексионни контрактури, пънчето се имобилизира с гипсова превръзка.

ОСОБЕНОСТИ НА АМПУТАЦИЯТА ПРИ ДЕЦА

(за педиатричен факултет)

Стриктно запазване на дължината на изтрития сегмент;

Използване на присаждане на кожа при ампутации поради наранявания;

Щаждане на епифизните растежни зони, запазване на ставите;

За дефектни пънове, използването на пластична хирургия вместо реампутация;

При ампутация на подбедрицата, за да се предотврати образуването на конусовидно пънче, е необходимо по-късо срязване на фибулата поради ускорения й растеж.

РЕПЛАНТАЦИЯ НА КРАЙНИК

Колкото и икономично да се извършва ампутацията и колкото и удобна да е протезата, операцията води до увреждане и затова хирурзите разработиха начини за възстановяване на отрязан крайник. С развитието на анестезиологията и технологията за съдови шевове стана възможно възстановяването на изгубен крайник и от края на 70-те години операцията се използва широко в клиничната практика.

Реплантацията на крайник е операция за анатомично възстановяване на крайник с пълно или непълно отделяне.

Успехът на операцията зависи от качеството и навременността на доболничния етап, ефективните противошокови мерки на мястото на нараняване и правилното транспортиране на отрязания крайник до институция, където има условия за реплантация. По време на транспортирането крайникът се запазва чрез външно охлаждане с помощта на пакети с лед. Малките сегменти се транспортират в двойна торба с лед. Смята се, че ако крайникът е бил незабавно охладен, той може да бъде реплантиран в рамките на следните периоди: пръсти - в рамките на 18-24 часа; ръце и крака – 10-12 часа; по-големи сегменти – 5-6 часа.

Успехът на презасаждането зависи от:

Общо състояние на пациента (шок, кръвозагуба);

Локално състояние на тъканите на отрязания сегмент; смачкан крайник със силно замърсяване не е подходящ за реплантация;

Техническа поддръжка на операцията (наличие на анестезиологичен екип, два специално обучени екипа от хирурзи, инструментариум и материал за зашиване, възможност за квалифицирано следоперативно лечение).

Операцията по реплантация се състои от следните етапи, при условие че два екипа от хирурзи работят едновременно:

Първична хирургична обработка на раната на пънчето и раната на отрязания сегмент с маркиране на анатомичните образувания;

Възстановяване на костния скелет на крайник чрез остеометалосинтеза;

Възстановяване на основното кръвообращение в крайника, възстановяване на вени и артерии, обикновено чрез микрохирургични техники;

Възстановяване на мускулите и сухожилията;

Възстановяването на нерв обикновено е вторичен нервен шев;

Възстановяване на кожата чрез присаждане на кожа.

Според статистиката около 30% от реплантираните крайници не се присаждат, тъй като е трудно да се изпълнят всички условия, които осигуряват присаждането на отрязания сегмент на крайника. Следователно при тези условия е необходима операция за отстраняване на незарасналия сегмент.

Лекция 18. ПЛАСТИЧНИ И ВЪЗСТАНОВЯВАЩИ ОПЕРАЦИИ.

Конспект на лекцията:

дефиниция; класификация и видове пластмаси;

Кожна пластика; морфологични основи и принципи;

Видове, показания и техники на пластика;

Възстановителна и пластична хирургия на костите (остеосинтеза, костно присаждане).

Пластичните и реконструктивните операции са хирургични операции, насочени към възстановяване на нормалната форма и функция на различни части и органи на човешкото тяло, напълно или частично загубени поради нараняване, заболяване, хирургично отстраняване или липсващи поради вродени деформации.

Цялото разнообразие от пластични и реконструктивни операции на различни тъкани и органи съставлява отделен клон на хирургията - пластичната хирургия. Редица пластични операции на отделни системи, изискващи високоспециализиран подход, са включени в съответните клонове на хирургията: съдова хирургия, урология, гинекология, ендокринна хирургия, стоматология и др.

В зависимост от показанията за пластична хирургия пластичната хирургия решаваследващи задачи:

Козметични операции, насочени към възстановяване и промяна на външните форми: пластична хирургия на носа, устните, ушите, млечните жлези, премахване на бръчки по лицето, шията, премахване на кожни и мастни гънки, липосукция;

Операции, насочени към възстановяване на загубени функции, пластична хирургия на вътрешни органи (пластика на хранопровода, пластика на сърдечна клапа), ендокринна система, трансплантация на костен мозък;

Операции, които възстановяват формата и функцията на изгубени органи (присаждане на кожа, присаждане на кост, кератопластика);

Особено трябва да се отбележи, че една от задачите, които решава пластичната и реконструктивна хирургия, е възстановяването на психологическия баланс на индивида и връщането на пълноценна социална позиция на човека.

Пластичната хирургия решава представените проблеми с помощта на различни пластични материали и пластични методи.

В зависимост от използвания пластмасов материал се разграничават следните видове пластмаса:

--- автопластика;При автопластиката се използва собствена тъкан на човек, която се извършва Пластична операция; тези тъкани или се движат напълно, отделяйки се от майчината или донорната повърхност - свободна пластмаса, или връзката с донорната повърхност се поддържа чрез хранителна дръжка; при автопластика, в зависимост от показанията, могат да се използват всички тъкани на тялото: кожа, мастна тъкан, мускули, сухожилия, кости, хрущяли, кръвоносни съдове, нерви;

--- хомопластика; При хомопластиката пластмасовият материал е тъкан, взета от друг човешки донор. Те обикновено се наричат ​​присадки. Донори могат да бъдат живи хора или трупове в първите 6 часа след смъртта. Поради тъканна несъвместимост такива тъкани понякога не се вкореняват, но тяхната трансплантация позволява да се получи временно подобрение на състоянието на пациента и да се подготви за друг вид пластична хирургия. Ако е необходимо да се постигне присаждане, тогава се използват методи за имуносупресия, т.е. потискане на имунната система както на гостоприемника, така и на пластмасовия материал – хомографт. Хомопластиката се използва широко в клиничната практика. Използват се кожа, роговица (кератопластика), кости, стави, кръвоносни съдове, сърдечни клапи, клетъчен материал на отделни органи (например костен мозък);

--- хетеропластика; при хетеропластиката пластмасовият материал е тъкан, взета от животни; такива тъкани са напълно биологично несъвместими с човешкото тяло и следователно изискват специално лечение; като правило хетеротъканите, трансплантирани в човешкото тяло, постепенно се разтварят и се заместват от съединителната тъкан на реципиента; хетеропластиката обаче е полезна с това, че запълвайки тъканните дефекти, тя служи като стимулатор за регенерацията на собствените тъкани на човек; при хетеропластика може да се използва специално обработена кожа, кости, кръвоносни съдове и сърдечни клапи (обикновено аортна клапа при свине);

--- алопластика (ксенопластика);Алопластиката включва имплантиране на изкуствени материали; използваните материали са пластмаси (AKR, пенополистирол, найлон, лавсан), силиконова гума, метали (титан, тантал, техните сплави - виталиум), керамика; пластмасите позволяват коригиране на външните форми на повърхността на човешкото тяло, ако те са загубени или ако пациентът желае да подобри външните си данни, например пластична хирургия на гърдата; пластмаси и метали заместват части от костния скелет след наранявания и хирургично отстраняване, например пластична хирургия на дефект на черепа след резекция, трепанация, възстановяване на горна челюст след резекция на тумор; Лещата на окото, сърдечните клапи, кръвоносните съдове (плетени синтетични протези), връзките и ставите са направени от изкуствени материали.

Когато става въпрос за пластична хирургия, първото нещо, за което се сещаме, е присаждането на кожа. Това вероятно се дължи на факта, че обвивките на човешкото тяло му придават определен външен вид, а дефектите му са забележими и привличат вниманието. И вероятно по същата причина присаждането на кожа е най-древният вид пластична хирургия. Освен това присаждането на кожа е един от най-разпространените видове пластични операции.

За да разберем защо е необходимо да се извършва присаждане на кожа и техническите разлики между различните методи на пластична хирургия, трябва накратко да си припомним анатомията на кожата и нейната функция.

Кожата е сложен орган, който покрива външната част на тялото и се състои от епидермис, дерма и подкожна тъкан (хиподермис). В допълнение към защитата човешкото тялоот външни вредни влияния кожата изпълнява функциите на докосване, метаболизъм, по-специално водно-електролитен метаболизъм, кожно дишане, терморегулация и др. хистологична структуракожата има външен слой, представен от епидермиса, който принадлежи към стратифицирания плосък епител. Най-долният слой на епидермиса е основният слой, наричан още зародишен слой. В този слой се извършва клетъчно делене. Над него лежат последователно: stratum spinosum, гранулиран, стъкловидно тяло. Външният слой на епидермиса е роговият слой. Дебелината на епидермиса варира от 0,07 до 1,5 mm (по дланите и стъпалата). Дермата се състои от плътни съединителната тъкан, дебелината му е от 0,5 до 4 мм. През дермата преминават съдовете и нервите на кожата. Дермата съдържа мастни и потни жлези. Средната дебелина на кожата по по-голямата част от повърхността на човешкото тяло е 1 mm.

Операции за присаждане на кожа:

Присаждането на кожа (или присаждане на кожа, трансплантация на кожа) е хирургична операция, предприета за затваряне на кожни дефекти след рани, изгаряния, измръзване, обширни операции при рак, трофични язви и вродени малформации.

Класификацията на методите за операции за присаждане на кожа съответства на общия принцип на пластичната хирургия в зависимост от избора на донор и пластмасов материал. Има автопластика (кожата се взема от самия пациент), хомопластика (от друго лице), хетеропластика (използване на препарати от животинска кожа).

Автопластичните методи за присаждане на кожа се разделят на безплатна и несвободна присадка на кожа. При свободно присаждане на кожа трансплантираната област на кожата - присадката - е напълно отделена от повърхността на майката или донора. Основните показания за безплатна кожна трансплантация са обширни термични изгаряния от 3-та и 4-та степен, както и големи гранулиращи рани. За безплатно присаждане на кожа се използват всякакви здрави участъци от човешка кожа, но най-често се използва кожата на бедрото, задните части, гърдите и корема (Arev T.Ya., 1971). Понастоящем е общоприето, че предпоставка за присаждане е включването в ламбото на нещо различно от епидермиса повърхностни слоеведерма.

Най-често срещаните са следните: безплатни методи за присаждане на кожа:

Метод на Reverden (1869) - трансплантация на парчета епидермис с дебелина 0,3-0,4 мм и площ 0,4 кв. См. Методът е усъвършенстван през 1869 г. от руския хирург С. Янович-Чаински, а по-късно, 44 години по-късно, от американеца Д. Дейвис. Те препоръчват да се вземат по-дебели парчета, включващи повърхностните слоеве на дермата (епидермално-дермално присаждане). Кожата на мястото на донора се повдига с игла или пинсета и се изрязва с бръснач или остър скалпел и тези парчета се поставят върху гранулираща повърхност.

Метод Thiersch (1874) – трансплантация на големи кожни ламба (20-25 х 5-6 cm).

Методът на Krause е присаждане на кожа в пълна дебелина без подкожна тъкан. При покриване на голяма повърхност клапата е перфорирана. VK Krasovitov предложи да се използват кожни клапи, откъснати по време на травма, за автопластика.

Присаждането на дерматомна кожа с разцепено ламбо става възможно с изобретяването на механичния дерматом, инструмент за събиране на кожни присадки, от Paget и Hood през 1939 г. През 1946 г. М. Колоколцев разработва в Русия адхезивен дерматом. По-късно са конструирани електродерматоми. Дерматомът е сложен хирургически инструмент, който ви позволява да изрежете кожни клапи с определена дебелина от 0,3 до 0,6 mm. В допълнение, дерматомът ви позволява да изрязвате клапи с ширина до 20-25 cm и дължина до 50-60 cm, в зависимост от повърхността на донора. Събирането на епидермално-дермални клапи с частично запазване на зародишния слой насърчава спонтанна, бърза епителизация на донорното място, което позволява повторно събиране на кожни присадки от използваното донорно място след приблизително 2-3 седмици.

За решаване на проблема с тъканния дефицит, методи за поставянекожни присадки върху повърхности на рани и изгаряния:

Методът "пощенска марка" (Gabarro P., 1943). С помощта на този метод можете да възстановите кожатавърху площ, значително по-голяма от размера на кожната присадка. Идеята на метода е, че епителизацията става от ръбовете на присадката, така че между отделните парчета кожа могат да се оставят доста значителни празнини (1:1,5 до 1:5). Методът на пощенската марка е един от най ефективни методивъзстановяване на кожата на големи участъци.

--- „метод на преплетена лента“, метод „зебра“ (Mowlem and Jackson, 1952). При този метод кожните присадки се поставят под формата на ленти. Възможно е да се редуват авто- и хомографти на кожата.

Трансплантация на автоложно ламбо на широко перфорирана кожа. За да се увеличи площта на покритата повърхност, дерматомният капак се перфорира в специално устройство в шахматна дъска. В този случай клапата има формата на мрежа, разрезът покрива повърхността на изгарянето.

Метод за използване на клетъчни култури. Покриване на изгорената повърхност с култивирани човешки кожни клетки и присадки от култивирани човешки фибробласти. Последният метод се използва в комбинация с перфорирани клапи, тъй като фибробластите са стимулатори на регенерацията.

Кожна хомопластикаизползвани за обширни термични изгарянияза покриване на изгорената повърхност за борба с изгарящия шок и нарушенията на водно-електролитния метаболизъм при пациенти с изгаряне, тъй като през изгорената повърхност има загуба на вода, протеини и електролити (плазморея). След 2-3 седмици, по-рядко до 2 месеца, хомографтът се абсорбира или отхвърля и пациентът се подлага на автопластика на кожата.

Хетеропластика на кожатаизползва се за лечение на изгаряния за същите показания като хомопластиката. Масово се използва ксеноскин - това е специално обработена (лиофилизирана) свинска кожа.

Несвободно присаждане на кожа. При този метод донорното ламбо поддържа контакт с повърхността на майката. Този тип пластична хирургия се разделя на пластична хирургия с локални тъкани и пластична хирургия с клапи на крака. Пластичната хирургия с локални тъкани се използва за затваряне на малки тъканни дефекти. Методът се извършва чрез изместване на участъците от кожата, които са най-близо до дефекта. Краищата на кожата се разделят и се правят освобождаващи разрези.

За затваряне на големи кожни дефекти по лицето и възстановяване на формата на определени области на лицето е необходимо да се преместят кожни ламба с пълна дебелина и с подкожна тъкан. Такива движения са възможни само при запазване на хранещата дръжка на кожното ламбо. Най-древният метод на пластична хирургия е индийският. С този метод кожен капак се премества от челото към носа. В Италия в началото на 16 век е разработен метод за ринопластика с помощта на кожата на рамото. Гаспар Талиакоци, професор в университета в Болоня, стана особено известен с тези операции. Методът се нарича италианска пластична хирургия и е широко разпространен за пластична хирургия на кожни дефекти в други области на човешкото тяло. Методът ви позволява да прехвърлите ламбо на кожата с пълна дебелина от области, отдалечени една от друга. И двата метода остават важни и до днес и се използват в клиничната практика.

Развитието на технологиите, включително военната технология, доведе до появата на травматични наранявания със значителен обем, с пълна загуба на органи и дълбоки лицево-челюстни наранявания, изискващи многоетапна пластична хирургия с използване на широкообемни ламба с пълна дебелина по време на реставрация. Този метод е разработен през 1916 г. от известния руски офталмолог В. П. Филатов. Методът се наложи в световната хирургия под името пластична хирургия с кръгло мигриращо стебло по Филатов.

Необходимо е да припомним, че с името на Филатов е свързана и друга пластична операция, която също получи световно признание - това е операция за кератопластика - трансплантация на роговица от труп. Това е един от методите за възстановяване на зрението при пациенти с катаракта.

Операцията на пластичната хирургия с кръгло мигриращо стебло според Филатов се извършва на няколко етапа.

Първи етап.Чрез два успоредни разреза се изрязва кожна ивица и се отделя от фасцията. Лентата може да се изреже навсякъде, където кожата се събира в гънка. Размерът на клапата варира в зависимост от нуждите, но за да се гарантира неговата жизнеспособност е необходимо дължината на клапата да е не повече от три пъти ширината му. Ръбовете на лентата се зашиват заедно, така че да се образува кръгло стъбло. Раната на мястото на донора се зашива здраво. След отстраняване на конците те започват да тренират стъблото, като постигат развитие на добро кръвоснабдяване от единия край на стъблото. За да направите това, стъблото е завързано с гумена лента в единия край, която се планира да бъде кръстосана в бъдеще. Времето за затягане първоначално е 5 минути, след това ежедневно времето за затягане се увеличава с 5-10 минути. В крайна сметка те гарантират, че клапата остава топла и има нормален цвят за 1 час. След това започва вторият етап.

Втора фаза. Лапката се отрязва и зашива в дефекта, ако се намира наблизо. Ако стеблото е разположено далеч от дефекта, тогава клапата се прехвърля на междинно място, например на ръката или предмишницата, и обучението на стеблото се повтаря. След обучение стъблото се отрязва отново и се прехвърля в дефекта. В зависимост от нуждите обучението се повтаря и след 10-15 дни клапата се отрязва и започва пластично използване на стъблото. На лицето от стъблото можете да моделирате нос, устни, буза. Пластичността на клапата ви позволява да възстановите много органи, например млечната жлеза, пениса и да затворите големи дефекти във всяка част на тялото. Многоетапният характер на пластичната хирургия с мигриращо стебло обаче я прави дълъг процес, операцията може да продължи няколко месеца.

През последните години, във връзка с развитието на микрохирургичната технология, започна да се използва безплатна трансплантация на ламбо на кожата с пълна дебелина с подкожна тъкан с изолиране и пресичане на захранващия невроваскуларен сноп. Такава клапа може да се изреже в областта на слабините. Лапката се прехвърля в областта на дефекта и съдовата му дръжка се свързва с близкия нервно-съдов сноп. Ако се извършва пластична хирургия на лицето, тогава с лицевата артерия или каротидната артерия. Пластичната хирургия с помощта на микрохирургична технология значително намалява времето за пластична хирургия.

КОСТНА ХИРУРГИЯ (остеосинтеза, костно присаждане)

Възстановителните и пластичните операции на човешкия костен скелет обикновено се извършват от ортопед-травматолог. Тези операции са изключително често срещани, защото... През 20-ти век нараняванията, причинени от човека, се увеличиха значително и станаха широко разпространени. Всичко това наложи разработването и широкото използване на хирургични методи за лечение на костни фрактури.

Хирургическата операция, извършвана при костни фрактури с цел отворена редукция и фиксиране на костни фрагменти, се нарича остеосинтеза.

Остеосинтезата ви позволява да получите добър резултат само при максимално спазване на всички Принципи на лечение на фрактури:

Внимателно намаляване на фрактурата с елиминиране на тъканната интерпозиция;

Плътен контакт на фрагменти с компресия;

Внимателна обработка и запазване на периоста;

Запазване на кръвоснабдяването на костните фрагменти.

Разнообразен методи за фиксиране на костни фрагментив момента могат да бъдат разделени на няколко групи:

--- перкутанна фиксацияфрагменти с помощта на костен шев, игли за плетене, винтове; Този метод на фиксиране се използва за фиксиране на малки костни фрагменти, например фрактури на олекранона, патела, фрактури на глезените, бедрени и тибиални кондили, ключица и др.

--- екстрамедуларна остеосинтезае най-старият метод за фиксиране на костни фрагменти и включва свързване на фрагментите с телени или метални ленти; друг екстрамедуларен метод за фиксиране е фиксирането с костни пластини; Екстрамедуларната остеосинтеза с помощта на костни пластини се използва широко в клиничната практика за фрактури на дълги тръбести кости.

--- интрамедуларна остеосинтеза– фиксация с вътрекостни пръти, щифтове; интрамедуларната остеосинтеза с помощта на пръти, вкарани в канала на костния мозък, е широко развита в навечерието на Втората световна война и се свързва с името на немския хирург Küncher (1940); В момента има голям брой различни дизайни на метални щифтове за остеосинтеза;

--- екстрафокална компресионна остеосинтеза с помощта на апарати Илизаров, Gudushauri et al.; в средата на 50-те години курганският травматолог Г. А. Илизаров разработи оригинално устройство за екстрафокална компресионна фиксация на фрактури; фиксирането на фрагменти извън зоната на фрактурата и създаването на компресия ви позволява да ускорите процеса на регенерация на костната тъкан; Устройството се оказа особено полезно при лечение на фалшиви стави и за костно присаждане.

Въпреки това, лечението на фрактури с помощта на консервативни или хирургични методи често води до незадоволителни резултати. В тези случаи могат да възникнат костни деформации с нарушена опорна функция и козметични дефекти. Понякога, поради обширна травма, могат да възникнат скелетни дефекти. Нарушаването на процеса на регенерация на костите може да доведе до появата на фалшива става, когато на мястото на фрактурата се образува само слабо сливане на съединителната тъкан, без да се възстанови пълната структура на костната тъкан. Незадоволителните резултати изискват повторна операция, която вече се нарича костна пластика.

Присаждане на костнаречена операция за трансплантация на костна тъкан за анатомично възстановяване костни структури, както и за стимулиране на регенеративните процеси и изграждането на костите.

Както при присаждането на кожа, те разграничават следните видове костно присаждане:

автопластика; ---хомопластика; ---хетеропластика; --- алопластика.

С автопластикаИзползва се собствената костна тъкан на пациента. В този случай присаждането на кост може да бъде безплатно, когато костната присадка е лишена от връзки с донорното място. Присаждането на кост също може да бъде несвободно, когато се запази хранещият се крак. Пример за несвободно костно присаждане е операцията за остеопластична ампутация на пищяла според Пирогов, при която разрезът на пищяла се покрива с разреза на костта на петата, която се поддържа върху клапа от мека тъкан на петата област (1852). Друг пример за несвободно костно присаждане може да бъде затварянето на черепен дефект по време на остеопластична трефинация по Olivecron, което беше обсъдено в последната лекция. По време на резекция краниотомия, като правило, те използват алопластична пластмаса AKR.

Обикновено присаждането на кост се комбинира с остеосинтеза, с помощта на която се фиксират както костна присадка, така и костни фрагменти.

При автоложното костно присаждане костните присадки се вземат от крилото на илиума. Пластмасовият материал може да бъде и фибулата, ребрата и кортикалната плоча на пищяла.

При лечение на фалшиви стави с помощта на метода на костна присадка костна плочаМоже би:

Костно стенописно присаждане;

Плъзгаща се присадка по Олби-Кахутов;

Комбинирана костна пластика с интраосална фиксация с прът;

Комбинирана интра-екстрамедуларна пластика по Чаклин.

При големи костни дефекти, като тибията, фибулата се премества на мястото на пищяла. През последните години са разработени пластични методи с помощта на микрохирургични техники. В този случай остеопериосталното ламбо се прехвърля на ново легло и съдовият му педикъл се свързва с близка голяма артерия. По този начин се възстановява кръвоснабдяването на костната тъкан и се подобряват процесите на регенерация.

При лечението на фалшиви стави и вродено или травматично скъсяване на крайниците са постигнати добри резултати при използване на компресионно-дистракционна остеосинтеза с помощта на апарат Илизиров и др.

Костната хомопластика с материал, получен от човешки трупове, се използва за стимулиране на процеса на остеогенеза при забавена консолидация или хирургично лечение на фалшиви стави. Хомографтът се подлага на лиофилизация (сушене във вакуум) или се замразява или консервира във формалдехид. Хомографтът се използва за присаждане на костна стена. Присадката обикновено се фиксира към собствената си кост с помощта на кетгут. Трансплантираният хомографт постепенно се разтваря, стимулирайки растежа на собствената си кост.

Използването на хетеробон от животни все още не е широко разпространено в клиничната практика поради високата му имунна активност.

Що се отнася до използването на пластмаси за костно присаждане, те се използват широко за възстановяване на ставни повърхности на кости, увредени поради травма или след икономична резекция на ставата.

Болшаков О. П. и др.. Лекции по оперативна хирургия и топографска анатомия. Санкт Петербург, 2000.

Болшаков OP и др.. Оперативна хирургия и топографска анатомия.-Санкт Петербург, 2001.

Бурих депутат. Общи основи на технологията на хирургичните операции - Москва, Ростов на Дон, 1999 г.

Войленко В. Н. и др. Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи (Под редакцията на Островърхов Г. Е.-Москва, 1965 г.)

Войно-Ясенецки VF. Есета по гнойна хирургия. Медгиз, 1965 г.

Годунов С.Ф. Методи и техники за ампутация - Ленинград, 1967 г.

Золотарева Т. В. и др.. Хирургична анатомия на главата. – Москва, 1968 г.

Золотко Ю.Л. Атлас на топографската анатомия на човека. В три тома. – Москва, 1976 г.

Клинична анатомия и оперативна хирургия (задачи и въпроси) (Под редакцията на В. К. Татянченко. – Ростов на Дон, 2000 г.

Кованов В. В. и др. Хирургическа анатомиячовешки крайници. – Москва, 1983 г.

Кукуджанов Н.И. Ингвинална херния. – Москва, 1969 г.

Лопухин Ю.М. Лекции по топографска анатомия и оперативна хирургия. – Москва, 1994 г.

Lubotsky DN. Основи на топографската анатомия. – Москва, 1953 г.

Мирски MB Хирургия от древността до съвремието - Москва, "Наука". 2000 г.

Nikitina TD и др., Топографска анатомия на човешката фасция и клетъчните пространства. – Новосибирск, 2001.

Оперативна урология (Glukharev AG et al. – Москва, 1986).

Детска оперативна хирургия (Ред. Е. М. Маргорин. – Ленинград, 1967 г.

Оперативна хирургия с топографска анатомия на детството (под редакцията на Исаков ЮФ и др. - Москва, 1989 г.

Оперативна хирургия и топографска анатомия. (Под редакцията на В. В. Кованов. - Москва, 1985 г.

Островерхов Г.Е. Лекции по оперативна хирургия. – Ленинград, 1976

Ostroverkhov GE и др., Курс по оперативна хирургия и топографска анатомия. Москва, 1963 г.

Semenov GM и др.. Хирургически шев. – Санкт Петербург, 2001

Слепцов IV и др., Възли в хирургията. – Санкт Петербург, 2000.

Сърдечно-съдова хирургия (ред. В. И. Бураковски), Москва, 1989 г

Топографски и анатомични особености на новородено (Ed. EM Margorin), Ленинград. 1977 г

Хирургическа анатомия на гърдата (Изд. А. Н. Максименков), Ленинград, 1955 г.

Хирургическа анатомия на корема (Изд. А. Н. Максименков), Ленинград, 1972 г.