Таз - ограничен тазови кости(илиачна, пубисна и седалищна), сакрум, опашна кост, връзки. Срамните кости са свързани помежду си с помощта на пубисното сливане. Илиачните кости и сакрума образуват нископодвижни полустави. Сакрумът е свързан с опашната кост чрез сакрокоцигеалното сливане. Два лигамента започват от сакрума от всяка страна: сакроспинозният лигамент (lig. Sacrospinale; прикрепен към седалищния бодил) и сакротуберозният лигамент (lig. sacrotuberale; прикрепен към седалищния буген). Те трансформират големия и малкия седалищен прорез в големия и малкия седалищен отвор.

Граничната линия (linea terminalis) разделя таза на голям и малък.

Голям тазобразувана от гръбнака и крилата на илиума. Съдържа коремните органи: сляпото черво с апендикса, сигмоидното дебело черво и бримките на тънките черва.

Малък таз- кухината е с цилиндрична форма и има горен и долен отвор. Горната апертура на таза е представена от граничната линия. Долната апертура на таза е ограничена отзад от опашната кост, отстрани от седалищните туберкули, а отпред от срамната фузия и долните клони на срамните кости. Вътрешната повърхност на таза е облицована с париетални мускули: илиопсоас (m. Iliopsoas), пириформис (m. piriformis), вътрешен обтуратор (m. obturatorius internus). Пириформният мускул изпълнява големия седалищен отвор. Над и под мускула има процеповидни пространства - над- и инфрапиформни отвори (foramina supra - et infrapiriformes), през които се кръвоносни съдовеи нерви: горната глутеална артерия, придружена от вени и едноименния нерв през supragiriform foramen; долни глутеални съдове, долни глутеални, седалищен нерв s, задния кожен нерв на бедрото, вътрешните генитални съдове и пудендалния нерв - през инфрапиформения отвор.

Тазовото дъно се формира от мускулите на перинеума. Те изграждат тазовата диафрагма (diaphragma pelvis) и урогениталната диафрагма (diaphragma urogenitale). Тазовата диафрагма е представена от мускула levator ani, мускула coccygeus и покриващата ги горна и долна фасции на тазовата диафрагма. Урогениталната диафрагма е разположена между долните клонове на срамната и седалищната кост и се образува от дълбокия напречен перинеален мускул и уретралния сфинктер с покриващите ги горни и долни слоеве на фасцията на пикочно-половата диафрагма.

Тазовата кухина е разделена на три етажа: перитонеален, субперитонеален и подкожен (фиг. 16.1).

Перитонеален подтаз (cavum pelvis peritoneale) - горната част на тазовата кухина, затворена между париеталния перитонеум на малкия таз; е долната част на коремната кухина.

Ориз. 16.1.

• (от: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N., 2005):
  • 1 - перитонеален етаж, 2 - субперитонеален етаж, 3 - подкожен етаж

Съдържа органи или части от тазовите органи, покрити с перитонеум. При мъжете част от ректума и част от пикочния мехур се намират в перитонеалното дъно на таза. При жените този под на таза съдържа същите части от пикочния мехур и ректума, както при мъжете, по-голямата част от матката, фалопиевите тръби, яйчниците, широките връзки на матката и горната част на влагалището. Перитонеумът покрива пикочния мехур отгоре, частично отстрани и отпред. При прехода от предната коремна стена към пикочния мехур перитонеумът образува напречна мехурна гънка (plica vesicalis transversa). Зад пикочния мехур при мъжете перитонеумът покрива вътрешните ръбове на ампулите на семепровода, върховете на семенните мехурчета и преминава към ректума, образувайки ректовезикална кухина (excavatio rectovesicalis), ограничена отстрани от ректовезикални гънки на перитонеум (plicae rectovesicales). При жените, по време на прехода от пикочния мехур към матката и от матката към ректума, перитонеумът образува предната - везико-маточна вдлъбнатина (excavatio vesicouterina) и задната - ректуматочна вдлъбнатина или торбичката на Дъглас (excavatio rectouterina), което е най-ниското място в коремната кухина. Тя е ограничена отстрани от ректално-маточни гънки (plicae rectouterinae), преминаващи от матката към ректума и сакрума. Във вдлъбнатините на таза могат да се натрупат възпалителни ексудати, кръв (при наранявания на коремните и тазовите органи, разкъсвания на тръбите при извънматочна бременност), стомашно съдържимо (перфорация на стомашна язва), урина (наранявания на пикочния мехур). Натрупаното съдържание на вдлъбнатината на Дъглас може да бъде идентифицирано и отстранено чрез пункция на задния вагинален форникс.

Подперитонеален подтаз (cavum pelvis subperitoneale) - участък от тазовата кухина, затворен между париеталния перитонеум на таза и слой от тазова фасция, покриваща мускула levator ani отгоре. В субперитонеалното дъно на малкия таз при мъжете има екстраперитонеални участъци на пикочния мехур и ректума, простатната жлеза, семенните мехурчета, тазовите участъци на семепровода с техните ампули, тазовите участъци на уретерите, а при жените - същите участъци на уретерите, пикочния мехур и ректума, както и шийката на матката и началната част на влагалището. Тазовите органи заемат средно положение и не влизат в пряк контакт със стените на таза, от които са отделени с фибри. В допълнение към органите, тази част на таза съдържа кръвоносни съдове, нерви и лимфни възли на таза: вътрешни илиачни артерии

с теменни и висцерални клонове, париетални вени и венозни плексуси на тазовите органи (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), сакрален нервен плексус с нерви, произтичащи от него, сакрален отдел на симпатиковия ствол, лимфни възли лежащи по протежение на илиачните артерии и на предната вдлъбната повърхност на сакрума.

Фасцията на таза, покриваща стените и вътрешността му, е продължение на интраабдоминалната фасция и е разделена на париетален и висцерален слой (фиг. 16.2). Париеталният слой на тазовата фасция (fascia pelvis parietalis) покрива париеталните мускули на тазовата кухина и мускулите, които образуват тазовото дъно. Висцералният слой на тазовата фасция (fascia pelvis visceralis) покрива органите, разположени в средния етаж на малкия таз. Този лист образува фасциални капсули за тазовите органи (напр.

Ориз. 16.2.

1 - периректално клетъчно пространство, 2 - пери-маточно клетъчно пространство, 3 - превезикално клетъчно пространство, 4 - латерално клетъчно пространство, 5 - париетален слой на вътрешнотазовата фасция, 6 - висцерален слой на вътрешнотазовата фасция, 7 - абдоминоперинеална апоневроза

Пирогов-Реция за простатната жлеза и Amousse за ректума), отделени от органите със слой от свободни влакна, в които са разположени кръвоносните и лимфните съдове и нервите на тазовите органи. Капсулите са разделени от преграда, разположена във фронталната равнина (апоневроза на Denonvillier-Salischev; septum rectovesicale при мъжете и septum rectovaginale при жените), която е дубликат на първичния перитонеум. Отпред на преградата са разположени пикочният мехур, простатната жлеза, семенните мехурчета и части от семепровода при мъжете и пикочният мехур и матката при жените. Отзад на преградата е ректума.

Клетъчни пространства,секретираните в тазовата кухина включват както влакна, разположени между тазовите органи и стените им, така и влакна, разположени между органите и фасциалните обвивки около тях. Основните клетъчни пространства на таза, разположени в средния му етаж, са предвезикалното, паравезикалното, периутеринното (при жените), периректалното, ретроректалното, дясното и лявото странично пространство.

Предвезикалното клетъчно пространство (spatium prevesicale; пространство на Retius) е клетъчно пространство, ограничено отпред от срамната симфиза и клоните на срамните кости, а отзад от висцералния слой на тазовата фасция, покриваща пикочния мехур. В предвезикалното пространство, с фрактури на тазовите кости, се развиват хематоми, а с наранявания на пикочния мехур - уринарна инфилтрация. Отстрани предвезикалното пространство преминава в паравезикалното пространство (spatium paravesicale) - клетъчното пространство на малкия таз около пикочния мехур, ограничено отпред от предвезикалната фасция и отзад от ретровезикалната фасция. Околоматочното пространство (parametrium) е клетъчното пространство на малкия таз, разположено около шийката на матката и между листата на нейните широки връзки. През периутеринното пространство преминават маточните артерии и уретерите, които ги пресичат, яйчниковите съдове, маточните венозни и нервни плексуси. Абсцесите, образувани в периутеринното пространство по кръглия лигамент на матката, се разпространяват в посока на ингвиналния канал и предната коремна стена, както и към илиачната ямка и в ретроперитонеалната тъкан; освен това абсцесът може да пробие в съседните клетъчни пространства на таза, кухините на тазовите органи, глутеалната област, на бедрото. Периректалното пространство (spatium pararectale) е клетъчно пространство, ограничено от фасциалната обвивка на ректума. Задно ректално пространство (spatium retrorectale) - клетъчно пространство, разположено между ректума, заобиколено от висцерална фасция, и предната повърхност на сакрума, покрита с тазовата фасция. В тъканта на ретроректалното пространство има средна и латерална сакрална артерия с придружаващите ги вени, сакрални лимфни възли, тазови участъци на симпатиковия ствол и сакралния нервен плексус. Разпространението на гнойни течове от ретроректалното пространство е възможно в ретроперитонеалното клетъчно пространство, страничните пространства на таза и периректалното пространство. Страничното пространство (spatium laterale) е сдвоено клетъчно пространство на малкия таз, разположено между париеталния слой на тазовата фасция, покриващ страничната стена на таза, и висцералния слой, покриващ тазовите органи. Тъканта на страничните пространства съдържа уретерите, семепровода (при мъжете), вътрешните илиачни артерии и вени с техните клони и притоци, нервите на сакралния плексус и долния хипогастрален нервен плексус. Разпространението на гнойни течове от страничните клетъчни пространства е възможно в ретроперитонеалното пространство, в глутеалната област, в ретроректалните и превезикалните и други клетъчни пространства на таза, леглото на адукторните мускули на бедрото.

Подкожен подтаз (cavum pelvis subcutaneum) - долната част на таза между тазовата диафрагма и обвивката, свързана с перинеалната област. Тази част на таза съдържа части от органите на пикочно-половата система и крайната част на чревната тръба. Тук се намира и седалищно-ректалната ямка (fossa ischiorectalis) - сдвоена вдлъбнатина в перинеалната област, изпълнена с мастна тъкан, ограничена медиално от тазовата диафрагма, латерално от обтураторния интернус мускул с покриващата му фасция. Влакното на исхиоректалната ямка може да комуникира с влакното на средния етаж на таза.

Костната основа на таза се състои от тазовите (пубисни, илиуми, седалищни) кости, сакрума и опашната кост. По граничната линия (linea terminalis) костният скелет на таза се разделя на голям и малък таз (pelvis major et minor).

Париеталните мускули са в съседство с вътрешната повърхност на големия и малкия таз. Илиопсоасният мускул (m. iliopsoas) се намира в големия таз. В малкия таз париеталните мускули включват пириформис (m. piriformis), вътрешен обтуратор (m. obturatorius internus) и кокцигеус (m. coccygeus). Подът на тазовата кухина се формира от мускулите и фасцията на перинеума. Те са представени от тазовата диафрагма (diaphragma pelvis) и урогениталната диафрагма (diaphragma urogenitale).Тазовата фасция е продължение на интраабдоминалната фасция и се разделя на париетална и висцерална фасция. Париеталната тазова фасция (fascia pelvis parietalis) покрива париеталните мускули на тазовата кухина, както и мускулите, които образуват тазовото дъно.

Висцералната тазова фасция (fascia pelvis visceralis) образува затворени контейнери за тазовите органи, отделени от органите със слой рехава тъкан, в която преминават кръвоносни и лимфни съдове и нерви. Тазовите органи заемат средно положение и не влизат в пряк контакт със стените на таза, от които са отделени от слой фибри.

Тазовата кухина обикновено се разделя на три отдела (етажа): I - перитонеална (cavum pelvis peritoneale), II - субперитонеална (cavum pelvis subperitoneale), III - подкожна (cavum pelvis subcutaneum). В женския таз перитонеумът, покриващ задната повърхност на пикочния мехур, след това преминава към предната повърхност на матката на нивото на нейния провлак, образувайки плитка мехурно-маточна кухина (excavatio vesicouterina). Отпред, шийката на матката и влагалището са разположени субперитонеално. Покривайки фундуса, тялото и шийката на матката отзад, перитонеумът се спуска под шийката на матката, покрива задния форникс на влагалището и преминава към ректума, образувайки ректуматочната кухина - пространството на Дъглас.

Ректоматочната кухина е най-ниското място в коремната кухина, което допринася за натрупването на свободна кръв, гной или други патологични ексудати в тази част.

Когато се движи от задната стена на матката към предната стена на ректума, перитонеумът първо покрива само тясна част от нея. В посока нагоре този участък от перитонеалното покритие постепенно се разширява, разширявайки се до страничните стени на ректума и на ниво III сакрален прешленПеритонеумът покрива червата от всички страни, а над него се образува мезентерията на сигмоидното дебело черво. Ректално-маточната вдлъбнатина е странично ограничена от едноименните гънки на перитонеума (plicae rectouterinae), които продължават към предната повърхност на сакрума. В основата на гънките има мускулни влакнести връзки (lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum), които играят важна роля при фиксирането на матката. Отстрани на матката във фронталната равнина са широките връзки на матката (ligg.

lata uteri), които са дупликации на перитонеума. Те са насочени към страничните стени на таза и преминават в париеталния перитонеум.В таза има периутеринно клетъчно пространство - параметриум, който се намира около шийката на матката и преминава директно в междината между листата на таза. широк лигамент на матката. Отдолу тя е ограничена от горната фасция на тазовата диафрагма. В околоутеринното клетъчно пространство се разграничават прецервикален, ретроцервикален параметриум и два странични параметриума. Предният параметриум е леко изразен слой влакна, разделящ шийката на матката от пикочния мехур, задният е вагината от ректума. Обикновено страничните граници на предния и задния параметриум се считат за сдвоени връзки, преминаващи от матката към пубиса (пубоутеринни връзки) и към сакрума (сакроутеринни връзки). Страничните параметри са разположени в основата на широките връзки на матката между нейните листа. Отстрани параметриумът преминава директно в париеталната тъкан на таза. В параметричното клетъчно пространство на таза преминават маточната артерия и уретерът, който я пресича, яйчниковите съдове, маточният венозен плексус и нервни плексуси. Когато се образуват хематоми или язви в параметричните клетъчни пространства, разпространението патологичен процесможе да продължи в ретроперитонеалната тъкан (по протежение на уретера и съдовете на яйчниците), тъканта на илиачната ямка, тъканта на глутеалната област и ингвиналния канал.

Тазът е колекция от кости и меки тъкани, разположени под граничната линия.

Стените на таза, представени от тазовите кости под граничната линия, сакрума, опашната кост и мускулите, които затварят големия седалищен (piriformis) и обтураторния (obturator internus) отвор, ограничават тазовата кухина отпред, отзад и отгоре страните. Тазовата кухина е ограничена отдолу меки тъканичатала. Неговата мускулна основа се формира от повдигащия ани мускул и дълбокия напречен перинеален мускул, които участват съответно в образуването на тазовата диафрагма и пикочно-половата диафрагма.

Тазовата кухина обикновено е разделена на три секции или етажа:

Перитонеална кухина на таза– горната част на тазовата кухина, затворена между париеталния перитонеум на малкия таз (е долната част на коремната кухина). Съдържа части от тазовите органи, покрити с перитонеум - ректума, пикочния мехур, при жените - матката, широките връзки на матката, фалопиевите тръби, яйчниците и горна частзадната стена на влагалището. След изпразване на тазовите органи, бримките на тънките черва, големият оментум, а понякога и напречният или сигмоидът могат да се спуснат в перитонеалната кухина на таза. дебело черво, вермиформен придатък.

Субперитонеална кухина на таза– отдел на тазовата кухина,

затворен между париеталния перитонеум и листа на тазовата фасция, който покрива мускула levator ani отгоре. Съдържа кръвоносни и лимфни съдове, лимфни възли, нерви, екстраперитонеални части на тазовите органи - пикочен мехур, право черво, тазова част на уретера. В допълнение, в субперитонеалната кухина на таза при жените има влагалището (с изключение на горната част на задната стена) и шийката на матката, при мъжете - простатната жлеза, тазовите части на семепровода, семенната жлеза

нови мехурчета. Изброените органи са заобиколени от мастна тъкан, разделена от шипове на тазовата фасция на няколко клетъчни пространства.

Подкожна тазова кухина- пространството, свързано с перинеума и разположено между кожата и тазовата диафрагма. Съдържа седалищно-ректалната ямка, изпълнена с мастна тъкан, през която преминават вътрешните генитални съдове и пудендалния нерв, както и техните клонове, части от органите на пикочно-половата система и дисталната част на ректума. Изходът от малкия таз е затворен от тазовата и пикочно-половата диафрагма, образувана от мускули и фасции.

Ход на перитонеума

В кухината на мъжкия таз перитонеумът преминава от предно-страничната стена на корема към предната стена на пикочния мехур, покрива горната, задната и част от страничните му стени и преминава към предната стена на ректума, образувайки ректовезикалния кухина. Отстрани е ограничен от ректовезикалните гънки на перитонеума. Тази вдлъбнатина може да поеме част от бримките на тънките черва и сигмоидното дебело черво.

При жените перитонеумът преминава от пикочния мехур към матката (покрива мезоперитонеално), след това към задния форникс на влагалището и след това към предната стена на ректума. Така в кухината на женския таз се образуват две вдлъбнатини: везико-маточна и ректално-маточна. По време на прехода от матката към ректума перитонеумът образува две гънки, които се простират в предно-задната посока, достигайки сакрума. Големият оментум може да се намира в мехурно-маточния рецесус; в ректално-маточните - бримки на тънките черва. Тук също могат да се натрупат кръв, гной и урина по време на наранявания и възпаления.

Фасция на таза

Тазовата фасция е продължение на интраабдоминалната фасция и се състои от париетален и висцерален слой.

Париеталният слой на тазовата фасция покрива париеталните мускули на тазовата кухина и е разделен на горната фасция на пикочно-половата и тазовата диафрагма и долната фасция на пикочно-половата

вой и тазовата диафрагма, които съдържат мускулите, които образуват тазовото дъно (дълбокия напречен мускул на перинеума и повдигащия ани мускул).

Висцералният слой на тазовата фасция покрива органите, разположени в средния етаж на малкия таз. Този лист образува фасциални капсули за тазовите органи (Pirogov-Retsia за простатната жлеза и Amousse за ректума), отделени от органите със слой от свободни влакна, в които са разположени кръвоносните и лимфните съдове и нервите на тазовите органи. Капсулите са разделени от преграда, разположена във фронталната равнина (апоневроза на Denonvillier-Salischev; ректовезикална преграда при мъжете и ректовагинална преграда при жени), която е дубликат на първичния перитонеум. Отпред на преградата са разположени пикочният мехур, простатната жлеза, семенните мехурчета и части от семепровода при мъжете и пикочният мехур и матката при жените. Отзад на преградата е ректума.

Клетъчни пространства на таза Класификация:

1. Париетален:ретропубични (преперитонеални, превезикални), ретровезикални, ретроректални, параметрични, латерални.

2. Висцерална: перивезикални, периректални, периоцервикални.

Странично клетъчно пространство– сдвоени (дясно-, и

ляво), латерално ограничен от париеталната фасция на таза, медиално от сагиталните израстъци на висцералната фасция на таза.

Съдържание:вътрешни илиачни съдове и техните клонове, тазови части на уретерите, семепроводи, клонове на сакралния плексус.

Начини за разпространение на гной:

l в ретровезикалното пространство (по уретера);

l в ретроперитонеалното пространство (по уретера);

l в глутеалната област (по хода на горните и долните глутеални съдове и нерви);

l в ингвиналния канал (по семепровода).

160

Ретропубично пространство

1. Предвезикално пространство -ограничен до предната част на челото-

от симфизата и клоните на срамните кости, а отзад от предвезикалната фасция.

2. Предперитонеално пространство – между предвезикалната фасция и предния слой на висцералната фасция на пикочния мехур.

Начини за разпространение на гной:

l в подкожната мастна тъкан на бедрото (през феморалния пръстен);

l в тъканта, обграждаща медиалната група на бедрените мускули (през обтураторен канал);

l в преперитонеалната тъкан на предната коремна стена;

l в латералното клетъчно пространство на таза (чрез дефекти в сагиталните израстъци на висцералната фасция на таза).

Паравезикално пространство-намира се между стените-

на пикочния мехур и покриващата го висцерална фасция.

Съдържание: мехурен венозен плексус.

Задновезикално пространство–ограничен отпред до отзад-

nim слой на висцералната фасция на пикочния мехур, отзад

– перитонеално-перинеалната фасция, образуваща ректово-везикалната преграда при мъжете или ректово-вагиналната преграда при жените.

Съдържание:при мъжете – простатната жлеза, семенните мехурчета, семепровода и уретерите; при жените - вагината и уретерите.

Начини за разпространение на гной:

вътре областта на слабинитеи скротума (по семепровода през ингвиналния канал);

l в ретроперитонеалното клетъчно пространство (по уретерите).

Задно ректално пространство– ограничена специализация

между ректума, покрит с висцералната фасция на таза; отзад - сакрума, облицован с париеталната фасция на таза.

Съдържание:сакрални части на симпатиковите стволове, сакрални лимфни възли, странични и средни сакрални артерии, вени със същото име, образуващи сакралната

венозен плексус, горна ректална артерия и вена.

Начини за разпространение на гной(по хода на съдовете) :

l в ретроперитонеалното пространство;

l в страничното клетъчно пространство на таза.

Параректално пространство-между висцерални-

фасцията на таза, покриваща ректума и стената му.

Периферентно (параметрично) пространство –пара-

нов (отдясно и отляво), между листата на широките маточни връзки .

Начини за разпространение на гной:

l странично и надолу - в латералното пространство на таза;

l медиално и надолу - в перицервикалната тъкан;

l в ретровезикалното пространство.

Перицервикално пространство -разположени около шийката на матката.

Тазови съдове

Стените и органите на таза се кръвоснабдяват от вътрешните илиачни артерии, които навлизат в страничните клетъчни пространства и се разделят на предни и задни клонове. Клоните се отклоняват от предните клони на вътрешните илиачни артерии, които доставят кръв предимно на тазовите органи:

пъпната артерия, която отделя горната мехурна артерия;

долна мехурна артерия; маточна артерия - сред жените, при мъжете– семенна артерия

еферентен канал; средна ректална артерия;

вътрешна пудендална артерия.

от задни клониоттичане на вътрешни илиачни артерии-

клонове, доставящи кръв към стените на таза:

илиопсоасна артерия; латерална сакрална артерия; обтураторна артерия; горна глутеална артерия;

долна глутеална артерия.

Париеталните клонове на вътрешните илиачни артерии са придружени от две вени със същото име. Висцералните вени образуват добре дефинирани венозни плексуси около органите. Разграничава се венозният плексус на пикочния мехур, простатата, матката, вагината и ректума. Вените на ректума, по-специално горната ректална вена, преминават през долната мезентериална вена в порталната вена, средните и долните ректални вени в системата на долната вена кава. Те са свързани помежду си, образувайки портокавални анастомози. От други венозни плексуси кръвта се влива в системата на долната вена кава.

Инервация на таза Сакрален плексус(соматични, сдвоени) образувани

предни клонове на IV, V лумбални и I, II, III сакрални спинални нерви.

Клонове:

мускулни клонове; горен глутеален нерв;

долен глутеален нерв; заден кожен нерв на бедрото; седалищен нерв; пудендален нерв