Аномалии в развитието на уретерите покриват широк обхватнарушения и са честа причина за урологична патология при децата, като по-чести са при момчетата. В някои случаи те се комбинират с аномалии в развитието на бъбреците.

Има няколко групи дефекти в развитието:

Промяна в количеството: пълна липса (аплазия), удвояване, утрояване;
дистопия: отваряне на уретера на нетипично място - ретрокавални или ретроилеални, ектопични отвори;
аномалии на формата: с тази патология уретерът е усукан под формата на спирала;
структурни аномалии: мегауретер, уретероцеле, дивертикули, клапи, стеноза, везикоуретерален рефлукс и др.

Удвояване на уретери

При пациент с това вродена аномалияНалице са дублирани уретери (частично или непълно дублиране, в пикочен мехурдренаж в слята форма) или два уретера, които се изпразват отделно (пълна дупликация). По-вероятно е горният уретер да е свързан с ектопична инсерция, уретероцеле и/или обструкция, докато долният уретер е по-вероятно да бъде свързан с везикоуретрален рефлукс.

При момичетата патологията се регистрира по-често.

Ектопичен уретер

Ако уретерът се отваря с атипично разположен отвор - ние говорим заза ектопия.
Двустранната уретерална ектопия е рядка и обикновено се свързва с различни други аномалии на пикочните пътища (напр. везикоуретерален рефлукс, дупликация, бъбречна дисплазия, рудиментарно развитие на пикочния мехур).

Ектопичните уретери се срещат при 0,025% от населението, при 10% аномалията е двустранна.

Ектопичните уретери се диагностицират по-често при жените, отколкото при мъжете (в съотношение 6:1). При мъжете уретерите се отварят проксимално на външния сфинктер и могат да бъдат намерени в шийката на пикочния мехур/простатата на уретрата (48%), семенните мехурчета (40%), семепровода (8%), семепровода (3%) или дори епидидима (0,5%).

При жените ектопичните уретери се диагностицират в шийката на пикочния мехур/уретрата (35%), преддверието на влагалището (30%), във влагалището (25%) или в матката (5%).

Уретероцеле

Уретероцелите са вродени дилатации на дисталния сегмент на уретера и често са свързани с обструкция и везиуретерален рефлукс.

Заболеваемостта е 1 на 4000 деца.

Приблизително 80% се срещат при жени, а около 10% от аномалиите са двустранни.

Везикоуретерален рефлукс

Възходящият поток на урината от пикочния мехур в уретера и/или бъбрека често е придружен от рецидивиращ възпалителен процес.

Заболеваемостта при децата е около 1%.

Вероятността от тази аномалия при дете се увеличава до 50%, ако при майката се диагностицира везикоуретрален рефлукс.

Удвояване на уретера

Дупликацията на уретера е най-честата аномалия пикочните пътища, според някои данни, се среща в 8% от случаите.

Непълно удвояване на уретера се наблюдава при приблизително 1 на 25, пълно удвояване при 1 на 125.
Приблизително 10% от братята и сестрите също са диагностицирани с аномалия на уретера (дупликация).

Мегауретер

Мегауретер - увеличаване на диаметъра на уретера с повече от 7 mm. Двустранно засягане е налице при приблизително 20% от пациентите с първичен мегауретер. При мъжете и жените съотношението е приблизително 4:1, като лявата страна се засяга по-често от дясната.

Има вроден и придобит мегауретер.

причини:

рефлукс;
запушване на изтичането на урина;
рефлукс+обструкция;
недостатъчност на юкставезикалния сегмент.

Първичен мегауретерсе развива по-често поради адинамия на юкставезикалния уретер, който не е в състояние да осигури адекватен поток на урина.

Вторичен мегауретер- резултат от дилатация на уретера поради функционална обструкция и повишено налягане в пикочния мехур.

Причини за анормално развитие на уретерите

Няма убедителни доказателства, че всяко действие ще доведе до вътрематочно образуване на аномалии в развитието.

Предразполагащите фактори включват:

Инфекции, претърпени от майката по време на бременност (рубеола, токсоплазмоза, херпес и др.);
неблагоприятен фактори на околната среда;
работа, свързана с професионални рискове;
алкохолна и наркотична зависимост;
излагане на радиация;
неконтролирана употреба на определени лекарства.

Симптоми и признаци на аномалии на уретера

Трябва да се отбележи, че специфичните клинични проявленияНяма случаи, свързани с аномалии в развитието на уретера.

В повечето случаи аномалията се открива случайно по време на рутинни пренатални грижи. ултразвуково изследване. Патологията трябва да бъде елиминирана, преди да се появят симптоми или инфекция. Някои пациенти имат често повтарящи се възпаления на пикочните пътища, болки в корема и кръв в урината.

При децата симптомите са подобни, така че с периодични болки в корема и промени в общ анализурина, е необходим урологичен преглед.

Аномалии в развитието на уретерите при възрастни могат да бъдат открити по време на диагностични меркиза хипертония, протеинурия или дори бъбречна недостатъчност, което най-често е резултат от двустранна лезия. Около 50% от жените с ектопия страдат от постоянна уринарна инконтиненция или се оплакват от воднисто вагинално течение.

Експертите препоръчват изследване на момчетата с рецидивиращ епидидимит преди пубертета за структурни аномалии пикочно-половата система. При мъжете със чести оплаквания, характерни за хроничен простатит, и болка по време на еякулация, в някои случаи разкриват ектопични уретери, но уринарната инконтиненция е нетипична.

Лечение

За да се реши проблемът, често се извършва операция.

Ако има аномалия в структурата на уретерите, показанията за операция са както следва:

Прогресивна хидронефроза;
намалена бъбречна/бъбречна функция;
повтарящи се инфекции на пикочните пътища;
синдром на непоносима болка.

Острата инфекция на урогениталния тракт, особено с булозен оток на пикочния мехур, може да изисква предварителна антибиотична терапия и допълнителни манипулации. След нормализиране на състоянието е възможна пълна реконструктивна операция.

Диагностични мерки за анормално развитие на уретерите

Ултразвук на бъбреци и пикочен мехур- достъпен начин, което позволява оценка на горните пикочни пътища (дупликация, дилатация на събирателната система, спомагателни структури, природа или дебелина на бъбречния паренхим) и долни пътеки(дебелина на стената на пикочния мехур, уретероцеле, дивертикул, дилатация на уретрата, степен на изпразване на пикочния мехур).
Десцендентната цистоуретрография изяснява по-подробно картината: дивертикул, уретероцеле, трабекуларност на стената на пикочния мехур, изпразване, позиция на уретрата, аномалии на уретера.

Интравенозна ретроградна и антеградна пиелография и екскреторна урография - изследвания, които ви позволяват да диагностицирате всякакви аномалии в развитието на уретерите, в зависимост от проходимостта на урината.

MRI (магнитен резонанс) и спирала компютърна томография дават представа за околните органи и тъкани.

Проучванията показват, че значителен брой деца с везикоуретерален рефлукс или мегауретер без рефлукс и обструкция изпитват подобрение на бъбречната функция без хирургична интервенция, което се потвърждава от рентгенография.
Консервативното лечение на везикоуретерален рефлукс и незапушен първичен мегауретер включва назначаването антимикробни средства, нормализиране на функцията на червата и редовни изследвания за оценка на растежа на бъбреците, промени в белези и възможно разрешаване на патологията.

Нуждата се поставя под въпрос антибиотична профилактикапри всички пациенти с везикоуретерален рефлукс. В момента антибиотиците се предписват на деца под една година само при потвърдени инфекции на пикочните пътища. Приложение антибактериални лекарства при по-големи деца с везикоуретерален рефлукс се извършва на на индивидуална основа. При липса на обструкция и/или ретрограден поток на урина с двоен уретер не е необходима специална терапия.

Вторичният мегауретер с рефлукс включва извършване реимплантация на уретера.

Оперативните методи за мегауретер са подобни на тези за везико-уретерален рефлукс.
Понякога бъбречната функция с дългогодишен мегауретер е значително нарушена и може да се наложи нефроуретеректомия.

Аномалии с съпътстваща патология, като ретроградно леенеурина или обструкция, изискват подходяща медицинска терапия и е възможно хирургическа корекция. За ектопичен уретер с недоразвит или лошо функциониращ бъбрек изпълнете нефректомияс частична или пълна уретеректомия.

Ако засегнатият бъбрек функционира задоволително, препоръчваното лечение е реимплантация на уретера. Понякога го правят Пластична хирургия на шийката на пикочния мехур(Young-Dees-Leadbetter), ако се поддържа адекватен капацитет.

Удвояване на уретери

Тактиката на лечение зависи от функционалния капацитет на бъбреците и наличието на везикоуретерален рефлукс.

Ако функцията е адекватна, тогава се извършва уретеропиелостомия или уретероуретеростомия.
При пациенти с функционираща система на горния полюс и съпътстващ ретрограден уринарен поток на долния полюс се извършва пълна реимплантация на уретера. При загуба на функция в горния полюс се извършва частична нефроуретеректомия.

Уретероцеле

Тактиката за управление на уретероцеле зависи от това колко урина се натрупва в джоба.

Ендоскопската интервенция при ектопично уретероцеле е окончателно лечение само в 10-40%. Патологията често е придружена от везикоуретерален рефлукс, който често изисква последваща хирургична корекция.

Възможностите за отворена хирургична реконструкция включват уретеропиелостомия, уретероуретеростомия, ексцизия на уретероцеле и реимплантация на уретера или хеминефректомия на горния полюс с частична уретеректомия и декомпресия на уретероцеле. При пациенти с едностранно уретероцеле и свързан с него нефункциониращ бъбрек може да се извърши нефроуретеректомия.

Везикоуретерален рефлукс

Тъй като уретерът има тенденция да се удължава с възрастта, съотношението дължина/диаметър на уретера също се увеличава и ситуацията с рефлукс може да се разреши от само себе си. За предотвратяване на пристъпи на пиелонефрит и загуба на бъбречна функция се прилага продължителна антибактериална профилактика.

Ендоскопското лечение с въвеждането на неживотински декстраномер на хиалуронова киселина за временно обемно заместване е успешно при 60-70% от пациентите, въпреки че ефективността на реимплантацията на уретера е по-висока. Манипулацията се извършва с помощта на специална игла през работния канал на цистоскоп или цистоуретероскоп.

Има редица противопоказания за тази ендоскопска интервенция:

Автоимунни заболявания;
нарушение на кръвосъсирването;
остри инфекциипикочните пътища;
реакции на индивидуална непоносимост.

Предпазни мерки

Профилактиката се свежда до предпазване на бременната от увреждащи фактори, минимизиране на контакта с инфекциозни пациенти, отказ лоши навици, рационално хранене, спазване на предписанията на гинеколога и ултразвукови прегледи.
При ранна диагностикаи навременна корекция, прогнозата за живота е благоприятна.

Понякога уретерът се отстранява на голямо разстояние, което елиминира образуването на анастомоза с пикочен мехурбез напрежение. Това обикновено се случва в случаите на стесняване на уретера след лъчетерапия. Вместо създаване на анастомоза с риск от напрежение и последваща стеноза и хидронефроза, по-добре е да се прибегне до изрязване на мехурно ламбо, което да е достатъчно дълго, за да се свърже с изрязания уретер. Следователно тази операция започва с измерване на разстоянието между стената на пикочния мехур и проксималната част на уретера. Това разстояние, обикновено 8-9 cm, се маркира с разтвор на брилянтно зелено върху задната стена на пикочния мехур в областта, където горната мехурна артерия се приближава към пикочния мехур. Предвиденото ламбо се изрязва с помощта на ножица или скалпел. Ширината на основата на капака трябва да бъде по-голяма от дължината му. Мек, постоянен катетър 8-калибър се вкарва в уретера до бъбречното легенче.

20 Клабото се прибира към проксималната част на уретера. Трябва да сте сигурни, че няма да има напрежение при формирането на анастомозата. Ако първоначално изрязаното ламбо е недостатъчно, разрезите могат да се разширят към основата на ламбото. Клабото се навива в тръба и се зашива върху катетъра с прекъснати шевове, като се използва 4/0 синтетична абсорбируема нишка. Сега се извършва анастомоза между проксималния край на уретера и тръбата, образувана от клапата, като се използват прекъснати синтетични резорбируеми конци с помощта на нишка 4/0. Един ред прекъснати синтетични резорбируеми конци се нанася върху тръбата, която се оформя, като се използва конец 4/0, като се зашива през всички слоеве на тръбата. промяна традиционен начинзашиване на пикочния мехур в два реда се дължи на факта, че този метод може да доведе до стеноза на тръбата.

21 Дефект на стената на пикочния мехур от
изрязаното ламбо се зашива на две

слой, като първият ред конци се прилагат към лигавичния слой, а вторият - към мускулните и серозните (както на фиг. 16 и 17). Към областта на анастомозата от долния квадрант на предната коремна стенапредвиден е затворен дренаж за аспирация на изтичането. Катетърът се оставя в уретера поне 2-3 седмици. Отстранява се по време на цистоскопия.

При някои пациенти, страдащи от злокачествени заболявания, по време на обширни операции в таза се извършва резекция на крайната част на уретера. В такива случаи преминаването на урина може да се запази чрез трансплантиране на уретера в пикочния мехур или чрез трансперитонеална трансплантация на уретера в уретера.

Ако противоположният уретер е здрав и нормален и разстоянието между изрязания уретер и пикочния мехур е твърде голямо, тогава е по-добре да се извърши операция за трансперитонеално сливане на уретера. Напрежението на шевовете по време на трансплантацията на уретера в пикочния мехур често води до стесняване на анастомозата в следоперативния период. Ето защо в тези случаи е за предпочитане операцията за свързване на уретера отстрани до края, което позволява да се поставят конци върху анастомозата без напрежение.

Трансперитонеалната трансплантация, особено в ситуации, свързани с пострадиационна травма, позволява да се насочи ходът на уретера извън облъчените зони, като по този начин се избягва развитието на стеноза на анастомоза в зоната, увредена от радиацията.

Основният принцип на тази операция е преминаването на уретера през коремната кухина, под мезентериума тънко червокъм здрав уретер с обратната странаи ги свържете. Ние предпочитаме да извършваме такива операции с уретерален катетър, който остава в областта на анастомозата почти 2 седмици.

Целта на операцията е да се спаси бъбрек, чийто уретер е повреден или блокиран чрез трансплантиране на този уретер в здрав уретер от противоположната страна. След операция урина

получава възможност за свободно изтичане от двата бъбрека през един уретер в пикочния мехур.

Физиологични последствия.Ако при извършване на анастомоза е възможно да се избегне стесняване и няма стенози в крайната част на приемащия уретер, тогава не могат да настъпят физиологични промени. Един уретер е способен да пренася потока на урината от двата бъбрека. Всякакви патологичен процес, което е причинило стесняване на уретера от едната страна, е напълно способно с времето да доведе до същите промени в другия уретер, което ще изисква повторно транспониране на уретера, този път в илеалната бримка.

Внимание. Засегнатата област на уретера трябва да се изреже много внимателно. С останалата част от уретера трябва да се работи много внимателно, за да не се повреди съдовата мрежа под мембраната, която захранва цялата дължина на уретера. Маркира се и се изрязва участък от стената на приемния уретер с размери 1,0 х 0,5 cm; т.е. дупката за анастомозата се създава именно чрез изрязване, а не чрез обикновен разрез. Вярваме, че този метод значително намалява вероятността от следоперативно стесняване на анастомозата. Предпочитаме: 1) за предотвратяване на кръгова стеноза на уретерните анастомози, увеличете площта на напречното сечение на отвора на анастомозата, като направите наклонен разрез върху имплантирания уретер; 2) образуват анастомози върху поставения постоянен уринарен катетър. Областта на образуваната анастомоза след операцията трябва да се дренира през долния квадрант на предната коремна стена.

ТРАНСПЕРИТОНЕАЛНА ВРЪЗКА НА УРЕТЕРА (КРАЙ КЪМ СТРАНИЧНА АНАСТОМОЗА)

(ПРОДЪЛЖЕНИЕ)

МЕТОД:

1 Пациентът лежи операционна маса

на гърба, в поза за дялане на камък.

В пикочния мехур има катетър на Фоли.

Коремната кухина се отваря от долната средна част

с разрез.

Париеталният перитонеум от засегнатата страна, над общите илиачни съдове, се отваря с ножица и се повдига, докато патологично променената област на уретера е напълно открита. Границите на тази зона са точно определени. Дисталният сегмент на уретера, подходящ за пикочния мехур, се клампира и лигира със синтетичен резорбируем конец 0. Проксималния сегмент на уретера, предназначен за трансплантация, се мобилизира внимателно, като се внимава да не се увредят мембраната и подлежащите кръвоносни съдове. Необходимо е да се отстранят всички увредени участъци на уретера, а в случай на радиационно увреждане - цялата зона, засегната от радиацията. Перитонеумът, покриващ мезентериума на дебелото черво, се отваря и под този мезентериум се образува тунел. Това трябва да се прави внимателно, за да не се повредят кръвоносните съдове на мезентериума.

Приемащият уретер е повдигнат върху мека опора. В близост до него на удобно място се поставя имплантируем уретер. На този етап е необходимо да сте сигурни, че и двете структури имат достатъчна подвижност и че шевовете могат да се поставят без напрежение.

ТРАНСПЕРИТОНЕАЛНА ВРЪЗКА НА УРЕТЕРА (КРАЙ КЪМ СТРАНИЧНА АНАСТОМОЗА)

(КРАЙ)

Когато водачът се извади от пикочния мехур, след него се изтегля катетър в пикочния мехур. Едно от рамената на катетъра навлиза в проксималния край на приемащия уретер.

Ръбовете на уретер-уретерната анастомоза се зашиват с прекъснати синтетични резорбируеми конци през всички слоеве (конец 4/0), свързващи лигавиците на двата уретера. Увеличаването на площта на анастомотичния отвор поради наклонен разрез на имплантирания уретер намалява вероятността от периферна стеноза.

Зашиване на перитонеума върху образуваната анастомоза. На мястото на анастомоза ретроперитонеално през долния квадрант на коремната стена се поставя тръба за аспирационен дренаж. Трябва да стои толкова дълго, колкото изтича секрет от него. След 2-3 седмици се извършва цистоскопия и уретерният Т-образен катетър се отстранява. В същото време се извършва интравенозна пиелография, която след това може да се повтаря на всеки 2 месеца, докато хирургът е напълно доволен от резултатите.

Реимплантирането на уретера в пикочния мехур е необходимо в случаи на вродена патология, ако уретерът е повреден по време на операция, при облъчване. При пълна обструкция на уретера трябва да се приложи перкутанна пункционна нефростомия и хирургичното възстановяване да се отложи до постигане на оптимални условия за операцията. С всеки час пълно запушване, бъбрекът става все по-увреден.

По време на операцията е изключително важно: 1) да се мобилизира напълно пикочният мехур, за да се предотврати напрежението в областта на анастомозата; 2) оставете мек постоянен катетър в уретера за 10-14 дни; 3) дренирайте добре мястото на имплантиране, за да предотвратите развитието на уринарен асцит; 4) обстоен следоперативен цистоскопски преглед с интравенозна пиелография.

Физиологични последствия. Ако е възможно, уретерът се имплантира директно в пикочния мехур, а ако това не е възможно, тогава се образува тръба от клапа на пикочния мехур, която се анастомозира с уретера приблизително на нивото на входа на таза.

Методите за преминаване на уретера през стената на пикочния мехур за предотвратяване на уринарен рефлукс все още се обсъждат. В някои случаи може да причини рефлукс на урина и придружаваща инфекция на пикочните пътища патологични промени V горни секциипикочните пътища. Все пак трябва да се отбележи, че рефлуксът е рядък при възрастни пациенти, тъй като те обикновено нямат вродена невромускулна аномалия на стената на уретера. Този проблемхарактерни за деца и юноши с този вид аномалия.

Внимание. Хирургът трябва да е уверен, че уретерът може да бъде трансплантиран без напрежение.

Анастомозата трябва да се формира на принципа "лигавица към лигавица". Необходимо е да се постави постоянен катетър през анастомозата, така че единият край да е в пикочния мехур, а другият в бъбречното легенче.

Капото на пикочния мехур трябва да е достатъчно широко в основата, за да осигури адекватно кръвоснабдяване на клапата по целия път до върха.

МЕТОД:

Трансплантация на уретера в пикочния мехур

Преди операцията трябва да се извърши задълбочен преглед на тазовите органи.

Преди операцията трябва да се приложат венозно 2 ml индигокармин, който ще служи като маркер, позволяващ по-бързо откриване на уретера сред анатомично изместени тазови органи. Ако искате да разпознаете дали откритата тръбна структура е уретер или кръвоносен съд, трябва да прибегнете до пункция на това образувание с игла 21 калибър на спринцовка от 5 ml. Полученото синьо съдържание с индиго кармин ще потвърди, че е открит уретер.

Пациентката лежи по гръб. Извършва се долна средна лапаротомия.

Отваря се коремната кухина. Оментумът и червата са разграничени от тазовата кухина.

Париеталният перитонеум над уретера се дисектира в областта на общата бифуркация илиачна артерия. Изолирането на уретера продължава в дълбините на малкия таз, докато се открие промененият участък на уретера.

Променената част на уретера се изрязва. Дисталният му край се завързва със синтетична резорбируема нишка 0. Проксималната част на уретера се отстранява много внимателно от леглото му, като се стреми да не се повреди уретерната мембрана, което е много важно за осигуряване на кръвоснабдяването.

Мобилизирайте пикочния мехур. За да направите това, пространството на Retzius се отваря зад пубисната симфиза, стените на пикочния мехур се разделят нагоре, така че част от задната стена да може да се свърже с проксималната част на уретера, подготвена за трансплантация. Дъното на пикочния мехур се повдига с помощта на скоба и се създава отвор в стената на пикочния мехур с помощта на електрокаутерно устройство.

Дупката се разширява тъпо, за да се намали кървенето.

Пикочният мехур се премества към проксималния уретер, за да се гарантира, че няма да възникне напрежение по време на анастомозата.

През образувания отвор в пикочния мехур се вкарва извита скоба, която се използва за пробиване на стената на пикочния мехур в точката на планираната анастомоза. Скобата се избутва малко по-нататък и челюстите й се отварят до ширина 2 см, за да се разшири новият отвор. С конец 3/0 се поставя шев в края на уретера, като краищата му се захващат със скоба.

Уретерът се изтегля в пикочния мехур.

Постоянен мек катетър с размер 8 се вкарва в уретера и се придвижва до бъбречното легенче. С помощта на скалпел или ножица се правят малки разрези в края на уретера на 3 и 9 часа, за да се предотврати периферна контрактура на мястото на анастомозата.

Анастомозата на уретера с пикочния мехур се формира под визуален контрол. Техните лигавици се зашиват със синтетични накъсани конци с резорбируем конец 4/0.

Долният край на уретералния катетър се оставя удължен в пикочния мехур. Целта на катетъра е да предотврати перисталтиката на уретера, която може да избута катетъра в пикочния мехур. Ние предпочитаме да оставим катетъра в пикочния мехур поне 12 дни, а при облъчени пациенти почти 3 седмици.

За да се гарантира, че областта на анастомозата няма да бъде подложена на напрежение, дъното на пикочния мехур трябва да бъде зашито към лумбалната фасция с няколко прекъснати шева със синтетичен резорбируем шев 0. За да направите това, пикочният мехур се мобилизира чрез разделяне на тъканите в пространството на Рециус.

Меки затворени дренажи се довеждат до мястото на анастомоза за аспирация. Те се извеждат в долния квадрант на коремната стена. Дупката в дъното на пикочния мехур се зашива с прекъснати конци с помощта на 3/0 синтетична резорбируема нишка в два слоя. Показани са три шева на първия слой.

Мускулните и серозни слоеве на пикочния мехур се зашиват с непрекъснат шев с 3/0 синтетична резорбируема нишка.

Друг дренаж се довежда до областта на анастомозата от противоположната страна. Дренажите трябва да останат на мястото си, докато тече дренажът.

Понякога уретерът се отстранява на голяма площ, което елиминира образуването на анастомоза с пикочния мехур без напрежение. Това обикновено се случва в случаите на стеснение на уретера след лъчева терапия. Вместо създаване на анастомоза с риск от напрежение и последваща стеноза и хидронефроза, по-добре е да се прибегне до изрязване на мехурно ламбо, което да е достатъчно дълго, за да се свърже с изрязания уретер. Следователно тази операция започва с измерване на разстоянието между стената на пикочния мехур и проксималната част на уретера. Това разстояние, обикновено 8-9 cm, се маркира с разтвор на брилянтно зелено върху задната стена на пикочния мехур в областта, където горната мехурна артерия се приближава към пикочния мехур. Предвиденото ламбо се изрязва с помощта на ножица или скалпел. Ширината на основата на капака трябва да бъде по-голяма от дължината му. Мек, постоянен катетър 8-калибър се вкарва в уретера до бъбречното легенче.

Клабото се прибира към проксималната част на уретера. Трябва да сте сигурни, че няма да има напрежение при формирането на анастомозата. Ако първоначално изрязаното ламбо е недостатъчно, разрезите могат да се разширят към основата на ламбото. Клабото се навива в тръба и се зашива върху катетъра с прекъснати шевове, като се използва 4/0 синтетична абсорбируема нишка. Сега се извършва анастомоза между проксималния край на уретера и тръбата, образувана от клапата, като се използват прекъснати синтетични резорбируеми конци с помощта на нишка 4/0. Един ред прекъснати синтетични резорбируеми конци се нанася върху тръбата, която се оформя, като се използва конец 4/0, като се зашива през всички слоеве на тръбата. Промяната в традиционния метод за зашиване на пикочния мехур в два реда се дължи на факта, че този метод може да доведе до стеноза на тръбата.

Дефектът на стената на пикочния мехур от изрязаното ламбо се зашива на два слоя, като първият ред конци се поставя върху лигавичния слой, а вторият - върху мускулния и серозния (както на фиг. 16 и 17). В областта на анастомозата се извежда затворен дренаж от долния квадрант на предната коремна стена за аспирация на секрета. Катетърът се оставя в уретера поне 2-3 седмици. Отстранява се по време на цистоскопия.

Собственици на патент RU 2415649:

Изобретението се отнася до медицината, а именно до урологията, и е предназначено за хирургично лечениесмущения в преминаването на урината през уретера в резултат на обструктивен процес или недостатъчност на везикоуретералното съединение, както и при бъбречна трансплантация. Образува се тунел. В него се поставя уретера. Дисталният уретер е фиксиран към пикочния мехур. Първо се извършва троакарна пункционна цистостомия по средната линия в супрапубисната част под ултразвуков контрол с въвеждане в кухината на пикочния мехур на дренажна тръба-интубатор със спирална перфорация в дисталния край. Хирургичният достъп до уретера се извършва латерално от обичайния супрапубисен напречен достъп при областта на слабините. Уретерът се отрязва от пикочния мехур и перфорираната част на тръбата се отстранява от устието, образувано в него. Между слоевете на стената на пикочния мехур се образува тунел. Уретерът се изрязва под остър ъгъл, за предпочитане 45 градуса, поставете тръбата в нея на дълбочина 2/3 от нейната дължина. Стесненият уретер се прекарва през тунел, интубиран с тръба. Уретерът е фиксиран към стената на пикочния мехур. Освен това трансплантацията се извършва с върха на разреза към уретрата, лигавицата на уретера се зашива в основата на косия разрез с два шева. Поставете останалата част от секцията на уретера в лумена на пикочния мехур. Те се фиксират в разтегнато положение тип венчелистче в три различни посоки с U-образни "котвени" конци, наложени от лумена на пикочния мехур навън, през всички слоеве на стената на пикочния мехур, последвано от издърпване на уретера във вътрешността на пикочния мехур. . Методът ви позволява да намалите дължината оперативен достъп, намаляват неговата травма, тъй като правите коремни мускули не се отрязват и не се дисектират бяла линиякорема, където най-често се образуват следоперативни хернии. Стената на пикочния мехур не се отваря и достъпът до неговия лумен е осигурен на малка площ, докато кръвообращението и инервацията на пикочния мехур не са нарушени. 3 болен.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до урологията, и е предназначено за хирургично лечение на нарушено преминаване на урината през уретера в резултат на обструктивен процес или недостатъчност на везикоуретералното съединение, както и при бъбречна трансплантация.

Известен е метод за трансплантация на уретер за везикоуретерален рефлукс при деца и възрастни пациенти. Ако степента на рефлукса е висока и има неблагоприятен общ фон, тогава се предлага хирургично лечение- антирефлуксна хирургия. Същността на всяка антирефлуксна операция е създаването на интрамурален участък на уретера, чиято дължина е 4-5 пъти по-голяма от неговата ширина (Возианов О.Ф., Люлко О.В. Атлас-ръководство по урология: в 3 тома - 2-ро изд. ., преработен . и доп. - Днепропетровск: RVA "Dnepro-VAL", 2001. - 692 с.).

Известна е техника за екстравезикална трансплантация на уретера, при която уретерът се фиксира към основата на пикочния мехур, а мускулът на пикочния мехур се зашива около уретера - методът на Lich-Gregoir или детрузорафия. Прави се долно-среден или напречен разрез над пубиса. Напречната фасция над пикочния мехур се дисектира и се придвижва нагоре с пръст, разкривайки заличените пъпни артерии. Уретерът се изолира и поставя върху гумени опори. Няколко перфориращи съда се лигират зад уретера, като по възможност съдовете се задържат в адвентицията на уретера. Уретерът се мобилизира към пикочния мехур. Вдигат го на държач. С помощта на извита скоба интрамуралната част се отделя от мускулната обвивка на пикочния мехур до нивото на лигавицата. С помощта на скалпел мускулната обвивка на пикочния мехур се разрязва до субмукозата, образувайки бразда с дължина 3 cm, разположена почти вертикално. Пикочният мехур се позиционира така, че посоката на разреза да съвпада с естествения ход на уретера. Краищата на мускулната обвивка на пикочния мехур се отделят от субмукозата, за да могат да се зашият над уретера. Уретерът се поставя в образувания жлеб. Ръбовете на детрузора се зашиват хлабаво върху уретера с прекъснати шевове, като се използва синтетична резорбируема нишка. Издуването на лигавицата се елиминира чрез завинтване навътре в кухината на пикочния мехур. Проверете дали уретерът се притиска в точката, където влиза в пикочния мехур. Пикочният мехур се поставя на място, зоната на операцията се дренира с гумен дренаж, раната се зашива слой по слой (F. Hinman. Оперативна урология: Атлас: Превод от английски - М.: GEOTAR-MED, 2003, стр. 817 -818).

Добре познатият метод - методът на Lich-Gregoir или детрузорафията - има редица значителни недостатъци.

Методът се осъществява чрез доста травматичен достъп, оставяйки след себе си забележимо следоперативен белег- долномедианна лапаротомия или напречен супрапубисен достъп. В допълнение, този подход има по-лоши лечебни условия, тъй като преминава през супрапубисната „мастна подложка“ и ограничава възможностите за ревизия, мобилизация и стесняване на уретера от засегнатата страна (обикновено отляво). Възможността за отстраняване на дренажни тръби и цистостомия чрез отделни пункции извън зоната е намалена постоперативни концивърху пикочния мехур и кожата. Използват се две или повече дренажни тръби (за интубиране на уретера и дрениране на пикочния мехур). В този случай пикочният мехур е широко мобилизиран, отворен с два разреза, което наранява стената му, съпроводено с хематурия в постоперативен период, удължава продължителността на заздравяването на рани, изисква дренаж на паравезикалната тъкан за предотвратяване на изтичане на урина.

Известен е метод за бъбречна трансплантация, който включва обработка на донорния бъбрек, образуване на анастомози на съдовете на донорния бъбрек с реципиентните съдове, където се изолира аваскуларната зона на върха на пикочния мехур, образуването на два дефекта в мускулен слой в тази зона, свързвайки ги заедно с тунел в надлигавичния слой, преминаващ през тунела на уретера с изход в надмускулния слой, последвано от прилагане на неуретероцистоанастомоза, потапяйки го в аксиларния слой, след като уретерът е доведен в надмускулния слой, през него се прекарва стент, надвишаващ дължината на уретера с 4-7 cm, единият му край се поставя в бъбречното легенче през участък на уретера, с В този случай другият край се потапя вътре в пикочния мехур, луменът на уретера в областта на неуретероцистоанастомозата се разширява, след което уретералната лигавица се зашива към лигавицата на пикочния мехур върху стент (RF патент № 2226367, IPC A61B 17/00, публ. 04/10/2004).

недостатъци този метод

1. В този случай трансплантацията на уретер е възможна само за донорски бъбрек, а в случай на вродена или придобита патология (мегауретер, VUR, цикатрициална стеноза) методът е малко полезен, тъй като дупката на мястото на отстраненият уретер не се използва.

2. Друг недостатък е, че за поставяне на стент е необходимо допълнително дисекция на уретера “над 7 mm”, което увеличава възможността от недостатъчни конци и стеноза.

3. За източване на пикочния мехур в следоперативния период е необходимо инсталиране на допълнителен катетър в пикочния мехур.

4. При наличие на стент в кухината на пикочния мехур е невъзможно да се контролира напълно преминаването и качеството на урината от оперирания бъбрек и да се извърши постоперативна уретероцистография.

5. Лигавицата на уретера и пикочния мехур се зашива край до край в областта на анастомозата, което увеличава риска от прорязване и недостатъчни конци и стеноза на анастомозата.

6. За отстраняване на стента ще е необходима допълнителна медицинска манипулация - цистоскопия, месец след хирургична интервенция. Широкият хирургичен достъп и мобилизацията на пикочния мехур повишават заболеваемостта на операцията.

Най-близо до предложения метод е екстравезикалната субмукозна уретероцистоанастомоза (RF патент № 2297801, IPC A61B 17/11, публикуван на 27 април 2007 г.), предназначена за анастомозиране на уретера с пикочния мехур или чревния резервоар след цистектомия. При посочения метод на уретероцистоанастоанастомоза, включващ поставяне и фиксиране на уретера, потапяне на дисталния край на уретера в цистотомичен разрез, дължината на който съответства на половината обиколка на уретера, първо се отваря външната обвивка на пикочния мехур, състоящ се от адвентиция и мускулна стена, над четири диаметъра на уретера, случаите се приготвят тъпо към страните на разреза и уретерът се поставя в образувания тунел, проксималната част на уретера на входа на тунела се фиксира към външния корпус, след което започва да се зашива външната обвивка с навлизане на външната стена на уретера, цистотомичният разрез се прави на вътрешната обвивка и потапят уретера в уринарния резервоар, така че 1 см от уретера да остане в лумена, след което завършват зашиването външния корпус.

Този метод има редица съществени недостатъци. Методът не предвижда дренаж и интубация на трансплантирания уретер, което може да доведе до нарушаване на неговата проходимост в непосредствения следоперативен период и да наложи спешна нефростомия, както и не позволява пълен контрол на бъбречната функция от засегнатата страна. Значителен брой конци, поставени върху уретера и пикочния мехур, разширен разрез в стената на пикочния мехур носят заплаха от изригване, недостатъчни конци, образуване на изтичане на урина, „анастомозит“ и стеноза на анастомозата.

Когато се създава екстравезикална субмукозна анастомоза, „външната (адвентициално-мускулна) обвивка на пикочния мехур се отваря по протежение на четири диаметъра на уретера и обвивките се приготвят тъпо към страните на разреза“, което изисква широк хирургичен достъп, обширна експозиция и подготовка на стената на пикочния мехур и уретера. " Дистален крайУретерът се потапя в уринарния резервоар, така че 1 см остава в лумена”, докато краят на уретера, изпъкнал в лумена на пикочния мехур, остава нефиксиран, с непредвидими възможности за цикатрична деформация, което усложнява катетеризацията и насърчава стенозата. Недостатъкът на този метод на трансплантация е и възможността за кървене от разреза на уретера, т.к. просто потъва в пикочния мехур, което може да доведе до тампонада на пикочния мехур и изисква допълнителна хирургическа намеса; придружени от хематурия в следоперативния период.

Целта на изобретението е да се намали заболеваемостта от операция - трансплантация на уретер - да се намали вероятността от развитие на следоперативни усложнения,

Основата на настоящото изобретение е задачата за създаване на метод за екстравезикална трансплантация на уретер, който би намалил недостатъците на известните методи чрез повишаване на ефективността на дренажа на уретера и пиелокалцеалната система на бъбрека и премахване на напрежението в пикочната система, елиминирайки разрези на стената на пикочния мехур, усукване и стеноза на уретера по време на първична операция.

Техническият резултат от изобретението е способността да се дренира пелвикалицеалната система на бъбрека, да се елиминира възможността от стриктури на уретера, неговата прекомерна дължина, да се избегне развитието на изтичане на урина, да се поддържа антирефлуксната техника за образуване на везикална анастомоза, и предотвратяват възможността за допълнителна хирургична интервенция на пикочните пътища.

Техническият резултат при прилагането на изобретението се постига чрез факта, че при метода за екстравезикална трансплантация на уретер (уретероцистоанастомоза), включващ образуване на тунел, поставяне на уретера в него и фиксиране дистален участъккъм пикочния мехур, първо по средната линия в надпубисната част се извършва троакарна пункционна цистостомия под ултразвуков контрол с въвеждане на дренажна тръба-интубатор в кухината на пикочния мехур с перфорация в дисталния му край до 2/ 3 от дължината му се извършва хирургичен достъп до уретера странично от обичайния супрапубичен напречен достъп в областта на слабините, след което уретерът се отрязва от пикочния мехур и перфорираната част на тръбата се отстранява от образуваното в него устие, a Между мускулните и субмукозните слоеве на стената на пикочния мехур от страната на устата се образува тунел, уретерът се изрязва под остър ъгъл, за предпочитане 45 градуса, и в него се вкарва тръба на дълбочина 2/3 от дължина, така че дренажните странични отвори да са разположени в лумена на трансплантирания уретер, а последните два отвора да са разположени в лумена на пикочния мехур, преминават през тунела, интубиран с тръбата, стеснения уретер, след което уретерът се фиксира към стената на пикочния мехур и уретерът се трансплантира с върха на разреза към уретрата, а лигавицата на уретера се зашива в основата на наклонения разрез с два шева, останалата част от разреза на уретера се поставя в лумена на пикочния мехур и фиксирани в разтегнато положение като листенца в три различни посоки със специална „котва” U-образна форма с конци, поставени от лумена на пикочния мехур навън, през всички слоеве на стената на пикочния мехур. Перфорацията в тръбата на интубатора за предпочитане е спираловидна.

Предложеният метод съкращава продължителността на хирургичния достъп и намалява неговата инвазивност, тъй като не се отрязват ректус абдоминис мускули и не се дисектира linea alba, където най-често се формират следоперативните хернии. Стената на пикочния мехур не се отваря и достъпът до неговия лумен се осигурява в малък участък на мястото, където е отрязан уретера, тоест на мястото на естествения отвор, без да се нарушава кръвоснабдяването и инервацията на пикочния мехур. пикочен мехур.

Хирургичният достъп над дисталния сегмент на уретера позволява пълното му изправяне, стесняване и резекция, което е трудно при супрапубисния разрез. Липсата на разрез на пикочния мехур гарантира бързо възстановяваненеговите функции и намалява продължителността на следоперативната хематурия.

Използването на дренажна тръба със спираловиден ход на страничните дренажни отвори подобрява изтичането на урина от уретера, тъй като при всяко положение на тръбата някои от отворите, които не влизат в контакт със стената на уретера, остават свободни.

Инсталирането на дренажна тръба-интубатор, така че последните два отвора на дисталната част да останат в лумена на пикочния мехур, осигурява пълно изтичане на урина както от уретера, така и от кухината на пикочния мехур през една дренажна система.

Преминаването на тренировъчна тръба през тунела с интубация на уретера, последвано от прилагане на неоуретроцистоанастомоза тип венчелистче със специални „закрепващи конци“, ви позволява надеждно да оформите отвора на трансплантирания уретер, което го прави лесно достъпен за визуален контрол и катетеризация по време на цистоскопия.

Фиг. 1. Схема на първия етап от операцията - въвеждане на дренажна тръба в пикочния мехур, резекция на уретера.

Фиг.2. Вторият етап от операцията включва отстраняване на дренажната тръба от пикочния мехур и интубиране на уретера.

Фиг.3. Схема на третия етап от операцията - образуване на уретерния отвор.

Методът се осъществява по следния начин.

Хирургичната интервенция започва с инсталирането на силиконова дренажна тръба (3) с диаметър най-малко 10 Fr по скалата на Charrière, с множество странични отвори над 10-15 cm, в пикочния мехур за последващо дрениране на лумена на уретера. Дренажната тръба (3) се приготвя от мека силиконова тръба с дължина 50-60 cm, страничните дренажни отвори са разположени спираловидно по протежение на дисталната част на тръбата. Дренажната тръба-интубатор (3) се въвежда в пикочния мехур чрез троакарна пункционна цистостома под ехографски контрол (фиг. 1). За това под обща анестезия, преди да започнете хирургическия разрез, напълнете пикочния мехур, докато стените му се изправят напълно, под ултразвуков контролмаркирайте точката на пробиване. Кожата се пробива по средната линия в супрапубисната област със заострен скалпел, предната коремна стена и стената на пикочния мехур се пробиват с троакар, след което стилетът на троакара се отстранява, поставя се дренажна тръба с дължина 15-20 cm в лумена на пикочния мехур и се извършва ултразвуково наблюдение на неговото положение в пикочния мехур. , отстранете ръкава на троакара и изплакнете пикочния мехур, докато чиста вода» стерилен физиологичен разтвор. Оперативното поле в зоната на разреза се преобработва и се прави кожен разрез в проекцията на ингвиналния канал, от страната на засегнатия уретер (2). Предната стена на ингвиналния канал се отваря, уретерът се изолира по дисталната трета и се хваща на държач. След разрязване, резекция и стесняване на уретера, скоба с дълги челюсти се вкарва в лумена на пикочния мехур през отвора в устието на уретера, дренажната тръба-интубатор на уретера се отстранява, след изрязване и резекция на уретера уретер, през него се прекарва интубаторна тръба, единият й край се поставя в бъбречното легенче през участъка на уретера. Образуват тунел между субмукозното и мускулен слоймехур с дължина 2,5-3 cm, като се дисектират тъпо и стесненият уретер се прекарва през тунела с интубирана тръба (фиг. 2), след което уретерът се фиксира към стената на пикочния мехур със синтетични резорбируеми конци, като се използва „котва“. шевове”, уретерът е отпред имплантирането се срязва косо, под ъгъл 45°, като трансплантацията се извършва с върха на среза към уретрата, лигавицата на уретера се зашива в основата на косия срез с две конци, останалата част от разреза на уретера се поставя в лумена на пикочния мехур и се фиксира в разтегнато положение, като венчелистчета, в три в различни посоки, със специални „котвени“ U-образни конци, наложени от лумена на пикочния мехур навън, през всички слоеве на стената на пикочния мехур (фиг. 3).

При прилагане на „закотвени“ конци върху разрез на уретера се използва следната техника: зашийте ръба на изрязания уретер от страната на мускулната мембрана с атравматичен резорбируем конец с две игли с шев, успореден на ръба на уретера. уретер, след това заредете двете игли на конеца в иглодържателя, успоредни една на друга, и след това едновременно, като използвате две игли наведнъж, пробийте стената на пикочния мехур през отвора на отрязания уретер, като ги вкарате в лумена на пикочния мехур и пробиване на външната повърхност на стената, след което шевът е вързан. По този начин всяка от трите стени на уретерния участък се фиксира в разширена форма, което симулира отвора на уретера и осигурява функцията на клапата. Разстоянието между иглите, успоредно уловени в държача на иглата, е 0,4-0,5 см. В този случай интубаторната тръба преминава през лумена на пикочния мехур и излиза през пункция на коремната стена под формата на пункционна цистостомия, два дренажни отвора са разположени в лумена на пикочния мехур. Дефектът в стената на пикочния мехур се зашива на мястото на прекъснатия уретер, а уретерът се фиксира към стените на мехура на изхода от субмукозния тунел с прекъснати шевове. Следоперативната рана се зашива слой по слой. Пикочният мехур не се дренира допълнително, дренажната тръба се промива с физиологичен разтвор и се фиксира към кожата с лигатури. При момичета, по време на трансплантация на уретера, интубаторната тръба може да бъде прекарана през уретрата, без да се извършва пункционна цистостомия.

По предложения метод са оперирани 6 пациенти. В постоперативния период няма усложнения, свързани с недостатъчни конци и няма изтичане на урина.

Изобретението се илюстрира със следния пример.

B-noy B-ov Никита Игоревич, 1 година 9 месеца, беше в отделението по детска хирургия на KKTSOMD от 15.11.06. Клинична диагноза: VPR MVS: стенозираща уретерохидронефроза вляво, степен 3. Втори хроничен пиелонефрит, латентен поток. Съпътстваща диагноза: Алергичен бронхит, период на ремисия. Остър аденовирусен конюнктивит. Комуникиращо хидроцеле на мембраните на левия тестис.

При постъпване: без активни оплаквания. История на заболяването: в неонаталния период - интерстициален нефрит. Няма други промени в анализа на урината. През септември 2006 г. е лекуван в болница по местоживеене от бронхит, направена е ехография. коремна кухина, хидронефроза беше открита вляво. Направена е консултация с уролог, ехография и диагнозата е потвърдена. Настанен е за преглед и лечение по план.

Обективно: Общо състояниестабилен, задоволителен. Областта на бъбреците не се променя визуално. Бъбреците не се напипват. Симптомът на потискане е отрицателен и от двете страни. Тестиси в скротума. Лявата половина на скротума е увеличена поради натрупване на течност.

Клинично и лабораторно изследване.

Ехография на бъбреци и пикочен мехур от 25 октомври 2006 г.: Уретерът е разширен по цялата си дължина до 1,5 см. ЕХО показва признаци на хидроуретеронефроза вляво.

Дуплексно изследване на пикочния мехур от 21 ноември 2006 г.: получен е добър поток от устието на десния уретер. Потокът от устието на левия уретер е намален. Установява се разширен ляв уретер по цялата му дължина. RI (индекс на съпротивление) вдясно бъбречна артерия 0,6; RI на лявата бъбречна артерия е 0,72.

Ехография на коремни органи от 01.12.2006 г.: ляв бъбрек с размери 8,8×3,8×3,5. Дебелината на паренхима е 1,0 см. Вляво чашките са разширени до 1,9-2,0 см, легенът е до 5,8 см, горната трета на левия уретер е разширена до 2,4 см, долната трета на уретера е до 1,8 см. Отворът на уретера е до 1 мм. Хидронефроза на левия бъбрек. Мегауретер вляво.

Обзорна урография от 20.11.2006 г. - уретерът вляво е разширен до 17 мм, удължен, S-образен. Отделянето отляво е бавно. Хидронефроза вляво. Мегауретер вляво.

Общ анализ на урината

3. Биохимични ан. кръв (Cobas Mira)

Анализ на урината според Зимницки от 17 ноември 2006 г.: специфично тегло 1.006-1.014. Нощна диуреза 260,0, дневна 319,0.

Проведено лечение:

23.11.06 г. - операция под обща анестезия - „перкутанна пункционна нефростомия отляво“.

12/8/06 - операция под обща анестезия - “Цистостомия, Уретероцистономия чрез екстравезикален достъп вляво, операция на Рос вляво.”

Под обща анестезия, преди започване на хирургичния разрез, пикочният мехур се напълва до пълно изправяне на стените му и точката на пункция се маркира под ултразвуков контрол. След обработка на хирургичното поле, под ехографски контрол, чрез пункция на предна коремна стена с троакар се поставя силиконова дренажна тръба с диаметър 10 Fr, дължина 50 см, с множество странични отвори, насложени спираловидно, над 10 бр. cm, на дължина 15-20 cm, се вкарва в пикочния мехур., за последващо дрениране на лумена на уретера. Извършихме ехографски мониторинг на нейното стоене в пикочния мехур, отстранихме ръкава на троакара и измихме пикочния мехур до „чиста вода“ със стерилен физиологичен разтвор. Оперативното поле е повторно обработено в проекцията на разреза, в проекцията на ингвиналния канал, успоредно и над ингвиналната гънка, от страната на засегнатия уретер. Отворихме предната стена на ингвиналния канал, прекосихме заличената пъпна артерия, уретерът беше изолиран по дисталната трета. След отрязване, резекция и стесняване на уретера, скоба с дълги челюсти се вкарва в лумена на пикочния мехур през отвора на мястото на устието на отрязания уретер, ендотрахеалната тръба се отстранява, тунел 2,5-3 cm дълъг беше тъпо оформен между субмукозния и мускулния слой на пикочния мехур и премина през него. Стеснения уретер беше стеснен с интубирана тръба, след което устието на уретера беше фиксирано към стената на пикочния мехур с помощта на „анкерни конци“. Следоперативната рана е зашита слой по слой. Дренажната тръба беше фиксирана към кожата с лигатури.

В следоперативния период детето получава антибактериална терапия, електростимулация в областта на левия уретер № 4; симптоматична терапия (ентеросорбенти, болкоуспокояващи, спазмолитици). HBO курс № 8.