Синдром на диария (диария) - чести редки изпражнения с повишена чревна подвижност и промени в нейните характеристики. Диарията се основава на ускорено преминаване на съдържанието през червата, по-бавна абсорбция на течности и повишено производство на слуз.
Повишената честота на изпражненията при здраво новородено бебе може да бъде причинена от:
- груби нарушения на диетата на кърмачка;
- детско гладуване (хипогалактия, плоски зърна, стегнати гърди);
- прегряване;
- прехранване;
- дефекти в грижите;
- чревна дисбиоза.
Особеност на клиничната картина е фактът, че общото състояние на детето не страда и след елиминиране на неблагоприятния фактор, храносмилането и изпражненията почти винаги се нормализират.
Синдром на диария при новороденоне винаги специфичен само за стомашно-чревни заболявания. Основните причини могат да бъдат чревни инфекции, редица соматични заболявания, метаболитни, токсични, хормонални и други фактори, които водят до възпалителна реакция в стомашно-чревния тракт.

Синдром на остра диарияможе да възникне вторично на различни негастроентерологични инфекциозни и възпалителни заболявания. Тези заболявания най-често включват:
- възпаление на средното ухо;
- пневмония;
- пиелонефрит;
- гнойно-възпалителни заболявания, включително сепсис.
Също така е възможно продължителна диария - характеризира се с трайна изразена промяна в консистенцията и обема на изпражненията, нарушение на неговия състав и честота, продължаваща повече от 3 седмици. Дългосрочната диария трябва да включва и състояния, при които периодично се появяват чревни разстройства. Тяхната особеност е, че те са склонни да се лекуват в рамките на 3-4 седмици. Степента на изразеност варира.
Най-често дългосрочната диария е свързана с неинфекциозни фактори:
- малабсорбция;
- лошо храносмилане;
- наследствени метаболитни нарушения;
- първични имунодефицити(синдром на Di-George, синдром на Wiskott-Aldrich);
заболявания ендокринна система(адреногенитален синдром, форма на загуба на сол).
Малабсорбция - наследствена патология, свързана с нарушена чревна абсорбция на отделни или няколко компонента на храната (протеини, мазнини, въглехидрати и електролити) със запазен ензимен разпад. В неонаталния период възниква, когато:
чревна форма на кистозна фиброза; непоносимост към протеини на кравето мляко (алергия към краве мляко, млечна ентеропатия, алергичен ентерит).

БИЛЕТ 10

1)Хипер и хиповитаминоза D

Витамин D- група от биологично активни вещества. Витамин D 3 се синтезира под въздействието на ултравиолетовите лъчи в кожата и навлиза в човешкото тяло с храната. Витамин D 2 може да се получи само от храната.

Хиповитаминоза:развива се рахит. Дефицитът на витамин D намалява абсорбцията на калций и освобождаването му от костите, което води до стимулиране на синтеза на паратироиден хормон от паращитовидните жлези. Възниква и се развива вторичен хиперпаратироидизъм, който насърчава измиването на калций от костите и отделянето на фосфат в урината.

Прояви на рахит при деца:

1. Има бавен процес на никнене на зъби и затваряне на фонтанела.

2. Плоските кости на черепа омекват с тилното сплескване; В областта на париеталните и фронталните туберкули се образуват слоеве ("квадратна глава", "челото на Сократ").

3.Деформиран лицев череп(седловиден нос, високо готическо небце).

4. Долните крайници са огънати, тазът може да се деформира („плосък таз”).

5. Промени във формата гръден кош("пилешки гърди").

6. Наблюдават се нарушения на съня, изпотяване, раздразнителност.

Хипервитаминоза:повишаване на нивата на калций в кръвта, калцият се прехвърля от костна тъканв други органи и тъкани, нарушавайки техните функции. Неговите отлагания се наблюдават в артериите, сърцето, черния дроб, бъбреците и белите дробове. Метаболизмът е нарушен и крехкостта на скелета се увеличава.

2)Остра ревматична треска при деца. Съвременни концепции за етиопатогенезата. Диагностика. Терапия. Предотвратяване.

ORL -това е системно заболяване съединителната тъканс преобладаваща локализация на лезии в сърдечно-съдовата система (кардит, клапни сърдечни дефекти), развитие на ставни (артрит), кожни (ревматични възли, пръстеновидна еритема) и неврологични (хорея) синдроми.

Етиология:β-хемолитичен стрептокок от група А

Клинични и диагностични критерии за ARF:

I. Голям (ревматична клинична пентада):

1) ревматичен кардит (предимно ендомиокардит);

2) полиартрит (предимно на големи стави, с мигриращ характер, без остатъчни деформации, рентгенологично отрицателен);

3) хорея минор (хипотонично-хиперкинетичен синдром поради увреждане на стриатума и подкорието на мозъка);

4) ревматични възли (периартикуларни подкожни нодуларни уплътнения);

5) пръстеновидна еритема (пръстенообразно зачервяване на кожата на тялото и проксималните крайници).

1) клинични: треска, артралгия;

2) лабораторно-инструментални: а) лабораторни (SRB, SK, DFA, SM, ASLO, ASGN); б) инструментално (увеличен PQ интервал на ЕКГ)

Терапия:пеницилини и НСПВС; extensillin 2,4 милиона единици веднъж на всеки 3 седмици.

Ключови думи:диария, етиология, патогенеза, инфекциозна диария, антидиарични средства, рехидранти, антибиотици, синтетични антимикробни средства, пробиотици

Диарията е едно от най-честите заболявания в клиниката по вътрешни болести. Най-често диарията е проява на остри чревни инфекции, които остават една от текущи проблеми. Синдромът на диарията, както е известно, може да има и неинфекциозен произход и често става преобладаващ в клиничната картина на заболяването. Това се отнася предимно за орални отравяния (гъби, алкохол и др.) И неспецифичен улцерозен колит. Изисква повишено внимание диференциална диагнозас остри хирургични заболявания коремна кухина. Остър апендицит, тромбоза на мезентериалните съдове, рак на ректума могат да възникнат под прикритието на остри чревни инфекции, които могат да бъдат причина лекарски грешки. Сред групата на диарийните инфекции остава актуална особено опасната чревна инфекция, холерата, чиято неправилна диагноза може да доведе до епидемиологични усложнения.

Диарията (диария) се разбира като чести (обикновено повече от 2-3 пъти на ден) движения на червата с отделяне на течни или пастообразни изпражнения, понякога с появата на патологични примеси (слуз, кръв).

Това определение, просто на пръв поглед, изисква известно пояснение и обяснение. От една страна, при диария изпражненията не винаги се случват по-често от 1-2 пъти на ден, понякога ежедневните единични изпражнения, но с по-течна консистенция от нормалното, могат да бъдат вариант на диария. В други случаи изпражненията с честота 2-3 пъти на ден, в които остават образувани изпражнения, не се считат за диария. Най-важният признак на диария е по-високо от нормалното съдържание на вода в изпражненията. При диария се увеличава от 60-75% (при твърди или образувани изпражнения) до 85-95%.

Често при определяне на диария те също показват увеличение на масата (обема) на изпражненията, отделени от пациента през деня. Според редица автори за наличие на диария трябва да се говори само в случаите, когато теглото на изпражненията надвишава 200 g/ден. Когато теглото на изпражненията с течна консистенция е по-малко от 200 грама, се препоръчва да се използва терминът "псевдодиария".

Патофизиологични аспекти на диарията.

Обикновено около 9 литра течност влизат в червата на здрав човек всеки ден, от които само 2 литра са хранителни продукти, останалото е представено от течността, включена в състава. храносмилателни секретислюнчените жлези, стомаха, панкреаса, червата и жлъчката. Около 80% (7-8 l) от тази течност се абсорбира в тънките черва. Значително по-малка част от него (1-2 л) попада в дебелото черво, където също се резорбира. Само 100-150 g течност се отделят дневно с изпражнения. Абсорбционният капацитет на дебелото черво е доста голям. Максимално може да абсорбира до 5-6 литра на ден със скорост 2-3 ml в минута.

Следователно, диария може да възникне, ако:

Количеството течност, постъпваща в дебелото черво, надвишава максималния му капацитет за абсорбиране.

Течността навлиза в лумена на дебелото черво твърде бързо (със скорост над 6 ml/min).

По някаква причина процесите на абсорбция в червата са нарушени.

Преминаването на чревното съдържимо се ускорява значително с увеличаване на чревната перисталтична активност.

Понастоящем се разграничават следните механизми за развитие на диария:

Повишена секреция на електролити от чревния епител, причиняваща масивна загуба на течности (секреторна диария).

Намалена абсорбция на електролити и хранителни вещества от чревния лумен, която се развива в резултат на увреждане на границата на четката на епитела на дебелото или тънкото черво (ексудативна диария).

Повишен осмоларитет на чревното съдържимо поради дефицит на захаролитични ензими и непоносимост към лактоза (хиперосмоларна диария).

Нарушена чревна подвижност (хиперкинетична диария).

Повишената секреция на натрий и вода в чревния лумен (секреторна диария) може да бъде причинена от:

Излагане на лигавицата на бактериални (v.cholerae, ентеротоксигенни Escherichia, някои салмонели и много опортюнистични бактерии) или вирусни (ротавируси, Norfolk вируси) ентеротоксини.

Тумори, които секретират полипептидни хормони (вазоактивен интестинален пептид при VIPoma, гастрин, който повишава хиперсекрецията стомашен сок, със синдром на Zollinger-Ellison.

Приемане на лаксативи от групата на антрахиноните (листа от сена, кора от зърнастец) и простагландини.

Появата на жлъчни киселини в лумена на дебелото черво (след резекция илеум) или дълговерижни мастни киселини, които имат секреторен ефект благодарение на бактериите в дебелото черво.

Употребата на определени химиотерапевтични лекарства (по-специално 5-флуороурацил).

Реакции на присадка срещу гостоприемник.

Секреторната диария се характеризира с по-ниско осмоларно налягане в червата в сравнение с плазменото осмоларно налягане.

Ексудативна диария се открива при остри чревни инфекции (дизентерия, салмонелоза, ешерихиоза, причинена от ECP, псевдотуберкулоза, чревна йерсиниоза, компилобактериоза), възпалителни заболявания на червата (улцерозен колит, болест на Crohn), чревна туберкулоза, исхемичен колит, при злокачествени чревни новообразувания, хемороиди. Ексудативната диария възниква в резултат на освобождаването в чревния лумен на ексудат, съдържащ протеин, кръв или слуз и увеличаване на обема на чревното съдържимо и съдържанието на течност в него. Осмотичното налягане изпражненияпри тази форма на диария плазменото осмотично налягане обикновено е по-високо.

Хиперосмоларната (осмотична) диария често се проявява със синдром на малабсорбция. Неабсорбираните разтворими вещества (например въглехидрати при недостиг на дизахариди) повишават осмоларитета на чревното съдържимо и по този начин предотвратяват абсорбцията на вода. Солеви лаксативи (магнезиев сулфат), магнезий-съдържащи антиациди и сорбитол също действат. Осмотичното налягане на химуса при хиперосмоларна диария е по-високо от осмотичното налягане на плазмата.

Хиперкинетичната диария се причинява от повишаване на перисталтичната активност на червата (ако е нарушена нервна регулация, при консумация на прекомерно количество груби фибри), особено често се наблюдава при пациенти със синдром на раздразнените черва, пациенти с тиреотоксикоза. Осмоларитетът на изпражненията при тази форма на диария съответства на осмоларитета на плазмата.

Прекомерният прием на течности като патофизиологичен фактор за появата на диария е възможен, но на практика не се среща много често (например при хора, които пият твърде много вода наведнъж).

Общи подходи и диагностика на синдрома на диарията.

Всеки лекар, който започва да изследва пациент с диария, трябва да помни необходимостта от решаване на няколко проблема:

1. Определете продължителността на диарията, т.е. преценете дали е остър или хроничен. Това е важно, тъй като идентифицирането остра диарияизисква изключване на инфекциозния му произход, докато хроничната диария най-често има неинфекциозен характер.

2. Идентифицирайте наличието и тежестта на интоксикация, дехидратация и други нарушения, изискващи спешно лечение.

3. Постоянно хирургическа бдителност, за да не пропуснете остри хирургични заболявания на коремната кухина, които изискват спешна хирургична помощ.

Списъкът от заболявания, които могат да се проявят като диария като основен клиничен синдром, е изключително обширен, което може да затрудни диференциалната диагноза.

Диарията, продължаваща до 3 седмици, трябва да се счита за остра и следователно най-вероятно инфекциозна. Диарията, продължаваща повече от месец, се счита за хронична. Оценяването на честотата на дефекацията и естеството на движенията на червата в някои случаи ни позволява да изясним нивото на увреждане, да предложим патофизиологичния механизъм за развитие на диария и етиологията на чревното увреждане (Таблица 1). Предложени са множество диагностични алгоритми за търсене на синдром на диария. Като пример, диагностични алгоритми(Схема 1.2) при остри и хронични диарии.

Схема 1
Диагностичен алгоритъм за търсене на остра диария.

маса 1
Причини за секреторна и ексудативна диария

Вид диария	Чревни инфекции и инвазии	Неинфекциозен нозологична форма
Секреторна диария Обилни редки изпражнения с умерена честота без признаци на възпаление (слуз, кръв, левкоцити). Ексудативна диария Изпражненията са чести, но оскъдни, болезнена дефекация, тенезми. В изпражненията има слуз, ивици кръв и левкоцити.	Бактерии: V.cholerae, ентеротоксигенна E. Coli, ентеропатогенна E. coli, Salmonella spp., C. perfringes, B. cereus, S. aureus. Вируси:Ротавируси, ентеровируси, парвовируси, аденовируси, коливируси, коронавируси, астровируси, цитомегаловируси. Протозои: G. lamblia. Бактерии: Shigella spp., ентероинвазивна E. coli, ентерохеморагична E. coli, V. parahaemolyticus, S. enteritidis, aeromonas spp., plesiomonas spp., Y. Enterocolitica, Campilobacter spp., C. difficile. Протозои: E. histolitica, Balantidium coli.	- тумори, които секретират полипептидни хормони (вазоактивен пептид при VIPoma, гастрин при синдром на Zollinger-Ellison), - лаксативи от групата на антрахинони и простагландини, - поява на жлъчни киселини в лумена на дебелото черво (след резекция на илеума), - използване на химиотерапевтични лекарства - 5-флуороурацил, - реакции присадка срещу приемник, - неспецифичен улцерозен колит, - Болест на Крон, - чревна туберкулоза, - исхемичен колит, - остра чревна непроходимост, - остър апендицит, - злокачествени новообразувания на дебелото черво, - парапроктит, - възпаление на вътрешни хемороиди.

Схема 2
Диагностичен алгоритъм за търсене на хронична диария

Лечение на инфекциозна диария

Лекарят трябва да е подготвен да лекува пациенти с голямо разнообразие от остри диарийни инфекции с нетежко протичане с обем терапевтична помощ, налични вкъщи. В случай на гастроентерален вариант на остра диария, независимо от етиологията, лечението на пациента трябва да започне със стомашна промивка с вода или 0,5% разтвор на натриев бикарбонат. Можете да използвате обикновена чешмяна вода за изплакване. Стомахът се промива с помощта на сонда, завършваща във фуния, повдигайки и понижавайки нивото му (според принципа на сифона). Изискването за извършване на стомашна промивка с прясно преварена, охладена вода неизбежно ще доведе до забавяне на нейното начало. Измиването се повтаря до излизане на чиста измивна вода, но не по-малко от 5-6 литра. Безкамерна стомашна промивка е допустима само при групови заболявания, когато не е възможно процедурата да се извърши със сонда за всички пациенти.

След завършване на стомашна промивка, преминете към орална рехидратация. Не всяка течност е подходяща за орална рехидратация. Задачата е да се попълни не само и не толкова дефицитът на течности, но и електролити, предимно калий и натрий, както и буферни основи. Съставът на използвания разтвор трябва да включва необходимо количествосоли (натриев хлорид - 3,5 g, калиев хлорид - ± 5 g на 1 l), както и буферни основи (натриев бикарбонат - 2,5 g или натриев лактат - 2,9 g на 1 l). Необходимите компоненти са глюкоза (20g/l) или двойно количество захар (40g/l), необходими за усвояването на електролитите. Без добавяне на глюкоза (захароза) електролитите не се абсорбират; разтвори, които не съдържат въглехидрати, само засилват диарията, действайки като обикновен физиологичен лаксатив. Пренебрегването на това правило, използването на течности, които не съдържат електролити (сокове, чай, вода) или физиологични разтвори без добавена глюкоза (изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер) за орална рехидратация представлява груба медицинска грешка.

Този подход очевидно не решава проблема със спирането на диарията и може да бъде усложнен от развитието на свръххидратация. Това се отнася за перорално приложение (без добавяне на глюкоза) на полийонни буферни разтвори, предназначени за интравенозно приложение (Trisol, Acesol, Laktosol, Chlosol, Kvartasol). За орална рехидратация най-удобните официални препарати са "Регидрон", "Оралит", "Гастролит", които представляват смес от готови порции от всичките четири компонента с някои добавки, които се разреждат непосредствено преди употреба в 1 литър прясна вода. сварена вода. Най-простият рехидратиращ разтвор се приготвя по следния начин: добавете ? чаена лъжичка трапезна сол (3,5 g натриев хлорид) и 1 чаена лъжичка сода за хляб (2,5 g натриев бикарбонат), след което общият обем на разтвора се довежда до 1 литър с преварена вода. Глюкозо-електролитните разтвори се предписват леко охладени (10-150 ° C) на малки порции от 100-150 ml, на всеки 20-30 минути, с общ обем 1,5 пъти дефицита на течност. Това е важно за компенсиране на така наречените неотчетени загуби - 1 ml (kg/g). Глюкозно-електролитните разтвори могат да се комбинират (но не се разреждат) със сладък чай, боровинково желе и оризова вода. Продължете с оралната рехидратация, докато диарията спре и диурезата се възстанови.

Пероралната рехидратация е показана при дехидратация на I-II и дори III степен на тежест (дефицит на загуба на течности в рамките на 3, 4 до 5 и 6-9%) до правилното телесно тегло на пациента при отсъствие или след прекратяване на повтарящи се повръщане. Успешната орална рехидратация елиминира необходимостта от интравенозна инфузия на полийонни буферни разтвори. В този случай задължително условие за успех е индивидуализирането на неговото изпълнение, като се вземат предвид възрастта, преморбидния произход, както и задължителното динамично наблюдение на промените в състоянието на пациента по време на лечебния процес. При невъзможност на пациентите да приемат течности през устата поради продължаващо повръщане, за да се попълни загубената течност и да се предотврати дехидратация (синдром на дехидратация), се извършва интравенозно приложение на полийонни кристалоидни разтвори: Trisol, Acesol, Chlosol и др.

Интензивната терапия за развитие на синдроми на тежко състояние при пациенти с чревна диарийна инфекция се провежда в съответствие с препоръките за интензивни грижи. Когато пациент със стомашно-чревен вариант на чревна инфекция развие синдром на дехидратация, основното лечение е интензивна инфузионна терапия, насочена към възстановяване на загубата на вода и електролити от организма. Мерките за лечение са разделени на два етапа:

Първична рехидратация (възстановяване на загубата на течности и електролити, налични в момента на започване на терапията);

Компенсаторна рехидратация (коригиране на загубите на вода и електролити, които продължават по време на лечението).

За изпълнение на задачата на първия етап се прилагат интравенозно полийонни разтвори: Trisol, Chlosol и др. Преди приложение разтворите се нагряват до 38-400 ° C. Първите 2 литра разтвор се инжектират струйно със скорост 100 ml/min (ако е необходимо в две вени едновременно), след което скоростта на инжектиране постепенно се намалява до 30-40 ml/min. Ако възникне пирогенна реакция, инфузията на разтвора не се спира и в инфузионната система се въвеждат 60-90 mg преднизолон и 2 ml 1% разтвор на дифенхидрамин. В този случай се препоръчва да се покрие пациентът с топли нагревателни подложки. Количеството на прилагания разтвор се определя от степента на дехидратация на пациента. При дехидратация III-VI степен се прилага течност в количество, равно на 10% от телесното тегло - до 6 литра.

Трябва да се има предвид, че обемът на инфузията се определя не само от загубата на вода и електролити, но и от състоянието на сърдечно-съдовата системаболен. Приложение на адреномиметични вещества (адреналин, норепинефрин, мезатон и др.) във връзка с артериална хипотонияпри синдром на дехидратация е абсолютно противопоказано.

Вазопресорите в такава ситуация ще допринесат за влошаване на перфузията на паренхимните органи, задълбочаване на шока и появата на остра бъбречна недостатъчност.

Основните показатели за ефективността на рехидратиращата терапия са подобряване на благосъстоянието на пациента, намаляване на пулса (под 100 удара), повишаване на кръвното налягане (систолично) над 100 mmHg, възстановяване на диурезата, нормализиране на тургора на кожата. Когато нивото на кръвното налягане се възстанови, но тахикардията продължава, е показано интравенозно приложение на 1 ml 0,06% разтвор на коргликон. На втория етап полийонните разтвори се прилагат на капки със скорост 5-10 ml на минута в обем, съответстващ на загубата на течност чрез изпражнения, повръщане и урина. Критерият за възможността за спиране на инфузията е възстановяването на уринирането (диурезата започва да надвишава обема на изпражненията) и появата на фекални изпражнения. След спиране на инфузията се предписва перорално глюкозо-електролитен разтвор в количество 1,5 пъти по-голямо от обема на диарията и диурезата.

Етиотропна терапия.

Възможността за антибактериална терапия и нейното естество напълно зависят от етиологията на диарията и съответно от характеристиките на диарийния синдром. При секреторна диария, причинена от бактерии, които произвеждат ентеротоксини, както и вируси и протозои, антибактериалната терапия не е показана. В този случай основата на лечението е патогенетична терапия, насочена към поддържане на водно-електролитния баланс (орална и парентерална рехидратация). От групата на заболяванията със секреторна диария антибиотиците са показани само при холера, за да се съкрати периодът на бактериална екскреция и да се предотврати разпространението на патогена в околната среда.

При ексудативна (възпалителна) диария прилагането на етиотропни лекарства може да осигури клиничен и антибактериален ефект. Следните имат in vitro активност и потвърдена клинична ефективност при дизентериоподобен синдром: ко-тримоксазоли, ампицилин, тетрациклини, налидиксова киселина, флуорохинолони.

Въпреки това, в Русия сред основните патогени на остра диария, предимно Shigella spp., Salmonella spp., ентероинвазивна E. coli, има висока честота на придобита резистентност към ко-тримоксазол, ампицилин и тетрациклини. Освен това е необходимо да се има предвид, че салмонелата може да причини както секреторна диария, така и диария с тежки признаци на възпаление, както и генерализирани процеси. Лекарствата на избор за лечение на диария с установена етиология са представени в таблица 2.

таблица 2
Лекарства по избор за лечение на диария с известна етиология

Патоген	Възрастни
Shigella spp. Ентероинвазивен E.coli Aeromonas spp. Plesiomonas spp.	Флуорохинолони Norfloxacin 0,4 g 2 пъти на ден в продължение на 3-5 дни. Ципрофлоксацин 0,5 g 2 пъти на ден в продължение на 3-5 дни. Офлоксацин 0,2 g 2 пъти на ден в продължение на 3-5 дни. Ко-тримоксазол 0,96 g 2 пъти на ден.
Salmonella spp.	При леки форми на секреторна диария антибиотиците не са показани. При тежки форми и при пациенти със съпътстващи заболявания - флуорохинолони (перорално или парентерално). Norfloxacin 0,4 g 2 пъти на ден в продължение на 5-7 дни. Офлоксацин 0,2 g 2 пъти на ден в продължение на 5-7 дни. Цефтриаксон 1-2 g 1 път на ден в продължение на 5-7 дни.
S.typhi S.paratyphi A,B,C	Ципрофлоксацин 0,5 g 2 пъти на ден в продължение на 10 дни. Цефтриаксон 1-2 g 1 път на ден в продължение на 10 дни.
Campylobacter spp.	Еритромицин 0,5 g 4 пъти на ден в продължение на 5 дни. Флуорохинолони Norfloxacin 0,4 g 2 пъти на ден в продължение на 5-7 дни. Ципрофлоксацин 0,5 g 2 пъти на ден в продължение на 5-7 дни. Офлоксацин 0,2 g 2 пъти на ден в продължение на 5-7 дни.
V.cholerae	Ципрофлоксацин 1,0 g еднократно. Norfloxacin 0,4 g 2 пъти на ден в продължение на 3 дни. Доксициклин перорално 0,3 веднъж.
V.parahaemolyticus	Ефективността на антибиотиците не е доказана, могат да се предписват тетрациклини и флуорохинолони.
E/coli 0157:H7	Целесъобразността от антибактериална терапия не е потвърдена, състоянието може да се влоши
Y. enterocolitica	Ко-тримоксазол 0,96 g 2 пъти на ден. Флуорохинолони Norfloxacin 0,4 g 2 пъти на ден в продължение на 5 дни. Ципрофлоксацин 0,5 g 2 пъти на ден в продължение на 5 дни. Офлоксацин 0,2 2 пъти на ден в продължение на 5 дни. Цефтриаксон 1-2 g 1 път на ден в продължение на 5 дни.
E.histolitica	Метронидазол 0,75 mg 3 пъти дневно в продължение на 20 дни.
G. lamblia	Метронидазол 0,25 mg 3 пъти дневно в продължение на 7 дни.

В региони с висока честота на инфекции, причинени от Campylobacter spp., се препоръчва комбинирана емпирична терапия с co-trimoxazole и erythromycin (40 mg/kg/ден в 4 разделени дози за 5 дни).

Въз основа на данни за ефективността на антибиотиците при остра диария, причинена от различни патогени, е възможно да се обосноват показанията и режимите за емпирична терапия. При възрастни флуорохинолоните са лекарства на избор, при деца, въпреки разпространението на резистентност, е препоръчително да се използва co-trimoxazole. Индикациите за емпирично лечение на остра диария и най-рационалните антибиотични схеми са групирани в таблица 3.

Таблица 3
Емпирична терапия на остра диария

Нормалната (задължителна, местна) микрофлора на тялото и на първо място на червата е най-важният компонент на защитната система на организма като цяло. С известно количествено съдържание и съотношение на основните му представители (лакто- и бифидобактерии, коли, бактероиди, ентерококи и др.) осигурява надеждния си инхибиторен ефект върху патогенни и условно патогенни микроорганизми чрез конкуренция с тях за адхезионни рецептори и хранителни вещества, производство на бактериоцини (активни метаболити с антибиотично действие), органични киселини, които намаляват рН на дебело черво. Защитната роля на нормалната микрофлора се определя и от нейния имуномодулиращ ефект - стимулиране на чревния лимфоиден апарат, повишен синтез на имуноглобулини, лизозимна активност, намалена пропускливост на бариерите на съдовата тъкан за токсични продукти на микроорганизмите и др. Участието на нормалната микрофлора в процесите на храносмилане, синтеза на витамини, незаменими аминокиселини и др., е от съществено значение метаболизма на жлъчните киселини, холестерола, при неутрализирането на ендо- и екзотоксини. Това е основата за използването на лекарства, по-често наричани еубиотици в Русия, и пробиотици в чужбина, при лечението на пациенти като метод за корекция на защитната система на организма, възстановяване и поддържане на чревната микробиоценоза, пряко и косвено въздействие върху причинител на заболяването. Еубиотиците (пробиотиците) включват различни препарати, съдържащи както живи микроорганизми, така и техните структурни компоненти и метаболити, стимуланти на растежа, които могат да подобрят състоянието на чревната микрофлора (Таблица 4).

Таблица 4
Някои пробиотици, използвани за лечение на диария

Група лекарства	Лекарство	Съединение	Дози
Препарати, съдържащи представители на нормалната микрофлора	1. Бифидумбактерин	Bifidobacterium bifidum 1 или 791	5 дози 2-3 пъти на ден, 30 минути преди хранене
	2. Биовестин	Bifidobacterium adolescentis MS-42	1-3 ml 2-3 пъти на ден
	Z. Bifilong	Bifidobacterium longum	5 дози 2 пъти дневно
	4 . Лактобактерин	Lactobacillus plantarum	3-5 дози 2 пъти на ден, 30 минути преди хранене
	5. Нарине	Lactobacillus acidophilus 317/402	1-3 дози 2-3 пъти дневно 30 минути преди хранене
	6. Ацилакт	Lactobacillus acidophilus	3-5 дози 2 пъти дневно
	7. Колибактерин	Е. коли М-17	6-10 дози на ден 30 минути преди хранене
	8. Linux	Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Streptococcus faecium	2-3 капсули 3 пъти на ден
	9. Бифиформ	Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium	2-3 капсули 3 пъти на ден
	10. Бификол	Bifidobacterium bifidum l, E. coli M-17	Възрастни - 5-10 на ден 30 минути преди хранене, 3-6 седмици
	11. Примадофилус бифидус	Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus, Bifidobacterium longum, B. breve	1 капсула на ден
Препарати от преходна микрофлора	1. Бактисубтил	Bacillus subtilis IP 5832, калциев карбонат, титанов оксид, желатин, бяла глина	По 1 капсула 2-3 пъти дневно 1 час преди хранене 2-4 дни при остри форми, 2-3 седмици при хронични форми
	2. Споробактерин	Bacillus subtilis IP 5832	10-15 капки 2-3 пъти на ден 30 минути преди хранене, курс 10-20 дни
	З. Флонивин	Bacillus subtilis IP 5832	По 1-2 капсули 1-2 пъти дневно в продължение на 3-5 дни
	4. Биоспорин	Bacillus subtilis-3, B. licheniformis-3	1-2 дози 2 пъти дневно преди хранене, курс 3-7 дни
	5. Ентерол	Saccharromyces boulardii, магнезиев стеарат	По 1-2 капсули 1-2 пъти дневно в продължение на 2-4 седмици
II. Препарати, съдържащи структурни компоненти на микроорганизми и техните метаболити	1.Здравей Лакфорте	Метаболитни продукти Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, E. coli, Lactobacillus acidophilus и др. (аминокиселини, лактоза, летливи мастна киселина, млечна киселина, млечно-солен буфер, биологично активни вещества).	40-60 капки 3 пъти дневно преди или по време на хранене в продължение на 2 седмици, след това по 20-30 капки в продължение на 2-4 седмици.
Комбинирани лекарства	1. Ацилол	Lactobacillus acidophilus, инактивирани кефирни зърна	По 1 таблетка 3 пъти на ден по време на хранене
	2 Кипацид	Lactobacillus acidophilus и комплексен имуноглобулинов препарат	-
	3. Хипохолестерол	Lactobacillus bulcaricus, пектин, пчелно млечице	-
Препарати на основата на бифидогенни (стимулиращи растежа) фактори	1. Лактулоза	Дизахарид	15 ml 3 пъти на ден, курс 10-12 дни
	2. Пектини	Карбофлавин (пектин, тиамин, рибофлавин, никотинова киселина, никотинамид, аскорбинова и дихидроаскорбинова киселини, активен въглен).	30 ml 3 пъти на ден
	4. Антиоксиданти (витамин Е, витамин С)	-	-

Пробиотиците могат да се използват като допълнително лекарство в случаите, когато синдромът на свръхрастеж на бактерии е свързан с диария. Това може да се случи при диария от всякакъв произход и почти винаги засилва диарийния синдром. Механизмът на това явление е сложен, допринася за рефрактерността на диарията към лечението и се състои от следните компоненти:

Директен увреждащ ефект на микробните токсини върху структурата и активността на мембранните ензими, което води до нарушаване на мембранната хидролиза на хранителни вещества и осмотична диария;

Стимулиране от микробни токсини на секрецията на вода и електролити от ентероцитите, повишена секреция, намалена абсорбция и развитие на секреторна диария;

Преждевременно деконюгиране на жлъчни киселини в тънките черва, което води до нарушено емулгиране на мазнини, намален храносмилателен ефект на панкреатичната липаза върху триглицеридите, стеаторея и осмотична диария.

Симптоматична терапия.

За свързване и отстраняване на токсините от червата се предписва един от ентеросорбентите:

Polyphepan 1 супена лъжица 3 пъти на ден;

Активен въглен 15-20гр. 3 пъти на ден;

Ентерод 5гр. 3 пъти на ден;

Polysorb MP 3g. 3 пъти на ден;

Диоктаедричен смектит (smecta) по 1 пакет 3 пъти на ден.

В острия период на чревна диарийна инфекция е оправдано използването на следните лекарства за облекчаване на спазми на дебелото черво:

Дротаверин (no-spa) 0,04 3 пъти на ден;

Препарати от беладона (беластезин, белалгин) 3 пъти на ден;

Папаверин хидрохлорид 0,02 х 3 пъти на ден.

При силна болка предписвайте дротаверин (no-shpu) 2 ml 2% разтвор интрамускулно или 1-2 ml 0,2% разтвор на платифилин хидротартарат подкожно. Измъчващият тенезъм може да бъде отслабен чрез микроклизма с 50-100 ml 0,5% разтвор на новокаин, прилагане на ректални супозиториис беладона или анестетик. Показани са и смесени антиациди със стягащ ефект - викалин или викаир по 1 таблетка 2-3 пъти на ден или танакомп по 1 таблетка 3 пъти на ден.

Спешно здравеопазванеза остри чревни диарийни инфекции.

Спешна медицинска помощ за остри чревни инфекции може да се наложи в следните случаи:

С тежък синдром на дехидратация;

С инфекциозно-токсичен шок;

За инфекциозно-токсична енцефалопатия.

При наличие на синдром на тежка дехидратация трябва незабавно да започне първична рехидратация на пациента чрез интравенозно струйно приложение на 2 литра разтвор на Trisol, последвано от евакуация на пациента в болницата. Рехидратацията трябва да продължи по време на транспортирането. В същото време линейката трябва да бъде оборудвана с набор от лекарства и медицински консумативи за спешна помощ, готови за употреба продукти за рехидратация и контейнери за събиране на секрети на пациента.

Ако се открият признаци на инфекциозно-токсичен шок при пациента, венозно се инжектират 400 ml лактазол и реополиглюкин, 120 mg преднизолон, натриев бикарбонат, хепарин, протеазни инхибитори и се вдишва кислород. Ако кръвното налягане продължава да пада, интравенозно капково приложение(със скорост 20 капки в минута) 5 ml 4% разтвор на допамин в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид. Трябва да се осигури спешна медицинска помощ при транспортиране на пациента до медицинско заведение.

С развитието на инфекциозно-токсична енцефалопатия на пациента се правят инхалации с овлажнен кислород; в случай на хипертермия се инжектират интрамускулно 2 ml 50% разтвор на метамизол (аналгин); за облекчаване на психомоторното възбуда диазепам 2 ml 0,5 % разтвор се използва интрамускулно или литична смес (хлорпромазин (аминазин) 2 ml 2,5%, дифенхидрамин 1 ml 1%, промедол 1 ml 2%) интрамускулно.

В случай на хронична диария лекарят, по време на първоначалния преглед, след внимателно събрана анамнеза, изследване на изпражненията, физически преглед и малък набор от лабораторни изследвания (копроцитограма, общ кръвен тест), трябва да установи приблизително ниво на увреждане. Това е необходимо, за да се насочи пациентът за стационарно изследване.

Лечение на неинфекциозна диария

Антидиарейните лекарства могат до известна степен да засилят клиничния ефект от терапията при различни заболявания, обаче, поради потискане на съответните в момента реакции на тялото. В тази връзка тяхното приложение трябва да бъде ограничено до известна степен - само като вторичен компонент на патогенетичната терапия при ексцесивна диария. Изборът на лекарството се извършва, като се вземе предвид механизмът му на действие, в съответствие с вида на диарията при пациента. Например, при секреторна диария е възможна краткотрайна употреба на инхибитори на механизма на секреция на аденилатциклаза (калциеви препарати, нестероидни противовъзпалителни средства) на 1-2-ия ден от заболяването. При хиперексудативна диария е възможно да се използват регулатори на подвижността на храносмилателния тракт (дифеноксилат, имодиум и др.) И стягащи, противовъзпалителни лекарства (бисмутови препарати, смекта, атапулгит, танакомп). Механизмите на действие и препоръчителните дози на антидиарейните лекарства са представени в таблица 5.

Таблица 5
Антидиарейни лекарства

Име на лекарството	Механизъм на действие	Начин на приложение
1. Калциеви препарати (калциев карбонат, калциев глюконат)	Антисекреторен ефект: калциевите йони потискат активността на аденилатциклазата и активират фосфодиестераза, което насърчава разграждането на cAMP	2,0-3,0 веднъж на 1-2-ия ден от заболяването
2. Индометацин (метиндол)	Антисекреторен ефект: инхибира простагландините.	0,025 2-3 пъти с интервал от 1,5-2 часа на 1-2-ия ден от заболяването
3. Лоперамид (имодиум)	Действа върху чревните опиоидни рецептори. Инхибира пропулсивната перисталтика, засилва непропулсивните контракции, повишава тонуса на червата и сфинктера. Инхибира секрецията на вода и електролити.	По 1 капсула след всяко изхождане, не повече от 8 капсули на ден
4. Дифеноксилат (Lomotil, Reacek)	Има слаб морфиноподобен ефект. Засилва сегментиращите контракции на тънките черва. Има нормализиращо действие върху двигателната активност на дебелото черво.	по 1 маса 3-4 пъти на ден
5. Атапулгит (неоинтестопан)	Обгръщащ, адсорбиращ и противовъзпалителен ефект върху чревната лигавица	2 маси всяка след всяко изхождане (до 12 таблетки на ден)
6. Диосмектит (смекта)	Обгръщащ, адсорбиращ и защитен ефект върху чревната лигавица	По 1 саше 3 пъти на ден, като съдържанието се разтваря в 1/2 с.л. вода
7. Tannacomp (танин албуминат, етакридин лактат)	Стягащ, антисептичен, спазмолитичен ефект, намалява абсорбцията на токсини	По 1-2 мас. 4 пъти на ден до спиране на диарията

Ензимните препарати, макар и да не са антидиарейни в пълния смисъл на думата, са основното средство за лечение на осмотична диария, причинена от нарушение на кухината (предимно) и мембранното храносмилане.

Инхибиторите на чревната подвижност и секрецията включват лекарства различни групи. Тъй като мускулният тонус и чревната пропулсивна активност са под холинергичен контрол, антихолинергиците инхибират добре подвижността и предизвикват мускулна релаксация. Употребата им обаче е ограничена до кратки курсове поради широк спектър от добре известни странични ефекти.

Loperamide в момента е най-ефективното лекарство с антидиарийно действие, като неговият антидиаричен ефект се дължи на инхибиране както на моторния компонент на диарията, така и на чревната секреция. Лоперамид принадлежи към групата на синтетичните опиати, но се свързва само с периферните опиатни рецептори, няма системен наркотичен ефект и не прониква през кръвно-мозъчната бариера. Това се обяснява с особеностите на неговата биотрансформация при първото преминаване през черния дроб и липсата на активни метаболити в кръвта. Лоперамид може успешно да се използва при двигателна диария с повишена перисталтика (IBS и функционална диария), но не е ефективен при диабетна ентеропатия, склеродермия и амилоидоза. Освен това в тези ситуации може да увеличи диарията. При секреторна диария лоперамидът също е много ефективен поради неговия антисекреторен ефект, подобен на опиати. При инфекциозна диария лекарството трябва да се предписва с повишено внимание, тъй като задържането на инфекциозния агент в тялото увеличава диарията и интоксикацията. Лоперамид действа добре за облекчаване на диарията при болестта на Crohn, но не се препоръчва за употреба при улцерозен колит поради блокиращия му ефект върху тонуса на чревната стена и риска от развитие на токсична дилатация.

Соматостатинът и неговите синтетични аналози (октреотид) имат както моторна, така и антисекреторна активност. Соматостатинът е уникален и универсален в способността си да инхибира регулаторните пептиди, които стимулират както мотилитета, така и чревната секреция. Освен това има директен стимулиращ ефект върху абсорбцията на вода и електролити в червата. Поради разнообразното си действие, соматостатиновите препарати могат да се използват при всички случаи на секреторна, моторна и осмотична диария, особено при заболявания, които имат комбиниран механизъм за развитие на диария и са рефрактерни на други видове лечение (дъмпинг синдром, болест на Crohn, диабетна ентеропатия, диария при СПИН, след лъчетерапия или химиотерапия).

В момента се тестват антагонисти на 5-HT серотонин рецептор (ондансетрон, алосетрон, цилансетрон) различни етапиклинични изпитвания за лечение на функционална диария от двигателен произход (IBS), но тяхната клинична ефективност все още не е доказана.

Кортикостероидите, въпреки че не са антидиарийни агенти, са в състояние в малки дози да стимулират абсорбцията на електролити и индиректно вода чрез блокиране на чревната Na/K-ATPase. Преднизолон в доза от 15-20 mg може да се използва при синдром на малабсорбция от различен произход за подобряване на абсорбцията.

Активната орална рехидратация със солеви разтвори е задължителен компонент от лечението на всички видове секреторни диарии, тъй като намалява секрецията и подобрява абсорбцията.

Адстрингентите и сорбентите представляват голяма разнородна група лекарства, комбинирани общ механизъмдействия - способността да абсорбира течност, токсини и газове в червата. Тези лекарства се използват симптоматично при почти всички секреторни диарии и тежък метеоризъм. Най-голямата сорбционна повърхност има смектит, състоящ се от трислойни люспи, способни да сорбират частици с различни размери, вкл. вируси, някои бактерии (Campylobacter), малки и средни молекули, течност и газ. В допълнение, смекта има цитопротективен ефект върху чревната лигавица. Поради това обхватът на употребата на смекта е много широк, включително вирусна и бактериална диария, възпалителни заболявания на червата. При IBS смектитът няма антидиаричен ефект, тъй като диарията при този синдром няма секреторен компонент. Въпреки това, сорбцията на газовете, постигната с употребата му, значително намалява феномена на метеоризма и кара пациента да се чувства по-добре. Употребата на смектит и други сорбенти не е показана осмотична диарияпричинени от нарушено храносмилане и усвояване, тъй като допълнителната сорбция на хранителни вещества може да допринесе за прогресирането на синдрома на малабсорбция.

Агонистът на алфа-2-адренергичните рецептори клонидин (клонидин) има антидиаричен ефект чрез намаляване на адренергичната инервация и е ефективен по-специално при диабетна ентеропатия. В допълнение, лекарството стимулира абсорбцията на натрий и хлориди, а също така блокира секрецията на хлорни йони, т.е. може да се използва при секреторна диария като симптоматично средство. Хипотензивният ефект на клонидин е незначително изразен.

Инхибиторите на енкефалиназата, блокерите на хлоридните канали и берберинът теоретично се считат за лекарства против диария, но тяхната ефективност не е доказана.

Обобщавайки, можем да кажем, че алгоритъмът за лечение на всяка диария трябва да включва следните задължителни стъпки:

· проверка на диагнозата и идентифициране на основните механизми на диарията;

· отстраняване на причината за диарията, ако е възможно;

лечение на основното заболяване, чийто вторичен симптом е диария ( диабет, тиреотоксикоза. склеродермия, уремия и др.);

· лечение на основното заболяване (етиотропна или патогенетична терапия), чийто водещ симптом е диарията (чревни инфекции, заболявания на тънките и дебелите черва, панкреатит и др.);

· избор на допълнителен симптоматичен антидиаричен агент.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Синдром на малабсорбция (патофизиология, клиника, лечение). Наръчник за практикуващи. - М., 1998. - 28 с.

2. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Лечение на хронична диария с октреотид (Сандостатин). Клинична фармакологияи терапия. - 1998.- № 1.- с.24-26.

3. Журавлев Ю.Ф., Гордиенко А.В., Улейчик С.Г. Диариен синдром в общата медицинска практика. - Санкт Петербург, 2001.- 62 с.

4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Склянская О.А. Синдром на диария. - М., 2002.- 164 с.

5. Хендерсън Д.М. Патофизиология на храносмилателните органи (превод от английски). - M-SPb .: B.I., 1997.

6. Caprilli R, Latella G, Viscido A. Хронична диария // Хронични стомашно-чревни разстройства / Ed. От Corazziari E. Messagli.- Италия.- 2000.- 365 rub.

7. Шилер Л.Р. Обзорна статия: фармакология и терапия против диария // Aliment Pharmacol Ther.- 1995.- Vol. 9.- Р.87-106.

Синдром на диарияе комплекс от симптоми, свързани с храносмилането и движението на червата, характеризиращи се с увеличаване на изпражненията и промяна в тяхната консистенция (течни, неоформени изпражнения).

Течните неоформени изпражнения се отнасят до нарушения на дефекацията. Има разлика в броя на изхожданията при хора от различни възрастови групи. Например, при новородени броят на движенията на червата съответства на броя на храненията; при възрастен едно пътуване до тоалетната се счита за норма; при по-възрастните хора изхожданията са нормални веднъж на няколко дни.

Въз основа на продължителността синдромът се класифицира на остър и хронична формазаболявания. Острата диария е следствие остри инфекциичервата (вируси, бактерии и др.), диетични нарушения, алергична непоносимост към лекарства или храна и др. Продължителността на острия процес не надвишава 30 дни. Ако състоянието продължи по-дълго, тогава се говори за хроничен ход. При това състояние се нарушава париеталното храносмилане, абсорбцията на течности, както и транспортирането на вода и електролити.

Критериите за диария са: повишено съдържание на течност в изпражненията от 65 до 90%, както и увеличаване на теглото на изпражненията с повече от 200 грама. Гастроентеролозите класифицират диарията като типове изпражнения 6 и 7 (вижте Фигура 1).

Ориз. 1 – Бристолска скала за оценка на изпражненията.

Диарията може да се появи с различни прояви. Някои пациенти търсят помощ от лекар навреме поради факта, че тяхната диария е придружена от:

• подуване на корема;
• силна болка;
• чести движения на червата с размер на молив (повече от 4 пъти);
• обща слабост и др.

Други, напротив, не се обръщат към специалист поради липсата на горните симптоми, тъй като се притесняват от разстройството само след преяждане или леко отравяне.

Видове синдром на диария

Патогенетично диарията се определя от 4 основни аспекта: повишаване на чревната секреция, промени в осмотичното налягане, промени в естеството на транспорта на химуса, хиперексудация в чревната кухина. Следователно, патогенетично има няколко вида диария (виж Таблица 1)

Таблица 1. Класификация на видовете диария.

№	Тип	Описание
1.	Секреторна диария	Повишено образуване на Na и вода, промени в чревната абсорбция поради разлика в осмотичното налягане (инфекциозни и неинфекциозни причини), воднисти изпражнения с дебелина на молив.
2.	Хиперексудативна диария	Ексудация в чревния лумен на плазма, слуз, протеини, течност, електролити, вода и др. (възниква при инфекциозни заболявания, чревни възпаления, онкологични заболявания), течни изпражнения, смесени с гной, слуз и кръв.
3.	Хиперосмоларна диария	Малабсорбция в тънките черва или с други думи синдром на малабсорбция. Придружен от нарушение на осмотичното налягане, метаболитни процеси, усвояване на хранителни вещества и др. Изпражненията са течни, изобилни с частици несмляна храна.
4.	Хипер- и хипокинетична диария	Вид диария, причинена от нарушена чревна подвижност (повишена или намалена чревна подвижност), не големи, но редки изпражнения.

Възможни причини

• инфекциозни заболявания - салмонелоза, холера, дизентерия, шигелоза, клостридиоза, вируси, протозои;
• онкологични заболявания - лимфом, карцином на червата и др.;
• неинфекциозни заболявания - заболявания на панкреаса, състояния след отстраняване на жлъчния мехур, хелминти.

Диагностика

Снемане на анамнеза

За да се определят причините за синдрома на диарията, лекарят трябва да събере подробна медицинска история:

За диференциална диагнозаприлагат основни и допълнителни изследвания.

Основни методи на изследване

• събиране на медицинска история;
• физикален преглед (изследване на пациента чрез палпация, перкусия, аускултация, изследване на кожата и др.);
• изследвания на ректума, хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника (виж);
• лабораторни изследвания (кръв, урина, изпражнения)
• консултации с гинеколог за жените и уролог за мъжете и др.

Допълнителни методи за изследване

Допълнителни изследвания се използват, ако има въпрос за изясняване на диагнозата или вида на синдрома на диарията. Те включват:

• подробен анализ на кръв и друг биоматериал;
• изследване на хормоните на панкреаса и щитовидната жлеза;
• биопсия на чревна или стомашна лигавица;
• Рентгенография на стомашно-чревния тракт с рентгеноконтрастно вещество;
• и други.

Лечение

Лечението включва набор от мерки, насочени към премахване на симптомите, лечение на причините и предотвратяване на повторното развитие на синдрома на диарията.

В какви случаи трябва да се консултирате с лекар?

Определено трябва да се свържете с нас, ако диарията продължава повече от 24 часа с повече от 4 ходения до тоалетната. Симптомите на слабост, коремна болка, жажда и т.н. се появяват при всеки в една или друга степен, така че трябва да се съсредоточите върху броя на движенията на червата (повече от 200 g), както и честотата, продължителността и консистенцията на изпражненията.

Фактори, при които е необходимо кандидатстване:

Възможни последствия

Ако се появи диария с черен цвят и изобилието от изпражнения в съответния цвят се увеличава, това е признак на вътрешно прогресиращо кървене, което впоследствие може да доведе до тежка кръвозагуба, хеморагичен шок и смърт.

Продължителната и обилна диария (както при дизентерия) е изпълнена с дехидратация, която се нарича дехидратация и в резултат на това също завършва със смърт.

Не трябва да пренебрегвате нередностите на червата, продължаващи повече от 24 часа, за да предотвратите евентуални негативни последици.

Връщане към номер

Синдром на диария

Диарията е един от най-честите синдроми в медицинската практика, съпътстващ много заболявания. Почти всеки ден лекари от всички специалности с различна честотаИзправени пред оплакванията на пациентите от диария, те търсят ефективни начини за решаване на този проблем. Има много дефиниции на понятието "диария", но основното им значение се свежда до следното: диария (диария) е често (обикновено повече от 2-3 пъти на ден) изхвърляне на течни изпражнения. Има няколко механизма за развитие на диарията (фиг. 1). В някои случаи химусът преминава през червата твърде бързо поради повишена перисталтика (вълнообразно свиване на стените). При други се получава втечняване на чревното съдържимо поради нарушена абсорбция на вода в дебелото черво или освобождаване на възпалителна течност в чревния лумен. Известно е, че отделянето на течни изпражнения обикновено се свързва с увеличаване на движенията на червата, но трябва да се помни, че диарията не винаги се характеризира с увеличаване на честотата на изпражненията; еднократно изпражнение с по-течна консистенция също може да се счита за проява на диария. Ето защо трябва да се отбележи, че отличителен признак на диарията е по-високото от нормалното съдържание на вода в изпражненията (до 60-80% и повече).

Диарията може да бъде причинена от приема лекарства(антибиотици, противотуморни лекарства, антихипертензивни лекарства, антидепресанти, антиаритмични лекарства, перорални хипогликемични лекарства, лекарства за понижаване на холестерола, магнезий-съдържащи антиациди и др.); възпалителни или исхемични заболявания на червата; хранителни навици (консумация на прекомерни количества кафе, бира, груби фибри), хранителни алергени; възпалителни процеси в малкия таз и др. Понякога диарията е свързана с емоционален стрес или неправилно хранене. При деца диарията може да бъде причинена от диета, съдържаща твърде много мазнини или плодов сок. При възрастни, страдащи от лактазна недостатъчност, причината за диарията е дефицит на ензима, необходим за хидролизата на млечната захар (лактоза); Диарията обикновено се появява след консумация на млечни продукти. Хората с хронична диария често развиват непоносимост към определен хранителен продукт. Класически пример е цьолиакия, заболяване със сложна патогенеза, което включва непоносимост към глиадин, съдържащ се в зърнените храни.

Наследственото предразположение също играе роля в развитието на диария, свързана с възпалителни заболявания на червата като болестта на Crohn и улцерозен колит, или диария, свързана с злокачествени туморичервата. Появата на синдром на диария може да бъде причинена от операции, претърпели пациенти (резекции на стомаха и червата, холецистектомия), интоксикация с живак и арсенови съединения, както и захарен диабет, туберкулоза и чревна амилоидоза. IN отделна формаТе предизвикват така наречената диария на пътника. Това състояние се разбира като три или повече случая на неоформени изпражнения на ден при промяна на мястото на постоянно пребиваване. Диарията на пътешественика може да бъде причинена от всички известни чревни патогени, в зависимост от тяхното разпространение в определени географски региони.

Има няколко вида диария (Таблица 1): секреторна, придружена от повишена секреция на натрий и вода в чревния лумен, при излагане на инфекциозни ентеротоксини, наличие на тумори, които секретират полипептидни хормони, приемане на лаксативи и други лекарства; хиперосмоларен, възникващ при заболявания, придружени от синдром на малабсорбция; хиперкинетична, причинена от повишена чревна подвижност, която е типична за пациенти със синдром на раздразнените черва и тиреотоксикоза. Ексудативната диария се характеризира със загуба на протеин в чревния лумен заедно с възпалителен ексудат и се открива при дизентерия, салмонелоза, улцерозен колит и болест на Crohn.

Известни са следните физиологични механизмиразвитие на диария:

- повишена секреция на електролити и вода от чревния епител, което води до масивна загуба на течности;

- намалена абсорбция на електролити и хранителни вещества от чревния лумен, която се развива в резултат на увреждане на четката на епитела на дебелото или тънкото черво;

- повишен осмоларитет на чревното съдържимо поради дефицит на захаролитични ензими и непоносимост към лактоза;

- нарушение на чревната подвижност.

Клиника

Диарията със синдром на малабсорбция обикновено се характеризира с увеличаване на обема на изпражненията (полифекалност), изпражненията имат пастообразна или водниста консистенция, често придобиват неприятна миризма и при наличие на стеаторея се измиват слабо от стените на тоалетната. . Ако синтезът на жлъчни киселини е нарушен или навлизането им в червата е затруднено (холестаза), изпражненията стават ахолични и придобиват мазен блясък. При лактазна недостатъчност диарията се появява след консумация на мляко и млечни продукти и е придружена от къркорене и спазми в корема. Болка в горната част на корема, излъчваща се в лумбалната област или обкръжаваща, придружава диария, ако има хроничен панкреатит. При деца и юноши (особено тези, страдащи от целиакия), синдромът на малабсорбция води до забавяне на растежа и инфантилност. Намаляването на нивата на протеина, особено изразено при ексудативна ентеропатия, причинява появата на оток. При ексудативна диария изпражненията са течни, често с кръв и гной. Осмотичното налягане на изпражненията често надвишава осмотичното налягане на кръвната плазма.

Влошаването на усвояването на желязо и витамин B 12 причинява развитие на анемия. Пациентите със синдром на малабсорбция често се оплакват от обща слабост, умора и намалена работоспособност. Много пациенти страдат от синдром на малабсорбция Клинични признацидефицит на различни витамини: B 1 (невропатия, офталмоплегия, парестезия, психоза), B 2 (глосит и ъглов стоматит, апатия, атаксия), B 6 (сидеробластна анемия, невропатия), D (болка в костите, тетания), K (повишен кървене, подкожни кръвоизливи), А (фоликуларна хиперкератоза, нарушения на зрението в здрач), никотинова киселина (пелагра), аскорбинова киселина (бавно заздравяване на рани, синини) и др. При дългосрочен и тежък синдром на малабсорбция, кахексията прогресира, симптоми на полигландуларна недостатъчност (надбъбречни жлези), гонади), мускулна атрофия, психични разстройства.

Внезапната поява на бурна диария с чести изпражнения и тенезми дава основание да се подозира преди всичко остра чревна инфекция. Острата инфекциозна диария се характеризира с общо неразположение, треска, липса на апетит и понякога повръщане. Често има връзка с консумацията на некачествена храна и пътуването (пътническа диария). Кървавите разхлабени изпражнения показват увреждане на чревната лигавица от патогенни микроби като Shigella Flexner и Sonne, Campylobacter jejuniили Escherichia coli с ентеропатогенни свойства. Острата кървава диария може да бъде първата проява на улцерозен колит и болестта на Crohn. При остра формаСъстоянието на пациента е тежко поради септична симптоматика и болки в корема. Изследването на пациента ви позволява да оцените степента на дехидратация. При значителна загуба на вода и електролити кожата става суха, тургорът й намалява, наблюдават се тахикардия и хипотония. Поради голямата загуба на калций се появява склонност към гърчове. При заболявания на тънките черва изпражненията са обемисти, воднисти или мазни. При заболявания на дебелото черво изпражненията са чести, но по-малко изобилни, могат да съдържат кръв, гной и слуз. За разлика от ентерогенната диария, свързана с патология на дебелото черво, в повечето случаи тя е придружена от коремна болка. Заболяванията на ректума повишават чувствителността му към разтягане и изпражненията стават чести и оскъдни, появяват се тенезми и фалшиви позиви за дефекация.

Болката от лезии на тънките черва винаги е локализирана в областта на пъпа. Увреждането на проксималния отдел на дебелото черво е придружено от болка най-често в дясната илиачна област, влошаваща се след хранене. В случай на поражение дистални участъциболката в дебелото черво се локализира в лявата илиачна област с ирадиация към сакрума, значително отслабва след дефекация или освобождаване на газове. В някои случаи диарията се редува със запек - по-често с функционални разстройства, злоупотреба с лаксативи, рак на дебелото черво, хроничен (обичаен) запек, когато поради продължителния престой на изпражненията в червата се наблюдава повишено образуване на слуз с периодично отделяне на течност изпражнения (констипативна диария). В някои случаи острата диария може да бъде причинена от промени в диетата или прием на лекарства, които дразнят червата, включително лаксативи, или може да бъде първи признак на хронични неспецифични заболявания на червата и функционални нарушения. Често уточняването на времето от деня, в което пациентът получава диария, е от диференциално диагностично значение. Нощната диария почти винаги е органична, докато диарията сутрин и през деня може да бъде функционална.

Отделна група диарии се състои от чревна диспепсия, която възниква в резултат на храносмилателни разстройства поради неправилно хранене и внезапни промени в диетата. Има ферментативна, гнилостна и сапунена (мазна) диспепсия. При диспепсия няма обща интоксикация, как се различават от хранителните токсични инфекции. Ферментативната диспепсия се характеризира с метеоризъм, кисели, пенести изпражнения, съдържащи голям брой нишестени зърна и йодофилни микроорганизми. При гнилостна диспепсия се наблюдават вонящи гнилостни алкални изпражнения с несмлени мускулни влакна. Мастната диспепсия се разпознава по наличието на мазнини в изпражненията, игли от мастни киселини и сапуни.

Алергичната диария се проявява като остър ентероколит. Тяхната отличителна черта са външните прояви на алергии (оток на Квинке, уртикария, токсикодермия). Понякога се проявяват като абдоминална пурпура (както при болестта на Schönlein-Henoch) и със симптоми на чревна непроходимост. Има хранителни (мляко, яйца, шоколад, ягоди и др.) И лекарствени (антибиотици) алергични заболявания, които протичат със синдром на диария.

Диарията, причинена от лекарства, подобно на диарията с храна, не винаги има алергична патогенеза: те могат да възникнат в резултат на индивидуална непоносимост. В такива случаи няма алергични прояви и клинични признаци на ентероколит.

Неврогенната диария е остра и преходна, среща се при емоционално нестабилни хора. Една от проявите е диарията остро отравянеарсен (зелено повръщано с мирис на чесън), живак (живачен стоматит и гингивит, остър бъбречна недостатъчност), отровни гъби (история).

Хроничната диария се появява главно когато хронични болестихраносмилателни органи. Хроничен колитможе да бъде следствие от дизентерийна инфекция, протозойни инвазии, хронична интоксикация. Други причини за хронична диария включват хелминтиаза, спру, чревна липодистрофия, чревна амилоидоза (често комбинирана с нефротичен синдром), терминален илеит (болест на Крон), хронични чревни инфекции (туберкулоза, актиномикоза, сифилис), улцерозен колит, полипоза и рак на червата, тънкочревен карциноид, уремична диария, пелагра, стомашна и панкреатична ахилия, ендокринопатии (болест на Адисон, тиреотоксикоза).

Диагностика

Наред с обичайния физикален преглед (фиг. 2) е задължително да се изследват изпражненията на пациента и да се проведе проктологично изследване. Наличието на кръв в изпражненията, анална фисура, парапроктит или фистулен тракт дава основание да се предполага, че пациентът има болест на Crohn.

За да потвърдите вирусната природа на заболяването, използвайте:

— методи, базирани на откриване на вируса и неговите антигени (електронна и имуноелектронна микроскопия на изпражненията, ELISA, RIA, MFA);

— методи за откриване на вирусна РНК (метод на молекулярна проба - PCR и хибридизация, електрофореза на РНК в полиакриламиден гел или агароза);

— методи за откриване на антитела срещу ротавирус (ELISA, RSK, RTGA, RNGA и др.).

Сигмоидоскопията ви позволява да диагностицирате улцерозен колит (кървене, лесно уязвима лигавица, често с ерозивно-язвени промени), дизентерия (ерозивен проктосигмоидит), както и псевдомембранозен колит (плътна фибринозна плака под формата на плаки).

След изключване на възпалителни заболявания е необходимо да се опитаме да определим преобладаващия патогенетичен механизъм на хроничната диария. За да направите това, трябва да установите теглото или обема на изпражненията на ден. При липса на полифекална материя най-вероятно е хиперкинетична диария, а при голям обем на изпражненията най-вероятно е секреторен или осмоларен тип диария. Ако в изпражненията се открият излишни мазнини и повишен осмоларитет, трябва да говорим за осмоларна диария, свързана с нарушено чревно храносмилане и абсорбция. При липса на стеаторея и хиперосмоларност на изпражненията, пациентът се диагностицира с секреторен тип диария, която не е свързана с бактериална инфекция. Също така е необходимо да се има предвид възможността за злоупотреба със слабително.

Лабораторните тестове при пациенти със синдром на малабсорбция често показват намаляване на съдържанието на албумин, холестерол, желязо, калций, магнезий, витамин А и фолиева киселина в кръвта.

Изследването на изпражненията играе важна роля в диагностиката и диференциалната диагноза на синдрома на малабсорбция. На първо място се определя общата маса на изпражненията, отделени от пациента през деня. За да направите това, е необходимо да измервате дневното количество изпражнения, като го събирате най-малко 3 дни. Синдромът на малабсорбция се характеризира със значително тегло на изпражненията (обикновено повече от 500 g на ден), което намалява по време на гладуване. Фекалната микроскопия (копроскопия) е много важна за диференциалната диагноза на гастроентерологичните заболявания (табл. 2). В същото време се обръща внимание на наличието на мускулни влакна (креаторея), неутрална мазнина (стеаторея) и нишесте (амилорея) и се определя дневната загуба на мазнини в изпражненията. Ако има нарушения на храносмилането и абсорбцията в тънките черва, pH на изпражненията може да се промени. По този начин, когато храносмилането на въглехидратите е нарушено, стойностите на pH се изместват към киселинната страна (< 6,0).

Оценката на абсорбционната функция на тънките черва се извършва с помощта на D-ксилозен тест и др. По-точни данни за процесите на абсорбция в тънките черва могат да бъдат получени чрез неговото перфузионно изследване. Повишена загуба на протеин през червата (при болестта на Whipple, злокачествен лимфом, радиационна ентеропатия) се открива при използване на тест с албумин, маркиран с изотоп на хром. Ако се подозира синдром на малабсорбция, се извършва рентгеново изследване на тънките черва, което разкрива типичните му признаци (фрагментация на суспензионната колона на бариев сулфат, удебеляване и загрубяване на гънките на лигавицата). Понякога рентгеновото изследване помага да се разпознаят заболявания, които причиняват развитието на малабсорбция (множество дивертикули, лимфом на тънките черва, синдром на чревна псевдообструкция при системна склеродермия и др.).

Ендоскопското изследване на тънките черва с биопсия от проксималните му отдели и последващо хистологично и хистохимично изследване дава възможност за диагностициране на заболявания като болест на Whipple, тънкочревен лимфом, еозинофилен гастроентерит, целиакия и амилоидоза.

За диагностициране на синдрома на бактериален свръхрастеж в момента се използват водородни дихателни тестове, които се извършват с лактулоза или глюкоза. Диагнозата синдром на бактериален свръхрастеж се потвърждава и от посявка на дуоденален аспират и последващо откриване на повишено съдържание на микроорганизми в него.

За диагностициране на основното заболяване, което е причинило развитието на синдрома на малабсорбция, се използват допълнителни методи за изследване. По този начин, ако се подозира екзокринна панкреатична недостатъчност, в допълнение към определянето на дневната загуба на мазнини в изпражненията се извършва секретин-панкреозиминов тест, оценява се съдържанието на химотрипсин и еластаза-1 в изпражненията и др. Диагнозата панкреатит се потвърждава с ултразвуково изследване на коремни органи и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.

За разпознаване на лактазен дефицит се провежда допълнителен тест за натоварване с лактоза. Пациентът приема перорално 50 g лактоза, след което се определя нивото на кръвната захар. Появата на диспептични разстройства, както и липсата на повишаване на кръвната захар след натоварване с лактоза, потвърждава диагнозата лактазна недостатъчност. Специфичен диагностичен тест за откриване на целиакия е повишаването на титъра на антителата срещу глиадин. Ако подозирате системна мастоцитозаопределяне на нивото на хистамин в кръвта и екскрецията на неговите метаболити в урината.

Лечение

При лечение на диария фокусът трябва да бъде върху лечението на заболяването, което е причинило диарията. Например при остра инфекциозна диария основната роля се дава на рехидратиращата терапия и антибиотичната терапия. При диария, причинена от неспецифични язвен колити болестта на Crohn, основна роля играят 5-ASA лекарства и/или глюкокортикостероиди. При ферментопатии диета, изключваща храни, които пациентът не понася.

За чревни заболявания, придружени от диария, диетична хранатрябва да помогне за инхибиране на перисталтиката, намаляване на секрецията на вода и електролити в чревния лумен. Наборът от продукти трябва да съответства по състав и количество на хранителните вещества на ензимните възможности на патологично промененото тънко черво. В тази връзка при диария е необходимо да се спазва принципът на механично и химично щадене на тънките и дебелите черва. По време на острия период на диария от диетата до голяма степен се изключват хранителни продукти, които подобряват моторно-евакуационната и секреторната функция на червата и провокират метеоризъм: сурови зеленчуци и плодове, бобови растения, ядки, стафиди, мляко, подправки, пържени храни, ръжен хляб, тестени изделия, консерви, пикантни и солени ястия и подправки, газирани напитки, тлъсти меса и риби, студени ястия и напитки, сок от цвекло и др.

За възстановяване на чревната еубиоза се предписва антибактериална терапия. В случай на остра диария с бактериална етиология, с изразен инфекциозно-възпалителен процес в червата, антибиотици, антимикробни лекарства от групите хинолони (нитроксалин, 5-нок), флуорохинолони (таривид, цитран и др.), Сулфонамиди използват се лекарства (бисептол, фталазол и др.), нитрофуранови производни (фурадонин, фуразолидон) и чревни антисептици. Предпочитание се дава на лекарства, които не нарушават баланса на микробната флора в червата - антисептици (Intetrix, Ercefuril, Enterosediv). При кандидоза се предписват противогъбични лекарства - нистатин, леворин. При лечението на протозойни чревни инфекции се използват метронидазол и тинидазол. При хелминтни инвазии се използват антихелминтици - фенасал, вермокс и др.

Пробиотиците се предписват при диария от различен произход. Пробиотиците са препарати от живи микроорганизми и субстанции от микробен произход, които при естествено приложение имат положителен ефект върху физиологичните, биохимичните и имунните реакции на организма гостоприемник, като оптимизират неговата микробна екологична система. Препаратите от живи бактерии имат пробиотичен ефект, антагонистична активност срещу редица патогенни и опортюнистични микроби поради производството на киселини, антибиотични вещества, секретират различни ензими и витамини, които участват в храносмилателната дейност на стомашно-чревния тракт, метаболитните процеси и също допринасят за възстановяването на естествените защитни фактори на тялото.

Пробиотиците могат да съдържат или монокултура, или комбинация от няколко вида микроорганизми. В последния случай такива лекарства се обозначават като симбиотици.

Най-често използваните лекарства са следните (посочени са дозировките за възрастни):

— бифидумбактерин — 5 дози 3 пъти на ден; курс - 15-20 дни, до 2 месеца;

- bifidumbacterin forte - 15-25 дози на ден наведнъж, за предпочитане преди лягане, заедно с течна или пастообразна храна със стайна температура; курс - 10-25 дни;

— bifiliz — 5 дози 2 пъти на ден; курс - 14-15 дни; V тежки случаи- 5 дози 3 пъти дневно в продължение на 1 седмица, след това 5 дози 2 пъти дневно в продължение на 15-20 дни;

- Lactobacterin - 5 дози 2 пъти дневно (таблетката съдържа 1 доза, ампулата - 3-5 дози, бутилката - 5 дози) с мляко или млечнокисели продукти; курс - 10-25 дни;

- ацилакт - 5-10 дози на ден (в таблетка - 1 доза, във флакон - 5 дози, в супозитория - 1 доза); курс - 10 дни или повече;

- аципол - 5 дози 2 пъти на ден (4-10 дози на ден); курс - 2-4 седмици;

— биламинолакт — 5 таблетки 3 пъти на ден; курс - 10 дни;

- колибактерин - 6-12 дози на ден (ампула съдържа 2-5 дози; таблетка - 1 доза); курс - от 3 седмици, в зависимост от тежестта на заболяването. Трябва да се има предвид, че употребата на лекарството е противопоказана в случай на атрофични промени в чревната лигавица и неспецифичен улцерозен колит (Е. coli липополизахаридът стимулира местни факторизащита, която в крайна сметка може да доведе до отрицателен ефект върху имунокомпетентните клетки);

- бификол - 5-10 дози на ден; ограничения - като колибактерин;

— бифиформ — 2 капсули (възможно до 4 капсули) на ден;

— биофлор ​​(биококтейл N K) — 2 супени лъжици 3 пъти на ден; курс - 1-2 месеца (при остри чревни инфекции - 5-7 дни);

— Linex — 2 капсули 3 пъти на ден; курс 3-5 дни;

— бактисубтил — по 1 капсула 4 пъти на ден; курс - 4-6 дни;

— биоспорин — 2 дози 3 пъти на ден; курс - 7-10 дни;

— бактиспорин — 1 доза 2 пъти на ден; курс - 10-20 дни;

— споробактерин — 1-2 дози 2 пъти на ден; курс 10-20 дни;

— ентерол — 1-2 капсули (сашета) 1-2 пъти на ден; курс 5 дни.

Въпреки доста широкото им използване, бактериалните препарати на базата на живи микроорганизми не винаги са високоефективни. Това може да се дължи на бързото елиминиране на щамове, въведени в агресивна среда поради високата толерантност на имунната система към собствената микрофлора. Високата цена също ограничава използването им. Решението на проблемите с корекцията на дисбиозата може да се крие в разработването и въвеждането в клиничната практика на фундаментално нови лекарства, създадени на базата на компоненти на микробни клетки или техните метаболити - пробиотици от метаболитен тип. Такива пробиотици имат положителен ефект върху физиологичните функции и биохимичните реакции на организма гостоприемник или директно чрез намеса в метаболитната активност на клетките на съответните органи и тъкани, или индиректно чрез регулиране на функционирането на биофилмите върху лигавиците на макроорганизма. .

Тази група лекарства е представена от препаратите Хилак и Хилак Форте в капки за перорално приложение. Препаратите включват оптимизиран набор от продукти на метаболитната активност на нормалната чревна микрофлора: млечна киселина, аминокиселини, късоверижни мастни киселини, лактоза.

Хилак е състав от метаболити на пробиотичен щам лактобацили ( Лактобацилусhelveticus). Хилак форте съдържа метаболити на 4 бактерии: с изключение на лактобацили ( Лактобацилусацидофилус, Лактобацилусhelveticus), лекарството съдържа метаболити на Escherichia coli ( Ешерихияколи) и фекален стрептокок ( Стрептококфекалии). 1 ml лекарства съответства на биосинтетичния капацитет на 100 милиарда микроорганизми.

Киселините, включени в препаратите, както и лактозата, която впоследствие се превръща в млечна, оцетна киселина и въглероден двуокис, осигуряват стойности на pH в чревния лумен в рамките на физиологичната норма, което е първото необходимо условие за съществуването на нормална микрофлора. В резултат на това се увеличава устойчивостта на колонизацията на червата. Въпреки това, разбира се, метаболитното инхибиране на растежа на опортюнистични микроорганизми също е важно.

На фона на ускоряването на развитието на нормалните чревни симбионти под въздействието на лекарствата Хилак и Хилак Форте се подобряват физиологичните функции на храносмилателния тракт. Под тяхно влияние се възстановяват унищожените бокални клетки, произвеждащи защитна слуз, повишава се активността на клетъчните ентерални ензими, намалява се загубата на вода и електролити, което води до изразен антидиариен ефект.

Хилак и Хилак Форте са „строителният материал” за нормалните бактериални щамове на дебелото черво. Наблюдава се повишаване на „преживяемостта” в червата на пробиотиците, съдържащи живи бактерии, когато се комбинират с препаратите Хилак и Хилак Форте.

За разлика от препаратите, съдържащи живи микроорганизми, хилак и хилак форте не се разрушават от антибиотиците, киселинната среда на стомаха и кислорода. Следователно, те могат да бъдат предписани като средство за предотвратяване на чревна дисбиоза едновременно с антибиотици, сулфонамиди, когато лъчетерапия. Лечението с пробиотици обикновено е придружено от прилагане на пребиотици.

Пребиотиците са лекарства или хранителни добавки с немикробен произход, които могат да имат положителен ефект върху организма чрез селективно стимулиране на растежа или метаболитната активност на нормалната чревна микрофлора. Тази група включва лекарства, принадлежащи към различни фармакотерапевтични групи, но имащи общ ефект - способността да стимулират растежа на нормалната чревна микрофлора. Най-ефективният пребиотик е лактулозата (Duphalac, Normaze). Лактулозата спомага за понижаване на рН на съдържанието на дебелото черво, намаляване на гнилостните бактерии и пролиферацията на бифидобактерии и лактобацили. Трябва да се има предвид, че лактулозата има слабително действие. Освен това пектинът се счита за пребиотик.

Синбиотиците са лекарства или хранителни добавки, получени в резултат на рационална комбинация от пробиотици и пребиотици. По правило това са хранителни добавки, обогатени с един или повече щамове на представители на родовете Лактобацилуси/или Бифидобактерия.

Понякога в руската литература можете да намерите определението за „еубиотици“. Понастоящем този термин се използва за характеризиране на способността на лекарството, главно с антибактериални свойства, да повлияе предимно на патогенната и опортюнистична микрофлора, без да инхибира бифидо- и лактофлората на червата, а не за обозначаване на лекарства от групата.

Принципи патогенетично лечениедиария са представени в табл. 3.

Рехидратацията се извършва, за да се елиминира дехидратацията и свързаните с нея нарушения електролитен метаболизъми киселинно-алкален статус. При остри чревни инфекции рехидратацията трябва да се извършва през устата; само около 10% от пациентите се нуждаят от интравенозни инфузии. За интравенозна рехидратация се използват полийонни кристалоидни разтвори: Trisol, Rehydron, Acesol. За детоксикация при липса на дехидратация се използват колоидни разтвори (реополиглюкин и др.).

Симптоматични средства - адсорбенти, които неутрализират органични киселини, стягащи, обгръщащи лекарства (танакомп, полифепан). Адсорбентите също включват лекарството smecta, което съдържа естествен алуминиев и магнезиев силикат. Смекта осигурява положително въздействиевърху чревната лигавица, увеличавайки дебелината на муциновия слой, повишавайки вискозитета на муцина и намалявайки неговата разтворимост. Smecta осигурява това с цитопротективен ефект и повишава устойчивостта към увреждащи фактори. В допълнение, smecta активно свързва ротавирусите и бактериалните токсини на Е. coli, а също така намалява секрецията на вода и електролити, нормализира пропускливостта на лигавицата. Дневната доза от лекарството за възрастни е 9 g; Противопоказание е чревна непроходимост.

Регулаторите на чревната подвижност включват лоперамид (имодиум), който, натрупвайки се в гладкомускулните структури и нервните плексуси на чревната стена, намалява чревния тонус и подвижността поради свързване с опиатните рецептори. Чрез увеличаване на времето за преминаване през червата се увеличава абсорбцията на вода и електролити и се увеличава продължителността на действие на имуноглобулините, които играят защитна роля. Антисекреторният ефект също е придружен от намаляване на двигателната функция на червата. При лечение на остра диария Imodium се предписва в доза от 4 mg наведнъж и след това 2 mg след всеки акт на дефекация (максимална доза до 16 mg / ден). При лечение на пациенти с функционална диарияДневната доза на лекарството се избира индивидуално и е средно 4 mg при възрастни. Това лекарствоТова е лекарство на избор за лечение на остра диария и синдром на раздразнените черва с диария. Соматостатинът (октреотид), синтетичен аналог на хормона соматостатин, има мощен антидиаричен и антисекреторен ефект. При лечение на диария е възможно да се предписват други групи лекарства: ензимни средства, спазмолитици, антиалергични лекарства, анаболни стероиди и др.

Библиография

1. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Чревна дисбиоза при възрастни. - М.: КМК, 2003. - 224 с.

2. Чревна дисбиоза / Yu.V. Лобзин, В.Г. Макарова, Е.Р. Корвякова, С.М. Захаренко. - Санкт Петербург: Фолиот, 2003. - 256 с.

3. Ивашкин В.Т. Инфекциозна диария в практиката на гастроентеролог // Рос. списание гастроентерол., хепатол., колопроктол. - 1997. - № 5. - С. 51-57.

4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склянская О.А. Синдром на диария. - М., 2002.

5. Клинични аспекти на диагностиката и лечението на чревната дисбиоза в общата терапевтична практика: Метод на обучение. надбавка / Изд. В И. Симаненкова. - Санкт Петербург, 2003. - 37 с.

6. Парфенов А.И. Диария // От симптом и синдром до диагноза и лечение: Ръководство за лекаря по вътрешна медицина Генерална репетиция/ Ед. F.I. Комарова. - М .: Агенция за медицинска информация, 2007. - С. 482-489.

7. Плетньова Н.Г., Лешченко В.И. Диагностични възможности на копрограмата // Рос. списание гастроентерол., хепатол., колопроктол. - 1998. - № 6. - С. 26-30.

8. Урсова Н.И. Съвременни технологиипри корекция на дисбактериоза при деца. - М., 2003. - 83 с.

9. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Възпалителни заболявания на червата (улцерозен колит и болест на Крон): клиника, диагностика, лечение. - М.: Миклош, 2004. - 88 с.

10. Цимерман Я.С. Хроничен запек. диария - Перм, 1999 г.

11. Щербинина М.Б., Закревская Е.В. Терапевтичен потенциал на лекарствата Хилак и Хилак форте по отношение на функционалната роля на метаболитите на чревната микрофлора на човека. — Днепропетровск: Днепропетр. състояние пчелен мед. акад., 2005. - с. 1-7.

12. Ericsson Ch. Проблеми при пътуване // Управлението на остра диария: настоящи противоречия - и най-добри практики. Материали от сателитен симпозиум (9-та Обединена европейска гастроентерологична седмица). – Амстердам, 2001 г.

13. Wingate D., Phillips S.E., Lewis S.J. et al. Насоки за възрастни за самолечение за лечение на остра диария // Aliment. Pharmacol. Там. - 2001. - кн. 15. - С. 773-782.

»» Брой 5 1999 Нивото на диарийните заболявания (или острите чревни инфекции – ОЧИ) у нас остава постоянно високо. Годишно се регистрират до 1,5 милиона случая на заболяване. Най-честите от тях са дизентерия, салмонелоза, хранителни токсични инфекции, причинени от представители на опортюнистична група, и вирусна диария.

Основните клинични прояви на тези заболявания са диария с различна тежест, както и повръщане, гадене и коремна болка. Наред с чревните прояви в много случаи има и интоксикация (треска, общо неразположение, умора и др.).

Заболяването от тази група, подобно на други инфекциозни заболявания, се диагностицира въз основа на анамнестични, клинични и епидемиологични данни.

В клиниката на заболяванията се разграничават следните синдроми.

Гастрит – в патологичен процесучаства стомахът. Ентерит – засяга предимно тънките черва. Колит - клиничната картина се обуславя от увреждане на дебелото черво.

Пациентите с гастрит се оплакват от тежест или болка в епигастричния регион, повръщане и гадене. Езикът обикновено е обложен. Има болка при палпация горни секциикорема, главно в епигастричния регион.

Пациентите с ентерит се характеризират предимно с оплаквания от диария - чести редки изпражнения; Също така ме тормози болка в корема без ясна локализация с различна степен на изразеност, понякога локализирана около пъпа. Изпражненията са чести, обилни, воднисти, в някои случаи могат да бъдат със слуз, зеленикав или белезникав цвят.

Синдромът на колит при пациенти се характеризира с чести разхлабени изпражнения със слуз, понякога с кръв, фалшиви пориви(тенезми). При чести позиви изпражненията губят своя фекален характер, състоят се от гнойна слуз и кръв и стават по-малки по обем. Болка с различна тежест, локализирана главно в долната трета на корема, повече в лявата илиачна област. Спазматичното сигмоидно дебело черво често се палпира под формата на болезнена, плътна "връв".

Трябва да знаете, че в клинична практикадоста рядко се изолират гастрит, ентерит или колит. Най-често има различни комбинации - гастроентерит, ентероколит или гастроентероколит. На практика, ако в клиниката преобладава картината на остър колит или ентероколит, обикновено се диагностицира "дизентерия", но ако преобладава гастроентеритът, тогава диагнозата е хранителна токсична инфекция. Предварителните диагнози се потвърждават от допълнително наблюдение на пациентите и лабораторна диагностика. За тази цел се правят култури от изпражнения, повръщане, стомашен лаваж, в редки случаи- кръв. Провеждат се и серологични изследвания. Определя се повишаването на титъра на антителата в кръвта (ABTI).

Едно от най-честите чревни заболявания е острата дизентерия. Заболяването се причинява от 4 вида Shigella. Най-често срещаните са Shigella Flexner и Sonne. Източникът на заболяването е болен човек. Заболяването се предава по фекално-орален път. Дизентерията често започва с треска, втрисане, лош апетит и общо неразположение. Към края на 1-вия и 2-рия ден се появяват спазми, предимно в долната част на корема, и диария. Изпражненията са редки, повтарящи се, без изобилие от слуз, тенезми. Дехидратация, повръщане и конвулсии са редки. Заболяването протича в лека, средно тежка и рядко тежка форма.

В някои случаи дизентерията трябва да се диференцира от хранителни токсични инфекции, улцерозен колит, амебиаза, рак на дебелото черво и други заболявания.

Салмонелозата е заболяване на животните и хората, причинено от грам-отрицателни пръчици от рода Salmonella, предавани в повечето случаи чрез хранителни продукти, заразени с тази пръчка. Заболяването се регистрира през цялата година, но нивото му се увеличава през топлите месеци: от май до октомври. Източник на инфекцията са животни и птици. През последните години обаче има убедителни доказателства за възможно предаване от човек на човек.

Заболяването често протича като гастроинтерстинална форма (гастрит, гастроентерит и гастроентероколитични варианти). Много рядко - като генерализирана инфекция (тифоподобна, септикопиемична). Има, както при дизентерия, бактериално носителство.

Клиничната картина на салмонелозата е разнообразна, но категоричен фактор при това заболяване, както и при другите хранителни токсични инфекции, са признаците на увреждане на стомашно-чревния тракт.

Началото на заболяването обикновено е остро. На фона на общия дискомфорт (гадене, подуване на корема, главоболие, слабост) повечето пациенти развиват втрисане, треска и диспептични разстройства: гадене, повръщане, коремна болка, разхлабени изпражнения. Първоначално изпражненията са фекални, след това стават обилни, повтарящи се, воднисти, често зеленикави на цвят и миришещи. Тежестта на тези симптоми варира в широки граници и в повечето случаи отразява тежестта на заболяването.

При значителен брой пациенти, наред със съществуващата интоксикация (висока температура, обща слабост, замаяност, главоболие, мускулни болки), се увеличава дехидратацията. Дехидратацията се проявява с жажда, сухи лигавици, в тежки случаи, дрезгав глас, крампи на мускулите на прасеца, тахикардия, артериална хипотония и намалена диуреза.

Има четири степени на дехидратация (според V.I. Pokrovsky):

I степен - загуба на течности в рамките на 3% от телесното тегло;

II степен - 4-6%;

III степен - 7-9%;

IV степен - 10% или повече от телесното тегло.

Хранителните токсични инфекции са полиетиологично заболяване, причинено от поглъщането на микроорганизми или техни метаболитни продукти (токсини) в човешкото тяло като част от храната. Източникът на инфекция при спорадични случаи е трудно да се определи. При групова заболеваемост източник на инфекция могат да бъдат хора, селскостопански животни, птици, болни или бактерионосители.

Източникът на хранителни токсични инфекции на стафилококова етиология са лица, страдащи от гнойни инфекции (пиодермия, тонзилит, пневмония, конюнктивит и др.) И животни (обикновено крави, овце) с мастит.

В случай на хранителни токсични инфекции, причинени от Proteus, ентерококи и други патогени, източникът на инфекция може да бъде отстранен навреме и място, тъй като патогените се намират в екскрементите на хора и животни и могат да се задържат дълго време в почвата, върху растителни продукти и във водни тела.

Въпреки етиологичната разлика, клиничните прояви на хранителните токсични инфекции са сходни помежду си и наподобяват клиничните прояви на салмонелозата и по този начин насочват медицинския работник към единна терапевтична и превантивна тактика.

Диференциална диагноза на салмонелоза и хранителни токсични инфекции се извършва с паратиф, холера, дизентерия, ботулизъм, йерсиниоза, вирусна диария, остър апендицит, панкреатит, коремен инфаркт и други заболявания.

Вирусната диария обикновено се причинява от ентеровируси, ротовируси и аденовируси. Те се диагностицират по-често, когато има огнище на тези заболявания. Клинично се проявява с диария, умерена коремна болка и умерена интоксикация. В някои случаи може да се появи катарално-респираторен синдром.

Лечението на пациентите се извършва у дома и в болницата. В инфекциозното отделение пациентите се насочват по клинични и епидемиологични показания; На първо място, това се отнася за лица със средно или тежко заболяване, пациенти с тежки придружаващи заболявания, възрастни хора, деца под 2-годишна възраст, както и лица с повишена епидемиологична опасност.

Ако пациентът е оставен у дома, тогава е необходимо в този случай да се уведоми епидемиологът на областния SES, както и да се извършва ежедневно медицинско наблюдение на пациента.

Лечението на пациентите трябва да се извършва, като се вземе предвид тежестта клинично протичане(борба с дехидратация, интоксикация, възстановяване на хемодинамични нарушения). В същото време е необходимо лечение на фонови и съпътстващи заболявания. Антимикробната терапия се провежда само при дизентерия и изборът на лекарство трябва да бъде диференциран. За лечение се използват фурозолидон, тетрациклин, фтазин и други лекарства.

Всички терапевтични мерки, особено при наличие на дехидратация, трябва да се извършват възможно най-бързо, а също и в тежки случаи - веднага след приемането на пациентите в болницата. Лечението започва със стомашна промивка до чиста вода за изплакване. Противопоказания за промиване са коронарна болест на сърцето със симптоми на ангина пекторис, хипертония с високо кръвно налягане, атеросклероза с преобладаващо увреждане на мозъчните съдове, пептична язвастомаха и дванадесетопръстника, както и висока степентежестта на дехидратацията. Дехидратацията се бори с кристалоидни разтвори, които се прилагат през устата или при необходимост венозно. Обемът на приложената течност трябва да се определя от количеството на загубата поради диария и повръщане. На практика се определя от дехидратацията и телесното тегло на пациентите.

При провеждане на рехидратираща терапия се разграничават два етапа: 1) възстановяване на загубите на течности, настъпили преди началото на лечението; 2) коригиране на текущи загуби.

Наред с физиологичните разтвори (при тежка интоксикация) се използват колоидни разтвори като хемодез и реополиглюкин.

Оралната рехидратация се използва при пациенти с леки и в някои случаи умерени случаи.

Всички пациенти трябва да получават мека диета. От диетата се изключват продукти, които имат механичен и дразнещ ефект върху стомаха. химическо излагане: мляко, консерви, пушени меса, горещи и пикантни ястия, сурови зеленчуци и плодове.

Профилактиката на диарийните заболявания трябва да включва набор от мерки, насочени към идентифициране и неутрализиране на източника на инфекция, потискане на пътищата на предаване и повишаване на устойчивостта на организма.

Важно е бързото разпознаване на заболяването, навременното и правилно започнато лечение и преглед. Също така е необходимо задължителенпрегледи на лица от декларирани групи при постъпване на работа и по епидемиологични показания.

Също така трябва да се спазват санитарно-хигиенните изисквания: старателно измиване на плодовете и зеленчуците, достатъчна топлинна обработка на хранителните продукти, насърчаване на правилата за лична хигиена и борба с мухите.

ТЕЗИ. ЛИСУКОВА,кандидат медицински науки
К.И. ЧЕКАЛИНА,Доктор на медицинските науки Централен изследователски институт по епидемиология IZ RF