И. В. Давидовски (1941), Ю. П. Едел (1957), Н. И. Краковски и Ю. Я. Грицман (1967), Б. М. Хромов (1972), Г. посветиха своите трудове на изучаване на причините за грешките. Коршунова (1974), М. Р. Рокицки (1977), А. И. Рибаков (1988) и др. И. В. Давидовски счита лекарските грешки за съвестна грешка на лекаря поради или несъвършенство на медицинската наука , или специален ход на заболяването в конкретен пациент или недостатъчен опит и познания на лекаря. Той разделя грешките на субективни (неадекватно изследване, липса на знания, лекота и предпазливост в преценката) и обективни (несъвършенство на медицинската наука, прекалено тясна специализация, трудност на изследването). При анализа на конкретни грешки трябва да се осъжда неоправданият субективизъм при оценката на фактите; Обективни причини предполагат, че някои грешки се считат за неизбежни.

В. М. Смолянинов (1970) идентифицира две категории причини за лекарски грешки. На първия той приписва несъвършенството на медицинската наука, на втория - недостатъчната първична осведоменост на лекаря. състояние и перспективи за развитие на медицинската наука и практика (дефекти в медицинското обучение, граничещи с неграмотност или дефекти медицинска култура); диагностична и терапевтична стандартизация, превръщайки се в лечебен шаблон; използване на остарели диагностични и лечебни методи; недостатъчен практически опит; специални обстоятелства на оказване на помощ, които изискват бързи решения и действия; инциденти. Резултатът от грешките е липсата на очаквания диагностичен или терапевтичен ефект, увреждане на здравето или смърт на пациента. Критерият, който определя лекарската грешка, е добросъвестна грешка. Известни са и други класификации на причините за грешките. И. И. Бенедиктов (1977) предлага класификация, която предвижда причините за диагностични грешки от обективен, смесен и субективен характер. Тази класификация включва фактори, които могат да доведат до диагностични грешки. Най-пълната класификация на лекарските грешки е представена от M. R. Rokitsky (1977).

/. Диагностични грешки:

а) прегледана диагноза (по време на прегледа лекарят не открива признаци на заболяване при пациента, считайки го за здрав). Например, дистрофичната форма на пародонтит се бърка със сенилна инволюция на алвеоларната кост;

б) частично прегледана диагноза (основната диагноза е поставена, но не е поставена придружаващата). Например, установена е диагноза субмандибуларен флегмон, но не е установено, че пациентът има захарен диабет;

в) погрешна диагноза. Например, поставена е диагноза „радикуларна киста“ и пациентът е имал адамантином;

г) частично погрешна диагноза (основната диагноза е правилна, но има грешки при диагностицирането на усложнения и съпътстващи заболявания). Например, поставена е диагноза „флегмон на птеригомаксиларното пространство“, но е установено, че е усложнено от флегмон на инфратемпоралното и птеригопалатинното пространство. 2.

Лечение и тактически грешки:

а) при определяне на показания за спешна или спешна помощ. Например, ако се постави диагноза „начален флегмон на субмандибуларната област“, ​​лекарят не извършва аутопсия, изчаквайки да има няколко такива пациенти;

б) при избор на режим на лечение (стационарен или амбулаторен). Например при слюнчен камък, разположен в слюнчената жлеза, операцията се извършва амбулаторно; грешка - операцията трябва да се направи в болница;

в) в терапевтичната тактика. Неадекватно лечение (пренебрегване на определени методи на лечение). Например при лечението на хроничен остеомиелит не се използват физикални методи или протеолитични ензими. Неправилна употреба на антибиотици (без антибиотикограма, без противогъбични лекарства).

а) когато инструментален методизследване (разкъсване на канала на Wharton с въвеждането на сонда, по-широка от диаметъра на канала, или перфорация на дъното на максиларната кухина с небрежно сондиране на гнездото | Tzuba);

б) при извършване на операции за достъп до източника. Например при отваряне на целулит се прави много малък разрез. Оказва се тесен, дълбок „кладенец“ под формата на фуния, изтичането на гной е лошо и е трудно да се спре кървенето.

Условия, които могат да доведат до възникване на грешки:

а) критични ситуации, изискващи спешни решения или действия от лекаря. Например, след отстраняване на зъб, чийто корен е в хемангиома, започва обилно кървене, което е трудно да се спре; или отваряне на флегмон без кръвни изследвания при пациент с хронична левкемия, ако тази операция не е извършена по здравословни причини. „Извършването на операция е повече или по-малко въпрос на техника, докато въздържането от операция е умела работа на изтънчена мисъл, строга самокритика и фино наблюдение“, каза Куленкампф;

б) грешки в организацията на медицинското обслужване. Претоварване на лекаря; разсейване за изпълнение на задачи, които не са свързани с пациентите; настаняване на терапевти (стоматологично лечение) и хирурзи (вадене на зъб) в един кабинет; масата е неправилно оборудвана (различни лекарства, които не са необходими за даден пациент), което улеснява прилагането на грешно лекарство;

в) лекарска умора. Тежко безсънно дежурство, продължителна тежка операция, водеща до намалено внимание и др.;

г) нездрав морален климат в институцията. „Седенето“, нервността, недоверието и клеветата подкопават самочувствието на лекаря и му пречат да даде сила, опит и знания на пациента;

д) липсата на систематичен и фундаментален анализ на лекарските грешки създава атмосфера на невзискателност, взаимно прощаване, премълчаване на грешки, грешни изчисления и провали. Всички грешки трябва да бъдат анализирани и обсъдени. Истинската полза от изучаването на грешки ще бъде още по-ефективна, ако лекарят, който го е направил, е най-придирчив. Анализът на грешките трябва да се извършва на всички нива в дух на добра воля и другарска помощ.

Едно от условията, водещи до възникване на лекарски грешки, е неправилното мнение в нашето общество, че медицинската помощ трябва да се класифицира като сектор на услугите. Това дълбоко погрешно мнение обезценява работата на лекаря, опростява неговата безкористна работа и не отразява нейната същност (защита на общественото здраве). Работата на лекаря не може да се сравни с работата на фризьор, шивач, продавач и т.н.

Резултатът от лечението до голяма степен зависи от отношението на пациента към лекаря. Тя трябва да се основава на уважение и доверие, които се състоят в безусловно спазване на дневния режим в болницата, точно и навременно изпълнение на всички предписания на лекаря и всякаква възможна помощ на лекаря, за да се победи бързо болестта. Често пациентът идва при лекар, след като е проучил болестта си; той е получил информация за това от приятели, по-често това е дезинформация, защото такъв пациент няма клинично мислене, ако самият той не е лекар. Пациентът спори с лекаря, изнася лекции, пише оплаквания, считайки действията на лекуващия си лекар за погрешни. Такъв пациент не знае и не иска да знае, че медицината все още е далеч от съвършенството, че има болести, които са трудни за лечение.

Както вече беше отбелязано, качеството на работата на лекар зависи от условията на труд - много е трудно да се работи в общ кабинет, където има стон, писък и кръвта на съседен пациент, което изобщо не допринася към аналитичното мислене на лекаря при събиране на анамнеза, преглед и поставяне на диагноза. Разбира се, всичко това се отразява негативно на пациента.

Според I. T. Maltsev (1959), млад лекар, поради недостатъчно обучение и осведоменост, прави грешки в 17,8% от случаите; в 26% - в резултат на незадоволителен преглед на пациента.

Според Ю. П. Едел (1957), в амбулаторната клиника 37,5% от грешните диагнози се правят поради ограниченото време за преглед на пациента, 29,5% - поради неопитността на лекаря, 10,5% - поради неговата небрежност .

Според Н. В. Масленкова (1969) честотата на погрешните диагнози във всички болници (стоматологични пациенти) е 7,3%. Грешките в диагностиката са по-чести при възпалителните заболявания – 13,5

%; специфични възпалителни заболявания на лицево-челюстната област -19,3%; за болести слюнчените жлези- 9%; при вродени дефектиразвитие -2%; за наранявания - 3,3%. Без диагноза 13,3% от пациентите са изпратени в болница. Освен това преобладават пациентите с наранявания - 3 1,7%, с одонтогенен синузит - 23,8%, с вродени малформации - 26,5%, със заболявания на слюнчените жлези - 22,4%,

Ю. И. Вернадски и Г. П. Вернадская (1984) разделят причините за грешките, срещани в практиката на денталните хирурзи, на 4 групи.

Първата група: неуспешният избор на професията на дентален хирург от кандидата; обучение във висше дентално учебно заведение с неактивен, неопитен или не много компетентен преподавател; недостатъчно усърдие при изучаване на хирургична стоматология в университета и стаж; лоша организация на учебната и изследователската работа на студентите в университета; рядко или пасивно участие на лекар в курсове или в институти за напреднали; неявяване на срещи на научни дентални дружества; липса или загуба на интерес към четене на местна или чуждестранна научна литература по хирургична стоматология. Всичко това води до ниска професионална компетентност и подготовка и неминуемо води до груби грешки в работата.

Втора група: недостатъчна грижа за зъбите

логически институции с оборудване, което позволява използването на съвременни методи (биохимични, цитологични, полярографски, потенциометрични, термовизионни, електромиографски, радиометрични, томорадиографски и др.) за диагностика на заболявания.

Трета група: експозиция (нетипично протичане) на редица заболявания, което е особено опасно, ако лекарят е прекалено самоуверен или се страхува да разкрие невежеството си пред колеги.

Четвърта група: недостатъчно обмислено планиране на всички детайли на предстоящата операция; лошо осигуряване на хирурга с необходимите инструменти и апаратура за операцията; недостатъчна анестетична поддръжка и др.

А. И. Рибаков (1988) също разделя грешките в стоматологията на 4 групи: 1.

Неочаквани грешки. Лекарят действа правилно, но по време на лечението възникват непредвидени ситуации. 2.

Поради небрежност или небрежност на лекар (други здравни работници); възникващи по време на приемане при неподходящи условия (лошо осветление, старо оборудване). 3.

Поради ниската професионална подготовка и неопитност на лекаря. 4.

Поради несъвършенството на диагностичните методи, медицинско оборудване, инструменти.

Броят на приетите пациенти е толкова голям, че е невъзможно да се приемат повече; вкорененото, безотказно приемане на всеки според принципа „за да няма оплаквания“ трябва да се осъди като порочно. На амбулаторен хирург час при зъболекарянеобходимо е да се изключат редица подобни заболявания, да се разкрие същността на това заболяване, да може да се слуша и наблюдава пациента, да се анализират данни; Понякога са необходими консултации с лекари от други специалности, рентгенография, сиалография и др.. Естествено, определеното време за качествен преглед не е достатъчно и в резултат на това могат да възникнат грешки. В лицево-челюстна болнична обстановка дентален хирург открива грешка, допусната от клиничен лекар при диагностициране, например, на флегмон, особено в темпоралната, инфратемпоралната и крилопалатиновата област. Според G.I. Semenchenko (1964), възпалението на субмандибуларната област, причинено от слюнченокаменна болест, често се диагностицира като остър одонтогенен остеомиелит на долната челюст; същата диагноза се поставя при обостряне на перихиларни и фоликуларни кисти и остър синузит; за вътрекостни злокачествени тумори само на осн остра болказъбите или зъбите също са диагностицирани с остър одонтогенен остеомиелит.

Според V. S. Kovalenko (1969), около 30% от пациентите със слюнченокаменна болест са били погрешно лекувани амбулаторно за тонзилит, глосит, субмандибуларен флегмон, флегмон на дъното на устата, туберкулоза и рак на лимфните възли. Погрешната тактика на зъболекарите при лечението на фрактури на челюстта се посочва от факта, че до 92% от жертвите са приети в клиниката без обездвижване (Ю. И. Вернадски, 1969). От 467 пациенти с фрактури на долната челюст само 233 (50,6%) са имали правилна диагноза (P.V. Khodorovich, 1969). По време на реконструктивни операции на лицето се допускат грешки при планирането на хирургични интервенции поради непълно изследване и анализ на съществуващия дефект на пациента; погрешно е да се възстановява който и да е орган на лицето без необходимата опора за тази цел или „... изрязване на кожна лента за стеблото на Филатов в областта на сгъвката на лакътя“ (N. M. Mikhalson, 1962), което може да доведе заздравяване на рани чрез вторично намерение, образуване на белег и контрактура на предмишницата. "Основната причина за много грешки, водещи до повторни операции, е, че хирургическата дейност на лекарите се е увеличила, а повечето зъболекари и хирурзи все още нямат задълбочени познания за хейлопластиката и уранопластиката. Шевовете на устната се прилагат грубо, лигавицата се зашива между кожните ръбове мембрана не се прави разрез в преддверието на устата Честа грешка на стоматолозите е нерационалното, нецеленасочено, безразборно използване на антибиотици, което води до развитие на резистентни към антибиотици щамове микроорганизми, дисбактериоза, кандидоза. тактика без грешки при използване на лекарства, е необходимо да се спазват основните принципи на рационалната антибиотична терапия.

Отрицателните последици от дейността на зъболекаря могат да бъдат свързани със злополука, която се разбира като неблагоприятен резултат от медицинска интервенция, причинена от случайни обстоятелства, които той не е могъл да предвиди и предотврати, например индивидуална непоносимост към анестезия (A.P. GrGomov, 1979). ). Съдебно-медицинската литература описва случай на смърт след намазване на венците с дикаин преди екстракция на зъб (I. A. Kontsevich, 1983). При огледа на трупа не са открити промени, които да обяснят причината за смъртта, нито са открити примеси в дикаин. За съжаление в денталната практика има злополуки, които не могат да бъдат предвидени. Нека разгледаме някои от тях.

На 29-годишна пациентка беше отстранен зъб, след което тя стана много бледа, зениците й се разшириха, пулсът й стана нишковиден и настъпи смърт (G. Ya. Pekker, 1958). E. G. Klein и A. Ya. Krishtul (1969) описват 2 случая на смърт след екстракция на зъб: при 20-годишен пациент смъртта е настъпила от асфиксия, причинена от оток на Quincke, при 43-годишен пациент - от остра недостатъчностнадбъбречна кора.

Нека дадем пример за лекарска грешка от нашата практика.

Пациент Н., 57 години, през 1967 г. се оплаква от подуване на меките тъкани на лицето и дискомфортна долната челюст вдясно. Преди 3 месеца имаше частично подвижна протезазъби на долната челюст. Корени 65 | зъбите не са отстранени преди протезирането. От анамнезата се установява: няма наследственост, той е практически здрав, но често пие алкохолни напитки и много пуши. При прегледа се установява лека асиметрия на лицето поради оток на меките тъкани в областта на десния ъгъл на долната челюст. Устата се отваря с 2,5-3 см. Регионалните подвижни челюстни лимфни възли отдясно са леко увеличени, безболезнени при палпация, подвижни, а отляво не могат да бъдат палпирани.

На горна челюст пълна подвижна зъбна протеза изработена 4 бр

години, отдолу - частична подвижна протеза, изработена по същото време. Вдясно част от алвеоларната основа лежи върху подвижните корени на 651 зъб. Лигавицата около корените е рязко хиперемирана и разязвена. Ръбовете на язвата са гладки, не извити. Между ръбовете на корените и основата на протезата се прищипват отделни участъци от разязвена лигавица.

Диагностика на хроничен периодонтит на корените 65 | зъби, декубитална язва на лигавицата на алвеоларния процес.” Корените се отстраняват лесно при мандибуларна анестезия (4 ml 2% разтвор на новокаин). Кървенето беше значително и неадекватно на интервенцията. След тампонада с йодоформна марля кървенето не спря; извършена е тампонада и зашиване на зъбните гнезда с кетгут. При зашиване тъканта лесно се разкъсва и разпространява, което води до повишено кървене. След като кървенето спря, пациентът беше изпратен вкъщи с предупреждение да се обади на " Линейка» при подновяване на кървенето. На следващия ден пациентът се оплаква от остра болка и нарастващ оток на лицето вдясно. Силна болка и значителна лицева асиметрия в областта на десния ъгъл на долната челюст не съответстват на тежестта на интервенцията. Възникна съмнение за ракова язва. С диагноза „Susp* ulcus maligna” пациентът е изпратен в Киевския онкологичен изследователски институт, където му е поставена диагноза „рак на долната челюст, неоперабилен”. След курс на лъчева терапия туморът намалява по размер. Пациентът е изписан вкъщи и е под наблюдението на лекар в онкологичната клиника. Въпреки това, след 3,5 месеца растежът на тумора се възобновява и се появява отново остра болка. Пациентът в онкологичната клиника успя да прочете записите в историята на заболяването си с помощта на „приятели“-медицински работници, да ги дешифрира и да разбере истинската диагноза. По време на следващия пристъп на болка (морфинът вече не помогна), пациентът се самоуби.

В този случай бяха допуснати няколко грешки. Първият е диагностичен: лекарят не е успял да различи ракова язва от декубитална язва поради честно погрешно схващане и сложността на хода на заболяването; развитието на сложен кариес и наличието на зъбни протези са причинили увреждане на устната лигавица. Второто е организационно: пациентът не трябва да има

да се сдобие с медицинска история, от която е преписал диагнозата. Поведението на медицинския персонал беше деонтологично неприемливо.

Ето пример за грешка на млад лекар, чиито самоуверени действия доведоха до смъртта на пациент.

Пациент М., на 80 години, през 1981 г. отива в стоматологичната клиника на Киевския медицински институт за хроничен пародонтит_7_| зъб Зъбът трябваше да бъде изваден. След анестезия е направен опит за отстраняване на зъба с форцепс, но зъбът не се е разклатил. Като взехме предвид свързаните с възрастта промени в челюстите, ние предложихме на лекаря да използва бормашина за фисури и бормашина, за да отстрани вестибуларната стена на алвеоларния процес, като изреже и разкрие букалните корени, което трябваше да улесни екстракцията на зъба. Лекарят се съгласи с нас, но продължи да разхлабва зъба с форцепс и елеватори. Поради прилагане на големи сили, 7-ми зъб е отстранен заедно с част от алвеоларния процес, дъното на челюстната кухина и туберкула на горната челюст. Започна обилен кръвоизлив, който не можеше да бъде спрян. Пациентът е хоспитализиран по спешност в лицево-челюстно отделение, където въпреки взетите мерки е починал.

Лекарят не е знаел особеностите на екстракцията на зъб при хора в напреднала и сенилна възраст, които имат остеопороза и остеосклероза, негъвкавост на костните стени на алвеоларния процес, сливане на зъбните корени с костта - синостоза и е използвал грешен метод за екстракция на зъб . Ако бяха приложени методите, препоръчани от опитни колеги, трагедията нямаше да се случи.

Лекарят трябва да има смелостта да признае грешките си. Тяхното прикриване е следствие от фалшива представа за авторитета на лекаря или прекомерна гордост.

Анализът и анализът на грешките са от голямо образователно значение, но трябва да се извършват приятелски. Не можеш да осъждаш колега, който е сгрешил зад гърба си. На медицинските конференции, когато се анализират грешките, трябва да има безпристрастност, колегиалност и делова атмосфера.

Анализирайки грешките на зъболекарите, можем да заключим, че те се основават на недостатъчно професионално обучение, липса на условия за предоставяне на необходимата медицинска помощ на подходящо ниво и формално, понякога небрежно отношение към пациентите. Следователно предотвратяването на лекарски грешки трябва да бъде подпомогнато от ерудиция и култура, постоянно самообучение и самообразование, високо нравствени качества, професионална почтеност, изразяваща се в съзнание за грешка.

IN медицинска практикаЧесто има ситуации, при които поради грешки на медицински работници пациентите получават сериозни наранявания или дори умират. Най-често лекарите описват подобни ситуации като неволно действие. Ако обаче се установи, че причината за трагедията е лекарска небрежност или небрежност на лекаря, грешката бързо се превръща в криминално престъпление, за което лекарят ще бъде наказан.

Характеристики и класификация на лекарските грешки

Законодателят все още не е дал ясна дефиниция на понятието лекарска грешка. Можете да го намерите накратко в „Основи на законодателството на Руската федерация за опазване на здравето“ и Федералния закон „За задължителното осигуряване на пациентите при предоставяне на медицинска помощ“. В същото време наказателното законодателство не съдържа никакви норми, посветени на това понятие.

Следователно формулировката на определението може да бъде много разнообразна. Най-често срещаните тълкувания на понятието лекарска грешка според класификацията са:

• невъзможността на медицинския работник да използва на практика теоретичните знания в областта на медицината и да остави пациента без квалифицирана помощ в резултат на бездействието на лекуващия лекар;
• неправилна диагноза на пациента и неправилно предписани медицински процедури поради погрешно схващане на лекаря;
• лекарска грешка при изпълнение на професионалните задължения в резултат на грешка, която няма основание за престъпление;
• резултат от професионалната дейност на лекар, който поради някакво небрежност е допуснал грешка в своята професионална област, но по никакъв начин не е свързано с бездействие или небрежност.

Каквато и интерпретация да избере потребителят, резултатът ще бъде същият. В зависимост от получените щети пациентът може да напише жалба срещу лекаря или да се обърне към съда.

Поради грешка здравето на пациента е изложено на безпрецедентна опасност и може да доведе до смърт.

Лекарската грешка по същество се отнася до родовите понятия и поради това се класифицира в следните престъпления:

• Член 109 от Наказателния кодекс на Руската федерация - причиняване на смърт по непредпазливост;
• Член 118 от Наказателния кодекс на Руската федерация - причиняване на увреждане на здравето с повишена тежест по небрежност;
• Член 124 от Наказателния кодекс на Руската федерация - бездействие на медицинския персонал и непредоставяне на навременна помощ.

В страни Западна Европаи САЩ имат регулации в медицинската индустрия и всяка грешка води до нарушение на одобрените правила. Следователно нарушителят ще бъде държан отговорен за престъплението си. В Русия такава съдебна практика не се използва и следователно може да бъде изключително трудно да се докаже, че лекарят е направил грешка поради небрежност или други причини. Ако обаче се установи, че лекарят е имал всички необходими знания и ресурси, за да окаже навременна помощ, но не е направил това поради определени обстоятелства, тогава ще бъде призната небрежността на лекарите, за която той ще носи отговорност.

Във всяка ситуация законът първо ще вземе страната на жертвата, тъй като медицинската грешка се счита за престъпно нарушение. Той обаче има много голям брой функции, включително:

1. Най-често грешката възниква поради инциденти и не предполага лоши намерения от страна на медицинския персонал. Само това дава възможност за смекчаване на наказанието на лекуващия лекар, ако не се установи, че действията (бездействието) му са злоумишлени.
2. Обективната основа за възникване на грешка може да се състои от редица фактори, включително невнимание, липса на опит и квалификация и небрежност. Всички те могат да послужат като основание за смекчаване на наказанието.
3. Субективните причини за грешките на лекарите включват пренебрегване на утвърдените правила, пренебрегване на лекарства и небрежност при извършване на каквито и да било изследвания. Такива причини могат да доведат до повишена отговорност в съдебни производства.

За да се определи на какъв етап от работата с пациента са допуснати грешки, те обикновено се класифицират в следните типове:

• диагностичен, който се среща най-често; на етапа на изследване на пациента лекарят не взема предвид спецификата на човешкото тяло и поставя неправилна диагноза;
• организационни, свързани с липсата на материална подкрепа за лечебното заведение, както и с недостатъчно ниво на медицинско обслужване;
• лечение и тактически грешки, този тип възниква въз основа на погрешна диагноза и предприетите медицински мерки могат да доведат до влошаване на здравето на лицето;
• деонтологични, свързани с незадоволителното психофизическо състояние на лекаря и неговата неправилна линия на поведение с пациенти, техните близки и друг медицински персонал;
• технически, те са свързани с неправилно изготвяне на медицинската карта или извлечение на пациента;
• фармацевтични продукти, които се появяват поради факта, че специалистът неправилно определя показанията и противопоказанията, а също така не обръща внимание на съвместимостта на различни групи лекарства.

Ако искате да се задълбочите още повече в тази тема и да научите какво е медицинска поверителност, прочетете за това.

Причини за медицински грешки

Лекарска грешка възниква в ситуации, в които конкретно действиеили бездействието на медицинския работник е причинило влошаване на състоянието на пациента или смърт. Ако се установи, че грешката е пряко свързана с пренебрегване на длъжностната характеристика или небрежност, лекарят ще бъде наказан дисциплинарно.

Причините, които водят до възникване на лекарски грешки, могат да бъдат субективни и обективни. Най-яркият пример за обективна причина е нетипичното поведение на болестта и нейното въздействие върху човешкото здраве. По този начин, ако се появи нов щам на вируса, който все още не е достатъчно проучен, и в резултат на лечението са причинени щети, лекарят няма да носи отговорност, тъй като грешката тук ще се дължи на липса на умисъл.

Що се отнася до субективната причина, тук ситуацията ще бъде малко по-различна. Така може да възникне грешка поради липса на опит на лекаря, неправилно попълване на медицинска документация или неадекватно поведение.

Наказателната отговорност ще бъде установена в съответствие с действащата нормативна уредба.

Характеристика на престъплението

Тъй като по принцип няма отделен стандарт за лекари, допуснали грешка в професионалната сфера, небрежните действия на медицинския персонал априори се считат за пренебрегване на служебните задължения, които имат за цел да регулират професионалните дейности.

Действайки като длъжностно лице, лекарят може да извърши престъпление в ситуации, когато пациентът е починал или здравословното му състояние е рязко влошено. С оглед на това престъплението ще се състои от различни фактори:

1. Обективност. Изразява се в наличието на определени задължения и инструкции, които лекарят е пренебрегнал поради небрежност, невнимание към детайлите или подценяване на сериозността на заболяването. Въпреки това, ако заболяването проявява нетипични характеристики, тогава причинно-следствената връзка ще бъде несигурна и медицинският персонал ще бъде освободен от наказание.
2. Субективност, изразяваща се в присъствието на медицински служител, чиито действия са довели до появата негативни последициза здравето или смъртта на пациента.
3. Увреждане, което се състои в регистриране на събитие (влошаване на здравето или смърт), което е в пряка зависимост от предписаните лечебни процедури и избрания метод на лечение.

Ако са налице и трите фактора, тогава престъплението на лекаря ще бъде класифицирано съгласно член 293 от Наказателния кодекс на Руската федерация и ще бъде установен определен вид наказание за небрежността на лекарите. Квалифицираните адвокати по лекарска грешка могат да ви помогнат да постигнете справедливост.

Отговорност за лекарска грешка

Отговорността за медицинска грешка може да бъде три вида:

1. Дисциплинарно. В тази ситуация грешката е установена чрез вътрешно разследване и задълбочен анализ на действията на лекаря. Ако причинената вреда е незначителна, нарушителят ще бъде глобен, изпратен за преквалификация, лишен от длъжност или преместен на друго място на работа. В трудовото досие на лекаря ще се появи и забележка.
2. Гражданско право. Ако действията на лекаря навредят на пациента, той може да поиска парично обезщетение, включително обезщетение за щети, разходите за всички допълнителни лекарства и грижи и морално обезщетение.
3. Наказателни производства, постановени в ситуации, при които потребителят е получил некачествени медицински услуги, довели до сериозни увреждания на здравето или смърт. В ситуации, когато щетите са незначителни, ще бъде невъзможно да се започне наказателно преследване на лекаря. Освен това ще има лишаване от правото да участва в медицинска практикав обозримо бъдеще за определен период от време.

Като пример за наказателно производство по тази тема могат да се посочат следните ситуации:

• е извършен незаконен аборт, поради което жената е получила сериозни наранявания или е починала, нарушителят ще бъде наказан по част 3 на член 123 от Наказателния кодекс на Руската федерация;
• поради пренебрегване на лекаря пациентът е бил заразен с ХИВ, в тази ситуация лекарят ще излежи присъдата си в затвора за 5 години в съответствие с разпоредбите на част 4 на член 122 от Наказателния кодекс на Руската федерация;
• незаконна медицинска и фармацевтична помощ ще се наказва съгласно част 1 от член 235 от Наказателния кодекс на Руската федерация, ако ние говорим засмъртен изход, случаят ще бъде квалифициран по ч.2 на чл. 235 от Наказателния кодекс на Руската федерация, но ще бъде сложно и ще се изисква добър адвокат;
• непредоставяне на помощ, водещо до увреждане от умерена или лека степенще се разглежда по реда на чл. 124 от Наказателния кодекс на Руската федерация, ако нараняванията са по-сериозни, медицинският работник ще премине по част 2 на член 124 от Наказателния кодекс на Руската федерация;
• Ако се установи случай на медицинска небрежност и пренебрегване на действащите стандарти, виновното лице ще бъде осъдено в съответствие с част 2 на член 293 от Наказателния кодекс на Руската федерация.

Моля, имайте предвид, че пострадалото лице има право на пълно обезщетение.

Ако бъде образувано наказателно производство, жертвата също има право да заведе дело за получаване на обезщетение за причинените вреди. Това е посочено в чл. 44 от Наказателно-процесуалния кодекс на Руската федерация, законодателят не установява ясни размери парично обезщетение, следователно потребителят ще трябва да оцени независимо нивото на щетите в парично изражение.

Струва си да се каже, че размерът на обезщетението ще се състои от материални и морални щети. В първия случай това ще включва всички разходи за скъпоструващо лечение и закупуване на лекарства, както и заплащане на допълнителни грижи. Ако потребителят не е в състояние да работи, това също ще бъде взето предвид. Що се отнася до обезщетението за морални щети, жертвата може да поиска произволна сума, при условие че нейният размер не е силно преувеличен.

Къде да отида и как да докажа лекарска грешка

Законът винаги защитава интересите на пациента, така че не трябва да се страхувате да защитите своята гледна точка. В случаите, когато има лекарска грешка, която струва здравето или живота на пострадалия, потребителите ще трябва да се свържат със следните длъжностни лица и органи:

1. Администрация на лечебно заведение. Ръководството на клиниката ще трябва да изясни подробно проблема и да предостави доказателства. След служебно разследване, ако се докаже вината, на здравния работник ще бъде наложена дисциплинарна отговорност.
2. Застрахователно дружество. Ако имате застраховка, пострадалият или негов представител ще трябва да посети застрахователите и да им обясни ситуацията, като ще започне проверка, която ще покаже дали медицинският персонал наистина има вина за създалата се ситуация. Ако версията на кандидата се потвърди, ще бъдат наложени глоби на лекаря и клиниката.
3. съдилища. Тук трябва да бъде изпратена рекламация, която внимателно ще опише ситуацията и изискванията на кандидата. Освен това потребителят ще трябва да се погрижи за събирането на доказателства. Въз основа на иска ще бъде образувано съдебно производство и ако всичко се потвърди, ищецът ще получи обезщетение.
4. Прокуратура. Това е мястото, където трябва да се свържете, ако потребителят възнамерява да започне наказателно дело. Моля, имайте предвид, че производството ще бъде дълго и ще доведе до сериозни последици за нарушителя.

Дефинирайте всичко възможни начиниНевъзможно е да се предотвратят медицински грешки и да се дадат еднакви препоръки за всички ситуации. Важно е да се избягват диагностични грешки, тъй като те водят до грешки в лечението. Диагностичният процес изисква постоянно усъвършенстване на общочовешките и медицински знания, развитие на медицинското мислене. Тези въпроси трябва да бъдат разгледани в учебен процес, по време на практика, в първите години на производствена дейност.

И.И. Бенедиктов посочи три начина за предотвратяване на лекарски грешки, които могат да бъдат разширени и за лекарите по ветеринарна медицина. Това е подборът и обучението на персонала, организацията на работата на лекаря и индивидуалната му работа върху себе си.

Работата по подбора и обучението на лекар по ветеринарна медицина трябва да започне в училище. Ако човек направи грешка при избора на професия, дейността му няма да бъде от голяма полза. Тези, които участват в кариерното ориентиране, трябва да говорят откровено за сложността на това да си ветеринарен лекар. По-добре е, когато човек се разочарова от тази професия още в училище или в първата си година, отколкото след като завърши. При избора на професия на първо място се поставя нейният социален престиж, финансовата подкрепа за лекаря, перспективите за по-нататъшно кариерно израстване и др.

Възможно е развитието на генетиката, биохимията и други науки да привлекат много способни хора към ветеринарната медицина и те да повярват, че са родени точно за тази професия. Наистина, по времето, когато Луи Пастьор, Робърт Кох и други са направили своите известни открития, престижът на биологичната наука е бил много висок и това е привличало към нея най-талантливите хора.

Разбира се, в младостта ви е трудно да направите правилния избор на бъдещата си професия. Важно е учителят да забележи и да поддържа интерес млад мъжкъм конкретен клон на знанието и по този начин да се намали случайността на избора.

Във висшето учебно заведение е важно не само придобиването на знания, но и професионалното образование. Човек не трябва да замазва реалността, а да я представя такава, каквато е в действителност. Младите хора от студентските си години ще бъдат подготвени да преодоляват трудностите и да решават сложни проблеми.

Целенасочената, добре организирана работа по професионалното образование на младите хора, изучаването на въпросите на медицинската етика и деонтологията, личният пример на старшите другари трябва да засили любовта на младите хора към избраната от тях професия. Отглеждането на бъдещ лекар е почетна задача за преподавателския състав на образователна институция.

По време на периода на обучение особено активно се формира личността на ветеринарен лекар. И. И. Бенедиктов счита за основните задачи на университета в тази посока.

1. Образование на общо медицинско гражданство. В процеса на усвояване на ветеринарни дисциплини студентът трябва едновременно да получи морално и етично образование, като се започне от първите дни на обучение. Трябва да му се помогне да култивира високи човешки качества, които предопределят сърдечното отношение към другите. В крайна сметка деликатността, добронамереността и човечността са силни страни на един лекар.

В процеса на обучение е важно да се преподава специалист правилно поведение. Грешките в поведението му понякога причиняват значителна вреда на цялата ветеринарномедицинска служба.

2. Насаждане на основни познания по ветеринарна медицина. Освен това е необходимо не само да се научи ученикът да натрупва знания, но и да може творчески да ги прилага в практически дейности. А това може да се постигне с преподаване. учебен материалпрез призмата на неговата критична оценка. Ако един бъдещ специалист не само чува за лекарските грешки, но участва в анализа им, знанията му се усвояват дълбоко.

За съжаление въпросите за етичното и деонтологично образование на ветеринарните лекари все още не са получили достатъчно внимание. И те трябва да вземат назаем важно мястопри обучение на студенти, особено при изучаване на клинични дисциплини. Необходимо е тези въпроси да станат задължителен елемент от цялата система на възпитателна работа.

Във възпитанието на учениците силата на личния пример на учителя е от изключително значение. Ако говори искрено и предупреждава младите хора за лекарски грешки, които самият той някога е допускал поради липса на опит, неговите ученици ще помнят думите му завинаги. В някои образователни институции, следвайки примера на M.I. Пирогова, С.С. Юдин и други учени днес, най-добрите учители учат учениците от собствените им грешки.

В същото време е необходимо да се запознаят студентите със сложността на професията на ветеринарната медицина, без да се крие от тях нито горчивина, нито неуспехи. Научете бъдещ специалист да преодолява препятствията и да намира правилния изход от трудни, привидно безнадеждни ситуации. Възпитан в атмосфера на добронамереност, след дипломирането си лекарят ще се стреми да създаде същите условия в екипа си.

Самообразование на лекар- това е пътят към съзнателното формиране на характера, развитието на най-добрите човешки качества. Допринася за развитието на личността на лекаря, общуването с хората в екипа и развива способността за разграничаване на истинското, истинското от изкуственото, мнимото.

Основната цел на самообучението на лекар по ветеринарна медицина е задълбочено овладяване на професията, култивиране на свобода, силни етични принципи и способност за професионално мислене. Университетът осигурява основата на знанията или, образно казано, формира умствен трамплин, който по-късно ви позволява самостоятелно да получите необходимите знания.

Основните направления на самообразование на медицински качества, професионално автообучение на лекар са както следва.

1. Систематично запознаване с най-новата научна и техническа информация, специална литература, периодични издания по въпроси на ветеринарната и хуманитарната медицина.

2. Развитие на медицинско мислене, което се формира на базата на информация, знания, опит, задълбочен анализ и успехи и грешки в практическата работа.

3. Владеене на изследователски методи, владеене на умения за работа с всякаква диагностична или терапевтична апаратура и апаратура.

4. Образование с медицински характер, т.е. качества, необходими за изпълнение на медицински дълг (увереност, наблюдателност, самокритичност, усет към новите неща и др.).

Увереността е ключът към успеха като лекар. Но е необходимо да се гарантира, че няма да се превърне в самоувереност. Затова е важно винаги да поддържате критично отношение към собствените си мисли и действия. Не се страхувайте да поставяте под съмнение данните, получени по време на изследвания върху животни, и да ги подлагате на множество проверки. Само така се постига висок професионализъм.

Лекарите са много по-склонни от другите специалисти да станат донякъде скептици. През годините на работа те многократно са били разочаровани или от ново лекарство, или от нов метод, на който са имали големи надежди. Често резултатите от експерименталните и клиничните изследвания не съвпадат. Учените се ограничават до изучаване на функцията отделно тялоили ефекта на лекарството върху специфична телесна система. Лекарят по ветеринарна медицина трябва да разглежда тялото като цяло, да вижда взаимовръзките на органите и системите и техните нарушения по време на заболяване. Следователно е правилно да се оцени ефектът на лекарството, да се предвиди възможни усложненияСамо практикуващ лекар може. Не е достатъчно да знаете химиотерапевтичните лекарства, трябва и умело да ги използвате, което, за съжаление, не се преподава много в образователните институции.

Следователно за лекаря по ветеринарна медицина най-важни са следните характеристики.

1. Максимална самокритичност. Само такъв човек е в състояние да открие и бързо да коригира неправилно действие или поведение. Трябва да сте строг съдник за себе си.

2. Любов към системна и упорита работа. Работата на лекаря не може да се регулира от работния ден, човек трябва да му се посвети изцяло. К.И. Скрябин написа:

„Сигурен съм, че човек може да бъде истински щастлив само когато обича професията си, е доволен от работата си и й е отдаден с цялата си душа, когато чувства, че е необходима на обществото и работата му носи полза на хората .”

3. Чувство за отговорност към възложената задача, наблюдателност. С развитието на науката се правят опити някои от функциите на лекаря да бъдат заменени с компютри. Но професионалното наблюдение не може да бъде заменено с нищо. Следователно в системата за самообразование на лекаря трябва да се обърне специално внимание на нейното усъвършенстване.

4. Медицинската памет е способността да се възпроизвеждат всички данни за пациента при среща с него няколко дни по-късно. Развива се за всеки лекар чрез постоянни упражнения. Без такава памет той няма да може да следи отблизо хода на заболяването при дадено животно, да сравнява резултатите от ежедневните наблюдения с предишни или правилно да оцени ефективността на лечението.

5. Скорост на разсъждение. Известно е, че навременната и правилна диагностика на заболяването е ключът към успешно лечение. Един млад лекар често се чувства несигурен след преглед на животно и не може бързо да постави диагноза. Тук е важна ранната самостоятелна работа. Не трябва да работите дълго време „под опека“, по-добре е да мислите и да действате по-независимо.

6. Грижовно отношение към болно животно и чувствително отношение към стопанина му. Трябва да развиете хуманност и да усвоите правилата на медицинската етика.

Обобщавайки гореизложеното, трябва да се отбележи, че самоусъвършенстването и постоянното научно и практическо обучение са основата за образованието на специалист, което се поставя в образователна институция и трябва да продължи в ежедневната работа на лекаря чрез самообразование.

Самоподготовката е постоянен процес, което не може да се случи от само себе си. Трябва да имате план, който отчита нивото на познания на лекаря, силните и слабите страни на неговото обучение.

Но планирането на самоподготовката няма да направи нищо, ако не е подкрепено от самоконтрол. Начинаещият лекар трябва да свикне систематично (може би седмично) да обобщава работата си по следната схема: какво научих и усвоих ново; какви нови методи сте усвоили? какви бяха недостатъците и постиженията в работата ми; Работих ли достатъчно тази седмица? Ако не, тогава защо е важно как се изпълнява дългосрочният план за самообучение? Ако този процес е застрашен, тогава какви корекции трябва да се направят в него.

Санкт Петербург Научни изследвания
Институт по спешна медицина на името на проф. И.И.Джанелидзе

ХАРАКТЕРНИ МЕДИЦИНСКИ ГРЕШКИ
ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕЖЪК ОСТЪР ПАНКРЕАТИТ

(наръчник за лекари)

Част 1. Типични грешки и тяхната класификация.

Санкт Петербург, 2005 г

ВЪВЕДЕНИЕ

Това ръководство за лекари е посветено на проблем, за който рядко и неохотно се пише. Но темата, която ще разгледаме, заслужава най-голямо професионално внимание и внимателен анализ. Имаме предвид характерни грешки в лечението и диагностиката на тежък остър панкреатит.

Преди да преминем към материалите на предлаганото ръководство, трябва, ако е възможно, да дадем накратко на студента лекар съвременна дефиниция на лекарската грешка, която е неизбежна сянка на клиничната практика.

Неуспешно или вредно действие на лекар още в древни времена може да доведе до изключване от медицинската общност (931 г. сл. н. е.) и до лишаване от сертификат за право на лечение (Az-Zahrawi, 1983; цитиран от Shaposhnikov A.V., 1998 ) .
Но и в наше време грешките в медицинската практика остават обективен фактор, водещ до неблагоприятни последици както за пациента, така и за лекаря.
Лекарските грешки никак не са рядкост.

Според руската преса 190 хиляди пациенти умират годишно в американски болници от лекарски грешки. [„Наука и живот. 2005 г. № 5 стр. 100.]. Въпреки това дори в САЩ не са склонни да обърнат внимание на този проблем.

Колкото по-тежко е заболяването и колкото по-слабо е проучено, толкова по-често се правят отклонения от различни алгоритми, препоръки, базирани на доказателства, стандарти и инструкции, което винаги е изпълнено с възможността за допускане на опасни грешки в диагностиката и лечението.
Литературата за лекарските грешки е доста оскъдна. Лекарите рядко и неохотно пишат за собствените си грешки.

Това ръководство е адресирано предимно до ръководители на хирургични отделения, водещи хирурзи на болници, които предоставят грижи за пациенти с тежък остър панкреатит, както и до методисти и студенти: клинични ординатори, докторанти и стажанти.

Да се ​​върнем към темата за лекарските грешки, която ще допълним с няколко случая от практиката за лечение на панкреатична некроза, богата на примери за множество тежки, понякога нелечими усложнения.

Библиографията на интересуващия ни проблем е много оскъдна. Практически липсват публикации, които да обсъждат грешки в диагностиката и лечението на тежък остър панкреатит. Липсата на публикации, в които се обсъждат типични грешки, до известна степен се компенсира от текстовете, публикувани в информационните ресурси на Medline. Търсенето на съобщения по обсъжданата тема в ресурсите на тези търсачки като цяло е непродуктивно и се ограничава до редки описания на специални случаи на лечение и диагностични грешки.

Грешките в процеса на диагностика и лечение се наричат ​​​​различно в различни източници: медицински, медицински, терапевтични и диагностични.

Определения за лекарска грешка

Ето няколко различни определения за медицинска и/или лекарска грешка.

„Лекарска грешка“ се определя като действие или бездействие на физически или юридически лица в процесите на организиране, предоставяне и финансиране на медицинска помощ на пациент, което е допринесло или би могло да допринесе за нарушаване на комплайънс медицински технологии, повишаващи или ненамаляващи риска от прогресия на заболяването при пациента, както и риска от нов патологичен процес. „Медицинска грешка“ също включва неоптимално използване на ресурсите на здравеопазването (Komorowski Yu.T., 1976).

Определението за „лекарска грешка” е близко по съдържание до понятието „лекарска грешка”, но е малко по-различно от него.

„Лекарска грешка“ се определя като предотвратимо, обективно неправилно действие (или бездействие) на лекар, което е допринесло или би могло да допринесе за нарушаване на прилагането на медицински технологии, увеличаване или ненамаляване на риска от прогресия на съществуващото заболяване на пациента. , възможността за нов патологичен процес, както и неоптималното използване на здравните ресурси и в крайна сметка водят до недоволство сред потребителите на здравни услуги.

Повечето отГорните дефиниции са взети от официалния уебсайт на териториалния фонд за задължително здравно осигуряване, на който „Правилника за процедурата за провеждане на извънведомствен контрол на обема на медицинската помощ и проверка на нейното качество в Санкт Петербург“ от 26 май , 2004 г. е публикуван.
В съвременната, особено чуждестранна литература, показателят за качество на медицинската помощ се използва като интегриращ показател.

„Медицинско обслужване“ се определя като съвкупност от дейности, включващи медицински услуги, организационни, технически и санитарно-хигиенни и противоепидемични мерки, осигуряване на лекарстваи др.), насочени към задоволяване на потребностите на населението от поддържане и възстановяване на здравето.”

Лечебните и диагностичните грешки са обективен фактор, който влошава резултатите от лечението. Те са негативни явления, които допринасят за увеличаване на продължителността на престоя на пациентите в болниците, намаляване на качеството на медицинската помощ, увеличаване на честотата на усложненията и увеличаване на финансовите разходи на лечебните заведения.

В опит да се намалят грешките в лечението и диагностиката, в Русия и в чужбина са разработени заповеди, „протоколи“, препоръки, основани на доказателства, алгоритми за лечение и диагностика и накрая стандарти, които са предназначени да намалят честотата и опасността от лечение и диагностика грешки, допуснати от доболничните и болничните лекари етапи на спешната медицинска помощ.

Въз основа на инструкции и методологични документи, разработени от организации като Британското дружество по гастроентерология и Международната панкреатологична асоциация, лекари от различни страни извършват „одит“ на тези документи, сравнявайки резултатите от действителната практика със стандартите, публикувани в тези инструкции и методически документи.

В Северозападния федерален окръг на Руската федерация такъв документ е документът „Остър панкреатит (Протоколи за диагностично лечение) ICD-10-K85“ [За първи път в нашата страна беше издаден документ, регламентиращ обхвата и подходящия обхват на диагностичните и терапевтични мерки под формата на Заповед № 377 на Главната дирекция по здравеопазване на Изпълнителния комитет на Ленинград. Общински съвет от 14 юли 1988 г. Промените в състава на подходящите терапевтични и диагностични мерки в началото на 20-ти и 21-ви век са отразени в „Протоколи за диагностика и лечение. Остър панкреатит". Санкт Петербург, 2004], одобрен от Асоциацията на хирурзите на северозападната част на Руската федерация на 12 март 2004 г.

Този документ ви позволява да оцените качеството на диагностиката и лечението на остър панкреатит, както и да квалифицирате грешките, за да ги елиминирате и да увеличите удовлетвореността на потребителите от качеството на медицинската помощ.

В края на 20-ти и началото на 21-ви век. Появиха се нови теоретични концепции, нови диагностични и лечебни методи, свързани и с риска от развитие на непознати досега опасности, грешки и усложнения.

Краковски Н.И. и Грицман Ю.Я. (1967) към хирургични грешкивключват всички действия на хирурга, които неволно са причинили или биха могли да причинят увреждане на пациента.

Чуждестранни автори дефинират лекарските грешки с различни термини: “medical malpractice”, “la faut contre la science et technology medical”, “der arztliche Kunstfehler”, “l"errore medico", “hazard”, “inadventant diagnostic”, “iatrogeny” и други подобни.

Коморовски Ю.Т. (1976) предлага оригинална, внимателно разработена, но твърде подробна класификация на медицинските грешки. Този автор прави разлика между видове, етапи, причини, последствия и категории грешки. Административният аспект на лекарските грешки се простира, според Комаровски, от „погрешно схващане“ и „злополука“ до „престъпление“ или „престъпление“.

Тази изчерпателно пълна и в резултат на това прекалено сложна класификация обхваща всички възможни в момента видове, етапи, причини, последствия и категории лекарски грешки.

Коморовски Ю.Т. (1976) прави разлика между диагностични, лечебни и организационни грешки, които могат да бъдат допуснати на различни етапи от спешната медицинска помощ (в клиниката, у дома, в линейката, в отделението за спешна медицина, в приемното отделение на болницата, в процеса на преглед, диагностика, установяване на показания за определен метод на лечение на всички етапи стационарно лечение(хирургични или консервативни), както в предоперативния, така и в следоперативния период.

Както следва от тази „категория“ медицински грешки, те могат да имат напълно различни последици (както медицински, така и административни), както за пациента, така и за лекаря, който ги е направил.

Допълнителната сложност на описанието на „типични лекарски грешки“ може да се дължи на характеристиките на патологията, степента на нейната сложност и познаване и т.н.

Класификация на лекарските грешки (според Комаровски Ю.Т., 1976 г.)

1. Видове лекарски грешки

1.1. Диагностика: за заболявания и усложнения; върху качеството и формулирането на диагнозите; поради несъответствие между първоначалната и крайната диагноза.

1.2. Терапевтични: общи, тактически, технически.

1.3. Организационни: административни, документационни, деонтологични.

2. Етапи на лекарските грешки

2.1. Доболнично: у дома, в клиника, в спешен пункт.

2.2. Стационар: предоперативен, оперативен, следоперативен.

2.3. Следболнични: адаптация, реконвалесцент, рехабилитация.

3. Причини за лекарски грешки

3.1. Субективни: морални и физически недостатъци на лекаря; недостатъчна професионална подготовка; недостатъчно събиране и анализ на информация.

3.2. Обективно: неблагоприятни характеристики на пациента и заболяването; неблагоприятна външна среда; несъвършенството на медицинската наука и технология.

4. Последици от лекарски грешки

4.1. Нетежки: временна нетрудоспособност; ненужна хоспитализация;

4.2. Ненужно лечение, увреждане, смърт.

1.1. Видове диагностични грешки

1.1.1. За заболявания и усложнения: по основни, конкурентни и комбинирани заболявания; на съпътстващи и основни заболявания; относно усложненията на заболяванията и лечението.

1.1.2. Според качеството и формулирането на диагнозите: неидентифициран(липса на диагноза, когато заболяването е налице); невярно(наличие на диагноза при липса на заболяване); неправилно (несъответствие при наличие на друго заболяване); погрешно(няма посочено заболяване); гледани(търсеното заболяване не е посочено); ненавременно (късно, закъсняло); непълна(необходимите компоненти на диагнозата не са посочени); неточно(лоша формулировка и редакция); недомислен(неуспешна интерпретация и поставяне на компоненти на диагнозата.

1.1.3. Според несъответствието между първоначалната и окончателната диагнози на етапите на наблюдение: общностни и клинични диагнози; пред- и следоперативни, клинични и патологоанатомични диагнози.

1.2. Видове лекарствени грешки

1.2.1. са често срещани: непоказано, неправилно, недостатъчно, прекомерно, забавено лечение; неправилна и ненавременна корекция на метаболизма (водно-солев баланс, киселинно-алкален баланс, въглехидратен, протеинов и витаминен метаболизъм); неправилен и ненавременен подбор и дозировка на лекарства, физиотерапевтични процедури и лъчева терапия; предписване на несъвместими комбинации и погрешна употреба на лекарства, неправилно диетично хранене.

1.2.2. тактически: от закъсняла и неадекватна първа помощ и реанимация, неправилно транспортиране, необосновани и ненавременни показания за операция; недостатъчна предоперативна подготовка, грешен изборанестезия и хирургичен достъп, неадекватно изследване на органи; неправилна оценка на резервните възможности на организма, обема и метода на операцията, последователността на основните й етапи, недостатъчен дренаж на раната и др.

1.2.3. Технически: недостатъци в асептиката и антисепсиката (например лоша подготовка на хирургичното поле, допълнителна инфекция), незадоволителна декомпресия на застояло съдържание на кухи органи, образуване на пукнатини, затворени и полузатворени пространства, лоша хемостаза, неуспех на лигатури и конци, случайно оставяне на чужди тела в раната, неуспешно поставяне, притискане и лошо фиксиране на тампони и дренажи и др.

1.3. Видове организационни грешки

1.3.1. Административните грешки са също толкова разнообразни - от нерационално болнично планиране до недостатъчен контрол върху качеството и ефективността на медицинската работа.

1.3.2. Документация: от неправилно оформяне на операционни протоколи, документация, удостоверения, извлечения от епикризи, болнични листове; недостатъци и пропуски при изготвянето на амбулаторни карти, медицински истории и операционни дневници; непълни регистрационни дневници и др.

1.3.3. Деонтологиченпричинени от неправилни взаимоотношения с пациентите; лоши контакти с близките си и др.

2. Субективни причини за лекарските грешки

Тук можем да споменем обширен списък от недостатъци на лекаря, от морални и физически до липса на професионална компетентност.

3. Типични грешки в процеса на диагностика и лечение на тежък остър панкреатит

Предмет на това ръководство е анализ на най-типичните грешки, допускани в процеса на диагностика и лечение на пациенти с тежък остър панкреатит.

3.1. Обективни причини за диагностични грешки

3.1.1. Неблагоприятни характеристики на пациента и заболяването: напреднала възраст, намалено или загуба на съзнание, тежка възбуда, изключително тежки или терминални състояния, умствено увреждане; симулация или прикриване от страна на пациента и подценяване (анозогнозия) или преувеличаване (влошаване) на тежестта на заболяването от пациента. , Диагностичните грешки се улесняват от състояния на наркотична или алкохолна интоксикация, сенилна деменция, психично заболяванетежко затлъстяване, променена реактивност на тялото, лекарствена идиосинкразия и алергии; рядкостта на заболяването, асимптоматичния и атипичен характер на неговия ход, ранните и късните стадии на патологичния процес, както и съпътстващите симптоми на фонови и съпътстващи заболявания, както и различни усложнения.

3.1.2. Неблагоприятна среда: лошо осветление, отопление, вентилация, липса на необходимо оборудване, инструменти, лекарства, реактиви, превързочни материали; незадоволително лабораторно представяне, липса на консултанти, комуникации и транспорт; липса, неточна и невярна информация от медицинския персонал и близките на пациента; недостатъчни и неверни документални данни, краткотраен контакт с пациента.

3.1.3. Несъвършенства на медицинската наука и технология: неясна етиологияи патогенеза на заболяването; липса на надеждни методи за ранна диагностика; недостатъчна ефективност на наличните методи на лечение; ограничени възможности на диагностичното и терапевтично оборудване.

Всички поставени диагнози трябва да бъдат придружени от датата на тяхното откриване. Анализите трябва да се наблюдават във времето, за да се идентифицират тенденциите в хода на патологичния процес.

Анализът на грешките в лечението включва оценка на индивидуалната валидност на показанията за определени терапевтични или инструментални диагностични мерки, както и тяхната навременност. За да се предотвратят грешки при хирургичното лечение, това е от голямо значение правилно изготвяне на предоперативния доклад(епикриза), включваща следната информация:

1. Аргументирана диагноза;

2. Особености на пациента и заболяването;

3. Онлайн достъпи планова операция;

4. Методи и средства за обезболяване;

5. Информирано съгласие на пациента или негови упълномощени представители за извършване на операция или друга инструментална интервенция, вписано в медицинската история и заверено с подписите на пациента, лекуващия лекар, началника на хирургичното отделение или началника на клиниката. , с посочване на дата и час.

6. Обсъждане на най-тежките пациенти на сутрешни конференции, редовни обиколки на главния хирург и началника на отделението. Клинични прегледи на пациенти, планирани за операция и др.

7. При установяване на индикации за спешна операция при пациент с остро хирургично заболяване на коремните органи трябва да се проведе правилна предоперативна подготовка, чийто състав, обем и продължителност зависят от конкретните обстоятелства. При заболявания като тежък остър панкреатит или перитонит, диагностичните мерки трябва да бъдат едновременно придружени от предоперативна подготовка, което е особено важно при лечение на пациенти с тежък остър панкреатит.

8. Етичните, деонтологичните, епистемологичните и психологическите аспекти на медицинските грешки със сигурност трябва да бъдат взети под внимание.

9. Някои грешки се дължат на несъвършенство. научно познание, което е особено важно при такива сложни многокомпонентни патологични процеси, като например ранен тежък остър панкреатит, придружен от различни системни и локални промени в тялото. Първият и решаващ критерий за правилността или грешката на професионалните действия на лекаря е неговото съответствие или нарушение на нормите на съвременната медицинска наука, твърдо установени, общоприети научни факти, правила и препоръки, произтичащи от специализирани институции, натрупали богат опит в спешната помощ. хирургична патология.

В момента хирурзите имат достъп до значително по-голям обем информация, която е важна за успешното лечение на острите хирургични заболявания като цяло и в частност на острия панкреатит.

Като се има предвид значението на задълбочената, точна и в същото време щадяща интраоперативна диагностика при тежък остър панкреатит, на този въпрос трябва да се обърне специално внимание.

3.1.4. Възможни грешки при интраоперативна диагностика на патологични промени при пациенти с тежък остър панкреатит

Интраоперативен преглед по време на лапаротомия или лапароскопия за различни форми„остър корем” е най-важният стадий за разпознаването им, въпреки прилагането на ултразвукови, компютърни томографски и ендоскопски диагностични методи. Само той може да даде точна представа за патологичния процес в цялото разнообразие от неговите прояви. При най-сложната патология, която поради разнообразието от варианти и разпространението на лезията включва остър деструктивен панкреатит, значението на интраоперативната диагноза нараства неизмеримо. При никое друго остро хирургично заболяване адекватността на хирургичното лечение и резултатът не зависят толкова силно от качеството на интраоперативната ревизия. Пълната диагноза по време на операцията изисква от хирурга внимателно да идентифицира морфологичните признаци на заболяването във всички анатомични образувания и да интерпретира адекватно данните. Тези аспекти на интраоперативната диагностика при остър панкреатит са свързани с допълнителни трудности поради:

• анатомични особеностиместоположение на панкреаса в ретроперитонеалното пространство;
• многокомпонентен патологичен процес;
• разнообразие от видове тъканна некроза;
• вариабилност на морфологичните признаци на остър панкреатит;
• в зависимост от обхвата на ревизията от естеството на промените в панкреаса.

3.2. Интраоперативна диагностика на формата, разпространението и усложненията на тежък остър панкреатит

3.2.1. Цели и последователност на изследването

Задачата на интраоперативната диагностика при остър панкреатит е да се изяснят морфологичните и клинични формии разпространението на заболяването за избор на адекватни техники и обем на операцията. В случай на остър панкреатит вземането на такива решения е особено важно и трудно. За разлика от други форми на "остър корем", при неусложнени случаи, характеризиращи се с увреждане на съответния орган, с деструктивен панкреатит се наблюдават и изразени патологични промени в ретроперитонеалната тъкан, оменталната бурса, перитонеума, големия и малкия оментум и други анатомични образувания. Такива компоненти на локални патологични реакции като парапанкреатит, параколит и паранефрит, перитонит и оментобурсит, оментит, лигаментит в комбинация с приятелски остра патология жлъчните пътища, като правило, са основните потенциални цели за хирургични интервенции. Ако при острия апендицит диагнозата ясно определя характера на операцията, то при острия панкреатит, за да се реши въпросът с оперативната техника и нейния обем, е необходима допълнителна информация за тежестта на всички компоненти на патологичния процес. Следователно интраоперативното изследване на коремната кухина при остър панкреатит трябва да включва изследване на всички горепосочени образувания, като идентифицираните компоненти на локалните патологични реакции трябва да бъдат детайлизирани и точно отразени в следоперативната диагноза.

Началната точка на интраоперативната ревизия е предоперативната диагноза, която трябва да бъде потвърдена или отхвърлена чрез идентифициране или изключване на друга патология. Ако предоперативната диагноза не е потвърдена или идентифицираните локални промени не съответстват на клиничната и лабораторна картина на заболяването, е необходимо системно изследване на коремната кухина (например по посока на часовниковата стрелка) с придружаващо изследване на субдиафрагмалните пространства, ретроперитонеално тъкан, чревни бримки и таз.

Въпреки това, ако се открие флегмонозен или гангренозен възпалителен процес, перфорация на кух орган, фибринозен или гноен перитонит, по-нататъшната ревизия се спира, за да се избегне разпространението на инфекцията в коремната кухина. Например, ако се открие гангренозен холецистит и серозно-фибринозен ексудат с висока активностамилаза в субхепаталното пространство, трябва да се диагностицира „остър холецистопанкреатит“ и да се въздържат от по-нататъшна проверка на коремната кухина и оменталната бурса.

Всъщност ретроперитонеалното разположение на панкреаса го прави много труден за изследване по време на операция. Неговите възможности са ограничени и от изключителната чувствителност на панкреаса към хирургични травми и нарушения на кръвообращението. За изследване на самата панкреатична тъкан е необходимо да се извършат допълнителни техники за достъп и експониране на паренхима, които не трябва да са излишно травматични и да увеличават продължителността и риска от операцията. Обемът на необходимата и оправдана интраоперативна ревизия на панкреаса и заобикалящите го структури зависи от степента на тяхното засягане в патологичен процес, неговите форми и етапи.

Широката хирургична експозиция на панкреаса в някои случаи е предпоставка в борбата за живота на пациент с деструктивен панкреатит и понякога има пагубен ефект върху по-нататъшния ход на заболяването, създавайки условия за екзогенна инфекция на патологичния фокус. При липса на данни, показващи висока вероятност от развитие на широко разпространена панкреатична и ретроперитонеална деструкция, мобилизирането на панкреаса не е оправдано. Освен това не може да се оправдае само с необходимостта от изследване на този орган.

Като се имат предвид тесните анатомични и физиологични връзки на панкреаса и органите на жлъчната система, задължителен етап от интраоперативната диагностика при остър панкреатит трябва да бъде задълбочено изследване на жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища.

По този начин, за да изберете обекта, методите и обема на хирургическата интервенция по време на интраоперативния преглед, е необходимо последователно да се решават следните задачи:

• изключете други форми на "остър корем";
• идентифициране на характерни морфологични признаци на остър панкреатит;
• определя формата на увреждане на панкреаса и ретроперитонеалната тъкан;
• установяване на разпространението на увреждане на панкреаса и ретроперитонеалната тъкан;
• оценка на цвета, обема, местоположението на натрупвания на перитонеален панкреатогенен ексудат;
• оценка на панкреатогенното увреждане на други органи и тъкани;
• се подложи на нежна ревизия на органите на жлъчната система.

3.2.2. Възможни грешки при интраоперативна диагностика на тежък остър панкреатит

Състоянието на панкреаса и ретроперитонеалната тъкан, непосредствено около него, може да се изследва през малкия оментум, стомашно-чревния лигамент и корена на мезентериума на напречното дебело черво.

Най-малко травматична е приблизителната оценка на състоянието на панкреаса чрез изследване и палпиране на тъканта в „корена“ на мезентериума на напречното дебело черво. Непосредствено до него е парапанкреатична тъкан по протежение на предната повърхност на главата, долния ръб на тялото и опашката. От участъците на панкреаса главата е най-достъпна за изследване през мезоколон. При тежък остър панкреатит интраоперативната ревизия на мезентериалния корен може да доведе до неговата перфорация, причинена от инфектирана парапанкреатична некроза, която е техническа грешка. Създаването на прозорец в мезентериума за излагане и инспекция на панкреаса е техническа грешкапо време на интраоперативна ревизия.

Най-добри условияза интраоперативна ревизия осигурява достъп до оменталната бурса през прозорец в стомашно-чревния лигамент, който се срязва между скобите и здраво се зашива. Нишките на пресечения стомашно-чревен лигамент не трябва да са къси - в противен случай тяхното лигиране може да доведе до некроза на стената на Coli transversi, което е техническа грешка, която може да доведе до развитие на напречна фистула на дебелото черво. След дисекция lig. gastrocolicum в долната част на оменталната бурса, можете да палпирате и при благоприятни условия да наблюдавате част от панкреаса от медиалната зона на главата до опашката. Широкото разкриване на раната ще позволи визуална проверка на опашката. По-голямата част от предната повърхност на главата на панкреаса, покрита с корена на мезоколи, не е достъпна за директен преглед. Едва след дисекция на горния му слой и намаляване на чернодробния ъгъл на дебелото черво се разкрива скритата част на главата. Дорзалната повърхност на панкреаса трябва да се счита за практически недостъпна за проверка и не трябва да се правят опити за нейното мобилизиране, освен при форсмажорни обстоятелства (например кървене от горната или долната мезентериална и портална вена). Увреждане на големи венозни стволове, образуващи порталната вена зад провлака на панкреаса, е груба техническа грешка, което обикновено води до кървене, хеморагичен шок и смърт в непосредствения следоперативен период.

Долните повърхности на тялото и опашката се изследват след дисекция на техния париетален перитонеум по долния ръб. Нека подчертаем още веднъж, че такива техники са оправдани при много малък контингент от пациенти, страдащи от най-тежките и сложни форми на деструктивен панкреатит и че използването им без достатъчно основания е неприемливо.

През 80-90-те години. на миналия век „сертификатът за постижения“ в панкреатичната хирургия бяха субтоталните резекции на този орган с цел намаляване на интоксикацията, което беше постигнато чрез премахване на масивни огнища на панкреатична некроза. Тази тактика на осакатяване не намали смъртността и в момента се обмисля груба тактическа грешка в хирургично лечениепанкреатична некроза.

По време на операция за тежък остър панкреатит е възможно интраоперативна диагностична грешка, в резултат на което хирургът има преувеличена представа за тежестта на морфологичните промени в панкреаса. Тази грешка е свързана с ефектите на „светлинния филтър“ и „измамната завеса“, малко известни на лекарите, описани за първи път от изследователи от Румъния (Leger L., Chiche B. и Louvel A.) през 1981 г. Тези автори отбелязват, че по време на патологично изследване на проби от панкреаса, които те резецират, разпространението и дълбочината на некрозата се оказват значително по-малки от очакваното от хирурга.

Причина интраоперативна диагностикаГрешката е отражението на светлината от паренхима на панкреаса, проникваща през слоя хеморагичен ексудат и създаваща „ефект на светлинен филтър“.

Друга погрешна преценка за обема на хеморагичната панкреатична некроза възниква в резултат на факта, че лимфата, изтичаща от панкреаса, се натрупва в повърхностните лимфни плексуси, където в резултат на значително по-висока концентрация на хистопатогенни вещества се образува сравнително тънък слой черен , образува се некротичен паренхим. Освен това авторите, които описват този феномен по време на операцията, оценяват степента на увреждане на паренхима на панкреаса като „тотална хеморагична некроза. Едва по време на аутопсията или изследването на резецирания препарат става ясно, че под 5-7 mm слой от шистовочерен некротичен паренхим се открива светложълта тъкан от леко променен панкреас. Това ни позволява да квалифицираме данните от интраоперативното изследване като диагностична грешка по време на интраоперативна диагностика.

Практикуваното по-рано отваряне на предния перитонеум позволява изтичането на ексудат, което създава невярно впечатление за естеството на увреждането на панкреаса. Недостатъчната осведоменост на оператора може да доведе до предположение за развитие на „тотална“ панкреатична некроза, т.к. слой от кафяв излив в предната субкапсуларна тъкан и последваща промяна в цвета на мастната тъкан от червено до кафяво и черно създават погрешното впечатление за „тотална хеморагична некроза“. Понастоящем не се препоръчва ранно отваряне на тъканта по долния контур на панкреаса, т.к насърчава ненужната травма и отваря по-широко вратите за проникване на патогенна чревна флора.

От съвременна гледна точка дигиталната или инструментална ревизия на оменталната бурса преди развитието на инфектирана парапанкреатична некроза не е показана и се счита за погрешна.

Патологични промени различни отделипанкреасът може да не съвпада. Следователно, за да се постави правилната оперативна диагноза, ако това е абсолютно необходимо, трябва да се изследват главата, тялото и опашката на този орган. Изброените морфологични явления са източник невярнопредположения за „тотална“ или субтотална панкреатична некроза“, докато в действителност, под слой от некротичен перитонеум и предна субкапсуларна тъкан, увреждането на панкреаса може да бъде много по-малко ужасяващо, както често се приема погрешно.

За технически грешки в интраоперативната диагностика смятаме и повърхностното и грубо интраоперативно изследване на панкреаса.

3.2.3. Диагностични грешки при тежък остър панкреатит

Анализът на медицинските истории на починалите от остър панкреатит показа, че различни медицински грешки оказват значително влияние върху хода и изхода на това заболяване. Те са отбелязани при 93,5% от починалите, а при 26% от наблюденията значението им за смъртта на пациента е много голямо. Елиминирането само на най-сериозните грешки би намалило смъртността от това заболяване.

Анализът на медицинските истории на пациенти, страдащи от тежък остър панкреатит, показа, че в някои случаи това заболяване може да бъде недиагностицирано или погрешно интерпретирано, протичащо неразпознато под „клиничните маски“ на различни заболявания, както коремни, така и екстраабдоминални.

Клиничните симптоми на некротизиращ панкреатит често са нетипични.
Установено е, че някои форми на остър панкреатит се характеризират с "клинични маски" на други форми на остри възпалителни заболявания на коремните органи.

В тази публикация, посветена на различни опции и нюанси клинична картинаостър панкреатит, сметнахме за уместно да включим анализ на такива случаи. Подобно изследване при остър апендицит е проведено от Rotkov I.L. (1988). Материалите на този автор анализират „клиничните маски“ на острия апендицит, възникнал „под флага“ на други форми на ACPD, включително остър панкреатит. Подобни сравнения не са правени досега при остър панкреатит.

Преглеждайки медицинските истории на починалите в неспециализирани хирургични болници, ние бяхме убедени, че определени фази на развитие и форми на тежък остър, обикновено деструктивен панкреатит се характеризират със специфични клинични „маски“.

Анализирахме материалите от създаденото от нас досие за летални резултати от тежък остър панкреатит, по време на изследването на които идентифицирахме 581 наблюдения, чиито симптоми имат определена топографска и органна специфика, което представлява 64,6% от всички изследвани летални резултати. Освен това често се отбелязват редуващи се последователности от различни клинични изображения, които с право могат да бъдат наречени "театърът на клиничните маски на панкреатична некроза"...Това не е празна игра на думи, защото... полиморфизмът на клиничните прояви на панкреатична некроза всъщност е изпълнен с диагностични грешки и следователно води до увеличаване на броя на смъртните случаи.

Често се идентифицират комбинации от варианти на „нетипични“ симптоми.

В съответствие с действащите руски законодателни норми здравето на гражданите на Руската федерация е най-висшата ценност на държавата и е под нейна защита.

Здравната система на страната е устроена по такъв начин, че всеки гражданин има право да получи висококачествена безплатна, както и платена медицинска помощ.

Но въпреки подобни декларативни твърдения, в законодателната система липсват законови критерии и стандарти за определяне нивото на качество на предоставяните медицински услуги, което най-често се изразява в лекарски грешки. В допълнение, дефектите в предоставената медицинска помощ често имат катастрофални, невинаги поправими резултати.

Възниква въпросът:

какво трябва да знае пациентът възможни причинии видове некачествени медицински услуги, така че при необходимост да защитите своите права и интереси по законен начин?

Причини за медицински грешки

Трябва да се има предвид, че единна класификация на грешките на медицинския персонал не е представена в нито един официален източник. Въз основа на законовите изисквания и разпоредби, посочени в различни законодателни актове, може да се твърди, че лекарските грешки в повечето случаи са свързани с човешкия фактор. Става дума за обща професионална некомпетентност на медицинския работник, недостатъчна аргументация взети решенияи действия, като опция, интуитивно вземане на решения. Човешкият фактор може спокойно да включва и умора на специалист, професионална натовареност и невнимание.

Адвокатите по медицински спорове смятат, че не могат да бъдат изключени медицински грешки, свързани с технически повреди на допълнителни системи, като оборудване, инструменти, методи на лечение и т.н. Медицинското оборудване, подобно на оборудването в други области на човешката дейност, може да се повреди в най-неподходящия момент, инструментите могат да се счупят и методите на лечение могат да се окажат неподходящи. В резултат на това пациентът, дори без вина на лекаря, получава неточни диагностични резултати или, като опция, ненавременна медицинска помощ.

Лекарските грешки могат да бъдат свързани с нетипичен ход на заболяването, наличие на усложнения и т.н.

Между другото, това е най-често срещаният вид медицинска грешка, тъй като дори като се вземе предвид индивидуалната реакция на пациента към лекарства и методи на лечение, най-опитният и висококвалифициран лекар не е имунизиран от професионални неуспехи.

Алтернативно, грешките на медицинските работници могат да бъдат свързани с комбинация от обстоятелства: когато сложният ход на заболяването и недостатъчният опит на лекаря дават нежелан резултат и т.н.

Видове лекарски грешки

Независимо от причините за лекарските грешки, етапът, на който са извършени, играе важна роля. Въз основа на практиката на адвокатите по медицински спорове в Правен център Малин, най-честите грешки на лекарите са свързани с неправилна диагноза. В резултат на това на пациента се поставя неправилна диагноза и съответно се предписва неправилно лечение. Естествено, в този случай не може да се очаква подобрение на здравето на пациента.

Технически грешки

свързани с неправилни медицински изчисления, операции, измервания, неточност на записи, извлечения и т.н. Този видгрешките обаче са по-малко значими от предишния обща системаоказването на медицинска помощ може да изиграе лоша шега в най-неподходящия момент.

Организационни грешки

показват наличието на недостатъци в процеса на организиране на медицинска помощ и процедурата за нейното предоставяне. Този тип грешки естествено се свързват с деонтологичните грешки на лекарите – прякото им поведение с пациентите и другия медицински персонал.

Важно е да се разбере, че никой не е имунизиран от медицински грешки - нито пациентът, нито всъщност медицинският работник. Във всеки случай, за да защитите законово правата си, се нуждаете от помощта на компетентен и висококвалифициран медицински адвокат.

Адвокатите на правния център "Суворов Груп" имат достатъчен успешен опит в решаването на правни проблеми от медицинско естество, ще помогнат на клиента да получи обезщетение за медицинска грешка и да постигне подходящо правно наказание за ответника.