Ортостатичната хипотония е процес на рязък спад на налягането, понякога до критични нива. Феноменът се развива както при хронични, "злокачествени" хипотоници, така и при обикновени, напълно здрави хора при определени условия (продължителен стрес, пребиваване в едно положение без движение, сън и др.).

Специален случай на ортостатичната форма на понижено кръвно налягане е постуралната хипотония- явление, при което се наблюдава спад в броя на фона на рязка промяна в позицията на тялото. Те често се комбинират и използват като синоними.

Механизмът за развитие на ортостатична хипотония се крие в рязко изтичане на кръв от мозъка и церебралните структури при изправяне от легнало или седнало положение. Това е възможно поради хемодинамични нарушения при различни патологии, както сърдечни, така и несърдечни по произход (ортостазата е вертикалното положение на тялото).

Чести виновници са сърдечна недостатъчност, метаболитни и липидни метаболитни нарушения, липса на хипертензивни вещества в организма поради заболявания на надбъбречните жлези и др.

Ортостатичният колапс (друго име за това явление) рядко провокира здравословни и животозастрашаващи последици, но подобен сценарий е възможен. Ето защо не трябва да пренебрегвате лечението, надявайки се, че патологията ще отстъпи сама.

Ортостатичната хипотония се класифицира според етиологията на процеса. Тоест основният критерий за разделянето е причината за развитието на патологията. Сред разновидностите се разграничават шест форми.

хиповолемия

Рядък клиничен вариант на заболяването. Придружен остра загуба на кръв, намаляване на обема на циркулиращата кръв в тялото. Оттук и рязкото спадане на нивата на кръвното налягане.

Синдром на Shy-Drager

В този случай понижението на кръвното налягане е вторично. Производството на кортикостероиди като норепинефрин и адреналин е нарушено.

Тези вещества имат изразени хипертензивни (повишаващи кръвното налягане) свойства. При липса на адекватна секреция настъпва дисрегулация на съдовия тонус. Резултатът е резки скокове на кръвното налягане дори при минимална физическа активност.

Ортостатична хипотония с лекарствен произход

Развива се при пациенти с хипертония, на които са предписани бета-блокери, диуретици, блокери на калциевите канали и АСЕ инхибитори.

Всички тези групи лекарства, ако се използват неправилно, могат драстично да намалят кръвното налягане и да намалят съдовия тонус. Необходима е консултация с кардиолог за коригиране на дозировката или избор на друго лекарство.

Неврологична или неврогенна форма

Среща се в почти 60%, което го прави абсолютен рекордьор по честота на клиничните ситуации.

Счита се за независима нозологична единица и е представена в международната класификация на болестите.

Причинени от невроциркулаторни нарушения поради промени в естеството на работата на симпатиковата и парасимпатиковата част нервна система.

Механизмите понякога са толкова сложни, че е невъзможно да ги разберем веднага.

Идиопатична форма на процеса

Това е вид диагноза „боклук“, когато фактът на наличието на феномен е очевиден, но е невъзможно да се определи причината. Често идиопатичната ортостатична хипотония се диагностицира при първичния прием, преди да се изясни етиологията на процеса и да се верифицира диагнозата.

Причини за развитие

Има повече от една причина за ортостатична хипотония: факторите включват както сърдечни, така и екстракардиални патологии, свързани с общи нарушения във функционирането на тялото.

Сред основните фактори:

• Недохранване.Недостигът на витамини от група В се отразява на състоянието на сърцето и кръвоносните съдове, както и на състава и количествено-качествените характеристики на кръвта. Най-често лошото хранене и хранителните фактори обикновено се срещат при млади жени, които се грижат за външния си вид. Възможни са и принудителни фактори: по определени социални причини. Анорексията още повече води до такова последствие.
• Разширени вени на долните крайници.На пръв поглед изглежда странно: къде са краката и къде е сърцето? Но всичко е в рамките на логиката. В резултат на разширени вени на долните крайници се появява стагнация на кръвта. Обемът на циркулиращата хематологична течност остава същият, но не цялата кръв участва в хемодинамичния процес. Оттук и понижаването на кръвното налягане до нормализиране на процеса.
• Невропатии с различна етиология.Включително чернодробна енцефалопатия, нарушения на невроциркулаторната функция и др. причините за ортостатична хипотония в този случай се крият в нарушаването на процеса на регулиране на съдовия тонус на Най-високо ниво: „заповедите” се дават от нервната система, която изобщо не е в състояние да командва. Подобни явления се наблюдават както при диабет, така и при хипотиреоидизъм.
• Мозъчни тумори от различни видове и локализации.Особено чести нарушения в регулацията на нивата на кръвното налягане се причиняват от глиоми на мозъчния ствол, герминоми, големи аденоми на хипофизата, притискащи хипоталамуса и др. Създава се масов ефект: неоплазията изкуствено стимулира мозъчната тъкан да дава фалшиви сигнали, понякога хаотични.
• Друга важна причина са сърдечните патологии.Включително вродени и придобити малформации на органа, сърдечна недостатъчност, заболявания, свързани с възпаление на миокарда.

• Отделно си струва да споменем инфаркт.През първите няколко месеца или дори повече може да се развие ортостатична хипотония поради бавна циркулация на кръвта в тялото. Постепенно всичко ще се върне към нормалното, в началото рехабилитационен периодТова е добре.

• Инфекциозни патологии. Тук ние говорим зане само и не толкова за обикновени настинки, а за тежки патологии от бактериален и вирусен произход. Например за хроничната туберкулоза. Тялото посвещава всичките си сили на борбата с инфекцията. В допълнение, токсините, произведени от микобактериите, проникват в мозъчните структури. Оттук и фалшивото стимулиране на хипоталамуса и специални центрове, които предизвикват индуцирано понижаване на кръвното налягане.
• Тромбоемболизъм. В първия момент е придружено от артериална хипотония. Впоследствие завършва с остра тъканна исхемия и смърт за кратко време.

• Ендокринни нарушения.Това включва промени в естеството на надбъбречната кора (болест на Адисон и др.), недостатъчен синтез на специфични вещества щитовидната жлеза(хипотиреоидизъм). Втората най-честа причина за ортостатична хипотония при хора от всякаква възраст и пол.

• Хипоталамичен синдром.
• Анемия с недостиг на желязо.
• Дехидратация на тялото.

Причините могат да бъдат не само патологични, но и напълно естествени.Те не изискват корекция, освен в редки случаи: бременност, менопауза, юношество, продължителна почивка на легло, дефицит физическа дейност.

В повечето случаи нищо не може да се направи, трябва да изчакате неблагоприятния период. Така че, след 3-4 седмици след раждането, явленията на ортостатична хипотония изчезват, симптомите на менопаузата се коригират със специални лекарства. Що се отнася до физическото бездействие, всичко е в ръцете на самия пациент.

Симптоми

Клиничната картина се развива в първия момент след физическо натоварване и продължава средно не повече от 1-5 минути. Продължителната атака на ортостатична хипотония изисква спешна медицинска помощ.

Сред проявите:

• Остро главоболие с пронизващ характер. Локализиран в тилната област, следва ритъма на сърцето.
• замаяност Остър, който може да доведе до дезориентация в пространството и падане.
• Състояние на синкоп (припадък). Придружен от шум в ушите, пациентът чува всички звуци от разстояние, има усещане за сърбеж в скалпа, усещане за нереалност на това, което се случва наоколо.
• Потъмняване в очите. Визитната картичка на ортостатичната хипотония и понижаването на кръвното налягане като цяло. Придружава пациента в първия момент след промяна на позицията на тялото, може да показва началото на припадък.
• тахикардия. Рязко увеличениесърдечна честота или, обратно, намаляване на сърдечната честота.
• Хиперхидроза ( прекомерно изпотяване, особено дланите и челото).
• Цианоза на назолабиалния триъгълник. Синьо оцветяване на анатомичната област.
• Болка в гърдите. Те могат да бъдат остри, дърпащи или тъпи натискащи. Рядко миокардният инфаркт се развива с ортостатична хипотония, но това също е възможно.
• Недостиг на въздух, нарушение на дихателния процес.
• Гадене и повръщане.

Продължителността на симптомите варира от човек на човек. Но ситуацията не трябва да продължава дълго.

Първа помощ при загуба на съзнание

За да се предотврати нараняване или смърт на пациента от свързани усложнения, трябва да се предприемат редица мерки:

• Поставете пациента по гръб, поставете главата му върху висока твърда възглавница, за да осигурите на мозъка кислород и хранителни вещества.
• Обърнете главата си настрани, уверете се, че езикът ви е в предпазителя и не пречи нормално дишане. Тази мярка е необходима, за да се гарантира, че човек няма да се задуши с повръщане в случай на рефлекс.
• Освободете врата си от тесни дрехи или потискащи бижута. Натискът върху каротидния синус, който се намира близо до каротидната артерия, допълнително намалява показанията на тонометъра.
• Осигурете приток на чист въздух в помещението. Това ще помогне за стабилизиране на състоянието на пациента.
• Подушете разтвора на амоняк. Няма нужда да пъхате кутията под носа на пациента. Това може да причини изгаряне на дихателните пътища или лигавиците. Достатъчно е да навлажнете парче памук в амоняк и да насочите летливата субстанция към лицето на пациента с махащи движения.

Ако няма ефект, трябва да се обадите на линейка, за да разрешите проблема с помощта на място или да транспортирате пациента до болницата за първоначални мерки, включително реанимация, ако е сериозен случай. Необходимо е да се помогне на лекарите да натоварят пациента и, ако е необходимо, да го придружат.

Внимание:

В никакъв случай не трябва да разклащате човек, да го удряте по бузите, опитвайки се да го изведете от състояние на припадък. Ефект от това няма да има, но е напълно възможно да провокирате повръщане или други явления.

Защо ортостатичната хипотония е опасна?

Опасностите са:

• Удар. В резултат на остра церебрална исхемия е възможна клетъчна смърт на церебрални структури. Това е така нареченият исхемичен инсулт.
• Сърдечен удар. Резултатът от недостатъчен миокарден трофизъм. Среща се сравнително рядко при ортостатична хипотония, но никой не може да даде гаранции.
• Застойна сърдечна недостатъчност. Прединфарктно състояние. Изисква задължителна корекция. Развива се при продължителна ортостатична хипотония.
• Развитие на фокални симптоми в резултат на недостатъчно хранене на мозъчната тъкан. В случай на поражение тилен дял- зрението страда. Фронтален – поведение и т. нар. творческо мислене и др.
• Проблеми с бъбреците и отделителната система.
• Енцефалопатия и деменция praecox.

Рисковете от развитие на шизофрения и болестта на Алцхаймер нарастват.

Необходими изследвания

Диагностиката на ортостатичната хипотония включва редица инструментални и лабораторни техники.

Специалисти по кардиология в тандем с ендокринолози, нефролози и невролози участват в лечението на пациенти с процеса.

Приблизителна схема за проучване изглежда така:

• Оценка на оплакванията на пациента за състоянието. Изисква се за обективизиране на симптомите и следователно за определяне на приблизителна клинична картина.
• Събиране на анамнеза. Лични и семейни. Ортостатичната хипертония често е от вторичен произход.
• Изследване на нивата на кръвното налягане в покой и след рязка промяна на положението на тялото. Позволява ви да оцените индикатора в динамика.
• Електрокардиография със стрес тестове. Провежда се с голямо внимание.
• Оценка на ендокринния статус, неврологично състояние.
• Ехокардиография.
• Ежедневно Холтер мониториране. Предоставя изчерпателна информация за динамиката на артериалното налягане за 24 часа.

По преценка на лекарите могат да се направят изследвания на кръв и урина.

Методи за лечение

Лечението на ортостатичната хипотония е комплексно, с медикаменти и при необходимост хирургични техники. Насочени към премахване на основната причина за патологичното състояние. Това е етиологично лечение.

Симптоматичното е насочено към облекчаване на симптомите, в този случай не играе голяма роля. За облекчаване на атака се използват тонизиращи лекарства ("", "Аспирин", кофеин). В дозировки, строго проверени от лекаря. За ограничаване на способността на кръвоносните съдове да се разширяват - Мидодрин.

Промяната на природата на живота играе голяма роля. Не можете да пиете алкохол, да пушите, трябва да се храните добре и да почивате нормално (спите поне 8 часа на ден, избягвайте стреса) и избягвайте прекомерната физическа активност. Изтощи се фитнес залиНе можете, това е противопоказно и няма да подобри здравето ви.

Сред методите за етиологично лечение: операции за отстраняване на атеросклеротични плаки, нормализиране на състоянието на сърцето при вродени и придобити дефекти, хормонозаместителна терапия и др. Техниката се избира въз основа на конкретния случай.

Прогноза

Благоприятно в повечето случаи. Ортостатичната хипотония почти никога не се проявява агресивно. Благодарение на цял набор от симптоми, тя привлича вниманието от първите дни.

Въпреки това, не трябва да се надявате на случайност: дългосрочното наличие на патология е свързано с голям рискусложнения. Необходима е помощта на специалисти в горните профили.

Поддържането на работоспособност е възможно с лечение. Почти никога няма опасност за живота.

Като се има предвид физиологичният характер на явлението, прогнозата е благоприятна дори без лечение.

Ортостатичната хипотония или хипотония е рязко понижение на кръвното налягане в широк диапазон. Изисква задължителна диагностика и, ако е необходимо, лечение под наблюдението на група специалисти.

Прогнозата е почти винаги благоприятна, има всички шансове за възстановяване на нормалното функциониране и пълно освобождаване от патологията. Важно е да не пропускате момента за лечение.

За адекватно лечение на синкоп, причинен от ортостатична хипотония, е необходимо да се установи причината за това. При обратима хипотония първо се елиминират причините, които са я причинили (загуба на кръв, лекарства, надбъбречна недостатъчност). Ако ортостатичната хипотония е необратима, тогава се предписва симптоматично лечение. Той включва фармакологични и нефармакологични мерки.

Към нефармакологични меркивключват спазване на диета и режим, носене на специално облекло и физиотерапия.

На пациентите се предписва диета, богата на сол. Дневният прием на натрий трябва да бъде 150 mEq на ден, а приемът на вода трябва да бъде 2-2,5 L. Високо съдържание на сол имат шунка, бекон, колбаси и др.. Пациентите, получаващи високи дози флудрокортизон, поради факта, че лекарството причинява съпътстваща хипокалиемия, трябва да ядат храни с високо съдържание на калий (плодове, зеленчуци, птици, риба, говеждо, свинско месо). ) . Храната трябва да се приема често и на малки порции (за предотвратяване на постпрандиална хипотония). Трябва да се избягват храни, които имат съдоразширяващ ефект (като алкохол). Употребата на кафе (или кофеин) е показана, особено при постпрандиална хипотония. Храната трябва да е бедна на въглехидрати.

Пациентите с ортостатична хипотония трябва да спят с повдигната глава (15-30 см) или в полуседнало положение, тъй като това спомага за намаляване на внезапното кръвоснабдяване, което се получава при ставане сутрин. Тази мярка също така намалява риска от хипотония в легнало положение, тъй като това положение спомага за стимулиране на производството на ендогенен ренин, ангиотензин и алдестерон, както и за увеличаване на обема на кръвта. Пациентите трябва да седят на ръба на леглото няколко минути, преди да станат.

Ако се появят признаци на синкоп, пациентите трябва да седнат, докато тези симптоми изчезнат.

Пациентите трябва да носят и еластични дрехи (специални тесни чорапи, акробатични костюми и др.).

Леките упражнения са препоръчителни, но интензивните упражнения трябва да се избягват, тъй като често понижават кръвното налягане при изправено положение и увеличават риска от ортостатична хипотония. Препоръчва се плуване (противопоказано при пациенти с екстрапирамидни разстройства), аеробика и ходене. Изотоничните упражнения са за предпочитане пред изометричните. Трябва да се избягва продължителното залежаване.

Фармакологична терапия. Лекарството по избор за лечение на пациенти е флудрокортизон. Както бе споменато по-рано, той повишава чувствителността кръвоносни съдовекъм ендогенни катехоламини, повишава съдовата резистентност, увеличава броя на алфа-адренергичните рецептори и във високи дози също увеличава кръвния обем и сърдечния дебит. Въпреки това, такива дози причиняват претоварване на сърцето, което може да доведе до застойна сърдечна недостатъчност, тежка хипертония в легнало положение и хипокалиемия.

За лечение на ортостатична хипотония се използват симпатикомиметици ефедрин 25-50 mg 3 пъти на ден, фенилефрин, вазопресин. Последният се предписва интрамускулно или като спрей за нос (лизин-S-вазопресин). Комбинацията от хидроксиамфетамин (паредрин) и МАО инхибитора парнат се е доказала като ефективна. Алфа-адренергичният агонист мидодрин предизвиква вазоконстрикция на артериолите и венулите без съпътстваща стимулация на сърцето и централната нервна система, което е от полза. Дихидроерготаминът понякога е ефективен. Клонидин (алфа 2-адренергичен агонист) може да бъде полезен, когато се появи хипотония поради тежко увреждане на еферентни (постганглионарни) симпатикови влакна. Ако ортостатичната хипотония е следствие от увреждане на аферентните влакна (барорецепторна връзка), тогава приемането на клонидин ще я увеличи. При постпрандиална хипотония е показан индометацин или ибупрофен. Метоклопрамид се използва рядко и само в случаите, когато се установи повишено ниво на допамин в легнало положение и при преминаване в изправено положение. Лекарството е полезно и при пациенти с горна дисавтономия стомашно-чревния тракт, което се характеризира с намалени двигателни умения, гадене и загуба на апетит.

При съпътстващи екстрапирамидни нарушения се предписват лекарства с леводопа.

Тъй като една от най-честите причини за ортостатична хипотония е диабетна автономна полиневропатия, тогава специално внимание се обръща на неговото третиране в този раздел. Предотвратяването на автономна невропатия при пациенти с диабет е поддържането на почти нормални нива на кръвната захар, което е потвърдено от много изследвания. Тъй като хипергликемията води до повишаване на активността на алдозоредуктазата, което от своя страна води до натрупване на сорбитол и фруктоза в периферните нерви и причинява тяхното увреждане, предписването на инхибитори на този ензим (телостал) е патогенетично оправдано. Проучванията показват, че лекарството значително намалява риска от развитие на автономна полиневропатия, но практически няма ефект, ако се предписва на пациенти с вече развита полиневропатия. Нарушеното кръвоснабдяване също играе важна роля в патогенезата на автономната полиневропатия. периферни нерви, възникващи в резултат на микроангиопатия, поради което е препоръчително да се предписват съдови средства (1-адренергични агонисти, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, блокери на калциевите канали). Предполага се, че повишеното окисление на свободните радикали има определена роля в патогенезата както на микроангиопатията, така и на автономната невропатия. За борба с това се използват антиоксиданти (по-специално a-липоева киселина). В литературата се посочва положителен ефект от приложението на липоева киселина.

Тактика за лечение на ортостатична хипотония. При леки и умерени случаи обикновено е достатъчна комбинирана терапия, състояща се от спазване на рутина (сън с повдигната глава и т.н. - вижте по-горе), диета (повишен прием на сол), носене на еластични дрехи и прием на флудрокортизон. Ако тези мерки не са достатъчни, тогава допълнително се предписва индометацин (ибупрофен), особено ако е налице постпрандиална хипотония. Следващата стъпка е добавянето на адреномиметични средства (ефедрин, фенилпропаноламин). Ако тези лекарства са неефективни, те се спират и клонидин се предписва на пациенти с тежка еферентна недостатъчност.

Проблемно е и лечението на повишено кръвно налягане в легнало положение, което обикновено съпътства ортостатичната хипотония при тези пациенти, особено тези, приемащи florinef. Препоръчително е да се предписва хидралазин в доза от 25 mg или нифедипин в доза от 10 mg (тъй като те имат натрий-съхраняващи свойства).

Припадъкът като клиничен синдром се характеризира с мускулна слабост, артериална хипотонияи загуба на съзнание. Непосредствено преди припадък пациентът винаги е в изправено положение. Изключение е синкопът поради атриовентрикуларен блок от втора и трета степен (атаки на Адамс-Стокс).

Ортостатичната артериална хипотония се дефинира като понижение както на систолното, така и на диастолното кръвно налягане с поне 20 mm Hg. Изкуство. когато тялото се премести във вертикално положение.

Постуралната хипотония е понижение на кръвното налягане, причинено от промени в позицията на тялото. Постуралната хипотония в късна бременност се проявява в легнало положение, при което матката притиска вените на таза и коремната кухина.

В резултат на това преднатоварването на сърцето се намалява по такъв начин, че се развива артериална хипотония. При миксома на лявото предсърдие и тромб на крака със същата локализация може да възникне синкоп и постурална хипотония в седнало положение, при което подвижният тумор и тромбът се движат и затварят левия атриовентрикуларен отвор.

Независимо от произхода на ортостатичната артериална хипотония, нейната клинична картина винаги е една и съща:

Зрителни и говорни нарушения, както и замаяност при преместване на тялото във вертикално положение, което може да бъде последвано от кома.

бледост кожата, тахикардия и повишено изпотяване, които са особено изразени при пациенти със симпатикотоничен тип ортостатична артериална хипотония (виж по-долу).

Обратно развитие на симптомите, когато тялото се върне в хоризонтално положение.

При симпатикотоничен тип ортостатична артериална хипотония, минутният обем на кръвообращението пада до такава степен, че въпреки компенсаторно повишената адренергична стимулация на капацитивните и резистивните съдове, кръвното налягане намалява необичайно (Таблица 3.6).

Таблица 3.6. Патогенетична класификация на симпатикотоничната постурална артериална хипотония

Таблица 3.6. (продължение)

При симпатиколитичния тип ортостатична артериална хипотония (Таблица 3.7) това е следствие от блокада на някоя от връзките рефлексна дъгасимпатични рефлекси, насочени към предотвратяване на понижаване на кръвното налягане поради преместване на тялото в изправено положение. Най-често при пациенти симпатиколитичната артериална хипотония възниква в резултат на страничните ефекти на лекарства, които блокират синаптичната трансмисия в симпатиковите ганглии и възбуждането на алфа-един адренергичните рецептори, както и повлияване на освобождаването на норепинефрин от нервните окончания.

Често недостатъчната ефективност на симпатиковите рефлекси, които осигуряват постоянно кръвно налягане независимо от позицията на тялото, се дължи на системни типични патологични процеси, причинени от продължително физическо бездействие (включително в хоризонтално положение), гладуване и др. Трябва да се отбележи, че продължителното физическо бездействие в хоризонтално положение предразполага към артериална хипотония от всякакъв произход.

Синдромът на идиопатична ортостатична артериална хипотония се състои от ортостатична артериална хипотония, суха кожа в резултат на ниско изпотяване, необичайна стабилност на сърдечната честота, повишени периферни рефлекси (елемент на денервационен синдром), нарушена регулация на уриниране (уринарна инконтиненция) с нормална когнитивна функция функции. Някои пациенти изпитват импотентност. Особено често този синдром се комбинира с паркинсонизъм. Морфопатогенезата на синдрома при някои пациенти е дегенерация на симпатиковите нерви и ганглии. Последствията от ниската системна адренергична стимулация при този синдром са ниско нивоактивиране на механизма ренин-ангиотензин-алдостерон и необичайно намалени концентрации на катехоламини в циркулиращата кръв.

Таблица 3.7. Симпатиколитична артериална хипотония

Таблица 3.7. Симпатиколитична артериална хипотония (продължение)

Артериална хипотония - ниво на кръвното налягане под 100/60 mm Hg. при пациенти на възраст 25 години и по-млади, а при хора над 30 години - под 105/65 mmHg. със случайни измервания по метода на Н.С. Коротков [критериите за диагностициране на артериална хипотония са договорени на Всесъюзната научна конференция във Вилнюс (1966)]. Артериалната хипотония може да не повлияе на вашето благосъстояние и може да бъде вариант на нормата, т.е. физиологично състояние. Въпреки това, някои пациенти с артериална хипотония се характеризират с определени клинични симптоми и ниско качество на живот. Рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения (миокарден инфаркт, инсулт, деменция) и смърт при тези пациенти обикновено е леко повишен, особено при по-възрастни хора или със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания. Това състояние се счита за заболяване (патологична артериална хипотония).

Честотата на персистираща артериална хипотония при възрастни е най-малко 1%. Много по-чести са преходните форми на артериална хипотония.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Разграничават се следните видове хипотония.

Физиологична артериална хипотония.

Патологична артериална хипотония, разделена на:

Есенциалната (първична), упорита и изразена форма на която у нас понякога се нарича хипотония.

Симптоматична артериална хипотония (вторична), наблюдавана под въздействието на редица лекарства, както и при различни патологични състояния: инфекциозни и туморни заболявания, кахексия, анемия (особено с пернициозна), CHF (късни стадии), амилоидоза, ендокринопатии (хипотиреоидизъм, надбъбречна недостатъчност и др.), Заболявания на автономната нервна система, синдром на хроничната умора.

Въз основа на продължителността артериалната хипотония се разделя на следните видове.

Продължителна артериална хипотония.

Преходна артериална хипотония, която в зависимост от провокиращия фактор се разделя на:

Ортостатична или постурална хипотония;

Постпрандиална хипотония (след хранене);

Тензионна хипотония (по време на физическа активност) и хипотония при психо-емоционален стрес;

Прекомерно понижаване на кръвното налягане през нощта, по време на сън;

Неврогенен синкоп.

Тежките, но краткотрайни пристъпи на хипотония обикновено са придружени от краткотрайна загуба на съзнание и мускулен тонус (поза) - припадък.

5.1. ПРЕХОДНА АРТЕРИАЛНА ХИПОТОНИЯ

ДИАГНОСТИКА

За да се разпознае и характеризира артериалната хипотония в детайли, не е достатъчно да има данни от произволни измервания на кръвното налягане. В тези случаи е много по-полезно да се извършва дългосрочно наблюдение на кръвното налягане и да се сравнява нивото му с времето на приемане на лекарства, специфичната активност на пациента (ортостаза, психо-емоционален, физически и хранителен стрес) или почивка (сън) . Понякога се налага провеждането на подходящи провокативни тестове, без които е трудно да се регистрира преходна артериална хипотония.

Артериалната хипотония може да бъде ключов симптом при разпознаването на трудни и критични диагнози, като надбъбречна недостатъчност, амилоидоза, злокачествен неврогенен синкоп и др. Също така е много важно да се дешифрират причините за преходна хипотония, особено по време на припадък (затова те се обсъждат отделно в тази глава).

Диагнозата при пациенти със съмнение за артериална хипотония трябва да е насочена към нейното идентифициране, установяване на нейния физиологичен или патологичен характер, както и изключване или потвърждаване на симптоматичен произход.

Оплакванията, медицинската история и обективните изследвания ни позволяват да подозираме анемия, кахексия, сърдечна недостатъчност, хипотиреоидизъм, инфекциозни заболявания и, ако е необходимо, да ги проверим с помощта на общоприети методи.

За амилоидоза може да се мисли въз основа на системния характер на заболяването с инфилтративно увреждане на сърцето, черния дроб, далака, бъбреците, езика, засягане на автономната и периферната нервна система, синдром на малабсорбция (при първична амилоидоза) или невропатия в комбинация със сърдечна увреждане или фамилния характер на заболяването (при фамилна амилоидоза).амилоидоза). За да се потвърди тази диагноза, е необходимо да се открият моноклонални имуноглобулини в кръвта и урината и да се определи амилоид в тъканни биопсии (мастна тъкан, лигавици).

Разпознаването на надбъбречната недостатъчност въз основа само на клиничните симптоми е много трудна задача, особено при липса на мелазма. Следователно е необходимо да се определи концентрацията в кръвта и екскрецията в урината на натрий, калий, както и съответните хормони.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

ОРТОСТАТИЧНА ХИПОТОНИЯ

Ортостатична хипотония - намаляване на систоличното кръвно налягане с 20 mm Hg и намаляване на диастолното кръвно налягане с 10 mm Hg. или повече в рамките на няколко минути, след като пациентът се премести от хоризонтално във вертикално положение. Това е типична, честа (особено при възрастни хора, страдащи от захарен диабет и първична хипертония и артериална хипотония, увреждане на нервната система) и често прогностично неблагоприятна форма на преходна артериална хипотония. Обикновено се придружава от слабост, замаяност, нестабилност на тялото (което може да накара пациента да падне), замъглено зрение или сърцебиене. Понякога се развива хипервентилация, паническа атака и припадък.

ПОСТПРАНДИАЛНА ХИПОТОНИЯ

Тази форма на артериална хипотония понякога се среща при видимо здрави хора, главно при възрастни хора. Често се наблюдава при захарен диабет, хипертония и артериална хипотония, както и при някои заболявания на нервната система. Постпрандиалната хипотония се диагностицира, ако е изпълнен един от трите критерия:

Намаляване на систоличното кръвно налягане с поне 20 mm Hg. в рамките на 2 часа след хранене;

В резултат на приема на храна систолното кръвно налягане става под 90 mm Hg, ако първоначално е било над 100 mm Hg;

Намаляването на систоличното кръвно налягане, свързано с приема на храна, не надвишава 20 mm Hg. или нивото му остава над 90 mm Hg. чл., но развиващи се Клинични признацихипотония.

Постстридиалното понижение на кръвното налягане, понякога дори значително изразено, може да не бъде придружено от клинични симптоми. При наличие на съпътстващи заболявания, особено цереброваскуларна патология, тази форма на хипотония често води до развитие на слабост, гадене, замаяност, понякога дори зрителни и говорни нарушения, други фокални неврологични нарушения, нарушения на съзнанието (припадък) след хранене.

АРТЕРИАЛНА ХИПОТОНИЯ, ПРИЧИНЕНА ОТ ФИЗИЧЕСКИ И ПСИХОЕМОЦИОНАЛЕН СТРЕС

Обикновено в отговор на динамична и статична физическа активност, интензивна интелектуална дейност и силни емоции при здрави хора сърдечната честота и нивото на кръвното налягане се повишават с бързо връщане към нормалното в периода на възстановяване. При спортисти, както и при пациенти с патологии на кръвообращението (включително хипертония и артериална хипотония), захарен диабет и заболявания на автономната нервна система, кръвното налягане леко се повишава или дори намалява малко по-често по време на стрес. Понякога в периода на възстановяване се развива артериална хипотония. Хипотонията, която възниква поради стрес, може да бъде придружена от слабост, замаяност, потъмняване в очите и усещане за "вълнени крака".

ПРЕКАРЕНО НАМАЛЯВАНЕ НА КРЪВНОТО НАЛЯГАНЕ ПРЕЗ НОЩТА

При повечето здрави хора кръвното налягане през нощта се понижава с 10-20%. Има прекомерно (повече от 20%) понижение на средното ниво на кръвното налягане през нощта в сравнение с деня. В някои случаи това се дължи на невнимателна лекарствена терапия, в други случаи причината е свързана с различни ендогенни заболявания неврохуморална регулация. Прекомерното понижение на кръвното налягане през нощта създава, особено при по-възрастните хора, риск от развитие на преходни исхемични атаки, исхемични мозъчни инфаркти, сърдечна исхемия, оптичен нервв резултат на органна хипоперфузия. При пациенти с прекомерно понижаване на кръвното налягане по време на сън, при събуждане обикновено се появява неразположение и прекомерно повишаване на кръвното налягане.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението е подобно на това на есенциалната артериална хипотония.

5.2. ЕСЕНЦИАЛНА АРТЕРИАЛНА ХИПОТОНИЯ

Есенциалната (първична) артериална хипотония е заболяване, проявяващо се с персистираща артериална хипотония, придружена от характерна клинична картина.

РИСКОВИ ФАКТОРИ

Заболяването се среща по-често при млади жени. Характеризира се със семейно предразположение, астенична конституция, дисплазия на съединителната тъкан (по-специално пролапс митрална клапа), ниско телесно тегло. Характеристиките на професията също могат да увеличат вероятността от заболяването: особено висока честота на артериална хипотония се наблюдава сред чиновници, счетоводители и банкови служители.

ПАТОГЕНЕЗА

Патогенезата на есенциалната артериална хипотония не е достатъчно проучена. Преобладаващото мнение е, че това заболяване се причинява от специфични нарушения в неврохуморалната регулация на кръвообращението.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничните симптоми на есенциалната хипотония са разнообразни.

Почти всички пациенти съобщават за повишена умора, главоболиеи виене на свят. Тези симптоми обикновено могат да бъдат облекчени чрез повишаване на нивата на кръвното налягане.

В по-малко от половината от случаите се наблюдават нарушения на съня, шум в главата, нестабилност на походката, отслабване на паметта, затруднено усвояване на информация. Често пациентите не понасят престой на надморска височина, пътуване в обществения транспорт, движение по ескалатор, задух и топлина.

Пациентите често се оплакват от невропсихиатрично неразположение и описват симптоми, характерни за тревожност и депресия. Типичните оплаквания са свързани с дисфункция на вегетативната нервна система: немотивирано усещане за топлина или студ, изтръпване на крайниците, нарушения в терморегулацията и изпотяването, парестезии; Еректилната дисфункция се среща при около една трета от мъжете. При половината от пациентите се наблюдават тежка ортостатична недостатъчност, припадъци и атаки от естеството на панически атаки, постпрандиална хипотония при около една трета от тях.

Пациентите могат да се оплакват от кардиалгия, сърцебиене, задух, обикновено възникващи при вълнение или след умора. Физическото изследване на сърдечно-съдовата система обаче обикновено не разкрива никакви аномалии. В повечето случаи ЕКГ няма значителни отклонения, могат да се регистрират доброкачествени нарушения на ритъма. С ултразвук може да се отбележи намаляване на размера на сърцето, аортата и нейните клонове, както и дебелината на частта (състояща се от интимата и средния слой) на артериалната стена. При изследване на фундуса се открива хипотонична ангиопатия на ретината.

Кръвното налягане, като правило, е подложено на изразени колебания: на фона на ниски нива могат да се наблюдават значителни повишения.

Протичането на първичната артериална хипотония обикновено е вълнообразно. Екзацербациите са свързани с промени в метеорологичните условия, ритъма на живот - интензивността на стреса. Често първичната артериална хипотония изчезва с възрастта, отстъпвайки място на хипертония, придружена от лоша субективна поносимост дори на умерено повишаване на кръвното налягане. Прогнозата обикновено е благоприятна. Трябва да се притесняват прогресивният ход на заболяването, повтарящи се припадъци, висок риск от сърдечно-съдови усложнения поради свързани рискови фактори и напредналата възраст на пациентите.

ЛЕЧЕНИЕ НА АРТЕРИАЛНА ХИПОТОНИЯ

На първо място е необходимо да се елиминира или ограничи хипотензивният ефект на използваните лекарства. При симптоматична артериална хипотония терапията трябва да бъде насочена предимно към лечение на основното заболяване, което го е причинило, ако е възможно. Лечението на пациенти с първична артериална хипотония обикновено трябва да започне с използването на нелекарствени методи.

НЕМЕДИКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ

Режимът на натоварване трябва да бъде щадящ. На пациентите се осигурява достатъчна почивка (включително през деня), те трябва да лежат в леглото с повдигната глава на леглото (това е придружено от активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон). В същото време е вредно за тях да останат в легнало положение за дълго време, тъй като физическото бездействие само влошава ортостатичната недостатъчност. Показани са физиотерапия (физикална терапия), ортостатично обучение и, ако състоянието е задоволително, плуване.

Пациент с тежка ортостатична хипотония трябва да бъде научен да се изправя и да стои в изправено положение с кръстосани крака и да напряга мускулите на краката и корема. важно правилен изборстолове: трябва да е доста ниско (коленете близо до гърдите). Препоръчително е да носите еластични чорапогащи, колани и др.

Пациентите с постпрандиална хипотония се съветват да се хранят на малки, чести хранения, за да предотвратят постпрандиални реакции. В същото време гореща, нискокалорична или богата на лесно смилаеми въглехидрати храна може да предизвика хипотония. Препоръчително е да се увеличи консумацията на трапезна сол (до 10-20 g/ден) и течност (до 2-2,5 l). Пристрастяването на пациентите към чай и кафе не е ограничено. Препоръчително е да не се пие алкохол.

ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ

Лекарството на избор при есенциална хипотония е мидодрин - β 1 -адренергичен агонист (капки или таблетки в начална доза от 5 mg/ден с повишаване, ако е необходимо, до 15 mg/ден в 2 приема - сутрин и следобед). Лекарството увеличава венозното връщане към сърцето, повишава нивото както на систоличното, така и на диастоличното кръвно налягане, без да повлиява значително сърдечната честота, подобрява благосъстоянието, ортостатичната стабилност, толерантността към физически и хранителен стрес и рядко причинява странични ефекти.

При есенциална хипотония могат да се използват и други адренергични агонисти: фенилефрин, ефедрин, кофеин, който е блокер на аденозиновите рецептори и психомоторен стимулант.

Хормоналното минералкортикоидно лекарство флудрокортизон осигурява леко повишаване на кръвното налягане чрез увеличаване на кръвния обем чрез задържане на натрий и вода, но при продължителна употреба обикновено се появяват множество странични ефекти. В някои случаи можете да използвате способността на НСПВС да задържат натрий и вода в тялото.

5.3. синкоп

Припадъкът (синкоп, синкоп) е краткотрайна, самоограничаваща се загуба на съзнание и поза (мускулен тонус).

Около един на всеки трима до четирима възрастни ще преживее поне един или повече припадъци през живота си.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

списък патологични състояния, причинявайки припадък, е доста голям. Те могат да бъдат разделени на следните групи:

Неврогенен сърдечно-съдов синкоп (включително ортостатичен, "ситуационен" и синдром на каротидния синус);

Нарушения в кръвоснабдяването на мозъка, причинени от преходна обструкция в сърдечната кухина, главните артерии и артериите, захранващи мозъка (дефекти на сърдечната клапа, хипертрофична кардиомиопатия, интракардиален тумор или тромб, аортна дисекация, сърдечна тампонада, тежка белодробна хипертония, включително PE, стесняване каротидни артерии, синдром на субклавиална кражба);

Нарушения на сърдечния ритъм и проводимост.

По правило синкопът се причинява от тежка преходна артериална хипотония и свързаната с нея церебрална хипоперфузия, които продължават поне няколко секунди. Загубата на съзнание при хипогликемия, истерия, хипервентилация, хипоксия, мигрена, епилепсия се причинява от други механизми и се нарича псевдосинкоп.

ДИАГНОСТИКА И ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Докато не се установи причината за синкопа и още повече докато синкопът не премине, а също и ако синкопът често се повтаря, клиничната ситуация трябва да се счита за много сериозна и отговорна.

Най-важната клинична задача, когато пациентът има припадък, е да се установи причината за това, тъй като без идентифициране на естеството на основното заболяване е невъзможно да се оцени прогнозата. Като цяло, при синкоп, свързан с органични заболявания на сърцето и кръвоносните съдове, прогнозата е много по-лоша (около 20-30% от пациентите умират годишно), отколкото при синкоп от друг произход.

Тъй като има много потенциални причини за синкоп, се извършват следните диагностични тестове.

Обстоен физикален преглед, измерване на артериалното налягане в хоризонтално и вертикално положение и запис на ЕКГ. Ако е възможно да се подозира конкретна причина за припадък, тогава насочени инструментална диагностиказа целите на проверката.

Ако причината не е ясна, тогава е необходимо да се извърши ехокардиография, ежедневно наблюдение на ЕКГ и ЕКГ при условия на физическа активност, за да се открият големи органични лезии на сърцето, което е фундаментално важно за оценка на прогнозата.

При липса на конкретна диагностична версия се извършват специални изследвания: визуализация на каротидните артерии и мозъка, електрофизиологично изследване на сърцето, електроенцефалография (ЕЕГ).

Дори при такава обширна диагностична програма генезисът на припадъка може да бъде разпознат в не повече от половината от случаите. В неясни случаи трябва да се подозира неврогенната природа на синкопа.

НЕВРОГЕНЕН синкоп

Неврогенни се наричат ​​припадъци, които се основават на внезапни преходни нарушения на кръвообращението, причинени от нарушение на неврогенната регулация и водещи до остра артериална хипотония поради отслабване на съдовия тонус и / или забавяне на сърдечната честота.

Патогенеза

По каква причина, в каква връзка от веригата на автономна регулация на кръвообращението възникват нарушения, които причиняват неврогенно припадък, обикновено не са известни. Някои аферентни стимули могат да предизвикат неврогенен синкоп (типичен пример е синдромът на каротидния синус - специална форма на неврогенен синкоп, при която дразненето на барорецепторите в областта на каротидния синус, например от стегната яка на ризата, причинява синкоп). Възможна роля в произхода на неврогенния синкоп е тази на нарушения в централната автономна регулация или нейния аферентен компонент. Развитието на припадък е непосредствено предшествано от повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система, което се заменя с паралитично отслабване и укрепване парасимпатиково влияние, насочен към сърцето и/или кръвоносните съдове, което се изразява в брадикардия и/или вазодилатация и служи като хемодинамична основа на хипотонията и синкопа.

Класификация

В зависимост от характеристиките на циркулаторния дефект, който причинява неврогенно припадък, има:

Кардиоинхибиторен синкоп (65% от случаите);

Вазодепресорен синкоп.

Клинични живопис И принципи диагностика

Неврогенното припадък най-често се среща в млада и средна възраст, въпреки че е възможно както при деца, така и при възрастни хора. Извън атака пациентът може да не изпита дискомфорт, или може да има неспецифични симптоми вегетативно-съдова дистония, лоша поносимост към ортостатични натоварвания, физически и психически стрес. Понякога се чувствате по-зле, след като сте яли много. Клиничната картина на развития неврогенен синкоп е стереотипна и се свежда до загуба на съзнание, поза, понякога травма поради падане.

Развитието на артериална хипотония по време на кардиоинхибиторен синкоп може да бъде предшествано от синусова брадикардия, AV блок, арест синусов възелили асистолия. В случай на вазодепресорен синкоп няма брадикардия, но кръвното налягане се понижава поради паралитична загуба на артериоларен тонус.

Трудностите при установяване на причините за неврогенния припадък са до голяма степен свързани с липсата и краткотрайността на поддържащата диагностични признацинавън припадъчни състоянияСледователно, за диагностични цели те прибягват до провокиране на неврогенен припадък. Ключът към разпознаването на злокачествен неврогенен синкоп е тестът за пасивна ортостаза.

Тестът се основава на факта, че когато човек се движи от хоризонтално във вертикално положение под въздействието на гравитацията, част от циркулиращата кръв се натрупва във вените на долните крайници, което води до намаляване на венозното връщане към сърцето. и, следователно, сърдечен дебит. Но обикновено тези промени са изразени незначително поради включването на регулаторни (компенсаторни) механизми. Основният от тях е активирането на симпатиковата нервна система, което предизвиква повишаване на сърдечната честота, увеличаване на ударния обем и увеличаване на общото периферно съдово съпротивление. Горните промени гарантират поддържането на достатъчно минутен обемкръвообръщение Неуспехът на разглежданите регулаторни механизми, открит при тест с пасивна ортостаза, води до намаляване на съдовия тонус и / или сърдечната честота, критично намаляване на минутния обем на кръвообращението и развитие на припадък.

Метод за провеждане на теста с пасивна ортостаза:

Пациентът лежи върху повърхността на специална въртяща се маса под ъгъл 60-70 ° спрямо хоризонталната равнина, краката лежат на поставката за крака (с изключение на Активно участиемускулите на краката за поддържане на ортостатична позиция и стимулиране на връщането на венозна кръв към сърцето);

Продължителността на теста е 20-45 минути (краткосрочното наблюдение дава фалшиво отрицателни резултати);

Извършва се ЕКГ мониториране, кръвното налягане се измерва неинвазивно на минимални интервали или непрекъснато (пръстова плетизмография).

Подходи Да се лечение неврогенен припадък

Много пациенти с доброкачествен неврогенен синкоп не изискват активно лечение, а само препоръки. Те трябва да избягват продължителни ортостатични позиции, престой в задушни помещения и излагане на всякакви други фактори, които провокират припадък (включително обилно хранене и гладуване). Когато се появят предупредителни признаци на припадък, е полезно да заемете безопасна позиция, да легнете или да седнете възможно най-бързо. Освен това пациентите, страдащи от припадък, трябва да добавят сол към храната и да пият много течности. важно добър сън, Почивка.

Напоследък се развива нова посока на нелекарствено лечение на пациенти, страдащи от неврогенно припадък - специално ортостатично обучение.

В момента няма убедителни доказателства за ефективност лекарствена терапияневрогенен припадък.

Използването на пейсмейкър не е оправдано при всички пациенти с неврогенен синкоп, а само при пациенти с определен тип малигнен кардиоинхибиторен синкоп (с паузи в сърдечната функция, продължаващи повече от 3 секунди, причинени от арест на синусовия възел и/или AV блок).

5.4. КАРДИОПСИХОНЕВРОЗА

Невроциркулаторната дистония (невроциркулаторна астения, вегетативно-съдова дистония) е хронично заболяване, принадлежащо към групата на структурно-функционалните заболявания и проявяващо се с множество сърдечно-съдови, респираторни и вегетативни нарушения, астения, лоша толерантност към стресови ситуации и физическа активност. Заболяването протича вълнообразно, с периоди на рецидиви и ремисии, но има благоприятна прогноза, тъй като не развива застойна сърдечна недостатъчност и животозастрашаващи сърдечни аритмии.

В доста голяма част от случаите невроциркулаторната дистония е само синдром:

С дифузна токсична гуша (невроциркулаторната дистония е задължителен признак на заболяването);

При стомашно-чревни заболявания (хроничен ентерит, хроничен панкреатит, пептична язва);

При заболявания на централната нервна система (арахноенцефалит, наранявания на черепа, лезии на диенцефалната област и др.);

При невротични разстройства (астенични, истерични, тревожно-фобични, хипохондрични), дистимия, циклотимия, маниакално-депресивна психоза, някои варианти на шизофрения, тревожно-фобични синдроми.

РАЗПРОСТРАНЕНИЕ

Данните за честотата на невроциркулаторната дистония са противоречиви. IN медицинска практиказаболяването се диагностицира при една трета от хората, изследвани за сърдечно-съдови оплаквания. По-често се засягат жени в млада и зряла възраст.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Невроциркулаторната дистония е полиетиологично заболяване. Между етиологични факториразграничават се предразполагащи и причиняващи, като разграничаването им е доста трудно и може да бъде само условно. Най-висока стойностСред предразполагащите фактори са наследствените и конституционните характеристики на тялото, както и личностните черти, периодите на хормонални промени (дизовариални разстройства, аборт, бременност, менопаузата). Причиняващи фактори- психогенни (хроничен нервно-емоционален стрес, неблагоприятни социално-икономически условия), физически и химични въздействия (претоварване, свръхинсолация, йонизиращо лъчение, хронична интоксикация), инфекции (хроничен тонзилит, хронична инфекция на горните дихателни пътища, остра или рецидивираща респираторни заболявания). Непосредствената причина за обостряне на заболяването при един и същ пациент може да бъде различни фактори.

Взаимодействието на външни и вътрешни въздействия води до нарушаване на сложната невро-хормонално-метаболитна регулация на сърдечно-съдовата система. Водещата връзка изглежда е увреждането на хипоталамичните структури, които изпълняват координираща и интегративна роля. Дисрегулацията се проявява предимно под формата на дисфункция на симпатико-надбъбречните и холинергичните системи и промени в чувствителността на периферните рецептори, когато се наблюдава хиперактивен отговор към обичайната секреция на катехоламини. Функциите на хистамин-серотониновата и каликреин-кининовата системи и водно-електролитната обмяна също са нарушени. Процесите на микроциркулация в тъканите са нарушени, което води до тяхната хипоксия, поради което енергоснабдяването бързо преминава към анаеробния път. В тъканите, включително миокарда, се активират така наречените "тъканни" хормони (хистамин, серотонин, катехоламини и др.), Което води до метаболитни нарушения и развитие на дегенеративни процеси (включително миокардна дистрофия). Нарушението на нервно-хормонално-метаболитната регулация на сърдечно-съдовата система води до неадекватен отговор на стимули, което се изразява в неадекватна тахикардия, колебания в тонуса на резистивните съдове (повишено или понижено кръвно налягане), неадекватен растеж на сърдечния дебит ( хиперкинетичен тип циркулация), регионални спазми периферни съдове. Тези регулаторни нарушения могат да бъдат асимптоматични в покой, но различни натоварвания ( физически упражнения, хипервентилация, ортостаза, прилагане на симпатикомиметици) определят дисфункция на сърдечно-съдовата система.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Понастоящем няма общоприета класификация на невроциркулаторната дистония. Представяме работната класификация, предложена от В. И. Маколкин. и Аббакумов С.А.

Етиологични форми:

Есенциални (конституционно-наследствени);

Психогенни (невротични);

Инфекциозно-токсични;

Свързани с физически стрес;

Причинени от физически и професионални фактори;

Смесени.

Клинични синдроми:

кардиалгични;

тахикарден;

Хипертонична;

Хипотоничен;

Периферни съдови нарушения;

Вегетативни кризи;

дихателна;

астеничен;

Миокардна дистрофия.

Тежест:

Средно аритметично;

тежък.

ДИАГНОСТИКА

ЖАЛБИ

Проявите на заболяването са изключително полиморфни, тежестта на симптомите е изключително променлива. В някои случаи те изключително напомнят признаци на други сърдечно-съдови заболявания, което може значително да усложни разпознаването на невроциркулаторна дистония.

Отбелязва се болка в областта на сърцето от различно естество(болка, пробождане, парене, спукване). Продължителността им е различна: от мигновени („пронизващи”) до монотонни, продължаващи часове и дни. Най-често болката се локализира в сърдечния връх, по-рядко - точно под лявата субклавиална област или парастернално. Често се отбелязва миграция на болката. Обикновено появата на болка е свързана с преумора, тревожност, промени във времето и прием на алкохол. При жените болката понякога се появява по време на предменструалния период. Болка може да възникне и по време на вегетативни пароксизми (кризи), придружени от сърцебиене и повишено кръвно налягане. Болката в областта на сърцето обикновено е придружена от чувство на тревожност и понижено настроение. Пароксизмалната интензивна болка е придружена от страх и вегетативни разстройства под формата на усещане за липса на въздух, изпотяване и чувство на вътрешно треперене. Пациентите с готовност приемат тинктура от валериана или глог. Приемът на нитроглицерин не облекчава болката.

Някои пациенти се оплакват от бързо повърхностно дишане (неправилно го наричат ​​задух), усещане за непълно вдишване и желание периодично да вдишват дълбоко („тъжна въздишка“). Изтритата форма на респираторни нарушения се проявява с усещане за „бучка“ в гърлото или притискането му. Трудно е пациентът да бъде в задушна стая, има нужда от постоянно отваряне на прозорците. Всички тези явления са придружени от чувство на тревожност, замаяност и страх от задушаване. Този синдром често се тълкува като проява на дихателна или сърдечна недостатъчност.

Пациентите отбелязват сърцебиене, усещане за повишена сърдечна дейност, придружено от усещане за пулсация на съдовете на шията и главата, появяващи се в момент на усилие или вълнение, а понякога и през нощта, от което пациентът се събужда. Сърцебиенето се провокира от вълнение, физическа активност и прием на алкохол.

Астеничният синдром се изразява в намалена работоспособност, чувство на слабост и повишена умора.

Периферните съдови нарушения се проявяват с главоболие, "мигащи петна" пред очите, замаяност и усещане за студ в крайниците.

Пациентите могат да съобщават за колебания в кръвното налягане (понижаване или повишаване, обикновено не надвишаващо 160-170/90-95 mmHg). Не е необходимо системно да приемате антихипертензивни лекарства, тъй като кръвното налягане се нормализира от само себе си. Освен това периодите на повишено кръвно налягане са много кратки.

При някои пациенти се наблюдава повишаване на телесната температура до 37,2-37,5 ° C, различни температурни показатели в дясната и лявата подмишница и намаляване на температурата на кожата на крайниците.

Вегетативните кризи се проявяват с треперене, студени тръпки, световъртеж, замаяност, изпотяване, чувство за липса на въздух и безпричинен страх. Такива състояния обикновено се появяват през нощта, продължават от 20-30 минути до 2-3 часа и често завършват с обилно уриниране или редки изпражнения. Такива състояния обикновено преминават сами или с лекарства (успокоителни, β-блокери). Такива кризи могат да се повтарят 1-2 пъти месечно (особено в началото на заболяването). С течение на времето тежестта на симптомите намалява, кризите се появяват по-рядко и могат да изчезнат напълно.

Началото на заболяването варира.

При половината от пациентите симптомите се появяват внезапно, така че времето на началото може да се определи със сигурност.

При други пациенти признаците на заболяването се развиват бавно, определят точно временачалото на заболяването е невъзможно.

Тежестта на началото до голяма степен зависи от отключващия фактор и водещия синдром. Например след остър стрес е възможно остро начало, докато при претоварване началото на заболяването обикновено е постепенно.

Разпитът разкрива сравнително доброкачествено протичане на заболяването с периодични обостряния и ремисии. В хода на заболяването симптомите могат да бъдат различни: в определен период може да доминира болка в сърцето или дихателни нарушения, в друг - астеничен синдром или вегетативни кризи или повишено кръвно налягане.

Тежестта на курса се определя от комбинация от различни параметри: тежестта на тахикардията, честотата на вегетативно-съдовите кризи, болката, толерантността към физическо натоварване и др.

В леки случаи работоспособността се запазва, толерантността към физическо натоварване е леко намалена, болковият синдром е умерен и се появява само след значителен психо-емоционален и физически стрес, няма вегетативно-съдови пароксизми. Респираторните нарушения са леки или липсват; Няма промени в ЕКГ и обикновено няма нужда от лекарствена терапия.

В умерено тежки случаи множество симптоми продължават дълго време, работоспособността е намалена или временно загубена, болката е силна, вегетативно-съдовите пароксизми са възможни, тахикардията се появява спонтанно, сърдечната честота достига 100-120 удара в минута, физическата работоспособност ( въз основа на велоергометрия) е намалена с повече от 50%, необходима е лекарствена терапия.

Тежкото протичане се характеризира с постоянство и разнообразие от симптоми, физическата работоспособност е рязко намалена, работоспособността е рязко намалена или дори загубена и е необходимо системно лечение.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Малкият брой аномалии, открити по време на директен преглед, контрастира с голям брой оплаквания и дълга история.

Външният вид на пациентите е различен: някои приличат на пациенти с тиреотоксикоза (безпокойство, блещукащи очи, тремор на пръстите), други, напротив, са тъжни и адинамични.

Характеризира се с повишено изпотяване на дланите, подмишници, "петниста" хиперемия на кожата на лицето, горната половина гръден кош(особено при жени), повишен смесен дермографизъм. Крайниците на такива пациенти са студени, понякога с лек цианотичен оттенък.

Определя се повишена пулсация на каротидните артерии поради хиперкинетичното състояние на кръвообращението.

В половината от случаите по време на обостряне се забелязва болка в областта на ребрата и междуребрените пространства при палпация в прекордиалната област вляво от гръдната кост.

Размерът на сърцето не се променя. Често се чуват допълнителни звуци в левия край на гръдната кост. систоличен тон, както и лек систоличен шум (в 50-70% от случаите), причинен от хиперкинетично състояние на кръвообращението и ускоряване на кръвния поток или пролапс на митралната клапа.

Има изразена лабилност на пулса: възниква лесно синусова тахикардия(с емоции и малка физическа активност, с ортостаза и учестено дишане). При някои пациенти сърдечната честота във вертикално положение е 3-4 пъти по-висока, отколкото в хоризонтално положение.

Кръвното налягане е много лабилно (един пациент може да изпита хипотония и хипертония), а асиметрията на кръвното налягане често се наблюдава в дясната и лявата ръка.

Палпацията на корема не разкрива патологични промени; При аускултация на белите дробове няма симптоми на бронхиална обструкция (удължаване на издишването, сухи хрипове).

Специално изследване, използващо психометрични скали, позволява в някои случаи да се идентифицират депресия и тревожност. Много е важно, че симптомите на тревожност и депресия най-често се развиват при лица, които не са били своевременно диагностицирани правилно и същността на симптомите на невроциркулаторна дистония не е обяснена. В резултат на това пациентите, недоволни от обясненията на лекарите, идват при други специалисти и се оказват в така наречения „болничен лабиринт“, който не само влошава симптомите, но и допринася за появата и фиксирането на тревожност и депресия, ако тези явления преди това са отсъствали.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

За общо клинични и биохимични изследваниякръвта не открива протеини от острата фаза на възпалението и промени в имунологичните параметри, което ни позволява да изключим ревматична треска и други заболявания с имунопатологичен механизъм на патогенеза.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Рентгеновото изследване определя нормалния размер на сърцето и големите съдове, което изключва клапни лезии на сърцето и нарушения на кръвообращението в белодробния кръг.

На ЕКГ в покой, в 30-50% от случаите се регистрират промени в крайната част на камерния комплекс под формата на намаляване на амплитудата на вълната T, неговата гладкост и равномерно обръщане. Възможни са суправентрикуларни екстрасистоли. Зъбни промени Tмного лабилен. Постоянни промени в зъбите Tобикновено се наблюдава при хора на средна възраст с дълъг ход на заболяването, което може да се дължи на развитието на миокардна дистрофия. При тестове с дозирана физическа активност, с калиев хлорид (4-6 g) и β-блокери (60-80 mg пропранолол) се отбелязва реверсия отрицателни зъби T.

Фонокардиографското изследване разкрива систоличен шум (при запазване на първия звук), който често се свързва с умерен пролапс на митралната клапа.

EchoCG изключва клапни лезии; могат да се открият признаци на пролапс на митралната клапа, които намаляват след приемане на β-блокери. Размерът на сърдечните кухини не е увеличен, няма хипертрофия на интервентрикуларната преграда и задната стена на лявата камера. При извършване на тест за честа предсърдна стимулация (стрес ехокардиография) на височината на натоварването при хора с тежко заболяване може да се определи намаляване на сърдечния дебит и скоростта на съкращаване на кръговите влакна на миокарда.

При използване на термични техники се открива намаляване на температурата на дисталните крайници (крака, крака, ръце, предмишници), което съответства на резултатите от директно изследване на пациента.

ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ

Диагностични критерии, предложени от V.I. Маколкин и С.А. Абакумов, се разделят на основни и допълнителни:

Основните функции.

1. Различни видове кардиалгия.

2. Респираторни нарушения.

3. Лабилност на пулса и кръвното налягане (неадекватен отговор на физическа активност, хипервентилация, ортостатичен тест).

4. Неспецифични промени в зъба Tна ЕКГ, синдром на ранна реполяризация.

5. Положителни ортостатични и хипервентилационни тестове, с β-блокери и калиев хлорид, обръщане на отрицателна вълна Tпо време на физическа активност.

Допълнителни знаци.

1. Тахикардия, брадикардия, екстрасистол, признаци на хиперкинетично състояние на кръвообращението.

2. Вегетативно-съдови симптоми (вегетативни кризи, субфебрилитет, температурни асиметрии, миалгия, хипералгезия).

3. Психо-емоционални разстройства.

4. Ниска физическа работоспособност (поради нарушено снабдяване с кислород при физическа активност).

5. Липса в анамнезата на индикации за възможността за развитие на органични увреждания на сърдечно-съдовата система, заболявания на нервната система, психични разстройства.

Диагнозата се счита за надеждна, ако са налице два или повече основни и поне два допълнителни признака.

Невроциркулаторната дистония се диференцира от редица заболявания и следователно се идентифицират "изключващи" критерии:

1. Уголемяване на сърцето.

2. Диастолни шумове.

3. ЕКГ признаци на големи фокални лезии, блокада на левия клон на атриовентрикуларния сноп, AV блок от II-III степен, пароксизмална камерна тахикардия, постоянна форма предсърдно мъждене, хоризонтално или косо изместване на сегмента СВпо време на тест за натоварване.

4. Протеини на острата фаза на възпалението и промени в имунологичните показатели.

5. Застойна сърдечна недостатъчност.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

ИБС се изключва въз основа на оплакванията на пациента и резултатите от инструменталните изследвания (с исхемична болест на сърцето се появява типична компресивна болка по време на тренировка, облекчава се от нитроглицерин, а тестът с велоергометър разкрива типична хоризонтална депресия на сегмента СВ, при провеждане на стрес ехокардиография - локални зони на хипокинезия). Въпреки това, за атипична болка (подобна на болката при невроциркулаторна дистония), която се среща при коронарна артериална болест в 10-15% от случаите, в допълнение към посочените инструментални изследвания е показана коронарна ангиография.

Неревматичният миокардит се изключва поради липсата на признаци, характерни за това заболяване (увеличаване на размера на сърцето, ясни признаци на намалена контрактилна функция на сърцето, пряка връзка с инфекция, обратимост на симптомите с противовъзпалителна терапия). В допълнение, миокардитът не се характеризира с вегетативно-съдови кризи и полиморфизъм на симптомите. Въпреки това, при лек ход на неревматичен миокардит, диференциалната диагноза е много сложна, окончателна преценка за естеството на симптомите може да се направи само чрез динамично наблюдение на пациента.

Ревматичните дефекти се изключват въз основа на липсата на така наречените „директни“ (клапни) признаци, които се определят чрез аускултация и ехокардиография.

В някои случаи е трудно да се изключи хипертонията. Основата за диференциация е задълбочен анализ на клиничната картина: при невроциркулаторна дистония се наблюдава множество симптоми, докато при хипертония водещият симптом на заболяването е повишеното кръвно налягане. Данните от 24-часовото мониториране на кръвното налягане са много различни: броят на епизодите на повишено кръвно налягане при невроциркулаторна дистония е значително по-малък, отколкото при артериална хипертония, а периодите на повишено кръвно налягане са много по-кратки.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Трудностите при лечението на невроциркулаторна дистония са свързани с вълнообразния ход на заболяването, разнообразието от клинични прояви и сходството с други сърдечно-съдови заболявания. Терапевтични меркимогат да бъдат насочени към етиологични фактори и връзки на патогенезата, както и към индивидуални симптоми. Като се има предвид различната тежест на заболяването, препоръчително е лечението да се представи под формата на поредица от последователни етапи, предвиждащи включване на нови лекарства и други въздействия в лечебния процес.

На първия етап (с начални етапизаболявания) се провеждат етиотропни мерки, включително:

При инфекциозен фактор - лечение на лезии хронична инфекция, както и провеждане на общоукрепваща терапия (включително предписване на мултивитамини, адаптогени от растителен произход);

При нервно-психическо претоварване - психотерапия, която включва разясняване на пациента на същността на симптомите и тяхната доброкачественост;

В случай на очевидни хормонални нарушения при жените, предписването на полови хормони (съвместно с гинеколог-ендокринолог);

При наличие на професионални рискове и интоксикации е показано пълното им изключване, в някои случаи е посочено рационално заетост.

На втория етап от лечението, ако етиотропната терапия е недостатъчно ефективна или е невъзможно да се проведе, успокоителни на билкова основа (коренища валериана, билка от маточина), както и тренировъчна терапия, дихателни упражнениярефлексотерапия (акупунктура, лазерна и лазерно-магнитна рефлексотерапия). При средно тежко и тежко заболяване се добавят умерени бета-блокери дълго действащ(атенолол, метопролол в доза от 25-50 mg / ден, по-рядко - 100 mg / ден за курс от не повече от 1-3 седмици). Ако има симптоми на тревожност или различни видове депресия, след консултация с невропсихиатър се предписват антидепресанти (тианептин 12,5 mg 3 пъти на ден) за достатъчно дълъг период от време.

III етап на лечение се провежда, когато водещите симптоми на заболяването са изразени. При преобладаващ синдром на хипертония и склонност към тахикардия е показано по-продължително приложение на β-блокери (атенолол, метопролол, бетаксолол) в подходящи дози (продължителността на приложението не може да бъде определена предварително, но обикновено е до 1- 2 месеца). По време на периоди на ремисия може да не е необходимо да се приемат лекарства.

При вегетативно-съдова (симпатоадренална) криза се предписват краткодействащи β-блокери (пропранолол в доза 80-100 mg) в комбинация с транквиланти (диазепам, бромодихидрохлорофенилбензодиазепин) и билкови препарати (плодове от глог). посочено. При повторни кризи се предписват бета-блокери с по-дълго действие (бисопролол, бетаксолол, метопролол) за 3-4 седмици едновременно с транквиланти или антидепресанти.

С преобладаване синдром на болкаОсвен β-блокерите добър ефект има и verapamil (160-240 mg/ден). При сърдечни проблеми ефективна е рефлексотерапията (въздействие върху точки в прекордиалната област).

С изразени респираторен синдромЕфективни са дихателните упражнения, насочени към формирането на правилно гръдно-коремно дишане и пълно издишване.

В случай на тежка астения с ниска толерантност към физическа активност, адаптогените се предписват дълго време заедно с тренировъчна терапия (включително физически упражнения с ниска интензивност).

При диагностициране на психични разстройства с различна структура и генезис, протичащи с клиничната картина на невроциркулаторна дистония, е препоръчително да се проведе терапия с участието на психиатър.

Предотвратява развитието на невроциркулаторна дистония здрав образживот с достатъчна физическа активност, правилно възпитание в семейството, борба с фокалната инфекция, при жените - регулиране на хормоналните нарушения по време на менопаузата. Също така е необходимо да се избягва прекомерен физически и психо-емоционален стрес, рязко да се ограничи консумацията на алкохол и тютюнопушенето.

ПРОГНОЗА

Прогнозата за живот с невроциркулаторна дистония е благоприятна, животозастрашаващи усложнения не се развиват. Въпреки това, пациентите с тежки симптоми имат ниско качество на живот.

Ортостатична хипотония е нарушение на регулацията на съдовия тонус на фона на нарушения във функционирането на вегетативната нервна система, проявяващо се с изразено и продължително понижаване на кръвното налягане при продължителен престой в изправено положение или при преход от хоризонтално към вертикално позиция.

Същността на ортостатичното нарушение на кръвообращението е V патологична промянаобща и регионална хемодинамика поради недостатъчност адаптивни реакциикръвоносна система върху гравитационното преразпределение на кръвта в тялото при промяна на положението на тялото от хоризонтално във вертикално (ортостатика) или при продължително стоене (ортостаза) с поява на замаяност, слабост, припадък, в тежки случаи и с поява на припадък, колапс , придружен от тежка дифузна церебрална исхемия на мозъка, която може да причини смърт.

Адаптивните хемодинамични реакции към ортостатиците се осигуряват от повишаване на активността на симпатоадреналната система и се проявяват при възрастни в два цикъла:
първият цикъл (адаптивни реакции) - първичната реакция към ортостатиката - е сложен рефлексен стереотип, включващ:
- повишен тонус на капацитивните съдове, разположени под диафрагмата
- затваряне на част от функциониращите тъканни артериовенозни анастомози
- първично повишаване на тонуса на периферните артерии
- първоначално спадане на тонуса на церебралната артерия
втори цикъл - реакции, възникващи в отговор на намаляване на сърдечния дебит и артериална хипотония с недостатъчност на първичните адаптивни реакции и състоящи се от компенсаторни реакции, които частично повтарят реакциите от първия цикъл, но по-интензивни:
- намаляване на артериите на крайниците и цьолиакията с увеличение като цяло периферно съпротивлениепритока на кръв и постоянно намаляване на тонуса на церебралните артерии
- повишена сърдечна честота до тежка ортостатична тахикардия

Реакциите както на първия, така и на втория цикъл са насочени:
за постигане на адекватен сърдечен дебит - тонична реакция на капацитивните съдове и повишена сърдечна честота
за поддържане на вътреаортното кръвно налягане с централизация на кръвообращението - повишаване на тонуса на периферните съпротивителни съдове и намаляване на тонуса на церебралните артерии

Хуморалните механизми участват в регулирането на компенсаторните ортостатични реакции:
повишена ренинова активност
повишаване на плазмените нива на алдостерон
повишени нива на ангиотензин II в кръвната плазма

ЕТИОЛОГИЯ

При практически здрави индивидипонякога са възможни леки прояви на ортостатична хипотония при рязко ставане от леглото (особено при непълно събуждане от дълбок сън), продължително неподвижно стоене и когато сте лишени от ортостатично натоварване за няколко дни, например поради почивка на легло или след космически полети.

Неврологични разстройствас увреждане на автономната нервна система и нарушаване на целостта на симпатиковата рефлексна дъга:
първични невропатии:
- идиопатична ортостатична хипотония (синдром на Bradbury-Eggleston)
- ортостатична хипотония с фамилна дисавтономия (синдром на Riley-Day)
- ортостатична хипотония при мултисистемна дегенерация (синдром на Shay-Drager)
- ортостатична хипотония при болестта на Паркинсон
вторични невропатии: диабет, амилоидоза, порфирия, tabes dorsalis, сирингомиелия, пернициозна анемия, алкохолизъм, постинфекциозна полиневропатия (синдром на Guillain-Barré), автоимунни заболявания, паранеопластични синдроми, състояния след симпатектомия, дефицит на витамини

Медикаментозно индуцирана ортостатична хипотония- най-честата причина за симптоматична ортостатична хипотония; се основава на хиповолемия, хипокалиемия, относителна хиповолемия, свързана с вазодилатация, нарушение, често обратимо, на автономните рефлексни механизми:
диуретици, особено бримкови диуретици
нитрати, молсидомин, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори
метилдопа, клонидин, резерпин, ганглийни блокери, алфа-блокери
инхибитори на моноаминооксидазата, трициклични и тетрациклични антидепресанти, фенотиазинови антипсихотици (на базата на α1-адренергичния блокиращ ефект)
допаминергични лекарства, използвани при болест на Паркинсон и хиперпролактинемия - леводопа, бромокриптин, лизурид, перголид (хипотензивният ефект се основава на пресинаптичното инхибиране на освобождаването на норепинефрин и в резултат на това намаляване на симпатиковия тонус)
хинидин, барбитурати, винкристин и др.

Други патологични състояния:
дълга почивка на легло(хипокинетична болест), намалена чувствителност на барорецепторите на аортната дъга и каротидните синуси - по-характерно за пациенти в напреднала възраст, особено тези, които са били на почивка на легло
сърдечна патология - тежка кардиомиопатия, аортна стеноза, констриктивен перикардит, напреднала сърдечна недостатъчност
водно-електролитен дисбаланс- често повръщане, диария, прекомерно изпотяване
ендокринна патология- надбъбречна недостатъчност; феохромоцитом, първичен хипералдостеронизъм
намалено венозно връщане: изразено разширени венивени, белодробна емболия и сърдечна тампонада
анемия поради различни причини
инфекциозни заболявания- фебрилна фаза на малария
кървене (и хиповолемия) водят в началните етапи до понижаване на кръвното налягане само в изправено положение, което се проявява с ортостатична хипотония

!!! внезапна поява на ортостатична хипотония предполага неразпознат МИ (миокарден инфаркт), белодробна емболия или аритмия; други причини за ортостатична хипотония или колапс при бързо преминаване в изправено положение - аортна стеноза, кардиомиопатия, констриктивен перикардит

Практически важноизключват заболявания, подлежащи на хирургично лечение (чести разширени вени, големи артериовенозни аневризми, тумори на гръбначния мозък) и надбъбречна недостатъчност, при съмнение пациентът трябва да бъде насочен за консултация към специалист в съответната област.

Разнообразието от етиологични фактори на ортостатичната хипотония прави очевидна необходимостта от тясно взаимодействие в процеса на лечение и диагностика на кардиолози, невролози, терапевти, ендокринолози, геронтолози, психиатри и специалисти по функционална диагностика.

ПАТОГЕНЕЗА

Развитието на ортостатична хипотония може да бъде причинено от патология както на системите за регулиране на ортостатичните реакции, така и на изпълнителните връзки на сърдечно-съдовата система.

Хемодинамичната основа на патогенезата на ортостатичната хипотония се състои главно от три вида нарушения:
намалено венозно връщане на кръв към сърцетокоето води до намаляване на обема на кръвообращението
нарушение на компенсаторния тоничен отговор на системните резистивни съдове, осигурявайки стабилност на кръвното налягане в аортата
нарушаване на регионалните механизми за преразпределение на намаления обем на кръвообращението(има допълнително патогенетично значение само при ортостатичен спад на сърдечния дебит, т.е. при недостатъчност на системните хемодинамични реакции към ортостазата)

Понякога играе значителна патогенетична роля недостатъчно компенсаторно увеличение на сърдечната честота, например, при пациенти с пълен напречен сърдечен блок в отговор на ортостатично намаляване на ударния обем.

Най-често развитието на ортостатична хипотония се свързва с дефицит на адренергични ефекти върху сърдечно-съдовата система, което определя едновременното участие на няколко хемодинамични фактора в патогенезата на ортостатичната хипотония:
начална функционална хипотония на системните вени
недостатъчност или дори липса на адаптивен тоничен отговор на вените към ортостатиците
намаляване на компенсаторните промени в тонуса на системните резистивни съдове и сърдечната честота с намаляване на сърдечния дебит, което е придружено от намаляване на кръвоснабдяването на кожата, мускулите, коремните органи и ако реакцията на централизация на кръвообращението е недостатъчна, също исхемия на мозъка, понякога на сърцето (при наличие на органично стесняване на коронарните артерии)

Има два противоположни патологични типа хемодинамични реакции към ортостазата:
хиперсимпатикотоничен- характеризиращ се с появата на тахикардия, повишаване не само на диастоличното, но и на систоличното кръвно налягане, сърдечният индекс обикновено също се повишава, не само поради тахикардия, но често и поради увеличаване на ударния индекс (хиперадаптация към гравитационни смущения на фона на недостатъчна корекция от централната нервна система , интензивността на първичните симпатико-тонични реакции към ортостатиците, свързани с функцията на каротидните барорецептори)
хипосимпатикотоничен(И асимпатикотоничен) - характеризира се със значително понижение на систоличното и диастоличното кръвно налягане по време на ортостатичен тест, леко повишаване на сърдечната честота или дори намаляване на това; сърдечният индекс в тези случаи намалява значително и много бързо

При редица пациенти с ортостатична хипотония резултатите от теста не отговарят напълно на хипосимпатикотоничния тип реакция, което предполага в такива случаи, че патологията е включена в патогенезата на ортостатичната хипотония изпълнителни органи(съдове, сърце).

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Въз основа на продължителността на периода, през който възникват повтарящи се епизоди на ортостатична хипотония или продължават предпоставките за появата им, протичането на ортостатичната хипотония може да се характеризира като:
подостър - от няколко дни до няколко седмици (характерен за преходни автономна дисфункцияв резултат на инфекциозни заболявания, интоксикации, предозиране на невролептици, ганглийни блокери, симпатиколитици, приемани перорално)
хроничен - обикновено на фона на хронични патологични състояния с увреждане на регулаторните системи (ендокринна патология, хронични болестинервна система) или сърдечно-съдова система (генерализирани разширени вени, сърдечни заболявания)
хронично прогресиращ- най-характерно за т. нар. идиопатична ортостатична артериална хипотония

Според тежестта на симптомите могат да бъдат прояви на ортостатична хипотония:
лека - редки епизоди без загуба на съзнание
умерено - епизодично припадане с продължителна ортостаза и бързо изправяне
тежки - изразени хемодинамични нарушения възникват, когато пациентът остане в изправено положение за кратко време или дори в седнало или полуседнало положение

Прояви на епизоди на ортостатична хипотонияв преобладаващата част от пациентите (с много редки изключения) те са от същия тип. Непосредствено след изправяне или след известно време в изправено положение пациентът усеща внезапно прогресираща обща слабост, „притъмняване“ или „мъгла“ в очите, световъртеж (само при в редки случаитя е системна, по-често пациентите определят това усещане като „провал“, „падане в асансьора“, „изчезване на опора“, „предчувствие за припадък“), понякога ускорен пулс. В случаите, когато тези симптоми се появяват след продължително стоене прав, понякога те се предшестват от усещане за студенина и "изпотяване" на лицето. В някои случаи се появява гадене, по-често пациентите се оплакват от чувство на замаяност. Леката ортостатична хипотония обикновено се ограничава до тези прояви, които изчезват при преминаване от изправено положение към ходене или след специални упражненияс напрежение в мускулите на краката, бедрата и коремните мускули (активиране на мускулната помпа), например пристъпване от пети към пръсти с прави крака. При умерени прояви на ортостатична хипотония, появата на тези симптоми, като правило, завършва с припадък, ако пациентът няма време да легне или да заеме поне полуседнало положение с повдигнати долни крайници. Преди припадък пациентите се характеризират обективно с прогресираща бледност на кожата (особено на лицето), студени крайници, често мокри длани и често студена пот по лицето и шията; пулсът е малък, често нишковиден; в някои случаи са представени динамиката на кръвното налягане и сърдечната честота в зависимост от характеристиките на патогенезата на ортостатичната хипотония ранен спадкакто систолното, така и диастолното кръвно налягане в комбинация с нарастваща брадикардия, в други случаи това се предшества от тежка тахикардия и повишаване на диастолното кръвно налягане с намаляване на систолното кръвно налягане, поради което пулсовото кръвно налягане рязко спада (до 15-5 mm Hg). Някои пациенти с тежки прояви на ортостатична хипотония, които се появяват хронично и изключват нормалното ходене, в опит да избегнат появата им или да намалят травмата от внезапно падане по време на припадък, променят походката си: ходят с бързи стъпки на краката си, свити в колене с ниско наведени глави. Загуба на съзнание при леки и умерени случаи на ортостатична хипотония. настъпва сравнително постепенно - за няколко секунди, през които пациентът често успява да облекчи нараняването от падане, сгъвайки коленете си („краката се поддават“), сякаш кляка на пода, но с тежки прояви на ортостатична хипотония, поради до бързото развитие на припадък, пациентът пада внезапно и без никакъв контрол на позата, което може да бъде придружено от различни наранявания.

!!! в редки случаи, главно при пациенти в напреднала възраст, клинични проявленияортостатичната хипотония съответства главно на регионални хемодинамични нарушения с малка или никаква тежест типични симптоми: има преходни фокални неврологични разстройства или пристъпи на ангина пекторис или преходни сърдечни аритмии, ясно провокирани от ортостаза и съвпадащи със значително ортостатично понижение на пулсовото кръвно налягане

ДИАГНОСТИКА

Оплаквания: лоша толерантност към продължително стоене, придружена от замаяност, слабост, припадък (поради което пациентите избягват да стоят на опашки, дълги пътувания в транспорта при липса на места, монтажи при шивач и др.).

колекция медицинска историязаболявания, включително професионална и наследствена история, идентифициране на излагане на патогенни фактори външна среда, възможни ятрогенни фактори, неправилна употреба на предписани лекарства, злоупотреба с токсични вещества. Не забравяйте да изпълните проверкаи изследване (палпация, перкусия, аускултация и т.н.) на всички органи и системи на пациента, за да се идентифицира действителната патология, която може да причини развитието на ортостатична хипотония.

За ортостатични тестовеизползват се два вида ортостатично натоварване:
активен - субектът самостоятелно се движи от легнало положение в седнало положение; Освен това участието на скелетните мускули в хемодинамичната адаптация към ортостазата е доста изразено дори при доброволна мускулна релаксация
пасивен - използва се в най-разпространената версия на теста - в теста на Шелонг (почти напълно) елиминира участието на скелетните мускули в процесите на ортостатична адаптация, което се постига чрез пасивно преместване на тялото на субекта от хоризонтално положение в полувертикално или вертикално положение върху специална въртяща се маса

Ортостатичен тест. Състоянието на пациента, неговата сърдечна честота, кръвното налягане се определят преди теста (те са помолени да лежат тихо на дивана за 10-15 минути; в това положение кръвното налягане и пулсът се измерват няколко пъти на интервали от 1-2 минути) и тези параметри се оценяват, след като пациентът остане там в изправено положение за 2-3 минути. Намаляване на систоличното кръвно налягане с повече от 20 mmHg. и/или диастолно с 10 mm. rt. Art или повече показва наличието на ортостатична хипотония, особено когато се комбинира с признаци на пресинкоп. Загубата на мускулен тонус и колапсът също показват ортостатична хипотония.

!!! при по-възрастни хора (над 60 години) ортостатичната хипотония се появява по-често, отколкото при сравнително млади хора по време на лечение с антихипертензивни лекарства, поради което кръвното им налягане трябва да се измерва не само в седнало или легнало положение, но и в изправено положение след 2- 5 минути тихо стоене

Не забравяйте да изпълните допълнителни методи за изследване(инструментални и лабораторни) за установяване и потвърждаване на етиологичната диагноза.

ПРИНЦИПИ НА ТЕРАПИЯТА

Видове терапия на ортостатична хипотония:
нелекарствени
фармакологичен (лекарствен)
операция(например имплантиране на пейсмейкър)
комбинирана терапия

Нелекарствена терапия:
спазване на режим на физическа активност
внимателно подбрани терапевтични упражнения- трениране на коремните мускули и долните крайници, пациентът се учи на доброволно напрежение на тези мускули в определен ритъм, както и адаптивни промени в позата на тялото при продължително стоене, предписват се упражнения с различни промени в позицията на тялото (в зависимост от състоянието на пациента първоначални способности) за обучение на адаптивни съдови
спане с повдигната главаили по наклонена равнина до 15°
оптимална температура на околната средав стая
диета с високо съдържание на готварска сол и калий; храната трябва да е малка и не изобилна
използване на механични устройстваза външно противоналягане или контрапулсация: носене на еластични чорапи, използване на антигравитационни костюми
възрастните хора трябва да бъдат съветвани да сменят позициите си бавно, те също трябва да избягват да стоят прави за дълги периоди от време

!!! нелекарствената терапия може да играе независима роля в изравняването на умерени симптоми на ортостатична хипотония; дори ако ефектът е недостатъчен, той трябва да продължи, като се разчита на потенциране на ефекта от фармакотерапията

Лекарствена терапия:
минералкортикоиди
адреномиметични лекарства
инхибитори на простагландин синтетазата
b-блокери
мораво рогче алкалоиди
синтетични аналози на вазопресин и соматостатин
допаминови агонисти
антидепресанти

При неврогенна ортостатична хипотонияМожете да поддържате кръвното налягане на адекватно ниво с помощта на ефедрин, неселективен a- и b-агонист, 25-50 mg перорално на всеки 3-4 часа, докато сте будни. Предпочита се използването на мидодрин, селективен α 1-адренергичен агонист с по-слабо изразен централен и кардиотропен ефект. В сравнение с ефедрин, той увеличава сърдечната честота по-малко и повишава кръвното налягане, както систолното, така и диастолното, повече в изправено положение, поради повишаване на артериоларния и венозния тонус.

Алтернативната или съпътстваща терапия е ограничена до увеличаване на обема на циркулиращата плазма, първо чрез увеличаване на приема на натрий и след това чрез използване на минералкортикоиди за инхибиране на отделянето на натрий. Ако няма сърдечна недостатъчност, често е полезно да се увеличи дневна консумациянатрий 5-10 g над обичайното диетично ниво, като се позволи на пациента свободно да осолява храната или като се предпишат таблетки натриев хлорид.

Периферни вазоконстрикторни реакции към стимулация на симпатиковата нервна системаподобрява флудрокортизон (0,1 - 1,0 mg/ден перорално), но е ефективен само при едновременно приемане на достатъчно количество натрий и увеличаване на телесното тегло до 2 kg поради задържане на натрий и увеличаване на кръвния обем. Понастоящем флудрокортизон ацетат е лекарството на избор за всички видове ортостатична хипотония, но е необходимо повишено внимание при употребата му при застойна сърдечна недостатъчност.

Необходимо е да се помни възможността за развитие на хипокалиемия, причинени от К-изчерпващия ефект на минералкортикоидите на фона на излишния прием на натрий. Самата хипокалиемия нарушава реактивността на гладката мускулатура съдови стении може да ограничи увеличаването на общото периферно съпротивление в отговор на изправяне. Тогава е необходимо да се предпише допълнително калий. Също така съществува риск, както при употребата на адренергични агонисти, от артериална хипертония при пациент в хоризонтално положение.

Има съобщения, че пропранолол засилва благоприятните ефекти от терапията с натрий и минералкортикоиди. Блокадата на β-адренергичните рецептори с пропранолол, елиминирайки противодействието на периферния вазоконстрикторен ефект на α-адренергичните рецептори, предотвратява вазодилатацията, която се появява при някои пациенти със сортостатична хипотония в отговор на изправяне. Въпреки това, остава рискът от намалена екскреция на натрий и развитие на застойна сърдечна недостатъчност.

За пациенти с преобладаване на системна венозна хипотония в патогенезата на ортостатичната хипотониякурсовата употреба на гливенол е показана (800 mg 3 пъти на ден в продължение на 10 дни, след това 400 mg 3 пъти на ден в продължение на 2-3 месеца) през лятото, а през други сезони на годината - в случай на обостряне хронични болестивени

Докладван е ограничен ефект налагане на бърз ритъм чрез пейсингпри пациенти с ортостатична хипотония без нарушение на централните връзки на автономната нервна система с твърд синусов ритъм и брадикардия.