Точка на Лапински (феморална точка) - в средата на вътрешния ръб на дясното бедро;

Точка на дясната подколенна ямка;

Плантарна точка - на гърба на ходилото.

III група . Симптоми, свързани с дразнене на жлъчния мехур (иритативни симптоми).Тези симптоми са най-важни за диагностицирането на заболявания на жлъчния мехур, тъй като се откриват както по време на обостряне, така и по време на ремисия на заболяването. Тези симптоми се идентифицират от дълбока палпацияили перкусия.

1. Симптом на Кер - болка в десния хипохондриум в точката на Макензи с дълбока палпация.

2. Симптом на Мърфи - прекъсване на вдъхновението при дълбоко палпиране на жлъчния мехур.

3. Симптом на Лепене-Василенко - болка при нанасяне на резки удари с върха на пръстите под дясната ребрена дъга по време на вдишване.

4. Симптом на Ортнер-Греков – болка при нанасяне на кратки удари с ръба на дланта по дясната ребрена дъга.

5. Симптом на Айзенберг II - в изправено положение пациентът се повдига на пръсти и след това бързо пада на пети; В този случай болката се появява в десния хипохондриум.

2. Методика за определяне на абсолютните граници на черния дроб, причините за техните промени.

Черният дроб, като плътен орган, издава тъп звук при перкусия, но тъй като долният ръб на белия дроб го покрива частично, се разграничават две горни граници на чернодробна тъпота: относителна (истинска) и абсолютна. Ако използваме силна перкусия, тогава, слизайки отгоре надолу, първо получаваме ясен белодробен звук, след това малко тъп и дори по-нисък - напълно тъп звук. Границата между ясен белодробен и тъп звук съответства на горната истинска граница на черния дроб и се обозначава като горна граница на относителна тъпота. Границата между тъп и тъп звук се обозначава като горна граница на абсолютната чернодробна тъпота. Много по-лесно и по-точно е да се определи абсолютната чернодробна тъпота, тъй като тук черният дроб е в пряк контакт с предната гръдна стена. За идентифицирането му се препоръчва използването на тихи перкусии.

Горната граница на абсолютната чернодробна тъпота обикновено се определя от три десни линии: перистернална, средноклавикуларна и предна аксиларна. Перкусията се извършва отгоре надолу, от чист звук до тъп звук, като се използват тихи перкусии. Намерената граница се маркира по горния ръб на пръста - плесиметър, т.е. от страната на ясния белодробен звук. Обикновено горната граница на абсолютната чернодробна тъпота минава по дясната парастернална линия на нивото на горния ръб на VI ребро, по средноклавикуларната линия - на нивото на долния ръб на VI ребро, по предната аксиларна линия - на нивото на долния ръб на VII ребро.

Горната граница на относителната тъпота на черния дроб е разположена с едно ребро по-високо. За да го определите, използвайте перкусия със средна сила

Долната граница на абсолютната чернодробна тъпота се определя от предната аксиларна, средноклавикуларна и парастернална линия вдясно, по протежение на предната средна линия и парастернална линия вляво. Перкусията се извършва отдолу нагоре от тимпаничен до тъп звук. Намерената граница се маркира по долния ръб на пръста на песиметъра, т.е. от тимпанит.

U здрав човекнормостенична физика, долната граница на чернодробната тъпота на лявата парастернална линия е разположена по долния ръб на лявата ребрена дъга, на предната средна - на границата между горната и долната третина на разстоянието от мечовидния процес до пъпа , по дясната парастернална линия - 1,5 - 2 cm под долния ръб на десните ребрени дъги, по средноключичната - по долния ръб на дясната ребрена дъга, по предната аксиларна линия - по долния ръб на X ребро.

При лица с астенична физика долният ръб на черния дроб е разположен малко по-ниско, а при индивиди с хиперстенична физика е по-висок, отколкото при индивиди с нормостенична физика.

Сравнението на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб ни позволява да изчислим височината на чернодробната тъпота, която е 8-10 cm по дясната парастернална линия, 9-10 cm по средноклавикуларната линия и 10-12 cm по протежение на предната аксиларна линия.

Местоположението на черния дроб под ръба на ребрената дъга показва неговото уголемяване или изместване, което се определя от височината на чернодробната тъпота. Ако височината на чернодробната тъпота не се промени, тогава изместването на долния ръб на черния дроб се извършва едновременно с изместването на горната му граница, което показва пролапс на черния дроб. Когато черният дроб се увеличи, само долната му граница се измества. Общо увеличениечерния дроб най-често се наблюдава при стагнация на венозна кръв в черния дроб (застоял черен дроб), хепатит с различна етиология, хепатоза, с някои инфекциозни заболявания(дизентерия, коремен тиф, малария, сепсис), при левкемия, чернодробна цироза и др.

Изместването нагоре на горната граница на черния дроб относително рядко се причинява от заболяване на самия черен дроб. Това се наблюдава при рак, хидатидна киста на черния дроб. Най-често повдигане на горната граница на черния дроб се получава, когато диафрагмата е високо поради повишено вътрекоремно налягане със силно образуване на газове, голям асцит, през втората половина на бременността, както и с набръчкване на долния лоб десен бял дроб.

Горната граница на черния дроб се спуска с тежък емфизем, пневмоторакс, ентероптоза.

IN в редки случаинамаляването на размера на абсолютната тъпота на черния дроб може да достигне пълното му изчезване. Това може да се наблюдава по време на перфорация на стомаха или червата, когато въздухът, навлизащ в коремната кухина, избутва черния дроб назад и се открива тимпаничен звук в областта на черния дроб (симптом на Кларк).

3. Метод на перкусия на черния дроб по M.G. Курлов, размерът на черния дроб е нормален.

IN клинична практикаОпределянето на размера на черния дроб по метода на M.G. се използва широко. Курлова. За тази цел горната граница се намира по средноключичната линия вдясно абсолютна глупостчерен дроб, както и долния му ръб. Обикновено разстоянието между тях е 9 + 1-2 см. След това по предната средна линия се открива условно горната граница. За да направите това, през точката, съответстваща на нивото на горната граница на абсолютната тъпота по линията на средната ключица, начертайте хоризонтална линия, докато се пресече с предната средна линия. Мястото на тяхното пресичане обикновено се приема като горната граница на черния дроб по предната средна линия. Долната граница на черния дроб по тази линия се определя чрез перкусия, която се извършва отдолу нагоре. Разстоянието между горната и долната граница на черния дроб по предната средна линия обикновено е 8 + 1-2 см. Последният наклонен размер се определя от лявата ребрена дъга. За да направите това, пръстовият песиметър се монтира перпендикулярно на долния ръб на лявата ребрена дъга и се извършва перкусия от предната аксиларна линия по крайбрежната дъга, докато се появи тъп звук. Разстоянието между долната граница на черния дроб по лявата ребрена дъга и горната граница по предната средна линия обикновено е 7 + 1-2 см.

Нисък граница на абсолютна чернодробна тъпотаразрязва торса и гърдите в следните точки: по l. parasternalis sinistra - ребрена дъга; от л. mediana - на границата на горна и средна 1/3. л. xyphoumbelicalis; от л. parasternalis dexstra - 2 cm под ребрената дъга; от л. mammillaris - ребрена дъга; от л. axillaris - 10-то ребро.

Така че височината чернодробна тъпотаот л. parasternalis е 8-10 cm, по дължината на l. mammillaris 9 11см. и от л. axillaris 10,5-12 cm (при жените винаги е по-тесен, отколкото при мъжете, с 1-2 cm).
След като определихме всички точки на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб, изграждаме проекционна фигура на чернодробна тъпота, която има типичен вид).

За да сложи край с перкусия на черния дроб, също така е необходимо да се спомене, че Гроко перкутира черния дроб отзад не само вдясно, но и вляво от гръбначния стълб и намира зона на тъп звук от 3,5-5 см вляво от гръбначния стълб, която има горна хоризонтална граница, която е продължение на горната граница на тъпотата вдясно. При уголемяване на черния дроб, главно левия му лоб, тази зона може да достигне 7-10 cm.

Михайлов и Евалд придават известно значениетова паравертебрално ляво притъпяване на черния дроб, но аз лично не можах да се убедя в някакво значение за разпознаване на промените в черния дроб.
Това са перкусиите граници на нормален черен дробс правилно телосложение, средно хранене и нормално състояние на гръдната и коремната кухини.

Всяко отклонение в структурата скелет, всеки патологичен процес в гръдния кош и коремна кухина, промяна на размера и положението на разположените в тях органи, както и условията вътре в кухината, налягането незабавно влияе върху формата и размера на чернодробната тъпота, с оглед на факта, че черният дроб, поради условията на неговата фиксация, е способен да се върти около фронталната и сагиталната ос и поради мекотата на тъканта си - да се адаптира към пространствени отношениякоремна кухина.

Подобен различни заболявания на самия черен дробса свързани с промени в неговия обем и конфигурация и незабавно имат забележим ефект върху формата и местоположението на абсолютната чернодробна тъпота.

Засега ще оставим разглеждането промени в черния дробсрещани в клиниката, и нека преминем към изучаването на друг метод за изследване на черния дроб, а именно палпация. След като се запознаем с него, ще се върнем към този въпрос и след това ще анализираме как различни отклонения в конституцията и различни патологични процесигърдите и коремната кухина, както и заболяванията на самия черен дроб влияят върху резултатите от перкусията и палпацията.

Приготвяме се да започнем палпация на черния дроб, трябва да помним общите правила, които бяха изложени в първите ни лекции, тъй като без да ги спазваме, в много случаи няма да можем да палпираме черния дроб, където е възможно. Тези правила са, че винаги трябва да палпирате с максимално отпускане на коремната преса, винаги в перпендикулярна посока спрямо оста или ръба на органа, който се палпира, и с помощта на дихателните движения на органите и коремната кухина.

НесъответствиеТрябва да се предположи, че тези правила са причината дори и сега в почти всички диагностични наръчници (Sahli, Brugsch n Schittenhelm, Krause, Seifert и Muller, Levin и Pletnev, Yanovsky и др.) и дори в специални монографии (Quincke und Hoppe- Seyler, Gilbert и др.) категорично заявява, че нормален черен дроб не може да се палпира, а ако се палпира, то е само при отпусната и мека коремна преса и при пролапс на черния дроб или в случаите, когато самият черен дроб е променен в по някакъв начин или патологичен процес.

Този поглед беше обмислен толкова твърдо установени, че дори такъв майстор на палпацията като Гленард, след като палпира черния дроб при 70% от различните пациенти, които се обърнаха към него, разпозна това явление като аномалия и създаде специална теория за така наречения „хепатизъм“. И само някои автори , подобно на Керниг и отчасти Евалд, плахо заяви, че нормалният черен дроб също може да бъде палпиран.

Но в клиниката ОбразцоваТе отдавна са на друго мнение и през 1916 г. Образцов категорично заявява, че нормален черен дроб може да се палпира и че ако не се палпира, то по-скоро това явление трябва да се счита за някаква аномалия, изискваща всеки път своето обяснение. Въпреки това, за да се почувства нормалното здрав черен дроб, трябва да се палпира специално добре дошлии спазване на основните правила за палпиране, които бяха посочени по-горе.

На сянката на черния дроб точките показват границите на абсолютната чернодробна тъпота; разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е 1-2 cm (едно или две ребра), което зависи от вида на конституцията.

Позиция на черния дробв коремната кухина е такава, че граничи с гръдната стена само с част от горната предна повърхност. Горната му част, подобно на купола на диафрагмата, се простира от гръдна стенадълбоко гръдна кухина, частично покрита от белия дроб. Близостта на черния дроб, като плътен орган, до органите, носещи въздух (газ) (бели дробове отгоре, черва и стомах отдолу) създава благоприятни условия за перкусионно определяне на неговите граници, размери и конфигурация.

С перкусия на черния дробизползват се условни топографски ориентири - ръбове и условни вертикални линии гръден кош. Първо се определят горната и след това долната граница на черния дроб.

Относителна и абсолютна граница на чернодробна тъпота

Отгоре има две граници на чернодробна тъпота - относителна и абсолютна.

Относителна граница на чернодробна тъпота

Относителна чернодробна тъпота- това е границата между чистия белодробен звук и притъпяването поради дълбоко разположения купол на диафрагмата. Тази граница е близка до истинската, често съвпада с границата, определена с ултразвук и компютърна томография. Въпреки това, тази граница не винаги е лесна за откриване чрез перкусия поради дълбочината на нейното местоположение, особено при пациенти със затлъстяване и хиперстеници. Следователно на практика те често се ограничават до определяне само на абсолютна чернодробна тъпота, тоест горната граница на черния дроб, непокрита от ръба на белия дроб, което съответства на долната белодробни граници. Според нас, когато се оценява размерът на черния дроб, е необходимо постоянно да се фокусира върху абсолютната чернодробна тъпота с известна корекция и предпазливост. В клиниката има много примери, когато долният ръб на белия дроб е „на мястото си“, а куполът на диафрагмата е значително повдигнат нагоре. Това се наблюдава при отпускане на диафрагмата, поддиафрагмален абсцес, чернодробна ехинококоза, рак на черния дроб. В тези случаи грешката при определяне на размера на черния дроб може да бъде значителна.
Определя се относителна чернодробна тъпота, първо по дясната средноклавикуларна линия, след това по средната аксиларна и скапуларна линия. Използват се посредствени силни перкусии. Силата на удара зависи от физическо развитиечовек: колкото по-голям е, толкова по-силен трябва да бъде ударът върху пръста на песиметъра, до силна палпационна перкусия. Това постига проникване на перкуторната вълна на дълбочина 7-9 см. Перкусията започва от II-III междуребрие по линията на средната ключица с последователно движение на пръста надолу с 1-1,5 cm, просто трябва да вземете предвид някои разлика в звука над ребрата и междуребрените пространства, както и че преходът от ясен белодробен звук към тъп ще бъде постепенен. Първата забележима тъпота на фона на ясен белодробен звук ще съответства на границата на относителната чернодробна тъпота. За точност е по-добре да повторите перкусията 2-3 пъти. По аксиларната линия перкусията започва от IV-V ребро, по линията на лопатката - от средата на лопатката.
Горна граница на относителна чернодробна тъпотапо средноклавикуларната линия при тихо дишане при здрав човек се намира на нивото на 5-то ребро; маркира се по горния ръб на пръста на песиметъра. Горната граница по средната аксиларна линия е на нивото на VII ребро, по линията на лопатката - на IX ребро.

Абсолютна граница на чернодробна тъпота

За определяне на горната граница на абсолютната чернодробна тъпотаИзползва се тиха перкусия на принципа на определяне на долния ръб на белия дроб.
Границата на горната абсолютна чернодробна тъпота по средноклавикуларната линия е разположена на VI ребро (долния ръб на VI или горния ръб VII ребра), по средната аксиларна линия - на VIII ребро, по линията на лопатката - на X ребро. Разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е в рамките на 1-2 ребра.

Перкусия на долната граница на абсолютна чернодробна тъпотаотпред и отстрани създава определени затруднения поради близко местоположениекухи органи, предизвикващи силен тимпанит, прикриващ тъпия звук.

С ударни отзадзатрудненията са причинени от сливането на чернодробна тъпота с тъпия звук на дебелите лумбални мускули, десен бъбрек. Невъзможно е да ги различим. Тимпанитът на коремната кухина по време на перкусия на черния дроб отпред и отстрани може значително (с 2-3 cm) да „намали“ истинския размер на черния дроб, особено ако подутите бримки на червата се издигат между ребрената дъга и черния дроб, което също помага за изтласкване на черния дроб. Следователно резултатите от чернодробната перкусия трябва да се оценяват с известна предпазливост.

За определяне на долната граница на черния дробНа предните и страничните повърхности се използват само тихи или тихи перкусии. Можете да използвате метода на директна перкусия, като нанесете леки удари с плътта на крайната фаланга на средния пръст директно върху коремната стена (метод на F.G. Yanovsky). При перкусия по обичайния начин пръстът на песиметъра се позиционира хоризонтално успоредно на планирания ръб на черния дроб.

Изследването обикновено започва от нивото на пъпа и се извършва по вертикални топографски линии:

• по протежение на средната ключица вдясно;
• по протежение на дясната парастернална;
• на предната аксиларна дясна;
• по средната аксила;
• по предната медиана;
• по лявата парастернална.

Преместването на пръста нагоре по време на перкусия трябва да бъде не повече от 1-1,5 см, докато тимпаничният звук стане напълно тъп. По протежение на всяка линия се прави знак по външния ръб на пръста на песиметъра, тоест отдолу. Като свържете точките, можете да получите представа за позицията на долния ръб на черния дроб и неговата конфигурация.

При здрав нормостеник долният ръб на черния дроб се намира:

• по дясната средноключична линия - на ръба на ребрената дъга;
• по дясната парастернална линия - 2 см под ръба на ребрената дъга;
• по предната аксиларна линия вдясно - на IX ребро;
• по средната аксиларна линия вдясно - на X ребро;
• по предната средна линия - 3-6 cm под ръба на мечовидния процес,
• по лявата парастернална линия - на ръба на ребрената дъга (VII-VIII ребро).

За астеницидолният ръб на черния дроб по средната линия е разположен в средата на разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа, при хиперстеници с широк гръден кош - на нивото горна третатова разстояние, а понякога и на върха на мечовидния процес. При голям газов мехур на стомаха, подуване на червата, както и при маргинално положение на черния дроб (черният дроб е обърнат назад по фронталната ос), понякога е невъзможно да се намери долният ръб на черния дроб.

Метод за оценка на размера на черния дроб според M.G. Курлов

Най-широко използваният метод в клиничната практика е методът за оценка на размера на черния дроб по M.G. Курлов (фиг. 430). С помощта на конвенционална умерена перкусия се определят три размера на черния дроб:

• първият размер е средноключичен; перкусия се извършва по средноклавикуларната линия отгоре до относителна и абсолютна чернодробна тъпота и отдолу; отразява размера (дебелината) на десния лоб на черния дроб;
• вторият размер е средният размер; горната точка не се определя чрез перкусия поради сливането на сърдечна и чернодробна тъпота.

Перкуторно определяне на границите и размера на черния дробспоред М.Г. Курлов

А. Чертежът отразява позиция на пръста по време на перкусия, място на начало и край на перкусия.

Размер на средната ключица:
- началото на перкусия от II-III междуребрие вдясно,
- горната граница на относителната чернодробна тъпота е на V ребро, абсолютна
- на VI ребро,

- долната граница на черния дроб е разположена на ръба на ребрената дъга

Среден размер:
- основата на мечовидния процес (нивото на купола на диафрагмата) се приема като горно ниво на черния дроб;
- начало на перкусия под нивото на пъпа;
- долната граница на черния дроб е разположена точно над средата на разстоянието от мечовидния процес до пъпа (в зависимост от вида на конституцията).

Наклонен размер:
- горната точка е основата на мечовидния процес;
- началото на перкусия от лявата средно-ключична линия, перкусия по ребрената дъга;
- долната граница на тъпота е в пресечната точка на лявата парастернална линия и ребрената дъга.

б. Картината отразява

А-Б- средноклавикуларен размер, от относителна чернодробна тъпота е 12 см, от абсолютна чернодробна тъпота (A, -B) е 10 см. Този размер отразява дебелината на десния лоб.
V-G- средният размер е 9 cm, отразяващ дебелината на левия лоб.
V-D- косият размер е 8 см, отразява дължината на левия лоб.

Формула за размера на черния дроб според M.G. Курлов

Формула за размера на черния дроб според M.G. Курлов:

• за мъже = 12(10), 9, 8
• за жените - 1-2 см по-малко от мъжете.

Намира се чрез изчертаване на перпендикуляр от точката на относителна чернодробна тъпота до пресечната му точка със средната линия; това най-често съответства на основата на мечовидния процес (ниво на диафрагмата); най-ниската точка на втория размер се определя чрез перкусия от нивото на пъпа до чернодробната тъпота.

Втори размеротразява дебелината на черния дроб в средната му част - тоест дебелината на левия лоб;

Трети размер- перкусията започва с определяне на долната граница на черния дроб на ръба на лявата крайбрежна дъга, пръст-песиметър се монтира перпендикулярно на крайбрежната дъга на нивото на средноклавикуларната линия и се перкутира по крайбрежната дъга нагоре, докато се появи чернодробна тъпота; измерването се извършва от намерената точка до основата на мечовидния процес; този размер отразява дължината на левия лоб на черния дроб.

За нормостеничен човек със среден ръст размерът на черния дроб според M.G. Курлов са приблизително равни на:

• първият - 12 cm, когато се измерва от относителната чернодробна тъпота;
• 10 cm, когато се измерва от абсолютна чернодробна тъпота;
• втори - 9 см;
• трети - 8 см.

При жените размерът на черния дроб е с 1-2 см по-малък, отколкото при мъжете. За висок и нисък ръст се прави корекция с 2 см за всеки 10 см отклонение от средния ръст.

Има възможност за определяне на размера на черния дроб по M.G. Курлов, при него перкуторно се определя само горната точка на размер I. Долните точки и на трите размера се установяват чрез палпация. Такава модификация в някои случаи може да даде по-точни резултати, особено при подуване на корема.

Резултати от изследване на размера на черния дроб според M.G. Курлов може да се напише като формула.

Перкуторни показатели за размера на черния дроб и истинския размер на черния дроб

Перкуторни показатели за размера на черния дробможе да се различава значително от нормалното поради истинска чернодробна патология, което води до увеличаване или намаляване на органа. Въпреки това, в някои случаи, при нормално състояние на черния дроб, перкусионните данни могат да бъдат надценени или подценени (фалшиво отклонение). Това се случва при патология на съседни органи, създавайки тъп звук, който се слива с чернодробния, или тимпаничен звук, "абсорбиращ" чернодробната тъпота.

Истинско увеличение и на трите размера на черния дробпо-често се свързва с дифузно уврежданечерен дроб с хепатит, хепатоцелуларен рак на черния дроб, ехинококоза, амилоидоза, мастна дегенерация, внезапно нарушение на изтичането на жлъчката, цироза, образуване на абсцес, както и сърдечна недостатъчност. Трябва да се подчертае, че увеличаването на черния дроб винаги е придружено от изместване главно на долната му граница, докато горната граница почти винаги остава на същото ниво.

Фалшиво увеличение на размера на чернодробната тъпотанаблюдава се, когато се появи уплътняване в долния лоб на десния бял дроб, натрупване на течност в дясно плеврална кухина, с оцистиран диафрагмален плеврит, субдиафрагмален абсцес, отпускане на диафрагмата, както и със значително увеличение на жлъчния мехур, коремен тумор, локализиран в дясното подребрие.

Истинско намаляване на размера на черния дробвъзниква при остра чернодробна атрофия и атрофична версия на чернодробна цироза.

Фалшиво намаляване на чернодробната тъпотаотбелязва се, когато черният дроб е покрит с подути бели дробове (емфизем), подути черва и стомах, с пневмоперитонеум, с натрупване на въздух над черния дроб поради перфорация на стомашна язва и дванадесетопръстника, както и в маргиналното положение („изхвърляне назад“) на черния дроб.

Изчезването на черния дроб може да се дължи на следните причини:

• пневмоперитонеум;
• пневмоперитонит с перфорация на коремната стена, перфорация на стомаха и червата;
• крайна степен на жълта чернодробна атрофия ("блуждаещ черен дроб");
• изразена ротация на черния дроб около фронталната ос - незначително нагоре или надолу.

Тяхното изместване нагоре може да се дължи на високо интраабдоминално налягане по време на бременност, затлъстяване, асцит, коремна киста е много големи размери, както и с намаляване на обема на десния бял дроб (набръчкване, резекция) и отпускане на десния купол на диафрагмата.

Едновременно изместване надолу на горната и долната граница е възможно при тежък белодробен емфизем, висцероптоза и десен напрегнат пневмоторакс.

Перкусия на жлъчния мехур

Перкусия на жлъчния мехур (фиг. 431) с нормалните си размери не е много информативна. Това се дължи на факта, че той изпъква под ръба на черния дроб с не повече от 0,5-1,2 см. Само при разширяване на жлъчния мехур може да се получи зона на тъп (притъпен) звук над мястото на неговата проекция върху коремна стена: пресичане на ръба на ребрената дъга с външния ръб на десния прав коремен мускул.

За перкусия пръстът на песиметъра се поставя хоризонтално върху коремната стена на нивото на пъпа, така че средата на втората фаланга да е на външния ръб на правия мускул. Използвайки мека или нежна перкусия, пръстът бавно се придвижва нагоре към ребрената дъга. Съвпадението на нивото на тъпота с границата на долния ръб на черния дроб показва нормалния размер на жлъчния мехур. Ако преди перкусия на жлъчния мехур долният ръб на черния дроб вече е определен по топографски линии и се оказа гладък. след това перкусирайте жлъчен мехурняма смисъл. Ако ръбът на черния дроб е деформиран с изпъкналост надолу по средноключичната линия или леко надясно или наляво, има основание да се предполага, че жлъчният мехур е увеличен.

Настъпва увеличаване на обема на жлъчния мехурпоради нарушение на изтичането на жлъчка с лоша проходимост на жлъчните пътища в областта на кистозния или общия жлъчен канал (камък, компресия, белези, тумор).
Обемът на жлъчния мехур се увеличава с неговата атония, както и с неговата воднянка. Водянка се развива на фона на продължително запушване от камък или компресия кистичен канал, жлъчката от жлъчния мехур се абсорбира и пикочният мехур се пълни с трансудат.

Усеща се увеличен жлъчен мехуркато еластична кръгла или крушовидна формация, често лесно изместена в страни. Само при тумор той придобива неправилна форма, туберкулоза и плътна консистенция.

Болка при палпация на жлъчния мехурнаблюдава се при преразтягане, възпаление на стената му, включително възпаление на покриващия го перитонеум (перихолецистит). Болката често се отбелязва при наличие на камъни или рак на жлъчния мехур.

Има няколко техники за палпиране, провокиращи болка, използвани за диагностициране на патологията на жлъчния мехур. 1. Проникваща палпация за идентифициране на симптома на Кер (фиг. 438) и симптома на Образцов-Мърфи (фиг. 439). Ръката на лекаря се поставя върху стомаха, така че крайните фаланги на II и III пръсти да са над точката на жлъчния мехур - пресечната точка на ребрената дъга и външния ръб на десния ректус мускул. След това пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух. На височината на вдишване пръстите се потапят в дълбините на хипохондриума.

Появата на болка показва патология на жлъчния мехур - положителен симптомКера, липса на болка - симптом на Кера (-). Ръката на лекаря се поставя плоско по протежение на правия коремен мускул, така че крайната фаланга на палеца да е в точката на жлъчния мехур. След това, на фона на спокойното дишане на пациента, пръстът внимателно се потапя в хипохондриума с 3-5 см. След това пациентът е помолен да поеме спокойно, дълбоко дъх, по време на което палецЛекарят трябва да остане в хипохондриума, като упражнява натиск върху коремната стена. По време на вдишване жлъчният мехур се "блъска" в пръста. При неговата патология се появява болка, симптомът на Образцов-Мърфи е положителен, липсата на болка е симптом (-).

Черният дроб е най-голямата жлеза в човешкото тяло. Намира се от дясната страна на долната част на гърдите. Функциите му са разнообразни. Това е "филтър" на тялото, който поддържа постоянството на вътрешната среда.

Методът, който ви позволява да разберете размера на черния дроб според Курлов и следователно да прецените неговите функции, има голямо диагностична стойност. Позволява ни да предложим диагноза в ранните етапи без допълнителни изследвания.

Същността на метода Курлов

Човешките тъкани имат различна плътност. По време на перкусия, тоест потупване в проекционната зона на определена част от тялото, възникват различни звукови явления. Това е основата за определяне на размера на черния дроб според Kurlov.

Изследването може да бъде директно, когато се нанасят удари с пръстите на едната ръка, или посредствено. В последния случай с третия пръст дясна ръкапотупването се извършва върху средната фаланга на същия пръст на лявата ръка.

Перкусията трябва да се извършва, докато лежите по гръб.Първо се определя средноклавикуларната линия вдясно. Тя минава по средата на ключицата, след това по зърната при мъжете. Жените не трябва да се ръководят от зърната си, тъй като гърдите имат различни форми. След това има предната медиана, която минава по протежение на центъра на гръдната кост и лявата ребрена дъга.

Горната граница на жлезата се перкутира отгоре надолу по средноключичната линия. С плавни перкусионни удари отгоре надолу по средноклавикуларния диагонал се чува ясен белодробен звук, който се дължи на съдържанието на свободен газ в белите дробове, след което звукът става тъп. Това е горната проекция на органа. Обикновено тази проекция се транслира хоризонтално към средата. Горната проекция не се определя по ребрената дъга.

Долната граница на частта на тялото се изследва и по трите линии. В този случай се получава преход от тимпаничен звук (подобен на звука на барабан; възниква и поради съдържанието на въздух в червата, но в по-малко количество, отколкото в белия дроб) към тъп.

Детски размери

Размерът на органа се различава значително при бебетата и учениците. В края на краищата, до края на училище, тялото е физически напълно оформено, вече съответстващо по размер и пропорции на тези на възрастните. При кърмачетата тя е по-голяма и заема 4,2% от тялото, а при възрастен само 2,7%.

Таблица на теглото по възраст:

При кърмачетата най-важната част от тялото все още няма лобуларна структура и дейността му все още е несъвършена. До годината, в която придобива акции, правилната е повечето. До осемгодишна възраст той започва да изпълнява напълно всички функции, тъй като чернодробните клетки се подобряват и придобиват характерна радиална позиция.

Границите на черния дроб при деца под 6-8 години се различават значително от тези при по-големи деца. При перкусия по метода на Курлов долната граница по трите прави линии ще бъде по-ниска с 2-4 см. Общата маса се увеличава значително при деца с инфекциозни заболявания, разстройства стомашно-чревния тракт. Придържането към такива заболявания е лесно обяснимо.

Клетките в лобулите продължават да се диференцират до 8-10-годишна възраст и дотогава не могат да детоксикират бактериалните токсини. Тъканите обаче са добре кръвоснабдени и бързо се регенерират.

Размери за възрастни

При възрастните черният дроб обикновено се намира в епигастралната област в десния хипохондриум, покрит от диафрагмата. Състои се от четири лоба: квадратен, опашат, десен и ляв.

Последният лоб частично заема епигастриума.Общата маса на жлезата е приблизително 1,5 килограма. Теглото на всеки лоб се определя до най-близкия сантиметър с помощта на ултразвук.

Границите на паренхимния орган отгоре достигат до хрущяла на петото ребро отдясно, където органът е покрит от диафрагмата, и отляво на шестото ребро. Долният ръб на черния дроб обикновено не трябва да надхвърля ребрената дъга, а отляво да минава под него до точката на съединяване на хрущялите на седмото и осмото ребро.

По предната средна линия границата е разположена между горната и средната третина от разстоянието до пъпа и мечовидния процес, а по лявата крайбрежна дъга - на нивото на ръба на гръдната кост.

Общата маса на „филтъра“ на тялото варира в зависимост от структурата на човека и също така лесно се променя различни заболявания. Повечето често срещани причинипри възрастни - вирусен хепатити алкохолна цироза.Нормални размери: дължина приблизително 28 см, височина на левия лоб 15 см, а противоположният лоб е до 20-21 см.

Норми според метода на Курлов при възрастен:

При перкусия на черния дроб се получава тъп звук. Най-голямата жлеза е частично покрита от белия дроб, така че се появяват два тембъра: абсолютен и относителен. Обикновено за ориентация е достатъчно определението абсолютна глупост. По време на това изследване човекът трябва да е в хоризонтално положение, а ръката трябва да е успоредна на проекцията.

Трябва да се има предвид и техниката. Почукването може да бъде силно, тихо или тихо. При изследване на тази част от тялото се използва тиха перкусия, като се нанасят средни по сила удари с пръст.

Най-честият начин за определяне на размера на жлезата е описаният по-горе метод.

Методът за определяне на чернодробната тъпота според Образцов не е загубил своето значение.

Горната граница на абсолютната тъпота е фиксирана по три линии: парастернална, средноклавикуларна и предна аксиларна.

Долната се перкутира по всичките пет, включително предния среден ректум и ребрената дъга. Техниката е подобна на метода, описан по-горе.

Размерите според Образцов са нормални:

Палпация на черния дроб

Палпацията на части от тялото може да бъде повърхностна и дълбока. При повърхностна палпация ръката прави лек натиск върху предната коремна стена. Определя локална болка в десния хипохондриум и епигастрална област при заболявания на жлезата. Силна болкаговорим за перитонит остър холецистити холелитиаза.Лека или умерена болка в десния хипохондриум често се появява при хроничен холецистит.

Дълбоката палпация се основава на факта, че съдържанието на коремната кухина спада при дълбоко вдишване и можете да усетите долния ръб на изследваната част от тялото с възглавничките на 2-5 пръста.

Според техниката трябва да седнете отдясно на изследваното лице и да хванете ребрената дъга с лявата си ръка. В този случай палецът е разположен отпред, а останалите четири са в лумбалната област. Това затруднява разширяването на ребрата по време на вдишване и насърчава изтласкването на паренхимния орган от диафрагмата. Четири пръста на дясната ръка се поставят върху хипохондриума.

След това субектът трябва да поеме дълбоко въздух със стомаха си. Ръбът на капсулата обикновено трябва да е гладък, заоблен, безболезнен и плътен. Палпацията може да бъде затруднена при силно затлъстели индивиди, както и при спортисти с добре развити прави мускули на корема.

Силно уплътняване на тъканите възниква при рак, цироза или хроничен хепатит.

Възможно е увеличение при деснокамерна сърдечна недостатъчност, кръвни заболявания като левкемия, анемия, инфекциозни заболявания, хепатит и цироза. Придружава се от силна болка поради разтягане на капсулата, с изключение на цирозата.

Черният дроб е един от основните органи човешкото тяло. Диагностицирането на заболявания, които влияят негативно на функционирането на този орган, е сериозно и отговорно начинание, което включва комплекс от различни изследвания.

Диагностика на заболявания

Основата на всички изследвания е специално потупване на областта, където се намира органът, за да се определят границите на черния дроб и неговото местоположение. Именно такава процедура се използва от специалистите при първоначалните прегледи.

За по-задълбочена диагноза те се предписват лабораторни изследвания. Този вид диагностика помага да се открият патологични промени в органа. Освен това, ако се съмнявате, специалистите предписват чернодробни изследвания с ултразвук.

Какво означава терминологията?

Перкусията е една от основните техники, при които с помощта на потупване външното състояние на органа се определя доста ясно. При диагностициране с помощта на този метод специалистите по звукоизвеждане определят размера на черния дроб. По време на перкусия паренхимните органи произвеждат звуци, които абсорбират почукването, което го прави тъп. Обратното на тях са кухи области, където изходният звук се усеща по-силен. Началото на органа са областите, които издават тъпи звуци по време на преглед.

Изследователски методи

Експертите използват два основни метода на изследване:

1. Директен. Специалистът изследва с пръсти границите на черния дроб. За да се определи това, се изследва областта, разположена точно над коремната кухина.
2. Непряк. На желаното място се прилага плесиметър. Най-често за тази цел се използва метална лента. Ако устройството липсва, е позволено да се поставят фалангите на пръстите.

По-информативен начин за диагностициране е индиректното потупване. При деца и възрастни методологията на изследването не е еднаква. Причината за разликата е теглото на органа спрямо теглото на пациента: при деца тази цифра достига 7% от разликата, при възрастни 3%. Първична диагнозаназначен с началото на младши училищна възраст. При по-ранни връщания границите на черния дроб при деца практически не се напипват и размерът му може да варира в зависимост от индивидуалните характеристики.

Същността на техниката

Черният дроб принадлежи към категорията на паренхимните органи, с локализация в областта на десния хипохондриум. Необходима е първична диагноза за изследване на размера на органа. Чрез докосване определени областиопределят се линии, в зоните на които се чува глухо ехо. Тези места маркират границите на органа и са общо три:

1. Преминаване по средата. Конвенционално начертаната линия минава вертикално, пресичайки средата на ключицата.
2. Отпред. Линията минава вертикално към предния ръб на аксиларния вдлъбнатина.
3. Парастернална. Условното преминаване на линията преминава на мястото, където граничат гръдната кост и средноключичната зона.

Чрез сравняване на дължината, с референтни точки и разстоянието между тях се сравняват показателите на нормалните чернодробни граници. Освен това, използвайки по-сложни изследвания, местоположението на черния дроб се изчислява по отношение на местоположението на други органи.

Как се определят размерите?

Характеристика на определяне на границите на черния дроб според Курлов е измерването на размерите с помощта на разстояние, взето между няколко точки. Курлов използва няколко точки, поставяйки ги по краищата на органа за по-лесно диагностициране. Когато изследвате границите на черния дроб според Курлов, трябва да обърнете внимание на факта, че при потупване органът реагира с тъп, лесно чуваем звук. За удобство на изследването учените идентифицираха пет основни точки:

• № 1. Така наречената горна точка, тъй като нейното местоположение е долната част на 5-то ребро, на линия, минаваща по протежение на средноключичната област. Граничният участък се определя чрез потупване, което се извършва отгоре, плавно се движи надолу.
• № 2. Точката, определяща долната граница на черния дроб. Местоположението на точката е областта точно над долния ръб на ребрената дъга. Протича по линията на средноключичната област. За откриването му се използва перкусия, при която потупването започва отдолу, движейки се плавно нагоре.
• № 3. Точката е разположена в същата равнина като точка № 1, хоризонтално спрямо средната линия. Особеността на този знак е, че поради наличието на гръдната кост точката е трудна за намиране.
• № 4. Този знак принадлежи към долните граници на органа. Обикновено местоположението му е по-ниско по отношение на мечовидния процес на гръдната кост.
• № 5. Върхът маркира края на острия ръб, потупва се по лявата ребрена дъга.

Всички изброени точки са разположени по краищата. Ако грубо си представим органа и свържем всички точки, размерът и местоположението на черния дроб в коремната кухина са доста ясно определени. Това е в основата на метода, предложен от Курлов, при който всички разстояния между контролните точки се измерват за изчисление. Както бе споменато по-рано, нормите за изчисляване на границите на чернодробните лобове за възрастни и деца се различават.

Стандартни граници за деца

До осемгодишна възраст черният дроб на детето може да варира по размер поради индивидуалните характеристики на тялото. Едва след като детето навърши 8 години, структурата на паренхима на органа започва да прилича на напълно развит орган. Нормите на по-малките и по-големите деца се различават, но все още са близки до параметрите на възрастните:

• Размер № 1. Границите на черния дроб не надвишават 7 cm.
• Размер № 2. Нормалните граници са не повече от 6 см.
• Размер № 3. Ограничителната норма за черния дроб е 5 см.

При деца под 3-годишна възраст диагнозата с перкусия няма да осигури необходимата информацияпоради незрялост на органа. Сегментната структура е толкова слабо чуваема, че е почти невъзможно да се открие. Друга особеност е структурата на долната част на черния дроб. В този случай долните му ръбове излизат извън ребрената дъга.

Стандартни граници за възрастни

При възрастни пациенти в началния етап се определят точките, които се считат за основни при извършване на измервания. Така наречените контролни точки помагат да се определи размерът на органа, като се използва условна връзка за изчисляване на разстоянието. Има 3 размера, които се считат за норма при определяне на размера на даден орган. В първия случай се използва разстоянието, взето между точки No 1 и No 2. Във втория се измерва разстоянието между точка No 2 и точка No 3. В третия случай дължината между точка No. 3 и се изчислява точка 4. Нормата за размера на органа при възрастни е както следва:

1. Не повече от 10 см.
2. 7-8 см.
3. До 7 см.

Въпреки привидната си примитивност, техниката позволява доста точно да се определят перкусионните граници на черния дроб с ясното им обозначение. Ако по време на диагнозата има повишено газообразуване или натрупване на течност в коремната кухина, тогава има вероятност размерът на черния дроб да бъде изчислен неправилно.

Метод на палпация

Палпацията е друг начин за определяне на размера на черния дроб. Основната задача на този метод е да докоснете, като използвате само пръстите си, за да определите правилно границите на органа. С достатъчно опит и знания това ще помогне да се изчисли правилно размерът на черния дроб, да се оцени остротата на ъглите, като същевременно се наблюдава поведението на пациента и реакцията му към болка.

Острата реакция на болката, която пациентът може да изпита при натискане с пръсти в областта на черния дроб, ще помогне да се определят очакваните области на разрушаване на органната тъкан и огнищата, където протичат възпалителни процеси.

Процедура на палпация

Процедурата се извършва едновременно в две посоки - зоната на предполагаемите граници на органа се обработва вертикално и хоризонтално. Процедурата започва, след като пациентът поеме бавно, но дълбоко въздух. Докато белите дробове се изпълват с въздух, черният дроб се разширява под натиска на диафрагмата и започва да излиза извън ръбовете на ребрената дъга. Този момент може да се използва за изследване на долните граници на черния дроб, тъй като те са най-достъпни за диагностика. По време на прегледа следните показатели трябва да бъдат норма:

1. Долните ръбове трябва да са умерено плътни, заоблени и равни.
2. Обикновено границата на черния дроб не трябва да излиза далеч отвъд краищата на крайбрежната арка, която се намира от дясната страна. Максималната изпъкналост на органите извън ръбовете на дъгата не трябва да надвишава 1 см, но това е при условие, че пациентът поема дъх в този момент.
3. При издишване на въздух долните ръбове на черния дроб не могат да бъдат открити чрез палпация.
4. По време на процедурата пациентът не трябва да изпитва болкаили дискомфорт.

Задължително условие за процедурата е пациентът да поеме дълбоко, удължено дъх. Ако дори без вдишване на въздух краищата на даден орган се усещат в пациента, а самият той изпитва болка и дискомфорт по време на палпация, това показва, че здравето му не е много добро.

Основни причини за отклонения

Индикаторите на границите на черния дроб според Курлов помагат да се определят нормите на размера и границите на органа, което допринася за по-задълбочено изследване по време на изследването патологични промени, ако има такава необходимост. Всяко изследване е индивидуално за всеки човек, но ако има отклонения от нормата, това служи като причина за по-сериозно изследване на проблема.

Перкусията помага ранна фазапредполагат наличие на органни заболявания и допълнителни симптоми, които се изследват в този случай, ще помогне да се започне своевременно лечение. Основните причини за отклонения в размера могат да бъдат:

Болести, които причиняват чернодробни аномалии

Също така, когато се занимават с такива въпроси, лекарите съветват да се обърне внимание на редица заболявания, които могат да причинят изместване на границите и увеличаване на размера на черния дроб:

• атрофия на органи;
• цироза на етапа на разлагане;
• пневмоторакс;
• хроничен хепатит или остър характер;
• стагнация на кръвта в черния дроб;
• сърдечна недостатъчност, водеща до задръствания;
• възпалителни процеси с различна тежест.

Опасност от чернодробни заболявания

Характеристика на чернодробните заболявания е трудността да се диагностицират на ранен етап. Характеристика на чернодробния паренхим е липсата на нервни окончания. Това е изпълнено с последствия, тъй като при първоначалното унищожаване на клетките на органа пациентът практически не усеща настъпващите промени. Перкусията е основният метод за идентифициране на заболявания и други промени.

Ако изпитвате болка отстрани, трябва да посетите лекар за диагностика. Запомнете: ранната и навременна диагностика на чернодробните заболявания е ключът към бързото и пълно възстановяванетърпелив.